Clnica Unin Mdica del Norte Protocolo Manejo Psiquiatra.

Alcoholismo/Abuso de alcohol/Abuso de sustancias.

No hay criterios definidos sobre lo que se precisa como alcoholismo existen instrumentos que nos ayudan. Se define ingesta de alcohol moderada como la ingesta diaria de dos bebidas convencionales (320g de cerveza) o de una en caso de las mujeres y persones mayores de 65 anios. Se define la ingesta de alcohol de riesgo como el consumo de ms de 14 bebidas-semanas o ms de la mitad que el mencionado antes y que alude a los varones. Criterios diagnsticos de privacin alcohlica: A. cese o reduccin del uso de alcohol intenso prolongado. B. Aparicin de dos o mas de los siguientes varias horas o das despus del criterio A : -Hiperactividad autonmica (sudoracin o frecuencia del pulso > 100 l/ min). Aumento del temblor de las manos. Insomnio. Nuseas y vmitos. Alucinaciones o delirios visuales, tctiles o auditivos transitorios.-Agitacin psicomotora.-Ansiedad.-Crisis de gran mal. C. Los sntomas del criterio B producen un gran malestar clnico o alteraciones en las actividades sociales, laborales o importantes de otros tipos.

Los sntomas no se deben asociar a un trastorno mdico general y no se explican mejor por otro trastorno mental.

Sntomas y signos -Traumatismos menores a repeticin -Hemorragia digestiva por gastritis, varices o ambos. -Pancreatitis aguda o crnica. -Hepatopata -Olor de aliento a alcohol. -Temblor -Taquicardia -Neuropata perifrica

-Prdida de la memoria reciente.

Etiologa Factores sociales y genticos. Factores de riesgo : 1.hogares rotos 2.Paro 3.Divorcio 4.Depresin repetida 5.Adiccin a otra sustancia, incluida el tabaco.

Diagnostico Existen varias pruebas de deteccin selectiva, la ms popular es la CAGE que consta de 4 preguntas: 1. sentir necesidad de cortar el consumo. 2. Preocupacin por las crticas. 3. Culpabilidad por beber . 4. Necesidad de que alguien le despierte por las maanas. Una respuesta debe llevar a realizar ms preguntas. Sensibilidad 43-94% y una especificidad entre 70-97%.

Pruebas de laboratorio de la gamma-glutamiltransferasa. ALT y AST suelen estar elevadas Baja concentracin de albmina, hipofosfatemia, hipomagnasemia por malnutricin. Aumento del volumen corpuscular medio por el efecto toxico del alcohol sobre el desarrollo del eritrocito o por deficiencias nutricionales. Deteccin de sangre oculta en heces puede ser positiva por gastritis o hemorragia secundaria a varices.

Tratamiento Abstinencia completa. La depresin, si existe, se debe tratar al mismo tiempo que se retira el etanol. El sndrome de abstinencia puede cursar con 4 patrones clnicos en funcin de la intensidad del consumo y el intervalo de tiempo transcurrido desde la ultima ingesta. Suelen mezclarse en la vida real: 1.Estado de temblor (abstinencia alcohlica precoz) suele aparecer 6-8 horas tras la ultima copa o 12-48 horas despus de reducir la ingesta de alcohol y es mas pronunciado a las 24-36 horas. Las manifestaciones son temblores, agitacin leve, insomnio, taquicardia, estos sntomas se alivian con alcohol. Se precisa ingreso en planta mdica privada, signos vitales durante 24hrs, tratamiento anticonvulsivante preventivo y sedacin adecuada.

Bulimia Nerviosa
Enfermedad prolongada y caracterizada por una psicopatologa especfica. Afecta 1-3% de las adolescentes y mujeres adultas. Relacin 10:1 mujer:varn. Etiologa multifactorial (sociocultural, psicolgica, factores familiares)

Sntomas y signos

Tumefaccin de la partida y las glndulas salivales. Cicatrices en el dorso de la mano y los nudillos (signo de Russell) por los roces contra los incisivos superiores al inducir el vmito. Erosiones del esmalte, sobre todo en la superficie lingual de los dientes superiores, piorrea y otras alteraciones de las encas posibles. Hemorragias petequiales en la crnea, el paladar blando o la cara despus de vomitar. Prdida del reflejo nauseoso, msculos abdominales bien desarrollados. En general no estn emanciadas, la exploracin fsica puede ser normal.

Diagnstico diferencial

Esquizofrenia. Trastornos digestivos. Trastornos neurolgicos (convulsiones, sndrome de Kleine-Leviiin, sndrome de Kluver-Bucy). Neoplasias cerebrales. Vmitos psicgenos.

Los criterios DSM-IV para la bulimia nerviosa : 1. Atracones repetidos (consumo rpido de grandes cantidades de comida en poco tiempo). 2. Sentimiento de falta de control sobre el comportamiento alimentario durante los atracones. 3. Vmitos autoprovocados, uso de laxantes o diurticos, dietas ayuno estricto o ejercicio riguroso para evitar coger peso. 4. Mnimo de dos atracones a la semana durante al menos 3 meses. 5. Preocupacin persistente y excesiva por la forma y el peso corporal.

Pruebas de laboratorio

Desequilibrio hidro-electrotico secundaria a vmitos (hipopotasemia y alcalosis metablica o la diarrea por abuso de laxantes con hipopotasemia y acidosis metablica hipercloremia)., Hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnasemia por abuso de laxantes. Elevacin del cortisol, reduccin de LH y FSH.

Tratamiento

Terapia cognitivo conductual, planeacin de comidas al menos con un da de antelacin, correccin de alteraciones electrolticas. ISRS se suelen considerar la opcin medicamentosa mas segura en estos pacientes. Reconocimiento y tratamiento precoz de las complicaciones: -Toxicidad cardaca por la ipecacuana de los laxantes. -Alteraciones electrolticas por pruebas de laboratorio. -Esofagitis y desgarros del esfago de tipo Mallory-Weiss, rotura esofgica por vmitos repetidos. -Neumona por aspiracin y neumomediastino. -Irregularidades menstruales. -Alteracin digestiva: dilatacin gstrica aguda, pancreatitis, dolor abdominal, estreimiento. Es importante la psicoterapia durante anos as como la terapia familiar.

Delirium Tremens/Sndrome de abstinencia alcohlica/Delirio alcohlico.

Cuadro debido a la hiperactividad del sistema nervioso central que se produce tras el cese de la ingesta alcohlica. El intervalo es variable aunque por lo general se produce en bebedores importantes tras una semana de disminuir o interrumpir la ingesta alcohlica y puede durar de 1 a 3 das.

Sntomas y signos Al principio: ansiedad, insomnio, temblor. En etapas tempranas: taquicardia, sudoracin, anorexia, agitacin, cefalea, molestias gastrointestinales. Etapas tardas: convulsiones, alucinaciones visuales, delirio.

Etiologa Alcoholismo

Diagnstico diferencial

Descartar patologas coexistentes, traumatismos y toxicomanas. La escala del instituto clnico para la valoracin del sndrome de abstinencia alcohlica puede emplearse para valorar la gravedad del cuadro: 1.Nausea 2.Temblor 3.Hiperactividad autonmica 4.Ansiedad 5.Agitacin 6.Trastornos tctiles. 7.Trastornos visuales. 8.Trastornos auditivos.

9.Cefalea. 10.Desorientacin La puntuacin mxima es 67. Cuando el ndice es 8 se puede pautar lorazepam a dosis 2-4mg/hora.

Pruebas Complementarias

-Electrlitos, glucemia, despistaje de otras toxicomanas. -TAC si existe antecedentes de traumatismo craneoenceflico.

Tratamiento

Tras la resolucin del cuadro agudo ingresar a un centro de desintoxicacin. En el cuadro agudo: -Ingreso a centro de desintoxicacin. -Signos vitales cada 30min. - En caso de ser necesario inmovilizar al paciente utilizar posiciones de decbito lateral o decbito prono. -Dieta absoluta, en caso de distensin abdominal colocar sonda nasogstrica. -Hidratacin enrgica 4-6L de suero glucosado E.V por da. Con reposicin de Na,K,PO4 y Mg. -Vitaminas: tiamina 100mg E.V./da. La dosis de tiamina debe administrarse antes de que la dextrosa I.V. -Sedacin: inicialmente 2-5 mg de lorazepam I.M. o I.V segn necesidades, de mantenimiento : 50-100 mg de clordiacepxido V.O./46hrs, 2mg de lorazepam V.O. /4hrs o 5-10mg de diazepam V.O./8hrs; suspenda alguna dosis o reduzca las posteriores si aparecen signos de sedacin excesiva. El midazolam con un efecto que inicia de 2-4 min. de su administracin I.V. y su corta duracin la cual es de 30 minutos aproximadamente lo convierten en el frmaco ideal para su administracin mediante infusin continua.

-Tratamiento anticonvulsivante cuando el cuadro se prolonga administrar I.V. 2,5mg de diazepam hasta la resolucin del mismo puede resultar una medida beneficiosa (vigilando la depresin respiratoria o hipotensin). Como alternativa lorazepam I.V. 12mg/2horas. Las convulsiones autolimitadas no precisan tratamiento. -Diagnostique y trate las patologas mdicas, quirrgicas o psiquiatritas concomitantes.

Derivacin Si existe cuadro de arritmias cardaca importantes o si se produce un cuadro de dificultad respiratoria.

Trastorno depresivo mayor/Trastorno afectivo unipolar/Melancola/Enfermedad manaco depresiva de tipo depresivo/Episodio depresivo
Para diagnosticarlo es preciso que se encuentren presentes durante un perodo de 2 semanas cinco de los nueve sntomas que se consideran criterios diagnsticos entre ellos humor depresivo persistente (presente la mayor parte del da, casi todos los das) o la anhedonia generalizada, trastornos del sueno (insomnio o hipersomnio), la prdida/aumento de apetito, la prdida/ganancia de peso , fatiga, el retraso psicomotor, la agitacin, la dificultad para concentracin, el sentimiento de culpa o baja autoestima, los pensamiento recurrentes acerca de la muerte o la ideacin suicida.

Gentica Existen indicios claros sobre la existencia de un predominio familiar. Prevalencia es de 2-3 veces superior entre familiares de primer grado de pacientes con depresin mayor. En gemelos homocigotos existe una concordancia de alrededor 50%. No se ha establecido la existencia de un patrn hereditario.

Signos y sntomas Los sntomas principales se agrupan en 4 categoras: 1.Humor depresivo 2.Anhedonia 3.sntomas fsicos(trastornos del sueno, alteraciones del apetito, fatiga, cambios psicomotores). 4.Sntomas psicolgicos (dificultad para concentrarse, falta de decisin, sentimientos de culpa, baja autoestima o desesperanza). La presencia o la ausencia de factores precipitantes identificables es irrelevante para el diagnstico de la depresin mayor. Sntomas somticos como el dolor, la fatiga, el insomnio, el vrtigo o sntomas gastrointestinales. Un 15% de los pacientes pueden asociarse un pensamiento delirante congruente con el humor (temas paranoides y melanclicos). Puede asociarse con ideacin suicida activa o pasiva.

En la poblacin adolescente la mala conducta puede ser un problema importante. En la poblacin anciana el trastorno depresivo mayor es diagnosticado errneamente como si se tratara de signos de envejecimiento.

Etiologa

-Probablemente por una variedad de factores etiolgicos. -Tanto la gentica como la esfera familiar juegan un papel etiolgico, aunque ninguna de ellas se considera un factor determinante. -La depresin a menudo es desencadenada por un factor estresante de importancia, en especial si se relaciona con un prdida importante. -Se han identificado numerosos marcadores biolgicos, de origen endcrino o en el sistema nervioso central, aunque ninguno se considera un agente causal.

Diagnstico

Diagnstico diferencia incluye trastornos de ansiedad, trastornos somatoformes, trastornos obsesivo-compulsivos, toxicomanacas, trastornos de la personalidad. Es fundamental distinguir entre un episodio depresivo que ocurre en el contexto de un trastorno depresivo mayor y un episodio depresivo que ocurre en el contexto de un trastorno bipolar. Aproximadamente 10-15% de las depresiones estn producidas por una enfermedad mdica general. Entre ellas Alzheimer, Parkinson, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal terminal , cardiopatas en especial en enfermedad coronaria, infeccin por VIH y el cncer. Algunas enfermedades pueden simular una depresin como el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y la neurosfilis. Diferencia del trastorno dismrfico premenstrual, as como saber que en pacientes ancianos a menudo la enfermedad coexiste con demencia.

Valoracin -Buena historia clnica. -La exploracin fsica no existe ningn signo diagnstico fsico especfico de depresin. -El cuestionario de salud del paciente posee una elevada sensibilidad y especificidad( PHQ-9) disponible en http://www.depressionprimarycare.org).

Pruebas complementarias

No existen pruebas certeras para el diagnstico. Hay que descartar otras enfermedades sistmicas por lo que se realiza bioqumica de rutina, hemograma completo con recuento diferencial, estudios de funcin tiroidea, niveles de vitamina B12. Si el cuadro se presenta de forma atpica como por ejemplo asociado a cefalea grave de nueva aparicin, con signos neurolgicos focales o con trastornos sensoriales o cognitivos en cuyos casos realizaremos EEG (enlentecimiento difuso indica la presencia de una encefalopata metablica) y TAC o RM.

Tratamiento

1.Terapia conductual cognitiva. 2. Psicoterapia interpersonal y psicoterapia solucionadora. 3.Tras doce semanas la psicoterapia y el tratamiento farmacolgico son igualmente efectivos. 4.A la hora de elegir tratamiento antidepresivo tomar en cuenta las enfermedades mdicas o psiquiatritas concurrentes, la respuesta a tratamiento previos as como sus efectos secundarios. 5.Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina suelen ser los frmacos de primera eleccin. 6.Durante la fase aguda el tratamiento se mantiene de 6 a 12 semanas con el fin de aminorar o eliminar los signos y sntomas depresivos. 7. Tras la remisin total de los sntomas, el tratamiento debe mantenerse de 4 a 9 meses.

8.Los que no respondan al tratamiento de primera eleccin debe administrarse frmaco de otra categora. 9. La terapia electroconvulsiva sigue siendo el mtodo ms eficaz para tratar los pacientes con depresin que no responden al tratamiento. 10. El riesgo de recada supera el 90% en pacientes que han sufrido tres o mas episodios depresivos. En cuyo caso hay que mantener el tratamiento profilctico continuo.

Derivacin Si el paciente no muestra respuesta al tratamiento o con ideaciones suicidas o psicticas.

Psicosis
Estado en el que la realidad externa est distorsionada por delirios y/o alucinaciones ( un delirio es una creencia falsa y fija y una alucinacin es una percepcin falsa auditiva, visual, olfatoria, tctil o gustativa).

Sinnimos La psicosis es un hallazgo clave en muchas enfermedades mentales, como el trastorno psicotico breve, trastorno delirante, trastorno esquizoafectivo, la esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme o el trastorno psictico compartido.

Signos y Sntomas

Anamnesis: -Antecedentes de cualquiera de las etiologas. -Uso de posibles frmacos que la inducen. -Uso de sustancias ilcitas -Funcionamiento alterado. -Estancia en UCI > 5 das. Exploracin fsica: -Si se asocia a un trastorno de estado de nimo, los delirios/alucinaciones generalmente son coherentes con el estado de nimo (alucinaciones auditivas en un paciente deprimido le dicen lo terrible que es como persona). -Patrn de pensamiento alterado, desorganizado, que generalmente se manifiesta como lenguaje desorganizado,( incluyendo ensalada de palabras, bloqueo de pensamiento, rimas, sonido metlicos). -Ausencia de discernimiento sobre los problemas. - Comportamiento extrao o impredecible, el paciente puede responder claramente a los estmulos internos. -Signos de enfermedad de Parkinson, demencia.

Etiologa

-Fisiopatolgicamente una interaccin entre: 1.Hiperactividad dopaminrgica (especialmente en los sistemas mesolmbicos, nigroestriados y mesocorticales). 2.Factores ambientales, sociales, de infancia. 3.Predisposicin gentica. Asi como trastornos mentales subyacentes como esquizofrenia, depresin mayor, trastorno psictico breve. Trastorno delirante. Trastorno esquizoafectivo. Esquizofrenia. Trastorno esquizofreniforme. Trastorno psictico compartido. -Trastorno de la personalidad subyacente : lmite, paranoides, esquizoide, esquizotpico. -Trastorno mdico subyacente: VIH/SIDA, enfermedad de Parkinsn, corea de Huntington, lepra, paludismo, sarcoidosis, LES, enfermedad por priones, hipoclucemia, estado postparto, episodio cardiovascular, epilepsia del lbulo temporal, neoplasia cerebral. -Frmacos: esteroides sistmicos, antiepilpticos, frmacos antiparkinsonianos, algunos frmacos quimioterpicos, escopolamina. -Demencia subyacente: Alzheimer, demencia de cuerpos de Lewy. -Drogas (generalmente con su uso crnico, puede ser por intoxicacin o abstinencia): LSD, fenciclidina, cocana, xtasis liquido (gammahidroxibutirato)(abstinencia), alcohol, anfetaminas, marihuana. -Lesiones cerebrales traumticas. -Estancia en UCI: hipoxia, gasto cardaco reducido, infeccin, frmacos, privacin de sueno, alteracin del ciclo diurno, supresin/sobrecarga sensorial, dolor. -Estrs emocional.

Diagnstico

Cualquier valoracin debera dirigirse a evaluar mejor la etiologa y depender de la situacin clnica. Pruebas complementarias Glucosa, serologa para VIH, RPR, TSH, cribado toxicolgico, PL. Considerar radiografa de trax (sarcoidosis), , TC/RM cerebrales.

Tratamiento

-Tratamiento cognitivo conductual. -Entrenamiento en habilidades sociales/conductuales. -Entrenamiento para autocontrol de la enfermedad. -Intervencin familiar. -Consejo mdico para el abuso de sustancias. -Haloperidol (recordar que prolonga el intervalo QT). -Lorazepam. -Suspender frmacos inductores si existen. -El tratamiento crnico se prefieren antipsicticos atpicos ya que han disminuido la incidencia de discinesias tardas frente a los antipsicticos ms antiguos. -Tratamiento electroconvulsivante para psicosis agudas.

Derivacin

El paciente debera ser ingresado para la estabilizacin aguda si tiene una psicosis activa para evitar que se dae a s mismo o a otros, as como para asegurar administracin de los frmacos.

Suicidio/Autodestruccin.
El trmino se refiere a los intentos exitosos o no de matarse a uno mismo. Es la 11ava causa de muerte y la 7ma causa de prdida de aos de vida potencial en los EE.UU. La incidencia mxima > 65 aos de edad. Los factores biolgicos pueden incrementar el riesgo de suicidio de forma directa. Antecedentes familiares de suicidio se asocian a una conducta suicida. Los ensayos peditricos sugieren que los ISRS se asocian a un mayor riesgo de conducta suicida.

Signos y Sntomas

Los mtodos empleados en intentos de suicidio (frustrados) difieren de los usados en suicidios consumados. En > 70% de los suicidios frustrados se emple una sobredosis. Los cortes en las muecas u otras partes del cuero son la segunda forma ms frecuente. Cerca del 60% de los suicidios consumados se llevan a trmino con armas de fuego. El ahorcamiento es el segundo mtodo ms frecuente en los suicidios consumados. La asfixia y la sobredosis tambin constituyen formas relativamente habituales de consumar suicidio. Suelen estar presente varios factores de riesgo concomitantes, como una enfermedad psiquiatrita, como depresin o ansiedad, edad media o avanzada, raza blanca, sexo masculino, un divorcio o separacin reciente, drogadiccin comrbida (especialmente en una intoxicacin), historia previa de intentos de suicidio, de un plan mortal, historia de violencia y antecedentes familiares de suicidio. Una enfermedad fsica crnica concomitante incrementa drsticamente el riesgo de suicidio.

SINDROME SEROTONINERGICO.
Se refiere a un grupo de sntomas consecuentes a un incremento de la actividad de la serotonina (5-hidroxitriptamina) a nivel del sistema nervioso central. Es un trastorno inducido por frmacos que se caracteriza por un cambio del estado mental, y la alteracin de la actividad neuromuscular y la funcin autnoma.

Afecta a variaciones y mujeres de 20 70 anos. Suele afectar a pacientes que reciben dos o mas frmacos serotoninergicos. El uso concomitante de un inhibidor selectivo de la recaptacion de serotonina (ISRS) con un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) supone el riesgo mas elevado de desarrollar un SS.

La comunicacin de ISRS con otros frmacos serotoninergicos (p. ej. Triptofan) o frmacos con propiedades serotoniergicas (p. ej., litio, meperidina) tambin pueden dar lugar a un SS.

SINTOMAS Y SIGNOS:

a).- Suelen comenzar minutos u horas despus del inicio de un nuevo tratamiento psicofarmacolgico o despus de la administracin de un segundo frmaco serotoninergico.

b).- Confusion, Agitacion, Hipomania.

c).- Fiebre, Taquicardia y Taquipnea.

d).- Nauseas, Vomitos, Dolor Abdominal y Diaforesis.

e).- Diarrea, Temblores, Tiritona y Convulsiones.

f).- Ataxia, Mioclonia e Hiperreflexia.

ETIOLOGIA:

Se cree que la hiperestimulacion de receptores serotoninergicos del tronco del encfalo y la medula espinal a causa del bloqueo de la recaptacion de serotonina y catecolaminas constituyen el mecanismo subyacente que da lugar a los sntomas neuromusculares y autonmicos observados en el SS. Los psicofrmacos, en particular la fluoxetina y la sertralina, coadministrados con IMAO (p. ej. Tranilcipromina y fenelzina) con objeto de citas en la literatura como causa frecuentes de SS.

DIAGNOSTICO:

Se basa en la clnica. No existen pruebas de laboratorio especifica del SS.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Sindrome neurolptico maligno, drogadiccin (p. ej., cocana , afetaminas), tormenta tiroidea, infeccin, retirada de alcohol y opiceos.

VALORACION:

Todos los pacientes deben tener pruebas hermatologicas y estudios de imagen para descartar etiologas infeciosas, toxicas y metablicas.

Se realizan pruebas de laboratorio adicionales para excluir complicaciones del SS (p. ej. Insuficiencia renal secundaria a rabdomiolisis).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Recuento sanguneo completo diferencial para descartar sepsis. Electrolitos, BUN y creatinina para descartar acidosis e insuficiencia renal. Cribado toxicolgico de sangre y orina. Pruebas de funcin tiroidea. CPK e isoenzimas. Cultivos de orina y sangre. ECG, puesto que la alteracin del ritmo ventricular es una compilacin potencialmente letal.

TRATAMIENTO:

No existe un antdoto especifico para el exceso de serotonina.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:

1. Retirada del frmaco constituye la base del tratamiento. 2. Mantenimiento de la oxigenacin y presin arterial, y monitorizacin del estado respiratorio. 3. Mantas frias en pacientes con hipetermia. 4. Intubacion mecnica en pacientes incapaces de proteger sus vas respiratorias como consecuencia de la alteracin de su estado mental o crisis convulsiva. TRATAMIENTO AGUDO:

1. Ciproheptadina, en comprimidos de 4 mg., 4-8 mg. cada 1 4 horas (hasta un total de 32 mg. en adultos, 12 mg. en nios) hasta conseguir una respuesta teraputica. 2. Benzodiasepinas Lorazepan 1-2 mg. i.v. cada media hora de forma eficaz en el tratamiento de la rogidez muscular, mioclonia y complicaciones convulsivas. El diazepam constituye una alternativa. 3. Metisergida. 4. Propanol posee propiedades de bloqueo serotoninergico y se administran 1-3 mg. cada 5 minutos hasta un total de 0.1 mg/kg.

TRATAMIENTO CRONICO:

No requieren ingresos hospitalario.

PRONOSTICO:

Supone una situacin de riesgo vital si no se diagnostica de forma precoz. Diagnostico precoz y la retirada de la medicacin da lugar a una mejora de los sntomas en menos de 24 horas. Las convulsiones, rabdomiolisis, hipertermia, arritmias ventiruclares, parada respiratoria y coma son compliaciones del SS.

DERIVACION:

Todos los casos de SS secundario a medicaciones psicotrpicas deben derivarse a un psiquiatra.

Consumo de drogas.
El consumo de drogas es un patrn repetido de uso lesivo de una sustancia a pesar de las consecuencias adversas que genera a nivel del trabajo, el colegio las relaciones, el sistema legal o la salud personal. La dependencia de sustancias, una forma ms grave de afectacin que con frecuencia (aunque no siempre) incluye dependencia fsica y sntomas por privacon. Tambin existen evidencias de factores genticos inespecficos. Sntomas y signos. El uso de varias sustancias es frecuente. La ansiedad, la depresin, el insomnio, las disfunciones de memoria y cognitivas, y los problemas de comportamiento. El abuso de alcohol y cocana se asocian a violencia y accidentes (ms de la mitad de los asesinos y sus vctimas haban consumido en el momento del crimen. Convulsiones y delirium.

Existen dos modelos de adiccin. -Condicionado: el uso de sustancias se asocia a estmulos de refuerzo y estimulantes. -Homoeosttico: alteraciones preexistentes o inducidas por el consumo de drogas llevan a un uso inicial o continuado de las mismas. Diagnstico diferencial. -Trastornos psiquitricos, como la depresin, la mana, la fobia social u otros trastornos por ansiedad, que coexisten o son consecuencia del abuso de sustancias. -Descartar trastornos convulsivos, enfermedad de base en personas que debutan con uso de sustancias y convulsiones. Valoracin. Una anamnesis exhaustiva para diagnosticar cualquier trastorno por abuso de sustancias. Preguntar por el uso de alcohol o drogas en el ltimo ao. Observacin de conductas problemticas durante la intoxicacin o la privacin es diagnstica. El olor a alcohol o la borrachera son datos preocupantes e indican una alta probabilidad de trastorno por consumo de drogas o alcohol.

Pruebas de laboratorio. Plantearse un estudio de deteccin selectiva toxicolgico o nivel de alcoholemia. Exaltar el aumento del volumen corpuscular medio y de la alfaglutamiltransferasa.

Tratamiento. Asesoramiento, retroalimentacin, determinacin de objetivos y contactos adicionales para asesoramiento y apoyo adicionales. La recada se puede prevenir evitando los estmulos desencadenantes o disvinculndolos de la ingesta. Los grupos de autoayuda, como alcohlicos annimos, narcticos annimos y Al-Anon. La detoxificacon: facilitar la retirada y reducir los sntomas, iniciar la abstinencia y reducir los sntomas, iniciar la abstinencia y remitir al paciente un tratamiento continuado. Las benzodiacepinas. Los anticovulsivantes, sobre todo la carbamacepina. Los beta-bloqueantes y la clonidina suelen evitarse en general en la privacin alcohlica, ya que pueden enmascarar algunos indicadores de gravedad en la privacin (presin arterial y frecuencia del pulso). El uso de opiceos para la detoxifacin se limita en gran medida al entorno hospitalario y en programas ambulatorios con autorizaciones especiales. Disulfiram provoca la acumulacin de acetaldehdo tras la ingesta de alcohol, produciendo un estado txico que cursa con nuseas, cefalea, enrojecimiento y dificultad respiratoria. Naltrexona ayuda a reducir el ansia por consumir alcohol. El uso adyuvante de antidepresivos o litio resulta til cuando el consumo se asocia a ansiedad y sntomas del estado de nimo.

Criterios diagnsticos de la dependencia y el abuso de drogas. Dependencia 1. Tolerancia.

2. Privacin. 3. La sustancia se suele consumir en cantidades mayores durante un perodo ms largo del deseado. 4. Cualquier intento infructuoso o deseo persistente de reducir o controlar el consumo de la sustancia. 5. Se invierte una gran cantidad de tiempo en actividades necesarias para obtener la sustancia o recuperarse de sus efectos. 6. Abandono o reduccin de importantes actividades sociales, profesionales o recreativas por el uso de la sustancia. 7. Uso continuado de la sustancia a pesar de la conciencia de tener problemas fsicos o psicolgicos persistentes o recidivantes que posiblemente se deben o se agravan por la misma.

Abuso
1. Uso repetido de la sustancia que se traduce en la incapacidad de desempear obligaciones importantes en el colegio, el trabajo o el hogar.

2. Uso repetido de la sustancia en situaciones que resulta peligroso desde el punto de vista fsico. 3. Problemas legales repetidos como consecuencia del uso de la sustancia. 4. Uso continuado de la sustancia a pesar de tener problemas sociales o interpersonales persistentes o repetidos secundarios o exacerbados por los efectos de la misma. 5. Nunca cumple criterios d edependencia.

Esquizofrenia
Es un trastorno que causa una distorsin importante del pensamiento, percepcin, habla y conducta. Sus caractersticas incluyen psicosis, apata y retraimiento, as como deterioro cognitivo, lo que da lugar a un importante deterioro social. Un sinnimo de esta es demencia precoz. Los varones presentan una enfermedad ms grave y de inicio ms precoz; sin embargo, la distribucin probablemente sea idntica. La edad de inicio de los sntomas psicticos es el inicio de la segunda dcada de vida en varones y finales de la misma dcada en mujeres. La edad de inicio de los sntomas negativos suele ser ms precoz (hacia la mitad de la adolescencia). Incidencia mxima: 16-30 aos de edad. Familiares de primer grado de pacientes esquizofrnicos presentan una probabilidad 10 veces mayor de padecer esquizofrenia que la poblacin general. Se han descrito asociaciones con varios cromosomas, aunque ninguna ha sido replicada. Existen pruebas de que la expansin repetida de tripletes de nucletidos (como observada en la enfermedad de Huntington) podra jugar un papel en la herencia de esta enfermedad. Se puede definir como una demencia que comienza a edades temprana y progresa lentamente a lo largo de la vida. Sntomas negativos iniciales de la adolescencia-deterioro cognitivo, retraimiento social y aturdimiento, prdida de motivacin y placer, y prdida de expresividad emocional- comienzan despus de un perodo de desarrollo normal. Al inicio de la edad adulta, aparecen los sntomas positivos de psicosis y trastornos del pensamiento; los sntomas psicticos aumentan y disminuyen a lo largo de toda la vida; el tratamiento mejora los sntomas positivos, pero no suele afectar a los negativos. Deterioro cognitivo, incluyendo problemas de atencin y concentracin, velocidad psicomotriz, aprendizaje y memoria, y funcin ejecutoras (p. ej., pensamiento abstracto, resolucin de problemas). La disfuncin social y ocupacional puede ser intensa.

Etiologa. Desconocida.

No se ha establecido la distincin bsica acerca de si se trata de una enfermedad degenerativa o de desarrollo. Son hallazgos frecuentes el aumento de tamao del sistema ventricular y la prdida de volumen enceflico y sustancia gris cortical. Principal hiptesis la generacin de vas mesocorticales da lugar a la hipofrontalidad y a los sntomas negativos, junto a una hiperactivacin compensatoria de las vas mesolmbicas, que causan los sntomas positivos de la psicosis.

Diagnstico. La esquizofrenia se diagnostica cuando una persona lleva experimentando, durante al menos 1 mes, alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento, catona o sntomas negativos ( falta de motivacon , anhedonia, aislamiento social, aplanamiento afectivo). Cualquier enfermedad mdica, frmaco o droga que pueda afectar a la homeostasis del encfalo y causar psicosis: se distingue de la esquizofrenia por su curso clnico relativamente breve y la alteracin del estado mental que podra sugerir un delirio subyacente. Huntington. Trastornos psiquitricos. Trastornos del estado de nimo. Trastorno delirante. Autismo en el adulto. Historia y exploracin para ayudar a determinar si la psicosis es secundaria o primaria. Examen neurolgico (ataxia, signo del pulgar, prdida de la motilidad fina)comunes en la esquizofrenia. Estudios de laboratorio (perfil qumico, recuento sanguneo, velocidad de sedimentacin, cribado toxicolgico y uroanlisis) se destinan a excluir una patologa mdica primaria. Tc o RM; repetir si el curso clnico de la enfermedad difiere de lo esperado.

EEG Radiografa de trax durante la valoracon inicial para descartar una enfermedad mdica primaria.

Tratamiento. Apoyo social importante. Intervenciones familiares pueden reducir la morbilidad. Terapia cognitiva conductal. Entrenamiento de los pacientes en el control de su enfermedad. La psicosis aguda suele ser mal controlada por los antipsicticos. La base del tratamiento la constituyen los antipsicticos de segunda generacin (risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol y clozapina). El uso tradicional de neuroplpticos (p. ej., haloperidol, perfenazina, flufenazina, clorpromazina) est en declive, en parte por su propensin a causar un estado parkinsoniano y una eventual discinesia tarda (tasa de discinesias tardas, 15-30%).

Se emplean frmacos antiparkinsonianos (benztropina, amantadina) para mejorar el parkinsonismo. La risperidona ha demostrado ser superior al haloperidol en la prevencin de las recidivas de psicosis aguda. Sedantes (benzodiacepinas y, en menor medida, barbitricos) de forma transitoria si existe agitacin. La prevencin de las recidivas es uno de los principales objetivos del tratamiento. Se pueden utilizar antiparkinsonianos para la discinesia tarda. El tratamiento de los sntomas negativos con antidepresivos no suele ser eficaz sin embargo los antidepresivos pueden mejorar los sntomas de un episodio depresivo concomitante. Los eutimizantes , como el litio, valproato, o la carbazepina, son de escasa utilidad, a menos que exista un trastorno impulso-control concomitante. La drogadiccin la cual estos pacientes obtienen escaso beneficios de los programas tradicionales de deshabituacin a drogas. Ciertos antipsicticos se han asociado a ganancia de peso y prolongacin del intervalo QT.

Trastorno de conversin/Trastorno somatoforme

Alteracin del funcionamiento corporal que no sigue los patrones anatmicos o fisiolgicos de los trastornos de los sistemas nervioso central o perifrico, y que se presenta por lo general en el contexto de una situacin de estrs. Los pacientes no controlan los sntomas voluntariamente (lo que distingue este entidad de los trastornos facticios o de simulacn). Puede afectar a cualquier edad, incluso la infancia. Ms frecuente en mujeres que en los varones. Entre los factores predisponentes se encuentran los trastornos del eje I(la de presin y la ansiedad son los ms frecuentes) y del eje II (los ms comunes son la personalidad histrinica, la pasiva-dependiente y la pasiva-agresiva).

Signos y Sintomas

-La presentacin puede ser muy variada pero suelen existir sntomas o signos seudoneurolgicos. -Los sintomas o los signos no suelen correlacionarse con patrones de enfermedades orgnicas conocidas pero tienen correlacion con la concepcin del paciente de su propia enfermedad.

-Sntomas motores: alteraciones de la marcha, la debilidad, la parlisis y los movimientos involuntarios, como las convulsiones. -Alteraciones sensitivas: la anestesia (en especial de las extremidades), la ceguera y la sordera. Sntomas viscerales: los vmitos psicgenos, el sncope, la retencin urinaria, la diarrea y el pseudoembarazo. -Todos los sntomas mencionados se presentan en el contexto de una situacin de estrs psicolgico. -Puede durar de horas a aos. Para establecer el diagnstico no es preciso que se encuentran presentes las caractersticas clsicas como la Belle indiference (los pacientes no parecen verse afectados por sus sntomas o signos) o la existencia de ganancias secundarias.

Etiologa Interaccin compleja entre factores neurolgicos y psicolgicos. Estudios recientemente realizados tcnicas de imagen cerebrales funcionales y estructurales sugieren la existencia de defectos en el procesamiento de las seales motoras y sensitivas as como una comunicacin inadecuada con las rdenes de ejecucin.

Diagnstico El diagnstico diferencial puede ser muy extenso, en funcin de los sntomas y signos de presentacin. Entre ellos miastenia gravis, enfermedades neurolgicas (esclerosis mtiples, neoplasias del SNC, sndrome de GuillianBarr, esclerosis lateral aminotrfica, enfermedad de Parkinson). Lupus eritematoso sistmico, compresin de la mdula espinal, hemorragia intracraneal, distonaa de origen farmacolgico, VIH, as como otras enfermedades psiquitricas como la depresin mayor, trastornos de estrs postraumtico, trastornos facticios, simulacin, trastornos de somatizacin.

Pruebas de laboratorio No existe ninguna prueba diagnstica. Para descartar otras patologas realizar EEG, EMG. Y otras tcnicas de imagen dependiendo de los signos y sntomas.

Tratamiento -Buena relacin mdico paciente. -Terapia fsica y la ocupacional. -Psicoterapia. -No se han demostrado ningn beneficio adicional con hipnosis. -Antidepresivos tricclicos.

Trastorno amnsico/Sndrome de Wernick-Korsakoff

Incapacidad de aprender nueva informacin o recordarla. La alteracin afecta a la capacidad funcional personal, social o profesional. Este trastorno no debe ser secundario a un delirium o demencia. La amnesia global transitoria suele producirse a partir de los 50 aos. Defecto gentico del metabolismo de la tiamina descrito en algunos pacientes.

Sntomas El diagnstico depende de la anamnesis. -Incapacidad de aprender o recordar informacin nueva es la principal caracterstica de este trastorno. -La prueba de mini mental state resulta til. -Los pacientes son incapaces de recordar acontecimientos posteriores al inicio de la amnesia. -Individuos pueden aprender tareas motoras nuevas, pero no recuerdan las experiencias de aprendizaje. -La amnesia suele tener componentes antergrados y retrgrados.

Etiologa -Traumatismo craneal -Focos de infarto o tumores focales. -Encefalitis por virus herpes simple. -Anorexia cerebral. -Sndrome de Korsakoff (deficiencia de tiamina). -intoxicacin por monxido de carbono. -La amnesia transitoria se puede deber a una conmocin, intoxicacin aguda, convulsiones, amnesia global transitoria.

Tratamiento La inyeccin intravenosa o intramuscular de tiamina se usa para el tratamiento, aunque la recuperacin es lenta y a menudo incompleta. La inclusin de complementos orales con vitamina B1 dan el mismo resultado.

Trastorno obsesivo-compulsivo
Implica obsesiones recurrentes (pensamientos, impulsos o imgenes intrusivos e inapropiados) y/o compulsiones (comportamientos o actos mentales realizados en respuesta a las obsesiones o aplicacin rgida de las normas) que consume > 1h/da o causan un importante trastorno o malestar. Los sntomas son percibidos como excesivos e irracionales. La moda de edad de inicio para las mujeres es entre 20-29 aos mientras que la moda de edad de inicio para los varones es entre 6-15 aos. Es un trastorno crnico fluctuante. Los sntomas empeoran tpicamente con el estrs. No existe ningn patrn gentico claro aunque la tasa del trastorno es tambin ms elevada en los familiares de primer grado de los individuos con TOC y trastorno de Tourette que en la poblacin general.

Sntomas y Signos

-Ideas, pensamientos, impulsos o imagenes persistentes y recurrentes, obsesivos, intrusivos y egodistnicos, que son percibidos como extraos a uno mismo y ajenos a su control. -Experimentaciones frecuentes de obsesiones relacionadas con la contaminacin, impulsos violentos o imgenes sexuales intrusivas. -Las obsesiones que posiblemente llevan a los comportamientos compulsivos pretenden mejorer temporalmente la ansiedad causada por las obsesiones o las tareas mentales. -Las obsesiones y las compulsiones casi siempre se acompaan de una gran ansiedad y malestar subjetivos. Ambos se ven como excesivos e irracionales. Etiologa Existen pruebas importantes de la etiologaa neurobiolgica. Puede iniciarse tras una enfermedad infecciosa del SNC como encefalitis de Von Economo, corea de syndenham. Puede seguir a un traumatismo ceflico o a otros trastornos neurolgicos premrbidos como la hipoxia en el nacimiento y el sindrome de Tourette. Se cree que las vas serotoninrgicas son importantes en algunos comportamientos rituales instintivos y que la disfuncin de estas vas posiblemente dan lugar al TOC.

Diagnstico Entres los diagnsticos diferenciales esta el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo que es un estilo de personalidad maladaptativo definido por la rigidez excesiva, la necesidad de ordenar-controlar, la preocupacin por los detalles y el perfeccionismo excesivo.A diferencia del TOC, el TPOC es egosintnico. Tambien descartar de otros trastornos psiquiatricos en los que se producen pensamientos obsesivos o intrusivos (trastorno dismrfico corporal, fobias, trastorno por estrs postraumtico). Otros trastornos en los que se aprecian comportamientos compulsivos o alteraciones del control de los impulsos (tricotilomana, juego compulsivo, parafilias). La depresin mayor, la hipocondriasis y trastornos por ansiedad grave con predominio de obsesiones o compulsiones. Los delirios o la psicosis as como los tics y movimientos estereotipados que parecen compulsivos forman todos parte de los diagnsticos diferenciales.

La historia clnica cuidadosa conduce al diagnstico. La exploracin neurolgica para descartar un sndrome de Tourette y otro trastorno con tics concomitantes, en adolescentes y nios un anlisis psicolgico para mostrar dificultades para el aprendizaje. No estn indicadas pruebas especficas. Tratamiento farmacolgico -El inicio del tratamiento ayudar al 50% de los pacientes a lograr una remisin parcial en los primeros 6 meses. -El tratamiento cognitivo-conductual tiene xito en el 70/ de los pacientes pero casi un 25% de los pacientes dejan el tratamiento debido a la ansiedad inicial que crean las exposiciones. Los mejores resultados se logran con las obsesiones de contaminacin y las compulsiones de lavado. -Antidepresivos con bloqueo de la recaptacin de serotonina como la fluoxetina, la paroxetina, la sertralina y el citalopram, laas dosis ptimas se encuentran tpicamente en el ltimo tramo del intervalo de prescripcin. -La combinacin de la terapia cognitiva conductual y farmacolgica logra tpicamente resultados superiores. -Los pacientes con psicosis comrbida y/o trastornos por tics pueden beneficiarse de la adicin de un neurolptico. -Clonazapam a demanda puede ser til en los pacientes con ansiedad extrema o en aquellos con antecedentes de trastornos convulsivos. -Se dispone de intervenciones quirrgicas para los casos ms extremos y refractarios.

Derivacin Si no est clara la distincin de otros trastornos psiquitricos, especialmente el trastorno delirante y si el tratamiento con antidepresivos es problemtico.

IMSONIO / FALTA DE SUENO / TRASTORNO DEL SUENO / DISOMNIA

Trastorno en la conciliacin o mantenimiento del sueno. El sueno intraquilo no reparador puede conciderarse tambien imsonio; puede ser subjetivo y sin secualas diurnas pero con provocacin de stress, o puede medirse en forma objetiva con mala eficiencia del sueo y consecuencias diurnas de somnolencia y deterioro binacional. Es mas frecuente en la mujer; el imsonio transitorio es frecuente a cualquier edad y imsonio persistente es mas frecuente en mayores de 60 anos.

SINTOMAS
Dificultad para dormirse o mantener el sueno. Despertarse temprano. Sueno inquieto o no reparador. Dificultad para dormir cuando se desea. Puede haber o no somnolencia o fatiga diurna. Sintomas pueden ser agudos o autolimitados, cronicos e intermitentes o cronicos y frencuentes.

ETIOLOGIA
Imsonio transitorio. 1. Stresss. 2. Enfermedad. 3. Viaje. 4. Alteraciones ambientales (Ruido, Calor, Frio, Mala Cama y Alrededores desconocidos).

Imsonio Persistente. 1. Trastornos del estado de animo. 2. Primerario o sicologico. 3. Transtornos respiratorios relacionados con el sueno. 4. Trastorno cronobiolico. 5. Abuso de Drogas y Alcohol. 6. Piernas Inquietas y Moviemiento Periodico de las Piernas. 7. Neurodegenerativo. 8. Medico (Dolor, Nicturia, Ortopnea, Medicacion, Etc.).

DIAGNOSTICO
El diagnostico del imsonio primario o sicofisiologico se establece cuando se han descartado otras etiologias. Anamnesis debe realizarse con el companero de cama si es posible. Realizar diario de sueno durante dos semanas para comprobar gravedad, frecuencia, funsion diurna y sobrecarga. Se pueden utilizar la escala Pittsburgh Sleep Quality y Epworth Sleepiness Scale. Entre las pruebas de laboratorio evaluar anemia, uremia, funsion toroidea. Relizar polisomnografia. Tomografia o resonancia cerebrar para la somnolencia diurna pronunciada de inicio brusco.

TRATAMIENTO
Medidas de Higienes del Sueno. Terapia Conitiva-Condutista (TCC). Exposicin Programada a la Luz Brillante para corregir la alteracin del ritmo circadiano. Benzodiazepinas hipnotico-sedantes.

Agonistas de los receptores de benzodiazepinas( ej. Zolpidem 5-10mg para insomnio al inicio y de mantenimiento del sueo, zaleplon 5-10mg para insomnio de inicio). Evitar antihistamnicos, excepto para uso ocasional. Optimizar el tratamiento de los sntomas generales, espcialmente el dolor. En el tratamiento crnico ninguna medicacin ha demostrado su seguridad y efectividad para uso prolongado. Antidepresivos sedantes. Antipsicticos sedantes (eje. Quetiapina 25-200mg, olanzapina 2,510mg) para trastornos psicticos o del estado de nimo graves acompanados de insomnio. Como medicina complementaria esta melatonina la cual puede acortar la latencia de inicio del sueo en algunas personas.

Derivacin Somnolencia diurna excesiva no debida con seguridad al insomnio ej. Narcolepsia, trastornos respiratorios relacionados con el sueo. Conducta nocturna indicativa de parasomnia.(sonambulismo, trastorno del sueo MOR,etc). Insomnio grave que no responde a las medidas bsicas.

Hbitos de sueo (medidas de higiene para el sueo) que pueden mejorar el insomnio.
1. Reducir el consumo de cafena, alcohol o tabaco al final de la tarde o de la noche. 2. Evitar cenas abundantes. 3. Aumentar la actividad diurna. 4. Incrementar la exposicin diurna a la luz natural. 5. Tomar un bao templado como parte del ritual para dormir. 6. Usar la coma slo para dormir y para sexo. 7. Salir de la cama si no se duerme despus de 30 minutos y volver cuando se note adormilado. 8. Repetir esto mismo si se despierta durante la noche. 9. Mantener un horario regular para acostarse y despertarse. 10. Irse a la cama tranquilo, analizar los problemas y valorar los argumento en otro momento del da.

Trastorno Bipolar/Depresin-mana/Psicosis cicloide

Es un proceso espidico, recidivante y con frecuencia progresivo, en el cual el individuo afectado experimenta al menos un episodio de mana caracterizado por al menos un episodio de mana caracterizado por al menos una semana de sntomas continuos con estado de nimo elevado, expansivo o irritable asociado a tres o cuatro de los siguientes: Menor necesidad de sueo. Grandiosidad. Habla presurosa. Fuga de ideas objetiva o subjetiva. Distraibilidad Aumento de la actividad con un objetivo. Comportamientos problemticos.

Muchos pueden experimentar tambin uno o ms episodios de depresin mayor durante su vida o tienen sntomas de episodios depresivos mezclados con los manacos (episodio mixto). Afecta a ambos sexos por igual. Dura toda la vida y debuta entre los 14-30 aos con una incidencia mxima a principios de la tercera dcada de la vida. El riesgo de trastorno afectivo en la descendencia con un padre afectado de trastorno bipolar es del 27-29%, mientras que si se afectan los dos aumenta al 50-74%.

Sntomas y signos Manaca asociada a activacin psicomotora. Estado de nimo aumentado y con frecuencia lbil. Fuga de ideas, con habla presurosa, rpida y alta. Psicosis con delirios, alucinaciones y trastorno del pensamiento formal en algunos casos. Los episodios depresivos recuerdan a la depresin mayor. Es posible catatona en casos graves.

Trastorno de la personalidad por dependencia /Trastorno de la personalidad por dependencia.

Se caracteriza por la necesidad desmesurada y generalizada de ser cuidado, lo que conduce a una personalidad sumisa y dependiente, con mucho miedo de separacin. Aparece en adultos jvenes y dificulta o deteriora de modo importante mltiples aspectos de la vida. La graverdad es variable y el curso es crnico.El deterioro suele ser leve.Para diagnostica esta entidad deben cumplir cinco o ms de los siguientes criterios: 1. Tiene dificultades para tomar las decisiones sin un excesivo aconsejamiento y reafirmacin por parte de los dems. 2. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las reas fundamentales de su vida. 3. Tiene dificultades para expresar desacuerdo debido al temor a la prdida de apoyo o aprobacin. 4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera. 5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr proteccin y apoyo de los dems. 6. Se siente incmodo o desamparado cuando est solo debido a sus temores exagerados. 7. Cuando termina una relacin importante, busca urgentemente otra relacin. 8. Est preocupado por el miedo al abandono y que tenga que cuidar de s mismo. Sntomas y signos

Aparicin temprana y curso crnico. El deterioro suele ser leve. Indecisin ante la toma de decisiones rutinarias. Evita estar solo. Evita la responsabilidad personal. Resultar fcilmente lastimado por la crtica o la desaprobacin. Enfocarse demasiado en los miedos de ser abandonado. Volverse muy pasivo en las relaciones interpersonales Sentirse muy perturbado o impotente cuando las relaciones terminan Tener dificultad para toma decisiones sin el apoyo de otros.

Tener problemas para expresar desacuerdos con otros.

Etiologa Se desconoce el papel de la carga gentica o de la vulnerabilidad neurobiolgica. Las enfermedades fsicas crnicas o los trastornos por ansiedad de separacin pueden predisponer al TPD.

Diagnstico El diagnstico diferencial debe realizarse con dependencia y cambios de personalidad como consecuencia de un trastorno del EJE I, dependencia que surge como consecuencia de un trastorno mdico general y con los trastornos comrbidos del EJE I ms frecuentes( trastorno depresivo mayor,trastornos de ansiedad como las fobias sociales y trastornos de adaptacin), trastornos comrbidos de personalidad (histrinico, evasivo y limtrofe.) Realizar historia clnica. Exploracin fsica. Exploracin del estado mental. Las pruebas de laboratorio necesarias para descartar causas mdicas de los cambios de personalidad.

Tratamiento Psicoterapia psicodinmica y psicoterapia conductual cognitiva. En el tratamiento agudo se utilizan las benzodiazepinas para tratar los brotes de mayor ansiedad. En el tratamiento crnico ISRS y buspirona para controlar la ansiedad. ISRS para tratar la depresin comrbida, la fobia social, otros trastornos de ansiedad y la agorafobia.

Derivacin

Cuando se decide instaurar psicoterapia o farmacoterapia. Si el trastorno interfiere con las actividades cotidianas del paciente.

Anorexia Nerviosa
Trastorno psiquitrico caracterizado por un comportamiento alimentario anormal, importante prdida de peso autoinducida y psicopatologa especfica. Ms frecuentes en mujeres con una relacin 9:1, con una edad predominante que incluye desde la adolescencia hasta la adultez jven, con una incidencia mxima a los 17 aos. Sntomas y Signos Astenia. Intolerancia al fro. Falta de energa o mareos. Exploracin fsica puede ser normal en estados iniciales o casos leves. Emanciacin. Piel seca con crecimiento excesivo de lanugo, la piel puede tornarse amarillenta por carotenodermia. Uas frgiles y pelo del cuero cabelludo poco denso. Bradicardia, hipotensin, hipotermia y bradipnea frecuentes. Patrn de distribucin ginoide de la grasa que ya no se encuentra. Vello pbico y axilar se conservan. Puede encontrarse edema perifrico.

Etiologa Desconocida, pero probablemente multifactorial. Se han descrito antecedentes de abusos sexuales hasta en 50% de los pacientes con anorexia nerviosa. Factores psicolgicos.

Diagnstico Entre los diagnsticos diferenciales se encuentran: Depresin con pdida del apetito. Esquizofrenia. Trastorno de conversin. Carcinoma oculto, linfoma. Trastornos endocrinolgicos: enfermedad de Addison, diabetes mellitas, hipo o hipertiroidismo, panhipopituitarismo. Trastornos digestivos: enfermedad celaca, enfermedad de Crohn, paritosis intestinal. Trastornos infecciosos: TB, SIDA.

Criterios diagnsticos de la DSM-IV: A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administracin de estrgenos.). Especificar el tipo:

Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas).

Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas).

Otras herramienta importante es el cuestionario SCOFF para la deteccin selective empleada en inglaterra para los trastornos alimentarios. SCOFF 1. Se pone enfermo si se siente lleno? 2. Ha perdido el control de la cantidad que come? 3. Ha perdido ms de 6Kg recientemente? 4. Cree usted estar gordo aunque los dems le consideran Delgado? 5. Domina la comida su existencia?

Una respuesta positiva a 2 o ms de estas preguntas tiene una sensibilidad del 100% para el diagnstico de anorexia y bulimia y una especificidad global de 87,5%. A todos los pacientes se les debe realizar un ECG basal y es necesaria una monitorizacin rutinara a los que poseen una prolongacin del intrvalo QT ya que la muerte sbita de estos enfermos se suele deber a arritmias ventriculares relacionadas con la prolongacin del intervalo QT. Gammagrafa DEXA para descartar osteopenia. Entres las pruebas de laboratorio :

Las rutinarias pueden ser normales. Alteraciones endocrinolgicas: disminucin FSH, LH, T4,T3, estrgenos, 17-OH esteroides urinarios, estrona, estradiol. T4 libre y TSH normales.Aumento del cortisol, GH, rT3,T3RU. Ausensia de pico ciclco de LH.

Leucopenia, trombocitopenia, anemia, VSG disminuido, concentracin baja de complemento, reduccin CD4 y CD8.

Alcalosis metablica, hipocalcemia, hipopotasemia, hipofosfatemia en algunas ocasiones.

Incremento de las concentraciones de beta-caroteno.

Tratamiento

Abordaje multidisciplinario (medico, psicolgico y nutricional). Determinar un objetivo de peso. El aumento de peso debe de ser gradual (0.5-1.5Kg por semana). Sumplementos vitaminas y minerales. En casos graves nutricin parenteal. Las horas de comida deben ser momento de interaccin social. Se recomienda actividades sedentarias postpandriales.

Derivacin

Se debe plantear el ingreso hospitalario en las siguientes circunstancias: Deshidratacin o alteraciones electrolticas graves. Alteraciones en el ECG (Intervalo QT prolongado y arritmias). Inestabilidad fisiolgica importante (hypotension, ortostatismo). Vmitos no tratables. Pacientes con ideas de suicidio. Prdida de peso que supera el 30% del peso ideal.

Prdida de peso rpidamente progresiva (ms de 1Kg por semana). Incapacidad de progresar en la rehabilitacin nutricional como paciente ambulatorio.

Etiologa Desconocida, aunque existen 3 hiptesis: 1. Alteraciones en la funcin del receptor y la membrana. 2. Alteraciones de AMPc, de las MAP cinasas, de la proteincinasa C y de la va de transmisin de seales glicina sintasa cinasa-3. 3. Alteraciones en las vas de supervivencia de las clulas.

Diagnstico Entre los diagnsticos diferenciales se encuentra frecuente la mana secundaria a trastornos mdicos ( hipertiroidismo, SIDA, ictus, sndrome de Cushing). Aparicin despus de los 50 aos debe sugerir mana secundaria. Existen cuadros menos graves, y posiblemente diferentes, el trastorno bipolar de tipo II y la ciclotimia. La asociacin de trastorno por abuso de sustancias o dependencia de las mismas puede confundir la valoracin y el tratamiento. Realizar buena anamnesis, exploracin fsica, valoracin del estado mental as como el cuestionario del trastorno del estado de nimo. Entre las pruebas de laboratorio a realizar se incluyen todos los que sean necesarios para descartar patologas en todos los sistemas orgnicos principales ( Bioqumica, recuento celular completo, anlisis de orina, velocidad de sedimentacin). Tratamiento

Psicoterapia cognitivo-conductual o psicoeducativa centrada en la familia. Terapia con luz luminosa para depresin invernal. Regularizacin del estilo de vida. Farmacos de primera lnea en fase aguda: litio 1,500-1,800 mg/dia, valproato 1,000-1,500 mg/da, carbamazepina 600-800 mg/da. Olanzapina 10-20mg/da, respiridona 2-4mg/da. Quetiapina 350-700 mg/da. Benzodiazepinas como el lorazepam 1-2mg c/4 horas. Antidepresivos tradicionales pueden producir episodios manacos y agravar la mana en los episodios mixtos. Lamotrigina para afecto antidepresivo agudo.

El objetivo del tratamiento a largo plazo es prevenir la recada o recidiva episdica. En cuyo caso para la profilaxis se utiliza litio, valproato y lanzapina. El uso prolongado de antidepresivos suele desestabilizar al paciente y asociarse a recidivas ms frecuentes.

Derivacin Si se plantea el uso de antidepresivos. Si el paciente tiene una mana grave, ciclos rpidos o ideas suicidas, o se trata de un episodio bipolar mixto.

Trastorno de la personalidad paranoides

La caracterstica esencial de este trastorno es un patrn de desconfianza y suspicacia general hacia los otros, de forma que las intenciones de estos son interpretadas como maliciosas. Este patrn empieza al principio de la edad adulta y aparece en diversos contextos.

Los individuos deben cumplir cuatro o ms de los siguientes criterios: A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los dems son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes puntos: 1. sospecha, sin base suficiente, que los dems se van a aprovechar de ellos, les van a hacer dao o les van a engaar 2. preocupacin por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios 3. reticencia a confiar en los dems por temor injustificado a que la informacin que compartan vaya a ser utilizada en su contra 4. en las observaciones o los hechos ms inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores 5. alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios 6. percibe ataques a su persona o a su reputacin que no son aparentes para los dems y est predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar 7. sospecha repetida e injustificadamente que su cnyuge o su pareja le es infiel B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.

Sntomas Las personas con un trastorno de personalidad paranoica son altamente recelosas de los dems y como resultado limitan su vida social de manera drstica. Con frecuencia piensan que estn en peligro y buscan pruebas para apoyar sus sospechas. Las personas con este trastorno tienen dificultad para ver que su desconfianza es desproporcionada para su entorno. Los sntomas comunes abarcan:

Preocupacin porque los dems tienen motivos ocultos Expectativa de que sern explotados por otros Incapacidad para trabajar junto con otros Aislamiento social Desapego Hostilidad Aislamiento total extremo. Interferencia con el trabajo.

Etiologa Desconocida, sin embargo la prevalencia aumenta en las familias con sujetos con esquizofrenia y trastorno delirante de tipo paranoides lo que sugiere una posible participacin gentica.

Diagnstico diferencial Esquizofrenia Paranoia inducida por sustancias como cocana y metanfetaminas. Cambios por trastorno mdico general. Rasgos paranoides asociados a una discapacidad sensitiva. Trastornos depresivos mayores. Los trastornos de personalidad concurrentes ms frecuentes son el esquizotpico, el esquizoide, nacisista, por evitacin y lmite.

Entre las pruebas de laboratorio estn las necesarias para descartar causas mdicas de los cambios de la personalidad.

Tratamiento Tratamiento cognitivo conductual. Psicoterapia psicodinmica. Benzodiazepinas Antisicticos a dosis bajas. ISRS si hay depresion, TOC o agorafobia coexistentes.

Derivacin Si se contempla la posibilidad de tratamiento farmacolgico o si el funcionamiento del pacientes est alterado.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD LIMITE Se caracteriza por un patrn de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la imagen del yo, en la regulacin de los afectos y el control de los impulsos, que genera un malestar subjetivo importante o alteraciones de la capacidad funcional. Diagnstico: Los rasgos que ms llaman la atencin son: La intensidad de sus reacciones emocionales (ira, ansiedad, depresin,...) La inestabilidad de sus estados de nimo. Su gran variedad de sntomas.

Suele diagnosticarse bien, sobre la base del DSM-IV. Conceptualizacin: Tienen 3 supuestos bsicos principales: El mundo (incluida la gente) es peligroso y malo Soy impotente y vulnerable Soy inaceptable

Estas creencias les llevan a: Tensin y ansiedad crnicas Alerta ante posibles signos de peligro Cautela en las relaciones interpersonales Malestar con las emociones difciles de controlar

Tienen que vacilar entre la autonoma y la dependencia, sin confiar en la una ni en la otra. En ellos es tambin primordial el pensamiento dicotmico, que les lleva a hacer evaluaciones extremas (o es totalmente bueno o totalmente inaceptable, etc.). Esa evaluacin extrema de los acontecimientos, es la que les lleva a emociones extremas, a los cambios abruptos y a la falta de un sentido claro del s mismo

Tratamiento El primer objetivo ser ganarnos su confianza, en forma similar a lo que vimos con el paranoide y al mismo tiempo, poner lmites a: sus intentos de trato especial, llamadas excesivas y crisis. Como es muy proclive a crear conflictos con gran carga emocional, estar atento a la transferencia, detectando los primeros indicios (ej. no-verbales), para desactivarlos indagando sobre sus sentimientos y alentndole a expresar sus reacciones y a analizarlas. A veces, suscitan intensas reacciones emocionales en el terapeuta. Estar alerta y si es necesario, aplicarse las tcnicas cognitivas o consultar con un colega. En cuanto sea posible, nos centraremos en el pensamiento dicotmico, hacindole ver cmo muchos conceptos se explican mejor vindolos como parte de un contino y que un fallo no significa que todo est mal. Hacer ejercicios de continuos como el que se expone ms abajo, y ponerle muchos ejs., Para que comprenda que l piensa de este modo dicotmico y que le interesa cambiarlo. Control de las emociones, mejorar en cuanto empiece a controlar su pensamiento dicotmico Tambin son eficaces: La puesta a prueba de sus pensamientos El aprender a expresar sus emociones de forma adecuada (asertividad)

Control de los impulsos: Se utilizan mtodos similares a los indicados para aprender a controlar emociones. Dejar claro que no se trata de forzarlo sino de ayudarle a desarrollar la capacidad de elegir si acta o no cuando siente un impulso, para no actuar en formas que despus puede lamentar

Fortalecer su sentido de identidad: Su mejora en las reas anteriores facilita este objetivo. Tambin le ayudaremos dndole retroalimentacin positiva y elogios sinceros por sus comportamientos adecuados y por cualquier autoevaluacin realista.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD NARCISISTA/TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD Se caracteriza por un patrn de grandiosidad, necesidad de admiracin y ausencia de empata que comienza al principio de la edad adulta y causa dificultades o alteraciones significativas y causa dificultades o alteraciones significativas en mltiples reas de funcionamiento. Como en otros trastornos de personalidad, las races de los esquemas que forman la base de este trastorno, se hallan en la infancia y se adquieren a travs de: Una valoracin excesiva por parte de las figuras significativas, o Por el modelado de esas mismas actitudes ya existentes en su familia

Si el sujeto tiene algn talento o atributo fsico culturalmente valorado, tambin tender a suscitar en los dems respuestas que refuercen su autoconcepto de ser superior y especial. A veces, cuando sus expectativas grandiosas no se ven satisfechas, caen en la Depresin. Tambin suelen tener problemas en sus relaciones personales, pero ellos echan la culpa a los dems. Diagnstico Puede ser difcil, sobre todo cuando se acompaa de algn trastorno del Eje 1 (ansiedad, depresin,...), o de otros trastornos de personalidad como el paranoide, el antisocial o el lmite. El diagnstico se hace ms difcil porque l suele responder negativamente a criterios cmo: exagera sus logros o tiende a explotar a los dems Nos ayudar al diagnstico, el recabar informacin de algn familiar y el observar su comportamiento que suele reflejar: actitudes exigentes y altaneras; aspecto atractivo o muy cuidado y tendencia a hablar de s mismo y autoexaltarse.

Tratamiento Objetivos iniciales: Desarrollo de una relacin de cooperacin Hacerle comprender el modelo cognitivo sobre su trastorno y su Lograr acuerdo sobre la conceptualizacin de su problema y la forma de abordarlo. En esta primera etapa, se pone el nfasis en ayudarle a manejar los problemas por los que busca ayuda (emocionales, de relacin, etc.), aunque explicndole la relacin que tienen con su problema de personalidad. A largo plazo se trata de corregir: Su autoimagen grandiosa La exageracin de la importancia que da a su evaluacin por Autocontrol emocional ante las evaluaciones y otras situaciones Mayor empata hacia los dems, con la correspondiente reduccin de conductas abusivas hacia ellos Tratamiento de su autoimagen grandiosa: Explicar el pensamiento dicotmico y la imagen dual de s mismo Detectar y discutir distorsiones y creencias desadaptativas, mediante tcnicas estndar Hacer lista de actitudes sencillas y gratificantes (Tabla 11-2) Utilizar las tcnicas de manipular imgenes (Beck, 1985), para experimentar las actitudes deseables. Tratamiento de su hipersensibilidad a la evaluacin: (Beck 1985)

tratamiento

parte de los dems problemticas

visualizar y

Objetivo: mantener una concepcin positiva (no grandiosa) de s mismo, sin necesidad de basarla constantemente en las reacciones positivas de los dems. Tcnicas: exposicin gradual primero en la imaginacin y despus en vivo (ej. , pidiendo feedback sobre su conducta a otras personas, primero a las que se prevn positivas y despus incluyendo a las crticas) Simultneamente se analiza el pensamiento catastrofista y el razonamiento dicotmico Tratamiento para aumentar la empata y reducir conductas abusivas: Interrogacin socrtica Formular creencias ms empticas y programar Ensayo en la imaginacin Inversin de roles Prevencin de respuestas inadecuadas Manejo de contingencias

comportamientos acordes con ellas.

A veces es til, aadir terapia de pareja o de familia para obtener informacin ms fiable y para el manejo de refuerzos. Derivacin Si se considera la farmacoterapia y si se altera el funcionamiento del paciente.

Trastorno de estrs postraumtico/ Sndrome de Effort/ Shock por granada.

Definicin: Es un trastorno por ansiedad que surge cuando un individuo ha sido testigo o ha experimentado una circunstancia potencialmente mortal o gravemente daina durante la cual se sinti desamparado u horrorizado. El individuo contina experimentando el episodio en la forma de reviviscencias (vuelve a vivir el trauma) , recuerdos intrusivos, sueos o reactividad fisiolgica o malestar psicolgico como respuesta a indicadores que simbolizan el episodio. Factores predictivos de evolucin crnica: 1. Funcin psiquitrica premrbida. 2. Respuesta aguda al estrs. -Es uno de los trastornos psiquitricos ms frecuentes. -La prevalencia estimada en las poblaciones de alto riesgo (p. ej., veteranos de combate o vctimas de delitos violentos) asciende hasta el 58%. PREDOMINIO POR SEXOS: 5-6% de los varones y 10-14% de las mujeres; ms del 50% de los casos en mujeres estn relacionados con una agresin sexual. Sntomas y signos: La reexperimentacin de los episodios traumticos en forma de sueos, reviscencias y recuerdos intrusivos tiende a ser el criterio diagnstico ms importante. Tras un episodio grave potencialmente mortal, sntomas de

desrealizacin, despersonalizacin, desprendimientos, disociacin o aturdimiento, junto con un importante aumento en la ansiedad y la alerta. En 3 meses, signos de alerta excesiva, ansiedad persistentes y recuerdos dolorosos o reexperimentacin del episodio traumtico en la mayora de los pacientes; los sntomas pueden ser incapacitantes.

Etiologa: El paciente debe haber expuesto a un episodio traumtico que implic una muerte real o amenaza de la misma o una lesin grave. La probabilidad de desarrollar un TEPT vara con la gravedad, la duracin y la proximidad del trauma experimentado. Los antecedentes personales o familiares de trastornos psiquitricos y las experiencias traumticas previas se asocian a un mayor riesgo de desarrollar un TEPT. La gravedad de la lesin fsica es un factor predictivo ms dbil del desarrollo. Los desastres de origen humano producen reacciones ms intensas que los desastres naturales. Los sntomas estn mediados, en parte, por el sistema nervioso autnomo y el sistema hipotlamo-hipofisariosuprarrenal (HHS). Diagnstico: Los trastornos de ajuste se distinguen del TEPT en que el

estrs precipitante es menos catastrfico y la reaccin psicolgica es menos especfica. El TEPT se asocia con elevadas tasas de depresin, trastornos por ansiedad y abuso de sustancias. La reaccin aguda de estrs dura tpicamente <48h; el trastorno por estrs agudo comienza durante o poco despus del episodio precipitante (en 4 semanas) y debe durar al menos 48 h. Trastorno lmite de la personalidad y trastorno disociativo de la identidad. El diagnstico se basa en una anamnesis detallada. Las pruebas de laboratorio y de imagen no estn suficientemente validadas o reproducidas para ser clnicamente tiles.

Tratamiento: Educacin sanitaria y apoyo del paciente, tratamiento cognitivo-conductual y psicofarmacoterapia. Tratamiento grupal. En tratamiento agudo es sintomtico y generalmente dirigido a aliviar el estrs. Uso de benzodiacepinas y antidepresivos sedantes. En tratamiento crnico los ISRS son el tratamiento farmacolgico de eleccin para el TEPT. La sertralina y la paroxetina destacan por haber sido valorados en ensayos multicntricos de gran tamao y doble ciego. Tambin el uso de otros antidepresivos (ATC e IMAO) y el reprocesamiento de

desenbilizacin. Los antagonistas B-andrenrgicos y la clonidina en el tratamiento de la agresin y otros sntomas psicofisiolgicos de alerta.

Derivacon: Debido a que la intervencin precoz mejora el pronstico, debe derivarse para psicoterapia tan pronto como se realice el diagnstico.

Trastorno facticio/ Sndrome de Munchausen/ Dermatitis artefactada.

Es aqul en el cual el individuo se produce de forma intencionada signos o sntomas de enfermedad. Esto se puede conseguir 1) mintiendo, 2) simulando (p. ej,. Echando gotas de sangre en la orina) o 3) provocndose de verdad una enfermedad. El principal objetivo es alcanzar el estado del paciente y el enfermo puede tratar de conseguir que se le realicen pruebas invasivas para el diagnstico, cirugas y tratamientos. El sndrome de Munchausen es la forma ms grave del trastorno fsico facticio y cursa con mentiras exageradas, sociopata, vagabundeo de un hospital del pas a otro y vida continua como enfermo. La relacin varn : mujer para el sndrome de Munchausen es 2;1, pero para el trastorno facticio distinto del Munchausen es 1:2. Incidencia mxima de 20-30 aos.

Sntomas y signos: Falsa quejas o lesiones o sntomas autoprovocados sin una clara ganancia secundaria. La presentacin puede ser aguda y muy espectacular, aunque tambin puede ser un problema crnico o de repeticin. La valoracin suele ser negativa para las etiologas orgnicas naturales. La clnica es atpica para la historia natural de la enfermedad.

Etiologa. Los antecedentes de enfermedades importantes en la infancia, de malos tratos o abusos sexuales parecen predisponer.

Los trastornos de la personalidad y los factores psicodinmicos suelen tener importancia.

Diagnstico. El diagnstico se realiza por 1) observacin directa de la elaboracin, 2) presencia de sntomas o signos que se contradicen con los datos de laboratorio, 3) respuesta no fisiolgica al tratamiento, 4) presencia de evidencias fsicas de manipulacin (jeringas) y 5) patrones repetidos de agravamiento de la enfermedad (justo antes del alta).

Diagnstico diferencial: Simulacin. Trastornos somatoformes o hipocondra. Comportamientos autolesivos se ven en muchas otras enfermedades psiquitricas. Tambin puede existir un sndrome de Munchausen por poderes en el cual la madre (en el 86% de los casos) u otros cuidadores generan una enfermedad a un nio para conseguir atencin mdica.

Valoracin. Depende de los sntomas asociados. El diagnstico se realiza cuando se pilla al paciente en una mentira o cuando se produce las lesiones.

Pruebas de laboratorio:

Suelen demostrar faltas de consistencia. Las alteraciones de laboratorio pueden reflejar el comportamiento facticio de base.

Tratamiento: Confrontacin no punitiva. Evitar la confrontacin abierta con el paciente, pero dotarle de una forma que le permita recuperarse sin dar la cara. -El sndrome de Munchausen es la forma ms grave y resulta casi imposible tratarlo, salvo en lo que respecta a las medidas para evitar ms pruebas invasivas y enfermedad iatrognica. El uso de antidepresivos o la psicoterapia puede mejorar el trastorno facticio. Derivacin: Siempre se debe remitir el psiquiatra cuando se realice este diagnstico.

Trastorno por deficit de atencin con hiperactividad

Es un sndrome conductual con bases neurobiolgicas y un fuerte componente gentico. Se trata de un trastorno neurolgico del comportamiento5 caracterizado por distraccin moderada a grave, perodos de atencin breve, inquietud motora, inestabilidad emocional y conductas impulsivas. Tiene una muy alta respuesta al tratamiento, aunque se acompaa de altas tasas de comorbilidad psiquitrica. Etiologa Se trata de un trastorno neuroconductual de origen fundamentalmente gentico. Se han demostrado factores de origen hereditario (es decir, heredados, no adquiridos en el curso de la vida) en un 80% de los casos. Diversos estudios demuestran que hay una transmisin familiar del trastorno. En contraste, cabe destacar que la contribucin estimada de factores no hereditarios a todos los casos de TDAH es de slo un 20%.8 Para explicar esa minora de casos se ha propuesto la intervencin de causas multifactoriales, que suponen tambin factores genticos aunque en combinacin con factores ambientales. Signos y Sntomas Los rasgos principales del TDAH son, por una parte, la dificultad para sostener la concentracin (dficit de atencin), sobre todo en circunstancias que ofrecen baja estimulacin y, por otra, la falta de inhibicin o control cognitivo sobre los impulsos, frecuentemente asociadas con inquietud motora (hiperactividad-impulsividad). Estos dos conjuntos de signos pueden aparecer por separado o combinados. En ese sentido, se reconocen tres subtipos de TDAH:

Con predominio de dficit de atencin. (Cdigo CIE-10: F98.8)

Con predominio de conducta impulsiva e hiperactividad. (Cdigo CIE-10: F90.0) Tipo combinado, donde los dos trastornos anteriores se dan a la vez. (Cdigo CIE-10: F90.0)

Los criterios normalizados del DSM-IV fijan estndares clnicos para establecer el diagnstico del TDAH y de cada subtipo, de acuerdo a la presencia o no de una serie de sntomas y a su grado de intensidad. El subtipo ms comn es el que combina los trastornos de la atencin con hiperactividad e impulsividad (60%). Los subtipos puros son menos frecuentes (dficits atencionales, 30%; hiperactividad e impulsividad, 10%). Por el momento, "no hay pruebas de laboratorio que hayan sido establecidas como diagnsticas en la evaluacin clnica del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad".

Diagnstico Diagnstico diferencial

El TDAH no es un trastorno del aprendizaje, aunque en muchos casos curse simultneamente con desrdenes de ese tipo. Son en concreto los sntomas atencionales los que estn ms relacionados con los trastornos del aprendizaje. Un bajo rendimiento escolar no es condicin necesaria ni suficiente para establecer el diagnstico; no obstante, la importancia de estos trastornos radica en que suelen motivar la consulta y habilitar un diagnstico temprano en aquellos casos en que se cumplen los criterios.

Con respecto a los sntomas de hiperactividad motora, pueden o no estar presentes, pero en caso de estarlo, son fcilmente detectados por el entorno del nio y favorecen la exploracin clnica del problema.

Tampoco hay correlacin entre este trastorno y un desarrollo intelectual inferior a la media. En pruebas psicomtricas de cociente intelectual, la particular idiosincrasia del trastorno perturba los resultados, limitando la capacidad efectiva de medir adecuadamente el CI del sujeto. Esto es debido a que las pruebas exigen un mantenimiento sostenido de la atencin que en muchos casos no se da en los sujetos con TDAH.

La incidencia de estas conductas sobre las mediciones obtenidas no es necesariamente determinantes, pero imponen mrgenes de error ms amplios para esta poblacin.

Un adulto joven diagnosticado con esquizofrenia generalmente sufre tambin de dislexia, dispraxia,y/0 TDA/TDAH en la infancia.

Tambin es muy frecuente que el trastorno aparezca en adolescentes y adultos unido a otras psicopatologas, comrbidas al TDAH como son por ejemplo el trastorno oposicionista desafiante o el trastorno disocial.

Tratamiento Terapia conductual o educacional y el tratamiento farmacolgico son limitados. Se recomienda intervenciones educativas. Intervenciones conductuales. Psicoterapia cognitivo conductual de grupo, de habilidades sociales, entrenamiento de los padres. La base fundamental del tratamiento son los frmacos sobre todo estimulantes y atomoxetina. Las sustancias ms empleadas son el metilfenidato (principio activo detrs del nombre comercial Ritalina) y la d,

l-anfetamina (Adderall), seguidas de la dexanfetamina (Dexedrina) y la metanfetamina. Otros psicoestimulantes, de segunda lnea en el tratamiento del TDAH, son la pemolina (Cylert) y el modafinilo (Modiodal). En los ltimos aos los frmacos de efecto inmediato tienden a ser sustituidos por otros preparados que, con los mismos principios activos, logran un efecto ms prolongado, mejorando la calidad de vida de los afectados, sobre todo los escolares.

Derivacin El diagnstico de complica por trastornos psiquiatrcos de difcil tratamiento asociados, los trastornos del desarrollo o el retraso mental. Falta de respuesta adecuada a los estimulantes/ atomoxetina.

Trastorno dismrfico corporal/ Dismorfofobia/ Dismorfia corporal.

Es un trastorno somatoforme caracterizado por la preocupacin por un defecto del aspecto fsico menor o imaginado y que genera importantes alteraciones en la funcin social o profesional. Afecta al 1-2% de la poblacin. Incidencia entre los pacientes sometidos a ciruga esttica: 27%. Igual prevalencia entre mujeres y hombres. No se conoce predisposicin gentica.

Sntomas: Los pacientes se preocupan en exceso (obsesin) por un defecto menor o percibido de su aspecto. El paciente suele tener un aspecto fsico normal; si existe un defecto, la reaccin del enfermo es desproporcionada para su gravedad. Comportamientos impulsivos. La mayor parte de los pacientes sufren alteraciones en su capacidad funcional.

Etiologa. Desconocida. Diagnstico: -Diagnstico Diferencial. Con frecuencia no se reconoce, ni diagnostica porque el paciente se niega a notificar los sntomas. El TDC comparte muchas caractersticas con el TOC. 60% de los enfermos con TDC sufren una depresin mayor. Anorexia nerviosa.

Trastorno obsesivo-compulsivo. Ansiedad D/O. Fobia social. Hipocondra. Se debe descartar una etiologa orgnica con MMSE. El Body Dysmorphic Disorder Examnination Self-Report se usa en los ensayos clnicos.

Tratamiento: Terapia cognitivo-conductual. Precauciones/hospitalizacin si hay ideas de suicidio activas. El tratamiento crnico: Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) en dosis altas. (neurolpticos, ATC, anticonvulsantes). La terapia cognitivo-conductual. Tratamiento ambulatorio. Derivar a valoracin psiquitrica si se sospecha este diagnstico.