Importancia/necesidad de autorregulacin emocional como mecanismo de cambio en pacientes con patologa dual: trastorno lmite de personalidad (TLP) y abuso

de sustancias
Raquel Vidal Estrada, Natalia Calvo Piero1,2, Carmen Barral Picado1,2, Miquel Casas Brugu1,2
1 2

Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona Departamento de Psiquiatra y Medicina Legal. Universitat Autnoma de Barcelona

Anamnesis
Datos sociodemogrficos
Mujer de 32 aos, natural de Mxico, residente en Espaa desde hace 5 aos. Separada, sin hijos; actualmente vive sola. Ncleo familiar de origen estable. Menor de dos hermanas, con estudios universitarios finalizados. Actualmente con incapacidad laboral.

consumo abusivo de hasta 6 UBE/da (unidad de bebida estndar, 10 g de alcohol puro) en relacin con descompensacin psicopatolgica y con fines ansiolticos. No hay criterios de dependencia. Benzodiazepinas: inicio a los 30 aos bajo prescripcin mdica. Actualmente consumo abusivo en periodos de descompensacin psicopatolgica (hasta 60 mg de diazepam/da). No presenta sntomas de abstinencia a la exploracin; niega consumos de otros txicos.

Antecedentes personales somticos

Alergias a cisaprida, omeprazol y metoclopramida. Con sobrepeso. Endometriosis en tratamiento con anticonceptivos. Intervenida por hipertrofia de ploro e insulinoma, con pancreatectoma parcial. Sin otras enfermedades mdico-quirrgicas de inters.

Antecedentes psiquitricos familiares

No refiere antecedentes familiares de inters.

Antecedentes psiquitricos y enfermedad actual

Primera consulta con psiquiatra en la adolescencia, por conflictos interpersonales, con predominio de clnica ansiosa. No realiz seguimiento ni tratamiento psicofarmacolgico posterior. Adecuada adaptacin sociolaboral hasta los 30 aos, cuando se produce descompensacin psicopatolgica en contexto de ruptura de pareja, siendo los sntomas ms destacados irritabilidad, nimo

Antecedentes txicos
Nicotina: inicio a los 15 aos. Fumadora de 20 cigarrillos/da. Nunca periodo de abstinencia. Alcohol: inicio de consumo en la adolescencia en contexto ldico, social y, principalmente, de fin de semana. Desde hace 2 aos, patrn de

51
Casos clnicos

depresivo, impulsividad, abuso de alcohol, autolesiones puntuales (cortes), pensamientos de muerte y tentativas autolticas repetidas. Ingreso en unidad de hospitalizacin psiquitrica. Diagnstico al alta: personalidad cluster B. Se vincula al programa TLP del Hospital Universitari Vall dHebron (HUVH) para completar la valoracin diagnstica.

mente trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) (ADHD Rating Scale: 11; ADHD Checklist: 8).

Tratamiento
Enfoque individual y grupal ambulatorio combinado, psicofarmacolgico y psicoteraputico, basado en la terapia dialctico-conductual (DBT) [1].

Exploracin psicopatolgica
Consciente y orientada auto/alopsquicamente. Aspecto descuidado. Discurso centrado y coherente en el que relata circunstancias vitales. Episodios de irritabilidad, auto y heteroagresividad, inestabilidad emocional. Labilidad emocional por momentos. Tendente a la hiperexpresividad. Ansiedad cognitiva y somtica moderada. No muestra alteraciones del curso o contenido del pensamiento. Ideas de muerte no estructuradas.

Tratamiento psicofarmacolgico
Oxcarbazepina 300 mg (1-0-1), venlafaxina 75 mg (2-0-0), fluoxetina 20 mg (2-0-0). Quetiapina 300 mg (-0-1).

Tratamiento psicoteraputico
Los objetivos psicoteraputicos siguen el modelo de la teora dialctico-conductual de Linehan [1], adaptndose el contenido a nuestro servicio: una sesin individual quincenal y una sesin grupal semanal de 2 horas de duracin (figs. 1 y 2).

Diagnstico
Programa PAI-TLP-La Caixa HuVH
La paciente realiza protocolo de evaluacin psicolgica. Se confirman los diagnsticos de TLP (SCID-II: 5/9; DIB-R: 7/10) en el Eje II y TUS (abuso de alcohol y benzodiazepinas) en el Eje I. Se descartan otras comorbilidades, principal-

Evolucin
La evolucin de la paciente fue trpida. En las sesiones present episodios de desbordamiento emocional y de descontrol de los impulsos que precisaron contencin en urgencias. Asimismo,

Conductas autolticas

Conductas que interfieren con la terapia

Mdulo de habilidades de conciencia Mdulo de tolerancia al malestar

Mdulo de regulacin emocional Mdulo de habilidades interpersonales

Conductas que interfieren con la calidad de vida

Figura 1. Objetivos y contenido de la terapia dialctico-conductual.

52
Casos en Patologa Dual

Habilidades de conciencia Observar (darse cuenta) Describir (poner palabras) Participar de la experiencia No juzgar Hacer una cosa en cada momento Hacer lo que funciona

Habilidades de regulacin emocional Reducir la vulnerabilidad emocional Identificar qu sucede Tener experiencias positivas al da Objetivos a largo plazo Actuar opuestamente a la emocin

Habilidades interpersonales Equilibrar prioridades y demandas Decir no a peticiones indeseadas Ser honesto. Ser agradable Autorrespeto Reparar relaciones

Habilidades de tolerancia al malestar Distraccin Relajacin Encontrar significado a la situacin Analizar pros y contras Aceptacin de la situacin

Figura 2. Estrategias de afrontamiento trabajadas con la paciente.

durante el tratamiento requiri un ingreso psiquitrico de 2 meses de duracin. Despus del ingreso, la paciente estuvo 1 mes sin asistir al grupo de habilidades por prescripcin facultativa, ya que precis de tratamiento individual intensivo previo a su reincorporacin, con la finalidad de desarrollar y manejar las habilidades trabajadas en grupo. Al reincorporarse al grupo, present varios episodios de falsa euforia, as como dificultades en las relaciones interpersonales que evidenciaban dificultades notorias en la adquisicin de habilidades de los mdulos de regulacin emocional y de habilidades interpersonales. Las autolesiones y el abuso de alcohol siempre se producan en contextos donde la enferma senta miedo al abandono e intolerancia a la frustracin. La paciente no complet el tratamiento de DBT, ya que solicit alta voluntaria transcurridos 10 meses desde su inicio

Discusin
Los pacientes duales con diagnstico de trastorno lmite de personalidad (TLP) y trastorno por uso de sustancias (TUS) comrbido suelen presentar ms dificultades en la autorregulacin emocional que los que presentan diagnstico de TLP sin TUS [2]. Este dato se relaciona con el hecho que este tipo de enfermos tambin presentan ms dificultades en el tratamiento y mayor riesgo de suicidio [3] y de autolesiones [4]. En cuanto al tratamiento, existen estudios de DBT que evidencian que una mayor autorregulacin emocional tambin se asocia a un menor consumo de sustancias [2], de forma que la regulacin emocional sera un potencial mecanismo de cambio en pacientes duales. Concretamente, las dificultades que ms se relacionan con la desregulacin afectiva son la no aceptacin emo-

53
Casos clnicos

cional y la dificultad de realizacin de conductas objetivo, aspectos en los que debera incidirse durante el tratamiento.

men with substance dependence and borderline personality disorder receiving dialectical behaviour therapy. Am J Drug Alcohol Abuse. 2010;37(1);37-42. 3. Dimeff LA, Linehan MM. Dialectical behaviour therapy for substance abusers. Addict Sci Clin Pract. 2008;4(2): 39-47. 4. Gratz KL, Tull MT. The relationship between emotion dysregulation and deliberate self-harm among inpatients with substance use disorders. Cognit Ther Res. 2010;34(6):544-53.

Bibliografa
1. Linehan M. Manual de tratamiento de los trastornos de personalidad lmite. Barcelona: Paids; 2003. 2. Axelrod SR, Perepletchikova F, Holtzman K, Sinha R. Emotion regulation and substance use frequency in wo-

54
Casos en Patologa Dual