ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-240-C-10

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Rehabilitacin en los esguinces de rodilla

P. Christel J. Witvoet J. Jusserand
Los mtodos e indicaciones teraputicos en el tratamiento de los esguinces de la rodilla han evolucionado considerablemente desde hace algunos aos. Una mejor seleccin de los pacientes y el perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas han permitido mejorar, de manera notable, la calidad de los resultados obtenidos. Los enfermos deben realizar una rehabilitacin bien dirigida. El valor del resultado final depender, en igual medida, de la rehabilitacin y del tratamiento inicial.

Mtodo clnico y teraputico en el caso de un esguince reciente

Examen clnico [6]
Interrogatorio del paciente La finalidad de este interrogatorio consiste en precisar la edad y el nivel deportivo del paciente, ya que constituyen elementos mayores que han de tenerse en cuenta para escoger el tratamiento. Las circunstancias en las que se produjo el esguince pueden orientar, en primera instancia, hacia el diagnstico de la lesin: los traumatismos en hiperextensin, sin componente rotatorio, favorecen las roturas aisladas del ligamento cruzado anterior; los traumatismos apoyados anteroposteriores, sobre la rodilla flexionada a 90, provocan roturas del ligamento cruzado posterior. Los traumatismos en valgus-flexin-rotacin externa dan lugar, en la mayora de los casos, a una rotura del ligamento cruzado anterior y del plano capsuloligamentoso interno; los traumatismos en varus-flexin-rotacin interna originan, sobre todo, roturas del ligamento cruzado anterior y del plano capsuloligamentoso externo. Inspeccin Se han de buscar lesiones cutneas (erosiones, heridas) que puedan contraindicar la artroscopia o la ciruga. Varios das despus del accidente inicial, la aparicin de equimosis puede orientar acerca de la localizacin de las lesiones.

Palpacin Se buscar la existencia de puntos dolorosos que tienen un excelente valor para la localizacin de la lesin: palpacin de las inserciones y trayectos ligamentosos y palpacin de las interlneas articulares en toda su extensin. Ha de buscarse de manera sistemtica un choque rotuliano, signo de un derrame intraarticular, pero no existe ningn paralelismo entre la importancia de dicho derrame y la gravedad de las lesiones. Examen de la movilidad En la mayora de las ocasiones, la movilidad se encuentra limitada por los fenmenos dolorosos y por el derrame que pone la cpsula en tensin. Un flexum doloroso, no reducible de manera pasiva, no prueba necesariamente la existencia de una rodilla bloqueada, sino que puede tener su origen nicamente en los dolores. Examen de la laxitud Se aprecia, en un primer momento, el recurvatum del lado lesionado y del lado sano. Un aumento del recurvatum del lado lesionado puede demostrar la existencia de una rotura del ligamento cruzado anterior o bien de una rotura de la superficie articular condlea. La bsqueda del recurvatum puede resultar difcil debido al dolor; se deber medir tambin el recurvatum del lado sano para apreciar la hiperlaxitud constitucional del paciente. A continuacin, la laxitud se evala en el plano frontal y luego en el plano sagital. Laxitud frontal Bsqueda de movimientos de valgus o de varus anormales en extensin mxima (lesin de la superficie articular condlea); bsqueda de una abertura de 30 de flexin en valgusrotacin externa y luego en varus-rotacin interna (lesin
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Elsevier, Pars

P. CHRISTEL: Professeur, service de chirurgie orthopdique, Hpital SaintLouis, Paris. J. WITVOET: Professeur, chef du service de chirurgie orthopdique. Hpital Saint-Louis, Paris. J. JUSSERAND: Directeur technique de kinsithrapie et enseignant. Centre de rducation et de radaptation fonctionnelle. La Chataigneraie 95180 Menucourt. Avec la participation de J. L. Guillemain, masseur-kinsithrapeute.

de los ligamentos laterales y de los puntos de ngulo posteriores). Laxitud sagital maniobra de Lachman: bsqueda del cajn anterior a 30 de flexin, sometiendo a prueba, de manera selectiva, el ligamento cruzado anterior; bsqueda de los cajones anterior y posterior a 90 de flexin en rotacin indiferente y, posteriormente, en rotacin externa y en rotacin interna. Dichos cajones estn numerados con signos + (un signo + corresponde a un desplazamiento de 5 mm). Caso particular de la laxitud posteroexterna (fractura del complejo arqueado posteroexterno) Se ha de buscar la existencia de un cajn posteroexterno, un aumento de la rotacin tibial externa con respecto al lado sano y, estando la rodilla en extensin, una rotacin externa de la tuberosidad tibial anterior cuando se pone en recurvatum la rodilla lesionada. Tests dinmicos El objetivo de estos tests es el de comprobar la presencia de la subluxacin anormal de uno o de los dos platillos tibiales, secundaria a las roturas ligamentosas. Los tests se llevan a cabo en rotacin interna y en rotacin externa. La positividad de los tests en rotacin interna demuestra la existencia de una subluxacin anterior del platillo tibial externo, que se reduce aproximadamente en los 30 de flexin y que es patognomnica de una rotura del ligamento cruzado anterior. Examen radiolgico El examen clnico se completar mediante un examen radiogrfico estndar que comprende, al menos, proyecciones de la rodilla, de frente, laterales, y axiales femoropatelares a 30 y 60 de flexin. Estas radiografas permiten descubrir la existencia de eventuales desprendimientos seos de las inserciones ligamentosas o de una fractura osteocondral asociada. No existe indicacin para realizar una artrografa de urgencia debido a las dificultades de interpretacin relacionadas con el hemartros asociado. Al trmino de este estudio clnico y radiolgico, se presentan tres cuadros posibles: la rotura ligamentosa es evidente; la rotura ligamentosa es dudosa; el esguince es benigno. Este ltimo diagnstico se considerar slo con prudencia tras haber comprobado la negatividad de todos los signos clnicos descritos anteriormente. En el caso de una lesin ligamentosa dudosa o evidente, se ha de hospitalizar al paciente con el fin de realizar un conjunto de pruebas bajo anestesia, que permitirn proceder a un anlisis semiolgico minucioso, sin la interferencia de los fenmenos dolorosos. Esta valoracin semiolgica, realizada bajo anestesia general o peridural, tras efectuar una puncin en la rodilla para evacuar el hemartros, se completar mediante radiografas dinmicas, que constituyen documentos medicolegales que objetivan la gravedad del esguince. Al trmino de este estudio bajo anestesia se pueden presentar, nuevamente, tres situaciones: hemartros aislado sin laxitud ligamentosa ni tests dinmicos asociados; rotura aislada del ligamento cruzado anterior o del ligamento cruzado posterior sin lesin perifrica asociada; rotura de uno o de los dos ligamentos cruzados, asociada a lesiones ligamentosas perifricas. La artroscopia es indicada, sobre todo, en los dos primeros casos [5]. En efecto, todo hemartros secundario a una conpgina 2

tusin de la rodilla ha de tener una explicacin anatmica y, por consiguiente, ha de poderse realizar una artroscopia que permitir encontrar el origen del derrame, mostrando, por ejemplo, una rotura parcial del ligamento cruzado anterior, una desinsercin del menisco, una rotura condral, etc. En el caso de las roturas aisladas de un ligamento cruzado, la artroscopia permitir precisar la localizacin y el tipo de rotura, pero, sobre todo, permitir buscar y, eventualmente tratar, las lesiones del menisco asociadas. Esto ltimo se realiza si se ha decidido, por razones que se expondrn ms adelante, no realizar inicialmente una artrotoma y estabilizar la rodilla mediante una plastia extraarticular, o bien si se ha decidido no intervenir quirrgicamente (caso, por ejemplo, de un paciente no deportista). Se incluye un resumen de este mtodo diagnstico y teraputico en la figura 1.

Mtodos teraputicos
Mtodos ortopdicos Caso de esguinces benignos Vendaje (strapping): se realiza con la rodilla ligeramente flexionada y comporta, en el lado interno o en el lado externo de la rodilla, una serie de bandas adhesivas, no extensibles, colocadas longitudinalmente, recubiertas de vendas adhesivas extensibles que se entrecruzan en la cara anterior de la rodilla, dejando, no obstante, la rtula libre. Rodillera de yeso: si el paciente presenta mucho dolor, se le puede colocar una rodillera de yeso en extensin, durante ocho o diez das, con un objetivo antlgico (escayola aspirina). Se asocia a estas inmovilizaciones un tratamiento analgsico y antiinflamatorio con las restricciones de utilizacin habituales. Caso de esguinces graves La inmovilizacin mediante escayola incluye igualmente el pie para impedir los movimientos de torsin del esqueleto tibial, perjudiciales para la cicatrizacin de las lesiones perifricas. Se confecciona una escayola cruropdica, a 30 de flexin para las roturas del ligamento cruzado anterior, o bien en extensin para las roturas del ligamento cruzado posterior. Se debe intentar distender al mximo los elementos perifricos lesionados y, en los esguinces graves del plano capsuloligamentoso interno, por ejemplo, se inmovilizar la rodilla en varus y rotacin interna. Se mantendr la inmovilizacin con escayola durante seis semanas, cambindola eventualmente a la tercera semana si ha dejado de asegurar una contencin eficaz debido a una amiotrofia importante del cudriceps. Mtodos quirrgicos Tratamiento de las lesiones intraarticulares La sutura simple del ligamento cruzado anterior es cada vez menos utilizada debido al alto porcentaje de fracasos anatmicos observado tras una reparacin de este tipo [8, 17]. En cuanto a los desgarros de los ligamentos cruzados a nivel de su insercin, que comportan un arrancamiento seo, el tratamiento mediante reinsercin del fragmento seo obtiene excelentes resultados [7, 16]. La sutura del ligamento cruzado anterior se utiliza cada vez ms, asociada a un refuerzo mediante un tendn de la pata de ganso, normalmente el tendn del semitendinoso. El papel de dicho refuerzo es doble: asegurar, en principio, una resistencia mecnica y aportar vasos que ayuden a la cicatrizacin del ligamento cruzado roto [3, 8] (fig. 2).

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Traumatismo

Examen clnico + Rx STD Lesin ligamentosa evidente Lesin ligamentosa dudosa

Pruebas bajo A.G.

sea del tipo Mac Intosh, utilizando el tendn rotuliano, o del tipo Insall, utilizando la fascia lata. Otros proponen, en caso de dilaceracin de la rotura, reforzar las suturas del ligamento cruzado anterior con materiales sintticos (carbono, dacron, etc.). Cualquiera que sea el mtodo utilizado, se completar la reparacin del eje central mediante el tratamiento de las lesiones del menisco. Se debe ser extremadamente conservador, reinsertando, cada vez que sea posible, las desinserciones del menisco. Tratamiento de las lesiones perifricas Los desgarros de las inserciones ligamentosas se graparn o reinsertarn mediante puntos transseos. Si las lesiones estn localizadas en el centro de los planos capsuloligamentosos y se encuentran dilaceradas, podr ser necesario reforzar de entrada estas reparaciones mediante trasplantes tendinosos o fibras sintticas. La intervencin es seguida de una inmovilizacin, durante 45 das aproximadamente, mediante una escayola circular, una escayola o una rodillera articulada.

Rodilla estable + hemartros

Rotura LCAE aislada

Rotura LCAE + lesiones perifricas

Artroscopia

Tratamiento de lesiones meniscales escayola

Intervencin quirrgica

1 Esquema que resume los mtodos diagnstico y teraputico que

se deben plantear en el caso de un paciente que presenta un esguince reciente de la rodilla.

Indicaciones teraputicas en caso de esguinces recientes

Indicaciones y contraindicaciones En general, el tratamiento quirrgico est contraindicado en caso de lesin cutnea asociada debido a los riesgos infecciosos secundarios. Esto se observa, a menudo, en las lesiones del ligamento cruzado posterior por contusin apoyada. Asimismo, la ciruga primitiva est contraindicada cuando la lesin se remonta a ms de 10 das, debido, por una parte, a la retraccin de los muones de los ligamentos cruzados, y, por otra parte, a la calidad mediocre de los tejidos lesionados, que se han inflamado y edematizado, haciendo ilusoria una reparacin quirrgica de buena calidad. Las desinserciones de los ligamentos cruzados con arrancamiento seo son siempre objeto de una reinsercin quirrgica debido a los excelentes resultados obtenidos. Por otra parte, las indicaciones dependen de la naturaleza de las lesiones, pero sobre todo de la edad y del nivel deportivo del paciente. En funcin de la edad No es aconsejable operar a los pacientes que tienen ms de 40 aos, salvo en el caso de pacientes deportistas profesionales, para quienes resulta indispensable el uso de una rodilla estable para poder proseguir su actividad. Despus de los 40 aos, la frecuencia de los sndromes algodistrficos, de los procesos de rigidez y de los dolores residuales, secundarios a las reparaciones quirrgicas primitivas, hace que se opte preferentemente por el tratamiento ortopdico.

2 Refuerzo de una sutura del ligamento cruzado anterior, roto

recientemente, mediante el tendn del semitendinoso que se deja unido sobre la tibia. El tendn sale de la rodilla por el cndilo externo a la cara cutnea en la que est grapado. El mun del ligamento cruzado anterior roto est suturado al trasplante tendinoso en la escotadura intercondlea.

Algunos casos de rotura aislada del ligamento cruzado anterior pueden beneficiarse, en un principio, con una ligamentoplastia extraarticular, del tipo Lemaire, sin ciruga intraarticular asociada. Algunos autores proponen recurrir, de entrada, a una ligamentoplastia, que sustituya el ligamento cruzado roto, ya

En funcin del nivel deportivo Es preferible no operar a los pacientes sedentarios, no deportistas o deportistas ocasionales. En efecto, como se ver ms adelante, la rehabilitacin de la rodilla operada de un esguince reciente resulta especialmente larga y difcil. Necesita una cooperacin importante por parte del paciente, que no encontrar la motivacin necesaria para su rehabilitacin si su demanda funcional es modesta. As, la reparacin quirrgica primitiva de los esguinces graves de la rodilla ha de reservarse, de manera prioritaria, a los deportistas de competicin u ocasionales con alto grado de motivacin y que sean menores de 40 aos. El mtodo quirrgico vara segn el cirujano. Las suturas primitivas se abandonan cada vez ms por las suturas con
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refuerzo tendinoso. Las roturas aisladas del ligamento cruzado anterior pueden beneficiarse, de entrada, con una reparacin reforzada o una plastia extraarticular. Estas indicaciones habrn de adaptarse a cada caso.

Laxitudes crnicas
Motivos de consulta
Los pacientes acuden a la consulta, en la mayora de los casos, debido a que perciben sensaciones de inestabilidad, que se presentan bajo la forma de una flaqueza en la rodilla, lo cual puede sobrevenir al hacer deporte o en la vida corriente, como resultado del cansancio, en las escaleras o en terreno irregular. Estos accidentes pueden acompaarse de fenmenos dolorosos que se debern distinguir de los dolores de condritis, que sobrevienen ante un esfuerzo y que no se relacionan con la flaqueza a la que se ha aludido. El ltimo motivo de consulta puede ser la existencia de bloqueos en flexin, cuyo origen se encuentra en el menisco. El examen de la rodilla mostrar la presencia de una laxitud que haba pasado desapercibida hasta ese momento.

ra la evaluacin de las laxitudes de la rodilla y permiten establecer comparaciones pre y postoperatorias precisas que permiten juzgar el valor anatmico de las diferentes ligamentoplastias (figs. 3 y 4). El examen radiogrfico estndar comportar, al menos, una radiografa anterior y lateral en apoyo monopodal, as como proyecciones femoropatelares a 30 y 60. Estas radiografas buscarn la existencia de un remodelado articular, incluso de una artrosis, de secuelas de desgarro de insercin ligamentosa y la existencia de cuerpos extraos intraarticulares. Este examen se completar, a menudo, mediante una artrografa que busque una lesin en el menisco. Otros autores prefieren la artroscopia sistemtica preoperatoria, que permite el diagnstico y el tratamiento de las lesiones intraarticulares asociadas, sobre todo si se ha decidido no abrir la articulacin y estabilizar la rodilla nicamente mediante ligamentoplastias extraarticulares.

Intervenciones quirrgicas
Plsticas extraarticulares Se dividen en plsticas externas y plsticas internas. El objetivo de estas ligamentoplastias consiste en estabilizar la movilidad de los platillos tibiales e impedir su subluxacin en los sesenta primeros grados de flexin responsables de los fenmenos de inestabilidad. Ligamentoplastias externas Existen numerosas variedades. Una de las ms utilizadas es la plastia de Lemaire, realizada por medio de una pequea banda de fascia lata extendida en la cara externa de la rodilla y que impide la subluxacin anterior del platillo tibial externo (fig. 5). Esta pequea banda, que penetra en el cndilo externo por intermedio de un tnel, ha de permanecer isomtrica entre 10 y 60 de flexin de la rodilla, es decir, ha de quedar extendida en este sector de movilidad de forma continua para que sea eficaz. Ligamentoplastias posteroexternas El objetivo de estas ligamentoplastias es el de impedir la subluxacin posterior del platillo tibial externo, secundaria a una lesin del complejo arqueado y, a menudo, asociada a una laxitud posterior por rotura del ligamento cruzado posterior. Se han propuesto varias intervenciones [7]: algunas consisten en volver a tender, hacia arriba y hacia delante, el punto de ngulo posteroexterno, el ligamento lateral externo y el tendn del poplteo. Esta retensin, segn Hugston, ha de efectuarse en bloque por mediacin de un arrancamiento seo condleo externo que porte estos elementos. Otras intervenciones utilizan la fascia lata para reconstituir una rienda que restablezca la accin de rotador interno del tendn poplteo (fig. 6). Ligamentoplastias internas El avance del platillo tibial interno puede limitarse por varios medios. Se puede combinar una retensin del punto de ngulo posterointerno volvindolo a tender hacia delante, asociada a un avance del tendn reflejo del semimembranoso (fig. 7). Otros autores prefieren utilizar el mismo principio que la intervencin de Lemaire en el interior, por intermedio de un tendn de la pata de ganso. Una rienda interna puede, igualmente, realizarse con fibras sintticas tendidas entre el anillo del tercer aductor y la insercin tibial del ligamento lateral interno, cuidando de que estas fibras sean subaponeurticas. Plsticas intraarticulares Estas ligamentoplastias tienen un objetivo anatmico y no funcional, como en los casos anteriores. Sustituyen al liga-

Examen clnico
El interrogatorio deber precisar la antigedad de los trastornos, el mecanismo del accidente inicial y el tratamiento. Se habr de precisar, igualmente, si los accidentes de inestabilidad sobrevienen nicamente cuando se hace deporte o tambin en la vida corriente, as como el nivel deportivo del paciente y sus necesidades funcionales. Estos elementos, como se ver posteriormente, influirn considerablemente en la decisin teraputica. Finalmente, se buscar la existencia de dolores y de derrames recidivantes que pondrn de manifiesto una lesin del cartlago, as como la existencia de bloqueos en flexin, prueba de una lesin asociada del menisco. La inspeccin precisa los ejes de los miembros inferiores: normoeje, genu varum o genu valgum, factores que, eventualmente, agravan ciertas laxitudes. La palpacin busca la existencia de un derrame crnico y mide el permetro del cudriceps 15 cm por encima de la rtula, comparando el lado sano con el lado lesionado. La bsqueda de los puntos dolorosos tiene una significacin diferente de la del cuadro de los esguinces recientes; la comprobacin de su existencia sobre las interlneas hace pensar en una lesin de condritis o una lesin capsulomeniscal. El examen de la movilidad busca una limitacin de la flexin y mide la hiperextensin fisiolgica en bsqueda de una hiperlaxitud constitucional. El examen de la laxitud se realizar, como en el caso de los esguinces recientes, buscando una laxitud anormal en el plano frontal, luego en el plano sagital y, finalmente, buscando los tests dinmicos rotatorios. En general, el examen de una rodilla que presenta una laxitud crnica resulta ms fcil que cuando se trata de un esguince reciente. La evaluacin semiolgica de la laxitud es ms precisa, ya que se ve menos entorpecida por los fenmenos dolorosos. Sin embargo, es posible que estos dolores produzcan contracturas musculares reflejas que resten importancia al valor de la laxitud e impidan la comprobacin de los tests dinmicos. La laxitud puede evaluarse manualmente, pero puede, igualmente, ser objeto de mediciones instrumentales que permitan, en condiciones que se puedan reproducir, realizar mediciones para condiciones dinmicas siempre idnticas. En la actualidad, el desarrollo de estas mediciones instrumentales tiene un gran auge, ya que proporcionan un elemento objetivo suplementario papgina 4

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3 Gonolaxmetro. Este aparato permite medir los desplazamientos

de la tibia con respecto al fmur a 90 de flexin en cajn anterior, posterior, directo o rotatorio. La fuerza aplicada a la rodilla se controla en lo que concierne a la velocidad e intensidad mediante un microordenador.

5 Ligamentoplastia externa extraarticular, tipo Lemaire, que utiliza

una pequea banda de fascia lata, que ha conservado su insercin sobre el tubrculo de Gerdy. Esta plastia evita la subluxacin anterior del platillo tibial externo, responsable de los accidentes de inestabilidad.

4 Sistema de medicin manual de la amplitud del cajn cuando se

realiza la maniobra de Lachman (artrmetro KT 1 000). Este sistema permite medir el cajn en milmetros para fuerzas aplicadas de 7,5 y luego de 10 kg.

mento cruzado anterior roto y deben hacer desaparecer as la laxitud anterior. Las intervenciones de Lindemann se han ido reemplazando progresivamente por la utilizacin de elementos ms resistentes, como una pequea banda iliotibial o el tercio central del tendn rotuliano, que puede ser utilizado dejndolo unido a la tuberosidad tibial, como recomienda Keneth-Jones; sin embargo, la longitud del trasplante es normalmente demasiado corta como para permitir fijarlo en el cndilo externo en el emplazamiento anatmico del cruzado anterior. Es la razn por la que algunos autores, como Dejour, han propuesto separar el trasplante en cada uno de sus extremos con un arrancamiento seo, realizando as un trasplante libre, que permita un posicionamiento anatmico isomtrico del trasplante (fig. 8). Mac Intosh fue el primero en proponer la utilizacin de un trasplante prolongado en el tendn cuadricipital que permite, por su longitud, una fijacin extraarticular, lo que hace salir el trasplante over the top, por encima del cndilo externo. Estudios ulteriores han demostrado que este punto de salida no era isomtrico y que era necesario hacer salir el trasplante por un tnel transcondleo externo o por una ranura retrocondlea. Plsticas combinadas Se trata de ligamentoplastias que reemplazan el ligamento cruzado anterior mediante una transferencia intraarticular,

6 Ligamentoplastia posteroexterna que utiliza una pequea banda

de fascia lata. El trayecto de sta ha de evitar la subluxacin posterior del platillo tibial externo, simulando la accin del tendn poplteo.

asociando una ligamentoplastia externa que impida el resalto y, eventualmente, una retensin o una ligamentoplastia del plano interno. Dichas ligamentoplastias se utilizan cada vez ms, ya que el trasplante intraarticular suprime la laxitud anterior, mientras que la ligamentoplastia extraarticular asociada protege el trasplante intraarticular hasta que encuentre de nuevo una estructura y propiedades mecnicas adaptadas.
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A 8 Sustitucin del ligamento cruzado anterior por un trasplante

libre tomado previamente del tercio central del tendn rotuliano. Cada extremo del trasplante lleva una pequea barra sea tallada a expensas de la rtula y de la tuberosidad tibial anterior (estuche). Estos dos fragmentos seos se encuentran en situacin intrasea despus del posicionamiento del trasplante.

9 Sustitucin del ligamento cruzado anterior por una ligamentoplastia de Mac Intosh modificada. El trasplante se toma previamente del tercio central del tendn rotuliano, de la cubierta fibrosa prerrotuliana y del tercio central del tendn cuadricipital. Puede reforzarse mediante fibras sintticas hilvanadas en el espesor del trasplante. ste es, a continuacin, tubulizado para enmascarar las fibras y evitar su abrasin en contacto con los elementos seos. El trasplante rodea el cndilo externo sobre sus dos caras, suprimiendo simultneamente el cajn anterior y el resalto en rotacin interna. A: Vista anterior. El trasplante entra en la articulacin por un tnel transtibial. B: Vista externa. El trasplante sale de la articulacin de la rodilla pasando por detrs del cndilo externo, en una escotadura destinada a hacer isomtrico su punto de salida; pasa, a continuacin, por debajo del ligamento lateral externo y, finalmente, se grapa sobre el tubrculo de Gerdy.

7 Retensin de los elementos capsuloligamentosos internos destinados a limitar la movilidad anterior del platillo tibial interno. A: Avance del punto de ngulo posterointerno hacia adelante. B y C: Desinsercin del tendn reflejo del semimembranoso que avanza hacia abajo y hacia adelante bajo el ligamento lateral interno.

Este tipo de ligamentoplastias pueden reforzarse mediante materiales sintticos (polietileno, carbono, dacron), colocados en el interior del trasplante para mejorar la resistencia mecnica inicial y permitir la movilizacin precoz (figs. 9 y 10).

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Indicaciones teraputicas
Ante una laxitud crnica de la rodilla, la indicacin teraputica depende de varios parmetros que se deben tener en cuenta de manera simultnea: tipo de laxitud, existencia eventual de una hiperlaxitud, lesiones asociadas (condritis, meniscos), edad del paciente, nivel de actividad (deportista de competicin, de ocio, paciente activo o sedentario) y, finalmente, necesidades funcionales propias que dependen del tipo de deporte que se practica o, ms sencillamente, de la profesin del paciente. Resulta difcil resumir aqu todas las indicaciones teraputicas. La mayora de ellas han de adaptarse a cada caso y dependen de la experiencia y costumbres del cirujano. En general, no se debe operar a los pacientes no deportistas, puesto que sus necesidades funcionales son modestas y carecen de la motivacin necesaria para asumir los dolores y esfuerzos de la rehabilitacin postoperatoria. Tampoco se debe operar a los pacientes que presentan lesiones de artrosis evolucionada debido a los riesgos de agravamiento. Estas dos categoras de pacientes, sedentario y artrsico, han de poder beneficiarse, eventualmente, con una rehabilitacin que asocie la utilizacin de una ortesis del tipo, por ejemplo, Lenox Hill. En los pacientes hiperlaxos, que presentan un recurvatum importante, debe realizarse una ligamentoplastia intraarticular debido, en este caso particular, al importante ndice de fracasos secundario a las ligamentoplastias extraarticulares. Los pacientes que presentan una gran laxitud con cajones superiores a 10 mm han de beneficiarse, preferentemente, con una ligamentoplastia intraarticular. En efecto, en estos casos, la utilizacin de plastias extraarticulares, que dejan persistir la laxitud, terminan fracasando debido a la distensin progresiva de los trasplantes. En el caso de pacientes que presenten lesiones importantes y sintomticas de condritis, conviene ser lo menos agresivo posible y recurrir a la utilizacin de ligamentoplastias extraarticulares para las que resultar menos difcil la rehabilitacin. Si en preoperatorio fuera necesario recurrir a una meniscectoma interna total, habr que efectuar, de forma simultnea, una estabilizacin quirrgica del platillo tibial interno para tratar de evitar los efectos desestabilizadores de la meniscectoma. De una manera esquemtica, en los pacientes de menos de 30 aos, sin lesin de condritis y que practiquen un deporte que requiera la articulacin de la rodilla en grado considerable, se efectuar de forma prioritaria, una ligamentoplastia intraarticular. Los pacientes de ms edad o que practican deportes en los momentos de ocio, han de beneficiarse, sobre todo, con ligamentoplastias extraarticulares. Se pueden presentar todas las situaciones intermedias, y deben considerarse, como se ha dicho anteriormente, caso por caso.

B 10
Ligamentoplastia del ligamento cruzado posterior mediante la tcnica llamada de Mac Intosh invertida. El trasplante se toma previamente segn un mtodo idntico al de la figura 9. Su trayecto reproduce el del ligamento cruzado posterior, pasando primero de adelante hacia atrs en un tnel transtibial, luego penetra en la articulacin entre los dos cndilos, dirigindose de atrs hacia adelante y saliendo, finalmente, por un tnel transcondleo interno. A: Vista interna. B: Vista anterior.

Ligamentos artificiales Desde hace varios aos se ha propuesto la sustitucin del ligamento cruzado anterior por fibras sintticas. Este mtodo presenta la ventaja de no disminuir el capital tisular del paciente; a menudo, es de realizacin rpida, y puede efectuarse, incluso, con artroscopia. Sin embargo, se desconoce el resultado a largo plazo de este tipo de intervenciones y no existen, actualmente, materiales que posean propiedades mecnicas similares a las del ligamento cruzado anterior ni una resistencia suficiente ante la fatiga y la abrasin. Siguen siendo, en la actualidad, mtodos de excepcin.

Rehabilitacin en los esguinces de rodilla

Introduccin
Cualquiera que sea la sintomatologa clnica, conviene rehabilitar la articulacin de la rodilla reintegrndola en la esttica del miembro inferior y en el equilibrio general del paciente. La solucin aportada al nivel de la rodilla ser, en ese caso, no solamente favorable sino tambin duradera.
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Como en cualquier tipo de rehabilitacin, no existe ninguna receta kinesiteraputica que garantice una recuperacin neuromuscular armoniosa. Las medidas teraputicas varan poco; slo difieren sus modalidades de aplicacin. La lgica, la conciencia del objetivo que se busca alcanzar y a veces el simple sentido comn, conducen a la adopcin de medidas sensatas. Lamentablemente, la eficacia del gesto teraputico no puede probarse, ya que, en cada ocasin, slo la intencin gua al gesto, que depender, a partir de ese momento, de la receptividad del paciente a la que debe adaptarse la disponibilidad del kinesilogo. En los esguinces de la rodilla, cualquiera que sea la importancia de las lesiones, la rehabilitacin estar dominada por dos principios fundamentales: la recuperacin de la estabilidad; la recuperacin de la movilidad; la ausencia de dolor es la condicin de ambos. Si la estabilidad depende de los elementos capsuloligamentosos y tendinosomusculares, la movilidad depende de la integridad articular, pero tambin de las calidades capsuloligamentosas y de las posibilidades musculotendinosas, en particular de la relacin de estos ltimos elementos entre s. La estabilidad sagital se debe al eje central y a las formaciones musculares y tendinosas anteroposteriores. La estabilidad frontal se debe a los ligamentos perifricos y a los elementos musculotendinosos laterales. La estabilidad horizontal hace intervenir las formaciones de elementos precedentes [13]. Se debe sealar, sin embargo, la importancia del aparato extensor, no slo como estabilizador, sino tambin como factor que limita la amplitud de la articulacin y asegura el conocimiento del juego articular. Por consiguiente, ser preciso, en primer lugar, que el paciente recupere las sensaciones del movimiento de flexin-extensin a nivel articular (femorotibial y femoropatelar), pero, asimismo, habr que despertar en l la nocin de flexin-extensin a nivel muscular, nocin muy alterada sea cual sea el grado de recuperacin que se posea o el perodo que ha transcurrido despus del traumatismo o de la intervencin. La rehabilitacin de los esguinces de la rodilla ha de programarse teniendo en cuenta una duracin de seis meses a un ao, dependiendo de la extensin de las lesiones y de la intervencin realizada. En los casos de esguinces simples, se desarrollar en cuatro fases. En los casos de laxitud crnica se debe aadir a dichas fases otra etapa preoperatoria. Esta rehabilitacin preoperatoria presenta numerosas ventajas: para el paciente, en primer lugar, quien objetiva algunas contracciones musculares y percibe sensaciones que haban quedado anuladas al sufrir el traumatismo; para el cirujano, quien intervendr sobre elementos anatmicos que han recuperado ya una parte de su calidad; para el kinesilogo, que podr poner en prctica ejercicios tendientes a evitar los trastornos cinemticos sin ser obstaculizado por las consecuencias postoperatorias y, asimismo, podr remitirse a los ejercicios previos a la operacin. La rehabilitacin preoperatoria asegura una ganancia de tiempo apreciable para la recuperacin funcional.

tos que parecen esenciales, con excepcin del estudio tradicional de la rodilla. El examen es: comparativo con respecto al estado previo y al lado opuesto; repetitivo. Ha de comenzar mediante el conocimiento de la historia clnica, que pone de relieve, por una parte, la anamnesis y, por la otra, la tcnica empleada y el tratamiento ortopdico o quirrgico. Ha de precisar: el tipo de intervencin, las suturas o plsticas intra o extraarticulares, el deterioro del menisco con la sutura, la reinsercin, la ablacin parcial o total; la existencia de condritis y su localizacin; la inmovilizacin o la movilizacin; el tipo de inmovilizacin: frula posterior, escayola circular o articulada, crurotibial o cruropdica, en flexin entre 20 y 40 en caso de lesin del cruzado anterior y en extensin en caso de lesin del cruzado posterior; la duracin 6 semanas, en caso de una sola escayola; 3 semanas a 40 de flexin, luego 3 semanas a 20 de flexin, cuando se colocan escayolas sucesivas. Se completar mediante la observacin de las radiografas, con el fin de definir la colocacin del material de fijacin (tornillos - grapas). El estudio masokinesiteraputico encuentra los mismos elementos sealados en el examen clnico. Sin embargo: carecer de algunos datos imposibles de buscar o que se deben evitar de forma imperativa; ser completado por otros elementos resultantes del tratamiento quirrgico u ortopdico. Interrogatorio Se habr de precisar si se present un hematoma en el momento del accidente (importancia, localizacin) y se debern buscar los elementos siguientes: hidrartros evacuado o no; esguince reciente o laxitud crnica; antecedentes o recidivas de hemartros; antecedentes de accidente en los miembros inferiores (fracturas, esguinces); tratamiento mdico o masokinesiteraputico; importancia de la actividad fsica; miembro dominante o no. Dolor Se tratar de precisar tambin el carcter del dolor: circunstancias en las que sobreviene: pre o postraumtico u operatorio; su localizacin; sus caractersticas y su ritmo; su evolucin. Invalidez Se han de apreciar sus caractersticas: posibilidades funcionales globales; importancia de la cojera; necesidad de usar muletas; permetro de marcha en tiempo y duracin; existencia de sensaciones de crujidos, acompaadas o no de dolores o de momentos de flaqueza. Se ha de apreciar, finalmente, su evolucin hacia una mejora ms o menos rpida.

Valoracin
Para que la rehabilitacin resulte eficaz y productiva debe ir precedida de un estudio que sea tan completo como preciso. Esta es la razn por la que slo se citarn algunos punpgina 8

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Inspeccin La inspeccin permite apreciar lo siguiente: el biotipo del paciente, sus desequilibrios generales y/o sus actitudes viciosas; el eje general de los miembros inferiores; la actitud espontnea del miembro inferior afectado (en la mayora de los casos a 20 de flexum); el estado de la piel (descamante, plida, etc.); la presencia de cicatrices, su localizacin, su calidad turgente, inflamatoria o no (queloides, desunin, etc.) (fig. 11); la existencia de hematomas, su importancia y localizacin; la presencia de una rodilla globulosa; la importancia de las amiotrofias femorales y tibiales; la existencia de signos clnicos de algodistrofia (edema, color rosceo-violceo de la piel). Palpacin Permite realizar: la evaluacin de la temperatura local de la rodilla, a menudo alta, y la del miembro inferior; la bsqueda de adherencias cutneas, subcutneas, pericicatriciales del receso subcuadricipital, cuya existencia contribuye a la inmovilidad rotuliana, en el trayecto de la banda de Maissiat; la evaluacin de la elasticidad de los diferentes grupos musculares (cudriceps, isquiotibiales), de la tonicidad del trceps y del compartimiento anteroexterno de la pierna, as como de las hipotonas; la bsqueda del choque rotuliano, as como la fluctuacin del receso subcuadricipital y laterorrotuliana, que permiten evaluar la importancia del hidrartros. Estas maniobras se efectan estando el paciente en decbito y con la rodilla en ligera flexin, con el fin de respetar la actitud espontnea del paciente y evitar todas las contracciones reflejas que alteraran el resultado del test; las percusiones: de la rtula que, cuando son dolorosas, revelan, sobre todo, un sufrimiento del cartlago femoropatelar; de la tibia, que comportan vibraciones que provocan reacciones dolorosas cuando se produce una desmineralizacin debida a una algodistrofia. La sudacin excesiva es otro signo de este tipo de lesin; la localizacin de los puntos dolorosos: stos pueden ser numerosos y variados, por lo que slo se citarn algunos: punto en la unin de vasto externo - banda de Maissiat; punto del tercio inferior de la banda de Maissiat; punto de los extremos del ligamento lateral interno y externo; punto de insercin de los msculos de la pata de ganso; punto del tubrculo de Gerdy; punto de los extremos del tendn rotuliano; punto del recto anterior en sus extremos; punto de insercin terminal del bceps; punto del pliegue poplteo; puntos supra y laterorrotulianos. Se observar que el dolor es global en el momento de la movilizacin, a menudo pulstil pero no espontneo, a veces nocturno pero normalmente diurno. Apreciacin de la movilidad La valoracin articular ser casi inexistente, sobre todo en el postoperatorio, y sucinto en lo concerniente a los movi-

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mientos anormales, hasta la 6 a la 8 semana, en el caso de rodillas que han sufrido una intervencin intraarticular. Movilidad femororrotuliana En la valoracin articular, resulta esencial la apreciacin del juego rotuliano, que proporciona el grado de fijacin de la rtula y muestra la dependencia de sta con respecto a los elementos capsuloligamentosos y musculotendinosos, sobre todo en sentido longitudinal. Se debe sealar que el juego rotuliano se encuentra, a menudo, ms libre si se respeta el flexum; por lo tanto, habr que buscar el grado de flexin femorotibial que permita la movilidad femororrotuliana mxima. La movilidad rotuliana ha de buscarse en sentido longitudinal y transversal, pero tambin en las otras direcciones; en el caso de una rodilla dolorosa, es preferible comenzar por un estudio articular y dinmico. Las movilizaciones activas permitirn apreciar las posibilidades articulares del paciente y habrn de ser seguidas de movilizaciones pasivas; stas han de tender hacia un desplazamiento de la amplitud mxima activa permitida, intentando que cedan las reacciones de defensa y, por ello mismo, tratando de no provocarlas. Movilidad femorotibial Inicialmente, la apreciacin de la flexin y de la extensin se realiza, la mayora de las veces, en activo ayudado, segn las posibilidades del paciente y, despus, en pasivo puro. Para la medicin de la extensin, no se debe olvidar que la flexin de la tibiotarsiana aumenta de forma sensible el flexum de la rodilla. Por lo tanto, se debe vigilar la distensin de dicha articulacin. En caso de lesin del cruzado anterior, el cirujano prescribe que no se pase de los -20 en extensin y 60 en flexin durante las 6 a 8 semanas postoperatorias. La evaluacin y medicin de las rotaciones se har solamente despus de 6 a 8 semanas, en caso de sutura, ligamentoplastia u osteotoma de normocorreccin tibial. Las movilidades anormales se buscarn con gran prudencia al principio, efectuando movimientos suaves y lentos, y evitando la exageracin del movimiento. Movimientos de lateralidad En extensin, prueban las superficies articulares y los ligamentos laterales. En flexin, prueban los ligamentos laterales. Movimientos de cajones directos y rotatorios Se diferirn, ya que la flexin es, al principio, notablemente insuficiente y la afeccin ligamentosa demasiado reciente (fig. 12).
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Puede efectuarse el test de Lachman, que busca el juego anteroposterior de la tibia sobre el fmur y que prueba el eje central: a menudo resulta negativo en las primeras semanas debido al hidrartros de la rodilla, pero puede hacerse positivo a medida que ste vaya desapareciendo (fig. 13). No se han de realizar nunca los tests dinmicos, ya que su inters es quirrgico. Movilidad peroneotibial Para completar la valoracin articular de la rodilla no se debe omitir comprobar la movilidad peroneotibial superior e inferior, ya que puede ser demasiado importante o, por el contrario, demasiado reducida. La valoracin articular se objetiva mediante las mediciones en grados o en centmetros. Las mediciones de la flexin y de la extensin se harn en las valoraciones ulteriores, con la cadera en flexin y en extensin. Valoracin muscular Permite apreciar: el segundo elemento esencial en la valoracin de la rodilla, despus de la movilidad de la rtula, es la sideracin del cudriceps. El paciente es incapaz de contraer este grupo muscular, lo que no le permite movilizar activamente su rtula. Esta inhibicin, debida al dolor, deriva las informaciones aferentes de contraccin; la importancia de las retracciones musculotendinosas y capsuloligamentosas de los diferentes planos, sobre todo en la parte externa precondilorrotuliana; la calidad de elevacin de la rtula; la hipotona del cudriceps, de los isquiotibiales y del trceps; la fuerza muscular: al principio se evala siempre manualmente, en esttica, en las amplitudes no dolorosas (que se debe buscar y anotar). A continuacin, se objetivar con
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ayuda de un dinammetro, de una balanza o de la colocacin de un peso; las posibilidades, mediante la simple contraccin del cudriceps, de deslizar la tibia hacia delante del fmur o, a la inversa, de deslizarla hacia atrs mediante la tensin de los isquiotibiales; la calidad y facilidad de las contracciones musculares, que han de retener toda la atencin del terapeuta: las del cudriceps, de los rotadores internos y externos de la tibia, del trceps, sin olvidar los peroneos y extensores de los dedos de los pies, as como los tibiales anterior y posterior. En algunos casos, no se deben olvidar los estabilizadores laterales de la cadera. el dficit de la extensin activa (fig. 14); las posibilidades dinmicas de los diferentes grupos musculares, respetando las suturas y ligamentoplastias al menos durante 6 a 8 semanas; la amiotrofia, que se habr de cuantificar realizando mediciones comparativas a diferentes niveles, tomando como punto de referencia la tuberosidad tibial anterior. Se toman los diferentes permetros del muslo a 15, 20 y 25 cm del borde superior de la rtula. Este estudio mtrico se completa mediante el permetro rotuliano, utilizando como referencia el pliegue poplteo. Esto precisa el grado de hidrartrosis. El permetro de la pierna indica el grado de amiotrofia, en particular para el trceps, a 10 cm a partir de la tuberosidad tibial anterior; las diferencias que pueden existir entre la valoracin muscular efectuada con la cadera en extensin y la realizada con la cadera en flexin. Valoracin de las articulaciones supra y subyacentes La valoracin de la cadera y del pie ha de complementar el de la rodilla. Resulta indispensable antes de emprender lo que constituye la resultante de estas diferentes valoraciones analticas, ya que su importancia es esencial para la instauracin del tratamiento. La valoracin funcional es muy importante. Valoracin funcional Pone de relieve: la esttica del paciente en apoyo; las actitudes viciosas; la utilizacin de una o dos muletas; la marcha con o sin frula y con o sin apoyo; la posicin del pie y el desarrollo del paso; la cojera antlgica; la inestabilidad o no del cudriceps. Valoracin psquica Cualesquiera que sean el tratamiento o la importancia de la lesin, el enfoque psicolgico del paciente es, de forma esquemtica, idntico. Se debe apreciar:

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Trabajo de extensin activa y activo-pasiva. Bsqueda de las rotaciones, si la amplitud lo permite. Intensificacin del trabajo muscular esttico: cudriceps: 30 ltimos grados de extensin; isquiotibiales: en recorrido externo y en el lmite de la flexin permitida. Trabajo propioceptivo esttico en carga. Si aparecen dificultades reales, esto sucede normalmente en esta etapa; se dispone entonces de medios fsicos y medios sedativos, asociados a una disminucin de la intensidad de la rehabilitacin, e incluso a una total interrupcin provisional. Tercer perodo Intensificacin del trabajo muscular. Recuperacin de las amplitudes. Estabilidad dinmica. Trabajo propioceptivo dinmico en carga. Cuarto perodo Intensificacin del trabajo propioceptivo. Musculacin dinmica. Ganancia de los ltimos grados de amplitud. Reintegracin al deporte de que se trate. Trabajo muscular en: fuerza, volumen y velocidad. La rehabilitacin ha de efectuarse a mayor o menor velocidad en funcin de las reacciones dolorosas. Se pasar de un perodo a otro dependiendo de: el plazo de tiempo medio; y la buena realizacin de los ejercicios previstos en cada perodo. El entrenamiento deportivo puede comenzar nuevamente en el transcurso del ltimo perodo, pero habr de proseguirse y terminarse fuera del centro hospitalario, en el seno del club. Medios Ser la precisin del acto teraputico la que producir la calidad de la respuesta cintica. El paciente debe comprender los objetivos de la rehabilitacin, lo que se busca, lo que se debe evitar. El kinesilogo deber asesorar al paciente precisamente en el transcurso de las valoraciones y sesiones. No ser brusco, repetir los movimientos indicados entre las sesiones y aplicar hielo en la rodilla dos o tres veces al da y despus de las sesiones, colocando un pao entre la rodilla y la bolsa de hielo. Efectuar baos de contraste, calientefro, sumergiendo el pie y la pierna dos minutos en agua caliente, luego dos minutos en agua fra (empezando siempre por el agua caliente y terminando siempre por el agua fra), durante 20 minutos, con el fin de disminuir los riesgos de aparicin de un sndrome algodistrfico. Efectuar perodos de descanso a lo largo de la jornada. Medios antlgicos Calor y hielo Se trata de dos agentes fsicos que ayudan a disminuir o hacen desaparecer algunos factores dolorosos. La eleccin de stos depende de las reacciones y demandas del paciente. Electroterapia Las bajas frecuencias siempre se pueden aplicar. Las ionizaciones y ultrasonidos han de evitar el material metlico. El lser puede ser beneficioso (local o puntiforme).
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su comportamiento mientras se realizan las valoraciones; su temperamento competitivo o pusilnime; su angustia ante la impotencia funcional temporal o ulterior; sus reacciones frente a su tratamiento, su resignacin, cooperacin, indiferencia o rechazo; las consecuencias de la interrupcin momentnea, diferida o total de una actividad fsica o deportiva.

Tratamiento
El objetivo de la rehabilitacin es el de recobrar una articulacin indolora, mvil y que ejerza un control muscular, con el fin de perfeccionar la estabilidad. No ha de olvidarse la reintegracin de la articulacin de la rodilla en la esttica del miembro inferior y, ms adelante, en el equilibrio general del paciente. El tratamiento deber ser, por principio: lo menos doloroso posible para evitar cualquier reaccin, sobre todo la inhibicin muscular; progresivo, no intempestivo y bien dosificado, con el fin de evitar la regresin de los resultados adquiridos. Lo esencial es buscar la extensin activa (sin estimular los elementos lesionados, suturas o plsticas, antes de las 6 a 8 semanas), lo que conlleva una posibilidad articular y una calidad muscular que permitan la flexin. Si bien es cierto que los objetivos y principios son comunes para cualquier tipo de esguince, la kinesiterapia responde a imperativos precisos y a un esquema bien ordenado, que se modificar en funcin de la lesin, del tratamiento, de la cronicidad, de las reacciones, de la edad, de los imperativos y deseos del paciente. Protocolo de la rehabilitacin La distincin arbitraria en cuatro perodos est guiada, nicamente, por las reacciones de la articulacin considerada. Primer perodo: de la 3 a la 6 - 8 semana Liberacin del aparato extensor con restitucin de la armona de los diferentes planos de deslizamiento. Supresin de las sideraciones o inhibiciones musculares. Aprendizaje del cierre y control del cudriceps con el fin de afrontar la retirada de la frula. Prevencin o tratamiento de la algodistrofia refleja. Reprogramacin de las cinesis. Segundo perodo: de la 6 - 8 a la 10 semana Recuperacin del apoyo y retirada de la frula. Adquisicin del control activo en apoyo, reprogramacin de la marcha y estabilizacin esttica.

 Masoterapia Puede ser: global, para dolores extensos, difusos, de carcter compresivo (edemas, contracturas, etc.); local, para dolores puntiformes, precisos y, a menudo, cambiantes. La masoterapia se efecta en todos los grupos musculares citados y se localiza en los puntos dolorosos y zonas de adherencias sealados en la valoracin. El receso subcuadricipital habr de ser objeto de una atencin especial; deber ser liberado de las adherencias y de la inflamacin que lo caracterizan evitando producir traumatismos. Sea cual fuere la posicin del paciente, en decbito supino o en decbito prono, la masoterapia se realiza respetando el flexum. La posicin en declive se emplea siempre que se presenten trastornos circulatorios (fig. 15). Balneoterapia Se utiliza con fines sedativos; el chorro submarino utilizado para las adherencias, tiene el mismo objetivo. La masoterapia, adems de sus efectos sedativos, permite mantener la troficidad del cudriceps, de los isquiotibiales y del trceps, y ayuda a que el paciente tome conciencia de las relaciones existentes entre los diferentes grupos musculares y la articulacin de la rodilla. Mejora de la movilidad articular Si bien es cierto que todas las escuelas estn de acuerdo sobre el hecho de reconocer la imperiosa necesidad de recuperar la mayor movilidad posible, tambin es cierto que existen dos grandes teoras contrapuestas en lo concerniente a los medios para conseguirlo. Los partidarios de la primera teora preconizan la obtencin de una ganancia mxima a nivel de la flexin; se deja persistir, de manera deliberada, un flexum de 10 a 20; estos autores afirman no haber encontrado nunca dificultades para recuperar un flexum instalado, y aseguran que una flexin de rodilla de 1 a 3 protege al cruzado anterior si ste ha sido lesionado. Los autores prefieren la segunda teora, que propugna la recuperacin de la extensin. Una vez adquirida la integridad articular, es preciso que los diferentes msculos que constituyen el cudriceps recuperen todas sus cualidades de contractilidad, elasticidad y plasticidad, as como el libre juego de los planos de deslizamiento entre s. Si se cumplen todas estas condiciones para el movimiento de extensin, tambin se cumplen para el movimiento inverso, es decir, la flexin. Esta bsqueda de la extensin presenta la ventaja de estabilizar la rodilla y preservar las articulaciones femoropatelar y femorotibial, sin solicitar el cruzado anterior. La bsqueda de la flexin, en primera instancia, presentara el riesgo de alargar el tendn rotuliano y los elementos perirrotulianos y cuadricipitales que se oponen a dicha flexin. Al alargarse el tendn rotuliano, como es ms resistente y menos maleable, hara ms ineficaz la contraccin del cudriceps, lo que tendra como consecuencia el aumento del flexum activo. Ganancia articular en extensin Ha de provocar una sensacin de estiramiento sin producir dolor. Liberar las adherencias capsuloligamentosas y los alerones rotulianos. Liberar el receso subcuadricipital.
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Realizar la movilizacin pasiva de la rtula en el ngulo femorotibial para obtener el mximo de libertad femoropatelar. Se suele decir que el juego femoropatelar es mximo en extensin. Todo lo contrario sucede en el caso de las rodillas traumatizadas u operadas: la extensin no es nunca perfecta, incluso se prohbe al inicio de la rehabilitacin; la extensin mxima posible pone en tensin los elementos periarticulares (cpsula, alerones rotulianos, etc.), lo que disminuye la movilidad rotuliana. Por lo tanto, la amplitud femoropatelar encontrar su mxima expresin en una angulacin prxima al flexum, incluso superior en algunos grados. Esta posicin femorotibial es la que se debe escoger para: hacer sentir al enfermo el juego articular femoropatelar; aumentar la amplitud femoropatelar en sentido transversal y, despus, longitudinal. Esta movilizacin pasiva ha de ser seguida de una movilizacin activa, el paciente debe elevar la rtula despus de que el masajista-kinesilogo la haya empujado hacia abajo y en todas las direcciones. Asegurar el rodamiento en flexin-extensin en el sector libre e indoloro, el paciente permanece pasivo en una primera fase y, ms tarde, acompaa el movimiento. Este rodamiento se completa, a continuacin, mediante un movimiento de balanceo. Llegar, al cabo de 6 a 8 semanas, a posturas activas manuales, de tal manera que el miembro superior distal del kinesilogo respecto al paciente asegure el voladizo supramaleolar y el control poplteo; su miembro superior proximal ejerce una presin hacia atrs y hacia abajo, mientras el paciente sube la rtula al mismo tiempo sin intentar flexionar la rodilla (fig. 16). Estas posturas manuales se realizan varizando o valgizando la rodilla para evitar cualquier tipo de dolor. Llegar a posturas activas con cargas ligeras de 1 a 3 kg y con una duracin progresivamente creciente hasta llegar a 30 min. Mientras se realiza la postura, se le pide al paciente que suba la rtula al contraer el cudriceps, o bien que haga flexiones-extensiones de la tibiotarsiana (fig. 17). En caso de una lesin del cruzado anterior, la carga se coloca en el tercio superior de la tibia (fig. 18). En caso de lesin del cruzado posterior, la carga se coloca en el tercio inferior de la cara anterior del fmur con un contraapoyo en el tercio superior de la cara posterior de la tibia. En carga, marcha popltea oblicua (fig. 19). Educar al paciente respecto a la utilizacin de la extensin mxima de sus movimientos cotidianos.

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Ganancia articular en rotacin Movilizar la tibia bajo el fmur en rotacin, la mayor parte del tiempo interna, en los diferentes sectores de flexin. Esta movilizacin resulta ms difcil cuanto ms se aproxima a las posibilidades mximas de flexin del paciente. Liberacin peroneotibial La libertad del juego articular peroneotibial es necesaria para la armona de la rodilla. Ganancia articular en flexin Una flexin de 90 se consigue, a menudo, sin realizar ningn gesto especfico durante los 45 a 60 das postoperatorios. En caso contrario, y si la flexin no aumenta durante diez das aproximadamente, es absolutamente necesario provocarla, con la cadera en flexin y en extensin.

Movilizacin pasiva con descenso manual de la rtula, con el fin de evitar el estiramiento del tendn rotuliano que produce una prdida de la extensin activa por la aparicin de fenmenos dolorosos nociceptivos o por la disminucin de la eficacia mecnica (fig. 20). El mismo ejercicio asociado a la rotacin interna o externa. Postura activa con flexin-extensin de la tibiotarsiana (fig. 21). Estos tres ejercicios pueden practicarse ejerciendo una compresin o una traccin en el eje de la pierna y/o buscando posicionar hacia atrs o hacia delante, con respecto al fmur, el platillo tibial. Obtencin de la flexin de la rodilla mediante el simple juego de la flexin plantar - flexin dorsal del pie. El masajista-kinesilogo acompaa el movimiento de flexin tibial con una presin supramaleolar. Tensin-relajacin producida por la contraccin de los isquiotibiales. Contraccin-relajacin: la contraccin del cudriceps no debe comportar un dolor excesivo: dosificado por el masajista-kinesilogo y controlado por el paciente, ste ha de ser siempre de intensidad reducida. Prxima a los 90: el paciente sentado con las puntas del pie apoyadas sobre el suelo y flexionando la rodilla al mximo, el masajista-kinesilogo estimula el apoyo del taln. A 90 de flexin, el paciente intenta aproximar el isquin al taln en cadena cerrada. El movimiento se puede realizar igualmente en balneoterapia (fig. 22). Fortalecimiento muscular El fortalecimiento muscular debe ejercerse, de manera prioritaria, sobre el cudriceps y los isquiotibiales, en el caso de estos ltimos, no slo como flexores sino tambin como rotadores [19], y, finalmente, sobre el trceps. Se solicitan los estabilizadores laterales de la cadera, as como los msculos del tobillo y del pie, dependiendo de los datos del estudio. El tibial posterior es el punto de partida de la cadena varizante. La resistencia mxima requiere ante todo que no exista ningn dolor. Si ste sobreviene durante una contraccin muscular, sobre todo del cudriceps, ello implicara una inhibicin refleja parcial o casi total.
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cia del gesto teraputico, que no puede definirse, ya que responde en cada momento a una intencin determinada y depende de la receptividad del paciente; la disponibilidad del kinesilogo ha de adaptarse a estas dos necesidades. Asegurarse de la calidad de la contraccin del cudriceps significa, asimismo, solicitar analticamente slo ese msculo, evitando que el paciente compense mediante el tensor de la fascia lata (TFL), mediante una rotacin de la pelvis, los extensores de la cadera, los isquiotibiales, etc. La bsqueda de la calidad del movimiento requerido permite al terapeuta hacer comprender y sentir al paciente el objetivo que se pretende alcanzar y orientar sus esfuerzos hacia la articulacin implicada. Estas sensaciones y calidades se adquieren mediante la receptividad que debe perfeccionarlas. El paciente debe trabajar solo y puede ser instalado en los sistemas mecanoteraputicos. Despus de intentar interrumpir la sideracin del cudriceps, que se estudiar y completar ulteriormente, es preciso desarrollar la fuerza muscular.
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Protocolo de fortalecimiento muscular Se ha dicho que el vasto interno es el responsable de los ltimos grados de extensin. Segn los autores, las investigaciones no han logrado corroborar estos hechos [14]. Por esa razn, resultara ilusorio intentar fortalecer el vasto interno. Todas las porciones del cudriceps intervienen cuando se busca la extensin [19], a condicin de evitar todas las compensaciones y trabajar el cudriceps no slo con la cadera en flexin, sino tambin en extensin. Trabajo esttico Trabajo manual Cudriceps Estimulacin del cudriceps bajando la rtula: se colocar un cojn bajo el tercio superior de la tibia o el tercio inferior del fmur para respetar el flexum y dependiendo de la lesin (del cruzado posterior o anterior). El respeto del flexum permite un mejor movimiento del eje rotuliano, y, por consiguiente, una mejor percepcin para el paciente. Es entonces cuando comienza una rehabilitacin con objetivos propioceptivos. Realizacin del mismo ejercicio: el kinesilogo opone una resistencia al ascenso de la rtula con ayuda de una prensin por encima del receso subcuadricipital. Trabajo isomtrico del cudriceps [15]. Ante todo, se debe comenzar por este tipo de trabajo con el fin de evitar las fuerzas de friccin. El trabajo isomtrico puro no debe confundirse con el trabajo esttico contra resistencia. El trabajo isomtrico implica la contraccin de los antagonistas, que controla la amplitud articular escogida (fig. 23). Trabajo con resistencia cercana al centro articular. Trabajo esttico en cocontraccin. Para contrarrestar los efectos subluxantes de la contraccin del cudriceps, se debe poner en funcionamiento la contraccin de los isquiotibiales antes de la del cudriceps, en caso de una lesin del cruzado posterior. Trabajo en decbito prono. Trabajo esttico contra resistencia con oposicin a nivel femoral en caso de lesin del cruzado anterior; a nivel tibial en caso de lesin del cruzado posterior. Isquiotibiales El fortalecimiento de los msculos isquiotibiales se efecta alternndolo con el del cudriceps en el transcurso de una sesin. Se realizar la solicitacin de dichos msculos: con la cadera en extensin o en flexin dependiendo de las dificultades encontradas por el paciente;

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Con el fin de evitar o de prevenir la inhibicin de dicha contraccin, se practican resistencias manuales para el fortalecimiento muscular. Por otra parte, la educacin y el fortalecimiento muscular se realizan manualmente con el fin de conseguir la calidad de la contraccin muscular. sta es la resultante de la eficapgina 14

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globalmente como flexores de la rodilla; ms analticamente como rotadores dependiendo de los resultados de la valoracin; este trabajo de los isquiotibiales ha de respetar la angulacin permitida por el cirujano a lo largo de las 6 a 8 primeras semanas, incluso si el paciente es capaz de ir ms all de los 30 y 60 permitidos. El paciente se sita en el extremo de una mesa, con la pierna colgando y su taln descansando sobre la cara anteroexterna femoral del kinesilogo (fig. 24). Poner en tensin los msculos flexores de la rodilla por oposicin a nivel del taln. Realizacin del mismo ejercicio con una resistencia cercana al centro articular. El mismo ejercicio, despus de colocar pasivamente el eje de la tibia en rotacin interna o externa. Es necesario, en este caso, vigilar que la cadera no siga la misma rotacin que la tibia, ya que eso anulara el efecto buscado. El paciente se encuentra en decbito prono; se situar la resistencia en el taln. Un cojn colocado bajo el tercio inferior del fmur evita cualquier fuerza femoropatelar (fig. 25). El mismo ejercicio pero orientando la tibia en rotacin interna o externa. El mismo ejercicio citado en los dos casos anteriores. En cuanto a la progresin, el paciente efecta una flexin plantar activa o contra resistencia mientras contina ejerciendo la misma oposicin contra la extensin. Mientras estimula los isquiotibiales, el kinesilogo ha de prestar la mayor atencin a la resistencia que ofrece al paciente con el fin de graduar su entusiasmo. Si ste fuera demasiado grande, se correra el riesgo de provocar una tendinitis cuyos efectos dolorosos impediran la rehabilitacin. Mecanoterapia Ha de utilizarse despus del trabajo manual, cuando ste se ha comprendido ya perfectamente. Las sesiones tienen lugar en presencia del kinesilogo y con su colaboracin, con el fin de evitar errores y compensaciones, y para permitir que el paciente recupere la calidad de la contraccin

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muscular conseguida de forma manual, lo que hace que este trabajo sea eficaz y que no presente peligro. La mecanoterapia no debe, en ningn caso, ocupar una sesin de rehabilitacin en su totalidad. Cudriceps Trabajo esttico intermitente, 6 segundos de trabajo, 6 segundos de descanso. El paciente, en posicin sentada, con un ngulo tronco-muslo superior a 90, extiende pasivamente su rodilla con ayuda de un sistema cuerdas-poleas respetando las precauciones precisadas durante el trabajo manual. El paciente efecta cinco veces 10 series de 5 repeticiones. De manera progresiva, se van aadiendo cargas adicionales, directas y crecientes, al peso del eje tibial. Durante la realizacin de este trabajo, los pacientes tienen tendencia a efectuar, de manera insensible y progresiva, una rotacin interna de la cadera; el TFL suple en ese momento al cudriceps, lo que disminuye la eficacia del trabajo sobre este ltimo, contrariamente al objetivo buscado. Trabajo con ayuda de un aparato isocintico bloqueado al mximo con el fin de reproducir un trabajo esttico. El paciente puede verificar el esfuerzo que produce con ayuda de un sistema de graduacin (fig. 26).
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Isquiotibiales Trabajo esttico intermitente: el principio sigue siendo el mismo que en el caso del cudriceps. Trabajo con ayuda de un aparato isocintico: bloqueado al mximo en la angulacin requerida, reproduce el trabajo esttico. Igual ejercicio con rotacin del eje tibial. Trabajo isomtrico del tipo Niederhoffer, que comprende tres etapas [1]: bloqueo articular; provocar la tensin; aumento y orientacin de la fuerza muscular. Se puede recurrir a cadenas musculares diferentes, dependiendo de la orientacin e intensidad proporcionadas a la fuerza muscular (difusin tnica), y ello sea cual fuere el grado de extensin de la rodilla. Este trabajo resulta tan eficaz para el cudriceps como para los isquiotibiales. Rehabilitacin en carga En cuanto el paciente tenga la posibilidad de reanudar el apoyo y sea autorizado a hacerlo, la rehabilitacin ha de comprender ejercicios en carga a lo largo de cada sesin. El trabajo de pie en apoyo, unido al trabajo analtico, es ideal para la recuperacin de la estabilidad y de las cinesias funcionales. El trabajo en carga no puede solicitar, de manera analtica, un grupo muscular determinado, sino el conjunto de la musculatura periarticular. Algunos grupos musculares son favorecidos, sin embargo, segn el ejercicio que se realice. Elevacin sobre las puntas de los pies, con la rodilla en extensin mxima. Mantenimiento de la elevacin en apoyo unipodal (fig. 27). Mantenimiento del apoyo unipodal, con el pie plano y la rodilla en extensin mxima. En este ltimo ejercicio, dependiendo del grado de flexin o de las posibilidades de extensin de la rodilla, puede invertirse el grupo muscular solicitado: una extensin completa comporta un trabajo del cudriceps prcticamente inexistente (excepto si hay una contraccin voluntaria);
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un flexum de 20 a 40 comporta el trabajo del cudriceps y de los isquiotibiales. En la barra, gracias al miembro inferior contralateral, la direccin de la solicitacin favorece los msculos extensores o flexores: el cudriceps durante el empuje y los isquiotibiales durante la traccin (fig. 28). En decbito supino, el paciente eleva la cintura pelviana y el raquis dorsolumbar. El apoyo sobre el taln solicita ms los isquiotibiales. El apoyo sobre la punta estimula el cudriceps (fig. 29). Trabajo dinmico Trabajo manual Cudriceps El trabajo dinmico del cudriceps ha de respetar la regla de la ausencia de dolor. Una vez ms, la resistencia manual es la que se adapta mejor, ya que: orienta la direccin del trabajo; se adapta en cada momento segn la angulacin y la fuerza muscular; permite vigilar la obtencin del movimiento en toda su amplitud; puede respetar la regla de la ausencia de dolor; evala la fuerza muscular (lo que conduce a la bsqueda de la resistencia mxima) (RM); permite vigilar la sucesin e intensidad de las contracciones musculares cuando se realiza un trabajo en cocontraccin. Al igual que en el trabajo esttico, el trabajo dinmico ha de efectuarse con la cadera en extensin y con la cadera en flexin. Para comenzar, se debe trabajar en los ltimos grados de extensin, comenzando por 30 a 40 de flexin. Se debe estar especialmente atento cuando se llega a los ltimos grados de extensin posible: trabajo con resistencia cercana al centro articular, en la cara anterior de la tibia, en progresin con resistencia en el tobillo; igual ejercicio, pero con contracciones previas de los isquiotibiales en el caso de una lesin del ligamento cruzado anterior;

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fmur, en el plano frontal u horizontal, con ayuda del rotador interno o externo. En caso de dolor, se recurre a veces a la colocacin de un vendaje (strapping) en el tendn rotuliano, en el tubrculo de Gerdy, en la cabeza del peron o en la pata de ganso, con el fin de permitir la contraccin indolora (fig. 30). Isquiotibiales Los msculos isquiotibiales se ponen en tensin, al principio, en activo ayudado y en activo libre y, despus, muy rpidamente, contra resistencia. La oposicin manual permite realizar una resistencia, para la obtencin del movimiento, en toda la amplitud posible o permitida. A menudo, el paciente siente mejor la resistencia a la flexin, ya que los flexores estabilizan su articulacin e inhiben el control activo del cudriceps. La oposicin manual presenta tambin la ventaja de hacerle percibir mejor la contraccin de los isquiotibiales. Al cabo de 6 8 semanas, se trabajan los flexores asociando su funcin de rotacin. En caso de lesin del ligamento cruzado posterior, se ha de evitar todo trabajo aislado de los isquiotibiales. Pueden aplicarse las mismas precauciones y posiciones tanto para el trabajo dinmico como para el esttico. A ello se debe aadir el trabajo de los rotadores de la tibia bajo el fmur. El trabajo de la funcin rotatoria de los isquiotibiales comporta un trabajo de los msculos de la coxofemoral: en posicin sentada, trabajo de los rotadores internos de la tibia y de los rotadores externos de la cadera y a la inversa; en la misma posicin, trabajo de los rotadores internos y del sartorio gracias a la flexin de la cadera; en decbito prono, trabajo de la flexin y de la rotacin interna o externa. Mecanoterapia Si la mecanoterapia ocupa un lugar importante en el fortalecimiento muscular, ello se debe a las posibilidades que ofrece de repetir continuamente el movimiento, a condicin de que dicha repeticin se ejecute correctamente. Se utiliza la mecanoterapia tras estar seguro de la perfecta ejecucin del movimiento en el tiempo. Ante todo, para el fortalecimiento del cudriceps, es necesario que el paciente no efecte una flexin de cadera, una hemirrotacin de la pelvis o una rotacin interna de cadera para compensar una extensin activa deficiente de la rodilla. El fortalecimiento muscular, con ayuda del trabajo dinmico, requiere la bsqueda de la RM, la cual depende de tres parmetros: el calentamiento muscular; la amplitud del movimiento; la influencia neurotnica del paciente [3]. La RM puede buscarse: de forma isomtrica; de forma isotnica. Cudriceps Trabajo del cudriceps con ayuda de un aparato isocintico, en la angulacin deseada, lentamente en los ltimos grados de extensin o en utilizacin clsica. Trabajo con ayuda de tensores, en los que la resistencia mxima se percibe en los ltimos grados de extensin. Trabajo con cargas directas no colgantes o con ayuda de pesos, poleas, cuerdas. Trabajo de golpear repetidamente, con una cincha fija en el tobillo, enlazada a un punto fijo con ayuda de tensores.
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igual ejercicio con contra-apoyo en la parte posterior del platillo tibial en el caso de una lesin del ligamento cruzado posterior; igual ejercicio con flexin dorsal o plantar del pie, con rotacin interna o externa, con compresin o con traccin del eje tibial en caso de dolor. De manera progresiva, el trabajo se realiza a partir de los 60 de flexin, y ms tarde, a partir de los 90. La resistencia opuesta se ejerce en el momento en que se realiza la contraccin concntrica, la excntrica o de manera sucesiva; el fortalecimiento muscular puede practicarse en decbito prono. En ese caso, un cojn colocado bajo el tercio inferior del fmur preservar la rtula de cualquier molestia contra el plano de referencia; en esa misma posicin, para un trabajo dinmico de amplitud reducida o de los ltimos grados de extensin, la resistencia, como para el trabajo esttico, se coloca, segn la parte afectada, a nivel tibial o femoral. Si aparecen fenmenos dolorosos al intensificar la resistencia o al aumentar la angulacin, se requieren movimientos idnticos, practicando un reajuste del eje de la tibia bajo el

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Se citarn diferentes mtodos. El mtodo de Delorme y Watkins, en el que la RM corresponde al ndice de potencia muscular. La 10 RM corresponde al ndice de capacidad de trabajo. Se ejercitan tres series de movimientos: 10 movimientos con 1/2 de la 10 RM; 10 movimientos con 3/4 de la 10 RM; 10 movimientos con la 10 RM; 10 movimientos por minuto. El mtodo de Zinovieff, Mac Govern y Lescombes: 10 movimientos con la 10 RM; 10 movimientos con 3/4 de la 10 RM; 10 movimientos con 1/2 de la 10 RM. El mtodo de carga directa progresiva de Dotte. Partiendo de la RM, la carga de base es igual a los 4/5 de la RM: 10 movimientos con la mitad de los 4/5; 10 movimientos con los 3/4 de los 4/5; 10 movimientos con los 4/5. El mtodo de Liberson. La carga de trabajo es siempre igual a la mitad de la RM; pero para un nmero determinado de contracciones se vara el tiempo de ejecucin de 40 a 60 segundos. Aparte de las molestias que origina en la rodilla la mecanoterapia, sobre todo el cizallamiento, nunca se debe olvidar que la posicin sentada, en la que se encuentra el paciente, no es la propicia para llevar a cabo la extensin de la rodilla debido a los isquiotibiales. La situacin es totalmente diferente en cadena cerrada. Isquiotibiales Siguen siendo la norma los mismos principios y precauciones. Adems, se deben modular las repeticiones y/o la intensidad de las contracciones, so pena de que surjan fenmenos dolorosos en los tendones o en sus inserciones. Trabajo en un aparato isocintico en el que se puede definir el ngulo de trabajo con el fin de no superar la angulacin permitida. Trabajo con ayuda de tensores, cuya direccin orienta el trabajo de los flexores y/o los rotadores (fig. 31). Trabajo en decbito prono con ayuda de pesas, poleas, cuerdas.
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Trabajo en la prensa en posicin sentada: el cudriceps interviene en algunos grados del movimiento. Trabajo en bipedestacin con ayuda de tensores: el paciente ejecuta varias series de movimientos de extensin de la cadera, de reducida amplitud, con o sin flexin de la rodilla. Rehabilitacin en carga Los ejercicios en carga deben solicitar, de manera simultnea, tanto los msculos erectores del raquis, en una actitud corregida, como los equilibradores del miembro inferior, sobre todo a nivel de la rodilla. Elevacin sobre la punta del pie con la rodilla extendida. Saltos sin separarse del suelo: en apoyo bipodal, el paciente ejecuta saltos sin que las puntas de sus pies se separen del suelo. En cuanto a la progresin, se realizar un trabajo unipodal. Marcha popltea contra resistencia: la resistencia manual se ejerce a nivel de la tibia o del fmur y a la inversa, en la cara anterior o posterior, dependiendo del ligamento cruzado lesionado (fig. 32). Igual ejercicio, pero de manera unilateral con ayuda de una cincha o de tensores. En decbito bipodal, despus unipodal, flexin-extensin de la rodilla. Igual ejercicio con el taln levantado; ste no debe bajar cuando se produce la flexin de la rodilla (fig. 33). Abertura flexionada anterior, lateral, etc. Amortiguaciones con ayuda de la flexin-extensin de las rodillas y las tibiotarsianas, sin que las puntas de los pies se despeguen del suelo ni pierdan contacto con l; despus en unipodal. Con los pies en el suelo y la espalda del paciente en apoyo contra un plano, deslizar el tronco hacia abajo y luego hacia arriba. Un trabajo esttico en posicin baja puede completar este trabajo dinmico. Este ejercicio puede realizarse en diversos grados de flexin de la rodilla, se puede llegar hasta el ngulo recto, en apoyo bipodal y luego unipodal, dependiendo de las posibilidades del paciente. Posicin en cuclillas con o sin carga adicional con un calce en los talones.

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Trabajo con objetivos propioceptivos Tal y como se ha visto desde el comienzo de la rehabilitacin, cada gesto debe implicar para el paciente una recuperacin de sensaciones. En efecto, toda actividad esttica o cintica pertenece al mbito propioceptivo. La rehabilitacin propioceptiva consiste, para el kinesilogo, en una reprogramacin neuromuscular, que slo ha de ser un concepto que se incluye dentro de las otras dominantes del tratamiento. Se trata de adquirir una proteccin activa, esttica o dinmica, gracias a un aprendizaje. Se basa en los siguientes factores: una puesta en funcionamiento mediante un estmulo; un msculo, o grupo muscular, que realiza la accin; un esquema motor, cinesis protectora o compensadora; un reflejo adquirido gracias a un entrenamiento voluntario.

En algunos casos privilegiados, un reflejo innato puede ser el soporte de esta proteccin activa (Demarais-Jusserand). Trabajo propioceptivo esttico El paciente sentado en direccin perpendicular, sobre una mesa, ha de reaccionar frente a los empujes que se aplican para que flexione la pierna; este ejercicio se ha de realizar con diversos grados de flexin. Igual ejercicio sobre los flexores. Igual ejercicio cuando se produce la contraccin excntrica del cudriceps. El paciente, en apoyo sobre su miembro lesionado semiflexionado y con el miembro inferior contralateral en flexin de 90, ha de resistir los desequilibrios, en el plano sagital u horizontal, provocados por el kinesilogo (fig. 34). En la misma posicin, el paciente ha de atrapar un baln medicinal que tira sobre un punch-back.
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 En la misma posicin, el paciente golpea con su pierna sana la mano del kinesilogo, que ste cambia cada vez de direccin (estos tres ltimos ejercicios, en progresin, pueden realizarse sobre un plano blando (fig. 35). En la misma posicin, el paciente mantiene un desequilibrio hacia atrs gracias a una eslinga atada a un punto fijo. El apoyo en el suelo se realiza slo mediante los talones. La posicin del paciente es comparable a la del esquiador nutico (fig. 36). Trabajo propioceptivo dinmico En descarga, mediante un movimiento de resorte, el taln se proyecta hacia el isquin, con la cadera en flexin o en extensin. En decbito supino, el paciente realiza una triple flexin con el miembro inferior, mientras el kinesilogo se opone a ello cogiendo el taln con una mano, dejndolo escapar para cogerlo con la otra mano. El paciente, en posicin sentada, efecta movimientos de extensin contra resistencia manual; el kinesilogo, en el transcurso del movimiento de extensin, aplica una fuerza mayor en el sentido de la flexin. El paciente ha de resistir para continuar realizando el movimiento de extensin. En apoyo unipodal, el paciente lleva su rodilla hacia el interior y luego hacia el exterior o, simplemente, la alinea con el miembro inferior, manteniendo su tronco perfectamente recto. Este ejercicio puede realizarse con diferentes grados de flexin de la rodilla (fig. 37). El paciente realiza una marcha sin desplazamiento mientras el kinesilogo se opone a ella de manera intermitente. En apoyo unipodal sobre la pierna sana, el paciente da un golpe contra la mano del kinesilogo sin tocarla mientras cambia rpidamente de posicin y de distancia. Shoots con tensores. Desequilibrio realizado con ayuda de un taburete giratorio. Saltos sin desplazamiento en apoyo bipodal y luego unipodal. Saltos con cambio de orientacin del pie. Saltos laterales. Saltos hacia adelante y hacia atrs. Saltos sobre planos a diferentes niveles. Saltos sobre un punch-back (fig. 38). Saltos con impulso sobre el punch-back y recepcin sobre plano estable primero y despus sobre plano elstico. Saltos dinmicos: el paciente avanza mientras salta. Pasos chasss, es decir, pasos de danza consistentes en mover un pie empujndolo con el otro. Carrera hacia adelante, hacia atrs con media vuelta, cambio de direccin; arranques sucesivos. Carrera en terreno pendiente. Carrera en terreno accidentado. Rehabilitacin funcional Consiste en educar al paciente para que utilice sus posibilidades analticas. Marcha con muleta: apoyo virtual durante 30 a 45 das si ha habido meniscectoma; apoyo progresivo; aprendizaje del desarrollo del paso. Se debe vigilar, sobre todo, el apoyo del primer metatarsiano. Trabajo de flexin de la rodilla durante la realizacin del paso posterior; los pacientes no utilizan su sector analtico de flexin mientras ejecutan la marcha.
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El mismo trabajo para la extensin. Subida y bajada de escaleras. Finalmente, trabajo en funcin de las actividades del paciente.

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Kinesiterapia postoperatoria inmediata A partir del primer da posterior a la operacin, el rehabilitador debe solicitar, progresivamente: los movimientos autorizados de extensin-flexin de la rodilla; las elevaciones de la rtula; la extensin de todo el miembro inferior; los movimientos de flexin-extensin del pie; la elevacin de la pierna extendida en activo con ayuda y despus en activo; la flexin en activo libre en los grados permitidos y, posteriormente, con ayuda de la gravedad o asegurada mediante frula motorizada [17]. En el segundo o tercer da, se adoptan muletas con frula o con escayola dependiendo de la lesin o del tipo de intervencin; para evitar los inconvenientes de la inmovilizacin, se tiende cada vez ms a evitar la contencin tras una intervencin. A pesar de todo, se encuentran inhibiciones musculares con bastante frecuencia, sobre todo a nivel del cudriceps. Para evitar dicha inhibicin, se describen a continuacin algunos de los ejercicios posibles: el kinesilogo eleva el miembro inferior contralateral [23] del paciente colocado en decbito supino; en la misma posicin, el kinesilogo intenta bajar el miembro inferior contralateral;

estando el paciente sentado, el kinesilogo trata de desequilibrarlo hacia atrs; igual que en el ejercicio precedente, pero en este caso el desequilibrio es anterior e intermitente; descenso de la rtula; como buenos coadyuvantes para suprimir la inhibicin, puede recurrirse a los excitomotores y al myofeedback. * **
La rehabilitacin no debe circunscribirse a la sistematizacin de algunas tcnicas, sino que ha de proporcionar los medios necesarios para aplicar, de manera racional, una tcnica que se base tanto en la anatomofisiopatologa como en las reacciones del paciente. La kinesiterapia ha de intentar reforzar la estabilidad conseguida por medios mdicos o quirrgicos y no debe ignorar que se trata de un paciente que se debe tratar en su contexto. Una estrecha colaboracin entre el equipo quirrgico y el kinesilogo permite la recuperacin funcional en condiciones ptimas.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: CHRISTEL P., WITVOET J. et JUSSERAND J. Rducation des entorses du genou. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie, 26-240-C-10, 1989, 20 p.

Bibliografa

Nuestro servicio de documentacin le propone algunas referencias bibliogrficas recientes

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