Cours Mdecine Rsidanat Stif Cardiologie

Manar

Miitr d l n eg e n S p r u e d l R c ec eS iniq e nse e s in me t u i r t e a e h rh ce tiu E e f UNIVERSITE FERHAT ABBAS DE SETIF FACULTE DE MEDECINE

BIOLOGIE
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 LIf mmain l na t o La Thrombose Les Embolies Les Infarctus La Classification Anatomo-Pathologiquedes Tumeurs Le Systme Lymphatique de la Tte et du Cou Le Trigone Fmoral ( Triangle de Scarpa) Le L.C.R ( Synthse et Circulation) Lh mo ts sa e L sC mp rme t Lq iin e Ta set el 2O e o at ns iude s t rn frd i H LE ul r A io q ibe cd -Basique i La Thermorgulation LEe t p y ilged l C l l C riq e lcr h soo i e a el e ada u o u Le Dbit Cardiaque La Rgulation de la Pression Artrielle Les Echanges Alvolo-Capillaires LH mo rmmeN r l t ah lgq e ga oma e P too iu La Transmission Neuro-Neuronal , Neuro-Musculaire 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Les Hormones Thyrodiennes Les Hormones Cortico- Surrnaliennes L M a imedA t nd sH r n s e c ns ci e omo e o LE poain d Ma oime G u iiu x lrt o u tb l s lcdq e LE poain d Ma oimeP oq e x lrt o u tb l s rtiu La Rgulation du Mtabolisme Phospho-Calcique LE cin R n l d N e d K x rt o ae u a t u Le Dbit Sanguin Rnal et sa Rgulation Les Formes Circulantes de la Bilirubine L C ced l c h n c c u G a uo i e y l e c y o o c s rn lss E Les Modes de Transmission du Toxoplasmose Gondi Le Diagnostic Parasitologique du Paludisme Le Systme Complmentaire Les Antignes Les Anticorps Les Dficits immunitaires Les Groupes Sanguins LH moy e ls

PATHOLOGIES CHIRURGICALES
L sFa trsd l xrmi Ifr ued R du e rcue e t t ni r u a is E e Le Syndrome de Wolkmann Le Traumatisme du Rachis Dorso-Lombaire L sFa trsd l xrmi S p r ued F mu e rcue e t t u i r u r E e Les Fractures de la Jambe L sFa trsd l xrmi Ifr ued e rcue e t t ni r e E e l u rs mu H Les Tumeurs des Os LO to i Ag s my le iu t Le Mal de Pott Le Traumatisme du Bassin Les Appendicites Aigus Les Pritonites Aigus L sTa maime d l b o n e ru t s s e d me A LO cu inItsiaeAg c lso ne t l iu n Les Hmorragies Digestives Les Pancratites Aigus Les Lithiases Biliaires et ses Complications Le Cancer du Colon L C n e d l so c e a c r e tma E Le Cancer du Rectum La Cholcystite Aigu Le Cancer du Pancras

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Les Angiocholites Le Kyste Hydatique du Foie C.A.T devant un Nodule Thyrodien Les Tumeurs de la Prostate La Lithiase Urinaire LH maui Ma rs o iu tr e co c pq e La Rtention Urinaire Aigu C.A.T devant un Epistaxis Les Sinusites Les Otites Chroniques ,Otites Moyennes Aigus Les Surdits LH do h l y rc p ai e Les Hmorragies de la Dlivrance r me Les Hmorragies Utrines ( 1 trimestre ,3 trimestre) L sK se d l v i e y ts e ar O e Les Tumeurs du Sein Les Salpingites L sT me r d C l el trs e u us u o d u U LE lmp i ca se La Grossesse Extra-Utrine Les Urgences Nonatales

PATHOLOGIES MEDICALES
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 L sG a d A e d l pd milge e rn s x s e i oo i E Les Enqutes Epidmiologiques LIv siaindu eE i e et t n g o n pd mi La Statistique Descriptive LE i oo i e l P e t nd T b gs pd milge ta rv ni u a a ime o LE i oo i e l P e t nd C n e pd milge ta rv ni u a c r o LE vrn e n e l S n n i n me t ta a t o Les Accidents de Travail La Surdit Professionnelle Les Dermatoses Professionnelles La Silicose LA sbestose LItxc t na Mec r, n a e B n e o iai u rue Ma g n s , e z n n o Monoxyde de Carbone Le Saturnisme Le Secret Professionnel Les Certificats Mdicaux La Responsabilit Mdicale Le Diagnostic de la Mort Les Ecto Parasitoses : la Gale, Leishmaniose Cutane Pdiculoses Le Glaucome, la Cataracte Les Angines et leurs complications Les Vertiges Labyrinthiques Les Maladies Ulcreuses Gastro- Duodnales Les Gastrites Le Reflux Gastro- Oesophagien (R.G.O) Les Colites Inflammatoires Le S n rmed Maa s rt ne Maa isC iq e y do e lb opi t lde l u s o a Le Diabte Sucr :Gnralits , complications Aigus Chroniques et traitements La Douleur La S.E.P LIs fs n eS r n l uf a c ur ae n i LIs fs n eH p p y ar uf a c y o h s i n i e LH p r ot ime( y do d C s ig) y e C rcs i S n rme e u hn LH p e l y ety y o t p r rodie H h LH p e l y ec l e y o t p rac mi H Les Dyslipidmies Les Etiologies des Polyarthrites Les Spondyloarthropathies Les Epilepsies Primitives et Secondaires Les Compressions Mdullaires Lentes Les A.V.C La Maladie de Parkinson Les Polyradiculonvrites Les Cphales LHTC :Etiologie et Exploration .. C.A.T devant une Polyarthrite Aigu Ld meAg d P u n iu u o mo LE oi P l n i mb l umo ar e e Les Pleursies Le Pneumothorax La Tuberculose Pulmonaire Les Cancers du Poumon LH mo tse py i 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 Les Infections Respiratoires Aigus LA tme sh La Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive La Fivre Typhode La Brucellose Les Septicmies Les Mningites Purulentes Les Mningites liquide clair La Diphtrie Le Botulisme Les Infections sexuellement transmissibles Le Paludisme Le HIV et le Sida Les Hpatites Virales Les Grippes La Rgle des Prescriptions des Antibiotiques C.A.T devant une Morsure par un animal C.A.T devant une Diarrhe Aigu Les Glomrulonphrites LIs fs n eR n l Ag e C rnq e uf a c ae iu t ho iu n i C.A.T devant une Hmaturie Microscopique Les Anmies Les Purpuras Les Leucoses Les Lymphomes Hodjkiniens et non Hodjkiniens Les Accidents Transfusionnels et leur prvention Le Mylome Multiple LItr N o aa e n tl c Le a nCiiu d N o aa x me l q e u n tl n La Pneumo i B cin ed l na t ne a tr n e fn e E L sMa s sA d miae d l na t e s e b o n ls e fn E LA tmed l na t sh e fn E L Da ed l na t e ib t e fn E In uf a c C riq ed l na t s fs n e ada u e fn I i E La Malnutrition Protino- calorique L sIfcin U iarsc e l na t e ne t s r i o n e h z fn E La Leishmaniose Viscrale Infantile La Dshydratation du Nourrisson Le Rhumatisme Articulaire Aigu Les Infections Nonatales Bactriennes La Croissance Les Vaccinations L sC n uso sc e l na t e o v lin h z fn e Les Bronchiolites C.A.T devant un Etat Dpressif Majeur Agora Phobie ( dfinition clinique et TRT) Les Formes cliniques des Schizophrnies LIs fs n eC riq e uf a c ada u n i Ly etn inA tr l e U g n e H p r n ie H p r so r i l t re c s y et sv s e ee e Les Insuffisances Coronariennes ( angor) Les Valvulopathies Les Pricardites LIs fs n Respiratoire uf a ce n i

S Y N T H S E D E S R E C O M M A N DAT I O N S P RO F E S S I O N N E L L E S

Prise en charge des patients adultes atteints

dhypertension artrielle essentielle

La prise en charge du patient hypertendu repose la fois sur les valeurs de la pression artrielle et sur le niveau de risque cardio-vasculaire global (RCV). LHTA est dfinie de faon consensuelle par une PAS 140 mmHg et/ou une PAD 90 mmHg, mesures au cabinet mdical, et confirmes (au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une priode de 3 6 mois).

TECHNIQUE DE MESURE DE LA PA AU CABINET MDICALM

I minimum 2 mesures par consultation (une mesure chaque bras au cours de la 1re

consultation)1 I avec un appareil valid, un brassard adapt la taille du bras et plac sur le plan du cur I chez un patient en position couche ou en position assise depuis plusieurs minutes I avec recherche systmatique dune hypotension orthostatique (particulirement sujet g, diabtique)

AUTOMESURE ET MESURE AMBULATOIRE DE LA PRESSION ARTRIELLE SUR 24 HEURES (MAPA)M

Ces complments la mesure conventionnelle permettent dviter les erreurs de diagnostic par excs (HTA blouse blanche) ou par dfaut, plus rares (HTA masque ou ambulatoire isole) et, de sassurer de la permanence de lHTA. L HTA blouse blanche est dfinie par une PA au cabinet 140/90 mmHg alors que la PA ambulatoire est < 135/85 mmHg : ncessite une surveillance annuelle

Indications automesure et MAPA

Avant de dbuter un traitement :
I si PA entre 140-179/90-109 mmHg et en labsence dune atteinte des organes cibles,

dantcdent cardio ou crbro-vasculaire, de diabte ou dinsuffisance rnale I chez le sujet g (aprs stre assur de sa faisabilit)

Si une asymtrie tensionnelle (diffrence de plus de 20 mmHg pour la PAS) est constate, les mesures ultrieures seront effectues sur le bras o la valeur tensionnelle la plus leve a t observe.

 tout moment de la prise en charge :

I en cas dHTA rsistante et dans lvaluation thrapeutique

Indications plus spcifiques la MAPA :

I valuer le mode de variation de la PA nocturne I rechercher une variabilit inhabituelle de la PA I dans les cas o lautomesure nest pas ralisable Automesure MAPA veil MAPA sommeil MAPA 24 h 135/85 135/85 120/70 130/80 mmHg mmHg mmHg mmHg Seuils de pression artrielle dfinissant une HTA pour les mesures hors cabinet mdical (moyenne des mesures)

VALUATION INITIALEM
Objectif : identifier les facteurs de risque (FDR), une atteinte des organes cibles (AOC) et/ou une maladie cardio-vasculaire et rnale associe afin destimer le niveau de risque cardio-vasculaire (RCV) du patient et ne pas mconnatre une HTA secondaire.

Les examens complmentaires recommands dans le cadre du bilan initial :

I cratininmie et estimation du DFG1 (formule de Cockcroft et Gault) I bandelette ractive urinaire (protinurie, hmaturie) et quantification si positivit I kalimie (sans garrot) I prlvements jeun : glycmie, cholestrol total et HDL-cholestrol, triglycrides, calcul

du LDL-cholestrol (formule de Friedewald) I ECG de repos

VALUATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIREM

FACTEURS
DE RISQUE UTILISS POUR ESTIMER LE

RCV

GLOBAL

I ge (> 50 ans chez lhomme et > 60 ans chez la femme) I Tabagisme (tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans) I Antcdents familiaux daccident cardio-vasculaire prcoce Q infarctus du myocarde ou mort subite, avant lge de 55 ans chez le pre ou chez un

parent du 1er degr de sexe masculin Q infarctus du myocarde ou mort subite, avant lge de 65 ans chez la mre ou chez un parent du 1er degr de sexe fminin Q AVC prcoce (< 45 ans) I Diabte (diabte trait ou non trait) I Dyslipidmie Q LDL-cholestrol 1,60 g/l (4,1 mmol/l) Q HDL-cholestrol 0,40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe

DFG : dbit de filtration glomrulaire. Formule de Cockcroft et Gault (ml/min) : DFG = [(140 ge) x poids/cratininmie] x K ge en annes, poids en kg, cratininmie en mol/l et K = 1,23 pour les hommes et 1,04 pour les femmes.

AUTRES PARAMTRES PRENDRE EN COMPTE POUR LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT HYPERTENDU

I Obsit abdominale (primtre abdominal1 > 102 cm chez lhomme et 88 cm chez la

femme) ou obsit (IMC 30 kg/m2) I Sdentarit (absence dactivit physique rgulire) I Consommation excessive dalcool (plus de 3 verres de vin/j chez lhomme et 2 verres/j chez la femme) ATTEINTE
DES ORGANES CIBLES

(AOC)

MALADIES

CARDIO-VASCULAIRES ET RNALES

I Hypertrophie ventriculaire gauche I Microalbuminurie : 30 300 mg/j

I IR (DFG < 60 ml/min) ou protinurie > 500 mg/j I AIT et AVC I Insuffisance coronarienne I Artriopathie aorto-iliaque et des MI

ou 20 200 mg/l

Stratification des niveaux de risque cardio-vasculaire

O FDR associ 1 2 FDR associs 3 FDR et/ou AOC et/ou diabte Maladie cardio-vasculaire/rnale PA 140-159/90-99 PA 140-159/90-99 Risque faible Risque moyen Risque lev PA 160-179/100-109 PA 160-179/100-109 Risque moyen Risque lev Risque lev P PA 180/110 180/110 mmHg

HTA SECONDAIREM
Recherche dune HTA secondaire en prsence dun ou plusieurs facteurs suivants :
I I I I

lvaluation initiale a fourni une orientation tiologique HTA chez le patient jeune (< 30 ans) HTA svre demble ( 180/110) HTA saggravant rapidement ou rsistante un traitement2

TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUE : MESURES HYGINO-DITTIQUESM

I limitation de la consommation en sel (NaCl) jusqu 6 g/j I rduction du poids en cas de surcharge pondrale, afin de maintenir lIMC (indice de masse

I I I I
1 2

corporelle) en dessous de 25 kg/m2, ou dfaut, afin dobtenir une baisse de 10 % du poids initial pratique dune activit physique rgulire, adapte ltat clinique du patient, dau moins 30 min, environ 3 fois par semaine limiter la consommation dalcool moins de 3 verres de vin ou quivalent par jour chez lhomme et 2 verres de vin ou quivalent par jour chez la femme rgime alimentaire riche en lgumes, en fruits et pauvre en graisses satures (graisse dorigine animale) arrt du tabac, associ si besoin un accompagnement du sevrage tabagique
La mesure de la circonfrence abdominale est un lment du diagnostic clinique du syndrome mtabolique. HTA rsistante est dfinie par une persistance de la PA au-dessus de lobjectif tensionnel malgr un traitement associant au moins 3 classes thrapeutiques ( doses adquates) dont un diurtique thiazidique (sauf en cas dinsuffisance rnale).

Les mesures hygino-dittiques sont recommandes chez tous les patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique associ.

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUEM
Le bnfice du traitement pharmacologique est avant tout dpendant de la baisse de la pression artrielle, quelle que soit la classe dantihypertenseur utilise.

Choix des antihypertenseurs

Cinq classes dantihypertenseurs recommandes en premire intention dans lHTA essentielle non complique
Le choix du traitement sera fonction : I des situations cliniques particulires I I I I I

les les les les les

diurtiques thiazidiques btabloquants inhibiteurs calciques inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) antagonistes de langiotensine II (ARAII)

(cf. infra) ; I de lefficacit et de la tolrance ; I des comorbidits associes ; I du cot du traitement et de sa surveillance, en sachant que le diurtique thiazidique fait partie des classes dont le cot journalier est le plus faible.

Stratgie dadaptation du traitement mdicamenteux

I Dbuter par une monothrapie ou une association fixe dantihypertenseurs doses fai-

bles (ayant lAMM en premire intention pour lindication HTA) I En cas de rponse tensionnelle insuffisante au traitement initial : bithrapie en deuxime intention dans un dlai dau moins 4 semaines I Instaurer une bithrapie dans un dlai plus court si : Q PA 180-110 mmHg Q PA de 140-179/90-109 mmHg avec un RCV lev Aprs 4 semaines dun traitement initial, en cas dabsence totale de rponse ce traitement ou deffets indsirables, il est recommand de changer de classe thrapeutique.

Choix dune association thrapeutique

Associations de classes thrapeutiques qui sont efficaces (effet additif ou potentialisation) et valides par les tudes cliniques :
B-bloquant ARA II IEC

Btabloquant et diurtique thiazidique Diurtique thiazidique et IEC ou diurtique thiazidique et ARA II Btabloquant et inhibiteur calcique de type Diur thiazidique dihydropiridine Inhibiteur calcique et IEC ou inhibiteur calcique et ARA II Inhibiteur calcique et diurtique thiazidique

ICA

STRATGIE THRAPEUTIQUEM
Objectifs tensionnels
HTA essentielle PAS < 140 et PAD < 90 mmHg HTA chez le diabtique PAS < 130 et PAD < 80 mmHg HTA et insuffisance rnale PAS < 130 et PAD < 80 mmHg et protinurie < 0,5 g/j

Dcision de traitement
PA 140-159 / 90-99 mmHg Risque faible MHD 6 mois puis TTT pharmaco si objectif non atteint PA 160-179 / 100-109 mmHg Risque moyen MHD 1 3 mois puis TTT pharmaco si objectif non atteint PA 180/110 mmHg

O FDR CV

1 2 FDR CV 3 FDR CV et/ou AOC et/ou diabte Maladie cardiocrbro-vasculaire ou rnale associe

Risque moyen MHD 1 3 mois puis TTT pharmaco si objectif non atteint Risque lev MHD et TTT pharmacologique

Risque lev MHD et TTT pharmacologique

FDR CV : facteur de risque cardio-vasculaire MHD : mesures hygino-dittiques TTT : traitement AOC : atteintes des organes cibles.

SITUATIONS PARTICULIRESM
Choix du traitement antihypertenseur bas sur des essais contrls, en cas de situations particulires
Indications spcifiques Sujet g, hypertension systolique Nphropathie diabtique (type 1) partir du stade de microalbuminurie Nphropathie diabtique (type 2) partir du stade de microalbuminurie Nphropathie non diabtique Cardiopathie post IDM Maladie coronarienne Classes thrapeutiques prfrentielles Diurtique thiazidique Inhibiteur calcique dihydropyridine de longue dure daction IEC ou ARA II Diurtique thiazidique Diurtique de lanse (si IR svre) ARA II ou IEC Diurtique thiazidique Diurtique de lanse (si IR svre) IEC ou ARA II Diurtique thiazidique Diurtique de lanse (si IR svre) IEC Btabloquant Btabloquant Inhibiteur calcique de longue dure daction Diurtique thiazidique Diurtique de lanse IEC (1re intention) ou ARA II (en cas dintolrance IEC) Btabloquant Antialdostrone (aux stades III et IV de la NYHA) ARA II Diurtique thiazidique Diurtique thiazidique Diurtique thiazidique et IEC 5

Insuffisance cardiaque systolique

Hypertrophie ventriculaire gauche Antcdents daccident vasculaire crbral

FRQUENCE DE SUIVIM

Paramtres et priodicit de la surveillance du patient hypertendu

Paramtres PA Interrogatoire et examen CV Bandelettes urinaires (protinurie) Si HTA contrle non complique 3 6 mois 3 6 mois 12 mois Si fonction rnale normale : avant et 7 15 j aprs linstauration dun traitement diurtique ou inhibiteur du systme rnineangiotensine (avec une mesure de kalimie) ou en cas dvnements intercurrents. 1 2 ans Si fonction rnale altre : la priodicit (en mois) de la surveillance est adapte en fonction du niveau de progression de lIRC : en divisant le DFG estim par 10 (ex. pour un DFG 40 ml/min, la surveillance sera tous les 4 mois) 3 ans, Plus souvent en cas dhyperglycmie modre si initialement normale jeun, de modification du poids ou du mode de vie 3 ans, si lipides initialement normaux 3 ans Plus souvent si les lipides sont initialement anormaux, en cas de traitement hypolipidmiant, de modification du poids ou du mode de vie
Haute Autorit de Sant 2007 Imprim par IME - FSHTA

Priodicit selon la situation Plus souvent si lobjectif tensionnel nest pas atteint Plus souvent en cas de symptme cardio-vasculaire

Kalimie, cratininmie et calcul du DFG

Glycmie Exploration danomalie lipidique (EAL) ECG

Plus souvent en cas de signe d'appel l'interrogatoire ou l'examen clinique

Ce document prsente les points essentiels des recommandations professionnelles : Prise en charge des patients adultes atteints dhypertension artrielle essentielle - Recommandations pour la pratique clinique - juillet 2005. Ces recommandations et largumentaire scientifique sont consultables dans leur intgralit sur www.has-sante.fr

Voir Impact ou Medline Cardiologie

VOIR IMPACT CARDIOLOGIE

http://ifr48.timone.univmrs.fr/Dictionnaire_semiologie/examen/cardio_vasc/souffle_card. htm

http://ifr48.timone.univmrs.fr/Dictionnaire_semiologie/flash/exam_coeur.swf

OAP : Impact de Cardiologie Embolie Pulmonaire : Impact et MedLine Cardiologie

Rfrences : ENC Maladies Cardio-vasculaires Impact Cardiologie Cardiologie Tome 1 & 2 (OPU)