ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE CASO DE FIEBRE POR DENGUE Y FIEBRE HEMORRGICA POR DENGUE.

IMPORTANTE: ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE, SIN ACENTOS Y SIN ABREVIATURAS.

No. de expediente: I. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE Nombre:

Apellido paterno Apellido materno

Folio de caso:

Nombre (s)

DATOS DEL NACIMIENTO RFC: Fecha de nacimiento:

Da Mes Ao

CURP Estado: Edad: VERACRUZ

Aos Meses

Municipio: Das RESIDENCIA ACTUAL VERACRUZ Sexo:

M F

Calle y Nm.

Colonia

Estado

IX COSAMALOAPAN
Jurisdiccin

ISLA
Municipio

ISLA
Localidad

95640
Entre calle Y calle Cdigo Postal

Telfono:
LADA Nmero Telefnico

DOMICILIO LABORAL

Callle y Nm.

Colonia o Localidad

Estado Trabajo Casa Escuela Otro Especifique:

Sitio donde pasa mayor parte del tiempo:

Municipio

Habla lengua indgena?

Si

No

Desconoce

Cul?

Es indgena? Si

No

Desconoce

II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE CENTRO DE SALUD DE ISLA

Nombre de la Unidad

VZSSA002586
CLUES

VZSSA002586
Clave de la Unidad

SESVER
Institucin

Fecha de solicitud de atencin:

Da Mes Ao

Fecha de primer contacto con los servicios de salud como caso probable de Fiebre Hemorrgica por Dengue:
Da Mes

Diagnstico probable: III. DATOS EPIDEMIOLOGICOS Procedencia:

De la Jurisdiccin: De otra jurisdiccin dentro del Estado: Si No

Diagnstico final:

De otro Estado:

Ha visitado otros lugares en las ultimas dos semanas?:

Pas

Estado

Municipio

Localidad

IV. CUADRO CLNICO Fecha de inicio de fiebre:

Da Mes Ao

Temperatura: Cefalea: Mialgias:

C Artralgias: Dolor retroocular: Exantema: X

Fiebre Otros: Signos de alarma:

Vmito persistente

Dolor abdominal intenso:

Otros:

Especifique:

Escape de lquido: Petquias: Derrame pleural: Equimosis:

Fecha de inicio de signos y sntomas:

Da Mes Ao

Hematomas: Otros:

Torniquete positivo:

Ascitis:

Edema:

Piel moteada:

Hemorragias:

Fecha de inicio de signos y sntomas:

Da Mes Ao

Gingivorragia:

Epistaxis:

Hematemesis:

Melena:

Otros:

V. VIGILANCIA HOSPITALARIA Fue hospitalizado?

Si No

Manejo ambulatorio:

Fecha de ingreso:
Da Mes Ao

Nombre de la Unidad Tratante

CLUES

Servicio de atencin:
Clave de la Unidad Institucin Urgencias mdicas Medicina Interna Terapia intensiva Ginecobtreticia Otras, especifique:

Acudi a unidad de primer nivel?

Si

No

Nmero de veces que acudi:

Pediatra Terapia intermedia

Diagnstico inicial hospitalario: Comorbilidad

Fiebre por Dengue:

Fiebre Hemorrgica por Dengue: Diabetes: Otros:

Estado del paciente: Hipertensin: Especifique:

Grave

No grave Enf. ulcero pptica:

Embarazo: Inmunosupresin:

Trastornos hemorrgicos: Cirrosis heptica:

Seguimiento Hematolgico En caso de haber datos de escape de lquidos o hemorragias, realizar *:

Da Mes Ao

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Hto: Hto: Hto: Hto: Hto: Hto:

% % % % % %

Hb: Hb: Hb: Hb: Hb: Hb:

gr x 100ml. gr x 100ml. gr x 100ml. gr x 100ml. gr x 100ml. gr x 100ml.

Plaquetas: Plaquetas: Plaquetas: Plaquetas: Plaquetas: Plaquetas:

x103 x103 x103 x103 x103 x103

Albmina: Albmina: Albmina: Albmina: Albmina: Albmina:

* Repetirlas de acuerdo a la evolucin del enfermo.

Datos de Egreso Mejora: Fecha de egreso:
Da Mes Ao

Referido a:
Unidad Mdica Institucin

Nmero de veces referido:

Alta voluntaria:

Defuncin:

Fecha de defuncin:
Da Mes Ao

VI. ESTUDIOS DE LABORATORIO Fecha de toma de muestra:

Da Mes Ao

Se tomo muestra para laboratorio: Folio de laboratorio:

Da Mes Ao

Si

No

Fecha de recepcin de muestra: NS1 Fecha de resultado:

Da Mes Ao Da Mes Ao

ELISA IgM
Da

ELISA IgG
Mes Ao Da

Aislamiento
Mes Ao Da

PCR
Mes Ao

Prueba Rpida
Da Mes Ao

Serotipo

Serotipo 3 4 Neg. 1 2 3 4 Neg.

Resultado: +

Muestra rechazada:

Causa:

Lipemica:

Hemolizada:

Muestra Insuficiente:

Das de transito:

VII. OBSERVACIONES

DR. JOSE MIGUEL CRUZ NAVARRETE Nombre y firma de quien llen el formato.

JOSE MIGUEL CRUZ NAVARRETE Nombre y firma de quien autoriz.

EBRE POR DENGUE Y FIEBRE HEMORRGICA POR DENGUE.

ANVERSO

VERACRUZ ISLA

Desconoce

Ao

REVERSO

Terapia intensiva Ginecobtreticia Otras, especifique:

g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl

Nmero de veces referido:

Nombre y firma de quien autoriz.