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UNIDAD 2:
CONTENIDOS:
1. LAS INSPECCIONES DE SEGURIDAD 2. PAUTAS DE ACTUACIN EN LA INSPECCIN DE SEGURIDAD IDENTIFICACIN DEL PELIGRO EVALUACIN DEL RIESGO PROPUESTAS DE CORRECCIN. EFECTIVIDAD 3. METODOLOGA DE LA INSPECCIN DE SEGURIDAD ANLISIS PREVIO REALIZACIN DE LA INSPECCIN VALORACIN DE LOS RESULTADOS PROPUESTA FINAL 4. TIPOS DE INSPECCIONES
5.

LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES SELECCON DE LOS ACCIDENTES A INVESTIGAR 6. METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN TOMA DE DATOS INTEGRACIN DE DATOS DETERMINACIN DE CAUSAS SELECCIN DE CAUSAS ORDENACIN DE RESULTADOS, CONCLUSIONES Y PROPUESTAS 7. INVESTIGACIN DE ACCIDENTES POR EL MTODO DEL RBOL DE CAUSAS 8. APLICACIN PRCTICA DEL MTODO DEL RBOL DE CAUSAS DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE RELACIN DE HECHOS

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CONFECCIN DEL RBOL DE CAUSAS APLICACIN DE MEDIDAS CORRECTORAS RESUMEN

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1. LAS INSPECCIONES DE SEGURIDAD

La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales establece un nuevo enfoque preventivo cuyos principios bsicos se afianzan en la planificacin de la prevencin desde el diseo del proyecto empresarial. Ello implica la necesidad de la evaluacin inicial de los riesgos inherentes al trabajo y su actualizacin peridica, a medida que cambien las circunstancias iniciales, la ordenacin global de medidas adecuadas a la naturaleza de los riesgos existentes y al control permanente de su eficacia. Para lograrlo se utilizan diversas tcnicas, unas reactivas, como en el caso de la investigacin de accidentes, que son, posteriores a su produccin, y otras activas, como son las inspecciones de seguridad, cuya finalidad es prevenir las situaciones de riesgo para evitar que lleguen a producirse. Ambas tcnicas, activas y reactivas, se engloban dentro de las tcnicas analticas, cuyo fin es el de detectar los riesgos, que posteriormente se corregirn, mediante tcnicas operativas, eliminndolos o reducindolos. El objeto de este tema es conocer la importancia de las inspecciones de seguridad y el conocimiento de una metodologa de trabajo de cara a su aplicacin prctica. La inspeccin de seguridad es una tcnica analtica de seguridad que consiste en el anlisis detallado, realizado mediante la observacin directa, de las instalaciones, equipos y procesos productivos, para identificar los peligros existentes y evaluar los riesgos de los puestos de trabajo. El anlisis de los equipos, mquinas y procesos productivos debe comprender no slo sus condiciones y caractersticas tcnicas, sino tambin la metodologa de trabajo, actitudes y comportamiento humano, aptitud del trabajador para el puesto de trabajo y la sistemtica organizativa de la empresa. Lgicamente la tcnica quedara coja si nos limitramos al mero anlisis y no aplicramos las consecuentes medidas de prevencin. Por tanto, la inspeccin de seguridad debe incluir en su definicin la eliminacin y el control de los factores determinantes de los riesgos detectados. Esto se conseguir a travs del estudio, implantacin y control de las medidas correctoras, que slo ser posible evaluando su peligrosidad, lo que nos permitir establecer un orden de prioridades de actuacin. Por tanto, la consecuencia final de la inspeccin de seguridad ser la eliminacin de los riesgos o, si ello no fuera posible, su control.

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2. PAUTAS DE ACTUACIN EN LA INSPECCIN DE SEGURIDAD

La secuencia de actuacin de la inspeccin de seguridad se establece de la siguiente forma: Identificacin del peligro Evaluacin del riesgo Propuesta de correccin. Control de efectividad de la correccin.

IDENTIFICACIN DEL PELIGRO

Es el proceso mediante el cual se pueden localizar e identificar las condiciones de trabajo existentes que puedan derivar en un accidente de trabajo. Es el aspecto ms delicado y complicado, dependiendo su efectividad de: La preparacin y experiencia tcnico -preventiva del que realiza esta fase. El grado de conocimiento del proceso productivo objeto del anlisis. La existencia o no de normas y reglamentos que afecten al proceso. De la identificacin del peligro depender si se debe actuar sobre todo el proceso productivo o sobre un puesto concreto, siendo en cualquier caso importante disponer previamente de toda la informacin preventiva posible. Para ello es til la confeccin previa de una lista de puntos a revisar o comprobar (Check - list), que deber cumplir las siguientes condiciones: Los aspectos a inspeccionar sern sistemticos y acordes con el proceso o puesto de trabajo. No sern listados absolutos, posibilitando la introduccin de modificaciones durante la inspeccin. Sern recordatorios para inspecciones posteriores. El contar con listados especializados para cada tipo de situaciones es rentable y eficaz y permite una mayor objetividad. La identificacin que se efecte de los peligros se har como si fueran avances de futuros accidentes, lo que posibilitar la obtencin de bases de datos tiles en futuros estudios estadsticos. Para la correcta identificacin de los peligros deber tenerse en cuenta al menos: La forma previsible del accidente. El agente material. La causa o factores que determinan la aparicin del riesgo y que facilitan el camino hacia un posible accidente. Tambin facilitar esta labor, en algunos casos, la consideracin de aspectos tales como:
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La parte del agente material que supone un peligro. La ubicacin posible de las consecuencias. La gravedad de stas.

EVALUACIN DEL RIESGO

Permite determinar cul de los riesgos detectados exige una correccin urgente. Esto se consigue a travs de la evaluacin de los riesgos para una ordenacin posterior de mayor a menor grado. Cada empresa establecer una evaluacin de acuerdo con sus necesidades y que tenga en cuenta los factores que influyen sobre la: probabilidad de la situacin de que el peligro se materialice en accidente, potencial severidad de las consecuencias, exposicin a la situacin de riesgo.

Como criterio, se actuar primero sobre las situaciones que presenten mayor grado de riesgo. La urgencia de la actuacin estar en relacin con la desviacin con el grado de riesgo tolerado.

PROPUESTAS DE CORRECCIN. EFECTIVIDAD

El estudio, implantacin y control de las medidas correctoras son el reflejo de la efectividad preventiva de la inspeccin. Se buscara la solucin ms operativa hacia los factores determinantes de los riesgos, debiendo cumplir que: se corresponda con la situacin detectada, sea, en la prctica, posible y adecuada, sea realmente eficaz como correccin, su coste sea razonable. Una vez aprobada la solucin, su realizacin se llevar a cabo por el rgano correspondiente de la empresa, siendo importante establecer un sistema para determinar la eficacia de la medida correctora, para lo cual es fundamental programar inspecciones de seguridad peridicas que indicarn: La evolucin de los riesgos detectados. La aparicin de nuevos riesgos.

RECUERDE!
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Las tres fases de la inspeccin de seguridad son: - Identificacin del peligro - Evaluacin del riesgo
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Propuesta de correccin

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3. METODOLOGA DE LA INSPECCIN DE SEGURIDAD

La realizacin de la inspeccin de seguridad exige varias fases que conviene diferenciar: Anlisis previo, con base documental y estadstica. Anlisis directo o inspeccin.

Valoracin y explotacin de resultados y propuesta de medidas.

ANLISIS PREVIO
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La planificacin de la inspeccin exigir un estudio previo de informacin general y particular de los procesos y medios de la empresa, si existieran, junto a un anlisis de la siniestralidad producida con anterioridad, en comparacin con el sector de actividad de que se trate, lo que permitir tener un avance de la existencia de determinados riesgos y su materializacin en accidentes y as saber, con antelacin a la visita, los aspectos ms importantes a tener en cuenta y el orden de prioridades en la actuacin preventiva de la propuesta a realizar como consecuencia de la inspeccin. Para llevar a cabo esta primera fase eficazmente hay que seguir unos principios y sistemtica que se resumen en los siguientes puntos:

Eleccin del inspector.

Deber tener los conocimientos y experiencia necesarios.

Recopilacin de la informacin.
Se deber elaborar un documento en el que se recoja toda la informacin disponible al efecto, no slo de los equipos, instalaciones y organizacin de la empresa, sino tambin de la siniestralidad producida y los reglamentos y normas legales aplicables.

Confeccin de un inventario o lista de comprobacin (check - list).

Se realiza con el fin de recordar los puntos que deben ser inspeccionados en funcin de los conocimientos que se tienen de la empresa y las caractersticas y riesgos de sus instalaciones, equipos, mquinas y procesos y las condiciones en que se encuentran. Es un cuestionario de preguntas con una posible respuesta dual pero excluyente, S o NO. Este cuestionario debe referirse a cuatro aspectos distintos de la prevencin: El agente material: Instalaciones, mquinas, peligrosas, objetos, suelos, paredes, etc. herramientas, sustancias

El entorno ambiental: Orden, limpieza, ruido, iluminacin, temperatura, condiciones higromtricas, corrientes de aire, etc. Caractersticas personales de los trabajadores: formacin, etc. Conocimientos, actitudes,

Organizacin: Gestin de la prevencin, mtodos y procedimientos, imparticin de formacin, seleccin de personal, comunicacin, existencia de servicio de prevencin, etc. Un check-list debe ser lo ms claro, inteligible y simple que sea posible. Cada cuestin debe contener una sola pregunta que haga referencia a un solo elemento y no a varios.

Decisin sobre la forma de realizacin de la inspeccin.

La inspeccin puede realizarse con o sin previo aviso a los responsables de las reas a inspeccionar. Ambas opciones tienen sus ventajas e inconvenientes que pueden influir
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en sus resultados. En el primer caso porque, a consecuencia del aviso, se hayan modificado las condiciones habituales de la empresa slo para superar con xito la inspeccin. En el nsegundo, porque no se disponga de los datos necesarios, que podran haber estado disponibles si se hubiera avisado con tiempo suficiente.

RECUERDE! La lista de comprobacin (check-list) es un cuestionario con preguntas sencillas sobre los puntos que se han de inspeccionar

REALIZACINDE LA INSPECCIN
La ejecucin de la visita debe incluir los siguientes aspectos: Instalaciones generales: Estado de los locales, suelos, escaleras, pasillos, puertas y salidas, aberturas en paredes y huecos en suelos, separacin entre mquinas, orden y limpieza, iluminacin natural y artificial, condiciones climticas, ventilacin, aire acondicionado y otras instalaciones. Condiciones ambientales: Contaminantes qumicos, fsicos y biolgicos, tiempos de exposicin y concentracin. Instalaciones de servicio: Elctricas, aire comprimido, gas, aire acondicionado, fro, calefaccin, agua, etc. Se tomar nota de sus caractersticas tcnicas, estado, conservacin Instalaciones de seguridad: Extintores, bocas de incendio, sistemas automticos de extincin, sistemas de deteccin, columnas secas, salidas de emergencia, vas de evacuacin, etc. Se anotar su nmero, tipo, estado, mantenimiento, revisiones y si hay programas de ensayo, planes de emergencia y personal idneo. Manutencin: Manual o mecnica, forma, frecuencia, almacenamiento, carretillas elevadoras, gras, ascensores, montacargas, polipastos, plataformas elevadoras, etc. Maquinaria: Caractersticas tcnicas, fecha de adquisicin,marcado CE, modificaciones, protecciones, sistemas de seguridad, mtodos de trabajo, accesibilidad del punto de operacin, frecuencia de operacin, nmero de operarios afectados, mantenimiento, utilizacin adecuada, etc.

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Herramientas porttiles: Estado, calidad, utilizacin, mantenimiento, etc. Recipientes a presin: Estado, utilizacin, mantenimiento, revisiones peridicas y retimbrado, etc. Trabajos con riesgos especiales: En altura, soldadura, manejo de sustancias corrosivas, inflamables o explosivas, espacios confinados, etc. Equipos de proteccin individual: Marcado CE, categora, nmero, utilizacin, estado, calidad, caducidad y adecuacin al riesgo.

VALORACIN DE LOS RESULTADOS

La tercera fase de la inspeccin consiste en la elaboracin del correspondiente informe sobre la base de: Ordenar y completar los datos recogidos, reconstruyendo toda la inspeccin. Disear las medidas preventivas para los riegos detectados. Dar un tratamiento informtico y estadstico a los datos recogidos que permitan una mejor comprensin de los problemas detectados y sirvan para nuevas inspecciones.

PROPUESTA FINAL
Resumiendo todo el informe se recogern las prioridades de actuacin, tiempos y medidas concretas de acuerdo con los criterios expuestos anteriormente.

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4. TIPOS DE INSPECCIONES
Se recogen en el cuadro siguiente los diferentes tipos de inspecciones de seguridad.

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5. LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES
La investigacin de accidentes es una tcnica preventiva posterior al accidente de trabajo. Un accidente nos indica claramente la existencia de riesgos no detectados con anterioridad o no suficientemente controlados, que conocemos a travs de sus consecuencias negativas. La importancia de la investigacin de accidentes radica justamente en la objetividad de un hecho real ya producido, y su finalidad, en el aprovechamiento de la experiencia que pudiera deducirse de los fallos o errores sucedidos, lo que nos permite obtener soluciones para evitar que se vuelvan a producir. En la prevencin de los riesgos laborales se utilizan diversas tcnicas analticas que nos permiten ir avanzando en el conocimiento de cmo se producen los accidentes. Con el registro de estos y su posterior tratamiento estadstico podemos obtener respuesta a: dnde se producen, cundo y cuntos, pero no sobre por qu ocurren, sobre las causas que los han producido. Esta respuesta la podemos obtener de la investigacin que es la ms importante para poder posteriormente aplicar medidas correctoras en el sistema. Pero, lgicamente, como toda tcnica exige que se apliquen una serie de normas y una metodologa que nos permitan obtener unas conclusiones vlidas para una aplicacin eficaz de las medidas correctoras. La investigacin de accidentes se define como: La tcnica utilizada en Prevencin de Riesgos Laborales para el anlisis en profundidad de un accidente laboral acaecido a fin de conocer el desarrollo de los acontecimientos y determinar el porqu ha sucedido Como toda tcnica, la investigacin de los accidentes pretende obtener unos objetivos y debe someterse a una metodologa de trabajo que nos garantice una cierta fiabilidad. Si nos atenemos a la definicin, el anlisis del accidente supone reconstruir la situacin que exista cuando sobrevino el accidente y todo el proceso que se ha producido, intentando separar las diferentes etapas y observar cmo han influido en el resultado final las condiciones de trabajo en sus dos vertientes: el hombre y la maquina, elementos fundamentales que confluyen en todo proceso productivo.

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RECUERDE! EL REGISTRO Y LA ESTADSTICA

Responden a las preguntas:

DNDE, CUNDO, CUNTOS accidentes de trabajo se producen?

LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES
Responde a:

QU? CMO? POR QU?

La aplicacin rigurosa de una metodologa de trabajo en la investigacin debe permitirnos llegar a la deduccin de las causas que lo han producido y el porqu han dado lugar al accidente cuando todo el proceso debera estar controlado. Una vez producido este nada podemos hacer en ese caso, pero s para otros procesos en ese o en otro proceso productivo semejante. De aqu que la investigacin pretenda unos objetivos muy claros:

Objetivos directos Conocimiento de los hechos

Deduccin de las causas productoras

Objetivos indirectos
Eliminacin de las causas para evitar la repeticin del accidente Aplicacin de la experiencia obtenida para evitar otros nuevos. Antes de seguir adelante conviene dejar claros los conceptos establecidos hasta ahora: Los accidentes se producen en los procesos normales de trabajo y son, por tanto, de su misma naturaleza. En su produccin confluyen los aspectos tcnicos del trabajo (las mquinas, las instalaciones y el ambiente) y los humanos (los actos que se realizan, la organizacin del trabajo, cmo se disean los equipos y la aptitud o capacidad humana para el desarrollo de ese trabajo). Los accidentes tienen causas naturales que pueden conocerse.

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El accidente, pese a parecer instantneo, se produce en varias etapas, que pueden descomponerse, separarse. En su produccin debe pensarse que intervienen varias causas, no una nica. Adems, como puede corregirse fcilmente, concatenadas, dando lugar al accidente. actan conjuntamente,

Desde un punto de vista tcnico, esas causas pueden deducirse y consecuentemente eliminarse. Basta que se elimine una sola de ellas para que se pueda evitar el accidente, ya que actan tambin como factores de un producto, es decir, su producto es cero si una de ellas desaparece. Todo ello justifica la investigacin tcnica de los accidentes desde el punto vista preventivo.

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6. SELECCIN DE LOS ACCIDENTES A INVESTIGAR

Los accidentes siempre demuestran disfuncionalidades por lo que la investigacin de todos ellos sera el ideal del prevencionista. Pero es comprensible que sea prcticamente imposible hacerlo por falta de medios, por lo que conviene actuar con criterios economicistas: Investigar todos los accidentes mortales no slo por las consecuencias legales que pudiera conllevar, sino adems por el efecto psicolgico que produce en el entorno del trabajo, por sus consecuencias y por la importancia de las causas que lo han producido. Por idnticos motivos, investigar todos los accidentes graves. Actuar de la misma forma en aquellos accidentes leves o incluso blancos que se produzcan con frecuencia en su forma, en sus consecuencias o en el mismo taller o centro o lugar de trabajo: aquellos que presenten un riesgo potencial de originar lesiones graves o los que presenten causas no bien determinadas.

RECUERDE! Los accidentes tienen conocerse. causas naturales que pueden

El ideal del prevencionista sera investigar todos los accidentes. Dado que no siempre es posible, al menos s puede disearse un buen sistema de notificacin y registro de los accidentes, de acuerdo con las caractersticas de la empresa y una adecuada preparacin de los encargados de cada unidad y de los delegados y tcnicos de prevencin para disponer de la mayor cantidad de informacin posible y de la presentacin de un informe que permita una actuacin rpida y eficaz.

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7. METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Si la investigacin pretende el objetivo de conocer las circunstancias que dieron lugar al dao producido por unos riesgos o que pudieran producir en un futuro y las causas que lo desencadenaron, la tcnica debe realizarse de forma que se ajuste a una metodologa que nos asegure lo ms posible que, pese a actuar con posterioridad al accidente y con datos aportados por terceras personas u obtenidos de informes sobre la planificacin y organizacin del trabajo, obtenemos datos objetivos que nos aproximen al hecho real. Para lograrlo se precisa descomponer el proceso de investigacin en etapas, estudiando cada una de ellas de forma independiente, a la vez que se establecen los mecanismos de control de cada una de ellas. Las etapas en que se realiza la tcnica son las siguientes: Toma de datos. Integracin de datos. Determinacin de causas. Seleccin de causas. Ordenacin de resultados, conclusiones y propuestas.

TOMA DE DATOS
En esta etapa, quizs la ms importante, se pretende el objetivo de obtener todos los datos que nos permitan una posterior deduccin de lo realmente ocurrido, las circunstancias que dieron lugar a la materializacin del accidente: tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del puesto de trabajo, mtodo de trabajo, etc. Se recomienda: Efectuar la toma de datos lo antes posible, in situ, para evitar modificaciones que dificulten las comprobaciones pertinentes. Reconocer en profundidad el lugar y puesto de trabajo, comprobando que el proceso productivo se acomoda a la organizacin y mtodo de trabajo establecidos: equipos, instalaciones, cualificacin profesional, actitudes, etc. Realizar mediciones, toma de muestras de productos, materias primas, analizndolas en caso necesario. Si es posible, obtener pruebas documentales, como videos o fotografas. Entrevistar individualmente a los testigos, incluso al accidentado si ello fuera posible.

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Reconstruir el accidente. La actitud del investigador debe transmitir la confianza suficiente para constatar hechos reales, no suposiciones, interpretaciones o juicios de valor, para lo que el investigador debe evitar buscar culpables o responsabilidades y no condicionar a los testigos o hacer preguntas que fuercen las repuestas. Los modelos de preguntas deben acomodarse a: cmo lo hizo?, qu hizo?, quin?, con qu?, era el procedimiento habitual?. Al final de esta etapa se obtendrn unos hechos que, convenientemente clasificados por tareas, individuos, medios y materias, nos permitirn analizar posteriormente el accidente en las siguientes etapas.

INTEGRACINDE DATOS
En esta fase se debe proceder al tratamiento y valoracin global de la informacin obtenida atendiendo a su fiabilidad y ligazn lgica del conjunto para llegar a comprender el desarrollo del accidente. Se trata de buscar una respuesta lgica a las preguntas qu tuvo que ocurrir para? qu sucedi realmente?.

DETERMINACINDE CAUSAS
El objetivo de esta etapa es obtener las causas del accidente como respuesta a la pregunta por qu sucedi?. Para lograrlo se deben tener en cuenta slo agentes, hechos o circunstancias realmente existentes, nunca los que se supone que podran haber existido. Y siempre las demostradas y no las apoyadas en suposiciones. Si la investigacin est buscando realizar medidas preventivas de futuro es lgico obtener todas las causas y diferenciarlas claramente por tipos, factores y presentacin en el tiempo de forma que obtengamos las que dieron lugar al accidente o de la lesin y si son debidas a fallos tcnicos, organizativos o actitudinales.

SELECCINDE CAUSAS
De entre todas las causas detectadas en la etapa anterior, debemos seleccionar aquellas que nos permitan, actuando preventivamente sobre ellas, evitar que se vuelvan a producir accidentes semejantes. Se trata de ordenar las causas que posibilitaron su materializacin con el fin de adoptar un orden de prioridades en las medidas correctoras. Por tanto, buscaremos aquellas principales que nos den una mayor garanta preventiva ya

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que eliminndolas eliminamos el accidente. Pero sobre todo aquellas estructurales que no dependan de actitudes personales y cuya realizacin sea factible dentro del contexto de la empresa. Hay que utilizar el criterio: son causas principales aquellas cuya eliminacin individual evita el accidente.

ORDENACINDE RESULTADOS, CONCLUSIONES Y PROPUESTAS

Todo informe de investigacin debe concluir con la ordenacin de los resultados, la descripcin del accidente, sus causas, pruebas y conclusiones, aportando las medidas preventivas a adoptar en orden prioritario de actuacin preventiva.

RECUERDE! Deben investigarse todos los accidentes graves y mortales, los leves que se produzcan con excesiva frecuencia, los que presenten riesgo potencial de graves daos o los que sean debidos a causas no bien determinadas.

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8. INVESTIGACIN DE ACCIDENTES POR EL MTODO DEL RBOL DE CAUSAS

Este mtodo considera el trabajo como un sistema y las disfunciones de dicho sistema son las que conducen al accidente. Por tanto, partiendo del accidente va siguiendo el camino hacia atrs en el tiempo, identificando y analizando las disfunciones que se han producido en el sistema y que han dado lugar al accidente, ordenando y concatenando estas y presentndolas como las ramas de un rbol, de ah su nombre. Como hemos visto anteriormente, es posible, pese a la instantaneidad del accidente, separar cronolgicamente los diferentes episodios que se han producido y sus causas. Su presentacin, para posterior anlisis, separando los hechos, sus consecuencias y causas, construyendo un diagrama en forma de rbol, permite determinar los antecedentes de cada uno de ellos y, consecuentemente, qu es lo que ha influido en la produccin de cada episodio del accidente, su antecedente. Se suele presentar el rbol de causas de arriba abajo, partiendo de la lesin, o de izquierda a derecha y para su construccin se delimitan los antecedentes ms inmediatos de cada hecho, planteando la siguiente pregunta: qu tuvo que ocurrir para que se produjera?. La respuesta se da con alguno de los hechos recabados en la recopilacin de datos. Establecida esta, se vuelve a hacer la misma pregunta con el siguiente, volviendo a unir ambas circunstancias o ms de una si estas confluyeron en la produccin del anterior, hasta terminar el proceso una vez que todas ellas estn relacionadas grficamente en la forma descrita: hemos creado una cadena causal en la que hemos relacionado hechos y causas que se produjeron para dar, todas ellas, lugar al accidente. Se desciende as en esta cadena causal en la que hemos representado las causas desencadenantes de cada hecho, separadas en el tiempo. Representado el proceso que ha dado lugar al accidente, se trata de actuar preventivamente determinando aquellas causas sobre las que actuar de acuerdo con criterios de eficacia y rentabilidad: determinar las causas principales y fundamentalmente las bsicas y estructurales, aquellas con las que rompemos la cadena causal de forma definitiva, si se acta sobre ellas. El mtodo establece una representacin diferente para este tipo de causas de forma que visualmente podamos presentar los resultados de nuestra investigacin para la toma de decisiones preventivas. As, se representan mediante un crculo las causas con influencia de factores humanos, secundarias, y mediante un rectngulo, las estructurales y bsicas, aquellas que rompen la cadena si se acta sobre ellas, sean cuales sean la capacidad y actitud del trabajador. As, si alguien se cae por un hueco no protegido de un edificio en construccin por haber resbalado, por estar el suelo mojado e ir despistado, la causa sobre la que hay que actuar sera siempre la de proteger convenientemente el hueco (causa estructural), no sobre la lluvia, que siempre es posible que se produzca, ni
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sobre la

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actitud puntual de un trabajador, que puede estar perfectamente preparado y cualificado pero, en un momento determinado, tener un problema personal o familiar o incluso estar sometido a una carga de trabajo excesiva. Por supuesto que, preventivamente, tambin puede ser recomendable revisar la organizacin del trabajo y formar al personal, pero no va a garantizar una eficacia absoluta. En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos, en la confeccin del rbol de causas, podemos encontrarnos con diferentes situaciones: Que un hecho determinado X tenga un solo antecedente Y, lo ha provocado una sola causa y su relacin es tal que el hecho X no se producira si no existiera Y con antelacin. Que un hecho determinado X tenga ms de un antecedente, que sea necesario para que se produzca que existan varias situaciones o causas, Z e Y, y su relacin sea tal que el hecho X no se producira si no se producen Z e Y conjuntamente.

RECUERDE! Los hechos y sus antecedentes pueden estar unidos formando una cadena, una conjuncin o una disyuncin.
Que varios hechos, X1, X2, X3 tengan un solo antecedente, hecho o causa, Y, y su relacin sea tal que ninguno de los hechos X1, X2, X3, se produciran si previamente no ha ocurrido Y. Esta situacin en que un hecho Y da lugar a distintos hechos X se dice que constituye una disyuncin que se representa de la siguiente forma:

Que no exista ninguna relacin entre dos hechos, de modo que no estn relacionados: cualquiera de ellos puede producirse sin que se produzca el otro. Se dice que son hechos independientes y su relacin se representa:

RECUERDE! Integrar los datos de un accidente pretende comprender su desarrollo, buscando la respuesta a qu tuvo que ocurrir para?

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9. APLICACIN PRCTICA DEL MTODO DEL RBOL DE CAUSAS

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

En un taller mecnico dedicado a la fabricacin de rejas metlicas para la ornamentacin para jardines se recibe un trabajo urgente para la confeccin de 50 m. de verja. Para la realizacin del trabajo se dispone de varias mesas sobre las que se cortan las pletinas planas y anguladas a los tamaos requeridos para su posterior ensamblaje mediante soldadura y pintado, para la entrega al cliente. Las pletinas se reciben del proveedor al tamao estndar y se disponen a pie de cada mesa de trabajo; cada operario va cogiendo una a una, la coloca sobre la mesa y realiza los cortes al tamao requerido mediante una sierra de disco colocada sobre un soporte al borde de la mesa adosado a la misma. Las pletinas cortadas se colocan en un extremo de la mesa y los sobrantes al otro. Dada la urgencia del trabajo, el mayor tamao y peso de las pletinas, que las mesas de trabajo no estaban diseadas para este trabajo y presentaban una inestabilidad importante y que el movimiento de las pletinas para colocarlas sobre la mesa interfera con el resto por el reducido tamao del taller, los trabajadores optaron por cortar las piezas en el suelo. Uno de ellos desmont la sierra de disco de su soporte sufriendo un corte en una pierna ya que, mientras mova las piezas cortadas, tropez con el disco en movimiento, que no estaba protegido con el resguardo original y que haba sido inutilizadoya que le impeda hacer este trabajo y, adems, porque el sistema de mando no era el adecuado.

RELACINDE HECHOS
Realizada la investigacin del accidente mediante la toma de datos correspondiente, la integracin de los datos permite obtener las deducciones siguientes: Lesin del trabajador por corte con el disco Reducido espacio de trabajo en el taller Interferencias con otros trabajadores Inadecuado diseo de la mesa de trabajo Falta de estabilidad de la mesa Ausencia de informacin preventiva Mquina en el suelo Resguardo mal diseado Inutilizacin del resguardo No parada de la mquina Mquina en marcha
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Sistema de mando inadecuado Falta de resguardo.

CONFECCIN DEL RBOL DE CAUSAS

Para la realizacin del rbol se van seleccionando los hechos y sus causas partiendo de la lesin: P: Qu fue necesario para que se produjera la lesin?. R: La pierna choca contra el disco. P: Ha sido R: S. necesario Disco otro hecho?. accesible. P: Fue necesario otro hecho?. R: No. Entre estos hechos hay una conjuncin: girando

LESIN

DISCO ACCESIBLE

TROPIEZO DE LA PIERNA

P: Qu fue necesario para que la pierna tropezase con el disco?. R: La maquina estaba en el suelo. P: Fue necesario algo ms?. R: S. Interferencias con otros trabajadores. P: Fue necesario algo ms?. R: S. Espacio reducido. P: Fue necesario algo ms?.

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R: No.

LA PIERNA TROPIEZA CON EL DISCO

MQUINA EN EL SUELO

INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJADORES

ESPACIO REDUCIDO

Entre ellos hay una conjuncin: A continuacin se analizan cada una de las ramas anteriores: P: Qu ha sido necesario para que la mquina est en el suelo? R: No usar la mesa de trabajo. P: Ha sido necesario algo ms?. R: No. Hay una relacin de cadena :

MQUINA EN EL SUELO

NO USAR LA MESA HABITUAL

P: Por qu no se us la mesa habitual?. R: Por falta de estabilidad. P: Ha sido necesario algo ms?. R: No.

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Hay una relacin de cadena entre los hechos.

NO USAR LA MESA HABITUAL

FALTA DE ESTABILIDAD DE LA MESA

P: Qu fue necesario para la falta de estabilidad de la mesa?. R: Inadecuado diseo. Relacin en cadena:

FALTA DE ESTABILIDAD DE LA MESA

INADECUADO DISEO

P: Por qu haba interferencias con otros trabajadores? R: Por la inadecuada organizacin del trabajo. Relacin de cadena:

INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJADORES

INADECUADA ORGANIZACIN DEL TRABAJO

P: Por qu haba un reducido espacio de trabajo?. R: Por la misma causa, inadecuada organizacin del trabajo.

REDUCIDO ESPACIO DE TRABAJO

INADECUADA ORGANIZACIN

Hay una relacin de cadena entre estas, pero las dos anteriores tienen la misma causa, por lo que su relacin es una disyuncin:

ESPACIO REDUCIDO INADECUADA ORGANIZACIN INTERFERENCIAS

El siguiente hecho a analizar es el giro del disco accesible. P: Por qu el disco de la mquina estaba accesible? R: Porque la maquina estaba siempre en marcha, no se paraba. P: Ha sido necesario otro hecho?. R: S. Faltaba el resguardo. P: Ha sido necesario otro hecho?. R: No.

Hay una conjuncin:

DISCO ACCESIBLE

MQUINA EN MARCHA

FALTA DE RESGUARDO

P: Por qu la mquina estaba siempre en marcha?. R: Porque el sistema de mando era inadecuado. P: Ha sido necesario otro hecho?. R: S. El operario no paraba la mquina. Hay una conjuncin:

MQUINA EN MARCHA

SISTEMA DE MANDO INADECUADO

NO PARABA LA MQUINA

P: Por qu el operario no paraba la mquina?. R: No tena informacin preventiva.

Forman una cadena:

NO PARABA LA MQUINA

CARENCIA DE INFORMACIN PREVENTIVA

Sigamos ahora por la otra rama: P: Por qu faltaba el resguardo?. R: Porque estaba inutilizado. Forman tambin cadena:

FALTA EL RESGUARDO

INUTILIZACIN DEL RESGUARDO

P: Por qu estaba inutilizado el resguardo?. R: Porque era inadecuado su diseo para este tipo de trabajo. Hay una relacin en cadena:

INUTILIZACIN DEL RESGUARDO

DISEO INADECUADO

Del hecho de haber diseado mal el resguardo no se tiene ya ms informacin, por lo que se ha terminado de confeccionar las sucesivas ramas del rbol de causas. Como se ha dicho anteriormente y se observa en el cuadro anterior, hemos representado enmarcado en cuadrados hechos estructurales, causas bsicas que, tenemos la certeza, rompen la cadena causal si se acta sobre ellas; mientras que se han enmarcado en crculos aquellos hechos circunstanciales de los que no tenemos la certeza de que rompen esa cadena al actuar sobre ellos o simplemente no se puede actuar. Analicemos el caso completo como lo presentaramos a los responsables de la empresa:

Causas detectadas:
De la mquina: Tiene un mando inadecuado y le falta el resguardo, que adems est mal diseado. Son causas principales y estructurales. Rompemos la cadena causal diseando un mando adecuado al uso de la mquina o poniendo un resguardo fijo, inviolable por el operario. O mejor an combinar ambos, mando y resguardo, de forma que si existe riesgo de aproximacin al til (el disco) la mquina se para automticamente y, al contrario, se pone en marcha en funcin del trabajo. Las mquinas con sello CE garantizan su perfecto diseo. Con ello evitamos la inutilizacin de resguardos o que el operario no pare la mquina, que son causas secundarias. La formacin preventiva es una actuacin importante para evitar actuaciones semejantes, aunque no garantiza directamente la ruptura de la cadena causal por despistes, carga de trabajo o cansancio, pero s mentaliza a los trabajadores y avisa para que todos estn vigilantes de estas actuaciones negligentes. Del taller: Este es pequeo para la carga del trabajo, pero aunque pueda ser causa principal es difcil actuar sobre ella por razones econmicas. Ello da lugar a interferencias, especialmente por la falta de una adecuada organizacin del trabajo, que es una causa sobre la que siempre se puede actuar, aunque no garantiza la ruptura de la cadena causal. S se puede actuar sobre el diseo de las mesas de trabajo, haciendo que estas sean estables y las mquinas no se puedan cambiar de uso o mover, aunque no puede considerarse causa bsica ya que el trabajo es cambiante.

APLICACINDE MEDIDAS CORRECTORAS

A la vista de este anlisis, propondramos una serie de medidas que no puedan perder su efectividad al poco tiempo, no introduzcan operaciones suplementarias para el operario, no generen nuevos peligros, que alcancen al mayor nmero de trabajadores y sea posible su implantacin. Por todo ello, en nuestro caso recomendaremos las siguientes: Instalar mandos adecuados en las mquinas. Colocar resguardos inviolables.

 Si fuera posible, combinar ambos adecuados al tipo de trabajo. Las nuevas mquinas deben llevar el sello CE. Disear las mesas de trabajo con la resistencia adecuada y la estabilidad necesaria al trabajo. Con ello evitaramos accidentes semejantes al investigado, objeto directo de nuestra actuacin tcnica. No obstante, debemos proponer un estudio de la organizacin del trabajo, tanto general como particular para cada encargo, estableciendo los mecanismos necesarios para que se den normas especficas de su realizacin y uso de los medios de proteccin colectiva o individual adecuados, vigilando su cumplimiento. Una actuacin en materia de prevencin de riesgos, cursos, carteles, sealizacin, etc. siempre ayuda a crear un clima adecuado. normas,

RESUMEN
La inspeccin de seguridad es una tcnica preventiva que tiene como objetivo la deteccin de peligros y la evaluacin de riesgos mediante el examen detallado de las condiciones de trabajo. Como tal tcnica exige una metodologa de trabajo que nos permita prever el potencial desencadenamiento de los sucesos que puedan materializarse en un dao, planteando las soluciones para el control del riesgo. La realizacin de una inspeccin de seguridad exige una preparacin documental que nos d un profundo conocimiento de las condiciones en que se desarrolla el proceso productivo y un rigor tcnico en su desarrollo para obtener unos resultados fiables. La investigacin de accidentes es una tcnica preventiva de carcter reactivo que analiza en profundidad un accidente para determinar las causas que lo han producido y utilizar la experiencia obtenida para evitar otros semejantes. La investigacin de accidentes, como toda tcnica, exige una metodologa de actuacin en la que es fundamental la objetividad en la toma de datos para conseguir determinar cmo se ha desarrollado el proceso del accidente. La representacin de este proceso mediante el mtodo del rbol de causas permite establecer las cadenas causales y su actuacin en el tiempo as como localizar aquellas bsicas y estructurales que permiten eliminar accidentes semejantes de una forma definitiva y sobre todo una economa de medios y una mejor actuacin preventiva de futuro.