In: Recent Advances in Veterinary Anesthesia and Analgesia: Companion Animals, Gleed R.D. and Ludders J.W. (Eds.).

International Veterinary Information Service, Ithaca NY (www.ivis.org), Last updated: 13-Aug-2007; A1417.0807.ES

Anestesia de pacientes peditricos en pequeos animales

R. E. Meyer Dept of Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, Mississippi State University, Mississippi, MS, USA. Traducido por: A. C. Ospina, Universidad de La Salle, Bogta, Colombia. (19-Sep-2012).

Introduccin
El Veterinario en prctica rara vez es llamado para dar anestesia general a cachorros o gatitos durante las primeras dos semanas de vida debido a que existe poca demanda de servicios de cirugas complejas o de procedimientos diagnsticos para este grupo de edad. Los procedimientos cosmticos, como caudectoma y remocin de las garras son realizados en cachorros muy jvenes, pero generalmente se omite la analgesia complementaria debido a la preocupacin de complicaciones inducidas por la anestesia. La analgesia y anestesia pueden proveerse fcilmente a los cachorros y gatitos, siempre y cuando se tengan en mente ciertas consideraciones. El objetivo de este captulo es proporcionar una breve descripcin de la fisiologa de pacientes neonatos y peditricos en pequeos animales y discutir las recomendaciones para su anestesia segura. En humanos, el periodo neonatal se define como 4 semanas de edad, despus de lo cual comienza el periodo peditrico [1]. Para cuando el paciente peditrico humano tiene 16 semanas de edad, las adaptaciones circulatorias y ventilatorias a la vida fuera del tero, en gran parte se han completado. Durante el siguiente ao o ao y medio, el bebe humano se transforma gradualmente en un adulto miniatura en lo que se refiere a la conduccin de la anestesia [2]. Durante este tiempo, la masa muscular esqueltica y los sistemas de enzimas hepticas continan desarrollndose, la funcin renal madura, la composicin de los compartimentos corporales en cuanto a fluidos corporales se aproxima a los valores del adulto y la termorregulacin madura a un estado ms adulto. Para los pequeos animales, la definicin del periodo neonatal y peditrico vara considerablemente. Cornick-Seahorn [3] define el periodo neonatal hasta 12 semanas de edad, mientras que Grundy [4] lo define como las 4 semanas desde el nacimiento hasta el destete. Si se hace una analoga con los humanos, las primeras 2 semanas de vida extra-uterina en perros y gatos puede definirse como el periodo neonatal. Las siguientes 3 a 8 semanas se pueden definir como el periodo peditrico en pequeos animales, ya que la maduracin de la funcin de los rganos que ocurre en humanos tambin ocurre durante este tiempo en los animales. Los cachorros y gatitos de ms de 8 semanas pueden ser considerados como adultos miniaturas desde el punto de vista fisiolgico y farmacocintico, una posicin que es clnicamente apoyada por Faggella y Aronsohn quienes informan de la anestesia exitosa en cachorros y gatitos de 6 a 14 semanas de edad en un programa de esterilizacin temprana usando dosis de adulto (usando mg/peso corporal) de anestsicos inyectados [5,6].

Definicin del periodo neonatal y peditrico

Consideraciones respiratorias
La fisiologa del paciente neonato y peditrico en pequeos animales ha sido recientemente revisada por Hosgood [7] y Grundy [4]. Los animales jvenes consumen oxgeno a una tasa 2 3 veces mayor que los adultos, pero tienen volmenes tidales semejantes a los del adulto (12 15 ml/kg). La proporcin de volumen minuto a capacidad funcional residual (CFR) es alta. As, la tasa de descanso respiratorio debe ser 2 3 veces mayor para proveer la ventilacin minuta necesaria para satisfacer la demanda de oxgeno. La alta ventilacin alveolar que resulta, incrementar el intercambio de gases dentro de los pulmones, llevando a una induccin y recuperacin ms rpida de la anestesia inhalada. Debido a esto, la sobrepresin de inhalante (tcnica en la cual se administra una alta concentracin de anestesia inhalada a travs de una mscara o cmara para inducir la anestesia) tender a inducir la anestesia rpidamente en neonatos y los pone en riesgo de sobredosis anestsica. En neonatos, la hipoxemia y sobredosis anestsica pueden presentarse como bradicardia (ver abajo).

En neonatos, el control respiratorio es inmaduro y las respuestas ventilatorias a una hipoxia moderada difieren significativamente comparado con los adultos. Los mecanismos de control respiratorio se desarrollan previos al nacimiento, pero requieren de maduracin posnatal. El alto requerimiento de oxgeno metablico combinado con quimiorreceptores inmaduros del cuerpo carotdeo puede llevar a hipoxemia. La respuesta a la hipoxemia se caracteriza por hiperpnea transitoria seguida por un retorno de la ventilacin hacia o por debajo del nivel de control, e incluso apnea. La caja torcica de los perritos y gatitos es ms flexible que la de los adultos, dando por resultado mayor distensibilidad de la pared del pecho y solapamiento del volumen de cierre de la va area con el volumen tidal. Las vas areas traqueobronquiales son ms pequeas, menos rgidas, y los alvolos son ms pequeos. El volumen de cierre es el volumen pulmonar al cual se cierra el alvolo, el cual causa el desvo de la sangre ms all de los alvolos cerrados, y aumenta la desviacin pulmonar. La obstruccin total o parcial de la va area debida a cualquier causa, puede resultar en una desaturacin rpida de oxgeno. El riesgo de obstruccin de las vas areas puede ser mayor en neonatos que en adultos ya que la nariz tiende a ser ms pequea y la lengua ocupa relativamente una porcin ms grande de la cavidad oral y farngea. La intubacin puede ser difcil, debido a la pobre visualizacin de la laringe y el reducido dimetro interior del cartlago larngeo. An cuando sea posible colocar un tubo de dimetro pequeo dentro de la trquea, la resistencia al flujo aumenta drsticamente conforme disminuye el radio del tubo (R 1/r4). As pues, para procedimientos de rutina en animales muy jvenes o muy pequeos, extender la cabeza y utilizar una mscara facial que ajuste perfecto es mejor que tratar de colocar pequeos tubos endotraqueales fabricados a partir de catteres urinarios o sondas de alimentacin de goma roja. La terapia de oxgeno tiene el potencial de elevar significativamente la PaO 2 neonatal. Sin embargo, la evidencia creciente de estudios en animales as como en humanos, sugiere que oxgeno al 100% puede tener efectos adversos en la fisiologa respiratoria y circulacin cerebral del neonato debido a la formacin de radicales libres. El aire ambiental es al parecer tan eficaz como oxgeno al 100% para resucitacin neonatal, con mortalidad neonatal reducida y sin reportes de evidencia de dao en nios resucitados con aire ambiental [8]. De cualquier forma, el oxgeno debe estar disponible durante la resucitacin o la anestesia general, especialmente para neonatos comprometidos, o en aquellas situaciones en las que hay evidencia de desaturacin de oxgeno.

Consideraciones circulatorias
Despus del nacimiento, el sistema circulatorio neonatal se caracteriza por presin baja, volumen bajo, y baja resistencia perifrica. La capacidad del sistema cardiovascular neonatal para responder al estrs temprano en el periodo neonatal est limitada por la baja contractilidad miocrdica y la inmadurez del sistema nervioso simptico. La atropina tiene un efecto mnimo en la frecuencia cardiaca antes de los 14 das de edad en cachorros, y la estimulacin vagal no tiene efecto sobre la frecuencia cardiaca antes de los 11 das de edad en gatitos, implicando que haya falta de un completo desarrollo cardiaco autnomo [9,10]. Es importante darse cuenta que la bradicardia en el neonato no es mediada vagalmente y puede ser indicativa de hipoxemia. El reflejo baroreceptor es responsable de la taquicardia que ocurre en respuesta a la hipotensin. En contraste a los cambios en la frecuencia cardiaca debido a estimulacin autnoma, el tono vasomotor, como la base del reflejo baroreceptor, es funcional a partir de los 4 das de edad. Sin embargo, el reflejo baroreceptor esta ms deprimido en el neonato que en el adulto a niveles similares de anestesia. El trabajo cardiaco en reposo en neonatos est cercano al mximo, con reservas limitadas, y es dependiente de la frecuencia cardiaca (ver Tabla 1 y Tabla 2). En neonatos debido a que el consumo de O 2 es mayor (donde DO 2 = CO* CaO 2 ), el trabajo cardiaco en reposo es mucho ms alto en relacin al peso corporal comparado con el adulto. Cualquier disminucin de la frecuencia cardiaca reduce el trabajo cardiaco y viceversa, cualquier aumento en el debe ir acompaado por un incremento en la frecuencia cardiaca (donde C = FC*VL). La resistencia ventricular tambin se reduce, limitando la habilidad del neonato para incrementar el volumen del latido en respuesta a la carga del volumen de fluido intravenoso. Adems, la habilidad del neonato para compensar una hemorragia es pobre comparada con la del adulto. Aunque el flujo sanguneo regional a los rganos individuales puede ajustarse por autorregulacin en animales adultos y neonatos, los lmites de la autorregulacin eficaz de la presin sangunea neonatal no estn bien definidos. La presin sangunea se monitorea como un indicador indirecto del trabajo cardiaco adecuado y perfusin de los rganos durante la anestesia (donde la presin sangunea arterial media (PAM) = CO * Resistencia Vascular Sistmica). En adultos, la presin arterial media se mantiene 70 mmHg para mantener la autorregulacin de la perfusin de tejidos y rganos. Las presiones sanguneas neonatales y peditricas, sin embargo, son sustancialmente ms bajas que en adultos debido a las razones dadas

arriba. Las normas para determinar la suficiencia de la perfusin durante la anestesia de pacientes neonatos y peditricos, deben ajustarse a la edad por debajo de aquellas que se esperan en el adulto.

Tabla 1. Presin arterial media y frecuencia cardiaca en cachorros mestizos despiertos Edad (semanas) 4 8 12 16 20 24 28 36 Presin arterial media (mmHg) 49 55 62 74 75 83 92 94 173 150 130 120 110 95 85 71 Frecuencia cardiaca (latidos/min)

Adaptado de Magrini F., [11]. Tabla 2. Presin sangunea sistlica y frecuencia cardiaca para cachorros Beagle despiertos Edad (semanas) 0-1 1-4 4-8 8-12 12-16 16-20 20-24 24-28 Peso (kg) 0.54 0.95 1.96 3.32 4.92 6.62 8.02 8.80 61 82 112 132 131 136 136 136 Presin sangunea sistlica (mmHg) Frecuencia cardiaca (latidos/min) 204 190 196 182 158 153 135 123

Adaptado de Adelman RD, Wright J., [12]. Una manera para minimizar la prdida de sangre en ciruga en pacientes neonatos y peditricos es a travs del control de la presin sangunea por anestsicos. Los anestsicos voltiles reducen la presin sangunea en un 20 30%. El isoflurano y sevoflurano se utilizan para anestesiar pequeos animales neonatos y peditricos y ambos producen reducciones similares dosis dependientes en la presin sangunea. La hipotensin en neonatos humanos se define como la presin sangunea por debajo del quinto percentil de las normas de presin sangunea dependiente de la edad gestacional y posnatal [13]. Aunque si bien uno debe esforzarse para ajustar la normotensin a la edad en pacientes peditricos y neonatos anestesiados, las presiones arteriales entre 50 y 60 mmHg han mostrado no tener efectos deletreos en neonatos humanos a trmino anestesiados con presiones sanguneas al despertar entre los 60 y 70 mmHg [1]. Adicionalmente, hay evidencia en corderos neonatos que aunque el trabajo cardiaco, y as entrega de oxgeno, disminuye durante la anestesia con isoflurano (MAC 1.0), los requerimientos de oxgeno de los rganos disminuye en forma paralela sin desviacin aparente del trabajo cardiaco desde rganos no vitales (ej. msculo) a rganos vitales (ej. cerebro, corazn) [14].

Consideraciones hematolgicas
Los parmetros hematolgicos para cachorros y gatitos en crecimiento estn resumidos por Grundy [4]. Los niveles de hemoglobina disminuyen al nacimiento debido a una produccin de eritrocitos ms baja, periodo de vida de los eritrocitos ms corta, y hemodilucin por expansin del volumen sanguneo. Ms especficamente, los niveles de hemoglobina son altos al nacimiento, caen cerca de los 8.5 g/dl a las 2 4 semanas de edad y alcanzan los niveles cercanos a los de adulto a las 30 semanas de edad. Perdida de volmenes de sangre relativamente pequeos pueden por tanto resultar en anemia, especialmente en animales entre las 2 y 8 semanas de edad, pues la hematopoyesis no comienza sino hasta despus de las 4 semanas de edad [15]. Los cachorros y gatitos neonatos tienen un alto porcentaje de hemoglobina fetal (70 80%), la cual tiene mayor afinidad por el oxgeno que la hemoglobina del adulto. La afinidad por la oxihemoglobina disminuye en perros neonatos 15 das despus del nacimiento debido al incremento de los niveles de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DFG); contrastando, los gatitos neonatos, al igual que los gatos adultos, muestran baja sensibilidad al 2,3-DFG y la subsiguiente disminucin de la afinidad ligadora de la oxihemoglobina que se nota despus del nacimiento se atribuye a una cada en las diferencias del pH transmembranal en la clula roja. [16].

Consideraciones farmacolgicas y metablicas

La disposicin de los medicamentos y la farmacocintica sern diferentes en neonatos comparado con los adultos debido a la baja albmina plasmtica, mayor porcentaje de agua corporal total, baja cantidad de grasa corporal, mayor distribucin del trabajo cardiaco a a los rganos ricos en venas, y funcin heptica y renal reducidas. Los niveles de albmina en cachorros menores de 4 semanas son ms bajos que en adultos, pero alcanzan los niveles del adulto a las 8 semanas de edad [17]. As pues en las primeras 4 a 8 semanas de vida, los neonatos pueden mostrar mayor sensibilidad a frmacos unidos fuertemente a las protenas (ej. tiobarbitricos) administrados IV debido a una reducida ligacin de albmina, y una aparente resistencia a medicamentos no unidos a protena (ej. relajantes musculares) debido a un mayor volumen de distribucin. Dosis repetidas de medicamentos que requieren redistribucin al msculo y grasa para finalizar la accin generalmente resultarn en un efecto prolongado en este grupo de edad. La oxidacin heptica microsomal P450-dependiente, frecuentemente seguida por conjugacin glucoronida, es la va metablica principal para un nmero de medicamentos liposolubles, incluyendo a muchos anestsicos. Los sistemas enzimticos hepticos en cachorros y gatitos son inmaduros al nacimiento, pero rpidamente se aproximan y exceden los niveles del adulto. La actividad de la Citocromo P450 alcanza el 85% de los niveles del adulto entre las 4 a 6 semanas de edad y alcanza los niveles del adulto a los 4 a 5 meses de edad; contrastando, la glucosa 6 fosfatasa, p-nitrogenol glucaronil transferasa, y gluraronil bilirrubina transferasa alcanzan el 188%, 105% y 123%, respectivamente, de los niveles del adultos entre las 4 a 6 semanas de edad [18]. La acumulacin de los medicamentos hepticamente metabolizados puede suceder en pacientes neonatos en pequeos animales < de 4 semanas de edad y la redosificacin debe estar basada a efecto en ausencia de monitoreo teraputico del medicamento. La acumulacin ser menos problemtica en cachorros y gatitos peditricos > a 4 semanas de edad. En neonatos humanos, actualmente se recomienda que los medicamentos metabolizados primariamente por el hgado sean administrados con extremo cuidado hasta la edad de 8 semanas, despus de lo cual se puede usar una gua general basada en el peso corporal [19]. Basados en los informes de Faggella y Arohnson [5,6] concerniente al manejo anestsico de cachorros y gatitos de 6 a 14 semanas de edad, las guas de dosificacin para medicamentos anestsicos inyectables utilizadas en adultos pueden ser usadas con seguridad en animales neonatos despus de 6 semanas de edad sin evidencia de recuperacin prolongada, implicando una adecuado metabolismo y eliminacin. Recomendaciones anestsicas similares para este grupo de edad han sido hechas por Hosgood [7]. Se ha sugerido la inmadurez de la barrera hemato-enceflica como la razn por la cual los neonatos son ms sensibles a los efectos de los anestsicos, particularmente a la morfina [20], sin embargo, puede que no sea cierto. Luks y col., [21] examinaron los cambios en la farmacocintica de la morfina y fentanilo en cachorros Beagle conforme ellos maduraban durante 1 a 35 das de edad. La concentracin de morfina necesaria para deprimir la ventilacin en las primeras 4 semanas de vida aumentaron notablemente (80- veces) mientras la sensibilidad analgsica disminuy un poco (3.4-veces); para el fentanilo la disminucin maduradora en la sensibilidad a los efectos depresores ventilatorios (4.1-veces) y analgsicos (3.9veces) fueron similares en este grupo de edad. Aunque si bien la sensibilidad a los opioides diminuye con la edad, la tasa de equilibrio entre la concentracin plasmtica y el efecto no variaron con la edad. Asumiendo que los efectos analgsicos y depresores ventilatorios de los opioides reflejan sus concentraciones cerebrales, las conclusiones de Luks y col., [21] sugieren que la sensibilidad neonatal a los opioides se debe principalmente a factores que influencian la concentracin plasmtica como funcin del tiempo (ej. absorcin, distribucin, eliminacin) ms que a la inmadurez de la barrera hematoenceflica.

Consideraciones renales
El rin del neonato canino es morfolgica y funcionalmente inmaduro al nacimiento; la filtracin glomerular madura entre las 2 a 3 semanas de edad, mientras que la secrecin tubular madura entre las 4 y 8 semanas de edad. Los niveles de Creatinina y nitrgeno ureico en sangre son menores que en el adulto. La natriuresis tubular proximal es mayor en el neonato como respuesta a la expansin salina comparado con el adulto pero en general la excrecin renal de Na+ es menor debido a la marcada reabsorcin fraccional de Na+ en la nefrona distal neonatal, particularmente en el asa de Henle [22]. El rin canino neonato se caracteriza por una baja tasa de filtracin glomerular, de flujo plasmtico renal, de fraccin de filtracin, baja absorcin de aminocidos, y baja habilidad de concentracin [4]. El aumento en la tasa de filtracin glomerular y el flujo plasmtico renal ocurren paralelamente, pero no necesariamente en fase con el desarrollo estructural [23]. La autorregulacin del flujo sanguneo renal ocurre, pero no es influenciada, por la inhibicin de la angiotensina [24]. Se carece de informacin similar para gatitos. Los niveles de glucosa y protena en la orina son mayores en cachorros y gatitos que en adultos, mientras que la gravedad especfica de la orina es ms baja [7].

Termorregulacin
La hipotermia parece que se desarrolla durante la anestesia en pequeos animales neonatos y peditricos debido a la gran tasa de superficie rea volumen, as como tambin a los efectos depresores de los anestsicos sobre la termorregulacin y reduccin total de los movimientos voluntarios y actividad muscular temblorosa. Los neonatos son poiquilotermos, pero poseen un comportamiento bien desarrollado respuestas a la bsqueda de calor lo cual les permite mantener temperatura corporal estable siempre y cuando estn disponibles fuentes de calor exgenas. Al destete, la temperatura rectal de cachorros y gatitos es similar a la del adulto. La hipotermia resulta en bradicardia, disminucin del gasto cardiaco e hipotensin, y prolonga la eliminacin del medicamento y los tiempos de recuperacin. La conduccin, radiacin, conveccin, y evaporacin pueden contribuir a la prdida de calor intraoperatoria.

Recomendaciones anestsicas
1. Se requiere el peso preciso de los pacientes neonatos o peditricos antes de administrar agentes sedativos o anestsicos. 2. El ayuno preoperatorio de pequeos animales neonatos y peditricos es generalmente innecesario antes de la anestesia y no debe exceder 1 o 2 horas. Aunque si bien los niveles normales de glucosa en sangre se pueden mantener en cachorros y gatitos neonatos sanos y en ayuno a travs de la gluconeognesis heptica [25], las reservas de glicgeno heptico son mnimas y disminuyen con rapidez durante el ayuno. Se puede utilizar y llenar un tubo de microhematocrito con una aguja colocada percutneamente junto con un glucmetro comercial para vigilar el estado de glucosa en sangre con una prdida mnima de sangre. Se debe evitar la administracin excesiva de glucosa, porque esto tiende a promover diuresis osmtica y deshidratacin; el lactato de Ringer con dextrosa al 2,5% y Cloruro de sodio al 0,45% con dextrosa al 2,5% son iso-osmticos y estn disponibles comercialmente. 3. Rutinariamente se debe administrar un agente anticolinrgico (ej. atropina o glicopirrolato) para mantener el ritmo cardiaco antes de la anestesia general o de la administracin de opioides, pero pueden tener poco o no tener efecto en cachorros o gatitos de menos de 14 das de edad (ver arriba). 4. La sedacin rara vez es necesaria en neonatos, aunque puede ser necesaria para cachorros y gatitos peditricos en raros casos. Los medicamentos sedativos y tranquilizantes, como la acepromazina o las benzodiazepinas, requieren de metabolismo heptico pero pueden ser utilizados cautelosamente en dosis bajas, si es necesario. Hosgood [7] provee una extensa lista de medicamentos anestsicos y analgsicos para cachorros y gatitos peditricos. Es importante darse cuenta que la duracin del efecto puede ser prolongada en algunos individuos y la redosificacin debe estar basada en la evaluacin del efecto, ms que en el tiempo. Los -2 agonistas pueden causar bradicardia como respuesta anticolinrgica. Adems, los -2 agonistas aumentan la presin sangunea artica al incrementar la resistencia vascular sistmica, que adems deprime el gasto cardiaco en neonatos que son incapaces de incrementar el volumen sistlico en respuesta a un aumento de la poscarga. Estos agentes no pueden ser recomendados para su uso en cachorros o gatitos < 8 semanas de edad. Los opioides son excelentes analgsicos y generalmente son bien tolerados por pacientes peditricos. Los opioides pueden causar bradicardia sinusal y bloqueo cardiaco de segundo grado y deben administrarse con anticolinrgicos. Cuando se administran a cachorros de menos de 4 semanas de edad, la depresin respiratoria es ms probable con morfina que con fentanilo, y puede ocurrir antes de que la morfina produzca analgesia [21]. Los opioides sufren metabolismo heptico; usualmente no se ve depresin prolongada de CNS en pacientes peditricos y se pueden administrar antagonistas mu-receptores totales o parciales, si es necesario, para revertir sus efectos. 5. La induccin con mscara con anestsicos inhalados es mi eleccin preferida para anestesia general de cachorros y gatitos neonatos. Como se discuti previamente, la induccin (tambin como los cambios en profundidad y recuperacin) sern ms rpidos en pacientes neonatos y peditricos debido a un intercambio de gas alveolar ms rpido, y requiere monitoreo constante. Los neonatos pueden ser fcilmente sujetados para la induccin con mscara

6.

7.

8.

9.

o en cmara, y los pacientes peditricos pueden ser sedados, si es necesario, con un opioide (perritos) o con una dosis baja de ketamina (gatitos), ambos de los cuales pueden permitir mantenimiento con bajos niveles de inhalante. El autor no recomienda el uso de agentes inyectables para induccin (ej. tiobarbitricos, combinaciones de ketamina, zolazepam/tiletamina, propofol) en pequeos animales < 4 semanas de edad. Animales de 6 semanas de edad pueden ser anestesiados exitosamente usando dosis de adultos como mg/peso corporal [ver 5,7]. Fluidos intraseos o intravenosos deben administrarse de 4 a 10 ml/kg/hr durante la anestesia para calcular prdidas insensibles de agua, perdida de sangre limitada, y para prevenir hipotensin. Un cilindro graduado con lneas (ej. Buretrol tm ) y un estuche de infusin de microgoteo (60 gotas/ml), o jeringa de bombeo, pueden usarse para cuantificar la entrada de fluidos. Los animales deben estar aislados de superficies fras, la exposicin de las vsceras abdominales debe minimizarse, y el tiempo de anestesia debe ser minimizado. Las prdidas de calor cutneo representan el 74% del flujo calrico total en un modelo de cerdo anestesiado [ver 26]; el simple aislamiento del cachorro o gatito durante la anestesia ayudar a reducir la hipotermia perioperativa. Cobijas calientes de aire y cobijas con circulacin de agua son ideales para el manejo trmico cuando se combinan con un sitio de preparacin quirrgica "seca" y tiempo mnimo de ciruga. Se puede utilizar tambin envoltorio de burbujas plsticas o con plstico alimentario transparente para aislar a los pequeos animales. Las lmparas de calor infrarrojo, recipientes o guantes llenos con agua caliente, o bolsas de arroz para microondas deben ser utilizadas con precaucin, porque pueden resultar en quemaduras cutneas. Los animales de < de 5 kg se beneficiarn del uso de circuitos anestsicos respiratorios abiertos (ej., Mapleson D, E, y Circuitos F) a una tasa de flujo de gas fresco de 200 ml/kg/min. Estos circuitos respiratorios abiertos no tienen vlvulas, ofrecen baja resistencia respiratoria y trabajo respiratorio, y permiten control ms rpido en nivel anestsico que los circuitos cerrados. Por otro lado, la respiracin de gases anestsicos a temperatura ambiente incrementan la prdida de calor respiratorio, de aproximadamente 10% en el paciente despierto, a 15% en pacientes anestesiados [27]. El dixido de carbono al final de la espiracin (ETCO 2 ) ser falsamente bajo con circuitos abiertos debido al bajo volumen tidal del paciente con relacin al alto flujo de gas fresco utilizado. La anestesia local debe considerarse para procedimientos quirrgicos menores. El sistema sensitivo aferente est bien diferenciado en perritos y gatitos al nacimiento. Desde el nacimiento, los pequeos animales neonatos muestran reflejos de retraccin y vocalizan en respuesta a pinchazos cutneos y estmulos nocivos sostenidos [28]. Aunque un tanto controversial, el uso de infiltracin subcutnea o formacin de vesculas con lidocana 0.5 a 1.0% antes de remover las garras, o bloqueo en anillo, o bloqueo epidural caudal antes de la caudectoma puede proveer analgesia y prevenir el aumento de la respuesta nociceptiva con un pequeo costo adicional en tiempo o provisiones; los parches transdrmicos de lidocana o crema EMLA (Mezcla Eutctica de Anestsicos Locales; lidocana y prilocana) tambin pueden ser eficaces. La metahemoglobinemia seguida al uso tpico de anestsicos locales ha sido bien descrita y est asociada con la benzocana, prilocana, procana y lidocana. El desarrollo de la metahemoglobinemia es dosis dependiente, y es ms comn en neonatos debido a la resistencia reducida de la hemoglobina fetal al estrs oxidativo y actividad inmadura de la metahemoglobina reductasa del eritrocito [29]. Los anestsicos locales alcalinizantes como la lidocana o bupivacana pueden reducir el dolor que se presenta cuando estos medicamentos se inyectan dentro del tejido, sin embargo, es controversial adicionar bicarbonato de sodio. El pH de los anestsicos locales que se consiguen comercialmente oscila desde 3.9 a 6.5; la adicin de epinefrina a las soluciones comerciales reduce an ms el pH. La adicin de bicarbonato de sodio se ha propuesto para elevar el pH cerca al pKa para incrementar la cantidad de la base activa lipo-soluble descargada de los anestsicos locales. Sin embargo, los anestsicos locales clnicamente utilizados no pueden ser alcalinizados ms all de un pH de 6.05 a 8 antes que ocurra la precipitacin; el incremento en base activa en este rango de pH solo ser de un 10% [30]. En ratas, la adicin de bicarbonato de sodio a lidocana comercial al 1% sin epinefrina, disminuye el grado y duracin del bloqueo, pero la adicin de bicarbonato de sodio a soluciones con epinefrina apresura la aparicin del bloqueo sin influenciar el grado o duracin [31]. En caballos, la lidocana carbonatada al 2% no difiri de la lidocana al 2% en el tiempo de aparicin, duracin, o grado del bloqueo sensorial para el bloqueo epidural caudal [32]. En un estudio doble ciego en voluntarios humanos, la puntuacin de dolor fue ms baja con lidocana tampn de epinefrina, pero no fue estadsticamente diferente de la lidocana con epinefrina adicionada en fresco [33].

Conclusiones
Cul agente anestsico o tcnica es mejor para su paciente neonato y peditrico? La respuesta depende de su conocimiento, habilidades, y experiencia as como tambin de las necesidades quirrgicas del paciente. Es raro encontrar una situacin en la que un nico agente o tcnica est indicada exclusivamente. Por otra parte, los agentes anestsicos y tcnicas no crean efectos idnticos. Se debe pensar con cuidado y consideracin para elegir el mejor anestsico para su situacin, para el paciente, y para el procedimiento anticipado.

Lectura adicional
1. Grandy JL, Dunlop CI. Anesthesia of pups and kittens. J Am Vet Med Assoc 1991; 198:1244-1249. 2. Meyer RE. Anesthesia for neonatal and geriatric patients. In: Short, CE, ed. Principles and Practice of Veterinary Anesthesia. Baltimore, Williams and Wilkins, 1987; 330-337. 3. Rankin DC. Neonatal Anesthesia. In: Greene SA, ed. Veterinary Anesthesia and Pain Management Secrets. Philadelphia, Hanley and Belfus, 2002; 211-213. 4. Thurmon JC, Tranquilli WJ, Benson GJ. Neonatal and geriatric anesthesia. In: Thurmon JC, Tranquilli WJ, Benson, GJ, eds. Lumb and Jones Veterinary Anesthesia, 3rd ed. Philadelphia, Williams and Wilkins, 1996; 844-845.

Bibliografa
1. Berry FA, Castro BA. Neonatal anesthesia. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, eds. Clinical Anesthesia, 5th ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2006; 1181-1204. 2. Rice LJ, Cravero J. Pediatric Anesthesia. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, eds. Clinical Anesthesia, 3rd. ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997; 1115-1124. 3. Cornick-Seahorn JL. Veterinary Anesthesia. Boston, Butterworth-Heinemann, 2001; 299-300. 4. Grundy SA. Clinically Relevant Physiology of the Neonate. Vet Clin Small Anim 2006; 36:443-459. 5. Faggella AM, Aronsohn MG. Anesthetic techniques for neutering 6- to 14-week-old kittens. J Am Vet Med Assoc 1993; 202:56-62; Comments J Am Vet Med Assoc 1993; 202:1040-1041. 6. Faggella AM, Aronsohn MG. Evaluation of anesthetic protocols for neutering 6- to 14-week-old pups. J Am Vet Med Assoc 1994; 205:308-314. 7. Hosgood G. Anesthesia and surgical considerations. In: Hoskins, JD, ed. Veterinary Pediatrics, 3rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001; 525-547. 8. Tan A, Schulze A, O'Donnell CP, et al., Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Coch Database Sys Rev 2005: 18:CD002273. 9. Mace SE, Levy MN. Neural control of heart rate: a comparison between puppies and adult animals. Pediatr Res 1983; 17:491-495. 10. Fox MW. Developmental physiology and behavior. In: Fox MW, Himwich WA, eds. Canine pediatrics. Springfield (MO), Charles C. Thomas, 1966; 22-25. 11. Magrini F. Haemodynamic determinants of the arterial blood pressure rise during growth in conscious puppies. Cardiovasc Res 1978; 12:422-428. 12. Adelman RD, Wright J. Systolic blood pressure and heart rate in the growing beagle puppy. Dev Pharmacol Ther 1985; 8:396-401. 13. Seri I. Management of hypotension and low systemic blood flow in the very low birth weight neonate during the first postnatal week. J Perinatol. 2006; 26 Suppl 1:S8-13; discussion S22-23. 14. Brett CM, Teitel DF, Heymann MA, et al., The cardiovascular effects of isoflurane in lambs. Anesthesiol 1987; 67: 6065. 15. Mueggler PA, Black JA, Carpenter S, et al., Postnatal regulation of oxygen delivery: control of erythropoiesis following birth in dogs. Respir Physiol 1981; 43:189-196. 16. Dhindsa DS, Metcalfe J. Post-natal changes in oxygen affinity and the concentration of 2,3-diphosphoglycerate in cat blood. Resp Physiol 1974; 21:37-46. 17. Center SA, Hornbuckle WE, Hoskins JD. The liver and pancreas. In: Hoskins JD, ed. Veterinary Pediatrics, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1995; 189.

18. Tavoloni N. Postnatal changes in hepatic microsomal enzyme activities in the puppy. Biol Neonate 1985; 47:305-316. 19. Bartelink IH, Rademaker CM, Schobben AF, et al., Guidelines on paediatric dosing on the basis of developmental physiology and pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet 2006; 45:1077-1097. 20. Kupferberg HJ, Way EL. Pharmacologic basis for the increased sensitivity of the newborn rat to morphine. J Pharmacol Exp Ther 1963; 141: 105-112. 21. Luks AM, Zwass MS, Brown RC, et al., Opioid-induced analgesia in neonatal dogs: pharmacodynamic differences between morphine and fentanyl. J Pharmacol Exp Ther 1998; 284:136-141. 22. Kleinman LI, Banks RO. Segmental nephron sodium and potassium reabsorption in newborn and adult dogs during saline expansion. Proc Soc Exp Biol Med 1983; 173:231-237. 23. Kleinman LI, Lubbe RJ. Factors affecting the maturation of glomerular filtration rate and renal plasma flow in the newborn dog. J Physiol 1972: 223:395-409. 24. Jose PA, Slotkoff LM, Montgomery S, et al., Autoregulation of renal blood flow in the puppy. Am J Physiol 1975; 229:983-988. 25. Kliegman RM, Miettinen EL, Morton SK. Hepatic and cerebral energy metabolism after neonatal canine alimentation. Pediatr Res 1983; 17:285-291. 26. English MJ, Papenberg R, Farias E, et al., Heat loss in an experimental animal model. J Trauma 1991; 31:36-38. 27. Davis PD, Kenny GNC. Heat capacity and latent heat. In: Davis PD, Kenny GNC, eds. Basic physics and measurement in anaesthesia, 5th ed. Edinburgh, Butterworth-Heinemann, 2003; 103; 107-114. 28. Robinson EP. Anesthesia of pediatric patients. Comp Cont Ed Vet Pract 1983; 5:1004-1011. 29. Stoelting RK, Hillier SC. Pharmacology and physiology in anesthetic practice, 4th ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins 2006; 193-194. 30. Ikuta PT, Raza SM, Durrani Z, et al., pH adjustment schedule for the amide local anesthetics. Reg Anesth 1989; 14:229 -235. 31. Sinnott CJ, Garfield JM, Thalhammer JG, et al., Addition of sodium bicarbonate to lidocaine decreases the duration of peripheral nerve block in the rat. Anesthesiol 2000; 93:1045-1052. 32. Schelling CG, Klein LV. Comparison of carbonated lidocaine and lidocaine hydrochloride for caudal epidural anesthesia in horses. Am J Vet Res. 1985; 46:1375-1377. 33. Burns CA, Ferris G, Feng C., et al., Decreasing the pain of local anesthesia: a prospective, double-blind comparison of buffered, premixed 1% lidocaine with epinephrine versus 1% lidocaine freshly mixed with epinephrine. J Am Acad Dermatol. 2006; 54: 128-131.

Derechos Reservados. Este documento est disponible en www.ivis.org. Documento No. A1417.0807.ES