Ca p tu l o

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Lactancia materna y salud pblica

Jairo Osorno
El grado de desarrollo de una sociedad se refleja en la fortaleza de sus mujeres y su determinacin de proteger la vida an en circunstancias adversas. Sin mujeres fuertes no hay sociedades equilibradas y la vida se vuelve difcil. Es inevitable: somos mamferos. La salud pblica naci y sigue desarrollndose en medio de contradicciones y conflictos. Parte de su funcin es ayudar a resolverlos.

n Introduccin
De las intervenciones en salud pblica de los ltimos 50 aos, la ms eficiente ha sido el rescate de la lactancia materna como mtodo ideal de alimentacin infantil y garanta de poblaciones saludables. En una serie de artculos publicados en Lancet, en el 2003, se destac que aproximadamente 13% de los 9,5 millones de muertes anuales de menores de 5 aos en el mundo podran evitarse mediante la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses, seguidos de la introduccin apropiada de alimentacin complementaria y la continuacin de la lactancia hasta los 2 aos de edad o ms (1,2). Estas recomendaciones han sido el producto de estudios y revisiones sistemticas (3,4) y del esfuerzo interdisciplinario de muchos empeados en la recuperacin de la lactancia. No obstante, peridicamente dichas recomendaciones son cuestionadas, aun por autores

que ayudaron a abrir caminos en nuestro entendimiento de la lactancia y sus beneficios. Muy recientemente ha habido publicaciones que, sin una revisin sistemtica que los respalde, ponen en duda los beneficios de la lactancia exclusiva en los primeros seis meses, que una vez ms, consideran prolongada (5). Algunos se han atrevido incluso a hablar de riesgos de la lactancia exclusiva durante los primeros seis meses de vida. Dichas publicaciones, inmediatamente cuestionadas, tienen eco desmedido en la prensa popular y pueden generar desorientacin pblica, como viene sucediendo en Inglaterra, tras un artculo aparecido en el British Medical Journal (BMJ), el 13 de enero de 2011. La polmica ha sido y continuar siendo un hecho comn en la salud pblica y en la promocin de la lactancia. Unos meses antes, el segundo semestre de 2010, la Academia Americana de Pediatra anunci en rueda de prensa la necesidad de introducir

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suplementacin con hierro en bebs sanos antes de los seis meses de edad (6). Tanto los argumentos del BMJ como los de la Academia de Pediatra se centran en especulaciones sobre los riesgos de futura obesidad, el poco acostumbramiento que tendran los bebs a dietas saludables con ms verduras, alergias alimentarias, enfermedad celaca, pero, sobre todo, en los riesgos de la deficiencia de hierro, desconociendo unos y otros las revisiones ya hechas sobre el tema, y sin considerar la importancia de otras intervenciones de probada eficacia para la obtencin de niveles adecuados de hierro, como la ligazn tarda del cordn umbilical, o el mantenimiento de reservas ptimas de hierro en las madres gestantes y lactantes, o a la forma tan eficiente como se absorbe el hierro de la leche materna, y sin sopesar los peligros asociados con la introduccin temprana de otras formas de hierro o el peligro del efecto del hierro en poblaciones donde prevalece la malaria (7-11). Qu hay en la lactancia materna humana que genera tanto conflicto y suscita tantas emociones, y cul es el rol de la salud pblica en todo ello? Dado que las posturas encontradas alrededor del rescate de la lactancia son parte inherente de una lucha continua en la que hay muchos intereses econmicos y polticos, la salud pblica tiene un rol esencial, a sabiendas de que no solo cuentan conocimientos y metodologas, sino arte y tino. La polmica que se empez a desatar con el artculo del BMJ del 13 enero de 2011 es solo un ejemplo de las contradicciones mencionadas. Pero no las nicas. Debido a que la mayora de las muertes infantiles citadas en los artculos de Lancet de 2003 ocurren en los pases menos desarrollados econmicamente, durante aos se arguy que el rescate de la lactancia sera especialmente til en los pases pobres, pero que en los pases desarrollados y con buena higiene y sistemas de salud avanzados no tendra igual importancia. Estudios posteriores han evidenciado que la lactancia materna es una estrategia de atencin primaria, muy efectiva tambin en los pases de economas complejas, tanto para mejorar la salud y bienestar de madres, lactantes y nios, como para disminuir un nmero significativo de enfermedades crnicas de nios mayores y adultos (11,12) (11-13). A tal punto que la Academia Norteamericana de Pediatra, en 2005 cambi su 22

recomendacin original, que no le encontraba beneficios a la lactancia despus del ao de edad, para aceptar sin ambigedades que no existe un lmite superior sobre la duracin de la lactancia y ninguna evidencia sobre posibles daos en el desarrollo psicolgico argumentacin culturalmente sesgada de muchos, cuando la lactancia se prolonga ms all de los 3 aos de edad (14,15). En este captulo veremos cmo en el terreno compartido por la lactancia materna y la salud pblica: Ha habido importantes descubrimientos cientficos y se han hecho estudios rigorosos y muy ambiciosos, a veces con diseos complejos, para poder afirmar lo que ahora se afirma sobre las ventajas de la lactancia materna y los riesgos para el beb, la madre y la sociedad de no amamantar adecuadamente. Se han producido documentos conjuntos, y, basados en ellos, se han desarrollado estrategias, programas e intervenciones. Se han creado instituciones dedicadas al rescate y la promocin de la lactancia, y ellas han unido fuerzas en todo el mundo; se han establecido lazos comunes por medio de las disciplinas acadmicas y profesiones. A pesar de lo anterior, las intervenciones en lactancia han estado siempre rodeadas de polmicas, y los actores tradicionales que impusieron y se beneficiaron de normas de alimentacin infantil que tanto dao hicieron, se rehsan a dejar de ser actores principales y continan su labor de promocin de formas alternativas de alimentacin infantil, entre mams, mdicos e instituciones de salud. Las limitaciones de espacio y la necesidad de brevedad nos obligan a apelar a ejemplos especficos sobre los temas mencionados. Ellos nos permitirn mostrar cun exigente puede ser el razonamiento cientfico; cunta complejidad poltica, legal, administrativa, y cuntas disciplinas sociologa, antropologa, biologa general y comparativa, educacin en general y educacin mdica, ciencia poltica, economa, ley, medicina, epidemiologa y bioestadstica participan en el rescate de la lactancia. Y tambin veremos cmo la salud pblica es un actor central entre todas ellas.

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Durante las etapas iniciales de recuperacin de la lactancia y las campaas tempranas de promocin se hizo mayor nfasis en las ventajas para el beb, como si se tratara de un beneficiario nico a costa de los dems, dejando de lado las ventajas que la lactancia les confera a la madre y a la sociedad. Esta situacin cambi. Hoy est claro que la lactancia materna brinda beneficios a corto y a largo plazo, tanto al nio como a la madre, incluyendo la proteccin del nio frente a una variedad de problemas agudos y crnicos. La importancia de las desventajas a largo plazo de no recibir lactancia materna son cada vez ms reconocidas (3,16,17) En 2010, la Organizacin Mundial de la Salud public el folleto dirigido a estudiantes de medicina y ciencias de la salud, en el cual se resumen las ventajas de la lactancia materna y los riesgos de no lactar (18,19) (Cuadro 27.1). Posteriormente, se empez a acumular evidencia y a centrar la exposicin de motivos en la prevencin de las enfermedades crnicas, un argumento mucho ms convincente, al menos inicialmente, en los pases desarrollados (Cuadro 27.2).
Cuadro 27.1 Ventajas de la lactancia para el beb
La proteccin contra las enfermedades infecciosas y las enfermedades agudas. A su vez, la exposicin de las ventajas para los bebs estuvo centrada inicialmente en las enfermedades infecciosas, dentro de las cuales se destacaron: Enfermedades agudas: gastroenteritis, prevencin y atenuacin con efectos especficos contra grmenes enteropatgenos, como rotavirus Giardia, Shigella, Campylobacter y Eschericia coli enteropatgena. No previene contra colonizacin contra clera, pero protegen contra la enfermedad. Enfermedades respiratorias: incluyendo las enfermedades sibilantes y enfermedades del tracto respiratorio inferior. Otitis media. Enterocolitis necrotizante. Infecciones del tracto urinario. Botulismo infantil. Sepsis y meningitis.

En pases de bajos ingresos, los nios no amamantados tienen mayor probabilidad de morir durante el primer ao de vida especialmente a causa de diarrea y neumona, que los nios amamantados (20,21). Aunque este riesgo tambin fue mayor en algunos pases de altos ingresos (13,22,23). Otras infecciones agudas, como la otitis media (24), la meningitis por Haemophilus influenzae (25) y las infecciones del tracto urinario (26), son menos frecuentes y menos graves entre los nios alimentados con la leche de sus madres. Por ello, cuando requieren hospitalizacin, esta dura menos, y los costos globales para las familias y los sistemas de salud son menores.

n Proteccin contra las enfermedades crnicas del beb

A largo plazo, los nios alimentados con leches diferentes a la materna tienen mayor riesgo de enfermarse de asma y eccema (27,28), diabetes tipo 1 (29), enfermedad celaca (30), colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn (31). Tambin, tienen un riesgo mayor de sufrir tumores slidos del sistema linftico y leucemia durante la niez (32). La obesidad, durante la niez tarda y la adolescencia, es menos frecuente entre los nios amamantados, y existe un efecto dosisrespuesta, segn el cual a mayor duracin de la lactancia materna, menor riesgo de obesidad (33-35). Varios estudios muestran que los nios alimentados artificialmente tienen mayores riesgos cardiovasculares, incluyendo incremento de la presin sangunea (36), colesterol en sangre elevado (37) y ateroesclerosis durante la edad adulta (38).

Cuadro 27.2 Proteccin contra las enfermedades

crnicas del beb
a. b. c. d. e. Obesidad Diabetes Hipertensin y enfermedades cardiovasculares Alergia Muchas formas de cncer de la infancia y de la edad adulta

n Ventajas en el neurodesarrollo
Junto con las ventajas de la lactancia para proteger contra las enfermedades crnicas, se mencionan las ventajas de la leche materna 3

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n Ventajas de la lactancia materna

n Proteccin contra las enfermedades infecciosas y las enfermedades agudas

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como factor de desarrollo intelectual, afectivo y social. En un estudio publicado en Pediatrics, en 1998, John Harwood y su grupo de la Escuela de Medicina de Christchurch, en Nueva Zelandia, encontraron (39) que entre los nios con edades comprendidas entre los 8 y los 18 aos, aquellos que haban sido amamantados durante cuatro meses tenan puntajes ms altos en las pruebas de habilidades cognitivas que aquellos que no haban sido amamantados; igualmente, los puntajes de los tests estandarizados de lectura, matemticas y habilidades escolares fueron mayores en los nios amamantados, e igualmente estos alcanzaron niveles ms altos en los exmenes de entrada a la universidad y abandonaron menos sus estudios. Sin embargo, el estudio seminal por excelencia fue el de Alan Lucas y sus colaboradores del Instituto Dunn, de la Universidad de Cambridge, quienes mostraron (40) cmo en lactantes prematuros la decisin de la madre de extraerse su leche para que se la dieran a sus hijos durante los primeras semanas de vida (no necesariamente se trat de nios amamantados, con los cuales se eliminaron los sesgos debidos a mtodos de crianza) fue asociada con puntajes ms altos de neurodesarrollo a los 18 meses medidos con la escala de Bailey, versin inglesa. Las cohortes iniciales fueron posteriormente evaluadas a las edades comprendidas entre los siete y medio y ocho aos, momento en el cual se les midi el coeficiente de inteligencia (IQ) mediante una versin inglesa de la escala de inteligencia de Weschler. De los 300 nios evaluados entonces, los que haban recibido leche materna en las primeras semanas de vida, a los 7-8 aos tuvieron un coeficiente de inteligencia significativamente mayor, una ventaja de 8,3 puntos (ms de media desviacin estndar), que aquellos que no la recibieron. La importancia de este estudio no solo radica en su diseo (estudio de cohortes seguidas durante varios aos, prospectivo, doble ciego, con varios puntos de corte, con fuerte poder estadstico, con eliminacin de posibles variables de confusin, pues en ambos grupos de madres estaban representadas todas las edades y los grupos sociales y educativos), sino en la conclusin inequvoca de que las diferencias consistentemente repetidas en los diversos puntajes evaluados se deban no a mtodos de crianza no era lo que se juzgaba al comparar 44

madres que amamantaron o no, sino a un factor bioqumico, posiblemente las proporciones de los cidos grasos esenciales de la leche materna, especialmente la abundancia de cido araquidnico y sus derivados docosahexanoicos, que propiciaban el depsito ms eficiente de mielina en el sistema nervioso central de los lactantes evaluados. Al trabajo del grupo de Cambridge le han seguido mltiples publicaciones sobre este tema (41-46), algunas tan recientes como la de Isaacs, en la cual participa el propio Lucas, el lder del grupo original y paradjicamente uno de los coautores del artculo de enero de 2011 del BMJ. En 2002, Erik Mortensen y su grupo de la Universidad de Copenhague (47) estudiaron la relacin entre la duracin de la lactancia y los coeficientes de inteligencia, y encontraron que los adultos que fueron amamantados durante menos de un mes tuvieron en promedio un IQ de 99,4, mientras que aquellos que fueron amamantados continuamente hasta por lo menos los siete a nueve meses de vida tuvieron en promedio IQ de 106. Los resultados de Mortensen son un ejemplo de correlacin positiva directa y un estudio de dosis-respuesta. Por otra parte, tambin se presenta la lactancia como una forma de vacuna contra la violencia y el maltrato. Aunque parezcan muy atractivos estos argumentos, existen, sin embargo, algunas dificultades con este tipo de conocimiento. Temas como el de la inteligencia, el desarrollo neurolgico y las conductas afectivas sanas, aunque han servido para aclarar algunos aspectos biolgicos de esto, segn la forma como sean presentados, tambin pueden y suelen polarizar innecesariamente los discursos sin beneficio para nadie. Ese es uno de los peligros de la promocin inadecuada de la lactancia, o de cualquier forma de promocin en salud pblica que termine excluyendo a otros. Cuando los profesionales en exceso de celo por promover las bondades de cualquier causa olvidan cun sensibles pueden ser las mams a determinados discursos, o a comparaciones en las cuales sus hijos salen desfavorecidos, terminan haciendo ms dao que bien. Es natural, pues, que las familias resientan las calificaciones o descalificaciones a que son sometidas por otros que de buena fe tratan el tema. Por ello, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado sus cursos de consejera en lactancia materna (47,48), en los cuales se ensean las habilidades requeridas para reconocer cunto mrito tiene cualquier mam y sus familias, sin

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Cuando se hacen cursos de lactancia, al explorar entre los participantes sobre las ventajas de la lactancia, la mayora suele agotar, como ya dijimos, primero, la lista de ventajas de la lactancia para el beb, antes de comenzar a considerar las ventajas que la lactancia materna tiene para la madre y los riesgos de no lactar. Tal como se hizo antes en el caso de las ventajas para el beb, se dividirn las ventajas para la madre en ventajas tempranas y ventajas a largo plazo (Cuadro 27.3). De estas ventajas, aunque econmica y culturalmente son muy importantes en este momento histrico aspectos como la recuperacin de la figura corporal, solo discutiremos en detalle el papel de la lactancia como mtodo de planificacin familiar y en la prevencin del cncer de mama. El mtodo MELA de espaciamiento de embarazos nos servir para analizar un concepto importante y que con frecuencia es inadecuadamente divulgado en salud pblica como el de la falacia ecolgica. A su vez, el razonamiento del cncer de mama nos servir para traer a colacin otro concepto epidemiolgico importante, como el concepto de tasas de incidencia y persona-tiempo.

n Anticoncepcin durante la lactancia

Un efecto de la lactancia exclusiva en los primeros seis meses posparto es la supresin de la ovulacin. En esencia, mientras la prolactina permanezca alta, los estrgenos permanecern bajos; solo cuando debido a que el beb ya no estimule la produccin de prolactina con mamadas frecuentes, y como resultado, la prolactina baje y los estrgenos suban, con su cada posterior inducirn el reinicio de la ovulacin y los ciclos menstruales, y con ellos, la posibilidad de un nuevo embarazo. Estudios minuciosos sobre la supresin de la ovulacin durante la lactancia sealan que este fenmeno posparto es lo suficientemente confiable como para ser aceptado como un mtodo anticonceptivo (mtodo de lactancia y amenorrea o MELA) (49-51). Si se siguen los requisitos exigidos durante los primeros seis meses posparto, el riesgo de embarazo es menor del 2%. Existen estudios que tambin sealan que si se practica una verdadera lactancia exclusiva durante los primeros seis meses, el riesgo de embarazo cae a 0,5% (Cuadro 27.4).

n Lactancia y espaciamiento de embarazos: el mtodo MELA y el Consenso de Bellagio

Consenso de Bellagio
Del 11 al 14 de diciembre de 1995 se reunieron en Bellagio, Italia, expertos del

Cuadro 27.4 Requisitos del mtodo MELA Cuadro 27.3 Ventajas para la madre
1. A corto plazo a. Prevencin de la hemorragia posparto. a. Prdida de peso. a. Mejor apego y reduccin del estrs. 2. A largo plazo a. Amenorrea, espaciamiento entre embarazos. b. Prevencin de cnceres de mama y ovario. Beb menor de seis meses de edad. No hay retorno de menstruacin (no hay sangrado despus del da 56 posparto). No se dan regularmente suplementos. Implicaciones prcticas Lacta, por lo menos, 8 veces en 24 horas. Lacta durante la noche.

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n Ventajas de la lactancia para la madre

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importar el mtodo de crianza y alimentacin usado (47,48).

mundo entero en investigacin biomdica, investigacin en las ciencias sociales, polticas de planificacin familiar y prcticas clnicas, educacin mdica, salud de la mujer y comunicaciones, con el fin de examinar el mtodo de lactancia y amenorrea para la planificacin familiar. La conferencia fue auspiciada por la Organizacin Mundial de la Salud, Family Health International y el Instituto para la Salud de la Reproduccin de la Universidad de Georgetown, y apoyada por la Fundacin Rockefeller.

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n La falacia ecolgica: un concepto importante en salud pblica

Qu es la falacia ecolgica?
En epidemiologa se conoce como falacia ecolgica a la aplicacin equivocada de conocimientos o conclusiones que funcionan muy bien en poblaciones a casos individuales, sin tener en cuenta que se trata de conocimiento aplicable a poblaciones ms que a individuos, y que ese conocimiento y la dinmica de sus aplicaciones no debe ser traspasado automticamente. Anecdticamente, se oyen muchos casos de mujeres que quedan embarazadas cuando lactan, y profesionales, y gente del comn por igual, que ponen en duda y desprestigian la funcin de la lactancia como mtodo de planificacin familiar. Desconocen ellos que, como cualquier mtodo, para que sea eficaz tiene sus reglas y debe ser aplicado estrictamente, siguiendo las orientaciones de personas familiarizadas con el tema.

de persona-tiempo introducido por Wade Hampton Frost en Hopkins, a comienzos del siglo XX. Cuando se mide en persona-tiempo, las personas no cuentan como unidades simples de anlisis s o no, sino que cada una aporta a la cifra total con la que se hace el clculo final, un nmero x de unidades de tiempo: persona-ao, persona-mes, que reflejan con mayor precisin los hechos. En efecto, al lactar durante tiempo prolongado y, por lo tanto, al mantener sus niveles de estrgenos bajos, aquellas mujeres con mayor nmero de receptores estrognicos en su tejido mamario disminuiran el tiempo de exposicin a los estrgenos, un factor generador de procesos inflamatorios y potencialmente desorganizacin de la muerte celular programada y cncer (52-58).

n Lactancia materna y prevencin de otras enfermedades en la madre

Hay muchos otros aspectos en que la lactancia protege la salud de la madre, especialmente si se hace durante un tiempo prolongado. Dentro de ellos, sabemos que la lactancia protege contra el carcinoma de ovario y contra la osteoporosis y las fracturas asociadas (59-62).

n Cncer de mama y lactancia materna e importancia del concepto persona-tiempo

El primero en mencionar en la literatura el papel de la lactancia en la prevencin del cncer de mama fue Ramazzini, quien en el siglo XVIII observ que la incidencia de dicho cncer era ms elevado en monjas. Durante gran parte del siglo pasado se discuti si la lactancia protega o no contra el cncer de mama, pero las conclusiones no fueron contundentes, esencialmente porque la mayora de estudios analizaban los datos como variables dicotmicas lact o no lact, sin considerar el tiempo de duracin de la lactancia. Newcomb, en 1994, mencion que la lactancia s protega contra el cncer de mama, pero concluy que solo lo haca en mujeres premenopusicas. Finalmente, apareci el estudio colaborativo europeo sobre factores hormonales que actan en el cncer de mama, el cual demostr que la proteccin se prolongaba despus de la menopausia y que esa proteccin era directamente proporcional al tiempo de lactancia; este mostr una vez ms la importancia del concepto 66

n A pesar de tanta evidencia, qu caus que las prcticas de lactancia se hubieran deteriorado, a tal punto que hicieran necesario su rescate?
Hasta ahora hemos visto algunas de las ventajas de la lactancia, con una mirada mdica y una lgica cientfica. Sin embargo, la pregunta clave contina siendo: qu caus que la lactancia, a pesar de sus beneficios, fuera remplazada por otros mtodos de alimentacin caros y riesgosos, y por qu sigue siendo tan problemtica y costosa la recuperacin de la lactancia? Si un extraterrestre llegase hoy sbitamente a la tierra, se preguntara qu razones hay para que unos mamferos tengan que decirles a otros mamferos que por favor acten como tales y lacten a sus cras. Sera igual que si tuvieran que decirles que por favor sintieran atraccin

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sexual y se aparearan, y ojal se reprodujeran. Pero ambas cosas estn sucediendo, y al menos en muchos pases con tasas negativas de poblacin y comportamientos poblacionales que ponen en riesgo su futuro y desafan la lgica de demgrafos y planificadores, hoy en da se hacen estmulos tendientes a que la gente joven forme familias. Las respuestas que se necesitan son tan complejas y las soluciones que a veces se plantean, tan simplistas, que se requieren nuevos anlisis. Es obvio que el tema no es nicamente mdico, sino tambin social, histrico, econmico, cultural, antropolgico y, por supuesto, biolgico. Tampoco cabe duda del papel preponderante de la salud pblica en todo ello.

n Hay responsables? Intervencin de actores forneos y presencia de muchos intereses

Se han identificado de manera consistente algunos actores principales responsables del deterioro en las prcticas de lactancia y las dificultades para recuperarla. Mencionaremos dos: primero, los cambios sociales que llegaron con la industrializacin y las guerras (siglo XIX y comienzos del siglo XX) y la salida de la mujer de su entorno domstico, y, como consecuencia de las anteriores, o al menos coincidiendo con ellas, la aparicin de la industria de alimentos lcteos y frmulas infantiles, junto con el uso masivo de biberones; segundo, los hospitales, servicios de salud, profesionales de salud e influencia negativa que la misma industria de sucedneos de la leche materna ha ejercido sobre ellos. En las instituciones hospitalarias encargadas de atender partos, las rutinas establecidas dificultan la lactancia; los profesionales no saben sobre el tema, resultado en parte de que muchas facultades de medicina y enfermera, as como los programas de nutricin, no han incluido en sus currculos la capacitacin en el manejo de la lactancia. Desde luego, los factores contribuyentes son muchos ms y complejos: hasta hace poco, el nico sistema de vigilancia vigente para reportar las tasas de lactancia en los Estados Unidos era uno de mercadeo, originado por

los productos Ross, de los laboratorios Abbott de Columbus Ohio, de 1955, que coleccionaba datos de respuestas de un cuestionario enviado por correo. En 1999, por mandato del Congreso estadounidense, el Center for Disease Control de Atlanta comenz a desarrollar su encuesta independiente como parte de la encuesta nacional de inmunizacin1. En cuanto a la educacin mdica, sabemos del rol de la industria en el campo de la nutricin infantil y el patrocinio constante y generoso de esta para la participacin de los pediatras y otros profesionales en los congresos mdicos, as como el patrocinio de muchas publicaciones cientficas. Tal fenmeno no ha pasado desapercibido y ha suscitado reacciones que pretenden acabar con el statu quo, la ms importante de las cuales ha sido la creacin de la Red Mundial de Grupos Pro Alimentacin Infantil (IBFAN, por sus siglas en ingls) y la subsiguiente publicacin e implementacin en todo el mundo del Cdigo de sucedneos de la leche materna, que pretende regular el uso y prohibir la promocin de productos lcteos en hospitales y servicios mdicos, especialmente en los de maternidad. El tema de la relacin entre mdicos y la industria no se limita a las compaas productoras de frmulas lcteas infantiles. En el 2003 se publicaron en varias ediciones del BMJ artculos y editoriales sobre el tema de las relaciones entre profesionales de salud y las compaas de medicamentos (63,64). En ellos se describe de qu manera, tal como sucede con el caduceo smbolo de la medicina, los mdicos y hospitales por un lado y la industria por el otro, se entrelazan, como lo hacen la serpiente y el bculo, formando una red de interacciones tan controversial como omnipresente. En Latinoamrica an persiste en la mayora de facultades de medicina, nutricin y enfermera la misma situacin de hace 40 aos: al hablar de nutricin de los bebs, la mayora comienza por la frase la lactancia es la mejor forma de alimentar a los bebs. Si acaso se detienen por unos minutos para dar algunas razones tericas, para luego pasar perentoriamente al tema siguiente, preparacin de frmulas infantiles, informacin compleja, enredada, ningn aprendizaje prctico sobre la lactancia materna, a la
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Vase en http://www.cdc.gov/breastfeeding/ NIS_data/index.htm.

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La Salud Pblica. Perspectivas

cual se le suelen encontrar dificultades creadas por los profesionales mismos, cuando no contraindicaciones inexistentes y argumentos que van desde la necesidad de descanso de la madre, hasta teoras psicolgicas sobre la independencia y el desarrollo del nio; siempre hay peros, y estos siempre terminan con la recomendacin de suplementar al beb o suspender la lactancia. Pero, sobre todo, se perpetan prcticas hospitalarias que separan innecesariamente a madres y bebs, y aslan a las madres de sus entornos protectores. Para la mayora de los mdicos, la leche materna sigue siendo insuficiente, siguen existiendo buenas y malas lecheras, y todos los nios deben ser suplementados, con vitaminas, con hierro, con protenas etc., mientras se ignoran necesidades y mecanismos de absorcin y eliminacin, y, claro est, los riesgos de la introduccin de protenas extraas, exceso de ellas o de cualquier elemento para el cual los nios no estn preparados. Esto se refleja no solo en los consultorios, sino en las prcticas hospitalarias con los recin nacidos. Aqu tocaremos, a manera de ejemplo y tangencialmente, aspectos como la hipoglucemia neonatal y la ictericia, pero hay muchos ms.

n Hipoglucemia neonatal
Entre los temas sobre los cuales se encuentra mayor contradiccin entre lo que se sabe y lo que se hace est el manejo del riesgo de la hipoglucemia neonatal en nios de trmino sanos. No se trata de aquellos nios cuyo manejo requiere especialidad y monitoreo cuidadoso: sepsis neonatal, nios prematuros o de bajo peso al nacer, hijos de madre diabtica, partos traumticos, hipotermia y algunos sndromes raros, sino de nios sanos a los que les han impuestos rutinas francamente peligrosas, como la medicin rutinaria de los niveles de glucosa, y conductas sin base cientfica, que atentan no solo contra una buena lactancia y el aprendizaje de las habilidades requeridas para lactancias libres de problemas, sino contra el vnculo madre hijo. En especial, son vctimas de los miedos mdicos aquellos nios sanos en todo aspecto, nacidos de partos normales y que, sin ser hijos de madres diabticas, nacen con pesos superiores a los lmites arbitrariamente impuestos hace varias dcadas como normales, con lo cual estos nios 88

grandes y bien nutridos terminan siendo clasificados como grandes para la edad gestacional y automticamente son ubicados dentro de los grupos de riesgo. Varios artculos han mostrado cmo los niveles arbitrarios tomados para decidir el punto de corte para declarar hipoglucemia no tienen en cuenta que, si se toma el punto de corte ms comnmente usado para decidir cul recin nacido es hipoglucmico (40mg/Dl), hasta el 40% de los recin nacidos normales estn cercanos a este valor o aun por debajo de l; que en todos los nios sanos el valor de la glucemia en suero baja hasta alcanzar su ndir a las dos horas de nacidos y vuelve a subir sin necesidad de ninguna intervencin; y que con dicha baja y la mejora posterior de las cifras bioqumicas, lo nico que estn reflejando es que han probado un mecanismo de supervivencia mediante la puesta a prueba del sistema de alarma del cuerpo, que, al bajar el azcar, reacciona mediante la creacin de energa de emergencia a partir de la grasa parda y la produccin de cuerpos cetnicos. Igualmente inconsistentes son las terapias usadas para mejorar las supuestas hipoglucemias, volmenes de soluciones con concentraciones bajas de glucosa y volmenes de lquido superiores al volumen que el estmago del recin nacido tolera en las primeras 24 horas. Entonces, el uso del monitoreo rutinario de la glucosa en sangre en los recin nacidos normales no est justificado; tampoco en los nios grandes, y ante la realidad cambiante de nios con peso al nacer cada vez mayores, reflejo de mejor nutricin y mejores cuidados prenatales, se requieren estudios prospectivos que comprueben las inconsistencias que los anlisis retrospectivos ms recientes han mostrado sobre las prcticas hospitalarias altamente prevalentes hoy (65-71).

n Ictericia neonatal
Los protocolos que hoy se aplican todava en el manejo de la ictericia neonatal son tan inconsistentes, y desfavorecen tanto la lactancia, como los que se aplican para juzgar la hipoglucemia neonatal. Frecuentemente, como consecuencia de un manejo deficiente de la lactancia, usualmente asociado con prcticas hospitalarias aberrantes, el nio no recibe las caloras necesarias. La ictericia severa puede ser, en muchos casos, parte del cua-

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dro clnico del lactante deshidratado, desnutrido dentro de la primera semana de vida (sndrome de leche insuficiente). Niveles marcadamente elevados de bilirrubina srica no conjugada, usualmente mayores de 25 mg/Dl, pueden causar la encefalopata aguda por bilirrubina, manifestada por letargia, hipotona y dificultades para la alimentacin, que progresa a la encefalopata crnica conocida como kernicterus. Aunque excepcionalmente se presentan casos de ictericia que podran ser atribuidos a la lactancia materna en nios por lo dems sanos y en los cuales no se requiere ninguna intervencin distinta a la eliminacin de los diagnsticos diferenciales que requeriran tratamiento, la mayora de los diagnsticos de ictericia por leche materna no se deben a ella, sino a la carencia de leche materna o de cualquier forma de alimento que acabe con la elevacin transitoria de las enzimas hepticas que sufren los recin nacidos al igual que los adultos cuando son sometidos a ayunos prolongados (ictericia por desnutricin o, en este caso, ictericia por falta de leche materna). La solucin, entonces, no es suspender la leche materna, ni siquiera por algunas horas, ni darles leche de frmula a los nios ictricos, sino garantizar que el nio aprenda a mamar bien desde el comienzo, al darles lquidos extras que pudieran necesitar a travs de mamadas ms frecuentes, no separndolos de la madre, y al darle a esta el apoyo requerido para que la tcnica de lactancia garantice una eficaz transferencia de leche. Algo para lo cual los profesionales de salud deben ser entrenados. En el servicio de neonatos de la Universidad de Chicago, donde las hospitalizaciones por ictericia eran frecuentes, estas disminuyeron con tres intervenciones clave: 1. Mejorar las tcnicas de lactancia para garantizar una ingesta mayor. 2. Nunca suspender la lactancia por la ictericia. 3. Hacer los diagnsticos diferenciales adecuados. Ante la pregunta de si los niveles elevados de bilirrubina, pero por debajo del nivel obligatorio de intervencin de 25 mg/Dl, durante tiempo prolongado podran causar kernicterus, Lawrence Gartner, el experto norteamericano ms reconocido en el tema, acot en comunicacin personal reciente (21 enero de 2011), a los miembros de la Academy of Breast Feeding Medicine, que: No hay evidencia, ni existe

siquiera la sugerencia con base clnica de que la hiperbilirrubinemia prolongada por debajo de los niveles crticos aceptados pueda traer como consecuencia el kernicterus (72-74). La facilidad con que los profesionales de la salud, y no solo ellos, sino los ministerios y secretaras de salud encargados de los programas, llenan los vacos de conocimiento con imposicin de su autoridad y sus propios prejuicios, se extiende tambin a otros muchos temas, como los referentes a medicamentos y lactancia, VIH y otras enfermedades infecciosas de la madre y el nio, y la lactancia; crianza y lactancia; llanto y lactancia; formas de crianza entre ellas lecho compartido y lactancia, campos todos ellos en los cuales el establecimiento suele mostrar su falta de informacin sobre la fisiologa de la lactancia y del desarrollo, y falta de sensibilidad o desprecio por los determinantes culturales de las decisiones de las madres. El tema de la alimentacin infantil se ha vuelto as de complejo no solo por lo que significa en s biolgica y culturalmente, sino, tambin, por los intereses creados que han dificultado el rescate de la lactancia de los ltimos aos: en este rescate ha sido primordial la intervencin de la salud pblica como disciplina integradora, por medio de las acciones emprendidas por muchas personas y organizaciones, en especial la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF, por sus siglas en ingls), pero tambin otras instituciones, como la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO, por sus siglas en ingls), la Agencia Internacional para el Desarrollo (AID), Care, y las surgidas especficamente alrededor del tema de la lactancia, como la Leche League International (LLLI), Wellstart, la Academia de Lactancia Materna, la Red IBFAN, Carolina Breastfeeding Institute de la Universidad de Chapel Hill en Carolina del Norte, el Instituto de Salud Reproductiva de la Universidad de Georgetown y muchas otras ONG e instituciones educativas y de investigacin, para mencionar solamente las existentes en nuestro hemisferio.

n Historia de la recuperacin de la lactancia

Para hablar de la historia de la recuperacin de la lactancia hemos decidido arbitrariamente 9

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ponerle una fecha de comienzo a esta (alrededor de 1930), que se ajusta a las fechas histricas clave en que se generaliz la venta de leches de frmula y el uso del bibern (despus de la Primera Guerra Mundial), y la publicacin y uso generalizado de las grficas de crecimiento publicadas por el National Center for Health Statistics de los Estados Unidos, en 1928, basadas en nios que en su mayora reciban bibern, a quienes entonces se les asign el papel de poblaciones de referencia (poblaciones tericamente ideales con, las cuales las dems poblaciones deben ser comparadas). Hoy sabemos que esos nios alimentados casi exclusivamente con frmula, obviamente fueron obesos y estaban incubando un futuro de enfermedades cardiovasculares y de otras enfermedades producto del exceso que se convirtieron en epidemia. Por la fecha en que hizo sus primeras publicaciones y por su historia vital, la persona ms destacada entre todos los pioneros del rescate de lactancia, an importante hoy, se levanta la figura casi homrica de Cicely Williams.

n Quin fue Cicely Williams? Tributo a una de las grandes salubristas de todos los tiempos
Cicely Williams fue una mujer excepcional. Nacida en Jamaica, de antepasados galeses, estudi en Inglaterra, donde, sin involucrarse activamente en el movimiento de las sufragistas de entonces, promovi, como pocas, la causa de las mujeres. Williams hizo parte de la primera promocin de mujeres admitidas a la facultades de medicina del Reino Unido y se gradu como mdica en la Universidad de Oxford, donde tuvo el privilegio de ver en accin a uno de los grandes de todos los tiempos, sir William Osler. Desde el comienzo de su lucha mantuvo claros sus horizontes; relegada inicialmente a trabajos que nadie ms quera y que no podan ser cubiertos por los varones que estaban en la guerra, tuvo en todo momento la mente clara para entender la importancia de la nutricin, las enfermedades carenciales y la atencin primaria, campos en los cuales habra de hacer contribuciones vitales. Despus de haber visto las experiencias de los consultorios rurales en pases balcnicos y 10 10

la medicina basada en la comunidad que all se enseaba y practicaba, se fue al frica occidental, a la que luego sera Ghana (entonces conocida como Gold Coast), donde aplic todo lo aprendido en la carrera, en su periplo por los pases balcnicos y su entrenamiento en salud pblica en London School of Tropical Medicine and Hygiene. En Ghana, Williams logr entender la comunidad a tal punto que se atrevi a desafiar a los expertos, al imponer para la posteridad mdica el trmino kwashiorkor, usado por las mujeres del idioma ashanti para describir a los nios entre 1 y 2 aos de edad que se enfermaban, se hinchaban y moran cuando deban ser destetados porque su mam quedaba embarazada de nuevo. Kwashiorkor: la enfermedad del segundo ao de vida, del nio sbitamente destetado. El trabajo de salud pblica en el campo y con las comunidades aprendiendo de ellas y sirvindolas y no el trabajo exclusivamente administrativo desde las oficinas; el trabajo prctico privilegiado por encima de la especulacin y la academia; la salud pblica que se vuelve viva al ser aplicada en comunidades e individuos concretos, tal como los predic y puso en prctica Williams, continan presentndoles a los salubristas de hoy, con frecuencia encerrados en sus oficinas, un ejemplo y un desafo. Las enseanzas de Williams han sido resumidas magistralmente por James Grant, en el prefacio de la recopilacin de los trabajos de William realizado por Naomi Baumslag (75). El exdirector del UNICEF lo condens en tres caractersticas: Caracterstica 1. Simplificacin y atencin a lo relevante. Cuando la llamen a una casa a atender un parto, deje todo lo que est haciendo y aprese a llegar cuanto antes. Mientras en el resto del mundo muchos aceptaban como inevitable la hospitalizacin y la rehidratacin intravenosa en nios con diarrea, Williams insista en la rehidratacin oral, en la importancia del seguimiento y monitoreo del crecimiento, en la lactancia materna y las buenas prcticas de destete y la vacunacin. Caracterstica 2. Identifique lo obvio y, de ser posible, hgaselo ver a otros. Si usted aprende nutricin de un bioqumico, es muy probable que no aprenda lo importante que es limpiarle la nariz a un beb antes de ponerlo

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A la cual yo le agregara terquedad y valor, como cuando tuvo que imponer su interpretacin del kwashiorkor y sugerir el dao bioqumico subyacente; o cuando en la conferencia del Club Rotario de Singapur, en 1936, no tuvo pelos en la lengua para asociar el uso de bibern con palabras fuertes como asesinato masivo, al menos segn lo que ella vea en frica. Aun hoy en da es un verdadero placer leer los trabajos clsicos de Cicely Williams, dentro de los cuales destacamos esencialmente los de su primera etapa (76-84).

Los herederos de Cicely Williams (segunda etapa: despus de 1950)

Williams no fue la nica, pero s la primera y la de ms impacto. Tambin fueron importantes, entre otros, los esposos Jelliffe, de la Universidad de California; David Morley, del Instituto de Salud Infantil de Londres; los esposos King (Maurice y Felicity); Naomi Bsumslag; Geoffrey Ross y su esposa Ida Stein; Audrey Naylor, tanto individualmente, como en su condicin de miembros de las instituciones que ms han contribuido al rescate, promocin y proteccin de la lactancia materna.

n Importancia Institucional de La Leche League International (LLLI)

Sera injusto dejar por fuera el papel esencial que desempearon las mujeres del comn, y miembros de la sociedad civil no mdicos ni salubristas en la recuperacin de la lactancia. Dentro de ellas hay que destacar a las lderes fundadoras de La Leche League International, quienes valientemente desafiaron las recomendaciones mdicas y prcticas prevalentes en la dcada de los cincuenta, en especial en los Estados Unidos, impuestas por pediatras, que, como el muy popular Dr. Spock, privilegiaban la idea de una independencia infantil demasiado temprana, contraria al desarrollo humano protegido.

Cronolgicamente hay algunos eventos y documentos importantes

En 1989, en Ginebra, se public la declaracin conjunta de OMS/UNICEF, titulada Proteccin, fomento y apoyo de la lactancia materna: papel especial de los servicios de maternidad, la cual sirvi de base posteriormente para la Declaracin de Innocenti (1990) sobre la proteccin, promocin y apoyo a la lactancia materna. Esta declaracin, a su vez, sent las bases para la Iniciativa de Hospitales Amigos de los Nios y abri el camino para la eliminacin de los obstculos al amamantamiento que se alzan en el 11

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al pecho y esperar que empiece a succionar eficientemente. Caracterstica 3. Sea reverente con la vida e irreverente con la sabidura institucional y la verdad establecida.

Estas prcticas castigaban al nio, al no reconocer sus necesidades, pero tambin fueron defendidas por psiquiatras, psiclogos y obstetras, quienes no conceban la vida sin la intervencin desmedida de mdicos y establecimientos que imponen normas que les facilitan la vida a los profesionales en detrimento de las mams y sus familias; normas frecuentemente extradas de sus propios prejuicios, imposicin de modelos tomados de algunas clases sociales y de estructuras de poder, castigo social, crtica, amenazas, aun de persecucin legal, como sucede todava en algunos estados de los Estados Unidos, donde la lactancia en pblico se equipara con actos de indecencia. La Leche League International fue fundada en 1956, en Franklin Park Illinois, por siete mujeres de clase media norteamericana, con el objetivo de ayudarles a otras mujeres que tenan dificultades para amamantar (usualmente a causa de expectativas sociales alteradas e informacin inadecuada). La liga, a la que UNICEF le concedi rol consultivo en 1981, est presente hoy en 86 pases, y contina siendo muy importante en los Estados Unidos y en el mundo, por sus actividades diarias, publicaciones y congresos internacionales. Pero junto con LLLI, han estado presentes, especialmente en los ltimos aos, adems de la OMS y el UNICEF, sin duda lderes institucionales en todo el mundo: Wellstart, AID, American Academy of Education, Linkages, IBFAN, IBLC, Academy of Breastfeeding Medicine. Todos ellos han investigado, enseado y ayudado a disear las polticas pblicas e iniciativas de alto impacto, como la Iniciativa de Hospitales Amigos de los Nios (Baby Friendly Hospital Initiative).

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sistema de salud, el lugar de trabajo y la propia comunidad, para tratar de garantizar que todas las instituciones que proporcionan servicios de maternidad practicaran plenamente la totalidad de los Diez pasos hacia una feliz lactancia natural que aparecen en la declaracin citada. Tanto la Declaracin de Innocenti como la Iniciativa de los Hospitales Amigos contribuyeron a tomar las medidas necesarias para poner en prctica los principios y objetivos de todos los artculos del Cdigo Internacional para la Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna y las subsiguientes resoluciones pertinentes de la Asamblea Mundial de la Salud en su totalidad. Tambin sirvieron para ayudar a aprobar leyes innovadoras para la proteccin de los derechos de amamantamiento de las trabajadoras y establecer medios para llevarlos a la prctica.

n Iniciativa Hospitales Amigos y los diez pasos

La iniciativa ha sido llamada de muchas formas en Latinoamrica; adems, en algunos sitios le han aadido pasos diferentes a los reconocidos universalmente. Pero, en esencia, ha permanecido igual. Desde su comienzo, ms de 15.000 servicios de maternidad, en ms de 134 pases del mundo, han recibido el reconocimiento como Hospitales Amigos de los Nios, aunque la precisin de estos datos no puede ser garantizada. La fortaleza de la iniciativa se origina en que su base se encuentra en investigaciones y documentos bien diseados y elaborados, los cuales permitieron crear unas herramientas tcnicas que podran ser usadas en todo el mundo con criterios similares que haran posible comparaciones. La realidad ha sido ms compleja: los costos y la prdida de inters, burocracias y sistemas de salud cambiantes, el escepticismo mdico, entre otros, han hecho que por momentos la iniciativa haya perdido su impacto. Pero ha cumplido su funcin y lo sigue haciendo en aquellos pases donde ha sido difcil hacer participar a todos los hospitales e instituciones de maternidad.

para que las instituciones sean reconocidas nacional e internacionalmente como instituciones amigas. Esos pasos son: 1. Disponer de una poltica por escrito relativa a la lactancia natural que sistemticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atencin de salud. 2. Capacitar a todo el personal de salud, de forma que est en condiciones de poner en prctica esa poltica. 3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en prctica. 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto. 5. Mostrar a las madres cmo se debe dar de mamar al nio y cmo mantener la lactancia, incluso si han de separarse de sus hijos. 6. No dar a los recin nacidos ms que leche materna, sin ningn otro alimento o bebida, a no ser que est mdicamente indicado. 7. Facilitar el alojamiento conjunto de las madres y los nios durante las 24 horas del da. 8. Fomentar la lactancia materna por demanda. 9. No dar a los nios alimentados a pecho tetinas o chupetes artificiales. 10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital o clnica. En aos recientes se han aadido pasos que hacen ms explcita la aplicacin del Cdigo de Sucedneos promovido por IBFAN, y la iniciativa se ha integrado con otras estrategias tendientes a mejorar la salud pblica infantil dentro de un marco ms holstico e incluyente (85-94).

n Temas polmicos y estudios clave: VIH y lactancia

Dentro de los temas que han ocupado una posicin destacada en las ltimas dcadas, hemos escogido mencionar el referido a la lactancia y el VIH. Para ordenar un poco las ideas, resaltamos el estudio de Ana Coutsoudis y su equipo de Durban como ejemplo de investigacin relevante con alto impacto en la salud pblica (95). La aparicin del virus del sida y las epidemias que le siguieron vino a ponerle punto final a una era de falso optimismo mdico que haba

Los diez pasos hacia una lactancia materna exitosa

Los diez pasos se refieren a una serie de prcticas evaluables que deben ser implementadas 12 12

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alcanzado su pico a mediados de la dcada de los setenta. Entonces, algunos ya pronosticaban el fin de las enfermedades infecciosas; as, desconocan selectivamente la realidad que mostraban la aparicin de la enfermedad del legionario, la resistencia bacteriana creciente y los nuevos virus hemorrgicos. Pero el virus del sida despert a todos de sus fantasas. Con el VIH, su conocimiento y epidemiologa fueron cambiando tan rpidamente como lleg la pregunta de si la enfermedad se transmita o no a travs de la leche materna. Aunque el virus fue aislado por primera vez de la leche humana en 1985, cuando apenas el sida comenzaba a ser una gran epidemia femenina en el frica, haba que probar la presencia de una infeccin especfica en la madre y la persistencia del agente infeccioso de forma que se lo pudiera transmitir al nio; aislar el agente en el calostro, en la leche o en una lesin del pecho; documentar un mecanismo de transmisin a travs de la leche o de la lactancia; demostrar evidencia clnica y de laboratorio de una infeccin significativa en el lactante; excluir otros posibles mecanismos de infeccin. Aunque para 1990 todo estaba aparentemente claro y lo ms fcil era hacer recomendaciones, nada ha resultado tan simple como parece. El estudio del grupo de Durban nos ayud en gran parte a ver el bosque entre los rboles. En el estudio de Coutsoudis y colaboradores se compararon las tasas de transmisin en lactantes hijos de madres VIH 1 seropositivas que recibieron lactancia exclusiva o alimentacin mixta y los que recibieron frmula y nunca fueron amamantados, para evaluar si el patrn de lactancia era o no determinante para la transmisin de VIH 1 de la madre al beb. Para ello, valoraron de forma prospectiva las prcticas de alimentacin infantil de 549 mujeres infectadas con el virus VIH 1 que hacan parte de una intervencin de suplementacin con vitamina A, en Durban, Sudfrica. A los tres meses de edad se compararon las proporciones de lactantes infectados con el virus VIH 1 definidos por un resultado positivo en el test de RNA-PCR. Los hallazgos fueron sorprendentes: a los tres meses, 18,8% (95% CI 12,6-24,9) de 156 de los bebs que nunca fueron amamantados estaban infectados con VIH 1, comparados con 21,3% (17,2-25,5) de 393 de los nios amamantados (p = 0,5). La proporcin estimada mediante el mtodo de Kaplan-Meier de lactantes infectados por el VIH 1 a los tres

meses de edad fue significativamente menor en aquellos que fueron amamantados que en los que recibieron alimentacin mixta antes de los tres meses (14,6% [7,7-21,4] frente a 24,1% [19,0-29,2], p = 0,03). Despus de hacer los ajustes correspondientes para eliminar factores de confusin potenciales (proporcin de clulas CD4/CD8 de la madre, test de sfilis y partos pretrmino), la lactancia exclusiva conllevaba un riesgo menor de transmisin del virus VIH 1 que la alimentacin mixta (tasa de riesgo 0,52 [0,28-0,98]) y un riesgo similar que la ausencia total de lactancia (0,85 [0,51-1,42]). Desde el estudio de Coutsoudis, muchos grupos siguen trabajando permanentemente en frica, especialmente, para afinar nuestro conocimiento sobre el tema (48,96-116). Las reacciones sociales ante la suspensin de la lactancia o ante la oferta de frmulas gratis, la logstica necesaria para distribuir alimentos alternativos durante el tiempo necesario, los costos, los riesgos de no mamar en sitios donde la desnutricin es tan altamente prevalente, las infecciones asociadas que favorecen la penetracin del virus, nuestro conocimiento incompleto sobre el momento de la transmisin del virus en cada mam, los riesgos reales de madres que se infectan posparto y tienen picos de cargas virales muy altos cuando estn recin infectadas, la disponibilidad de drogas antivirales, son factores difciles de analizar y hacen difciles las recomendaciones tcnicas. En el 2007, aproximadamente 2,5 millones de nios menores de 15 aos de edad vivan con el VIH, y se estim que 420.000 nios fueron recientemente infectados. La fuente predominante de la infeccin por VIH, en nios pequeos, es la transmisin vertical de madre a su hijo. El virus puede ser transmitido durante el embarazo, trabajo de parto y parto, o durante la lactancia materna Los factores principales que incrementan el riesgo de transmisin del VIH a travs de la lactancia materna son: La madre adquiere la infeccin con VIH durante la lactancia, debido a una elevada carga viral inicial. La gravedad de la enfermedad (definida como un recuento bajo de CD4+ o elevada carga de RNA viral en la sangre de la madre, sntomas clnicos graves). Problemas de los pechos (por ejemplo mastitis, mastitis subclnica, pezones con fisuras).

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Posiblemente, la infeccin oral del lactante (moniliasis y herpes). Lactancia materna no exclusiva (alimentacin mixta). Duracin prolongada de la lactancia materna. Posiblemente, el estado nutricional de la madre.

Recomendaciones actuales sobre la alimentacin de nios de madres seropositivas

Son diferentes en los Estados Unidos y otros pases avanzados respecto al resto del mundo. All argumentan estar en capacidad de darles a todas las madres la alimentacin de sustitucin que los nios necesitan. Con frecuencia, en Amrica Latina se copia el modelo y las recomendaciones norteamericanas sin tener los sistemas de informacin que ellos tienen y sin calcular cunto pueden responder a las necesidades nuestros servicios y sistemas sociales. Las recomendaciones de las Naciones Unidas, en relacin con la alimentacin de lactantes hijos de madres infectadas con VIH, incluyen las siguientes consideraciones: La opcin de alimentacin infantil ms adecuada para una madre infectada con el VIH depende de su situacin individual, incluyendo su estado de salud y el contexto local, los servicios de salud disponibles y la consejera y el apoyo disponible. Se recomienda que las madres infectadas con el VIH amamanten en forma exclusiva durante los primeros seis meses de vida, a menos que la alimentacin de sustitucin sea aceptable, factible, asequible, sostenible y segura para ellas y sus lactantes. Cuando la alimentacin de sustitucin es aceptable, factible, asequible, sostenible y segura, se recomienda que las mujeres infectadas con el VIH interrumpan la lactancia materna por completo.

Factible: la madre (u otro miembro de la familia) tiene el tiempo, conocimiento, habilidades y otros recursos para preparar los alimentos y para alimentar al lactante, as como tiene el apoyo para hacer frente a las presiones de la familia, comunidad y sociales. Asequible: la madre y la familia, con el apoyo de la comunidad y/o del sistema de salud, pueden pagar los costos de los alimentos de sustitucin, incluyendo todos los ingredientes, combustible y agua limpia, sin comprometer la salud de la familia ni el presupuesto para su alimentacin. Sostenible: la madre tiene acceso a un suministro continuo de todos los ingredientes bsicos necesarios para ejecutar la opcin de alimentacin de manera segura y durante el tiempo que el lactante la necesite. Segura: la alimentacin de sustitucin es preparada y almacenada correcta e higinicamente, y es administrada en cantidades nutricionalmente adecuadas, con las manos y utensilios limpios, preferiblemente empleando un vaso o una taza. La consejera sobre las opciones de alimentacin para las mujeres VIH positivas necesita ser iniciada durante el embarazo. Las mujeres VIH positivas y sus compaeros deben recibir informacin sobre las ventajas y los riesgos de una y otra opcin, y el personal debe apoyarla en su decisin y ensearle cmo preparar la alimentacin de manera segura. Sin embargo, deben hacerlo en privado y no frente a otras mujeres que podran no ser VIH positivas. Si una madre VIH positiva elige la lactancia materna, el personal tendr la responsabilidad de apoyarla a que practique la lactancia materna exclusiva y asegurarse de que aprenda una buena tcnica. Si bien los hospitales amigos del nio no deben aceptar de los fabricantes o distribuidores insumos gratuitos o de bajo costo, relacionados con los sucedneos de la leche materna, el gobierno debera suministrarlos.

Definiciones de aceptable, factible, asequible, sostenible y segura

Aceptable: la madre no percibe una barrera significativa para elegir una opcin de alimentacin, debido a razones culturales o sociales, o por miedo al estigma o discriminacin. 14 14

n Otros temas relacionados con la lactancia que suelen generar polmica: lecho compartido
No solo el tema de la transmisin del virus a travs de la lactancia materna y las acciones

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recomendadas ha sido importante y polmico. Las opiniones de los mdicos, como sucede con muchas profesiones, frecuentemente reflejan opiniones personales culturales aprendidas, con las cuales llenan los espacios que dejaron su entrenamiento: llanto, aseo personal, educacin, juego, lecho compartido, sndrome de muerte sbita en la cuna, sueo de madre e hijo han sido objeto de muchos estudios y publicaciones. En cuanto a los estudios sobre lecho compartido y lactancia, los mejores trabajos han sido publicados por James MC Kenna (117-123), quien, mediante estudios de polisomnografa, ha demostrado cunta comunicacin hay entre madre e hijo que comparten lecho. Esto encaja con toda la fisiologa de la lactancia: si realmente se cree que el nio debe mamar da y noche a libre demanda, si sabemos que la prolactina se produce ms de noche que de da, si la verdad cultural y econmica es que la mayora de las familias comparten una misma habitacin, si la mejor manera de mantener la temperatura corporal de un beb es mediante la cercana con el cuerpo de su madre, no se entiende por qu tantos tratan de imponer cdigos culturales basados en los argumentos que pasan por el moralismo, el psicologismo, hasta la transmisin de miedos sobre la muerte sbita en la cuna.

n Otros temas importantes

Durante los aos transcurridos desde la Declaracin de Innocenti ha habido grandes temas y estudios alrededor de la lactancia, como el estudio seminal Darling de K. Dewey (124), que sent las bases para el estudio multicntrico de la OMS sobre grficas de crecimiento.

Patrn de crecimiento de los bebs amamantados

En esencia, lo que mostr el estudio Darling y corrobor el estudio multicntrico de la OMS con poblaciones de referencia de todos los continentes fue que las curvas de crecimiento an en uso en todo el mundo se desarrollaron hace aos, a partir de una muestra de lactantes alimentados con frmula, y, por lo tanto, reflejan el patrn de crecimiento de estos lactantes. Cuando un beb normal amamantado es medido con estos parmetros, no sigue la curva de los alimentados con frmula, sino que gana peso ms

rpidamente durante los primeros tres a cuatro meses y disminuye la velocidad de crecimiento en el segundo semestre del primer ao. Los bebs amamantados son saludables, pero ms delgados. Debido a este patrn de crecimiento normal, son muchas veces calificados como de crecimiento lento y se les sugiere a sus padres que utilicen suplementos. El nuevo patrn de crecimiento infantil de la OMS (125) confirma que todos los nios, nacidos en cualquier parte del mundo, que reciban una atencin ptima desde el comienzo de sus vidas, tienen el potencial de desarrollarse en la misma gama de tallas y pesos. Por supuesto, existen diferencias individuales entre los nios, pero a escalas regional y mundial la media de crecimiento de la poblacin es notablemente similar en Noruega, India, Nigeria, Estados Unidos, Omn y el Brasil, cuyos nios registran patrones de crecimiento similares si se les proporcionan las condiciones para un crecimiento sano en la primera infancia. El nuevo patrn demuestra que las diferencias en el crecimiento infantil hasta los cinco aos dependen ms de la nutricin, las prcticas de alimentacin, el medio ambiente y la atencin sanitaria, que de los factores genticos o tnicos. Igualmente, han alcanzado gran importancia temas como el desarrollo de bancos de leche humana de especial importancia en Latinoamrica es el modelo brasileo (126-131) , la enseanza y utilizacin del cuidado canguro (132,133) y otros enfoques en el manejo de nios prematuros, alimentacin en emergencias y desastres (134-141); medicamentos y lactancia (142,143), mujer trabajadora y lactancia, infecciones diferentes al VIH y lactancia (144-153). En todo ello han participado profesionales de muchas disciplinas y de muchos pases, con lo cual han desaparecido fronteras artificiales y se ha logrado una ciencia ms compartida.

n Por qu, a pesar de todas las acciones, siguen las dificultades?

Adems de buscar responsabilidades exclusivamente en las multinacionales productoras de frmula y en los establecimientos de salud y los mdicos, la salud pblica y los promotores de la lactancia deben preguntarse qu hace la 15

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sociedad y no solo el establecimiento mdico y de salud para que lactar sea tan difcil. Tal vez si se explora con suficiente profundidad, la pregunta que debe formularse es: cmo es posible que aun con tanto obstculo la mam moderna lacte? La realidad parece ser que con tantas exigencias laborales, con tanta carga fsica y emocional sobre los hombros de las mujeres y con tanta ambivalencia social sobre su rol, independientemente de lo que hagan las mujeres resultan castigadas cualesquiera que sean sus decisiones. Aqu tambin existe un gran desafo no solo para la salud pblica, sino para toda la sociedad.

n Cules son los desafos?

El razonamiento y la accin en salud pblica, de por s complejos, se vuelven especialmente exigentes en el campo de la lactancia. Ya hemos visto que conceptos epidemiolgicos aos- persona, tiempo-persona tienen aplicacin concreta en el entendimiento de la lactancia y sus ventajas. De manera similar, podramos ahondar en el entendimiento de la causalidad reversa para explicar por qu en determinadas instancias la pregunta correcta que debera hacerse no es por qu ciertos nios amamantados sufren ms de ciertas enfermedades, sino qu pasara si en igualdad de circunstancias esos nios no hubieran sido amamantados, cmo sera el caso de algunos nios de comunidades de recursos escasos que, al evaluarlos nutricionalmente, resultan desfavorecidos al compararlos con nios no amamantados de comunidades ms ricas. En el campo de lo social, tendramos que afinar mucho ms los diseos y metodologas para saber los motivos de fondo que llevan a una mujer a amamantar o a no hacerlo, en distintos culturas, pases grupos de edad, intereses econmicos, religin, formas de percepcin de la maternidad y de las ventajas laborales aparentes concedidas a las mujeres que deciden lactar. En Suecia, donde la licencia de maternidad es tan generosa en apariencia, hay muchas mujeres que cuestionan tal privilegio, porque aunque hayan tenido pago completo durante toda la duracin de la licencia de maternidad-lactancia, al volver al trabajo son ubicadas con igual salario, pero en escalones ms bajos de los que hubieran ocupado de no haber tomado la licencia de maternidad. 16 16

Los desafos para el salubrista son, pues, muchos y complejos: estudiar con los mtodos adecuados todos los aspectos de la lactancia, incluyendo la perspectiva histrica, el intercambio con otras disciplinas, la especificidad biolgica y mdica, para que sin renunciar a ser un profesional con funciones especficas, use todas las ciencias, cambie paradigmas, cuestione, lidere, administre y participe en poltica. La promocin de la salud y de la lactancia no se pueden reducir a discursos y arengas, ni tampoco a la produccin de materiales en papel fino que pronto sern olvidados en stanos hmedos o ignorados por los usuarios finales, sino que requiere profundizar en aspectos tcnicos muy afinados de ciencia y de comunicacin, adaptados a circunstancias particulares. Para ello, cuenta con herramientas de salud pblica, entre ellas las definiciones y los indicadores de prcticas de lactancia (154), para poder decidir si las acciones emprendidas son tiles. Todo es evaluable y a veces cuantificable en epidemiologa y en salud pblica; la salud pblica que no mide, no es salud pblica. Los mtodos se han hecho para comparar y para contextualizar. Tambin, en el futuro exigir posturas ticas, para saber quin paga qu y las reglas de quien se aceptan. No solo los productores de frmulas infantiles se benefician de las madres lactantes. Preocupa hoy que tambin dentro de aquellos que dicen estar a favor de la lactancia y se autocalifican como expertos, las soluciones propuestas para solucionar los problemas tengan tan poco del arte de la maternidad y tanto de tecnologa y de negocio. Actualmente se usan y se promueven con tanta insistencia las bombas de extraccin de leche, que estas se han vuelto sinnimo de lactancia y obligacin. Algo similar pasa con el nmero de frenotomas que se practican en algunos pases para solucionar dificultades de agarre del tejido mamario. Los profesionales de Amrica Latina que tanto han contribuido con ideas originales tendrn que luchar contra los prejuicios del primer mundo, que los lleva a desconocer las bondades, por ejemplo, del programa canguro o del modelo de bancos de leche del Brasil. Sin duda, lo alcanzado hasta ahora es extraordinario; pero no es suficiente y no podemos ser complacientes. Algunas de las antiguas dificultades persistirn, otras desaparecern o cambiarn de cara; as, la profesin mdica, y

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en general las profesiones de salud, los servicios y sistemas de salud y las instituciones hospitalarias, continuarn con igual obstinacin en sus prcticas establecidas. Se sabe que mientras ms complejas sean las instituciones hospitalarias, ms dirn de labios para afuera que les interesa la lactancia y las estrategias de recuperacin, pero en trminos prcticos mantendrn las normas que separan a las madres de sus bebs y dificultan la lactancia. Las facultades de medicina seguirn dndoles ms importancia a otros aspectos del currculo y no encontrarn ni el tiempo ni los maestros, pues estos andarn ocupados en temas que ellos consideran ms importantes (lase, de ms prestigio). Los profesionales, a su vez, vctimas de sistemas de salud que los ahogan y les quitan valor social, han aprendido a ejercer a la defensiva e invertirn en las madres y los nios lo mnimo posible. Mal pagos, con trabajos inestables, con cambios institucionales constantes, sin reconocimiento social, las capacitaciones de los equipos se diluyen o se pierden. Modelos equivocados de desarrollo y obstculos legales y culturales que privilegian la imagen corporal, los ejercicios y las dietas, que consumen a las mujeres urbanas de clase media

en la mayora de nuestros pases, har que las estrategias usadas pierdan valor. De no renovarse la iniciativa de Hospitales Amigos, va a caer en la irrelevancia o en el rechazo. En Suecia, donde todos los hospitales de maternidad fueron reconocidos como hospitales amigos, no se habla hoy del tema; fue una estrategia til en su momento, pero ya dej de serlo. Pero, por encima de todo, sigue pesando ms que nada la ambivalencia sobre el rol de la mujer y la maternidad en las sociedades. Las leyes laborales, aun las ms benficas, son contradictorias; dejan a la mujer en desventaja y la ponen a preguntarse qu deben hacer para recibir la aprobacin y el reconocimiento debidos. Como estn las cosas, en la mayora de lugares no importa qu decisin tome la mujer respecto a su vida, siempre parece salir desfavorecida como consecuencia de su decisin. Ser difcil intentar que el conocimiento mdico disperso no asle y que los mdicos respeten el papel de la salud pblica como parte integral del mundo moderno, y que entiendan que esta no es nica ni esencialmente mdica, pero no puede ser separada de ella. El mundo es mucho ms complejo hoy y pide una salud pblica moderna y no la de hace aos.

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La Salud Pblica. Perspectivas

REFERENCIAS
1. 2. 3. Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million children dying every year? Lancet. 2003;361:2226-34. Jones G, Steketee RW, Black RE, et al. How many child deaths can we prevent this year? Lancet. 2003;362:65-71. Horta BL, Bahl R, Martines JC, Victora CG. Evidence on the long-term effects of breastfeeding: systematic reviews and meta-analyses. Geneva: World Health Organization; 2007. Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration of exclusive breastfeeding: a systematic review. Geneva: World Health Organization; 2002. Fewtrell M, Wilson DC, Booth I, Lucas A. Six months of exclusive breastfeeding: how good is the evidence? BMJ. 2011;342:c5955. American Academy of Pediatrics. News Release: AAP offers guidance to boost iron levels in children [Internet]. Elk Grove Village, IL: AAP; 2010 [Citado: 16 febrero 2011]. Disponible en: http://www.aap.org/pressroom/Ironfinal.pdf. Butte NF, Lpez-Alarcn MG, Garza C. Nutrient adequacy of exclusive breastfeeding for the term infant during the first six months of life. Geneva: World Health Organization; 2002. van Rheenen PF, Brabin BJ. Effect of timing of cord clamping on neonatal venous hematocrit values and clinical outcome at term: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2006;118:1317-8; author reply 1318-9. Chaparro CM, Neufeld LM, Tena Alavez G, et al. Effect of timing of umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: a randomized controlled trial. Lancet. 2006;367:1997-2004. World Health Organization (WHO), United Nations Childrens Funds (UNICEF). Joint statement: Iron supplementation of young children in regions where malaria transmission is intense and infectious disease highly prevalent. Geneva: WHO; 2006. World Health Organization (WHO). Conclusions and recommendations of the WHO Consultation on prevention and control of iron deficiency in infants and young children in malaria-endemic areas. Food Nutr Bull. 2007;28:S621-7. Ip S, Chung M, Raman G, et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007;153:1-186. Bachrach VR, Schwarz E, Bachrach L. Breastfeeding and the risk of hospitalization for respiratory disease in infancy: a metaanalysis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:237-43. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2005;115:496-506. Osorno J. Book Review: Breastfeeding Handbook for Physicians J Hum Lact. 2006;22:454-5. Len-Cava N, Lutter C, Ross J, et al. Cuantificacin de los beneficios de la lactancia materna: resea de la evidencia. Washington, DC: Organizacin Panamericana de la Salud; 2002. Fewtrell MS. The long-term benefits of having been breastfed. Curr Paediatrics. 2004;14:97-103. World Health Organization (WHO). Infant and young child feeding: Model chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. Geneva: WHO; 2009. Osorno J. Book Review: WHO. Infant and young child feeding. Model Chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. J Hum Lact. 2006;26:s. p. 20. Bahl R, Frost C, Kirkwood BR, et al. Infant feeding patterns and risks of death and hospitalization in the first half of infancy: multicentre cohort study. Bull World Health Organ. 2005;83:418-26. 21. De Zoysa I, Rea M, Martines J. Why promote breastfeeding in diarrhoeal disease control programmes? Health Policy Plan. 1991;6:371-9. 22. Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, et al. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. JAMA. 2001;285:413-20. 23. Howie PW, Forsyth JS, Ogston SA, et al. Protective effect of breast feeding against infection. BMJ. 1990;300:11-6. 24. Duncan B, Ey J, Holberg CJ, et al. Exclusive breast-feeding for at least 4 months protects against otitis media. Pediatrics. 1993;91:867-72. 25. Silfverdal SA, Bodin L, Olcn P. Protective effect of breastfeeding: an ecologic study of Haemophilus influenzae meningitis and breastfeeding in a Swedish population. Int J Epidemiol. 1999;28:152-6. 26. Marild S, Hansson S, Jodal U, et al. Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection. Acta Paediatr. 2004;93:164-8. 27. Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr. 2001;139:261-6. 28. Oddy WH, Sherriff JL, de Klerk NH, et al. The relation of breastfeeding and body mass index to asthma and atopy in children: a prospective cohort study to age 6 years. Am J Public Health. 2004;94:1531-7. 29. Sadauskaite-Kuehne V, Ludvigsson J, Padaiga Z, et al. Longer breastfeeding is an independent protective factor against development of type 1 diabetes mellitus in childhood. Diabetes Metab Res Rev. 2004;20:150-7. 30. Akobeng AK, Ramanan AV, Buchan I, et al. Effect of breast feeding on risk of coeliac disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child. 2006;91:39-43. 31. Klement E, Cohen RV, Boxman J, et al. Breastfeeding and risk of inflammatory bowel disease: a systematic review with metaanalysis. Am J Clin Nutr. 2004;80:1342-52. 32. Kwan ML, Buffler PA, Abrams B, et al. Breastfeeding and the risk of childhood leukemia: a meta-analysis. Public Health Rep. 2004;119:521-35. 33. Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, et al. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2005;162:397-403. 34. Burke V, Beilin LJ, Simmer K, et al. Breastfeeding and overweight: longitudinal analysis in an Australian birth cohort. J Pediatr. 2005;147:56-61. 35. Grummer-Strawn LM, Mei Z. Does breastfeeding protect against pediatric overweight? Analysis of longitudinal data from the Centers for Disease Control and Prevention Pediatric Nutrition Surveillance System. Pediatrics. 2004;113:e81-6. 36. Martin RM, Gunnell D, Smith GD. Breastfeeding in infancy and blood pressure in later life: systemic review and meta-analysis. Am J Epidemiol. 2005;161:15-26.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14. 15. 16.

17. 18.

19.

18 18

Lactancia materna y salud pblica

37. Owen CG, Whincup PH, Odoki K, et al. Infant feeding and blood cholesterol: a study in adolescents and a systematic review. Pediatrics. 2002;110:597-608. 38. Martin RM, Ebrahim S, Griffin M, et al. Breastfeeding and atherosclerosis: intima-media thickness and plaques at 65-year follow-up of the Boyd Orr cohort. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25:1482-8. 39. Horwood LJ, Fergusson DM. Breastfeeding and later cognitive and academic outcomes. Pediatrics. 1998;101:E9. 40. Lucas A, Morley R, Cole TJ, et al. Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet. 1992;339:261-4. 41. Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Breast-feeding and cognitive development: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 1999;70:525-35. 42. Daniels MC, Adair LS. Breast-feeding influences cognitive development in Filipino children. J Nutr. 2005;135:2589-95. 43. Kramer MS, Aboud F, Mironova E, et al. Breastfeeding and child cognitive development: new evidence from a large randomized trial. Arch Gen Psychiatry. 2008;65:578-84. 44. Isaacs EB, Fischl BR, Quinn BT, et al. Impact of breast milk on intelligence quotient, brain size, and white matter development. Pediatr Res. 2010;67:357-62. 45. Mortensen EL, Michaelsen KF, Sanders SA, et al. The association between duration of breastfeeding and adult intelligence. JAMA. 2002;287:2365-71. 46. Strathearn L, Mamun AA, Najman JM, et al. Does breastfeeding protect against substantiated child abuse and neglect? A 15-year cohort study. Pediatrics. 2009;123:483-93. 47. World Health Organization (WHO), United Nations Childrens Fund (UNICEF). Breastfeeding counselling: a training course. Geneva: WHO; 1993. 48. World Health Organization (WHO), United Nations Childrens Fund (UNICEF). Infant and young child feeding counselling: an integrated course. Geneva: WHO; 2006. 49. World Health Organization (WHO). Report of a WHO Technical Consultation on birth spacing. Geneva, Switzerland, 13-15 June 2005. Geneva: WHO; 2006. 50. The World Health Organization multinational study of breastfeeding and lactational amenorrhea, III. Pregnancy during breastfeeding. World Health Organization Task Force on Methods for the Natural Regulation of Fertility. Fertil Steril. 1999;72:431-40. 51. Labbok M, Cooney K, Coby S. Guidelines: Breastfeeding, family planning, and the Lactational Amenorrhea Method. Washington, DC: Institute for Reproductive Health; 1994. 52. Labbok MH. Effects of breastfeeding on the mother. Pediatr Clin North Am. 2001;48:143-58. 53. Newcomb PA, Storer BE, Longnecker MP, et al. Lactation and a reduced risk of premenopausal breast cancer. N Engl J Med.1994;330:81-7. 54. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet. 2002;360:187-95. 55. Lee SY, Kim MT, Kim SW, et al. Effect of lifetime lactation on breast cancer risk: a Korean womens cohort study. Int J Cancer. 2003;105:390-3.

56. Tryggvadttir L, Tulinius H, Eyfjord JE, et al. Breastfeeding and reduced risk of breast cancer in an Icelandic cohort study. Am J Epidemiol. 2001;154:37-42. 57. Enger SM, Ross RK, Paganini-Hill A, et al. Breastfeeding experience and breast cancer risk among postmenopausal women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1998;7:365-9. 58. Jernstrm H, Lubinski J, Lynch HT, et al. Breast-feeding and the risk of breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst. 2004;96:1094- 8. 59. Rosenblatt KA, Thomas DB. Lactation and the risk of epithelial ovarian cancer. The WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives. Int J Epidemiol. 1993;22:192-7. 60. Cumming RG, Kleinberg RJ. Breastfeeding and other reproductive factors and the risk of hip fractures in elderly women. Int J Epidemiol. 1993;22:684-91. 61. Lpez JM, Gonzlez G, Reyes V, et al. Bone turnover and density in healthy women during breastfeeding and after weaning. Osteoporos Int. 1996;6:153-9. 62. Paton LM, Alexander JL, Nowson CA, et al. Pregnancy and lactation have no long-term deleterious effect on measures of bone mineral in healthy women: a twin study. Am J Clin Nutr. 2003;77:707-14. 63. Moynihan R. Who pays for the pizza? Redefining the relationships between doctors and drug companies, 1: entanglement. BMJ. 2003;326:1189-92. 64. Smith J. Editors Choice: Food, flattery, and friendship. BMJ. 2003;326: s. p. 65. Brand PL, Molenaar NL, Kaaijk C, et al. Neurodevelopmental outcome of hypoglycaemia in healthy, large for gestational age, term newborns. Arch Dis Child. 2005;90:78-81. 66. de Rooy L, Hawdon J. Nutritional factors that affect the postnatal metabolic adaptation of full-term small- and large-forgestational-age infants. Pediatrics. 2002;109:E42. 67. Stage E, Mathiesen ER, Emmersen PB, et al. Diabetic mothers and their newborn infants - rooming-in and neonatal morbidity. Acta Paediatr. 2010;99:997-9. 68. Hawdon JM. Hypoglycaemia in newborn infants: defining the features associated with adverse outcomes--a challenging remit. Commentary to Rozance PJ and Hay WW: Hypoglycaemia in newborn infants: features associated with adverse outcomes (Biol Neonate 2006;90:74-86). Biol Neonate. 2006;90:87-8. 69. Rozance PJ, Hay WW. Hypoglycemia in newborn infants: features associated with adverse outcomes. Biol Neonate. 2006;90:74-86. 70. Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, et al. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds. Pediatrics. 2000;105:1141-5. 71. Van Howe RS, Storms MR. Blood glucose determinations in large for gestational age infants. Am J Perinatol. 2008;25:283-9. 72. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;114:297-316. 73. Gartner LM, Herschel M. Jaundice and breastfeeding. Pediatr Clin North Am. 2001;48:389-99. 74. Gartner L. La hiperbilirrubinemia prolongada no causa kernicterus. Comunicacin personal. 21 de enero del 2011.

19

T ercera

parTe

- p rcTica

de la salud pblica

La Salud Pblica. Perspectivas

75. Baumslag N (editor). Primary health care pioneer: The selected works of Dr. Cicely D. Williams. Geneva: World Federation of Public Health Associations, UNICEF; 1986. 76. Williams CD. Deficiency diseases in infants. Gold Coast Ann Med Rep. 1931-1932; 2:93-5. 77. Williams CD. A nutritional disease of childhood associated with a maize diet. Arch Dis Child. 1933;8:423-33. 78. Williams CD. Gold Coast Handbook of Nursing: Childrens Section. Accra; 1935. 79. Williams CD. Kwashiorkor, a nutritional disease of children associated with a maize diet. Lancet. 1935;2:1151-2. 80. Williams CD. Child health in the Gold Coast. Lancet. 1935;1:97-8. 81. Williams CD. Common diseases of children as seen in the General Hospital, Singapore. J Malaya Br Brit Med Ass. 1938;2:113. 82. Williams CD. What is Pellagra in Children? Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 1940;34:85-90. 83. Williams CD. Kwashiorkor. J Am Med Assoc. 1953;153:1280-5. 84. Williams CD. If I Were Director-General of UNICEF. Lancet. 1955;269:192-3. 85. World Health Organization (WHO), United Nations Childrens Fund (UNICEF). The Global strategy for infant and young child feeding. Geneva: WHO; 2003. 86. World Health Organization (WHO), United Nations Childrens Fund (UNICEF), World Alliance for Breastfeeding Action (WABA), et al. Innocenti Declaration 2005: On infant and young child feeding. Florence: UNICEF; 2005. 87. World Health Organization (WHO), United Nations Childrens Fund (UNICEF). Protecting, promoting and supporting breastfeeding: the special role of maternity services. Geneva: WHO; 1989. 88. World Health Organization (WHO). The international code of marketing of breast-milk substitutes. Geneva: WHO; 1981. 89. International Labour Organization (ILO). Convention 183: Convention concerning the revision of the maternity protection convention (revised), 1952. Geneva: ILO; 2000. 90. United Nations Childrens Fund (UNICEF). Convention on the rights of the child. New York: UNICEF; 1989. 91. World Health Organization (WHO). International code of marketing of breast-milk substitutes: frequently asked questions. Geneva: WHO; 2008. 92. World Health Organization (WHO), United Nations Childrens Fund (UNICEF). Integrated Management of Childhood Illness. Geneva: WHO; 1995. 93. World Health Organization (WHO), United Nations Childrens Fund (UNICEF). Baby-friendly Hospital Initiative: revised, updated and expanded for integrated care. Sections 1-5. Geneva: WHO; 2009. 94. World Health Organization (WHO). Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. Geneva: WHO; 1998. 95. Coutsoudis A, Pillay K, Spooner E, et al. Influence of infantfeeding patterns on early mother-to-child transmission of HIV-1 in Durban, South Africa: a prospective cohort study. South African Vitamin A Study Group. Lancet. 1999;354:471-6. 96. World Health Organization (WHO), United Nations Childrens Fund (UNICEF), Joint United Nations Programme on HIV/AIDS

97.

98.

99.

100. 101.

102.

103.

104. 105.

106.

107.

108.

109.

(UNAIDS), United Nations Population Fund (UNFPA). HIV transmission through breastfeeding: a review of available evidence. 2007 update. Geneva: WHO; 2008. Coovadia HM, Rollins NC, Bland RM, et al. Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeeding in the first 6 months of life: an intervention cohort study. Lancet. 2007;369:1107-16. World Health Organization (WHO). WHO HIV and infant feeding technical consultation held on behalf of the Inter-agency Task Team (IATT) on prevention of HIV infections in pregnant women, mothers and their infants, Geneva, October 25-27, 2006: Consensus statement. Geneva: WHO; 2006. World Health Organization (WHO), United Nations Childrens Fund (UNICEF), Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), United Nations Population Fund (UNFPA). HIV and infant feeding: Update based on the technical consultation held on behalf of the Inter-agency Task Team (IATT) on prevention of HIV infections in pregnant women, mothers and their infants, Geneva, October 25-27, 2006. Geneva: WHO; 2007. World Health Organization (WHO). HIV and infant feeding: framework for priority action. Geneva: WHO; 2003. World Health Organization (WHO), United Nations Childrens Fund (UNICEF), United States Agency International Development (USAID). HIV and infant feeding counselling tools: reference guide. Geneva: WHO; 2006. World Health Organization (WHO), Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO). Safe preparation, storage and handling of powdered infant formula: guidelines [Internet]. Geneva: WHO; 2007 [Citado: 5 noviembre 2008]. Disponible en: http://www.who.int/foodsafety/publications/ micro/pif_guidelines.pdf. United Nations Childrens Fund (UNICEF), Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), World Health Organization (WHO), United Nations Population Fund (UNFPA). HIV and infant feeding: guidelines for decision-makers. Geneva: WHO; 2003. Sidley P. Wet nursing increases risk of HIV infection among babies. BMJ. 2005;330:862. Humphrey JH, Marinda E, Mutasa K, et al. Mother to child transmission of HIV among Zimbabwean women who seroconverted postnatally: prospective cohort study. BMJ. 2010;341:c6580. King SM; American Academy of Pediatrics Committee on Pediatric AIDS; American Academy of Pediatric Infectious Diseases and Immunization Committee. Evaluation and treatment of the human immunodeficiency virus-1--exposed infant. Pediatrics. 2004;114:497-505. Taha TE, Kumwenda NI, Hoover DR, et al. The impact of breastfeeding on the health of HIV-positive mothers and their children in sub-Saharan Africa. Bull World Health Organ. 2006;84:546-54. Thior I, Lockman S, Smeaton LM, et al. Breastfeeding plus infant zidovudine prophylaxis for 6 months vs formula feeding plus infant zidovudine for 1 month to reduce mother-to-child HIV transmission in Botswana: a randomized trial: the Mashi Study. JAMA. 2006;296:794-805. Kumwenda NI, Hoover DR, Mofenson LM, et al. Extended antiretroviral prophylaxis to reduce breast-milk HIV-1 transmission. N Engl J Med. 2008;359:119-29.

20 20

Lactancia materna y salud pblica

110. Kilewo C, Karlsson K, Massawe A, et al. Prevention of motherto-child transmission of HIV-1 through breast-feeding by treating infants prophylactically with lamivudine in Dar es Salaam, Tanzania: the Mitra Study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008;48:315-23. 111. Becquet R, Bequet L, Ekouevi DK, et al. Two-year morbiditymortality and alternatives to prolonged breast-feeding among children born to HIV-infected mothers in Cte dIvoire. PLoS Med. 2007;4:e17. 112. Mbori-Ngacha D, Nduati R, John G, et al. Morbidity and mortality in breastfed and formula-fed infants of HIV-1 infected women: a randomized clinical trial. JAMA. 2001;286:2413-20. 113. Shapiro RL et al. Highly active ARV therapy started during pregnancy or postpartum suppresses HIV-1RNA, but not DNA in breast milk. JID 2005;192:713-9. Epub 2005 Jul 27. 114. Palombi L, Marazzi MC, Voetberg A, et al. Treatment acceleration program and the experience of the DREAM program in prevention of mother-to-child transmission of HIV. AIDS. 2007;21:S65-71. 115. Marazzi MC, Nielsen-Saines K, Buonomo E, et al. Increased infant human immunodeficiency virus-type one free survival at one year of age in sub-saharan Africa with maternal use of highly active antiretroviral therapy during breast-feeding. Pediatr Infect Dis J. 2009;28:483-7. 116. World Health Organization (WHO). HIV and infant feeding: revised principles and recommendations. Rapid advice, November 2009. Geneva: WHO; 2009. 117. Gettler LT, McKenna JJ. Evolutionary perspectives on motherinfant sleep proximity and breastfeeding in a laboratory setting. Am J Phys Anthropol. 2011;144:454-62. 118. McKenna J, Mosko S, Richard C, et al. Experimental studies of infant-parent co-sleeping: mutual physiological and behavioral influences and their relevance to SIDS (Sudden Infant Death Syndrome). Early Hum Dev. 1994;38:187-201. 119. McKenna JJ, Thoman EB, Anders TF, et al. Infant-parent cosleeping in evolutionary perspective: implications for understanding infant sleep development and the sudden infant death syndrome. Sleep. 1993;16:263-82. 120. McKenna JJ, Ball HL, Gettler LT. Mother-infant co-sleeping, breastfeeding and sudden infant death syndrome (SIDS): what biological anthropology has discovered about normal infant sleep and pediatric sleep medicine. Yearb Phys Anthropol. 2007;50:133-61. 121. McKenna JJ, Mosko S, Dungy C, et al. Sleep and arousal patterns of co-sleeping human mother/infant pairs: a preliminary physiological study with implications for the study of sudden infant death syndrome (SIDS). Am J Phys Anthropol. 1990;83:331-47. 122. McKenna JJ, Mosko SS, Richard CA. Bedsharing promotes breastfeeding. Pediatrics. 1997;100:214-9. 123. McKenna JJ, Volpe LE. Sleeping with baby: an internet-based sampling of parental experiences, choices, perceptions, and interpretations in a western industrialized context. Infant Child Dev. 2007;16:359-85. 124. Dewey KG, Heinig MJ, Nommsen LA, et al. Growth of breastfed and formula-fed infants from 0 to 18 months: the DARLING Study. Pediatrics. 1992;89:1035-41.

125. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, weight-for-age, weightfor-length, weight-for-height and body mass index-for-age: Methods and development. Geneva: World Health Organization; 2006. 126. Guerra de Almeida JA, da Silva Maia PR, Reis Novak F, et al. Bancos de leche humana y promocin de polticas pblicas favorables a la salud materno-infantil. Rev Cubana Salud Pblica. 2006;32: s. p. 127. Almeida JAG. Amamentao: um hbrido de natureza e cultura. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1999. 128. de Almeida JAG, da Silva Maia PR, Novak FR, et al. Os bancos de leite humano como suporte para a reduo da mortalidade infantil-a experincia brasileira. En: Anais do 2 Congresso Uruguayo de Lactancia Materna, 2004-set, Montevideo, Uruguay. Montevideo: Sociedad Uruguaya de Pediatria; 2004. 129. da Silva Maia PR. Gerao, difuso e apropriao do conhecimento na Rede Nacional de Bancos de Leite Humano [tese]. Ro de Janeiro: Fundao Oswaldo Cruz; 2004. 130. de Almeida JAG. Amamentao: repensando o paradigma [tese]. Ro de Janeiro: Fundao Oswaldo Cruz; 1998. 131. United Kingdom Association for Milk Banking (UKAMB). Guidelines for the establishment and operation of milk banks in the UK. 3rd edition. London: United Kingdom Association for Milk Banking; 2003. 132. Edmond K, Bahl R. Optimal feeding of low-birth-weight infants: technical review. Geneva: World Health Organization; 2006. 133. World Health Organization (WHO). Kangaroo mother care: a practical guide. Geneva: WHO; 2003. 134. World Health Organization (WHO). Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva: WHO; 1999. 135. World Health Organization (WHO), United Nations Childrens Fund (UNICEF). Management of the child with a serious infection or severe malnutrition: guidelines for care at the firstreferral level in developing countries. Geneva: WHO; 2000. 136. World Health Organization (WHO). Relactation: review of experience and recommendations for practice. Geneva: WHO; 1998. 137. Emergency Nutrition Network (ENN). Infant feeding in emergencies. Module 1: For emergency relief staff: Manual for orientation, reading and reference. Dublin: ENN; 2001. 138. Jacobsen M, Sodemann M, Nyln G, et al. Breastfeeding status as a predictor of mortality among refugee children in an emergency situation in Guinea-Bissau. Trop Med Int Health. 2003;8:992-6. 139. Save the Children Alliance United Kingdom. Meeting the nutritional needs of infants in emergencies: recent experiences and dilemmas. Report of an International Workshop, November 1999. London: Institute of Child Health; 1999. 140. United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR). Policy for acceptance, distribution and use of milk products in feeding programmes. Geneva: UNHCR; 1989. 141. Seal A, Taylor A, Gostelow L, et al. Review of policies and guidelines on infant feeding in emergencies: common ground and gaps. Disasters. 2001;25:136-48. 142. Hale TW. Medications and Mothers Milk. Amarillo: Hale Publishing; 2008. 143. Drugs and Lactation Database (LactMed) [Internet]. Bethesda, MD: National Library of Medicine; 2007 [Citado: 16 febrero

21

T ercera

parTe

- p rcTica

de la salud pblica

La Salud Pblica. Perspectivas

144.

145.

146.

147. 148. 149.

2011]. Disponible en: http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/ htmlgen?LACT. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: a guide for the medical professional. 6a ed. New York: Elsevier Mosby; 2005. Lawrence RM, Pane CA. Human breast milk: current concepts of immunology and infectious diseases. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2007;37:7-36. Heinig MJ. Host defense benefits of breastfeeding for the infant: effect of breastfeeding duration and exclusivity. Pediatr Clin North Am. 2001;48:105-23, ix. Lawrence RM, Lawrence RA. Breast milk and infection. Clin Perinatol. 2004;31:501-28. Garde V, Harper D, Fairchok MP. Tertiary contact vaccinia in a breastfeeding infant. JAMA. 2004;291:725-7. Academy of Breastfeeding Medicine. Breastfeeding and H1N1 Influenza A: information for physicians [Internet]. New York: ABM; 2009 [Citado: 16 febrero 2011]. Disponible en: http:// www.bfmed.org/Media/Files/Documents/H1N1%20and%20 Breastfeeding%20-%20for%20physicians1.pdf.

150. Centers for Disease Control and Prevention. 2009 H1N1 flu (swine flu) and feeding your baby: what parents should know [Internet]. Atlanta: CDC; 2009 [Citado: 16 febrero 2011]. Disponible en: http://www.cdc.gov/h1n1flu/infantfeeding.htm. 151. Recommendations for minimizing CMV exposure in breastmilkfed very low birth weight (VLWB) preterm infants. [Internet]. 2005 [Citado: 16 febrero 2011]. Disponible en: http://www. breastfeeding.org/pdf/CMVPREMI 152. Hinckley AF, OLeary DR, Hayes EB. Transmission of West Nile virus through human breast milk seems to be rare. Pediatrics. 2007;119:e666-71. 153. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Possible West Nile virus transmission to an infant through breastfeedingMichigan, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:877-8. 154. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Indicadores para evaluar las prcticas de alimentacin del lactante y del nio pequeo: conclusiones de la reunin de consenso llevada a cabo del 6 al 8 de noviembre de 2007 en Washington, DC, EE.UU. Ginebra: OMS; 2009.

22 22