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Nombre del paciente: __________________________________________________________ Fecha de evaluacin _19-07-2012 ___________________________ Ficha clnica: _____________
Seleccione para cada tem la puntuacin que corresponda, segn su experiencia. Las definiciones que siguen al enunciado del tem son ejemplos que sirven de gua. Marque en el casillero situado a la derecha la cifra que defina mejor la intensidad de cada sntoma en el paciente. Todos los tems deben ser puntuados.
2. Tensin.
Sensacin de tensin, imposibilidad de relajarse, reacciones con sobresalto, llanto fcil, temblores, sensacin de inquietud.
3. Temores.
A la oscuridad, a los desconocidos, a quedarse solo, a los animales grandes, al trfico, a las multitudes.
4. Insomnio.
Dificultad para dormirse, sueo interrumpido, insatisfactorio y cansancio al despertar. sueo X
5. Intelectual (cognitivo)
Dificultad para concentrarse, mala memoria.
8. Sntomas somticos generales (sensoriales) Zumbidos de odos, visin borrosa, sofocos y escalofros, sensacin de debilidad, sensacin de hormigueo. X 9. Sntomas cardiovasculares.
Taquicardia, palpitaciones, dolor en el pecho, vasculares, sensacin de desmayo, extrasstole. latidos
MODERAD0O
AUSENTE
GRAVE
LEVE
de peso, estreimiento.
14. Comportamiento en la entrevista (general y fisiolgico) Tenso, no relajado, agitacin nerviosa: manos, dedos cogidos, apretados, tics, enrollar un pauelo; inquietud; pasearse de un lado a otro, temblor de manos, ceo fruncido, cara tirante, aumento del tono muscular, suspiros, palidez facial. Tragar saliva, eructar, taquicardia de reposo, frecuencia respiratoria por encima de 20 res/min, sacudidas enrgicas de tendones, temblor, pupilas dilatadas, exoftalmos (proyeccin anormal del globo del ojo), sudor, tics en los prpados.