Mamografia

FALANDO SOBRE
MAMOGRAFIA
2002 Ministrio da Sade Proibida a reproduo total ou parcial desta obra, de qualquer forma ou meio eletrnico, e mecnico, fotogrfico e gravao ou qualquer outro, sem a permisso expressa do Instituto Nacional de Cncer/MS (Lei n. 5.988, de 14.12.73) Ministrio da Sade Jos Serra Secretaria de Assistncia Sade Renilson Rechem de Souza Instituto Nacional de Cncer Jacob Kligerman Tiragem desta edio: 10.000 exemplares Edio e distribuio: Instituto Nacional de Cncer (INCA) Coordenao de Preveno e Vigilncia - Conprev Rua dos Invlidos, 212 3 andar 20231 020 Rio de Janeiro RJ Tel.: (0XX21) 3970.7400 Fax: (0XX21) 3070.7516 e-mail: conprev@inca.org.br Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Assistncia Sade. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia (Conprev) Falando sobre Mamografia. Viva Mulher Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama Rio de Janeiro: MS/INCA, 2000 81 pgs. Ilustraes Bibliografia ISBN: 85-7318-063-3 CDD: 616.994 1. Neoplasias mamrias - Diagnstico 2. Mamografia 3. Ultra-sonografia.
APRESENTAO
O controle do cncer em nosso pas representa, atualmente, um dos grandes desafios que a sade pblica enfrenta, pois o cncer a segunda causa de morte por doena e demanda a realizao de aes com variados graus de complexidade. O cncer de mama em mulheres teve um aumento considervel da taxa de mortalidade, entre 1979 e 1998, de 5,77 para 9,70 por 100 mil e ocupa o primeiro lugar nas estimativas de incidncia e mortalidade para o ano 2001. Esta tendncia semelhante a de pases desenvolvidos, onde a urbanizao levou ao aumento da prevalncia de fatores de risco de cncer de mama, entre eles, tais como idade tardia primeira gravidez. Nesses pases, tem-se constatado um aumento persistente na incidncia do cncer de mama, acompanhado da reduo da mortalidade na faixa etria maior que 50 anos, devido garantia de acesso assistncia mdico-hospitalar e, provavelmente, adoo de polticas de deteco precoce do tumor. Em alguns pases em desenvolvimento, ao contrrio, esse mesmo aumento da incidncia est acompanhado de um aumento da mortalidade, atribudo, principalmente, a um retardamento do diagnstico e teraputica adequados. A elevada incidncia e mortalidade por cncer de mama no Brasil justifica o planejamento de estratgias nacionais visando a deteco precoce. , portanto, fundamental que haja mecanismos atravs dos quais indivduos motivados a cuidar da sade encontrem uma rede de servios quantitativamente e qualitativamente capaz de suprir essa necessidade, em todo o territrio nacional. Torna-se necessrio, para enfrentar tal desafio, a adoo de uma poltica que contemple, entre outras estratgias, a capacitao de recursos humanos para o diagnstico precoce do cncer. A estruturao do Viva Mulher Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama prev a formao de uma grande rede nacional na qual o profissional de sade, capacitado para a deteco precoce, tem um papel fundamental. Esta publicao faz parte de um conjunto de materiais educativos elaborados para atender a essa estratgia, sendo dirigida queles que, atuando no diagnstico radiolgico das leses mamrias, consolidaro a melhoria da qualidade do atendimento mulher brasileira. JACOB KLIGERMAN Diretor Geral do Instituto Nacional de Cncer Ministrio da Sade
SUMRIO
1. INTRODUO ......................................................................................................................9 2. INDICAES DA MAMOGRAFIA .................................................................................. 11 2.1. Mamografia de rotina ................................................................................................... 11 2.1.1. Rastreamento do cncer de mama em mulheres assintomticas ....................... 11 2.1.2. Pr TRH ........................................................................................................... 11 2.1.3. Pr-operatrio para cirurgia plstica ................................................................ 11 2.1.4. Seguimento ...................................................................................................... 12 2.2. Mamografia diagnstica ............................................................................................... 12 2.2.1. Sinais e sintomas: ndulo e espessamento, descarga papilar ........................ 12 2.2.2. Controle radiolgico ........................................................................................ 12 2.2.3. Estudo de prtese de silicone ........................................................................... 13 2.2.4. Mama masculina .............................................................................................. 13 3. LESES DETECTADAS NA MAMOGRAFIA ................................................................ 15 3.1. Sinais radiolgicos primrios de cncer de mama ........................................................ 15 3.1.1. Ndulo ............................................................................................................. 15 3.1.2. Microcalcificaes ........................................................................................... 16 3.1.3. Densidade assimtrica e neodensidade ............................................................ 18 3.2. Sinais radiolgicos secundrios de cncer de mama .................................................... 18 3.2.1. Distoro da arquitetura ................................................................................... 18 3.2.2. Dilatao ductal isolada ................................................................................... 19 3.2.3. Outras leses .................................................................................................... 19 3.3. Padronizando as descries .......................................................................................... 20 3.3.1. Tipo de mama ................................................................................................... 20 3.3.2. Ndulos ............................................................................................................ 22 3.3.3. Microcalcificaes ........................................................................................... 22 3.3.4. Densidade assimtrica ...................................................................................... 22 3.3.5. Distoro da arquitetura ................................................................................... 23 3.3.6. Localizao ...................................................................................................... 23
4. CLASSIFICAO RADIOLGICA ................................................................................. 25 5. CONDUTA DIAGNSTICA ............................................................................................... 27 6. ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA ................................................................................. 29 6.1. Indicaes de ultra-sonografia mamria ....................................................................... 29 6.1.1. Diagnstico diferencial entre cisto x slido .....................................................29 6.1.2. Paciente jovem com ndulo palpvel ou alterao no exame fsico .................29 6.1.3. Avaliao de ndulo palpvel no detectado na mamografia ........................... 29 6.1.4. Doena inflamatria abscesso ....................................................................... 30 6.1.5. Diagnstico e acompanhamento de colees lquidas ...................................... 30 6.1.6. Avaliao de prteses de silicone ..................................................................... 30 6.1.7. Mama no ciclo grvido-puerperal .................................................................... 30 6.1.8. Guia para interveno ...................................................................................... 30 6.2. Sinais ultra-sonogrficos de malignidade ..................................................................... 30 6.3. Uso inapropriado da ultra-sonografia mamria ............................................................ 31 6.4. Padronizando as descries .......................................................................................... 31 6.4.1. Tipo de mama ................................................................................................... 31 6.4.2. Cistos ............................................................................................................... 31 6.4.3. Ndulos slidos ................................................................................................ 32 6.4.4. Outras alteraes .............................................................................................. 32 6.4.5. Localizao ...................................................................................................... 32 7. COMPLEMENTAO DA MAMOGRAFIA COM A ULTRA-SONOGRAFIA .......... 33 7.1. Complementao adequada .......................................................................................... 33 7.2. Complementao inadequada ....................................................................................... 33 8. MAMGRAFOS .................................................................................................................35 8.1. Modos de operao ....................................................................................................... 35 9. TCNICA RADIOLGICA ............................................................................................... 37 9.1. Incidncias bsicas ....................................................................................................... 37 9.1.1. Crnio-caudal CC .......................................................................................... 37 9.1.2. Mdio-lateral oblqua MLO .......................................................................... 38 9.2. Incidncias complementares .........................................................................................38 9.2.1. Crnio-caudal forada XCC .......................................................................... 39 9.2.2. Cleavage CV .............................................................................................. 39 9.2.3. Mdio-lateral ou perfil externo - ML ou P ....................................................... 39 9.2.4. Lateromedial ou perfil interno ou contact LM ou contact .............................40 9.2.5. Caudocranial RCC ........................................................................................ 40 9.3. Manobras ...................................................................................................................... 40 9.3.1. Compresso localizada ..................................................................................... 41
6 Falando sobre Mamografia
9.3.2. Ampliao (magnificao) ............................................................................... 41 9.3.3. Associao entre compresso e ampliao ....................................................... 41 9.3.4. Manobra angular .............................................................................................. 41 9.3.5. Manobra rotacional Roll - RL ou RM ........................................................... 42 9.3.6. Manobra tangencial TAN .............................................................................. 42 9.4. Tcnica radiogrfica .....................................................................................................42 9.4.1. Mama feminina ................................................................................................ 42 9.4.2. Mama masculina (ou feminina muito pequena) ............................................... 42 9.4.3. Mamas com prteses de silicone ...................................................................... 43 9.4.4. Pacientes mastectomizadas e mama reconstruda ............................................ 43 9.4.5. Pacientes com volumosos tumores ................................................................... 43 9.4.6. Mamas com cirurgia conservadora e radioterapia ............................................ 43 9.4.7. Pea cirrgica ................................................................................................... 44 9.5. Fazendo a cmara clara ............................................................................................. 44 9.5.1. A leso s aparece em uma incidncia ............................................................. 45 9.5.2. A leso visibilizada verdadeira? .................................................................... 45 9.5.3. Distoro arquitetural e cirurgia anterior ......................................................... 45 9.5.4. Ndulo palpvel ............................................................................................... 45 9.5.5. Microcalcificaes ........................................................................................... 46 9.5.6. Artefatos? ......................................................................................................... 46 9.5.7. Leso cutnea? ................................................................................................. 46 9.6. Identificao dos filmes ................................................................................................ 46 9.6.1. Modelo para numerador ................................................................................... 46 9.6.2. Localizao no filme ........................................................................................ 46 9.6.3. Padronizao das incidncias ........................................................................... 47 10. AUDITORIA DE RESULTADOS ....................................................................................... 49 10.1. Indicadores de desempenho .......................................................................................... 49 10.2. Definies e clculo .....................................................................................................50 10.2.1. Mamografia de rastreamento.......................................................................... 50 10.2.2. Mamografia diagnstica ................................................................................. 50 10.2.3. Mamografia de rastreamento positiva ............................................................ 50 10.2.4. Mamografia diagnstica positiva ................................................................... 50 10.2.5. Mamografia de rastreamento negativa ........................................................... 50 10.2.6. Mamografia diagnstica negativa .................................................................. 50 10.2.7. Verdadeiro positivo (VP) ............................................................................... 50 10.2.8. Verdadeiro negativo (VN) .............................................................................. 50 10.2.9. Falso negativo (FN) ....................................................................................... 51 10.2.10. Falso positivo (FP) .........................................................................................51 10.2.11. Valor preditivo positivo (VPP) ....................................................................... 51 10.2.12. Sensibilidade (S) ............................................................................................ 51 10.2.13. Especificidade (E) .......................................................................................... 51
10.2.14. Taxa de deteco de cncer ............................................................................ 52 10.2.15. Taxa de reconvocao .................................................................................... 52 11. CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA .................................................... 53 11.1. Requisitos Tcnicos ...................................................................................................... 53 11.1.1. Requisitos da Portaria n 453/98 ...................................................................... 53 11.1.2. Ajustes para realizao dos testes .................................................................... 53 11.1.3. Equipamentos necessrios para os testes ......................................................... 54 11.2. Testes ......................................................................................................................... 54 11.2.1. Alinhamento entre o campo de raios X e o receptor de imagens ..................... 54 11.2.2. Desempenho do controle automtico de exposio .......................................... 55 11.2.3. Fora de compresso ........................................................................................ 56 11.2.4. Alinhamento da placa de compresso .............................................................. 56 11.2.5. Teste da integridade dos chassis (contato filme-cran) .................................... 57 11.2.6. Qualidade do processamento............................................................................ 58 11.2.7. Qualidade da imagem ....................................................................................... 58 11.3. Resumo dos testes de controle de qualidade .................................................................61 11.4. Rotinas de manuteno ................................................................................................. 61 11.4.1. Mamgrafo ....................................................................................................... 61 11.4.2. Processadora .................................................................................................... 62 11.4.3. Chassis e crans ............................................................................................... 62 11.4.4. Produtos qumicos para o processamento ........................................................ 62 11.4.5. Cmara escura .................................................................................................. 62 11.4.6. Material para limpeza da cmara escura .......................................................... 62 11.5. Artefatos ....................................................................................................................... 63 11.6. Anlise dos filmes perdidos .......................................................................................... 64 11.7. Periodicidade dos testes e rotinas ................................................................................. 65 11.8. Causas de irregularidade no processamento .................................................................66 12. RESPONSABILIDADES .................................................................................................... 67 12.1. Responsabilidade do mdico radiologista .................................................................... 67 12.2. Responsabilidades do tcnico em radiologia ................................................................ 67 13. AMBIENTE DE TRABALHO ............................................................................................ 69 14. LEITURA RECOMENDADA ............................................................................................ 71 ANEXO I - REGISTRO DOS TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE ..................... 75 ANEXO II - RESUMO MENSAL DAS MEDIDAS DE QUALIDADE ................................ 78 ANEXO III ANLISE DE FILMES PERDIDOS ................................................................ 79
1. INTRODUO
Para 2001, o Ministrio da Sade estima que no Brasil ocorrero 305.330 casos novos e 117.550 bitos por cncer. Entre esses, as neoplasias malignas da mama feminina sero responsveis por 31.590 casos novos e 8.670 bitos, ocupando o primeiro lugar em incidncia e mortalidade em mulheres. Utilizando a srie histrica de taxas de mortalidade por cncer de mama no perodo de 1979 a 1998, observou-se aumento considervel de 5,7/100.000 para 9,7/100.000 mulheres, representando variao percentual relativa de 68%. Os fundamentos para o controle do cncer de mama baseiam-se na preveno, na deteco precoce e no tratamento. Como ao de preveno secundria, ou seja, de deteco precoce do cncer de mama, a Organizao Mundial de Sade (OMS) menciona trs estratgias, complementares entre si, quais sejam: o auto-exame das mamas, o exame clnico e a mamografia. Nos dias de hoje, a utilizao de mamgrafos de alta resoluo dotados de foco fino para ampliao, de combinao adequada filme-cran e de processamento especfico, tem proporcionado a deteco de um nmero cada vez maior de leses mamrias, principalmente leses pequenas, quando ainda no so palpveis. A mamografia possui alta sensibilidade e alta especificidade para detectar leses mamrias, com valores variando respectivamente entre 88-93,1% e 85-94,2%. Para reproduzir estes resultados da literatura, a imagem mamogrfica deve ter alta qualidade e para tanto so necessrios: equipamento adequado, tcnica radiolgica correta (posicionamento, tcnica) e, principalmente, conhecimento, prtica e dedicao dos profissionais envolvidos. Nesta publicao sero abordados temas sobre mamografia indicaes, equipamentos, tcnica, interpretao (sinais radiolgicos de malignidade), auditoria de resultados e controle de qualidade, como resultado de pesquisa em vrias fontes.
2. INDICAES DA MAMOGRAFIA
2.1. Mamografia de rotina

Mamografia de rotina aquela realizada em mulheres sem sinais ou sintomas de cncer de mama, sendo capaz de detectar leses pequenas, no palpveis (geralmente com melhores possibilidades de tratamento e melhor prognstico). As situaes em que a mamografia solicitada com esta finalidade so as seguintes:
2.1.1. Rastreamento do cncer de mama em mulheres assintomticas Recentes diretrizes recomendam a mamografia de rastreamento (ou de rotina), nas mulheres assintomticas a partir de 40 anos, associada com auto-exame mensal e exame clnico anual, embora os benefcios destes ltimos no estejam cientificamente comprovados. Antes de 40 anos, a mamografia de rastreamento deve ser realizada em mulheres com alto risco para cncer de mama (parente de primeiro grau com cncer de mama na pr-menopausa, histria pregressa de hiperplasia atpica ou neoplasia lobular in situ).
2.1.2. Pr-terapia de reposio hormonal (TRH) A paciente candidata terapia de reposio hormonal (TRH) deve realizar a mamografia antes do incio do tratamento, com a finalidade de estabelecer o padro mamrio e detectar leses no palpveis. Qualquer alterao deve ser esclarecida antes de iniciar a TRH. Aps incio da TRH a mamografia realizada anualmente (no h necessidade de realizar mamografia semestral).
2.1.3. Pr-operatrio para cirurgia plstica Com a finalidade de rastrear qualquer alterao das mamas, principalmente em pacientes a partir da 5 dcada ou em pacientes que ainda no tenham realizado o exame.
2.1.4. Seguimento Aps mastectomia (estudo da mama contralateral) e aps cirurgia conservadora. Nestes casos, a mamografia de seguimento deve ser realizada anualmente, independente da faixa etria, sendo de extrema importncia o estudo comparativo entre os exames.
2.2. Mamografia diagnstica Mamografia diagnstica aquela realizada em mulheres com sinais ou sintomas de cncer de mama. Outro tipo de mamografia diagnstica a mamografia para controle radiolgico de leses provavelmente benignas. Nas pacientes sintomticas, a indicao no seguir o padro acima e o exame ser realizado avaliando-se risco-custo-benefcio de cada caso. Os sintomas mais freqentes, com as respectivas indicaes, esto analisados abaixo.
2.2.1. Sinais e sintomas: ndulo e espessamento, descarga papilar Ndulo e espessamento um ndulo palpvel geralmente descoberto pela prpria paciente, que chega ao mdico com muita ansiedade e medo. A mamografia deve sempre ser realizada, independente da data do exame anterior, se o ndulo for um novo achado no auto-exame das mamas ou no exame clnico. Em alguns casos, aps a mamografia, o exame deve ser complementado com a ultra-sonografia, para identificar se o ndulo slido ou cstico, diferena fundamental para determinar a conduta a ser estabelecida. Convm lembrar que a mamografia em pacientes jovens (abaixo de 30 anos) normalmente no apresenta nenhum benefcio diagnstico, em virtude da alta densidade das mamas e pela baixa incidncia de cncer (menos de 0,1%) na faixa etria, sendo a ultra-sonografia o exame de escolha para a primeira avaliao de ndulos nestes casos. Descarga papilar a secreo das mamas, fora do ciclo grvido puerperal, deve ser analisada criteriosamente, sendo fundamental caracterizar: espontnea ou expresso, uni ou bilateral, ducto nico ou mltiplo, colorao ou aspecto (cristalina tipo gua de rocha, sanguinolenta, esverdeada, serosa, colostro-smile). Os casos de maior importncia esto relacionados com descarga papilar espontnea, unilateral, de ducto nico, tipo gua de rocha ou sanguinolenta, porque so suspeitos de doena maligna, sendo a mamografia indicada para iniciar a investigao.
2.2.2. Controle radiolgico A mamografia para controle radiolgico realizada no acompanhamento das leses provavelmente benignas. O controle radiolgico deve ser realizado em 6 meses, 6 meses, 1 ano e 1 ano. Radiologicamente uma leso considerada benigna quando permanece estvel num perodo de 3
anos. Qualquer modificao no aspecto radiolgico, seja em forma, tamanho, densidade ou nmero (no caso de microcalcificaes) em qualquer fase do controle, representa indicao para estudo histopatolgico.
2.2.3. Estudo de prtese de silicone A mamografia no o melhor exame para o estudo de prteses de silicone, mas capaz de detectar algumas alteraes nas prteses (ruptura extracapsular, herniao, contratura). Nas mulheres com prteses, a mamografia deve ser realizada para rastreamento do cncer de mama, de acordo com a faixa etria da paciente, se no houver contratura capsular importante.
2.2.4. Mama masculina Apesar de pouco freqente, a mama masculina tambm pode ser acometida por doena maligna, que se expressa radiologicamente com as mesmas formas que na mama feminina (microcalcificaes, ndulos etc). A ginecomastia outra indicao de exame, permitindo diferenciar a ginecomastia verdadeira (aumento da glndula com a presena de parnquima mamrio) da ginecomastia falsa ou lipomastia (aumento da glndula por proliferao adiposa).
Observao A mastalgia, apesar de queixa muito freqente, no representa indicao para a mamografia, pois o sintoma dor com todas as suas caractersticas (intensidade, periodicidade, relao com ciclo menstrual, relao com stress e outros problemas emocionais), no tem expresso correspondente em imagens. Nos casos de mastalgia, a realizao da mamografia seguir os padres do rastreamento, de acordo com a faixa etria da paciente.
3. LESES DETECTADAS NA MAMOGRAFIA
As principais leses identificadas na mamografia so divididas em sinais radiolgicos primrios e secundrios.
3.1. Sinais radiolgicos primrios de cncer de mama

So os tipos de leses que representam o cncer de mama, com as seguintes expresses radiolgicas:
3.1.1. Ndulo o achado mamogrfico encontrado em 39% dos casos de cncer no palpveis. Os ndulos devem ser analisados de acordo com o tamanho, contorno, limites e densidade. Tamanho - no caso das leses no palpveis este parmetro de importncia relativa, pois os ndulos diagnosticados apenas pela mamografia, apresentam pequenas dimenses. Contorno - os ndulos podem apresentar contorno regular, lobulado, irregular e espiculado (Figura 1). A suspeita de malignidade aumenta em funo da ordem citada acima. Limites - os limites representam a relao do ndulo com as estruturas vizinhas; portanto, limites mal definidos so mais sugestivos para malignidade do que limites parcialmente definidos e limites definidos. Densidade - os ndulos malignos geralmente apresentam densidade elevada, s vezes densidade intermediria e raramente baixa densidade.
Figura 1 - Ndulo denso e espiculado na mama direita (incidncia perfil), histopatolgico: carcinoma ductal infiltrante, pronturio 3477889 - HCIII (INCA/MS).
3.1.2. Microcalcificaes Achado mamogrfico encontrado em 42% dos casos de cncer em leses no palpveis, podem representar o sinal mais precoce de malignidade. A anlise deve incluir tamanho, nmero, forma, densidade e distribuio (Figura 2). Tamanho - microcalcificaes, por definio, so estruturas com tamanho igual ou menor que 0,5 mm, portanto, partculas pequenas sugerem malignidade e partculas maiores so mais sugestivas de benignidade. Nmero - quanto maior o nmero de microcalcificaes por centmetro cbico, maior a suspeita para malignidade. No esquecer que na radiografia considera-se 1 centmetro quadrado, que representa a projeo, em 2 planos, do volume correspondente a 1 centmetro cbico. A suspeio comea a partir de 5 partculas. Assim, quanto maior o nmero de partculas na rea de 1 cm2 da radiografia, maior a suspeita para malignidade. Forma - quanto maior a variedade de formas (puntiformes, lineares, ramificadas), maior o grau de suspeio para malignidade. Pode-se utilizar a classificao morfolgica, de valor crescente, proposta pela Dra. Michle Le Gal, excelente recurso para orientar o raciocnio (Tabela 1). Densidade - as microcalcificaes tipicamente malignas apresentam densidade alta e importante variao de densidade dentro das partculas e entre as partculas. Portanto, densidade baixa e
pouca ou nenhuma variao de densidade entre as partculas, sugere benignidade. Distribuio - as microcalcificaes suspeitas de maliginidade so em geral unilaterais, podem estar agrupadas num pequeno setor mamrio ou dispostas em trajeto ductal. TABELA 1 Classificao morfolgica de Michle Le Gal (1984) TIPO TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV TIPO V MICROCALCIFICAES - MORFOLOGIA anulares, redondas, discides, com centro lucente redondas, isodensas, uniformes puntiformes, tipo poeira, difcil identificao irregulares, polidricas, tipo gro de sal vermiculares, ramificadas, em forma de letras % de malignidade todas so benignas 22 % so malignas 40 % so malignas 66 % so malignas todas so malignas
Figura 2 - Microcalcificaes pleomrficas na mama esquerda (incidncia crnio-caudal com ampliao), histopatolgico: carcinoma intraductal, tipo comedocarcinoma, pronturio 472117- HC III (INCA/MS). 17 Falando sobre Mamografia
3.1.3. Densidade assimtrica e neodensidade So leses que apresentam o mesmo aspecto radiolgico, pois ambas so reas densas e isoladas, sem correspondncia na mama contralateral. A densidade assimtrica (Figura 3) detectada atravs da comparao entre a imagem das mamas e representa malignidade em 3% das leses no palpveis. Pode ser difusa, quando abrange um grande segmento da mama e focal, quando encontra-se num pequeno setor da mama. A neodensidade, por ser um elemento novo, detectada atravs da comparao cuidadosa com as mamografias anteriores. Seis por cento dos casos de cncer em leses no palpveis se expressam radiologicamente sob a forma de neodensidade.
Figura 3 - Densidade assimtrica na mama esquerda (incidncia crnio-caudal bilateral), histopatolgico: carcinoma ductal infiltrante, pronturio 3477743 - HCIII (INCA/MS).
3.2. Sinais radiolgicos secundrios de cncer de mama

Representam os efeitos do tumor no parnquima mamrio e nas estruturas adjacentes. So as seguintes expresses radiolgicas.
3.2.1. Distoro da arquitetura Representa a desorganizao de uma pequena rea da mama, expressando-se radiologica18 Falando sobre Mamografia
mente, na maioria das vezes, como leso espiculada (Figura 4). Corresponde ao cncer em 9% das leses no palpveis.
3.2.2. Dilatao ductal isolada a imagem de um nico ducto ectasiado e representa malignidade em 1% das leses no palpveis. Tem maior suspeita quando associada com descarga papilar tipo gua de rocha e sanguinolenta.
3.2.3. Outras leses Embora de menor importncia no diagnstico precoce, por estarem freqentemente associados com tumores localmente avanados, so tambm sinais secundrios: espessamento cutneo, retrao cutnea, retrao do complexo arolo-papilar, corpo mamrio com densidade difusamente aumentada e aspecto infiltrado, linfonodos axilares aumentados, densos e confluentes.
Figura 4 - Distoro arquitetural na mama direita (incidncia mdio-lateral oblqua bilateral), histopatolgico: carcinoma intraductal (padro cribiforme) pronturio 473834- HC III (INCA/MS).
3.3. Padronizando as descries

Para melhor entendimento, recomenda-se padronizao nas descries do tipo de mama e das leses. A padronizao facilita a comunicao entre o radiologista e o mdico solicitante, facilita o aprendizado, facilita a troca de arquivo entre instituies, evita perda de dados e preenchimento incompleto de fichas e permite criar banco de dados, base para estudo posteriores.
3.3.1. Tipo de mama Existe uma tendncia para simplificar a descrio do padro mamrio. Descries rebuscadas, utilizando a morfologia do parnquima mamrio (tipo nodular difuso, tipo micronodular, fibroglandular, heterogneo, etc.) no tm utilidade, porque no apresentam relao com nenhum aspecto clnico e, principalmente, porque no so representao de doena mamria. Atualmente, recomenda-se que na descrio do padro mamrio seja feita referncia ao tipo de substituio adiposa. A substituio do parnquima mamrio pelo tecido adiposo um processo dinmico que ocorre na mama da maioria das mulheres, em funo da faixa etria. Embora seja um processo fisiolgico, no existe correlao perfeita entre a faixa etria e a substituio adiposa, pois comum encontrarmos mulheres jovens com a mama bem substituda e mulheres idosas com pouca ou nenhuma substituio na mama. Na mama sem substituio (geralmente da mulher mais jovem) o parnquima mamrio ocupa toda a mama e tem a forma de um tringulo cujo vrtice est ligado ao mamilo. O processo de substituio pode ocorrer de duas maneiras. Na primeira e mais comum, a substituio ocorre simultneamente da metade inferior para a metade superior e da metade interna para a externa e a ltima regio a ser substituda ser o quadrante superior externo. Na segunda maneira, a substituio ocorre da parte posterior para a parte anterior da mama, sendo a regio retroareolar a ltima a ser substituda. Para melhor avaliar a substituio, recomendamos utilizar crnio-caudal ou perfil, pois nestas incidncias no ocorre angulao e o feixe de raios X faz 90 com a mama (a angulao da incidncia mdio-lateral oblqua produz superposio do parnquima e prejudica a avaliao da rea substituda). Nas mamas com cirurgia plstica, cirurgia conservadora e bipsia alargada, recomenda-se cuidado ao avaliar a substituio, pois o padro fica modificado pela desorganizao que estas cirurgias provocam. A descrio recomendada a seguinte: Mamas densas - nenhum tipo de substituio adiposa (Figura 5). Mamas predominantemente densas - a substituio adiposa menor do que 50% da rea da mama (Figura 6). Mamas predominantemente adiposas - a substituio maior do que 50% da rea da mama (Figura 7). Mamas adiposas - a substituio adiposa total (Figura 8).
Figura 5 - Mama densa, sem nenhuma substituio adiposa (incidncia crnio-caudal direita), pronturio 237849 HC III (INCA/MS).
Figura 6 - Mama predominantemente densa, com substituio adiposa menor do que 50% da rea da mama, (incidncia crnio-caudal direita), pronturio 478753 HC III (INCA/MS).
Figura 7 - Mama predominantemente adiposa, com substituio adiposa maior do que 50% da rea da mama, (incidncia crnio-caudal direita), pronturio 3465829 HC III (INCA/MS).
Figura 8 - Mama adiposa, com substituio adiposa total (incidncia mdio-lateral oblqua esquerda), pronturio 3327771 HC III (INCA/MS).
3.3.2. Ndulos Caractersticas que devem ser descritas nos ndulos: Densidade s citar se a leso for densa ou lucente. Localizao quadrantes (ver item 3.3.6), mama direita, mama esquerda. Medida em mm, no maior eixo Contorno regular, irregular, bocelado, espiculado. Limites definidos, parcialmente definidos, mal definidos. Exemplos: Ndulo denso, localizado no quadrante superior externo da mama direita, medindo 23 mm no maior eixo, exibindo contorno espiculado e limites parcialmente definidos. Ndulo localizado na unio dos quadrantes internos da mama esquerda, medindo 16 mm no maior eixo, exibindo contorno regular e limites definidos. Ndulo lucente, localizado no quadrante superior externo da mama direita, medindo 25 mm no maior eixo, apresentando contorno regular, limites definidos, compatvel com esteatonecrose (cisto oleoso). Ndulo localizado no quadrante superior interno da mama esquerda, medindo 22 mm no maior eixo, apresentando contorno algo bocelado, limites definidos e calcificaes no interior, compatvel com fibroadenoma calcificado.
3.3.3. Microcalcificaes Descrever as caractersticas das microcalcificaes: Forma monomrficas, pleomrficas, com pleomorfismo incipiente. Densidade s citar se forem isodensas. Distribuio agrupadas, trajeto ductal, segmento da mama. Localizao quadrantes (ver item 3.3.6), mama direita, mama esquerda. Ampliao citar caso tenha sido realizada. Exemplos: Microcalcificaes pleomrficas, agrupadas no quadrante superior interno da mama direita (detalhe na incidncia com ampliao). Microcalcificaes monomrficas e isodensas, agrupadas no quadrante inferior externo da mama esquerda.
3.3.4. Densidade assimtrica Recomenda-se a seguinte padronizao: Tipo densidade assimtrica difusa, densidade assimtrica focal. Localizao quadrante (ver item 3.3.6), mama direita, mama esquerda.
No necessrio medir. Exemplo: Densidade assimtrica focal, localizada no quadrante superior externo da mama direita. Densidade assimtrica difusa no quadrante superior externo da mama direita.
3.3.5. Distoro da arquitetura Na descrio da distoro da arquitetura citar: O tipo de leso (distoro focal da arquitetura a leso espiculada, sem ndulo). Localizao quadrantes (ver item 3.3.6), mama direita, mama esquerda. Exemplo: Distoro arquitetural, localizada no quadrante superior interno da mama esquerda.
3.3.6. Localizao Utiliza-se a seguinte padronizao para as regies da mama: QSE quadrante superior externo. QSI quadrante superior interno. QIE quadrante inferior externo. QII quadrante inferior interno. UQQEE unio dos quadrantes externos. UQQint unio dos quadrantes internos. UQQSS unio dos quadrantes superiores. UQQinf unio dos quadrantes inferiores. RRA regio retroareolar. RC regio central da mama (= unio dos 4 quadrantes). PA prolongamento axilar.
4. CLASSIFICAO RADIOLGICA
Vrias nomenclaturas tm sido utilizadas para classificar as leses da mama e, embora todas elas apresentem semelhanas na sua essncia, a classificao proposta pelo Colgio Americano de Radiologia (Breast Imaging Reporting and Data System BI-RADS ) e recomendada pelo Colgio Brasileiro de Radiologia (atravs da Comisso de Controle e Manuteno da Qualidade em Mamografia) a que tem maior aceitao, por apresentar simplicidade, abrangncia e fcil entendimento. Esta classificao tambm foi aprovada na Reunio de Consenso, realizada em 19 de abril de 1998, com participao do Colgio Brasileiro de Radiologia, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia. A classificao dos achados mamogrficos a seguinte: Negativo (NEG) ou Categoria 1 mamografia normal, sem nenhum achado. Benigno (B) ou Categoria 2 achado tipicamente benigno, sem necessidade de diagnstico diferencial com cncer. Corresponde a calcificaes vasculares, calcificaes cutneas, calcificaes com centro lucente, calcificaes de doena secretria, calcificaes tipo leitede-clcio, calcificaes redondas (dimetro maior que 1 mm), fios de sutura calcificados, ndulo calcificado (fibroadenoma), ndulo com densidade de gordura (lipoma, fibroadenolipoma), cisto oleoso (esteatonecrose), cisto simples (aps ultra-sonografia), alteraes aps cirurgia e/ ou radioterapia. Provavelmente benigno (PB) ou Categoria 3 achado com grande probabilidade de origem benigna. Esto includos nesta categoria: ndulo no palpvel, no calcificado, redondo ou oval, com contorno regular ou levemente lobulado, com limites definidos ou parcialmente definidos (visibilizados em mais de 75%); microcalcificaes redondas ou ovais, isodensas; calcificaes recentes (sugerindo esteatonecrose); densidade assimtrica focal (sugerindo parnquima mamrio); dilatao ductal isolada (sem associao com descarga papilar); leses mltiplas, bilaterais, com caractersticas radiolgicas semelhantes (sugestivas de benignidade). Suspeito (S) ou Categoria 4 leses em que a probabilidade de cncer deve ser considerada. So exemplos: ndulo apresentando contorno lobulado ou irregular, com limites pouco definidos; microcalcificaes com pleomorfismo incipiente; microcalcificaes irregulares; microcalcificaes polidricas (tipo gro de sal); microcalcificaes finas, puntiformes (tipo
TM
poeira); densidade assimtrica (sem sugerir parnquima mamrio); neodensidade; distoro da arquitetura (leses espiculadas); dilatao ductal isolada (associada com descarga papilar gua de rocha ou com sangue). Altamente suspeito (AS) ou Categoria 5 leses caractersticas de malignidade, como ndulo denso e espiculado; microcalcificaes pleomrficas agrupadas; microcalcificaes pleomrficas seguindo trajeto ductal; microcalcificaes ramificadas; associao entre sinais radiolgicos (principalmente nos casos de doena localmente avanada). Quando o estudo do caso no est completo, utiliza-se uma categoria especial: Categoria 0 avaliao adicional (AD) indicao de incidncias adicionais, manobras ou ultra-sonografia para esclarecimento do caso; utilizada apenas em exames de rastreamento, quando a explorao do caso deve ser complementada e no deve ser utilizada aps completa avaliao da imagem. Aps terminar o estudo, a mamografia ser classificada de acordo com as categorias 1 a 5. Exemplos: ndulo ultra-sonografia para diagnstico diferencial slido x cisto: se cisto a classificao ser B, se slido a classificao poder ser PB ou S, dependendo da morfologia; densidade assimtrica manobras rotacionais, manobras angulares, compresso + ampliao, se corresponder superposio de estruturas (e portanto no persistir aps o estudo) a classificao ser NEG, se corresponder a parnquima mamrio a classificao ser PB, se leso verdadeira a classificao ser S; microcalcificaes ampliao para melhor estudo da morfologia (PB, S, AS?), tangencial se houver suspeita de origem cutnea (se confirmar a classificao ser B).
5. CONDUTA DIAGNSTICA
Com base na classificao adotada, a seguinte conduta recomendada para estabelecimento do diagnstico definitivo: NEG repetir o exame de acordo com a faixa etria. B repetir o exame, de acordo com a faixa etria. PB a chance de malignidade neste grupo no maior do que 2%, sendo recomendado controle radiolgico em 6 meses, 6 meses, 1 ano e 1 ano para confirmar a estabilidade da leso e conseqentemente o carter benigno. S - neste grupo, a chance de malignidade corresponde a 30% e, embora a maioria das leses seja de natureza benigna, o grau de suspeio suficiente para que a bipsia seja considerada. AS - a bipsia sempre recomendada (valor preditivo positivo = 97%). AD a conduta terminar o estudo radiolgico e classificar de acordo com as categorias anteriores. O valor preditivo positivo da classificao AD de 13%, sendo a bipsia indicada de acordo com o grau de suspeio.
6. ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA
Na maioria das vezes, a ultra-sonografia sempre complementar mamografia, com exceo para as pacientes jovens (abaixo de 30 anos), quando representa o exame de escolha para a primeira avaliao. A ultra-sonografia mamria no deve ser utilizada para detectar precocemente o cncer de mama e no substitui a mamografia. A ultra-sonografia mamria deve ser realizada com transdutor linear de alta freqncia (entre 7,5 e 13 MHz).
6.1. Indicaes de ultra-sonografia mamria

As principais indicaes de ultra-sonografia mamria esto especificadas a seguir:
6.1.1. Diagnstico diferencial entre cisto x slido Somente a ultra-sonografia capaz de diferenciar leso slida e leso cstica, sendo portanto indicada quando a mamografia detecta leso nodular ou quando existe ndulo palpvel. Convm lembrar que em alguns casos a diferena pode ser difcil (pequenos cistos e cistos com lquido espesso podem apresentar discretos ecos no interior, no permitindo correta diferenciao).
6.1.2. Paciente jovem com ndulo palpvel ou alterao no exame fsico Em pacientes abaixo de 30 anos, a ultra-sonografia o exame de escolha, sendo a indicao de mamografia avaliada posteriormente.
6.1.3. Avaliao de ndulo palpvel no detectado na mamografia Alguns ndulos apesar de palpveis, no apresentam expresso mamogrfica. Isto ocorre porque a mama muito densa ou porque o ndulo est localizado em zonas cegas para a mamografia. Nestes casos obrigatrio realizar a ultra-sonografia para estudar as caractersticas morfolgicas do ndulo.
6.1.4. Doena inflamatria abscesso A ultra-sonografia um excelente mtodo para caracterizao de doena inflamatria, assim como para guiar a drenagem de abscessos e acompanhar o processo involutivo.
6.1.5. Diagnstico e acompanhamento de colees lquidas No ps-operatrio imediato a ultra-sonografia representa um excelente mtodo para detectar colees lquidas (seroma e hematoma), permitindo acompanhar a involuo ou guiar a drenagem das colees.
6.1.6. Avaliao de prteses de silicone A ultra-sonografia til no diagnstico de ruptura intra e extracapsular e permite tambm detectar degenerao no contedo das prteses.
6.1.7. Mama no ciclo grvido-puerperal Em caso de alterao no exame fsico, a primeira avaliao das mamas deve ser realizada pela ultra-sonografia.
6.1.8. Guia para interveno Para orientar drenagem de colees lquidas, marcao pr-cirrgica e bipsia por agulha grossa.
6.2. Sinais ultra-sonogrficos de malignidade

Na avaliao de ndulos slidos, alguns sinais ultra-sonogrficos so utilizados para caracterizar a suspeita de malignidade. Estes sinais podem estar isolados ou associados. Nos casos em que esto ausentes, a malignidade no pode ser excluda com segurana, notadamente nas mulheres a partir da 5 dcada. Os sinais ultra-sonogrficos de malignidade so os seguintes: ndulo slido hipoecico, ecotextura interna heterognea, parede irregular, atenuao posterior, eixo anteroposterior maior que o eixo transverso.
6.3. Uso inapropriado da ultra-sonografia mamria

Em algumas situaes a utilizao da ultra-sonografia no representa escolha adequada, pois com freqncia, o exame normal, dando uma falsa segurana ao mdico e paciente. So exemplos: estudo de leses espiculadas, deteco, estudo e acompanhamento de microcalcificaes, diferenciao benigno x maligno, rastreamento em paciente assintomtica com mama densa na mamografia, avaliao de pequenos ndulos detectados na mamografia em mama adiposa.
6.4. Padronizando as descries

Para melhor entendimento, recomenda-se padronizao nas descries do tipo de mama e das leses. A padronizao facilita a comunicao entre o radiologista e o mdico solicitante, facilita o aprendizado, facilita a troca de arquivo entre instituies, evita perda de dados e preenchimento incompleto de fichas e permite criar banco de dados, base para estudo posteriores.
6.4.1. Tipo de mama A ultra-sonografia no adequada para avaliar a substituio adiposa e, embora seja possvel identificar o tipo de mama em alguns casos, recomenda-se descrever genericamente a camada glandular como heterognea.
6.4.2. Cistos Aspectos na descrio dos cistos: Ndulo anecico ou com escassos ecos no interior (no caso de cisto pequeno ou com contedo espesso) ou cisto. Localizao ver item 6.4.5. Medida em mm (eixo maior e/ou eixo menor). Parede regular ou irregular. Reforo posterior. Exemplo: Ndulo anecico, localizado no quadrante superior externo da mama direita, medindo 23 x 15 mm, exibindo parede regular e reforo posterior. Ndulo localizado no quadrante superior da mama esquerda, medindo 10 mm no maior eixo, com escassos ecos no interior e discreto reforo posterior (cisto com lquido espesso?). Cisto no quadrante inferior interno da mama esquerda, medindo 20 x 13 mm, com parede regular e reforo posterior.
6.4.3. Ndulos slidos Caractersticas que devem ser descritas nos ndulos slidos: Ecogenicidade hipoecico (importante para malignidade), hiperecico. Localizao ver item 6.4.5. Medida em mm (eixo maior /ou eixo menor). Contorno, parede regular, irregular, bocelado. Ecotextura interna homognea, heterognea. Atenuao, reforo posterior. Exemplo: Ndulo hipoecico, localizado no quadrante superior externo da mama direita, medindo 23 mm x 15 mm, exibindo contorno bocelado, ecotextura interna homognea e discreto reforo posterior. Ndulo hipoecico, localizado na unio dos quadrantes internos da mama esquerda, medindo 16 mm no maior eixo, apresentando contorno irregular, ecotextura interna heterognea e atenuao posterior.
6.4.4. Outras alteraes Outras alteraes como abscessos, ectasia ductal, cistos septados e cistos com vegetaes no interior, embora menos comuns, tambm podem ser diagnosticadas pela ultra-sonografia. Recomenda-se que a descrio seja realizada seguindo os parmetros anteriores e que o laudo seja finalizado com uma impresso diagnstica.
6.4.5. Localizao Para melhor localizao das leses na ultra-sonografia, utilizamos cortes radiais, seguindo o sentido horrio, e a seguinte nomenclatura: Quadrante. Localizao no quadrante seguindo as horas do relgio. Distncia do mamilo a mama dividida em 3 partes, sendo, em relao ao mamilo, 1 mais proximal, 2 intermediria e 3 mais distal. Profundidade a mama dividida em 3 partes, tendo como base o transdutor junto pele. A representa a poro mais superficial, junto ao transdutor, B a intermediria e C a mais profunda, prxima parede do trax. Exemplo: Ndulo no quadrante superior externo (2h-3B) da mama esquerda.... representa um ndulo distal ao mamilo e prximo parede do trax. Cisto no quadrante inferior externo (7h-1A) da mama direita.... representa um cisto perto do mamilo e perto da pele.
7. COMPLEMENTAO DA MAMOGRAFIA COM A ULTRA-SONOGRAFIA
7.1. Complementao adequada

Quando a ultra-sonografia vai ajudar na deteco e caracterizao das leses. Ndulo palpvel no identificado na mamografia, pela alta densidade do parnquima mamrio ou pela localizao em zonas cegas. Leso circunscrita na mamografia (palpvel ou no), que pode ser um cisto.
7.2. Complementao inadequada

So os casos em que a ultra-sonografia no vai acrescentar na deteco e caracterizao das leses, representando apenas aumento de custo e perda de tempo para a paciente e a instituio. Ndulos classificados como B, por serem leses tipicamente benignas, j caracterizadas na mamografia. Ndulos classificados como AS, por serem leses com alto valor preditivo positivo para malignidade, j caracterizadas pela mamografia e que devem ser biopsiadas (realizar ultra-sonografia para confirmar o que j foi caracterizado s adiciona custos e retarda o incio do tratamento). Mama densa em pacientes assintomticas e sem alterao no exame das mamas, porque nesta situao a ultra-sonografia acrescenta pouco na deteco precoce do cncer de mama (o benefcio diagnstico pequeno, se comparado com o aumento de custo).
8. MAMGRAFOS
De acordo com o item 4.18 da Portaria 453/98 ao Ministrio da Sade Diretrizes de proteo radiolgica em Radiodiagnstico mdico e odontolgico, os mamgrafos devem ter, no mnimo, as seguintes especificaes: gerador trifsico ou de alta freqncia, tubo projetado para mamografia (com janela de berlio), filtro de molibdnio, escala de tenso em incrementos de 1 kV, dispositivo de compresso firme (fora de compresso entre 11 e 18 kgf), diafragma regulvel com localizao luminosa, distncia foco-filme no inferior a 30 cm e tamanho de ponto focal no superior a 4 mm.
8.1. Modos de operao

Os mamgrafos atuais permitem realizar exames com 3 modos de operao: Automtico o aparelho seleciona kV de acordo com a espessura da mama comprimida, dando tambm mAs adequado. Semi-automtico o operador seleciona kV de acordo com a espessura da mama comprimida, o aparelho calcula mAs. Para calcular kV, utiliza-se a seguinte regra: kV = (espessura da mama x 2) + constante do aparelho (geralmente em torno de 20). Manual o operador seleciona kV (regra acima) e mAs. Exemplos: 25 kV - 80 mAs; 27 kV - 120 mAs (mama densa)
9. TCNICA RADIOLGICA
A mamografia um exame que utiliza baixo kV e alto mAs, para gerar alto contraste, necessrio visibilizao das estruturas que compem a mama, todas com densidade semelhante. Na realizao da mamografia deve-se utilizar compresso eficiente, entre 13 e 15 kgf, para obteno de um bom exame (na prtica, em aparelhos que no indicam automaticamente a fora de compresso utilizada, podemos comprimir at a pele ficar tensa e/ou at o limite suportado pela paciente). As vantagens da compresso esto listadas abaixo. Reduz a dose de radiao, porque diminui a espessura da mama. Aumenta o contraste da imagem, porque a reduo da espessura da mama diminui a disperso da radiao. Aumenta a resoluo da imagem, porque restringe os movimentos da paciente. Diminui distores, porque aproxima a mama do filme. Separa as estruturas da mama, diminuindo a superposio e permitindo que leses suspeitas sejam detectadas com mais facilidade e segurana. Diminui a variao na densidade radiogrfica ao produzir uniformidade na espessura da mama.
9.1. Incidncias bsicas

So crnio-caudal e mdio-lateral oblqua e representam a base de qualquer exame.
9.1.1. Crnio-caudal CC Posicionamento Tubo vertical, feixe perpendicular mama. Paciente de frente para o receptor, com a cabea virada para o lado oposto ao exame; do lado examinado, mo na cintura e ombro para trs ou brao ao longo do corpo, com o ombro em rotao externa.
Elevar o sulco inframamrio, para permitir melhor exposio da poro superior da mama, prxima ao trax). Centralizar a mama no bucky, mamilo paralelo ao filme. Filme mais prximo dos quadrantes inferiores. As mamas devem ser posicionadas de forma simtrica. Para melhorar a exposio dos quadrantes externos, pode-se tracionar a parte lateral da mama, antes de aplicar a compresso. Referncias para a incidncia crnio-caudal Parte lateral e parte medial da mama includas na radiografia. Visibilizao do msculo grande peitoral, que pode ocorrer em 30-40% das imagens, notadamente com adequada elevao do sulco inframamrio. Visibilizao da gordura retromamria.
9.1.2. Mdio-lateral oblqua MLO Posicionamento Rodar o tubo at que o receptor esteja paralelo ao msculo grande peitoral, variando a angulao entre 30 e 60 (pacientes baixas e mdias 30 a 50, paciente alta at 60). Feixe perpendicular margem lateral do msculo grande peitoral. Paciente de frente para o bucky com o brao do lado examinado fazendo 90 com o trax; encaixar a axila e o grande peitoral no ngulo superior externo do bucky; puxar o peitoral e a mama para o bucky (colocar a mama para cima, abrindo o sulco inframamrio); rodar o paciente (lado oposto ao exame para fora) e comprimir. Centralizar a mama, mamilo paralelo ao filme. Filme mais prximo dos quadrantes externos. As mamas devem ser posicionadas de forma simtrica, incluindo mesma angulao. Referncias para a incidncia mdio-lateral oblqua Msculo grande peitoral at plano do mamilo ou abaixo, com borda anterior convexa. Sulco inframamrio includo na imagem. Visibilizao da gordura retromamria - se no for possvel colocar o mamilo paralelo ao filme, sem excluir o tecido posterior, deve-se realizar incidncia adicional da regio retroareolar (em MLO ou CC).
9.2. Incidncias complementares

As incidncia complementares crnio-caudal forada, cleavage, mdio-lateral ou perfil externo, lateromedial ou perfil interno e caudocranial so realizadas para esclarecer situaes detectadas nas incidncias bsicas.
9.2.1. Crnio-caudal forada XCC Posicionamento Rotao do tubo 5 a 10, feixe de cima para baixo (os quadrantes externos ficam um pouco mais altos). Paciente posicionada como na crnio-caudal, com ligeira rotao para centralizar os quadrantes externos no bucky. Elevar o sulco inframamrio. Centralizar os quadrantes externos no bucky, incluir o mamilo, que deve ficar paralelo ao filme. Filme mais prximo dos quadrantes inferiores. Esta incidncia permite melhor visibilizao dos quadrantes externos, inclusive da poro posterior e da cauda de Spence (tecido mamrio proeminente, que invade a axila, lateralmente borda lateral do msculo grande peitoral). Clepatra - representa variao da crnio-caudal forada, sendo realizada com tubo a 90 e com a paciente bem inclinada sobre o bucky. Escolher entre realizar XCC ou Clepatra depende apenas da facilidade de posicionamento para cada paciente, pois as duas incidncias tm o mesmo resultado radiogrfico.
9.2.2. Cleavage CV Posicionamento Tubo vertical, feixe perpendicular mama. Posio da paciente como na crnio-caudal. Elevar o sulco inframamrio. Centralizar os quadrantes internos da mama examinada no bucky (a mama oposta tambm fica sobre o bucky), mamilo paralelo ao filme. Filme mais prximo dos quadrantes inferiores. Esta incidncia uma crnio-caudal com nfase na exposio dos quadrantes internos (indicada para estudo de leses nos quadrantes internos, principalmente as prximas do esterno).
9.2.3. Mdio-lateral ou perfil externo - ML ou P Posicionamento Rotao do tubo 90, feixe perpendicular mama. Paciente de frente para o bucky, brao do lado do exame relaxado e o cotovelo dobrado; levantar e colocar a mama para frente; o ngulo superior do receptor atrs da margem lateral do grande peitoral. Centralizar a mama, mamilo paralelo ao filme. Filme mais prximo dos quadrantes externos.
Esta incidncia (tambm chamada de perfil absoluto) deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolongamento axilar. Incidncia indicada em mamas tratadas com cirurgia conservadora e esvaziamento axilar e na verificao do posicionamento do fio metlico, aps marcao pr-cirrgica de leses no palpveis.
9.2.4. Lateromedial ou perfil interno ou contact LM ou contact Posicionamento Rotao do tubo 90, feixe perpendicular mama. Paciente de frente para o bucky, brao do lado examinado elevado, fazendo 90 com o trax e apoiado no bucky. Centralizar a mama, mamilo paralelo ao filme. Filme mais prximo dos quadrantes internos. Comprimir a partir da linha axilar posterior em direo mama. Esta incidncia (tambm chamada de contact) deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolongamento axilar. Incidncia indicada para estudo de leses nos quadrantes internos, principalmente as prximas do esterno.
9.2.5. Caudocranial RCC Posicionamento Rotao do tubo 180, feixe perpendicular mama. Paciente de frente para o bucky, ligeiramente inclinada sobre o tubo. Elevar o sulco inframamrio alm do limite normal. Centralizar a mama, comprimir de baixo para cima. Filme mais prximo dos quadrantes superiores. Incidncia indicada no estudo da mama masculina ou feminina muito pequena, quando existe dificuldade de realizar a crnio-caudal (face ao pequeno volume da mama), paciente com marca-passo, paciente com cifose acentuada e paciente grvida (nos raros casos em que h indicao de mamografia em gestantes, o exame deve ser realizado com avental de chumbo no abdome; as incidncias de rotina tambm so CC e MLO; ao optar pela RCC, se o volume do tero gravdico permitir, ateno, certifique-se que a blindagem do tubo de raios X esteja em perfeitas condies).
9.3. Manobras
So recursos para estudar as alteraes detectadas na mamografia que podem ser associados com qualquer incidncia. As manobras mais utilizadas so: compresso localizada, ampliao, associao entre compresso e ampliao, manobra angular, rotacional (roll) e tangencial.
9.3.1. Compresso localizada A compresso localizada espalha o parnquima mamrio, diminuindo o efeito de soma (superposio de estruturas com densidade radiogrfica semelhante), que pode ser responsvel por imagens caprichosas. Est indicada para estudar reas densas e para analisar o contorno de ndulos. Quando a leso de natureza benigna ou quando representa superposio de estruturas, geralmente ocorre mudana de aspecto da rea densa. Posicionamento Localizar a leso na mamografia e colocar o compressor adequado sobre a rea a ser estudada.
9.3.2. Ampliao (magnificao) Atravs da ampliao pode-se visibilizar detalhes nas reas suspeitas e, principalmente, estudar a morfologia das microcalcificaes. Posicionamento Usar o dispositivo para ampliao, de acordo com o aumento desejado (preferncia para fator de ampliao 1,8). Colocar o compressor para ampliao. Usar foco fino (0,1 mm).
9.3.3. Associao entre compresso e ampliao Atualmente a tendncia utilizar simultaneamente compresso e ampliao, permitindo obter os benefcios das duas manobras, com menor exposio da paciente e racionalizao no uso de filmes.
9.3.4. Manobra angular Consiste em realizar incidncias com vrias angulaes do tubo, para dissociar imagens sugestivas de superposio de estruturas (efeito de soma), mais empregada quando a imagem a ser estudada foi visibilizada na MLO. Posicionamento A paciente ser reposicionada na mesma incidncia que se deseja estudar, variando apenas a angulao do tubo em 10 a 20. Exemplo numa incidncia MLO identificou-se rea densa no quadrante inferior da mama, muito sugestiva de efeito de soma. A incidncia MLO original foi realizada com 40. A paciente ser reposicionada e a incidncia ser repetida com angulao do tubo em 50 e/ou 60 graus. Em caso de superposio de estruturas, teremos modificao do aspecto da rea densa, em caso de leso verdadeira; a imagem permanecer igual. indicar no filme a angulao utilizada. na prtica, para agilizar o estudo, reduzir a dose na paciente e racionalizar o uso de filmes, parte-se direto da MLO para o perfil absoluto (90), promovendo completa dissociao de estruturas.
9.3.5. Manobras rotacional Roll - RL ou RM A finalidade tambm dissociar estruturas, melhor indicada e executada quando a imagem visibilizada nas incidncias axiais. Posicionamento Realizar rotao da mama, deslocando a poro superior da mama, que no est em contato com o filme, produzindo deslocamento das estruturas da mama. Geralmente feita na incidncia CC, utilizando no filme a indicao RL, se o deslocamento for para o lado externo (lateral) e RM se o deslocamento for para o lado interno (medial). A rotao realizada aps posicionar a paciente e pouco antes de aplicar a compresso.
9.3.6. Manobra tangencial TAN

Consistem em fazer incidncias com o feixe tangenciando a mama; indicada para diagnstico diferencial entre leses cutneas (cicatrizes cirrgicas, verrugas, calcificaes, cistos sebceos, cosmticos contendo sais opacos) e leses mamrias. Posicionamento Realizar incidncia CC ou P e marcar a pele na projeo da leso (utilizar marcador metlico). Fazer uma incidncia com o feixe de raios X tangenciando a rea com o marcador metlico (pode-se realizar qualquer incidncia, mesmo que no sejam padronizadas, desde que o feixe de raios X tangencie a rea com o marcador). Se a leso for de origem cutnea, ser identificada na pele (utilizar lmpada forte).
9.4. Tcnica radiogrfica

Abaixo, exemplos de tcnica radiolgica para realizao de diversos exames.
9.4.1. Mama feminina Fazer incidncias bsicas. Usar modo automtico (preferncia) ou manual.
9.4.2. Mama masculina (ou feminina muito pequena) Fazer incidncias bsicas. Fazer incidncia caudocranial se a mama for muito pequena . Usar modo manual (preferncia se a mama for muito pequena) ou automtico. Manual - 25 kV - 40 a 60 mAs.
9.4.3. Mamas com prteses de silicone Fazer incidncias bsicas. Fazer incidncias bsicas usando a tcnica de Eklund, se for possvel. Usar modo manual (preferncia) ou automtico. Manual - 25 a 27 kV - 40 a 60 mAs - localizao retroglandular, 63 a 80 mAs - localizao retropeitoral Em pacientes com adnectomia subcutnea (a prtese fica bem abaixo da pele, com pouco ou nenhum parnquima mamrio), fazer o exame no manual, usando 25 kV - 40 mAs. Tcnica de Eklund - permite melhor visibilizao do parnquima mamrio, de mais fcil execuo na localizao retropeitoral e no deve ser usada quando h contratura capsular (a prtese est fixa e endurecida pela cpsula fibrosa). Consiste em empurrar a prtese de encontro ao trax e puxar a mama. A placa compressora comprime a mama livre de quase todo (em alguns casos de todo) o implante. Usar modo manual (preferncia) ou automtico.
9.4.4. Pacientes mastectomizadas e mama reconstruda Fazer incidncias bsicas do lado normal. Reconstruo mamria com a mama oposta (bipartio) fazer CC e MLO ou P (o esvaziamento axilar prejudica a realizao da MLO). Reconstruo com retalho miocutneo e/ou prtese no h necessidade de radiografar a neomama (no h benefcio diagnstico).
9.4.5. Pacientes com volumosos tumores Fazer incidncias bsicas do lado normal. Do lado doente, fazer incidncias bsicas, somente se a paciente suportar alguma compresso, neste caso no esquea de deslocar a clula para a rea mais densa (correspondente ao tumor), se estiver utilizando o automtico. Fazer perfil do lado doente, caso no seja possvel a MLO.
9.4.6. Mamas com cirurgia conservadora e radioterapia Fazer incidncias bsicas do lado normal. Do lado operado, incidncias bsicas (se a cirurgia conservadora permitir), ou crnio-caudal e perfil. Usar automtico (preferncia) ou manual. No manual, pode-se aumentar 1 a 2 pontos no kV se a mama tiver sido muito irradiada.
9.4.7. Pea cirrgica Utilizar ampliao 1,8 ou maior. Usar compresso para produzir uniformidade na pea e obter uma radiografia melhor. Manual - 22 a 24 kV - 16 a 60 mAs (peas pequenas - 16), utilizar 22 kV - 40 mAs na maioria dos exames Existem grades especficas de acrlico, com marcao alfanumrica (radiopaca), onde a pea colocada e fixada, facilitando a localizao da leso pelo patologista. Observaes: Qualquer exame pode ser acrescido de incidncias adicionais, de acordo com a indicao, a critrio do radiologista. Sempre que no for possvel realizar MLO, substituir por perfil. As tcnicas radiogrficas esto sujeitas pequenas variaes, de acordo com a marca do mamgrafo, da combinao filme/cran utilizada e do processamento. Em todas as incidncias a descompresso deve ser realizada imediatamente aps a exposio (em alguns aparelhos a descompresso automtica). A clula fotoeltrica deve ser posicionada na rea mais densa (em geral na primeira posio, correspondendo base da mama e parede do trax). Nas incidncias laterais, cuidado com o abdome, que se superpe mama aps a compresso, principalmente nas pacientes obesas. Em uma imagem mamogrfica com adequada exposio, a pele geralmente no visvel sem a ajuda da luz de alta intensidade. No entanto, imagens de mama com pouca espessura, que requerem baixo mAs, podem freqentemente serem bem expostas e ainda revelar a pele, sem necessidade da luz de alta intensidade. No modo semi-automtico, aumentar 1 a 2 pontos no kV, nas mamas com processo inflamatrio, infiltrao por neoplasia maligna ou tratadas com radioterapia. Pode-se tambm aumentar 1 ou 2 pontos no enegrecimento (so mamas que praticamente no permitem compresso, por isso o exame fica mais branco). Se o exame fica muito branco, por mais que se mude a tcnica, verificar se o filme est posicionado corretamente no cassete (a emulso - parte fosca - deve ficar em contato com o cran), se clula est corretamente posicionada e se o processamento est adequado (sub-revelao pode ocorrer por temperatura baixa, tempo curto ou qumico vencido).
9.5. Fazendo a cmara clara

Fazer a cmara clara significa liberar as mamografias, aps anlise de cada exame e esclarecimento de algumas situaes. As situaes mais comuns, assim como as solues, esto especificadas a seguir:
9.5.1. A leso s aparece em uma incidncia Quando uma leso visibilizada apenas na MLO, a realizao de XCC ou CV pode esclarecer se a leso est na metade interna ou externa da mama.
9.5.2. A leso visibilizada verdadeira? Estudo para diagnstico diferencial entre leso verdadeira e superposio de imagens. Se a rea pesquisada aparece apenas na CC, metade externa fazer RL, XCC e/ou compresso + ampliao. Se a rea pesquisada aparecer apenas na CC, metade interna fazer RM, CV e/ou compresso + ampliao. Se a rea pesquisada aparecer apenas na MLO fazer manobras angulares (perfil absoluto) e/ou compresso + ampliao. Se a rea pesquisada aparecer na CC e na MLO realizar o estudo nas duas ou escolher a incidncia que vai apresentar mais facilidade para execuo. Decidir qual a melhor opo para cada caso vai depender da leso a ser pesquisada, da facilidade de execuo e da habilidade da tcnica. Por exemplo: uma leso individualizada na MLO pode ser esclarecida com P, que servir para dissociar estruturas (se for superposio de estruturas) ou confirmar o aspecto (no caso de leso verdadeira). Esta leso tambm poderia ser estudada utilizando compresso + ampliao, porm utilizando o perfil, podemos atingir o mesmo resultado, de forma mais rpida e sem necessidade de montar o dispositivo para ampliao. Lembrar que o melhor resultado aquele que associa reduo de dose para a paciente, aproveitamento do tempo de cada exame e racionalizao no uso dos filmes.
9.5.3. Distoro arquitetural e cirurgia anterior Nos casos onde existe distoro arquitetural focal e histria de bipsia anterior, fazer incidncia adicional usando marcao metlica (pode ser fio de ao) na cicatriz da bipsia, para avaliar se a distoro tem correspondncia com a rea da bipsia (ou se existe um processo, na maioria das vezes maligno, sem relao com fibrose ps-cirrgica). Nos casos com marcao metlica na pele, o ideal repetir as duas incidncias (CC e MLO). Este recurso tambm pode ser utilizado nas mamas tratadas com cirurgia conservadora.
9.5.4. Ndulo palpvel Se houver dvida se o ndulo detectado na palpao o ndulo que aparece na mamografia (caso vrios ndulos sejam detectados na mesma topografia), marcar o ndulo palpado com a letra N.
9.5.5. Microcalcificaes Para estudo das microcalcificaes necessrio realizar ampliao para analisar com maior segurana as caractersticas das partculas (nmero, forma, densidade, distribuio).
9.5.6. Artefatos? Artefatos geralmente s aparecem em uma incidncia, no sendo preciso realizar estudo adicional. Se houver sujeira ou arranho no cran o artefato aparece em diversos exames.
9.5.7. Leso cutnea? Para esclarecer se uma leso est na pele necessrio realizar manobra tangencial.
9.6. Identificao dos filmes
9.6.1. Modelo de numerador Sugerimos o modelo da Figura 9, utilizando letras e nmeros de chumbo de 4mm, assim como logomarca discreta, para no desviar a ateno do filme.
instituio n paciente
data incidncia
Figura 9 Modelo de numerador para identificao da mamografia.
9.6.2. Localizao no filme Nas incidncias axiais (crnio-caudal, crnio-caudal forada, caudo-cranial, etc) o numerador deve ser colocado do lado externo, obliquamente. Nas incidncias laterais (mdio-lateral oblqua, perfil, etc), o numerador ser coocado na metade superior, sem inclinao, conforme esquema na Figura 10 (exceto nas incidncias axilares, quando o numerador deve ocupar a metade inferior do filme.
Figura 10 Localizao do numerador nas incidncias axiais (A) e nas incidncias laterais (B). O retngulo pontilhado em B mostra a posio do numerador na incidncia axilar.
9.6.3. Padronizao das abreviaes Crnio-caudal - CC-E e CC-D Mediolateral oblqua - MLO-E e MLO-D Crnio-caudal forada - XCC-E e XCC-D Cleavage - CV-E e CV-D Perfil externo ou mediolateral - PERFIL-E e PERFIL-D Perfil interno ou contact - CONTACT-E e CONTACT-D Caudocranial - RCC-E e RCC-D Ampliao - AMP 1,85x
10. AUDITORIA DE RESULTADOS
A auditoria num programa de rastreamento consiste de coleta e anlise sistemtica dos dados de cada paciente e dos resultados mamogrficos. As fontes de dados para auditoria incluem acompanhamento de todos os casos com achados positivos e amostragem com achados negativos. Esta a nica maneira de se medir os aspectos tcnicos e interpretativos da mamografia. A coleta de informaes permite auditoria precisa e estimula a confiana na interpretao dos dados para futuros exames, alm de avaliar a habilidade de deteco dos pequenos cnceres, importante medida para qualquer prtica mamogrfica. Para analisar os resultados das mamografias, necessrio utilizar a classificao radiolgica das leses (BI-RADSTM ver captulo 4) e os indicadores de desempenho da mamografia.
10.1. Indicadores de desempenho Na avaliao dos resultados das mamografias so utilizados alguns parmetros (chamados de indicadores de desempenho) para anlise dos centros que realizam a mamografia de rotina para rastreamento de cncer de mama em mulheres assintomticas. Os indicadores de desempenho, com os respectivos valores, esto na Tabela 2. Tabela 2 Indicadores de desempenho da mamografia
INDICADORES DE DESEMPENHO VPP1, com base em achados anormais detectados VPP2, quando bipsia (qualquer tipo) recomendada Tumores detectados estgio 0 ou I Comprometimento dos linfonodos axilares Cncer encontrado em 1000 casos Taxa de deteco de cncer Prevalncia de cncer em 1000 exames de primeira vez Taxa de deteco de cncer Incidncia de cncer em 1000 exames subseqentes Taxa de reconvocao Sensibilidade Especificidade VALORES 5% - 10% 25% - 40% > 50% <25% 2-10 6-10 2-4 <10% > 85% > 90% 49 Falando sobre Mamografia
10.2. Definies e clculo

10.2.1. Mamografia de rastreamento Mamografia realizada em mulheres assintomticas para cncer de mama, com finalidade de deteco precoce.
10.2.2. Mamografia diagnstica Mamografia realizada em mulheres com sinais ou sintomas sugestivos de cncer de mama.
10.2.3. Mamografia de rastreamento positiva Mamografia de rastreamento com resultado categoria 0 (AD), categoria 4 (S) e categoria 5 (AS).
10.2.4. Mamografia diagnstica positiva Mamografia diagnstica com resultado categoria 4 (S) e categoria 5 (AS).
10.2.5. Mamografia de rastreamento negativa Mamografia de rastreamento com resultado categoria 1 (NEG), categoria 2 (B). A categoria 3 (PB) s includa aps comprovar a natureza benigna da leso.
10.2.6. Mamografia diagnstica negativa Mamografia diagnstica com resultado categoria 1 (NEG), categoria 2 (B) e categoria 3 (PB).
10.2.7. Verdadeiro positivo (VP) Cncer comprovado dentro de 1 ano, aps achado mamogrfico classificado como categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS).
10.2.8. Verdadeiro negativo (VN) Nenhum diagnstico de cncer realizado em 1 ano aps mamografia classificada como categoria 1 (NEG), categoria 2 (B) ou categoria 3 (PB).
10.2.9. Falso negativo (FN) Diagnstico de cncer realizado em 1 ano, aps mamografia classificada como categoria 1 (NEG), categoria 2 (B) ou categoria 3 (PB).
10.2.10. Falso positivo (FP) Trs definies para falso positivo: FP1 - nenhum diagnstico de cncer feito em 1 ano aps mamografia de rastreamento positiva, categoria 0 (AD), categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS). FP2 nenhum diagnstico de cncer feito em 1 ano aps recomendao de bipsia, em mamografia categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS). FP3 achados benignos na bipsia, em 1 ano aps recomendao de bipsia, em mamografia categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS).
10.2.11. Valor preditivo positivo (VPP) Trs definies relativas VPP: VPP1 (achados anormais no rastreamento) percentagem de todos os exames de rastreamento positivos (categoria 0, 4 e 5) que resultaram em diagnstico de cncer. Frmula para clculo: VPP1 = VP/nmero de exames de rastreamento positivos ou VPP1 = VP/(VP + FP1). VPP2 (recomendao de bipsia) percentagem de todos os casos (rastreamento e diagnstico) em que foi recomendada bipsia (categoria 4 e 5), que resultaram em diagnstico de cncer. Frmula para clculo: VPP2 = VP/nmero de casos (rastreamento e diagnstico) com recomendao de bipsia ou VPP2 = VP/(VP + FP2). VPP3 (bipsia realizada) percentagem de todos os casos (rastreamento e diagnstico, categorias 4, 5 e 0) em que a bipsia foi realizada, resultando em diagnstico de cncer (VPP3 tambm chamado de taxa de bipsia positiva). Frmula para clculo: VPP3 = VP/nmero de bipsias ou VPP3 = VP/(VP + FP3).
10.2.12. Sensibilidade (S) Sensibilidade representa a capacidade de detectar o cncer existente. Corresponde a percentagem de pacientes com cncer corretamente diagnosticado em 1 ano aps o exame positivo. Frmula para clculo da sensibilidade: S = VP/(VP + FN).
10.2.13. Especificidade (E) Especificidade representa a capacidade de detectar os casos onde o cncer efetivamente no existe (mulheres sem doena). Corresponde ao nmero de verdadeiros negativos, divididos por todos os casos negativos. Frmula para clculo da especificidade: E = VN /(FP + VN).
10.2.14. Taxa de deteco de cncer Nmero correspondente aos casos de cncer corretamente detectados pela mamografia em 1000 mulheres examinadas (prevalncia e incidncia de cncer). Prevalncia de cncer nmero de casos detectados numa populao que realiza mamografia de rastreamento pela primeira vez. Incidncia de cncer nmero de casos detectados numa populao que realiza mamografia de rastreamento subseqente (aps intervalo recomendado).
10.2.15. Taxa de reconvocao Nmero de casos cujo resultado da mamografia categoria 0 (AD). Representa o nmero de casos (em percentual), em que foi solicitada avaliao adicional.
11. CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA
Controle de qualidade em mamografia representa o conjunto de testes para assegurar a qualidade da imagem em mamografia. Os testes tm como base os requisitos tcnicos da mamografia estabelecidos na Portaria n 453/98 do Ministrio da Sade, Diretrizes de Proteo Radiolgica em Radiodiagnstico Mdico e Odontolgico, e na experincia de grupos que realizam o Controle de Qualidade de equipamentos para mamografia.
11.1. Requisitos Tcnicos

11.1.1. Requisitos da Portaria n 453/98 Os requisitos que devem ser testados, tendo em vista itens correspondentes na Portaria 453/98, so: Fabricante e modelo dos mamgrafos e processadoras item 4.38 Operao do controle automtico de exposio item 3.52 Fora de compresso item 3.18 Imagem de simulador de mama item 4.19 Padro de qualidade de imagem item 3.55 Qualidade de imagem com o simulador item 4.48 Padro de desempenho da imagem em mamografia item 4.49 Operao da cmara escura item 4.9 Qualidade do processamento item 4.43 Sensitometria e limpeza dos chassis item 4.47
11.1.2. Ajustes para realizao dos testes Para a realizao destes testes, o mamgrafo deve ser ajustado nas seguintes condies: Voltagem no tubo de raios X : 28kV Bandeja de compresso: em contato com o simulador de mama Simulador de mama: 50 mm de espessura e posicionado como uma mama Grade antidifusora: presente Distncia foco-filme: ajustada com a focalizao da grade
Cmara sensora: na 2 posio mais prxima da parede torcica Controle automtico de exposio: ligado Controle da densidade tica: posio central
11.1.3. Equipamentos necessrios para os testes Os equipamentos a serem utilizados nos teste so os seguintes: Simulador radiogrfico (phantom de mama) Densitmetro Sensitmetro Termmetro Lupa Espuma de borracha
11.2. Testes
11.2.1. Alinhamento entre o campo de raios X e o receptor de imagens O alinhamento do campo de raios X e do receptor de imagens pode ser medido com o auxlio de dois chassis carregados e duas moedas. Coloca-se o primeiro chassis dentro do bucky e o segundo sobre a bandeja de suporte da mama projetado cerca de 3 cm na direo da parede torcica. Marca-se a posio da bandeja de compresso do lado da parede torcica colocando as moedas na parte superior do segundo chassis. Utiliza-se para sensibilizar os filmes uma tcnica manual de 28 kV e 20 mAs. Aps revelados, posiciona-se os filmes num negatoscpio utilizando as imagens das moedas como referncia. possvel medir o desalinhamento entre a posio do filme dentro do bucky e o campo de raios X. A execuo deste teste est representada na Figura 11.
Figura 11 Ilustrao do teste de alinhamento entre o campo de raios X e o receptor de imagem. 54 Falando sobre Mamografia
Registro do teste Distncia fonte-receptor de imagem (DFR) do equipamento:..... cm. Diferena entre o campo de radiao e o receptor de imagem junto parede torcica:............. mm Diferena como percentual da DFR:..................% Valor limite Os raios X devem cobrir todo o filme, mas no devem ultrapassar a bandeja de suporte da mama no lado da parede torcica. Se o campo de radiao no est dentro das margens do receptor de imagem (esquerda, direita e anterior) ou se o campo de radiao excede a margem da parede torcica do receptor de imagem em mais de 1 % da DFR, solicitar ajuste. Concluso O campo de radiao est dentro das margens do receptor de imagem? m sim m no
O campo de radiao excede a margem da parede torcica em mais de 1%? m sim m no
11.2.2. Desempenho do controle automtico de exposio
O desempenho do sistema do controle automtico de exposio pode ser determinado atravs da reprodutibilidade da densidade tica sob condies variveis, tais como: diferentes espessuras do objeto e diferentes tenses no tubo de raios X. Uma exigncia essencial para estas medidas consiste numa processadora de filmes que funcione de modo estvel. Utilizando-se 28 kV, determina-se a compensao da espessura do objeto atravs de exposies de placas de acrlico com espessuras de 20, 30, 40 e 50 mm. Registro do teste Espessura de acrlico 50 mm: mAs =....., DO =...... (densidade tica de referncia) Espessura de acrlico 40 mm: mAs =....., DO =...... Variao percentual ( %) =........% Espessura de acrlico 30 mm: mAs =....., DO =...... Variao percentual ( %)=.........% Espessura de acrlico 20 mm: mAs =....., DO =...... Variao percentual ( %)=.........% Valor limite Todas as variaes de densidade tica ( %) devem estar compreendidas no intervalo de 20% do valor da densidade tica de referncia (densidade tica para a espessura de 50 mm), sendo desejvel Concluso O controle automtico da exposio opera dentro da faixa de variao de 20%? m sim m no 10%. Clculo do % = [ ( DOreferncia DOmedida ) / DOreferncia ] * 100
11.2.3. Fora de compresso A fora de compresso pode ser medida com uma balana comum de cho. Posiciona-se a balana em cima da bandeja de suporte da mama coberta com uma toalha, para evitar que se danifique o dispositivo de compresso. Em seguida, efetua-se a compresso, observando o valor medido em quilogramas. Quando o equipamento tiver indicador de compresso no console, tornase necessrio verificar se o valor corresponde fora de compresso indicada. Registro do teste Fora de compresso medida:............. (kg) Valor limite Entre 11 e 18 kg. Concluso A fora de compresso est dentro do limite? m sim m no
11.2.4. Alinhamento da placa de compresso A deformao da bandeja de compresso, ao comprimir a mama, pode ser visibilizada e medida atravs de uma pea de espuma de borracha de 50 mm de espessura. Mede-se a distncia entre a superfcie do bucky e a bandeja de compresso em cada canto. Idealmente, essas quatro distncias devem ser iguais. A deformao da bandeja de compresso a diferena, em milmetros, entre o maior e o menor valor da altura da espuma de borracha quando comprimida. A execuo deste teste est representada na Figura 12.
Figura 12 Ilustrao do teste de alinhamento da placa de compresso.
2 1 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 210987654321098765432109876543212109876543210987654321098765432 10987654321098765432109876543212109876543210987654321098765432 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 1 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321 2109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321
borradas, sendo identificadas como manchas escuras na imagem.
manual de 28 kV e 20 mAs.
cran, uma malha metlica (Figura 13) na parte superior do chassis e expe-se o filme com tcnica
Registro do teste
Concluso
Valor limite
Registro do teste
deseja testar sobre a bandeja do bucky. A seguir, coloca-se o dispositivo do teste de contato filme-
11.2.5. Teste da integridade dos chassis (contato filme-cran)
N do chassis.
N do chassis.
N do chassis.
N do chassis.
m sim
A bandeja de compresso se deforma mais do que 5 mm?
permitida uma deformao mnima, sendo aceitvel mximo de 5 mm.
Altura posterior esquerda da espuma de borracha:
Altura posterior direita da espuma de borracha: mm
Altura anterior esquerda da espuma de borracha: mm
Altura anterior direita da espuma de borracha:
Aps revelado, observa-se o filme ao negatoscpio e as regies de fraco contato aparecero
Para realizar esta medida de controle da qualidade da imagem, coloca-se o chassis que se
m no
: N do filme
: N do filme
: N do filme
: N do filme
Figura 13 Malha metlica.
mm
mm
Falando sobre Mamografia 57
Valor limite No permitida qualquer regio de contato inadequado. Concluso Chassis N ........ - Possui reas de fraco contato? Chassis N ........ - Possui reas de fraco contato? Chassis N ........ - Possui reas de fraco contato? Chassis N ........ - Possui reas de fraco contato? m sim m sim m sim m sim m no m no m no m no
11.2.6. Qualidade do processamento O comportamento dirio da processadora pode ser medido por sensitometria. Neste mtodo, um filme exposto ao sensitmetro e em seguida revelado, produzindo-se assim uma escala graduada de tons de cinzas com 21 degraus. A curva representativa das densidades ticas versus os nmeros dos degraus chamada de curva caracterstica do filme. Um mtodo simples para controle de rotina da processadora consiste em monitorar a densidade tica em trs degraus da escala sensitomtrica, sendo cada um correspondente a uma das trs regies que compem a curva. Desta maneira, so obtidas informaes pertinentes qualidade do processamento. Estes degraus so: Degrau base + velamento degrau n 1, corresponde parte do filme que no exposta a nenhuma quantidade de luz. Degrau de velocidade degrau da escala sensitomtrica que apresenta a densidade tica mais prxima de 1,0 + a densidade tica de base + velamento. Degrau de contraste na escala sensitomtrica, o degrau de contraste est 4 degraus acima do degrau de velocidade. Registro do teste Densidade tica do degrau de base + velamento:........... (valor padro Densidade tica do degrau de contraste:........... (valor padro Valor limite Os valores padres esto mencionados na tabela acima. Concluso O processamento atende aos padres de qualidade? m sim m no 3,40) 0,20) Densidade tica do degrau de velocidade:........... (valor padro de 1,08 a 1,32)
11.2.7. Qualidade da imagem A qualidade da imagem em mamografia deve ser avaliada usando-se um simulador radiogrfico de mama (fantoma), similar ao adotado pelo Colgio Americano de Radiologia
ACR. Este objeto de teste simula uma mama comprimida entre 4 e 5 cm e possui, no interior, detalhes que produzem imagens radiograficamente semelhantes estruturas normais e anormais presentes na mama (microcalcificaes, fibras e massas tumorais). Na superfcie destes simuladores podem ser posicionadas grades metlicas e discos de polietileno, conforme o diagrama abaixo, para medida de alto e de baixo contraste, respectivamente. Produz-se a imagem a ser avaliada radiografando-se o fantoma com a tcnica de 28 kV e usando-se o controle automtico de exposio. Na Figura 14 est um modelo de simulador radiogrfico.
Figura 14 Simulador radiogrfico para mama, contendo estruturas semelhantes s encontradas na mama (A fibras, B microcalcificaes, C massas) e estruturas para medida de alto e baixo contraste (D discos, E grades).
Imagem para ser avaliada Tcnica com fotoclula (CAE): m sim m no Tcnica radiogrfica:......... kV e........ mAs Para estudo da qualidade da imagem, so avaliados na imagem obtida do simulador radiogrfico: definio da imagem (resoluo espacial), detalhes de alto contraste, limiar de baixo contraste, detalhes lineares de baixo contraste (tecido fibroso), massas tumorais e densidade tica de fundo
11.2.7.1. Definio da imagem (resoluo espacial) um dos parmetros que determinam a qualidade da imagem clnica a resoluo espacial, cuja medida pode ser efetuada radiografandose o fantoma com as 4 grades metlicas com as definies aproximadas de 12, 8, 6 e 4 pares de linhas por milmetro (pl/mm). Registro do teste Nmero de grades visibilizadas com definio:........... Valor limite A resoluo espacial deve ser 12 pl/mm, ou seja, as 4 grades metlicas devem ser visibilizadas com definio.
Concluso As 4 grades metlicas so visibilizadas com definio? m sim m no
11.2.7.2. Detalhes de alto contraste um segundo aspecto relativo definio do sistema de produo da imagem a habilidade de visibilizar objetos de pequeno tamanho e alto contraste, tais como microcalcificaes. Os simuladores radiogrficos de mama possuem diversos conjuntos de objetos de material denso que simulam microcalcificaes de tamanhos variados. Registro do teste Menor dimetro de microcalcificaes visibilizadas:.............. Valor limite Deve-se visibilizar at o conjunto de microcalcificaes de 0,32 mm de dimetro. Concluso O conjunto de microcalcificaes de 0,32 mm de dimetro visibilizado? m sim m no
11.2.7.3. Limiar de baixo contraste esta medida deve proporcionar uma indicao do limiar detectvel para objetos de baixo contraste e com alguns milmetros de dimetro. realizada radiografando-se o simulador radiogrfico de mama (fantoma) colocando-se sobre a superfcie alguns discos de polister com 5 mm de dimetro e de espessuras entre 0,5 e 3,0 mm. O percentual de variao do contraste estabelecido em funo da densidade tica das regies do filme dentro e fora dos discos de polister. Registro do teste Limiar de baixo contraste (%):............. Valor limite Sugere-se 1,5% como limiar de contraste para discos de 5 mm de dimetro. Concluso O limiar de contraste para o disco de 5 mm de dimetro 1,5%? m sim m no
11.2.7.4. Detalhes lineares de baixo contraste (tecido fibroso) os simuladores radiogrficos de mama (fantomas) possuem objetos lineares de baixo contraste com diversos dimetros, que simulam extenses de tecido fibroso em tecido adiposo. Quando o fantoma radiografado, estes detalhes lineares de baixo contraste permitem a medida da sensibilidade do sistema de produo da imagem em registrar estruturas filamentares no interior da mama. Registro do teste Menor dimetro de fibras visibilizadas :............. mm Valor limite necessrio visibilizar at a fibra de 0.75 mm de dimetro.
Concluso visibilizada at a fibra de 0,75 mm de dimetro? m sim m no
11.2.7.5. Massas tumorais a capacidade de registrar a imagem de massas tumorais uma medida bastante realstica da qualidade da imagem em mamografia. Para tal, os fantomas de mama dispem de calotas esfricas de nylon que simulam massas tumorais. Estas calotas possuem dimetros e alturas variadas. Quando o fantoma radiografado, estas calotas esfricas produzem uma srie de imagens bastante similares s massas tumorais que ocorrem na mama. Registro do teste Dimetro da menor massa visibilizada :............. mm Valor limite necessrio visibilizar at a calota de 4,0 mm de dimetro e 2,0 mm de espessura. Concluso visibilizada a calota de 4,0 mm de dimetro e 2,0 mm de espessura? m sim m no
11.2.7.6. Densidade tica de fundo mede-se a densidade tica de fundo em um ponto da imagem do fantoma situado a 6 cm da parede torcica e centrado lateralmente no filme. Registro do teste Densidade tica de Fundo:............ Valor limite Densidade tica entre os valores de 1,10 e 1,50. Concluso A densidade tica de fundo est entre 1,10 e 1,50? m sim m no
11.3. Resumo dos testes de controle de qualidade

No Anexo I est um modelo para registro dos testes de controle de qualidade. O modelo de relatrio mensal resumido dos testes de controle de qualidade, que requerido, tanto pelo rgo de vigilncia sanitria quanto pelo rgo do Ministrio da Sade encarregado do programa nacional de deteco precoce do cncer de mama, apresentado no Anexo II.
11.4. Rotinas de manuteno

11.4.1. Mamgrafo A firma encarregada da manuteno do mamgrafo deve realiz-la a cada 2 meses.
11.4.2. Processadora 11.4.2.1. Manuteno semanal limpeza completa, com retirada dos rolos e lavagem com esponja tipo 3M e sabo neutro (sabo de coco); lavar o interior da processadora com esponja tipo 3M e sabo neutro; montar as partes da processadora que foram removidas e limpas, encher o tanque de lavagem e ligar a processadora.
11.4.2.2. Manuteno diria a manuteno diria deve ser feita pela manh, de acordo com a seqncia abaixo: Pela manh - ligar a processadora, esperar 15 minutos; abrir o registro de gua; passar 3 filmes virgens, no expostos, com o objetivo de garantir que a processadora no est causando artefatos de imagem ou marcas de rolo. No final do expediente - desligar a processadora, abrir a tampa superior e deix-la semi-aberta; fechar o registro de gua; desligar a chave de energia eltrica da processadora.
11.4.3. Chassis e crans Cada chassis dever ser identificado com a data do incio de uso. A limpeza dos crans deve ser realizada diariamente (e sempre que for necessrio), com auxlio de compressa cirrgica limpa e seca.
11.4.4. Produtos qumicos para o processamento A preparao das solues dos produtos qumicos para o processamento (revelador e fixador) devem ser preparados semanalmente ou quinzenalmente, dependendo do volume de pacientes, seguindo as instrues do fabricante para a proporo adequada. Recomenda-se no preparar quantidade maior, para evitar deteriorao da mistura.
11.4.5. Cmara escura A limpeza da cmara escura deve ser rigorosa, realizada diariamente, para evitar acmulo de poeira. A vedao deve ser sempre verificada e o filtro da lanterna de segurana deve ser especfico para filmes sensveis luz verde.
11.4.6. Material para limpeza da cmara escura Recomenda-se o seguinte material para limpeza: pano tipo Perfex, esponja tipo 3M, pano de
limpeza, compressa cirrgica para limpeza dos crans, 2 jarras de plstico de 2 litros de capacidade e com marcao de volume, 1 basto de plstico para misturar o revelador, 1 basto de plstico para misturar o fixador.
11.5. Artefatos
Os artefatos em imagens mamogrficas podem ter diversas origens e se apresentam principalmente como pontos, listras, manchas claras ou escuras ou regies embaadas na imagem. Mais de 90% dos artefatos so causados pelos prprios tcnicos, devido manipulao inadequada dos filmes. Este tipo de artefato, causado por dobras, amassamento ou excesso de presso sobre o filme durante a manipulao, antes ou depois da revelao, aparece na imagem como manchas claras ou escuras, em forma de meia-lua. O armazenamento incorreto das caixas de filmes, na posio horizontal, tambm causa de artefatos ocasionados pela presso. No caso dos filmes de mamografia, um cuidado extra deve ser tomado no momento em que o chassis carregado, pois o filme possui emulso somente em um dos lados (o lado fosco) e a orientao correta do filme no chassis fundamental para a produo de uma boa imagem. A eletricidade esttica pode produzir artefatos em forma de rvore ou coroa, ou como pontos ou manchas na imagem radiogrfica, causados por uma fasca, observada em alguns casos durante a manipulao do filme. O uso peridico de substncias anti-estticas para limpeza dos crans e a manuteno do nvel de umidade na sala escura em torno de 50% podem auxiliar no controle deste problema. A cmara escura deve ser limpa para evitar que poeira ou outros materiais entrem em contato com o cran ou com os filmes, favorecendo a formao de inmeros artefatos. Para verificar a presena de poeira ou danos na tela intensificadora, pode-se utilizar uma lmpada de luz ultravioleta, que faz com que defeitos no cran, no visveis a olho nu, possam ser visibilizados. Danos no chassis tambm so causas comuns de artefatos. Problemas como rachaduras ou amassamentos na superfcie, danos nas dobradias ou nos fechos e ar ou substncias estranhas entre a superfcie do cran e o filme prejudicam a boa formao da imagem. O mal funcionamento da grade antidifusora proporciona uma imagem final gradeada, onde podem ser observam listras ocasionadas pela imobilidade ou movimentao inadequada da grade. A luz de segurana da cmara escura tambm pode ser um elemento causador de artefatos. O filtro deve estar ntegro e a potncia da lmpada deve ser adequada ao filtro utilizado, a fim de evitar o velamento dos filmes. Os artefatos causados por processadoras automticas podem ter duas origens: problemas nas solues qumicas ou problemas no transporte dos filmes. Rolos sujos causam marcas ou arranhes nos filmes, que se repetem de maneira sistemtica, independentemente da posio em que o filme for inserido na processadora e por isso este tipo de artefato pode ser facilmente detectvel. Uma maneira simples de se iniciar a investigao da origem dos artefatos consiste em revelar dois filmes expostos especificamente para este teste, ou seja, filmes que no sejam de pacientes. De acordo com o desenho abaixo, um dos filmes inserido na bandeja girado em 90 em
relao ao outro. Se o artefato permanecer na mesma direo em ambos os filmes, isto indica que o artefato foi causado durante o processamento (Figura 15 A). Se a direo do artefato no permanecer na mesma direo em ambos os filmes, isso indica que a origem est associada ao equipamento de raios X ou um de seus componentes ou pelo chassis radiogrfico (Figura 15 B).
Figura 15 Em A o artefato permanece na mesma direo em ambos os filmes e foi causado durante o processamento. Em B a direo do artefato no permanece na mesma direo em ambos os filmes, indicando que a origem est associada ao equipamento de raios X ou um de seus componentes ou pelo chassis radiogrfico.
11.6. Anlise dos filmes perdidos

Os filmes inutilizados devem ser guardados para avaliao. No final de cada ms, os filmes so separados pelo tipo de erro (tcnica inadequada, posicionamento incorreto, processadora com problema etc.), sendo possvel assim identificar a causa das perdas e tentar corrigi-las, atuando na rea especfica. Exemplo: muitos filmes perdidos por erro de posicionamento mostram a necessidade de reciclagem de pessoal; muitos filmes perdidos por falhas de processamento mostram que problemas com a processadora devem ser identificados (falta de limpeza, erro na preparao dos qumicos etc.). Com isso, teremos constante capacitao de pessoal, controle dos equipamentos e uso correto do material de trabalho. Cada tcnico do servio de mamografia dever ter um cdigo (nmero, letra) que ser colocado no numerador, permitindo identificar o autor do filme perdido, com finalidade educativa (jamais punitiva). As causas mais comuns de perda de filme esto relacionadas com a paciente (movimentos, biotipo), com a tcnica (posicionamento inadequado, identificao incorreta, tcnica radiolgica inadequada), com o aparelho (grade fixa, falta de constncia do controle automtico de exposio, falta de regulagem no sistema de compresso), artefatos de manuseio (riscos no filme, marcas de dedo), velamento do filme, defeitos no cran (arranho, falta de contato com o filme), defeitos de
revelao (marcas de rolo, resduo de qumico, sub-revelao). Admite-se perda de at 5% dos filmes utilizados. O modelo para o relatrio a anlise dos filmes perdidos est no Anexo III.
11.7. Periodicidade dos testes e rotinas

Na Tabela 3 encontra-se a periodicidade ideal para realizao das medidas para assegurar o controle de qualidade em mamografia. Tabela 3 Periodicidade das medidas de controle de qualidade
Teste / rotina Colimao Desempenho do controle automtico de exposio Alinhamento da placa de compresso Integridade dos chassis (contato filme-cran) Qualidade do processamento Definio e contraste da imagem (phantom) Manuteno do mamgrafo Manuteno da processadora Limpeza da processadora Limpeza dos crans Limpeza da cmara escura Limpeza dos negatoscpios Confeco de qumicos Controle de filmes
Periodicidade Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Diria semanal Diria Diria Semanal Depende do volume Mensal
11.8. Causas de irregularidade no processamento

Na Tabela 4 esto as possveis causas de falhas no processamento. Tabela 4 - Causas possveis de irregularidade no processamento
Degrau da ES Tendncia da DO Aspecto geral Da mamografia Densidade geral da imagem muito alta Causas possveis
Base+Velamento Velocidade Contraste
Temperatura do revelador muito alta; tempo de revelao longo; super-regenerao do revelador; erro na preparao do revelador Temperatura do revelador muito baixa; tempo de revelao curto; sub-regenerao do revelador; erro na preparao do revelador Revelador sujo; sub-regenerao do fixador; tanque de gua vazio
Densidade geral da imagem muito baixa
Imagem com pouco contraste, com velamento e densidade mdia normal Imagem com pouco contraste, cinza, com velamento e densidade mdia muito alta Imagem com pouco contraste, com velamento, muito clara, possvel tom marrom Imagem com pouco contraste e talvez um pouco clara
Super-regenerao do revelador; sub-regenerao do fixador ou perda de revelador; erro na preparao do revelador Revelador sujo ou revelador oxidado pelo fixador
Sub-regenerao do revelador; erro na preparao do revelador
ES = escala sensitomtrica; DO = densidade tica; = acima do valor padro; = dentro da faixa padro; = abaixo do valor padro
12. RESPONSABILIDADES
12.1. Responsabilidade do mdico radiologista

O radiologista tem as seguintes responsabilidades: Realizar a cmara clara, indicando incidncias adicionais, para esclarecer o caso. Dar os laudos, seguindo a padronizao do Servio. Supervisionar o trabalho das tcnicas. Coordenar as aes de controle de qualidade. Verificao da manuteno dos aparelhos.
12.2. Responsabilidades do tcnico em Radiologia

So responsabilidades do tcnico em Radiologia: Preencher corretamente a ficha de anamnese, assinalando ndulos, cicatrizes, verrugas, etc. Planejar cada exame, de acordo com cada caso, escolhendo a tcnica radiogrfica (saber o que fazer, como e por qu, implica em evitar exposies desnecessrias para a paciente, conservao do aparelho e economia de filme). Mostrar o exame ao mdico da cmara clara e liberar a paciente. Deixar as mamografias em ordem, para liberao pelo mdico responsvel. Zelar pela manuteno da ordem no ambiente de trabalho. Verificar e/ou executar a limpeza do material - crans (diria, antes do incio dos exames, utilizando compressa cirrgica), cmara escura (diria), processadora (semanal). Fazer e/ou repor os qumicos na processadora. Acompanhar a manuteno do mamgrafo e da processadora. Comunicar ao mdico responsvel se houver mal funcionamento de qualquer aparelho. Zelar pela conservao do material - crans, numerador, acessrios do mamgrafo.
13. AMBIENTE DE TRABALHO
Antes de iniciar o trabalho, verifique se o ambiente possui as condies necessrias: Iluminao - a sala de laudo deve ter pouca iluminao, de preferncia um ponto de luz indireta, que possa ser graduada de acordo com a necessidade, para que o excesso de luz no atrapalhe na interpretao das radiografias. Negatoscpios - devem ser prprios para mamografia; na falta, podemos adaptar os negatoscpios comuns, desde que tenham boa e intensa luminosidade e que filmes velados sejam usados como mscaras, para cobrir as reas no utilizadas. Luz forte - de extrema importncia, principalmente para avaliao da pele, que normalmente no visibilizada com a luz comum. Lupa - a utilizao da lupa imprescindvel para a anlise da mamografia, sobretudo no estudo das microcalcificaes. A lente utilizada deve ser convexa, com dimetro de aproximadamente 9 - 10 cm (lupas muito pequenas no permitem analisar um setor maior da mama, lupas muito grandes produzem cansao pelo peso excessivo) e com aumento de cerca de 2 vezes. A lupa deve ser limpa diariamente e guardada com cuidado, para evitar quebra e arranhes. Diversos - canetas, lpis para marcao, rgua, etiquetas e outros tipos de material, de acordo com a necessidade de cada um, devem estar sempre mo, para evitar desgastes desnecessrios com o senta-levanta. Barulho - a sala de laudo deve ter um ambiente tranqilo, livre se possvel, de conversas paralelas, telefone e outros fatores que possam interferir na concentrao do trabalho. Limpeza - um ambiente limpo e arrumado fundamental em qualquer atividade; portanto acostume-se a preservar a limpeza e a arrumao do ambiente, nenhum trabalho rende numa sala suja, com exames espalhados e papel pelo cho...
14. LEITURA RECOMENDADA
1.
American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system (BI-RADS). 3 ed. Reston, Va. American College of Radiology, 1998.
2.
Azevedo AC. Auditoria em Centro de Diagnstico Mamrio para deteco precoce de cncer de mama. Dissertao de Mestrada. Rio de Janeiro, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Departamento de Radiologia, 1999.
3.
Basset LW, Hendrick RE, Bassford TL et al. Quality Determinants of mammography. Clinical Practice Guideline n 13. AHCPR Publication n 95-0632. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services. October 1994.
4.
Campos MC. Sistema de gesto de dados e emisso de laudo em mamografia (Mammo Data). Dissertao de Mestrado. Rio de Janeiro, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Departamento de Radiologia, 1998.
5.
Canella EO. Correlao antomo-radiolgica nas leses mamrias atravs de core bipsia. Tese de Mestrado. Rio de Janeiro, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 1997.
6.
Canella EO. Deteco do cncer de mama. Reviso da Literatura para o clnico. J Bras Med 1999; 77(4):100-111.
7.
Evans WP. Stereotaxic fine-needle aspiration and core biopsy. In: Syllabus: a categorical course in breast imaging. Kopans DB, Mendelson EB (eds). RSNA Inc, 1995; 151-160.
8.
Eklund Gw, Cardenosa G, Parson W. Assessing adequacy of mammographic image quality. Radiology 1994; 190:297-307.
9.
Feig AS, DOrsi CJ, Hendrick E et al. American College of Radiology guidelines for breast cancer screening. AJR 1998; 171:29-33.
10. Guia Europeu para a garantia da qualidade no rastreio por mamografia. Programa Europeu contra o Cancro. Aes de proteo contra radiaes. Out 1992. 11. Grumbach Y. Exploration radiologique du sein en pratique courante. Masson, Paris, 1987; 47-101. 12. Harris JR, Lippman ME, Veronesi U, Willet W. Cancer de mama. N Engl J Med 1992; 327(6):390-398. 13. Homer MJ. Mammographic interpretation - a practical approach. McGraw-Hill, New York, 1997; 34-66. 14. INCA. Falando sobre doenas da mama. Ministrio da Sade, Instituto Nacional de Cncer (Pro-Onco). Rio de Janeiro, 1996; 19-27. 15. INCA. Cncer no Brasil. Dados dos Registros de Base Populacional. Ministrio da Sade. Rev. Inst. Nac. Cncer (Pro-Onco), Rio de Janeiro, v.1 [S.N.] 1-36, 1991. 16. Jackson VP, Hendrick RE, Feig SA, Kopans DB. Imaging of the radiographically dense breast. Radiology 1993; 188:297-301. 17. Koch HA, Azevedo CM, Boechat AL et al. Radiologia da mama - qualidade em mamografia. Radiol Bras 1996; 29: 257-269. 18. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Occult cancer in women with dense breasts: detection with screening US diagnostic yield and tumor characteristics. Radiology 1998; 207:191199. 19. Le Gal M, Chavanne G, Pellier D. Valeur diagnostique des microcalcifications groupes dcouvertes par mammographies. Bull Cancer 1984; 71: 57-64. 20. Luna M, Oliveira C, Almeida L, Canella EO, Travassos M. Microcalcificaes e cncer de mama. R Bras Mast 1995; 5:5-9. 21. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Assistncia Sade. Instituto Nacional de Cncer. Estimativa de incidncia e mortalidade por cncer no Brasil 2000. Rio de Janeiro. Coordenadoria Nacional de Preveno e Vigilncia do Cncer Conprev 22. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sanitria. Diretrizes de proteo radiolgica em radiodiagnstico mdico e odontolgico. Portaria 453 de 01-06-1998. Publicado no DO de 02-06-1998.
23. Orel SG, Kay N, Reynolds C, Sullivan DC. BI-RADS categorization as a predictor of malignancy. Radiology 1999; 211:845-850. 24. Peixoto JE. Controle de Qualidade em Mamografia. In: Pasqualette HA, Koch HA, Pereira PMNS, Kemp C. Mamografia atual. Revinter, Rio de Janeiro, 1998, 30 - 42. 24. Peixoto JE, Koch HA, Domingues C. Manual de instrues para as medidas de controle de qualidade dos parmetros tcnicos da mamografia. Radiol Bras 2000; 33:233-239. 26. Rubin E. Six-month follow-up: an alternative view. Radiology 1999; 213:15-18. 27. Rubin E. Commentary on Dr. Sickless viewpoint. Radiology 1999; 213:21. 28. Sickles EA. Practical solutions to common mammographic problems: tailoring the examination. AJR 1988; 151:31-19. 29. Sickles EA. Mammographic features of early breast cancer. AJR 1984; 143:461-464. 30. Sickles EA. Mammographic features of 300 consecutives nonpalpable breast cancers. AJR 1986; 146:661-663. 31. Sickles EA. Periodic mammographic follow-up of propably benign lesions: results in 3,184 consecutives cases. Radiology 1991; 179:463-468. 32. Sickles EA. Periodic mammographic follow-up of propably benign lesions: results in 3,184 consecutives cases. Radiology 1991; 179:463-468. 33. Sickles EA. Nonpalpable, circumscribed, noncalcified solid breast masses: likelihood of malignancy based on lesion size and age of patient. Radiology 167. 1994; 192:439-442. 34. Sickles, E A. Probably benign breast lesions: when should follow-up be recommended and what is the optimal follow-up protocol? Radiology 1999; 213:11-14. 35. Sickles EA. Commentary on Dr. Rubins viewpoint. Radiology 1999; 213:19-20. 36. Smith RA. Epidemiology of breast cancer. In: Haus AG, Yaffe MJ (eds). A categorical course in Phisics: technical aspects of breast imaging. RSNA Inc 1994; 21-33. 37. Stravos AT, Thickman D, Rapp CL et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995; 196:123-134. 38. Zonderland HM, Coerkamp EG, Vijver MJv, Voorthuisen Aev. Diagnosis of breast cancer: contribution of US as an adjunct to mammography. Radiology 1999; 213:413-422.
ANEXOS
ANEXO I REGISTRO DOS TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE
Data Instituio Endereo Fabricante do mamgrafo Fabricante da processadora Chassis Responsvel pelo Servio Filme
TESTES DE QUALIDADE DA IMAGEM ALINHAMENTO CAMPO DE RAIOS X E O RECEPTOR DE IMAGEM (COLIMAO) REGISTRO VALOR LIMITE CONCLUSO Distncia fonte-receptor Os raios X devem cobrir todo o filme, O campo de radiao de imagem (DFR) do mas no devem ultrapassar a bandeja est dentro das margens equipamento:..... cm. de suporte da mama no lado da parede do receptor de imagem? torcica. Se o campo de radiao no m sim m no Diferena entre o campo est dentro das margens do receptor de radiao e o receptor de imagem (esquerda, direita e O campo de radiao de imagem junto parede anterior) ou se o campo de radiao excede a margem da torcica:............... mm excede a margem da parede torcica parede torcica em do receptor de imagem em mais mais de 1%? Diferena como percentual de 1% da DFR, solicitar ajuste. m sim m no da DFR:..................%
ANEXO I (continuao) REGISTRO DOS TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE

CONTROLE AUTOMTICO DE EXPOSIO REGISTRO Esp. 50 mm 40 mm 30 mm 20 mm mAs D O % VALOR LIMITE Todas as variaes de densidade tica ( %) devem estar compreendidas no intervalo de 20% do valor da densidade tica de referncia (densidade tica para a espessura de 50 mm), sendo desejvel 10%. Clculo do % : % = [ ( DOreferncia DOmedida ) / DOreferncia ] * 100 FORA DE COMPRESSO REGISTRO Fora de compresso medida:............. (kg) VALOR LIMITE Entre 11 e 18 kg. CONCLUSO A fora de compresso est dentro do limite? m sim ALINHAMENTO DA PLACA DE COMPRESSO REGISTRO Altura anterior direita da espuma de borracha:.........mm Altura anterior esquerda da espuma de borracha:.........mm Altura posterior direita da espuma de borracha:.........mm Altura posterior esquerda da espuma de borracha:.........mm VALOR LIMITE permitida uma deformao mnima, sendo aceitvel mximo de 5 mm INTEGRIDADE DOS CHASSIS (CONTATO FILME-CRAN) REGISTRO Filme do chassis n ..... Filme do chassis n ..... Filme do chassis n ..... Filme do chassis n ..... VALOR LIMITE No permitida qualquer regio de contato inadequado. CONCLUSO Chassis N ... Possui reas de fraco contato? m sim m sim m sim m sim QUALIDADE DO PROCESSAMENTO REGISTRO Degrau base + velamento degrau n 1, corresponde parte do filme que no exposta a nenhuma quantidade de luz. Densidade tica do degrau de base + velamento:..... Degrau de velocidade degrau da escala sensitomtrica que apresenta a densidade tica mais prxima de 1,0 + a densidade tica de base + velamento. Densidade tica do degrau de velocidade:........ Degrau de contraste na escala sensitomtrica, o degrau de contraste est 4 degraus acima do degrau de velocidade. Densidade tica do degrau de contraste:..... VALOR LIMITE Valor padro 0,20 CONCLUSO m no m no m no m no Chassis N ... Possui reas de fraco contato? Chassis N ... Possui reas de fraco contato? Chassis N ... Possui reas de fraco contato? CONCLUSO A bandeja de compresso se deforma mais do que 5 mm? m sim m no m no CONCLUSO O controle automtico da exposio opera dentro da faixa de variao de 20%. m sim m no
Valor padro de 1,08 a 1,32
atende aos padres de qualidade? m sim m no
Valor padro 3,40
ANEXO I (continuao) REGISTRO DOS TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE

MEDIDAS DOS LIMITES DE DEFINIO E CONTRASTE DA IMAGEM IMAGEM A SER AVALIADA Tcnica com fotoclula (CAE): m sim m no Tcnica radiogrfica:.... kV e... mAs DEFINIO DA IMAGEM (RESOLUO ESPACIAL) REGISTRO VALOR LIMITE Grades metlicas com as definies A resoluo espacial aproximadas de 12, 8, 6 e 4 pares de linhas deve ser > 12 pl/mm, por milmetro (pl/mm). ou seja, as 4 grades metlicas devem ser Nmero de grades visibilizadas com definio:.. visibilizadas com definio. DETALHES DE ALTO CONTRASTE REGISTRO VALOR LIMITE Objetos de pequeno tamanho e alto contraste, Deve-se visibilizar que simulam microcalcificaes. at o conjunto de microcalcificaes de Menor dimetro de microcalcificaes 0,32 mm de dimetro. visibilizadas:.............. mm
CONCLUSO As 4 grades metlicas so visibilizadas com definio? m sim m no
CONCLUSO O conjunto de microcalcificaes de 0,32 mm de dimetro visibilizado? m sim m no
LIMIAR DE BAIXO CONTRASTE REGISTRO VALOR LIMITE Limiar de baixo contraste (%):............. Sugere-se 1,5% como limiar de contraste para discos de 5 mm de dimetro.
CONCLUSO limiar de contraste para o disco de 5 mm de dimetro 1,5%? m sim m no
DETALHES LINEARES DE BAIXO CONTRASTE (TECIDO FIBROSO) REGISTRO VALOR LIMITE CONCLUSO Objetos lineares de baixo contraste com diversos necessrio visibilizar visibilizada at a dimetros, que simulam extenses de tecido at a fibra de 0,75 mm fibra de 0,75 mm fibroso em tecido adiposo (sensibilidade no registro de dimetro. de dimetro? de estruturas filamentares no interior da mama). m sim m no Menor dimetro de fibras visibilizadas :........... mm MASSAS TUMORAIS REGISTRO VALOR LIMITE Calotas esfricas de nylon que simulam massas necessrio tumorais, com dimetros e alturas variadas. visibilizar at a calota de 4,0 mm de Dimetro da menor massa visibilizada :......... mm dimetro e 2,0 mm de espessura. DENSIDADE TICA DE FUNDO REGISTRO VALOR LIMITE Densidade tica de Fundo:............ Densidade tica entre os valores de 1,10 e 1,50.
CONCLUSO visibilizada a calota de 4,0 mm de dimetro e 2,0 mm de espessura? m sim m no
CONCLUSO A densidade tica de fundo est entre 1,10 e 1,50? m sim m no
ANEXO II RESUMO MENSAL DAS MEDIDAS DE QUALIDADE

Data Instituio Endereo Fabricante do mamgrafo Fabricante da processadora Chassis Responsvel pelo Servio Filme
RESUMO DOS TESTES DE QUALIDADE DA IMAGEM ADEQUADO Avaliao da colimao Controle automtico de exposio (AEC) Fora do dispositivo de compresso Alinhamento da placa de compresso Integridade dos chassis (contato filme-cran) Chassis n Chassis n Chassis n Chassis n Processamento dos filmes Limites de definio e contraste da imagem Definio da imagem (resoluo espacial) Detalhes de alto contraste Limiar de baixo contraste Detalhes lineares de baixo contraste Massas tumorais Densidade tica de fundo NO ADEQUADO
ANEXO III ANLISE DE FILMES PERDIDOS Ms Instituio Endereo Fabricante do mamgrafo Fabricante da processadora Chassis Responsvel pelo Servio Ano
Filme
FILMES UTILIZADOS Nmero de exames Total de filmes gastos Filmes utilizados nos exames Mdia de filmes por exame Filmes perdidos CAUSAS DE PERDA Tcnica 1 Identificao inadequada Posicionamento incorreto Movimentos da paciente Tcnica radiolgica inadequada Grade fixa Uso incorreto do filme - velamento crans artefatos crans mal contato filme-cran Artefatos de manuseio Defeito de revelao resduo de qumico Defeito de revelao marcas de rolo Defeito de revelao sub-revelao Outros Filme no exposto Aparentemente sem problemas
Tcnica 2
Tcnica 3
Observaes
Data Assinatura
ELABORAO Equipe tcnica do Instituto Nacional de Cncer - Coordenao de Preveno e Vigilncia (INCA/ Conprev) e Hospital do Cncer III (HCIII) responsvel pela edio desta publicao: Tereza Maria Piccinini Feitosa (Organizadora) Alexandre Jos Peixoto Donato Clia Regina de Andrade Costa Cleide Regina da Silva Carvalho Ellyete de Oliveira Canella Marcus Valrio Frohe de Oliveira Maria Ftima de Abreu REVISORES Ivano Marchesi Maria Ins Pordeus Gadelha APOIO Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Andra Ftima Giacomet Joo Emlio Peixoto Colgio Brasileiro de Radiologia Aldemir Humberto Soares Universidade Federal do Rio de Janeiro Adeli Cardoso de Azevedo

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FALANDO SOBRE

9 Falando sobre Mamografia

10 Falando sobre Mamografia

2.1. Mamografia de rotina

13 Falando sobre Mamografia

14 Falando sobre Mamografia

3. LESES DETECTADAS NA MAMOGRAFIA

As principais leses identificadas na mamografia so divididas em sinais radiolgicos primrios e secundrios.

3.1. Sinais radiolgicos primrios de cncer de mama

15 Falando sobre Mamografia

3.2. Sinais radiolgicos secundrios de cncer de mama

19 Falando sobre Mamografia

3.3. Padronizando as descries

21 Falando sobre Mamografia

23 Falando sobre Mamografia

24 Falando sobre Mamografia

26 Falando sobre Mamografia

27 Falando sobre Mamografia

28 Falando sobre Mamografia

6.1. Indicaes de ultra-sonografia mamria

6.2. Sinais ultra-sonogrficos de malignidade

30 Falando sobre Mamografia

6.3. Uso inapropriado da ultra-sonografia mamria

6.4. Padronizando as descries

31 Falando sobre Mamografia

7. COMPLEMENTAO DA MAMOGRAFIA COM A ULTRA-SONOGRAFIA

7.1. Complementao adequada

7.2. Complementao inadequada

33 Falando sobre Mamografia

34 Falando sobre Mamografia

8.1. Modos de operao

35 Falando sobre Mamografia

36 Falando sobre Mamografia

9.1. Incidncias bsicas

9.2. Incidncias complementares

38 Falando sobre Mamografia

9.3.6. Manobra tangencial TAN

9.4. Tcnica radiogrfica

9.5. Fazendo a cmara clara

9.6. Identificao dos filmes

Figura 9 Modelo de numerador para identificao da mamografia.

46 Falando sobre Mamografia

47 Falando sobre Mamografia

48 Falando sobre Mamografia

10. AUDITORIA DE RESULTADOS

10.2. Definies e clculo

52 Falando sobre Mamografia

11. CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA

11.1. Requisitos Tcnicos

O campo de radiao excede a margem da parede torcica em mais de 1%? m sim m no

11.2.2. Desempenho do controle automtico de exposio

55 Falando sobre Mamografia

Figura 12 Ilustrao do teste de alinhamento da placa de compresso.

56 Falando sobre Mamografia

borradas, sendo identificadas como manchas escuras na imagem.

11.2.5. Teste da integridade dos chassis (contato filme-cran)

A bandeja de compresso se deforma mais do que 5 mm?

permitida uma deformao mnima, sendo aceitvel mximo de 5 mm.

Altura posterior esquerda da espuma de borracha:

Altura posterior direita da espuma de borracha: mm

Altura anterior esquerda da espuma de borracha: mm

Altura anterior direita da espuma de borracha:

Aps revelado, observa-se o filme ao negatoscpio e as regies de fraco contato aparecero