N

Segn la Ordenanza Municipal 016/98, y segn su Reglamento para la Autorizacin Municipal para Perforacin de pozo, Recarga y Explotacin de aguas subterrneas, se indican los requisitos para solicitar la Autorizacin de Explotacin de Aguas Subterrneas. Adjunto a la presente declaracin jurada debern presentarse:

Documentacin ambiental segn indica la ley 1333, del pozo, de la actividad, obra o proyecto. (artculos 1, 2 y 3 de la Ordenanza Municipal 016/98; y artculo 4 del Reglamento de la presente Ordenanza) Informe tcnico de factibilidad aprobado. (artculo 5 de la Ordenanza Municipal 016/98) Pago de tasa fija de mil bolivianos bs. 1 000,oo. (artculo 13 del Reglamento de la Ordenanza Municipal 016/98) Perfil litolgico del pozo de agua. (artculo 4 inciso 4 del Reglamento de la Ordenanza Municipal 016/98) Anlisis de agua, segn parmetros requeridos segn el rubro. (artculo 4, inciso 7 del Reglamento de Ordenanza Municipal 016/98) Plano de ubicacin (artculo 4, inciso 10 del Reglamento de Ordenanza Municipal 016/98)

DATOS DEL SOLICITANTE (REPRESENTANTE LEGAL) Y DE LA ACTIVIDAD APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE CEDULA DE IDENTIDAD RAZON SOCIAL

SEGUNDO NOMBRE RUBRO/ACTIVIDAD PRINCIPAL

(2)

UBICACIN EXACTA DEL LUGAR DE PERFORACION O EXTRACCION DE AGUAS SUBTERRANEAS: BARRIO CALLE/AVENIDA NMERO UNIDAD VECINAL (UV)

MANZANA (MZ)

(3)

CARACTERISTICAS DEL EQUIPO DE EXRACCIN DE AGUAS SUBTERRANEAS (Indique si es sumergible, superficial, potencia, marca, etc)

(5) CARACTERISTICAS TECNICAS DEL POZO POZO POR PERFORAR ( ) (5) TIPO DEL POZO (tubulares, telescpicos, norias, etc)
POZO PERFORADO ( ) DIAMETRO (expresado en pulgadas) PROFUNDIDAD (expresado en mts)
SELLO SANITARIO (expresado en mts)

CAUDAL (expresado en lts/seg.) TIPO DE CABEZAL (describir)

LOZA O REVESTIMIENTO SUPERIOR (describir)

5 6 8

EDAD DEL POZO (fecha exacta de su perforacin)

CAUDAL MAXIMO INSTANTANEO (expresado en litros/segundos)

VOLUMEN DE AGUA ANUAL QUE SE EXPLOTA Y QUE SE PROPONE EXPLOTAR (expresado en metros cbicos)

INDICAR EL REGIMEN DE APROVECHAMIENTO DE LAS AGUAS A EXTRAER (volumen de extraccin, horarios, periodos, etc)

INDICAR LA UTILIDAD PRETENDIDA PARA EL AGUA A SER EXTRAIDA EN FUNCION AL FACTOR RIESGO: EL USO (Consumo Humano, apta para beberla, lavar alimentos, etc; Contacto Total Humano, para piscinas, saunas, balnearios, etc; Contacto Parcial Humano, para lavaderos de auto, estaciones de servicio, riego, manipuleo en general del agua, etc; Sin Contacto Humano, para actividades industriales, enfriamiento de maquinarias, etc.)
A.- CONSUMO HUMANO ( ) B.- CONTACTO TOTAL HUMANO ( ) C.- CONTACTO PARCIAL HUMANO ( ) D.- SIN CONTACTO HUMANO ( )

INDICAR SI HAY ALGUN GENERADOR DE IMPACTO AMBIENTAL NEGATIVO EN LA ZONA QUE PUEDA INCIDIR EN LA CALIDAD DEL AGUA

___________________________________ FIRMA DE LA EMPRESA PERFORADORA

________________________________ FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

Santa Cruz, _____ de _________________ de _________