INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER La incontinencia urinaria es la perdida involuntaria de orina.

Es un problema bastante frecuente en la mujer, y puede darse a distintas edades. Muchas veces, la mujer no acude al mdico, porque no considera que el problema sea suficientemente grave, porque piensa que no tiene solucin, o porque considera demasiado incomodo hablar del tema. Existen varios tipos de incontinencia urinaria: la incontinencia por esfuerzo, laincontinencia de urgencia y las formas mixtas. Los dos primeros tipos son bastante diferentes, y es de gran ayuda conocer los mecanismos que lo generan para entender las pautas de diagnstico y de tratamiento. La incontinencia de esfuerzo es la prdida involuntaria de orina que se produce cuando la presin intraabdominal es aumentada: con el estornudo, una risa, al levantar algo pesado, o inclusive con esfuerzos fsicos leves como correr o levantarse. La causa puede ser una deficiencia del esfnter que cierra la uretra, o mucho ms frecuentemente, por un descenso (parcial) de este msculo por debajo del piso plvico. En una situacin normal, el esfnter se encuentra por encima del piso plvico; si aumenta la presin intraabdominal, aumenta tambin la presin alrededor del esfnter y este ltimo cumple bien su funcin de cerrar la uretra. Ello se llama transmisin. Cuando el esfnter uretral se encuentra ms bajo o no est bien fijado al piso plvico, el aumento de la presin abdominal no se transmite correctamente, y el esfnter no resiste el aumento de presin abdominal, lo que genera la prdida involuntaria de orina. Hay lo que se llama prdida de transmisin. Esta forma es bastante frecuente con mayor edad, con mayores partos y despus de operaciones gineco-obsttricas o urolgicas. La incontinencia por urgencia se produce cuando la mujer no puede resisitir las ganas de orinar. Del momento que siente las ganas, tiene que orinar en seguida, sino pierde orina. La frecuencia de orinar aumenta de forma drstica, a tal punto que se confunde con frecuencia con una infeccin de las vas urinarias. Tambin se llama vejiga inestable. Se distinguen dos tipos: una forma motora, en la cual el musculo que rodea la vejiga (el msculo detrusor) se contrae con mucha facilidad y no permite el llenado normal. En este caso, cuando se mide el volumen mximo de la vejiga antes de tener que orinar, este suele ser bastante reducido. En la forma sensora, los volmenes de llenado de la vejiga todava son normales, pero el vaciado se hace con una urgencia excesiva. Figura 2. El musculo detrusor, que rodea la vejiga, se contrae con excesiva facilidad. Las formas mixtas son bastante frecuentes. Una incontinencia de esfuerzo, con el tiempo, puede generar una incontinencia por urgencia, ya que la mujer evitar tener grandes volmenes de orina en la vejiga, y preferir orinar de manera frecuente, lo que con el tiempo puede generar una irritabilidad excesiva del msculo detrusor. Existen otros tipos de incontinencia, como por ejemplo despus de un prolapso genital o de fistulas, la incontinencia por rebosamiento, etc.. Grado de incontinencia. El mdico anotar los siguientes aspectos: La cantidad de orina perdida La frecuencia de cambio y el tipo de pao utilizado La frecuencia de la perdida Las limitaciones sociales que genera. La incontinencia por urgencia suele ser ms incmoda que la de esfuerzo por su carcter imprevisible y por las molestias que se generan al tener que ir a orinar a cada rato. Es frecuente que se pierde algo de orina durante las relaciones sexuales, colocar un pao absorbente sobre el colchn puede evitar muchas molestias. Algunos medicamentos como los diurticos puede influir en la cantidad de orina producida, por lo cual se buscar evitar su uso, o tomarlos en el momento que menos molestias causa. La cantidad de lquidos a ingerir no debe ser ni excesiva, ni muy poca, ya que la vejiga en todos los casos debe estar acostumbrada a ciertos volmenes de orina. El examen fsico que se realizar durante la consulta incluye un examen ginecolgico en el cual se evaluar sobre todo la condicin del piso plvico y la fuerza de los msculos. Se pueden realizar algunas pruebas para diferenciar entre la incontinencia del esfuerzo y la de urgencia, por ejemplo observar si un aumento de presin abdominal genera perdida de

orina, o medir mediante ecografa la cantidad mxima de orina que puede contener la vejiga y la cantidad residual despus de la miccin. Un examen neurolgico bsico tambin es parte de la rutina. El examen de orina se realizar de forma rutinaria para diferenciar de una infeccin de las vas urinarias. ptimamente incluir la prueba con tirilla para nitritos y leucocitos. Una infeccin de transmisin sexual debe ser descartada. En caso de duda diagnstica, un urlogo podr realizar pruebas diagnsticas ms especializadas, llamadas pruebas urodinmicas (cistometria, flujometria) , que bsicamente relacionan la cantidad de orina, la presin y la sensacin de llenado de la vejiga. Otros exmenes incluyen una cistoscopia, y una electromiografa. Un diario es especialmente til para registrar los momentos que orina y los volmenes aproximados, as como la ingesta de agua. Este diario normalmente se llena antes de empezar cualquier tratamiento, y despus un da por semana. Tratamiento. En todos los casos, se debe cuidar la ingesta de lquidos (ni mucho, no poco), evitar el caf y el alcohol y reducir el peso, en caso de obesidad. Para la incontinencia por urgencia, es esencial entrenarse en ir cada vez menos al bao, para acostumbrar el musculo detrusor a una cantidad cada vez mayor de orina. El objetivo es llegar una frecuencia de orinar no mayor a 6-8 veces al da, volmenes de por lo menos 300 ml y evitar la prdida involuntaria. Es un esfuerzo consciente y de largo plazo, que requiere de mucha motivacin y de un acompaamiento continuo. La fisioterapia del piso plvico es til en todos los casos. Los ejercicios de fortalecimiento de la musculatura plvica consisten en contraer los msculos plvicos por 10 segundos (simulando que uno orina y luego se contiene de orinar, sin contraer los msculos abdominales, los glteos o los muslos), con unas 10 repeticiones seguidas; los mismos ejercicios se deben realizar tres veces al da. Sobre estos ejercicios, llamados ejercicios de Kegel, se puede encontrar una amplia informacin en internet[2]. Otra variante son conos vaginales que se introducen en la vagina durante 15-20 minutos, con pesos variables, a ser utilizados durante actividades diarias como caminar o ir de compras. Estos conos deben ser importados, ya que no existen en el pas. La ayuda de centros de rehabilitacin plvica con especialistas en la materia puede ser interesante, sobre todo cuando manejan tcnicas de bio-feedback, que permiten evaluar los msculos utilizados y los progresos obtenidos. Como medicamentos, se pueden utilizar los llamados anticolinrgicos, que disminuyen la contractilidad del msculo detrusor. Este tratamiento, til en caso deincontinencia por urgencia, tiene algunos inconvenientes, ya que producen una boca seca y constipacin; su uso debe evitarse en pacientes con glaucoma. En mujeres despus de la menopausia, se pueden utilizar cremas o pastillas con estrgenos para disminuir la atrofia vaginal. Finalmente, existe la posibilidad de una intervencin quirrgica, en caso deincontinencia de esfuerzo. El objetivo de las distintas tcnicas utilizadas es fijar el esfnter de la vejiga por encima del piso plvico. Es importante tener una indicacin precisa para la operacin, ya que la misma puede tener resultados negativos en caso de aplicarla para la incontinencia por urgencia. VEJIGA NEUROGNICA Definicin La vejiga neurognica es una funcin anormal de la vejiga causada por un problema nervioso. La vejiga probablemente se vaca demasiado a menudo y en el momento incorrecto (incontinencia) o la vejiga no puede eliminar completamente la orina (retencin de orina). En este caso, la orina puede salirse de una vejiga que est demasiado llena. Contacte a su doctor si usted cree que puede tener esta enfermedad. Mientras ms rpido se trate, menores sern las probabilidades de desarrollar otras afecciones graves, como infeccin urinaria. Causas La vejiga neurognica es causada por problemas con los nervios que transportan los mensajes entre la vejiga y el cerebro. Los problemas nerviosos pueden ser causados por: Lesin en la mdula espinal Tumores en el cerebro o la mdula espinal en el rea plvica Infeccin cerebral o en la mdula espinal Condiciones mdicas que afecten los nervios, como: o Espina bfida o Diabetes o ACV o Esclerosis mltiple Factores de riesgo

Las siguientes afecciones mdicas aumentan la probabilidad de desarrollar vejiga neurognica. Si usted tiene cualquiera de estos factores de riesgo, dgaselo a su doctor. Afecciones de los nervios o la mdula espinal presentes desde el nacimiento (como espina bfida o tumor en la mdula espinal) Diabetes ACV Sntomas: Los sntomas pueden incluir: Incontinencia urinaria Gotear el flujo urinario Escurrir mientras se orina Incapacidad para orinar (retencin de orina) Exceso de orina debido a una vejiga llena Dolor al orinar Diagnstico El mdico le preguntar acerca de sus sntomas y antecedentes clnicos, y le realizar un examen fsico. Probablemente, se le solicitar que lleve un diario de cun a menudo vaca la vejiga y de otros hbitos urinarios. Si el mdico considera que sus sntomas podran ser provocados por un problema nervioso, se le realizarn algunos de los exmenes descritos a continuacin. Tambin se lo podra derivar con un urlogo para que realice otras evaluaciones y tratamientos. Las pruebas pueden incluir: Anlisis de orina; examen de la orina para detectar evidencia de infeccin o problemas renales Anlisis de sangre; para detectar evidencia de problemas renales Exmenes de la funcin de la vejiga; para medir la capacidad de los msculos de la vejiga para responder al llenado y vaciado de la vejiga Pruebas de imgenes de los riones, urteres y de la vejiga, como: o Radiografas; generalmente, con material de contraste inyectado en una vena o Ecografa; un examen que usa ondas sonoras para examinar los riones, los urteres o la vejiga o Tomografa computarizada; uso de radiografas y computadoras para tomar imgenes detalladas de los riones, los urteres o la vejiga Imagen de resonancia magntica; el uso de magnetos potentes y ondas de radio para crear imgenes del cerebro o la mdula espinal. Pueden utilizarse otros exmenes de diagnstico por imagen. Urodinmica; para evaluar la funcin de los nervios y msculos de la vejiga Tratamiento El tratamiento se enfoca en aliviar los sntomas al vaciar su vejiga regularmente. Las opciones de tratamiento incluyen: Terapia conductual Entrenamiento de la vejiga; elaboracin de un programa regular para vaciar la vejiga y beber menos lquido Ejercicios para fortalecer los msculos alrededor de la vejiga que ayudan a controlar el flujo de la orina Estimulacin elctrica indolora para ayudar al funcionamiento de los msculos de la vejiga Catteres Se puede insertar un tubo delgado, llamado catter, para vaciar la vejiga. Usted puede aprender a hacer esto por s mismo o bien un profesional de la salud puede realizarlo en su lugar. Ciruga La ciruga puede ser una opcin para casos severos cuando todos los otros tratamientos fracasan. Los procedimientos quirrgicos incluyen: Extirpar parte del msculo que mantiene cerrada la vejiga; esto permite que la orina fluya hacia un tubo de recoleccin unido al pene (slo para hombres). Insertar un tubo en una apertura en el abdomen; esto permite que la orina fluya hacia una bolsa de recoleccin. Usar tejido proveniente del intestino para agrandar la vejiga Reemplazar la vejiga con un saco hecho de secciones del intestino o de otros tejidos Insertar un dispositivo similar a un tubo pequeo, denominado endoprtesis, en el cuello de la vejiga; esto permite eliminar la orina. Prevencin Aunque la mayora de los casos de vejiga neurognica no pueden prevenirse, las personas con diabetes pueden ser capaces de retrasar o evitar el problema al controlar cuidadosamente sus niveles de azcar en la sangre a largo plazo.

Adems, usar cinturones de seguridad y el evitar las actividades que incrementan el riesgo de lesiones de la mdula espinal prevendr la vejiga neurognica debido a esta causa. La miccin es un proceso que requiere funcionalidad, coordinacin anatmica, neurolgica y muscular, es un proceso de almacn y vaciado de orina. Reconocer las diferentes estructuras y su funcin es vital para comprender que tipo de alteracin se est generando, en la vejiga no es todo o nada, si bien la parte de NMa y NMb estn involucradas en una vejiga estructuralmente sana la cronicidad llevar a alteraciones que no necesariamente expliquen en su totalidad el trastorno. Anatmicamente recordar que la vejiga presenta el msculo detrusor, el cuello vesical y la uretra proximal (esfnter uretral interno) de musculatura lisa y el esfnter uretral externo de musculatura esqueltica estriada (MEE). La base neurolgica se da por va simptica con el nervio hipogstrico (respuesta de la vejiga al dolor) que sale de L1 a L4, por la va parasimptica del nervio plvico (respuesta de la vejiga a la distensin) que sale de S1 a S3 y por la inervacin somtica del nervio pudendo (respuesta de la uretra) S1 a S3. Todos ellos tienen una base funcional como NMb donde el cerebro y cerebelo son las NMa. Recordemos que la base de una lesin de NMa ser siempre preponderante ante una lesin de NMb. La miccin es un arco reflejo por tanto de NMb, pero es el cerebro el que mantiene la coordinacin, voluntad y vaciado completo. Existen 2 fases el llenado por actividad simptica inhibiendo al detrusor (beta), y activando a la uretra (alfa) que adems inhibe la transmisin parasimptica y del MEE adems de factores mecnicos. La siguiente fase es el vaciado con la vejiga distendida que manda seales aferentes a NMa por el nervio plvico y los tractos espinales, si hay sobredistensin y dolor se activarn adems por va del nervio hipogstrico. El inicio de la contraccin ser dada por va parasimptica en el tracto reticuloespinal y el nervio plvico, acto seguido mecnicamente inicia la apertura del esfnter uretral interno con la inhibicin simptica y del MEE para su mantenimiento. El vaciamiento completo sucede por inhibicin del MEE, mantenindose la contraccin va accin parasimptica, donde la pons (NMa) es importante en su control. Al final comienza la fase simptica de llenado. Lesiones craneales a estas estructuras L1-L2, S1-S3 darn signologa de NMa de vejiga y problemas en estas reas de NMb. Ante lesiones de NMa sabremos que se mantiene la funcionalidad muscular pero no hay control ni inhibicin, el msculo detrusor seguir inhibido, el esfnter uretral externo no recibir seal de inhibicin y permanecer cerrado, esto creara una vejiga difcil de vaciar y de forma crnica estar sobredistendida. La salida de orina ser involuntaria pero de volmenes pequeos. Estas lesiones podrn llevarnos a un trastorno de disinergia detrusor-uretral. Si la lesin es en NMb depender si es hipogstrico, plvico o pudendo, pero en general diremos que es una vejiga que puede estar distendida pero est flcida sin actividad motora adecuada, de fcil expresin, el urter esta abierto, con pacientes que se orina al estar acostados, esta distensin crnica llevara a disfuncin del detrusor. El diagnostico de vejiga neurognica se basa en un examen orientado a problemas, centrando nuestra atencin en el tiempo de presentacin, tiene relacin con el problema neurolgico?, tipo de presentacin se da al descanso o en movimiento?, puede orinar normalmente, existe voluntad?, historia de cirugas previas?, presenta enfermedades conjuntas?, que medicamentos est recibiendo o recibi? Toma ms agua de lo normal? han cambiado de hbitat?+ La mayora de los pacientes con alteraciones neurolgicas leves sern llevados porque han empezado a orinarse en lugares inapropiados u horarios inadecuados, que le generan molestias a los propietarios, est es una de las razones mas importantes, pero hay caractersticas esenciales que debemos notar: La historia clnica es vital y la debemos conjuntar con el examen fsico Como es la miccin (como vaca la orina) o Patrn de presentacin Continua o intermitente Orina normal o anormal Pequeos o grandes volmenes por miccin o Frecuencia o Postura Examen Fsico o Se palpa la vejiga? o Se expresa fcil o difcilmente o De otros rganos y sistemas Examen neurolgico

o Completo Miccin o Medicin de volumen residual o EGO o Qumica sangunea A partir de que sea considerado un trastorno de incontinencia neurolgica, la base de enfoque ser decidir si el problema de columna es toracolumbar o lumbosacro. El tratamiento ser basado en Tratar el problema primario en lo posible Evitar daos secundarios a las estructuras Controlar y evitar infecciones secundarias Evitar problemas de azotemia y desbalance electroltico Mdicamente el tratamiento de alteracin de la miccin depender si es problemas de la vejiga o de la uretra, la dosis siempre ser la menor que produzca el efecto deseado. Si el problema detectado es a nivel de T2 a L7, es NMa y deberemos buscar la relajacin de los esfnteres uretrales por ejemplo con diazepam, prazosin, dantrolene y posteriormente reforzar inicialmente con medicamentos que incrementen la contractibilidad de la vejiga como metoclopramida, cisaprida o propranolol. Si el problema es de NMb aumentar la resistencia uretral (efedrina, pseudoefedrina, testosterona, fenilporpanolamina, dietilistilbestrol) adems de incrementar la contractibilidad de la vejiga a largo plazo ser la forma de controlar la cantidad de orina que permanece en la vejiga. Recordar que mantener la vejiga con la menor cantidad de orina evitara lesiones al detrusor y posibilidad de infeccin urinaria. La prdida de la voluntad y coordinacin de la miccin ser un trastorno que es necesario explicar al propietario, en los casos crnicos no es posible en muchos de ellos recobrar la funcionalidad consensual y en los casos que se logra cierto recobro de la voluntad no siempre es total y continuarn las micciones inapropiadas.} En la mayora de los casos la cateterizacin y la expresin manual sern parte del tratamiento de estos pacientes.