FORMULARIO DE SOLICITUD DE VINCULACIN PERSONA NATURAL

Ciudad Ao Producto Fiduciaria a solicitar: Fiducia de Administracin Mes Fiducia Inmobiliaria Da Fiducia de Inversin Otro Cdigo / Nombre de Oficina Cartera Colectiva

INFORMACIN PERSONAL
Primer Apellido Documento de Identificacin C.C. T.I. C.E. R.C. No. PAS. Expedida en Ao Mes Da Segundo Apellido Fecha de Expedicin Primer Nombre Estado Civil Soltero Casado Separado Viudo Unin Libre Otro Sexo M Ciudad Envo correspondencia Casa Algn familiar suyo es empleado de la Fiduciaria Bogot ? SI NO Nombre: En caso afirmativo indique el parentesco: Oficina Correo Electrnico Relacin con la Fiduciaria: F Ao Nacionalidad Colombiano Extranjero Res. Departamento Mes Da Segundo Nombre Lugar y Fecha de Nacimiento

Detalle de la actividad econmica de acuerdo con la clasificacin CIIU: Direccin Residencia Correo electrnico: Telfono

Clasificacin CIIU ( tomado de la declaracin de renta ) Barrio Telfono Celular

ACTIVIDAD ECONMICA
Ocupacin: Independiente SI ES ASALARIADO: Cargo Telfono Trmino Indefinido SI ES INDEPENDIENTE Direccin de la Empresa Telfono Fecha de vinculacin Ao Direccin Electrnica (E-mail) para: Envo mensual de Extractos E-mail: Envo Diario de Saldos y Tasas Cambio de E-mail Mes Da Ciudad Direccin de la Empresa Ao Tipo de contrato Trmino Fijo Marcar con una X la opcin: Empresa donde Trabaja Departamento Fecha de vinculacin Mes Da Maneja o administra recursos pblicos: SI NO Asalariado Pensionado Otro Marcar con una X la opcin: Empresa donde Trabaja

Informacin de la Fiduciaria Bogot

RECURSOS Y BIENES A ENTREGAR A FIDEICOMISOS

Clase de Recursos que entrega en Fideicomisos: Dinero Inmuebles Otros: Identificacin del bien que entrega: N Folio matrcula Valor:

INFORMACIN FINANCIERA
Total Activos Total ingresos Mensuales $ $ Detalle: Tipo de Producto: Ciudad Monto Nombre de la entidad Financiera Moneda No. Cuenta Total Pasivos Total Egresos mensuales $ $

Total Otros Ingresos $ (No operacionales, diferentes a la actividad principal) Realiza Operaciones en Moneda Extranjera ? SI Pas NO

REFERENCIA COMERCIAL Y / O BANCARIA

Nombre entidad Tipo de Producto y /o vnculo Cuenta N

CONFIRMACIN TELEFNICA DE OPERACIONES

Las personas autorizadas para confirmar telefnicamente las operaciones son: Nombre: Telfono: Nombre: Telfono: Celular Celular E-mail C:C: N Cargo:

C:C: N
E-mail

Cargo:

SOLICITUD DE CLAVE PARA ACCESO A NUESTRA PGINA DE INTERNET

Solicitud Clave Primera Vez Solicitud Nueva Clave Solicitud Consulta de Usuario Solicitud Eliminacin IP's El titular del encargo fiduciario conoce y acepta las consecuencias de esta solicitud y es responsable por el uso que haga la misma, as como de los actos que realicen sus funcionarios, empleados o terceros exonerando a FIDUCIARIA BOGOT S.A. de toda responsabilidad por este concepto.

DECLARACIN DE ORIGEN DE FONDOS

Declaro que mis ingresos y mis activos provienen de ACTIVIDADES LCITAS conforme a lo sealado en la seccin de Informacin Actividad Econmica. Igualmente declaro que no admitir que terceros manejen depsitos a mis cuentas y, de ninguna manera si estos provienen de actividades ilcitas contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que modifique o adicione, ni efectuar transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. Ampliacin de la declaracin (Opcional)

AUTORIZACIN DE CONSULTA Y ENTREGA DE INFORMACIN

Autorizo(amos) de manera irrevocable a FIDUCIARIA BOGOT S.A. y/o al BANCO DE BOGOT, para que con fines estadsticos y de control, supervisin y de informacin comercial, puedan solicitar y reportar a la CIFIN Central de Informacin de la Asociacin Bancaria de Colombia o a cualquier otra Entidad que maneje bases de datos con los mismos propsitos, el nacimiento, modificacin y extincin de obligaciones contradas con anterioridad con entidades financieras. Que los datos obtenidos y reportados sean utilizados para el logro del propsito de la central, de conformidad con el reglamento vigente de la misma, sin que ello incurra en violacin al derecho de intimidad, suministrando la totalidad de los soportes documentales exigidos segn el producto o servicio. Entrego informacin veraz y verificable. Me comprometo a actualizar mis datos por lo menos una vez al ao, de no realizarlo, la Fiduciaria est facultada para terminar unilateralmente el contrato y cancelar el producto o servicio, de conformidad con lo autorizado por el Rgimen Legal propio de cada reglamento en caso de desatencin a estos deberes. As mismo autorizo(amos) a Fiduciaria Bogot S.A. para que complemente, tramite y obtenga documentacin e informacin adicional requerida. En constancia de haber ledo, entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento

Firma del cliente ( C.C. Nit )

Huella (ndice Derecho)

ESPACIO RESERVADO PARA SER DILIGENCIADO POR EL BANCO Y/O LA FIDUCIARIA BOGOT S.A.
Nombre legible del funcionario que realiza la Entrevista: Lugar de la entrevista Ao Mes Da Hora Firma del funcionario que realiza la entrevista:

Cargo:

La informacin aportada por el cliente es consistente con los resultados de la entrevista SI NO

Nombre legible del Funcionario que realiza la Confirmacin de la Informacin: Cargo: NOTA: Los campos sombreados NO APLICAN para la Vinculacin en Fiducia Inmobiliaria

Firma del Funcionario que realiza la Confirmacin de la Informacin: C.C. N Fecha:

AAAA

MM

DD

COPIA: OFICINA ORIGINAL: FIDUCIARIA

Para mayor informacin acerca de nuestros productos y servicios visite la pgina www.fidubogota.com

FB-040-1 (ABRIL-11)

CLASIFICACIN Y PERFIL DE RIESGO DEL INVERSIONISTA

INFORMACIN DEL INVERSIONISTA
Nombre o Razn Social de la Empresa Apellidos y Nombres (completos) 1er Apellido Tipo de documento C.C. T.I. R.C. 2do Apellido C.E. PAS. 1er Nombre 2do Nombre Nmero de identificacin: NIT No.
DV

CLASIFICACIN DEL INVERSIONISTA

Estimado inversionista seale con una x su categora 1. Inversionista profesional
Para ser categorizado como inversionista profesional debo acreditar un patrimonio igual o superior a diez mil (10.000) smmlv y cumplir al menos una de las siguientes condiciones: -Soy titular de un portafolio de inversin de valores igual o superior a cinco mil (5.000) smmlv. -He realizado directa o indirectamente quince (15) o ms operaciones de enajenacin o de adquisicin, durante un periodo de (60) das calendario en un tiempo que no supere los dos (2) aos anteriores a este momento. El valor agregado de estas operaciones debe ser igual o superior al equivalente a treinta y cinco mil (35.000) smmlv. -Tengo vigente la certificacin de profesional del mercado como operador, otorgada por un organismo autoregulador del mercado de valores. -Soy un organismo financiero extranjero y multilateral. -Soy entidad vigilada por la Superintendencia Financiera de Colombia.

2. Cliente Inversionista
Seleccione la casilla si cumple la siguiente caracterstica: -No tengo calidad de Inversionista profesional.

CUESTIONARIO PARA DEFINIR EL PERFIL DE RIESGO DEL INVERSIONISTA

Cul es el propsito de su ahorro o inversin? Financiar gastos a corto plazo. Crear un patrimonio o acumular capital a mediano plazo con un fin especfico. Contar con una renta para el retiro o complementar su portafolio de inversiones. Cul es el fin especfico? 2. A la luz de los niveles actuales de tasas de inters y mercados accionarios, Qu rendimientos considera razonables para su inversin? a. Un retorno positivo pero sin perder capital. b. La inflacin ms 1 a 2 puntos. c. La inflacin ms 3 a 4 puntos. d. La inflacin ms 5 a 6 puntos. e. Mnimo 6% ms la inflacin. 3. Invierte usted su dinero en el corto plazo (180 das - 1 ao) con el fin de obtener altos ingresos? a. Siempre. b. Algunas veces. c. Nunca. 4. De las siguientes alternativas de inversin, en cuales invertira usted? a. Cuentas de ahorro y cuentas corrientes. b. Participacin en Carteras Colectivas. c. CDTs, Bonos y otros instrumentos de renta fija. d. TES. e. Monedas extranjeras. f. Acciones. g. Pagars. h. Otra. Cul? 5. Cul de las siguientes frases describe mejor su tolerancia al riesgo: a. nicamente invertira en fondos que impliquen poco riesgo, de manera que no pierda mi inversin inicial. b. Me gustara una mezcla con tendencia a inversiones de bajo riesgo, pero con una pequea parte en inversiones con alto riesgo que puedan ofrecerme rendimientos atractivos c. Escogera un portafolio con inversiones con alto grado de riesgo y un potencial de rendimiento mayor. 6. Pienso que para aspirar a un mayor ingreso debo arriesgar ms. a. En desacuerdo. b. Indiferente. d. De acuerdo. 7. Si usted no necesitara su capital o inversin durante un periodo de ms de 5 aos, Por cunto tiempo estara usted preparado para ver rendimientos bajos o negativos antes de retirar sus recursos? a. Cualquier prdida de valor sin importar el tiempo. b. Hasta 3 meses. c. Hasta 6 meses. d. Hasta 1 ao. e. Hasta 2 aos. f. Ms de 2 aos. 8. Cul de las siguientes afirmaciones describe su actitud y sus expectativas al invertir durante un periodo igual o superior a cinco aos? a. Es ms importante un buen resultado en los mercados alcistas que limitar las prdidas en los mercados bajistas. b. Me siento cmodo con unos rendimientos estables tanto en los mercados alcistas como en los bajistas c. Es ms importante limitar las prdidas en los mercados bajistas que obtener buenos resultados en los mercados alcistas. Si usted es persona natural diligencie la pregunta 9. 9. Cul de las siguientes respuestas describen mejor su etapa actual de vida: a. Soltero con pocos compromisos financieros pero con deseos de acumular recursos para el futuro. b. Vive en pareja, es divorciado o viudo, con o sin nios, pero con la expectativa de amoblar su hogar o ahorrar con otros fines c. Vive en pareja, es divorciado o viudo, con nios pequeos, tiene una hipoteca y una pequea cantidad de ahorros. Posiblemente se encuentra insatisfecho tanto con su situacin financiera como con los ahorros realizados. d. Tiene una familia Madura, es divorciado o viudo. Se encuentra en la etapa de generacin de ingresos altos. Con o sin hijos adolescentes y cuyo cnyuge (o hijos), si es el caso, est(n) en la capacidad de ayudarle a generar ingresos, o son independientes econmicamente de usted. Esta pensando ya en su pensin. e. Prximo al retiro. Tiene una vivienda propia, pocos compromisos financieros y alta capacidad de ahorro y desea una pensin confortable para destinarla a viajes, mejoras de su hogar o educacin. f. Pensionado. Ya no trabaja como empleado. Depende de sus ahorros e inversiones para mantener su estilo de vida. Deseoso de cuidar su salud y disfrutar de viajes y descanso. TOTAL PUNTAJE
? ? ? ? ? ? ? ?

CLIENTE

PUNTAJE 0 20 50

1. a. b. c.

10 20 30 40 50 50 30 0 0 30 20 30 40 50 50 50 10 30

10 30 50

0 10 20 30 40 50 50 30 10

50 40 30 50 20 10

INTERPRETACIN DEL PERFIL DE RIESGO DEL INVERSIONISTA

Conservador: Usted es un inversionista conservador. El riesgo debe ser muy bajo y usted espera recibir ingresos bajos con el fin de proteger su capital. Moderado: Usted es un inversionista prudente el cual balancea sus metas financieras frente a los rendimientos de mediano a largo plazo. Usted calcula sus riesgos con el fin de determinar si son aceptables frente a los ingresos a recibir. Agresivo: Usted es un inversionista preparado para comprometerse en portafolios balanceados que persiguen altos rendimientos a largo plazo. Sus alternativas de inversin son diversas pero considerando los altos niveles de riesgo. 0-180 181-350 Mayor a 351

DEBERES Y OBLIGACIONES DE LA FIDUCIARIA HACIA EL INVERSIONISTA

Apreciado Cliente: en atencin a las polticas de la Fiduciaria nos permitimos informarle los deberes que tenemos con Usted en el siguiente orden: DEBERES Y OBLIGACIONES DE LA FIDUCIARIA HACIA EL INVERSIONISTA:1. Solicitud de proteccin como cliente inversionista 2. La fiduciaria debe proceder como expertos prudentes y diligentes. 3. Deber de informacin. La fiduciaria deber adoptar polticas y procedimientos . para entregar la informacin dirigida a sus clientes o posibles clientes sobre las inversiones. 4. Deberes frente a los conflictos de inters. La fiduciaria debe establecer y aplicar consistentemente principios, polticas y procedimientos, para la deteccin, prevencin, manejo de conflictos de inters en la realizacin de operaciones de intermediacin. 5. Deber de documentacin. La fiduciaria debe documentar oportuna y adecuadamente las ordenes recibidas por los clientes y las operaciones sobre valores. 6. Deber de reserva. Salvo las excepciones expresas la fiduciaria, estar obligada a guardar reserva de las operaciones sobre valores ejecutadas. 7. Deber de separacin de activos. La fiduciaria debe mantener separados los activos administrados de los propios y de los de otros clientes. 8. Deber de valoracin. La fiduciaria debe valorar con la periodicidad indicada a precios de mercado. 9. Deber de mejor ejecucin de las operaciones. La fiduciaria adoptar polticas y procedimientos para la ejecucin de sus operaciones. 10. Deber de asesora frente a los clientes inversionistas La . fiduciaria tiene que brindar recomendaciones individualizadas relevantes del tipo de operacin, con el fin de que el cliente tome decisiones atendiendo a su perfil de riesgo 11. Aplicacin de reglas propias. Acorde al rgimen normativo aplicable a la respectiva actividad para las operaciones de adquisicin y enajenacin de valores. 12. Deberes en la realizacin de operaciones con derivados financieros no estandarizados. Los intermediarios de valores tambin debern cumplir con los deberes anteriormente sealados en la realizacin de operaciones con derivados financieros no estandarizados. 13. Deber de otorgar condiciones de mercado en la realizacin de operaciones en el mercado mostrador a los clientes inversionistas contrapartes. 14. Deberes adicionales de informacin respecto de los clientes inversionistas contrapartes en el mercado mostrador. Cuando la fiduciaria acte como contraparte de clientes inversionistas debe informarlo de manera especfica. 15. Obligacin de registro. De todas las operaciones realizadas en el mercado en un sistema autorizado por la Superinten , dencia Financiera de Colombia. Dicho organismo impartir las instrucciones relativas al tiempo mximo, forma y condiciones en las cuales se deber efectuar el registro.

Nombre del inversionista:

Firma del inversionista:

ENTREGAR A FIDUCIARIA BOGOT

Huella (ndice Derecho)

FB-040-1 (ABRIL-11)

DOCUMENTOS QUE DEBE ANEXAR 1 Formulario de Vinculacin y Actualizacin, completamente diligenciado Original de Tarjeta de Registro de datos, firmas e instrucciones del cliente y los autorizados, con impresin de sus huellas dactilares Fotocopia Cdula de Ciudadana, Cdula de extranjera, pasaporte vigente para titulares de visa de turista o visitante u otra clase de visa con vigencia inferior a tres (3) meses, o carn expedido por la Direccin de Protocolo del Ministerio de Relaciones Exteriores para titulares de Visas Preferenciales (diplomtico, consular, de servicio, de organismos internacionales o administrativo, segn el caso, y de acuerdo con las normas migratorias vigentes). Fotocopia del documento de identificacin o registro civil del (los) beneficiario(s) cuando sean identificados. Certificado de ingresos y retenciones o declaracin de renta del ltimo perodo gravable disponible. Certificado laboral o certificacin de ingresos expedida por contador pblico (*). Copia del prospecto reglamento de la cartera colectiva firmada. Copia del reglamento de la cartera colectiva firmada Poder (Si la constitucin del encargo fiduciario se realiza a travs de apoderado, se deber anexar el respectivo poder autenticado). Poder Consularizado (Si la constitucin del encargo fiduciario se realiza a travs de apoderado, se deber anexar el respectivo poder consularizado o apostillado). Fotocopia de la cdula del apoderado. Formato de Aceptacin de la Cartera Colectiva Firmado (Prospecto y Reglamento). Clasificacin del Inversionista y Cuestionario para Definir el Perfil de Riesgo del Inversionista, totalmente diligenciado. (*) Si no se adjunta certificacin de contador pblico se deber adjuntar carta de conocimiento del cliente por parte del comercial. 1. Colombianos o extranjeros residentes 2. Colombianos o extranjeros no residentes
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