Los aparatos funcionales son aparatos removibles (aunque algunos pueden ser fijos) que tienen una accin

principal sobre los msculos y los huesos y secundariamente sobre las piezas dentarias. Al tratamiento con aparatologia funcional se le denomina tambin ortopedia funcional. Pueden actuar sobre la musculatura, activndola o inhibindola y sobre los huesos, estimulando el crecimiento seo o detenindolo y con ello podemos conseguir una nivelacin de las bases seas (maxilar superior y mandbula). Podemos modificar maloclusiones de clase 2 y clase 3, transformndolas en clases 1. No tienen elementos activos como las placas removibles, las fuerzas son intermitentes y las fuerzas musculares son capaces de hacer mover a las piezas dentarias y de modificar los huesos basales. El desequilibrio entre las fuerzas musculares externas (labios y mejillas) y la fuerza muscular interna (lengua) hace que los maxilares crezcan ms o menos, tanto en sentido antero posterior como transversal. Segn el crecimiento de los huesos, si no es homogneo, surgen las discrepancias entre maxilar y mandbula y por tanto la instauracin de diferentes maloclusiones.

Esquema del equilibrio de fuerzas musculares. Dr.Guillermo F. Feijoo (Argentina) Si aplicamos un aparato que inhiba la fuerza de las mejillas sobre las piezas dentarias, es la accin de la lengua la que hace que crezcan los maxilares en sentido transversal y si lo aplicamos a nivel anterior y evitamos la fuerza de los labios sobre las piezas dentarias, el crecimiento que se produce es en sentido anteroposterior. Por ello podemos hacer crecer un hueso cuando queramos. Podemos hacer crecer la mandbula en sentido anteroposterior si obligamos su adelantamiento, los cndilos salen de la cavidad glenoidea y estos crecen en sentido de ir a buscar su ubicacin en la cavidad. Estas teoras son fuentes de controversias, pero est claro que en periodo de crecimiento de un nio o adolescente, el adelantamiento de la mandbula estimula su crecimiento, fundamentalmente a partir de los cndilos.

Esquemas del crecimiento mandibular al adelantar la mandbula Por ello, la ortodoncia funcional est indicada en la mayora de los casos en pacientes que estn en periodo de crecimiento y debemos tener en cuenta que ste es diferente segn el sexo, los varones acaban el crecimiento craneofacial ms tarde que las mujeres y por consiguiente tenemos ms margen para tratarlos. En sentido de hacer crecer o detener el crecimiento seo, la ortodoncia funcional es totalmente ineficaz cuando el paciente ha finalizado su crecimiento craneofacial. Hay gran cantidad de aparatos funcionales. Vamos a describir aquellos de los que tenemos experiencia propia.

MORDIDA CONSTRUCTIVA
Los aparatos funcionales se deben construir en mordida constructiva, sobretodo aquellos que vamos a confeccionar con el objetivo de adelantar la mandbula para estimular su crecimiento, o sea en las maloclusiones de clase 2 divisin 1 con gran discrepancia sea. Si cogemos los modelos de una clase 2 divisin 1 y los articulamos, veremos la distoclusin molar y el overjet en el sector anterior. Si adelantamos el modelo inferior hacia mesial, de la misma forma que haramos una protusin mandibular, el molar inferior que est en distoclusin respecto al superior, lo colocamos en neutroclusin, de forma que tambin hemos reducido la distancia de la sobremordida horizontal u overjet.

Modelos en clase 2 divisin 1, y transformacin en clase 1 al adelantar el inferior. En esta posicin es como debemos construir el aparato funcional, el paciente

al colocrselo en boca le obligar a adelantar la mandbula, sale el cndilo de la cavidad y el crecimiento de ste hacia la cavidad estabilizar la mandbula en neutroclusin. Esto se consigue haciendo una mordida de cera en la clnica de forma que podremos articular los modelos y conseguir esta mordida constructiva, si la distoclusin es muy grande no es aconsejable reducirla de una vez, se hace de forma paulatina, para evitar que las estructuras musculares y ligamentosas no sufran excesiva traccin.

TIPOS DE APARATOS
Activador de Andressen-Hupl Modelador elstico de Bimler Regulador de funcin de Frnkel Aparatos vestibulares: Bumper y Lip Bumper Aparatos linguales :Rejillas o rastrillos Otros :Bionator de Balters, Activador abierto de Klammt, Kinetor, placas Planas, etc.

ACTIVADOR DE ANDRESSEN
El activador es un aparato que se considera como el pionero de la ortopedia funcional, en realidad aunque se llame activador es una placa pasiva ya que no ejerce fuerza directa sobre las piezas dentarias. Es un bloque de acrlico que colocado dentro de la boca obliga a adelantar la mandbula segn la mordida constructiva que hemos tomado en clnica, el acrlico superior e inferior est unido por la parte interna, es como si uniramos una prtesis completa poniendo acrlico en la cara lingual de la piezas dentarias de forma que quedara visto desde dentro de la boca un bloque de acrlico.

Activador : visin general y visto por dentro Debido a que el paciente no puede hablar, es un aparato de uso nocturno, por tanto el tratamiento ser ms lento que si usamos otros aparatos que el paciente pueda llevarlo ms horas. El activador original est diseado para ir suelto en la boca, solo lleva un arco vestibular que debe ser pasivo, hace una funcin estabilizadora. Otros autores colocan espolones de apoyo para estabilizar el aparato. Nosotros colocamos muchas veces retenedores Adams en las piezas 16 y 26,

el aparato no queda suelto, pero contina haciendo su funcin de adelantar la mandbula y por tanto la hace crecer, pensamos que es ms cmodo para el paciente y los resultados son buenos. El original lleva un solo arco vestibular, si colocamos un arco en la arcada inferior de forma que sea pasivo, facilitamos al paciente el posicionamiento de los dientes entre acrlico y arco cuando cierra la boca, pensemos que el paciente de forma inconsciente posiciona la mandbula segn le obliga el activador, y al adelantarla, obtiene una dimensin vertical menor, lo cual es ms cmodo para el paciente, si no adelanta la mandbula no podra cerrar la boca, con todas las incomodidades que ello representara. De todas formas la colocacin de Adams y un arco labial en la mandbula es opcional, tambin podemos colocar resortes sobre alguna pieza dentaria que nos interese desplazar, sta funcin activa es secundaria, recordemos que el activador es un aparato pasivo. Si la distoclusin es muy grande, la reduccin a neutroclusin se debe hacer mediante activadores diferentes,por ello en estos casos usamos otro tipo de aparatologa, en la que con solo un aparato se reduce la distoclusin de forma paulatina.

Activador en el modelo con Adams y dos arcos vestibulares

Resorte de protusin en un activador

Activador en boca retenido por los Adams

Distoclusin, activador colocado en la boca,vease el adelantamiento de la mandbula y la reduccin de la sobremordida horizontal, final del tratamiento transformacin de la distoclusin en neutroclusin.

MODELADOR ELSTICO DE BIMLER

El Dr. Bimler es el que inici la teraputica llamada dinmico funcional, el activador antes descrito no permite realizar movimientos de lateralidad,por ello Bimler ha diseado un aparato que permite hacer movimientos de lateralidad y adems es posible hablar, con lo cual permite llevarlo todo el da, y as evitbamos la posible recidiva que se produce durante el da con el activador, ya que hemos dicho que solo se puede llevar de noche.Tambin permite hacer movimientos linguales, por lo que se aprovechan para estimular el crecimiento seo. En un principio Bimler describi tres tipos bsicos de aparatos, posteriormente ha ido modificando sus aparatos segn las necesidades. Los aparatos bsicos de Bimler son tres: Bimler standard Bimler deck- biss Bimler de progenie

BIMLER STANDARD
Es un aparato bimaxilar que se utiliza para las maloclusiones de clase 1 y fundamentalmente para las maloclusiones de clase 2 divisin 1. Se construye en mordida constructiva, se puede llevar todo el da y en general con un solo aparato se reduce la distoclusin y el resalte.

En grandes resaltes o sobremordidas horizontales, el adelantamiento de la mandbula se realiza de forma paulatina, ya que el aparato permite, segn modifiquemos los alambres, diferentes posiciones de la mandbula. Es un aparato funcional, por esto todos los alambres que se puedan transformar en activos lo hacen de forma secundaria y accesoria. La parte superior del aparato consta de : Arco vestibular extenso Resortes palatinos Resorte de Coffin Terminaciones de los arcos dorsales Aletas palatinas acrlicas (incluyen todas las terminaciones almbricas) Retenedor opcional (Adams)

Esquema de un Bimler standard abierto por los alambres intermaxilares El arco vestibular es amplio, se construye con alambre de 0,9 mm, sirve para controlar todo el grupo incisal superior y para lingualizarlo en caso necesario. Los resortes palatinos superiores tambin sirven para controlar los incisivos superiores. Opcionalmente podemos colocar retenedores Adams en las piezas 16 y 26.

Bimler standard, visin lateral El resorte de Coffin, se construye con alambre de 1,25 mm, une a las aletas palatinas superiores que son acrlicas y en stas se inician los arcos dorsales o asas postero laterales que desde aqu, descienden por palatino de los ltimos

molares superiores, continuan por lingual de las piezas inferiores, a nivel del espacio interdentario de los premolares emerge hacia vestibular y acaba el alambre en la cara vestibular de los incisivos inferiores.

Aletas palatinas, visin lateral, visin frontal y resorte de Coffin.

En la cara vestibular de los incisivos inferiores, se construye con acrlico el llamado escudo labial, que engloba las terminaciones almbricas de los dos arcos dorsales y de los resortes linguales inferiores. El espacio que queda entre los resortes linguales inferiores y el escudo labial es donde el paciente colocar los dientes y para ello debe adelantar la mandbula. Este complejo formado por escudo labial y resortes linguales, en sentido sagital lo podemos adelantar lo que queramos y cuando queramos, a travs de los arcos dorsales, ya que con alicates modificaremos la posicin.

Escudo labial y resortes linguales, detalle donde el paciente coloca los dientes inferiores.

Bimler standard en boca

Distoclusin tratada con Bimler standard

BIMLER DECK-BISS
Es un aparato que Bimler describi para las maloclusiones de clase 2 divisin 2, es un aparato bimaxilar que presenta una serie de variantes respecto al Bimler standard. En la parte superior tiene un resorte palatino, que forma dos dobleces por patino de los 1+1, el alambre se dirige hacia mesial de los 14 y 24, sale a

vestibular y por distal se introduce a palatino y acaba en el acrlico. El objetivo de este alambre es vestibulizar los 1+1, levantar la oclusin para provocar la extrusin posterior y con ello corregir el overbite.

Esquema de un Bimler deck-biss Se usa alambre del 0.9 mm y del acrlico palatino superior salen dos alambres que forman resortes que por vestibular van a lingualizar los 2+2. En el segmento anterior se pueden colocar planos metlicos para levantar mordida, ejemplo de ello es el equi-plan del Dr. Pedro Planas y el plano del Dr. Cervera.

Sobremordida vertical. Planos metlicos de elevacin, vemos la disminucin de la sobremordida vertical

Equi-plan (Equilibrador planas)

BIMLER DE PROGENIE Y PLACAS DE PROGENIE

Es un aparato bimaxilar que se usa para las maloclusiones de clase 3, falsas o verdaderas, el objetivo es estimular el crecimiento del maxilar superior y posicionar la mandbula en una posicin retruida. En la parte superior presenta unos resortes palatinos que se usan para vestibulizar los incisivos superiores en el caso que presentan mordida cruzada anterior, se puede hacer con un tornillo central colocado de forma transversal. En la parte central lleva un tornillo de expansin o un resorte de Coffin.

Esquema del Bimler de progenie De la parte superior sale el arco de Eschler, que desciente hasta la cara vestibular de los incisivos inferiores, que tiene dos misiones: lingualizar los incisivos inferiores y la principal es la de posicionar la mandbula en la posicin ms retruida posible. El efecto que ejerce el arco sobre los dientes inferiores es transmitida a la mandbula de forma que la retruye.

Arco de progenie.Arco de Eschler De la parte superior salen los arcos dorsales que terminan en la cara oclusal de los premolares inferiores, recubiertos por tubo de goma sirven para levantar la mordida y poder descruzar los incisivos, en la parte lingual de los inferiores se puede poner alambre o un escudo acrlico.

Esquema de como acta un Bimler o una placa de progenie (Dr. Guillermo F. Feijoo.Argentina). Generalmente podemos simplificar el tratamiento de las progenies usando

simples placas de progenie, el resultado es el mismo que un Bimler de progenie y son mucho ms sencillas de construir. Una placa de progenie consta de una placa base de acrlico, retenedores Adams en los 6+6, arco de Eschler que se apoyar en los incisivos inferiores, planos de elevacin de acrlico posteriores para descruzar la mordida anterior y resortes o tornillo colocado en sentido transversal para vestibulizar el grupo incisal superior. Son placas que van en el maxilar superior y se puede poner un arco vestibular accesorio para controlar los incisivos superiores.

Placa de progenie. Placa con resortes accesorios

Paciente con mandbula que tiende a protuir, colocacin de una placa de progenie, vease la nueva posicin mandibular.

REGULADOR DE FUNCIN DE FRNKEL

Para Frnkel el componente muscular es fundamental, debe existir un equilibrio entre los msculos de mejillas y labios y la lengua. Atribuye al desequilibrio entre fuerzas musculares la causa de las maloclusiones, ya que impiden el crecimiento de los huesos.

Frnkel construye sus aparatos de forma que son vestibulares, actan neutralizando las fuerzas musculares, la parte interna no lleva acrlico, le lengua tiene libertad de movimientos y es la que remodela la cavidad oral, por ello se llaman regulador de funcin. Frnkel describi cuatro tipos diferentes de aparatos: Tipo Tipo Tipo Tipo 1: para 2: para 3: para 4 :para maloclusiones de clase 1 y clases 2 divisin 1 maloclusiones de clases 2 divisin 2 progenies mordidas abiertas

DESCRIPCIN DE LOS APARATOS DE FRNKEL

El Frnkel tipo 1, es un aparato bimaxilar, se construye en mordida normal para las maloclusiones de clase 1 y en mordida constructiva para las maloclusiones de clase 2 divisin 1. Consta de alambres y acrlico: el acrlico es vestibular, forman unas verdaderas pantallas les que se conoce con el nombre de pelotes, va desde los ltimos molares a los caninos, van separados de las piezas dentarias 2 mm.

Visin de los pelotes Este acrlico evita la accin de los msculos de la mejilla y as los maxilares pueden crecer en sentido transversal debido a que solo reciben el estmulo de la lengua. En la parte antero inferior lleva acrlico en forma de botones, son la llamadas olivas vestibulares que van separadas 2-3 mm de los labios, impiden la fuerzas de estos y los maxilares pueden crecer en sentido anteroposterior. Los alambre que lleva son: Arco vestibular superior de 0,9 mm Retenedores para estabilizar el aparato en los 3+3 Apoyos oclusales para estabilizar el aparato en los 6+6 Resorte transpalatino de 6+6 con omega central de alambre de 1 mm para separar los pelotes de las piezas dentarias En la parte inferior lleva un alambre por debajo de los incisivos para colocar las olivas de acrlico En la parte inferior por lingual lleva un resorte de 0,8 mm. que va de 3-

3 formando unas asas a nivel de los caninos. En el caso de una maloclusin de clase 2 divisin 1, en el espacio entre resorte lingual y las olivas vestibulares es donde el paciente colocar los dientes, para ello se ver obligado a adelantar la mandbula y por tanto estimula su crecimiento.

Visin frontal del Frnkel 1, vemos pelotes y olivas vestibulares y resorte lingual en el maxilar inferior El Frnkel tipo 2 es parecido al tipo 1, se construye en mordida constructiva, lleva un resorte por palatino en el maxilar superior, formando asas en los caninos.

Resortes palatinos en el Frnkel tipo 2

El Frnkel tipo 3 se usa para progenies, su funcin es la de estimular el

crecimiento del maxilar superior y frenar el crecimiento mandibular,posicionar la mandbula en una posicin retruida. El acrlico es diferente a los aparatos anteriores, en el 3 interesa que crezca el maxilar superior y no la mandbula, para ello los pelotes van a tener un diseo diferente, deben estar alejados del maxilar superior, pero deben contactar con las piezas inferiores para evitar que la mandbula crezca en sentido transversal, debemos colocar planos de elevacin de acrlico. A nivel anterior colocaremos las olivas vestibulares en el maxilar superior, as el maxilar superior va a crecer en sentido sagital y en el maxilar inferior colocaremos un alambre sobre los incisivos inferiores, de forma que har la misma misin que un arco de progenie.

Esquema del diseo de los pelotes en el Frankel 3. Aparato de Frnkel 3, vemos el plano de elevacin y las olivas en el maxilar superior.

APARATOS VESTIBULARES
Son aparatos que actan inhibiendo la fuerza de los labios sobre los dientes, por ello permite el crecimiento de los maxilares segn lo coloquemos en el superior o inferior, la accin es semejante a la que hacen las olivas en el aparato de Frnkel. Se conocen como BUMPER y cuando lo colocamos en el inferior LIP-BUMPER. Se suelen colocar en los tubos que hay en las bandas en los primeros molares. Se les conoce tambin como paralabios y hay en el mercado preformas para colocar de forma inmediata.

Esquema de un aparato vestibular que evita el contacto del labio sobre los dientes Prof. Canut. Valencia).

Bumper colocado en la boca del paciente, al evitar la accin labial la mandbula crecer en sentido sagital

Preformas de Lip Bumper

REJILLAS O RASTRILLOS
Son aparatos que se colocan por detrs de los incisivos, son rejillas hechas con alambre en formas de "S" que impiden la interposicin de la lengua y tambin se usa para evitar la succin del pulgar. Pueden ser removibles o fijas, stas son ms efectivas, ya que las removibles el paciente puede sacarse el aparato con mucha facilidad.

Rejillas soldadas a aparatos fijos (Quad Helix)

Rejillas colocadas en aparatos removibles