Bastida de Miguel AM. Psicologia.com. 2011; 15:47. http://hdl.handle.

net/10401/4490

Caso clnico Psicoterapia aplicada a un caso de terrores nocturnos con ansiedad generalizada provocada por mltiples fobias
Psychotherapy applied to a case of night terrors with generalised anxiety caused by multiple phobias

Ana M Bastida de Miguel1*

Resumen Con este artculo se presenta un caso de terrores nocturnos acompaados de ansiedad generalizada como consecuencia de las mltiples fobias padecidas por una nia de 8 aos. Los padres la traen a consulta tras verse incapacitados para poder ayudarla a enfrentarse a las mltiples situaciones, cada vez ms numerosas, ante las cuales la nia pierde completamente el control y hace que toda la familia se mantenga en un estado de alteracin diaria y continua, afectando todo ello a la vida familiar, escolar e interpersonal. Se incluye la psicoterapia aplicada, as como los resultados positivos conseguidos y mantenidos durante dos aos de seguimiento, en los que se pone de manifiesto la importancia tanto del procedimiento psicoteraputico aplicado como la gran influencia que juega en la resolucin del caso la empata entre paciente y psicoterapeuta, el papel del juego con intercambio de papeles, las expectativas de exposicin, enfrentamiento y resolucin, la motivacin generada hacia la consecucin de objetivos, adems del refuerzo y del autorrefuerzo aplicado ante mnimos progresos. Palabras claves: Terrores nocturnos, ansiedad generalizada, fobias. Abstract This article presents a case of night terrors accompanied by generalised anxiety as a result of multiple phobias suffered by an 8-year-old girl. The parents brought her to the practice after finding themselves unable to help her cope with the increasing amount of situations in which she would completely lose control and place the family in a constant state of agitation on a daily basis, which in turn affected family, school and interpersonal life. It includes the psychotherapy applied and the positive results obtained and maintained over a two-year monitoring period, in which the importance of the psychotherapeutic procedure applied and the major influence of the empathy between patient and psychotherapist on the resolution of the case are both shown, as well as the role of play using role reversal, the expectations of exposure, confrontation and resolution, motivation towards achieving goals, and reinforcement and self-reinforcement in the face of minimum progress. Keywords: Night terrors, generalised anxiety, phobias.

Recibido: 08/12/10 - Aceptado: 03/01/10 Publicado: 29/09/11

* Correspondencia: bastidademiguel@disatex.net 1 Licenciada en Psicologa, Mster en Psicologa Clnica, Psicoterapeuta por la EFPA Psicologia.com ISSN: 1137-8492 2011 Bastida de Miguel AM.

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Objetivos: describir un caso clnico donde el principal problema por el que se acude a consulta son los terrores nocturnos que padece una nia de 8 aos acompaados de mltiples fobias, generando todo ello una gran ansiedad que la incapacita para llevar una vida normal para su edad. Caso clnico: se trata de una nia de 8 aos, a partir de ahora Mara, cuyos padres la traen a consulta por indicacin de su mdico de cabecera, tras habrselo consultado, debido a los terrores nocturnos que presenta Mara. Dichos terrores los viene padeciendo desde los 3 aos y medio aproximadamente, pero ltimamente se producen todas las noches y en ocasiones hasta 3 4 veces en la misma noche. A los terrores le acompaan varias fobias que la llevan a evitar por todos los medios estar sola tanto de da como de noche, manifiesta gran ansiedad ante diferentes situaciones llegando a comerse las uas de tal forma que prcticamente han desaparecido de los dedos, quedando en su lugar numerosas heridas. Resultados: basndonos en los resultados de nuestro caso, y tras dos aos de seguimiento, podemos resaltar la importancia del procedimiento psicoteraputico aplicado (principalmente cognitivo-conductual) donde la empata entre paciente y psicoterapeuta, el papel del juego con intercambio de papeles, las expectativas positivas hacia la exposicin, enfrentamiento y resolucin, la motivacin generada hacia la implicacin en la terapia y consecucin de objetivos, adems del refuerzo y del autorrefuerzo aplicado ante mnimos progresos, permitieron que poco a poco fuera controlando tanto la noche como el da hasta conseguir una adaptacin normalizada tanto en la vida familiar como escolar, personal y social. Terrores nocturnos: se trata de un fenmeno que ocurre normalmente durante el primer tercio de la noche, y ms concretamente, durante las fases 3 y 4 del sueo no REM, por ello son ms frecuentes en la primera parte de la noche. Generalmente se dan en torno al 10-15% de nios, entre los 3 y los 10 aos, siendo menos frecuentes en la pubertad o en la edad adulta. Estos episodios pueden ser muy alarmantes para los padres, pues perciben que poco pueden hacer cuando se producen y ven cmo el nio llora, grita, se agita descontroladamente o corre por toda la casa con los ojos desorbitados, aunque sin ver, y aparentemente sin sentir las palabras tranquilizadoras de los padres. La activacin autnoma es intensa (taquicardia, sudoracin, respiracin agitada), el despertar es parcial y cuando lo hace est confundido y desorientado y slo responde muy parcialmente a los esfuerzos de otros por calmarle, la amnesia es total al despertarse por la maana. Parece que factores genticos, de desarrollo, orgnicos y psicolgicos pueden jugar un papel importante en su aparicin. A pesar de lo aparatosos que puedan parecer, los nios no sufren ningn dao ni tienen mal pronstico pues suelen remitir en cuanto se adquieren unos buenos hbitos de sueo y unas condiciones psicolgicas normalizadas. Ansiedad generalizada: se caracteriza fundamentalmente por presentar gran angustia acompaada de sntomas de lo ms variables, aunque lo ms frecuente son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensin muscular, sudoracin, mareos, palpitaciones, vrtigos y molestias epigstricas... A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar vaya a caer enfermo o a tener un accidente, junto con otras preocupaciones y presentimientos muy diversos. Este trastorno es ms frecuente en mujeres y est a menudo relacionado con estrs ambiental crnico. Su curso es variable, pero tiende a ser fluctuante y crnico si no se trata adecuadamente. En los nios suele ser frecuente la necesidad constante de seguridad as como las quejas somticas recurrentes.

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Fobias: trastorno que nos remite inmediatamente al concepto de miedo y a los trastornos de ansiedad, algo muy comn en la infancia. El miedo surge al sentirnos en peligro bien sea real o imaginario. Sirve para alertarnos respecto a posibles amenazas; de ah que desempee un papel fundamental en la preservacin no slo del individuo sino tambin de la especie. La mayora de los nios experimentarn muchos miedos leves, transitorios y asociados a una determinada edad, que poco a poco irn superando en su proceso de crecimiento y autonoma sin dejar ninguna huella. En cambio habr una minora que no slo no los supere sino que por el contrario deriven en autnticas fobias, donde los miedos sern desproporcionados, no especficos de una edad determinada, irn ms all del control voluntario, interfiriendo considerablemente en el funcionamiento normal y adaptativo en caso de superar el umbral de tolerancia. En las fobias no hay percepcin de control, se produce una evitacin continuada del estmulo aversivo, se siguen manteniendo a pesar de la cantidad de explicaciones racionales que puedan recibir al respecto pues el terror les incapacita para escuchar razones o tomar decisiones racionales ante situaciones reales o imaginarias o ante objetos y animales que para la mayora de las personas no representan ningn peligro, excepto para quienes su cerebro los interpreta como terriblemente peligrosos y amenazantes. Estas respuestas son excesivas y vienen cargadas de un estado de ansiedad considerable, continuo y persistente, son poco razonables e intensamente desproporcionadas, se prolongan en el tiempo y generan un malestar clnicamente significativo con enorme sufrimiento, tanto por parte del nio como de los padres ante su impotencia para poder actuar. Presentan un conjunto de sntomas que pueden llegar a ser incapacitantes para la persona que los padece, generando todo ello un estado que escapa a los mecanismos de control, donde el miedo se convierte en fobia, donde ya no hay miedo sino pnico, y la ansiedad deja de ser positiva para pasar a ser negativa y patolgica lo que la convierte en altamente daina y perjudicial para quien la sufre adems de alterar sensiblemente su capacidad para afrontar situaciones cotidianas (como dormir, estar solo o con gente, ir al colegio, salir de casa, enfrentarse a diferentes situaciones que dependern del objeto temido, etc y en definitiva poder llevar una vida normal y satisfactoria). Establecer la frontera entre miedo, ansiedad y fobia no siempre ser fcil pues depender de factores como la edad, naturaleza del objeto o situacin temida, frecuencia, intensidad, grado de incapacitacin... Ante una fobia se van a presentar comportamientos de los ms dispares y con gran dificultad para mantener un control racional del pensamiento, reaccionando desde la inmovilidad absoluta hasta el ataque de pnico donde la norma es la gran evitacin del estmulo aversivo o la huida desesperada y sin control cuando no se pueda evitar y no quede ms remedio que exponerse al mismo.

Criterios del DSM-IV para el diagnstico de: terrores nocturnos, ansiedad generalizada y fobias Terrores nocturnos A) Episodios recurrentes de despertares bruscos, que se producen generalmente durante el primer tercio del episodio de sueo mayor y que se inician con un grito de angustia. B) Aparicin durante el episodio de miedo y signos de activacin vegetativa de carcter intenso, por ejemplo, taquicardia, taquipnea y sudoracin. C) Se muestra una falta relativa de respuesta a los esfuerzos de los dems por tranquilizarle. D) Existe amnesia del episodio: la persona no puede describir recuerdo alguno detallado de lo acontecido durante la noche.

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E) Estos episodios provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad de la persona. F) La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

Ansiedad generalizada A) Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan durante ms de 6 meses. B) Resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin. C) La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido ms de 6 meses). Nota: En los nios slo se requiere uno de estos sntomas: 1) inquietud o impaciencia, 2) fatigabilidad fcil, 3) dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco, 4) irritabilidad, 5) tensin muscular, 6) alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al despertarse de sueo no reparador) D) El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupacin no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separacin), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fsicos (como en el trastorno de somatizacin) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondra), la ansiedad y la preocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrs postraumtico. E) La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. F) Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo.

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Fobias A) Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos (p. ej., volar, precipicios, animales, administracin de inyecciones, visin de sangre). B) La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin determinada. Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o abrazos. C) La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En los nios este reconocimiento puede faltar. D) La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar. E) Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien provocan un malestar clnicamente significativo. F) En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6 meses como mnimo. G) La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbica asociados a objetos o situaciones especficos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitacin de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Especificar tipo: Tipo animal Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua) Tipo sangre-inyecciones-dao Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados) Otros tipos (p. ej., evitacin fbica de situaciones que pueden provocar atragantamiento, vmito o adquisicin de una enfermedad; en los nios, evitacin de sonidos intensos o personas disfrazadas).

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Descripcin del caso Motivo de consulta: Terrores nocturnos, evita por todos los medios estar sola, reclama la atencin de la madre continuamente, el miedo a estar sola se da tanto de da como de noche, se come compulsivamente los dedos incluso hacindose heridas. Breve historia personal: Es la menor de dos hermanos, segn la madre durmi muy bien hasta el ao y medio, a partir de ah comienzan los lloros continuos, se despierta muchas veces por la noche sin dejar de llorar. Actualmente sigue haciendo lo mismo, se despierta llorando, con gran verborrea mam dime cmo lo hago mam aydame a hacerlo dnde est mi hermano qu le ha pasado pero sin ser consciente ni de lo que dice ni de lo que hace, llora sin parar, tiembla, grita, se va corriendo de un lado a otro, sale a la sala de estar pero a la maana siguiente no se acuerda de nada. Segn comenta la madre, tiene bastantes miedos, a la oscuridad, a los ruidos, a los perros, gatos y serpientes, a estar sola, a las incertidumbres, a dormir sola, a llorar por la noche, a que le vuelva a ocurrir lo mismo de todas las noches, de hecho lo primero que hace por la maana cuando se despierta es preguntar si ha llorado por la noche, o si ha salido, o si se ha despertado, o si le ha vuelto a pasar Es una nia que segn la madre es obediente, sociable, va muy bien en el colegio, aunque ltimamente tiene algn problema pues lo pasa muy mal cuando tiene que decir algo en voz alta. Tanto los profesores como los familiares o amigos de los padres comentan que es una nia muy buena, agradable y educada. Los padres lo han comentado con la pediatra y les ha enviado al psiclogo, de ah que decidan actuar lo antes posible. Segn me explica la madre, ella misma es muy miedosa, sobre todo cuando est sola, pues su marido es camionero y sale bastante de viaje, tiene que mirar debajo de la cama para comprobar si hay alguien o no. Esto no le genera gran malestar fsico, simplemente mira, comprueba que no haya nadie y se duerme, si no lo hace le es imposible dormir. Tambin le genera un gran malestar el pensar que pueda haber alguien por la casa, de ah que compruebe todo y una vez comprueba que no hay nadie, se queda tranquila.

Dos primeras sesiones Se llev a cabo una entrevista con la finalidad de obtener datos que ayudaran a identificar y sintetizar el problema. Entre las preguntas destacamos las siguientes: Toma alguna medicacin? No, pues la madre no quiere que la tome para resolver el problema y as se lo ha hecho ver a la pediatra quien le ha recomendado alguna infusin pero no se la da porque no le hace nada. Qu enfermedades ha padecido? Las normales para su edad. Qu miedos padece? Segn la madre, y como ms importantes, a estar sola en casa o en cualquier otro sitio, a ir sola por la calle, a llorar por la noche o despertarse sin saber que lo ha hecho, a los borrachos y a la gente que va sucia o mal vestida, a las pelculas de miedo, a los perros, gatos y en general a todos los animales menos a los peces, a los ruidos fuertes, tampoco quiere hacer teatro porque le da vergenza, la incertidumbre no la soporta (principalmente, lo relacionado con su hermano de 16 aos o su padre o su madre cuando no se encuentran con ella). A qu hora se acuesta? : 22,30 a 23,00

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Qu suele hacer antes de acostarse? Lo normal para su edad, estudiar, cenar, ver un poco la TV. Est relacionado con algn evento ocurrido durante el da? No necesariamente, le ocurre prcticamente todos los das. La cena es copiosa? No, slo lo normal Qu bebidas toma? Nestea, agua, aquarius, zumos Qu hbitos tiene a la hora de irse a la cama, duerme sola o con los padres? Algn da se acuesta con la madre cuando el padre est de viaje aunque siempre que puede lo intenta y generalmente lo consigue. Cmo se manifiestan los terrores y qu hacen los padres? Intentan tranquilizarla cuando despierta con el terror, siguindole en la narrativa de la nia pero no les escucha y no les sirve para nada. De momento aconsejo a la madre que si se despierta por la noche, simplemente decirle, a la vez que le acarician suavemente, Tranquila, No pasa nada Relaja como Ana te ha enseado hasta que la nia pueda aprender otras estrategias. A qu hora suele darse el episodio y cunto dura? En las primeras horas de la noche aunque se despierta varias veces a lo largo de la misma. Cuntas veces se produce a la semana? ltimamente prcticamente todos los das y varias veces en la misma noche. Los episodios cunto duran? Segn la madre un buen rato hasta que se vuelve a dormir, exactamente no saben cunto pero a ellos les parece eterno pues lo pasan fatal ya que no saben qu hacer ni cmo tranquilizarla. En una misma noche cuntos se dan en caso de que se den varios? 3-4 depende, a veces ms. Despus de ocurrir el episodio vuelve a dormir con normalidad? Vuelve a dormir, aunque hay noches que sale varias veces aterrorizada, por la maana no recuerda nada. La nia hace algo peligroso durante algn episodio? Sale llamando a los padres, gritando, llorando y muy asustada con los ojos muy abiertos aunque parece no ver nada, a veces sale a beber agua o al bao pero sin recordar que lo ha hecho ni dar sntomas de saber lo que hace. Antes de dormir realiza actividades como jugar a videojuegos o cualquier otra cosa que sobreactive el SNC? Lo normal para cualquier nio de su edad, cenar, ver la tele, jugar con su hermano Desde cundo se vienen dando? Desde que tena ao y medio, aunque cada vez es peor. Se produce sudoracin, palpitaciones, movimientos incontrolados, su respiracin se acelera, la frecuencia cardiaca aumenta ms de lo habitual, se levanta gritando? S, durante la noche cuando se dan los terrores pero tambin durante el da ante cualquier cosa que le d miedo. Durante el da se agarra a la madre, al padre o al hermano con fuerza, no importa si hay o no algo que le d miedo, tiene que sentirlos siempre con ella, si oye ruidos en casa antes de dormir se tapa con la ropa de la cama y comienza a bajar

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por la cama hasta terminar en los pies de la misma y quedarse escondida y acurrucada, lgicamente temblando y muerta de miedo. La nia cuenta todo esto con una gran lucidez. Hay antecedentes en algn familiar de estos episodios? La madre tiene bastantes miedos: a los ruidos, a que haya algn extrao en casa, miedos sobre todo cuando est sola en casa (si est acompaada no ocurre nada), tiene que mirar debajo de la cama en cuanto piensa que pueda haber alguien. Un hermano del padre fue sonmbulo al igual que algn sobrino por parte del padre. Cmo reaccionan los padres? Intentan tranquilizarla, pero no lo consiguen. En general muy asustados y muy preocupados por lo que le sucede a la nia. A veces sale gritando o diciendo mam no s qu pasa con mi hermano, corre, corre Actualmente juega sus deportes favoritos que son: (M-J) Balonmano, (L-X) Ftbol (le encantan ambos deportes) es la nica nia pues todos son nios pero lo hace muy contenta y en principio no parece que esto le produzca ningn tipo de ansiedad ni temor. Autodescripcin: La nia tiene las ideas muy claras sobre todo lo que le da miedo y sobre todo lo que hace para evitarlo, dice tener muchas ganas de que no le pase. Segn me comenta est dispuesta a hacer lo que sea, pues no quiere tener tanto miedo, tampoco quiere comerse la uas (apenas visibles cuando me ensea las manos). Diferencia claramente (tras explicrselo) pensamientos negativos de positivos y cmo influyen en sus respuestas tanto fisiolgicas como motoras (hacemos varias pruebas utilizando diferentes ejemplos). La nia me aporta la siguiente informacin: Respuesta Cognitiva: - Y si me muerden o me araan o me sale una serpiente y me hacen dao. - Y si me hace algo el borracho o la gente sucia o mal vestida. - Y si le pasa algo a mi hermano o a mi madre o a mi padre cuando viaja. - Y si hay alguien extrao en casa y me hacen algo a m o a mis padres o a mi hermano. - Y si los ruidos es porque hay alguien que nos quiere hacer dao. - Y si por estar a oscuras me ocurre algo. - Me da mucha vergenza actuar en el teatro o que me pregunten en clase. - Tengo mucho miedo y no quiero estar sola, ni dormir sola Respuesta Fisiolgica: - Temblores en manos y piernas. - Taquicardia, el corazn se le dispara pon, pon, pon (me comenta) - Falta de aire. - Sudoracin. - Dolor de estmago y de tripa Respuesta Motora: - Se esconde detrs de la madre o del padre y se agarra con mucha fuerza a ellos. - No puede ir sola a ningn sitio, tiene que ir siempre acompaada, tampoco puede quedarse sola en casa. - No soporta la oscuridad por lo que tiene que encender todas las luces. - Se esconde entre la ropa de la cama. - Se escapa y evita con pnico a los perros, gatos, borrachos, cualquier persona que vaya mal vestida

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Afectiva y Motivacional: - Le afecta en sus relaciones pues necesita que la madre est cerca continuamente, de ah que no salga con otros nios a no ser que la madre est con ella en todo momento. - En el colegio ha funcionado bastante bien y sin problemas escolares aunque no participa en nada que le d vergenza, lo que est comenzando a provocarle problemas escolares

Qu estrategias utiliza para resolver el problema: No tiene estrategias, simplemente escapa, evita, se esconde tras la madre o tras el padre o tras el hermano (agarrndose a ellos con fuerza, gritando y llorando cuando ve un perro o un gato), intenta no dormir sola siempre que puede, no salir sola a la calle ni ir sola por la misma (cuando podra hacerlo sin problemas pues vive en un pueblo de Toledo muy pequeo, donde todo el mundo se conoce), intenta no mirar a los borrachos o a la gente sucia, cierra los ojos con fuerza para no verlos pero an as se pone muy nerviosa, hace muchas preguntas cuando tiene incertidumbre como por ej. dnde est mi hermano, por qu no le llamas para saber qu hace, por qu no ha venido an, dnde est pap, por qu no le llamas para saber si le ha pasado algo La conecto al EMG y se obtienen valores muy dispares (50-80-110-160-30-15m ), aunque con buenas posibilidades para aprender a relajar pues absorbe todo cuanto le digo. En las dos primeras sesiones y una vez realizado el anlisis funcional les explico que se trata de un mal aprendizaje a la hora de resolver el problema. Piensa que no va a poder soportarlo y cuando tiene que enfrentarse a la situacin lo pasa tan mal que intenta evitarlo por todos los medios y, si lo consigue, se le pasan todos los males. Aunque aparentemente le funciona, eso mismo refuerza el que se meta en una espiral que provoca no slo mantener y anticipar el objeto fbico sino tambin ampliar cada vez ms el nmero de situaciones ansigenas. El malestar le dura bastante tiempo lo que alarma, adems de a ella, a toda la familia por no saber qu hacer al respecto, implicndose en la angustia toda la familia y generando, en consecuencia, un malestar generalizado en todos ellos. Todo el malestar suele venir acompaado de lloros, gritos, temblores en piernas y manos, gran taquicardia cosa que an les asusta ms provocando todo ello una gran ansiedad y multitud de respuestas cognitivas y motoras que confirman sus motivos para seguir teniendo miedo. Ante esta situacin es prcticamente imposible acostarse en unas condiciones de relajacin ptimas, de ah que el estado ansigeno se manifieste tambin durante la etapa del sueo, pues ya antes de acostarse se encuentra tan temerosa de lo que pueda ocurrir que su alteracin es total, confirmando los terrores nocturnos la justificacin de su temor. En la consulta les aporto informacin suficiente y les explico: El diagnstico, defino el problema, su mantenimiento y los objetivos que iremos desarrollando en funcin de los progresos. Qu es el miedo y qu lo diferencia de la fobia. Le aporto unos dibujos sobre el miedo para que los cuelgue en su habitacin. Cmo se da cuenta de que tiene miedo y qu papel juega la ansiedad. Qu acciones realiza cuando siente miedo. Por qu cree que siente miedo. Es malo tener miedo o por el contrario es bueno y adaptativo.

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Qu puede tener de bueno el sentir miedo. Qu papel juegan las evitaciones que realiza, los pensamientos anticipatorios y negativos. Qu son los autorregistros, cmo los vamos a utilizar y la necesidad de llevarlos a cabo. Qu son tcnicas distractoras y qu son autoinstrucciones. Qu podemos hacer para detectar y cambiar los pensamientos que generan ansiedad. Qu podemos hacer para modificar las respuestas fisiolgicas. Qu podemos hacer para modificar la respuesta motora. Qu papel juega la exposicin, el enfrentamiento y cmo influyen en la resolucin del problema. Qu importancia tiene la prctica reforzada, las aproximaciones sucesivas al objeto fbico, el refuerzo ante mnimos progresos as como el autorrefuerzo ante cualquier objetivo, tanto intentado como conseguido. Por qu es tan importante intentar o ejecutar intencionadamente cualquier comportamiento Informo a la nia sobre todos estos temas y comenzamos, ya en la primera sesin, con relajacin muscular progresiva y respiracin profunda (pulmonar y diafragmtica lenta). Tanto los padres como la nia tienen muchas ganas de superar el problema. Doy instrucciones a los padres para poder actuar en caso necesario (envo por email un anexo con instrucciones sencillas de cmo actuar tanto de da como de noche). Igualmente les explico los 3 sistemas de respuesta (cognitiva, fisiolgica, motora), cmo se relacionan entre s y como estn influyendo en su problema. La nia, a pesar de la edad, lo entiende perfectamente. Le pongo varios ejemplos y le enseo a diferenciar dichas respuestas. Entrego a la nia un grfico explicativo del anlisis funcional de su problema, para que lo cuelgue en su habitacin y tenga las ideas muy claras sobre cmo debe actuar para romper la cadena en cualquiera de los tres sistemas de respuesta (cognitiva, fisiolgica o motora). En cuanto modifique una de ellas modificar las otras, de ah la importancia de comenzar a actuar de diferente modo a como lo ha estado haciendo hasta ahora.

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Anlisis funcional e interrelacin entre los tres sistemas de respuesta

A RESPUESTA COGNITIVA Y si me muerde, y si me araa Y si el borracho o la persona que va sucia me hacen dao Y si me pongo nerviosa Y si le ha pasado algo a mi hermano Y si me despierto Y si hay alguien en casa Y si me pasa algo por ir o estar sola Y si los ruidos son porque hay alguien en casa Gran anticipacin que posteriormente se confirma

Si modifico cualquiera de las respuestas automticamente mi ansiedad desaparecer y mi miedo cada vez ser ms pequeo y desaparecer

C RESPUESTA MOTORA Me agarro con fuerza a mi madre Nunca voy sola o estoy sola, voy con mi madre Huyo y me escapo Salgo corriendo, lloro, me escondo Me escondo entre la ropa de la cama hecha un ovillo Hago muchas preguntas Intento no mirar, cierro los ojos o pongo mala cara Los recursos utilizados son inadecuados lo que hace que se mantengan las respuestas

B RESPUESTA FISIOLGICA Muy nerviosa Temblores en manos y piernas Taquicardia Sudan las manos Agarrotamiento Nudo en estmago Falta el aire No puedo respirar Me siento muy mal La alteracin fsica manifiesta confirma la cognicin

Les explico qu son las estrategias que vamos a comenzar a utilizar y analizamos algunas diferentes de las que ella utiliza. Practicamos la relajacin a travs de la respiracin profunda y la relajacin muscular progresiva (la enseo tanto a la nia como a la madre). La respiracin la debern practicar cuantas ms veces mejor y la relajacin muscular progresiva antes de acostarse y por las maanas al despertar. Cuantas ms veces la hagan mejor hasta que consigan dominarla. Trabajamos intencin paradjica con las uas para que le ayude a resolver el problema (le prometo que si la semana siguiente le han crecido un poquito se las pintar como las mas y para ello hacemos una fotografa de sus uas para que la prxima semana podamos compararlas). Tambin les aporto algunas instrucciones y bastantes ejemplos, utilizando el humor, la imaginacin y el juego. Trabajamos las respuestas que da ante el miedo a los borrachos o a la gente sucia, a los perros, a los gatos, a los ruidos, a estar sola En la segunda sesin entrego, adems de lo anterior, 4 tarjetas flash, en las que ella participa tanto en su elaboracin como en su contenido y una lmina con ejemplos de fotografas de unos dedos cuyas uas han sido mordidas hasta provocar heridas parecidas a las suyas, para que las ponga a la vista en su habitacin y le puedan ayudar en la consecucin de objetivos: Fantasma del pnico con autoinstrucciones en DIN-A4 (lo dibujamos entre las dos en la consulta, explicndole el contenido y los efectos del fantasma en su comportamiento al igual que el efecto que jugar su comportamiento en la desaparicin del fantasma) 2 lminas en DIN-A4 con autoinstrucciones en colores 1 lmina en DIN-A4 con fotografas en las que aparecen unos dedos sin uas, por haber sido mordidas y con un aspecto tan horrible como las suyas (la intencin es ir

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sustituyendo estas fotografas por las que vayamos consiguiendo con los cambios que vayan experimentando las suyas)

Fantasma del pnico

El fantasma simboliza las sensaciones que temes. Si te acobardas ante ellas "crecern". En cambio, si les haces frente se irn reduciendo hasta desaparecer.

Para la semana siguiente le mando un autorregistro donde me har un listado de todos los miedos surgidos y todo lo realizado cuando se haya presentado la situacin fbica.

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3 sesin Me trae registrado lo siguiente: LISTADO DE TODOS LOS MIEDOS QUE RECUERDES
Haz un listado de todas las cosas a las que tienes miedo 1) Qu haces cuando tienes miedo No quiero dormir sola, ni con la luz apagada, me escondo en los pies de la cama entre la ropa.

A levantarme por la maana y que me digan 1) que me ha vuelto a pasar.

2) Tengo miedo a todos los animales (perros, gatos, serpientes, caballos) menos a los peces. 3) Miedo a los borrachos. 4) A la gente sucia y mal vestida. 5) A la oscuridad. 6) A los ruidos fuertes. 7) A las pelculas de miedo.

2) Huyo, pienso que me van a morder, que se me van a echar encima, me agarro muy fuerte a mis padres o a mi hermano. 3) Me escapo, cierro los ojos para no verlos y pongo mala cara. 4) Intento no mirarla. 5) Lloro y cierro con fuerza los ojos, me tapo los odos, enciendo todas las luces, no voy sola. 6) Me escondo y me tapo con fuerza los odos. 7) Cierro los ojos y me pongo muy nerviosa, no quiero verlas. 8) Me pongo muy nerviosa, empiezo a temblar, a no poder respirar y el corazn me hace pon, pon, pon 9) Me pongo muy nerviosa y no paro de hacer preguntas, por ej. dnde est Pablo (nombre ficticio) por qu no ha venido, igual le ha pasado algo, por qu no le llamas 10) Ir siempre con mi madre, con mi hermano o con mi padre, nunca voy sola, miro a todos los lados para ver dnde estn mis padres, no quiero que se vayan

8) A estar sola.

9) A la incertidumbre, como por ejemplo cuando no s dnde est mi hermano, o si viene tarde cuando mi madre le dice que venga antes

10) A ir sola por la calle, o bajar sola al parque

Trabajamos en la consulta todo lo que me trae anotado, simulamos situaciones similares, le explico qu puede hacer y hago que ella me lo explique a m, intercambiamos papeles (unas veces ella es la psicloga y yo Mara y en otras al contrario. En otras, yo soy su madre y me tiene que explicar qu puedo hacer ante las situaciones que creamos, todo lo convertimos en un juego), comprobamos la relajacin muscular y la relajacin a travs de la respiracin (ambas las hace francamente bien, consiguiendo valores mucho ms estables (6-7m ) y controlando perfectamente, tanto la tensin provocada intencionadamente como la relajacin) Como imagen utiliza la playa (donde hay perros, gatos, caballos todo un zoolgico como yo le digo), me sorprende lo bien que hace la relajacin para llevar tan poco tiempo, al entrenarla en la relajacin si me dejo algo ella misma me lo recuerda Ana te has dejado la nariz, te has dejado la parte de arriba de las piernas. Conectada al EMG simulamos situaciones fbicas, le encanta ver cmo mantiene valores bajos y cmo controla el aparato.

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Hacemos varias pruebas con el EMG, simulando varias situaciones, llegando a 4,5m en varias ocasiones, segn dice sus miedos se van por el cable y me los deja en el aparato, quiere conseguir valores cada vez ms bajos. Simulamos que se encuentra en su cama, antes de acostarse, haciendo su relajacin hasta conseguir que el aparato baje. Simulamos el miedo provocando intencionadamente gran tensin, en vez de esconderse en la parte inferior de los pies de la cama completamente acurrucada entre la ropa, le propongo convertirse en una tortuga y esconderse en su caparazn e ir sacando las manos, la cabeza o estirando las piernas conforme vaya relajando, simplemente para ver qu ocurre. Lo pasa genial y ambas terminamos rindonos. Hacemos varios juegos intercalando tensin-relajacin para que vaya incrementando su autocontrol, la llevo a provocar la mxima tensin y la mxima relajacin, utilizando tanto la respiracin como la relajacin rpida y diferencial. Uno de los juegos consiste en que la dejo sola en la consulta, con la luz apagada y a oscuras, yo me quedo fuera detrs de la puerta hasta que ella me llame. No aguanta mucho, tan slo cuento hasta 10, pero la felicito por ello pues es mucho ms de lo que haba hecho hasta ahora. Dejo a la vista varias serpientes, de diferentes colores que imitan bastante bien a las reales, en una ocasin la invito a tocarlas cuando se encuentra en estado de relajacin, termina jugando con ellas y ponindoselas alrededor del cuello (5 serpientes). La nia se encuentra muy contenta por todo lo que va consiguiendo, poco a poco va adquiriendo y percibiendo mayor control y sobre todo le encanta estar conectada al EMG y ver cmo lo modifica en funcin de las respuestas que emite. Refuerzo mucho lo conseguido y la motivo mucho para seguir en la misma lnea, generndole muchas expectativas de control y de resolucin. En esta 3 sesin la inicio en: Reestructuracin cognitiva: la entreno en detectar pensamientos negativos y ansigenos que conducen a la conducta problema y tras varios ejemplos vemos cmo puede modificarlos (practicamos con varias situaciones, utilizamos la palabra basta, corta o similar para detenerlos) y buscar otras alternativas que modifiquen las ideas irracionales y los pensamientos automticos negativos; intentando, adems de controlar sus pensamientos, sustituirlos por otros ms adecuados tras haber re-evaluado el supuesto peligro, autoinstrucciones, reorientacin, contrastacin Reatribuciones, examinando consecuencias, ventajas y desventajas, desarrollando alternativas, desdramatizando (sobre todo respecto a la incertidumbre que tiene con el padre cuando viaja o con el hermano cuando no llega a casa cuando ella considera que debe llegar), utilizando intencin paradjica, (viene decidida a ir hacia el despacho sin luz y sin saber dnde se encuentra el interruptor, me dice que se ha puesto un poco nerviosa pero que ha relajado y lo ha hecho muy bien) Tcnicas distractoras como forma de controlar los pensamientos que conducen al problema e intentar sustituirlos por otros ms adaptativos y realistas, trabajamos varios ejemplos en la consulta (ver por ej. qu elementos componen su entorno, describirlos, comparar formas y colores, en resumen contrastar elementos fsicos normales y que no generan angustia). Autoinstrucciones, ponemos varios ej. para ver cules de ellas le resultan ms eficaces, as como la puesta en prctica de resolucin de problemas, ante algunas situaciones muy concretas (por ej. voy a intentarlo, voy a relajar, voy a practicar para ver qu pasa, seguro que venzo al miedo y consigo que se haga ms pequeo, cada paso que d el miedo ms pequeo!) Tiene

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mucha imaginacin por lo que jugamos a ver quin es capaz de inventar ms autoinstrucciones positivas y de resolucin, lgicamente dejo que me gane. Tambin la animo a trabajar con su madre, actuando como psicloga, para que tambin su madre pueda aprender a superar sus miedos. Practicamos cmo lo va realizar, qu le va a decir, cmo la va a ensear a relajar y a comprobar si est o no relajada Anlisis de los xitos o mejoras y de los fracasos, dado lo bien que me trabaja la nia comienzo ya en esta tercera sesin con el autorregistro de xitos, tras exposicin y enfrentamiento, valorando mucho la motivacin y el empeo puesto por ella, pues se lo est tomando con mucho inters y no dejo de hacrselo notar. Exposiciones. Intentaremos someterla a la exposicin de diferentes situaciones ansigenas para ver cmo reacciona, stas las intentaremos crear de mutuo acuerdo en la sesin pero de momento le animo a que ella decida y se lance a enfrentarse a cualquier cosa que se le ocurra. Llevaremos a cabo distintas situaciones como simular que hay un perro o un gato en la consulta, que yo soy una borracha, que omos ruidos, ver alguna pelcula de miedo, ir a oscuras por su casa o por la consulta (me dice que ya lo ha hecho, recorri toda su casa a oscuras y despus de recorrerla encendi la luz). Hacer siempre relajacin antes de acostarse y como norma antes de enfrentarse a cualquier situacin que haya decidido previamente para despus poder analizar las posibles consecuencias. De momento, hasta que aprenda bien la relajacin, actuaremos sin modificar el medio. Poco a poco iremos introduciendo estmulos que puedan ser desencadenantes. Tras la ejecucin de estas tareas evaluaremos conjuntamente qu ocurre. Le explico la necesidad de intentar comenzar a enfrentarse a situaciones que le den miedo aunque no le apetezca y lo pase mal, para ver cmo reacciona y cmo se enfrenta, pues eso le va a servir para adquirir recursos y poder as convertirse en una experta. Para la semana siguiente le mando un nuevo autorregistro para que anote los miedos enfrentados y las estrategias utilizadas para superarlos. Previamente trabajamos varios ejemplos en la consulta y entre ambas decidimos qu registrar. A los padres les envo por email el siguiente mensaje: Os envo el autorregistro para Mara, ella ya sabe de qu va, pues no slo se lo he explicado sino tambin cmo tiene que hacerlo. Es interesante que os lo explique, para que poco a poco vaya interiorizando las cosas. Me ha encantado trabajar hoy con ella, pues aparte de que es un encanto de nena, se lo est tomando con muchsimo inters, su escucha y motivacin es total, muy participativa y absorbe todo cuanto le explico. No pone ningn reparo en realizar cualquier cosa que le proponga y responde de maravilla, as que puedo trabajar con ella sin problemas dado que hemos conectado muy bien. Interesa que me anote cuantos ms enfrentamientos mejor, si ella no se da cuenta de alguno se lo hacis ver vosotros, para que aprenda no slo a observar sino tambin a incrementar las exposiciones, los enfrentamientos y la resolucin mediante las estrategias que est aprendiendo, pues nos interesa que las ponga en prctica. La relajacin la hace genial y le puede ayudar muchsimo a la hora de iniciar sus enfrentamientos. Por supuesto pintamos sus uas antes de irse, hacemos la correspondiente fotografa de las mismas y la refuerzo muchsimo porque las lleva un poquito mejor.

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4 y 5 sesin Me trae registrado lo siguiente:

Qu estrategias has utilizado para ayudarte a exponerte y a enfrentarte: Relajacin, Autoinstrucciones, Parada de pensamiento, Tcnicas distractoras, Pensamientos positivos y eliminacin de negativos, Reestructuracin cognitiva (identifico, analizo y modifico) Autorrefuerzo 1) Nada, slo he respirado y me he dicho que no me iba a escapar, pensar que si me enfrento a ellos saldr ganando.

Escribe el miedo al que te has enfrentado. Cuantos ms y ms veces mejor

1)

Paso 7 veces al lado de la puerta de un perro

2) Paso 3 veces delante de un gato y toco una vez 2) Relajacin y pensamientos positivos, decirme el de mi vecina que muy bien 3) Paso al lado de un borracho y adems cerca 3) Relajacin y pensamientos positivos, tambin le miro pero no me escapo y no cierro los ojos 4) Pensamientos positivos, me voy a enfrentar, voy a ir por el pasillo a oscuras, si relajo puedo hacerlo, tampoco enciendo las luces y voy sola

4) A la oscuridad por el pasillo

5) Relajacin y pensamientos positivos, tcnicas distractoras pues pienso en lo pequeo que se 5) Subo las escaleras yo sola, sin mirar si hay va a quedar el miedo, autoinstrucciones pues alguien o no en los escalones me digo que me voy a enfrentar y que si hay alguien no me importa 6) Pensar en cosas positivas y eliminar las negativas, antes no quera entrar por si estaba el perro, ayer entr y no mir para ver si estaba o no, me relaj y me dije: si est mejor as mi miedo se har ms pequeo. Me acord del dibujo. 7) Vi una pelcula de miedo en la TV, me acord del dibujo y me dije que me iba a enfrentar al miedo, antes de dormir me relaj pero no termin porque me qued dormida 8) Me qued sola en casa y no mir hacia la puerta y cuando estaba estudiando me sent de espaldas a la puerta Antes se habra quedado mirando continuamente a la puerta por si entraba algn extrao, como ella deca 9) Pensamientos positivos de lo bien que me lo voy a pasar si meto algn gol 10) No he dejado a mi madre que venga conmigo al cole, le he dicho que me iba a enfrentar y que lo iba a intentar

6) Entro en un bar sin mirar si est el perro o no

7) Veo una pelcula de miedo

8) Me quedo sola en casa

9) Voy sola con una amiga al pabelln de ftbol

10) Voy sola por la calle hasta el colegio

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11) Bajo sola al parque

11) En el parque juego con mis amigos y me lo paso muy bien 12) No me he mordido las uas porque no quiero tener los dedos tan feos como las fotografas. Me cuento los dedos, me los miro y pienso que los quiero tener muy bonitos para cuando hagamos la foto pues quiero quitar las manos tan feas que tengo en mi habitacin y poner las mas, tambin quiero que me las pintes

12) El sbado no me mord las uas

Los padres tambin tienen su autorregistro (tienen que registrar los enfrentamientos que observan en Mara) me traen registrado lo siguiente: Pasa al lado de los perros y ya no est tan nerviosa pues ni llora, ni chilla, ni corre. Al entrar al bar y ver al perro no se ha subido encima de la mesa (algo que nos ha sorprendido mucho) No va por la calle mirando a todos los lados. No echa las luces por el pasillo para ir a las habitaciones. Antes se sentaba en la cocina, mirando hacia la puerta de entrada al piso, lleva dos das que se ha quedado de espaldas a ella. Ha ido a un cumpleaos ella sola por no encontrarme bien, antes esto hubiera sido imposible. Antes en las piscinas me haca entrar con ella por si haba algn perro u otro animal, ella se quedaba en la puerta hasta que yo comprobaba que no haba nada y ahora entramos juntas. Durante el partido de ftbol, normalmente se muerde las uas, este sbado no lo ha hecho ni una sola vez. Se va a la cama cuando le mandamos sin montar ningn nmero, al rato comprobamos que est dormida y con la luz apagada. Hace la relajacin y las respiraciones todos los das. Est mucho ms parlanchina. Continuamente me dice cmo lo tenemos que hacer para vencer al miedo. No me deja mirar debajo de las camas ni comprobar las puertas. Yo tambin me esfuerzo en hacer lo mismo que Mara para que mi hija vea que yo tambin lo quiero superar. Mara viene muy contenta porque ha dormido muy bien, porque ha ido a oscuras por su casa, porque ha venido ella sola a la consulta (sus padres se quedan esperndola en una cafetera prxima), me ensea las uas toda orgullosa explicndome que cuando se daba cuenta de que tena las uas en la boca las retiraba rpidamente y contaba hasta cinco mirndose los dedos, despus se daba un beso en las uas por haber conseguido no morderse ninguna. En estas sesiones, me consigue muy buenos valores estando conectada al EMG, llega a 3,5m , tocando en algn momento el 2,6m . Es impresionante cmo relaja. Le encanta que juguemos a mover partes de su cuerpo estando totalmente relajada y simulando ser una mueca de trapo que se cae de tanta relajacin porque nada le asusta. Aprovecho estos momentos para ir desensibilizando situaciones fbicas, jugamos a imaginar las situaciones ansigenas y a resolverlas, jugamos a responder el mayor n de preguntas (estando en la fase de mantenimiento de la respiracin diafragmtica lenta y antes de soltar el aire: consigue responder a 12 preguntas sencillas), trabajamos la hiperventilacin intencionada, la oscuridad (cuento hasta 225, con la puerta cerrada de la consulta y yo fuera, ella sola y completamente a oscuras, hasta que entro sin que ella me llame, algo que es sumamente reforzante pues me explica con todo detalle cmo lo ha conseguido) Imaginamos las escaleras, su habitacin a oscuras, los perros, los gatos, personas bien y mal vestidas, borrachos, los ruidos fuertes (dentro y fuera de la consulta), lo bien que lo pasa su hermano cuando no llega a la hora estipulada, ella acurrucada a los pies de la cama como si de un ovillo se tratara hasta que poco a poco se va estirando y saliendo de su caparazn porque ha controlado el miedoEs una nia que me resulta muy fcil motivarla, reforzarla y utilizar el juego como medida teraputica. En

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ocasiones ella inventa el juego y se re cuando piensa cmo lo har su madre cuando ella le ensee a hacerlo y sobre todo cuando se la imagina haciendo de tortuga. El refuerzo por mnimos avances es fundamental, tanto por mi parte como por la de sus padres y hermano. Poco a poco ella misma se los va suministrando lo que hace que se sienta muy orgullosa de ello y se lo cuente a todos sus conocidos. Le propongo seguir enfrentndose a cuantas ms situaciones mejor (aunque ya le parezca que las tiene superadas) y trabajar mucho la relajacin para intentar mantenerse intencionadamente en valores de 3-4 m durante mucho rato. Aprovecho esta situacin dado que a ella le encanta cuando mantiene estos valores (en esta condicin brazos, piernas, cabeza, cuerpo en general caen como si de una mueca se tratara). La relajacin me la hace muy bien, y la sigo animando para que la practique cuantas ms veces mejor, pues intentaremos reducir la activacin del Sistema Nervioso Autnomo para que le ayude tanto a controlar los tres sistemas de respuesta como a exponerse, a enfrentarse y a percibir no slo control sino, y sobre todo, que es ella quien controla y decide sus enfrentamientos. Igualmente le animo a utilizar su relajacin antes de entrar al colegio y sobre todo antes de los exmenes. Me ha comentado que ante un examen haba una cosa que no le sala se relaj y le sali muy bien. La nia est progresando muy bien y se la ve encantada con sus progresos. Lleva unos das que no se despierta por la noche y me lo cuenta con gran entusiasmo. Segn ella porque antes de acostarse se relaja mucho, ya no baja a los pies de la cama pues no le hace falta, a veces se queda dormida antes de terminar la relajacin. Durante el da ya no est nerviosa pues cuando nota que empieza a ponerse nerviosa por algo relaja y desaparece. Adems me comenta que quiere enfrentarse a todo y que el miedo cada vez es ms pequeo algn da le voy a dar una patada para que se vaya a otro sitio... Seguimos trabajando el refuerzo y la motivacin con expectativas de superacin pues lo est haciendo genial. Para la siguiente semana le incluyo en el autorregistro imgenes de miedos superados y mezcla de sonrisas y gestos que indican superacin. Cada vez que supera algo aade una cara con sonrisa y por cada intento un crculo con una lnea en medio. Es ella quien decide si est casi conseguido o si lo ha superado. A los padres les doy las siguientes instrucciones: Valorarle mucho lo que est consiguiendo y comentarlo entre vosotros cuando ella est presente. Es fundamental que poco a poco se vaya sintiendo importante y orgullosa por ser capaz de llevar a cabo las exposiciones y enfrentamientos que est realizando y cuantos ms mejor. Iremos introduciendo pequeos avances, a su ritmo pero sin dejar de avanzar todo lo que podamos. A cuantas ms cosas se exponga y enfrente mejor, as que no le quitis ningn revesino, aunque os parezca disparatado, es importante que poco a poco vaya adquiriendo confianza y seguridad en sus posibilidades. En la consulta practicaremos para que ella lo pueda llevar a la prctica. La uas le han crecido, se las pinto y hacemos la fotografa correspondiente. Ya tenemos 5 fotografas de sus manos y ha progresado bastante por lo que las sacamos por impresora para que las sustituya por las que tan poco le gustan.

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6 sesin y siguientes La mejora va siendo considerable, segn los padres hace mucho que ya no se despierta por la noche, en ocasiones tienen que despertarla para que se levante. Todas las noches hace su relajacin, se queda sola en su habitacin (aunque el padre se encuentre de viaje) y duerme con la luz apagada sin problemas. Recorre la casa a oscuras, lo mismo hace con las escaleras (viven en un segundo piso) que sube sin encender la luz. Ya es capaz de jugar con los perros uno grande y uno pequeo, me dice la nia. Tampoco le importa si su hermano viene tarde o no, pues ahora piensa que se lo estar pasando muy bien y que por eso no viene a casa, a la hora que sus padres le dicen que tiene que llegar. Lo mismo ocurre cuando el padre va de viaje, ya no piensa que le pueda pasar algo ahora estoy mejor porque ya no pienso esas tonteras (comenta). Va sola al colegio, al parque (ya no necesita que su madre est presente) al pabelln de deportes, a la consulta sube ella sola (los padres la dejan en el portal). Segn comentan los padres, est mucho ms contenta, ya no se la ve asustada, ya no mira hacia todos los lados cuando van por la calle o cuando est en casa, ya no comprueba las puertas ni las ventanas, estn muy sorprendidos por el cambio que ha experimentado su hija, ahora se la ve feliz. A la madre no la deja mirar debajo de las camas, la obliga a relajar y comprueba si lo hace bien o mal, le ha puesto un dibujo en su habitacin para que tambin le sirva de ayuda. Los autorregistros los hemos ido modificando, entre las dos decidimos qu dibujos utilizar, qu hacer conforme va superando sus miedos, a ella le encanta cada vez que aade una sonrisa y un superado. ste es un ejemplo de uno de ellos

Miedos superados por Mara con mucho esfuerzo y mucho autocontrol

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Sesiones posteriores y resultados Todas las sesiones son de hora y media y en alguna ocasin de dos, excepto las de seguimiento que son de una hora. Es a partir de la sesin 11 cuando iniciamos el seguimiento. Cada 15 das (3 veces), cada mes (3 veces), cada tres meses (2 veces), a los seis (1 vez) y al ao (1 vez). En total 21 sesiones. Los resultados son altamente positivos, los terrores nocturnos comienzan a desaparecer en la tercera sesin conforme ella va mejorando en las otras facetas y mantiene su mejora a lo largo de todo el tratamiento. Tanto su ansiedad como sus miedos pasan a quedar controlados, mejorando notablemente sus relaciones a todos los niveles (en una ocasin expone ante sus compaeros de clase qu pueden hacer para vencer los miedos. La profesora queda tan sorprendida que le pide haga lo mismo con el otro grupo, tanto la nia como la madre me lo comentan con gran orgullo). Su relajacin es total tanto a nivel subjetivo como objetivo (medida con el EMG cuyos valores pasan de ser muy altos y dispares a ser altamente controlados, mantenindose en valores de 3-5m sin grandes esfuerzos). Respecto a las uas ha enmarcado las fotografas pues quiere recordar cmo tena las manos antes y cmo las tena una vez finalizado el tratamiento. La nia para ser tan pequea controla muy bien las respuestas cognitivas, fisiolgicas y motoras por lo que me pide que hagamos un nuevo anlisis funcional para guardarlo como recuerdo y tener los dos el bueno y el malo, como ella dice En alguna ocasin le animo a provocar el descontrol pero segn la nia ya no puede pues ahora no le da miedo lo que antes le daba pues sabe cmo actuar para vencerlo. Su motivacin ha sido muy alta desde el primer momento de ah que haya favorecido enormemente la consecucin de los resultados. Tiene muy claro que hay que exponerse, enfrentarse y utilizar las estrategias aprendidas para resolver los problemas que se le planteen. Cuando su madre demuestra tener algn miedo, enseguida le saca los dibujos y le explica lo que tiene que hacer para no tenerlo. Le doy el alta y le entrego el siguiente diploma en DINA-4

Segn comenta es su primer diploma y se siente muy orgullosa de l.

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Conclusiones Los resultados vienen a confirmar la importancia que ha jugado en la resolucin del caso la psicoterapia aplicada la cual ha influido considerablemente en los resultados positivos conseguidos y mantenidos durante dos aos de seguimiento. Se han combinado tcnicas cognitivo-conductuales, relajacin, respiracin profunda y biofeedback. Igualmente ha resultado muy eficaz la empata entre paciente y psicoterapeuta, las autoinstrucciones, el papel del juego con intercambio de papeles, las expectativas altamente positivas generadas hacia la exposicin, el enfrentamiento y la resolucin, la motivacin generada hacia la consecucin de objetivos y hacia la participacin activa e implicacin en la terapia de la nia, adems del refuerzo y del autorrefuerzo aplicado ante mnimos progresos. Todo ello ha permitido que adquiriera una mayor percepcin de control y pudiera superar con xito una situacin tan compleja e incapacitante. Por todo ello, y basndonos en los resultados de nuestro caso, podemos considerarlos altamente satisfactorios dado que la paciente ha superado con xito tanto sus terrores nocturnos como la gran ansiedad que le generaban sus fobias ante las diferentes situaciones que le impedan llevar una vida normal tanto a ella como a su familia. La combinacin de las tcnicas utilizadas impide determinar hasta qu punto contribuye cada uno de los componentes en la resolucin del caso pero lo que s podemos concluir que, independientemente de cul de ellos haya tenido mayor o menor peso, el tratamiento psicoteraputico aplicado ha sido fundamental para su resolucin positiva. Otra limitacin con la que nos encontramos es que al tratarse de un caso nico no podemos generalizar los resultados obtenidos. Pero a pesar de las limitaciones, el caso presentado muestra que la aplicacin de un programa psicoteraputico es imprescindible a la hora de resolver unos problemas que pueden condicionar considerablemente el bienestar y la salud de una persona y mucho ms cuando estos problemas se dan en edades tempranas, de ah que sea fundamental el seguir aplicando procedimientos psicoteraputicos que se han mostrado eficaces, independientemente de que sea o no caso nico, al igual que continuar investigando su influencia para seguir aportando soluciones a situaciones que pueden llegar a ser crnicas e incapacitantes para las personas que las padecen.

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Referencias 1American Psychiatric Association (1995). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (4 ed.). Barcelona: Masson. (Original de 1994.) Antony, M.A. y Barlow, D.H. (1997). Fobia especfica. En V.E. Caballo (Dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicolgicos (Vol. 1, pp. 3-24). Madrid: Siglo XXI. Ayuso, J.L. (1988). Trastornos de angustia. Barcelona: Martnez Roca. APA. (2002) Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. DSM-IV-TR. Editorial Masson. Bados, A. (1998). Fobias especficas. En Vallejo, M.A. (Ed.), Manual de terapia de conducta, (Vol I, pgs. 169218). Madrid: Dykinson. Bados, A. (2000). Agorafobia y ataques de pnico: Un programa psicolgico de intervencin paso a paso. Madrid: Pirmide. Bados, A. y Coronas, M. (2005). Intervencin en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas (pp. 47-65). En J.P. Espada, J. Olivares y F.X. Mndez (Coords.), Terapia psicolgica: Casos prcticos. Madrid: Pirmide. Bados, A. y Guardia, J. (1983). Eliminacin de varias fobias a animales mediante modelado participante, utilizando un diseo de lnea base mltiple. Revista Espaola de Terapia del Comportamiento, 1, 143-160. Ballesteros, S. Psicologa General II. Un enfoque Cognitivo. (1994). Madrid: Editorial Universitas S.A. BECK, A, y FREEMAN, A. Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad. Paids. 1995 Belloch, A.; Sandn, B. y Ramos, F. Manual de Psicopatologa. Vol. II. (2.002). Madrid. McGraw-Hill Interamericana de Espaa. Bernstein, D. A., Borkovec, T. D., Entrenamiento en Relajacin Progresiva. Bilbao, Desclee, 1983 Botella, C. (2001). Tratamientos psicolgicos eficaces para el trastorno de pnico. Psicothema, 13, 465-478. Botella, C. y Ballester, R. (1997). Trastorno de pnico: Evaluacin y tratamiento. Barcelona: Martnez Roca. Fob Esp - 65 Botella, C., Baos, R.M. y Perpi, C. (Comps.). (2003). Fobia social. Barcelona: Paids. Bragado, M.C. (1994). Terapia de conducta en la infancia: Trastornos de ansiedad. Madrid: Fundacin Universidad-Empresa. Bragado, M.C., Carrasco, I., Snchez, M.L. y Bersab, R.M. (1996). Trastornos de ansiedad en escolares de 6 a 17 aos. Ansiedad y Estrs, 2, 97-112. Caballo, V. Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicolgicos. Editorial S XXI. 1997. Volmenes 1 y 2 Caballo, V.E. y Simn, M.A. (2002). Manual de Psicologa clnica infantil y del adolescente. Trastornos generales. Madrid: Pirmide. Capafons, A. (2001). Tratamientos psicolgicos eficaces para la ansiedad generalizada. Psicotema, 13, 442-446. Capafons Bonet, J. I. (2001). Tratamientos psicolgicos eficaces para las fobias especficas. Psicothema, 13, 447452. Echebura, E. (1993a). Ansiedad crnica: Evaluacin y tratamiento. Madrid: Eudema. Echebura, E. (1993b). Evaluacin y tratamiento psicolgico de los trastornos de ansiedad. Madrid: Fundacin Universidad-Empresa. Fob Esp - 66 Echebura, E. (1993c). Trastornos de ansiedad en la infancia. Madrid: Pirmide.

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Eysenck, M. W., y Derakshan, N. (1997). Un marco terico cognitivo para los trastornos de ansiedad. Ansiedad y Estrs, 3, 121-134. Fernndez Parra, A. y Luciano, M.C. (1992). Limitaciones y problemas de la teora de la preparacin biolgica de las fobias. Anlisis y Modificacin de Conducta, 18, 203-230. Freeman, J., Epston, D. y Lobovits, D. (2001). Terapia narrativa para nios: aproximacin a los conflictos familiares a travs del juego. Barcelona: Paids Labrador, F. J., Cruzado J. A. y Muoz, M. (1999). Manual de Tcnicas de Modificacin y Terapia de Conducta. Madrid. Editorial Pirmide. Haslam, D. (1985). Trastornos del sueo infantil. Normas prcticas de tratamiento. Barcelona: Martnez Roca. Herreros, L., Lpez, A.E. y Olivares, M.E. (1991). Eliminacin de una fobia simple a las cucarachas mediante tcnicas de exposicin y autoexposicin. Revista Espaola de Terapia del Comportamiento, 9, 167-188. Hersen, M. y Last, C.G. (1993). Manual de casos de terapia de conducta. Bilbao: Descle de Brouwer. (Original de 1985.) Lpez, P. (1996). Entrenamiento en un caso de fobia a la oscuridad y miedo a estar solo en la cama. Anlisis y Modificacin de Conducta, 22, 823-833. Maci, D. y Mndez, F.X. (1988). Aplicaciones clnicas de la evaluacin y modificacin de conducta: Estudio de casos. Madrid: Pirmide. Maci, D., Mndez, F. X. (1997). Aplicaciones Clnicas de la Evaluacin y Modificacin de Conducta. Estudio de casos. Madrid: Editorial Pirmide. Meichenbaum, D. (1997). El estado de la cuestin en la modificacin cognitivo-conductual. En I. Caro (Ed.) Manual de psicoterapias cognitivas. Barcelona: Paids Moreno Artiles, F.J., Damaso Prez, M.P. (2005) Habilidades Sociales como recurso teraputico en Ansiedad de Evaluacin. II Simposium sobre Habilidades Sociales. Granada. Moreno Artiles, F.J., y Dmaso Prez, M.P. (2001) Intervencin Psicolgica en un caso de fobia a las alturas. // Intervencin psicolgica en pnico con agorafobia. II Simposium sobre Programas cognitivos conductuales para el tratamiento de problemas psicolgicos Granada Marks, I.M. (1991). Miedos, fobias y rituales 1: Los mecanismos de la ansiedad. Barcelona: Martnez Roca. (Original de 1987.) Marks, I.M. (1991). Miedos, fobias y rituales 2: Clnica y tratamientos. Barcelona: Martnez Roca. (Original de 1987.) Mndez, F.X. (1999). Miedos y temores en la infancia: Cmo ayudar a los nios a superarlos. Madrid: Pirmide. Mndez, F.X. y Maci, D. (1988). Escenificaciones emotivas: Una tcnica para las fobias infantiles. Anlisis y Modificacin de Conducta, 14, 323-351. Fob Esp - 68 Mndez, F.X. y Maci, D. (1990). Tratamiento de un caso de fobia a la oscuridad. En F.X. Mndez y D. Maci (Eds.), Modificacin de conducta con nios y adolescentes: Libro de casos (pp. 38-73). Madrid: Pirmide. Mndez, F.X. y Maci, D. (1994). Evaluacin de los problemas de ansiedad. En R. Fernndez-Ballesteros (Ed.), Evaluacin conductual hoy (pp. 426-483). Madrid: Pirmide. Mndez, F.X., Orgils, M. y Rosa, A.I. (2005). Los tratamientos psicolgicos en la fobia a la oscuridad: Una revisin cuantitativa. Anales de Psicologa, 21, 73-82. Mndez, F.X., Rosa, A.I., Orgils, M., Santacruz, I. y Olivares, J. (2003). Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia. En M. Prez, J.R. Fernndez, C. Fernndez e I. Amigo (Coords.), Gua de tratamientos psicolgicos eficaces III: Infancia y adolescencia (pp. 111-136). Madrid: Pirmide. Organizacin Mundial de la Salud (1992). CIE-10: Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor.

26-

27-

28-

2930-

31-

32-

33-

34-

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47-

Organizacin Mundial de la Salud (2000). Gua de bolsillo de la clasificacin CIE-10. Clasificacin de los trastornos mentales y del comportamiento con glosario y criterios de investigacin. Madrid: Panamericana. (Original de 1994.) Orgils, M., Mndez, X. y Espada, J.P. (2005). Contribucin de la economa de fichas a la eficacia de las escenificaciones emotivas en el tratamiento de la fobia a la oscuridad. Ansiedad y estrs, 11, 7-16. Orgils, M., Mndez, X. y Rosa, A.I. (2003). Anlisis de los componentes del programa de escenificaciones emotivas. Anlisis y Modificacin de Conducta, 29, 561-587. Orgils, M., Rosa, A.I., Santacruz, I., Mndez, X., Olivares, J. y Snchez Meca, J. (2002). Tratamientos psicolgicos bien establecidos y de elevada eficacia: Terapia de conducta para las fobias especficas. Psicologa Conductual., 10, 481- 502. Pelechano, V. (1981). Miedos infantiles y terapia familiar-natural. Valencia: Alfapls. Pelechano, V. (1984). Programas de intervencin psicolgica en la infancia: Miedos. Anlisis y Modificacin de Conducta, 10, 1-220. Quera, V. y Behar, J. (1997) La observacin. En G. Buela-Casal y J. C. Sierra (dirs.), Manual de evaluacin psicolgica. Madrid: Siglo XXI. Ruiz Snchez J. J, Cano Snchez J. J. Manual de psicoterapia cognitiva. Aplicaciones clnicas: elementos bsicos. Tratamiento de los trastornos por ansiedad. Sandn, B. (1997). Ansiedad, miedos y fobias en nios y adolescentes. Madrid: Dykinson. Sandn, B. y Chorot, P. (1995a). Concepto y categorizacin de los trastornos de ansiedad. En A. Belloch, B. Sandn y F. Ramos (Eds.), Manual de psicopatologa (Vol. 2, pp. 53-80). Madrid: McGraw-Hill. Sandn, B. y Chorot, P. (1995b). Sndromes clnicos de la ansiedad. En A. Belloch, B. Sandn y F. Ramos (Eds.), Manual de psicopatologa (Vol. 2, pp. 81-112). Madrid: McGraw-Hill. Sandn, B. y Chorot, P. (1998). Dimensiones de los miedos en nios: Estructura factorial del FSSC-R. Psiquis, 19, 37-46. Smith, J. C (1992). Entrenamiento cognitivo-conductual para la relajacin progresiva. Bilbao: DDB. Sosa, C.D. y Capafns, J.I. (1995). Fobia especfica. En V.E. Caballo, G. Buela-Casal y J.A. Carrobles (Dirs.), Manual de psicopatologa y trastornos psiquitricos: Vol. 1 (pp. 257-284). Madrid: Siglo XXI. Sosa, C. y Capafns, J.I. (2003). Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para las fobias especficas. En M. Prez, J.R. Fernndez, C. Fernndez e I. Amigo (Coords.), Gua de tratamientos psicolgicos eficaces I: Adultos (pp. 235-245). Madrid: Pirmide. Sosa, C. y Capafns, J.I. (2005). Tratando fobias especficas. Madrid: Pirmide. Taboada, A.M., Ezpeleta, L. y de la Osa, N. (1998). Trastornos por ansiedad en la infancia y adolescencia: factores de riesgo. Ansiedad y Estrs, 4, 1-16. Vallejo, M. A. (1998). Manual de Terapia de Conducta. Madrid. Editorial Dykinson-Psicologa. Vallejo Pareja, M. A. (2001). Tratamientos psicolgicos eficaces para el trastorno obsesivo compulsivo. Psicothema, 13, 419-427. Wicks-Nelson, R. e Israel, A.C. (1997). Psicopatologa del nio y del adolescente (3 ed.). Madrid: Prentice-Hall. (original de 1997.)

48-

49-

50-

5152-

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Trabajo seleccionado para su publicacin en la revista Psicologia.com, de entre los presentados al XII Congreso Virtual de Psiquiatra Interpsiquis 2011.

Cite este artculo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Bastida de Miguel AM. Psicoterapia aplicada a un caso de terrores nocturnos con ansiedad generalizada provocada por mltiples fobias. Psicologia.com [Internet]. 2011 [citado 29 Sep 2011]; 15:47. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4490

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