Resumen: Grupo 5

Enterococcus faecalis Vancomicino Resistente

MECANISMOS DE RESISTENCIA El fenmeno de resistencia bacteriana tiene un sustrato gentico intrnseco o adquirido, que se expresa fenotpicamente por mecanismos bioqumicos. TIPOS: resistencia natural: Mecanismos permanentes determinados genticamente. No tienen relacin con el incremento de dosis del antibitico. resistencia adquirida: Aparicin por cambios puntales en el ADN (mutacin) o por la adquisicin de este (plsmidos, trasposones, integrones) OTRAS DENOMINACIONES DE RESISTENCIA: resistencia relativa o intermedia: Incremento gradual de la concentracin inhibitoria mnima (MIC) a travs del tiempo. La resistencia depende de la concentracin. resistencia absoluta: Incremento sbito de la MIC de un cultivo durante o despus de la terapia. No es efectivo el incremento de la dosis clnica. seudorresistencia: Ocurre resistencia in vitro pero una gran efectividad in vivo. Desde el punto de vista molecular y bioquimico, existen 3 mecanismos por medio de los cuales una bacteria puede hacerse resistente al efecto del antibiotico: Inactivacion del antibiotico: Produccion de enzimas que hidrolizan los antibioticos. Mayor frecuencia en bacterias gram negativas Ejm: produccion de -lactamasa que hidroliza el anillo penicilanico o cefalosporinico; resulatando un derivado acido inactivo. Alteracin del sito blanco: Modificacion de algunos sitios especificos de la anatomia celular (pared celular, subunidad 50S, etc.) Barreras de permeabilidad: 1. Entrada disminuida: Permeabilidad de la membrana externa:

En los microorganismos gram negativos que poseen una membrana lipidica externa, la cual constituye una barrera intrinseca para la penetracion del antibiotico. Permeabilidad de la membrana interna: Mecanismo de resistencia para medicamentos hidrofobicos. Porinas: Canales inespecficos que excluyen el antibitico por peso molecular 2. Eflujo activo: Debido a la presencia de protenas de membrana, se altera la produccin de energa disminuyndose la entrada del antibitico, concentracin y se promueve su extraccin activa.

VANCOMICINA Es un antibitico obtenido del Streptomices orientalis, un actinomiceto aislado de muestras de suelo obtenidos en Indonesia y la India. Es un glicopptido de estructura compleja. La vancomicina fue el primer antibitico glicopptido. Tiene actividad principal contra bacterias aerbicas grampositivas. MECANISMOS DE ACCIN La Vancomicina daa la permeabilidad de membranas y la sntesis de RNA en conjunto con la inhibicin de la formacin de peptidiglican el componente principal de la pared bacteriana FENOTIPOS DE RESISTENCIA El mecanismo de accin de los antibiticos glucopptidos como la vancomicina se basa en su unin al dipptido terminal D-alanina-D-alanina del precursor del peptidoglucano, inhibiendo la sntesis de la pared celular. Existen diferentes fenotipos de resistencia a los glucopptidos en Enterococcus, producidos por diferentes determinantes genticos de resistencia, denominados Van A, Van B, Van C, Van D, Van E y Van G.

Fenotipos de resistencia a los glucopptidos en enterococcus Fenotipo VanA Se caracteriza por presentar resistencia inducible de alto nivel a la vancomicina . Genticamente este fenotipo se debe a la presencia del transposn Tn1546, descrito por primera vez en E. faecium.

 El gen de resistencia vanA codifica una protena que acta como D-alanina-D-lactato que sustituye a la D-alanina-D-alanina en el pptidoglicano; adems presenta baja afinidad por los glucopptidos. Fenotipo VanB Este fenotipo se caracteriza por resistencia inducible, de moderado alto nivel a la vancomicina pero no a la teicoplanina. Los elementos genticos responsables de este fenotipo de resistencia se sitan en elementos transponibles similares al transposn Tn1546, aunque, al contrario de lo que ocurre con el fenotipo VanA, su localizacin es generalmente cromosmica, siendo menos frecuente la plasmdica

Los transposones responsables de la diseminacin del fenotipo VanB, el Tn1547 y el Tn5382. Fenotipo VanC Se caracteriza por resistencia de bajo nivel a la vancomicina pero no a la teicoplanina. Este fenotipo, de localizacin siempre cromosmica, es caracterstico de algunas especies de enterococo raramente encontradas en muestras clnicas: Enterococcus gallinarum, Enterococcus casseliflavus, y Enterococcus flavescens. En este caso, a diferencia de lo que ocurra en los fenotipos VanA y VanB, la protena principal para la resistencia (VanC) sintetiza el dipptido D-alanina-Dserina en vez de D-alanina-D-lactato. Fenotipo VanA VanB VanC VanD VanE VanG Especies ms frecuentes E. faecium E. faecalis E. faecium E. faecalis E. gallinarum E. casseliflavus E. flavescens E. faecium E. faecalis E. faecalis Tipo Transferible resistencia Adquirida S Adquirida Intrnseca Adquirida Adquirida Adquirida S No No No No

RECONOCIMIENTO DEL EVR la tcnica de difusin en discos Para la correcta deteccin de la cepas de EVR se debe tener en cuenta una serie de consideraciones:

Las placas deben incubarse durante 24h completas Los halos de inhibicin deben examinarse usando una fuente de iluminacin directa, a travs de las placas. Cualquier crecimiento en el interior del halo de inhibicin debe considerarse como resistencia.

prueba de cribado de la resistencia a la vancomicina Consiste en depositar entre 1y 10l de una suspensin de 0.5 MacFarland del Enterococco en placas de agar infusin cerebro-corazn suplementadas con 6g/ml vancomicina. El crecimiento de al menos una colonia tras 24h de incubacin se concidera resistencia presuntiva que debe ser confirmada posteriormente mediante la determinacin de la CMI.

Agar Infusin Cerebro Corazn Es un medio slido muy apropiado para el cultivo de bacterias y hongos, incluyendo los de difcil desarrollo. Fundamento Es un medio muy rico en nutrientes, que proporciona un adecuado desarrollo microbiano. La infusin de cerebro de ternera, la infusin de corazn vacuno y la peptona, son la fuente de carbono, nitrgeno, y vitaminas. La glucosa es el hidrato de carbono fermentable, el cloruro de sodio mantiene el balance osmtico y el fosfato disdico otorga capacidad buffer. El agar es el agente solidificante. El agar cerebro corazn mantiene los mismos principios que el caldo para el cultivo de estreptococos y otras bacterias exigentes. Por tratarse de un medio que contiene glucosa, no es un agar sangre apropiado para la observacin de reacciones de hemlisis.

Un factor importante en la deteccin de la resistencia a la vancomicina, es la correcta identificacin de la especie. Resulta importante distinguir las especies de Enterococcus, de fenotipo Van C (E. gallinarum, E. flavescens), con los de fenotipos Van A o Van B (E. faecalis y E. faecium) ya que , las primeras se aslan de pacientes ambulatorios y presentan escasa repercusin hospitalaria, las segundas representan un grave problema para el control nosocomial. Se han publicado procedimientos, para directamente detectar mediante PCR mltiple los distintos fenotipos de resistencia a los glucopptidos.