HISTORIA CLNICA

No. Expediente: _____________

I. DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre: ____________________________________________________
Edad: ____________
Fecha y Lugar de nacimiento: ____________________________________________________________
Nivel de Estudios: ___________________________ Ocupacin: ______________________________
Centro de Estudios: ________________________________ Grado: _______
Ciclo: ____________
Lugar de Residencia: _________________________ Tiempo de residencia: ______________________
Direccin: _________________________________________
Religin: _____________________
Nombre del Padre, Madre o Tutor: ____________________________________________________
Nmero de hermanos: ____________________
Lugar que ocupa: _________________
Direccin: ____________________________________________
Telfono: __________________

Fecha de Ingreso: _______________

Fecha de Elaboracin: _______________
Entrevistador: _________________________________________

II. PROBLEMA ACTUAL:

1 Motivo de Consulta: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2 Inicio y Curso (sntomas):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Auto-Reporte
Perturbacin de la conducta (cambios recientes): ______________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Alteraciones en el desempeo: ____________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Quejas Fsicas: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Cmo visualiza la situacin: ______________________________________________________

__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Sntomas observables (relacionados con criterios diagnstico)

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3 Episodios previos (inicio y curso):
Tiempo del problema: ______________________________________________________
Incidente que precipit la situacin actual (Qu fue lo que sucedi): __________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Otros das en que se haba presentado la problemtica: _____________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Fuente de apoyo (personas y caractersticas del mismo)
Habl con alguien del problema (con quien): _____________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4 Factores desencadenantes del problema actual
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Categora del problema (psicosocial y ambiental) ______________________________
______________________________________________________________________
5 Estresores que puedan causar, agravar o resultar en un trastorno psicolgico
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6 Analizar posibles soluciones:
Identificar las soluciones que el paciente ha intentado hasta ahora: __________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qu puede o podra hacer ahora (soluciones inmediatas) ___________________________
__________________________________________________________________________
7 Tratamientos recibidos (mdicos y psicolgicos)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

8 Descripcin de la personalidad
Auto-descripcin
Como podra describir su personalidad __________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Cul es su filosofa de vida (Creencias) ________________________________________
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Identificar rasgos de personalidad (inflexibles y desadaptativos que causan
deterioro)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________
Retraso Mental Si__

No__

Leve ( )

Severo ( )

Grave ( )

III HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1Gestacin
Deseado SI__ NO__

Planeado SI__ NO__

Edad de la madre al nacer: _____

Cmo fue el embarazo (complicaciones):_________________________________________

__________________________________________________________________________
Enfermedades de la madre durante el embarazo: _________________________________
Tomo medicamentos SI ______ Cules: _________________________________________
2 Parto
Natural ____
Cesrea ____
A trmino: SI ___ tiempo: _________________
Complicaciones _____________________________________________________________
3 Postnatal
Estatura ___________
4Control de Esfnteres:
Encopresis SI __ NO ___
Enuresis
SI __ NO ___

Peso _________

Llor ____

Control a los ______aos

Control a los ______aos

5 DESARROLLO EN LA INFANCIA
Motricidad fina
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Motricidad Gruesa
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
A qu edad camin: __________________

Lenguaje
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Socio- Afectivo
Relacin social con los padres: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Con los hermanos: ________________________________________________________
________________________________________________________________________
Con otros familiares: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Conocidos: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Extraos: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Grupo de pares: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6 JUEGO INFANTIL:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7 ALIMENTACIN:
_____________ __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8 CARCTER Y COMPORTAMIENTO EN LOS PRIMEROS AOS:
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
9 ESCUELA
Ingreso a la escuela (knder-preparatoria; ADAPTACIN)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Dificultades acadmicas (cmo enfrenta exmenes y tareas)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Problemas de conducta (recursos y apoyo)
Integracin con sus compaeros _________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Comportamiento en el saln de clases _____________________________________________

______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Comportamiento en el recreo (aislamiento) _________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
10 Problemas afectivos o de conducta en la Niez:
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
11Problemas afectivos o de conducta en la Adolescencia :
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
12 Grado de armona entre la Madurez Biolgica y Psicolgica:
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
13 Grado de Autonoma entre la deliberacin y la accin:
____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
14 Persistencia en el esfuerzo
____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
15 Enfermedades mdicas y accidentes
Enfermedades mdicas o accidentes significativos: ______________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Enfermedades hereditarias:
Por parte de la Madre: _______________________________________________________
________________________________________________________________________
Por parte del Padre: ________________________________________________________
________________________________________________________________________
IV PRUEBAS PSICOLGICAS
1 Inteligencia (Cul): _____________________________________________________
2 Personalidad: _________________________________________________________
3 Otras: _________________________________________________________________

Elabor: ______________________________________________
(Nombre y firma)