Datos Personales

Nombre Direccin Telfono Ocupacin Cliente No. E- mail Celular Fecha de Nacimiento
Da Mes Ao

CUESTIONARIO PARA EL ANLISIS DE LA PIEL

CUESTIONARIO PARA EL ANLISIS DE LA PIEL

1. IDENTIFICA TU TIPO DE PIEL a. Completa el siguiente cuestionario, respondiendo S o NO a cada pregunta. b. Enumera cuntas respuestas afirmativas tienes en cada una de las categoras. La categora con el mayor nmero de respuestas afirmativas, te indicar tu tipo de piel: - Piel Normal a Seca - Piel Normal a Grasa

2. EDAD REAL DE TU PIEL. Responde las siguientes 10 preguntas y haz el clculo de la verdadera edad de tu piel. Si tu respuesta es "S", suma o resta segn se recomienda. Si tu respuesta es NO, no realices ninguna operacin.

1. Tu edad cronolgica es (sobre la base del ao en que naciste): 2. Exposicin al sol: Usas filtro solar a diario? Usas cmara de bronceado? Durante el da (no en la noche) duras ms de 8 horas semanales a la intemperie? 3. Productos para el cuidado bsico de la piel Usas productos para el cuidado bsico de la piel? (como limpiadores, tnicos o humectantes) Usas productos complementarios para el cuidado de la piel de tu rostro? 4. Suplementos nutricionales S NO Consumes algn multivitamnico, por lo menos una vez por da? Tomas antioxidantes adicionales? (suplementos que contengan vitamina C o betacaroteno, por ejemplo) 5. Sufres de mucho estrs? 6. Duermes de 7 a 8 horas diarias? 7. Haces ejercicio, mnimo 3 veces a la semana durante una hora, o 5 veces a la semana durante media hora? 8. Vives en un rea metropolitana con altos niveles de contaminacin? 9. Estilos de vida Consumes ms de cuatro copas de bebidas alcohlicas por semana? Fumas? O, ests expuesto regularmente al humo de fumadores? 10. Consumes de ocho a ms vasos de agua diariamente? +3 +8 +7 -2 +2 -4 +3 -3 -2 -4 -5 -2 +8 -2 +17

Tu piel luce tensa? Tu piel presenta poros finos? Piel normal a seca Presentas lneas de expresin alrededor de ojos y labios? Tu piel tiene una apariencia opaca? Te dura el maquillaje? Ocasionalmente presentas resequedad en tu rostro? Te brilla la piel durante el da? Piel normal a grasa Tu piel presenta poros abiertos? Te dura el maquillaje? Presentas brillo en la frente, la nariz y el mentn? En ocasiones presentas acn? Tu piel tiene un aspecto suave y flexible?

FORMATO DE PEDIDOS
Diagnstico
Nombre Cliente No Cdigo
106489 106475 106478 106476 106479 106477 106480 106492 106481 106482 106483 106485 106487 106484 106486 106488 106490 106493 106497 106496 106495 106494 106499 106498 100916 100916 100916 100916 100916

Tipo de piel
Seca Grasa Joven Madura Pstulas (barros) Comedones (espinillas) Hiperpigmentaciones (manchas) Deshidratada Poros obstruidos Sensible Alrgica

Recomendado Cuidados bsicos para menores de 25 aos MOISKIN Desmaquillante de ojos y labios Crema limpiadora hidratante (cutis seco) Gel limpiador purificante (cutis graso) Locin hidratante (tnico cutis seco) Locin purificante (tnico cutis graso) Crema protectora hidratante + FPS 15 (c. seco) Crema niveladora humectante + FPS 15 (c. graso) Gel Reestructurante para el contorno de ojos Aceite limpiador hidratante. Years Free. Locin hidratante (tnico). Years Free. Crema protectora del da FPS 15. Years Free. Crema protectora del da FPS 20. Years Free. Crema protectora del da FPS 30. Years Free. Crema reparadora de noche (25 a 35 aos). Years Free. Crema botnica reparadora de noche (35 a 45 aos). Years Free. Crema vitaminada reparadora de noche (mayores de 45 aos). Years Free Gel facial antioxidante con Vitamina C. Years Free. Crema multi-accin para el contorno de ojos. Years Free. Gel limpiador exfoliante (cutis graso y seco) Crema mascarilla limpiadora purificante (cutis graso) Crema mascarilla hidratante (cutis seco y graso) Gel corporal exfoliante Gel corporal tonificante Locin hidratante corporal revitalizante TOLSOMTM Espuma limpiadora para el rostro Gel para afeitar Locin para despus para afeitar Gel hidratante para el rostro Locin protectora para el rostro con FPS 15
TM

Precio

Elegido

Pobre circulacin en ojos (ojeras)

Hbitos de Cuidado de la Piel

Limpia

Tonifica

Factor de Proteccin Solar (FPS)

Complementarios

Qu productos utiliza actualmente? Bebe agua Toma caf Fuma Horas promedio de sueo Hace ejercicio

Seguimiento del tratamiento

Visita 1 Visita 2

Da Da

Mes Mes

Ao Ao

Total