SNS

Instituto Nacional para Salud y Excelencia Clnica

Fecha de publicacin: Julio 2006

Cuidados puerperales rutinarias para las mujeres y sus bebs

NICE clinical guideline 37

Developed by the National Collaborating Centre for Primary Care

Gua Clnica NICE 37 (Instituto Nacional para Salud y Excelencia Clnica) Cuidados puerperales rutinarias para las mujeres y sus bebs Informacin para pedidos Puede descargar los siguientes documentos de la pgina www.nice.org.uk/CG037 La gua NICE (este documento) todas las recomendaciones. Una gua de consulta rpida un resumen de las recomendaciones para los profesionales sanitarios. Comprensin de la gua NICE informacin para pacientes y cuidadores. La gua completa todas las recomendaciones, detalles de cmo se desarrollaron, y resmenes de la evidencia sobre las que estn basadas dichas recomendaciones. Para copias impresas de la gua de consulta rpida o Comprensin de la gua NICE, telefonee a la lnea de Atencin de SNS britnica 0870 1555 455 y diga la referencia: N1074 (gua de consulta rpida) N1075 (Comprensin de la gua NICE) Esta gua se escribi dentro del siguiente contexto Esta gua representa la opinin del Instituto, al cual lleg despus de considerar cuidadosamente toda la evidencia disponible. Se espera que los profesionales sanitarios lo tengan en cuenta en su totalidad a la hora de aplicar su juicio clnico. Sin embargo, la gua no anula la capacidad individual de los profesionales sanitarios de tomar decisiones adecuadas a las circunstancias de cada paciente, una vez consultado con el propio paciente y/o con su tutor o cuidador.

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Instituto Nacional para Salud y Excelencia Clnica, Julio 2006. Reservados todos los derechos. Este material podr ser reproducido para fines educacionales o no lucrativos. No est permitido la reproduccin por o para organizaciones comerciales, o para fines comerciales, sin la autorizacin explcita escrita del Instituto.

Contenidos Introduccin......................................................................................................4 Cuidados centrados en la purpera y su beb .................................................5 Prioridades claves para su ejecucin ...............................................................6 1 Orientacin.................................................................................................. 1.1 Planificacin del contenido y realizacin de los cuidados 1.2 Salud materna 1.3 Alimentacin infantil 1.4 Mantener la alimentacin infantil 2 3 4 8 11 23 30

Notas sobre el mbito de la orientacin ...................................................... Ejecucin ................................................................................................ 42 Recomendaciones para la investigacin ................................................. 43 4.1 Monitorizacin rutinaria del peso de los bebs 4.2 Valoracin de la Iniciativa Hospital Amigo de los Nios (IHAN) 43 44

4.3 El efecto del apoyo de coetneos en la gravedad de la depresin puerperal 44 5 Otras versiones de esta gua .................................................................. 45 5.1 Gua completa 5.2 Gua de referencia rpida 5.3 Comprensin de la orientacin NICE (Instituto Nacional para Salud y Excelencia Clnica): informacin para los pacientes y cuidadores 46 6 7 Orientacin relacionada con la NICE ...................................................... 46 Actualizacin de la gua .......................................................................... 47 45

Agradecimientos ............................................................................................ 47 Apndice A: El Grupo de Desarrollo de la Gua ............................................. 48 Apndice B: El Panel de Revisin de la Gua ................................................ 50 Apndice C: Detalle tcnico de los criterios para la auditora ........................ 51

Introduccin
El fin de esta gua es identificar los cuidados (rutinarios) esenciales que cada purpera y su beb deberan recibir en las primeras 68 semanas despus del parto, basndose en la mejor evidencia disponible. Aunque el periodo puerperal no supone complicacin para la mayora de las mujeres y bebs, durante este periodo los cuidados deberan tratar cualquier desviacin de la recuperacin esperada despus del parto. Esta gua ofrece consejos sobre cundo podra precisarse cuidados adicionales y estas recomendaciones han sido asignados un nivel de estado (que indica el grado de urgencia requerida a la hora de tratar dicho problema (vase tabla 1). Tabla 1 Niveles de Estado
Estado Clasificacin

Emergencia Urgente

Una situacin mortal o potencialmente mortal Una situacin potencialmente grave, que require de una accin adecuada

No-urgente

Continuar con monitorizacin y valorar debidamente

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Los cuidados centrados en la purpera y beb

Esta gua ofrece los consejos sobre la mejor prctica en los cuidados esenciales de las purperas y sus bebs durante el puerperio. Las purperas y sus familias deberan ser atendidas siempre con amabilidad, respeto y dignidad. Debera consultarse y respetarse en todo momento las opiniones, creencias y valores de la purpera, su pareja y su familia en cuanto a los cuidados hacia ella y su beb. La purpera debera estar implicada en la planificacin del tiempo y contenido de cada visita puerperal para que los cuidados sean flexible y adaptados a sus necesidades y las de su beb. Se les debera dar la oportunidad a las purperas de tomar decisiones informadas sobre sus cuidados y cualquier tratamiento indicado. En aquellos casos en que la purpera no tiene capacidad para tomar decisiones, los profesionales sanitarios debern seguir las directrices del Ministerio de Sanidad Gua de Referencia para consentimiento de valoracin o tratamiento (2001) (disponible en www.dh.gov.uk (pgina web oficial del Ministerio britnico de Sanidad). Es primordial una buena comunicacin entre los profesionales sanitarios y la purpera y su familia. Dicha comunicacin debera basarse en el suministro de informacin -basada en la evidencia- ofrecida en un formato que se adapte a las necesidades de cada purpera. Los cuidados y la informacin debern ser los ms adecuados y debera tomarse en cuenta las prcticas culturales de la purpera. Debera darse toda la informacin en un formato asequible para las mujeres, sus parejas y familias, tomando en cuenta cualquier necesidad adicional, tales como discapacidades fsicas, cognitivas o sensoriales, y las personas que no pueden hablar o leer el idioma.

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Se debera aprovechar todas las oportunidades para proporcionar la informacin y el apoyo necesario a la purpera y su pareja u otro miembro relevante de la familia.

Prioridades claves para su ejecucin

Debera desarrollarse un plan documentado e individualizado de los cuidados en el puerperio idealmente junto con la purpera durante el periodo prenatal o tan pronto sea posible despus del parto. Dicho plan debera incluir: Factores relevantes del periodo prenatal, intraparto y posparto inmediato Datos de los profesionales sanitarios implicados en los cuidados de la purpera y su beb, incluyendo sus funciones y los datos de contacto planes para el periodo del puerperio. Este plan debera revisarse en cada visita puerperal. Debera haber protocolos locales sobre la comunicacin escrita, especialmente sobre el traslado de los cuidados entre los departamentos clnicos y profesionales sanitarios. Estos protocolos deberan ser revisados. A las mujeres se les debera ofrecer una informacin relevante y oportuna para fomentar su salud y bienestar y tambin la de sus bebs y para que sepan reconocer y responder ante los problemas. En la primera visita puerperal, se les debera advertir a las mujeres de las seales y sntomas de las condiciones potencialmente mortales (ofrecidas en tabla 2) para que contacten inmediatamente con su profesional sanitario o soliciten ayuda en el servicio de urgencias si hubiera cualquier seal o sntoma. Todo el personal de cuidados maternales (independientemente de si trabajan en un hospital o centro de atencin primaria) debera ejecutar un programa estructurada y valorada externamente que promocione la lactancia materna, utilizando la IHAN (www.babyfriendly.org.uk) como los criterios mnimos. En cada visita puerperal, las mujeres deberan ser consultados sobre su bienestar emocional, sobre el apoyo familiar y social que tienen y por sus

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estrategias para manejar asuntos cotidianos. Se debera animar a las purperas y sus parejas/familias a comentar a su profesional sanitario cualquier cambio de humor, estado emocional o comportamiento inusual. En cada visita puerperal, se debera ofrecer informacin y consejo a los padres para ayudarles a: valorar la condicin general de su beb identificar las seales o sntomas de problemas de salud comunes en los bebs contactar con un profesional sanitario o servicio de emergencis si es necesario.

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1 Orientacin
La siguiente orientacin est basada en la mejor evidencia disponible. La gua completa (Cuidados puerperales: los cuidados puerperales rutinarias para las mujeres purperas y sus bebs) ofrece detalles de los mtodos y la evidencia empleada para desarrollar la orientacin (vase seccin 5 para ms datos).

1.1 Planificacin del contenido y realizacin de los cuidados

Principios de la atencin 1.1.1 Cada visita puerperal debera realizarse de acuerdo con los principios del cuidado individualizado. Con el fin de ofrecer el cuidado esencial recomendado en esta gua, los servicios puerperales deberan planificarse localmente para alcanzar el servicio ms eficaz y eficiente para las purperas y sus bebs. 1.1.2 Debera asignarse un profesional sanitario para cada purpera. Es probable que con el paso del tiempo dicho profesional sea sustituido basndose en las necesidades cambiantes de la purpera y su beb. 1.1.3 Debera desarollarse un plan documentado e individualizado de cuidados puerperales con la purpera, idealmente durante el periodo prenatal o tan pronto sea posible despus del parto. Este plan debera incluir: Factores relevantes del periodo prenatal, intraparto y posparto inmediato Datos de los profesionales sanitarios implicados en los cuidados de la purpera y su beb, incluyendo sus funciones y los datos de contacto planes para el periodo del puerperio. Este plan debera revisarse en cada visita puerperal.

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1.1.4

A las mujeres se les debera dar la oportunidad de hablar sobre su experiencia puerperal y preguntar sobre los cuidados que recibieron durante su parto.

1.1.5

A las mujeres se les debera ofrecer una informacin relevante y oportuna para fomentar su salud y bienestar y tambin la de sus bebs y para que sepan reconocer y responder ante los problemas.

1.1.6

En cada visita puerperal, el profesional sanitario debera: preguntar por el bienestar y salud de la purpera y de su beb. Esto debera incluir indagar sobre los problemas usuales de salud fsica. Se debera valorar cualquier sntoma mencionada por la purpera o identificado mediante observaciones clnicas. ofrecer informacin coherente y explicaciones concisas para empoderar a la purpera para que vigile su propia salud y la de su beb, y para reconocer los sntomas que podran precisar de consulta. animar a la purpera y su familia a informar de cualquier preocupacin relacionada con su salud fsica, social, mental o emocional, comentar asuntos y plantear preguntas registrar en el plan de cuidados cualquier problema especfico y su seguimiento.

1.1.7

La duracin de estancia en una maternidad debera ser acordada entre la purpera y su profesional sanitario, tomando en cuenta la salud y bienestar de la purpera y su beb y el nivel de apoyo disponible despus del alta mdica.

Comunicacin profesional 1.1.8 Debera haber protocolos locales sobre la comunicacin escrita, especialmente sobre el traslado de los cuidados entre los departamentos clnicos y profesionales sanitarios. Estos protocolos deberan ser revisados.

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1.1.9

Los profesionales sanitarios deberan usar registros de maternidad escritos a mano, los planes de cuidados puerperales y los registros personales infantiles, para fomentar la comunicacin con las mujeres.

Competencias 1.1.10 Todos los profesionales sanitarios que atienden a las mujeres y sus bebs deberan trabajar con las competencias relevantes desarrolladas por Habilidades para la Salud (www.skillsforhealth.org.uk). Los profesionales sanitarios relevantes tambin deberan mostrar competencia y suficiente experiencia clnica continua en: realizar exploraciones maternas y de recin nacido y reconocer las anomalas apoyar a las mujeres que dan de mamar mostrando una comprensin slida de la fisiologa de la lactancia y la adaptacin metablica del neonato, y poseer la capacidad de transmitirlo a los padres reconocer los riesgos, seales y sntomas de violencia de gnero y saber a quien contactar para consejos y gestin, tal como recomienda el Ministerio de Sanidad 1,2 reconocer los riesgos, seales y sntomas de abuso de menores, y saber a quien contactar para consejos y gestin, tal como recomienda la orientacin del Ministerio de Sanidad 1.

Estructura del Servicio Nacional para los Nios, Jvenes y Servicios de Maternidad. Disponible en:

www.dh.gov.uk
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Ministerio de Sanidad (2005) La Respuesta a la violencia de gnero: un manual para profesionales

sanitarios. Londres: Ministerio de Sanidad. Disponible en: www.dh.gov.uk

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1.2 Salud materna

Entrega de informacin 1.2.1 En la primera visita puerperal, se les debera advertir a las mujeres de las seales y sntomas de las condiciones potencialmente mortales (ofrecidas en tabla 2) para que contacten inmediatamente con su profesional sanitario o soliciten ayuda en el servicio de urgencias si hubiera cualquier seal o sntoma. Tabla 2 Seales y sntomas de condiciones potencialmente mortales Seales y sntomas Sangrado repentino y abundante o sangrado persistente y en aumento Condicin Hemorragia posparto

Desmayo, mareo o palpitaciones/taquicardia Fiebre, escalofros, dolor abdominal y/o flujo vaginal maloliente Migraas acompaadas de una o ms de las siguientes sntomas durante las primeras 72 horas del posparto: trastornos visuales nuseas, vmitos Dolor unilateral, rojez o inflamacin de la pantorrilla Trombo-embolismo Pre-eclampsia/eclampsia Infeccin

Respiracin dificultosa o dolor torcico

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1.2.2

El folleto del Ministerio de Sanidad Birth to five3, que es una gua sobre la paternidad y los primeros cinco aos de la vida del nio, debera darse a todas las mujeres en los primeros tres das del puerperio (si no ha sido entregado en el periodo prenatal).

1.2.3

El historial clnico personal del nio debera ser entregado a todas las mujeres lo antes posible (si no ha sido entregado en el periodo prenatal) y explicarse su uso.

1.2.4

Se debera informar y tranquilizar a las mujeres en cuanto a: el proceso fisiolgico de recuperacin despus del parto (durante las primeras 24 horas) los patrones normales de cambios emocionales durante el periodo puerperal y que normalmente se resuelven durante los primeros 10-14 das del puerperio (en los primeros tres das) las preocupaciones habituales de salud tal como corresponde (weeks 28).

Condiciones mortales: cuidados esenciales y preocupacin suscitada Hemorragia Posparto 1.2.5 Si hay ausencia de un sangrado vaginal anormal, es innecesaria la valoracin del tero mediante la palpacin abdominal o medicin. 1.2.6 La valoracin de sangrado vaginal y la posicin e involucin uterina debera realizarse si la mujer ha tenido un sangrado vaginal excesivo o maloliente, dolor abdominal o fiebre. Debera valorarse cualquier anormalidad en el tamao, tono y posicin del tero. Si no se observa anormalidad uterina, considere otras causas de sntomas (accin de urgencia)

Disponible en: www.dh.gov.uk

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1.2.7

Debera valorarse el sangrado vaginal repentino o abundante acompaado de cualquiera de las seales o sntomas de shock, incluyendo taquicardia, hipotensin, hipoperfusin y cambios de consciencia (accin de emergencia)

Sepsis del tracto genital 1.2.8 Si no hay seales o sntomas de infeccin, es innecesaria la valoracin rutinaria de la temperatura materna 1.2.9 Debera tomarse la temperatura y documentarse si se sospecha de infeccin. Si la temperatura es superior a los 38C, se repite la toma en las siguientes 46 horas. 1.2.10 Si la temperatura permanece superior a los 38C en la segunda toma o hubiera cualquier otro sntoma perceptible y seales valorables de sepsis, valorar en profunidad (accin de emergencia). Pre-eclampsia/eclampsia 1.2.11 Debera medirse mnimo una toma de la presin arterial y documentarse dentro de las primeras 6 horas despus del parto. 1.2.12 1.2.13 No se recomienda una valoracin rutinaria de la proteinuria. Se debera valorar las mujeres con migraas severas o persistentes y considerarse la pre-eclampsia (accin de emergencia). 1.2.14 Si la tensin arterial diastlica es superior a 90 mm Hg, y no hay otras seales o sntomas de pre-eclampsia, debera repetirse la toma de tensin arterial dentro de las primeras 4 horas despus del parto. 1.2.15 Si la tensin arterial diastlica es superior a 90 mm Hg y est acompaada de otra seal o sntoma de pre-eclampsia, valorar en profundidad (accin de emergencia).

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1.2.16

Si la tensin arterial diastlica es superior a 90 mm Hg y no desciende por debajo de 90 mm Hg dentro de 4 horas, valorar para pre-eclampsia (accin de emergencia).

Trombo-embolismo 1.2.17 A las mujeres se les debera animar a movilizarse lo antes posible despus del parto. 1.2.18 Debera valorarse aquellas mujeres con dolor unilateral, rojez o inflamacin de la pantorrilla para trombosis venosa profunda (accin de emergencia). 1.2.19 Debera valorarse aquellas mujeres que estn experimentando respiracin dificultosa o dolor torcico para trombo-embolismo pulmonar (accin de emergencia). 1.2.20 No se recomienda el uso rutinario del signo de Homans como herramienta de valoracin de trombo-embolismo. 1.2.21 Las mujeres obesas tienen mayor riesgo de sufrir tromboembolismo y deberan recibir una atencin individualizada. Salud mental y bienestar 1.2.22 En cada visita puerperal, a las mujeres se les debera preguntar por su bienestar emocional, por el apoyo recibido de sus familias y la sociedad en general, por las estrategias que emplean para manejar los asuntos cotidianos. Se les debera animar a las mujeres y a sus familias/parejas a informar a sus correspondientes profesionales sanitarios de cualquier cambio de humor, estado emocional o comportamiento inusual de la purpera. 1.2.23 No se recomienda un informe formal sobre la experiencia del parto.

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1.2.24

Todos los profesionales sanitarios deberan ser conscientes de las seales y sntomas de los problemas de salud mental materna que podran experimentarse semanas y meses despus del parto.

1.2.25

Despus de los primeros 1014 das puerperales, a todas las mujeres se les debera preguntar por cmo han tratado los sntomas de tristeza (por ejemplo, ganas de llorar, sentimientos de ansiedad y bajo estado de nimo). Si los sntomas no han desaparecido, la purpera debera ser valorada para depresin puerperal, y si los sntomas persisten, valorarse en profundidad (accin de urgencia)4.

1.2.26

A las mujeres se les debera animar a cuidar de su salud mental, responsabilizndose ellas mismas de sus cuidados. Esto incluye ejercicio suave, descanso, obtener ayuda con los cuidados del beb, hablar con alguien acerca de sus sentimientos y asegurndose que tengan acceso a redes de apoyo social.

Gua clnica NICE sobre el desarrollo de salud mental prenatal y puerperal. Publicacin prevista para

enero 2007. Consulte www.nice.org.uk para ms informacin

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Salud fsica y bienestar Atencin perineal 1.2.27 Se les debera preguntar a las mujeres en cada visita puerperal si tienen alguna preocupacin sobre el proceso de curacin de cualquier herida perineal; esto podra incluir dolor perineal, incomodidad o escozor, flujo maloliente o dispareunia. 1.2.28 El profesional sanitario debera ofrecer la valoracin del perineo de la mujer si hay dolor o incomodidad. 1.2.29 Se debera aconsejar a las mujeres la terapia con fro local, por ejemplo el hielo picado o las compresas de gel son mtodos eficaces para aliviar el dolor perineal. 1.2.30 Si se precisa analgesia oral, el paracetamol debera ser la primera opcin al menos que est contraindicado. 1.2.31 Si la terapia con fro o el paracetamol no es eficaz, debera considerarse la prescripcin de un medicamento anti-inflamatorio rectal no esteroideo (NSAID) si no existe ninguna otra contraindicacin (accin no urgente). 1.2.32 Deberan valorarse las seales y sntomas de infeccin, curacin inadecuada, rotura de incisin o no curacin (accin de urgencia). 1.2.33 A las mujeres se les debera advertir sobre la importancia de la higiene perineal, incluyendo el cambio frecuente de compresas sanitarias, lavado de las manos antes y despus de su manipulacin, y el bao o ducha diario para mantener el perineo limpio.

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Dispareunia 1.2.34 A las mujeres se les debera preguntar sobre la reanudacin de las relaciones sexuales y la posible dispareunia a las 2-6 semanas despus del parto. 1.2.35 Si una mujer expresa ansiedad por la reanudacin de las relaciones sexuales, debera examinarse las razones. 1.2.36 Se debera ofrecer una valoracin del perineo a las mujeres con traumatismos perineales que experimenten dispareunia. (Vase seccin de cuidados perineales) 1.2.37 Podra aconsejarse el uso de un gel lubrificante a base de agua para aliviar la incomodidad durante las relaciones sexuales, especialmente si la mujer est dando de mamar. 1.2.38 Debera valorarse aquellas mujeres que siguen expresando ansiedad por los problemas de salud sexual (accin no urgente). Migraas Para migraas severas vase la seccin sobre pre-eclampsia/eclampsia 1.2.39 Se debera preguntar a las mujeres sobre los sntomas de migraa en cada visita puerperal. 1.2.40 A las mujeres a las que se les ha aplicado una anestesia epidural o espinal se les debera advertir de que informen sobre cualquier migraa severa, especialmente aquella que aparece mientras estn sentadas o de pie. 1.2.41 El tratamiento de la migraa leve puerperal debera basarse en los diferentes diagnsticos de migrana y los protocolos locales de tratamiento.

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1.2.42

Las mujeres con migraas o jaquecas deberan recibir consejos sobre la relajacin y como evitar factores asociados con la aparicin de migraas.

Fatiga 1.2.43 A las mujeres que expresan fatiga persistente se les debera preguntar por su bienestar general, y ofrecer consejos sobre dieta, ejercicio y planificacin de actividades, incluyendo el tiempo que pasan con sus bebs. 1.2.44 Si la fatiga persistente puerperal afecta el modo en que la mujer cuida de s misma y de su beb, debera valorarse las causas fsicas, psicolgicas y sociales subyacentes. 1.2.45 Si una purpera ha sufrido una hemorragia posparto, o est experimentando una fatiga persistente, deberan valorarse sus niveles de hemoglobina y, en el caso de que estos estn bajos, se le debera atender segn las normas locales. Dolor de espalda 1.2.46 Se debera atender a las mujeres con dolor de espalda puerperal como se atiende a la poblacin en general. Estreimiento 1.2.47 A las mujeres se les debera preguntar si han evacuado dentro de los primeros tres das despus del parto. 1.2.48 Se debera valorar la dieta e ingesta de lquidos de aquellas mujeres con estreimiento e incomodidad, y ofrecerles consejos sobre cmo mejorar su dieta. 1.2.49 Podra recomendarse un laxante suave si las medidas alimenticias no son eficaces.

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Hemorroides 1.2.50 Se debera aconsejar medidas alimenticias a las mujeres con hemorroides para evitar el estreimiento y ofrecerles un control basado en protocolos de tratamiento local. 1.2.51 Debera valorarse aquellas mujeres con hemorroides severos, inflamados o prolapsados o cualquier sangrado rectal. (Accin de urgencia). Incontinencia fecal 1.2.52 Debera valorarse la severidad, duracin y frecuencia de los sntomas de las mujeres con incontinencia fecal. Si no se resuelven los sntomas, se debera valorar en profundidad (accin de urgencia).

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Retencin urinaria 1.2.53 Debera documentarse la miccin dentro de las primeras 6 horas del puerperio. 1.2.54 Si no hay miccin dentro de las primeras 6 horas del puerperio, se aconseja estimular dicha miccin, tal como tomar un bao o ducha caliente. 1.2.55 Si no hay miccin a las primeras 6 horas del puerperio y no tienen xito las medidas para estimular dicha miccin, debera valorarse el volumen de la vejiga y considerarse el cateterismo (accin de urgencia). Incontinencia urinaria 1.2.56 A las mujeres con prdidas involuntarias de pequeas cantidades de orina se les debera ensear los ejercicios de suelo plvico. 1.2.57 Se debera valorar aquellas mujeres con prdidas involuntarias de la orina que no se resuelven o que empeoran.

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Contracepcin 1.2.58 Debera discutirse los mtodos y momento de reanudar los anticonceptivos durante la primera semana del puerperio. 1.2.59 El profesional sanitario coordinador debera proporcionar una atencin pro-activa a las mujeres que podran tener dificultades para acceder a los cuidados anti-conceptivos. Esto incluye proporcionar datos de contacto para el consejo de expertos en anticonceptivos. Inmunizacin 1.2.60 Debera ofrecerse la inmunoglobulina anti-D a cada purpera Rh-D negativo no-sensibilizada dentro de las primeras 72 horas del puerperio tras parir a un beb Rh-D positivo. 1.2.61 A las purperas que han sido diagnosticadas seronegativas en el screening prenatal de rubola, se les debera ofrecer la vacuna de SARUPA (Sarampin, Rubola y Paperas) despus del parto y antes de su alta de la unidad de maternidad, si estn hospitalizadas. 1.2.62 La vacuna de SARUPA podra administrarse en el periodo posparto junto con la inyeccin de inmunoglobulina anti-D siempre que se utilicen jeringas separadas y los productos sean administrados en distintos miembros si no se administra simultneamente, la SARUPA debera ser administrada 3 meses despus de la anti-RhD. 1.2.63 A las mujeres se les debera advertir de evitar una gestacin en el primer mes despus de recibir la vacuna SARUPA, pero que pueden continuar con la lactancia.

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Seguridad Violencia de gnero 1.2.64 Los profesionales sanitarios deberan ser conscientes de los riesgos, seales y sntomas de violencia de gnero y saber a quin contactar para los consejos y tratamiento, siguiendo las orientaciones del Ministerio de Sanidad5,6. Revisin en la semana 68 1.2.65 Al final del periodo puerperal, el profesional sanitario coordinador debera asegurarse de que se est valorando el bienestar fsico, emocional y social de la purpera. Se debe tomar en cuenta el screening e historial clinico.

Ministerio de Sanidad (2005) La Respuesta a la violencia de gnero: un manual para profesionales

sanitarios. Londres: Ministerio de Sanidad. Disponible en: www.dh.gov.uk

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Estructura del Servicio Nacional para los Nios, Jvenes y Servicios de Maternidad. Disponible en:

www.dh.gov.uk

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1.3 Alimentacin Infantil

Un entorno de apoyo para la lactancia materna 1.3.1 El apoyo a la lactancia materna debera estar disponible independientemente de la localizacin de la atencin. 1.3.2 Todo el personal sanitario (hospitales y comunidades) debera tener una poltica escrita sobre la lactancia que se transmita a todos los empleados y padres. Cada empleado debera identificar un profesional sanitario lder responsable de ejecutar dicha poltica. 1.3.3 Todo el personal sanitario (independientemente de si trabaja en un hospital o en atencin primaria) debera ejecutar un programa estructurada y valorada externamente que promocione la lactancia materna, empleando la IHAN (www.babyfriendly.org.uk) como su criterio mnimo. 1.3.4 Los profesionales sanitarios deberan disponer, como prioridad, de suficiente tiempo, para apoyar a la purpera y su beb durante la iniciacin y continuacin de la lactancia materna. 1.3.5 En aquellos casos en que se ofrece cuidados puerperales en el hospital, debera prestarse atencin a facilitar un entorno prolactancia materna. Lo que incluye realizar gestiones para: Madre-beb sin separacin en las 24 horas y contacto piel con piel continuo cuando sea posible privacidad descanso adecuado para las purperas sin interrupciones por rutinas hospitalarias acceso a alimentacin y bebida a demanda 1.3.6 No se debera administrar leche de frmula a los bebs amamantados al menos que est indicado por el mdico.

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1.3.7

No se debera distribuir a las mujeres cuando reciben el alta hospitalaria los productos comerciales que contienen leche de frmula o publicada para lo mismo, por ejemplo.

1.3.8

Se les debera asegurar a las mujeres que abandonan pronto el hospital despus del parto que dicha salida no tendr impacto en la duracin de la lactancia.

1.3.9

El material educativo escrito sobre la lactancia no se recomienda como nica intervencin.

Establecer una lactancia exitosa 1.3.10 Durante las primeras 24 horas de puerperio, se debera dar informacin a las mujeres sobre los beneficios de la lactancia, sobre los beneficios del calostro y el momento de la primera toma. La ayuda debera adecuarse culturamente. 1.3.11 Se debera fomentar el inicio de la lactancia lo antes posible despus del parto, lo idneo sera en la primera hora. 1.3.12 Debera evitarse la separacin de una purpera y su beb durante la primera hora del nacimiento para realizar procedimientos puerperales rutinarias, por ejemplo, pesar, medir o baar al beb, al menos que estas medidas sean solicitadas por la purpera, o sean necesarias para los cuidados inmediatos del beb. 1.3.13 Se debera fomentar el contacto piel con piel de las purperas con sus bebs lo antes posible tras el parto. 1.3.14 No se recomienda preguntar a las madres por sus planes de alimentacin hasta que haya tenido lugar el primer contacto piel con piel. 1.3.15 Desde la primera toma, a las mujeres se les debera ofrecer un apoyo experimentado de lactancia (por parte de un profesional sanitario, de madre a madre o apoyo de coetneos) para facilitar

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una posicin cmoda a la madre y beb y para asegurarse de que el beb se enganche correctamente al pecho para establecer una alimentacin eficaz y prevenir cualquier preocupacin tal como pezones doloridos. 1.3.16 Debera ofrecerse un apoyo adicional para el posicionamiento y vnculo afectivo a aquellas mujeres que hayan tenido: un narctico o anestesia general, ya que el beb podra no mostrar inicialmente mucho inters en alimentarse una cesrea, especialmente para ayudar con sostener y posicionar el beb para proteger la herida abdominal de la purpera que esperar para establecer un contacto inicial con su beb Continuacin de una lactancia exitosa 1.3.17 Debera fomentarse una frecuencia y duracin de la lactancia materna sin restricciones. 1.3.18 A las mujeres se les debera advertir de que los bebs generalmente dejan de mamar cuando se sienten satisfechos, lo que podra significar un toma de un solo pecho. Si parecen estar insatisfechos, a los bebs se les debera ofrecer el otro pecho. 1.3.19 Se les debera explicar a las mujeres que al comienzo de la lactancia cierta incomodidad es usual durante los primeros das, pero no debera persistir ms all. 1.3.20 Si el beb no est enganchndose correctamente, a las mams se les debera aconsejar rozar con el pezn los labios del beb para hacer que abra la boca. 1.3.21 Se debera informar a las mujeres de los indicadores de buen acoplamiento, posicionamiento y lactancia exitosa. Estn expuestos en el Recuadro 1.

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Recuadro 1. Lactancia Materna Indicadores de buen acoplamiento y posicionamiento: la boca abierta de par en par se aprecia menos areola por debajo de la barbilla que por encima del pezn la barbilla roza el pecho, el labio inferior se dobla hacia atrs y la nariz est despejada no hay dolor Indicadores de lactancia materna exitosa en los bebs: deglucin audible y visible succin rtmico y sostenido brazos y manos relajadas boca hmeda paales humedecidos o mojados regularmente Indicadores de lactancia materna exitosa en las mujeres: ablandamiento del pecho no hay compresin del pezn al final de la toma la purpera est relajada y soolienta

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1.3.22

A las mujeres se les debera informar sobre los grupos locales de apoyo a la lactancia materna.

Asesoramiento de la lactancia materna exitosa 1.3.23 En cada consulta se debera preguntar a la purpera por su experiencia con la lactancia para valorar si est bien encaminada a amamantar eficazmente y para identificar cualquier necesidad de apoyo adicional. En cada visita, debera asesorarse y documentarse en el plan de cuidados puerperales el progreso de la lactancia materna. 1.3.24 Si la purpera percibe una insuficiencia de leche, debera revisarse el acoplamiento o posicionamiento y valorarse la salud del beb. Se debera tranquilizar y apoyar a la purpera para fomentar su autoestima en cuanto a su capacidad de producir suficiente leche para su beb. 1.3.25 Si el beb no est tomando suficiente leche directamente del pecho y se consideran necesarios tomas complementarias, la leche materna exprimida debera ser administrada en taza o bibern. 1.3.26 No se recomienda dar suplementos lquidos que no sean leche materna. Extraccin y almacenamiento de la leche materna 1.3.27 A todas las mams lactantes se les debera ensear a extraer manualmente su calostro o leche y aconsejarles sobre cmo almacenar y congelar correctamente la leche. 1.3.28 Los extractores o saca-leches deberan estar disponibles en el hospital, especialmente para aquellas purperas que hayan sido separadas de sus bebs para facilitar el inicio de la lactancia. Se debera ofrecer a todas las usuarias las instrucciones de uso del extractor o saca-leche.

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Prevencin, identificacin y tratamiento de cuestiones de lactancia materna Dolor del pezn 1.3.29 A las mujeres se les debera explicar que si sus pezones estn doloridas o agrietadas, probablemente se deba a un mal acoplamiento. 1.3.30 Si el dolor del pezn persiste despus de posicionar y acoplar de nuevo, debera contemplarse la posibilidad de micosis. Congestin 1.3.31 A las purperas se les debera advertir de que sus pechos podrn estar sensibles, firmes y dolorosas cuando la leche suba sobre o alrededor del tercer das despus del parto. 1.3.32 A una purpera se le debera aconsejar el uso de un sujetador bien ajustado que no comprima sus pechos. 1.3.33 La congestin mamaria debera ser tratada con: amamantamiento frequente e ilimitado incluyendo amamantamiento prolongado del pecho afectado masaje mamaria y, si fuese necesario, extraccin manual analgesia. Mastitis 1.3.34 A las purperas se les debera advertir que contacten con su profesional sanitario urgentemente si vieran cualquier seal o sntoma de mastitis incluyendo sntomas como pechos enrojecidos, sensibles y dolorosos. 1.3.35 A las purperas que presenten seales o sntomas de mastitis se les debera ofrecer asistencia con el posicionamiento y acoplamiento y aconsejarlas a:

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 continuar con la lactancia y/o extraccin manual para garantizar una eliminacin eficaz de la leche; si fuese necesario, se debera realizar con un masaje mamaria suave para evitar cualquier obstruccin tomar una analgesia compatible con la lactancia, por ejemplo el paracetamol aumentar la ingesta de lquidos 1.3.36 Si persisten seales o sntomas de mastitis despus de unas horas de auto-gestin, se debera advertir a la purpera que contacte de nuevo con su profesional sanitario again (accin urgente). 1.3.37 Si no se alivian las seales o sntomas de mastitis, se debera valorar la purpera por si correspondiera una terapia antibitica (accin urgente). Pezones invertidos 1.3.38 Las purperas con pezones invertidos deberan recibir ms apoyo y atencin para garantizar una lactancia materna exitosa. Anquiloglosia (tongue tie) 1.3.39 Debera valorarse una posible anquiloglosia si persisten los problemas de lactancia materna despus de una revisin de posicionamiento y acoplamiento por un profesional sanitario experto o asesora coetnea. 1.3.40 Se debera valorar en profundidad aquellos bebs que aparenten tener anquiloglosia (accin no-urgente).7 Beb sooliento

Instituto Nacional para Salud y Excelencia Clnica (2005), Seccin de anquiloglosia (tongue-tie) para

la lactancia materna. Orientacin NICE sobre procedimientos de intervencin no. 149. Londres: Instituto Nacional para Salud y Excelencia Clnica. Disponible en: www.nice.org.uk/IPG149

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1.3.41

A las purperas se les debera aconsejar el contacto piel con piel y masejear los pies del beb para despertarle. La salud general del beb debera valorarse si no hay mejora.

Alimentacin con leche de frmula 1.3.42 Todos los padres y cuidadores que estn alimentando a sus bebs con leche de frmula deberan recibir consejos adecuados y adaptados para garantizar que dicha alimentacin se realice de la manera ms segura posible, con el fin de fomentar el desarrollo y salud infantil y cubrir sus necesidades nutricionales. 1.3.43 Se debera ensear a la purpera que desea alimentar a su beb con leche de frmula para la correcta medicin de las cantidades de las tomas basndose en la instrucciones de fabricante, la limpieza y esterilizacin de biberones y tetinas, y el almacenamiento de la leche de frmula8. 1.3.44 A los padres y otros miembros de la familia se les debera advertir que ni la leche materna extrada ni la leche de frmula debera ser calentada en un microondas. 1.3.45 Las mujeres lactantes que deseen informacin sobre la preparacin de las tomas de leche de frmula deberan recibir consejos.

1.4 Mantener la alimentacin infantil

El propsito de esta seccin de la orientacin es proporcionar una estructura al profesional sanitario, junto con los padres, para facilitar la salud y bienestar del beb hasta las 8 semanas de vida. Expone los cuidados realizados a un beb sano y el apoyo ofrecido a los padres. Debera leerse en conjunto con Desde el nacimiento hasta los cinco aos. 1.4.1 Los bebs sanos deben tener el color normal segn su raza, una temperatura corporal estable, y orinar y defecar regularmente;
8

Ministerio de Sanidad (2005) Alimentacin con leche de frmula. Londres: Ministerio de Sanidad.

Disponible en: www.dh.gov.uk

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iniciar las tomas, succionar bien el pecho (o bibern) y descansar entre tomas. No deben estar excesivamente irritables, tensos, soolientos ni perezoso. Las seales vitales de un beb sano deben estar entre los siguientes campos: ndice respiratorio normalmente entre 3060 respiraciones por minuto ritmo cardaco normalmente entre las 100 y 160 pulsaciones por minuto en un recin nacido temperatura corporal de unos 37C en una habitacin normal (si se llegara a medir). 1.4.2 Se debera dar a los padres informacin y consejos en cada visita puerperal para permitirles: valorar la condicin general de su beb identificar seales y sntomas de problemas de salud comunes en los bebs contactar un profesional sanitario o servicio de emergencia si fuese necesario 1.4.3 Se debera dar informacin y tranquilizar a los padres, miembros de la familia y cuidadores sobre: las capacidades sociales de su beb, puesto que fomentar el vnculo afectivo padre-beb (durante las primeras 24 horas) la disponibilidad y acceso en su comunidad local de todos los grupos y organizaciones de voluntarios, de coetneos, o estatales y sus objetivos (dentro de las primeras 28 semanas). 1.4.4 Se debera animar la presencia de ambos padres durante cualquier exploracin fsica de su beb para fomentar la participacin de ambos padres en los cuidados de su beb y para permitirles aprender ms sobre las necesidades de su beb. Crianza y apego emocional

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1.4.5 1.4.6

En cada visita puerperal debera valorarse el apego emocional. Las consultas a domicilio deberan aprovecharse para fomentar el apego emocional padre- o madre- beb.

1.4.7

A las mujeres se les debera animar a desarrollar redes sociales puesto que fomenta una interaccin positiva madre - beb.

1.4.8

Los programas de formacin parental en grupo con el fin de promocionar el apego emocional y mejorar las habilidades parentales deberan estar disponibles para aquellos padres que deseen acceder a ellos.

1.4.9

Los profesionales sanitarios deberan ofrecer informacin y apoyo a los padres para su nuevas funciones y responsabilidades dentro de la unidad familiar.

Exploracin fsica y anlisis 1.4.10 Los objetivos de cualquier exploracin fsica deberan ser explicados y sus resultados expuestos a los padres, registrndose posteriormente en el plan de cuidados puerperales y en el historial clnico personal del nio. 1.4.11 Una exploracin completa del beb debera realizarse dentro de las primeras 72 horas de nacer. Dicha exploracin deber incluir las preocupaciones parentales y el historial mdico del beb debera revisarse incluyendo: familia, historial materna, prenatal y perinatal; historial fetal, neonatal e infantil incluyendo cualquier registro del peso al nacer o permetro craneal; si el beb ha orinado o defecado meconio (chorro de orina en el caso de los varones). Debera practicarse las recomendaciones adecuadas realizadas por el Comit Nacional de Exploracin del SNS britnico (NHS National Screening Committee) (www.nsc.nhs.uk/ch_screen/child_ind.htm).

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Debera practicarse una exploracin fsica del beb, que incluye comprobar: apariencia: color, respiracin, comportamiento, actividad y postura cabeza (incluyendo fontanela), rostro, nariz, boca incluyendo paladar, odos, cuello y la simetra general de los rasgos de la cabeza y rostro. Medicin y registro de permetro craneal ojos; opacidades y reflejo rojo cuello y clavcula, miembros, manos, pies y dedos; valoracin de proporciones y simetra corazn; posicin, ritmo cardaco, ritmo y sonidos, murmullos y volumen de pulsacin femoral pulmones; esfuerzo, ritmo y sonidos pulmonares abdomen; tamao y palpacin para identificar cualquier organomegalia; condicin del cordn umbilical genitales y ano; permeabilidad y motilidad, y testculos descendidos en el caso de los varones columna; inspeccionar y palpar estructuras seas e integridad de la piel piel; color y textura adems de cualquier marca de nacimiento o erupciones sistema nervioso central; tono, comprotamiento, movimientos y postura. observe tone, behaviour, movements and posture. Obtener los reflejos de recin nacido si lo considera indicado caderas; simetra de los miembros y pliegues en la piel (realizar las maniobras de Barlow y Ortolani) llanto; sonido peso; medicin y registro 1.4.12 Se debera ofrecer la prueba de Guthrie a los padres cuando su recin nacido tenga entre 58 das de edad.

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1.4.13

Debera realizarse una exploracin en las semanas 68, que comprenda los puntos enlistados en 1.4.11; y, adems, una valoracin de sonrisa social y fijacin visual.

1.4.14

Se debera completar una exploracin auditiva antes del alta hospitalaria o antes de la semana 4 en el programa hospitalario o antes de la semana 5 en el programa local.

1.4.15

A los padres se les deber ofrecer las inmunizaciones rutinarias de acuerdo con la programacin recomendada por el Ministerio de Salud9.

Salud fsica y bienestar Icterica 1.4.16 A los padres se les debera advertir de contactar con su profesional sanitario en el caso de que observen al beb con ictericia, un empeoramiento de la ictericia o heces plidas. 1.4.17 Debera valorarse los bebs que desarrollan ictericia dentro de las primeras 24 horas del puerperio (accin de emergencia). 1.4.18 Si se desarrolla la ictericia en bebs de 24 horas o ms, deber monitorizarse y registrarse sistemticamente su intensidad junto con el bienestar general del beb con especial hincapi en la hidratacin y estado de alerta. 1.4.19 A la madre de un beb lactante que presenta seales de ictericia se le debera animar a amamantar con frecuencia y despertar al beb para alimentarle si fuese necesario. 1.4.20 Los bebs lactantes con ictericia no deberan ser alimentados rutinariamente con leche de frmula, agua o dextrosa en agua.

Ministerio de Sanidad (1996) Londres: Ministerio de Sanidad. Inmunizacin contra una enfermedad

infecciosa. Disponible en: www.dh.gov.uk

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1.4.21

Si un beb presenta considerable ictericia o aparenta malestar, debera realizarse una valoracin del nivel de bilirrubina en suero.

1.4.22

Si se desarrolla la ictericia por primera vez despus de los primeros 7 das o persiste la ictericia despus de 14 das en un beb sano y an no se ha identificado ninguna causa, debera ser valorado (accin urgente).

Piel 1.4.23 A los padres se les debera advertir para que no aaden agentes de limpieza al agua del bao del beb ni debera usarse lociones o toallitas medicadas. El nico agente de limpieza recomendado, si fuese necesario, ser un jabn suave no-perfumado. 1.4.24 A los padres se les debera explicar cmo mantener el cordn umbilical limpio y seco y que los antispticos no debern usarse rutinariamente. Hongos 1.4.25 Si se aprecia hongos en el beb, deber ofrecerse a la purpera lactante informacin y orientacin sobre prcticas higinicas. 1.4.26 Los hongos debern ser tratados con una adecuada medicacin antihongos si los sntomas estn causando dolor o preocupan a la purpera o al beb. 1.4.27 Si los hongos sean asintomticos, se debera aconsejar a las purperas de que no es necesario un tratamiento antihongo. Dermatitis del paal 1.4.28 Las siguientes posibles causas deberan tenerse en cuenta para aquellos bebs con dermatitis del paal: higiene y cuidados de la piel

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 sensibilidad a los detergentes, suavizantes para la ropa o a productos externos que estn en contacto con la piel presencia de infeccin 1.4.29 Si persiste una dermatitis del paal dolorosa, normalmente se debe a que est provocada por un hongo, y deber considerarse su tratamiento con una medicacin antihongo. 1.4.30 Si la irritacin no desaparece despus de un periodo de tratamiento, deber valorarse en profundidad (accin no-urgente). Estreimiento 1.4.31 Si un beb no ha defecado meconio dentro de las primeras 24 horas, deber examinarse para valorar la causa, que podra estar relacionda con el patrn de lactancia o con alguna patologa subyacente (accin de emergencia). 1.4.32 Si un beb est estreido y est siendo alimentado con leche de frmula, debera valorarse los siguientes puntos: (accin urgente) tcnica de preparacin de las tomas cantidad de lquidos ingeridos frecuencia de las tomas composicin de las tomas

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Diarrea 1.4.33 Debera examinarse el beb que experimente una frecuencia aumentada y/o heces ms lquidas que lo usual (accin urgente). Clicos 1.4.34 Debera valorarse una posible causa subyacente incluyendo el clico del lactante cuando el beb llora excesivamente o inconsolablemente, mayoritariamente durante la noche, bien flexionando sus rodillas sobre el abdomen o arqueando la columna (accin urgente). 1.4.35 La valoracin del llanto excesivo e inconsolable debera incluir: salud general del beb historial prenatal y perinatal aparicin y duracin del llanto naturaleza de las heces valoracin de las tomas dieta de la purperas si est amamantando historial familiar de alergias respuesta parental al llanto del beb cualquier factor que disminuye o empeora el llanto. 1.4.36 Profesionales sanitarios deberan tranquilizar a los padres cuyos bebs tienen clicos de que sus bebs no les estn rechazando y que los clicos son normalmente una fase que finalizar. A los padres se les debera aconsejar sostener al beb durante los episodios de llanto, y que podra ayudar el acceso al apoyo de coetneos. 1.4.37 Deber contemplarse el uso de frmulas hipoalergnicos a la hora de tratar los clicos, pero solamente bajo orientacin mdica.

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1.4.38

La dicicloverina (diciclomina) no debera usarse en el tratamiento de clicos debido a sus efectos secundarios tales como dificultades de respiracin y coma.

Fiebre 1.4.39 No es necesario medir la temperatura del beb, al menos que haya factores de riesgos especficos, por ejemplo, pirexia materna intraparto. 1.4.40 Cuando se considere que un beb presenta malestar, deber medirse la temperatura mediante aparatos electrnicos que hayan sido previamente calibrados y empleados correctamente10. 1.4.41 Una temperatura de 38C o ms es anormal y deber valorarse su causa (accin de emergencia). Deber llevarse a cabo una valoracin completa, incluyendo una exploracin fsica. Vitamina K 1.4.42 A todos los padres se les deber ofrecer la profilaxis de vitamina K para sus bebs para prevenir la rara pero grave y a veces fatal afeccin hemorrgica por deficiencia de la vitamina K. 1.4.43 La vitamina K deber administrarse en una sola dosis intramuscular de 1 mg puesto que es el mtodo de administracin ms clnico y eficaz. 1.4.44 Si los padres rechazan la administracin intramuscular de la vitamina K para su beb, deber ofrecerse la administracin oral de dicha vitamina como segunda opcin. A los padres se les advertir de que la vitamina K oral deber administrarse de acuerdo con las instrucciones del fabricante para mayor eficacia clnica y que precisar de dosis mltiples.

10

Gua clnica de NICE sobre el desarrollo de enfermedades febriles en los nios. Publicacin prevista

para mayo 2007. Consulte www.nice.org.uk para ms informacin

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Seguridad 1.4.45 Debera aprovecharse todas las consultas a domicilio para valorar los asuntos relevantes de seguridad para todos los miembros de la familia en el hogar y entorno y promocionar una educacin de seguridad. 1.4.46 El profesional sanitario debera fomentar el uso correcto del equipo bsico de seguridad, incluyendo, por ejemplo, asientos infantiles, alarmas contra incendios y facilitar el accesso a programas locales de suministros de equipos de seguridad. 1.4.47 A los padres se les dar informacin de acuerdo con la orientacin del Ministerio de Sanidad11 sobre el sndrome de muerte sbita infantil (SIDS) y co-lecho, que declara que el lugar ms seguro para su beb es una cuna en tu habitacin durante los primeros seis meses. Mientras es agradable sostener a tu beb para abrazarle o alimentarle, es ms seguro colocar a tu beb en su cuna antes de vayas a dormirte. Tambin existe el riesgo de que pudieras girarte en tu sueo y sofocar a tu beb, o que tu beb se quede atrapado entre la pared y la cama, o que se lesione al dar la vuelta y caer de una cama adulta. 1.4.48 A los padres se les debera advertir de no dormir jams en un sof o silln con sus bebs. 1.4.49 Si los padres eligen dormir junto a sus bebs, se les deber advertir del riesgo incrementado de muerte sbita infantil, especialmente cuando el beb tiene menos de 11 semanas, si cualquier de los padres: es fumador ha ingerido recientemente alcohol

11

Department of Health (2005) Reduce the risk of cot death: an easy guide. London: Department of

Health. Disponible en: www.dh.gov.uk

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 ha tomado medicacin o drogas que le producen un sueo ms profundo est muy cansado 1.4.50 Si un beb se ha acostumbrado a usar un pacificador (chupa) mientras duerme, ste no debera ser retirado repentinamente durante las primeras 26 semanas. Abuso a menores 1.4.51 Los profesionales sanitarios debern estar atentos a los factores de riesgo y seales y sntomas de abuso a menores. 1.4.52 Si existe una preocupacin suscitada, el profesional sanitario debera seguir las normas locales de proteccin infantil.

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Notas sobre el mbito de la orientacin

Las directrices de NICE estn desarrollados de acuerdo con un mbito que define lo que la gua cubrir o no. El mbito de esta gua est disponible en www.nice.org.uk/CG037 La gua ha sido desarrollada con los siguientes objetivos: aconsejar sobre los objetivos adecuados, propsitos, contenido y temporizacin de las consultas puerperales y los cuidados para la purpera y su beb aconsejar sobre las mejores prcticas y competencias para valorar la salud puerperal y gestin de problemas puerperales en la purpera y/o su beb ofrecer informacin, educacin y apoyo necesario durante el periodo puerperal aconsejar sobre los cuidados puerperales considerar buena prctica la comunicacin entre los profesionales sanitarios y las mujeres Esta gua no se encarga de aconsejar sobre el manejo de las complicaciones que surgen en la purpera o su beb antes, durante o despus del parto, sobre enfermedades o condiciones crnicas o agudas relacionadas o no con el embarazo, o sobre cualquier aspecto de cuidados prenatal o intraparto, incluyendo los procesos inmediatos de posparto. La gua ofrece recomendaciones sobre los cuidados puerperales esenciales que toda mujer y beb debera recibir. No ofrece informacin sobre los cuidados adicionales que podran precisar una purpera o su beb, aunque algunos aspectos de dicha gua podran seguir siendo relevantes bien para la purpera o su beb, o para ambos. Tambin estara apropiado referirse a dicha gua en circunstancias particulares en las que sean precisos elementos de cuidados puerperales esenciales, por ejemplo, aquellas mujeres sometidas a una cesrea o bebs que precisan de cuidados especiales.

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Cmo se desarroll esta gua NICE le encarg al Centro Nacional de Colaboracin de Atencin Primaria el desarrollo de esta gua. El Centro estableci un Grupo de Desarrollo de la Gua (vase apndice A), que revis la evidencia y desarroll las recomendaciones. Un Panel Independiente de Revisin de la Gua supervis el desarrollo de la misma (vase apndice B). Hay ms informacin en el folleto: el proceso de desarrollo de la gua: un resumen para los interesados, el pblico y el SNS britnico (segunda edicin, publicada en abril 2006), disponible en www.nice.org.uk/guidelinesprocess o por telfono en el 0870 1555 455.

3 Ejecucin
La Comisin de Cuidados Sanitarios valora el rendimiento de las organizaciones del SNS britnico a la hora de cubrir los niveles esenciales y de desarrollo establecidos por el Ministerio de Sanidad en Criterios para mejorar la salud emitido en julio 2004. La ejecucin de las directrices clnicas forma parte del criterio de desarrollo D2. El criterio esencial C5 afirma que deber tenerse en cuenta la orientacin nacional acordada cuando las organizaciones del SNS britnico estn planificando y ofreciendo atencin. NICE ha desarrollado las herramientas que faciliten a las organizaciones la ejecucin de esta orientacin (enlistadas ms abajo). stas estn disponibles en nuestra pgina web (www.nice.org.uk/CG037). Diapositivas destacando los mensajes claves para debatir localmente. Herramientas de financiacin Informe de financiacin para calcular los ahorros nacionales y los costes relacionados con la ejecucin. Plantilla de financiacin para calcular los costes y ahorros locales implicados.

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 Consejos de ejecucin sobre cmo poner en prcticas la orientacin y las iniciativas nacionales que apoyan dicha orientacin localmente. Criterios de auditora para monitorizar la prctica local (vase apndice C).

4 Recomendaciones para la investigacin

El Grupo de Desarrollo de la Gua ha realizado las siguientes recomendaciones para la investigacin, basndose en su revisin de la evidencia, para mejorar la orientacin del NICE y la atencin al paciente en el futuro. El conjunto completo de las recomendaciones para la investigacin elaborado por el Grupo de Desarrollo de la Gua se encuenta en la gua completa (vase seccin 5).

4.1 Monitorizacin rutinaria del peso de los bebs

se reduce la incidencia de morbilidades graves con la monitorizacin rutinaria del peso de todos los bebs de bajo riesgo durante las primeras 68 semanas? Por qu es significante Los bebs sanos normalmente pierden peso en la primera semana de vida. Esta prdida de peso es normalmente transitoria y de ninguna importancia, pero podra exagerarse si hay dificultades en el inicio de la lactancia o si el beb est enfermo. En el pasado, los bebs eran pesados por rutina al menos dos veces durante los primeros 10 das de puerperio. Existe un debate sobre los beneficios y perjuicios de pesar a los bebs rutinariamente durante las primeras semanas de vida. La base de evidencia actual depende de los hallazgos obtenidos de sistemas de vigilancia demogrficas y de valoraciones a pequea escala. Por lo tanto, sera preciso realizar un estudio aleatorizado a gran escala para valorar si existe una diferencia significativa en la incidencia de resultados significantes entre pesar a los bebs de bajo riesgo de forma rutinaria o espordica durante las primeras 68 semanas del posparto.

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4.2 Valoracin de la Iniciativa Hospital Amigo de los Nios (IHAN)

Cul es el impacto del uso de la IHAN en el establecimiento y duracin de la lactancia materna en los hospitales y entornos ingleses y galeses? Por qu es significante Los beneficios sociales y de salud de la lactancia materna tanto para la madre como para el beb son multidimensionales; sin embargo, a pesar de una poltica digna, ensamblada y prolongada, para mejorar los ndices de lactancia materna, los ndices del Reino Unido son de los ms bajos de Europa. La IHAN establece unas normas rigorosas para que las adopten las organizaciones sanitarias, con el objetivo de mejorar los ndices de lactancia materna. La valoracin positiva de la iniciativa ha sido publicada en Escocia, y en otros pases fuera del Reino Unido pero an queda por llevarse a cabo unos estudios rentables que traten sobre la IHAN. Esta gua de cuidados puerperales recomienda que todos los profesionales sanitarios (hospitales y comunidades) debera ejecutar un programa estructurado evaluado externamente que promocione la lactancia materna, empleando la IHAN como criterio mnimo. Debera llevarse a cabo una investigacin ms profunda para valorar la rentabilidad de la IHAN comparado con cualquier otro programa, o comparado con los cuidados estndares. Los resultados deberan incluir sin excepcin los ndices de iniciacin y duracin de la lactancia materna e ndices de lactancia materna exclusiva, y podra incluso intentar elaborar unas medidas de Economa de Salud tales como QALY (AVAC = calidad de vida ajustados por ao).

4.3 El efecto del apoyo de coetneos en la gravedad de la depresin puerperal

Se reduce la gravedad de la depresin puerperal entre mujeres aisladas socialmente mediante el apoyo de coetneos comparado con la atencin estndar?

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Por qu es significante Depresin puerperal afecta entre el 1015% de purperas y puede dar lugar a un trastorno cognitivo-emocional del beb junto con los efectos de la madre. Los hijos de purperas deprimidas tienen ms probabilidades de precisar los Servicios de Salud Mental Infantil y Adolescente (CAMHS britnico) y sufrir problemas de salud mental en la adolescencia y edad adulta. El aislamiento social es un conocido factor de riesgo para la depresin puerperal y su reduccin podra dar tener unos beneficios clnicos y psicosociales. Se propone realizar un estudio controlado aleatorizado para valorar el efecto de proporcionar apoyo de coetneos sobre el ndice de la depresin puerperal comparado con la atencin estndar que reciben las mujeres quienes estn a riesgo de aislamiento social durante el puerperio. Los resultados deberan incluir la calidad de vida y las mediciones clnicas: bienestar psicolgica materna e infantil, depresin, bienestar social, salud fsica. Esta investigacin complementara la investigacin financiada por el programa de Valoracin de Tecnologas Sanitarias que evala los distintos modelos de atencin en el periodo puerperal.

5 Otras versiones de esta gua

5.1 Gua completa
La gua completa, Cuidados puerperales: cuidados puerperales rutinarias para las mujeres y sus bebs, contiene detalles de mtodos y evidencia empleados para desarrollar la gua. Est publicada por el Centro Nacional de Colaboracin para la Atencin Primaria, y est disponible en nuestra pgina web (www.nice.org.uk/CG037fullguideline) y la Biblioteca Nacional de la Salud (www.nlh.nhs.uk).

5.2 Gua de referencia rpida

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Una gua de referencia rpida para profesionales sanitarios est disponible en www.nice.org/CG037quickrefguide Para obtener copias impresas, llame a la lnea de atencin del SNS britnico en el 0870 1555 455 (citar el nmero de referencia N1074).

5.3 Comprensin de la orientacin NICE

Est disponible una versin de esta gua para las mujeres y sus familias desde nuestra pgina web (www.nice.org.uk/CG037publicinfo) y en la lnea de atencin del SNS britnica (0870 1555 455); citar el nmero de referencia N1075.

Orientacin relacionada con la NICE

La gua se construye con el trabajo de otras directrices relevantes del NICE, incluyendo la induccin del parto, la monitorizacin fetal electrnica, la atencin prenatal y la cesrea. Se debera emplear adems en conjunto con la gua sobre salud mental prenatal y puerperal y atencin intraparto, que est actualmente en vas de desarrollo. La Seccin de anquiloglosia (tongue-tie) para la lactancia materna. Orientacin NICE sobre procedimientos de intervencin no. 149 (2005). Disponible en: www.nice.org.uk/IPG149 Cesrea. Gua clnica NICE no. 13 (2004). Disponible en: www.nice.org.uk/CG013 La atencin prenatal: cuidados rutinarios para la embarazada sana. Gua clnica NICE no. 6 (2003). Disponible en: www.nice.org.uk/CG006 Induccin del parto. Gua clnica adquirida D (2001). Disponible en: www.nice.org.uk/guidelineD El uso de monitorizacin fetal electrnica: el uso y la interpretacin de la cardiotocografa en la monitorizacin fetal intraparto. Gua clnica adquirida C (2001). Disponible en: www.nice.org.uk/guidelineC

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NICE est en el proceso de desarrollar la siguiente orientacin (detalles disponibles en www.nice.org.uk): Salud mental prenatal y puerperal: gestin clnica y orientacin de servicio. Gua clnica NICE. (Publicacin prevista para enero 2007.) Cuidados intraparto: gestin y ejecucin de la atencin a mujeres en trabajo de parto. Gua clnica NICE. (Publicacin prevista para febrero 2007.) Nutricin materna e infantil. Orientacin del Programa de Salud Pblica NICE. (Publicacin prevista para mayo 2007.)

Actualizacin de la gua

Se actualizan las directrices clnicas del NICE las veces que sean necesarias para que las recomendaciones tengan en cuenta nueva informacin significante. Comprobamos la nueva evidencia 2 y 4 aos despus de la publicacin, para determinar si todo o parte de la gua debera ser actualizada. Si se publica nueva evidencia significante en cualquier otro momento, podramos decidir realizar una actualizacin ms rpida de algunas recomendaciones.

Agradecimientos
El NICE y el GDG quisieran agradecer el resumen de Evidencia de la Prctica Promocin del iniciacin y duracin de la lactancia materna por Lisa Dyson, Mary Renfrew, Alison McFadden, Felicia McCormick, Gill Herbert y James Thomas (NICE 2006). Este resumen se produjo por el Centro de Colaboracin de Salud Pblica sobre Nutricin Materna e Infantil por parte de la Agencia de Desarrollo de la Salud (HDA), pero publicado despus de que se trasladaran las funciones de dicha agencia al Instituto Nacional para Salud y Excelencia Clnica (NICE).

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Apndice A: El Grupo de Desarrollo de la Gua

Profesor Rona McCandlish (Presidente) Miembro de investigacin, Unidad Nacional de Epidemiologa Perinatal, Oxford Sra Cheryll Adams Agente profesional /Investigacin y Desarrollo de la Prctica, Agente profesional, Desarrollo de Investigacin y Prctica, Amicus-CPHVA, Londres Dr Chris Barry Mdico General, Wiltshire Profesora Debra Bick (Asesora Clnica) Profesora de Salud de la Mujer y de Matronera, Thames Valley University, Londres Sra Sheena Byrom Matrona, East Lancashire Hospital Trust y University of Central Lancashire Dra Kathleen DeMott Equipo tcnico (Miembro Superior de Investigacin del Sistema de Salud), Centro Nacional de Colaboracin para la Atencin Primaria Dr David Elliman Consultor en Salud Infantil Comunitaria, Islington PCT y Great Ormond St Hospital for Children, Londres Dra Sally Marchant Matrona /Editora de MIDIRS, Informacin para Matronas y Servicios de Recursos, Bristol

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Srta Heather Mellows Obstetra y ginecloga, Doncaster and Bassetlaw Hospitals NHS Foundation Trust Srta Cathy Neale Representante de Usuarios, Londres Sr Richard Norman Equipo tcnico (Economista de Salud), Centro Nacional de Colaboracin para la Atencin Primaria Srta Mustary Parkar Respresentante de Usuarios, Blackburn, Lancs Srta Phoebe Tait Respresentante de Usuarios, East Sussex Sra Carolyn Taylor Maestra de Prctica de Visitador Especialista en Salud Health, Hebburn Health Centre, South Tyneside Observadores Srta Gill Ritchie Cientfico de informacin, Centro Nacional de Colaboracin para la Atencin Primaria Srta Nancy Turnbull Ejecutiva Jefe, Centro Nacional de Colaboracin para la Atencin Primaria Grupo de Desarrollo de la Gua Co-voluntarios Srta Clair Jones Especialista Clnica de Fisioterapia, Norfolk and Norwich University Hospital NHS Trust

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Dra Jane Hawdon Neonatloga, Directora Clnica de Salud de la Mujer, University College Hospital, London

Apndice B: El Panel de Revisin de la Gua

El Panel de Revisin de la Gua es un panel independiente que supervisa el desarrollo de la gua y se responsabiliza de monitorizar la adherencia al procedimiento de desarrollo de la gua del NICE. El panel garantiza particularmente que se hayan tomados en cuenta y respondidos los comentarios de los interesados. El Panel incluye miembros de las siguientes perspectivas: atencin primaria, atencin secundaria, laicos, salud pblica e industra. Profesor Mike Drummond (Presidente) Director, Centro de Economa de la Salud, University of York Sr Barry Stables Paciente/Representante laico Dr Kevork Hopayian Mdico General, Suffolk Dr Robert Walker Director Clnico, West Cumbria Primary Care Trust Dr John Harley Cabeza de Gobierno Clnico y Prescripcin, North Tees Primary Care Trust

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Apndice C: Detalle tcnico de los criterios para la auditora

Los criterios de auditora se exponen a continuacin para asistir la ejecucin de las recomendaciones de la gua. Las recomendacin abajo expuestas son consideradas la clave de la gua y estn dispuestas a un sistema de auditora. Criterio Un plan de atencin puerperal individualizado y documentado. Excepcin Ninguna Definicin de los trminos La existencia de un plan que documenta: Datos relevantes del historial profesionales sanitarios y sus funciones dentro de la atencin planes de alimentacin asesoramiento y gestin en cada consulta bienestar emocional. Existencia de protocolos que detallan: mtodo de comunicacin artculos relevantes de informacin mtodo de traspaso del plan de atencin. Evidencia en el plan de atencin. Auditora de notas de casos de casos de reingresos mortales de la madre o beb. Evidencia de ejecucin del programa incluyendo: formacin del personal principios de IHAN ejecutados auditora externa.

Protocolos locales sobre la comunicacin durante el traspaso de la atencin.

Ninguna

Informacin ofrecida en la primera None visita first puerperal de las seales y sntomas de condiciones potencialmente mortales para la madre y su beb, y a quien contactar. Todo el personal sanitario debera ejecutar y valorar externamente un programa estructurado que promocione la lactancia materna empleando la IHAN como criterio mnimo.

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