Premio al mejor caso clnico en

Enfoque evolutivo y aspectos psicosociales

Psicosis e inmigracin
Mara Jos Martn Calvo1, Lidia Fernndez Mayo2, Dolores Bao Rodrigo3
Psiquiatra. Hospital de Da de Adolescentes. Instituto Psiquitrico Montreal. Madrid Psiquiatra. Clnica del Dr. Len. Madrid 3 Psiquiatra. CAID de Majadahonda. Madrid
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Anamnesis
Se trata de un paciente varn de 21 aos derivado al Centro de Ayuda Integral al Drogodependiente (CAID) desde la unidad de agudos del hospital, con diagnstico de trastorno psictico agudo secundario a consumo de txicos (cannabis), para control y seguimiento. Entre los antecedentes personales no constan alergias medicamentosas conocidas, antecedentes mdico-quirrgicos de inters ni antecedentes familiares sealados. El desarrollo psicomotor fue normal. Natural de Ucrania, es hijo nico de una familia de padres separados cuando el paciente contaba con 1 ao de edad. La madre tiene 42 aos; se traslad a Espaa en el ao 2000 para trabajar como empleada de limpieza. Define al paciente como sociable y carioso durante su infancia, muy buen estudiante, con excelentes resultados acadmicos (era el primero de la clase), hasta que comenz a bajar su rendimiento tras su traslado a Espaa. El padre vive en Ucrania y trabaja como taxista. Durante la etapa de niez e inicio de la adolescencia del paciente mantuvo contacto con su hijo slo en fechas sealadas (Navidades, cumpleaos, etc.), acudiendo al domicilio donde conviva con su madre para visitarlo. Desde

que el paciente cumpli los 14 aos, no tiene relacin con l. Tras el traslado a Espaa de su madre, qued a cargo de sus abuelos maternos. Posteriormente, en 2003, con 14 aos, el paciente se traslad a Espaa para vivir con su madre, continuando sus estudios, inicialmente en tercero de ESO; sin embargo, los abandon sin terminar el cuarto curso, con 17 aos. A su llegada, no hablaba espaol ni recibi apoyo en esta materia. En esa poca confiesa que tuvo una depresin. Tard 1 ao en empezar a comunicarse mediante frases sencillas con un grupo de chicos del instituto relacionados con ambientes marginales. En la actualidad, lleva 8 aos en Espaa y an presenta dificultades de comunicacin en el idioma, a pesar de su alto nivel intelectual y de contar con estudios previos de varios idiomas (ingls, ruso, etc.), con buenos resultados acadmicos. De esta forma, y dadas las dificultades de socializacin que present tras su traslado, comenz a relacionarse con grupos vinculados con ambientes marginales e incluso con actos delictivos (relacionados, por ejemplo, con un homicidio). A estos amigos los considera sus hermanos. Con ellos comenz el consumo habitual de drogas, aunque el primero, de cannabis, haba sido en Ucrania, 15 das antes de trasladarse a Espaa. En las entrevistas en el CAID comenta, referente

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Casos clnicos

al grupo, que por eso estoy aqu, para sacarlos adelante, todos consumen. Ha realizado distintos trabajos de forma temporal. El ltimo fue en un servicio de limpieza, del que est de baja laboral desde mayo de 2010, sobre el que refiere sentirse avergonzado. En cuanto al consumo de txicos, destaca un primer consumo de cannabis antes de venir a Espaa, aunque el de alcohol comenz cuando contaba 6 aos de edad (en 1995): es lo tradicional de mi pas, beber vodka como los adultos. Su mximo consumo reconocido fue en el ao 2005, en que lleg a ingerir 50 cl de vodka al da. Actualmente reconoce un consumo diario de alcohol de 3-4 cervezas. En relacin con su grupo de amigos, comenz a consumir diariamente cannabis, llegando a un mximo de 20 cigarros al da en los meses previos al primer ingreso. Otros txicos que ha consumido (inicio en 2004) son medio gramo de cocana varias veces a la semana, MDMA (xtasis) medio gramo varias veces a la semana y diario durante algunos meses de 2004. Con inicio en 2005, ha consumido LSD, aunque no a diario (por miedo), y hongos de forma espordica. En el ao 2010 define su consumo de drogas como un descontrol. Dentro de la historia del paciente, no constan antecedentes psiquitricos ni psicolgicos hasta marzo de 2010, cuando acudi a urgencias para valoracin por nimo bajo. Refera que haca 7 meses asesinaron a un conocido suyo. Desde entonces, el paciente se encontraba muy angustiado, en especial en los ltimos 3 meses, con miedo a exponerse en pblico, menos ganas de relacionarse, intensa opresin holocraneal y empeoramiento del estado anmico. Asimismo, refera dificultades de sueo, prdida ponderal no cuantificada y aumento del consumo de alcohol para tranquilizarme sin conseguirlo. Fue diagnosticado un sndrome ansioso-depresivo y pautado tratamiento con paroxetina 20 mg y lorazepam 1 mg. Desde all fue derivado para seguimiento ambulatorio. Se mantuvo el tratamiento

farmacolgico con paroxetina 20 mg/da, lorazepam 3 mg/da y se aadi reboxetina 4 mg. En los meses posteriores, la evolucin fue favorable, hasta que en la ltima revisin, en septiembre de 2010, se dio de alta por mejora y con el descenso progresivo del tratamiento. A los 3-4 das comenz a presentar alteraciones conductuales que requirieron su ingreso en el hospital, en 2 ocasiones en el mismo mes. Refera consumir unos 20 porros al da, que se dedicaba a la venta de droga, que haba odo a Dios y que tena un hermano de otro planeta, adems de ser esquizofrnico. Su madre comentaba que desde haca unos 3-4 das, en especial, estaba fumando mayor cantidad de cannabis y que deca cosas raras: hablaba del demonio, de posesiones, de hablar con Dios o de que le persegua la Interpol. Comentaba que haba mejorado por completo de su depresin haca unos meses, pero que, desde haca unas semanas, haba vuelto a salir y probablemente a consumir txicos. Antes de estos das, lo not muy eufrico, durmiendo pocas horas y con planes algo disparatados de tinte megalomaniaco (que Dios le haba hablado y estaba de su parte, etc.). En el primer ingreso, en octubre de 2010, se objetiv una mejora significativa en pocos das, dado de alta con diagnstico de trastorno psictico agudo secundario al consumo de txicos y consumo perjudicial de cannabis, alcohol y otros txicos. En el segundo ingreso, tras nuevo consumo de cannabis, present la misma evolucin y fue diagnosticado de psicosis txica. Desde all, fue derivado al CAID para seguimiento.

Exploracin psicopatolgica
Consciente y orientado en las tres esferas. Abordable, poco colaborador. Actitud retadora. nimo exaltado. Desinhibicin conductual. Ideacin delirante de contenido megalomaniaco, mstico-religioso y de persecucin. Alucinaciones auditivas y visuales. Fenmenos de lectura del pensamiento. Inquietud psicomotriz. Insomnio

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Casos en Patologa Dual

de conciliacin y de mantenimiento. Parcial conciencia de enfermedad.

Pruebas complementarias
Hemograma, bioqumica y hormonas tiroideas, sin alteraciones. Txicos en orina: positivo a cannabis y a benzodiazepinas; resto negativo. Serologas: VIH, negativo; VHC, negativo; TC cerebral, sin hallazgos significativos.

Juicio clnico
Trastorno psictico agudo secundario al consumo de cannabis CIE-10 F12.5. Consumo perjudicial de cannabis F12.1 y de alcohol F10.1

Tratamiento
cido valproico, 600 mg al da y olanzapina, 15 mg al da.

Evolucin
En su evolucin en el CAID destaca una mejora de la sintomatologa previa, con persistencia de la ideacin delirante de tinte megalomaniaco (he hablado con el rapero Duddi Wallace y juntos vamos a curar la esquizofrenia) y algn episodio de autorreferencia aislado los primeros meses de tratamiento. Contina fumando cannabis, 1-2 cigarros al da, con conciencia parcial de enfermedad (es una droga blanda) y minimiza las consecuencias de su consumo. Sin embargo, presentaba mayor conciencia con otros txicos, como la cocana y las drogas de diseo. Posteriormente, comenz a hacer crtica de la ideacin delirante que present al ingreso, destacando una mejora anmica y de la conciencia de la enfermedad. Se aisl de su grupo de amigos para no consumir, porque yo les digo que es malo y no me hacen caso. Su madre refiere que le ve retrado, ya no es el que era.

Se realiz un cambio progresivo de tratamiento de olanzapina por aripiprazol por aumento de peso (20 kg en los ltimos meses) y alteracin de los perfiles lipdicos. A los 3 meses contacta de nuevo con sus amigos, se reconcilia con ellos, aunque se ve ms desmotivado y aptico. No presenta sntomas psicticos y hace crtica de todos ellos. Contina con el descenso progresivo de consumo de cannabis, 1 cigarro a la semana, y asocia el episodio psictico al estrs laboral y al nmero de porros, 20 al da. Ha mantenido abstinencia de consumo de cannabis un mximo de 3 semanas. Las recadas las relaciona a socializacin con su grupo de amigos. En las ltimas revisiones presenta sntomas de acatisia, as como otros efectos adversos extrapiramidales, que hacen que se reajuste el tratamiento farmacolgico a la baja. Se observa una mejora significativa del estado anmico, un buen cumplimiento farmacolgico, mejora de la conciencia de enfermedad y disminucin del consumo de txicos. Ante los sntomas de apata, desmotivacin, dificultades en establecer relaciones sociales, inactividad y prdida de iniciativa, se establecen unas pautas de acuerdo con el paciente para su rehabilitacin, ponindolo en contacto con la terapeuta ocupacional del centro e incidiendo durante los meses de tratamiento en la recuperacin funcional del paciente. El paciente tiene una doble identidad cultural, que puede verse si se pregunta por su futuro: si estuviera en Ucrania estudiara una carrera, mientras que en Espaa se plantea buscar un curro; sobre esta dualidad habr que trabajar en el proceso de rehabilitacin.

Discusin
En los ltimos aos se ha observado un incremento de las derivaciones a los CAID por psicosis cannbicas. Aunque la influencia de la gentica est presente, estudios desarrollados en los ltimos aos demuestran factores de riesgo ambien-

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Casos clnicos

tal que condicionan la aparicin de psicosis. Estos factores son: a) el estrs, en este caso laboral y por los conflictos del grupo social; b) la inmigracin, que puede ser considerada un factor de estrs y que supone un doble riesgo de sufrir la enfermedad, con mayores tasas de depresin, de trastornos de ansiedad, aumento del riesgo de exclusin social y problemas de insercin social y laboral; c) el grado de urbanizacin, y d) el consumo de txicos [1]. El proceso de inmigracin supone un cambio vital en el individuo (prdida de lazos familiares, culturales, de lenguaje, de costumbres, de estatus, entre otros), lo que condiciona la aparicin de un duelo migratorio, con caractersticas especia-

les [2] con respecto a otros: es un duelo parcial, complejo, complicado, vincular, ambivalente y transgeneracional que afecta al inmigrante y a la sociedad receptora. Tambin afecta a la identidad del paciente, dato fundamental sobre el que actuar para su rehabilitacin.

Bibliografa
1. Boonstra N, Sterk B, Wunderink L, Sytema S, De Haan L, Wiersma D. Association of treatment delay, migration and urbanicity in psychosis. Eur Psychiatry. 2011 Jun 24 (en prensa). 2. Kleinman A. Patients and healers in the context of culture. Berkeley: University California Press; 1988.

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