Evoluia biomicroscopiei lampa cu fant

Biomicroscopia clinic a ochiului este un instrument esenial n diagnosticarea bolilor oculare. n cadrul instrumentaiei aflat la dispoziia optometristului lampa cu fant este poate cel mai versatil i, n consecin, mai des utilizat aparat. Utilizndu-se dispozitive auxiliare corespunztoare este posibil examinarea tuturor structurilor ochiului. Pot fi deasemenea realizate msurri ale grosimii corneei, fotografii oculare, analize ale sensibilitii corneale, ct i msurri ale presiunii intraoculare. n oftalmologie, lampa cu fant este utilizat la terapia laser a diverselor afeciuni. n acest curs se vor prezenta evoluia lmpii cu fant, principiile de baz ale instrumentului i tehnicile de testare. Dup prezentarea noiunilor fundamentale se vor analiza dezvoltrile recente ale acestui instrument, pe plan constructiv-funcional ct i al metodelor de testare. Evoluia lmpii cu fant La baz, lampa cu fant este o modalitate simpl de analiz prin microscopie care permite diverse unghiuri de iluminare. Acest concept extrem de simplu a permis ca microscopul cu lamp cu fant s devin un instrument indispensabil oricrui oftalmolog. Lmpile cu fant au evoluat semnificativ de la apariia lor, n anii 1900, i multe dintre biomicroscoapele cu lamp cu fant din ziua de azi sunt instrumente foarte sofisticate bazate ns pe descoperirile secolului trecut. Unul dintre primii indivizi care au aplicat microscopia ochiului a fost Purkinje, care n 1820 a studiat irisul cu un microscop ajustabil, prin iluminarea cmpului vizual. Lampa cu fant monocular s-a nscut civa ani mai trziu, cnd Louis de Wecker a combinat lentile condensatoare, oculare ajustabile, obiective ntr-un tub. Invenia lui Wecker a fost ulterior mbuntit de ctre Siegfried Czapski, care a adugat binocularitatea la microscop. Cu toate acestea, nici unul dintre aparatele construite de ctre cei doi nu au suficient iluminare ajustabil pentru a putea fi folosite cu succes n domeniul medical. Allvar Gullstrand, un oftalmolog care in 1911 a obinut premiul Nobel, a dezvoltat prima lamp cu fant care s poat ilumina ochiul. Au venit apoi Henker si Vogt, care au mbuntit dispozitivul lui Gullstrand, crend o lamp cu fant ajustabil i combinnd microscopul lui Czapski cu lampa cu fant a lui Gullstrand. A luat astfel fiin biomicroscopul modern cu lamp cu fant, un dispozitiv de diagnosticare foarte puternic, capabil de examinarea stereoscopic foarte detaliat a seciunilor optice ale segmentului anterior. Instrumentul a fost important nu doar n sensul de diagnosticare clinic, ci a servit i la avansarea cunotinelor tiinifice din domeniul oftalmologiei. Alfred Vogt a fost cel care a contribuit decisiv la conducerea acestor cunotine de baz ctre o utilizare inovativ i meticuloas a lmpii cu fant. Vogt a folosit biomicroscopul cu lamp cu fant pentru a studia o arie vast de boli i i-a publicat rezultatele ntr-una din cele mai importante publicaii ale vremii, n anii 1930. n acest fel, biomicroscopul cu lamp cu fant a fost unanim acceptat de ntreaga comunitate oftalmologic drept un instrument de diagnosticare esenial. n timp, medicii oftalmologi au inventat noi metode de a ajunge dincolo de cornee i segmentul anterior. De exemplu, lampa cu fant i anumite lentile de contact pot fi folosite mpreun pentru a examina unghiul camerei anterioare n foarte mare detaliu. n prezent, cele 2 mari componente ale microscopului cu lamp cu fant modern sunt sistemul de iluminare i cel de observare.

Principii constructiv-funcionale Lampa cu fant, n forma ei actual, este format dintr-un microscop binocular, un sistem de iluminare i un mecanism care leag cinematic aceste subansamble (Fig.1). n modul normal de utilizare sistemul de iluminare i microscopul trebuie s fie focalizate n acelai plan. Structura constructiv-funcional a lmpii cu fant s-a modificat puin ca principiu, de la 1933, de cnd Goldmann a propus o metod de conectare mecanic a sistemelor de observare i iluminare pe o mas i un pivot comun. Acest moment a marcat un

Fig. 1 Microscop cu lampa cu fanta pas important n evoluia instrumentului deoarece, nainte de aceasta, sistemul de iluminare i microscopul erau deplasate, orientate i focalizate independent. Ulterior acestui moment, au mai fost aduse mbuntiri importante sistemului. Dintre acestea, poate cel mai important, este introducerea sistemului de iluminare Keller pentru realizarea unei fante bine conturate i focalizate n ochi.

Microscopul Lampa cu fant utilizeaz microscoape binoculare cu mrire ntre 5-40x. Acest microscop trebuie s aib o rezoluie foarte bun i o profunzime bun a cmpului observat. Din nefericire, aceti factori sunt antagonici nct o bun rezoluie este deseori asociat unei profunzimi (adncimi) reduse a cmpului observat. n practic se ncearc realizarea unui compromis ntre aceste dou cerine. Trebuie menionat c mrirea, dei un parametru important al microscopului, nu este i cel mai important. O imagine mrit, dar neclar, este de puin folos. Probabil c cel mai important parametru al microscopului este rezoluia, reinnd ns c o rezoluie superioar celei de care este capabil ochiul observatorului nu este util. Creterea mririi la valori foarte mari, determinat de ideea c se va crete n acelai timp fineea detaliilor observate, este deasemenea ineficient datorit micrilor involuntare ale ochiului, care conduc la instabilitatea i implicit neclaritatea imaginii. Rezoluia microscopului este strns legat de apertura numeric (AN) care, la rndul ei depinde de: Diametrul obiectivului (cu ct mai mare cu att mai bine); Distana de lucru (cu ct mai mic cu att mai bine); Indicele de refracie al mediului dintre lentila frontal a obiectivului i ochiul examinat (cu att mai mare cu att mai bine); Lungimea de und a luminii (cu ct mai mic cu att mai bine). Creterea aperturii numerice pare aparent simplu de realizat, acionnd asupra factorilor menionai. n practic exist o serie de efecte asociate negative, cum ar fi: Creterea diametrului obiectivului conduce la aberaii la margine ale acestuia. n acest sens se realizeaz eforturi semnificative de ctre fabricani pentru mbuntirea calitii performanelor opticii; Descreterea distanei de lucru produce o stare de discomfort pacientului. n plus, se elimin posibilitatea plasrii unui echipament auxiliar ntre microscop i ochi, cum ar fi o lentila Volk; Este nepractic plasarea unui fluid, pentru creterea indicelui de refracie, ntre ochiul pacientului i obiectivul microscopului; Este posibil utilizarea unei lumini cu lungime de und redus, spre albastruviolet, dar este afectat senzaia de culoare, foarte util pentru interpretarea strii structurilor oculare. Sistemul de iluminare Sistemul de iluminare poate fi considerat de tipul unui proiector la distan redus. Sistemul proiecteaz o imagine strlucitoare uniform a unei fante mecanice n planul de focalizare. Dei pare simplu acesta este dificil de realizat deoarece calitatea formrii imaginii fantei este esenial pentru performanele aparatului. Capacitatea sistemului de a proiecta o fant nedistorsionat, foarte ngust i foarte bine conturat, este crucial pentru obinerea unei imagini cu coninut informaional ridicat privind starea structurilor oculare. Un factor important este i emisia spectral a sursei. Cu ct este mai ridicat temperatura de culoare a sursei, cu att vor putea fi puse n eviden mai bine mici particule, spre exemplu din umoarea apoas sau endoteliu, la o seciune corneean. Aceasta deoarece difuzia, mprtierea luminii pe aceste structuri (difuzia luminii este principalul fenomen care le face vizibile) este legat invers proporional de lungimea de und a luminii. Deci cu ct mai redus este lungimea de und cu att mai mare este difuzia i implicit structurile vor fi mai vizibile. Evident c scderea lungimii de und trebuie s se ncadreze n spectrul vizibil. Pe msur ce structurile observate devin mai mari, difuzia devine mai puin dependent de lungimea de und. Un alt factor care trebuie avut n vedere la analiza performanelor unei lmpi cu fant este compoziia spectral a luminii. Numeroase afeciuni oculare sunt puse n eviden de schimbri foarte subtile ale culorilor, ceea ce devine imposibil de observat la o surs cu compoziie spectral incorect, neuniform.

Focalizarea i pregtirea aparatului Dup cum a fost mentionat, lampa cu fant const din dou sisteme care trebuie s aibe un plan focal comun, ce coincide cu planul n care este inclus axa pivotului mecanic al biomicroscopului i sistemului de iluminare. La majoritatea sistemelor acesta este centrul unui orificiu plasat n centrul pivotului. Sistemul de iluminare are o focalizare fix care, n mod normal, nu poate fi modificat de utilizator, chiar dac focalizarea microscopului este reglabil prin ajustarea ocularelor. Aceasta este util practicienilor care poart ochelari deoarece pot opta pentru ndeprtarea lor atunci cnd privesc prin microscop, operaiune recomandat practic deoarece apropierea de oculare crete cmpul vizual observat. Dac ns aceasta produce valori mari ale astigmatismului se recomand purtarea ochelarilor. Unii utilizatori pot avea anisometropie, ceea ce impune utilizatorului s realizeze o reglare separat a ocularelor. Chiar utilizatorii ce se consider emetropi trebuie s in seama c plasarea ocularelor la gradaia zero nu compenseaz eventuala miopie indus la privirea prin instrument (datorat privirii aproape la un unghi de convergen diferit de cel natural, al oboselii sau altor factori), ceea ce conduce la o punere la punct defectuoas a aparatului. n consecin, se recomand ca utilizatorul s i regleze fiecare ocular nainte de testare, fr a se baza doar pe aducerea ocularului la valoarea cunoscut a refraciei. Ideal, focalizarea lmpii cu fant se realizeaz prin plasarea unui ax de focalizare, semi-decupat pn n planul median, n orificiul din centrul pivotului, pornirea dispozitivului de iluminare i rotirea ocularelor pn la valoare cea mai mare pozitiv (maximul de plus). Prin oculare se observ imaginea fantei proiectate pe suprafaa axului. La nceput aspectul grunos al suprafeei va fi neclar dar, pe msur ce se scade valoarea ocularului, acesta devine clar. Reglajul trebuie oprit exact n momentul n care se observ o imagine clar, fr a roti n continuare deoarece se va produce o acomodare pentru ochiul observatorului n timpul activitii de testare, ce poate conduce la oboseal i scderea acuitii. Pentru a crete acurateea focalizrii, mrirea obiectivului trebuie sa fie reglat la valoarea cea mai mare, deoarece n acest fel este necesar o valoare ridicat a acomodrii pentru a vedea clar suprafaa axului de focalizare i, in consecin, punctul critic de focalizare poate fi determinat mai precis. Atunci cnd ambele oculare au fost focalizate, se va regla distana de separare dintre acestea, pentru a se obine o imagine fr efort binocular clar a suprafeei axului de focalizare. n unele lucrri s-a sugerat un mod alternativ de focalizare a ocularelor, observnd sacul lacrimal al pacientului. Dei aceast metod este simpl i rapid, nefiind necesar axul de focalizare, este de durat mai mare i cu o precizie redus. Imprecizia este datorat necesitii deplasrii iniiale a lmpii cu fant nainte i napoi pn fanta este corect focalizat. Punctul corect de focalizare este considerat atins atunci cnd nu apare efect de paralax la rotirea sistemului de iluminare la poziiile extreme unghiulare. Aceasta comportare poate fi dificil de realizat deoarece sacul lacrimal este curb i deci, planul de focalizare al sistemului de iluminare este judecat dup o mica poriune a imaginii fantei. Mai mult, dac lampa cu fant este deplasat accidental sau pacientul se mic n timp ce se realizeaz focalizarea, se va realiza un reglaj incorect. La un instrument corect focalizat, la rotirea microsopului sau a sistemului de iluminare n jurul axului comun nu apare o pierdere a punerii la punct. Altfel spus, unghiul dintre cele dou subsisteme (unghiul de separare) poate fi modificat fr pierderea punerii la punct. Instrumentele uzuale permit decuplarea celor dou subsisteme, de iluminare i observare, astfel c ele pot fi observate ctre zone diferite ale ochiului observat, nemaifiind focalizate n acelai plan, al axului comun. Situaia aceasta, ct cea corespunztoare sistemelor cuplate, pot fi observate n Fig. 2.

Modul de utilizare al lmpii cu fant Exist mai multe tehnici de observare cu biomicroscopul cu lamp cu fant, n funcie de pacientul observat (mediile oculare de interes, simptome, etc.). Nu exist una sau mai multe metode riguros definite, ci doar tehnici generale de observare, particularizabile pentru pacientul studiat. Nu se poate stabili un algoritm de testare, tehnica utilizat i modul ei de particularizare fiind influenate de cazul observat si de experiena observatorului. Ca o recomandare general, se ncepe cu o observare preliminar a ntregului glob ocular i se trece apoi, n funcie de concluziile analizei generale i a istoricului cazului, la una din tehnicile de investigaie. n continuare se vor trece n revist tehnicile cele mai cunoscute de investigare. Observarea general a ochiului (Iluminarea difuz) Este posibil o observare general a ochiului prin utilizarea unei fante larg deschise i scanarea, n zig-zag, a ochiului ncepnd cu pleoapa superioar trecnd apoi pe suprafaa conjunctivei bulbare i a corneei, i finaliznd cu observarea pleoapei inferioare. Tehnica este rapid i d informaii utile dar secveniale ale ochiului. O alt variant este plasarea unui difuzor n faa dispozitivului de iluminare i scderea mririi microscopului pn se observ ntregul ochi. Difuzorul are rolul de a obine o iluminare uniform a ntregului ochi i permite pacientului s priveasc n diferite direcii pentru a se observa ntregul ochi si elementele anex. Introducerea difuzorului este asociat cu deschiderea maxim a fantei, i evit iluminarea prea puternic a ochiului pacientului, ce poate provoca discomfort. Deschiderea fantei fr difuzor nu asigur o iluminare uniform, orict de bine proiectat este sistemul de iluminare. Difuzorul poate fi inclus n setul de filtre (de culoare, de atenuare) plasate n interiorul sistemului de iluminare, uzual pe un disc rotativ. Tehnica este utilizat i la analiza adaptrii lentilelor de contact, deoarece permite observarea micrii ntregii lentile cu o bun claritate. n plus, utilizarea unei mriri reduse asigur o adncime ridicat a cmpului observat i implicit, posibilitatea observrii cu claritate a tuturor mediilor oculare.

Difuzia scleral Aceast tehnic este bazat pe reflexia intern prin interiorul corneei. Elementul cel mai important este proiecia unei fante de aproximativ 1-2mm lime i 4-5mm nlime pe zona temporal limbar, la un unghi de circa 400-500 fa de normala la corneea pacientului n punctul de iluminare. Utilizarea unei valori ridicate a acestui unghi asigur c majoritatea luminii ce cade pe zona limbului i intr n cornee se va propaga spre zona central a corneei i o mic parte se va reflecta ctre scler. Lumina ce ajunge pe scler va produce un voal

luminos ce se suprapune peste lumina util, provenind de la suprafata corneei, i deci trebuie redus la minim. Datorit unghiului mare sub care cade lumina pe suprafaa posterioar a corneei, va aprea o reflexie total a luminii pe aceast suprafaa. Lumina se va deplasa spre suprafaa anterioar a corneei unde, datorit unghiului mare i a diferenei de indici de refracie corneefilm lacrimal, apare reflexia integral. Lumina va urma un traseu n zig-zag prin cornee cu reflexii succesive pe suprafeele anterioar i posterioar. Lumina iese atunci cnd ajunge n zona relativ opac a limbului, unde difuzeaz. Aceasta produce apariia unui halo luminos pe ntreaga periferie limbar a corneei. n cazul prezenei n cornee a unor zone caracterizate prin modificri semnificative ale indicelui de refracie, asociate unor afeciuni, vor produce o difuzie a luminii, facndu-le uor observabile. Datorit luminii mprtiate, aceste zone apar luminoase pe fondul ntunecat al pupilei sau irisului. Dificulti apar cnd zona afectat este redus i implicit aceastea apar cu dimensiuni i un contrast reduse n raport cu fondul. Tehnica este realizat n condiii de iluminare ambiant redus, ceea ce va asigura un aspect ntunecat al fondului de observare, iris sau pupil, i un contrast ridicat. Exist un inconvenient major la acest tip de iluminare, dat de faptul c aparatul este deplasat pentru a se realiza o imagine clar a fantei proiectate pe zona limbar. Datorit curburii corneei, ce conduce la variaia distanei dintre fant i cornee atunci cnd se realizeaz rotirea dispozitivului de iluminare, se pierde punerea la punct a fantei. Aceasta se compenseaz printr-o deplasarea axial a aparatului. Se va pierde ns punerea la punct a microscopului i imaginea va aprea neclar. O soluie posibil este observarea cu o mrire redus a microscopului ce conduce la un cmp de observare i la o adncime a cmpului observat mari, permind obinerea unei imagini clare. Nu se pot observa ns detalii ale imaginii. Dac se dorete o observare n detaliu este necesar o mrire mare, soluia pentru obinerea unei imagini clare fiind decuplarea mecanic a sistemului de proiecie a fantei fat de cel al microscopului. Pentru aceasta se recomand s se proiecteze pentru nceput o fant cu lime de aproximativ 1-2mm pe centrul corneei i s se realizeze focalizarea, prin deplasarea axial a aparatului. Pacientului i se cere s priveasc nainte. Direcia de iluminare este orientat la un unghi de 400-500 fa de normala la corneea pacientului, identic cu axa orbitei i cu direcia de privire. Microscopul este orientat dup direcia acestei axe. Focalizarea se poate verifica cernd pacientului s clipeasc rar i urmrind ca meniscul lacrimal s rmn clar la ridicarea i coborrea pleoapei inferioare. Dup realizarea focalizrii, fr a se deplasa microscopul i avnd grij ca pacientul sa priveasc nainte, se decupleaz mecanic sistemul de iluminare i se rotete fanta ctre zona limbului. Decuplarea se realizeaz, la sistemele actuale, la nivelul pri terminale a sistemului de iluminare ce conine o oglind sau prism cu rol de reflexie a imaginii fantei i care se poate roti n raport cu axa fasciculului de lumin al fantei. La aceste sisteme nu este posibil deplasarea lateral a sistemului de iluminare. n acest caz, pentru a asigura introducerea corect a luminii n cornee i implicit reflexia intern prin aceasta, este necesar deplasarea lateral a ntregului aparat. Atunci cnd lumina va atinge zona limbului i sunt respectate condiiile de proiecie, va aprea un halo luminos n zona limbului sclero-corneean. Datorit deplasrii laterale se pierde condiia de focalizare ce va trebui refcut privind prin microscop i reglndu-l. Se recomand pentru nceput deplasarea nainte-napoi a aparatului i, n cazul unei incidene incorecte a luminii n zona limbar, reglarea unghiului de proiecie pn la apariia halo-ului luminos. Nu se recomand modificarea reglajelor iniiale ale ocularelor dect n cazul extrem, n care reglajele anterioare nu dau rezultate. n situaia modificrii reglajelor aparatului, acestea trebuiesc refcute, folosind metoda descris mai sus, imediat dup finalizarea acestei tehnici de observare. Punerea la punct a aparatului avnd o mrire ridicat face ca doar zona central a corneei s fie observabil clar.

n cazul n care s-au observat leziuni corneale la iluminare difuz sau la difuzia scleral, se recomand observarea de detaliu folosind iluminarea direct.

a) Modul de observare convenional cu lampa cu fanta

b) Observarea cu deplasarea unghiular i axial a fantei pentru sistem de iluminare cuplat

Fig. 2 Observarea convenional cu lampa cu fant i metodele de observare pentru difuzia scleral O utilizare curent a iluminrii directe este formarea de seciuni luminoase prin

c) Observarea cu deplasarea unghiular i decuplarea fantei

Iluminarea direct Aceasta este o metod de testare uor de realizat, util ndeosebi atunci cnd obiectul analizat poate fi iluminat cu lampa i observat direct prin microscop. Metoda poate fi aplicat uor n cazul unor zone cu contrast ridicat, cum ar fi sacul lacrimal sau marginea pleoapelor, i este mai dificil de realizat pentru zone cu contrast redus, cum este cazul afeciunilor corneene. n acest ultim caz, peste lumina reflectat de aceste afeciuni este suprapus lumina reflectat de suprafaa corneei, cu intensitate ridicat, ceea ce reduce contrastul. n cazul acestor afeciuni, o variant mai bun este direcionarea luminii pe suprafaa corneei, n spatele elementului observat, i observarea acestui element n lumina reflectat difuz pe suprafaa corneei. Se ajunge astfel la o metod apropiat de iluminarea indirect. Realizarea iluminrii indirecte impune ca obiectivul microscopului s aib un cmp suficient, iar zona de incidena a luminii s nu fie deprtat de elementul analizat (cornee, camera anterioar i cristalin). Iluminarea se face cu o fant ngust, lumina fiind direcionat la un anumit unghi fat de direcia microscopului (Fig.3). La trecerea luminii prin cornee va aprea pe suprafeele de separaie dintre straturile corneei o mprtiere difuz a luminii. Aceast lumin este observat cu biomicroscopul orientat corespunztor n raport cu direcia de iluminare, imaginea avnd aspectul unei seciuni paralelipipedice luminoase prin cornee.

Fig. 3 Seciune luminoas la iluminarea direct (se observ un corp strin in camera anterioar) Un fenomen similar are loc la intersecia acestei fante de lumin cu cristalinul. Diferitele straturi ale cristalinului au indici de refracie diferii i, n consecin, va aparea o mprtiere a luminii pe suprafeele de separaie dintre straturi. Un cristalin normal va aprea cu suprafeele anterioar i posterioar de un aspect alb mai intens i un centru alb difuz. n cazul pacienilor n vrst, datorit variaiei mai pronunate a indicelui de refracie, seciunea prin cristalin va fi mai evident. n cazul pacienilor cu nceput de cataract exist o variaie foarte pronunat a indicelui de refracei i, ca rezultat, zonele cu cataract vor fi clar delimitate de restul cristalinului, avnd un aspect alb lptos intens. Metoda permite evaluarea stadiului cataractei, poziiei, dimensiunii i profunzimii opacifierii. Claritatea seciunii este strns legat de dimensiunea seciunii luminoase. Cu ct seciunea este mai redus, cu att mai ridicat este contrastul. Pentru a avea o cantitate suficient de lumina este necesar ns creterea iluminrii lmpii cu fant. Exist situaii

cnd incapacitatea creterii suficient de mult a intensitii luminii generate de bec conduce la limitarea dimensiunii fantei. Posibilitatea realizrii unei fante nguste i cu intensitate ridicat este unul din factorii cheie pentru caracterizarea performanelor unui biomicroscop cu lamp cu fant. Dup ce a fost redus fanta la minimum, simultan cu creterea intensitii luminoase, este posibil punerea n eviden mai bun a detaliilor, prin creterea unghiului de separare, dintre direcia de iluminare i cea de observare. Seciunea va fi observat din lateral i va aprea cu suprafa mai mare. Simultan se poate crete mrirea obiectivului. Deoarece, odat cu creterea mririi obiectivului scade profunzimea acestuia, este posibil ca la mriri mari doar anumite poriuni din seciune s fie clare. Deplasnd aparatul pentru a deveni clar suprafaa anterioar a corneei, va deveni neclar cea posterioar. Pe de alt parte, datorit curburii corneei, la mriri mari, nu este posibil observarea cu claritate i a zonelor centrale i a celor periferice ale seciunii prin cornee. Din aceste considerente, se recomand limitarea nlimii fantei la aproximativ 4 mm atunci cnd este observat seciunea cu mrire mare. Un alt avantaj al reducerii nlimii fantei este reducerea luminii difuzate pe cornee care intr n biomicroscop, ceea ce duce la creterea contrastului i la scderea luminii care intr n ochiul pacientului, scznd senzaia de jen a acestuia. n consecin, dei reglnd fanta ngust i formnd un unghi mare de separaie se observ n cmpul vizual toate straturile corneei, atunci cnd se utilizeaz o mrire semnificativ, se recomand realizarea unor micri de punere la punct ale aparatului pentru observarea cu claritate a straturilor corneei. n cazul analizei cristalinului, avnd o grosime mult mai mare dect corneea, este mult mai dificil, practic imposibil, observarea cu claritatea a ntregii seciuni. Testarea devine i mai dificil dac observatorul are amplitudine redus de acomodare. Deplasrile naintenapoi pentru punerea la punct pe diferitele zone ale cristalinului sunt absolut necesare. n practic, se recomand s se procedeze astfel: - se deschide fanta i se deplaseaz aparatul pentru focalizare aproximativ pe cornee; - se orienteaz microscopul sub un unghi de aproximativ 300 fa de direcia fantei; - se deplaseaz aparatul punnd la punct pe suprafaa corneei, observnd filmul lacrimal stralucitor; - se reduce dimensiunea fantei la minimum i se crete intensitatea luminii; seciunea luminoas trebuie s devin vizibil; - se reduce nlimea fantei pentru a crete calitatea imaginii, limitnd nlimea la zona care este clar; - se crete unghiul de separaie i se crete mrirea; - se realizeaz deplasri axiale fine pentru a face vizibile diferite straturi ale corneei. n cazul observrii cristalinului se continu operaiunile anterioare astfel: - se reduce unghiul de separaie pentru ca seciunea prin cristalin, cu aspect neclar, s devin vizibil n pupila pacientului; - se deplaseaz aparatul nspre pacient pn devine clar suprafaa anterioar a cristalinului; deobicei este necesar micorarea unghiului de separaie pe msur ce se face deplasarea; - deplasand aparatul nspre pacient se pot observa cu claritate diversele starturi ale cristalinului. Unghiul de separaie este dependent de dimensiunea pupilei pacientului. n cazul unor pacieni cu pupil mare este posibil utilizarea unor unghiuri de separaie mai mari, ceea ce crete suprafaa seciunii i permite analiza mai precis. Dac se crete mult unghiul de separaie, suprafa posterioar a cristalinului nu mai este vizibil, fiind mascat de iris. Uneori se procedeaz la dilatarea forat a pupilei pacientului, folosind midriatice.

Reflexia specular Uneori, atunci cnd se realizeaz o seciune luminoas prin cornee n zona central, se observ apariia unei zone luminoase strlucitoare deplasat anterior fa de suprafaa seciunii, spre sistemul de iluminare. Aceast imagine este denumit i imaginile Purkinje de ordin 1 i 2. Dac aparatul este deplasat lateral, se observ o apropiere a acestei suprafee de seciunea prin cornee. Se poate obine suprapunerea acestei suprafee luminoase strlucitoare peste zona anterioar a seciunii prin cornee. Este posibil realizarea acestei suprapuneri i prin rotirea sistemului de iluminare spre microscop, cu micorarea unghiului de separaie, fr a deplasa microscopul, pn imaginile Purkinje sunt suprapuse peste seciunea prin cornee.

Cnd se realizeaz aceast suprapunere, zona anterioar a epiteliului corneean apare alb strlucitor, iar zona posterioar apare colorat n galben, datorit reflexiei pe endotelium. Trebuie menionat c aceste reflexe strlucitoare sunt vizibile doar printr-un singur ocular al microscopului. Pentru a observa reflexiile pe endotelium mai n detaliu, limea fantei poate fi crescut, simultan cu o reducere a intensitii luminii i o reducere a nlimii fantei, deoarece endoteliumul nu va fi vizibil dect pe o zon redus n nlime. Simultan cu creterea limii fantei este posibil o cretere a mririi, pentru a observa detalii fine ale endoteliumului. Uneori este necesar realizarea unor deplasri nainte-napoi pentru meninerea imaginii clare. Posibilitatea observrii suprafeelor prin reflexie specular este datorat fapului c

a)

Modul de observare convenional

b) Observarea cu deplasarea lateral simultan cu rotaie a sistemului de iluminare i a microscopului

Fig. 4 Poziia sistemului de iluminare i a microscopului la reflexia specular suprafeele reflectante ale endoteliumului sunt uor neregulate. Lumina este reflectat de aceste suprafete sub unghiuri diferite, ceea ce face ca zonele pentru care lumina reflectat nu intr n biomicroscop s par ntunecate comparativ cu cele pentru care lumina intr n biomicroscop. Uzual, atunci cnd se dorete observarea endotelimului, se recomand ca direcia de iluminare i cea de observare s fie dispuse de o parte i de alta a axei de simetrie a ochiului.

n felul acesta se asigur condiia necesar ca unghiul de inciden (unghiul ntre direcia de iluminare i normala la suprafaa corneei n punctul de reflexie) s fie egal cu unghiul de reflexie (unghiul ntre direcia de reflexie i normala la suprafaa corneei n punctul de reflexie) (Fig. 4a)). Dei deseori se consider c aceast poziie a aparatului este singura care poate asigura o observare corect, trebuie reinut c este posibil analiza i dac sistemul este deplasat lateral. La deplasarea lateral este ns necesar rotirea ansamblului lamp cu fant biomicroscop i reglarea unghiului ntre direciile acestora, astfel ca s se asigure egalitatea dintre unghiuri. Este posibil chiar gsirea unei poziii la care direcia de observare s fie paralel cu axa ochiului pacientului (Fig. 4b)). n cazul analizei cristalinului, se procedeaz n mod similar pentru observarea suprafeei anterioare. Unghiul de separaie este mai redus dect la observarea endoteliumului, reducere cu att mai mare cu ct pupila pacientului este mai redus. Reducnd n continuare unghiul, pentru a compensa refracia suprafetei anterioare, este posibil chiar observarea suprafetei posterioare a cristalinului. Retro-iluminarea O metod des folosit n practica optometric, alturi de iluminarea difuz, difuzia scleral, iluminarea direct i reflexia specular este retro-iluminarea. Dup cum sugereaz i numele, aceast tehnic se bazeaz pe iluminarea unui obiect ca i cum ar fi plasat o surs de lumin n spatele lui (Fig. 5). Evident c nu este posibil plasarea unei surse de lumin n ochiul pacientului pentru a asigura iluminarea din spate a structurilor, dar poate fi utilizat capacitatea de reflexie parial a anumitor structuri ale ochiului, pentru a produce o surs secundar de lumin difuz venind din ochi spre exterior. Cel mai uzual aceast structur este fundul de ochi. Oricare practician optometrist a observat o imagine portocaliu-roiatic prin pupil atunci cnd a utilizat lampa cu fant. Aceast imagine este produs de lumina ce atinge retina i este apoi difuzat napoi prin pupil. Orice structur care nu permite trecerea luminii napoi afar din ochi este observat ca o zon ntunecat, nconjurat de un fond portocaliu. Aspectul mai mult sau mai puin ntunecat este dependent de gradul de opacitate al structurii. Spre exemplu, cataractele apar negre nconjurate de fondul portocaliu. n cazul testrii cu lamp cu fant prin aceast metod, suprafaa reflectant este irisul. Lumina este direcionat ctre iris i este utilizat lumina reflectat pentru a ilumina din spate mediile anterioare, cel mai des corneea. n unele lucrri se indic ca necesar decuplarea sistemului de iluminare i a celui de observare, indicat n Figura 6. n realitate, decuplarea este necesar doar dac suprafaa observat a corneei este spre vrf, dac unghiul de separare este mare, dac este utilizat o mrire de valori mari i limea fascicolului este redus.

Fig. 5 Poziia sistemului de iluminare i a microscopului la retroiluminare Pentru unghiuri mici de separaie i zone observate din cornee apropiate de zona limbar, corneea poate fi observat prin retro-iluminare fr decuplare. n figura 5, lumina de la surs dup reflexia pe iris este direcionat spre marginea corneei, producnd o mprtiere difuz. Aceast surs secundar de lumin realizeaz o iluminare din spate a corneei. Deoarece distana de la cornee la iris este mic n zona limbar, profunzimea obiectivului microsopului mpreun cu acomodarea observatorului, dac exist, este suficient pentru a realiza o focalizare i implicit o imagine clar a corneei. Acesta este mbuntit dac microscopul este focalizat pe suprafaa corneei i este utilizat observarea indirect pentru analiza detaliilor. Pentru zone apropiate de vrful corneei i la unghiuri mari de separaie este necesar decuplarea instrumentului. Privind figura 6, se poate observa cum poate fi realizat aceasta. Iniial microscopul, i implicit lampa cu fant, pentru un aparat cuplat, sunt direcionate ctre obiectul de interes. n acest moment, dac este utilizat o fant ngust, lumina reflectat de cornee va fi observat (pe obiectul de interes) i va fi observat i o lumin mai ndeprtat

produs de reflexia pe iris. n acest moment, meninnd microscopul n aceeai poziie, se decupleaz instrumentul i sistemul de iluminare este redirecionat, deplasndu-l pn cnd, n poziia n care iniial era reflexul corneean, se va gsi reflexia de pe iris. Microscopul va fi nc focalizat pe obiectul observat dar acum obiectul va fi iluminat din spate. Retro-iluminarea este o tehnic util pentru a descoperi natura unui corp strin din cornee. Dac acesta este relativ opac atunci, cnd lumina este trimis direct ctre el, ea va fi reflectat. Obiectul va aprea strlucitor, chiar dac este complet opac sau permite trecerea parial a luminii prin el. Variaiile de aspect strlucitor, dependente de indicele de refracie al corpului, sunt greu sesizabile. Dac este iluminat din spate, lumina reflectat pe o suprafa

Fig. 6 Formarea imaginilor la retro-iluminare pentru: a) sistem de iluminare cuplat b) sistem de iluminare decuplat

opac anterioar nu va reui s treac prin corp i acesta va aprea ntunecat. Dac indicele de refracie al corpului este apropiat cu cel al esutului nconjurtor atunci lumina va trece prin acesta i el va aprea aproximativ luminos. Astfel se va putea evalua gradul de opacitate al corpului. Retro-iluminarea este o tehnic util i pentru observarea vascularizrii limbare/corneale. Este interesant de menionat c metoda este mai uor de utilizat pentru iris colorat n culori deschise, n special pentru iris colorat n verde. Motivul este acela al reflexiei preponderent a radiaiei de culoare verde, eliminnd aproape complet radiaia roie, ceea ce crete contrastul vaselor de snge. Mai mult, deoarece fondul pe care sunt observate vasele de snge este deasemenea verde, va fi crescut contrastul. Dac se ncearc aceeai metod cu un iris maro, contrastul vaselor de snge va fi redus. Alte metode n afara metodelor menionate, des ntlnite n practica optometric, au fost propuse i alte metode avnd nc utilizare restrns. Dintre acestea se pot meniona: metoda van Herrick, msurarea camerei anterioare cu metoda Smith i metoda fasciculului conic/seciunii conice. Metoda van Herick este utilizabil pentru evaluarea riscului de glaucom de unghi nchis sau dac exist riscul apariiei unui glaucom de unghi nchis la administrarea de midriatice [1]. Metoda van Herick utilizeaz grosimea corneei ca un etalon pentru msurarea adncimii camerei anterioare. Se urmrete formarea unei seciuni a corneei imediat n apropierea zonei de trecere cornee/limb i se determin raportul grosimii corneei i al spaiului optic dintre seciune i reflexia pe iris. Dimensiunea acestui spaiu este chiar grosimea camerei anterioare n aceea zon. Modul de realizare al seciunii este ilustrat n Figura 7. Grosimea seciunii corneene este raportat la dimensiunea acestui spaiu i rezultatul este comparat cu datele din Tabelul 1, propus de van Herick i colaboratorii. Grad Grosimea Grosimea camerei Implicaii Van Herick corneei anterioare IV 1 1 sau mai mult Unghi deschis mult. Inchiderea unghiului imposibil. III 1 0,5 la 1 Unghi deschis. Inchiderea unghiului puin probabil. II 1 0,25 la 0,5 Suspiciune de unghi nchis. Recomandat observarea cu gonioscopie. I 1 0,25 sau mai Unghi aproape nchis. Se recomand control puin oftalmologic urgent. 0 1 0 Unghi nchis. Nu se observ camera anterioar Atunci cnd se aplic metoda van Herick nu trebuie uitat c este necesar analizarea grosimii camerei anterioare i n zona nazal, nu numai n zona temporal. De obicei, atunci cnd este analizat grosimea camerei anterioare n zona temporal, pacientului i se cere s priveasc drept nainte i microscopul este plasat direct n faa ochiului observat. Sistemul de iluminare poate fi atunci plasat cu uurint la un unghi de 600 fa de axa microscopului, orientat temporal. Atunci cnd se realizeaz aceasta pentru zona nazal se observ, pentru majoritatea situaiilor practice, c nasul pacientului va obtura fasciculul de raze al sistemului de iluminare. Acest neajuns poate fi eliminat cernd pacientului s priveasc spre zona lui temporal. Este ns necesar deplasarea microsopului astfel nct axa microscopului s fie aliniat cu axa ochiului pacientului (identic cu direcia de privire). Unghiul dintre direcia sistemului de iluminare i direcia microscopului trebuie meninut la valoarea de 600.

Dac pacientului nu i se cere s priveasc spre microscop, modul de propagare al fasciculului de lumin, considerat de van Herick pentru stabilirea regulilor din tabel, nu mai este respectat i concluzia determinat va fi eronat.

Fig. 7 Poziia sistemului de iluminare i a microscopului la metoda van Herick Metoda Smith a fost propus iniial n 1979 [2]. Metoda permite evaluarea adncimii camerei anterioare n zona central a corneei i este asemntoare cu metoda van Herick. Pentru a putea fi realizat, este necesar ca sistemul de iluminare s permit: - rotirea cu 900 a fantei; - reglarea nlimii fantei; - msurarea nlimii fantei. La primul pas, se rotete fanta cu 900 astfel c la reglarea diafragmei fantei se va obine o variaie a nlimeii acesteia. Fanta este direcionat spre centrul corneei i este reglat pentru a avea o nlime de aproximativ 1-2 mm. Sistemul de iluminarea este orientat temporal n raport cu pacientul, la un unghi de separaie mai mare de 600. Imaginea se

recomand a fi observat prin ocularul aflat n raport cu microscopul de partea opus sistemului de iluminare (ocularul stng pentru ochiul stng al pacientului). Imaginea va conine seciunea luminoas prin cornee i un reflex pe suprafaa corneei, spre microscop (Fig. 8). Crescnd reglajul de nlime al sistemului de proiecie, ce conduce n acest caz la creterea limii fantei, se produce o suprapunere parial a reflexului corneal peste reflexul pe suprafaa irisului. Se ajusteaz reglajul de nlime al sistemului de proiecie pn cnd cele dou reflexe se ating la vrf. n acest moment se msoar nlimea fantei. Majoritatea lmpilor cu fant sunt calibrate pentru msurarea nlimii fantei n planul de focalizare. Limea fantei, dac este mai mic de 2.8 mm, este nmulit cu 1,31 [5] pentru a obine o dimensine estimativ a camerei anterioare n zona central. Coeficientul de nmulire este dedus empiric prin comparare cu metoda pahometriei. Grosimi ale camerei mai mici de 2 mm indic posibilitatea unui unghi nchis i trebuiesc tratate cu atenie.

Fig. 8 Poziia sistemului de iluminare i a microscopului la metoda Smith

Gonioscopia reprezint metoda prin care se utilizeaz gonioscopul, mpreun cu microscopul cu lamp cu fant, pentru a putea vizualiza unghiul iridocorneal, adic unghiul format ntre cornee si iris. Aceast unghi se vede printr-o oglind sau o prism.

Mecanismul variaz in funcie de tipul de lentile, i anume: Gonioscopul direct Koeppe acest aparat se plaseaz direct pe cornee mpreun cu un lichid lubrifiant. Curbura suprafeei exterioare a aparatului elimin reflexia intern total i permite vizualizarea unghiului iridocorneal. Problema este de utilizarea a lui, i anume, este necesar ca pacientul s stea ntins, ceea ce nu permite untilizarea unui microscop cu lamp cu fant. Gonioscopul indirect Goldmann acest aparat cu form de con trunchiat utilizeaz oglinzi pentru a reflecta lumina de la unghiul iridocorneal nspre observator. Imaginea reiese aproape octogonal, fcnd astfel observarea i mrirea cu microscopul cu lamp cu fant foarte uoar i cu rezultate de ncredere. Suprafaa frontal curb nu st pe cornee, ci este deasupra. Marginea suprafeei frontale st pe scler. Avantajul este c aparatul poate fi folosit la pacieni, fr ca acetia s fie nevoii s stea culcai.

Genioscopul indirect Zeiss acest aparat folosete o metod similar cu cea de la Goldmann, dar are prisme n locul oglinzilor. Cele patru prime simetrice permit vizualizarea unghiului iridocorneal n patru cuadrante ale ochiului simultan i merge foarte bine mpreun cu microscopul cu lamp cu fant. Cel mai important lucru este acela c forma i mrimea aparatului (suprafaa frontal mic st pe cornee fr a fi

necesar un lichid lubrifiant, doar filmul lacrimal al pacientului) permit gonioscopia spaial, ce poate fi folosit pentru indentarea gonioscopic. Procesul de vizualizare a unghiului iridocorneal cuprinde civa pai: - anestezierea corneei; - pregtirea microscopului cu lamp cu fant pentru a privi prin gonioscop; - ndeprtarea uoar a pleoapei de pe cornee; - aplicarea gonioscopului pe cornee, realiznd un fel de suciune; - aranjarea lmpii cu fant pentru a optimiza imaginea; - interpretarea imaginilor gonisocopului; - rotirea lentilelor gonioscopului pentru a vizualiza fiecare seciune a unghiului iridocorneal; - la final, desprinderea usoar si cu grij a gonisocopului. Sunt mai uor de identificat structurile unghiului pornind de la partea posterioar (iris) ctre partea anterioar (cornee). - mai nti se identific irisul; - corpul ciliar, cea mai adnc structur a unghiului, poate varia ca i culoare de la un albastru-gri pn la diverse grade de maro nchis; - pintenul scleral este urmtoarea structur vizibil; - urmeaz banda trabecular sub form de plas, cea care permite umorii apoase s reintre n sistemul circulator; - linia lui Schwalbe, sfritul membranei Descemet a corneei, cea mai apropiat structur vizibil; - n final, canalul Schlemm, foarte greu de vzut; cteodat conine urme de snge, ceea ce l face mai uor de vizualizat.

1) Latimea unghiului iridocorneal este unul dintre factorii care afecteaz drenajul umorii apoase din camera anterioar a ochiului. Un unghi mare permite ca drenajul s se fac lejer prin banda trabecular, pe cnd un unghi ngust poate mpiedica sistemul de drenaj i astfel, pacientul poate fi susceptibil de glaucom.

Imagine specifica pt unghi deschis

2)

Sinechia anterioar sunt zone ale irisului ataate unghiului iridocorneal sau esutului nconjurtor. Aceasta poate fi accentuat de ctre inflamaiile oculare, care pot umple unghiul cu diverse celule i substane inflamatorii sau mai poate fi accentuat de ctre defectele structurale din iris, care conduc la particule ce plutesc prin camera anterioar, aa cum se ntmpl n cazul atrofiei irisului i defectelor congenitale.

Imagine specifica pt unghi nchis

3)

Indentarea gonioscopic ca extensie a celor dou concepte de mai sus, aceasta implic o anumit presiune a gonioscopului aplicat ochiului, care crete foarte mult presiunea intraocular n camera anterioar i, n consecin, deschide unghiul iridocorneal n mod mecanic. Acest procedeu dezvaluie aria unde corneea i irisul sunt cu adevrat unite din punct de vedere anatomic.

Examinarea segmentului anterior al ochiului Examinarea trebuie s nceap cu pleoapele i genele. Acestea sunt foarte importante deoarece de multe ori, ele sunt cele responsabile de diverse probleme asociate de roea, iritaie, mncrime. Cel mai bine sunt vizualizate folosind iluminarea difuz i o mrire uoar. Pentru a examina pleoapa de jos, se folosete un aplicator pus la 4-5 cm de marginea pleoapei i vederea se orienteaz n sus. Astfel, se vede marginea pleoapei cu glandele sale meibomiene i foliculii genelor. La fel se procedeaz i cu pleoapa superioar, ns vederea se va orienta n jos. Se poate observa blefarita, excrescenele, tumorile i alte probleme ale pleoapelor i genelor. Se trece apoi la examinarea conjuctivei. Este bine s se examineze ntreaga conjunctiv folosind iluminarea difuz. Sclera se afl imediat sub conjunctiva bulbar. De obicei, nu se pot observa foarte uor prea multe detalii ale sclerei. De aceea, atenia trebuie s fie ndreptat ctre ariile de nodularitate, precum i cazurile de roeat a ochiului, care pot proveni de la o inflamare a sclerei. Deoarece sclera este o structur opac, cel mai bine poate fi vzut folosind tot iluminarea difuz. Urmtorul la examinare este filmul lacrimal. Este important de evaluat volumul acestuia, precum i claritatea lui. Metoda cea mai bun pentru a vizualiza filmul lacrimal este reflexia specular. Volumul filmului lacrimal poate fi apreciat uitndu-ne la meniscul pe care l formeaz lacrimile cu marginea pleoapei inferioare. Referitor la claritatea filmului lacrimal, un film normal este gol din punct de vedere optic, adic nu prea sunt multe detalii de vizualizat. Multe anormaliti ale acestuia ns l fac vizibil. Cel mai bun exemplu n acest sens l reprezint pacienii cu disfuncii ale glandelor meibomiene. Multe dintre bolile corneei sunt destul de subtile, aa c examinarea acesteia ar trebui s fie fcut cu tehnici specifice, sensibile la o asemenea patologie. Prima dintre aceste examinri este difuzia scleral. O alt tehnic care poate fi folosit este retro-iluminarea. Aceste dou tehnici de observare pot da informaii importante despre localizarea general a diverselor anormaliti existente n cornee. Se continu examinarea cu suprafaa corneean utiliznd reflexia specular. Pentru a putea vedea defectele epiteliale, se poate folosi o band fluorescent cu care se atinge filmul lacrimal inferior. Ariile corneei care se vor colora n verde corespund cu existena unui defect epitelial. Stroma corneean poate fi vizualizat, la rndul ei, prin iluminarea direct. Prin poziionarea fantei de lumin n dreptul acelor arii cu anormaliti, se poate evalua adncimea (profunzimea) lor n stroma corneean. Ultima este suprafaa corneean posterioar (endoteliul), care poate fi vzut cel mai bine prin reflexie specular.

Pleoape i gene 1. Blefarita Poziionarea lmpii cu fant: radiaie difuz, mrire slab (10x), iluminare direct. Etiologie: Stafilococul este cel mai comun agent patogen. Poate exista izolat, n legtur cu seborea sau ca reacie local imun. Blefaritele seboreice pot exista i ele izolat. Evoluie: 0 nici o urm; 1 urme slabe i ceva mucus; 2 - mici urme i acumulri de mucus, roea slab; 3 urme adnci, puroi, roea i edem; 4 urme pronunate, puroi, roea i edem prezent pe peoap.

2. Disfuncia glandelor meibomiene Poziionarea lmpii cu fant: radiaie difuz, mrire medie/nalt (16x), iluminare direct. Etiologie: Blocajul canalelor meibomiane poate fi asociat cu blefarita, lovitura, scderea temperaturii pleoapei, contaminarea microbian sau machiajul. Evoluie: 0 toate glandele neobturate (eliminarea de lichid curat la o presiune digital uoar); 1 una sau doua glande parial obstrucionate (eliminarea de lichid curat la o presiune digital uoar); 2 trei sau mai multe glande parial obstrucionate (glandele tind s produc un lichid opac la o presiune digital uoar); 3 una sau doua glande blocate cu mai multe glande parial obstrucionate (tendina de spum format n filmul lacrimal); 4 mai mult de trei glande blocate n fiecare ochi i cu celelalte glande parial obstrucionate.

Conjuntiva bulbar 1. Pterugion Poziionarea lmpii cu fant: radiaie difuz, mrire medie (16x), iluminare direct. Etiologie: expunere excesiv a conjunctivei la climat foarte fierbinte i/sau radiaii UV. Evoluie (poziia temporal, nazal): 0 nimic; 1 limbul exterior; 2 atinge limbul; 3 1mm nuntrul limbului; 4 mai mult de 1mm nuntrul limbului.

2. Edem bulbar conjuctival Poziionarea lmpii cu fant: radiaie direct, mrire medie (16x), iluminare direct. Etiologie: reacie la o soluie, alergie, iritaie mecanic excesiv sau rinit alergic. Poate aprea i fr roea, ca o reacie mecanic la frecarea intens a ochiului. Evoluie: 0 nimic; 1 da; 2 chemoz.

3. Hiperemie bulbar conjunctival Poziionarea lmpii cu fant: radiaie difuz, mrire medie (16x), iluminare direct. Etiologie: reacie la o soluie/alergie; hipoxie; ochi uscai; mediul nconjurtor; infecie; stare general de sntate proast, n special rceal, infecie n gt sau abuz de substane; aranjare proast a lentilelor; depozite. Evoluie: 0 nimic; 1 injectarea uoar a vaselor conjunctivale; 2 injectare slab; 3 injectare moderat; 4 injectare sever.

Limb 1. Hiperemie limbar Poziionarea lmpii cu fant: radiaie difuz, mrire medie (16x), iluminare direct. Etiologie: hipoxie; lentile de contact strnse; reacie alergic/atipic; infecia segmentului anterior; reacie la soluii toxice; iritaii mecanice (ex. aranjarea proast a lentilelor de contact). Evoluie: 0 nimic; 1 injectarea uoar a vaselor conjunctivale; 2 injectare slab; 3 injectare moderat; 4 injectare sever.

Cornee 1. Ptarea corneei

Poziionarea lmpii cu fant: radiaie direct, mrire medie/nalt (16-30x) cu fluorescein. Filtru albastru cobalt cu filtru de barier galben peste sistemul de observare. Etiologie: mecanic; expunerea distrugerea filmului lacrimal; metabolic, hipoxic, toxic, alergic, infecios; boal sistemic, stare general de sntate proast (ex. rceal), infecie n gt. Evoluie ntindere: 0 nimic; 1 1-20 puncte difuze; 2 21-40 puncte difuze; 3 mai mult de 41 de puncte difuze i/sau pete disparate; 4 pete dense confluente. Profunzime: 0 nimic; 1 nici o difuzie stromal; 2 difuzie stromal ntrziat (30-60sec); 3 difuzie stromal imediat, dar moderat; 4 difuzie stromal imediat i foarte rspndit.

2. Ptare inferioar arcuit / Uscarea Poziionarea lmpii cu fant: radiaie direct, mrire medie/nalt (16-30x) cu fluorescein. Filtru albastru cobalt cu filtru de barier galben peste sistemul de observare. Etiologie: film lacrimal redus (evaporare rapid) i clipire proast. Evoluie ntindere: 0 nimic; 1 1-20 puncte difuze; 2 21-40 puncte difuze; 3 mai mult de 41 de puncte difuze i/sau pete disparate; 4 - pete dense confluente. Profunzime: 0 nimic; 1 nici o difuzie stromal; 2 difuzie stromal ntrziat (30-60sec); 3 difuzie stromal imediat, dar moderat; 4 difuzie stromal imediat i foarte rspndit.

3. Corp strin Poziionarea lmpii cu fant: radiaie direct, mrire medie/nalt (16-30x) cu fluorescein. Filtru albastru cobalt cu filtru de barier galben peste sistemul de observare. Etiologie: corp strin sub lentile, lentile stricate, introducere i ndeprtare neatent, frecare excesiv a ochiului. Evoluie ntindere: 0 nimic; 1 1-20 puncte difuze; 2 21-40 puncte difuze; 3 mai mult de 41 de puncte difuze i/sau pete disparate; 4 pete dense confluente. Profunzime: 0 nimic; 1 nici o difuzie stromal; 2 difuzie stromal ntrziat (30-60sec); 3 difuzie stromal imediat, dar moderat; 4 difuzie stromal imediat i foarte rspndit.

4. Pliuri (cute) Poziionarea lmpii cu fant: radiaie direct, mrire nalt a vizualizrii stromei posterioare (25-40x). Etiologie: hipoxie. Evoluie: 0 nu; 1 da. Calculul numrului de pliuri. 1 pliu = 8% edem.

5. Opaciti ale corneei

Poziionarea lmpii cu fant: radiaie direct i indirect, mrire medie/nalt (16-30x), difuzie scleral pentru a identifica locaia. Etiologie: igiena lentilelor de contact, hipoxie, reacii alergice si toxice, infecii, inflamaii. Evoluie: 0 nimic; 1 urme; 2 uor; 3 moderat; 4 sever.

6. Opaciti endoteliale Poziionarea lmpii cu fant: radiaie direct i indirect, mrire nalt (25-40x). Mozaicul celulelor endoteliale poate fi vizualizat cu ajutorul reflexiei speculare. Etiologie: rejectarea pigmentului de ctre iris. Evoluie: 0 nu; 1 da.

Film lacrimal 1. Filmul lacrimal Poziionarea lmpii cu fant: mrire nalt (25-40x), iluminare focal direct, intensitate luminoas sczut. Etiologie: variaii n compoziia chimic a lacrimilor; reducerea stratului de lipide conduce la probleme de uscare a ochiului i contaminare a lentilelor de contact; excesul de lipide duce la o degradare mai rapid a lentilelor de contact. Evoluie: 0 amorf; 1 film lacrimal poluat; 2 lipide; 3 cantitate crescut de lipide, spum n lacrimi; 4 nici un strat de lipide.

Depozite 1. Pete Poziionarea lmpii cu fant: toate tipurile de iluminare, mrire slab spre medie (10-16x). Etiologie: petele hidrofobice de pe lentilele de contact conduc la un depozit de calciu, proteine i lipide pe lentile. Evoluie: 0 nu; 1 da.

Accesorii pentru observarea polului posterior al ochiului (retina i cristalinul) Examinarea n detaliu a polului posterior al ochiului se realizeaz cel mai bine cu biomicroscopul cu lamp cu fant i diferite sisteme optice ajuttoare. Dintre acestea, una dintre cele mai cunoscute este lentila Hruby. Lentila Hruby este utilizat n 2 variante, i anume metoda direct i cea indirect. Motivele pentru care se utilizeaz lentila Hruby i lentilele asferice pot fi multiple. Printre ele amintim urmtoarele: 1) evaluarea capului nervului optic (posibil edem papilar); 2) diabet posibil neovascularizare a capului nervului optic; 3) diagnosticarea glaucomului; 4) atrofie optic colorare, lipsa vaselor de snge; 5) degenerare macular cistoidal (provocat de operaia de cataract, traum sau operaia cu laser); 6) edem macular (retinopatie central); 7) leziuni ale retinei ce pot cauza dezlipirea retinei; 8) evaluarea fibrei nervoase a retinei; 9) desprinderea corpului vitros posterior; 10) hemoragii, chisturi, guri maculare. Metoda direct se bazeaz pe anularea puterii ochiului i deplasarea spre pacient a microscopului pn ce planul de observare este adus pe suprafaa retinei. Curent se utilizeaz o lentil de nalt putere, concav, de -55 dioptrii. Deoarece lentila de compensare este plasat la distant de planele principale ale ochiului anularea puterii ochiului, de 60dpt, se realizeaz cu o lentil de -55dpt. Este disponibil pentru aproape toate tipurile de biomicroscoape cu lamp cu fant, ca un ataament fie deasupra, fie dedesubt care se poate roti pe traiectoria vederii. Lentila este aliniat i focalizat prin deplasare pe un ghidaj, care este poziionat direct n faa ochiului. Lentila Hruby necesit ca fanta de lumin s fie aliniat mpreun cu biomicroscopul pe direcie drept nainte, prin pupila dilatat. nlimea i limea razelor ar trebui setate similar unui paralelipiped pentru a minimiza reflexiile. Focalizarea pe retin se obine prin neutralizarea puterii optice a ochiului, prin lentila adiional i extinderea focalizrii biomicroscopului pn la retin. Vederea este ndreptat nainte, dar este supus reflexiilor i unui cmp de observare restrictiv, de 5-8 grade sau puin mai mare dect diametrului discului optic. Toate acestea, plus necesitatea ca pacientul s asigure o fixare foarte precis n timpul testrii, fac din lentila Hruby fr contact un procedeu destul de dificil pentru scanarea polului posterior al ochiului. Captul nervului optic (discul optic) are un diametru de aprox. 1,5mm (1500 microni) sau 5,5 orizontal i 7,5 vertical. Procedura de utilizare: - faa plan a lentilei trebuie s fie ndreptat spre examinator, iar lampa cu fant i sistemul de iluminare trebuie s se afle n poziie gata de utilizare; - se ajusteaz limea fantei la 2-3 mm i mrirea microscopului de 10x, se mic lampa cu fant nainte (ochiul pacientului trebuie s fie nchis), pn cnd fanta apare focalizat pe pleoapa pacientului; - apoi pacientul va deschide ochiul i i se vor da instruciuni de fixare a privirii; - se va vedea o radiaie roie n pupila dilatat; n acest moment, se va mica lampa cu fant uor nainte pn cnd vor ncepe s se vad vasele de snge ale retinei; - o dat ce se localizeaz structura care se dorete a fi evaluat, se poate mri i mai mult (16x) pentru a se observa pulsaiile venoase cnd se privete discul optic; - dac se dorete a se vizualiza zona foveal macular, ar trebui inserat un filtru rou; astfel, zona respectiv va aprea colorat n galben i se vor vedea i reflexele; de asemenea, va fi mai vizibil i stratul de fibr nervoas al retinei;

dac se micoreaz fanta pn la o seciune optic foarte subire, se vor putea vizualiza ridicturile sau adncituri; o seciune optic a retinei nu este la fel cu o seciune optic a corneei; nu se va obine o imagine tridimensional prin retin, ci o apreciere stereoscopic a adnciturilor sau ridicturilor i, n anumite condiii, transiluminarea pe oricare parte a seciunii optice; se localizeaz nervul optic, apoi se urmresc vasele de snge superioare i inferioare ct mai departe posibil, apoi se revine la capul nervului optic.

Forma sectiunii luminoase pe cornee n prezena unei ridicturi

Vizualizare cu ajutorul lentilei Hruby prin metoda direct Metoda indirect se bazeaz pe formarea prin sistemul optic al ochiului pacientului i al lentilei aditionale, pozitive, a unei imagini a retinei pacientului n faa lentilei (o imagine virtual, rsturnat) i deplasarea dinspre pacient a microscopului pn ce planul de observare este adus n planul acestei imagini virtuale a retinei. Mai recent, se folosesc i altfel de lentile ajuttoare pozitive, care au avantajul c permit o vizualizare mai bun a cataractei. Aceste lentile sunt dublu asferice i au puteri de +90 dioptrii, +78 dioptrii, +60 dioptrii. Nu exist o poziie anume pentru a ine lentilele, oricare fa putnd fi aezat n faa pacientului. Cu ajutorul acestor lentile, mrirea crete pe msur ce puterea lentilei descrete. Lentila de +60 dioptrii are o mrire foarte bun i este preferat pentru examinarea nervului optic i a maculei. Lentila de +90 dioptrii produce o mrire mai mic, dar un cmp vizual mai mare (30-40). ns, biomicroscopul cu lamp cu fant permite o mrire variabil, care neutralizeaz problema de mrire a lentilei. Teoretic, un cmp vizual mrit permite o examinare mai uoar a fundului de ochi. Practic, dac pupila este dilatat complet, iar mrirea este mai mic, fundul de ochi poate fi vizualizat cu oricare dintre cele 3 lentile. Lentila de +78 dioptrii este ntre celelalte dou lentile, n termeni de mrire i cmp vizual. Imagine prin ea este mai mic ca dimensiune dect la cea de +60 dioptrii, ns mai mare dect la cea de +90 dioptrii. Este preferat deoarece este mai uor de utilizat i de inut. Toate cele 3 lentile sunt att n variant clar, ct i cu o uoar nuan glbuie. Aceast nuan, cu lungimi de und sub 480 mm, asigur pacientului un confort mai mare. Pe de alt

parte, galbenul poate cauza o uoar schimbare a imaginii retinei, ceea ce poate duce la interpretri greite ale nglbenirii nervului optic i face mult mai dificil detectarea edemului macular. O soluie de nlocuire a lentilelor galbene este folosirea unui filtru, care se ataeaz direct la lampa cu fant. Cu ajutorul acestor lentile se poate vizualiza i corpul vitros. Acesta este localizat n faa retinei, de aceea, lampa cu fant trebuie mpins mai departe de examinator pentru a vedea corpul vitros.

Vizualizare cu ajutorul lentilei asferice de +78 dioptrii

Vedere direct a polului posterior al ochiului Procedura de utilizare: - se aeaz pacientul ca i pentru examinarea cu biomicroscopul cu lamp cu fant; - sistemul de iluminare i microscopul trebuie s fie aliniate i se va ncepe cu o mrire iniial de 10x; - se ajusteaz lampa cu fant pn cnd imaginea fantei este clar, timp n care pacientul va sta cu ochiul nchis, apoi l va deschide; - se focuseaz fanta n centrul pupilei, folosind retroiluminarea; apoi se trage lampa cu fant un pic napoi; - se aeaz lentila lng sprnceana pacientului; se privete din afar, pentru a fi siguri c lumina de la fant trece prin lentil i ajunge n pupil; - cu ct este mai dilatat pupila i lentila este mai aproape de ochiul pacientului, cu att campul vizual va fi mare mare; - pentru a vizualiza capul nervului optic, pacientul trebuie sa aib privirea ndreptat ctre vrful urechii examinatorului;

pentru a vedea retina superioar, pacientul trebuie s se uite n sus, iar pentru a vedea retina inferioar pacientul se va uita n jos; pentru a putea vedea retina nazal sau temporal, pacientul trebuie s se uite n direcia dorit, microscopul i sistemul de iluminare se rotesc n direcia opus privirii, permind ptrunderea razelor de lumin ctre periferie. Lentila trebuie inut astfel nct s fie perpendicular pe sursa de lumin.

1. van Herick, W., Shaffer, R.N., Schwartz, A., Estimation of width of anterior chamber. Incidence and significance of the narrow angle, American Journal of Ophtalmology, 1969, No. 68, pp. 626-629; 2. Smith, R.J.H., A new method of estimating the depth of the anterior chamber, British Journal of Ophtalmology, 1979, no. 63, pp.215-220 3. Andersen, J.S., Davies I.P., Kruse A., Lofstrom T., Ringmann L., A handbook of Contact Lens Management, 2002
http://www.opt.indiana.edu/riley/HomePage/newslitlamp/1_part_one_slitlamp.html http://www.opt.indiana.edu/riley/HomePage/newslitlamp/1_Part_two_Slitlamp.html http://www.medcompare.com/spotlight.asp?spotlightid=186 http://www.opt.indiana.edu/riley/HomePage/Gonio/TEXTGonioPeripheral_Retina.html http://en.wikipedia.org/wiki/Gonioscopy