APARATO DIGESTIVO REGULADORES DE LA MOTILIDAD GSTRICA

Las patologas mejor definidas son: Reflujo gastroesofgico (incompetencia del esfnter esofgico inferior) que va acompa o de esofagitis. Acalasia (espasmos del esfnter esofgico inferior) Espasmos esofgicos difusos. Todos ellos llevan molestias importantes que mejoran con frmacos. Frmacos en el reflujo gastroesofgico y esofagitis

Betanecol: Es un parasimptico- mimtico y aumenta el tono del esfnter esofgico inf or y, por tanto, mejora el reflujo. Se administra va oral y tiene los efectos sec undarios tpicos de los simptico- mimticos (aumento de salivacin, sudoracin, secrecion es bronquiales) Metoclopranida: aumenta el tono del esfnter pero relaja el vulvo duodenal. Mejora el reflujo y aumenta el vaciamiento gstrico. Administracin va oral y parenteral. E fectos secundarios pueden ser centrales (cefalea y vrtigos) o extrapiramidales (r igidez y temblor). Domperidona: acta igual que la metoclopranida y no tiene efectos centrales. A vec es produce dolor abdominal por espasmo intestinal. Adems, existe un tratamiento coadyudante del reflujo que consiste en la administr acin de protectores de la mucosa y omeprazol. Hay otro tratamiento postural como es elevar la cabecera de la cama y un tratami ento diettico. Frmacos en estados espsticos Nifedipino: es un antagonista del calcio y produce relajacin muscular en algunos territorios. til en la acalasia y en el espasmo esofgico difuso. VMITOS Frmacos antiemticos Las nuseas y los vmitos no son consecuencia siempre de una enfermedad del digestiv o sino que a veces se producen por una enfermedad del odo, del SNC, infecciones s istmicas o bien por la administracin de citostticos. El tratamiento va a ser de tipo etiolgico pero existen frmacos que de forma inespe cfica van a reducir o anular los vmitos. Pueden actuar a nivel central deprimiendo el centro del vmito o bien a nivel peri frico reduciendo la motilidad gstrica. Fenotiacinas (dietil- perazina) y antihistamicos (ciclizina): Tienen un efecto ce ntral. Metoclopranida: Es de accin mixta. Cleboprida: De accin central. Se administra va oral y parenteral. Los efectos secu ndarios son rigidez y temblor (extrapiramidales) y somnolencia. Alizaprida: Accin central. Va oral y parenteral. Produce menos somnolencia pero pr oduce espasmos musculares. No se debe usar ms de 7 das seguidos. Cisaprida: Accin perifrica. Va oral. Pocos efectos secundarios. Ondasetron, granisetron y tropisetron: Son antagonistas de los receptores 5HT3 d e la serotonina la cual estimula en centro del vmito. Son muy caros y se usan slo en vmitos tras la quimioterapia y la radioterapia. El ondasetron se administra VI 8mgr antes de la quimioterapia y despus 8mgr cada 4-8h durante el 1 da; luego va o ral 4-8mgr cada 8h durante 3-4 das. La tropisetron y granisetron la ventaja es qu e son tiles con una sola administracin al da. Efectos secundarios: estreimiento, cef

aleas y color facial. Frmacos emticos

Indicados en intoxicacin va oral cuando el txico no es custico y el paciente est cons ciente. Apomorfina: Es un derivado de la morfina peo sin efectos analgsicos por va subcutn a. Lo malo es que puede deprimir la consciencia. Jarabe de ipacacuana: Se administran 10-30ml y el vmito se produce a los 15-30min . Frmacos antiulcerosos La lcera pptica se asocia con frecuencia a un exceso de secrecin de HCl por el estma go. Aunque la hipercloridia no es la causa principal, contribuye a mantenerla. E l tratamiento va encaminado a bajar la cantidad de HCl que se pone en contacto c on la mucosa gstrica y esto se puede conseguir mediante 4 mtodos: 1. Bajando la secrecin de cido producido por las clulas oxnticas. 2. Neutralizando ese cido qumicamente una vez producido. 3. Protegiendo a la mucosa gstrica fsicamente. 4. Aumentando el poder defensivo de la mucosa frente al cido. Otras medidas es evitar el alcohol, tabaco, administracin de frmacos que erosionen la mucosa como los inhibidores de la ciclooxigenasa (salicicatos y AINES) y evi tar el uso de corticosteroides. Frmacos que bajan la secrecin de HCl El HCl se forma en las clulas oxnticas del antro gstrico (estmago) e intervienen en un mecanismo enzimtico que es la bomba de protones.

Este mecanismo se ve potenciado por la estimulacin de 3 sustancias endgenas: hista mina, gastrina y acetil- colina. Por tanto existen 2 mecanismos para inhibir la secrecin: 1. Directo: Bloqueando los receptores gstricos de la histamina y acetil- col ina. 2. Indirecto: Inhibiendo de por s la bomba de protones. Frmacos que inhiben receptores gstricos 1.INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES H2 DE LA HISTAMINA

 Cimetidina: Absorcin gastrointestinal, se elimina va renal aunque una pequea parte se metaboliza en el hgado. Con insuficiencia renal y heptica hay que bajar la dosi s. Las dosis habituales son de 200mgr cada 8h y 400mgr en la noche. A las 4-6 se manas se consigue la mejora de la lcera. Sin embargo, estudios recientes dicen que el 90% de las cicatrizaciones de lceras se produce cuando administramos cimetidi na en 400mgr cada 12h o 800mgr por la noche. Ocurre porque la secrecin de HCl es mxima durante la noche. Adems con esta ultima dosis los efectos secundarios dismin uyen. Los efectos secundarios son confusin mental, agitacin, alucinaciones y conv ulsiones. A dosis ms altas tiene efectos antiandrognicos que en el hombre produce ginecomastia, impotencia y gastorrea. Tiene interacciones con diacepam, fenitoin a, teofilina y anticoagulantes orales porque baja el metabolismo de esos medicam entos. Ranitidina: Tiene una biodisponibilidad oral menor que la cimetidina aunque los efectos son semejantes. Tiene eliminacin renal y la dosis es de 150mgr/12h o 300m gr en la noche. Tiene la ventaja de que no tiene efectos antiandrognicos y menos efectos secundarios. Tambin tiene menos interacciones medicamentosas. La farmacoc intica es de 2 veces/da y es de 4-10 veces ms potente que la cimetidina. Famotidina: Es 40 veces ms potente que la cimetidina. Su absorcin va oral es buena Se administran 40 mgr/24h o bien 20mgr/12h (en esofagitis por reflujo). Tiene m enos efectos secundarios que las dos anteriores. Las 3 existen va oral y parenteral. 2.INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Omeprazol: Indicado en el Sndrome de Zollingen Ellison que es un tumor productor de gastrina. Tambin en el reflujo gastroesofgico que no responde a otros frmacos, lcer as recidivantes y lceras sangrantes complicadas. Va oral y parenteral. Va oral a dosis de 20mgr por la maana e intravenoso cada 12h. Tiene pocos efectos secundarios: aparecen nuseas, cefalea y estriimiento. Lanzoprazol y pantoprazol.

Frmacos que neutralizan qumicamente el HCl Son los anticidos. Por ser bsicos, reaccionan con el HCl y lo neutralizan. Debe cumplir: 1. Bajar la acidez gstrica lentamente y durante un perodo prolongado. 2. No ser absorbible. 3. No provocar diarrea ni estreimiento. 4. Ser agradable al sabor. 5. Ser barato. El ms popular es el NaHCO3 (bicarconato) pero lo nico que cumple es que es barato. Los ms usados son el hidrxido de aluminio, salicicato de magnesio y el carbonato cl cico; es el mercado existen compuestos con la mezcla de los tres. Se administran de 1h a 3h despus de las comidas que es cuando se produce el mximo de acidez. Adems se debe administrar soluciones ms agradables de tomar y dejar 2h para la administracin de cualquier otro frmaco puesto que presenta interacciones c on la digoxina, AAS, cumarina, tetraciclinas... Tambin se usan el: Magaldrato Almagato Que son los ms usados y los mejores porque tienen un efecto inmediato, su accin es

prolongada durante 3-4h y tiene pocos efectos secundarios. Frmacos protectores de la mucosa.

Estos frmacos forman una barrera protectora que evita una accin corrosiva del HCl y de la pepsina sobre la mucosa. Sulfalcrato: Sal de la sacarosa sulfatada que con el cido gstrico forma una barrer a impermeable al cido y a la pepsina y se adhiere a la mucosa. Se toma disuelto e n agua y hora antes de la comidas. Los efectos secundarios son estreimiento y a v eces efectos sistmicos como sequedad de boca, vrtigo y somnolencia. cido algnico: En desuso. Con las comidas y va junto con los anticidos. Sucitrato de bismuto coloidal: Adems de proteger fsicamente inhibe la accin proteo ica de la pepsina y hoy se usa slo como teraputica de refuerzo en la erradicacin de l helicobacter pilori.

FRMACOS QUE AUMENTAN LA DEFENSA DE LA MUCOSA Misoprostol: Anlogo de la prostaglandina PG1, que en s no puede administrarse porq ue se inactiva. Tiene un efecto citoprotector sobre la mucosa. Este efecto es po rque aumenta las resistencias de la mucosa gstrica debido a que produce un aument o de mucus, un aumento de estimulacin de bicarbonato sdico y un aumento del flujo sanguneo. A altas dosis, produce inhibicin del HCl. A bajas dosis slo es citoprotec tor. Se usa en lceras de estrs inducidas por AINES, pero no se sabe que sea ms eficaz qu e otros tratamientos. Los efectos secundarios son diarrea, retortijones y abortos. ETIOLOGA DE LA LCERA PPTICA Se debe a una colonizacin del tracto gastrointestinal por el helicobacter pilori. Para la erradicacin se hace una trile terapia en la que se asocia el sicitrato d e bismuto coloidal, metronidazol y tetraciclinas. En pacientes en los que el helicobacter es resistente al metronidazol, se puede usar claritromicina y tambin puede usarse la amoxicilina en lugar de las tetraci clinas. El sucitrato de bismuto acta tpicamente sobre el helicobacter y lo lisa. Tambin pre viene la adherencia de otros microorganismos al epitelio gstrico. Efectos secundarios : casos de neuropatas (encefalopatas), en pacientes con insufi ciencia renal. Adems un sabor metlico, tie las heces, lengua y dientes de negro. A pesar de este tratamiento (que sera suficiente) es importante adicionar frmacos antisecretores de HCl ya que no slo alivian los sntomas de la lcera, sino que a vec es tambin potencia la actividad de los antimicrobianos. ANTIDIARRICOS Y LAXANTES.

ANTIDIARRICOS El tratamiento sintomtico consiste en disminuir el volumen del contenido intestin al o bien disminuir el peristaltismo intestinal. Frmacos que disminuyen el volumen intestinal

Muclago de la planta oovata: absorbe agua del contenido intestinal y forma un gel , por lo que puee ser til en diarreas acuosas. Preparados de caoln (citrato de aluminio hidratado) y peptina: poder absorbente t anto de agua como de toxinas y sustancia irritantes y la peptina es una fibra ve getal con poder absorbente. Subalicilato de bismuto: en diarreas del viajero por E.Coli. Frmacos y quimioterpicos no absorbibles: la mayora de las diarreas son por virus o causas no infecciosas y es comn la mala prctica de administrar antibiticos como neo micina o sulfamida que no se absorven. Es perjudicial porque se cargan la flora bacteriana normal. Frmacos que disminuyen el peristaltismo intestinal Narcticos: Todos. Se usaba la pintura de opio. Se administran 5-10 gotas despues de cada deposicin. Tambin narcticos de sntesis no absorbibles como el difenoxilato y loperamida. Lactobacilus: bacilos normales de la flora intestinal. Se pretende reestablecer la flora que ha sido alterada cuando se administran antibiticos va oral. Su eficac ia es discutible.

LAXANTES Y PURGANTES Se usan en el tratamiento del estreimiento. El laxante restablece el ritmo intestinal normal y el purgante lo que hace es pr ovocar un vaciamiento rpido del intestino. La diferencia es cuantitativa. Los purgantes se usan slo en situaciones en las que se ingieren txicos para evitar que se absorban. Tambin cuando necesitamos vaciar el intestino para exploracione s radiolgicas de yeyuno, colon o vas urinarias. El laxante se usa cuando tiene problemas anorectales o cuando queremos que el pa ciente no realice esfuerzos (paciente coronario). Laxantes de volumen. La causa es dieta pobre en residuos y a parte de aumentar la fibra, se puede usa r el salvado, agar- agar, muclago de planta oovata y la metil celulosa. Todos aum entan el volumen cuando se hidratan. Laxantes osmticos Sales no absorbibles que se administran va oral o rectal. Consiste en atraer el a gua del intestino por un proceso osmtico. El ms usado es el sulfato de magnesio y sales de fruta. Se toma en ayunas con un vaso de agua. Tambin enemas de fosfato sdico. Otro es la lactulosa que es un azcar sinttico (galactosa + fructosa) que no se abs orbe en el intestino y atrae agua por smosis. Al llegar al colon es matabolizado por las bacterias y produce cido lctico y cido actico los cuales aumentan el perist altismo. Sobre todo se usa en la encefalopata heptica. Laxantes emolientes

Ablandan el contenido intestinal y favorecen la expulsin. cido de parafina, pero no se usa mucho porque bloquea la absorcin de vitaminas lip osolubles. Tambin los supositorios de glicerina y el dopusato sdico (tampoco se usa mucho por que altera la mucosa intestinal). Laxantes de contacto. Impiden la reabsorcin de agua por la mucosa del colon y al mismo tiempo estimulan la secrecin de agua y electrolitos desde la mucosa a la luz del colon. Son los menos fisiolgicos pero los ms usados por la forma farmacutica que son muy cmodos: Fenolftalena. Aceite de ricino. Estracto de planta que lleva xenxidos como la hoja de Sen (cscara sagrada), Baldo, Cassia angustifolia No se absorben pero si lo hacen se elimina por orina y la tie de verde rosceo y pu ede producir alergia. Todos actan en un plazo de 8-12h por lo que deben tomarse de noche. El aceite de ricino acta en yeyuno y es ms rpido.

ALTERACIONES DEL INTESTINO DELGADO. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Es una enfermedad crnica que se presenta en forma de ataques agudos intercalados con periodos de remisin. Las manifestaciones clnicas son uy variables pero la mayo ra cursan con diarrea abundante, a veces con sangre y moco, fiebre, leucocitosis y dolor abdominal. Existen 2 tipos de enfermedad inflamatoria intestinal: 1) Enfermedad de Cronh: Afectacin transmural de la mucosa intestinal que ped e desarrollarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal. 2) Colitis ulcerosa: Afectacin de la mucosa o la submucosa (ms superficial qu e la anterior). Afecta slo al colon y al recto. TRATAMIENTO FARMACOLGICO Es un tratamiento paliativo y no curativo. Pretende controlar la sintomatologa de l paciente para que pueda llevar una vida normal. Existen 4 tipos de tratamiento : 1. Con agentes antiinflamatorios:

SALICICATOS: La sulfasalacina es un frmaco formado por la unin de salazopirina que es una sulfo namida y el cido 5- amino saliclico (5ASA). Cuando de administra va oral, a nivel d el tracto gastrointestinal no se absorbe y en el colon es hidrolizada por las ba cterias separndose en salazopirina y 5ASA. La salazopirina no tiene actividad far macolgica en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal y es slo resp onsable de los efectos adversos de las sulfonamidas. El 5ASA es el agente activo ya que acta como antiinflamatorio sobre la mucosa intestinal y, adems, inhibe la sntesis de prostaglandinas, con lo cual baja la inflamacin. La osalacina es la unin de 2 5ASA. Es inactiva en s, pero en el colon se transform a en 2 5ASA. Ambas se usan en ambas enfermedades cuando stas son colnicas (del colon). CORTICOIDES:

 Se usan principalmente cuando hay brotes agudos de la enfermedad. Los ms usados s on la metilprednisolona y la prednisona, a dosis de 1mgr/Kgr/da. Dosis mayores no han demostrado ser ms eficaces tienen ms efectos secundarios. Cuando el paciente est en remisin, hay que ir bajando la dosis progresivamente para evitar los efect os adversos de la supresin inmediata como son la supresin adrenal, hiperglucemia y sndrome de Cushing. Se usa en ambas enfermedades y tienen efecto antiinflamtorio e inmunosupresor.

2. Con inmunosupresores: Se usan en ambas enfermedades cuando han fallado los corticoides. Azatriopina: es una purin que acta como antimetablito despus de ser activada inter firiendo en la biosntesis de las purinas. Se usa como antineoplsico y como inmunos upresor y se usa a dosis de 3,5mgr/Kgr/da. Los efectos beneficiosos aparecen a lo s tres meses de tratamiento. Su absorcin va oral es desconocida, se distribuye amp liamente, se une a protenas plasmticas en un 30%. Atraviesa barrera placentaria, s e metaboliza a 6- mercaptopurina que es un metabolito activo y se elimina por el rin. Los efectos secundarios son alteraciones hepticas, cristaluria y exantema. Ciclosporina: pptido con accin inmunosupresora. Mecanismo de accin desconocido aun ue se cree que inhibe la actuacin de los linfocitos T y bloquea la activacin de sto s mediada por la interleuquina II. Su efecto aparece a los 15 das de tratamiento. Se administra 5-10mgr/Kgr/da. Su absorcin va oral es errtica (4-60%). Se distribuye ampliamente y se une a la albmina en una elevada proporcin. Se metaboliza en el hg ado y algunos de sus metabolitos son tambin activos. Los efectos secundarios son nefrotoxicidad, HTA y hepatotoxicidad reversible. 3. Con antibiticos: Se usa el metronidazol, sobre todo en la enfermedad de C ronh a dosis de 500mgr/8h. 4. Otros agentes: Comoglicato, levamisol y colestiramina. Cuando la colitis ulcerosa es leve, el tratamiento farmacolgico se inicia con sul fasalacina a dosis de 500 mgr- 4 gr/da. Si es moderada, a esa sulfasalacina se le aade prednisona a dosis de 1 mgr/Kgr/da. Si no mejora, agentes inmunosupresores. La enfermedad de Cronh, se usa en principio la sulfasalacina y cuando hay brotes , prednisona a 1mgr/Kgr/da, metronidazol (500mgr/8h) y si no mejora, inmunosupres ores.

ENFERMEDADES DEL COLON SNDROME DEL COLON IRRITABLE Enfermedad crnica que tiene dolor abdominal en la fosa ilaca externa y cede tras l a defecacin y expulsin de gases. Debido a una afectacin de la motilidad intestinal. El tratamiento es con una dieta rica en fibra y con la administracin de antiespa smdicos. Son frmacos que relajan la fibra muscular lisa de la pared gastrointestin al por un mecanismo directo. El frmaco es la papaverina y se suelen asociar antic olinrgicos y analgsicos.

Los anticolinrgicos ms usados son la atropina, butilescopolamina y metilescopolami

na. El analgsico ms usado es la dipirona que tiene una leve accin antiespasmdica. Antiespasmdicos: Sulfato de belladona: tratamiento de clicos y en espasmos intestinales. Los efect os secundarios son sequedad de boca, visin borrosa y cuidado con la administracin en glaucoma e IC congestiva. Metil- bromuro de hioscina: espasmos musculares en general. La absorcin va oral es pobre y se usa la va IM e IV a 20mgr/da.

PATOLOGA HEPTICA Y DEL SISTEMA BILIAR ENFERMEDAD HEPTICA AGUDA Degeneracin de la estructura parenquimatosa heptica con lisis de los hepatocitos y necrosis de diversa extensin. Cursa con anorexia, escalofros, fiebre, hepatomegal ia e ictericia. Causas: Infecciones virales como hepatitis A, B y E. Infecciones no virales por toxoplasma gondii. Frmacos como paracetamol o halotano. Venenos como amanita faloides (seta). HEPATITIS A Es la ms frecuente de todas, 20-40%. El mecanismo de transmisin es oral- fecal por agua o alimentos contaminados. Producido por un virus del ARN de la familia de los picornavirus. El tratamiento no es necesario. Se cura sola y no se cronifica. La profilaxis se hace en zonas endmicas con inmunoglobulinas que protegen al indi viduo durante 6 meses. oTra es hervir el agua durante 10 minutos. HEPAITIS B Se transmite por la sangre, por agujas compartidas por drogatas, tambin tatuajes, contacto sexual y madre- hijo. Se cronifica. Producido por un virus ADN. El tratamiento de la fase aguda no existe; slo en fases en que el paciente refier e astenia el paciente debe guardar reposo en cama y no tomar alcohol. El tratamiento con interfern se reserva para la forma crnica. La profilaxis mediante inmunizacin pasiva y activa que se administra inmunoglobul inas y vacuna de virus atenuados (0-1-6 meses). HEPATITIS C Producida por un virus ARN que es el principal responsable de todas las hepatiti s posttransfusionales. Es frecuente en homosexuales. En la fase aguda, las manifestaciones clnicas son menos severas que en las dos an teriores pero las complicaciones extrahepticas son mayores: artritis, agranulocit osis, anemia aplsica y alteraciones neurolgicas. Tambin es frecuente la cronicidad. El 50% de las hepatitis C desarrollan una hepatitis crnica y un 20% cirrosis. HEPATITIS FULMINANTE Necrosis masiva de los lobocitos hepticos (hepatocitos) por una hepatitis viral o una hepatitis txica por paracetamol.

Los sntomas clnicos son ictericia, encefalopata y ascitis. No hay tratamiento especfico. Slo tratamiento de soporte para tratar la encefalopa ta y sus complicaciones. HEPATITIS CRNICA

Se considera crnica cuando dura ms de 6 meses. El tratamiento farmacolgico es: Levamisol: mejora la inmunidad aumentando el nmero de linfocitos T. Su uso no se ha generalizado. Arabinsido de adenina: (Ara-a) Arabinsido del 5 monofosfato de adenina: (Ara-AMP). Antivrico sinttico, activo fre te a virus de ADN. Ha sustituido al Ara-a debido a que es ms soluble y se puede a dministrar IM. El efectos secundarios es la polineuropata. El interfern: es una glucoproteina producida por el organismo con propiedades ant ivrica e inmunolgica. Hay 3 tipos: , y . Efectos secundarios: inmediatos: Fiebre. Escalofro. Astenia. Mialgias. Artralgias. Cefalea. Anorexia. Nuseas. Diarrea. Efectos tardos: Generales: las anteriores y alopecia. Hematolgicas: leucopenia y trombopenia. Infeccin: predisposicin a padecer ms infecciones. Autoinmunes: tiroiditis autoinmunes. Manifestaciones psiquitricas: ansiedad, depresin, irritabilidad e insomnio.

CIRROSIS Resultado de la formacin de ndulos y fibrosis del hgado despus de una necrosis. Comp orta una desectructuracin total del hgado. Causas: Alcohol. Hepatitis crnicas activas.

Complicaciones: HT Portal. Ascitis. Encefalopata portosistmica. IR. Hepatoma. Hipertensin portal: Cuando la presin de la vena porta es mayor de 10-12mmHg y aparece una dilatacin de l sistema venoso especialmente de las venas colaterales. Las uniones de las vena s gastroesofgicas son muy superficiales y un aumento de la presin portal conlleva a un aumento de la presin en esta unin. Conlleva a la aparicin de varices que se pu eden romper provocando varices esofgicas sangrantes cuyas caracterrsticas son mel ena o hematemesis, ascitis y/o encefalopata.

El diagnstico debe confirmarse mediante endoscopia y el tratamiento consiste en l a administracin de una inyeccin local de un esclerosante que impide el sangrado gr acias a la produccin de una trombosis en el vaso (se usa el fenol). Adems hay que administrar medicamentos para prevenir las lceras esofgicas que los esclerosantes producen (se usa sucralfato) a dosis de 1mgr/4h respetando sueo. Cuando el tratamiento con esclerosante fracasa o se est a la espera, se usan vaso constrictores cuyo mecanismo de accin es restringir el flujo portal mediante la c onstriccin arterial esplnica (vasopresina, somatostatina y octrectida). VASOPRESINA: Se usa para reestablecer la hemostasia. La administracin es va centra l a velocidad de 25ui/h.. contraindicado en enfermos con IC congestiva, asma, ep ilepsia o migraa. Los efectos secundarios son nuseas, dolor abdominal e isquemia m iocrdica. OCTECTRIDA: Derivado de la somatostatina, se usa como vasoconstrictor. No tiene l as complicaciones cardiovasculares de la vasopresina. La dosis para el tratamien to de varices esofgicas es de 250 mgr en bolo y despus 250 gr/h. Contraindicado en embarazo y lactancia. Los efectos secundarios son alteraciones gastrointestinale s, hipoglicemias y piedras en la vescula. SOMATOSTATINA: Su eficacia est en duda. Debido a que se producen recurrencias a l os 2 aos (60-80%) y debido a la gran mortalidad (20%) est indicado iniciar tratami ento profilctico para prevenir el sangrado que consiste en realizar terapia escle rosante y administrar - bloqueantes (porque bajan la hipertensin portal).

ASCITIS: Una de las complicaciones ms frecuentes de la cirrosis. Consiste en un acmulo de fluidos dentro de la cavidad intraperitoneal. El desarrollo es secundario a la retencin de Na y agua. El tratamiento consiste en reducir la ingesta de sodio, descanso en cama y admin istracin de diurticos que acten a nivel del tbulo distal: espironolactona, triamtire no y amilorida. Estos diurticos son de potencia media para evitar la prdida de agua y potasio. El tratamiento es la paracentesis: eliminacin de lquido asctico mediante una puncin en el abdomen. Esta tcnica puede producir hipovolemia porque el lquido asctico se r eacumula a expensas del volmen circulante y esto se evita administrando albmina.

ENCEFALOPATA PORTOSISTMICA: Sndrome neuropsiquitrico crnico secundario a la cirrosis que generalmente es revers ible. Los sntomas son somnolencia y coma. El tratamiento es mediante la administracin de enemas o laxantes para vaciar el tracto gastrointestinal las sustancias nitrogenadas que pueden ser convertidas e n amonio por las bacterias intestinales. Como laxante se usa lactulosa (en enemas o bebido) a dosis de 30 ml/8h; ste baja el pH intestinal y desciende la absorcin intestinal de amonio. En la administracin se esto se hace una dieta hipoproteica y tambin se administra neomicina 1 gr/6h.

ALTERACIONES DE LA VESCULA BILIAR. COLECISTITIS.

COLANGITIS

Entre el 10-20% de la poblacin tiene piedras en la vescula. Estas piedras: 1. Colesterol (80%) formada por colesterol y calcio (a veces). 2. Pigmentos biliares, formadas a base de: 2.1. Polmeros de bilirrubina. 2.2. Carbonatos 2.3. Sales de calcio 2.4. Bilirrubina 2.5. Fosfatos. Factores de riesgo: Edad Sexo (+ en mujeres) Multiparidad Obesidad Dieta rica en grasas animales Anticonceptivos orales En la mayora de los casos, las piedras estn dentro de la vescula biliar, de forma q ue los pacientes estn asintomticos y en este caso no es necesario ningn tratamiento . Cuando las piedras estn dentro del conducto cistico, aparece dolor agudo y se ori gina colecistitis aguda. Si esta localizacin es crnica y en muchos casos asintomtica, colecistitis crnica. La obstruccin del conducto cstico produce dolor e inflamacin. Cuando la inflamacin e s severa puede aparecer infeccin y esta puede progresar hasta la formacin de colec istitis gangrenosa que puede provocar perforacin y peritonitis. Tratamiento: reposo en cama. Administracin de fluidos. Administracin de analgsicos (AINES y opiceos). Administracin de antibiticos (amoxicilina y cotrimoxazol) Ciruga (colecistectoma).

Si las piedras se sitan en el conducto biliar comn se produce dolor severo e icter icia colesttica. Son frecuentes las infecciones bacterianas, que es la colangitis. Y en estos pac ientes la orina es oscura y las heces plidas. Aparece: dolor, vmitos e ictericia. Las bacterias son Gram-, el 80% E.Coli. El tratamiento es amoxicilina 1 gr/6h o gentamicina 2-5 mgr/Kgr/da/8h. PATOLOGA DEL PNCREAS. PANCREATITIS AGUDA. Inflamacin del pncreas causada por activacin intrapancretica de enzimas digestivas, por tanto es la autodigestin del pncreas por la activacin inadecuada de las enzimas pancreticas. El tratamiento es la administracin de fluidoterapia y electrolitos para compensar la prdida de fluidos pancreticos. Como se produce dolor intenso es preciso una analgesia. Se comienza con una anal gesia de potencia media (paracetamol) y se contina con analgsicos opiceos (Meperidi na y Pentazocina). Slo se recurre a la morfina cuando han fracasado los opiceos. T ambin se usan AINES.

ANTIASMTICOS Se manifiestan por crisis de disnea y sibilancia de duracin variable separada por periodos sin sntomas. La crisis tiende a ceder sola y a menudo responde a tratamiento farmacolgico pero a veces puede prolongarse durante horas o das y llegar al estatus asmtico. Requie re medidas de urgencia pero an as aparece una mortalidad de 20 por cada 100.000 y por ao. ANTIINFLAMATORIOS La inflamacin se considera el fenmeno fundamental y el tratamiento con estos frmaco s va a ser a base del tratamiento antiasmtico. Controlan la inflamacin y la libera cin de factores humorales. Actan como broncodilatadores indirectos. Cromoglicato disdico: pertenece al grupo de las cromonas. Va inhalatoria. Se supon e que acta bajando la concentracin de mediadores. Efecto profilctico, no tiene accin en la crisis aguda. Se toma cada 6h, tiene molestias farngeas y no tiene ningn ot ro efecto secundario. Debe cerciorarse de que el paciente sabe usar el inhalador . Ms eficaz en jvenes con asma polnica o por ejercicio. Se recomienda como prueba d urante 1 mes en otros asmas. Nedocromil sdico: es otra cromona. Igual que el anterior slo que con la ventaja de poderse administrar cada 12h. Ketotifeno: es otra cromona. Slo existe la va oral. Corticoides: Son de primera eleccin. Mecanismo de accin desconocido, se cree que e s debido a su efecto antiinflamatorio y a su infiltracin celular de la mucosa que baja la cantidad de mediadores y productores de moco. Inhiben la sntesis de anti cuerpos circulantes y la unin de Ag-Ac en el asma alergnico. Estabiliza la membran a del mastocito y basfilo bajando la liberacin de mediadores humorales. Tambin efec to relajante directo sobre el msculo bronquial. La va inhalatoria no tiene efectos secundarios y se usan la beclometasona y budesonida, aunque a veces puede apare cer candidiasis bucal. La va oral se usa en asma grave cuando la inhalatoria no e s posible y se debe admninistrar la dosis ms pequea posible efecaz: en la mayora se asocia a cromonas con la ventaja de que as se puede reducir la dosis. La va paren teral se usa para el asma grave y se administran dosis altas que se van reducien do. Va oral o parenteral los ms usados son prednisona y 6 metil prednisolona (Urba sn).

BRONCODILATADORES. Actan en menor tiempo que los antiinflamatorios pero son sintomticos ya que no acta n en la inflamacin. SIMPATICOMIMTICOS

Estimulan al sistema simptico de forma global ( , y ) o selectivamente ( 2). El estmulo de los receptores adrenrgicos 2 situados en el msculo bronquial induce la relajacin del msculo (broncodilatacin) y como consecuencia la mejora o desaparicin d el broncoespasmo. Se usan las catecolaminas: Adrenalina: estimula los receptores adrenrgicos a, 1 y 2. El estmulo de a es cont ducente en el asma ya que tiende al broncoespasmo, pero en el msculo bronquial pr edominan los 2 y el efecto total es de dilatacin. La estimulacin de b1 es indeseabl e porque produce efectos cardiacos. Por ello, no se usa en el tratamiento del as

ma aunque la administracin subcutanea a dosis de 0.2-0.5ml controla una crisis en pocos segundos. Es importante asegurarse de que la administracin es subcutnea. Co ntraindicado en HTA grave, hipertiroidismo, enfermedad coronaria. Isoprenalina. Hexoprenalina.

RESORCINOLES. Son productos de sntesis que estimulan receptores 2 bronquiales. En teora carecen d e efecto cardiaco pero realmente conservan alguna accin sobre b1 y por ello produ cen taquicardia y a dosis altas arritmias. Va oral, inhalatoria o parenteral. Ef ecto prolongado. Terbutalina: va oral e inhalatoria. Parenteral pierdo selectividad por 2. 5 mgr/8h . Puede provocar temblor muscular. Fenoterol: inhalatoria.

SALIGNICOS De sntesis con efecto estimulador de 2: Salbutamol: (Ventoln). Es similar a la terbutalina pero mantiene el efecto eral. Va oral: 2-4 mgr/8h y los efectos secundarios son temblor en las manos pero menos que la terbutalina, taquicardia y arritmias. Por va parenteral 5 mgr en 50 0ml de suero y ritmo de 3-6 ml/h o bien IV lento. Ojo con el ritmo cardiaco. Salmaterol Famoterol

2 paren

METILXANTINAS Teofilinas: es una sustancia poco soluble por lo que su absorcin es incompleta. S e administran va oral (irritacin del tubo digestivo con nuseas, vmitos y dolor abdom inal) y va rectal (irritacin del recto). La dosis normal es de 200-400 mgr cada 46h. A dosis altas producen: insomnio, agitacin y convulsiones. Exixte una teofili na que es de liberacin ms lenta y que mantiene el efecto 12h. Se metaboliza en el hgado por lo que en IH hay que bajar la dosis y aumentar la dosis en fumadores po rque la metabolizacin es ms rpida. Sales de teofilina: son ms solubles por lo que se pueden administrar IV: Aminofilina: (teofilina + etilanodiamina), se puede administrar va oral, rectal e IV (nunca sin diluir, puede provocar arritmias mortales) y por IM es muy doloro sa. Se administra 1 gr en 500 ml de SF durante 1h. Lo ideal sera medir las concen traciones plasmticas de teofilina que deben ser entre 10-20 gr/ml (a < dosis, no h ay efecto y a > dosis, nuseas, vmitos y convulsiones). Teofilinato de colina: es ms soluble que la teofilina y aproximadamente igual que la aminofilina. Slo existen preparados orales. Derivados de teofilina: ms solubles que la teofilina. Administracin oral, rectal y IV. Se mantienen como tales en el organismo, por tanto, la mediciones analticas son distintas pero los efectos secundarios y toxicidad son parecidas a las de la teofilina. Difilina y disolufilina.

ANTICOLINRGICOS

El estimulante colinrgico tiende a producir broncoespasmo, luego el bloqueo colin ergico es til en el asma. En principio se usaba atropina pero tena muchos efectos secundarios y se dej de us ar. Existe un derivado que es el bromuro de ipatropio de administracin inhalatoria qu e es til en asma asociado a enfermedad obstructiva, en otros tipos de asma no par ece eficaz; pero tiene efecto sinrgico con estimulantes 2 selectivos en el acceso asmtico agudo.

ALFABLOQUEANTES El estmulo de receptores tiende a producir broncoespasmo, por lo tanto el uso de alfabloqueantes es til en el asma. Fentolamina: No se emplea habitualmente porque slo en casos aislados ha resultado bien.

SISTEMA ENDOCRINO Las hormonas se usan de 2 formas: Terapia sustitutiva: Aportar una hormona que ha dejado de sintetizarse total o p arcialmente por un rgano endocrino. Terapia faracolgica: Administrar una hormona en dosis farmacolgicamente elevadas p orque se sabe que administrada en dosis antifisiolgicas aparecen efectos nuevos a provechables. Este tipo se acompaa de mltiples efectos secundarios. La sntesis de hormonas va a estar controlada por las hormonas mensajeras que se s intetizan en la hipfisis y su nica misin es estimular un segundo rgano endocrono par a que sintetice unas hormonas que sern efectoras sobre los tejidos. Las hormonas mensajera y receptora estn reguladas por un mecanismo de feed-back ( la 1 regula la secrecin de la 2 y la concentracin plasmtica de la 2 regula la secrecio n de la 1 ). Existen otros casos en que el efecto modulador sobre la produccin de una hormona no va a ser otra hormona sino por una sustancia no homonal cuyo nivel plasmtico e st regulado por esa primera hormona (insulina- glucosa o Parathormona- Calcio).

HORMONAS HIPOFISIARIAS E HIPOTALMICAS La hipfisis tiene 2 partes definidas: Neurohipfisis: Sus hormonas son la ADH y la oxitocina y se sintetizan en el hipotl amo, emigran a la neurohipfisis donde se almacenan y se liberan a la sangre. Part e posterior de la hipfisis. Adenohipfisis: Es la glndula endocrina rectora ya que varias de las que fabrica so n mensajeras y regulan la produccin de las hormonas efectoras en otros rganos endo crinos (tiroides, suprarrenales, gnadas). Est en la parte anterior de la hipfisis. La mayora de las hormonas estn a su vez controladas por otras hormonas mensajeras situadas en el hipotlamo. HORMONAS DE LA NEUROHIPFISIS

Son de estructura sencilla y tienen 9 aminocidos. ADH: Su accin es aumentar la permeabilidad para el agua del tbulo colector de la nefron a. As se reabsorve la mayor parte del agua que llega al tbulo y (15 litros/da) y q uedan 1-2 litros que es la produccin diaria normal. Tambin se produce vasoconstriccin arterial aunque slo a dosis altas. El dficit produce poliuria. Este dficit es el origen de la diabetes inspida verdade ra o hipofisiaria que se caracteriza por poliuria y polidipsia para reponer esas prdidas. La diabetes inspida nefrgena es la que la ADH es normal pero el tbulo es insensible a ella. La administracin de ADH est indicada en la diabetes inspida verdadera. Antes se usaba un preparado sinttico del que existe una forma soluble de accin cor ta por va subcutnea y otra oleosa en forma de tanato de accin prolongada e IM. La dosis recomendada de ADH en la diabetes inspida es de 3-5 UI/da, con escasos ef ectos secundarios aunque a veces puede dar HTA y angor debido al efecto vasocons trictor. Hoy da se usan derivados semisintticos que tienen accin prolongada, intranasales co n lo que se evita la va parenteral. Es la lisina- vasopresina (Lipresina ) y su ad ministracin es de 1-3 nebulizaciones nasales (2-6 UI). Tambin la Desmopresina (1020 mgr/1-2 veces al da); carece de efecto vasoconstrictor y es tratamiento de ele ccin. Otra accin que tiene la ADH es aumentar la sntesis del factor 8 de la coagulacin po r un mecanismo desconocido (tratamiento hemofilia). Usando el efecto vasoconstrictor se emplea a altas dosis en el tratamiento de ur gencia de las varices esofgicas porque al producir vasoconstriccin esplnica, se red uce el flujo por las varices y favorece su coagulacin y la formacin de un trombo. Se usa en forma soluble (IV) y nunca el tanato. Se usa en dosis aisladas infundiendo 20UI disueltas en 100ml de glucosa al 5% y administrarlo en 10. O bien en infusin continua que es lo ms recomendado y se disue lven 2000 en 250 ml de suero glucosado al 5% a un ritmo inicial de 0,3 UI/hora Los efectos secundarios son importantes a dosis altas: Dolor abdominal y diarrea. HTA Retencin de agua Vasoconstriccin coronaria con angor (lo que obliga a suspender el tratami ento). En enfermos coronario se usa la somatostatina. Hay que tener especia cuidado en la extravasacin de la vasopresina (es lo mismo q ue la ADH) porque origina necrosis cutnea extensa debido a la vasoconstriccin loca l. Otro derivado es la glicina- vasopresina o glipresina con el mismo efecto vasopr esor pero con una vida media mayor.

OXITOCINA Estimulante del msculo uterino.

HORMONAS DE LA ADENOHIPFISIS E HIPOTALMICAS HORMONA DEL CRECIMIENTO: