You are on page 1of 32

,167,78721$&,21$/'(

1(852/2*$<1(852&,58*$
0DQXHO9HODVFR6XiUH]
35272&2/2'(
0$1(-2&/1,&2(1
1(852),6,2/2*$
Dra. Ma. Carmen Fernanae: Gon:ale:-Aragon
Dr. Jorge Burgos Centeno
Dra. Janessa Alatriste Booth
Dr. Alvaro Jose Moreno Avellan
'HSDUWDPHQWRGH1HXURILVLRORJtD&OtQLFD
D.R. Instituto Nacional de Neurologia y Neurocirugia
Manuel Velasco Suarez
Departamento de Publicaciones CientiIicas
Insurgentes Sur # 3877
14269 Mxico, D.F.
Tel/Iax: 5424 1396
arcneurohotmail.com
Primera edicion 2009

SECRETARADE SALUD

DR. JOS NGEL CORDOVAVILLALOBOS

Secretario de Salud

DR. JULIOSOTELO

Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos

Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

DRA. MAKI ESTHERORTZDOMNGUEZ

Subsecretaria de Innovacin y Calidad

DR. MAURICIOHERNNDEZAVILA

Subsecretario de Prevencin y Proteccin de la Salud

LIC. MA. EUGENIADE LEN-MAY

Subsecretaria de Administracin y Finanzas

+056+67610#%+10#.

&'0'741.1)#;0'741%+47)#

/#07'.8'.#5%1574'<

DRA. TERESACORONAVZQUEZ

Directora General

DR. MIGUEL NGEL CELIS LPEZ

Director Mdico

DR. RICARDOCOLINPIANA

Director de Enseanza

DRA. MA. LUCINDAAGUIRRE CRUZ

Directora de Investigacin

DR. MARCOS HERNNDEZGONZLEZ

Director Administrativo
0
5
25
75
95
100
directorio
Lunes, 02 de Marzo de 2009 11:49:44 a.m.
0
5
25
75
100
directorio
Lunes, 02 de Marzo de 2009 11:49:44 a.m.
1
CONTENIDO
Prefacio ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- III
Protocolo de manejo clnico -------------------------------------------------------------------------------------- 1
Electroencefalograma ----------------------------------------------------------------------------------------------- 1
Sospecha de estado epilptico ---------------------------------------------------------------------------------- 4
Alteracin del estado de alerta ----------------------------------------------------------------------------------- 5
Sospecha clnica de muerte cerebral --------------------------------------------------------------------------- 6
Polisomnografa ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7
Trastornos del sueo ------------------------------------------------------------------------------------------------- 8
Potenciales evocados, electromiografa, velocidades de conduccin nerviosa ----------------- 11
Enfermedades desmielinizantes ---------------------------------------------------------------------------------- 12
Radiculopata----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13
Neuropatas ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 14
Enfermedades de neurona motora ------------------------------------------------------------------------------ 15
Miopatas ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16
Enfermedades de la unin neuromuscular -------------------------------------------------------------------- 17
Sospecha de lesin de la va visual ----------------------------------------------------------------------------- 18
Lesin de tallo cerebral --------------------------------------------------------------------------------------------- 19
2
CONTENIDO
III
PREFACIO
l servicio de electrofisiologa se fund en los aos sesenta y se comenz a trabajar con
equipos de electroencefalograma de papel de 8 y 16 canales, en aquel entonces de los
ms modernos para la poca, despus se comenzaron a realizar estudios de potenciales
evocados y electromiografa, con equipos que ahora, son muy rudimentarios.
En la actualidad, gracias al avance en la tecnologa los equipos de electroencefalograma,
potenciales evocados y electromiografa son digitales, no requerimos de aquellos kilos de
papel para interpretar y almacenar en grandes bodegas ahora simplemente se almacenan en
discos compactos o DVD.
El departamento de neurofisiloga clnica tiene como funcin el realizar diversos estudios como
el electroencefalograma, videoelectroencefalograma, polisomnografa, velocidades de
conduccin nerviosa, electromiografa, potenciales evocados y monitoreo transquirrgico. Esta
gama de estudios es de vital importancia para complementar la sospecha diagnstica de distintas
patologas, en especial de las neurolgicas.
El objetivo de este Protocolo es orientar al mdico sobre el tipo de estudio a solicitar de
acuerdo a la sospecha diagnstica. Se describe brevemente el procedimiento para la realizacin
de los estudios y algoritmos de las patologas ms frecuentes.
Dra. Ma. Carmen Fernndez Gonzlez-Aragn
Dr. Jorge Burgos Centeno
Dra. Vanessa Alatriste Booth
Dr. Alvaro Jos Moreno Avelln
E
IV
PREFACIO
1
Protocolo de manejo clnico en neurofisiologa
PROTOCOLO DE MANEJO CLNICO
Actividades generales
1. En el servicio de neurofisiologa se realizan alrededor de 5 000 estudios por ao
(electroencefalogramas, electromiografa, potenciales evocados, velocidades de
conduccin nerviosa, videoelectroencefalograma, monitoreo transquirrgico y poli-
somnografa), tanto de pacientes hospitalizados en los servicios de neurologa, psiquiatra,
neurociruga, terapia intensiva y urgencias, as como; pacientes externos provenientes de
las diferentes clnicas de la consulta externa.
Procedimiento
1. El paciente acude al servicio de neurofisiologa proveniente de consulta externa con cita
programada previamente o bien de hospitalizacin el mismo da que se solicita.
2. El tcnico encargado de cada equipo prepara al paciente. En el caso del electroen-
cefalograma, se recuesta al paciente en un chaise longe o mesa de exploracin, se realiza
la medicin para la colocacin de electrdos de acuerdo al sistema internacional 10-20,
se limpia cada sitio con un gel especial que disminuye las impedancias y se colocan los
electrodos en sitios especficos abarcando regiones frontales, temporales, parietales y
occipitales. En los estudios de nervio y msculo, los electrodos se colocan en sitios
especiales segn el caso (extremidades superiores, inferiores, regin lumbar, cuero
cabelludo).
3. Se ingresan los datos del paciente a la computadora, se verifican impedancias y se inicia
el registro electroencefalogrfico.
4. La duracin del registro vara entre 15 y 30 minutos. En ocasiones especiales y por
condicin clnica del paciente, el registro dura ms de 30 minutos. Los estudios de
electromiografa pueden durar hasta 60 minutos.
5. Posterior al registro, se interpreta por los mdicos residentes de posgrado bajo la
supervisin del jefe de servicio y mdico adscrito.
6. El resultado se entrega a la secretaria para su clasificacin ya sea en externos,
hospitalizados o pacientes sin registro. Una vez clasificados, los estudios de pacientes
de consulta externa se envan al archivo clnico para ser incorporados al expediente
clnico; los estudios de hospitalizacin son entregados directamente a los mdicos
residentes encargados de cada servicio, y los pacientes que no cuentan con registro en
el Instituto recogen personalmente el estudio.
7. Estas actividades se realizan diariamente de 7:00 a 9:00 pm.
Electroencefalograma
Para la realizacin de los estudios de electroencefalograma y videoelectroencefalograma se
requiere:
1. Equipo
a. Equipo mnimo de 16 canales de registro simultneo. Canales adicionales son
necesarios para monitoreos especficos. En el servicio de neurofisiologa todos los
equipos de electroencefalograma, videoelectroencefalograma y polisomnografa, son
digitales y de 20 canales.
2
Protocolo de manejo clnico en neurofisiologa
b. Instalaciones elctricas de corriente alterna.
c. Flash integrado para estmulo luminoso.
d. Cmara de video, en el caso del equipo de videoelectroencefalograma
2. Electrdos
a. Electrdos para registro libres de ruido inherente que no atenen seales entre 0.5 y
70 Hz.
b. Electrodos de oro o plata.
c. Colocacin de electrodos de acuerdo al sistema internacional 10-20
d. Impedancias de electrodos no mayores de 5 000 Ohms.
3. Registro
a. Uso de montajes estndares: bipolar y referencial.
b. El registro debe contener el nombre del paciente, edad, fecha de registro, nmero de
identificacin o registro y nombre del tcnico que realiza el estudio.
c. Calibracin para cada registro.
d. Sensibilidad de 5-10 V/mm
e. Filtros: baja frecuencia (LF) no mayor a 1 Hz correspondiente a una constante de
tiempo de al menos 0.16 s. Filtro de alta frecuencia (HF) no menor a 70 Hz.
f. Filtro de 60 Hz (notch) slo cuando los filtros convencionales fallan.
g. La velocidad del papel para los equipos digitales es de 10 segundos/pgina.
h. El tiempo mnimo de registro debe ser de 20 minutos.
i. El registro debe incluir maniobras de activacin como apertura y cierre ocular,
hiperventilacin y fotoestimulacin. De preferencia realizar el trazo en vigilia y sueo.
j. Se debe hacer una anotacin en el registro del estado de conciencia del paciente:
despierto, somnolencia, estupor y coma.
k. En pacientes en estupor o coma, las maniobras de activacin deben incluir estmulo
auditivo, doloroso y luminoso.
3
Protocolo de manejo clnico en neurofisiologa
Electroencefalograma
Indicaciones: 3 grandes grupos de patologa
1. Epilepsia
2. Trastornos del estado de alerta
3. Muerte cerebral
SOSPECHA DE CRISIS EPILPTICAS
SI NO
Electroencefalograma
Crisis no epilpticas
(pseudocrisis)
Normal
Anormal con
crisis epilpticas
Video-EEG
Valoracin clnica de epilepsia
EEG normal con
evidencia crisis
no epilpticas
Valoracin psiquiatra
4
Protocolo de manejo clnico en neurofisiologa
SOSPECHA DE ESTADO EPILPTICO
Electroencefalograma
Compatible con estado epilptico
SI NO
Tratamiento
en UTI*
Revaloracin
EEG seriados hasta
abortar el estado epilptico
Tratamiento sintomtico en
urgencias y envo a clnica de
epilepsia
*UTI: Unidad de terapia intensiva.
5
Protocolo de manejo clnico en neurofisiologa
ALTERACIN DEL ESTADO DE ALERTA
Trastorno
metablico
Causas
txicas/
infecciosas
Trastornos
degenerativos
Enfermedad
psiquitrica
TCE*
EEG anormal EEG anormal
Tratamiento mdico
Valoracin por
psiquiatra
Valoracin por
neurociruga
y/o neurologa
Correlacionar con la clnica
del paciente
*TCE: Traumatismo craneoenceflico.
6
Protocolo de manejo clnico en neurofisiologa
SOSPECHA CLNICA DE MUERTE CEREBRAL
Electroencefalograma
Electroencefalograma
Anormal por ausencia
de actividad elctrica
Anormal con actividad
elctrica
EEG confirmatorio a
las 6 horas
Revaloracin clnica y nuevo
EEG de acuerdo a evolucin
del paciente
Ausencia de actividad
elctrica = muerte
enceflica
Ausencia de actividad elctrica
y clnicamente con reflejos de
tallo cerebral
Actividad elctrica
normal o anormal
dependiendo de la
evolucin clnica
Probable estado vegetativo
7
Protocolo de manejo clnico en neurofisiologa
Polisomnografa
Para la realizacin de una polisomnografa se requiere:
1. Equipo
a. Equipo mnimo de 16 canales de registro simultneo. Canales adicionales son
necesarios para monitoreos especficos.
b. Instalaciones elctricas de corriente alterna.
c. Cmara de video.
2. Electrdos
a. Electrdos para registro libres de ruido inherente que no atenen seales entre 0.5 y
70 Hz.
b. Electrdos de oro o plata.
c. Colocacin de electrdos de acuerdo al sistema internacional 10-20.
d. Colocacin de banda torcica, abdominal, termistor, electromiografa de mentn y
tibiales, electrocardiograma, electro-oculograma y pulso-oximetra.
e. Impedancias de electrodos no mayores de 5 000 Ohms.
3. Registro
a. Uso de montajes estndares: bipolar.
b. El registro debe contener el nombre del paciente, edad, fecha de registro, nmero de
identificacin o registro y nombre del tcnico que realiza el estudio.
c. Calibracin para cada registro.
d. Sensibilidad de 5-10 V/mm.
e. Filtros baja frecuencia (LF) para EEG, ojos y EKG de 0.3 Hz, respiracin 0.1 Hz,
electromiografa 10 Hz, ronquido 10 Hz.
f. Filtros de alta frecuencia (HF) ojos y EEG 35 Hz, electromiografa 100 Hz, EKG 70 Hz,
respiracin 15 Hz, ronquido 100 Hz.
g. Filtro de 60 Hz (notch) slo cuando los filtros convencionales fallan.
h. La velocidad del papel para los equipos digitales es de 30 segundos/pgina.
i. Registro nocturno de 6 a 10 horas.
8
Protocolo de manejo clnico en neurofisiologa
TRASTORNOS DEL SUEO
Parasomnias Otros trastornos del sueo
Trastornos del ritmo
circadiano, entre otros
Parasomnias NREM* Parasomnias REM
Valoracin y
tratamiento por
clnica del sueo
Trastorno de conducta REM
Despertares
confusionales
sonambulsimo
terrores nocturnos
Historia clnica detallada,
especial nfasis en
sinucleopatas
Valoracin por clnica
del sueo
Manifestaciones
tpicas, frecuencia
baja 1 a 2 al mes
Manifestaciones atpicas
duda diagnstica. Frecuencia
elevada ms de 3 por semana
Valoracin por
clnica del sueo
Polisomnografa
convencional
Tratamiento
farmacolgico
Polisomnografa
convencional
Inicio de tratamiento
Medidas de
seguridad en casa
No polisomnografa
*Movimientos oculares rpidos
9
Protocolo de manejo clnico en neurofisiologa
TRASTORNOS DEL SUEO
Trastornos respiratorios
del sueo
Apnea obstructiva
Apneas mixta
Hipopneas
Hipoventilacin central
Historia clnica detallada
Inicio de sntomas
(agudo, subagudo, crnico)
Insomnio
Clasificar insomnio
Agudo,
psicofisiolgico,
paradjico, idioptico,
abuso de sustancias,
secundario, higiene
inadecuada de sueo
Sospecha historia
clnica detallada
Polisomnografa
convencional
Valoracin por
clnica de sueo
Sndrome de
apneas/hipopneas
obstructivas del sueo
ndice 5-15/hr
SAOS*leve perder peso
impedimento dorsal
Fracaso a tratamiento
Valoracin por
clnica de sueo
Tratamiento:
Higiene de sueo
Factores precipitantes
Tx farmacolgico
Terapia conductivo-conductual
1.
2.
3.
4.
ndice 15-30
SAOS moderado
valorar CPAP**
ndice mayor a 30
SAOS SEVERO
Tx CPAP
Considerar otras patologas de sueo
( SAOS, parasomnias, movimientos
anormales)
Polisomnografa
convencional
Sndrome de apneas
centrales del sueo
Respiracin de
Cheyenne Stokes
Descartar
cardiopata
* Sndrome de apneas/hipopneas obstructivas del sueo.
** Presin positiva continua.
10
Protocolo de manejo clnico en neurofisiologa
TRASTORNOS DEL SUEO
Hipersomnia
Sndrome de piernas inquietas
y movimientos peridicos
de las extremidades
Historia
clnica detallada
Historia
clnica detallada
Polisomnografa
convencional
Clasificacin
ndice de movimientos
peridicos de las
extremidades 15/hs >
Correlacin con SPI y
valorar inicio de tratamiento
Narcolepsia c/s
cataplejas
Hipersomnia
recurrente
Klein -Levine
Hipersomnia
idioptica
Otras
hipersomnias
Valoracin por
Clnica de sueo
Valoracin por
Clnica de sueo
Polisomnografa convencional
seguido de prueba de
latencias mltiples
Historia clnica
hipersomnia, hiperfagia,
agresividad peridica
Historia clnica
horarios regulares de
sueo 2 semanas
antes del estudio
Historia clnica
horarios regulares
de sueo 2 semanas
antes del estudio
Puncin lumbar
determinacin de
hipocretinas en LCR
Bsqueda de
HLADQB1 0602**
Polisomnografa
convencional
seguida de prueba de
latencias mltiples
Polisomnografa
convencional seguido
de prueba de
latencias mltiples
Tratamiento
Tratamiento Tratamiento
Tratamiento
* Sndrome de piernas inquietas.
** Antgeno leucocitario humano.
11
Protocolo de manejo clnico en neurofisiologa
Potenciales evocados, electromiografa, velocidades de
conduccin nerviosa
Los potenciales evocados (somatosensoriales, auditivos de tallo cerebral, visuales y P300),
electromiografa y velocidades de conduccin nerviosa se realizan en un slo equipo que cumple
con las siguientes caractersticas:
1. Equipo
a. Amplificador
- 4 canales de registro
- Sensibilidad control que determina la amplitud del potencial (V/cm) con un rango de
1V a 10 mV.
- Filtro de baja y alta frecuencia
b. Osciloscopio
c. Audio-amplificador
d. Estimulador con 3 modalidades: duracin del estmulo, intensidad y tasa de
estimulacin.
2. Electrdos: de superficie plana de 1 cm de dimetro y electrdos de aguja monopolares
con cubierta de tefln o concntricos.
3. Registro
a. Se realiza en un cubculo que cuenta con una mesa de exploracin o bien una cama
de hospital, se recuesta al paciente y se prepara colocando los electrdos en diferentes
posiciones dependiendo del estudio a realizar.
b. Los electrdos son colocados en puntos especficos por el tcnico despus se inicia
el estudio estimulando en un punto determinado (extremidades superiores, inferiores
o cara) por medio de corriente elctrica en mV hasta obtener el potencial deseado.
Para los potenciales auditivos este estmulo es auditivo con audfonos a 80 dB y para
los visuales es por medio de luz roja con gogles o con patrn reverso (tablero de
ajedrez).
c. En el caso de la electromiografa el estmulo se obtiene introduciendo la aguja monopolar
o concntrica directamente sobre el msculo, explorando en reposo y en contraccin
voluntaria.
d. Todos los potenciales obtenidos se registran en la computadora marcando latencias
y amplitudes para calcular el valor del potencial que servir para su interpretacin.
e. Se cuenta con valores estandarizados de manera internacional para cada potencial.
f. Una vez finalizado el estudio, es interpretado por el mdico adscrito en conjunto con
el mdico residente.
12
Protocolo de manejo clnico en neurofisiologa
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
Sospecha clnica
de esclerosis mltiple
PESS anormales
superiores,
inferiores o ambos
*PESS de 4 extremidades, *PEV, *PEATC
(potenciales multimodales)
PEATC
anormales
PEV
anormales
PESS, PEV,
PEATC normales
RM cervical,
torcica o lumbar
RM de
crneo
Valoracin
neuro-
oftalmolgica
Clnica de esclerosis mltiple
*PESS:
*PEV:
*PEATC:
potenciales evocados somatosensoriales.
potenciales evocados visuales.
potenciales evocados auditivos de tallo cerebral.
Revaloracin
clnica
13
Protocolo de manejo clnico en neurofisiologa
RADICULOPATA
Cervical Lumbar
Exploracin fsica detallada
para establecer los miotomos
y dermatomos afectados
Exploracin fsica detallada
para establecer los miotomos
y dermatomos afectados
VCN* motor y
sensitivo de nervio
mediano y cubital
Respuesta
tarda F
EMG* del
miotomo
afectado
VCN motor de nervio
tibial y peroneo.
VCN sensitivo de sural
Respuesta
tarda F y
reflejo H
Si existe mielopata espondiltica cervical
se realizan PESS de extremidades superiores
velocidad de conduccin nerviosa.
electromiografa.
*VCN:
*EMG:
14
Protocolo de manejo clnico en neurofisiologa
Agudas Crnicas
NEUROPATAS
Sx. Guillain-Barr
Porfiria
Difteria
Txica
Vasculitis
CIDP
Diabetes
Txicas (alcohol)
Amiloidosis
mellitus
VCN motoras del nervio
mediano, cubital, peroneo
y tibial
VCN sensitivas de nervio
mediano, cubital y sural
Repuestas
tardas F y
reflejo H
EMG de extremidades
superiores e inferiores
15
Protocolo de manejo clnico en neurofisiologa
Estimulacin magntica
transcraneal y onda F
ENFERMEDADES DE NEURONA MOTORA
Esclerosis lateral
amiotrfica (ELA)
Parlisis bulbar
progresiva
Atrofia muscular
espinal
Esclerosis lateral
primaria
EMG de 4 extremidades y
de msculos bulbares
(lengua, masetero o
esternocleidomastoideo)
VCN sensitivas y motoras
de 4 extremidades con
respuestas tardas
16
Protocolo de manejo clnico en neurofisiologa
MIOPATAS
Inflamatorias Distrofias
Miopatas
congnitas
Miopatas
metablicas
Miopatas txicas
e infecciosas
VCN senstivas y
motoras de 4
extremidades
Electromiografa de al
menos 2 msculos distales y
2 proximales de extremidades
superiores e inferiores
17
Protocolo de manejo clnico en neurofisiologa
ENFERMEDADES DE LA
UNIN NEUROMUSCULAR
Autoimunes Txicas/metablicas Sndromes congnitos
Botulismo
organofosforados
veneno (vboras,
araas)
Prueba de estimulacin
repetitiva de
baja frecuencia
Prueba de estimulacin
repetitiva de alta
frecuencia
Negativa Positiva
VCN de 4 extremidades
Enfermedad de la
unin neuromuscular
Nueva valoracin
clnica
Sndrome de
Eaton-Lambert
Miastenia congnita
deficiencia de
acetilcolinesterasa
deficiencia de
receptores de Ach
Miastenia gravis
18
Protocolo de manejo clnico en neurofisiologa
SOSPECHA DE LESIN DE
LA VA VISUAL
Neuritis retrobulbar
Papilitis
Neuropata ptico isqumica
Neuropata ptica txica o metablica
Compresin de nervio ptico
Atrofia ptica
Lesiones retroquismticas (poco valor diagnstico)
Potenciales evocados visuales
o patrn reverso) (gogles
19
Protocolo de manejo clnico en neurofisiologa
LESIN DEL VIII
NERVIO CRANEAL
PERIFRICO O CENTRAL
LESIN DE TALLO
CEREBRAL
LESIONES QUE
COMPRIMEN
TALLO CEREBRAL
Tumores
MAV
enfermedades desmielinizantes,
infecciones,
lesiones del ngulo pontocerebeloso,
muerte cerebral
Potenciales evocados
auditivos de tallo
cerebral (PEATC)
PESS
Reflejo de parpadeo
&2/$%25$'25(6
/RVGRFWRUHV-RUJH%XUJRV&HQWHQR$OYDUR-RVp0RUHQR$YHOODU\ODGRFWRUD9DQHVVD
$ODWULVWH%RRWK
&RPLWpUHYLVRU0LJXHO$QJHO&HOLV/ySH]-RVp)LOLEHUWR9LMRVD5RGUtJXH]6HUJLR*yPH]
/ODWD+XPEHUWR0DWHRV0DUFR$QWRQLR=HQWHQR3HUOD0DUWKD6DOJDGR0DUWtQ*X]PiQ
-HV~V5DPtUH])HUQDQGR=HUPHxR6HUJLR0RUHQR/XLV,JQDFLR0LUDQGD-RUJH+HUQiQGH]
(GXDUGR'DQLHO%ULVHxR6DQGUD3RUFD\R\$OIUHGR9HJD
Se termin de imprimir en los talleres de
Garlibo Publicidad
Calle Azalea Mz. 2 Lt. 4 Col. Ocotla
14500 Mxico, D. F.
garlibo1@msn.com
Coordinacin editorial:
Yazmn Reyes
3URWRFRORGHPDQHMRFOtQLFR
HQQHXURILVLRORJtD

You might also like