Enfermedad Diarreica Aguda en nios menores de 5 aos

La diarrea es una enfermedad intestinal generalmente infecciosa y autolimitada, caracterizada por evacuaciones lquidas o disminuidas de consistencia y frecuentes, casi siempre en nmero mayor a tres en 24 horas con evolucin menor de dos semanas.1 El nmero de las evacuaciones intestinales hechas en un da vara segn la dieta y la edad de la persona. Los lactantes alimentados al seno materno a menudo tienen evacuaciones blandas o lquidas y ms frecuentes; esto no es diarrea. Las EDA han constituido un problema importante de salud pblica en el mundo; dichas enfermedades afectan a todos los grupos de edad, sin embargo los ms vulnerables son los menores de 5 aos. En 1997, 80% de los nios que murieron por EDA recibieron por lo menos una atencin mdica y ms del 61% de las defunciones ocurrieron en el hogar.2 En 1998 se registraron 617,509 casos de EDA en nios menores de un ao y 982,111 en el grupo de 1 a 4 aos.3

Mortalidad por Enfermedades Diarreicas agudas Mxico 1990 - 1997

Ao 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1 Tasa por 2 Tasa por Fuente; Direccin < 1ao 1 - 4 aos 1 2 Defunciones Tasa Defunciones Tasa 9886 361.4 4125 48.4 7678 278.6 3175 37.3 5153 184.2 2062 24.2 4726 166.4 2022 23.7 3925 135.1 1491 16.8 3453 118.5 1411 13.6 2915 107.7 1339 15.1 2619 97.1 1061 12.0 000 000 de nacidos habitantes Estadstica vivos del e registrados grupo de Informtica (NVR) edad S.S.A.

100 100 General

De acuerdo con estudios efectuados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), las dos principales complicaciones de las EDA son la deshidratacin y la desnutricin

La deshidratacin es la complicacin ms frecuente de las EDA?

De acuerdo a los signos y sntomas presentes se clasifica al nio como hidratado, deshidratado o con choque hipovolmico con la presencia de dos o ms de los siguientes signos:

Evaluacin y clasificacin del estado de hidratacin del paciente Signos

OBSERVE Estado General Alerta Inquieto o irritable Inconsciente Hipotnico

Ojos Boca y lengua

Normal Hmedas

Hundidos sin lagrimas Secas, saliva No puede espesa beber

Respiracin Sed

Normal Normal

Rpida Aumentada, bebe con avidez Mayor o igual a dos segundos Rpido 3-5 segundos Dbil o ausente Mayor de 5 segundos

EXPLORE Elasticidad de Normal la piel Pulso Llenado de capilar Normal Menor o igual a dos segundos

Fontanela Normal Hundida (lactantes) CLASIFIQUE: Estado de Hidratado Deshidratado Choque hidratacin hipovolmico (si presenta (si presenta 2 o ms 2 ms signos) signos) Plan A B C

Se debe reconocer en el nio uno o ms de los siguientes signos que indican la presencia de complicaciones.

No puede beber o comer Vomita todo Tiene convulsiones Est letrgico o inconsciente Muestra ausencia o disminucin de los ruidos intestinales

En caso de identificarse uno o ms de estos signos deber enviarse al nio, lo mas rpidamente posible al hospital ms cercano. Cuando se identifican uno o ms de los siguientes factores, el nio ser mantenido en observacin en el rea de urgencias o consulta externa de la unidad de salud, para capacitar a la madre y observar la evolucin del nio:

Desnutricin grave Menor de dos meses de edad Presencia de alguna inmunodeficiencia Muerte de un menor de 5 aos en la familia Madre analfabeta Madre menor de 17 aos

Dificultad para el traslado al mdico Menor de un ao con antecedentes de peso bajo al nacer.

Las EDA son procesos infecciosos que se transmiten por va fecal-oral?

Las EDA son casi siempre infecciosas y de carcter autolimitante, los agentes causales generalmente se trasmiten por va fecal- oral y adoptan diversas modalidades, dependiendo de los vehculos y las vas de transmisin. Los microorganismos que ms frecuentemente se asocian a EDA son: AGENTE Rotavirus MECANISMO DE TRANSMISIN Contacto directo y posiblemente areo Agua y alimentos contaminados Escherichia coli Leche y otros alimentos, agua 10-22 ALTA Campylobacter jejuni Shigella sp. 12-15 Contacto directo y alimentos contaminados 8-12 Agua y alimentos contaminados. Agua y alimentos contaminados Salmonella sp. 2-6 MEDIA Giardia lamblia 2-6 % FREC 12-20

Yersinia enterocoltica Agua y alimentos contaminados Entamoeba histolytica Contacto directo y alimentos contaminados

1-3 BAJA 1

Fuente : Kumate J., Gutirrez G., Muoz O., Santos JI. Manual de Infectologa Las

Uso inadecuado de antibiticos Mala tcnica alimentaria Intolerancia a disacaridos Alergia a las protenas de la leche Otros padecimientos

Los factores asociados a un mayor riesgo de enfermar e incluso de morir por enfermedades diarreicas son:

Higiene personal deficiente (lavado de manos) Desnutricin Ausencia o prcticas inapropiadas de lactancia materna Peso bajo al nacimiento Esquema de vacunacin incompleto Falta de capacitacin de la madre para la higiene familiar Contaminacin fecal del agua y de alimentos Deficiencia de vitamina A.

La evaluacin del estado de deshidratacin es un aspecto importante de la evaluacin clnica del paciente?
Plan A: Se aplica en pacientes con diarrea aguda, no deshidratados.1 Comprende la capacitacin del responsable del cuidado del paciente con diarrea para continuar su tratamiento en el hogar, de acuerdo a las siguientes reglas5: A. Alimentacin: continuar con lactancia materna y la alimentacin habitual.

B. Bebidas abundantes de lquidos de uso regular en el hogar as como "Vida suero Oral" (VSO) mientras persista la diarrea C. Cuando regresar: si no mejora en 72 hrs o antes si se presenta: sed intensa, no come ni bebe, heces lquidas y numerosas (ms de 1 por hora), vomito frecuente, fiebre alta y persistente, evacuaciones con sangre. Plan B Iniciar la administracin de VSO: 100 ml/kg en 4 horas, distribuido en dosis cada 30 minutos, con vaso, taza y cucharita. Valorar cada hora. Si mejora, pase a plan A. Si contina deshidratado, repita plan B. Si empeora, pase a plan C. Plan C Los pacientes con de choque hipovolmico por deshidratacin debern ser referidos al segundo nivel.

Antimicrobianos recomendados en el tratamiento de las EDA

DIAGNOSTICO Disentera por Shigella MEDICAMENTO DE ELECCION ALTERNATIVA Trimetoprim con sulfametoxazol Ampicilina 100 mg/kg/da V.O. divididos en 10mg/kg/da, divididos en 2 dosis diaria cuatro tomas al da durante 5 das durante 5 das VO Amibiasis intestinal Metronidazol 30mg/kg/da divididos en 3 Tinidazol 5 mg/kg/da una vez al da por 3 dosis al da por 10 das, va oral. das V.O. Giardiasis intestinal Metronidazol 15 mg/kg/da repartidos en 3 Furazolidona 7.0 mg/kg/da dividido en 4 dosis al da durante 5 das VO. dosis al da durante 5 das VO Clera Eritromicina 30 mg/kg/da en 3 dosis al da Trimetoprim con sulfametoxazol 10 durante 3 das VO. mg/kg/da divididos en 2 dosis al da durante 3 das VO.

Atencin Los antimicrobianos solo deben prescribirse en pacientes con disentera, clera y parasitosis. Los ? Errores

Deficiente comunicacin entre el personal de salud, y no capacitar a la madre para reconocer signos de alarma por EDA. No identificar los factores de mal pronstico No utilizar la prescripcin de terapia de hidratacin oral (slo se indica en 32 a 35% de los casos) Prescribir medicamentos injustificadamente (el 70 a 82% de los casos reciben antibiticos) Prescribir ayuno o dietas restrictivas (entre el 28 a 43% de los casos) Usar en forma injustificada y prolongada las venoclisis No trasladar al hospital los casos complicados.

Ms de 70% de las muertes por diarrea y deshidratacin pueden evitarse si se utiliza la terapia de hidratacin oral que consiste en incrementar el consumo de lquidos y dar VSO; adems, continuar la alimentacin, capacitar en los signos de alarma y no usar antidiarreicos. La mayora de los episodios de diarrea manejados de esta manera evolucionan favorablemente y se autolimitarn. La mayora de las muertes ocurren en el hogar como consecuencia del manejo inadecuado y autoprescripcin sin usar el VSO Se ha documentado que el uso de medicamentos contraindicados (antidiarreicos, antimicrobianos, antibiticos antiemeticos) es en promedio, dos a cuatro veces ms frecuente que el uso de VSO8 Las soluciones con alta concentracin de glucosa como sueros u otros lquidos comerciales muy azucarados, . como jugos embotellados o enlatados

No se debe practicar exmenes de rutinaria para determinar el agente causal, excepto con fines epidemiolgicos como en el caso de clera, y en aquellos nios que presenten diarrea con sangre.

La enfermedad diarrica aguda (EDA) se puede definir como un cambio sbito en el patrn de evacuacin intestinal normal del individuo, caracterizado por aumento en la frecuencia o disminucin en la consistencia de las deposiciones. Para ser considerada como aguda, su aparicin debe tener menos de tres semanas. La causa ms importante y frecuente de EDA es la infeccin entero-clica con respuesta variable en los enfermos; algunos manifiestan cuadros graves, otros sntomas moderados y otros son asintomticos. FISIOPATOLOGIA El cuadro suele ser mediado por uno o ms de los siguientes mecanismos: a. Diarrea osmtica

b. c. d. e.

Diarrea secretora Diarrea exudativa Motilidad intestinal alterada Reduccin de la superficie de absorcin

Diarrea osmtica. Se origina por la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal, como laxantes y alimentos mal digeridos que causan la salida de agua. Desaparece con el ayuno. Es frecuente luego de la administracin de medio de contraste oral para la realizacin de una TAC. Diarrea secretora. Es secundaria a la secrecin activa de iones que causa una prdida considerable de agua. Dentro de este grupo se encuentran las diarreas producidas por virus (rotavirus), enterotoxinas bacterianas (clera, E. coli), protazoos (giardia) trastornos asociados con el SIDA, tumores productores de pptido intestinal vasoactivo (VIP), tumores carcinoides (histamina y serotonina) y adenomas vellosos de colon distal. No desaparece con el ayuno. Diarrea exudativa. Es producto de la inflamacin, ulceracin de la mucosa intestinal y alteracin de la permeabilidad para agua, electrolitos y solutos pequeos como la rea. Puede tener algunos componentes de la diarrea secretora como consecuencia de la liberacin de prostaglandinas por clulas inflamatorias. Es consecuencia de infecciones bacterianas (Salmonella), clostridium difficile (frecuentemente inducidos por antibiticos) parsitos del colon (Entamoeba histolytica), enfermedad de Crohn, enterocolitis por radiacin e isquemia intestinal, proctocolitis ulcerativa y enfermedad intestinal inflamatoria idioptica. Diarrea motora. Aunque poco estudiada, se sabe con certeza que se producen alteraciones hiperperistlticas con disminucin en el contacto entre el contenido luminal y la mucosa intestinal. A menudo la diarrea es intermitente y alterna con estreimiento. Es causada por diabetes mellitus, hipertiroidismo y, tambin por el sndrome de intestino irritable. Reduccin de la superficie de absorcin. Algunas operaciones (reseccin o derivacin intestinal amplia) dejan una superficie de absorcin inadecuada para lquidos y electrolitos. Es el denominado sndrome de intestino corto. ETIOLOGIA Los cuadros ms corrientes de diarrea aguda suelen tener su origen en alimentos o agua contaminados. Las diarreas agudas que se desarrollan con ocasin de viajes se denominan "diarreas del viajero" y, en la mayor parte de los casos, son producidas por

infecciones bacterianas. Las diarreas de origen viral son igualmente importantes (Tabla No.1). Tabla No. 1

CAUSAS INFECCIOSAS DE DIARREA AGUDA Bacterias E.coli Shiguella Salmonella Vibrio choleral S. aureus Protozoos E. histolytica Giardia Cryptosporidea Rotavirus Norwalk Adenovirus Calicivirus Virus

La infeccin bacteriana ms comn en nuestro medio es la debida a la Escherichia coli. Aunque la mayor parte de las cepas de E. coli son inofensivas, algunas, como la enterotoxignica, son las causantes del 70% de los casos de diarrea del viajero. La shigellosis, conocida como disentera bacilar, es causa importante de diarrea. La presentacin clnica incluye clicos abdominales, fiebre y diarrea que con frecuencia es sanguinolenta. La Salmonellapuede causar gastroenteritis, fiebre tifoidea y bacteremia. La diarrea viral se acompaa de sntomas sistmicos como fiebre, mialgias y cefaleas. Por lo general se autolimita en tres o cuatro das, aunque en ocasiones, produce cuadros severos con deshidratacin, hacindose obligatorio un manejo intrahospitalario. Las infecciones parasitarias como la giardiasis, adems de la diarrea, que nunca es sanguinolenta, producen dolor abdominal. La amebiasis es clnicamente indistinguible de las colitis bacterianas, por lo cual es indispensable el estudio de las heces frescas en busca de trofozoitos para asegurar el diagnstico. DIAGNOSTICO Para establecer el diagnstico son indispensables una historia clnica detallada y una exploracin fsica cuidadosa, y hacer distincin entre las causas infecciosas y no infecciosas de la enfermedad (Tabla No. 2). Tabla No. 2

Causas no infecciosas de diarrea aguda

o

Enfermedad inflamatoria del intestino

Colitis ulcerosa - Enfermedad de Crohn

o o o

Deficiencia de lactasa Frmacos: laxantes, anticidos, antibiticos Lesin aguda por radiacin

Es imprescindible precisar: a. La existencia de sntomas sistmicos que faciliten clasificar la severidad del proceso b. La duracin del cuadro y antecedentes de episodios similares c. La existencia de antecedentes epidemiolgicos personales o familiares d. Las manifestaciones extraintestinales. Una diarrea asociada con dolor de articulaciones, iridoscleritis o erupciones cutneas, sugiere la existencia de una enfermedad intestinal inflamatoria. El examen fsico debe incluir el rectal y el plvico (vaginal). Estudio paraclnico Aunque no en todo paciente con diarrea aguda es necesario el examen coprolgico, por cuanto en la mayora se inicia tratamiento emprico, en los casos graves est indicado el examen microscpico de las heces para detectar glbulos rojos y leucocitos. Su presencia confirma la existencia de una diarrea de origen inflamatorio (exudativa) mientras que su ausencia sugiere la presencia de una diarrea secretora, osmtica o motora. El examen es igualmente til para la deteccin de parsitos, para el cultivo y para detectar enteropatgenos. El cuadro hemtico es til para valorar la evolucin de un cuadro infeccioso, o la existencia de anemia como parte de una patologa crnica de base. Ante una neutropenia, debe considerarse la enteropata neutropnica, una entidad grave que se caracteriza por inflamacin segmentaria, lceras y hemorragias de la pared intestinal. El estudio qumico de las heces es til, puesto que si hay deficiencia de disacaridasas, el pH es inferior a 5,5 y aparecen azcares reductores por encima de 0,5 g/dl. En la investigacin de las diarreas por virus se usan la inmunolectrofresis, las pruebas de fijacin del complemento, radioinmunoanlisis (RIA), inmunofluorescencia y Elisa.

La sigmoidoscopia se considera til en aquellos pacientes con signos y sntomas de proctitis y es absolutamente necesaria cuando existe evidencia clnica o por laboratorio de sangrado, ya que posibilita visualizar la mucosa y por lo tanto, confirma o descarta la colitis ulcerativa y la colitis amebiana. Las determinaciones de electrolitos, gases arteriales, seroaglutinaciones y la radiografa simple de abdomen, dependen del cuadro clnico del paciente. TRATAMIENTO El objetivo primordial es corregir la deshidratacin y los trastornos hidroelctricos y mantener la homeostasia durante el curso de la enfermedad; para ello se recomienda la solucin de rehidratacin oral, la cual puede ser salvadora en los nios y en los ancianos. La composicin por litro de agua consiste en: cloruro de sodio 3,5 g; cloruro de potasio 1,5 g; bicarbonato de sodio 2,5 g; glucosa 20 g. Su uso es ms eficaz. Un adulto con diarrea profusa debe beber entre 700 y 1.000 ml cada hora, segn el peso, la edad y la severidad de la enfermedad. Debe tenerse en cuenta que en algunos casos esta solucin hipertnica puede incrementar la diarrea y que en la mayora de diarreas simples, como la "diarrea del viajero", es suficiente ingerir cualquier lquido salado o acompaado de galletas saltinas. Tambin son tiles las soluciones minerales comerciales, que son de muy buen gusto, como el Gatorade. La hidratacin parenteral se indica en casos de dishidratacin grave, cuando fracasa la hidratacin oral o se sospecha enterocolitis. Se utiliza lactato de Ringer, 10-20 ml/kg/hora, segn la intensidad de las prdidas. En la deficiencia de disacandasas ocasionalmente es necesario reemplazar la leche y derivados, los jugos y frutas, por preparados de protenas vegetales o animales que no contengan disacridos; tambin es til el caseinato de calcio. Los agentes antimicrobianos slo estn indicados en casos especficos de enfermedad diarreica: a. Disentera por Shigella. se trata con ampicilina (g diarios durante 5 a 7 das) o trimetropin - sulfametoxasol (2 tabletas de doble concentracin durante 5 a 7 das) b. Enteritis por Campylobacter. Su manejo se hace con eritromicina (250 mg tres veces al dia durante 7 das) c. Giardiasis. Est indicado el tratamiento con metronidazol (250 mg tres veces al da durante 7 das)

d. Escherichia coli. El tratamiento con antibiticos slo est indicado si los sntomas son intensos e incapacitantes; el frmaco de eleccin es el trimetropinsulfametoxasol (2 tabletas de doble concentracin durante 3 das). e. Amebiasis. Est indicado el tratamiento con metronidazol (500 mg tres veces al da durante 7-10 das) Los antidiarreicos usados comnmente (coaln, pectina, Peto-bismol, etc), en general no cambian el curso de la enfermedad. Los opiaceos sintticos son tiles ocasionalmente, puesto que inhiben la hipersecrecin y la hipermotilidad producidas por las prostaglandinas E1 y E2. Sin embargo, agentes como el lomotil pueden tener efectos adversos sobre la evolucin de la enfermedad al favorecer la secrecin prolongada de toxinas y aumentar el tiempo de contacto del agente infeccioso con la mucosa. Estn contraindicados en los procesos inflamatorios invasivos bacterianos o parasitarios. La mayora de las "diarreas del viajero" son producidas por bacterias (o sus toxinas) y en ellas ha demostrado ser beneficioso el uso de antibioticoterapia, especialmente trimetropin sulfametoxazole o ciprofloxacina, usualmente en una dosis grande y nica. NTRODUCCION: La enfermedad diarreica aguda constituye una de las consultas ms frecuentes en los servicos de consulta externa, urgencias y consultorios de mdicos generales y pediatras. Es por lo tanto importante para todos los mdicos y personal paramdico conocer los aspectos relevantes a la enfermedad diarereica aguda, como son: epidemiologa, etiologa, fisiologa, prevencin, diagnstico y tratamiento. La enfermedad diarreica contina siendo una de las primeras causas de morbilidad y mortaldiad en los menores de cinco aos, a pesar de los grandes esfuerzos y logros que, desde al perspectiva de la slaud pblica, se han implementado, como la distribucin de sales de rehidratacin oral, la educacin relacionada con al prevencin de episodios, la recuperacin de prcticas tradicionales que apoyan un tratamiento adecuado de los nios con diarrea y la estandarizacin del ameno para los trabajadores de la slaud. A partir de estos contexto los logros se han visto reflejados en forma radical en la tendencia de la mortalidad, en la cual se observa un

descenso importante, sin embargo, la mortalidad contina ocupando, despus de las infeccciones respiratorias agudas, las primeras causas de consulta y egreso hospitalario. Adems, pienso que muchos de los cuadros diarreicos se estn porlongando porque estamos formulando mltiples drogas (antibiticos, antiamibianos, antihelmnticos, antidiarreicos y antiemticos), adems no estamos formulando lo ms importante como el suero de rehidratacin oral o no hacemos algunas recomendaciones dietticas, lo cual es fundamental para que el paciente se mejore. En la propuesta de la OMS y de la OPS sobre la atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (aiepi), donde se han tratado de unir varios programas, entre otros enfermedad diarreica e infeccin respiratoria aguda (CED-IRA) se vienen adelantando diversas estrategias o lneas de trabajo que apuntan a reducir la mortalidad, morbilidad y severidad de los episodios de EDA-IRA padecidos por lo menores de cinco aos. Este programa ha focalizado sus acciones en los menores de 5 aos, debido a aue ste constituye el grupo etreo con el mayor rango porcentual en la morbilidad y mortalidad, comparado con la poblacin en general. En este momento hay ciudades con un gran desarrollo del programa CED-IRA, como Medelln y Cali, en cambio el programa en Santaf de Bogot se encuentra en un punto de estancamiento. Por lo tanto se pretende hacer un trabajo coordinado entre la Secretara de Salud de Santaf de Bogot y el departamento de Pediatra de la Universidad Nacional para impulsar este programa. Se ejecutarn varias estrategias: se vienen realizando talleres terico-prcticos a profesionales vinculados a la Secretara de Salud a varias IPS y ARS de Santaf de Bogot; se implementarn varias Unidades de Rehidratacin Oral Institucional (UROI) y se har acompaamiento y seguimiento de stas; se realiz material escrito para la difucin de este programa; se realizar difusin en las revistas peditricas; se realiz un folleto con instrucciones para las madres sobre: qu es la diarrea, cmo prevenir y tratarla, en el programa denominado "EL SUERO ORAL SALVA LA VIDA DE SU NILO CON DIARREA"; se realizar difusin radial, se brindar educacin en as escuelas y colegios cercanos a los sitios del UROI; se aplicar un instrumento que nos permita conocer las prcticas tradicionales de manejo de la diarrea en las reas aledaas al UROI y finalmente se

realizar un estudio que permita valorar el impacto de la creacin de los UROI, medido en trminos de morbilidad y mortalidad en las reas de influencia de cada UROI. Los estudios realizados en los ltimos aos han puesto de manifiesto un bajo porcentaje de casos en los que, los nios que consultan, son evaluados y tratados de acuerdo a las recomendaciones tcnicas del programa de Control Enfermedad Diarreica (CED). La falta de aplicacin de las mismas no siempre ha podido ser atribuida ala falta de insumos ya que, an en los servicios de salud con una adecuada provisin de los mismos, se observ que los nios no fueron evaluados correctamente y que el tratamiento no fue adecuado a los signos y sntomas identificados. En este artculo se pretende hacer un anlisis de la problemtica de la enfermedad diarreica en Colombia y en especial en Santaf de Bogot y resumir los ltimos manejos y recomendaciones dispuestas a nivel de la OPS y OMS. DEFINICION: La diarrea es una enfermedad gastrointestinal que se manifiesta con un aumento en el nmero y cantidad de deposiciones al da, cuyo contenido de agua es mayor de lo normal, tomando las caractersticas de "flojas, aguadas o lquidas"2. El nmero de deposiciones vara segn al dieta y la edad, pero en general se define la diarrea como tres o ms deposiciones lquidas o blandas por da2. EPIDEMIOLOGIA: Incidencia: En pases subdesarrollados se presentan seis cuadros por ao en menores de 5 aos y en pases desarrollados 0.8 - 1 cuadro por ao, en menores de 5 aos1. La EDA representa un gasto excesivo para el sector salud LA INCIDENCIA de EDA EN COLOMBIA en los ltimos aos por 100.000 HBS:
1981 200 por 100.000 HBS

1993 1994 1995

111 por 100.000 HBS 100 por 100.000 HBS 116 por 100.000 HBS

La diarrea es el patrimonio de los grupos caracterizados por pobres condiciones de vida donde o no hay o se manipula inadecuadamente el agua potable, no hay alcantarillado, ni eliminacin apropiada de excretas, hay pobre nutricin y no se efecta la lactancia materna, y existe escasa cobertura en vacunacin. Estos factores han sido enmarcados por la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) para la poblacin en alto riesgo de diarrea, sin embargo habran otros aspectos sociales de nuestro pas y de nuetras metrpolis, que se suman a aquellos factores: grupos rurales desplazados por la violencia, escasa escolaridad, madres o padres solos, ingresos econmicos insuficientes para las necesidades mnimas, menores trabajadores, menores en o de la calle, hacinamiento, farmacodependencia, alcoholismo, sicariato, prostitucin y falta de asistencia en seguridad social. Estos son un verdadero caldo de cultivo para cualquier condicin patologa social, mdica o humana5. El comportamiento de la mortalidad por diarrea en consulta externa en Santaf de Bogot (1986-1996) muestra un incremento para los nios de 1-4 aos y un descenso para los menores de un ao. En los menores de una ao se observa menor demanda de consulta por diarrea por el efecto protector de la lactancia materna implantado en los ltimos aos en el pas. En las urgencias del hospital de la Misericordia consultan 230 nios por diarrea en promedio por mes, de los cuales 225 (98%) se dejan en observacin, 56 se hospitalizan (25%) y 4 pacientes mueren por cuadros diarreicos complicados (2%). Mortalidad: Se calcula 5 millones de muertes por diarrea por ao en menores de 5 aos, en pases subdesarrollados1. La tasa de mortalidad por diarrea para el grupo peditrico se estim en 1.623 por 100.000 nios, para los nios del tercer mundo, contra 2.3 por 100.000 nios en pases desarrollados5.

Con respecto al comportamiento de la mortalidad en Santaf de Bogot, por enfermedad diarreica aguda, en la ltima dcada se observa un descenso importante en la mortalidad para los menores de cinco aos, siendo proporcionalmente esta reduccin ms marcada en los menores de un ao, que presentaba para el ao de 1987 una tasa de mortalidad de 23.5 por 100.000 habitantes, comparada con la tasa de mortalidad para el ao 1996 que es de 11.66 por 100.000 habitantes, lo que indica un impacto en la reduccin de la mortalidad5. Segn el Fondo de las Naciones Unidas para la infancia, la meta para el ao 2000 es la reduccin del 50% de las defunciones como consecuencia de la diarrea en los nios menores de 5 aos y del 25% en la tasa de incidencia de la diarreea6. A pesar de disponer en la actualidad de estrategias adecuadas a la prevencin, diagnstico precoz y tratamiento adecuado de la enfermedad diarreica en los nios menores de 5 aos, el impacto logrado por muchos pases sobre el problema ha sido bajo, si se lo compara con el impacto potencial de las medidas de control propuestas. En algunos pases que han registrado descensos importantes en la mortalidad por enfermedad diarreica, no han logrado una disminucin en las tasas de morbilidad por esta causa, ni en la proporcin de los casos que se hospitalzan, poniendo de manifiesto la falta de deteccin precoz y tratamiento adecuado (terapia de rehidratacin oral) de los casos que se detectan y el desmejoramiento de las condiciones de vida y de las condiciones sanitarias de la poblacin.
ETIOLOGIA:

La rotavirus A son la causa ms comn de diarrea y deshidratacin en nios menores de dos aos en todo el mundo. En un estudio en pacientes peditricos menores de 5 aos, que consultaron al servicio de urgencias del Hospital de la Misericordia, con enfermedad diarreica aguda durante el perodo de 1o. de agosto de 1995 al 31 de marzo de 1996, la frecuencia del rotavirus fue 31.9% ligeramente menor a lo esperado; sin embargo el mayor porcentaje de las diarreas agudas en nuestro medio son producidas por rotavirus u otros virus como: adenovirus, enterovirus o virus ECHO11.

De 41 casos positivos para rotavirus, 25 mostraron pH inferiores a 711. En la etiologa de la enfermedad diarreica aguda bacteriana, se tiene el estudio realizado en el Hospital de la Misericordia por Palu y col12. Los microorganismos identificados fueron en el siguiente orden:
ECEP (E. Coli entropatgena Salmonella enteritidis Shigella boydii Yersinia enterocoltica E. Coli entero hemorrgica 0157 Otros grmenes Con aislamiento Sin aislamiento Total 7.8% 4.5% 1.8& 1.2& 0.6& 4.8& 20.7& 79.3& 100&

Es importante recalcar que no se encontraron sepas de ECET (E. Coli enterotoxignico), principal organismo productor de diarrea bacteriana en otras latitudes12. Los serotipos de ECEP (E. Coli enteropatgena), encontrados fueron: 0111k58-086k61-055k59-0127k63-0119k69-0125k7012. CLASIFICACION: Desde el punto de vista clnico prctico, pueden dividirse los cuadros de enfermedad diarreica en tres sntomas clnicos, siendo posible clasificar a todos los pacientes con diarrea en uno de ellos4. SDR coleriforme (diarrea lquida aguda): Diarrea que empieza agudamente y tarda menos de 14 das (la mayora se resuelve en menos de 7 das)4. Se manifiesta por prdida de 3 ms evacuaciones intestinales, lquidas o semilquidas, sin sangre visible que puede acompaarse de vmito, fiebre baja, disminucin del apetito e irratibilidad4.

Agentes etiolgicos del SDR coleriforme: Rotavirus Escherichia Coli enterotoxignica (ECET) Escherichia Coli enteropatgena (ECEP)

Shigella Campyobacter jejuni Vibro cholera Yersinia enterocoltica

SDR disenteriforme: Se caracteriza por la presencia de sangre visible en las heces. Sus efectos importantes incluyen: anorexia, prdida de peso, dao de la mucosa intestinal causada por bacterias invasoras4.

Agentes etiolgicos del SDR disentiforme: Shigella Escherichia Coli enteroinvasiva (ECEI) Escherichia Coli enterohemorrgica (ECEH) Entoamoeba Hystoltica Salmonella

Diarrea persistente: Se inicia como un episodio agudo de diarrea lquida o desintera, pero persistente por 14 ms das4. En estos casos ocurre frecuentemente prdida marcada de peso4. En estos pacientes el volumen de la prdida fecal puede ser grande, pudiendo causar deshidratacin.

Agentes etiolgicos de la diarrea persistente:

Escherichia Coli enteroinvasiva Escherichia Coli enterohagregativa (ECAgg) Shiguella Cryptosporidium

Sin embargo, en la mayora de los casos no se pueden identificar un agente etiolgico, adems del dao de la vellosidad puede ser muy grande y la mucosa intestinal puede estar muy aplanada y la absorcin de nutrientes ser inadecuada, por lo tanto puede existir intolerancia de disacridos o intolerancia a protenas.

COMPORTAMIENTOS QUE INFLUYEN EN LA PROPAGACION DE LOS ENTEROPATOGENOS:

Falta de lactancia materna exclusiva durante los primeros 4-6 meses. Usar biberones para alimentar a los nios4. Guardar alimentos a temperatura ambiente4. Beber agua contaminada por materia fecal4. No lavarse las manos despus de defecar, despus de desechar las heces de los nios o de limpiar los paales y antes de preparar o servir alimentos4.

FACTORES DEL HOSPEDERO ASOCIADOS A LA MAYOR INCIDENCIA DE DIARREA:

No alimentar los nios idealmente hasta los 2 aos con leche materna Un estado de desnutricin incrementa el riesgo de morir por diarrea. La no vacunacin principalmente del sarampin, aumenta la mortalidad por diarrea. Las inmunodeficiencias, principalmente las graves, predisponen a diarreas persistentes por patgenos poco comunes4.

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS: La funcin intestinal predomina sobre la secretora, establecindose normalmente un balance. Este se pierde cuando hay enfermedad del intestino delgado o grueso, en la que se disminuye la absorcin, aumenta la secrecin o ambas. En conclusin la diarrea se produce por una rotura del equilibrio absorcin-secrecin5. Lo anterior nos permite clasificar fisiopatolgicamente las diarreas segn sean producidas por una alteracin de la absorcin (malaabsorcin) o por secrecin activa (diarrea secretoria). Aunque no existe consenso universal, un tercer mecanismo productor es aquel en el cual hay alteraciones en la motilidad intestinal (hiper o hipomotilidad) 5. Para eliminar un poco el halo obscuro sobre el proceso ntimo involucrado en los mecanismo de la diarrea, se desea que el lector se ubique espacialmente en el intestino. Existen tres puntos en los cuales

determinados grupos de grmenes pueden actuar para producir la diarrea: 1. Algunos se localizan en plena luz y desde all bombardean los enterocitos apicales, que son eminentemente absortivos, con sustancias (enterotoxinas) que invierten su ciclo metablico, impiden la absorcin, pero fundamentalmente estimulan la secrecin activa en ellos, de agua y electrolitos. Estas son las diarreas secretoras cuyos prototipos son el E. Coli enterotoxignico (con sus toxinas termoestables-TS y termolabilesTL l-TL II) y el Vibrin Colrico (con su toxina-TC). Estas son dramticamente abundantes y persistentes (tanto, como que pueden llevar al choque y a la muerte en cuestin de horas), son como "agua de arroz", sin un olor especial y que tienen concentraciones de sodio de hasta 100 Meq/litro5. 2. Otros daan directamente el enterocito, y por supuesto el borde en cepillo absortivo, ocasionando un dficit de las enzimas localizadas all e impidindose por lo tanto la absorcin intestinal. Al no digerirse ni absorberse tanto el sustrato alimenticio como los electrolitos, se acumulan en la luz intestinal, aumentando la osmolaridad intraluminal y por gradientes osmticos arrastran agua desde la pared intestinal hacia la luz, reduciendo diarreas osmticas, cuyo prototipo son el E. Coli enteropatgeno (con su mecanismo de adherencia y esfacelamiento AE) y los virus (principalmente rotavirus). La shiguella, puede clasificarse dentro de este grupo fisiopatolgico como en el siguiente. Una vez que se encuentra en el interior del enterocito, lo lesiona por medio de su citotoxina (toxina de shiga) desencadenando reaccin inflamatoria en la membrana basal. El ataque se realiza del sentido proximal al distal, invadiendo de un enterocito al enterocito contiguo, hasta finalmente llegar al colon. El mecanismo fundamental de la shiguella es la diarrea osmtica, con componente desintrico y se asocia a respuesta sistmica por la liberacin hacia la circulacin de su toxina (toxina de shiga). En el aspecto clnico, las diarreas de los grupos 1 y 2 son llamadas "enteriformes o coleriformes", no son tan frecuentes pero son un abundante contenido lquido, explosivas, de un mal olor sugeneris (fermento, cido, podrido, ftido) dependiendo de los macronutrientes que principalmente se est malabsorbiendo, producen dficit hidroelectroltico a veces severo y en ocasiones queman el rea del

paal. El promedio de perdida de sodio es del orden de los 50 mEq/litro, son igualmente las que mayores desplomes nutricionales ocasionan5. 3. Existen un tercer grupo constituido generalmente por bacterias invasivas que tienen su localizacin en proximidades de la vlvulas leocecal y en sentido distal hacia el colon, que invaden enterocitos, traslocan por antonomasia a la submucosa, producen all reaccin inflamatoria y migran a continuacin a lo ganglios linfticos mesentricos, en donde son objeto de un intento de eliminacin, con la consecuente reaccin inflamatoria. Mientras ocurre el paso enterocitario, la diarrea ocasionada por ellos es de tipo osmtico, rpidamente va cambiando, tornndose moco, sangre y en ocasiones pus (diarrea disenteriforme). En la submucosa se encuentran los plexos mientricos de Meissner y Auerbach, estacin neurolgica de impulsos aferentes y eferentes que controlan la motilidad intestinal, que se ven afectados por la reaccin inflamatoria y la liberacin de prostaglandinas. En efecto final es un estado de hiperexitibilidad de dichos plexos que conducen a la hiperexitabilidad intestinal, diarrea disenteriforme y un estado de reactividad sistmica (fiebre, taquicardia, leucocitos) por el flujo de todas los metabolitos, producidos en la reaccin sistmica. Son prototipos de este tercer grupo la E. Coli Enterohemorrgica (con su verotoxina 1 y 2), yersinia enterocoltica (con su enteroxina termoestable) y la salmonella (con su enterotoxina). Es importante anotar que si el estado inmune del paciente afectado es competente, se logra finalmente la eliminacin del germen en los ganglios linfticos regionales. Cuando ello no existe o cuando se tienen especficamente serotipos tiphy y paratiphy de salmonella, se diseminan al torrente sanguneo, por va linftica y a continuacin se siembran en el sistema fagoctico-histiocitario (bazo, hgado, pulmn), desencadenando all procesos inflamatorios por accin directa o a distancia por reaccin inmune5. DIAGNOSTICO CLINICO Y PARACLINICO DE LA EDA: Toda diarrea sin excepcin del tipo, intensidad, localizacin o mecanismo, cursa con un episodio mayor o menor de desplome nutricional y por lo tanto de dficit hidroelctrico que el episodio de diarrea ha producido5. Una diarrea enteriforme (coleriforme), con antecedentes de sntomas respiratorios altos, con abundante vmito que en ocasiones domina el

cuadro, es producida por virus (ejemplo adenovirus) y si es as, cursa con un dficit transitorio de enzimas digestivas, en especial disacaridasas5. Diarreas enteriformes (coleriformes) de abundante volmenes, rpidamente deshidratantes, en pacientes que habitan reas ribereas o costeras, que consumen pescado u otros productos similares, deberan hacer pensar en el clera como agente etiolgico. En un cuadro similar pero no intenso, que sucede a continuacin de un viaje, la mayor posibilidad es el E. Coli toxignico5. Una diarrea que se inicia abruptamente, que de diarrea enteriforme se torna desenteriforme, con fiebre elevada, aspecto txico (fiebre alta, decaimiento), alteracin en el sensorio y en ocasiones convulsiones, y en general viviendas con malas condiciones higinicas, deben ser motivo para investigar shigella. Si en una guardera, epidmica y simultneamente distintos nios desarrollan diarrea enteriforme que se autolimita, es muy probable que se asle un rotavirus. Desde el punto de vista clnico, el mdico por medio de la diferenciacin sindromtica, podr hacer un diagnstico, que inmediatamente lo ubicar dentro de una localizacin anatmica, en un mecanismo fisiopatolgico y le ofrecer algunas posibilidades etiolgicas y le ofrecer algunas posibildiades etiolgicas tericas5. Esto es de importancia capital ya que como hemos visto previamente, segn aquellos, se podr pronosticar la duracin de la mismas, si hay o no alteraciones digestivas o absortivas, si tendrn dficit hidroelctrico importante, el tipo de dieta para realimentar y el empleo o no de antibiticos5. La experiencia nos ha demostrado que una adecuada aproximacin clnica de la diarrea, disminuye dramticamente la solicitud de los coproscpicos, que en ocasiones distraen la atencin del mdico y que adems generan costos. Unas de las indicaciones es si se sospecha dficit de disacaridasas o heces con moco y para detectar leucocitos. INTERPRETACION DEL COPROSCOPICO: Este examen incluye, adems de un examen coprolgico corriente, las siguientes pruebas: leucocitos, pH y azcares reductores.

El pH fecal puede ser til para la determinacin etiolgica, pH cidos indican EDA de tipo viral y pH alcalinos indican EDA invasivas. El pH fecal est alterado en la intolerancia de los azcares, porque la reduccin de los azcares por las bacterias en el colon produce cido. Los micelios nos indican EDA producida por hongos (las levaduras no tienen importancia). Los leucocitos estn presentes en las heces en enfermedades instestinales inflamatorias, esto puede ser el resultado de una EDA bacteriana o parasitaria, es as que entre 10-20 leucocitos (principalmente polimorfonucleares) indican EDA bacterianas invasivas24. Recuento leucocitario: E. Coli:> 20 leucocitos xc, 80% PMN Salmonellosis: Recuentos < 20 leucocitos xc, 75% PMN Campylobacter jejuni: Recuento < 20 leucocitos xc, 75% PMN Shiguellosis: Recuento < 20 leucocitos xc, 85% PMN Yersinia enterocoltica: Recuento < 20 leucocitos xc, 75% PMN. Azcares reductores: los ms comnmente encontrados, son: maltosa y lactosa. Estos carbohidratos y otros como la sacarosa, se encuentran en materia fecal cuando existen fallas congnitas o adquiridas de disacaridasas intestinales o de protenas transportadoras de los monosacridos, enzimas stas producidas en las vellocidades intestinales. Se detectan con las tabletas de clinitest. Las diarreas osmticas se presentan por fermentacin de los carbohidratos por lo virus o bacterias sacarolticas intestinales. Las tabletas de clinitest reaccionan con cantidades suficientes de cualquier sustancia reductora en las heces, incluyendo azcares reductores, tales como lactosa, fructuosa, galactosa, maltosa y pentosa. Resultado de los azcares reductores - escala de colores:
Negativo: 1+: 2++: 0 gr/dl 0.5 gr/dl 0.75 gr/dl Azul Verde transparente Verde turbio

3+++: 4++++:

1 gr/dl 2 gr/dl

Verde-amarillo Amarillo ladrillo.

Programa de control de enfermedades diarrecas agudas (E.D.A.)

Enviado por silvia_mtz2003 Anuncios Google

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Diarrea Prevencin y control de las enfermedades diarreicas Sndromes diarreicos Medidas de control El manejo de los casos de enfermedades diarreicas DIARREA

Es una enfermedad caracterizada por la evacuacin frecuente de deposiciones anormalmente blandas o lquidas; por que contienen ms agua de lo normal con perdidas de sales (electrolitos), importantes para mantener el estado de hidratacin del individuo. Tambin pueden contener sangre, en cuyo caso se conoce como disentera. AGENTE INFECCIOSO Los microorganismos ms comunes asociados a diarreas son: Rotavirus, Escherichia coli enterotoxignica, Shigella, Campylobacter jejuni, Cryptosporidium y Vibrio Cholerae (clera). FORMA DE CONTAGIO Los agentes infecciosos que causan diarrea generalmente se diseminan por va fecal oral (ano-mano-boca), que incluye la ingestin de agua oalimentos contaminados fecalmente, y el contacto directo con heces fecales. Varios comportamientos especficos de las personas contribuyen a la propagacin de los enteropatgenos y por consiguiente incrementan el riesgo de sufrir diarrea: Falta de lactancia materna exclusiva durante los primeros 4 6 meses de vida; usar biberones para alimentar a los nios; guardar alimentos atemperatura ambiente; beber agua contaminada; no lavarse las manos despus de defecar; despus de desechar las heces de los nios o limpiar los paales, y antes de preparar o servir alimentos; no desechar higinicamente las heces (incluyendo las de los lactantes). COMO SE MANIFIESTA

El nmero de evacuaciones intestinales hechas en un da, vara segn la dieta y la edad de la persona. Generalmente se define como diarrea, cuando se presentan tres o ms evacuaciones intestinales blandas o lquidas por da (24 horas). Segn su duracin la diarrea puede clasificarse como: aguda y persistente. La aguda comienza sbitamente y tarda menos de dos semanas. La diarrea persistente comienza como diarrea aguda, pero dura 14 das o ms. Se estima que del total de muertes que ocurren por diarrea en todo elmundo, ms del 90% ocurren en nios menores de 5 aos. DIAGNSTICO Los signos de alarma que pueden presentarse son: deposiciones muy frecuentes, vmito a repeticin, ms sed de lo comn, evacuacin con sangre, no comer o beber normalmente. COMO SE CURA La diarrea lquida aguda requiere el reemplazo de lquidos y electrolitos (Sales de Rehidratacin Oral S.R.O.):

Debe mantenerse la alimentacin durante todos los tipos de diarrea (de cualquier etiologa) y de aumentarse la ingesta alimentara durante la convalecencia, para evitar los efectos adversos en el estado nutricional. En nios menores de 5 aos que padecen diarrea, el Programa indica no administrar antidiarreicos, antiespasmdicos y antiemticos. Los antimicrobianos y antiparasitarios son empleados en casos de disentera. PREVENCIN Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS

MEDIDAS DE PREVENCIN La lactancia materna como factor importante para la reduccin de la incidencia por diarreas en los nios menores de seis meses.

El uso de agua potable La eliminacin adecuada de excretas El lavado de manos y el manejo correcto de las heces, en nios con diarrea

LAS TAREAS ESPECFICAS EFECTIVAS PARA PREVENIR LAS ENFERMEDADES DIARREICAS, SON:

Cloracin del agua y procedimientos de desinfeccin. Lactancia materna exclusiva, durante los primeros cuatro a seis meses de vida. Mejoramiento de las prcticas de ablactacin, a partir de los cuatro a seis meses de edad. Promocin de la higiene en el hogar, con nfasis en el lavado de manos, manejo higinico de los alimentos y la eliminacin correcta de las excretas en nios con diarrea. Administracin de vitamina "A" como suplemento, que juega un papel central en la resistencia inmunolgica a la infeccin. SNDROMES DIARREICOS

CARACTERSTICAS DE LA DIARREA LQUIDA Y DISENTERIFORME

CARACTERSTICA Heces

DIARREA LQUIDA Lquidas, con frecuencia en gran volumen Pocas clulas

DISENTERA Contiene moco y a menudo sangre; menor volumenque las heces lquidas Contiene leucocitos y frecuentemente eritrocitos Colon Invasin, inflamacin, destruccin y ulceracin de la mucosa colnica

Examen microscpico de las heces

Sitio de infeccin Mecanismo de diarrea

Intestino delgado Secrecin absorcin de lquidos en el intestino delgado; habitualmente mediada por una toxina elaborada por el patgeno entrico infectante No No No o leve Comn No Comn No

Pujo y tenesmo Fiebre Anorexia Vmito Dolor al defecar Deshidratacin Leucocitosis en sangre perifrica

S S Puede ser severa No comn S Raro A veces

MEDIDAS DE CONTROL La atencin eficaz y oportuna de la enfermedad diarreica comprende tres acciones principales: La administracin de lquidos en forma de ts, agua de frutas, cocimientos de cereal y Vida Suero Oral, Mantener la alimentacin habitual. Para evitar por un lado la deshidratacin y por el otro la desnutricin. La tercera es que la madre identifique oportunamente la presencia de complicaciones. Las enfermedades diarreicas, de acuerdo con la evaluacin del estado de hidratacin, se clasifican en: casos sin deshidratacin, con deshidratacin, con choque hipovolmico por deshidratacin. CASO SIN DESHIDRATACIN

Presenta generalmente menos de cuatro evacuaciones lquidas en 24 horas Ausencia de vmito Sin signos clnicos de deshidratacin. CASO CON DESHIDRATACIN Inquieto o irritable. Ojos hundidos, llanto sin lgrimas. Boca y lengua secas, saliva espesa. Respiracin rpida. Sed aumentada, bebe con avidez. Elasticidad de la piel, mayor o igual a dos segundos. Pulso rpido. Llenado capilar de tres a cinco segundos. Fontanela anterior hundida (lactantes) CASO CON CHOQUE HIPOVOLMICO Palidez Inconsciente o hipotnico. No puede beber. Pulso dbil o ausente. Llenado capilar mayor de cinco segundos. EL MANEJO DE LOS CASOS DE ENFERMEDADES DIARREICAS SE BASA EN TRES PLANES GENERALES DE TRATAMIENTO *Plan A: Para pacientes con enfermedad diarreica sin deshidratacin con atencin en el hogar: Continuar con la alimentacin habitual. Aumentar la ingesta de los lquidos de uso regular en el hogar as como Vida Suero Oral Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratacin y otros de alarma por enfermedades diarreicas: (sed intensa, poca ingesta de lquidos y alimentos, numerosas heces lquidas, fiebre, vmito y sangre en las evacuaciones), con el propsito de que acuda nuevamente a solicitar atencin mdica en forma oportuna. *Plan B: Para pacientes con diarrea y deshidratacin con atencin en la unidad de salud:. Administrar Vida Suero Oral 100 ml por kilogramo de peso, en dosis fraccionadas cada 30 minutos durante cuatro horas. Si el paciente presenta vmito, esperar 10 minutos e intentar otra vez la hidratacin oral, ms lentamente. Al mejorar el estado de hidratacin, pasar al Plan A. En caso contrario, repetir el Plan B por otras cuatro horas, de no existir mejora pasar al Plan C. Si los vmitos persisten, existe rechazo al Vida Suero Oral, o gasto fecal elevado (ms de 10 g/kg/hora o ms de tres evacuaciones por hora) se hidratar con sonda nasogstrica, a razn de 20 a 30 ml de Vida Suero Oral por kilogramo de peso, por hora. *Plan C: Para pacientes con choque hipovolmico por deshidratacin:.

Inicie inmediatamente administracin de lquidos por va intravenosa, con solucin Hartmann; si no se encuentra disponible, use solucin salina isotnica al 0.9. Uso de Antimicrobianos. Los antimicrobianos no son tiles en el tratamiento de las enfermedades diarreicas en el 90% de los casos. Por otra parte, su uso puede propiciar que la enfermedad se prolongue y ocasionar resistencia bacteriana. Los antimicrobianos slo estn indicados en casos de diarrea por: Shigella sp, Vibrio cholerae, presencia de trofozoitos de Entamoeba histolytica o Giardia lamblia Silvia Martnez

La historia de un hombre que las Farc se llev por error y no volvi

Por: REDACCIN EL TIEMPO | 1:15 a.m. | 04 de Abril del 2012

Orlando Toledo an es esperado por su esposa, Carmen Mirke, y su hija, Silvana.

Foto: Abel Crdenas / EL TIEMPO.

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Buscaban a ingeniero de una petrolera en la planta que inspeccionaba en Norte de Santander.

A Orlando Toledo Lugo, un contratista de Ecopetrol, las Farc se lo llevaron por error. Esa es la versin que tiene Carmen Mirke del secuestro de su esposo. Desde hace seis aos espera su libertad, a pesar de que jams ha recibido una llamada del frente 40 de las Farc, el grupo que lo secuestr. Sin embargo, se enter de que la guerrilla s les exigi a directivos de Ecopetrol 2.000 millones de pesos como rescate. El hecho se produjo el 25 de julio del 2005, pero dos meses despus la situacin cambi para Carmen. Una emisora local en Convencin divulg una noticia dada por la misma guerrilla, en la que aseguraban que su esposo escap despus de un combate con el Ejrcito. A partir de ah, Carmen ha intentado establecer cul fue la suerte de Orlando. Hace un ao estuvo en Ccuta, y por medio de contactos con la curia de esa ciudad logr

llegar hasta el sitio donde permaneci cautivo el contratista, pero nadie da razn de l. La Fiscala le asegura que su esposo est muerto, y ella se resiste a creerlo. Varias personas de la zona le han manifestado que a Orlando Toledo lo han visto en campamentos de las Farc. "Lleva barba, cabello largo y est vestido con un uniforme similar al que usan los guerrilleros", le aseguran. Mientras espera a su esposo, Carmen Mirke ha debido asumir las riendas de su hogar. Con esfuerzo ha mantenido a sus tres hijos trabajando en un almacn y por un sueldo que no supera los dos salarios mnimos. REDACCIN EL TIEMPO