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Anamnesis
Motivo de consulta
Cefaleas diarias, astenia, irritabilidad con temor a la prdida de control, afectacin subjetiva de la memoria y bajo estado de nimo de larga evolucin. El paciente presenta un patrn crnico de abuso de ergotamina, con la intensificacin de las cefaleas, cuadro compatible con las provocadas por abuso de medicamentos.
Datos de filiacin
JC es un varn de 47 aos, casado, con una hija de 25 aos; vive con su esposa. Estudios de formacin profesional. Menor de tres hermanos. Incapacidad laboral absoluta desde hace 1 ao por trastorno depresivo crnico. Trabaj en labores de mantenimiento en una empresa durante 12 aos, con frecuentes bajas laborales por sntomas psicolgicos; con anterioridad, en actividad militar durante unos 10 aos.
Historia biogrfica
Infancia con escasa supervisin parental. El padre pasaba largas temporadas embarcado y, durante los periodos que pasaba en casa, era
habitual la conducta verbal degradante hacia la madre. JC refiere que la relacin con su padre era prcticamente inexistente. En la adolescencia comenz a utilizar a escondidas los ansiolticos que la madre tena prescritos con el fin de facilitar el sueo, lo que JC relaciona con el malestar que le produca la situacin de tensin familiar. La madre padeca depresin, con importante limitacin en su vida diaria e historia de varios ingresos en unidad de psiquiatra durante la infancia-adolescencia de JC. Estas circunstancias obligaron al paciente a asumir su autocuidado desde muy pronto. Realiz estudios de formacin profesional al tiempo que comenz a trabajar en un bar de la familia. A los 18 aos decidi alistarse en el ejrcito por tensiones con su padre en el negocio. Al cabo de un tiempo se le propuso participar en misiones blicas. Sobre ellas refiere que consistan en unas rdenes, objetivos, objetivo cumplido y retirada, haba que matarlos, no se poda dejar a nadie, con un arma o con un machete. En aquella poca afirma estar bien, nunca me par a analizar las consecuencias, pero recuerda la sensacin de anestesia emocional y refiere que lo que tena eran recuerdos de lo que me arrastr all. Tras dejar el ejrcito empez a trabajar en un
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matadero como tcnico de mantenimiento, pero al cabo de unos meses se le oblig a sacrificar animales. Los jefes no aceptaron sus reticencias e intentaron despedirle. Hubo denuncia y posterior juicio, que l gan. Los dolores de cabeza empezaron en el ejrcito, pero se intensificaron cuando comenz a trabajar en el matadero. Alude al dolor como de muy alta intensidad. Comenz a consumir en esa poca ergotamina con aumento de la dosificacin progresivo (hasta 8 comprimidos/da). Los dolores van acompaados de recuerdos que surgen intrusivamente, tanto de situaciones perturbadoras de las acciones militares como de su vida familiar durante la infancia. Adems, tiene sintomatologa digestiva (se le ha diagnosticado sndrome de colon irritable) y dolor en rea cervical. Mientras su labor se centraba en labores de mantenimiento, el ajuste haba sido relativamente bueno, a pesar de los sntomas somticos que ya presentaba. La confrontacin con situaciones evocadoras especficas vino acompaada de reviviscencias de episodios de su pasado militar de participacin en acciones que implicaron violencia extrema.
Neurologa
Primer contacto con neurologa en julio de 2002. Refera cefalea orbital y frontal de caractersticas tensionales con 1-2 episodios semanales que duraban todo el da, a no ser que tomara ergotamina, con lo que cedan rpido. En ese momento lleg a tomar alrededor de 14 comprimidos a la semana. Se diagnostic cefalea tensional y crnica, por abuso de analgsicos. En las consultas sucesivas se recoge un incremento de los episodios de cefaleas, hasta hacerse diarios, y el abuso de ergotamina (de 2 a 6 comprimidos al da). En julio de 2008 se program ingreso para la deshabituacin. Mantuvo abstinencia hasta agosto de 2009, en que nuevamente se seala dependencia de ergotamina. En febrero de 2010 se realiz un nuevo ingreso hospitalario. Tras un periodo de abstinencia, volvi a un alto consumo, que el paciente estima en alrededor de 4-6 al da.
Estado actual
Estado de tensin que describe como casi continua. Desmotivacin, estilo de vida empobrecido con tendencia al encamamiento. Mltiples sntomas somticos. Tendencia a la autorreferencia, autopercepcin de minusvala, irritabilidad y temor a perder el control, y afectacin mnsica subjetiva. Recuerdos intrusivos (que describe como flashes) de sucesos perturbadores asociados a alto arousal autonmico, ideacin de culpa e intentos de supresin de las imgenes. Sensacin de extraeza (como si viviera en un mundo paralelo), despersonalizacin (como un autmata) y falta de futuro, trastorno del sueo con insomnio de conciliacin y pesadillas. Sensacin de desconexin en las relaciones humanas (como si hubiera una barrera que me separa de los dems).
Exploracin
Junto a las entrevistas clnicas, y como parte de la evaluacin psicolgica, se administraron pruebas de valoracin cognitiva con resultados que mostraron clara afectacin de las distintas
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dimensiones de la memoria (TAVEC) y muy buena capacidad de razonamiento visuoperceptivo (matrices del WAIS III) y vocabulario (WAIS III). Tambin se administraron pruebas de evaluacin psicopatolgica, que confirmaron alta afectividad negativa general, intenso malestar somtico y sntomas cognitivos (SCL-90-R), as como elevacin en numerosas escalas del MMPI II e indicacin de distorsiones en las escalas de validacin, que es frecuente en pacientes con trastorno por estrs postraumtico (TEPT) y que no invalida los resultados [1].
Tratamiento y evolucin
Se inici tratamiento con venlafaxina 150 mg/ da, alprazolam R, 2-3 mg/da y zalepln. A lo largo del tiempo ha habido cambios en el tratamiento y dosificacin pautada. Otros psicofrmacos que le fueron indicados son los siguientes: topiramato, amitriptilina, trazodona, clorazepato, mirtazapina, clonazepam, paroxetina, oxcabarmazepina, flurazepam y propranolol. El ltimo tratamiento psicofarmacolgico (marzo de 2011) era: propranolol 40 mg, 2/da; zonisamida 100 mg, 3/da; venlafaxina 150 R, 2/da; clorazepato 15 mg, 3/da; flurazepam 1/da; ziprasidona 60 mg, 2/da; clotiapina, /da. A partir de julio de 2008 se aadi tratamiento psicolgico de orientacin cognitivo-conductual. La evolucin a lo largo del tiempo fue negativa, con persistencia de un alto grado de malestar somtico y emocional en relacin con circunstancias vitales actuales, en especial familiares y sociales, as como con recuerdos que surgen intrusivamente de vivencias de su pasado. En las consultas, el paciente expresa intenso malestar y limitacin en su funcionamiento diario, sin que se haya observado mejora en ningn momento con los distintos tratamientos psicofarmacolgicos ni con la terapia psicolgica.
Discusin
El TEPT y el dolor crnico son condiciones frecuentemente comrbidas [2] que pueden ser influidas por una vulnerabilidad comn [3] o potenciarse recprocamente, influyendo en la cronicidad de los sntomas por medio de mecanismos como sesgos atencionales, capacidad evocadora del dolor para activar recuerdos de las experiencias traumticas, conducta de evitacin o la exacerbacin de la percepcin del dolor por la ansiedad elevada [4]. La experiencia del paciente refleja la observacin de que los sntomas del TEPT surgen frecuentemente de modo demorado y pueden asociarse con otras alteraciones (como trastornos somatoformes
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Casos clnicos
o afectivos) que pueden enmascararlo. Y es representativo de las repercusiones neurobiolgicas del estrs traumtico, con consecuencias no slo emocionales y somticas sino tambin cognitivas (afectacin de la memoria) [5], que pueden tener una enorme repercusin en el funcionamiento diario y estar en la base de pautas de conducta disfuncionales (como es el patrn de abuso de analgsicos) y que, junto con las propias repercusiones del estrs traumtico, condicionan la trayectoria vital.
sorder. Scientific and professional dimensions. Amsterdam/ Boston: Elsevier/Academic Press; 2009. p. 143-61. 2. Beckham JC, Crawford AL, Feldman ME, et al. Chronic postraumatic stress disorder and chronic pain in Vietnam combat veterans. J Psychosom Res. 1997;43:379-89. 3. Asmundson GHG, Hadjistravopolous HD. Addressing shared vulnerability for comorbid PTSD and chronic pain: a cognitive behavioural perspective. Cogn Behav Pract, 2006;13:1-16. 4. Sharp TJ, Harvey AG. Chronic pain and postraumatic stress disorder. Mutual maintenance. Clin Psychol Rev. 2001;6:857-77. 5. Ford JD. Neurobiology of traumatic stress disorders and their impact on physical health. En: Ford JD. Posttraumatic stress disorder. Scientific and professional dimensions. Amsterdam/Boston: Elsevier/Academic Press; 2009. p. 117-41.
Bibliografa
1. Ford JD. Assessment of psychological trauma and traumatic stress disorders. En: Ford JD. Posttraumatic stress di-
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