ASPECTOS TICOS E MDICO-LEGAIS DA RESSUSCITAO CARDIOPULMONAR - ORDENS DE NO RESSUSCITAR LUIZ ANTONIO ABDALLA

Instituto Dante Pazzanese Endereo para Av. Dr. Dante CEP 04012-180 - So Paulo - SP de Cardiologia correspondncia: Pazzanese, 500

INTRODUO A ressuscitao cardiopulmonar e o cuidado cardaco de emergncia tm os mesmos objetivos, como todas as outras intervenes mdicas: preservar a vida, restaurar a sade, aliviar o sofrimento e limitar a incapacidade. A ressuscitao cardiopulmonar tambm tem como finalidade adicional reverter a "morte clnica"; porm, esses objetivos freqentemente no so alcanados e ainda podem conflitar com os desejos e as solicitaes do prprio paciente, ou no representar seu maior interesse (1). Como outras teraputicas mdicas, a ressuscitao cardiopulmonar e o cuidado cardaco de emergncia tm indicaes e contra-indicaes especficas. Em certas circunstncias pode-se prever que a ressuscitao cardiopulmonar no ser bem-sucedida e, portanto, intil, ou no ser uma medida aconselhvel, representando apenas o uso de recursos mdicos limitados. Entretanto, a preocupao com os custos associados ao cuidado intensivo prolongado no deveria impedir as tentativas de ressuscitao durante emergncia. O propsito deste artigo orientar sobre quando tomar decises difceis para iniciar ou interromper a ressuscitao cardiopulmonar e sobre o cuidado cardaco de emergncia. Cada deciso deve ser individualizada e feita de forma compassiva e com a razo. Os pacientes competentes e informados tm o direito moral e legal para consentir ou recusar intervenes mdicas recomendadas, incluindo a ressuscitao cardiopulmonar (2-7). O direito de recusar o tratamento mdico no depende da presena ou ausncia de doena terminal, da concordncia de membros da famlia, ou da aprovao dos mdicos e administradores hospitalares. Sob circunstncias ideais, os pacientes adultos so considerados competentes, a no ser que a corte os declare incompetentes para tomar decises mdicas (8). Na prtica, os mdicos freqentemente determinam se os pacientes podem tomar decises informadas sobre seus cuidados mdicos. Os pacientes, para ter essa capacidade de tomar deciso, devem estar aptos para entender a informao bsica sobre suas condies e prognstico, a natureza da interveno proposta, as alternativas, os riscos e benefcios, as conseqncias, assim como para deliberar e escolher entre as alternativas. Em caso de dvida o paciente deve ser considerado competente. Quando a capacidade de tomar deciso estiver temporariamente prejudicada por alguns fatores, como doenas concomitantes, medicaes ou depresso, o tratamento dessas condies pode restaur-la. Se o paciente no puder decidir sobre a ressuscitao cardiopulmonar, o mdico assistente deveria considerar as possibilidades de melhora, as decises feitas por um procurador do paciente, como tambm uma provvel resposta da ressuscitao cardiopulmonar. PRINCPIOS TICOS Diretrizes avanadas e decises tomadas pelo procurador do paciente Usando as diretrizes avanadas, os pacientes competentes indicam quais as intervenes que

aceitariam ou recusariam se perdessem a capacidade de tomar decises sobre seus cuidados (9, 10). Incluem-se, nas diretrizes avanadas, conversao, ordens escritas, testamentos e poderes delegados a um procurador para os cuidados da sade. Uma das formas mais comuns das diretrizes avanadas a conversao que o paciente tem com seus familiares, amigos ou mdicos, enquanto ainda se encontra competente; entretanto, judicialmente as ordens escritas so consideradas mais fidedignas. Os testamentos constituem evidncia clara e convincente dos desejos do paciente, podendo, inclusive, determinar aos mdicos o tipo de cuidados e intervenes a serem feitas no caso de doena terminal ou na incapacidade de tomar decises. Esses testamentos so, na maioria dos Estados, legalmente respeitados. O poder delegado a um procurador para os cuidados de sade permite ao paciente competente designar um representante, que pode ser parente ou amigo prximo, com a finalidade de tomar decises mdicas, caso o paciente perca tal capacidade (11). Esse representante deveria basear-se nas decises j conhecidas e expressadas previamente pelo paciente, ou respeitar o melhor interesse para o mesmo, se seus desejos no forem conhecidos. Quando o paciente no indica seu representante para tomar decises mdicas, a lei estadual pode decretar uma ordem na qual os parentes deveriam ser questionados para servir como representantes (7-14). Na prtica, o mdico e a famlia so os que selecionam o representante apropriado. A pessoa escolhida para desempenhar esse papel deveria ser algum que conhea e respeite os valores do paciente e que atue no sentido de realizar o que seria de maior interesse para o mesmo. No caso de o paciente ser uma criana, os pais seriam os representantes apropriados. Para que o paciente peditrico possa ter autonomia e fazer uma determinao prpria, h necessidade de se levar em conta seu estado neurolgico e seu nvel de maturidade. Existem precedentes legais para a participao de adolescentes maturos em tomar decises pessoais a respeito de ressuscitao cardiopulmonar. Para alguns pacientes cuja capacidade de tomar deciso est prejudicada e que no tenham membros da famlia ou amigos prximos para represent-los, tais decises podem significar srios dilemas ticos e uma reviso feita pelo comit de tica hospitalar ou um consultor tico podem ser teis nessas circunstncias. Teraputica desnecessria As decises tomadas pelos mdicos de recusar ou de terminar a ressuscitao cardiopulmonar so justificadas se o procedimento for considerado "intil" em senso estrito (15-18). As intervenes mdicas consideradas inteis podem justificar decises unilaterais tomadas pelos mdicos para recusar ou terminar a ressuscitao cardiopulmonar sob as seguintes circunstncias: 1) Quando o socorro bsico e o socorro especializado tenham sido realizados sem restaurao da circulao e da respirao. 2) Ausncia de benefcios fisiolgicos por meio do socorro bsico e especializado, devido a deteriorao das funes vitais do paciente apesar da teraputica mxima. 3) Vrios estudos bem projetados no mostraram sobreviventes aps a ressuscitao cardiopulmonar nessas circunstncias. Por exemplo, numa srie de amplos estudos no foram registrados sobreviventes na fase hospitalar quando a ressuscitao cardiopulmonar foi realizada em pacientes com cncer metasttico. Nessas situaes estritamente definidas, a deciso para interromper ou recusar a ressuscitao cardiopulmonar um julgamento mdico (17-20). Os pacientes ou seus representantes deveriam

ser informados sobre a ordem de no ressuscitar e de no ser oferecida a possibilidade de ressuscitao cardiopulmonar. Ordem de no ressuscitar A maioria dos pacientes quer discutir com seus mdicos a deciso de no ressuscitar. Os mdicos, entretanto, freqentemente hesitam em iniciar essas discusses, com receio de que elas possam prejudicar alguns pacientes por provocar ansiedade ou por gerar esperana. Os mdicos geralmente discutem sobre a ressuscitao cardiopulmonar apenas com os pacientes de risco para parada cardiorrespiratria (21), cuja possibilidade torna-se mais evidente quando suas condies so mais crticas, e preferem discutir a ordem de no ressuscitar com portadores de sndrome de imunodeficincia adquirida, ou cncer, do que com certos portadores de doena arterial coronria, cirrose e outras doenas com prognstico similarmente pobre (22). Por essas razes, os mdicos devem considerar a iniciativa de discutir sobre a ressuscitao cardiopulmonar com todos os pacientes adultos ou seus representantes, admitidos para tratamento clnico ou cirrgico. Para que os pacientes ou seus representantes tenham permisso para tomar uma deciso informada, os mdicos precisam revelar informaes pertinentes sobre as condies e prognstico do paciente, a natureza da ressuscitao cardiopulmonar, o resultado provvel, o risco e a possibilidade de morte. H necessidade de se entender que a ressuscitao cardiopulmonar freqentemente no bem-sucedida e que apenas cerca de 15% dos pacientes hospitalizados para tratamento clnico ou cirrgico sobrevivem com as tentativas de ressuscitao (21, 23-25). Os pacientes com doena terminal podem temer mais o abandono e a dor do que a morte. Nesses casos os mdicos precisam enfatizar os planos para controlar a dor, proporcionar conforto e visitar o paciente regularmente, mesmo se a ressuscitao cardiopulmonar for recusada. Toda deciso mdica, incluindo escolhas de ressuscitao cardiopulmonar, comea com a recomendao do mdico baseada em seu julgamento, que comunicado aos pacientes ou a seus representantes ou parentes quando forem solicitados para dar o consentimento informado. Os pacientes e seus representantes tm o direito de escolher entre as opes mdicas apropriadas, com base nas avaliaes sobre os benefcios relativos da interveno proposta. Esse direito de escolha no significa exigir cuidados alm dos padres aceitos e das opes apropriadas, e nem o mdico deveria ser solicitado para fornecer outras formas de tratamento, em circunstncias que violariam os princpios da tica mdica. As decises para limitar os esforos ressuscitativos deveriam ser comunicadas para todos os profissionais envolvidos no atendimento de adultos e crianas, segundo um contexto de plano global para o cuidado do paciente. Ao contrrio de outras intervenes mdicas, a ressuscitao cardiopulmonar iniciada sem a ordem de um mdico, por ser considerada medida de emergncia; entretanto, h necessidade da ordem do mdico para recus-la (24). A ordem de no ressuscitar representa um procedimento dentro do plano de tratamento do paciente, no impedindo outros tipos de cuidados que deveriam ser documentados e comunicados separadamente (26), tais como hidratao, nutrio, oxignio, agentes anti-arrtmicos ou vasopressores. No caso de interveno cirrgica, a ordem de no ressuscitar deveria ser avaliada antes do procedimento pelo mdico atendente, pelo anestesista e pelo paciente ou seu representante, para determinar sua aplicabilidade na sala cirrgica ou no perodo ps-operatrio imediato (27-29). INCIO E INTERRUPO DA RESSUSCITAO CARDIOPULMONAR FORA DO HOSPITAL

Quando uma pessoa apresenta parada cardaca ou respiratria fora ou dentro do hospital, h uma forte tendncia para iniciar-se a ressuscitao cardiopulmonar. As excesses a essa regra, fora do hospital, so a presena de sinais clnicos bvios de morte, situaes onde as tentativas de ressuscitao cardiopulmonar colocariam em risco fsico o resgatador, ou em casos onde existe documentao ou outra razo fidedigna justificando que a ressuscitao cardiopulmonar no est indicada ou no o desejo do paciente. Outro critrio seguro que pode justificar a no indicao de ressuscitao cardiopulmonar a presena de doena debilitante crnica e grave em pacientes em coma ou estgio terminal de doena fatal. A suspeita de "dano cerebral irreversvel" ou "morte cerebral" no pode ser avaliada, com segurana, fora do hospital; portanto, no deveria ser utilizada como critrio para recusar-se a ressuscitao cardiopulmonar. Os servios de emergncias mdicas deveriam ter protocolos para identificar, entre adultos e crianas, aqueles que tm ordem de no ressuscitar (30, 31) por meio de documento formal, carto de identificao, bracelete, ou outro mecanismo qualquer. Em alguns casos, pode ser difcil determinar se a ressuscitao cardiopulmonar deve ser iniciada. Por exemplo, mesmo com a existncia da ordem de no ressuscitar, membros da famlia, representantes ou o mdico do paciente podem requerer o incio da ressuscitao cardiopulmonar. Se houver dvida ou razo importante quanto ordem de no ressuscitar, esta pode ser invalidada e a ressuscitao cardiopulmonar deve ser iniciada; porm, se posteriormente houver evidncias indicando que a ordem de no ressuscitar claramente o desejo expresso pelo paciente, as manobras de ressuscitao ou outro suporte de vida podem ser interrompidos. Existem alguns servios mdicos de emergncia que esto desenvolvendo mtodos para garantir que a ordem de no ressuscitar possa ser respeitada na fase pr-hospitalar. Os resgatadores, ao iniciar o socorro bsico, deveriam continu-lo at que ocorram as seguintes circunstncias: 1) Efetiva restaurao da ventilao e da circulao espontnea. 2) Transferncia dos cuidados para paramdicos ou outra pessoa treinada para continuar o socorro bsico. 3) Transferncia dos cuidados para equipe mdica de emergncia treinada para iniciar o socorro especializado. 4) Transferncia dos cuidados para um mdico que determinar se a ressuscitao deve ser interrompida. 5) Reconhecimento de critrio seguro para determinar a morte. 6) Exausto ou circunstncias de risco que coloquem em perigo o resgatador para continuar a ressuscitao cardiopulmonar, ou se sua continuao comprometer a vida de outros. 7) Apresentao, ao resgatador, de uma ordem vlida de no ressuscitar, pois no h distino tica e legal entre interromper a ressuscitao cardiopulmonar e no inici-la. A eficcia do socorro bsico alm de 30 minutos motivo de debate. Os resgatadores, em circunstncias remotas, e alguns servios de ambulncia para o socorro bsico podem ter um tempo de transporte prolongado antes que o socorro especializado seja institudo, inviabilizandoos para outros chamados. Deve-se analisar o risco de acidentes com o veculo em alta velocidade durante o transporte de emergncia com probabilidade de sucesso da ressuscitao cardiopulmonar aps os esforos prolongados do socorro bsico. O Estado ou as autoridades locais dos servios de emergncias mdicas deveriam desenvolver protocolos para iniciar ou cessar o socorro bsico em reas onde o socorro especializado no vivel, levando em considerao as circunstncias locais, os recursos e o risco dos resgatadores (32-39). Embora o tempo de durao da ressuscitao cardiopulmonar e a idade do paciente possam influenciar no

sucesso da ressuscitao cardiopulmonar, no so determinantes prognsticos do resultado. O retorno da circulao espontnea, mesmo por breve perodo, sinal prognstico positivo, merecendo considerao de transporte para o hospital, assim como circunstncias especiais, como hipotermia profunda. Doao de rgos e tecidos Os servios de emergncias mdicas deveriam considerar a perspectiva de contatar as organizaes de obteno de rgos em suas regies. A permisso para doao deve ser obtida de parente mais prximo e diretrizes federais deveriam ser consultadas para obter rgos em hospitais. RESSUSCITAO E SUPORTE DE VIDA NO HOSPITAL Os pacientes hospitalizados devem ser avaliados periodicamente, para se avaliar o tipo de cuidado apropriado a ser institudo, como ressuscitao cardiopulmonar agressiva de emergncia, suporte de vida prolongado em unidade de terapia intensiva (UTI), cuidados mdicos gerais (incluindo medicao, cirurgia, nutrio artificial e hidratao), cuidados gerais de enfermagem, e cuidado terminal. A seleo do nvel apropriado do cuidado uma decisao mdica feita de acordo com o consentimento do paciente informado ou de seu representante. Incio da ressuscitao cardiopulmonar em hospitais A instituio imediata da ressuscitao cardiopulmonar est indicada em pacientes hospitalizados fora da UTI, que apresentem obstruo das vias areas, apnia, ou ausncia de pulso. Os esforos ressuscitativos no deveriam ser iniciados quando h ordem de no ressuscitar, ou se, pelo julgamento mdico, tais esforos no puderem restaurar e sustentar a funo cardiopulmonar, ou quando informaes cientficas amplamente aceitas indicarem qua no h probabilidade de sobrevivncia. O paciente, seu representante ou a famlia deveriam ser informados sobre a deciso de no iniciar a ressuscitao cardiopulmonar. No hospital, a ressuscitao cardiopulmonar pode ser interrompida de acordo com protocolos clnicos aceitos, por meio de estudo completo e detalhado. H evidncias de que recm-nascidos ressuscitados na sala de parto, cujo Apgar permanece 0 (zero) aps 10 minutos, no sobrevivero (40). A ressuscitao cardiopulmonar tambm pode ser recusada para recm-nascidos que forem julgados como sem condies de serem ressuscitados no momento do nascimento (41), ou com graves malformaes fatais. Em casos peditricos em geral, os pais deveriam partilhar na tomada de deciso sempre que possvel e os mdicos devem discutir com os pais seus argumentos de que as tentativas de ressuscitao cardiopulmonar seriam inteis e deveriam ser recusadas. Se a parada cardaca ocorrer na UTI, o intervalo entre a parada e a restaurao da circulao espontnea deveria ser extremamente curto devido a todos os recursos l existentes (42, 43). Na UTI todos os esforos possveis deveriam ser feitos para reduzir a probabilidade de obstruo acidental da via area, hipoventilao, ou ausncia de pulso pelo reconhecimento de problemas com tubos ou ventiladores e da avaliao imediata de arritmias. A admisso de um paciente na UTI com ordem de no ressuscitar pode ser apropriada quando os cuidados fora da UTI so difceis ou impossveis por razes lgicas, ou quando um paciente com doena irreversvel desenvolver problema temporrio e potencialmente reversvel (26). Retirada do suporte de vida Embora a retirada do suporte de vida possa ser uma deciso emocionalmente complexa para a famlia e para a equipe de atendimento, recusar a ressuscitao cardiopulmonar ou interromp-la so iguais eticamente. As decises para recusar ou retirar o suporte de vida so justificveis no estgio final de doena terminal, em que o paciente permanecer inconsciente permanentemente; quando a carga do tratamento continuado para o paciente exceder o benefcio; ou quando as

chances de ressuscitao cardiopulmonar com sucesso so remotas, com base em informaes cientficas amplamente aceitas. A morte cerebral no pode ser determinada durante as tentativas de ressuscitao de emergncia. A constatao de morte cerebral deve ser baseada em diretrizes bem estabelecidas (44). Uma vez determinada a morte cerebral de um paciente, as medidas de suporte de vida devem ser retiradas, a no ser que haja consentimento para doao de rgos. Os critrios clnicos adotados para a morte cerebral em crianas so, na maioria das circunstncias, os mesmos que nos adultos; entretanto, esse diagnstico no deveria ser feito at pelo menos sete dias de vida (45, 46). Alguns pacientes podem no recobrar a conscincia aps parada cardiorrespiratria e restaurao da circulao espontnea pela ressuscitao cardiopulmonar. O prognstico para adultos em estado vegetativo persistente aps parada cardaca pode ser feito com maior confiabilidade aps 3 a 7 dias (47). A retirada do suporte de vida, incluindo hidratao e nutrio artificial, eticamente admissvel sob essas circunstncias, em conformidade com as diretrizes j discutidas sobre a tomada de decises nos pacientes que perderam tal capacidade (48-51). Em pacientes conscientes ou inconscientes, em estgio final de doena incurvel, para os quais o cuidado terminal considerado apropriado, esse tipo de ateno deveria assegurar conforto e dignidade (6), minimizando o sofrimento associado a dor, dispnia, delrio, convulses e outras complicaes terminais. Para tais pacientes seria tico o aumento gradual da dosagem de narcticos e sedativos para aliviar a dor e outros sintomas, mesmo que essas dosagens possam encurtar a vida do paciente (50, 51). Aspectos poltico-hospitalares da no ressuscitao Os hospitais devem ter documentados os programas sobre as ordens de no ressuscitar, os quais necessitam ser revisados e avaliados periodicamente, com base nos desenvolvimentos da tecnologia mdica, nas mudanas das diretrizes sobre o cuidado cardaco de emergncia e o socorro especializado, nas alteraes da lei, e tambm nas modificaes das condies do paciente. O mdico deveria escrever a ordem de no ressuscitar no pronturio do paciente e nas folhas de evoluo diria. A ordem verbal de no ressuscitar pode ser mal interpretada e comprometer legal e eticamente as enfermeiras e outros profissionais de sade. Se o mdico no estiver presente fisicamente, as enfermeiras podem aceitar a ordem de no ressuscitar, com a condio de que o mdico ir assin-la prontamente. As solicitaes para limitar os esforos ressuscitativos, tais como recusar a desfibrilao ou a intubao endotraqueal, so apropriadas em algumas circunstncias, como, por exemplo, um paciente informado ou seu representante que podem apenas querer medidas ressuscitativas limitadas, compreendendo que essa alternativa possa diminuir as chances de sucesso da ressuscitao cardiopulmonar. A ordem de no ressuscitar significa apenas que a ressuscitao cardiopulmonar no dever ser iniciada, mas isso no implica que outros cuidados mdicos e de enfermagem apropriados no devam ser realizados. Para muitos pacientes, certas intervenes para o diagnstico e o tratamento so apropriadas mesmo aps ter sido escrita a ordem de no ressuscitar. Na UTI, importante esclarecer que anormalidades como arritmias ou hipotenso podem levar a parada cardiorrespiratria se no forem tratadas. Cuidados bsicos de enfermagem, higiene oral, cuidados com a pele, posio do paciente, e medidas para aliviar a dor e outros sintomas devem ser mantidos. PAPEL DO COMIT DE TICA HOSPITALAR

Os hospitais necessitam ter consultores, como o Comit de tica, que possam responder s solicitaes para a resoluo de questes ticas. Esses comits tm sido tradicionalmente considerados consultivos e eficientes para organizar programas educacionais, e para desenvolver polticas hospitalares e diretrizes. CONSIDERAOES LEGAIS SOBRE RESSUSCITAO CARDIOPULMONAR E CUIDADO CARDACO DE EMERGNCIA Os aspectos ticos e legais da ressuscitao cardiopulmonar e do cuidado cardaco de emergncia nos Estados Unidos compreendem dois perodos: o primeiro foi o da implementao nacional da ressuscitao cardiopulmonar aps a primeira conferncia nacional sobre ressuscitao cardiopulmonar, de 1973 at 1990, quando muitos mdicos foram considerados responsveis por m prtica, por recusar ou suspender a ressuscitao cardiopulmonar; o segundo perodo foi iniciado em 1990 pela deciso da Suprema Corte dos Estados Unidos no caso CRUZAN e a aprovao do Ato da Determinao Prpria do Paciente (13). No caso CRUZAN a corte decidiu que os pacientes competentes tm liberdade de participao para recusar tratamento mdico no desejado, permitindo que os Estados adotassem normas para recusar tratamento para manuteno da vida. A deciso do caso CRUZAN em conjunto com o Ato da Determinao Prpria do Paciente dirigiram a discusso no sentido de proteger o direito dos pacientes tomarem decises sobre seus prprios cuidados mdicos e para eleborarem diretrizes avanadas mais efetivas. Deve ser de responsabilidade do mdico maximizar os benefcios das diretrizes avanadas e do Ato da Determinao Prpria do Paciente e minimizar os resultados indesejveis. O Ato da Determinao Prpria do Paciente, de 1 de Dezembro de 1991, teve por objetivo incentivar a discusso sobre as diretrizes avanadas (13) e aplica-se a hospitais, casas de sade, postos de enfermagem, hospcios e organizaes mantenedoras de sade. Esses locais devem estabelecer programas e procedimentos escritos para informar a todos os pacientes adultos sobre seus direitos de tomar decises a respeito do tratamento mdico, incluindo o direito de aceitar ou recusar um procedimento mdico ou cirrgico, e o direito de formular uma diretriz avanada. Essa informao deve ser passada no momento da hospitalizao. Essas instituies devem registrar, no pronturio mdico, a existncia de diretriz avanada e respeit-la amplamente, de acordo com a lei estadual. Os mdicos deveriam sempre conversar com os pacientes sobre suas preferncias a respeito da ressuscitao cardiopulmonar em vrias situaes clnicas. O mdico ter menor risco legal ao suspender a ressuscitao cardiopulmonar se praticar assistncia mdica de alta qualidade, compatvel com os padres da comunidade mdica, realizada de maneira compassiva, interessada e, se possvel, de acordo com os desejos do paciente e com a participao da famlia. No Brasil, no existe legislao especfica que proteja o mdico na sua eventual deciso de no ressuscitar ou de abandonar os esforos ressuscitatrios. REFERNCIAS 1. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Deciding to Forego Life-Sustaining Treatment. Washington, DC: US Government Printing Office, 1983. 2. Lo B, Jonsen AR. Clinical decisions to limit treatment. Ann Intern Med 1980;93:764-8. 3. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical Ethics. 2nd ed. New York, NY: MacMillan Publishing Co., Inc., 1986;102-9. 4. The Hastings Center. Guidelines on the Termination of Life-Sustaining Treatment in the Care of the Dying. Briarcliff Manor, NY: The Hastings Center, 1987. 5. Ruark JE, Raffin TA. Initiating and withdrawing life support: principles and practice in adult

medicine. N Engl J Med 1988;318:25-30. 6. Wanzer SH, Federman DD, Adelstein SJ, et al. The physician's responsibility toward hopelessly ill patients: a second look. N Engl J Med 1989;320:844-9. 7. Weir RF, Gostin L. Decisions to abate life-sustaining treatment for nonautonomous patients: ethical standards and legal liability for physicians after Cruzan. JAMA 1990;264:1846-53. 8. Appelbaum PS, Grisso T. Assessing patients' capacities to consent to treatment. N Engl J Med 1988;319:1635-8. 9. Annas GJ. The health care proxy and the living will. N Engl J Med 1991;324:1210-3. 10. Orentlicher D. Advance medical directives: from the Office of the General Counsel. JAMA 1991;263:2365-7. 11. Steinbrook R, Lo B. Decision making for incompetent patients by designated proxy: California's new law. N Engl J Med 1984;310:1598-601. 12. Lo B, Steinbrook R. Beyond the Cruzan case: the U.S. Supreme Court and medical practice. Ann Intern Med 1991;114:895-901. 13. Wolf SM, Boyle P, Callahan D, et al. Sources of concern about the Patient Self-Determination Act. N Engl J Med 1991;325:1666-71. 14. Areen J. The legal status of consent obtained from families of adult patients to withhold or withdraw treatment. JAMA 1987;258:229-35. 15. Youngner SJ. Who defines futility? JAMA 1988;260:2094-5. 16. Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning and ethical implications. Ann Intern Med 1990;112:949-54. 17. Tomlinson T, Brody H. Futility and the ethics of resuscitation. JAMA 1990;264:1276-80. 18. Lo B. Unanswered questions about DNR orders. JAMA 1991;265:1874-5. 19. Faber-Langendorf K. Resuscitation of patients with metastatic cancer: is a transient benefit still futile? Arch Intern Med 1991;151:235-9. 20. Blackhall LJ. Must we always use CPR? N Engl J Med 1987;317:1281-5. 21. Council on Ethical and Judicial Affairs, American Medical Association. Guidelines for the appropriate use of do-not-resuscitate orders. JAMA 1991;265:1868-71. 22. Wachter RM, Luce JM, Hearst N, et al. Decisions about resuscitation: inequities among patients with different diseases but similar prognoses. Ann Intern Med 1989;111:525-32. 23. Bedell SE, Delbanco TL, Cook EF, et al. Survival after cardiopulmonary resuscitation in the hospital. N Engl J Med 1983;309:569-76. 24. Evans AL, Brody BA. The do-not-resuscitate order in teaching hospitals. JAMA 1985;253:2236-9. 25. Moss AH. Informing the patient about cardiopulmonary resuscitation: when the risks outweigh the benefits. J Gen Intern Med 1989;4:349-55. 26. Edwards BS. Does the DNR patient belong in the ICU? Crit Care Nurs Clin North Am 1990;2:473-80. 27. Walker RM. DNR in the OR; resuscitation as an operative risk. JAMA 1991;266:2407-12. 28. Cohen CB, Cohen PJ. Do-not-resuscitate orders in the operating room. N Engl J Med 1991;325:1879-82. 29. Truog RD. 'Do-not-resuscitate' orders during anesthesia and surgery. Anesthesiology 1991;74:606-8. 30. American College of Emergency Physicians. Guidelines for 'do not resuscitate orders' in the prehospital setting. Ann Emerg Med 1988;17:1106-8. 31. Miles SH, Crimmins TJ. Orders to limit emergency treatment for an ambulance service.

JAMA 1985;254:525-7. 32. Gray WA, Capone RJ, Most AS. Unsuccessful emergency medical resuscitation: are continued efforts in the emergency department justified? N Engl J Med 1991;325:1393-8. 33. Kellermann AL, Staves DR, Hackman BB. In-hospital resuscitation following unsuccessful prehospital advanced cardiac life support: 'heroic efforts' or an exercise in futility? Ann Emerg Med1988;17:589-94. 34. Weaver WD. Resuscitation outside the hospital: what's lacking? N Engl J Med 1991;325:1437-9. 35. Iserson KV. Foregoing prehospital care: should ambulance staff always resuscitate? J Med Ethics 1991;17:19-24. 36. Dull SM, Graves JR, Larsen MP, et al. Expected death and unwanted resuscitation in the prehospital setting. Ann Emerg Med 1990;19:245 [Abstract]. 37. Sachs GA, Miles SH, Levin RA. Limiting resuscitation: emerging policy in the emergency medical system. Ann Intern Med 1991;114:151-4. 38. Crimmins TJ. The need for a prehospital DNR system. Prehosp Disas Med 1990;5:47-8. 39. Wachter RM, Luce JM, Lo B, et al. Life-sustaining treatment for patients with AIDS. Chest 1989;95:647-52. 40. Jain L, Ferre C, Vidyasagar D, et al. Cardiopulmonary resuscitation of apparently stillborn infants: survival and long-term outcome. J Pediatr 1991;118:778-82. 41. Botkin JR. Delivery room decisions for tiny infants: an ethical analysis. J Clin Ethics 1990;1:306-11. 42. Bircher N, Safar P. Cerebral preservation during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 1985;13:185-90. 43. Safar P, Bircher NG. Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation: Basic and Advanced Cardiac and Trauma Life Support: An Introduction to Resuscitation Medicine. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Co., 1988. 44. Plum F, Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. 3rd ed. Philadelphia: FA Davis Co., 1980. 45. American Academy of Pediatrics Task Force on Brain Death in Children. Report of a special task force: guidelines for the determination of brain death in children. Pediatrics 1987;80:298300. 46. Ashwal S, Schneider S. Pediatric brain death: current perspectives. Adv Pediatr 1991;38:181202. 47. Levy DE, Caronna JJ, Singer BH, et al. Predicting outcome from hipoxic-ischemic coma. JAMA 1985;253:1420-6. 48. Position of the American Academy of Neurology on certain aspects of the care and management of the persistent vegetative state. Neurology 1989;39:125-6. 49. Council on Scientific Affairs and Council on Ethical and Judicial Affairs, American Medical Association. Persistent vegetative state and the decision to withdraw or withhold life support. JAMA 1990;263:426-30. 50. Wilson WC, Smedira NG, Fink C, et al. Ordering and administration of sedatives and analgesics during the withholding and withdrawal of life support from critically ill patients. JAMA 1992;267:949-53. 51. Edwards MJ, Tolle SW. Disconnecting a ventilator at the request of a patient who knows he will then die: the doctor's anguish. Ann Intern Med 1992;117:254-6.