Como abordar os efeitos de um tratamento ofertado em um servio de psiCanlise no mbito pbliCo

Claudia Maria de Sousa Palma, Luciane Loss Jardim, Iza Maria de Oliveira

Claudia Maria de Sousa Palma Psicanalista, profa. doutora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Santa Maria/RS, psdoutora (Unicamp) e pesquisadora do Laboratrio de Psicopatologia Fundamental do Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria da Unicamp. Luciane Loss Jardim Psicanalista, membro da Associao Psicanaltica de Porto Alegre (Appoa), doutora em Psicologia Clnica PUC/SP e pesquisadora do Laboratrio de Psicopatologia Fundamental do Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria da Unicamp. Iza Maria de Oliveira Psicanalista, presidente da Associao Espao Psicanaltico (AEP), doutoranda em Psicologia Clnica PUC-SP. Autora de Fragmentos amorosos (Ed. Unijui).

resumo: A insero da psicanlise no mbito pblico convida ao

estabelecimento de novos dispositivos, prprios conduo de um tratamento psquico, isto , criao de procedimentos que respondam a uma clientela especfica no cenrio pblico. Nessa via, propomos uma tcnica de avaliao, orientada pelos princpios do mtodo psicanaltico, visando abordar os efeitos teraputicos e analticos desses procedimentos clnicos sobre a subjetividade. A tcnica de avaliao foi utilizada em uma proposta de tratamento ofertada a adultos atendidos pelo Servio de Psicanlise do Ambulatrio de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Unicamp. Com o estudo, objetivamos destacar a pertinncia desta tcnica de avaliao em uma prtica clnica exercida sob novos dispositivos em instituies pblicas. palavras-chave: tratamento psicanaltico, psicologia hospitalar, avaliao qualitativa, orientao lacaniana.
abstraCt: How to take the effects of a treatment offered in a

Department of Psychoanalysis in the public institution. The insertion of psychoanalysis in the public establishment invites for the new mechanisms, in order to drive to appropriate psychological treatment, i.e., the definition of procedures to respond to a specific public scenario customer. Following this path, we propose an evaluation technique, guided by the principles of the psychoanalytic method, looking for the therapeutic and analytical effects in the clinical procedures above/on subjectivity. The evaluation technique was used in a proposal for a treatment offered to adults by the Psychoanalysis Service of the Psychiatry Ambulatory of the Clinical Hospital of Unicamp. This study aims to highlight the relevance of this technique in a clinical evaluation conducted under new arrangements in public institutions. Keywords: psychoanalytic treatment, psychology hospital, qualitative assessment, Lacanian orientation.

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introduo

A questo que motiva este trabalho pode ser assim formulada: notria a utilizao da psicanlise nas esferas pblicas de sade, assim como tambm o a dificuldade ou, para alguns, a impossibilidade de se mostrarem os resultados analticos, j que esses tangenciam o mais particular de cada um, muitas vezes inominvel, bem como requerem um tempo cronolgico para se estabelecerem, que quase nunca corresponde s condies de tempo da instituio. No que tange ao campo da pesquisa e avaliao em psicanlise, podemos destacar dois modelos, independentes entre si, propostos pelas comunidades psicanaltica e acadmica. O primeiro est baseado exclusivamente em critrios psicanalticos, como a indissociabilidade entre procedimento de investigao, dispositivo e mtodo de pesquisa, exigindo-se o estudo dos processos inconscientes na modalidade de estudo de caso. J o segundo um modelo de pesquisa em que psicanalistas, atravs de outros mtodos que no os prprios da psicanlise, ambicionando satisfazer critrios cientficos exteriores prpria experincia clnica, objetivam um intercmbio de ideias e provas com outras disciplinas sobre a eficcia teraputica da psicanlise. Nesta perspectiva, destacam-se os postulados de Fonagy (2003), que presidiu a Comisso Permanente de Pesquisa (Standing Research Committee) da IPA (International Psychoanalitical Association), defendendo uma sistematizao dos conhecimentos de base, de modo a propiciar uma integrao com as novas cincias da mente, bem como gerar a possibilidade de comunicao com outros cientistas acerca das descobertas psicanalticas, podendo-se, inclusive, evidenciar a eficcia do tratamento. Com efeito, apresentamos nosso trabalho de pesquisa como um terceiro modelo, ou seja, propomos criar um dispositivo que responda especificidade da clnica psicanaltica, como tambm permita a transmisso de sua prtica. Tratase de um dispositivo psicanaltico para a abordagem dos efeitos do tratamento em pacientes adultos, atendidos pelo Servio de Psicanlise do Ambulatrio de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Unicamp. O tratamento em questo estabelecido a partir de novos dispositivos, como gratuidade, conduo clnica proposta por estagirios em formao inicial, tempo limitado a priori para o tratamento e, tambm, de permanncia com atendimento por um mesmo estagirio, encaminhamento preponderantemente mdico dos casos,* e solicitaes por trocas de informaes sobre o paciente em equipe interdisciplinar. Enfim, traz especificidades do mbito pblico clnica psicanaltica, as quais incluem o prprio locus do Servio de Psicanlise, um hospital geral e um ambulatrio de psiquiatria. Assim, pretendemos formalizar uma variao da clnica, isto , um fazer construdo a partir das especificidades do cenrio institucional e pblico de
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sade, distinto do panorama original em que se desenvolveu a teraputica psicanaltica, mas que no pode deixar de se reconhecer na especificidade da obra freudiana. Desse modo, duas interrogaes dirigem o presente trabalho: a) As propostas clnicas criadas em resposta s especificidades institucionais alcanam os objetivos descritos pela metapsicologia psicanaltica no que tange finalidade de um tratamento? b) Como formalizar os efeitos que tangenciam o singular de cada um, no sentido de poder elev-los a uma categoria propiciadora da qualificao de uma prtica psicanaltica? Considerando as respostas como o objetivo final de nosso estudo, o que ora apresentamos apenas o incio. A partir de um estudo piloto, com o inusitado de um caso, destacaremos o mtodo criado para a coleta e anlise dos dados, o qual se diferencia das modalidades de avaliao sustentadas em parmetros exteriores experincia do tratamento. Assim, propomos um mtodo que est ancorado na articulao entre a demanda pela qualificao de uma prtica na instituio e a necessidade de se guardar a singularidade da clnica, que o fazer psicanlise.

sobre a ClniCa psiCanaltiCa no mbito pbliCo

A clnica psicanaltica constituda por uma metapsicologia e uma prtica de interveno psquica, que hoje se encontram bastante difundidas no mbito da sade pblica, em seus diferentes nveis: primrio, secundrio e tercirio. O hospital geral (tercirio), junto com os ambulatrios de sade mental, centros de convivncia, servios residenciais e centros de ateno psicossocial, compem a rede de ateno sade mental. Ele cumpre a funo de responder s complexidades clnicas que os outros servios no abarcam, alm de possuir a especificidade de formao (residncias e especializaes) de profissionais da sade. Em consonncia com as diretrizes da poltica de sade mental (BRASIL, 2005), o ambulatrio de psiquiatria do Hospital das Clnicas da Unicamp prope a diversidade de intervenes, estando a psicanlise includa na teraputica de pacientes com transtornos mentais graves. Entretanto, o ambulatrio tambm recebe pacientes clnicos, neurticos em sua maioria, encaminhados pela interferncia do psiquismo no tratamento de patologias orgnicas tratadas em outras clnicas do hospital. oportuno destacar que o mtodo proposto tangenciou a clnica das neuroses, compreendendo pacientes com queixas vinculadas ao fracasso com a vida afetiva, social e/ou profissional encaminhados, de incio, pela clnica mdica e, depois, pela avaliao psiquitrica.
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Quanto organizao do Servio, quem recebe o paciente e ser o responsvel pelo seu tratamento o profissional-estagirio. A oferta clnica, a princpio, de um ano, podendo se renovar por mais um, com outro profissional, e os atendimentos so supervisionados por analistas experientes. Sob essa nomeao clnica psicanaltica se renem profissionais, psiclogos e psiquiatras, associados s escolas psicanalticas que, por um lado, guardam diferenas substanciais quanto conduo do tratamento e compreenso terica do aparelho psquico e, por outro, se unificam pela oferta de uma escuta e uma interveno pela palavra que possam alterar a relao do sujeito com seu inconsciente. Na nossa perspectiva, importante marcar tal configurao, pois, se existem diferenas tericas de entrada, de meio e fim de uma anlise, a partir das distintas orientaes psicanalticas, no se diverge em essncia no efeito que toca a relao do sujeito com seu inconsciente. No se diz esse um efeito kleiniano, esse freudiano, ou esse lacaniano, pois os conceitos fundamentais como pulso, inconsciente, transferncia e repetio orientam a prtica psicanaltica, permitindo o unificador da nomeao clnica psicanaltica. O interesse pela psicanlise no mbito da sade pblica tem motivado importantes trabalhos, centrados na viabilidade da clnica psicanaltica fora do modelo liberal privado. Tais estudos convergem para a pertinncia do tratamento na instituio, apresentando as especificidades clnicas e os respectivos dispositivos criados manejo de sesses por semana e horrios, como destaca Figueiredo (1997); recursos ao estabelecimento da privacidade nos atendimentos em enfermarias, conforme sugere o estudo de Moretto (2001) e, tambm, propostas clnicas para manejar o tempo de tratamento, de acordo com Bueno e Pereira (2002). Com efeito, nosso estudo parte desse exerccio de estabelecimento da clnica, isto , da legitimidade dessa insero, alinhando-se queles que se ocupam em clarificar as condies de trmino de um tratamento. Esse interesse em Lacan (1973a/1985) encontra eco quando ele se prope a analisar o ofcio do discurso analtico, destacando que o objetivo no torn-lo oficial se trata de descobri-lo e torn-lo oficiante, isto , operante pela via da transmisso. Decerto essa a discusso mais difcil com relao psicanlise, porque uma coisa a experincia analtica, e outra falar sobre ela ou mostr-la. Aproximando-se dessa seara, a hincia entre a singularidade da experincia, impossvel de se universalizar, e a necessidade de parmetros universais para a comunicao de uma experincia no discurso cientfico, tem sido convocada a legitimar a resposta negativa do campo analtico perante as demandas de ava-

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liao de resultados, denotando um lugar de excluso da psicanlise quando a referncia algo do universal. De fato, o mtodo de avaliao de resultados inadequado experincia psicanaltica, considerando as categorias de avaliao utilizadas, tais como: avaliao de melhora sintomtica e das disfunes na vida diria; avaliao da interveno em psicopatologias especficas, como, por exemplo, alcoolismo, esquizofrenia e ansiedade, nas quais os parmetros de medida recaem sobre o controle e/ou a diminuio sintomtica e melhor adaptao social; e avaliao comparativa de tcnicas, como individual e grupal, breve em relao a tempo longo.1 Por outro lado, na atualidade, com uma generalizao das prticas da escuta e uma concepo de cura pela palavra muitas vezes banalizada, sair desse lugar de excluso da avaliao, criando condies para a anlise da prtica a partir dos efeitos, permite a transmisso da razo da psicanlise como proposta de tratamento na sade pblica, ainda mais se considerarmos a diversidade de operaes metodolgicas que se tm materializado com a clnica psicanaltica nesse contexto. Nessa via de anlise da prtica, alinhados com as variveis da experincia psicanaltica, aparecem os estudos de caso, com discusses conceituais e tcnicas quanto, por exemplo, ao valor da especificidade da relao transferencial para o tratamento. Aparecem tambm interessantes trabalhos tericos que discutem a inadequao dos parmetros padronizados para a avaliao da prtica analtica, j que o tratamento visa o singular de cada um, destacando a necessidade legtima de uma avaliao por procedimentos internos experincia psicanaltica, como prope Eizirik (2001). Entretanto, esse modelo no permite a construo de parmetros favorecedores qualificao e transmisso de uma prtica no sentido amplo, isto , caracterizador de um Servio. Tramando nosso caminho do meio com o tratamento psicanaltico, independente do contexto, pretende-se uma experincia subjetiva que cause um reposicionamento no paciente frente desordem de que se queixa. Espera-se, com o tratamento, uma responsabilidade indita do sujeito, responsabilidade pelo seu modo de sofrer e de amar. Para tanto, o tratamento requer arte e tcnica. A arte da psicanlise, a singularidade de seu proceder, estaria no meio desse percurso, no que se produz e se decompe a cada sesso, dependendo, sobretudo, do encontro analista-analisante ou, de outra forma, do surgimento do inconsciente como a arte, impossvel de formalizar. Fazendo borda a essa produo, tratando-a, temos a tcnica, isto , o estabelecimento de procedimentos especficos e necessrios operao da arte, cuja
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Fonte de consulta bibliogrfica: Medline, Lilacs, Scielo e BVS.

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nomeao mais adequada seria um mtodo, considerando a apropriao corrente do termo tcnica, vinculado a um proceder prvio e repetitivo portanto inadequado ao fazer psicanaltico. Assim, buscamos um mtodo que permita qualificar o incio do processo e o seu final. Nessa vertente, Freud (1913/1987), quando se propunha a pensar a prtica psicanaltica, encontrava no jogo de xadrez um indicador da experincia, no sentido de s podermos codificar as aberturas e os finais, sendo o meio impossvel de codificao. Nesse cenrio, se utilizarmos um mtodo de anlise pertinente ao mtodo de tratamento, poderemos codificar as condies iniciais e finais de uma experincia com a psicanlise para torn-la transmissvel, indicando a diferena de manejo com o sofrimento a que se prope essa clnica quando comparada a outras formas de interveno sobre o psiquismo, podendo, ento, configurar um Servio de Psicanlise. No menos importante, a anlise crtica dos limites e alcances do fazer psicanlise na instituio permite que se reflita sobre a teoria e as variaes no exerccio da prtica, acrescentando novos subsdios metapsicolgicos e clnicos delimitao da psicanlise na instituio.

sobre o mtodo psiCanaltiCo: o invarivel na ClniCa

Lacan, abordando a psicanlise a partir de sua no inscrio na cincia ou na religio, indaga sobre a prxis:
O que uma prxis? Parece-me duvidoso que este termo possa ser considerado como imprprio no que concerne psicanlise. o termo mais amplo para designar uma ao realizada pelo homem, qualquer que ela seja, que o pe em condio de tratar o real pelo simblico... (LACAN, 1964a/1998, p.14)

Considerando que o analista, para tratar o real, no pesquisa, no procura como o cientista, nem tampouco pretende ir ao encontro do j achado, o que est sempre por trs atingido por um esquecimento, como o religioso, ao que visa o analista quando se prope abordagem do real pelo simblico? Resgatando Picasso, no mesmo texto, quando indagado sobre os motivos de sua produo artstica, ou seja, de onde buscava inspirao, Lacan toma emprestada a resposta do pintor para qualificar sua prtica enquanto analista: eu no procuro, acho. Tal qual o pintor, o acho se situa em um encontro no com algo esquecido, atrs, mas com um inusitado, nomeado por Lacan de encontro com o real.

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Esse encontro se recobre, no instante posterior, por um simblico: Picasso com sua produo artstica, o neurtico com sua mesmice sintomtica. Assim, a anlise pretende ofertar uma experincia em que esse encontro possa receber uma abordagem prpria, outra resposta que no aquela apresentada pela via da compulso repetio. Tal operao se faz possvel, pelo simblico, na medida que a compulso se articula sintaxe que faz funcionar a rede de significantes, pedindo elaborao. Desse modo, a repetio deve ser entendida como um movimento que, ao fixar uma identidade, tambm diferencial como intrnseco ao funcionamento da linguagem, isto , s leis do significante. Com efeito, quando um analista oferta o dispositivo da palavra associao livre e, atravs da transferncia, promove a abertura do inconsciente, perpassando por todas as vicissitudes que tal trabalho impe, espera causar no paciente outra forma de se haver com o real da incompletude, do impossvel de se garantir, da frustrao inerente, da morte certa. Lembremos que operar com a palavra no particularidade da psicanlise. Entretanto, operar de maneira radical com a palavra que traduz uma histria desejante, tomada como ndice da realidade psquica do sujeito, aonde reconhecemos o campo da psicanlise. Esta a mgica freudiana: conceder palavra uma funo mpar, qual seja, transformar a realidade psquica do sujeito, favorecendo a reinveno da subjetividade. Em anlise leiga, respondendo ao leitor imparcial, Freud resgata o lugar da palavra:
... um instrumento poderoso; o meio pelo qual transmitimos nossos sentimentos a outros, nosso mtodo de influenciar pessoas... as palavras podem fazer um bem indizvel e causar terrveis feridas... originalmente a palavra foi magia um ato mgico e conservou muito de seu antigo poder. (FREUD, 1926/1987, p.214)

Assim, a experincia psicanaltica consiste em causar uma fala especfica que se constitui como tal a partir da transferncia, endereada ao analista como suposto-saber do mal-estar do sujeito. Nessa perspectiva, base da pesquisa em psicanlise, no existindo uma construo terica ou metodolgica na exterioridade da experincia da transferncia, pois ela quem convida o sujeito do inconsciente a falar. Portanto, qualquer anlise da experincia do tratamento psicanaltico no pode prescindir da prpria clnica, posto que o interesse se concentra em alteraes na economia e na dinmica inconscientes.

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Como desdobramento, considerando a perspectiva dos efeitos do tratamento, tais alteraes incidiro no modo de o indivduo agir. Entretanto, as diferenas externas, unicamente, no devem ser tomadas como indicadores exclusivos, j que nem toda mudana de atitude traduz alterao na dinmica do inconsciente; tambm no h uma relao linear e automtica entre mudana de posicionamento subjetivo e mudanas de comportamento/contedo. Entre estes, h um tempo para que os efeitos de uma interpretao operem tempo esse lgico, no cronolgico , contingente e no previsvel. Essa configurao limitaria qualquer proposta de anlise dos efeitos de um tratamento psicanaltico assentada numa anlise de contedo/comportamento em si. Com efeito, no esse nosso interesse, qual seja, destacar mudanas de contedo/atitude como ndices de efetividade de um tratamento psicanaltico. Considerando a experincia da transferncia, nosso interesse se assenta no posicionamento do sujeito frente ao Outro e, por extenso, aos outros. Nessa via, a operao analtica se realiza marcadamente sobre os efeitos do inconsciente no deslocamento das certezas no dito e nos atos do sujeito, assumindo, nesse lugar, a palavra ou ao do analista um valor interpretativo, causador de um deslocamento de sentido-posio do sujeito frente vida. Considerando esse como o campo operante da prtica psicanaltica, o invarivel, at onde se pode chegar com a implantao de dispositivos que respondam s novas contextualizaes clnicas para a psicanlise, sem que se perca de vista o de que se trata com a prtica psicanaltica?

sobre o mtodo proposto: apresentao de um Caso ClniCo

O mtodo proposto, portanto, espera formalizar o que se tem produzido com a experincia psicanaltica, num determinado recorte cronolgico, considerando o campo do inconsciente. Como operar nesse campo de um lugar exterior experincia mesma do tratamento a nossa questo primeira. Lacan, sobre a transferncia, delimita: a ausncia de um analista no horizonte, no destitui a presena dos efeitos de transferncia exatamente estruturveis como o jogo da transferncia na anlise (LACAN, 1964b/1998, p.120). Ainda que a pesquisadora no fosse tambm a analista do paciente, se este experimentou o jogo da transferncia, ela (a analista-pesquisadora) poderia atualiz-lo, presentificar seus efeitos, no encontro da entrevista. Assim hipotetizamos a viabilidade de nosso mtodo. Por meio de um modus operandi dirigido ao inconsciente, ofertando o dispositivo da associao livre ao estabelecimento de uma determinada forma de se dizer familiar, enquanto lugar de escuta e interveno, esperamos o surgimento da produo inconsciente.

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Com efeito, haveria uma transferncia inicial no analista, propriamente, mas ao discurso do inconsciente, em que um encontro prvio com a experincia analtica seria indispensvel. Como consequncia, nossa hiptese seria de que, nos casos iniciais ou naqueles em que a experincia com o inconsciente no se estabeleceu, predominariam, nas entrevistas, atribuies universais de sentido sobre si, o mdico, o mundo e/ou a expresso nica da linguagem. O paciente se manteria na entrevista apenas pela transferncia instituio, sendo pouco diferenciada essa primeira entrevista de uma anamnese. Dessa forma, nossa aposta em um mtodo que contemple um analista ofertando os dispositivos especficos prtica clnica convite associao livre, escuta do excludo, foramento na atitude de implicao do sujeito para com sua queixa, transferncia ao saber do inconsciente num modelo tangente experincia do tratamento, pode abordar os efeitos dessa experincia sem descaracteriz-la. Como enuncia Dunker (2006), a experincia psicanaltica, pensada sob a tica da constituio, isto , enquanto momento fundante de outras possibilidades reguladoras, diz respeito a uma sucesso de cortes. Cada sesso pode ser tomada como fonte de experincia com a clnica psicanaltica, com os efeitos que esta se prope causar com o dispositivo da palavra sob transferncia. Essa perspectiva, sem dvida, est em sintonia com as j destacadas particularidades do contexto institucional, permitindo a pesquisa no tempo possvel ao paciente na instituio. O tratamento como uma srie de experincias, no contnuas, porm articulveis, gera a possibilidade de se verificarem e mostrarem os efeitos com a clnica psicanaltica, num determinado recorte temporal, ainda que o tratamento no se tenha findado, ou que outros e importantes efeitos possam aparecer num tempo posterior. Por fim, nossa segunda questo diz respeito ratificao do procedimento a ser utilizado a partir da experincia com um nico caso, descrito a seguir. Elisa2 encaminhada para a pesquisa sem a considerao do critrio de entrada no estudo piloto,3 fato constatado depois do incio da entrevista.4 A condio de j ter experimentado atendimento por um ano, estando ali devido continuidade que demandava igual perodo, a princpio, retiraria Elisa do grupo para o estudo; por outro lado, sua incluso, permitiu a verificao da
Nome fictcio. Ao estudo piloto interessava o caso-novo, ou seja, iniciante no Servio de Psicanlise. O objetivo, nesse momento, era verificar a pertinncia da entrevista enquanto meio de abordagem organizao discursiva do sujeito. 4 As entrevistas foram gravadas e, posteriormente, transcritas em dade, isto , inicial e final de cada paciente do estudo propriamente dito.
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nossa hiptese. Ou seja, a partir dessa contingncia pudemos, por meio do cotejamento da produo de Elisa com a produo discursiva de 11 casos do estudo piloto, verificar nossa hiptese quanto pertinncia do mtodo para a pesquisa em si, o que mostramos a seguir. A entrevista tem incio, como em todas as realizadas, com um convite paciente para que fale de si. De pronto, Elisa se diz impedida de fazer as coisas, por isso intil, comunicando seu diagnstico orgnico (asma) e o concomitante psquico (depresso): tenho asma, ento no posso fazer nada e fico com depresso. Nos momentos iniciais da entrevista, a paciente apresenta um discurso sobre si que parece utilizar perante qualquer profissional da sade interessado em seu caso: faz 11 anos que tenho asma e no consigo me curar...5 os mdicos dizem que no posso fazer um monte de coisas e muitas pessoas no entendem e acham que sou vagabunda... s vezes t melhor, s vezes fico mal, sabe, n, todo asmtico tem depresso... j tentei o suicdio e foi na ltima tentativa que me mandaram pra c (psiquiatria e, depois, psicoterapia psicanaltica). A tcnica da associao livre convoca a palavra como meio de acesso s formaes do inconsciente (ato falho, chiste, sintoma, sonho). As formaes so tomadas como indicadores da ordem de funcionamento do sujeito. assim que a realidade psquica, objeto de interveno, se apreende na emergncia da fala, que surge sob a transferncia e porta as formaes do inconsciente, bem como nas aes prenhes de sentido. Com efeito, cada realidade se funda e se define por um discurso. O inconsciente, com Lacan, a soma dos efeitos da fala sobre um sujeito em que o mesmo se constitui pelos efeitos do significante (LACAN, 1964b/1998), atribuindo sentidos, construindo cadeias de significao que dirigem seu modo de ser no mundo. Retornando ao caso, Elisa, nos momentos iniciais, ao revelar sua particularidade por meio da reproduo de um discurso cientfico, narra sua histria de doena a partir de um lugar queixante-universal, indicando a ausncia do lao transferncia o qual cria a condio para o aparecimento dessa fala do inconsciente, qual dirige o trabalho analtico. Assim, desconsiderando os sentidos universais de sua narrativa, buscando o encontro com outro discurso, pergunto: Elisa, o que voc vem buscar com a sua psicoterapia? (termo utilizado por ela). Aps um curto silncio associado a um olhar fixo para mim, fala: tudo que eu quero fazer na minha vida parece que tem uma barreira que a doena no deixa... ento so vrias coisas que eu tento escapar, mas sempre tem alguma coisa no meio que me impede e isso me deixa com raiva, com dio de mim mesma, eu me sinto uma intil, um nada...
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Indicao de continuidade discursiva.

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eu tento ir pra um lado, ir pro outro, mas no consigo ver uma sada, parece que no existe uma sada... eu no aceito o que eu tenho, entendeu, porque eu sou uma pessoa assim, sabe, eu gosto de conversar, de falar, o tempo todo agitada, sabe, fazendo alguma coisa, s que acontece tudo isso, onde que vem aquela raiva porque eu sou o oposto disso de querer fazer uma coisa e no poder fazer e eu tenho que ficar parada... da tem as coisas da infncia, meu pai era alcolatra... quantas vezes ele desejou que eu morresse... muita coisa... minha me foi muito rgida.... Ao paciente solicitamos a fala sobre outra cena, cena que porta o inusitado de um sentido e de um afeto e que convida a uma re-colocao do sujeito frente ao Outro, ou seja, solicitamos os sentidos particulares, prprios, que denotem a insero do sujeito no liame social. O discurso assim construdo, isto , sob um modo prprio de se narrar, funciona como um indicador importante do lugar frente s questes essenciais de vida e morte. Como consequncia, com o tratamento, uma alterao de lugar deve se mostrar na organizao discursiva. Elisa responde solicitao. De uma fala inicial sem sujeito, como que narrando algo em terceira pessoa (todo asmtico tem depresso), Elisa passa a um discurso em primeira pessoa, no qual algo de outra cena desponta (eu sou agitada, gosto de conversar, ... me deixa com raiva, com dio) sobre o universal de sua queixa (asma e depresso) e a desconcerta (eu sou o oposto agitada e tenho que ficar parada). A sintaxe, segundo Lacan (1973b), pr-consciente, mas o que escapa ao sujeito que sua sintaxe est em relao com a reserva inconsciente. essa estrutura o jogo combinatrio operando em sua espontaneidade que d seu estatuto ao inconsciente, isto , que nos garante que h sob o termo inconsciente algo de qualificvel, de acessvel, de objetivvel (LACAN, 1964b, p.26), e quando o sujeito conta sua histria, o inconsciente age, latente, comanda essa sintaxe e a faz cada vez mais cerrada em torno de um ncleo. O qualificvel, o acessvel surgiria no nvel do sujeito da enunciao, na fala que manca, carrega uma interjeio, uma invocao, uma dvida. Da Freud colocar sua certeza somente na constelao de significantes, tal como eles resultam da narrativa, do comentrio, da associao, pouco importando a retratao (LACAN, 1964c). No discurso de Elisa, a abertura da significncia se faz possvel, denotando a presena do material necessrio ao trabalho analtico, por exemplo, com barreira que a doena no deixa, tem alguma coisa no meio que me impede e isso me deixa com raiva, tento ir pra um lado e ir pro outro... da tem coisas da infncia que eu no suporto, mas me atingem muito... por que as coisas tm que me atingir to diretamente ao ponto de eu perder a cabea... por que sou assim?

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O que interessa psicanlise no a palavra objeto da lingustica. A psicanlise pretende, diferentemente, operar sobre a condio de abertura da significncia, tal qual observamos com os provrbios e as locues (LACAN, 1973c/1985). Nessa perspectiva, Elisa se mostra pronta para que o analista promova a interrogao do significante, descolando o engano da predicao fixa que o significado denota. Elisa, logo de incio, no se mostra mais interessada na sua condio orgnica, centrando-se em questes relacionais, oscilando entre uma postura queixante/ submissa (eu no posso fazer nada e eles no me entendem), e uma atitude mais implicada, reveladora de seu estado de alienao que desnuda seus limites na sustentao do desejo: eu voltei a estudar, mesmo sem meu marido querer... eu no me sujeito mais a ele, mas difcil, s vezes no tenho vontade de ir pra ficar esperando ele, no sei se gosto mesmo de estudar, ou ainda: no aguento meu marido, ele no me entende, eu no quero mais ele no, mas fico nervosa quando ele no chega, fico esperando aflita.... A alienao como uma das operaes constituintes do sujeito deve ser ultrapassada com o trabalho analtico, o que Lacan prope, a partir de um de seus fundamentos tericos e clnicos: o inconsciente o discurso do Outro (LACAN, 1964d/1998). Com efeito, quem fala, de incio, o Outro que sustenta a ordenao simblica na qual o sujeito se insere, e da qual depende sua sobrevivncia inicial. Enquanto esse Outro fala, ao sujeito se impem efeitos que o constituem e, tambm, necessidades que apontam para a satisfao da demanda do Outro, as quais se cristalizam numa rede de identificaes que aprisiona o sujeito ao desejo do Outro. Nessa via, Batista (1996) define a sade mental como sendo o que garante o silncio do Outro. No silncio, o sujeito pode responder ao universal da norma com o particular do seu desejo, lidando com o mal-estar que lhe inerente de forma criativa e responsvel. Tal condio diferente de ajustar o desejo norma, oferecendo-lhe uma ortopedia, submetendo-o no sentido de restaurar ou instaurar um estado de acomodamento transitrio. Com efeito, interessante destacar a avaliao feita por Elisa de seu tratamento anterior: ele falava coisas para eu pensar, mas eu no entendia muito bem. Acha que no foi ...ajudada, no mudou nada, nada, queixando-se dos silncios do psiclogo que a atendeu: muitas vezes ele no falava nada, ficava l, quieto, me olhando... acho que esperando. Naquilo que narra, Elisa consegue com facilidade se colocar de modo prprio, desnudando suas experincias que parecem mais prximas de um processo de implicao com a prpria histria, uma vez que no mostra resistncia s pontuaes da analista que pretendem dirigir a entrevista para verificar o lugar do sujeito frente s queixas (A: No h nada que voc possa fazer? Elisa:
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COMO abORdaR OS efeItOS de uM tRataMentO OfeRtadO eM uM SeRVIO de PSICanLISe nO MbItO PbLICO

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Quase nada, sou alrgica a quase tudo. A: Quase tudo... Elisa: ri , eu gosto de enfermagem, cuidar das pessoas, eu podia estudar isso mas no tenho nimo...). Elisa tambm mostra os efeitos de seu tratamento quando transforma seus sintomas em questes: ...por que no cuido das minhas coisas ao invs das coisas dos outros? ...meus irmos no so assim, minha irm no se afeta tanto como eu com minha me, por que isso acontece comigo ?... eu quero saber disso, porque eu quero mudar algumas coisas, meu jeito com meu marido, achar alguma coisa que eu goste e aguente fazer. Nessa via, chama a ateno, na entrevista de Elisa, a presena de um discurso sobre si que se enderea ao trabalho analtico e surge de pronto com as intervenes de quem dirige a entrevista, de maneira diferente das outras realizadas com pacientes iniciantes no tratamento. Nestas, a fala queixante impera, com uma clara solicitao de resoluo de problema que se mantm pela entrevista toda. A tentativa da analista em abrir o discurso, forar a abertura da significncia inoperante, ao contrrio do que se observa com Elisa, por exemplo, quando aparece uma configurao discursiva reveladora de uma construo que vincula a prpria historicidade com a insatisfao presente na vida.

ConCluso

Neste trabalho optamos pela apresentao do caso que favorece a verificao da tcnica proposta. Entendemos ser suficiente a indicao da diferena quanto s outras produes. Nos casos novos, ocorre certa homogeneizao do discurso: atribuies universais de sentido sobre si, o mdico, o mundo e, em alguns, uma quase incapacidade associativa, isto , um discurso incapaz de um deslizamento metonmico. Essas produes se conformam modalidade de respostas encontradas em anamneses, no sentido de uma descrio dos fatos acrescida de uma catalogao de queixas. Tal diferena discursiva entre Elisa e os casos novos nos permitiram tecer algumas consideraes. A transferncia, em Elisa, evidenciada pela abertura na significncia, nos permite concluir que um analista, ofertando os dispositivos especficos prtica clnica, num modelo tangente experincia do tratamento, favorece a abordagem dos seus efeitos sem a descaracterizao da experincia. Assim, num recorte do tempo de tratamento, podemos formalizar os efeitos de algo referente especificidade do tratamento, ao seu meio. Elisa no percebe alteraes em seu quadro com o tratamento anterior, chegando a criticar o modelo de trabalho. Ora, numa perspectiva de melhora
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sintomtica e adaptativa, podemos dizer, corroborando Elisa, que no h uma alterao em seu posicionamento subjetivo que dirija alguma mudana de atitude frente s suas questes existenciais. Por outro lado, algo parece ter se dado; algo que leva Elisa ao retorno e continuidade do tratamento, como tambm ao questionamento quanto sua parte na desordem de que se queixa, revelando um importante efeito na direo do que se espera com um tratamento psicanaltico, isto , implicao e responsabilidade no mal-estar de que se queixa. Com esse novo tratamento, referido por Elisa como melhor (eu entendo mais o que essa psicanalista, psicanalista que chama, n... parece que t mais fcil que da outra vez...), possvel que ela promova alteraes em sua vida prtica a partir de um outro lugar subjetivo a ser encontrado com o tratamento agora com a nomeada psicanalista, condio mais possvel no momento, levando-se em conta os efeitos da interveno anterior. Para as nossas finalidades, Elisa vem mostrar que os efeitos de uma interveno psicanaltica so passveis de ser demonstrados e transmitidos, recortados num tempo, guardando-se, tal qual a especificidade da experincia analtica, a impossibilidade de se falar de tudo, do todo, mas nem por isso necessitando se alinhar com o inefvel. Apostamos na anlise da estrutura do discurso enquanto reveladora da presena da ao do analista, no sentido de uma produo de saber pelo sujeito, que cause a alterao de sua posio diante da trama que narra no incio e, depois, com o trmino do tratamento.
Recebido em 19/11/2008. Aprovado em 7/6/2009.

refernCias

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Como abordar os efeitos de um tratamento ofertado em um servio de psiCanlise no mbito pbliCo

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FIGUEIREDO, A.C. (1997) Vastas confuses e atendimentos imperfeitos: a clnica psicanaltica no ambulatrio pblico (2. ed). Rio de Janeiro: Relume-Dumar. FONAGY, P. (2003) Apanhar urtigas e mancheias, ou porque a pesquisa psicanaltica to irritante, in: GREEN, A. (Org.) Psicanlise contempornea. Rio de Janeiro: Imago. FREUD, S. (1987) Edio standard brasileira das obras psicolgicas completas de Freud. Rio de Janeiro: Imago. (1913) Sobre o incio do tratamento, v.XII, p.164-192. (1926) A questo da anlise leiga, v.XX, p. 214. LACAN, J. (1964a/1998) A excomunho, in Seminrio 11: os quatro conceitos fundamentais da psicanlise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar. . (1964b/1998) A presena do analista, in: Seminrio 11: os quatro conceitos fundamentais da psicanlise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar. . (1964c/1998) A rede dos significantes, in: Seminrio 11: os quatro conceitos fundamentais da psicanlise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar. . (1964d/1998) O inconsciente freudiano e o nosso, in Seminrio 11: os quatro conceitos fundamentais da psicanlise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar. . (1973a/1985) O saber e a verdade, in Seminrio 20: mais, ainda. Rio de Janeiro: Jorge Zahar. . (1973b/1985) O amor e o significante, in Seminrio 20: mais, ainda. Rio de Janeiro: Jorge Zahar. . (1973c/1985) A Jakobson, in Seminrio 20: mais, ainda. Rio de Janeiro: Jorge Zahar. MORETTO, M.L.T. (2001) O que pode um analista no hospital? So Paulo: Casa do Psiclogo.

Claudia Maria de Sousa Palma claupalma@uol.com.br Luciane Loss Jardim lulossjardim@uol.com.br Iza Maria de Oliveira iza.maria.oliveira@uol.com.br

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