CURSO BSICO DE CARDIOTOCOGRAFIA

PROMOO: DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA UNIVALI

09 DE OUTUBRO DE 2003

CARDIOTOCOGRAFIA
A Cardiotocografia (CTG) um registro da Freqncia Cardaca Fetal (FCF). Ela pode ser medida atravs de um transdutor (chamado de CARDIO) abdominal ou transdutor colocado no couro cabeludo do feto. Em adio ao registro da FCF, outro transdutor (chamado de TOCO) colocado sobre o fundo uterino a fim de medir e registrar a atividade uterina (contraes). Ou ainda, um transdutor interno, como o da figura abaixo, pode ser utilizado para medir a presso intra-uterina, (e conseqentemente a intensidade das contraes) com mais preciso durante o trabalho de parto.

INTERPRETANDO A CARDIOTOCOGRAFIA

A Interpretao da cardiotocografia facilitada quando uma linguagem comum a todos utilizada, nomeando de maneira adequada as diferentes variaes do traado ou registro e com isso entendendo melhor sua significncia. Este curso tem por objetivo demonstrar as caractersticas mais comuns do traado da CTG e a nomenclatura adequada a cada variao deste traado.

A CTG geralmente mostra duas linhas. Uma superior e outra inferior. A linha superior o registro da FCF em batimentos por minuto. A linha inferior, mostra a atividade uterina (contraes ou tnus uterino de descanso) e chamada linha da Toco, mesmo nome dado ao seu transdutor. Nesta linha de Toco podero ocorrer traados rpidos em forma de V invertido que podem corresponder a movimentos fetais. Na CTG de repouso, a paciente geralmente segura um boto que ao ser apertado registra movimentos fetais no traado. A paciente ento orientada para que pressione o boto quando sentir movimento fetal. Isto ajudar na interpretao do traado como veremos adiante.

No registro abaixo entenderemos melhor o que acabamos de ler:

FREQUENCIA CARDACA

MOVIMENTOS FETAIS

TNUS UTERINO

A VELOCIDADE DE REGISTRO: O Registro no traado de papel depender em parte na velocidade em que o papel passa no aparelho de CTG. Geralmente h um boto na parte posterior do aparelho em que podemos regular esta velocidade em 1cm/min ou 3cm/min. A velocidade mais recomendada a de 3cm/min. Apesar de um gasto maior de papel, esta velocidade nos permite avaliar melhor o traado, e as suas variaes principalmente a variabilidade e as desaceleraes na freqncia cardaca fetal. No final, a relao custo benefcio recompensada.

CONCEITOS BSICOS
Em cardiotocografia os conceitos bsicos (nomenclatura) do traado so fundamentais para interpretao e deciso teraputica sobre estas variaes. Portanto, conhec-los ser o primeiro passo. NA FREQUNCIA CARDACA FETAL FREQUNCIA CARDACA BASAL (FCB): a mdia da freqncia cardaca sobre um perodo de 10 minutos (sem aceleraes ou desaceleraes). Normalmente varia entre 120 e 160 batimentos por minuto. Dependendo da idade gestacional, a freqncia cardaca de 110bpm pode ser considerada normal ( gestao ps-data). A FCB pode mudar de tempo em tempo, por exemplo comear com 120bpm e depois de 20 minutos estar a 140bpm, mas freqentemente ela mais ou menos constante.
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* Na figura acima, a FCB a mdia entre a maior freqncia 150bpm e a menor, 120bpm. Ou seja, (150 + 120) : 2 = 135bpm.

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BRADICARDIA: definida como uma freqncia cardaca basal de menos de 110 batimentos por minuto por pelo menos 10 minutos. Se a freqncia cardaca basal est entre 100 e 110 batimentos por minuto pode ser considerada suspeita, mas abaixo de 100bpm sempre patolgica. A bradicardia indicador de sofrimento fetal agudo e se a causa no pode ser revertida, o parto dever ser imediato.

TAQUICARDIA: Uma taquicardia suspeita definida como estando entre 160 e 170bpm, enquanto a patolgica est acima de 170bpm. Taquicardia pode ser causada por febre materna, infeco fetal (corioamnionite), arritmias cardacas e ocasionalmente sofrimento fetal.

VARIABILIDADE: Existem dois tipos de variabilidade na freqncia cardaca basal. O primeiro a variabilidade de curto termo (short term variability). Esta no pode ser detectada pela cardiotocografia. A segunda variabilidade chamada de longo termo (long term variability). Ela compreende as variaes na freqncia cardaca fetal basal. Esta variao devido a um amadurecimento do sistema nervoso central, parassimptico, e sua presena indica um feto saudvel. Esta variabilidade deve estar entre 6 e 15 batimentos por minuto. A variabilidade est ausente quando abaixo de 2bpm; diminuda quando entre 3 e 5bpm, e aumentada quando acima de 15bpm. Vamos ver, se conseguimos entender. Abaixo, mostramos uma variabilidade diminuda, estimada em 4bpm. Para calcular a variabilidade, subtramos a maior freqncia cardaca da menor e esta diferena a variabilidade. Aqui usamos um perodo de aproximadamente 3 minutos de traado.
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O que devemos ter em mente em caso de variabilidade diminuda? 1. Idade Gestacional. Este talvez seja a primeira pergunta a se fazer quando se olhar o traado. No podemos esperar que um feto em prematuridade extrema tenha a mesma variao na freqncia cardaca que um feto a termo. Pois como j foi dito, a variabilidade depende da maturidade do sistema nervoso central. Geralmente a variabilidade comea a ser mais evidente aps 34 semanas de gestao, podendo acontecer antes disso. 2. Medicao Materna: Esta outra causa comum de variabilidade diminuda sem na verdade representar patologia. Drogas que comumente usamos na prtica obsttrica e que podem diminuir a variabilidade so: Aldomet, Hidralazina, Labetolol, Adalat, Demerol (Dolantina), anti-hemticos endovenosos, sedativos de modo geral. 3. Sinais Vitais maternos: fundamental que enquanto o traado de CTG registrado, os sinais vitais maternos sejam registrados nele a cada 15 ou 20 minutos. Hipotenso Materna, Taquicardia materna e febre podem diminuir a variabilidade da FCF.

4. Tempo de durao: Se for por tempo limitado com boa recuperao, pode ter correspondido a perodo de sono fetal. 5. Malformaes congnitas como anencefalia e arritmias cardacas. Taquicardia fetal geralmente acompanhada de diminuio da variabilidade. 6. Hipxia Fetal. A diminuio de variabilidade um sinal de alarme quando no justificada e o obstetra deve ficar atento para possibilidade de sofrimento fetal. E aqui o contrrio tambm se aplica. Sua presena normal, bastante certificante de bem estar fetal. No exerccio abaixo, tentaremos calcular a freqncia cardaca basal e a variabilidade de cada traado.

ACELERAES: So aumentos transitrios da FCB. Aceleraes so sinais de que h integridade do sistema nervoso central do feto e do mecanismo que controla o corao. Mostram a resposta fetal aos movimentos corporais fetais. Para serem consideradas aceleraes, elas devem apresentar um aumento em relao a FCB em pelo menos 15 batimentos por minuto e devem durar pelo menos 15 segundos. Em um traado de 20 minutos, se esperado que ocorram pelo menos 2 aceleraes.

DESACELERAES: Existem 3 tipos diferentes de desaceleraes. Elas so a resposta do feto a um estmulo negativo. Nem sempre representam patologia ou perigo. Durante o trabalho de parto, 50% dos fetos apresentando desaceleraes no apresentam hipxia. Portanto, necessrio conhecer bem as desaceleraes e seus

significados para que no corramos no erro de diagnosticar Sofrimento Fetal Agudo quando ele no existe. DESACELERAES PRECOCES (DIP TIPO I) As desaceleraes precoces esto relacionadas com as contraes e por isso so vistas durante o trabalho de parto, e da sua definio como Desacelerao Intra-Parto Tipo I (DIP I). So comumente encontradas no segundo Estgio do Trabalho de Parto. So, na maioria das vezes, a reflexo da descida do plo ceflico na pelve. So a resposta a compresso da cabea fetal, mais precisamente a parte frontal da testa e olhos. Elas ocorrem concomitante com as contraes, e seu NADIR coincide com o PICO da contrao. Elas representam um estado fisiolgico e no patolgico. Sua presena muitas vezes nos d uma indicao de que o trabalho de parto est progredindo e no deve ser interpretada como patolgica. Quando ela ocorre fora do trabalho de parto, por exemplo, durante uma contrao de Braxton Hicks, devemos interpreta-la com cuidado, pois estes estmulos fisiolgicos no existem j que a cabea do feto no est sendo comprimida. Sua interpretao depender de outros fatores na CTG como presena ou no de aceleraes e variabilidade. Tambm possveis estados patolgicos do feto ou da gestante devem ser analisados e outras formas de avaliao fetal devem ser indicadas.

Note acima como o nadir da desacelerao coincide com o pico da acelerao. Este tipicamente um traado de Desacelerao Precoce. Agora, vamos aproveitar o traado acima para fazer um exerccio. Escreva a respeito do traado acima os seguintes dados: Qual a FCF Basal? ________________ Qual a variabilidade? ______________ Existe alguma variao deste traado que pode preocupa-lo? _________________

DESACELERAO TARDIA (OU DIP TIPO II). As desaceleraes do tipo II tambm esto relacionadas com as contraes uterinas e por isso ocorrem dentro do trabalho de parto. Para serem consideradas como preocupantes elas devem se repetir e no ocorrer uma s vez. Estas desaceleraes tm seu NAIR depois do pico da contrao e demonstram uma demora na recuperao da FCB fetal e esta demora pode ser devido a um comprometimento fetal. Portanto elas sugerem Sofrimento Fetal, mas no so patogonomnicas do mesmo. Sua repetio no entanto por um perodo prolongado de tempo pode levar ao Sofrimento fetal agudo e Acidose Metablica. Na presena de DIP II persistentes, todo o cenrio deve ser avaliado, incluindo o estgio do trabalho de parto, riscos fetais e maternos para hipxia fetal, presena ou no de bolsa rota, e repetio das desaceleraes. Na maioria das vezes, a resoluo da gestao e o parto devem ser iniciativas imediatas. Outras vezes, dependendo de cada caso, podemos indicar medida do pH de couro cabeludo fetal ou ainda Oximetria de Pulso Fetal.

DIP II

DESACELERAES VARIVEIS: As desaceleraes variveis mudam de forma e tempo. Podem ocorrer dentro ou fora do trabalho de parto. Geralmente tem uma forma mais em V quando comparada com as desaceleraes precoce e tardia que mais freqentemente apresentam formato em U. Sua significncia at hoje de difcil interpretao. A causa mais comum de desacelerao varivel a compresso do cordo umbilical. Quando fora do trabalho de parto e seguindo o movimento fetal, temos que suspeitar de Oligohidrmnio. Durante o trabalho de parto, pode significar desde uma variao do DIP I at Sofrimento Fetal Agudo. Portanto, outras variaes no traado devem ser cuidadosamente analisadas e muitas vezes complementao da avaliao fetal, com ph de Couro Cabeludo ou Oximetria de Pulso fetal, necessria.

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