RELATO

DE

CASO 337

Afilamento escleral em paciente com rinosporidiose conjuntival

Scleral thinning in a patient with conjunctival rhinosporidiosis
Patrick Frensel de Moraes Tzelikis1, Herval Cavalcante Martins2, Graziella Vilela3, Leonardo Akaishi4

RESUMO
Os autores descrevem um caso de rinosporidiose conjuntival acompanhado de afilamento escleral, tratado cirurgicamente com enxerto escleral. So analisadas semelhanas e diferenas com outros casos descritos na literatura. Descritores: Rinosporidiose; Conjuntivite; Granuloma; Neoplasias da conjuntiva; Esclera/patologia; Relatos de casos [Tipo de publicao]

Ps-graduando pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil; Assistente do Servio de Crnea e Catarata do Hospital Oftalmolgico de Braslia HOB Braslia (DF), Brasil; 2 Residente em Oftalmologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - USP So Paulo (SP), Brasil; 3 Residente em Oftalmologia do Hospital de Base do Distrito Federal HBDF - Braslia (DF), Brasil; 4 Mestre, Mdico Chefe do Servio de Crnea e Catarata do Hospital Oftalmolgico de Braslia HOB - Braslia (DF), Brasil.

Trabalho realizado no Servio de Crnea, Catarata e Doenas Externas do Hospital Oftalmolgico de Braslia HOB. Braslia DF. Recebido para publicao em: 16/07/2007 - Aceito para publicao em 27/10/2007

Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 337-40

338

Tzelikis PFM, Martins HC, Vilela G, Akaishi L

INTRODUO
rinosporidiose uma infeco granulomatosa na qual o agente etiolgico o Rhinosporidium seeberi, que acomete primariamente as mucosas nasais ou oculares, levando ao aparecimento de reao tecidual crnica, caracterizada pela formao de leses polipides e vascularizadas. A mucosa nasal o stio de infeco mais freqente, segui(1-2) do da conjuntiva bulbar . O agente foi descrito na literatura, pela primeira vez, em 1900, por Guillermo Seeber, aps a obteno de material da cavidade nasal de um paciente de 19 anos, (3) trabalhador rural . O primeiro caso com envolvimento ocular foi relatado por Ingram, em 1910(4). Desde ento, diferentes relatos vm sendo ocasionalmente apresentados em todo o mundo, principalmente nas regies da ndia e Sirilanka, onde a rinosporidiose endmica(5). O objetivo deste trabalho relatar, na literatura nacional, o primeiro caso de rinosporidiose ocular que se apresentou na forma de leso polipide na conjuntiva bulbar, associada a afilamento escleral.

Para esclarecimento diagnstico, o paciente foi submetido bipsia excisional da leso pedunculada, seguida de enxerto escleral na rea de afilamento, com o objetivo de restaurar a integridade da parede ocular e evitar complicaes futuras. O exame histopatolgico (corado por hematoxilina-eosina, PAS e tricrmio de Gomori) evidenciou hiperplasia do epitlio escamoso da conjuntiva e acentuado infiltrado inflamatrio crnico, constitudo predominantemente por linfcitos, associados a histicitos, plasmcitos e neutrfilos. Em meio ao infiltrado, observava-se a presena de inmeros esporngios de Rhinosporidium seeberi, representados por estruturas csticas, eosinoflicas, de duplo contorno e paredes espessas. No ps-operatrio, o paciente foi tratado com pomada de antibitico local e evoluiu sem complicaes e sem sinais de recidiva, aps 12 meses de acompanhamento.

DISCUSSO
As infeces oculares fngicas vm sendo cada vez mais reconhecidas como uma importante causa de (6) morbidade e cegueira . Os fungos so agentes oportunistas no olho, uma vez que raramente infectam olhos sadios ou que apresentem sua estrutura ntegra. No entanto, mesmo um leve trauma na superfcie ocular pode comprometer sua integridade e levar ao aparecimento (7) de um quadro de infeco fngica . Apesar de identificado desde 1900, Rhinosporidium seeberi ainda apresenta sua patognese bastante incerta. Em virtude de no se conhecerem seus estgios sexuais, sua classificao taxonmica ainda bastante discutvel. O R. seeberi j foi considerado como um protozorio, e atualmente classificado como um organismo fngico anmalo, pertencente classe Mesomycetozoea, juntamente com outros 10 parasitas e (8) micrbios saprfitas . A conjuntivite por Rhinosporidium seeberi parece ser endmica em lugares como a ndia e o Sirilanca, onde a prevalncia desta doena estimada em 470 ca(5-7) sos por 100.000 habitantes . No entanto, nos ltimos anos, um nmero significativo de casos foi relatado em outros pases, como Estados Unidos, Zaire, Kuwait e Srvia(6).A maioria dos casos relatados de conjuntivite por rinosporidiose ocorreu em reas de clima quente e seco. Apesar das evidncias epidemiolgicas apresentadas em vrios trabalhos sugerirem o habitat natural do R. seeberi como sendo locais que apresentam gua contaminada, como poos, rios ou lagos, no foi possvel sua confirmao atravs do exame dessas guas(8). Crianas e adultos jovens residentes em reas rurais continuam a ser os mais

RELATO

DE CASO

E.A.S, 12 anos, masculino, leucodrmico, estudante, natural de Boa Vista - Roraima, residente em Braslia DF. Procurou o Hospital Oftalmolgico de Braslia (HOB) queixando-se do aparecimento de uma pequena leso nodular na regio temporal do olho esquerdo (OE), h 8 meses, com crescimento lento e progressivo. Referia leve desconforto ocular. Negava dor, prurido ou baixa visual no olho acometido. No estava em uso de nenhuma medicao. O paciente relatava leve trauma ocular contuso, com vegetal, no OE, algumas semanas antes do aparecimento da leso. Negava cirurgia ocular prvia, assim como doenas sistmicas. Ao exame inicial, o paciente apresentava acuidade visual no corrigida normal em ambos os olhos (AO). biomicroscopia, observava-se pequena leso conjuntival polipide, pedunculada, mvel, de consistncia macia e colorao avermelhada, na regio temporal do OE. Na regio subjacente da esclera, observava-se rea de adelgaamento, de 6,0 x 6,0mm, atravs da qual se percebia a colorao azul-acastanhada da vea. As demais estruturas oculares do OE no apresentavam qualquer alterao aparente, assim como eram normais todas as estruturas do OD. A presso intra-ocular registrada foi de 12 e 10 mmHg no OD e OE, respectivamente, s 9:20 horas (Figura 1).

Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 337-40

Afilamento escleral em paciente com rinosporidiose conjuntival

339

Figura 1: A - Leso conjuntival polipide, mvel, vascularizada, avermelhada, sobre rea de afilamento escleral na regio temporal do olho esquerdo; B - Exrese de leso conjuntival para exame histopatgico; C - Exposio da rea de adelgaamento escleral; D - Colocao de enxerto escleral sobre a regio de afilamento

acometidos por esse agente, sendo que a maioria dos estudos apresenta uma prevalncia do sexo masculino em (6-7) relao ao feminino, numa relao de 4:1 . O acometimento de estruturas oculares responde por 15% de todos os casos de infeco por R. seeberi(1). As leses oculares so geralmente unilaterais e apresentam-se na forma de uma estrutura pedunculada ou sssil, mvel, com aspecto granular, colorao rosada ou avermelhada, e geralmente aderida ao frnice ou (9-10) conjuntiva tarsal . O envolvimento de outras estruturas oculares, como carncula, limbo, margem palpebral, vias lacrimais e esclera j foi relatado, porm com me(6-7) nor freqncia . A presena de envolvimento escleral pelo R. seeberi bastante rara, tendo sido descrita na literatura (10-13) mundial em apenas quatro trabalhos . O diagnstico clnico deste tipo de escleromalcia baseado nos achados conjuntivais concomitantes, porm a confirmao diagnstica s possvel atravs do exame histopatolgico, no qual se podem identificar os esporngios (leses de aspecto cstico) em diferentes

estgios de maturao e degenerao, circundados por um infiltrado inflamatrio crnico, predominantemente constitudo por linfcitos, plasmcitos, histicitos e (1) neutrfilos . O paciente em questo apresentava, alm do afilamento escleral, uma leso polipide na conjuntiva suprajacente. Em todos os outros casos descritos na literatura, no foi observada nenhuma leso polipide concomitante, mas apenas uma discreta congesto conjuntival com pontos granulares branco(10,12) acinzentados . A excluso de outras causas de melting escleral de origem no infecciosa deve ser sempre realizada. Escleromalcia perfurante um importante diagnstico diferencial, sendo esta mais freqente em pacientes idosos, com histria de artrite reumatide (10,12) e com acometimento bilateral . Entre as opes teraputicas, a nica considerada efetiva a cirrgica.As recidivas so raras e decorrem da exciso incompleta da leso. O uso de cauterizao ou crioterapia na base da leso parece contribuir para reduo das recorrncias da doena, hiptese ainda no con(1) firmada . O tratamento clnico atravs de medicaes

Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 337-40

340

Tzelikis PFM, Martins HC, Vilela G, Akaishi L

tpicas e sistmicas vem sendo proposto por alguns autores. No entanto, o uso destas drogas no apresentou nenhuma evidncia que comprovasse sua real eficcia(1-2,6). Em concluso, descrito o primeiro caso na literatura nacional de rinosporidiose ocular que se apresentou na forma de uma leso conjuntival associada com afilamento escleral. A rinosporidiose conjuntival deve estar sempre no diagnstico diferencial de qualquer leso conjuntival acompanhada de adelgaamento escleral, em pacientes jovens e sadios.

2.

3.

4. 5.

6. 7.

ABSTRACT
8.

The authors report a case of conjunctival rhinosporidiosis associated with scleral thinning treated surgically with scleral graft. The similarities and differences with other reported cases in the literature are analyzed. Keywords: Rhinosporidiosis; Conjunctivitis; Granuloma; Conjunctival neoplasms; Sclera/pathology; Case reports [Publication type]

9.

10.

11. 12.

REFERNCIAS
13. 1. Reidy JJ, Sudesh S, Klafter AB, Olvia C. Infection of the conjunctiva by Rhinosporidium seeberi. Surv Ophthalmol. 1997; 41(5): 409-13. Review.

Rippon JW. Medical mycology: the pathogenic fungi and the pathogenic actinomycetes. 3rd ed. Philadelphia: Sauders; 1988. p. 32-72. Seeber GR. Un nuevo esporozoario parsito del hombre. Dos casos encontrados en plipos nasales (thesis). Buenos Aires: Universidad Nacional de Buenos Aires; 1900. p. 1-62. Ingram AC, Cantab BC. Rhinosporidium kinealyi in unusual situations. Lancet. 1910; 2: 72. Mukherhee PK. Rhinosporidiosis (oculosporidiosis). In: Fraunfelder FT, Roy FH, editors. Current ocular therapy. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Sauders; 1995. p. 77-9. Thomas PA. Current perspectives on ophthalmic mycoses. Clin Microbiol Rev. 2003; 16(4): 730-97. Moses JS, Balachandran C, Sandhanam S, Ratnasamy N, Thanappan S, Rajaswar J, Moses D. Ocular rhinosporidiosis in Tamil Nadu, India. Mycopathologia. 1990; 111(1): 5-8. Arseculeratne SN. Rhinosporidiosis: what is the cause? Curr Opin Infect Dis. 2005; 18(2): 113-8. Review. Boni ES, Saliba ZM, Sessino DB, Miranda JNR, Boni M. Rinosporidiose da conjuntiva: relato de caso. Arq Bras Oftalmol. 2002; 65(1): 103-5. De Doncker RM, de Keizer RJ, Oosterhuis JA, Maes A. Scleral melting in a patient with conjunctival rhinosporidiosis. Br J Ophthalmol. 1990; 74(10): 635-7. Kuriakose ET. Oculosporidiosis: rhinosporidiosis of the eye. Br J Ophthamol. 1963; 47: 346-9. Lamba PA, Shukla KN, Ganapathy M. Rhinosporidium granuloma of the conjunctiva with scleral ectasia. Br J Ophthalmol. 1970; 54(8): 565-8. Castelino AM, Rao SK, Biswas J, Gopal L, Madhavan HN, Kumar SK. Conjunctival rhinosporidiosis associated with scleral melting and staphyloma formation: diagnosis and management. Cornea. 2000; 19(1): 30-3.

Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (5): 337-40