Captulo 9

mental). Los desrdenes tendran ciertas similitudes que determinan diferencias, y su conocimiento tendra implicaciones para comprender la fisiopatologa, la psicopatologa, el curso y el tratamiento. Dimensional. Considera la evaluacin de dimensiones en la funcin o disfuncin, reduciendo los fenmenos a varias dimensiones en las que el nio puede ser ubicado, por ejemplo; introversin/extroversin, confianza/desconfianza. En algunas oportunidades los instrumentos de evaluacin dimensional pueden originar diagnsticos categoriales, por ejemplo: niveles de retardo mental. Ideogrfica. Focaliza el contexto total de la vida del nio para formular el diagnstico. La aproximacin ideogrfica tiene aplicacin clnica en psiquiatra infantil, ya que el nio es visto en la totalidad de sus circunstancias de vida y varios trastornos y situaciones psicosociales pueden ser registrados y tratados. Clasificaciones utilizadas en psiquiatra infantil Clasificacin del Grupo de Avance de la Psiquiatra (GAP) de la Asociacin Psiquitrica Americana La clasificacin de los trastornos psiquitricos infantiles propuesta por el comit de psiquiatra infantil del Grupo de Avance de la Psiquiatra (GAP) de la Asociacin Psiquitrica Americana en 1996, formula una clasificacin especialmente diseada para nios y adolescentes que tiene una base terica amplia, considerando tanto los aspectos psicosociales como los del desarrollo, incluyendo aspectos interaccionales, etiolgicos y fenomenolgicos. Est constituida por 9 categoras jerarquizadas que se extienden desde lo normal a lo ms grave y desde lo ms ambiental a lo ms biolgico, dejando abierta una dcima agrupacin para otros trastornos (ver Tabla 9-1). Aunque esta clasificacin no ha tenido un papel importante en los estudios estadsticos de los trastornos psiquitricos infantiles, la ordenacin que propone sigue siendo vlida en la comprensin psicopatolgica y en la docencia. Su utilizacin deja implcito que no todo motivo de consulta es una condicin patolgica y que puede corresponder a una respuesta normal. El hecho de estar ordenada jerrquicamente facilita la comprensin de los diversos trastornos que constituyen la especialidad.

Clasificacin de los trastornos psiquitricos Infanto - juveniles

CARLOS ALMONTE M. ELENA MONTT

En el desarrollo de la psiquiatra, el acto de clasificar cumple variados objetivos: -Ordenar los sntomas y signos que distinguen un trastorno de otro, condicin indispensable para disear un tratamiento eficiente. -Seguir criterios rigurosos de diagnstico que permitan intercambiar informacin. -Realizar investigaciones clnicas y psicofarmacolgicas vlidas y confiables. -Pronosticar cursos evolutivos posibles. -Obtener un conocimiento estadstico de la prevalencia e incidencia de determinados trastornos. En psiquiatra la clasificacin incluye componentes nosolgicos, taxonmicos y estadsticos (Lolas, 1993). El componente nosolgico delinea y define la informacin requerida para la clasificacin. El componente taxonmico organiza las anormalidades en categoras mutuamente exclusivas y conjuntamente exhaustivas, cada una distintiva en alguna caracterstica relevante al propsito general. El componente estadstico se refiere a los mtodos para organizar los datos y para la eleccin y seleccin de categoras. Modelos de clasificacin empleados en psiquiatra infantil Categorial o modelo mdico de clasificacin. Los desrdenes son considerados presentes o ausentes (el paciente tiene o no tiene retardo

Respuestas sanas o variable normal - crisis del desarrollo - crisis situacionales - otras respuestas Trastornos reactivos o adaptativas Trastornos del desarrollo - desviaciones de los patrones de maduracin
desviaciones de aspectos especficos del desarrollo

- excesivamente independiente - aislacionista - desconfiada - con tendencia a la descarga tensional -de tipo sociasintnico -caracterizado por desviaciones sexuales -otros trastornos de la personalidad Trastornos psicticos
-psicosis de la infancia y la edad preescolar

otras desviaciones del desarrollo

-psicosis de la edad escolar -psicosis de la adolescencia Trastornos psicofisiolgicos -piel -musculoesquelticos -cardiovasculares -respiratorios -sanguneo y linftico -gastrointestinales -otros Trastornos orgnicos cerebrales -agudos -crnicos Retardo mental Otros Trastornos

Trastornos psiconeurticos - angustiosos - fbicos - de conversin - disociativos - obsesivos compulsivos - depresivos - otros trastornos psiconeurticos Trastornos de la personalidad - compulsiva. - Histrica - Ansiosa - Excesivamente inhibida

Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10) y la clasificacin de la Asociacin Americana de Psiquiatra (DSM IV) La existencia de ambos sistemas clasificatorios ha significado un estmulo recproco al perfeccionamiento de estos sistemas clasificatorios, estando en circulacin desde 1993 la dcima clasificacin internacional y desde 1994 la DSM-IV. Adems, han contribuido a estimular en forma muy importante la realizacin de estudios de campo e investigaciones ajustadas a los criterios

Diagnsticos propuestos, lo que ha redundado en un desarrollo importante de la psiquiatra, la construccin de numerosos cuestionarios y entrevistas estructuradas o semiestructuradas para ser administradas a los padres o a los nios, basados en los criterios diagnsticos de estas clasificaciones. El uso de estos instrumentos de evaluacin ha permitido aumentar la confiabilidad y reducir la heterogeneidad en el proceso diagnstico. Sin embargo, el aporte en la prctica de estos cuestionarios es limitado, debido a que la informacin proporcionada es insuficiente respecto a situaciones individuales del paciente, como tambin por la escasa referencia a aspectos del desarrollo, ya que estos cuestionarios estn orientados fundamentalmente al estudio sindromtico. Estos instrumentos pueden ser considerados como auxiliares o complementarios en el proceso diagnstico, puesto que no reemplazan la evaluacin clnica ni el examen mental. La DSM-IV (1994) presenta descripciones comprensivas de cada desorden, criterios de diagnstico especficos y una organizacin ms jerarquizada de las categoras diagnsticas. Utiliza un sistema multiaxial de 5 ejes en que el eje primero especifica el cuadro clnico, el segundo se refiere al desarrollo psquico, el tercero describe la presencia eventual de patologa fsica agregada, el cuarto seala la presencia de agentes estresares psicosociales y el quinto describe el nivel mximo del funcionamiento adaptativo del paciente en el ltimo ao. La CIE-10, propone 6 ejes diagnsticos, los que se diferencian de los ejes descritos en el DSM-IV en que separa el nivel intelectual en un eje aparte de los trastornos especficos del desarrollo, Eje 1: sndromes psiquitricos clnicos, eje 2: trastornos especficos del desarrollo, eje 3: nivel intelectual, eje 4: condiciones mdicas, eje 5: situaciones psicosociales y eje 6: evaluacin global de discapacidad. Ambas clasificaciones presentan una seccin dedicada a los trastornos generalmente diagnosticados o iniciados en la infancia y adolescencia. Para las otras patologas psiquitricas que puede presentarse en la niez y adolescencia (trastornos adaptativos, esquizofrenias, depresiones, trastornos somatomorfos y otros), los manuales no hacen diferencia con los criterios utilizados para el adulto (ver tablas 9-2 y 9-3).

TABLA 9-2 CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE-10 (CATEGORAS DIAGNSTICAS PARA NIOS Y ADOLESCENTES) Retraso mental Retraso mental leve Retraso mental moderado Retraso mental grave Retraso mental profundo Otros retrasos mentales Retraso mental sin especificacin. Trastornos del desarrollo psicolgico Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje Trastorno especfico de la pronunciacin Trastorno de la expresin del lenguaje Trastorno de comprensin de( lenguaje Afasia adquirida con epilepsia (sndrome de Lanclau-Kleffiner) Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificacin.

Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienza habitual en la infancia y adolescencia Trastornos hipercinticos Trastorno de la actividad y de la atencin Trastorno hipercintico disocial - Otros trastornos hipercinticos - Trastorno hipercintico sin especificacin. Trastornos disociales Trastorno disocial limitado al contexto familiar Trastorno disocial en nios no socializados - Trastorno disocial socializado Trastorno disocial desafiante y oposicionistq Otros trastornos disociales - Trastorno disocial sin especificacin. Trastornos disociales y de las emociones mixtos Trastorno disocial depresivo Otras trastornos disociales y de las emociones mixtos Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificacin. Trastorno de las emociones de comienzo habitual en la infancia Trastorno de ansiedad de separacin de la infancia Trastorno de ansiedad fbico de la infancia Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia Trastorno de rivalidad entre hermanos Otros trastornos de las emociones en la infancia Trastorno de las emociones en la infancia sin especificacin. Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia Mutismo selectivo Trastorno de vinculacin de la infancia reactivo Trastorno de vinculacin de la infancia desinhibido Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificacin. Trastornos de tics Trastornos de tics transitorios Trastorno de tics crnicos motores o fonatorios Trastorno de tics mltiples motores y fonatorios combinados (sndrome de Pilles de la Tourette) Otros trastornos de tics Trastorno de tics sin especificacin

Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar Trastorno especfico de la lectura Trastorno especfico de la ortografa Trastorno especfica del clculo Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificacin. Trastorno especfico del desarrollo psicomotor Trastorno especfico del desarrollo mixto Trastornos generalizados del desarrollo Autismo infantil Autismo atpico Sndrome de Rett Otro trastorno desintegrativo de la infancia Trastorno hipercintico con retraso mental y movimientos estereotipados. Sndrome de Asperger Otros trastornos generalizados del desarrollo sin especificacin Otros trastornos del desarrollo psicolgico. Trastorno del desarrollo psicolgico sin especificacin

Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia Enuresis no orgnica Encopresis no orgnica Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia Pica en la infancia Trastorno de estereotipias motrices Tartamudeo (esposmofemia) Farfulleo Otros trastornos de las emociones y del comportamiento en la infancia y adolescencia especificados Trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o la adolescencia sin especificacin. Trastorno mental sin especificacin Trastorno mental sin especificacin.
TABLA 9-3

Trastornos globales del desarrollo Sndrome autstico Sndrome de Rett Trastorno desintegrativo de la niez Sndrome de Asperger Trastorno global del desarrollo sin otras especificaciones (incluye autismo atpico). Dficit de atencin y trastornos conductuales disruptivos Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad sin otras especificaciones Trastorno de conducta Trastorno oposicionista desafiante Trastorno de conducta disruptiva sin otras especificaciones. Trastorno de la alimentacin y del comer, de la infancia y niez temprana Pica Rumiacin Trastorno de la alimentacin de la infancia y de la niez temprana. Trastorno de tics Trastorno de Tourette Trastorno crnico de tics motores o vocales Trastorno de tics transitorios Trastorno de tics sin otras especificaciones. Trastornos de eliminacin Encopresis Enuresis no debida a condiciones mdicas generales. Otros trastornos de la infancia, de la niez y adolescencia Ansiedad de separacin Mutismo selectivo Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia y de la niez temprana Trastorno de movimientos estereotipados Trastorno de la infancia, niez y adolescencia sin otras especificaciones.

CLASIFICACIN DE LA ASOCIACIN AMERICANA DE PSIQUIATRA (DSM IV) (CATEGORAS DIAGNSTICAS PARA NIOS Y ADOLESCENTES) Trastornos generalmente diagnosticados por primera vez en la infancia, niez o adolescencia, DSM IV Retardo mental Retardo mental leve Retardo mental moderado Retardo mental severo Retardo mental profundo. Trastornos del aprendizaje Trastorno de lectura Trastorno de matemtica Trastorno de la expresin escrita Trastorno del aprendizaje sin otras especificaciones. Trastornos de las habilidades motoras Trastorno del desarrollo de la coordinacin. Trastorno de la comunicacin Trastorno del lenguaje expresivo Trastorno mixto del lenguaje, receptivo-expresivo Trastorno fonolgico Tartamudez Desorden de la comunicacin sin otras especificaciones.

Clasificacin diagnstica de salud mental y trastornos del desarrollo de la infancia y niez temprana (0 a 3 aos) Para clasificar los trastornos de nios de 0 a 3 aos en forma ms especfica, se desarroll, en 1994, la que transcribimos en la Tabla 94.

TABLA 9-4 CLASIFICACIN DIAGNSTICA DE SALUD MENTAL Y TRASTORNOS DEL DESARROLLO DE LA INFANCIA Y NIEZ TEMPRANA (0 A 3 AOS)
EJE 1. Diagnstico primario 100 Trastornos por estrs traumtico

Conceptos bsicos respecto a los trastornos psiquitricos infantojuveniles Respuesta sana o variable normal. Son aquellas actuaciones que corresponden al perodo evolutivo y son aceptables a la cultura o subcultura a la cual el nio o adolescente pertenece. Se caracterizan por ser breves, transitorias y adaptativas; ocurren habitualmente en sujetos con desarrollo previo normal, y por ser adaptativas, favorecen la continuidad del desarrollo. La existencia de un ambiente acogedor, que proporcione modelos de adaptacin y relaciones satisfactorias, facilita este tipo de repuestas frente a las crisis del desarrollo o crisis situacionales. En stas ltimas, lo sano es que la expresin de emociones se ajuste a la situacin que las provoca. La calidad, intensidad y duracin, tambin se ajusta al hecho provocador, y origina en el observador una respuesta emptica (por ejemplo: tristeza frente a la prdida, ira frente a la injusticia). Existen dos tipos de respuestas sanas: crisis de desarrollo (perodo de oposicin y crisis de adolescencia) y crisis situacionales (en relacin al ambiente externo, duelos, separaciones). Trastornos de adaptacin. Son respuestas de intensidad patolgica que se presentan frente a un acontecimiento traumtico emocional que refleja un conflicto conciente entre el nio o adolescente y su ambiente. El estrs sobrepasa los mecanismos de adaptacin del individuo. Ocurren dentro de los tres primeros meses despus de la experiencia, pudiendo durar alrededor de 6 meses, sin embargo, si el estmulo persiste all de 6 meses, el cuadro se puede prolongar, pudiendo llevar a la fijacin del sntoma y perturbando el desarrollo psicolgico del individuo (trastorno adaptativo crnico). Los trastornos adaptativos pueden expresarse de diferentes formas: con humor depresivo, con ansiedad, con caractersticas emocionales mixtas, con sntomas fsicos, con perturbaciones de conducta, emocionales o con aislamiento. Trastornos del desarrollo psquico. Por desarrollo psquico se entiende la serie de transformaciones sucesivas, producto de la interaccin estructuramente entre la disposicin gentico hereditaria (maduracin) y el ambiente.

200 Trastornas del afecto 201 Trastornos de la ansiedad de la infancia y niez temprana 202 Trastornos del nimo: duelo prolongado 203Trastornos del nimo: depresin de la infancia y de la niez temprana 204 Trastornos mixtos de expresin emocional 205 Trastornos de la identidad sexual en la niez 206 Trastornos de la vinculacin reactiva Trastorno de deprivacin y maltrato en la infancia 300 Trastornos de adaptacin 400 Trastornos regulatorios 401 Tipo T - hipersensitivo 402 Tipo 2 - hporreaetiva 403 Tipo 3' - impulsivo can desorganizacin motora 404 Tipo 4 - otros 500 Trastornos del sueo 600 Trastornos de la conducta alimentaria 700 Trastornos de la relacin y de la comunicacin 701Patrn A --> nios sin rumbo y no relacionadas la mayor parte del tiempo, con severos dificultades gnosoprxicas, de modo que an los gestos intencionados simples son difciles, 702Patrn B -4 nios que se relacionan en forma intermitente y son capaces de gestos simples intencionados. 703 Patrn C --3 nios que evidencian un sentido de relacin ms consistente, an cuando ellos son evitadores o rgidos.

EJE 2. Clasificacin de los trastornos relacionales

- 901
- 902 - 903 - 904 - 905 - 906

Sobreinvolucrado Infrainvolucrado Tenso - ansioso Relaciones agresivas - hostiles Trastorno relacional mixto Abusivas A --> Abuso verbal B --4 Abuso fsico C -4 Abuso sexual EJE 3. Trastornos mdicos y del desarrollo EJE 4. Estresores psicosociales EJE 5. Niveles de funcionamiento emocional del desarrollo

National Center for Clinical Infant Programs: "Diagnostic Classification of Mental Heolth and DeveloPment Disorders of Infancy end Eady Childhood". Washingtog DC, 1994.

La disposicin gentica est representada por el proceso de maduracin que se refiere a los cambios o incrementos dependiente de las caractersticas de la dotacin gentica individual. Las acciones del ambiente estn mediadas, principalmente, por el aprendizaje incidental y programado. Los trastornos del desarrollo tienen lugar en la primera o segunda infancia. Hay deterioro o retraso del desarrollo de las funciones relacionadas con la maduracin del sistema nervioso central. Tienen un curso estable. Existe tendencia a que el deterioro disminuya progresivamente cuando el nio crece, aunque pueden persistir en el adulto algunos dficits leves. El desarrollo puede perturbarse dando origen a alteraciones globales (R.M., autismo), o parciales, afectando selectivamente las funciones psicomotoras, sensoperceptivas, gnosoprxicas, psicosexuales, afectivas y sociales: hiperactividad motora, trastornos del desarrollo del lenguaje (dislexia, disgrafa, discalculia). Trastornos de manifestacin conductual. Se refiere a los trastornos psiquitricos que se expresan preferentemente en conductas disruptivas, socialmente desajustadas y que son propias de la niez y adolescencia y comprende a los siguientes sndromes: trastorno de ansiedad generalizada, trastornos fbicos, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno disociativo conversivo. Estos trastornos involucran una restriccin de las capacidades y potenciales del sujeto. Trastornos depresivos. La sintomatologa depresiva constituye un motivo frecuente de consulta en los servicios de psiquiatra infantil y

Adolescencia y puede ser la expresin de diferentes cuadros clnicos de distinta significacin, tratamiento y pronstico. Las caractersticas centrales del sndrome depresivo son: existencia de humor depresivo o irritabilidad, incapacidad de vibrear con las experiencias emocionales, desgano y fatigabilidad fcil, bajo rendimiento escolar como expresin de la disminucin de la capacidadde atender y comunicarse, aislamiento social, disminucin de la confianza y seguridad en las propisas decisiones, perturbaciones del sueo (insominio de conciliacin y de medianoche, somnolencia), perturbaciones del apetito (baja de peso, aumento del aperito en los casos atpicos) y conductas suicidas (poco frecuentes en la niez, aumentan en la adolescencia). La expresin de la sintomatologa tendr ligeras variaciones segn la etapa del desarrollo. Los cuadros clnicos pueden abarcar, desde las reacciones de duelo y los trastornos adaptativos de expresin depresiva, hasta episodios de depresin mayor, con o sin sntomas psicticos. Trastornos del desarrollo de la personalidad. El desarrollo de la personalidad puede quedar perturbado cuando se desarrollan patrones persistentes y fijos de percibir, reaccionar, pensar y relacionarse con los otros y consigo mismo, en un amplio margen de contextos personales y sociales. Se habla de trastorno de personalidad cuando los rasgos caractersticos son inflexibles y desadaptativos y organizan la vida del individuo a largo plazo. Casi, la personalidad puede estar organizada en torno a la desconfianza, a la dependencia, al oposicionismo, sin que el individuo tenga conciencia de estrs o ansiedad respecto a ellos, los rasgos son por lo tanto egosintnicos. El trastorno del desarrollo de la personalidad puede iniciarse en la infancia o adolescencia temprana, estructurndose en forma progresiva para lograr organizaciones estables en la adolescencia media y tarda que se continan en la adultez. Trastornos psicticos. Se refieren a una perturbacin mayor del funcionamiento psquico que se caracteriza por prdida del juicio de realidad y de la coherencia de la personalidad, que compromete el pensamiento, el lenguaje, el afecto, las relaciones sociales y la relacin del

sujeto consigo mismo. Son trastornos psquicos disgregativos, con perturbacin y escisin de las funciones mentales, de evolucin aguda o crnica y de origen exgeno o endgeno. Trastornos psicofisiolgicos. Los trastornos psicofisiolgicos son perturbaciones de las funciones fisiolgicas, de determinacin mltiple, en que los factores psicolgicos (capacidad de sentir y expresar emociones y las interacciones interpersonales) desempean un papel relevante en su gnesis y mantencin. Las modificaciones fisiolgicas pueden estar mediadas por el sistema neurovegetativo e inicialmente son disfuncionales, pero al prolongarse en el tiempo pueden producir dao tisular. Se han descrito, dentro de este grupo, sndromes tan diversos como: alopecia areata, apnea emotiva, vmitos cclicos, anorexia, lcera gstrica, colitis ulcerosa, cefalea, etctera. Trastorno mental orgnico (sndrome psicoorgnico). Se refiere a un conjunto de manifestaciones psquicas especialmente dependientes de la conciencia, memoria y afectividad, que estn en relacin con enfermedades somticas y afectan, directa o indirectamente, al encfalo en forma difusa o localizada, aguda o crnica. Puede ser secundario a TEC, infeccin del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis, abscesos) a txicos, con frecuencia se asocia a otras manifestaciones psiquitricas, como retardo mental, psicosis y trastorno conductual. Retardo mental. Funcionamiento intelectual significativamente inferior a la media, que conduce o est asociado a dficit en la conducta adaptativa y se manifiesta durante el perodo de desarrollo (Asociacin Americana de Deficiencia Mental).
BIBLIOGRAFA American Psychiatric Association, DSM IV Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 1995. Grayson P, Carlson G. The utility of a DSM III-R board checklist in screening child Psychiatrist Patients. J Am Acad Child Adolesc 1991; 304:669-73 Grupo para el avance de la Psiquiatra GAP Psychopatological disorders in Childhood: Theoretical Considerations and a proposed Classification. New York: RePn 62, 1966.

Lolas R Consideraciones sobre clasificacin y nomenclatura. Psiquiatra. Acta suplemento, 1993; (2):1-5. Mises R. Classification Francaise des troubles mentaux de 1'enfant et de 1'adolescent. Neuropsychiatrie de 1' Enfance, 1990; 38(10-11):525. Mises R, Fortineau J, Jeammet Ph, Lang JL, Mazit Ph, Plantade A et al. Classification Francaise des troubles mentaux de 1'enfant et de 1'adolescent. Psychi Enfant, 1988; (31-1):67-134. National Center for Clnical Infant Programs. Diagnostic Classification of Mental Health and Development Disorders of Infancy end Early Chilhood. Washington DC, 1994. OMS-CIE 10. Dcima revisin de la clasificacin internacional de las enfemedades. Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. Madrid: Meditor, 1992. Rapoport JL, Ismond DR. DSM III-R Training Guide for diagnosis of childhood Disorders. New York: Brunner- Mazel, 1990. Rutter M. Classification. En: Rutter M, Hersov L. Child Psychiatry. Oxford: Blackwell Scienttfic Publications, 1977. Schwab, Stone M, Towbin KE, Tamoff G. Systems of classification ICD 10-DSM III-R and DSM IV. En: Lewis M. Child and Adolescent Psychiatry. Baltimore: Williams and Wilkins, 1991. of Child and Adolescent Psychiatry. Washington DC: American Psiquitrica, 1993; (suppl2):7-13. kmar F. Clasification in child and adolescent Psychiatry: Principles and Issues. En: Lewis M. Child and Adolescent Psychiatry. Baltimore: Williams and Wilkins, Psichyatric Press, 1991. fiva H. Clasificaciones psiquitricas: fundamentales, desarrollo y estado actual. Acta r JM. Classification of Child and Adoiescent Psychiatric disorders: A Historical Schaffer D, Bettes B. Concepts of Diagnostic classification. En: Wiener JM. Textbook 1991. Review. En: Wiener JM. Textbook of Child and Adolescent Psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Press, 1991.

Captulo 11

Entrevista psiquitrica en la niez y adolescencia

CARLOS ALMONTE

La entrevista, en la psiquiatra infantil y del adolescente, es el procedimiento ms importante para precisar y delimitar el diagnstico, elaborar un plan teraputico y establecer una relacin basada en la confianza, respeto y genuino inters por los problemas planteados, ya qu las pautas de relacin que se establecen con el nio y sus familiares tienden a persistir en el tiempo. Para cumplir con los objetivos de la entrevista es necesario que el profesional tenga una actitud acogedora, respetuosa y emptica, que Facilite la comunicacin de los consultantes, de modo que stos puedan referirse a sus problemticas y a sus caractersticas personales en forma semejante a como lo hacen en sus relaciones ms cotidianas e ntimas. Asimismo es importante que en el transcurso de la sesin el entrevistado tenga el tiempo suficiente para reflexionar y elaborar sus respuestas. La entrevista puede ser abierta, estructurada o semiestructurada segn que el interrogatorio se realice en forma libre o mediante cuestionarios construidos a base de preguntas cerradas o preguntas referidas a reas de relacin o de desarrollo respectivamente, dependiendo de la informacin que se quiera obtener. Las preguntas ms abiertas facilitan en forma ms amplia la expresin de los sentimientos, pensamientos, estilos cognitivos, creencias, conocimiento de la personalidad y aspectos biogrficos, y las ms cerradas y directas permiten obtener respuestas a preguntas ms puntuales e informacin mas precisa y corresponde a los cuestionarios estructurados usados en investigaciones clnicas o psicofarmacolgicas. Con respecto a la distancia psicolgica, sta depende de la edad y de las caractersticas personales del entrevistado y del enfoque terico

Clnico. En general se utiliza un lenguaje comprensible, ajustado a las caractersticas socioculturales y del desarrollo cognitivo. Con los nios menores la distancia suele ser de cercana o proximidad, se usan juguetes y a veces el contacto fsico. En los escolares y con algunos adolescentes la distancia suele ser intermedia: siendo an mayor en el caso que se observe una conducta manipuladora, bizarra, catica o desorganizada, y tambin en el caso de adolescentes desconfiados, trados contra su voluntad o excesivamente defendidos, con los que el entrevistador debe tener una actitud prudente y contenedora. Es importante observar la distancia emocional en que se ubica el entrevistador, siendo necesario en una primera etapa, ser prudente, evitando la sobreinvolucracin, ser intrusito, invasor o muy lejano. Esto facilita una adecuada vinculacin teraputica. La entrevista puede realizarse a los padres y nios por separado o en conjunto lo que depender de los antecedentes que se tengan respecto al motivo de consulta, de quin tuvo la iniciativa para consultar, de quienes concurren a la entrevista y de la edad de los consultantes. En general, es recomendable que en pre-escolares y escolares se comience la entrevista con ambos padres y el nio, ya que ello permitir observar la relacin entre stos, as como la reaccin del menor con respecto al motivo de consulta. Posteriormente es recomendable conversar a solas con los padres con el objeto de indagar informacin que fuese adecuada proporcionar delante del hijo, poder observar la tolerancia del menor a la exclusin y su actitud frente a la separacin. Luego se suele entrevistar al menor, pudiendo, en ocasiones, observarse cambios en el comportamiento del nio en la ausencia de sus padres. En caso de ansiedad de separacin no se insiste inicialmente en ver por separado al menor, y en los trastornos de conducta es recomendable comenzar el interrogatorio con los padres. Cuando la iniciativa de consultar surge de un adolescente que ha tomado conciencia de sus problemas, la entrevista principalmente se realiza con ste, y se informa oportunamente a los padres de las conclusiones alcanzadas y del plan de tratamiento. En el caso de los adolescentes llevados contra su voluntad, es recomendable iniciar la entrevista con los padres.

No obstante lo anterior, dada la gran cantidad de informacin que se debe recoger en la entrevista psiquitrica, algunos profesionales prefieren realizar una primera entrevista con los padres y luego otra con el menor. Para alcanzar los objetivos diagnsticos de la entrevista se requiere reunir algunos datos bsicos, tales como el motivo de consulta, caractersticas de la familia, historia del desarrollo del menor, un examen fsico y un examen mental. Al finalizar la entrevista se plantean hiptesis diagnsticas e indicaciones. stas ltimas pueden ser para solicitar mayores antecedentes para la evaluacin diagnstica: exmenes mdicos, exmenes de laboratorio, exmenes psicolgicos, informe escolar, informe de tratamientos anteriores, entrevista a otros miembros de la familia. Se definir un plan de tratamiento cuya duracin. Orientacin y objetivos se acordarn con los padres, con participacin del nio o adolescente en la medida que corresponda. Pauta de entrevista Datos de identificacin: Nombre del nio, fecha de la entrevista, fecha de nacimiento, edad, escolaridad. En cuanto al informante: relacin con el nio, edad y escolaridad. Descripcin y delimitacin del sntoma, su inicio, relacin con acontecimientos significativos, factores que aumentan o disminuyen el sntoma y fluctuaciones, estado de salud previa. Reaccin de la familia frente a la situacin. consultas y tratamientos previos. Acciones,

Motivo de consulta: -

Antecedentes personales: Embarazo:deseado o no deseado, controlado. Problemas en embarazo. Antecedentes de maniobras abortivas. Parto y edad gestacional (en semanas o meses). Condiciones del parto: eutcico, distcico.

Recin nacido: apgar, peso de nacimiento. Antecedentes de asfixia peri o neonatal, ictericia, fototerapia, hospitalizacin del recin nacido, temblores, convulsiones. Lactancia materna: duracin, dificultades. -

Desarrollo neuropsicolgico: Desarrollo motor: edad a la que sujet la cabeza, se sent, camin. Desarrollo de lenguaje: edad que inici sonrisa, balbuceos, primeras palabras, primeras frases y lenguaje comprensible. Control esfinteriano y edad de control diurno, nocturno y condiciones del aprendizaje. Desarrollo de hbitos de alimentacin y de sueo. Desarrollo afectivosocial y adaptacin a normas, control de impulsos, afecto predominante, relacin con el grupo de pares, relacin con adultos. Antecedentes escolares: asistencia a sala cuna, jardn infantil, prekinder, kinder. Edad de ingreso, rendimiento, adaptacin socioafectiva. Primer ciclo bsico: ingreso, rendimiento, adaptacin socioafectiva, curso y edad en que aprendi la lectoescritura, antecedentes de trastornos de aprendizaje. Segundo ciclo bsico y enseanza media: rendimiento y adaptacin socioafectiva. Antecedentes mrbidos. Enfermedades infecciosas, accidentes traumatismos, convulsiones, epilepsia, hospitalizaciones e intervenciones quirrgicas. Antecedentes familiares: - Preguntas respecto a ambos padres por: nombre, edad, escolaridad, ocupacin. Descripcin del carcter personal y su relacin con el nio. - Disciplina: estilo, mtodo (golpes, gritos, castigos, sanciones, etc.). Consumo de alcohol, drogas. Antecedentes psiquitricos personales y familiares. Antecedentes mrbidos de importancia. - Hermanos: nombre y apellidos de los hermanos en orden descendiente, escolaridad, carcter general, antecedentes mrbidos y psiquitricos de . cada uno.

Caractersticas familiares: familia nuclear con sistema parental completo o incompleto, amplia. Subsistema parental funcional o disfuncional. Subsistema conyugal: tipo de pareja (convivencia o matrimonio), aos y calidad de la relacin, separaciones, violencia conyugal, riesgo de separacin. Calidad de las relaciones fraternas y parentofiliales. Otras personas que intervienen en la educacin del nio: descripcin de stas en cuanto a sexo, edad, relacin de parentesco y caractersticas personales. Caractersticas de la vivienda: - Pertenencia, cuenta con urbanizacin elemental (luz, agua potable dentro de la casa, alcantarillado) nmero de piezas, nmero de camas y distribucin del espacio de dormir. - Condiciones econmicas. Personas con las que comparten la casa o el sitio. Entrevista al nio o adolescente y examen mental: (Informacin respecto al motivo de la consulta) - Aspecto general, fascies, desarrollo pondoestatural. Actitud durante la entrevista, cooperacin, inhibicin, rechazo oposicionista, atencin, concentracin, memoria, cercana, modulacin de afectos, humor, comunicacin no verbal, conductas bizarras, inquietud, adaptacin a la entrevista, ajuste, adecuacin, lucidez, conciencia, juicio de realidad. Presencia de alucinaciones, delirio, apreciacin clnica de rendimiento intelectual, etctera. - Caractersticas del lenguaje, fluidez del discurso, disgregacin, i h i id f lid d - Caractersticas de la lectura, escritura, copia. - Caractersticas del juego, organizacin, funcionalidad, simbolismosimbo. - Interaccin con la madre: (tipo de vinculacin) - Estudio de personalidad: descripcin de las relaciones con padres y amigos, figuras de autoridad. Opinin de s mismo y de los dems. - Evaluacin del desarrollo moral, afectivo, cognitivo y sexual.

La entrevista termina con la formulacin de hiptesis diagnstica en el nivel sindromtico, de desarrollo y de interacciones interpersonales y las indicaciones pertinentes .
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