CAPITULO VII HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL Uno de los primeros problemas que plantea la hemorragia uterina disfuncional es su definicin.

Est incluida dentro de un grupo mayor, conocido como hemorragia uterina anormal, hemorragia en la cual las caractersticas de frecuencia y cantidad difieren del sangrado menstrual normal. Con mayor frecuencia se encuentra en forma de sangrados excesivos y prolongados asociados a ciclos anovulatorios. La hemorragia disfuncional podra definirse como una variedad de manifestaciones de sangrado, generalmente resultado de ciclos anovulatorios, en ausencia de una patologa o enfermedad existente. Para otros autores es la hemorragia uterina fuera de fase que no es causada por una enfermedad orgnica evidente o aquella producida por alteracin de los mecanismos fisiolgicos que determinan la menstruacin; estos mecanismos son neuroendocrinos, pero a nivel local son producidos tambin por hiperfibrinolisis, alteracin en la produccin de prostanoides o atrofia endometrial. Es difcil conocer la incidencia de la hemorragia disfuncional, pero en general se ha estimado que puede corresponder al 10% de las consultas ginecolgicas; en las pacientes en estudio de infertilidad se puede presentar hasta en 35% de los casos. Esta vara segn la edad, siendo ms frecuente en los dos extremos de la vida reproductiva y el 70% de estas hemorragias se presentan en pacientes anovulatorias. La mayora de las hemorragias ovulatorias se presenta entre los 20 y 40 aos de edad. La duracin usual de la menstruacin es de 2 a 8 das, variando su patrn de una mujer a otra. Se considera como normal un intervalo entre los ciclos de 21 a 35 das. La duracin de la fase postovulatoria es fija, de 14 das, presentndose variaciones en la primera fase o proliferativa. El volumen de sangre perdido con cada menstruacin es de 30 cc aproximadamente, considerndose anormales cantidades que sobrepasen los 80 cc. TABLA 7.1 Frecuencia de la hemorragia uterina disfuncional EDAD < 20 aos 20 - 40 aos > 40 aos FRECUENCIA (%) 25 30 45

El diagnstico de hemorragia uterina disfuncional supone una alteracin de origen endocrino (eje hipotlamohipfisis-ovario), por lo tanto su diagnstico supone haber descartado cualquier patologa orgnica y sistmica que produzca hemorragia genital. Hay tres categoras principales de sangrado endometrial disfuncional:

1. 2. 3.

Hemorragia por disrupcin de estrgenos Hemorragia por supresin de estrgenos Hemorragia por disrupcin de progestgenos.

Existen tres razones que explican el carcter autolimitado de la hemorragia por supresin estrgenoprogesterona como ocurre en la menstruacin normal:

1.

Se trata de un proceso generalizado del endometrio y no por descamacin de zonas o parches. El comienzo y final de la menstruacin est relacionado con una secuencia precisa de eventos hormonales. Los cambios menstruales suceden en forma casi simultnea en casi todas las porciones del endometrio. 2. El tejido endometrial que ha respondido a una sucesin ordenada de estmulos por parte de estrgenos y progesterona es morfolgicamente estable evitndose la desintegracin casual asincrnica. Esto impide la fragilidad de sus componentes y por ende una prdida de tejido en forma desordenada. 3. Los factores implicados en la detencin del flujo menstrual son inherentes a los fenmenos que inician la funcin menstrual. De la misma manera que las ondas de vasoconstriccin empiezan los fenmenos isqumicos que provocan la menstruacin, el espasmo prolongado por colapso endometrial y la estasis sangunea permiten la accin de los factores de coagulacin para el control de la hemorragia. La reanudacin de la funcin estrognica conlleva efectos hemostticos adicionales. Las plaquetas y la fibrina tienen un papel fundamental en la hemostasia del endometrio menstrual; sus deficiencias producen un aumento en la cantidad de sangrado. La fibrinolisis es otro factor importante, ya que impide la formacin de cogulos. Se cree que en gran parte los mecanismos que inician la ruptura endometrial y su reestructuracin son gobernados por las hormonas esteroideas que actan sobre los lisosomas de las clulas endometriales. Cuando baja la cantidad de los esteroides, las membranas de los lisosomas pierden su estabilidad y permiten la salida de prostaglandin-sintetasa, proteasas y colagenasas. Esto lleva a ruptura de las estructuras endometriales, disolucin de la matriz de soporte y paredes celulares y vasoconstriccin. La

licuefaccin de este tejido permite una absorcin eficiente y posiblemente algo de reciclaje de los componentes proteicos. DEFINICIONES Es importante aclarar una serie de trminos que se utilizan con frecuencia en la prctica ginecolgica diaria, de gran importancia por hacer referencia a las diversas alteraciones del ciclo. Oligomenorrea: Episodios de sangrado, infrecuentes, irregulares, que ocurren a intervalos mayores de 40 das. Polimenorrea: Episodios frecuentes pero regulares de sangrado uterino que ocurren a intervalos de 21 das o menos. Hipermenorrea o menorragia: Sangrado excesivo, tanto en cantidad como en duracin, que ocurre a intervalos regulares. Metrorragia: Sangrado, generalmente no excesivo, que ocurre a intervalos irregulares. Menometrorragia: Sangrado generalmente excesivo y prolongado que ocurre a intervalos frecuentes e irregulares. Hipomenorrea: Sangrado uterino regular, pero disminuido en cantidad. Sangrado intermenstrual: Sangrado uterino, generalmente no excesivo, que ocurre entre perodos menstruales regulares. RESPUESTA ENDOMETRIAL A LAS HORMONAS ESTEROIDEAS Supresin de estrgenos: El sangrado ocurre en el momento en que desaparecen los estrgenos. Al caer el influjo estrognico se produce una necrosis distal del endometrio debida a vasoconstriccin y ausencia de flujo sanguneo. Aparece hemorragia anormal por la ausencia de los mecanismos que controlan el sangrado en la menstruacin; no se presenta colapso tisular ni vasoconstriccin prolongada y la accin "curativa" de los estrgenos est ausente. Este tipo de hemorragia se presenta despus de la ooforectoma bilateral, irradiacin de folculos maduros o interrupcin de la administracin de estrgenos exgenos. Fisiolgicamente puede ocurrir algo de sangrado a mitad del ciclo, inmediatamente antes de la ovulacin por disminucin en los niveles de estrgenos. Disrupcin de estrgenos: En este caso existe una relacin semicuantitativa entre la cantidad de estrgenos que estimula el endometrio y el tipo de hemorragia que se presenta. Con niveles relativamente bajos de estrgenos se producirn pequeas hemorragias o manchas intermitentes debido a una proliferacin inadecuada del endometrio, tornndose frgil y sin el adecuado soporte morfolgico para ser estable. Por otra parte, los niveles elevados de estrgenos y su estimulacin sostenida conducen a periodos prolongados de oligo o amenorrea seguidos por hemorragia aguda y profusa. La accin estrognica no contrarrestada conduce a una hiperplasia proliferativa, seguida de una hiperplasia adenomatosa y en algunos casos, con el transcurso del tiempo, a transformacin atpica y carcinoma del endometrio. En ausencia de progesterona que limite el crecimiento y produzca descamacin peridica, el endometrio alcanza un grosor anormal sin el correspondiente soporte morfolgico; hay progresiva vascularizacin y aumento del contenido glandular sin desarrollar la matriz de sostn. Este tejido es frgil y tiende a presentar desgarros superficiales espontneos en forma de parches asincrnicos, que conducen a hemorragias profusas, no solo por ausencia de los mecanismos normales de control, sino por la presencia de abundante tejido endometrial hiperplsico. Este tipo de sangrado se presenta con frecuencia en casos de anovulacin, como en el sndrome de ovario poliqustico, obesidad, inmadurez del eje hipotlamo-hipfisis-ovario, en las mujeres en edad postpuberal o en casos de anovulacin tarda en mujeres cercanas a la menopausia. Supresin de progesterona: La hemorragia por supresin de progesterona solo tiene lugar si el endometrio ha proliferado inicialmente por accin de los estrgenos. Con la eliminacin del cuerpo lteo o

con la suspensin de la administracin de progestgenos exgenos se producir una hemorragia debida a la ausencia de tejido de sostn o matriz, cuyo desarrollo depende de la accin de la progesterona. Si la terapia estrognica se contina al retirar la progesterona, de todas maneras ocurre el sangrado; ste se impide solo si los niveles de estrgenos se incrementan diez o veinte veces. Disrupcin de progesterona: Este tipo de hemorragia se presenta cuando hay una relacin anormal estrgenos/progesterona, con un aumento importante en la concentracin de progesterona. En ausencia de cantidad adecuada de estrgenos la progesterona o sus derivados inducen una pseudoatrofia del endometrio, llevando a una composicin casi exclusiva de estroma pseudodecidual y vasos sanguneos con escasas glndulas; esto lleva a un sangrado escaso e intermitente, similar al que se produce en la disrupcin con niveles bajos de estrgenos. Se ha demostrado que este endometrio sangra con facilidad debido a su fragilidad. Esta hemorragia se ha asociado con mtodos anticonceptivos de depsito que contienen slo progestgeno, como el "Norplant" y la medroxiprogesterona. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

La Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD), trastorno menstrual visto frecuentemente en la prctica diaria ginecolgica, tambin ha sido denominada metritis crnica idioptica, endometritis fungosa, endometritis glandular hiperplsica, metritis hemorrgica, metropata hemorrgica, metropata ovargena, metrorragia funcional o enfermedad de Brencke Schreder, en honor a dicho gineclogo que describi esta condicin por primera vez en el ao de 1915, cuando al realizar un estudio histolgico de una paciente con esta alteracin, lleg a la conclusin de que el trastorno hemorrgico, al cual dio el nombre de metropata hemorrgica, depende de una persistencia anormal de folculos sin romper, con la consiguiente ausencia de cuerpos amarillos funcionales, y produccin de hiperplasia del endometrio a consecuencia de una estimulacin estrgena anormalmente intensa y prolongada. Sin embargo, a pesar de que estos son los hallazgos mas frecuentes, existen otros casos en los que hay un endometrio secretor u otro tipo de alteracin. DEFINICIN Se define como cualquier sangrado uterino anormal que no tiene causa orgnica genital ni extragenital demostrable (Dawood y col. 1992). Se considera un diagnostico de exclusin luego de evaluar y descartar otras posibles causas y al asociarse a una alteracin funcional no puede observarse antes de la menarquia, durante el embarazo ni despus de la menopausia. INCIDENCIA Se observa entre el 10 al 25 % de todas las mujeres en edad reproductiva, siendo mas frecuente en los extremos de ella, es decir en la pubertad y la etapa pre-menopausica, siendo mayor en la pubertad, con reportes de que un 52,35 % de las mujeres son menores de 18 aos (Swaky y col -1990). FISIOPATOLOGIA En la gran mayora de los casos esta alteracin se asocia a ciclos anovulatorios, los cuales son mas frecuentes en la pubertad y el climaterio. En ambos grupos se observa un mecanismo comn que origina el sangrado uterino anormal, el cual es un estmulo estrognico sostenido que produce un endometrio hiperplsico, que, al producirse un descenso relativo del nivel estrognico (por no incrementarse los niveles de estrgeno de forma sostenida), se produce una descamacin irregular del mismo y la Hemorragia Uterina anormal. La alteracin fisiopatolgica especfica que origina la anovulacin es diferente segn el grupo etario implicado: * En la Pubertad: Se produce por la inmadurez del eje hipotlamohipfisis-ovario, ya que en estas pacientes no se observa el pico de hormona Lteo Estimulante (LH) a pesar de existir una disminucin de la sensibilidad del gonadostato al E2 srico. En este grupo etario ocurre la normal elevacin de los niveles de hormona Folculo Estimulante (FSH) que provoca a su vez una elevacin del nivel de estradiol (E2) srico, pero probablemente secundario a un dficit en los mecanismos de retroalimentacin positiva, hay una falta de ovulacin, producindose un efecto estrognico sin oposicin en el endometrio hacindolo proliferativo y en algunos

casos hiperplsico. Al no producirse la ovulacin pero si haberse presentado una elevacin de los niveles sricos de E2, se produce por retroalimentacin negativa una disminucin de los niveles de FSH que da lugar a que los folculos sufran atresia originndose a fluctuaciones en los niveles sricos de estrgeno por lo que se interrumpe la proliferacin endometrial y ello da lugar a episodios hemorrgicos. Tambin se ha encontrado en adolescentes niveles de FSH mayores que los de LH, es decir un patrn hormonal anovulatorio, y en algunos casos hay una secrecin exagerada de FSH en respuesta a unos niveles endgenos normales de hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH), que provoca una maduracin folicular asincrnica. * En el Climaterio: En este grupo etario se han observado alteraciones en el cuerpo lteo, con una disminucin de la secrecin de Progesterona (P4) y de la duracin de la fase luteal. Igualmente se a reportado la presencia de cuerpo lteo persistente, y tambin insuficiente maduracin folicular. En cuanto a la anovulacin, se produce por niveles elevados de FSH y menores de E2 durante la fase folicular, sin alcanzar los niveles necesarios para provocar el pico de LH, y por ende, sin producirse la ovulacin. * En las pacientes no pertenecientes a los extremos de la vida reproductiva: Puede originarse por anovulacin o por alteraciones intrnsecas del endometrio. La anovulacin se observa en las pacientes con sndrome de ovario poliqustico (anovuladoras crnicas), el las cuales el trastorno hormonal se caracteriza por aumento en los niveles de LH por un aumento en la frecuencia o amplitud de los pulsos de GnRH, con supresin relativa de FSH por una desensibilizacin hipofisiaria parcial secundaria Existe en las pacientes anovuladoras hay una produccin contnua de E2 y por ausencia de la formacin del cuerpo lteo falta de secrecin de P4, la cual podra dar lugar segn Fraser a un aumento de la secrecin de prostaciclina de las clulas endoteliales capilares del endometrio y el exceso de prostaciclina podra contribuir a la metrorragia al aumentar la vasodilatacin local y disminuir la agregacin plaquetaria. Con respecto a la HUD por alteracin en factores intrnsecos del endometrio tenemos: 1.- Morfologa Vascular Anormal. 2.- Defectos de coagulacin locales: * fibrinolisis aumentada * secrecin de heparina * sntesis de prostaciclina * anomalas plaquetarias 3.- Anomalas en la funcin y numero de lisosomas. 4.- Metabolismo alterado del cido araquidnico. * secrecin de prostaciclina * secrecin de PGE2. * posible alteracin de los leucotrienos. 5.- Alteraciones de la produccin local de citoquinas. * alteraciones de la funcin migratoria de los leucotrienos. * alteraciones de citoquinas producidas localmente como interleuquinas, factor de necrosis tumoral, interferon y perforinas 6.- Alteraciones de las proteinasas y antiproteinasa como metalo-proteinasas de matriz. DIANOSTICO

Se considera un diagnstico de exclusin luego de evaluar y descartar otras posibles causas orgnicas. Se debe realizar una completa evaluacin que incluya: HISTORIA CLNICA: haciendo nfasis en la anamnesis menstrual, obsttrica, mtodos de anticoncepcin y sntomas ginecolgicos y generales como mareos, palpitaciones, cefalea, etc. EXAMEN FSICO: GENERAL: Precisar cifras de tensin arterial, frecuencia cardiaca, presencia de palidez cutneo mucosa. GINECOLOGICO: Observar las caractersticas del sangrado, si se acompaa de cogulos y que la salida del mismo se produce a travs del orificio cervical externo, caractersticas uterinas y del cuello uterino, descartar la presencia de patologa plvica concomitante. LABORATORIO: Hepatologa Completa (especficamente Hb. y Hto.), Perfil de coagulacin, Gonadotrofina Corinica humana, progesterona srica. Otros a definir segn anamnesis y examen fsico: Funcin heptica, renal, prolactina srica, perfil tiroideo, etc. IMAGENOLOGA: Ultrasonido Plvico: Tanto va transabdominal como transvaginal, descartando la presencia de patologa orgnica tal como miomas, plipos, o de otros hallazgos como embarazo, embarazo ectpico, ovarios de aspecto multifolicular (poliqustico). Sonohisterosalpingografa: Mtodo complementario del ultrasonido que permite evaluar patologa endocavitaria (mioma submucosos vs. plipos). Histerosalpingografa: Mtodo radiolgico que permite igualmente la evaluacin de patologa orgnica como miomas y plipos a nivel uterino endocavitario. Histeroscopia: Mtodo diagnostico que permite la evaluacin directa de la cavidad uterina, permitiendo no solo su visualizacin sino tambin la toma de muestras de las zonas mas significativas para el diagnostico. BIOPSIA ENDOMETRIAL: Permite el diagnstico definitivo de anovulacin y el descarte de patologa orgnica endometrial como cncer o poliposis. DIANOSTICO DIFERENCIAL - Embarazo: tanto intrauterino como ectpico u heterotpico. Miomas, Plipos, lesiones ulceradas en cuello o vagina.

- Patologa orgnica benigna:

- Patologa infecciosa: Endometritis crnica, Cervicitis, Vulvovaginitis severas asociadas a erosiones. - Patologa maligna: Cncer de endometrio, Cncer de Cuello Uterino, Cncer de Vagina o vulva - Cuerpos Extraos: a nivel de vagina o en cuerpo uterino (como Dispositivos intrauterinos traslocados). - Alteraciones endocrinas: Hiperprolactinemia, etc. Hiper e Hipotiroidismo, Sdme. De Cushing, Obesidad mrbida,

- Alteraciones Hepticas y Renales: Por alteracin del metabolismo o excrecin hormonal, aumentando niveles de estrgenos circulantes, y en caso de la insuficiencia heptica se agrega el dficit en la sntesis de factores de coagulacin. - Discrasias sanguneas: Alteraciones en la funcin plaquetaria o en su numero como en la Prpura trombocitopnica, el dengue hemorrgico, alteracin en los factores de la coagulacin, como en la enfermedad de Von Willebrand; y otras enfermedades como la leucemia.

- Medicamentosa: Uso de anticoagulantes, uso de preparados hormonales, algunos tranquilizantes que pueden interferir en los neurotransmisores encargados de la secrecin de hormonas hipotalmicas. TRATAMIENTO: Posterior a la completa evaluacin y diagnstico de la paciente se definir el manejo a realizar de la misma, el cual puede ser ambulatorio u hospitalario, ya que segn el estado general en el que consulta esta, la terapia a realizar puede ser de tipo mdico o quirrgico. Mayormente el tratamiento se realiza de forma ambulatoria, e idealmente debe iniciarse el tratamiento mdico y solo si este no logra yugular el sangrado o cuando por el compromiso del estado general de la paciente se requiera acelerar la obtencin de hemostasia, se realizar el tratamiento quirrgico. MEDICO: Como se coment anteriormente debe ser el tratamiento de primera lnea en la HUD, instaurando un ciclo artificial por un lapso de 21 das, con el objetivo de lograr la hemostasia y disponer de un comps de espera que permita obtener los resultados de los estudios practicados, tal como la histologa por la biopsia de endometrio, a fin de llegar al diagnstico definitivo y en base a este, el tratamiento ptimo a instaurar. * ESTRGENOS: Constituyen la piedra angular del tratamiento en la gran mayora de los casos, especficamente en los casos en que la alteracin es originada por anovulacin, en donde segn la fisiopatologa hay un dficit relativo en los niveles de estrgenos. Ellos inducen la proliferacin endometrial, mecanismo por el cual logran el cese del sangrado, adems favorecen la coagulacin al incrementar los niveles de fibringeno, factores de coagulacin, agregacin plaquetaria y disminucin de la permeabilidad capilar; tambin se ha indicado que podran jugar algn papel en la constriccin de las arteriolas espirales, debido a que estas poseen receptores estrognicos y carecen de receptores de progesterona. Existen diferentes tipos de estrgenos y presentaciones a utilizar, pero lo ms frecuentemente utilizado son los estrgenos equinos conjugados (Premarin), el cual se dispone en algunos pases en preparados parenterales y en otros slo tpicos y orales, siendo preferido estos ltimos con una dosis hemosttica mnima inicial de 5 mg/da a duplicar a las 48 hrs. si no ha cedido el sangrado, divididas BID, TID QID, por ciclo de 21 das, mantenido a los niveles con los que se logro hemostasia durante dicho perodo, o segn otros autores disminuida a la dosis de 1,25 mg/da en forma progresiva, criticada esta posologa por producir nuevamente un dficit relativo de estrgenos y asociarse a si a recidiva del sangrado durante el ciclo de tratamiento. Dicho ciclo de tratamiento estrognico debe combinarse con el uso de Progestgenos en su segunda fase. * PROGESTGENOS: Tienen un efecto antiestrognico, al inhibir la unin al receptor estrognico y inducir la conversin de Estradiol a Estrona, al activar la 17-hidroxiesteroide deshidrogenasa en las clulas endometriales. Se utiliza en las pacientes anovuladoras crnicas que no mantienen vida sexual, en la segunda fase del ciclo para convertir en secretor el endometrio, (donde debe utilizarse por lo menos 12 das para garantizar un efecto protector antagnico a los estrgenos), pero en aquellas que presentan un episodio de HUD no debe ser utilizado de forma exclusiva, sino en asociacin a los estrgenos, los ltimos 10 das del ciclo artificial, tiempo suficiente para convertir en secretor el endometrio. Se cuentan con diferentes tipos de progestgenos y presentaciones: - Progesterona natural: Progesterona micronizada (Utrogestan cpsulas de 100 mg) a dosis de 200300 mg VO OD por ltimos 10 das del ciclo artificial, o Progesterona oleosa en dosis de 25-50 mg/dia IM. en igual posologa. - Progesterona sinttica: Acetato de Medroxiprogesterona (Provera, Farlutal, Cycrin en Tab. de 2.5, 5 y 10 mg) a dosis de 10 mg VO OD x ltimos 10 das del ciclo artificial. Los preparados de depsito por la va parenteral no es utilizada para la HUD por llegar a mantener un efecto de hasta 6 meses de duracin. La Noretisterona, que adems presenta efecto antiandrognico (Primolut Nor Tab. 5 mg) y la Didrogesterona (Duphaston Tab. 10 mg) en igual posologa. * PREPARADOS HORMONALES COMBINADOS: Las combinaciones de estrgenos y progestgenos no deben utilizarse en los episodios de HUD, ya que presentan una baja tasa de xito en el logro de la hemostasia, quedan destinados al uso en las pacientes anovuladoras crnicas que no desean descendencia y mantienen vida sexual. * AINES: Actan inhibiendo la enzima Ciclooxigenasa por lo que disminuye los niveles de prostaglandinas, adems de competir con la unin de los receptores de estas, reduciendo as el sangrado menstrual en un 20 30 %, siendo utilizado solo en los das menstruales. Los mas utilizados son el cido Mefenmico (Ponstan Tab. 250 mg. y Grageas 500 mg., Nedran Tab. 500 mg.) en dosis de 500 mg VO c/6 hrs., y el Naproxen (Apranax Tab. De 275 y 550 mg. Susp. 125 mg/5cc. y Synaprosyn Tab. 250 y 500 mg. En dosis de 500 1000 mg/da VO divididos en 2 tomas.

Antifibrinolticos. Anlogos de GnRH . Danazol. Clomifeno . Raloxifeno QUIRURGICO:

Dilatacin y Curetaje Ablacin endometrial Histerectoma

CICLO MENSTRUAL Trastornos menstruales

Los trastornos menstruales y las hemorragias uterinas anormales, son motivo muy frecuente de consulta al gineclogo. Dichos trastornos, por s solos, no deben considerarse como enfermedades, sino nicamente como sntomas de un proceso patolgico que debe identificarse. La manera como se clasifican los trastornos funcionales de la menstruacin no tiene slo inters terico y nosolgico sino que contribuye a la identificacin del problema con mayor precisin orientando el tipo de estudios complementarios necesarios y las pautas para el tratamiento. TRASTORNOS MENSTRUALES No existe una clasificacin perfecta, y la usada a menudo es la de Fluhmann, modificada por el Dr. Alvarez Bravo: Alteraciones en la frecuencia a. Amenorrea: ausencia de 2 o ms ciclos menstruales consecutivos. b. Proiomenorrea: ciclos de menos de 25 das o adelanto de ms de 5 das en la aparicin del sangrado menstrual. c. Opsomenorrea: ciclos de ms de 35 das o retraso de ms de 5 das en el inicio de la menstruacin. Alteraciones en la duracin a. Polimenorrea: sangrado menstrual de ms de 8 das de duracin. b. Oligomenorrea: sangrado menstrual menor de 3 das de duracin. Alteraciones en la cantidad a. Hipermenorrea: aumento considerable en la cantidad del sangrado menstrual habitual. b. Hipomenorrea: disminucin marcada en la cantidad habitual del sangrado menstrual. Alteraciones en el ritmo de eliminacin a. Reglas que se inician intensas se presentan en las lesiones que sangran por s mismas y que habitualmente se originan en la cavidad uterina. b. Nictomenorrea: la menstruacin con predominio nocturno, se ha considerado como sntoma de cncer endometrial. Se presenta a veces en pacientes vagotnicas. c. Reglas interrumpidas por perodos de uno o varios das. El tipo ms frecuente consiste en una menstruacin que despus de 3 a 5 das cesa durante 24 a 72 horas para reaparecer despus, generalmente escasa, durante uno o dos das ms. Obedece habitualmente a una causa endocrina pero tambin puede ser consecuencia de una lesin inflamatoria. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES (METRORRAGIAS) Hemorragia uterina peridica a. Menstruacin anovulatoria: se trata de mujeres con prdidas rojas cuya periodicidad, duracin y ritmo de eliminacin es en todo semejante a la menstruacin normal y en las que, sin embargo, la cuidadosa exploracin de los ovarios o el estudio histolgico del endometrio han demostrado la ausencia de ovulacin y por lo tanto, de ciclo menstrual. Estos casos deben ser considerados como un tipo de insuficiencia ovrica (fundamentalmente generativa) probablemente secundaria a hipofuncin del lbulo anterior de la hipfisis, que es el determinante de la ovulacin. El endometrio de estas enfermas semeja el aspecto de la hiperplasia glandular qustica del endometrio. b. Metropata hemorrgica (Schroeder): es una entidad endocrina precisa, caracterizada por hemorragias uterinas de una mucosa endometrial hiperplsica, en ausencia de ovulacin y de cuerpo lteo. Actualmente se llama "hiperplasia glandular qustica del endometrio". El diagnstico se hace por medio de la biopsia de endometrio. c. Hemorragia peridica intercalar: se caracteriza por prdidas rojas que aparecen en la vecindad de la poca de la ovulacin (sangrado intermenstrual). Su causa es desconocida, se relaciona con la ovulacin (homlogo en el ciclo estral de animales inferiores, como el macaco). Hemorragias uterinas arrtmicas. Son cinco tipos de hemorragias extemporneas: a. Las metrorragias que continan a la menstruacin: se caracterizan por una hemorragia prolongada que

se inicia en la fecha en que se esperaba la menstruacin; pueden durar de una semana hasta dos o tres meses. b. Hemorragia intercalar no peridica, que aparece entre algunas menstruaciones; est en relacin con la lesin de un folculo maduro o del cuerpo lteo, como ocurre en la torsin, la ruptura de un folculo provocado por un examen plvico, cadas o golpes abdominales y en el curso de una inflamacin plvica (pioovario). c. La hemorragia premenstrual: pequeo sangrado que precede a la regla. Invariablemente corresponde a hiperemia plvica premenstrual originada por erosiones, plipos o inflamaciones del cuello uterino. d. Hemorragia despus de un perodo de amenorrea: como son: 1. Complicaciones del embarazo. 2. Complicaciones del puerperio. 3. Metropata hemorrgica. 4. Traumatismo, tumores malignos o infecciones en una mujer previamente castrada. e. Hemorragia irregular atpica, no rtmica, en la que no se reconoce ninguna liga con el proceso cclico menstrual, y se manifiesta como hemorragias aisladas de calendario caprichoso. Aparecen despus de la menopausia. Sangrado en la niez

SANGRADO EN LA NIEZ El sangrado vaginal en la adolescente puede o no tener importancia clnica, pero en la nia siempre es importante. La vulvovaginitis es el problema ginecolgico ms frecuente en la niez. El epitelio vaginal es muy susceptible a la infeccin por su poco espesor. Como regla, existe escurrimiento vaginal, pero en los casos ms agudos puede haber erosin de la mucosa y producirse sangrado. Los cuerpos extraos en la vagina producen una descarga maloliente y sanguinolenta. Los traumatismos genitales pueden ser accidentales, autoinflingidos o como resultado de abuso sexual. Los des garros del himen producen por lo general poco sangrado pero son indicativos de que ha existido penetracin. Las laceraciones traumticas de la vagina pueden asociarse con penetracin peritoneal que requiere ms estudio y los tumores genitales en este grupo de edad habitualmente producen sangrado. Algunos cambios endocrinos pueden producir sangrado en nias como ocurre, por ejemplo, en la pubertad precoz, la ingesta de estrgeno y quistes ovricos productores de estrgenos. ********************************************************************************El sangrado genital anormal ocurre en mujeres de todas las edades. Las razones son de lo ms variado aunque las causas se agrupan por edades. No es entonces adecuado generalizar a propsito de etiologa y teraputica en ningn momento de la evolucin del problema.El diagnstico diferencial siempre se inicia con el abordaje clnico. En la evaluacin del sangrado anormal hay que tratar siempre de encontrar una causa. Se aplican medidas especiales para este propsito en nias, adolescentes y adultas; asimismo, el diagnstico requiere un examen clnico detallado, aunque en la nia puede ser ms difcil y exigir pericia, paciencia y amabilidad. En la adolescente y la adulta, la historia clnica debe incluir detalles acerca de los periodos menstruales y la vida reproductiva. Se obtendr informacin acerca de prcticas anticonceptivas y en las mujeres climatricas se investigarn factores de riesgo para carcinoma; se deber obtener una biopsia del endometrio en estas pacientes.

EL CICLO FEMENINO Desde la aparicin de la primera menstruacin (menarquia) hasta la desaparicin de la regla (menopausia), las mujeres no embarazadas experimentan unos cambios cclicos secuenciales en los ovarios y el tero. Cada ciclo tiene una duracin de unos 28 das e implica la preparacin de un ovocito por el ovario y la adecuacin del endometrio para recibir a este en el supuesto de que quede fertilizado. Si la fertilizacin no se produce el endometrio se desprende del lecho compacto y esponjoso que haba preparado dejando unas reas hemorrgicas que producen el sangrado menstrual. Cabe por tanto, hablar de dos ciclos que se producen simultneamente:

El ciclo ovrico que consiste en la maduracin de un folculo y expulsin de un ovocito el ciclo menstrual (o ciclo endometrial) que consiste en la preparacin de un lecho apto para recibir al ovocito y, si este no est fertilizado, en la eliminacin del mismo. Ambos ciclos estn regulados por un conjunto de hormonas procedentes del hipotlamo, de la pituitaria y de los folculos ovricos. Todas ellas son interdependientes y forman un cascada hormonal retroalimentada. HORMONAS DEL CICLO FEMENINO

Hipotlamo El hipotlamo excreta la hormona liberadora de las gonadotropinas (GnRH, GonadotropinReleasing Hormone) tambin conocida como hormona liberadora de la hormona luteinca (LHRH) o gonadorelina. Es un decapptido sintetizado a partir de una pre-hormona de mayor tamao en las neuronas hipotalmicas de las reas arqueada y preptica. Desde estas reas la hormona es transportada axonalmente para su almacenamiento en la eminencia medial. La GnRH es excretada en las venas portales de la pituitaria para su transporte a las clulas gonadotrficas de la pituitaria anterior donde se une a los receptores de la membrana. Una vez fijada a sus receptores la GnRH provoca una entrada de calcio que se acta como segundo mensajero unindose a la calmodulina y haciendo que las clulas liberen simultneamente hormona lutenica (LH) y hormona estimulante del folculo (FSH) de sus grnulos secretores. La GnRH tambin acta estimulante la transcripcin de los genes que dirigen la sntesis de las dos gonadotropinas. La produccin de GnRH es estimulada por la norepinefrina e inhibida por las endorfinas, la dopamina y el stress. Pituitaria El lbulo anterior de la pituitaria excreta la hormona lutenica (LH) y la hormona estimulante del folculo (FSH). Ambas son glicoprotenas y reciben en nombre de gonadotropinas por sus efectos sobre el testculo y el ovario. Se asemejan a la hormona estimulante del tiroides (TSH) y como sta, estn compuestas de dos subunidades a y b. La primera es igual para las tres y consta de 91 aminocidos. La cadena b, por su parte, tiene 120 aminocidos. En ambas gonadotropinas son necesarias ambas subunidades y la parte de carbohidrato para mantener la actividad. La LH tiene tres acciones distintas

Estimula las clulas de la teca ovrica y las clulas de Leydig del testculo para producir andrgenos y, en menor proporcin estrgenos. Gracias a ella se forma la testosterona y androstendiona que luego sern transformadas a estrona y estradiol. En el testculo slo se forman andrgenos. Determina la rotura del folculo y por lo tanto la ovulacin Al seguir actuando sobre el ovario despus de la ovulacin determina la formacin del cuerpo lteo. La FSH estimula las clulas de la granulosa y de Sertoli para que estas excreten estrgenos. Unindose a sus receptores en la membrana de estas clulas y actuando el AMP-c como segundo mensajero, la FSH aumenta la transcripcin del gen de la aromatasa, la enzima especfica de la sntesis del estradiol. La FSH tambin incrementa el nmero de receptores a la LH en las clulas diana, aumentando por tanto su sensibilidad a esta hormona. Finalmente, estimula la produccin de inhibina y otros pptidos en las clulas de la granulosa y de Sertoli. Ovarios En los ovarios se sintetizan y excretan varios tipos de hormonas:

las hormonas esterodicas entre las que se encuentran los estrgenos, los andrgenos y la las hormonas peptdicas inhibina, relaxina y activina. otras hormonas y factores de crecimiento

progesterona.

Hormonas esterodicas Los andrgenos, estrgenos y progesterona son todos ellos hormonas esterodicas que se sintetizan en el ovario o el testculo a partir del colesterol aunque tambin pueden ser producidas en las glndulas suprarrenales.

Estrgenos: los estrgenos cuyos miembros ms importantes son el estradiol, la estrona y el estriol tienen tres importantes funciones: o Promueven el desarrollo y el mantenimiento de las estructuras reproductoras de la mujer (en particular la mucosa del endometrio), de sus caractersticas sexuales (voz, distribucin de la grasa, distribucin del vello, etc) o Ayudan al mantenimiento del control del balance electroltico

Aumentan el anabolismo de las protenas, siendo sinrgicos en este aspecto con la hormona del crecimiento.

Unos niveles moderados de estrgenos en sangre inhiben la liberacin de la GnRH hipotalmica con la consiguiente reduccin de la produccin de LH y FSH por la pituitaria. Esta inhibicin es el fundamento del mecanismo de accin de las pldoras contraceptivas.

Progesterona : la progesterona acta principalmente en el tero preparando el endometrio para la implantacin de un ovocito fertilizado mediante la secrecin de glucgeno y algunas protenas especficas y aumentando el desarrollo de los capilares del estroma endometrial. Tambin acta sobre la mama produciendo el desarrollo de los acini mamarios. A nivel hipotalmico la progesterona acta frenando la liberacin de la GnRH (aunque menos que los estrgenos) y excitando el centro trmico, lo que provoca el aumento de temperatura que se observa, como veremos, en la segunda mitad del ciclo. Una importante accin de la progesterona es la disminucin del nmero de receptores estrognicos del endometrio y el aumento de las enzimas que metabolizan el estradiol. Por ambos mecanismos, la progesterona tiene un efecto antiestrognico que previene el efecto cancergeno que tienen los estrgenos. Este es uno de los motivos que esplican porqu en la terapia hormonal sustitutiva siempre se asocia progesterona a andrgenos.

Andrgenos : los andrgenos sirven fundamentalmente como precursores de los estrgenos aunque tienen algunos efectos sobre el vello pubiano y axilar y sobre el desarrollo del cltoris. La transformacin de andrgenos a estrgenos tiene lugar en las clulas intersticiales del folculo y en la grasa. Esta ltima reviste una gran importancia en la importancia en el mantenimiento de unos niveles de estrgenos despus de la menopausia. Hormonas peptdicas La inhibina es un pptido formado por dos subunidades de 230 y 134 aminocidos producido por el cuerpo lteo del ovario. Inhibe la secrecin de GnRH y de FSH y, en menor extensin, de LH. Como veremos, la inhibina es juega un importante papel en la disminucin de FSH y LH que se observa al final del ciclo ovrico. La activina es, asimismo un pptido dimrico constituido por dos unidades b de la inhibina (268 aminoacidos). Estimula la secrecin hipofisiaria de FSH. La relaxina es producida por el cuerpo lteo y la placenta. Consta de dos subunidades de 13 y 26 aminocidos unidas por una puente de cistena. Durante el parto, la relaxina relaja los msculos del cuello uterino para facilitar la dilatacin y la snfisis pubiana. Otras hormonas La renina que se produce en el folculo ovrico da lugar a la formacin angiotensina II que juega un importante papel en la vascularizacin del cuerpo lteo. Los factores de crecimiento insulinrgicos ILGF-I e ILGF-II son tambin producidos en el folculo y promueven la sntesis de la aromatasa, la enzima implicada en la transformacin de los andrgenos en estrgenos. Introduccin. La menstruacin es la prdida de sangre por va vaginal debida a la descamacin del endometrio, que se produce con un intrvalo aproximado de un mes, durante la vida reproductiva de una mujer, sta perdida sanguinolenta se denomina perodo o flujo menstrual. Basndose en los acontecimientos endocrinos, el ciclo menstrual se puede dividir en tres fases; una fase folicular dominada por las altas concentraciones de estrgenos; una fase ovulatoria en donde existe un pico de hormona Luteinizante y Folculo estimulante, las cuales propician el fenmeno de la ovulacin; y una fase lutenica o postovulatoria en donde las concentraciones altas de progestgenos preparan el organismo de la mujer para la posible implantacin.

Simultneamente con el ciclo ovrico se generan una serie de cambios a nivel endometrial, de tipo cclico, que se producen en concordancia con los diversos acontecimientos orgnicos. Los cambios cclicos que se producen en el endometrio culminan en la menstruacin. El endometrio, compuesto de glndulas y estroma, tiene tres capas: la capa basal, la capa esponjosa intermedia y la capa superficial de clulas epiteliales compactas, que cubre la cavidad uterina. La capa basal no se pierde durante las menstruaciones y regenera las otras dos capas que si se pierden. Dado que los cambios histolgicos que se producen durante el ciclo menstrual son caractersticos, se pueden utilizar biopsias endometriales para determinar con exactitud la fase del ciclo y valorar las respuestas tisulares a los esteroides gonadales. Ciclo Menstrual La menstruacin es la prdida de sangre por va vaginal debida a la descamacin del endometrio, que se produce con un intrvalo aproximado de un mes, durante la vida reproductiva de una mujer, sta perdida sanguinolenta se denomina perodo o flujo menstrual. El primer da de la menstruacin es el da 1 del ciclo menstrual. La duracin media de la menstruacin es de 5(+/- 2) das. Aunque la media de la duracin del ciclo menstrual es de 28 das, solo el 10-15% de los ciclos normales tiene esa duracin; el rango normal para un ciclo ovulatorio es de entre 25 y 36 das. La variacin mxima de los intervalos intermenstruales se produce generalmente en los aos que siguen a la menarquia y en los que preceden a la menopausia, cuando son ms comunes los ciclos anovulatorios. La prdida sangunea es de unos 130 ml por ciclo, con un rango desde 13 a 300 ml, siendo generalmente ms copiosa en el 2 da. Habitualmente el sangrado menstrual no se coagula, a menos que sea muy copioso, probablemente debido a la presencia de fibrinolisina y de otros factores inhibidores de la coagulacin. Basndose en los acontecimientos endocrinos, el ciclo menstrual se puede dividir en tres fases.

1.

Fase Folicular (Preovulatoria): Comienza el primer da de sangrado y se extiende hasta el da anterior al aumento preovulatorio de la LH; es la fase ms variable en cuanto a duracin. En la primera mitad de esta fase, aumenta ligeramente la secrecin de FSH, estimulando el crecimiento de un grupo de 3 a 30 folculos que han sido reclutados debido a su crecimiento acelerado durante los ltimos das del ciclo precedente. Conforme descienden .los niveles de FSH, se selecciona uno de estos folculos para ovular; ste madura y los dems sufren atresia. Los niveles circulantes de LH aumentan lentamente, a partir de 1-2 das tras la elevacin de la FSH. La secrecin de estrgenos y progesterona por los ovarios es relativamente constante y se mantiene baja en este perodo. Unos 7-8 das antes de la oleada preovulatoria, la secrecin estrognica ovrica del folculo seleccionado, en particular estradiol, aumenta, lentamente en principio y luego con rapidez, hasta alcanzar su pico generalmente en el da previo a la oleada de LH. Este aumento de estrgenos se acompaa de un aumento lento pero constante de los valores de LH y de una disminucin de los de FSH. La divergencia entre los valores de LH y de FSH puede deberse a la accin inhibidora sobre la FSH de los estrgenos junto con la accin especfica por la inhibina. Antes de la oleada de LH, los valores de progesterona empiezan a aumentar de forma significativa.

2.

Fase Ovulatoria: En esta fase una serie de complejos acontecimientos endocrinos culminan en la oleada de LH; la liberacin masiva preovulatoria de LH por la hipfisis. La liberacin ovulatoria de LH se produce en parte como consecuencia de una retroaccin estrognica positiva. Se produce simultneamente un incremento menor de la secrecin de FSH, cuyo significado se desconoce. Al aumentar los valores de LH, bajan los de estradiol, pero las concentraciones de progesterona siguen aumentando. La oleada de LH dura tpicamente 36-48 horas y consta de mltiples y amplias oleadas de LH liberadas de forma pulstil. La oleada de LH, que da lugar a la madurez del folculo, es necesaria para la ovulacin, que ocurre 16-32 horas despus del inicio de la oleada. Se desconoce el mecanismo que causa la ovulacin. Durante el aumento de la LH, el folculo preovulatorio de hincha y protruye e el epitelio ovrico. Aparece un estigma o mancha avascular en la superficie del folculo. Se forma una pequea vescula en el estigma, la cual se rompe, y el agregado; es decir el oocito junto con algunas clulas de la granulosa, eclosiona. La produccin de prostaglandinas por el mismo folculo, tal vez regulada por la LH y/o FSH, tambin parece esencial en el proceso ovulatorio. Las enzimas proteolticas de las clulas de la granulosa y de las clulas epiteliales que se encuentran sobre el folculo preovulatorio, factores de crecimiento locales y citocinas parecen desempear un papel importante en la rotura del folculo. El oocito permanece en la profase meitica hasta el momento posterior al pulso de LH. En las siguientes 36 hrs. El oocito completa su 1 divisin meitica, en la que cada clula recibe 23 cromosomas de los 46 originales ye s

expulsado el primer corpsculo polar. En la segunda divisin meitica, en la cual cada cromosoma se divide longitudinalmente en pares idnticos, no se completa ni se elimina el 2 corpsculo polar a menos que el huevo sea penetrado por un espermatozoide.

3.

Fase Ltea (Posovulatoria): En esta fase las clulas de la teca y la granulosa, que constituyen el folculo, se reorganizan para formar el cuerpo lteo (cuerpo amarillo), que da nombre a esta fase. La duracin de esta fase es la ms constante, un promedio de 14 das en ausencia de embarazo, finalizando con el primer da de la menstruacin. La duracin de esta fase proviene de la duracin de la fase funcional del cuerpo lteo, que segrega progesterona y estradiol durante unos catorce das, degenerando posteriormente si no se produce la fertilizacin. El cuerpo lteo mantiene la implantacin del vulo fecundado, segregando progesterona en cantidades crecientes, alcanzando un pico de 25 mg/d en los 6-8 das posteriores a la oleada de LH. Debido a que la progesterona es termognica, la temperatura basal aumenta en por lo menos 0.5 C en la fase ltea y se mantiene elevada hasta la menstruacin. Las prostaglandinas y el IGF-II pueden desempear un papel en la regulacin del tiempo de vida del cuerpo lteo; sin embargo, poco se sabe sobre ello en la actualidad. Si se produce la fertilizacin la Gonadotropina Corinica Humana (HCG) del vulo fecundado mantiene al cuerpo lteo hasta que la unidad fetoplacentaria puede mantenerse a si misma endocrinolgicamente. La HCG es estructural y funcionalmente similar a la LH. Durante casi toda la fase ltea, los niveles de LH y FSH circulantes disminuyen y se mantienen bajos durante la mayor parte de la fase ltea, pero comienzan a aumentar nuevamente con la menstruacin.

El ciclo Endometrial: El inicio del ciclo endometrial esta enmarcado por la prdida mensual del epitelio durante la menstruacin. Tras la menstruacin solo una fina capa de estroma permanece indemne y las nicas clulas epiteliales que quedan son las localizadas en las porciones profundas de las glndulas y criptas del endometrio. Fase Proliferativa (estrognica): bajo la influencia de los estrgenos, que se secretan en cantidades crecientes durante la fase proliferativa, las celulas del estroma y las clulas epiteliales proliferan rpidamente. La superficie endometrial se reepiteliza completamente en 4 a 7 das tras la menstruacin. Durante el periodo previo a la ovulacin el endometrio se espesa, e parte debido al creciente numero de celulas del estroma, pero primordialmente al crecimiento progresivo de las glndulas endometriales y de nuevos vasos sanguneos en el interior del endometrio. Al momento de la ovulacin el endometrio tiene unos 3 a 5 milmetros de espesor. Las glndulas endometriales, especialmente las de la regin cervical secretan un moco poco denso, filante. Fase Secretora (Progestacional): posterior a la ovulacin, se secretan grandes cantidades de progesterona y estrgenos por parte del cuerpo lteo. Los estrgenos producen una ligera proliferacin adicional del endometrio, mientras que la progesterona provoca una notable tumefaccin y el desarrollo secretor del endometrio. Las glndulas se vuelven mas tortuosas; y en las celulas del epitelio glandular se acumula un exceso de sustancias secretoras. Igualmente aumenta el citoplasma de las clulas del estroma junto al depsito de lpidos y protenas; y el aporte sanguneo al endometrio sigue incrementndose de forma proporcional al desarrollo de la actividad secretora, con gran tortuosidad de los vasos sanguneos. En el momento culminante de la fase secretora, aproximadamente una semana despus de la ovulacin, el endometrio tiene un espesor de 5 a 6 mm. Menstruacin: La menstruacin se debe a la supresin repentina del influjo estrognico y progestacional, al final del ciclo ovrico mensual. El primer efecto es la disminucin de la estimulacin de las clulas endometriales por estas dos hormonas, seguido de la rpida involucin del propio endometrio a un espesor aproximado del 65% del inicial. Posteriormente los tortuosos vasos sanguneos sufren vasoespasmo, posiblemente a causa de algn efecto de la involucin, como la liberacin de un material vasoconstrictor, probablemente prostaglandinas, que abundan en ese momento. El vasoespasmo, la disminucin de nutrientes del endometrio, y la prdida de la estimulacin hormonal provocan una necrosis incipiente del endometrio. Gradualmente las capas necrticas del endometrio se separan del tero en estas zonas de hemorragia hasta que, unas 48 horas despus del inicio de la menstruacin todas las capas superficiales se han escamado. La masa de tejido descamado y de sangre en la cavidad uterina, mas los efectos contrctiles

de las prostaglandinas u otras sustancias, inician las contracciones uterinas que expulsan el contenido uterino. Cambios Cclicos en otros rganos de la reproduccin Cuello Uterino: Durante la fase folicular se produce un aumento progresivo de la vascularizacin cervical, de la congestin, del edema y de la secrecin de moco cervical. El orificio cervical externo se abre hasta alcanzar un dimetro de 3mm en la ovulacin, reducindose posteriormente a 1 mm. El incremento progresivo de los estrgenos provoca un aumento de 10-30 veces en la cantidad de moco cervical. Las caractersticas del moco cervical son tiles clnicamente para evaluar la etapa del ciclo y el estado hormonal de la paciente. La elasticidad (filancia) aumenta y la arborizacin se hace evidente justo antes de la ovulacin. Esta imagen es el resultado de un aumento de NaCl en el moco cervical por la influencia estrognica. Durante la fase lutenica, bajo la influencia de progesterona, el moco cervical se espesa, se hace menos acuoso y pierde su elasticidad y capacidad para formar arborizaciones en helecho. Vagina: La proliferacin y la maduracin del epitelio vaginal tambin se ven influidas por los estrgenos y la progesterona. Cuando al inicio de la fase folicular la secrecin de estrgenos ovricos es baja, el epitelio vaginal es delgado y plido. A medida que aumentan os niveles de estrgenos en la fase folicular, las clulas escamosas maduran y se cornifican, engrosndose el epitelio. Durante la fase lutenica, el nmero de clulas intermedias precornificadas aumenta, y se incrementa el nmero de leucocitos y detritos a medida que se van desprendiendo las clulas escamosas maduras. Los cambios del epitelio vaginal pueden cuantificarse histolgicamente y utilizarse como ndice cualitativo de la estimulacin estrognica. Regulacin del ritmo mensual femenino: interrelacin entre las hormonas ovricas e hipotlamo-hipofisarias El hipotlamo secreta GnRH; esto hace que la adenohipfisis secrete FSH y LH: La secrecin de la mayor parte de las hormonas adenohipofisarias, es controlado por "hormonas liberadoras" formadas en el hipotlamo y transportadas despus a la adenohipfisis por el sistema portal hipotalmico hipofisiario. En el caso de las gonadotropinas, es importante una hormona liberadora, la GnRH. Esta hormona ha sido purificada y se ha demostrado que es un decapptido. Secrecin intermitente y pulsatil de la GnRH por el hipotlamo y secrecin pulstil de LH por la adenohipfisis: El hipotlamo no secreta la GnRH de forma continua, si no que lo hace en pulsos que duran 5 a 25 min y se producen cada 1 a 2 horas. La liberacin pulstil de GnRH tambin produce una liberacin intermitente de LH aproximadamente cada 20 min. Centros hipotalmicos de liberacin de GnRH: La actividad neuronal que determina la liberacin pulstil de GnRH se produce principalmente en el hipotlamo medio basal, en especial en el ncleo infundibular de esa zona. Por lo tanto, se cree que estos ncleos infundibulares controlan la mayor parte de la actividad sexual femenina, aunque tambin otras neuronas situadas en el rea preoptica del hipotlamo anterior secreten cantidades moderadas de GnRH, cuya funcin no esta clara. Mltiples centros neuronales del sistema limbito enceflico transmiten seales a los ncleos infundibulares tanto para modificar la intensidad de la liberacin como la frecuencia de los pulsos de la GnRH, ofreciendo asi una posible explicacin de por que los factores psicolgicos con frecuencia modifican la funcin sexual femenina. Efecto de retroaccin negativa de los estrgenos y la progesterona para disminuir la secrecin de LH y FSH: Los estrgenos en cantidades pequeas ejercen un poderoso efecto inhibidor de la produccin de LH y FSH. Adems, cuando esta disponible la progesterona, el efecto inhibidor del estrgenos se multiplica, incluso aunque la progesterona por si misma tiene poco efecto. Estos efectos de retroaccin parecen operar principalmente de forma directa sobre la adenohipfisis, y en menos mediada sobre el hipotlamo, para disminuir la secrecin de GnRH, sobre todo alterando la frecuencia de los pulsos de GnRH. La hormona inhibina del cuerpo lteo inhibe la secrecin de LH y FSH. Adems de los efectos de retraccin de los estrgenos y la progesterona todava parece estar implicada otra hormona. Se trata de la inhibina secretada junto con las hormonas esteroideas sexuales por las

clulas de la granulosa del cuerpo lteo ovrico de la misma forma que las clulas de sertoli secretan la misma hormona en los testculos del varn. Esta hormona tiene el mismo efecto en la mujer que en el hombre, inhibiendo la secrecin de FSH por la adenohipfisis, y en menos medida la de LH. Por tanto se cree, que la inhibina puede ser especialmente importante a la hora de disminuir la secrecin de LH y FSH al final del ciclo mensual sexual femenino. Efectos de retroaccin positiva del estrgeno antes de la ovulacin: El pico preovulatorio de LH: Por razones no del todo conocidas, la adenohipfisis secreta cantidades mucho mayores de LH durante uno o dos das comenzando 24 a 48 horas antes de la ovulacin. La infusin de estrgenos en una mujer por encima de un valor crtico durante la ltima parte de la primera mitad del ciclo ovrico provoca un crecimiento rpidamente acelerado de los folculos, asi como una aceleracin de la secrecin de estrgenos ovricos. Durante este periodo la secrecin de FSH y LH por la adenohipfisis se suprime primero ligeramente. Despus, la secrecin de LH aumente bruscamente entre 6 y 8 veces, y la de FSH 1 a 2 veces. Este rpido aumento de secrecin de LH produce la ovulacin. Se desconoce la causa de este brusco pico de secrecin de LH. Sin embargo, son posibles las siguientes explicaciones: 1.- Se ha sugerido que el estrgeno, en este punto del ciclo, ejerce un efecto de retroaccin positiva peculiar que estimula la secrecin hipofisaria de LH y en menos media de FSH; esto contrasta con el efecto de retroaccin negativa que ocurren durante el resto del ciclo mensual femenino; 2.- las clulas de la granulosa de los folculos comienzan a secretar cantidades pequeas pero crecientes de progesterona, aproximadamente un da antes del pico preovulatorio de LH y se ha sugerido que este puede ser el factor que estimula el exceso de secrecin de LH. Sin el pico preovulatorio normal de LH no se produce la ovulacin. Oscilacin de retroaccin del sistema hipotalmico hipofisario ovrico 1.- Secrecin Postovulatoria de hormonas ovricas y depresin de la gonadotropina hipofisarias. La parte del siclo mas fcil de explicar son los fenmenos que se produces durante la fase post ovulatoria, entre la ovulacin y el comienzo de la menstruacin. Durante este tiempo, el cuerpo lteo secreta grandes cantidades tanto de progesterona como de estrgenos, adems de hormona inhibina. Todas estas hormonas combinadas ejercen una retroalimentacin negativa sobre la adenohipfisis y el hipotlamo para causar supresin de la FSH y de la LH, haciendo que desciendan a sus niveles ms bajos unos 3 a 4 das antes del comienzo de la menstruacin. 2.- Fase del Crecimiento Folicular. Dos o tres das antes de la menstruacin el cuerpo lteo entra en una involucin casi total y la secrecin por el cuerpo lteo de estrgenos, progesterona e inhibina cae al mnimo. Esto libera al hipotlamo y a la adenohipfisis del efecto de retroaccin de estas hormonas. Aproximadamente un da ms tarde, casi en el momento en que comienza la menstruacin, la secrecin hipofisaria de FSH comienza a crecer de nuevo, elevndose hasta dos veces; luego, varios das despus del comienzo de la menstruacin, tambin se incrementa ligeramente la secrecin de LH. Estas hormonas inician el nuevo crecimiento folicular y el aumento progresivo de la secrecin de estrgeno, alcanzndose un mximo de secrecin estrognica aproximadamente a los 12.5 o 13 das despus del comienzo de la nueva menstruacin. Durante los primeros 11 a 12 das de este crecimiento folicular, las tazas de secrecin hipofisaria de las gonadotropinas FSH y LH disminuyen ligeramente debido al efecto de retroaccin negativa, sobre todo de los estrgenos, sobre la adenohipfisis. Despus, de forma extraa, se produce un notable aumento repentino de la secrecin de la LH y, en menor medida, de la FHS. Este es el pico preovulatorio de LH y FSH que va seguido de la ovulacin. 3.- El pico preovulatorio de la LH y FSH causa la ovulacin. Transcurrido 11.5 a 12 das desde el comienzo de la menstruacin, la disminucin de la secrecin de FSH y de LH cesa bruscamente. Se cree que los altos niveles de estrgenos en este momento determina un efecto estimulador por retroaccin positiva sobre la adenohipfisis, como se ha explicado anteriormente, que provoca un impresionante pico de secrecin de LH y en menos medida de FSH. Sea cual se a la causa de este pico preovulatorio de LH y FSH, la Lh produce la ovulacin y el posterior desarrollo del cuerpo lteo y de sus secreciones. As comienza un nuevo ciclo hormonas hasta la siguiente ovulacin. Conclusin. La menstruacin es la hemorragia peridica fisiolgica que se origina en el tero y va acompaada de descamacin del endometrio que sigue al descenso de las hormonas ovricas endgenas circulantes.

De esta forma, la menstruacin es una parte del ciclo ovrico en donde el endometrio responde al estmulo proliferativo de los estrgenos en la fase preovulatoria y a la estimulacin secretora de la progesterona en la postovulatoria. El ovario secreta ciertas cantidades de estrgenos desde la pre-adolescencia hasta despus de la menopausia. En la etapa reproductiva, con un ciclo ovrico normal, el nivel de estrgenos es ms bajo en el momento en que se inicia el sangrado menstrual, se eleva de forma gradual hasta inmediatamente antes de la ovulacin, momento en que cae levemente para volverse a elevar alcanzando un segundo pico 4 5 das despus de la ovulacin; se mantiene un nivel alto de estrgenos hasta unos 4 das antes de la menstruacin y entonces empieza un descenso significativo. La progesterona se produce en el cuerpo lteo durante la fase ltea del ciclo ovrico. Su produccin comienza con el crecimiento del cuerpo lteo y se eleva a su mximo 6 7 das despus de la ovulacin. Si no hay concepcin e implantacin, la secrecin de progesterona desciende a medida que ocurre la regresin del cuerpo lteo, de modo que en el momento de iniciarse la menstruacin la elaboracin de progesterona ha cesado y el nivel de estrgenos ha descendido a la mitad. Con estos cambios hormonales cclicos el endometrio muestra cambios regresivos que son los precursores de la fase hemorrgica. Todos los eventos que tienen lugar durante el ciclo ovrico endometrial estn gobernados por el Hipotlamo y la Hipfisis; ambas estructuras forman junto al ovario y al endometrio un eje, en donde ocurren procesos de retroalimentacin positiva y negativa. A. Pubertad Femenina:

La pubertad de la mujer est dividida en tres etapas: Adrenarquia: Tiene lugar entre los 7 y 8 aos de edad. El crecimiento del bello pubiano comienza a los 11 y 12 aos, seguido de la aparicin del bello axilar. Estos efectos son mediados por la mayor produccin de hormonas sexuales suprarrenales. II. Telarquia: El desarrollo de las mamas es el primer cambio sexual que se produce en las nias. El aumento del tamao de los pezones comienza a los 9 u 11 aos, junto con el engrosamiento del sistema de conductos. Estos cambios estn mediados por los estrgenos. III. Menarquia: El inicio del ciclo sexual femenino se produce entre los 10 y los 16 aos de edad, la primera ovulaciones se produce 10 meses despus del comienzo de la menarquia. Pasada la mitad de la pubertad se desarrolla un sistema de retroalimentacin positiva por el que los estrgenos pueden estimular la liberacin de gonadotropinas. La descarga de LH estimula la ovulacin a la mitad del ciclo sexual femenino. El 90% de los ciclos mensuales son anovulatorios el primer ao despus de la menarquia. EJE HIPOTLAMO-HIPFISIS-GONADAL El control hormonal del aparato reproductor femenino sigue el mismo esquema comn a toda la endocrinologa. El eje hipotlamo-hipfisis-gonadal controla la sntesis hormonal ovrica a travs de factores liberadores (GnRH) y hormonas gonadotropicas (LH, FSH); los esteroides ovricos ejercen una retroalimentacin negativa sobre el hipotlamo y la hipfisis. (ver fig. 1) A. Estructura Anatmica y Fisiolgica.

I.

I.

Hipotlamo: Constituye una compleja asociacin de elementos celulares y tractos nerviosos que combinan la actividad secretora y neuronal. Est ubicado en la base del cerebro por debajo del tlamo y sobre la pared lateral del tercer ventrculo. En el hipotlamo se producen los factores liberadores que determinan la liberacin de hormonas especificas de la adenohipofisis; se depositan en la eminencia media y por la circulacin porta Hipotlamo-Hipfisis (ser explicada mas adelante) pasan a la adenohipofisis donde estimulan la liberacin y sntesis de las gonadotropinas hipofisarias que son la hormona Luteinizante o LH y la hormona Folculo Estimulante o FSH.

II.

Hipfisis: Presenta dos lbulos de distinto origen embriolgico. El lbulo anterior o adenohipofisis y el lbulo posterior o neurohipofisis.

La adenohipofisis regula las funciones del ovario mediante la produccin de las hormonas FSH y LH, estas hormonas actan directamente sobre los ovarios y tambin en forma indirecta mediante los sistemas de retroalimentacin.

III.

Ovarios: Son estructuras ovales que se encuentran a los lados del tero. Estn fijados a este por medio del ligamento ovrico. Los ovarios estn constituidos por tres subunidades endocrinamente activas. El folculo, el cuerpo luteo y la medula. Estas tres subunidades producen hormonas en proporciones distintas. Particularmente de estrgenos y progesterona. B. Hormonas del Aparato Reproductor Femenino

Los rganos nombrados anteriormente son productores de hormonas del aparato reproductor femenino. Estos rganos producen varios tipos de hormonas, en este trabajo solo se nombraran las que intervienen en el eje Hipotlamo-Hipfisis-Gonadal y en el ciclo sexual femenino. Hipotlamo: Sintetiza la hormona liberadora de gonadotropinas o GnRH. Es una hormona producida por las neuronas hipotalamicas. Estimula la sntesis de LH y FSH en las clulas gonadotropicas de la adenohipofisis. Llegan a esta por los vasos de la circulacin porta. o La Gn-RH es un decapptido sintetizado por las clulas peptidrgicas hipotalmmicas de la eminencia media, se halla bajo un fuerte control, y ejerce su accin en la adenohipfisis.

La secrecin del a Gn-RH no es constante sino pulstil. Donde estos pulsos son infrecuentes e irregulares. Y estn altamente controlados por la retroalimentacin que puedan efectuar las gonadotropinas. Hipfisis: Secreta dos hormonas llamadas Gonadotropinas que son la hormona Luteinizante y la hormona Folculo Estimulante (LH y FSH).

La secrecin de la LH y FSH estn controladas por la concentracin de la Gn-RH que mantiene los niveles y regula la variacin que controla el ciclo sexual femenino. Ambas hormonas son sintetizadas y secretadas por las clulas gonadotropas de la adenohipfisis y actan sobre el ovario. Acciones de la FSH sobre el ovario: Estimula el crecimiento del folculo ovrico conducindolo hasta los diversos grados de maduracin. Slo uno llegar a la maduracin completa. Favorece la mitosis de las clulas de la granulosa y la formacin de la teca. Se encuentran receptores especficos en las clulas de la granulosa de los folculos preantrales. Estimula la formacin de nuevos receptores a la propia FSH y luego de receptores para la LH a nivel del ovario. Accin de la LH sobre el ovario: En la fase folicular estimula con la FSH el desarrollo de los folculos y es responsable de la secrecin estrognica en dichas clulas. Sus receptores especficos se hallan en las clulas de la teca, siendo stos inducidos por la FSH y los estrgenos. Su incremento brusco en sangre provoca la ruptura folicular y la ovulacin. Induce la formacin del cuerpo amarillo y su mantenimiento, y es responsable de la secrecin de estrgenos y progesterona por el mismo.

o
produccin de FSH.

Ovarios: El ovario sintetiza y secreta distintas hormonas esteroides que son: Estrgenos: Estrona, Estradiol, y Estriol. Progesterona: Producida durante la fase ltea del ciclo sexual femenino. Inhibina: Acta sobre las gonadotropinas hipfisaria, suprimiendo la

Activina: Tiene la funcin inversa que la inhibina ya que sta hormona estimula la produccin de FSH. Estrgenos: Se denomina estrgenos a todas las sustancias capaces de reproducir en la mujer las modificaciones uterinas propias de la fase de la proliferacin.

La fuente productora de los estrgenos son el ovario y la corteza suprarrenal. La accin de los estrgenos es impulsar en la adolescencia el desarrollo del miometrio. En el endometrio aumentan el contenido de agua, electrlitos, enzimas y protenas. Promueven la regeneracin del epitelio despus de la menstruacin y producen la fase de la proliferacin que incluye glndulas, estroma y vasos. Las modificaciones somticas y psquicas producidas en la adolescencia se deben en gran parte a esta hormona. Tambin la distribucin del bello pubiano depende de esta. Progesterona: Son sustancias que al actuar sobre el aparato genital previamente preparado por los estrgenos producen cambios de carcter progestacional. Son sintetizadas mayormente por el cuerpo lteo.

La accin de la progesterona es de preparar el tero para la anidacin ovular. Cuando la progesterona comienza a actuar, el crecimiento del endometrio cesa y se inicia la fase secretora. El estroma acumula agua, las glndulas y las arteriolas espiraladas sufren modificaciones. A nivel del ovario impide el desarrollo de un nuevo folculo. Inhibe la produccin de LH y estimula la liberacin de FSH. Acta sobre los centros termorreguladores del hipotlamo provocando un ligero aumento trmico (en la segunda fase del ciclo). B. Circulacin Porta Hipotlamo-Hipfisis.

Establece una comunicacin excepcional entre el hipotlamo y la hipfisis que se ha clasificado como un circuito de ahorro. La sangre que irriga a la adenohipfisis debe recorrer previamente el hipotlamo. Las sustancias segregadas por el hipotlamo alcanzan la adenohipfisis en una concentracin considerable, sin quedar diluidas en la circulacin general. La zona cercana a la eminencia media est irrigada por una red de vasos arteriales que se prolongan en sentido descendente pasando a constituir los llamados vasos portales largos, a ellos se unen los provenientes de la zona ms alta del tallo hipofisario, los vasos portales cortos. Ambos constituyen la red que nutre e informa a la adenohipfisis. (ver fig. 2) C. Interrelacin Hipotlamo-Hipfisis-Ovrica.

Anatmica y Fisiolgicamente se puede considerar el sistema reproductor femenino constituido por tres elementos bsicos. El Hipotlamo la hipfisis y los ovarios. Estos rganos se interrelacionan y producen diversos cambios en el ciclo sexual femenino. Este sistema (H-H-G) est dividido en cinco niveles de integracin: Primer Nivel: Radica en el hipotlamo, donde estn las neuronas esteroidesensibles, que registran la variacin en los niveles de esteroides sexuales ovricos (Estrgeno y Progesterona). o Segundo Nivel: Es la regin del hipotlamo denominada rea hipofisotropica, cuyas neuronas (peptidergicas) producen pptidos de accin hormonal, entre

ellos la hormona Gn-RH. La integracin entre ambos niveles se efecta mediante sinapsis entre sus respectivas neuronas.

Tercer Nivel: Se sita en la adenohipfisis, cuyas clulas (gonadotropas) son estimuladas por la Gn-RH para producir las hormonas gonadotropicas LH y FSH. La Gn-RH llega a la adenohipfisis por medio de los vasos de la circulacin portal. o Cuarto Nivel: Se encuentra en el ovario, donde las gonadotropinas promovern el desarrollo folicular. Las hormonas ovricas cierran el circulo al actuar sobre el primer nivel. Las mismas tambin actan sobre el quinto nivel de integracin. o Quinto Nivel: Situado en los efectores perifricos (rganos y tejidos). Este es el nivel de integracin.

Dentro de los cinco niveles, en los dos primeros la integracin se hace por transmisin neuronal, y en los tres restantes por transmisin hormonal. (ver fig. 3) CICLO SEXUAL FEMENINO La interrelacin dinmica existente entre el hipotlamo, la hipfisis y los ovarios. Posibilita la caracterstica periodidad del ciclo sexual femenino normal. Las modificaciones morfolgicas y endocrinas que acontecen en cada ciclo femenino constituyen as la consecuencia natural de la capacidad reproductora de la especie. Cualquier anomala que altere el normal funcionamiento entre el hipotlamo la hipfisis y los ovarios, determinar una alteracin en la secrecin endocrina y paralelamente un trastorno en la fertilidad. El ciclo sexual femenino es una serie de acontecimientos durante los cuales un vulo maduro sale del ovario hacia el interior del aparato reproductor cada 28-32 das. En el aparato reproductor se produce una serie de cambios destinados a preparar la fertilizacin. Las variaciones hormonales que se observan durante el ciclo son las responsables de estos cambios, as como del posible embarazo. A. Divisiones del Ciclo Sexual Femenino.

El ciclo sexual femenino tambin es llamado ciclo bifsico, debido a que est compuesto por dos importantes fases. La Ovrica y la Uterina. Fase Ovrica: (fig. 4) Tiene como elemento fundamental al folculo. Su desarrollo y maduracin en la mujer presenta tres caractersticas generales bsicas. Selectividad: El folculo destinado a ovular, precede de un pool de folculos en crecimiento, que a su vez, proceden de una masa de folculos primordiales en reposo, formadas durante el desarrollo embrionario y fetal. Continuidad: La puesta en marcha del desarrollo folicular es un proceso continuo, hasta que las reservas estn exhaustas.

Regularidad: El desarrollo folicular es un proceso regular y ordenado, con un ndice constante de folculos que abandonan el pool en una unidad de tiempo. Esto significa que el ovario es un sistema regulado y coordinado de manera que el inicio del crecimiento folicular se realiza en intervalos de tiempo regulares y con un ndice de deplecin de pool constante. Fase Uterina: (ciclo endometrial). Las distintas estructuras que forman el tero se hallan sometidas a la influencia de las hormonas ovricas. Las modificaciones mas importantes se producen en el endometrio, tambin se observan en el moco cervical, expresin de la actividad de las glndulas del endocervix, y en forma menor en el miometrio.

Bajo la accin sucesiva de estrgenos y progesterona producidas en el ovario, la mucosa endometrial experimenta cambios cclicos en su estrato funcional que se diferencian en tres partes. (fig. 5)

o o o

Proliferativa o Estrogenica (Das del 5 al 13 del ciclo). Secretora o Progestacional (Das del 14 al 28 del ciclo). Menstrual o de Disgregacin (Das del 1 al 4 del ciclo).

No ah que olvidar que estas dos fases del ciclo sexual femenino (ciclo Ovrico y ciclo Endometrial) son sincrnicas. Ambas avanzan en el mismo tiempo, a pesar que uno se lleve a cabo en el ovario y el otro en el tero. En la figura, se muestran los tiempos en los que se llevan a cabo ambos ciclos, y como se relacionan entre si y con las hormonas gonadotropicas.

A.

Ciclo Ovrico.

En la mujer, las clulas germinales se encuentran en la corteza externa del ovario en meiosis suspendida. Al alcanzar la pubertad quedan aproximadamente 400.000 vulos, aunque solo lleguen a desarrollarse por completo y a ovularse menos de 400 vulos. Al ciclo ovrico se lo divide en tres etapas. 1). La fase folicular (pre-ovulatoria de ciclo sexual femenino) 2). La ovulacin y 3). La fase lutea (pos-ovulatoria del ciclo sexual femenino). Fig. 4

I.

Fase Folicular: (fig.7) La fase folicular va desde el folculo primordial (inmaduro) hasta el folculo de Graff (maduro), capas de ovular. El folculo primordial debe pasar primero por el folculo pre-antral, luego por el folculo antral, y finalmente llegar a su madurez en el folculo de Graff. Folculo Primordial: Esta es una fase en reposo. Es un vulo detenido en la primera profase meiotica. Estos folculos estn constituidos por un ovocito rodeado de una sola capa de clulas de la granulosa, por fuera de ella se halla una membrana basal que separa ambas estructuras del lquido insterticial. o Folculo Pre-Antral: Una vez iniciado su crecimiento el folculo primordial, progresa hasta el estadio del folculo pre-antral.

El ovocito aumenta de tamao y queda rodeado por la zona pelcida tras la cual las clulas de la granulosa estn en mitosis, formando varias capas de clulas. Pasando el perodo de crecimiento autnomo, la continuidad del desarrollo folicular depende de las gonadotropinas (LH y FSH). Modificacin celular en el folculo: formacin de la teca interna y aparicin de receptores de la FSH y estradiol. Una vez ocurridos estos cambios y el aumento del tamao del folculo, este deja la corteza ovrica para pasar a la medula, que tiene mejor vascularizacin. Las clulas tecales son productoras de esteroides y tienen una alta vascularizacin. Esto significa que el folculo esta expuesto por primera vez a las hormonas plasmticas, y as, bajo el flujo de las gonadotropinas hipofisarias. Este folculo experimenta modificaciones estructurales y qumicas que llevaran a la formacin del folculo antral. Las nicas clulas orgnicas que contienen receptores para la FSH son las de la granulosa. La presencia de estos receptores y los del estradiol en las clulas de la granulosa son fundamentales, dado el importante papel que desempean ambas hormonas en el desarrollo y maduracin del folculo. Las clulas de la granulosa pueden sintetizar los tres tipos de esteroides ovricos. Estrgenos, andrgenos, progesterona. Las clulas de la teca interna tienen receptores para la LH y responde al estimulo de estas sintetizando andrgenos que son aromatizados a estrgenos por las clulas de la granulosa. As, la presencia de la FSH y de estradiol resulta esencial para la proliferacin de la capa de la granulosa, el crecimiento del folculo y la supervivencia del ovocito. Folculo Antral: Bajo el influjo de los estrgenos y la FSH, se produce un aumento de lquido folicular. La cavidad central llena de lquido se llama Antro Folicular.

Con la formacin del antro el lquido folicular proporciona un medio en el que el ovocito y las clulas de la granulosa pueden nutrirse. Con la formacin de este lquido el folculo tambin experimenta un aumento de tamao llegando a 2 cm de dimetro. Este aumento de tamao genera la capa tecal externa. En esta fase del folculo aparece receptores de LH en las clulas de la granulosa. La FSH es la responsable de este aumento de receptores para la LH, lo cual est relacionado con el proceso ovulatorio (pico de LH).

Entre los das 5 y 7 del ciclo, los niveles de estradiol se elevan, lo que indica que se est produciendo la seleccin del folculo dominante. El estradiol acta con una retroalimentacin negativa a nivel hipofisrio para la sntesis de FSH. Al bajar los niveles de FSH, frenara el estimulo para los otros folculos menos desarrollados. Al folculo dominante no le afecta esta disminucin de los niveles de FSH por varios motivos, uno de ellos es la alta cantidad de receptores que tiene para esta hormona. Este proceso de seleccin folicular, implica las siguientes fases:

o o o o o o

Reclutamiento Folicular: una serie de folculos primordiales inician su desarrollo. Seleccin del Folculo Dominante: Un nico folculo esta destinado a ovular. Dominancia Folicular: Mientras el folculo dominante se desarrolla los dems se

atrofian. Ovulacin. Dominancia Lutea. Luteolisis. Folculo de Graff: El folculo alcanza un dimetro de 2,5 cm, y su madurez total. Las clulas granulosas aumentan su volumen y presentan inclusiones de lpidos. La teca se presenta con una enorme vascularizacin.El folculo esta maduro para ovular. (Ver fig. 7) Ovulacin: Una vez alcanzada la maduracin definitiva, el folculo de Graff se acerca a la superficie del ovario. (fig. 4) El estradiol ejerce un papel fundamental en el desencadenamiento de la ovulacin. Se puede afirmar que es el mismo folculo, el que desencadena su propio estimulo ovulatorio, por medio de la sntesis estrognica. La FSH induce la formacin de receptores para la LH, en las clulas de la granulosa del folculo antral. De esta manera la produccin estrognica acelerada, acta desencadenando el pico de LH. (Ver grafico 6) Para desencadenar el pico de LH, los niveles de estradiol deben sobrepasar un umbral mnimo, y mantenerse por encima de ese valor un mnimo de tres das. La ovulacin se produce a las 24-36 horas despus del pico de estradiol. El pico de LH es el responsable directo de la ovulacin, aunque excitan variaciones considerables de una mujer a otra, o incluso de un ciclo a otro. La ovulacin se produce 10 y 12 horas despus del pico de LH. El pico de LH provocar un aumento intrafolcular de AMPc, lo que conducir a la reanudacin de la meiosis del ovocito y la luteinizacin de la granulosa. A medida que la luteinizacin progresa la produccin de progesterona va aumentando, estos se traduce en una retroalimentacin negativa sobre la hipfisis, que acaba con el pico de LH. El aumento del AMP c y de progesterona activaran enzimas proteolticas responsables de la digestin de la pared folicular, con lo que se libera el vulo, y las clulas granulosas que lo rodean, en el peritoneo adyacente al orifico de las trompas de Falopio. El vulo es entonces capturado en el interior de las trompas por la accin ciliar de las fimbrias. Fase Lutea: El cuerpo lteo, es una glndula endocrina que se forma luego de la ruptura folicular, cuando la porcin remanente del folculo es invadida por elementos vasculares. Tras la expulsin del vulo, las clulas de la granulosa interna y de la teca se convierten rpidamente en clulas luteinicas. Aumenta su dimetro y se llenan de inclusiones lipdicas (color amarillo). Este proceso se denomina Luteinizacin, y el conjunto de la masa de clulas se denomina Cuerpo Luteo. Las clulas de la granulosa del cuerpo luteo, desarrollan un extenso retculo endoplasmico liso, que forman las hormonas sexuales femeninas, progesterona y estrgenos, mayormente progesterona. El cuerpo luteo crece hasta 1,5 cm de dimetro, alcanzando este tamao unos 7 u 8 das despus de la

ovulacin. Luego comienza a involucionar, y finalmente pierde su funcin escretora y su aspecto amarillo, convirtindose en el llamado Corpus Albicans. Funcin Luteinizante de la Hormona LH: la transformacin de las clulas de la granulosa y de la teca interna, en clulas lutenicas, depende de la LH secretada por la adenohipfisis. Una hormona en el lquido folicular denominada Factor Inhibidor de la Luteinizacin, mantiene frenado el proceso de la luteinizacin hasta despus de la ovulacin. Por esta razn no se desarrolla un cuerpo luteo en un folculo que no ovla. o Secrecin del Cuerpo Luteo: el cuerpo luteo secreta grandes cantidades de progesterona y un poco de estrgenos. Una vez que la LH (pico de LH) a actuado sobre las clulas de la granulosa y de la teca para causar la luteinizacin, las clulas lutenicas siguen una secuencia preestablecida: 1) Proliferacin, 2) Aumento de Tamao, 3) Secrecin, 4) Degeneracin.

Si se produce la implantacin, la placenta secreta una hormona llamada Gonadotropina Carinica (GCH). Esta hormona mantiene al cuerpo luteo, y los niveles de progesterona continan elevndose, manteniendo al endometrio e impidiendo el crecimiento folicular. Involucin del Cuerpo Luteo: La progesterona y el estrgeno, secretados por el cuerpo luteo, ejercen un poderoso efecto de retroalimentacin negativa, sobre la adenohipfisis, para mantener bajos niveles de LH y

FSH. Las clulas luteinicas secretan una pequea cantidad de hormonas inhibina, sta inhibe la secrecin de FSH. Como consecuencia descienden a niveles muy bajos la concentracin de FSH y LH, esto hace que el cuerpo luteo degenere completamente, proceso denominado Involucin del Cuerpo Luteo. La involucin final se produce aproximadamente el da 26 del ciclo, dos das antes del comienzo de la menstruacin. En ese momento, la falta de estrgenos, progesterona e inhibina, elimina la inhibicin por retroalimentacin de la adenohipfisis (y produce la menstruacin uterina). Permitiendo que comience de nuevo la secrecin de FSH, y unos das mas tarde, la de LH. La FSH y la LH inician el crecimiento de nuevos folculos para comenzar un nuevo ciclo ovrico. Ciclo Endometrial. Regulado por la produccin mensual de estrgenos y progesterona por los ovarios, existe un ciclo endometrial. Dividido en las siguientes fases: 1) Proliferacin del Endometrio Uterino 2) Desarrollo de cambios Secretores en el Endometrio, y 3) Descamacin del Endometrio (Menstruacin). El endometrio consta de dos capas distintas: (fig.9)

o o

Capa Basal: No se descama durante la menstruacin, y sufre pocos cambios

cclicos. Capa Funcional: Se origina todos los meses, a partir de la capa basal y se desprende con la menstruacin.

I.

Fase Proliferativa: Es la fase estrognica del ciclo sexual femenino, que ocurre antes de la ovulacin. Al comienzo de cada ciclo mensual, parte del endometrio se descama por la menstruacin. Tras la menstruacin, solo permanece en la base del endometrio la capa basal. Bajo la influencia de los estrgenos, secretados por los ovarios, las clulas del estroma y las clulas epiteliales proliferan rpidamente. La superficie endometrial se reepitaliza en 4 a 7 das, del comienzo de la menstruacin. En la semana siguiente, antes de la ovulacin, el endometrio aumenta de espesor, debido a la actividad mittica de las clulas de la capa funcional, y al crecimiento de las glndulas y de los vasos sanguneos. En el momento de la ovulacin el endometrio tiene de 3 a 4 cm de espesor. Algunas glndulas secretan un moco poco denso. Este moco se ubica a lo largo del conducto cervical, para guiar a los espermatozoides al interior del tero. Fase Secretora:

Fase progestacional del ciclo mensual, que ocurre tras la ovulacin. Despus de producida la ovulacin son secretadas grandes cantidades de progesterona y de estrgenos, por el cuerpo luteo. Los estrgenos producen una ligera proliferacin adicional del endometrio. Mientras la progesterona provoca un notable desarrollo secretor del endometrio. Las glndulas se vuelven mas tortuosas. Tambin aumentan el citoplasma de las clulas del estroma, los depsitos de lpidos y protenas aumentan mucho en las clulas de la capa funcional, y el aporte sanguneo del endometrio sigue incrementndose. En el momento culminante de la fase secretora (aprox. Una semana despus de la ovulacin), el endometrio tiene un espesor de 5 a 6 mm. El propsito de todas estas alteraciones, es producir un endometrio muy secretor que contiene grandes cantidades de nutrientes almacenados, y puede ofrecer las condiciones adecuadas para la implantacin de un vulo fecundado. Menstruacin: Dos das antes que termine el ciclo mensual, el cuerpo luteo involuciona repentinamente, y la secrecin de las hormonas ovricas disminuyen drsticamente y se produce la menstruacin. La menstruacin se debe a la reduccin repentina de estrgenos y progesterona, al final del ciclo ovrico mensual. Esto produce la disminucin de la estimulacin de las clulas endometriales y luego la involucin del endometrio, disminuyendo su espesor. El primer da antes del comienzo de la menstruacin, los vasos sanguneos de la capa funcional, experimentan vaso-espasmos. El vaso-espasmo y la perdida de la estimulacin hormonal, provocan una necrosis del endometrio. Debido a esto escapa sangre al estrato vascular y las reas hemorrgicas aumentan rpidamente a lo largo de 24 a 36 hs. Las capas externas necrticas del endometrio se separan del tero en las zonas hemorrgicas y 48 hs. Despus del comienzo de la menstruacin toda la capa funcional del endometrio se a descamado. Durante la menstruacin se pierden 40 ml. De sangre y unos 35 ml. mas de lquido. El liquido menstrual es in-coagulable por que junto con el material necrtico endometrial se libera fibrinolisina (enzima que impide la coagulacin). En el plazo de 4 a 7 das desde el comienzo de la menstruacin la perdida de sangre se detiene, debido a que el endometrio se ha reepitalizado nuevamente. (Fig. 5) (LEUCORREA DURANTE LA MENSTRUACIN, durante la menstruacin se liberan altas cantidades de leucocitos junto con el material necrtico y la sangre. La presencia de tantas cantidades de leucocitos brinda al tero una alta resistencia a las infecciones, durante la menstruacin). SNDROME PRE-MENSTRUAL Trastorno caracterizado por nerviosismo, inestabilidad emocional, ansiedad, depresin y posibles cefaleas, edemas y mastalgias. Ocurre durante los 7-10 das previos a la menstruacin y desaparecen habitualmente unas pocas horas despus del inicio del flujo menstrual. La Etiologa del Sndrome Pre-Menstrual, parece estar relacionado con las fluctuaciones del nivel de estrgenos y progesterona. A. Sntomas y Signos: Los sntomas y su intensidad varan de una mujer a otra y de un ciclo a otro. Los sntomas duran desde unas pocas horas, hasta 10 das o mas y por lo general cesan con el inicio de la menstruacin.

Efecto Psicolgico: Irritabilidad, Nerviosismo, Falta de Control, Agitacin, Ira, Insomnio, Dificultad de Concentracin, Letargo, Depresin, Fatiga Intensa. II. Causados por la Retencin de Lquidos: Edema, Aumento Transitorio de Peso, Oliguria, Tensin y Dolor Mamario. III. Neurolgicos y Vasculares: Cefalea, Vrtigo, Sncope, Preponderancia a Hematomas, Palpitaciones Cardiacas. IV. Gastrointestinales: Estreimiento, Nuseas, Vmitos, Cambios en el Apetito. V. De la Piel: Acn, Neurodermatitis. A. Tratamiento: Es la forma del alivio sintomtico. I. II. III. IV. V. VI. Reducir la Ingesta de Na (Sodio). Consejo Psicolgico (Mujer y Pareja). Reducir el Estrs. Manipulacin Hormonal (En algunos Casos). Cambios en la Dieta. Frmacos, Inhibidores selectivos de la recaptacin (Frmaco mas efectivo ante el Sndrome Pre-Menstrual). MENOPAUSIA La Menopausia es el cese fisiolgico de la menstruacin, debido a la disminucin de la funcin ovrica. La duracin de los ciclos menstruales puede ser variable. La menopausia se establece cuando no ha habido menstruaciones durante un ao. La menopausia puede ser Natural, Artificial o Prematura.

I.

de

Serotoninas

a.

Menopausia Natural: Se produce a los 50-51 aos de edad, a medida que los ovarios envejecen y la respuesta a la FH y FSH disminuye. Presenta una fase folicular mas corta, menos ovulaciones, descenso de la produccin de progesterona y estrgenos, e irregularidad en el ciclo. Sin la retroalimentacin de los estrgenos los niveles de FH y FSH aumentan en gran medida.. esta fase de transicin, durante la cual la mujer cesa su etapa reproductiva, comienza antes de la menopausia, se denomina climaterio o primer menopausia.

b.

Menopausia Prematura: Consiste en la insuficiencia ovrica, que se produce antes de los 40 aos. El habito de fumar, vivir en altitudes elevadas o el mal estado nutricional, parece estar asociado a la aparicin de la menopausia prematura. c. Menopausia Artificial: Se produce tras la quimioterapia, irradiacin de la pelvis o cualquier otro proceso que altere el aporte sanguneo a los ovarios. Sntomas y Signos: El dficit de estrgenos es el responsable de la mayora de los sntomas y complicaciones de la menopausia. La menopausia es un acontecimiento normal, pero produce sntomas agudos y complicaciones a largo plazo. Los sntomas que pueden ocurrir son:

A.

Sofocos, sudoracin y taquicardia: Estn producidos por inestabilidad vasomotora. Los sudores nocturnos pueden producir trastornos del sueo, dando lugar a escasa concentracin, irritabilidad y ansiedad. II. Depresin: Producida por el efecto directo del dficit de estrgenos sobre el sistema nervioso central. O por la idea de menopausia, es decir, de la prdida de fertilidad y miedo a envejecer. III. Sangrado Vaginal Prolongado e Irregular: Producido por el dficit de progesterona.

I.

IV. V.

Sequedad Vaginal: Dispareunia e infecciones vaginales, producidas por el dficit de estrgenos. Sntomas a Largo Plazo: Osteosporasis, Enfermedad Cardiovascular, y Perdida de Colgeno. Estos sntomas parecen estar relacionados con el estrs causado por el envejecimiento y el cambio del papel social.

Tratamiento: Hablar con el paciente sobre las causas fisiolgicas, los miedos y tensiones relacionados con esta fase de la vida. II. Psicoterapia. III. Restitucin de estrgenos (Mujeres sin tero). IV. Restitucin de estrgenos y progesterona (Mujeres con tero). ALTERACIONES DEL CICLO SEXUAL FEMENINO El aparato genital femenino tiene como funcin primaria la reproduccin a travs del proceso de ovulacin, el que es consecuencia del complejo mecanismo neuroendocrino, lo que se exterioriza y se percibe como resultante de es proceso de sangrado cclico mensual que constituya la menstruacin. A. Amenorrea: La amenorrea puede dividirse en amenorrea primaria y secundaria. La amenorrea primaria, es el fallo del inicio de la menstruacin, acompaado de un crecimiento insuficiente y ausencia de caracteres sexuales secundarios, o tambin puede ser una pubertad tarda. La amenorrea secundaria se produce cuando las mujeres con perodos menstruales normales dejan de menstruar durante 6 meses o ms. La causa de las prdidas de menstruacin cclica puede ser un trastorno del hipotlamo, de la hipfisis, de los ovarios, y de otras glndulas. B. Menorragia: La menorragia es un sangrado menstrual excesivo o prolongado producido por una endometrial anormal. Los perodos regulares intensos se asocian con la ovulacin y producidos por trastornos localizados en el tracto reproductor, incluidos tumores del endometriosis. El sangrado irregular puede asociarse a ciclos anovulatorioso. Ello produce anormales de progesterona y estrgenos en el ciclo menstruales, que conduce a la endometrial irregular. Tambin puede deberse a patologas como: Tumores, Sangrado Uterina, Traumatismos, Hipertiroidismo. C. Dismenorrea: descamacin suelen estar miometrio y unos niveles descamacin por Difusin

A. I.

La dismenorrea es un sangrado menstrual muy doloroso producido por:

I. II.
III. IV.

Exceso de contracciones uterinas: pueden ser anormales las prostaglandinas enometriales. Infeccin: enfermedades inflamatorias plvicas. Endometriosis. Tumores Ovricos. Trastornos Psicolgicos: historia de abuso sexual.

V.

El ciclo menstrual normal se expresa por la ecuacin 2-7/21-35 en la que el numerador es la duracin del sangrado y el denominador el ritmo, con una medida normal para ambos de 3/28. Las alteraciones menstruales se pueden clasificar, segn su caracterstica clnica en base a la ecuacin 2-3-7/21-28-35 se clasifican en alteraciones de la duracin y alteraciones del ritmo. Alteraciones del Ritmo

Polimenorrea: Ciclos menores de 21 das. Oligomenorrea: Ciclos entre 35 a 90-120 das. Amenorrea: Ciclos mayores de 120 das o ausencia total de menstruacin.

Alteraciones de la Duracin y Cantidad. Hipermenorrea: Menstruaciones abundantes, con presencia de cogulos por ms de 24 hs, pero con duracin no mayor de 7 das. Hipomenorrea: Menstruaciones menores de 2 das. Menometrorragia: Menstruaciones con duracin superior a 7 das.