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As redes de ateno sade Health care networks

ARTIGO ARTICLE

Eugnio Vilaa Mendes 1

Abstract The demographic and epidemiologic transition resulting from aging and the increase of life expectation means an increment related to chronic conditions. The healthcare systems contemporary crisis is characterized by the organization of the focus on fragmented systems turned to the acute conditions care, in spite of the chronic conditions prevalence, and by the hierarchical structure without communication flow among the different health care levels. Brazil health care situation profile is now presenting a triple burden of diseases, due to the concomitant presence of infectious diseases, external causes and chronic diseases. The solution is to restore the consistence between the triple burden of diseases on the health situation and the current system of healthcare practice, with the implantation of health care networks. The conclusion is that there are evidences in the international literature on health care networks that these networks may improve the clinical quality, the sanitation results and the users satisfaction and the reduction of healthcare systems costs. Key words Comprehensive health care, Demographic transition, Health transition, Chronic disease
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Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Rua Sapucai 429/10 andar, Floresta. 30150-050 Belo Horizonte MG. eugeniov@saude.mg.gov.br

Resumo As transies demogrfica e epidemiolgica significam um incremento relativo das condies crnicas. Tem sido assim, no Brasil, que apresenta uma situao de sade de tripla carga de doenas, manifestada na convivncia de doenas infecciosas, parasitrias e problemas de sade reprodutiva, causas externas e doenas crnicas. H uma crise dos sistemas de sade contemporneos que se explica pela incoerncia entre uma situao de sade com predomnio relativo forte de condies crnicas e uma resposta social atravs de sistemas fragmentados e voltados, principalmente, para as condies agudas e as agudizaes das condies crnicas. Essa crise se manifesta em nosso pas, tanto no setor pblico quanto no setor privado. A soluo para essa crise est em recompor a coerncia entre a situao de tripla carga de doenas com uma resposta social estruturada em sistemas integrados de sade: as redes de ateno sade. Conclui-se que h evidncias na literatura internacional de que as redes de ateno sade podem melhorar a qualidade dos servios, os resultados sanitrios e a satisfao dos usurios e reduzir os custos dos sistemas de ateno sade. Palavras-chave Assistncia integral sade, Transio demogrfica, Transio epidemiolgica, Doena crnica

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A situao de sade no Brasil

Os sistemas de ateno sade so respostas sociais deliberadas s necessidades de sade da populao. Assim, ao se discutir uma proposta de organizao do Sistema nico de Sade (SUS), deve-se comear por analisar que necessidades de sade se expressam na populao brasileira. A situao de sade dos brasileiros analisada nos seus aspectos demogrficos e epidemiolgicos. Do ponto de vista demogrfico, o Brasil vive uma transio demogrfica acelerada. A populao brasileira, apesar de baixas taxas de fecundidade, vai continuar crescendo nas prximas dcadas, como resultado dos padres de fecundidade anteriores. O percentual de pessoas idosas maiores de 65 anos, que era de 2,7% em 1960, passou para 5,4% em 2000 e alcanar 19% em 2050, superando o nmero de jovens1. Uma populao em processo rpido de envelhecimento significa um crescente incremento relativo das condies crnicas por que essas condies de sade afetam mais os segmentos de maior idade. Os dados da Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar do IBGE de 2008 mostram que 79,1% dos brasileiros de mais de 65 anos de idade relataram ser portadores de, pelo menos, uma das doze doenas crnicas selecionadas2. Por outro lado, na perspectiva epidemiolgica, o pas vivencia uma forma de transio singular, diferente da transio clssica dos pases desenvolvidos. Para a anlise epidemiolgica, vai se considerar o conceito de condies de sade, agudas e crnicas, que difere da tipologia mais usual que doenas transmissveis e doenas e agravos no transmissveis. Essa tipologia convencional tem sido muito til nos estudos epidemiolgicos, mas observa-se que ela no se presta para referenciar a estruturao dos sistemas de ateno sade. Para organizar os sistemas de ateno sade, o mais conveniente separar as condies agudas, em geral de curso curto e que podem ser respondidas por um sistema reativo e com respostas episdicas, das condies crnicas, que tm curso mais ou menos longo e que exigem um sistema que responda a elas de forma proativa, contnua e integrada. Por isso, as condies crnicas envolvem todas as doenas crnicas, mais as doenas transmissveis de curso longo (tuberculose, hansenase, HIV/aids e outras), as condies maternas e infantis, os acompanhamentos por ciclos de vida (puericultura, herbicultura e seguimento das pessoas idosas), as deficincias fsicas e estruturais contnuas (amputaes, cegueiras e deficincias motoras persistentes) e os distrbios mentais de longo prazo3,4.

Uma anlise da mortalidade no Brasil indica que, em 1930, as doenas infecciosas respondiam por 46% das mortes, mas que este valor decresceu para um valor prximo a 5% em 2000; ao mesmo tempo, as doenas cardiovasculares, que representavam em torno de 12% das mortes em 1930, responderam, em 2000, por quase 30% de todos os bitos5. Em relao morbidade, medida pela morbidade hospitalar, no ano de 2005, das primeiras quinze causas de internaes pelo SUS, nove foram por condies crnicas6. A anlise da carga de doenas, medida em anos de vida perdidos ajustados por incapacidade, demonstra que 14,7% dessa carga so por doenas infecciosas, parasitrias e desnutrio; 10,2%, por causas externas; 8,8%, por condies maternas e perinatais e 66,3%, por doenas crnicas7. O somatrio das duas ltimas, ambas condies crnicas, indica que 75% da carga de doenas no pas so determinados por condies crnicas, o que, ainda, exclui o percentual de doenas transmissveis de curso longo. A situao epidemiolgica brasileira distancia-se da transio epidemiolgica clssica omramiana8, observada nos pases desenvolvidos, e tem sido definida, recentemente, como tripla carga de doenas por que envolve, ao mesmo tempo, uma agenda no concluda de infeces, desnutrio e problemas de sade reprodutiva; o desafio das doenas crnicas e de seus fatores de riscos, como o tabagismo, o sobrepeso, a obesidade, a inatividade fsica, o estresse e a alimentao inadequada; e o forte crescimento das causas externas9.

O problema fundamental dos sistemas de ateno sade contemporneos

A crise contempornea dos sistemas de ateno sade que se manifesta, em maior ou menor grau, em todos os pases mundo, decorre de uma incoerncia entre uma situao de sade de transio demogrfica e de transio epidemiolgica completa nos pases desenvolvidos e de dupla ou tripla carga de doenas nos pases em desenvolvimento e o modo como se estruturam as respostas sociais deliberadas s necessidades das populaes. A situao de sade de forte predomnio relativo das condies crnicas no pode ser respondida, com eficincia, efetividade e qualidade, por sistemas de sade voltados, prioritariamente, para as condies agudas e para as agudizaes de condies crnicas, e organizados de forma fragmentada.

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Essa crise decorre da incongruncia entre uma situao de sade do sculo XXI, convivendo com um sistema de ateno sade do sculo XX. Isso no deu certo nos pases desenvolvidos e isso no est dando certo no Brasil, nem no setor pblico, nem no setor privado. Ham10 faz um diagnstico dessa crise a partir de uma anlise histrica dos sistemas de ateno sade, mostrando que, at a primeira metade do sculo XX, eles se voltaram para as doenas infecciosas e, na segunda metade daquele sculo, para as condies agudas e para as agudizaes das doenas crnicas. E ressalta: O paradigma predominante da condio aguda um anacronismo. Ele foi formatado pela noo do sculo XIX da doena como ruptura de um estado normal determinada por um agente externo ou por um trauma. Sob esse modelo a ateno, a condio aguda o que representa, diretamente, a ameaa. Mas a epidemiologia moderna mostra que os problemas de sade prevalecentes hoje, definidos em termos de impactos sanitrios e econmicos, giram em torno das condies crnicas. Na mesma linha, a Organizao Mundial da Sade4 adverte de forma incisiva: Os sistemas de sade predominantes em todo mundo esto falhando, pois no esto conseguindo acompanhar a tendncia de declnio dos problemas agudos e de ascenso das condies crnicas. Quando os problemas de sade so crnicos, o modelo de tratamento agudo no funciona. Uma explicao para essa crise feita por Bengoa11,quando assinala que os sistemas de ateno sade movem-se numa relao dialtica entre fatores contextuais como envelhecimento da populao, transio epidemiolgica e inovao tecnolgica e fatores internos como cultura organizacional, recursos institucionais, sistemas de incentivo, estrutura organizacional e estilos de liderana e gesto. Os fatores contextuais, externos aos sistemas de ateno sade, mudam em ritmos mais rpidos que os fatores internos, os que esto sob a governabilidade setorial. Isso faz com que os sistemas de ateno sade no tenham a capacidade de adaptar-se, oportunamente, s mudanas contextuais. Nisso reside a crise universal dos sistemas de ateno sade que foram concebidos e desenvolvidos com uma presuno de continuidade de uma atuao voltada para as condies e eventos agudos, desconsiderando a epidemia moderna das condies crnicas. A transio da situao de sade, juntamente com outros fatores como o desenvolvimento cientfico, tecnolgico e econmico, determina a transio da ateno sade. Por essa razo, em

qualquer tempo e em qualquer sociedade, deve haver uma coerncia entre a situao de sade e o sistema de ateno sade. Quando essa coerncia se rompe, como ocorre, neste momento, em escala global e no Brasil, instala-se uma crise nos sistemas de ateno sade.

Os sistemas fragmentados de ateno sade

Uma anlise dos sistemas de ateno sade, feita numa perspectiva internacional, mostra que eles so dominados pelos sistemas fragmentados, voltados para ateno s condies agudas e s agudizaes de condies crnicas. Conceitualmente, os sistemas fragmentados de ateno sade so aqueles que se organizam atravs de um conjunto de pontos de ateno sade isolados e incomunicados uns dos outros e que, por consequncia, so incapazes de prestar uma ateno contnua populao. Em geral, no h uma populao adscrita de responsabilizao, o que impossibilita a gesto baseada na populao. Neles, a ateno primria sade no se comunica fluidamente com a ateno secundria sade e esses dois nveis tambm no se comunicam com a ateno terciria sade, nem com os sistemas de apoio. Nesses sistemas, a ateno primria sade no pode exercitar seu papel de centro de comunicao, coordenando o cuidado. Os sistemas fragmentados caracterizam-se pela forma de organizao hierrquica; a inexistncia da continuidade da ateno; o foco nas condies agudas atravs de unidades de pronto-atendimento, ambulatorial e hospitalar; a passividade da pessoa usuria; a ao reativa demanda; a nfase relativa nas intervenes curativas e reabilitadoras; o modelo de ateno sade, fragmentado e sem estratificao dos riscos; a ateno centrada no cuidado profissional, especialmente no mdico; e o financiamento por procedimentos12. Os sistemas fragmentados tm sido um desastre sanitrio e econmico em todo o mundo. Tome-se o exemplo brasileiro. Pesquisa da Fiocruz da Bahia e da Unifesp, medindo a hemoglobina glicada de 6.700 portadores de diabetes em 22 centros clnicos brasileiros, evidenciou que o nvel glicmico s estava controlado (valor igual ou inferior a 7%) em 10% dos portadores de diabetes tipo 1 e em 25% dos portadores de diabetes tipo 2. Alm disso, verificou que 45% dos examinados apresentavam sinais de retinopatias, 44%, de neuropatias e 16%, de alteraes renais13.

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Os resultados do controle do diabetes no so muito melhores nos Estados Unidos. Nesse pas, havia oito milhes de portadores de diabetes e um outro tanto sem diagnsticos. Dos diagnosticados, 30% no estavam controlados, 35% desenvolveram nefropatias, 58%, doenas cardiovasculares, 30 a 70%, neuropatias, pouco mais de 50% realizaram o exame oftalmolgico de rotina e a carga econmica da doena foi de noventa bilhes de dlares anuais14. Chama a ateno que, em dois pases muito diferentes, os resultados dos desfechos clnicos do diabetes so muito negativos, sendo que o Brasil tem um gasto per capita anual de US$ 427,00 e os Estados Unidos, de US $ 6.719,00, o que sinaliza que o problema do manejo das condies crnicas no est no volume de recursos despendidos, mas na forma como se organizam os sistemas de ateno sade6.

Recompondo a coerncia entre uma situao de sade de tripla carga de doenas e o sistema de ateno sade: as redes de ateno sade
A soluo do problema fundamental do SUS consiste em restabelecer a coerncia entre a situao de sade de tripla carga de doenas, com predominncia relativa forte de condies crnicas, e o sistema de ateno sade. Isso vai exigir mudanas profundas que permitam superar o sistema fragmentado vigente atravs da implantao de redes de ateno sade. O conceito de redes de ateno sade As redes de ateno sade so organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade, vinculados entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma ateno contnua e integral a determinada populao, coordenada pela ateno primria sade prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada -, e com responsabilidades sanitrias e econmicas por esta populao6. Dessa definio, emergem os contedos bsicos das redes de ateno sade: apresentam misso e objetivos comuns; operam de forma cooperativa e interdependente; intercambiam constantemente seus recursos; so estabelecidas sem hierarquia entre os diferentes componentes, organizando-se de forma polirquica, em que

todos os pontos de ateno sade so igualmente importantes e se relacionam horizontalmente; implicam um contnuo de ateno nos nveis primrio, secundrio e tercirio; convocam uma ateno integral com intervenes promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas; funcionam sob coordenao da ateno primria sade; prestam ateno oportuna, em tempos e lugares certos, de forma eficiente e ofertando servios seguros e efetivos, em consonncia com as evidncias disponveis; focam-se no ciclo completo de ateno a uma condio de sade; tm responsabilidades sanitrias e econmicas inequvocas por sua populao; e geram valor para a sua populao. Da definio operacional de redes adotada, fica claro que ela se aproxima, conceitualmente, da estrutura em redes que implica misso nica, objetivos comuns e planejamento conjunto e que se distancia da concepo de networking que conota interaes informais fortemente impulsionadas pelas tecnologias de informao. Os elementos constitutivos das redes de ateno sade As redes de ateno sade constituem-se de trs elementos: a populao, a estrutura operacional e o modelo de ateno sade. A populao O primeiro elemento das redes de ateno sade e sua razo de ser uma populao, colocada sob sua responsabilidade sanitria e econmica. isso que marca a ateno sade baseada na populao, uma caracterstica essencial das redes de ateno sade. A ateno sade baseada na populao a habilidade de um sistema em estabelecer as necessidades de sade de uma populao especfica, sob sua responsabilidade, segundo os riscos, de implementar e avaliar as intervenes sanitrias relativas a essa populao e de prover o cuidado para as pessoas no contexto de sua cultura e de suas preferncias15. A populao de responsabilidade das redes de ateno sade vive em territrios sanitrios singulares, organiza-se socialmente em famlias e cadastrada e registrada em subpopulaes por riscos sociossanitrios. Assim, a populao total de responsabilidade de uma rede de ateno sade deve ser plenamente conhecida e registrada em sistemas de informao potentes. Mas no basta o conhecimento da populao total: ela deve ser segmentada, subdividida em subpopulaes

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por fatores de riscos e estratificada por riscos em relao s condies de sade estabelecidas. O conhecimento da populao de uma rede de ateno sade envolve um processo complexo, estruturado em vrios momentos, sob a responsabilidade fundamental da ateno primria: o processo de territorializao; o cadastramento das famlias; a classificao das famlias por riscos sociossanitrios; a vinculao das famlias unidade de ateno primria sade/equipe do Programa de Sade da Famlia; a identificao de subpopulaes com fatores de riscos; a identificao das subpopulaes com condies de sade estabelecidas por graus de riscos; e a identificao de subpopulaes com condies de sade muito complexas. A estrutura operacional O segundo elemento constitutivo das redes de ateno sade a estrutura operacional, constituda pelos ns das redes e pelas ligaes materiais e imateriais que comunicam esses diferentes ns. A estrutura operacional das redes de ateno sade compe-se de cinco componentes: o centro de comunicao, a ateno primria sade; os pontos de ateno secundrios e tercirios; os sistemas de apoio; os sistemas logsticos; e o sistema de governana da rede de ateno sade. Os trs primeiros correspondem aos ns das redes e o quarto, s ligaes que comunicam os diferentes ns. E o quinto, o componente que governa as relaes entre os quatro primeiros. O centro de comunicao das redes de ateno sade o n intercambiador no qual se coordenam os fluxos e contrafluxos do sistema de ateno sade e constitudo pela ateno primria sade (unidade de ateno primria sade ou equipe do Programa de Sade da Famlia). H evidncias de que os sistemas de ateno sade baseados numa forte orientao para a ateno primria sade, contrastados com os sistemas de baixa orientao para a ateno primria sade, so mais adequados por que se organizam a partir das necessidades de sade da populao; mais efetivos porque so a nica forma de enfrentar consequentemente a situao epidemiolgica de hegemonia das condies crnicas e por impactar significativamente os nveis de sade da populao; mais eficientes por que apresentam menores custos e reduzem procedimentos mais caros; mais equitativos por que discriminam positivamente grupos e regies mais pobres e diminuem o gasto do bolso das pessoas e famlias; e de maior qualidade por que colocam nfase na promoo da sade e na preveno

das doenas e ofertam tecnologias mais seguras para os usurios e profissionais de sade16-20. Contudo, para que a ateno primria sade possa resultar em todos esses benefcios, deve ser reformulada para cumprir trs papis essenciais nas redes de ateno sade: a resoluo, a capacidade para solucionar mais de 85% dos problemas de sade de sua populao; a coordenao, a capacidade de orientar os fluxos e contrafluxos de pessoas, informaes e produtos entre os componentes das redes; e a responsabilizao, a capacidade de acolher e responsabilizar-se, sanitria e economicamente, por sua populao. O segundo componente das redes de ateno sade so os pontos de ateno secundrios e tercirios, os ns das redes onde se ofertam determinados servios especializados, gerados atravs de uma funo de produo singular. Eles se diferenciam por suas respectivas densidades tecnolgicas, sendo os pontos de ateno tercirios mais densos tecnologicamente que os pontos de ateno secundrios e, por essa razo, tendem a ser mais concentrados espacialmente. Contudo, na perspectiva das redes polirquicas, no h, entre eles, relaes de principalidade ou subordinao, caractersticas das relaes hierrquicas, j que todos so igualmente importantes para se atingirem os objetivos comuns das redes de ateno sade. O terceiro componente das redes de ateno sade so os sistemas de apoio. Os sistemas de apoio so os lugares institucionais das redes onde se prestam servios comuns a todos os pontos de ateno sade, nos campos do apoio diagnstico e teraputico, da assistncia farmacutica e dos sistemas de informao em sade. O sistema de apoio diagnstico e teraputico envolve os servios de diagnstico por imagem, os servios de medicina nuclear diagnstica e teraputica, a eletrofisiologia diagnstica e teraputica, as endoscopias, a hemodinmica e a patologia clnica (anatomia patolgica, gentica, bioqumica, hematologia, imunologia e microbiologia e parasitologia). O sistema de assistncia farmacutica envolve uma organizao complexa, exercitada por um grupo de atividades relacionadas com os medicamentos, destinadas a apoiar as aes de sade demandadas por uma populao, englobando intervenes logsticas relativas seleo dos medicamentos, programao de medicamentos, aquisio de medicamentos, ao armazenamento dos medicamentos, distribuio dos medicamentos, bem como aes assistenciais da farmcia clnica, como o formulrio teraputico, a dis-

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pensao, a adeso ao tratamento, a conciliao de medicamentos e a farmacovigilncia. A construo social das redes de ateno sade, para ser consequente, tem de ser suportada por informaes de qualidade, ofertadas por bons sistemas de informao em sade. Os sistemas de informao em sade compreendem os determinantes sociais da sade e os ambientes contextuais e legais nos quais os sistemas de ateno sade operam; os insumos dos sistemas de ateno sade e os processos relacionados a eles, incluindo a poltica e a organizao, a infraestrutura sanitria, os recursos humanos e os recursos financeiros; a performance dos sistemas de ateno sade; os resultados produzidos em termos de mortalidade, morbidade, carga de doenas, bem-estar e estado de sade; e a equidade em sade. O quarto componente das redes de ateno sade so os sistemas logsticos. Os sistemas logsticos so solues tecnolgicas, fortemente ancoradas nas tecnologias de informao, que garantem uma organizao racional dos fluxos e contrafluxos de informaes, produtos e pessoas nas redes de ateno sade, permitindo um sistema eficaz de referncia e contrarreferncia das pessoas e trocas eficientes de produtos e informaes, ao longo dos pontos de ateno sade e dos sistemas de apoio, nas redes de ateno sade. Os principais sistemas logsticos das redes de ateno sade so o carto de identificao das pessoas usurias, o pronturio clnico, os sistemas de acesso regulado ateno sade e os sistemas de transporte em sade. O quinto componente das redes de ateno sade so os sistemas de governana. A governana das redes de ateno sade o arranjo organizativo que permite a gesto de todos os componentes das redes de ateno sade, de forma a gerar um excedente cooperativo entre os atores sociais em situao, aumentar a interdependncia entre eles e obter resultados sanitrios e econmicos para a populao adscrita. A governana objetiva criar uma misso e uma viso nas organizaes; definir objetivos e metas que devem ser alcanados no curto, mdio e longo prazos para cumprir com a misso e a com viso; articular as polticas institucionais para o cumprimento dos objetivos e metas; e desenvolver a capacidade de gesto necessria para planejar, monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e da organizao. A governana das redes de ateno sade, no SUS, deve ser feita por meio de arranjos interfederativos, coerentes com o federalismo cooperativo que se pratica no Bra-

sil. So as comisses intergestores que se materializam: no plano nacional, na comisso intergestores tripartite; nos estados, nas comisses intergestores bipartite; e nas regies de sade, nas comisses intergestores bipartite regionais. O modelo de ateno sade O terceiro elemento constitutivo das redes de ateno sade so os modelos de ateno sade. Os modelos de ateno sade so sistemas lgicos que organizam o funcionamento das redes de ateno sade, articulando, de forma singular, as relaes entre a populao e suas subpopulaes estratificadas por riscos, os focos das intervenes do sistema de ateno sade e os diferentes tipos de intervenes sanitrias, definidos em funo da viso prevalecente da sade, das situaes demogrfica e epidemiolgica e dos determinantes sociais da sade, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade. A necessidade de se mudarem os sistemas de ateno sade para que possam responder com efetividade, eficincia e segurana a situaes de sade dominadas pelas condies crnicas levou ao desenvolvimento dos modelos de ateno sade. H modelos de ateno sade para as condies agudas e crnicas. As condies agudas e os eventos agudos decorrentes de condies crnicas agudizadas exigem, para o seu manejo adequado, a implantao de modelos de ateno sade que, em geral, expressam-se num tipo de classificao de riscos. Isso se deve a que, nas condies agudas, a varivel-chave para a organizao das redes de ateno s urgncias e s emergncias o tempo-resposta em relao ao risco. Os modelos de triagem nas urgncias e emergncias mais avanados e que foram construdos numa concepo sistmica so o modelo australiano, o modelo pioneiro que usa tempos de espera de acordo com a gravidade; o modelo canadense, semelhante, mas mais complexo que o australiano; o modelo americano, que opera com um nico algoritmo e que se foca mais na necessidade de recursos para o atendimento; o modelo de Andorra, que se articula em sintomas, discriminantes e algoritmos, mas muito complexo e demorado; e o sistema de triagem de Manchester, que opera com algoritmos e determinantes, associado a tempos de espera simbolizados por cinco cores e que tem sido usado em vrios pases21. Por outro lado, os modelos de ateno sade, destinados orientao dos sistemas de ateno sade, voltados para as condies crni-

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cas, so construdos a partir de um modelo seminal, o modelo de ateno crnica, o MAC22. Dele, derivam vrias adaptaes aplicadas em diferentes partes do mundo, tanto em pases desenvolvidos como em pases em desenvolvimento. Ele tem sido adotado, com modificaes adjetivas, no Canad, Reino Unido, Alemanha, Rssia, Espanha, Austrlia, Dinamarca, Holanda e em alguns pases em desenvolvimento4,23-27. No Brasil, Mendes6 props, tambm com base no MAC, um modelo de ateno s condies crnicas para utilizao no SUS. O MAC compe-se de seis elementos, subdivididos em dois grandes campos: o sistema de ateno sade e a comunidade. No sistema de ateno sade, as mudanas devem ser feitas na organizao da ateno sade, no desenho do sistema de prestao de servios, no apoio s decises, nos sistemas de informao clnica e no autocuidado apoiado. Na comunidade, as mudanas esto centradas na articulao dos servios de sade com os recursos da comunidade. Esses seis elementos apresentam interrelaes que permitem desenvolver usurios informados e ativos e equipe de sade preparada e proativa para produzir melhores resultados sanitrios e funcionais para a populao. H evidncias abundantes e robustas, na literatura internacional, sobre os efeitos positivos do MAC, seja na sua avaliao conjunta, seja na avaliao de seus elementos separadamente. O estudo avaliativo clssico desse modelo foi realizado pela Rand Corporation e pela Universidade de Berkeley28 e teve dois objetivos: avaliar as mudanas ocorridas nas organizaes de sade para implementar o MAC e estabelecer o grau em que a adoo deste modelo melhora os processos e os resultados em relao s condies crnicas. Esta avaliao durou quatro anos e envolveu aproximadamente quatro mil portadores de diabetes, insuficincia cardaca, asma e depresso, em 51 organizaes de sade e gerou uma grande quantidade de publicaes que mostram que o modelo funciona. Vrios outros trabalhos de avaliao do MAC esto disponveis na literatura. Alguns so de avaliao geral da aplicao do modelo10,29,30, mas h trabalhos que avaliam a melhoria da qualidade dos servios de ateno s condies crnicas31; condies crnicas particulares32; aspectos organizacionais33 e avaliao econmica34.

As evidncias sobre as redes de ateno sade

H, na literatura internacional, provinda de vrios pases, evidncias de boa qualidade de que as redes de ateno sade podem melhorar a qualidade clnica, os resultados sanitrios, a satisfao dos usurios e reduzir os custos dos sistemas de ateno sade. Esses resultados foram positivos em vrias situaes: na ateno s pessoas idosas35,36; na sade mental37-39; no controle do diabetes40-42; no aumento da satisfao dos usurios43,44; no controle de doenas cardiovasculares45; no controle de doenas respiratrias crnicas46 e na reduo da utilizao de servios especializados29. Uma avaliao de 72 sistemas que utilizaram alguma forma de integrao concluiu que os programas que integravam a ateno primria sade com os outros nveis e que tinham uma populao adscrita foram mais efetivos e que seus usurios estavam mais satisfeitos43. Um ensaio randomizado verificou que a integrao entre a ateno primria e especializada sade permitiu a identificao de pessoas com alto risco de hospitalizao e reduziu o uso de servios especializados44. Uma anlise de catorze revises sistemticas e 29 ensaios randomizados encontrou evidncias de que as redes de ateno sade melhoraram o uso dos recursos e alguns resultados clnicos selecionados e reduziram os custos da ateno29. Na Espanha, concluiu-se que existem evidncias slidas de que os enfoques e intervenes dos sistemas integrados mostraram resultados positivos em vrios mbitos e patologias25,47. H evidncias de que a integrao de gestores e prestadores de servios melhorou a cooperao entre eles, deu uma maior ateno gesto de caso, incentivou a utilizao de tecnologia de informao e teve algum impacto sobre os custos da ateno sade48. No Brasil, o tema das redes de ateno sade recente e no h experincias em escala, nem avaliaes robustas. Contudo, estudos de casos de experincias de redes de ateno sade indicam que elas, semelhana do que ocorre em pases desenvolvidos, podem ter impacto significativo nos nveis de sade, com custos suportveis pelo SUS49,50.

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Referncias
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Artigo apresentado em 06/04/2010 Aprovado em 27/05/2010 Verso final apresentada em 07/06/2010