Seminario Usos de la Cultura en el Desarrollo 2012

Seminario Usos socio polticos de la cultura en el campo del desarrollo Notas sobre salud, cultura/comunicacin y desarrollo

Introduccin En esta sntesis recorremos algunos de los debates y lineamientos que han atravesado y atraviesan el campo de la salud, ledo desde la dimensin del desarrollo, la cultura y la comunicacin. Como toda sntesis no pretende ser exhaustiva sino brindar algunas claves de lectura con el objetivo de construir un pequeo mapa para comprender algunas discusiones que atraviesan el campo. Por lo tanto, y aun con el riesgo que ello conlleva, no nos detenemos en aspectos importantes del mismo como modelos de organizacin de los sistemas y servicios de salud a nivel regional y nacional y/o polticas y programas concretos y/o experiencias de abordaje en salud y comunicacin en diversos niveles y encaradas por diferentes actores, por citar algunos ejemplos, ya que ello excedera los objetivos de esta sntesis. En este sentido, para dar cuenta de esta mirada panormica seleccionamos algunos conceptos y optamos por realizar un recorrido particular:
La dimensin conceptual: salud, enfermedad, atencin como procesos sociales y

culturales. El lugar hegemnico de la biomedicina en tanto modelo de atencin construido histricamente y su relacin con la dimensin de la cultura.
La dimensin poltica: las principales concepciones y los debates acerca de la salud

como componente-problema especfico del desarrollo. Los lineamientos polticos en el campo de la salud, sus aspectos conceptuales y los actores ms relevantes: la Estrategia de Atencin Primaria de la Salud y la Promocin de la Salud. La orientacin de las polticas en los 90. Avances, retrocesos y nuevos avances.
La inscripcin profesional. La comunicacin como objeto terico y como objeto de

intervencin en el campo de la salud.

Algunos de los debates y desafos pendientes en el campo de la salud, la

comunicacin y el desarrollo. 1. La dimensin conceptual: salud, enfermedad, atencin como procesos sociales y culturales Qu es la salud? Qu es la enfermedad? A qu las atribuimos? Qu hacemos cuando estamos enfermos/as? Estas preguntas remiten a diferentes modelos, saberes y formas de atencin y prevencin de los padecimientos que, en trminos de Menndez (2009), buscan prevenir, tratar, controlar, aliviar y/o curar un padecimiento determinado. El autor afirma que enfermar, morir, atender la enfermedad y la muerte deben ser pensados como procesos que no slo se definen a partir de profesiones e instituciones dadas sino como hechos sociales respecto de los cuales los conjuntos sociales necesitan construir acciones, tcnicas e ideologas, una parte de las cuales se organizan profesionalmente (Menndez, 1994). En nuestras sociedades lo que domina es lo que se ha dado en llamar como pluralismo mdico, trmino que refiere a que la mayora de la poblacin utiliza potencialmente varios de estos saberes y formas de atencin no slo para diferentes problemas, sino para un mismo problema de salud. Menndez (2004; 2009) identifica al menos cinco formas de

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atencin: biomdica, popular y/o tradicional, alternativas, centradas en la autoayuda y formas de atencin devenidas de otras tradiciones mdicas acadmicas como acupuntura, medicina ayurvdica, medicina mandarina, etc1. Asimismo, los saberes y formas de atencin que actualmente operan en una sociedad determinada estn relacionados con las condiciones religiosas, tnicas, econmico/polticas, tcnicas y cientficas que han dado lugar al desarrollo de formas y saberes diferenciados que suelen ser considerados antagnicos, aunque en la prctica se dan procesos dinmicos y de articulaciones crecientes. No obstante ello, el sector salud y la biomedicina tienden a negar, ignorar y/o marginar la mayora de los saberes y formas no biomdicas de atencin a los padecimientos, habida cuenta de que constituye una de las formas institucionalizadas de atencin de la enfermedad y ha llegado a ser identificada como la forma ms correcta y eficaz de atender el proceso de salud y enfermedad. El autor caracteriza el modelo atencin biomdico a partir del concepto de Modelo Mdico Hegemnico y lo define como el conjunto de prcticas, saberes y teoras generadas por el desarrollo de la medicina cientfica, la cual desde fines del siglo XVIII ha ido dejando como subalternos a las prcticas, saberes e ideologas que dominaban hasta ese momento, hasta lograr identificarse como la nica forma de atender la enfermedad, legitimada tanto por criterios cientficos como por el Estado, construyendo una hegemona que tiende a la exclusin ideolgica y jurdica de las otras formas de atencin (Menndez, 2004). La biomedicina, en tanto institucin y proceso social y el saber mdico en el cual sta cristaliza, sustentan una concepcin restringida del proceso s/e/a: se caracteriza, entre otros aspectos, por ser biologicista, asocial, ahistrica y acultural2 (Menndez, 2004, 2009). Estas caractersticas fueron configurndose a lo largo de la historia producto de disputas epistemolgicas3 y polticas. En este sentido, el positivismo y el materialismo dialctico
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Para profundizar en las caractersticas de los diferentes modelos de atencin, vase Menndez, E. (2009): Modelos, saberes y formas de atencin de los padecimientos: de exclusiones ideolgicas y de articulaciones prcticas en De sujetos, saberes y estructuras. Introduccin al enfoque relacional en el estudio de la salud colectiva. Buenos Aires, Lugar Editorial y Menndez, E. (2004): Modelos de atencin de los padecimientos: de exclusiones tericas y articulaciones prcticas en Spinelli, Hugo (comp.), Salud Colectiva, Buenos Aires, Lugar Editorial. En esta sntesis hemos priorizado el desarrollo histrico del modelo biomdico y algunas de sus caractersticas. 2 En relacin con el biologicismo implica la consolidacin de la medicina como ciencia de lo orgnico y como disciplina de las enfermedades, escindiendo la enfermedad de la salud. Las principales cuestiones de la prctica mdica y de la medicina preventiva sobre su objeto, las enfermedades, son: cmo evitarlas; cmo curarlas y cmo atenuarlas. En relacin con la asocialidad y la ahistoricidad implica dos fenmenos paralelos: en primer lugar, la denegacin y la subordinacin por parte de la biomedicina de las corrientes de la medicina social para la cual el proceso salud-enfermedad-atencin es emergente de las condiciones de vida y de trabajo; en segundo lugar, el otro proceso se refiere a la neutralidad, la objetividad y la autonoma que el modelo mdico hegemnico reclama para s. Aqu interviene el otro elemento estructural junto con la asociabilidad: la ahistoricidad. 3 De acuerdo con Mario Testa (2006) hay varias formas de entender la salud y la enfermedad. Para la ideologa sanitaria biologicista los problemas de salud son individuales y consisten en un apartarse de la normalidad biolgica. La enfermedad tiene una causa definida (agentes fsicos, qumicos o biolgicos, solos o combinados, penetran el organismo, provocando la enfermedad), identificando las formas de respuestas posibles, bsicamente la atencin mdica. Para la visin ecolgica, la salud se define como un estado de equilibrio con el ambiente, lo cual admite tambin diversas interpretaciones puesto que puede incorporar el ambiente natural, construido o social, superando de esa manera la visin individual pero conservando la determinacin biolgica a travs del equilibrio que se realiza en esos trminos entre los individuos y el ambiente. La respuesta que se genera responde a las variantes que se introducen respecto del modelo biologicista, prestndose especial atencin a los problemas ambientales. Finalmente, la visin social implica una determinacin de la salud que se incorpora a la determinacin de lo social general; es decir, que no se satisface mediante la incorporacin de variables sociales en el anlisis de los problemas de salud, sino que busca una misma y nica explicacin para las formas globales del comportamiento de la salud del conjunto de la poblacin. Esta manera de pensar el problema engloba los niveles de pensamiento biolgico y

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fueron las principales (aunque no las nicas) bases conceptuales que organizaron las formas de entender la salud y la enfermedad con una clara hegemona de la primera sobre la segunda, especialmente luego del descubrimiento de los virus y las bacterias como causas de las enfermedades. Vale sealar que la biomedicina se desarroll durante los siglos XVIII y XIX en torno a las enfermedades infectocontagiosas, pero tambin se preocup por las enfermedades ocupacionales y por la toxicologa. La causalidad y desarrollo de estos padecimientos los refiri por lo menos en parte a las condiciones de salubridad e higiene, a la alimentacin, a las condiciones de trabajo, as como a las caractersticas socioeconmicas que favorecan una distribucin diferencial de la mortalidad. En consecuencia, una parte del saber biomdico se preocup por ciertos padecimientos relacionados con una amalgama de procesos y que referan a condiciones socioculturales (Menndez, 2009). Sin embargo, el descubrimiento de las causales microbianas de las enfermedades infecciosas y el desarrollo de intervenciones farmacolgicas a fines del siglo XIX legitimaron la orientacin biomdica, excluyendo cada vez ms los factores culturales y socioeconmicos (Menndez, 2009). Ello trajo como consecuencia ciertas limitaciones para entender no slo algunas enfermedades relacionadas con las condiciones de vida sino tambin para entender nuevos problemas como las enfermedades crnico-degenerativas (enfermedades cardiovasculares, diabetes, diferentes tipos de cncer). Fue en gran medida debido a ello que, sobre todo a partir de la dcada del 50 y en funcin de nuevos problemas de salud, se proponen otros conceptos y acciones que conducen a pensar los padecimientos en trminos de factores de riesgo, tendiendo a colocar dichos riesgos y la posibilidad de resolverlos en acciones centradas en los individuos. El riesgo es pensado en trminos de estilo de vida del individuo y de su capacidad/posibilidad de eleccin personal, desprendindolo de sus orgenes. La biomedicina no slo excluy el contexto sociocultural sino que redujo el estilo de vida a determinados aspectos de los comportamientos individuales. De este modo, la biomedicina, como forma de atencin hegemnica, ha atravesado diferentes crisis pero hasta ahora ha encontrado siempre soluciones que siguen asegurando su expansin y reproduciendo su hegemona. Segn Menndez (2009), diferentes hechos evidencian su hegemona y su creciente y constante expansin: la conformacin de una institucin internacional (como la Organizacin Mundial de la Salud OMS-); la produccin y consumo de medicamentos ofrecidos por la industria qumico-farmacutica hasta en los lugares ms remotos, el creciente proceso de medicalizacin tanto de ciertos padecimientos como de ciertos comportamientos. Asimismo, el constante apoyo pblico y privado, traducido en cobertura de atencin, en campaas de prevencin, en el nmero de camas en hospitales, en la investigacin farmacolgica, etc., a la vez que la constante demanda de atencin de todos los estratos sociales articulando los objetivos e intereses empresariales y estatales y los de los sujetos y conjuntos sociales, son procesos que se potencian y que dan cuenta de este proceso de expansin de la biomedicina sobre otros saberes y formas de atencin. En otras palabras, el Modelo Mdico Hegemnico no es impuesto desde arriba ni solo encarna en los profesionales mdicos, sino que deviene en una matriz cultural donde sujetos y grupos sociales producen y reproducen o no- dicho saber en diversos mbitos de su vida.

ecolgico, adquiriendo una nueva dimensin que incorpora una visin totalizadora de la salud como cuestin social. Desde esta perspectiva, la salud y la enfermedad estn desigualmente distribuidas entre los individuos, los grupos, las clases y los pueblos. Los diferenciales en salud se consideran estrechamente vinculados con las condiciones de vida, y la modificacin de las mismas es condicin para la mejora de aquellos.

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2. La dimensin poltica: discursos y prcticas hegemnicas y contrahegemnicas Qu discursos y lineamientos de polticas se fueron estructurando en el campo de la salud como campo especfico del desarrollo? Sobre qu concepciones y debates se sustentaron? Qu actores fueron protagnicos en estos debates? Partimos de la idea mencionada por Menndez (2009) que uno de los aspectos ms excluidos por la biomedicina fue el que corresponde a la dimensin sociocultural del proceso s/e/a. De acuerdo con el autor (2009: 43), el biologicismo inherente a la ideologa mdica es uno de los principales factores de exclusin funcional de los procesos y factores histricos, sociales y culturales respecto del proceso s/e/a, as como de diferenciacin de las otras formas de atencin consideradas por la biomedicina como expresiones culturales no cientficas, y en consecuencia excluidas o por lo menos subalternizadas. A pesar de los aportes de diferentes disciplinas y especialidades respecto de los factores que inciden en el proceso de s/e/a, la biomedicina tiende a sealar cmo los factores culturales favorecen el desarrollo de padecimientos o se oponen a prcticas biomdicas que podran solucionarlos o reducirlos, pero no se incluyen las formas de atencin culturales que podran ser utilizadas favorablemente para abatirlos. Esta caracterstica estructural de la biomedicina se puso en juego fuertemente luego de la Segunda Guerra Mundial cuando los pases capitalistas centrales descubrieron que la mayora de los pases que comenzaran a ser llamados del Tercer Mundo se caracterizaban por el subdesarrollo, es decir, por vivir en condiciones de pobreza, por su escasa productividad, por el dominio de organizaciones polticas no democrticas y autoritarias, as como por la existencia de caractersticas sociales y culturales que limitaban el desarrollo de esas sociedades. De acuerdo con el diagnstico establecido, el subdesarrollo generaba condiciones de vida negativas expresadas sobre todo a travs de altas tasas de mortalidad general, mortalidad infantil, una baja esperanza de vida, alta incidencia de enfermedades infectocontagiosas y procesos de desnutricin endmica. De all que las condiciones de salud pasaron a constituir algunos de los principales y ms negativos indicadores de la situacin de subdesarrollo. Como correlato, se estrech la relacin entre salud y desarrollo, considerndose la salud como un componente fundamental del proceso de desarrollo (vase OPS, 1999). Como afirman Bruno y Guerrini (2011) desde aquel entonces, el devenir del discurso del desarrollo estar decisivamente influenciado por la industria de la ayuda y la cooperacin y la experiencia histrica de los pases del norte. Por lo tanto, estos postulados condujeron a las sociedades desarrolladas a proponer el desarrollo del mundo subdesarrollado, lo cual supona no slo mejorar las condiciones econmicas sino tambin reducir las consecuencias negativas generadas por el subdesarrollo en diferentes reas, especialmente en el rea de la salud. En este marco, la creacin de organismos como la OMS y la reorientacin de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) luego de la Segunda Guerra Mundial como organizaciones vinculadas a la salud e integradas al Sistema de Naciones Unidas dan cuenta adems de la hegemona de la biomedicina sobre otras formas de atencin, de directrices determinadas en relacin con la salud y el desarrollo. Como hemos dicho, siguiendo a Menndez (2009), la creacin de este tipo de organismos, ms all de los diferentes enfoques que han tomado a lo largo de su historia, evidencia la hegemona de la forma de atencin biomdica sobre las otras formas. La biomedicina es la nica forma de atencin que ha conseguido organizar una institucin internacional a la que adhieren oficialmente la mayora de los pases como es el caso de la OMS, que adems tiene sedes regionales a nivel de los diferentes continentes y que en el caso de Amrica se expresa a travs de la OPS. Sin embargo, cabe sealar que una de las rupturas que se producen en el contexto de la constitucin de la OMS (vase Torres-Goitia Torres, 2008) fue la definicin de salud como

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un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Por primera vez un documento internacional involucra el bienestar en el concepto de salud. Este nuevo enfoque cambia el producto final desde sin enfermedad al bienestar humano (vese OPS, 1999). Si bien se ha criticado este concepto por mantener conceptos estticos del positivismo al hablar de un estado y de completo, lo cual resulta un ideal inalcanzable en la prctica, no se le debe restar mrito al reconocimiento de que la salud deja de ser vista como un problema puramente biolgico y de competencia exclusiva del mdico. A su vez, reconoce la salud como uno de los derechos fundamentales. Los gobiernos tienen responsabilidad en la salud de sus pueblos. Adems, la reconoce como una condicin fundamental para lograr la paz y la seguridad y depende de la ms amplia cooperacin de las personas y los Estados. No obstante esta definicin rupturista, las acciones estuvieron encaminadas a la lucha de las enfermedades especficas a travs de las campaas verticales masivas, principalmente en los pases subdesarrollados, y pensadas como indisolublemente condicionadas por el atraso econmico de stos. Tan indisoluble fue esta alianza que la biomedicina se apropi de conceptos desarrollados por la teora del crecimiento econmico y la modernizacin de las dcadas del 50 y 60 (vase Bruno y Guerrini, 2010), para describir y entender la transformacin histrica que se estaba dando en los perfiles epidemiolgicos y generar adecuaciones tcnicas y financieras. Y as se propuso el concepto de transicin epidemiolgica (Menndez, 2009) bajo el planteo del paso de las viejas enfermedades (las de origen infeccioso, propias de los pases menos desarrollados) a las nuevas enfermedades (las crnica-degenerativas, propias de los pases ms desarrollados). No slo no se produjo tal transicin, sino que para algunos autores (Spinelli, 2010), hoy convivimos con verdaderos mosaicos epidemiolgicos donde segn el espacio social que se analice nos encontraremos con perfiles propios de pases del primer o tercer mundo en una misma provincia, en una misma ciudad, en un mismo barrio o en una misma manzana. Pero volviendo a las intervenciones desde los organismos supranacionales, se evidenci que los servicios existentes en raras ocasiones llegaban hasta las aldeas e incluso cuando lo hacan estaban desconectados frecuentemente unos de otros. Y a menudo tales servicios estaban desligados de la percepcin que tenan los habitantes de estas aldeas de sus propias necesidades (Informe de UNICEF, 1975, citado de Torres-Goitia Torres, 2008). La constatacin de estos lmites implic un importante giro en las acciones de la OMS en los 70: de la organizacin de grandes campaas verticales para intervenir sobre las enfermedades transmisibles pas a ser prioridad el fortalecimiento de servicios integrales, sin abandonar la atencin a las epidemias. Las actividades se centraron en la comunidad y se dio especial importancia a los aspectos socioculturales, considerados como barreras que limitaban o directamente impedan el cambio. Ms an, segn las interpretaciones salubristas, pero tambin de economistas y cientficos sociales dominantes durante los 40, 50 y 60, gran parte de los problemas de salud, y las dificultades para erradicarlos, se deban al dominio de estos factores, y especialmente de los culturales (Menndez, 2009). Por lo tanto, y a pesar de las pretensiones de la biomedicina de haber desarrollado un corpus de conocimientos de aplicacin universal, su encaje en realidades sociales y culturales distintas a las del mundo desarrollado ha revelado un alto potencial para el surgimiento de conflictos y resistencias. Pero no slo ha excluido la dimensin cultural sino que adems utiliz la dimensin cultural para evidenciar los aspectos negativos de las prcticas llevadas a cabo por la poblacin. La biomedicina ha contemplado los sistemas mdicos de las sociedades no desarrolladas como un conjunto de supersticiones primitivas sin fundamento, ineficaces y hasta contraproducentes. La biomedicina, a partir de sus criterios de objetividad, considera negativa y hasta perjudicial a gran parte del saber

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mdico tradicional. Para ella el eje determinante de las diferencias est colocado en la naturaleza cientfica de su propio saber y en la naturaleza cultural de los servicios de salud tradicionales (Menndez, 1994:79). La Atencin Primaria de la Salud (APS) (70) La APS es el fruto de los debates y las disputas (polticas y epistemolgicas) acerca de la conceptualizacin de la salud y la enfermedad a la vez que producto de las crticas realizadas hacia la biomedicina. De acuerdo con Menndez (2009), las crticas iban dirigidas hacia su prdida de eficacia, hacia una relacin mdico/paciente que no slo negaba la subjetividad del paciente sino que incrementaba la ineficacia curativa, hacia su nfasis en lo curativo y excluyente de lo preventivo. Varias de estas crticas estn en la base de la APS. Definida en ocasiones como poltica internacional, como una estrategia, como un nivel de atencin o como un programa, la APS cristaliz la larga evolucin del pensamiento mdico social (aqul que otorga especial nfasis a las condiciones de vida para explicar la ocurrencia de las enfermedades) en diferentes partes del mundo a la vez que cristaliz grandes debates en torno no solo a sus diversos significados sino tambin a las maneras en las que se la implement. La Conferencia llevada a cabo en Alma Ata4 y organizada conjuntamente por la OMS y UNICEF en 1978 constituye un hito referencial para comprender la relacin entre salud y desarrollo en el contexto de demanda de un Nuevo Orden Econmico Mundial (vase Bruno y Guerrini, 2010). Con la definicin de la APS ya no se establece una diferencia entre desarrollo econmico y desarrollo social 5. En esta conferencia se reconoce a la salud como un problema de derechos, no de mercado, donde la sociedad y el Estado tienen la obligacin de garantizar el acceso a los servicios de salud a todas las personas. Concretamente se define la APS como la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y un coste que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de auto responsabilidad y autodeterminacin (vase Torres-Goitia Torres, 2008). La APS, segn la propuesta de los organismos sanitarios internacionales, se eriga como el instrumento idneo para transformar los sistemas de salud y mejorar las condiciones de salud generales (Ase y Burijovich, 2009). Si bien es cierto que la APS evidenci eficacia en las prcticas y cambios significativos en muchos indicadores sanitarios a escala mundial, y especialmente para problemas prioritarios, tambin es cierto que pudo aplicarse porque requera de actividades relativamente simples y baratas para las cuales existan financiamientos especficos como parte de una estrategia de concentracin de recursos en determinados problemas y actividades. Algunos cambios se produjeron con la propuesta: el incremento significativo
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Para profundizar sobre los antecedentes de la APS, el contexto en el que se desarrolla la Conferencia de Alma Ata, las implicancias polticas y las perspectivas actuales, vase el artculo publicado por el Grupo APS/Salud Internacional de El gora (2009): Atencin Primaria de la Salud. De dnde viene? A dnde va? en Revista Posibles N 3. El gora. pp. 30-40. 5 En el Informe presentado en el marco de la Conferencia por el director de la OMS y el director de UNICEF se estableca que: Las mejoras de la salud son esenciales para el desarrollo social y econmico, y los medios para conseguir ese doble desarrollo estn ntimamente ligados. Por tal motivo, las medidas para mejorar la salud y la situacin socioeconmica se han de ver como mutuamente complementarias, en vez de rivales () Como la atencin primaria de la salud es la clave para conseguir un grado aceptable de salud para todos, ayudar a las gentes a contribuir a su propia evolucin social y econmica. Por ello es muy natural que la atencin primaria de la salud forme parte integrante del desarrollo general de la sociedad () (citado de Torres-Goitia Torres, 2008).

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del personal de salud fuera de los hospitales e inclusin progresiva de nuevas categoras laborales especializadas en el trabajo comunitario (profesionales y no profesionales como promotores o agentes sanitarios); la multiplicacin de centros de salud, de experiencias programticas y otras instalaciones desconcentradas incorporndose como equipamiento social cerca de las poblaciones ms vulnerables; el desarrollo de tecnologas apropiadas (desde sueros de hidratacin oral, vacunas, nuevos sistemas de potabilizacin de agua, hasta una cierta tendencia en el complejo mdico industrial por desarrollar tecnologas porttiles revirtiendo la tendencia a la hiperconcentracin tecnolgica en los hospitales; la presencia de experiencias de participacin social al funcionamiento de los sistemas de salud); el desarrollo de experiencias locales articuladas con otros sectores como medio ambiente, agricultura, educacin, vivienda, alimentacin, economa social, proteccin a la infancia, cultura, entre otros (Revista Posibles N 3, El gora). No obstante, en las ltimas dcadas, los cambios y reformas econmicas a escala mundial, socavaron los principios que inspiraron la Conferencia del Alma-Ata. Las polticas selectivas que se impusieron en la dcada del 90 a instancias de los organismos internacionales de crdito no slo estuvieron dirigidas a seleccionar problemas y tcnicas, sino tambin a seleccionar determinados actores a travs de los cuales se implementaron las acciones, como veremos ms adelante. La Promocin de la Salud (PS) (80) La revalorizacin de la promocin de la salud recupera y retoma, con un nuevo discurso, el pensamiento mdico social del siglo XIX y de la APS, fortaleciendo las relaciones entre salud, condiciones y modos de vida (Czeresnia, 2006). Segn Carvalho (2008), esto se debi principalmente a la constatacin de los lmites del modelo biomdico hegemnico, a las presiones para la realizacin de recortes en los costos del sistema de atencin de la salud y tambin a un clima social y poltico de valorizacin de temas como la autoayuda y el control individual sobre la salud en el marco de pases desarrollados. De este modo, luego de una primera impronta behaviorista, la idea socioambiental6 y el concepto actual de promocin de la salud se cristalizan en la conferencia convocada por la OMS en Ottawa (Canad) en 19867 en donde adems se retoman algunos de los principales objetivos y mecanismos propuestos por la APS incluyendo la educacin, la alimentacin, la renta, la justicia social y la equidad como parte de la salud y subrayando la importancia de los factores econmicos y polticos. Concretamente se define a la PS como el proceso de capacitacin de los individuos y colectivos para que tengan control sobre los determinantes de la salud con el objetivo de tener una mejor calidad de vida. Esta categora constituye un concepto que sintetiza dos elementos clave para la promocin de la salud: la necesidad de cambios en el modo de visa y, tambin, de las condiciones de vida (Carvalho, 2008). Para lograrlo, la PS refiere a una combinacin de estrategias, tomando como antecedente el Informe Lalonde8 de 1974: acciones del Estado (a travs de la elaboracin de polticas pblicas saludables), de la comunidad (a travs del reforzamiento de la accin
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Para profundizar sobre los diferentes idearios sobre los que se ha sustentado la Promocin de la Salud, vase Carvalho, S. (2008): Promocin de la Salud, empowerment y educacin: una reflexin crtica como contribucin a la reforma sanitaria en Revista Salud Colectiva Vol. 4, N 3. pp. 335-347. 7 Para profundizar sobre los antecedentes histricos y conceptuales de la PS as como las principales contribuciones de las sucesivas conferencias internacionales para el desarrollo conceptual posterior, vase Marchiori Buss, P. (2003): Una introduccin al concepto de promocin de la salud en (Czeresnia, D. Machado de Freitas, C. org-.) Promocin de la salud. Conceptos, reflexiones, tendencias. Lugar Editorial, Buenos Aires. 8 Lalonde, ministro de Salud de Canad elabora un informe agrupando los componentes de salud en 4 campos: biologa humana (gentica y funcin humana), ambiente (natural y social), estilo de vida (comportamiento individual que afecta a la salud) y organizacin de los servicios de salud.

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comunitaria), de los individuos (a travs del desarrollo de habilidades personales), del sistema de salud (a travs de la reorientacin de los servicios de salud) y de asociaciones intersectoriales. Trabaja con la idea de responsabilizacin mltiple ya sea por los problemas, ya sea por las soluciones propuestas para los mismos (Marchiori Buss, 2006). En la base de la propuesta, hay una alta valorizacin del conocimiento popular y de la participacin social. La PS busca modificar las condiciones de vida para que sean dignas y adecuadas; se dirige hacia la transformacin de los procesos individuales de toma de decisiones; y se orienta al conjunto de acciones y decisiones colectivas que puedan favorecer la salud y la mejora de las condiciones de bienestar. Es una estrategia social, poltica y cultural, puesto que la salud es una utopa que se define en sus coordenadas espacio-temporales, lo que implica claramente el protagonismo de individuos no tcnicos y de movimientos sociales, as como la accin combinada de polticas pblicas a travs de un amplio abanico de medidas polticas, legislativas, fiscales y administrativas (Marchiori Buss, 2006). Tal hecho es consecuencia de la visin de que la salud tiene determinaciones sociales, econmicas, polticas y culturales ms amplias que simplemente la herencia gentica, la biologa humana y los factores ambientales ms inmediatos (Marchiori Buss, 2006). Es la expresin del avance de la salud pblica para potenciar la defensa de la salud colectiva. Tanto la APS como el enfoque de la PS favorecieron el reconocimiento del papel de los factores sociales, econmicos y culturales respectos de los procesos de s/e/a en tanto determinantes sociales, impulsando la participacin y el trabajo a nivel comunitario, recuperando el saber popular sobre los padecimientos y favoreciendo el uso de actividades basadas en redes sociales, grupos de sostn o grupos de autoayuda, que incluy al menos a nivel declarativo el uso de las medicinas tradicionales y/o alternativas. Esta convergencia fue impulsada bsicamente por ciertas tendencias salubristas, pero tambin por otros actores sociales (el movimiento feminista, el movimiento popular en salud y el de ciertas agrupaciones de la sociedad civil). As tambin por el creciente inters de las ciencias sociales en la descripcin y comprensin de los procesos de s/e/a. Estas tendencias expresaban mltiples procesos, y en particular la crisis o por lo menos las limitaciones de una biomedicina que evidenciaba a travs de indicadores epidemiolgicos el reducido impacto que estaba teniendo especialmente en regiones del Tercer Mundo, lo cual requera de modificaciones que reorientaran las polticas de salud (Menndez, 2009). La orientacin de las polticas en los 90: retrocesos y nuevos avances Si bien ambas propuestas (nos referimos a la APS y a la PS) trataron de modificar las orientaciones dominantes del modelo biomdico y sern reiteradas en sucesivas conferencias internacionales; durante la dcada del 90 se impondr especialmente en Amrica Latina, la Atencin Primaria Selectiva9, renunciando a los principios universalistas e igualitaristas propios de la propuesta terica original y concentrando los recursos y acciones sobre la enfermedad, reforzando la orientacin tcnica de la biomedicina y trasformndose en un paquete de prestaciones bsicas que se ofrece a los ms pobres en el marco de la crisis del Estado del Bienestar.
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Mario Testa (2006) alert sobre el hecho de que en Amrica Latina en contextos de ajuste y ante las dificultades polticas y econmicas para instrumentar la APS tal como estaba planteada en trminos tericos se corra el riesgo de convertirse en una poltica diferenciada, dirigida a los sectores pobres y cuyo nico objetivo era reducir el gasto en salud. Programas de APS absolutamente aislados del resto del sistema de salud, sin conexin alguna con la red sanitaria pblica, convierten a esta estrategia en una atencin mdica de segunda categora, definida por el autor como "atencin primitiva de la salud".

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Mahler (Director de la OMS al momento de la realizacin de la Conferencia de Alma Ata) describe este retroceso en los siguientes trminos: () se produjo un serio revs, cuando el Fondo Monetario Internacional (FMI) promovi el Programa de Ajuste Estructural con todo tipo de privatizaciones, lo que provoc escepticismo en torno al consenso de AlmaAta y debilit el compromiso con la estrategia de atencin primaria. Las regiones de la OMS seguan luchando en los pases, pero no se obtuvo apoyo del Banco Mundial ni del FMI. Y la mayor decepcin fue cuando algunos organismos de las Naciones Unidas, pasaron a un enfoque selectivo de la atencin primaria de salud. La APS selectiva consista en seleccionar enfermedades tomando en cuenta su prevalencia, letalidad, gravedad, y facilidad para combatirla con los medios disponibles. Se haba empezado con programas de atencin de salud selectivos, centrados en una nica enfermedad, como el paludismo y la tuberculosis, en los decenios de 1950 y 1960. A continuacin tuvimos este despertar espiritual e intelectual que sali de Alma-Ata, y de repente algunos defensores de la propuesta de atencin primaria de salud volvieron una vez ms al antiguo enfoque selectivo (Mahler en Revista Posibles N 3, 2009). De este modo, se ataca la esencia misma de la APS y la PS, aunque se siga hablando de ellas y se las trate de reemplazar por programas de expansin de servicios asistenciales al rea rural, por polticas de focalizacin para sectores especiales de la poblacin o por el desarrollo de programas verticales. La salud deja de ser responsabilidad del Estado (y definida como derecho) y queda librada a la capacidad de pago de las personas instrumentalizado por las polticas de reforma promovidas por el Banco Mundial y el FMI (definida como mercanca) (vase Torres-Goitia Torres, 2008). Luego de los 90, tanto la OMS como la OPS, encauzaron sus directrices en un intento de renovacin de la APS, partiendo de la inequidad en el estado de salud y en el acceso a la atencin sanitaria, vinculando esta ltima, a su vez, a las inequidades sociales (econmicas, polticas, tnicas y de gnero) y dirigiendo sus estrategias hacia los encargados de formular las polticas pblicas. En este sentido, bajo el documento de 2005 Renovacin de la Atencin Primaria en Salud en las Amricas y bajo el lema de 2008 la Atencin Primaria es ms necesaria que nunca, han identificado la necesidad de cuatro conjuntos de reformas que sintetizan en gran medida las actuales expectativas del movimiento en pro de la APS. Los cuatro tipos de reformas son: a) garantizar el acceso universal y la proteccin social (equidad sanitaria); b) reorganizar la prestacin de servicios en funcin de las necesidades y expectativas de la poblacin; c) mejorar la salud de las comunidades mediante polticas pblicas ms idneas y d) reforzar el liderazgo sanitario sobre la base de una eficacia en las administraciones y la participacin activa de los principales interesados directos (Revista Posibles N 3, El gora). A su vez, y en franca resistencia y lucha con los discursos, las agendas y los lineamientos de los organismos internacionales de crdito, fueron (y son) numerosas las organizaciones y actores que han realizado (y continan hacindolo) esfuerzos sostenidos para dar a la salud pblica y a la salud colectiva un contenido social y poltico y vincularla con actividades de reivindicacin de los intereses populares, llamando la atencin sobre las desigualdades en salud y acceso a los servicios, defendiendo el derecho a la salud en contraposicin con las polticas selectivas propias de los 90. En este sentido, debe destacarse la labor de diversas universidades, grupos de investigadores, grupos de trabajadores en salud, investigadores independientes, asociaciones, colectivos sociales, activistas, etc. que sostienen y luchan por otras formas de pensar e intervenir en el campo de la salud:
La salud es el resultado de determinaciones sociales, polticas, econmicas, culturales

y biolgicas; y no el resultado de la biologa o de malas elecciones individuales. Segn el movimiento de medicina social y de epidemiologa crtica, la clase, el

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gnero y la etnia son desigualdades estructurales que configuran la capacidad para imaginar y alcanzar la salud. Por tanto, la salud es un producto social, cultural e histrico.
Es un derecho (interdependiente y complementario de los otros derechos sociales,

econmicos y culturales) y no una mercanca. El Estado es el garante de ese derecho10.

Los sistemas de salud deben ser universales, gratuitos, integrales, equitativos,

accesibles, interculturales, humanizados. Adems de la atencin, los sistemas de salud deben priorizar las acciones de prevencin/promocin/vigilancia de la salud colectiva en el marco de la APS y la PS.
La intersectorialidad y la participacin (de las personas, grupos y comunidades, de

los movimientos y organizaciones sociales) deben regir las acciones en salud.

La interculturalidad como categora reconocida y valorada en las prcticas de salud

debe incorporarse a las prcticas de salud. Si en la agenda del desarrollo la dimensin cultural se la consideraba un obstculo para el mismo, en los nuevos discursos y agendas de otros actores, incluso hasta en la OMS y la OPS, se ha comenzado a pensar y plantear las prcticas en salud en clave intercultural11. Sin embargo, vale aclarar que si bien se reconoce la diversidad cultural y la necesidad de respetar la autonoma y la integracin de otras prcticas preventivas y curativas, la mayora de las veces esto no se traduce en la prctica. En otras palabras, se reconoce las particularidades de cada sujeto pero tambin se reconoce que el proceso est condicionado por los profesionales y las instituciones biomdicas, quedando entonces el reconocimiento de la autonoma como algo meramente discursivo. Este reconocimiento se yuxtapone a los conocimientos previos, no avanzando en la identificacin de aquellas matrices del saber profesional y cultural biomdico para detectar cules son los aspectos que ms se oponen al reconocimiento de la diversidad cultural. No se trata, por lo tanto, solo de comprender las diferencias culturales sino de insertarlas en contextos ms amplios ligados y condicionados por relaciones sociales y econmicas, tambin con el poder y el saber y la hegemona de la biomedicina sobre otras prcticas relativas al proceso salud-enfermedad-atencin. Si bien muchos de estos principios y demandas se han podido enunciar en leyes, polticas y programas (especialmente aquellos referidos a la salud como producto socio-histrico, como derecho y la necesidad de sistemas de salud que privilegien la promocin, la prevencin y la atencin de calidad en el marco de acciones intersectoriales, participativas e interculturales) muchas veces hay un vaciamiento de sentido, no logrando atravesar el umbral del discurso. El contexto social, poltico, econmico, ideolgico, el entramado institucional (el modelo de proteccin social imperante y sus principales caractersticas) y la correlacin de fuerzas entre grupos, coaliciones, corporaciones y movimientos configuran escenarios complejos y contradictorios. La configuracin del campo de la
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Para profundizar sobre los diferentes significados histricos que ha ido adquiriendo la APS y su articulacin con la perspectiva del derecho a la salud, vase Ase, I. y Burijovich, J. (2009): La estrategia de atencin primaria de la salud: progresividad o regresividad en el derecho a la salud? en Revista Salud Colectiva Vol. 5, N 1. pp. 27-47. 11 El concepto de interculturalidad ha sido trabajado desde el campo antropolgico desde el nacimiento mismo de la disciplina. Ni los procesos interculturales constituyen hechos recientes ni el concepto que los definen es unvoco. Al menos en Amrica Latina, ha tenido un uso notorio durante la dcada del 90 y primeros aos del 2000, contribuyendo a pensar y reflexionar sobre el proceso salud-enfermedad-atencin (Menndez, 2006).

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salud, especialmente en Argentina, con sus lgicas, actores, intereses, recursos y agendas de problemas y polticas12 evidencia un cierto desfasaje actual entre el discurso y la prctica. La actual injerencia que aun tienen los organismos internacionales de crdito sobre las polticas de salud hace que muchas veces el campo de la salud aparezca como neutro y quede sin problematizarse esa injerencia. Los organismos internacionales, coadyuvados con la complicidad y/o la debilidad en la capacidad de gobierno continan con sus lgicas de reforma insistiendo en colocar las prcticas de salud como prcticas de mercado, buscando obturar y eliminar en la prctica la idea del derecho a la salud con todas las implicancias que conlleva este enfoque (Spinelli, 2010). Esto se potencia con otros procesos simblicos que operan simultneamente: la construccin del lugar desde donde se produce y circula el conocimiento autorizado y la construccin de mensajes massmediticos. En otras palabras y tambin como herencia de los procesos de ajuste estructural y de las polticas neoliberales, Briggs (2005) afirma que la creciente desigualdad social ha conducido a mayores desfasajes de capital simblico y de acceso a tecnologas comunicativas, concentrando las reas que se perciben como productoras de conocimiento mdico en Europa y EE.UU. Esto significa que regiones y pases enteros son relegados al estatus de receptores de conocimiento de autoridad, dependientes de las organizaciones internacionales y de las organizaciones no gubernamentales. A su vez, la creciente cobertura informativa y la publicidad se convierten en elementos clave de los esquemas neoliberales al presentar una imagen de la asistencia mdica menos como un derecho garantizado por el Estado que como una mercanca que es vendida por instituciones privadas a unos consumidores racionales. Esta ltima afirmacin nos lleva a reflexionar sobre los enfoques y aportes de la comunicacin en el campo de la salud. 3. La inscripcin profesional. La comunicacin como objeto terico y como objeto de intervencin en el campo de la salud. En este breve recorrido por la agenda, discursos y lineamientos sobre el desarrollo y la salud, cmo se fue pensando la comunicacin, en tanto objeto terico y objeto de intervencin en el marco de este campo? El campo de la comunicacin y la salud es prolfico y potente tanto en lo referido a la investigacin terica como al terreno de la experiencia. Petracci y Waisbord (2011) afirman que si bien el nexo entre comunicacin y salud es permanente y que recorre ambos desarrollos, el cruce entre ellos es relativamente reciente, constituyndose como lugar de reflexin acadmica formalizada en Estados Unidos y algunos pases europeos durante las dcadas del 60 y 70. En Amrica Latina coincide con el campo de la comunicacin para el desarrollo (El gora, 2006). Por ende, sus orgenes estn marcados tanto por las bases conceptuales y operativas de las teoras modernistas basadas en el principio conductista del cambio de comportamiento a partir de la exposicin reiterada a ciertos mensajes as como por los diferentes enfoques de la comunicacin para el desarrollo (vase Bruno y Guerrini, 2010). La difusin de mensajes en los medios de comunicacin masiva as como los espacios de interaccin mdicopaciente fueron los mbitos de indagacin/intervencin prioritarios en los que se evidenci su aporte ligado fundamentalmente a cmo lograr que las personas modifiquen sus conductas, partiendo de la premisa de la insuficiente informacin y el atraso cultural. No obstante, no deben olvidarse las experiencias alternativas que en pases de Amrica Latina (como Bolivia o Colombia) se implementaron desafiando las propuestas que, desde los pases desarrollados, se intentaban imponer.
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Para profundizar sobre las caractersticas del campo de la salud en la Argentina, vase el artculo de Spinelli, H. Las dimensiones del campo de la salud en la Argentina, publicado en la revista Salud Colectiva, 2010; 6 (3), pp. 275-293 y en el libro compilado por Mnica Petracci y Silvio Waisbord Comunicacin y Salud en la Argentina, 2011, editado por La Cruja.

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Ms all de los primeros planteos y de las intervenciones al interior del campo, desde su conformacin hasta la actualidad, conviven diversos enfoques provenientes de diferentes perspectivas tericas. Dos enfoques contrapuestos se superponen: un enfoque que conceptualiza la comunicacin como herramienta para el logro de cambios de conducta. Segn Briggs (2005), esta perspectiva (hegemnica) opera de manera similar al Modelo Mdico Hegemnico y lo reproduce. Se basa en un proceso lineal, mecnico, unidireccional, por el cual los mensajes son producidos, distribuidos y recibidos con el objetivo de modificar comportamientos y conductas. Experiencias de abordajes basados en esta perspectiva pueden encontrase en las intervenciones al amparo del enfoque clsico del desarrollo: campaas de vacunacin e inmunizacin masiva, campaas de prevencin de enfermedades de transmisin sexual y campaas destinadas a la prevencin del contagio del clera a travs de los medios de comunicacin masiva, entre tantas otras (El gora, 2006). Sin embargo, en los aos 80 (pero retomando las experiencias de la educacin popular, la comunicacin alternativa, los enfoques de la medicina social, la APS de los 60 y 70) la comunicacin empieza a ser considerada como una dimensin importante en el marco de la PS. De esta manera, superpuestas a la visin hegemnica, aparecen las concepciones que la representan como eje, red o como dimensin estratgica (Pereira, 1994), enfatizando en sus aspectos relacionales y dialgicos, revalorizando otros sentidos, signos y smbolos. Paralelo a estas nuevas maneras de pensarla, tanto la OMS como la OPS vienen promoviendo la incorporacin de la comunicacin en las acciones de salud, enfatizando en la participacin (pilar de la PS) y el involucramiento de las personas, grupos y comunidades en el desarrollo de estrategias de comunicacin en salud (en diferentes niveles). Beltrn recuerda, en una entrevista realizada en 2011, el reconocimiento y el apoyo de algunos organismos internacionales en el marco de la APS y la PS destacando la importancia de la comunicacin como instrumento operativo permanente para lograr el apoyo poltico a este sustancial cambio de enfoque. Afirma, adems, que la OPS foment en los pases el robustecimiento y el refinamiento de sus capacidades comunicativas a fin de que pudieran propiciar la adopcin de la novedosa estrategia de PS. Ms an, la OMS y el UNICEF acordaron formalmente conjugar sus actividades en materia de informacin, educacin y comunicacin para la salud. Segn Beltrn, algunos casos de acciones institucionales para el desarrollo intentaron fomentar desde la comunicacin la participacin activa y autnoma de los destinatarios de los programas de agricultura, salud y educacin, asemejndose a la estrategia de la comunicacin popular y alternativa, creacin latinoamericana tanto en el ideal como en la accin. Es preciso reconocer que aun en los aos 90, todava se haca hincapi en la comunicacin como un elemento fundamental para la educacin de personas, familias y comunidades a partir del uso de la informacin como instrumento del cambio (de comportamientos). La informacin deba destinarse tambin a determinados grupos de la comunidad con miras a ejercer influencia sobre las polticas o a fomentar la adopcin de polticas pblicas orientadas a la salud. Sin embargo, es cierto que los 90 y la dcada siguiente fueron propicios para nuevos enfoques epistemolgicos y polticos respecto de la investigacin en el campo de la comunicacin. Estos nuevos enfoques tambin se cristalizaron en los diferentes aportes que la comunicacin puede hacer en el campo de la salud, conviviendo de manera contradictoria con la visin instrumental y pragmtica de la comunicacin. En el cruce entre comunicacin y salud, asistimos hoy a diferentes lneas de investigacin/intervencin que apuntan al desarrollo de acciones en diferentes niveles y dimensiones: interpersonal, grupal/comunitario, organizacional/institucional, meditico, polticas pblicas, facilitando informacin a las personas, grupos y comunidades sobre un asunto que responda a sus expectativas y necesidades para promover prcticas saludables

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pero tambin dialogando, intercambiando y negociando; creando y animando redes; reuniendo en lo expresivo todos los sujetos y culturas y voces que constituye la red de lo social; colocando en las agendas (social, poltica y meditica) problemas de salud; incidiendo en las polticas pblicas. Cada uno de estos propsitos conlleva diferentes estrategias que involucran investigar, planificar, programar, gestionar y evaluar en cada uno de los mbitos en los que la tarea se desarrolla (espacios mediticos, institucionales y organizacionales, comunitarios, interpersonales, etc.). Esta diversidad (de enfoques, temticas, intervenciones y de actores con capacidades y habilidades para comunicar en salud) no implica la superacin de las inequidades comunicacionales en salud. No obstante, ampliar la mirada y la accin hacia otras maneras de pensar e intervenir desde la comunicacin puede conllevar la construccin de nuevas alianzas entre diferentes actores que buscan mejorar la salud de los sujetos, grupos y poblaciones con el aporte de una nueva manera de pensar y hacer desde la comunicacin. 4. Algunos de los debates y desafos pendientes en el campo de la salud, la comunicacin y el desarrollo Lo presentado hasta aqu tuvo el objetivo de compartir algunos de los debates y lineamientos ms importantes que han atravesado y atraviesan el campo de la salud, ledo desde la dimensin del desarrollo, la cultura y la comunicacin. Para concluir, anotaremos algunos de los debates y desafos pendientes. Si bien debatir y disputar la manera en que se piensa la salud y el proceso s/e/a tiene ya cierta tradicin a nivel mundial, continental y nacional, estos debates en ocasiones quedan relegados a la reflexin terica a la vez que circunscripta a la militancia y a las acciones de determinados actores (profesionales, grupos, colectivos, movimientos) que resisten y disputan sentidos con actores con mayor poder para construir agendas de problemas y de polticas. En situaciones ms complejas, se disputa con actores que en ocasiones reconocen discursivamente otras maneras de pensar la salud (en tanto producto social, cultural e histrico; en tanto derecho a ser garantizado por el Estado a travs de acciones participativas, intersectoriales de prevencin/promocin/atencin en el marco de la APS y la PS, etc. etc.), pero, sin embargo, luego no traducen estas ideas en las polticas y programas que luego formulan, implementan o imponen. En otras palabras, pocos hoy se animaran a definir explcitamente la salud como mercanca aun cuando las reformas y polticas cristalicen esa concepcin; o discutir la idea de la salud integral condicionada social y culturalmente. Mientras tanto, se sigue depositando las expectativas en el desarrollo de una investigacin biomdica que da lugar al surgimiento de explicaciones biolgicas sobre la causalidad de los padecimientos, de soluciones basadas en la produccin de frmacos especficos y en la creciente medicalizacin, expandindose y consolidndose como saber y forma de atencin hegemnica con el apoyo pblico y privado de diversos actores, corporaciones, y de los conjuntos sociales (Menndez, 2009). Correlativamente, esto sucede en la dimensin de la poltica. Segn Spinelli (2010) en un contexto de profunda desigualdad en salud (cristalizada en los diferentes perfiles epidemiolgicos, en el acceso a la atencin, en la cobertura, en los marcos de regulacin, en las capacidades institucionales y/o en el nivel de gasto), se enuncian polticas, programas y/o propuestas estructuradas en base al deber ser. La poltica que sigue el deber ser ignora la naturaleza del campo, sus actores y lo que est en juego. As, la defensa del sistema pblico, la atencin primaria de la salud, la prevencin y la promocin de la salud, la participacin, las necesidades de regulacin, la lgica del programa vertical para un problema, etc. etc. son algunas de las soluciones enunciadas y que repiten numerosos actores muchas veces con proyectos poltico-ideolgicos muy dismiles. Si lo que hay que hacer ya est enunciado, contina el autor, lo que hace falta entonces es

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preguntarse por el cmo y as la nica preocupacin pasa por la obtencin de las herramientas que hagan posible el cmo alcanzar esa verdad prometida. Las grandes soluciones impiden la problematizacin y el debate, obturando la posibilidad de las transformaciones. Las polticas y programas devienen universales, desconocen las singularidades y ubican a los sujetos como meros objetos de esas polticas. Esas polticas suelen provenir de los organismos internacionales los cuales viven cambiando los nombres de sus soluciones para los mismos problemas y, contando con su capacidad de financiamiento y con el acatamiento de funcionarios, continan con sus lgicas de reforma en pos de un concepto de desarrollo que no es ni social ni humanizado. Finalmente, tambin en el campo de la comunicacin sucede algo similar. A pesar de los enfoques de la comunicacin en trminos relaciones y procesuales que la ligan fuertemente con lo sociocultural y, por ende, con su reconocimiento como dimensin estratgica de la PS por diversos actores (incluso por la OMS y la OPS), colectivos y movimientos; aun prevalecen los enfoques y las intervenciones clsicas y hegemnicas que nos alejan de una mirada comprehensiva aunque fundamentalmente operativa en la que se empiece a reconocer el rol que puede ejercer la comunicacin en relacin con la salud desde una dimensin sociocultural. Es que, en palabras de Briggs (2005), hegemona mdica (con todo lo que ello significa) y comunicativa estn inextricablemente entretejidas. Es necesario por tanto disputar nuevos discursos que se traduzcan en agendas y lineamientos polticos desarrollando un anlisis crtico y asumiendo una postura poltica en relacin con el proceso s/e/a; renovando no solamente consignas sino discutiendo el sentido de las polticas y programas. Y si buscamos consolidar otra manera de aportar desde la comunicacin al campo de la salud, es necesario que desarrollemos un anlisis de las condiciones y modos en que los sujetos, grupos sociales, movimientos, viven y perciben lo relativo a la salud/enfermedad; y que reconozcamos la complejidad del proceso de comunicacin para acercarnos y comprender la(s) cultura(s) no como recurso sino como modo de vida; ofrecer herramientas, facilitar formas de expresin y dilogos, animar redes y procesos organizativos, construir escenarios de encuentro, de concertacin y participacin; acompaar procesos (personales, grupales, comunitarios, organizacionales) y permitirnos cambiar en ese proceso para aportar a otra salud posible. Referencias bibliogrficas13
Ase, I. y Burijovich, J. (2009): La estrategia de atencin primaria de la salud: progresividad o
regresividad en el derecho a la salud? en Revista Salud Colectiva Vol. 5, N 1. Universidad Nacional de Lans. pp. 27-47. (*) Briggs, Ch. (2005): Perspectivas crticas de salud y hegemona comunicativa: aperturas progresistas, enlaces letales en Revista de Antropologa Social, Ao/Vol. 014. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. pp. 101-124. Bruno, D. y Guerrini, L. (2011): Cultura y posdesarrollo: enfoques, recorridos y desafos de la comunicacin para otros mundos posibles en Revista Signo y Pensamiento N 58, Vol, XXX, 2011. Pontificia Universidad Javeriana de Cali, Cali-Valle-Colombia. pp. 156-169. Bruno, D. y Guerrini, L. (2010): Cultura y postdesarrollo: perspectivas, itinerarios y desafos de la comunicacin para el cambio social. Carrera de Ciencias de la Comunicacin, Facultad de Ciencias Sociales, UBA. Documento de Ctedra. Carvalho, S. (2008): Promocin de la Salud, empowerment y educacin: una reflexin crtica como contribucin a la reforma sanitaria en Revista Salud Colectiva Vol. 4, N 3. Universidad Nacional de Lans. pp. 335-347.

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Los textos con asterisco (*) y en negrita son de lectura obligatoria para la unidad Salud y Desarrollo.

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