You are on page 1of 45

Conceptos: Plasticidad neuronal es la capacidad de las reas cerebrales o de grupos neuronales de responder funcional y neurolgicamente en el sentido de suplir las

s deficiencias funcionales correspondientes a la lesin. La capacidad de las neuronas de asumir el papel de otra que est lesionada Reorganizacin sinptica y la posibilidad de crecimiento de nuevas sinapsis a partir de una neurona o varias neuronas daadas. El trmino plasticidad cerebral expresa la capacidad adaptativa del sistema nervioso para minimizar los efectos de las lesiones a travs de modificar su propia organizacin estructural y funcional. La Organizacin Mundial de la Salud (1982) define el trmino neuroplasticidad como la capacidad de las clulas del sistema nervioso para regenerarse anatmica y funcionalmente, despus de estar sujetas a influencias patolgicas ambientales o del desarrollo, incluyendo traumatismos y enfermedades. La plasticidad cerebral es la adaptacin funcional del sistema nervioso central paraminimizar los efectos de las alteraciones estructurales o fisiolgicas, sin importar la causa originaria. Ello es posible gracias a la capacidad que tiene el sistema nervioso para experimentar cambios estructurales - funcionales detonados por influencias endgenas o exgenas, las cuales pueden ocurrir en cualquier momento de la vida. La capacidad del cerebro para adaptarse y compensar los efectos de la lesin, aunque slo sea de forma parcial, es mayor en los primeros aos de la vida que en la etapa adulta. Los mecanismos por los que se llevan a cabo los fenmenos de plasticidad son histolgicos, bioqumicos y fisiolgicos, tras los cuales el sujeto va experimentando una mejora funcional-clnica, observndose una recuperacin paulatina de las funciones perdidas. La neuroplasticidad como propiedad universal del sistema nervioso (SN), se basa en mecanismos comunes en especies tan diferentes como insectos y seres humanos, y tienen en general carcter adaptativo, conservndose tanto ontogentica como filogenticamente. Se expresan en cada etapa del desarrollo de un individuo, a partir de fenmenos genticamente programados, como el crecimiento y la migracin neuronal; y tambin asociados a las experiencias individuales como el aprendizaje o posterior a la ocurrencia de lesiones en el SN. Estudios clnicos y experimentales permiten localizar las estructuras cerebrales que asumen la funcin que se realizaba antes de la lesin. La voluntad del paciente por recuperarse y el

buen criterio y conocimiento del neurlogo y del mdico rehabilitador pueden conseguir resultados espectaculares ante lesiones cerebrales no masivas y que no tengan carcter degenerativo. Pese a la mayor capacidad de plasticidad en el tejido cerebral joven, es necesario reconocer que en todas las edades hay probabilidades de recuperacin. El cerebro humano cuenta con billones de neuronas interconectadas por medio de mltiples sinapsis (capacidad instalada), muchas de ellas multiplicadas o repetidas (redundancia). Las neuronas son clulas post-mitticas, lo cual significa que no se reproducen a partir de s mismas; pero es posible observar cierta regeneracin dendrtica y/o axonal despus de lesiones, aunque su significado funcional puede ser controvertido. Existen conexiones neuronales que incrementan su nivel de actividad cuando ocurre la muerte de un grupo de neuronas que lidereaban una determinada funcin originalmente (desenmascaramiento compensatorio). A los elementos anteriores siempre se asocian cambios en el balance excitatorio -inhibitorio de un grupo de sinapsis, por prdida de la influencia de los grupos que pudieran estar afectados; con consecuencias locales y a distancia. La eficiencia de la transmisin sinptica puede tambin modificarse incrementando las funciones excitatorias de forma estable (LTP) o las inhibitorias (LTD). Las lesiones cerebrales provocan dficit motores, sensoriales, o cognitivos; stos ltimos constituyen la causa nmero uno de discapacidad y motivo de consulta en servicios de Neurologa, Traumatologa y Rehabilitacin. Por eso muchas investigaciones en este campo se centran en la exploracin de la funcin motora y los mtodos para lograr una rehabilitacin lo ms completa posible.
Plasticidad cerebral es la adaptacin funcional del sistema nervioso central (SNC) para minimizar los efectos de las alteraciones estructurales o fisiolgicas sea cual fuere la causa originaria [1]. Ello es posible gracias a la capacidad de cambio estructural-funcional que tiene el sistema nervioso por influencias endgenas y exgenas, las cuales pueden ocurrir en cualquier momento de la vida. La capacidad del cerebro para adaptarse a la nueva situacin lesional y para compensar los efectos de la lesin, aunque slo sea de forma parcial, es mayor en el cerebro inmaduro que en el del adulto [2,3]. La existencia de dobles vas motoras y sensitivas favorece la posibilidad de plasticidad. Los mecanismos por los que se llevan a cabo los fenmenos de plasticidad son histolgicos, bioqumicos y fisiolgicos, tras los cuales el sujeto va experimentando una mejora funcional clnica, observndose una recuperacin paulatina de las funciones perdidas. Estudios clnicos y experimentales permiten localizar las estructuras cerebrales que asumen la funcin que realizaban anteriormente las lesionadas. La voluntad del paciente por

recuperarse y el buen hacer del neurlogo y del rehabilitador pueden conseguir resultados espectaculares en la recuperacin de sujetos con lesiones cerebrales que no sean masivas y que no tengan carcter degenerativo. Pese a la mayor capacidad de plasticidad del tejido cerebral joven [2,3], hay que reconocer que en todas las edades hay probabilidades de recuperacin. El grado de recuperacin depende de diversos factores, unos intrnsecos como la edad, el rea del cerebro afectada, la extensin de la lesin, la rapidez en la instauracin de la enfermedad y los mecanismos de reorganizacin cerebral, y otros externos como los factores ambientales y psicosociales y la orientacin rehabilitadora. TIPOS DE PLASTICIDAD CEREBRAL Y MECANISMOS DE PRODUCCIN Se admite la posibilidad de varios tipos de plasticidad neuronal en los que se barajan fundamentalmente los parmetros de edad de los pacientes, enfermedad y sistemas afectados [4]. Los principales tipos de plasticidad son: Por edades: a) Plasticidad del cerebro en desarrollo. b) Plasticidad del cerebro en perodo de aprendizaje. c) Plasticidad del cerebro adulto. Por patologas: a) Plasticidad del cerebro malformado. b) Plasticidad del cerebro con enfermedad adquirida. c) Plasticidad neuronal en las enfermedades metablicas. Por sistemas afectados: a) Plasticidad en las lesiones motrices. b) Plasticidad en las lesiones que afectan a cualquiera de los sistemas sensitivos. c) Plasticidad en la afecta24135_1361.p65 2/11/99, 18:191361

I. Pascual-Castroviejo

cin del lenguaje. d) Plasticidad en las lesiones que alteran la inteligencia. Naturalmente todos estos fenmenos de plasticidad cerebral hay que estudiarlos, comprenderlos y, si es posible, buscarles una explicacin desde el punto de vista anatmico, fisiolgico y/o funcional. La explicacin anatmica debemos buscarla a travs de lo que se conoce como sistemas secundarios paralelos del cerebro [1]. stos son principalmente las vas subcorticoespinales, tales como los tractos vestibuloespinal, reticuloespinal, tectoespinal, rubroespinal y olivoespinal, los cuales son probablemente ms importantes en el humano durante la poca neonatal. Ellas suplementan la funcin de las vas corticoespinales ms largas, que tambin muestran una importante funcin en el neonato a trmino, pero muestran una diferente expresin que en el cerebro en un grado mayor de madurez [5]. La existencia de estas vas suplementarias, generalmente polisinpticas, hace posible su utilizacin en muchos casos en los que las vas fundamentales han sufrido una pertubacin de cualquier tipo. Estos sistemas paralelos pueden ponerse en marcha por efecto de mecanismos intrnsecos o extrnsecos. Si esto ocurre en las vas piramidales y extrapiramidales, tambin parece que puede suceder con un grupo adicional de fibras retinianas como el sistema primario de proyeccin en el nio recin nacido [6].

Esta plasticidad anatmica de las neuronas en el sistema nervioso central (SNC) es un fenmeno comn en las sinapsis a las que tanto la estimulacin fisiolgica como las condiciones del entorno pueden dar origen a cambios numricos y morfolgicos. La plasticidad del axn, sin embargo, diferente de la de la sinapsis, se considera actualmente como un fenmeno especfico que se aprecia despus de que una lesin parcial haya tenido lugar en el SNC [7] que, como es obvio, es ms pronunciada durante la primera infancia [2,3]. Estudios experimentales han podido demostrar la reorganizacin estructural en forma de presencia de axones mielinizados en el tracto corticoespinal un cierto tiempo despus de la ablacin cortical unilateral neonatal [8]. El tracto corticoespinal ipsilateral neoformado est compuesto de axones colaterales originados en las neuronas piramidales de la corteza cerebral ipsilateral sana [9]. En nios con parlisis cerebral, la lesin del tracto corticoespinal en un lado puede ser compensada por el tracto corticoespinal contralateral, ipsilateral a los msculos afectados. Parece que slo si la lesin es prenatal, el tracto corticoespinal contralateral tiene axones individuales con terminaciones que proyectan grupos de neuronas motoras homlogas sobre ambos lados [10]. El mismo fenmeno, aunque en menor cuanta, ha podido ser demostrado tambin en pocas muy posteriores a la neonatal, e incluso en adultos [11]. Los axones de las neuronas corticales maduras pueden atravesar grandes distancias parenquimatosas hasta llegar a su destino final [12], y lo mismo puede ocurrir con clulas embrionarias subcorticales [13]. La funcin del epndimo es determinante para la actividad histolgica durante la vida embrionaria e incluso en la posnatal [14]. Las conexiones progresivas y las asociativas recprocas son las que pueden estar, respectivamente, tras las funciones bsicas de la corteza cerebral. Las arquitecturas de ambos tipos de conexiones son susceptibles de modificaciones en relacin con la experiencia durante el desarrollo, pero llegan a quedar estacionadas en la edad adulta. Con el tiempo, las conexiones progresivas tambin parecen
1362

perder capacidad de plasticidad, mientras las sinapsis de conexiones asociativas retienen una susceptibilidad alta para las modificaciones dependientes de la experiencia. La persistente adaptabilidad de las conexiones recprocas es probablemente el substrato de la habilidad para generar representaciones de nuevos objetivos perceptuales y patrones motores a lo largo de la vida [15]. La plasticidad axonal y sinptica no tendra utilidad prctica si el ciclo funcional no se completa por la accin de los neurotransmisores especficos. Se considera que los cambios en la eficacia en la liberacin de los neurotransmisores juegan un papel fundamental en la plasticidad sinptica. Estos cambios se realizan, en parte, mediante la regulacin de vesculas disponibles para la exocitosis [16,17]. Entre las sustancias conocidas que pueden regular la disponibilidad de dichas vesculas, una de las ms importantes es la sinapsina 1, una

fosfoprotena especfica cuya va de fosforilizacin parece ser un componente vital en los mecanismos que intervienen en la plasticidad sinptica y puede contribuir a la base celular del aprendizaje y de la memoria [17]. El influjo presinptico del Ca2+ condiciona algunas formas de plasticidad sinptica [18]. El sistema colinrgico puede afectar a la formacin de la memoria a travs de la induccin de un estado oscilatorio en el que su requerimiento para la plasticidad sinptica es alterado dramticamente [19]. ESTUDIOS FUNCIONALES Los estudios funcionales se hacen en base a los siguientes parmetros: 1. Las caractersticas clnicas de los pacientes. 2. Estudios electrofisiolgicos, especialmente la electroencefalografa y los potenciales evocados (auditivos de tronco, somatosensoriales y visuales). 3. Tomografa de emisin de positrones (PET) y SPECT. 4. Estimulacin magntica transcraneal (TEM). 5. Funcionamiento de los neurotransmisores y de las sinapsis. La situacin clnica respecto a la anomala congnita o al estado previo y posterior al tratamiento en los procesos adquiridos es el test que mejor define el grado de plasticidad cerebral existente en el paciente. Algo similar ocurre con los controles electrofisiolgicos en los que pueden compararse los diferentes estadios de enfermedad y de recuperacin. La accin de los neurotransmisores clsicos, neuropptidos y aminocidos se ha estudiado en profundidad. La reorganizacin funcional despus del dao cerebral mediante la neurotransmisin no sinptica por difusin a travs del lquido extracelular ha sido ampliamente difundida por Bach-y-Rita [20]. Este autor ha propuesto recientemente un modelo conceptual de plasticidad con los factores que influyen en la recuperacin del dao cerebral [21]. Sin embargo, hasta el momento han sido los estudios por PET los que han proporcionado resultados ms objetivables mediante imgenes dinmicas. Estos estudios realizados en sujetos que haban padecido lesiones isqumicas cerebrales con ictus previo afectando a la zona estriatocapsular [22], han permitido recoger hechos congruentes con la existencia de plasticidad cerebral ya que se encuentra la generacin de movimientos en estructuras diferentes a las que en condiciones normales los producen. De esta manera se han podido observar cambios significativos en el flujo regional de sangre en los movimientos de los miembros

Sexualidad, Disfunciones sexuales


Dentro de la conducta humana, existen muchos tipos de amor: sexual, parental, filial, fraternal y narcisista. El estar enamorado, implica el deseo de mantener una relacin ntima con el objeto amado. El desarrollo de la sexualidad y el desarrollo de la capacidad de amar tiene efectos recprocos. La persona que es capaz de dar y recibir, amor, posee la capacidad de desarrollar relaciones ntimas genuinas con otras personas. En este dar y recibir, las relaciones sexuales son un componente esencial dentro de las parejas. La sexualidad del individuo esta conectada con otras caractersticas personales como la propia biologa y el sentido de identidad. Hay teoras que postulan la importancia de proteger la adecuada satisfaccin de las necesidades sexuales como medio de equilibrio personal y social. Se sostiene que es saludable mantener relaciones sexuales gratificantes. El placer sexual es deseado y buscado como complemento indispensable en la vida de pareja. En ocasiones, el mal funcionamiento sexo-genital y coital en una pareja matrimonial puede llevar a la ruptura de la misma. La actividad sexual se ha incorporado como algo rutinario en la vida del matrimonio y la bsqueda del placer sexual es tan importante como el tener un sustento econmico, criar hijos o progresar en la vida. En la actualidad, este placer sexual es requisito, tanto para la mujer, como para el hombre. Un matrimonio con erotismo, una sexualidad plena y placentera incorporada, son una aspiracin de las nuevas generaciones. Actualmente la concepcin del coito como un elemento meramente reproductivo se ha cambiado por un elemento de comunicacin, unin y placer. Dentro de las reas de conducta humana, el comportamiento y la actividad sexual son difciles para establecer el lmite entre lo normal y lo anormal o patolgico. Los criterios varan de una cultura a otra, en distintas sociedades, en cada religin y en cada momento temporal. La anormalidad estara relacionada con una conducta sexual: destructiva para uno mismo o para los dems, no dirigida hacia un compaero, que excluye la estimulacin de los rganos sexuales primarios, asociada inadecuadamente a sentimientos de culpa y ansiedad, de naturaleza compulsiva.

El sexo fuera del matrimonio, la masturbacin, y diferentes formas de estimulacin sexual que implican otros rganos aparte de los sexuales primarios, se contemplaran dentro de los lmites de la normalidad. Para clasificar los trastornos de la sexualidad, el DSM IV (Cuarta edicin del Manual Diagnstico

y Estadstico de Trastornos Mentales de la Asociacin Psiquitrica Norteamericana) los concentra en tres grupos: A) Disfunciones Sexuales: se relacionan con trastornos en una fase particular de la respuesta sexual. La funcin sexual puede verse afectada por factores estresantes, factores emocionales, o por la ignorancia sobre la funcin sexual y la fisiologa. La disfuncin puede ser de toda la vida o puede adquirirse en un momento dado. Dentro de este grupo se encuentran: Trastornos del deseo Trastornos de la excitacin sexual Trastornos del orgasmo Trastornos sexuales por dolor

B) Parafilias: son trastornos caracterizados por fantasas sexuales muy especficas, as como necesidades y prcticas sexuales repetitivas, que causan un intenso malestar a la persona. La fantasa sexual especfica es el elemento patolgico. Las parafilias son conductas que excluyen o daan a otros, y que alteran el potencial para la unin entre dos personas. Entre las mismas se presentan: Exhibicionismo (necesidad de exponer los propios genitales) Fetichismo (se consigue la excitacin sexual mediante objetos) Froteurismo (frotamiento de los rganos sexuales primarios masculinos contra alguna parte del cuerpo femenino) Fedofilia (fantasas sexuales y comportamientos excitantes que implican la actividad sexual con nios menores de 13 aos) Masoquismo sexual (se consigue la actividad sexual mediante comportamientos reales en los cuales se es humillado, pegado o atado) Sadismo sexual (fantasas sexuales excitantes y comportamientos que implican actos reales en donde el sufrimiento psicolgico o fsico de otra persona resulta sexualmente excitante) Voyeurismo (actos que implican observar a otras personas que estn desnudas o teniendo relaciones sexuales) Fetichismo transvertista (necesidad de vestirse con ropa de mujer para conseguir excitarse sexualmente) C) Trastorno de la identidad sexual: se relaciona con el sentimiento persistente de malestar que una persona experimenta con su sexo biolgico y su rol sexual. Disfunciones Sexuales Trastorno del deseo sexual La fase de deseo sexual se caracteriza por las fantasas sexuales y por el deseo de iniciar una actividad sexual. La alteracin en esta fase puede llevar a dos trastornos: deseo sexual hipoactivo y el trastorno por aversin al sexo. El deseo sexual hipoactivo se caracteriza por ausencia de fantasas sexuales o de no llevar a cabo la actividad sexual. Generalmente estas personas no llevan a cabo una actividad sexual o

la llevan a cabo con disconformidad, cuando su pareja as lo decide. Muchas veces esta disminucin del deseo por el sexo est asociada a problemas de excitacin sexual o dificultades para llegar al orgasmo. La aparicin del deseo sexual se relaciona con varios factores, como por ejemplo, el impulso biolgico, una autoestima adecuada, experiencias previas agradables, disponibilidad de un compaero apropiado y una buena relacin con ste. En la medida en que alguno de estos factores no se presenten, el deseo sexual puede inhibirse. Se estima que el 40% de la poblacin general presenta un deseo sexual hipoactivo, siendo este ms frecuente entre las mujeres que entre los hombres. Con respecto al trastorno por aversin al sexo, se reconoce por un sentimiento de repugnancia o rechazo del contacto sexual genital con la pareja. Generalmente el individuo sufre ansiedad, miedo, o aversin a la hora de intentar una relacin sexual. Algunos individuos pueden presentar repulsin por todos los estmulos de tipo sexual, incluso besos y contactos superficiales. Trastorno de la excitacin sexual La fase de excitacin consiste en la sensacin subjetiva de placer sexual que se acompaa de cambios fisiolgicos. Los trastornos se dividen en: trastorno de la excitacin sexual en la mujer y trastorno de la ereccin en el hombre. El trastorno de la excitacin sexual en la mujer consiste en la incapacidad de conseguir o mantener una respuesta de lubricacin hasta el final de la actividad sexual. La respuesta excitatoria consiste en una vasocongestin pelviana, en una lubricacin y dilatacin vaginal, y en una tumefaccin de los genitales externos. En relacin a este trastorno se asocian muchos factores psicolgicos como, ansiedad, culpa y miedo. El trastorno de la ereccin en el hombre es una incapacidad recurrente de mantener u obtener una ereccin apropiada hasta el final de la actividad sexual. El trastorno de la ereccin adquirido se presenta en un 42,27% de todos los hombres. La incidencia de la impotencia se incrementa con la edad. Los datos estadsticos indican que entre los adultos jvenes, un 8% de la poblacin esta afectada por este trastorno. Las causas de este trastorno pueden ser orgnicas, psicolgicas o una combinacin de ambas. Para el tratamiento de la disfuncin sexual erctil, existe una nueva droga, sildenafil (ms conocida como Viagra), cuya administracin se realiza por va oral. Su efecto se obtiene aproximadamente una hora despus de su administracin mediante el mejoramiento de la relajacin de los msculos cavernoso, debido a la inhibicin de la fosfodiesterasa de tipo 5. Las dsis orales habituales, administradas en adultos sanos, son rpidamente absorbidas y las concentraciones plasmticas alcanzan a las 0.5 a 2 horas su pico mximo con un tiempo mximo de una hora. Por lo tanto, la dosis habitualmente recomendado es 50 mg una hora

antes de involucrarse en la actividad sexual. La nica contraindicacin absoluta esta dada en los pacientes que estn usando dadores de NO o nitratos debido a que el sildenafil potencia la accin hipotensora de ste tipo de drogas. Pacientes que estn expuestos a ste tipo de medicacin por problemas coronarios, debera contraindicarse. Debe mencionarse que el uso de concomitante con bloqueantes del Ca no es una contraindicacin, pero debe hacerse bajo estricto control cardiolgico. A su vez debido a razones obvias, est contraindicada con el uso excesivo de alcohol, y adems no tiene experiencia en pacientes que sean farmacodependientes. Trastornos del orgasmo La fase del orgasmo consiste en un punto de mximo placer, con la liberacin de la tensin sexual y la contraccin rtmica de los msculos del perineo y de los rganos reproductores. Los trastornos se dividen en: disfuncin orgsmica femenina, disfuncin orgsmica masculina y eyaculacin precoz. La disfuncin sexual femenina se caracteriza por ausencia o retraso recurrente del orgasmo en la mujer luego de una fase de excitacin sexual normal. Es la incapacidad de conseguir un orgasmo, ya sea a travs del coito o a travs de la masturbacin. Se relacionan con este trastorno, factores psicolgicos como miedo al embarazo, rechazo hacia el compaero sexual y sentimientos de culpa referente a los impulsos sexuales. Se estima que este trastorno aparece en el de 30 % de la poblacin. La disfuncin orgsmica masculina posee una caracterstica esencial que es la ausencia o retraso recurrente del orgasmo tras una fase de excitacin sexual normal. La disfuncin orgsmica de toda la vida se relaciona con una psicopatologa grave, mientras que si es adquirida se podra relacionar con dificultades interpersonales. Los datos estadsticos indican que un 7,22% de la poblacin esta afectada por este trastorno. En relacin a la eyaculacin precoz, el hombre consigue el orgasmo y eyacula antes de lo que deseara. El sujeto consigue la eyaculacin en respuesta a una estimulacin mnima, al poco tiempo que se inici la penetracin o antes que la persona lo desee. La dificultad en el control de la eyaculacin puede estar vinculado con ansiedades relacionadas con el acto sexual, con miedos inconsistentes a la vagina o problemas interpersonales. Los estudios estadsticos indican que un 35%-40% de los hombres tratados por disfunciones sexuales padecen eyaculacin precoz como trastorno principal. Un consejo til para hombres con este trastorno se relaciona con el mtodo de la reorientacin de la atencin. Ms que centrar su atencin en temas no sexuales, se le recomienda que se concentre por ejemplo en qu siente cuando cambia de posicin o de ritmo, qu tipo de sensaciones percibe y cmo varan al cabo de un rato. Mediante esta reorientacin de la atencin, el sujeto logra experimentar un mayor placer, consiguiendo retrasar la eyaculacin. Tambin pueden ser til algunos consejos sobre relajacin y la capacidad de controlar el ritmo respiratorio. La musculatura tensa parece que provoca con mayor rapidez la eyaculacin,

mientras que el estar relajado y el hacer respiraciones lentas y profundas retrasan esta probabilidad. Habitualmente el hombre que tiene un problema de eyaculacin precoz evita el contacto con su pareja, la cual tambin lo evita debido a anteriores frustraciones. Por eso, incrementar la frecuencia del contacto sexual, llegando al orgasmo y a la eyaculacin, es lo que se recomienda. Sucede que cuando se deciden a mantener un contacto, el sujeto se encuentra tan excitado que cualquier caricia, por superficial que sea, es suficiente para producir la eyaculacin. Esto es lo que no tiene que pasar si desea incrementar sus sensaciones placenteras sin una eyaculacin inmediata. Trastornos sexuales por dolor Estos trastornos se dividen en: dispareunia y vaginismo. La dispareunia es un dolor genital antes, durante o despus el coito. Esta alteracin aparece tanto en el hombre como en la mujer, pero es ms frecuente en las mujeres. El dolor es real, convirtiendo el coito en algo desagradable. Muchas veces, ante la anticipacin de dolor se intenta evitar la actividad sexual. Se estima que el 14% de la poblacin padece este trastorno. En cambio, el vaginismo consiste en una contraccin muscular involuntaria del tercio externo de la vagina que impide la insercin del pene y el coito. Las causas pueden ser varias como, experiencias sexuales desagradables (violacin), problemas en la pareja o educacin religiosa muy estricta. A partir de los datos estadsticos, se observ que un 14% de la poblacin presenta este trastorno. Tratamiento La Terapia sexual en pareja tiene como objeto la unidad conyugal odiada. No se acepta que hay una parte enferma en un miembro de la pareja. Ambos cnyuges estn implicados en los problemas sexuales que sufren y deben participar en el programa teraputico. Muchas veces este problema sexual refleja otras reas de desacuerdo o desequilibrio en la pareja. Se trata la relacin conyugal en su conjunto, utilizando siempre una actitud educativa. Se sugieren actividades sexuales especficas, y stas son puestas en prctica por la pareja en la intimidad. El terapeuta intenta reflejar la situacin tal como l la ve. En ocasiones una visin objetiva de la relacin presentada por el terapeuta, corrige el punto de vista distorsionado sostenido por cada miembro de la pareja. La nueva perspectiva puede interrumpir el crculo vicioso de la relacin y mejorar la comunicacin. Los problemas sexuales muchas veces implican una informacin deficitaria, ideas errneas sobre el sexo y miedo a la ejecucin. En todo momento se potencia la comunicacin fluida entre los integrantes de la pareja y la expresin de las necesidades mutuas. Gradualmente, la pareja va ganando confianza,

aprendiendo a comunicarse verbal y sexualmente. La terapia sexual en pareja es ms efectiva cuando existen disfunciones sexuales que no estn asociados a otros trastornos psicopatolgicos. Otro tipo de terapia es la conductual, que se basa en el supuesto de que la disfuncin sexual es una conducta aprendida. El terapeuta ve al paciente como si ste se sintiese temeroso ante la interaccin sexual. Se lo alienta para que controle su ansiedad a travs de un programa de desensibilizacin sistemtica. La terapia grupal proporciona un sistema de apoyo firme para un paciente que se siente avergonzado, ansioso o culpable de algn problema sexual concreto. Es el contexto ideal para desmembrar mitos sexuales, corregir ideas errneas y ofrecer informacin adecuada sobre la anatoma sexual, fisiolgica y variedades de conductas. B) Parafilias Exhibicionismo La caracterstica esencial consiste en la exposicin de los propios genitales a una persona extraa. Con frecuencia el sujeto se masturba durante la exposicin. Casi el 100% de los casos, las personas que se exhiben son hombres, y lo hacen ante mujeres. Estos sujetos necesitan la afirmacin de su masculinidad, lo cual lo lleva a mostrar su pene, observando la reaccin de la vctima (sorpresa, disgusto, susto). En la mayora de los casos las esposas de estos individuos ocupan el lugar de la madre, a la cual estos sujetos estuvieron muy unidos en la infancia. Fetichismo

La particularidad de esta alteracin, radica en que el foco de excitacin sexual se consigue mediante objetos no animados (fetiches). Generalmente son objetos que estn ntimamente relacionados con el cuerpo humano. Entre lo objetos ms comunes estn, sostenes, medias, zapatos, botas o cualquier prenda de vestir. El individuo con este trastorno se masturba frecuentemente mientras sostiene, acaricia o huele el objeto fetiche; o bien puede pedir a su compaero sexual que se lo ponga durante las relaciones. Este trastorno es casi exclusivo de los hombres. Froteurismo Se caracteriza por el contacto o roce con una persona en contra de su voluntad, donde el sujeto frota su pene contra las nalgas u otra parte del cuerpo femenino para conseguir un orgasmo. Generalmente este comportamiento se produce en lugares donde hay mucha gente y resulta difcil escapar como por ejemplo, vehculos de transporte pblico. Con frecuencia estos sujetos son aislados, solitarios, y estas situaciones sean su nica fuente de placer sexual. Pedofilia

Implica una necesidad sexual intensa y recurrente o bien una excitacin sexual hacia jvenes de 13 aos o menos. El individuo que posee este trastorno debe tener 16 aos o ms y ha de ser 5 aos mayor que la vctima. La mayora de estos contactos tiene que ver con caricias en los genitales o sexo oral, sin incluirse la penetracin. El 95% de las personas que padecen este trastorno son heterosexuales, y un 50% ha consumido grandes cantidades de alcohol en el momento de cometer este acto. Masoquismo sexual Las personas con esta parafilia presentan una preocupacin recurrente por fantasas y necesidades sexuales que implican el acto de ser humillados, golpeados, o ser sometidos a cualquier actividad que les produzca sufrimiento. En algunos casos los sujetos solo experimentan placer sexual si son castigados y golpeados. Los actos masoquistas que se pueden realizar con una pareja suponen restriccin de movimiento, vendajes en los ojos, paliza, latigazos, golpes, descargas elctricas, pinchazos y humillaciones. Esta alteracin es ms comn entre los hombres que entre las mujeres. Sadismo sexual La caracterstica esencial de este trastorno se relaciona con actos reales en los que el sufrimiento fsico o psicolgico de las vctimas es sexualmente excitante. Es el sufrimiento de la vctima lo que produce la excitacin sexual. Los individuos pueden llevar a cabo sus fantasas sexuales con una pareja que consiente el sufrimiento y el sentir dolor (masoquista), o con vctimas que no consienten. En los casos donde la vctima no consiente la actividad, el sujeto generalmente repite el sadismo sexual hasta que es detenido. Las actividades que se pueden involucrar son por ejemplo, inmovilizar a la vctima, darle una paliza, golpearla, azotarla, quemarla, violarla, torturarla, o incluso matarla. Voyeurismo Consiste en la preocupacin recurrente por fantasas y actos que implican el observar, ocultamente, a personas por lo general desconocidas, cuando estn desnudas o en plena actividad sexual. Este acto de mirar se realiza con el objetivo de conseguir la excitacin sexual y por lo general no se busca ningn tipo de relacin sexual con la persona observada. Durante o despus de este acto, la persona suele masturbarse hasta el orgasmo. Es ms comn que esta alteracin aparezca entre los hombres. Fetichismo transvestista En esta alteracin la peculiaridad consiste en que un hombre tiene fantasas y necesidades sexuales de vestirse de mujer con el objeto de excitarse sexualmente, y como complemento de la masturbacin o del coito. El transvestismo se observa generalmente en hombres. Tratamiento La terapia conductual muchas veces se utiliza para romper con el patrn paraflico aprendido.

Estmulos nocivos como por ejemplo, malos olores se aparean con el impulso, el cual disminuye. Los estmulos pueden ser administrados por los pacientes cada vez que sienten que van siguiendo al impulso. C) Trastorno de la identidad sexual Se caracteriza por la identificacin persistente e intensa con el otro sexo, lo cual constituye el deseo de ser o insistencia en que es del otro sexo. El sujeto siente malestar persistente con su propio sexo o sentido de inadecuacin en el papel de su sexo. En los nios, el identificarse con el otro sexo se manifiesta en la atraccin fuerte hacia los pasatiempos tpicos de las nias, como por ejemplo jugar a la mam y pap, dibujar princesas o ver videos de dolos femeninos. Se evitan los juegos violentos y deportes competitivos. En el caso de las nias sucede a la inversa. Los adultos con trastorno de la identidad desean vivir como sujetos del otro sexo, sintindose incmodos en su propio rol social. Generalmente se busca cambiar el aspecto fsico mediante tratamientos hormonales o quirrgicos. El tratamiento de los trastornos de identidad sexual es complejo y muchas veces insatisfactorio. Generalmente las personas que concurren a tratamiento lo hacen por sentimientos de ansiedad o depresin que atribuyen a la circunstancia. Otras veces concurren a terapia con el fin de enfrentarse con su trastorno y no para alterar su condicin. Para ello el terapeuta fija los objetivos con el paciente para ayudarlo a que se sienta cmodo con el sexo que l desea tener. El objetivo nunca consistir en crear una persona con identidad sexual ms convencional. Dentro de la terapia tambin se explora la ciruga de reasignacin y las indicaciones y contraindicaciones de estos tratamientos, que con frecuencia, se emprenden de forma impulsiva o bajo condiciones psicopatolgicas desfavorables.

Autores: Erika Mayela Caballero Muoz Correo: ecaballe@terra.cl Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera Centro de Trabajo: Escuela de Enfermera Universidad Mayor de Chile. Santiago. Chile Patricia Jimena Fernndez Daz Correo: pfernadi@uc.cl Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera Centro de Trabajo: Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago. Chile

Resumen: La hospitalizacin del nio en estado crtico condiciona un gran riesgo para su desarrollo fsico y psicosocial posterior, por lo que requiere de manera especial de su familia en conjunto con el equipo de salud, para obtener un cuidado holstico. Cuando los padres tienen un hijo en condicin crtica de salud, se les plantea un futuro incierto, lo que demanda al equipo de salud desde el principio gran cantidad de cuidados y atencin hacia ellos; ya que precisan de apoyo para aceptar su situacin actual y superar la crisis situacional vivida. Con la hospitalizacin del nio, se produce un trastorno en la vida familiar y una desorganizacin de los padres, pues no logran controlar sus sentimientos y aceptar la nueva situacin, se produce un derrumbe de las conductas normales y surgen diversas necesidades de acuerdo al problema y gravedad del estado de salud del nio. El rol de la enfermera y del personal de salud es fundamental, para ayudar tanto a prevenir la aparicin de la crisis como para su resolucin. As, la solucin de este problema depender del manejo que tengan los padres de la situacin, de la existencia de factores equilibradores, percepcin realista de los acontecimientos vividos, del cuidado de los profesionales y apoyo de la red social en la comunidad. Este captulo entrega algunas conceptualizaciones acerca de la familia, el proceso de crisis situacional por hospitalizacin en unidades de cuidado crtico e identifica el rol de la enfermera/o en el cuidado de la familia del nio crticamente enfermo hacindola protagonista de este proceso.

La familia en el entorno de cuidados crticos


El actual cambio de paradigma observado en la enfermera, nos lleva a una concepcin ms humanizada y personalizada de la salud, en el cual la familia ocupa un lugar preponderante. El nio requiere de manera especial de su familia para obtener un cuidado holstico, ya que la hospitalizacin de un nio en estado crtico (sea ste un neonato prematuro extremo o muy bajo peso de nacimiento y/o un lactante o nio mayor

con problemas de graves salud), condiciona un gran riesgo para su desarrollo fsico y psicosocial posterior. La familia se convierte en mediador no slo de su crecimiento fsico, sino tambin psicolgico, social, espiritual y cultural. Ignorar esta dimensin psicolgica relacional o dejarla al azar, puede conducir a un trastorno de la vinculacin que incide en alteraciones del desarrollo, maltrato, abandono, y/o amplifica handicap neurolgicos. Como seala Kimmelman, 2002, la hospitalizacin de un neonato del nio tiene 3 protagonistas: el nio, los padres y el equipo de salud. Siendo los dos ltimos moduladores de su crecimiento y desarrollo a travs de las interacciones que establecen; esta situacin, es un factor de estrs importante para los padres, en que el eje central, es el duelo y los mecanismos psicolgicos implicados para su elaboracin normal o patolgica, lo que se ve agravado por el tiempo de hospitalizacin, la separacin del nio y la dependencia de mquinas, monitores y otros para su cuidado, imagen alejada de su ideal parental. Es fundamental para los padres sentirse integrados en la toma de decisiones, informacin, acceso a la historia clnica, cuidados y tratamientos que recibe su hijo; en resumen, se trata de favorecer la participacin de ellos como un miembro ms del equipo que atiende a su hijo. La oportunidad de los padres de tener contacto con su hijo durante la hospitalizacin, los ayuda a elaborar estos sentimientos de prdida y facilita el acercamiento hacia l. Se deben reconocer sus capacidades para el cuidado del nio y potenciarlas, aclarar sus dudas y brindar una atencin personalizada. OBJETIVOS 1. Conocer aspectos conceptuales de familia y crisis por hospitalizacin del nio en cuidados crticos. 2. Identificar aspectos que caracterizan la familia de un nio en condicin critica de salud 3. Identificar valoracin de la familia en el entorno de cuidados crticos 4. Determinar los principales diagnsticos de enfermera para la familia 5. Describir intervencin de enfermera con la familia del nio con problemas crticos de salud. 6. Determinar resultados de cuidado de enfermera otorgado a la familia del nio en el entorno de cuidado crticos. DEFINICIONES Definicin de familia La OMS define familia como "los miembros del hogar emparentados entre s, hasta un grado determinado por sangre, adopcin y matrimonio. El grado de parentesco utilizado para determinar los lmites de la familia depender de los usos a los que se destinen los datos y, por lo tanto, no puede definirse con precisin en escala mundial." La familia es el grupo primario de pertenencia de los individuos. En su concepcin ms conocida est constituida por la pareja y su descendencia. Sin embargo, el proceso histrico y social muestra diferentes estructuras familiares que hacen difcil una definicin

de ella[1]. Ello indica que la familia esta ligada a los procesos de transformacin de la cultura contempornea[2]. La familia es el mejor lugar para que el nio se sienta querido. Los padres son una constante a lo largo de la vida de cualquier nio, por lo tanto, la familia es uno de los factores que ms influyen en su futuro y an ms si tiene una alteracin del desarrollo [3]. Los apegos que los nios desarrollan con sus padres y hermanos generalmente duran toda la vida y sirven como modelos de relacin a lo largo de su desarrollo. Tambin dentro de la familia el ser humano experimenta sus primeros conflictos sociales [2]. Una buena aproximacin a la familia debe tener sus bases en la teora de sistemas y de la comunicacin. Pino. G, Poupin L. 1999, definen un sistema como el conjunto de elementos en interaccin dinmica, en el cual el estado de cada uno de ellos est determinado por la situacin que ocupan cada uno de los otros. El aporte de la teora de sistemas nos permite visualizar la familia como una totalidad que se compone de partes, sus miembros, los que interrelacionan y son interdependientes entre s [4]. Como describe Minuchin, 1982, la familia est constituida por subsistemas, entre stos encontramos, el subsistema conyugal, parental, filial; desde esta concepcin todos se ven afectados en el caso de enfermedad y hospitalizacin de uno de sus miembros. Fuera de los subsistemas clsicos seala Aylwin 2002, existen otros subsistemas constituidos por diferentes factores como sexo, inters, edades o funciones. Definicin de salud familiar La salud familiar es un proceso nico e irrepetible que no se caracteriza por la suma de los problemas de salud individual de sus miembros, tiene un origen multicausal donde intervienen factores socioeconmicos, biosicosociales, del funcionamiento familiar y de la propia salud individual de los miembros. Se encuentra en continua transformacin donde juegan un papel fundamental los recursos protectores de la familia [5]. Definicin de estado crtico Ibarra, A. J. 2005, define al inicio de este libro, estado crtico de un nio, como una situacin clnica en la cual se ve alterada de alguna forma una o varias constantes vitales es susceptible que se puedan alterar por diversas causas clnicas que pueden llevar a un compromiso serio para la continuacin de la vida.

Los padres y familia del nio, que est en estado crtico sufren un proceso de crisis situacional, que los lleva a seguir un patrn de conductas y a pasar por etapas que es necesario que los profesionales conozcan y sepan intervenir para prevenir desajuste en la vida personal y familiar. Definicin de crisis En trminos corrientes, crisis es sinnimo de desastre o de un acontecimiento peligroso o amenazador. La crisis es una situacin decisiva, Caplan la define como un estado transicional que representa tanto una oportunidad para el desarrollo de la personalidad como el peligro de una mayor vulnerabilidad y posibilidad de un trastorno mental. Existen crisis evolutivas o del desarrollo, como frente al nacimiento de un nio sano, pero tambin pueden ser situacionales o paranormativas o accidentales como la ocurrencia de un acontecimiento que signifique amenaza para el individuo, como es la hospitalizacin de un hijo en estado crtico. Estas crisis situacionales pueden desencadenarse tambin cuando existe mayor vulnerabilidad del individuo por problemas anteriores no resueltos y ligados simblicamente al actual, o la inhabilidad del individuo para responder con mecanismos adecuados a la solucin del problema [6].

DESARROLLO DEL CAPTULO I. Antecedentes El proceso de modernizacin ha contribuido a generar cambios profundos en la familia actual, tanto en su estructura como en su funcionamiento, stos hacen cada vez ms compleja la convivencia familiar; al respecto Florenzano R. (1994) seala algunos factores que han influido en ello, entre los que podemos distinguir: a. La mayor supervivencia de sus miembros, lo que hace que los adultos convivan por perodos ms prolongados:

b. La mayor movilidad geogrfica hace que las familias se separen en unidades

nucleares y pierdan la posibilidad de apoyo mutuo que ofreca la familia extendida tradicional. c. Las construcciones urbanas pequeas, que dificultan tener espacio para la familia trigeneracional, hacen que los abuelos tengan que vivir solos, o bien en hogares para la tercera edad. d. El cambiante rol social de la mujer, ms centrado en su propia realizacin personal y profesional que en su pareja e hijos y la entrada masiva de la mujer al mundo laboral, lo obliga a compartir roles familiares por ambos cnyuges. e. Las mayores distancias intraurbanas, significa ms tiempo en traslados desde y hacia el hogar, disminuyendo el tiempo de interaccin familiar durante la semana. Cada vez son menos las familias que comparten el almuerzo cotidiano y ms an, la cena familiar no es posible en muchos casos. f. La mayor frecuencia de separaciones, hace que la pareja matrimonial deje del ser el centro emocional de la familia, y que los lazos entre padres e hijos pasen a ser las vigas maestras de la estructura familiar. II. Pensamiento crtico El pensamiento critico en enfermera para el cuidado de un nio en condiciones criticas de salud y su familia, implica conocimientos especficos basados en la mejor evidencia disponible para la gestin del cuidado, estndares intelectuales y profesionales (Saber), experiencia en enfermera (Saber hacer), actitudes (Ser) Estos componentes nos permiten desarrollar competencias para pasar de un primer nivel de pensamiento critico bsico, al segundo ms complejo y al tercero que implica el compromiso por lo que se realiza y por el desarrollo de la profesin y ciencia de enfermera. El siguiente esquema resume un anlisis de las competencias especificas que las enfermera/o debe poseer desde lo conceptual (saber), procedimental (saber hacer) y actitudinal (saber ser).

III. Proceso de enfermera Valoracin Todo los antecedentes anteriores, hacen necesario que los profesionales de salud en general y los enfermeros/as en particular posean fundamentos slidos y herramientas concretas de valoracin de la familia, los que revisaremos a continuacin describiendo los aspectos fundamentales a valorar. La valoracin de enfermera en el modelo de salud familiar se puede agrupar en tres grandes reas: 1. Estructura: Externa e Interna 2. Funcionalidad: Comunicacin, poder, afecto, alineamientos y lmites.

3. Procesos: Ciclo de vida familiar.

1. Estructura La estructura contempla el anlisis de la composicin de la familia y el tipo de vnculo existente entre sus miembros. En conceptos tan amplios como stos, se pueden incluir a familias nucleares o extendidas, completas o incompletas, con o sin vnculo legal o religioso, madres solteras, familias con allegados y otros. Los aspectos estructurales entonces, son aquellos que pueden nombrarse (padre, madre, entre otros) con sus propios papeles y que pueden a la vez agruparse generando subsistemas (conyugal, parental, filial.) Otro aspecto de la estructura a considerar es que la familia acta como una unidad, de tal manera que el comportamiento de sus miembros refleja las caractersticas y modelos del grupo y no de uno de sus componentes en particular, por lo tanto, eventos significativos, como un hijo en estado critico de salud genera cambios que afectan en grado variable, a todos los miembros. La estructura para su valoracin se separa en estructura interna y externa: La estructura interna, contempla el anlisis de la composicin de la familia y el tipo de vnculo existente entre sus miembros. Se valora mediante el Genograma o rbol Familiar de Cormack, sta es una representacin grfica de la familia a lo largo del tiempo, que utiliza un lenguaje simblico internacional (ver en ficha de valoracin familiar), para describir las personas y sus interacciones; valora los roles, funciones, lmites, relaciones interpersonales e intergeneracionales con relacin a respeto, amor, fidelidad, poder, maltrato, entre otros. Es un excelente sistema de registro, donde encontramos informacin sobre aspectos demogrficos, edad (madre adolescente), sexo, cultura, ocupacin, tipologa familiar, ciclo de vida familiar, acontecimientos vitales, relaciones afectivas, recursos, ubicacin geogrfica y datos relacionados con la salud (incluyendo las enfermedades padecidas y las causas.) Su construccin debe incluir al menos tres generaciones. Para la realizacin y un buen anlisis se deben valorar los siguientes aspectos: Tipo de lazos que los unen: de relacin o de parentesco. Edad y sexo de los miembros de la familia Subsistemas : Los que pueden formarse por generacin, sexo, inters o funcin. Cada persona pertenece a diferentes subsistemas y en cada uno ejerce un nivel distinto de influencia. Caractersticas socioculturales: contempla el nivel educacional, religin, clase social, ambiente y familias de origen. Se grfica primero el Genograma estructural donde se colocan los integrantes de la familia, su edad, sexo. Luego sobre l se establece el Genograma relacional que indica las relaciones al interior de la familia. La Estructura externa contempla la relacin de la familia con su entorno social, se valora con el Ecomapa o Mapa ecolgico, que es un instrumento que permite pesquisar, fortalezas, debilidades, influencias y apoyos situacionales. Cualquier cambio que ocurra en la sociedad tiene una influencia directa sobre la familia.

El valor del Ecomapa est en su impacto visual. Su propsito es retratar, en lo posible con diferentes colores, las relaciones de los miembros del grupo familiar con sus suprasistemas. Tambin nos permite visualizar las redes de apoyo psicosocial de los padres y otros miembros, los que tendrn una influencia positiva o negativa en la evolucin del nio en estado crtico. En la valoracin de la red social, algunas dimensiones a valorar son: Tamao : nmero de personas Densidad: pertenencia a variadas redes Composicin: predominio de amigos o familiares Dispersin geogrfica: distancia entre los miembros de la red Multiplicidad: cuando se realizan ms de dos funciones de apoyo Reciprocidad: relaciones o intercambios entre componentes de la red Calidad: percepcin subjetiva del apoyo Homogeneidad: similitud demogrfica, de educacin y sociocultural de los miembros de la red. En forma grfica el Genograma Familiar es colocado en el crculo central sealado como familia o sostn familiar y el Ecomapa en exterior. Los crculos externos representan gente significativa, agencias o instituciones en el contexto familiar. Luego se dibujan lneas entre cada miembro de la familia y los crculos externos para indicar la naturaleza de las conexiones existentes.

Mapa Familiar Permite formular hiptesis acerca de las reas en el seno de la familia que funcionan correctamente y acerca de otras donde no ocurre lo mismo. Se dibuja el plano de la casa y se seala con letras las habitaciones, por Ej. C = cocina, D = dormitorio, E = cuarto o

sala de estar, W = cuarto de bao. Se pide a la familia que marque las reas de la casa donde habitualmente ocurren eventos especiales (discusin, momentos de felicidad, entre otros.) Circulo familiar Representacin grfica donde se establece mediante un esquema circular la alineacin del poder en la familia, para esto se enumera con el nmero 1 al miembro de la familia que ostenta el poder y se contina enumerando en esa lnea. Por ejemplo:1= Padre 2= madre 3= hija mayor etc. Hay que tener en cuenta que esta alineacin no siempre es como se muestra en el ejemplo, a veces el poder puede estar en la madre o en un abuelo, en un hermano mayor o en otro miembro de la familia. 2. Procesos familiares Las familias funcionan por medio de acciones y transacciones las que constituyen el proceso familiar; incluye el estado particular que cada familia tiene de interactuar consigo misma y cumplir sus funciones[7]. El valorar los procesos longitudinales de la familia, suponen seguir su historia en forma continuada y a travs del tiempo, es decir las etapas del Ciclo Vital Familiar de Duvall, para distinguir los patrones, deberes del desarrollo en el momento en que se encuentra la familia. (Ver anexo N 1) Es importante considerar que ocurren ajustes en el trnsito de una etapa del ciclo a otra, y requieren cambios de papeles, de tareas y de conductas a las que no todas las familias pueden adaptarse. Ahora s a esto se agrega, el estrs de tener un hijo hospitalizado en unidad de cuidados crticos, la situacin puede empeorar. Si stas situaciones no se resuelven puede producirse crisis en el sistema. Funcionalidad Al interior de la familia se desarrollan ciertos procesos que determinan la Dinmica Familiar y el grado de funcionalidad que posee la familia. Entendiendo por dinmica familiar la relacin que existe entre cada dupleta (dos miembros) o tripleta (tres miembros), ya sea intergeneracional o no7. Decimos que una familia es funcional cuando es capaz de cumplir las funciones que le han sido encomendadas, de acuerdo con su etapa del ciclo de vida familiar en que se encuentre y en relacin con las demandas que percibe desde su ambiente externo o su entorno.[8] Quin pretenda analizar la funcin de la familia debe abstraerse de prejuicios e ideas preconcebidas y debe tener el convencimiento de que por un tiempo, va a formar parte del sistema que est analizando. Entre los aspectos Funcionales se incluyen los flujos, que son de distinta ndole y que transportan informacin y energa. Se valoran aspectos tales como las reglas, creencias, alineamientos, alianzas, coaliciones, triangulaciones, lmites y jerarqua al interior de la familia.

Es importante que la enfermera/o comprenda cul es el patrn cultural y la identidad tnica de la familia, sus creencias, costumbres y hbitos, de manera de considerar e integrar estos aspectos en el cuidado del nio crticamente enfermo. La funcionalidad de la familia se evala a travs de un instrumento denominado Apgar Familiar de Smilkstein, que es un cuestionario autoadministrado que consta nicamente de cinco preguntas cerradas. (Ver anexo N 1) este instrumento se aplica al menos a 3 miembros de la familia, ya que su mayor inconveniente es que puede ser un mtodo subjetivo. El Apgar familiar mide los siguientes componentes de la funcionalidad familiar: adaptabilidad, participacin, gradiente de crecimiento, afecto, resolucin. Factores protectores y de riesgo Hidalgo C, Carrasco E. 1999, sistematiza el rol de la familia identificando factores que pueden ser protectores para la salud o de riesgos para enfermedad o condicionantes de ellas. Los factores de riesgo constituyen condiciones o aspectos biolgicos, psicolgicos y/o sociales que estn estadsticamente asociados a una mayor probabilidad de morbilidad o mortalidad futura. Pueden clasificarse en: Personales, Familiares, Sociales. Se establecen conductas de riesgo que son acciones, pasivas o activas, que involucran peligro para la persona o acarrean consecuencias negativas para su salud, como por ejemplo: consumo de alcohol, desercin escolar, sexualidad precoz, accidentes, problemas con la ley, entre otros. Los factores protectores son aquellos que reducen la probabilidad de emitir conductas de riesgo o tener consecuencias negativas cuando se involucran en ellas. Pueden clasificarse en: Personales, Familiares, Sociales. ( Como se ver en la ficha de valoracin familiar sugerida) Ajustes familiares a la hospitalizacin Otro aspecto relevante a valorar son los ajuste que efecta la familia frente a un hijo crticamente enfermo. Histricamente el cuidado en las unidades de cuidados intensivos ha estado centrado en las necesidades fsicas del nio; las necesidades psicolgicas son secundarias e incluso las necesidades de la familia llegan a desaparecer o son aplazadas, consecuentemente las necesidades del nio y la familia no son vistas por igual y habitualmente no se reconoce que el nio depende de su familia para su sobrevida y para el alta desde la UCI. Esta visin biomdica por la explosin tecnolgica, la especializacin, ha llevado a una fragmentacin y deshumanizacin de los servicios de salud. Los padres son vistos por los profesionales como intrusos dentro de este ambiente altamente tecnificado y no son vistos como un apoyo al crecimiento y desarrollo del nio[9] Por otra parte como seala Mc Grath J. 2001, la hospitalizacin prolongada es particularmente estresante para la familia, ocasionando desajustes en muchos aspectos

de su vida, incluyendo separacin de los padres o de otros miembros de la familia, necesidad de mayor apoyo psicolgico y econmico. La interaccin de la familia cambia cuando el nio es hospitalizado, sus miembros pueden experimentar shock e incredulidad. Los padres expresan de diferentes formas su estrs emocional, pueden sentir ansiedad, depresin, culpa, angustia, irritabilidad, poca ayuda, frustracin y miedo. El nio crticamente enfermo puede ocasionar alteracin en las normas y rutinas de la familia. Ambos padres sienten miedo acerca del futuro del nio, miedo e incertidumbre acerca del desarrollo y sobrevida de ste, las madres se sienten estresadas, no tienen suficiente tiempo y no cuentan con apoyo en la comunidad con quien compartir las necesidades de sus hijos. Los padres sienten que estn ms tiempo solos, sin su pareja, y que no tiene suficiente dinero para ser el soporte de la familia [10].

En un estudio fenomenolgico de Jane R. 1998 que relata la experiencia de cuidado de las madres de nios prematuros en UCIN, surgieron las siguientes preocupaciones: aspecto fsico recin nacido, prdida de un embarazo normal, las opiniones y las reacciones de las madres a la sobrevida del nio, las sensaciones de desamparo y la insuficiencia como cuidadoras de su hijo, no tener autorizacin para tocar a su hijo, el miedo de la responsabilidad del cuidado se convierte en una necesidad de sobreproteccin, preocupaciones por la normalidad y el desarrollo del futuro, responsabilidad obligatoria de cuidar, de consolar, y de proteger, las emociones experimentadas fluctuantes, cuidado exigente, costos personales y financieros. La hospitalizacin de un hijo constituye entonces, una crisis familiar paranormativa o accidental, es decir, aquella que se produce por eventos percibidos como catastrficos

por la familia. Estos ltimos, son eventos inesperados, que representan una amenaza para la supervivencia familiar, y que debido a las circunstancias en que se presenta deja a quien la experimenta con una sensacin de intenso desvalimiento. As, la hospitalizacin altera la rutina, el estilo de vida de la familia, causan un sentimiento de ruptura y discontinuidad vitales, deja un recuerdo permanente y detallado de la experiencia, que vuelve a veces voluntaria y otras involuntariamente a la conciencia de los afectados. [11]

Los padres cuando se enfrentan a una situacin altamente tensional o de estrs, como el caso de su hijo en estado crtico, pueden ocupar mecanismos habituales de enfrentamiento, utilizar de sus experiencias previas, tratando de solucionar as el problema y de recuperar el equilibrio perdido mediante mecanismos adaptativos. Si estos mecanismos no tienen xito, se movilizan recursos internos y externos de emergencia en la solucin de problemas. Si el problema sigue se produce una desorganizacin por el aumento de la tensin y existe el desequilibrio entre el problema presente y los recursos disponibles para solucionarlo, la madre sufre un duelo anticipado al sentir que su hijo puede morir y con esto tambin hay una gradual retirada del vnculo madre e hijo. Existen factores que actan como niveladores de este equilibrio perdido, entre los que destacan: La percepcin realista del acontecimiento ocurre cuando existe relacin entre el suceso que causa el problema y el sentimiento de tensin. Si esta relacin, no existe la percepcin se deforma.

Apoyos situacionales internos y externos. Entre los primeros encontramos la religin, la autoestima personal de cada uno de los padres, la autoaceptacin de s mismo y la experiencia de la madre como hija. Los segundos, pueden ser personas disponibles en el ambiente, de las que los padres pueden depender para solucionar el problema, por ejemplo: padres, hermanos o familia, amigos de la pareja, la propia pareja, y en algunos casos los profesionales de salud. Mecanismos de defensa. Aquellos mecanismos que la gente usa para disminuir la angustia y tensin originada por sus problemas. El siguiente cuadro resume el paradigma de intervencin en crisis recin descrito.

Fases en el Desarrollo de la Crisis a valorar 1. Conmocin o choque. La respuesta inicial de los padres ante la noticia es una conmocin abrumadora, hay reacciones y sensaciones indicativas de una alteracin de su estado de nimo; se observa un derrumbe de sus conductas normales y alteracin en los patrones de comunicacin. Etapa caracterizada por llanto, sensacin de impotencia y a menudo deseos de escapar. Puede tambin haber quejas somticas, prdida de cordialidad con los otros e insomnio. 2. Negacin. Muchos padres evitan admitir el problema de su hijo, desean liberarse de la situacin o negar su impacto, hay descreimiento de la situacin. En esta fase suele ocurrir lo que se llama duelo anticipado; que corresponde al mayor grado de negacin. Etapa de trueque. Es intermedia entre la segunda y tercera etapa. Hay un retorno a la religin o una dedicacin a obras caritativas

ser contra su destino, contra Dios y tambin contra el personal de salud del hospital u otras personas cercanas como el cnyuge, pues los culpa de la situacin y muchas veces se culpa a s misma. En esta etapa se puede observar enojo, en los padres ya sea por las rutinas de cuidados y lo demuestran porque quieren cambiar a su hijo de hospital, o enojo con el personal que atiende directamente al nio, tiene ganas de golpear a alguien. La reaccin ms comn en esta etapa es la tristeza, la madre est apesadumbrada, triste y atemorizada; conducta que se ve cuando la madre se sienta largas horas sin hablar al lado de la cuna o incubadora de su hijo, muy triste y llorando en silencio. Los padres tambin pueden mostrarse ansiosos, preguntar constantemente por el estado del nio o cuestionar los cuidados que otras personas le entregan al nio. Al finalizar esta etapa se observa que los padres comienzan a visitar juntos a su hijo, miran los cuidados de enfermera, entienden el significado de la multiplicidad de equipos y ven que otros nios estn bien, volviendo a ellos la esperanza. 4. Aceptacin hay una gradual disminucin de la ansiedad y de la intensidad de las emociones. A medida que stas se atenan, aumenta la confianza en su capacidad para cuidar al nio. Los padres an no han llegado a una adaptacin completa, pero demuestran gran inters por aprender rutinas de enfermera. Es la etapa ideal para reforzar la educacin en este aspecto. 5. Reorganizacin o equilibrio, en que los padres comienzan a reorganizar su vida con el nio, integran a todos los miembros de la familia. Aqu comienza a mostrar externamente su afecto al nio, le traen juguetes. Ocurre tambin una clara diferenciacin de los papeles del padre y de la madre.

3. Ira, tristeza, culpa y ansiedad. La ira precede a la tristeza y ansiedad y puede

Una falta de resolucin de la crisis, va a generar respuestas patolgicas, entre las que se encuentran: el continuar en la negacin, se atiende al nio con inters excesivo (sobreproteccin [12]), desprendimiento o no prestar atencin al nio, dejar de visitarlo entregando el cuidado a otro familiar, depresin, enfermedad psicosomtica y hostilidad por ira. La enfermera debe derivar a esta familia a psiclogo, terapia familiar u otros profesionales para favorecer la resolucin de la crisis, pues de otra manera van a terminar en una desintegracin de la familia.

En resumen los aspectos a valorar se sintetizan en la siguiente ficha de valoracin familiar

Diagnostico de enfermera Diagnstico de enfermera (NANDA II) Afrontamiento familiar incapacitante relacionado con culpa, ansiedad, hostilidad crnica por: Hospitalizacin del hijo en unidad de cuidados crticos Distorsin de la realidad sobre el problema de salud del nio, incluyendo negacin extrema de su existencia o severidad Relaciones descuidadas con el resto de la familia Deterioro de la reestructuracin de la vida significativa para si mismo, deterioro de la individualizacin, preocupacin prolongada y excesiva por el nio Objetivos Desarrollar una evolucin normal de la presencia de este acontecimiento estresante. Favorecer el bienestar y la salud emocional del cuidador Aceptar, reorganizar y reestructurar la vida familiar superando el evento estresante producido por la hospitalizacin de nio en cuidados crticos. Intervenciones de enfermera Ruiz A. Robles C, 1997, citando a Berkeley H. sealan algunos principios para el cuidado del nio hospitalizado centrada en la familia, los que deben orientar las intervenciones propuestas: 1. Debe basarse en la comunicacin abierta y honesta entre los padres y los profesionales sobre aspectos mdicos y ticos. 2. Para trabajar con los padres en la toma de decisiones informadas sobre tratamiento, los padres deben tener acceso a los mismos hechos y su interpretacin, que los profesionales, incluyendo la informacin mdica presentada de forma inteligible, la informacin sobre las incertidumbres que rodean a los tratamientos, la informacin de los padres cuyos hijos han estado en situaciones medicas similares y el acceso a la historia clnica y las discusiones del equipo. 3. En las situaciones mdicas que implican una mortalidad y morbilidad muy elevadas, con un gran sufrimiento y dudas mdicas, los padres totalmente informados, deberan tener el derecho a tomar decisiones con respecto al tratamiento agresivo de sus hijos. 4. Los padres y profesionales deben trabajar en conjunto para: reconocer y aliviar el dolor de los nios en UCI, asegurarles un ambiente apropiado, asegurar la eficacia de los tratamientos, desarrollar pautas y programas que promuevan las aptitudes de la paternidad y alentar la mxima intervencin de la familia con su hijo hospitalizado. 5. Promover el adecuado seguimiento a largo plazo de los sobrevivientes de la UCI.

6. Reconocer que los nios crticamente enfermos pueden ser daados por el sobre

o infra tratamiento. 7. Promover el conocimiento de las necesidades de los nios con minusvalas a fin de asegurarles el adecuado apoyo a ellos y su familia. Intervenciones propuestas 1. Apoyo a la familia en la hospitalizacin del nio 2. Apoyo espiritual 3. Asesoramiento 4. Aumentar sistemas de apoyo 5. Mantenimiento de los procesos familiares 6. Estimulacin de la integridad familiar 7. Fomento de la implicacin familiar 8. Movilizacin familiar 9. Relaciones complejas en el hospital 10. Terapia familiar Actividades sugeridas para estas intervenciones Asegurar a la familia que al nio se le brindan los mejores cuidados posibles Revalorar la reaccin emocional e impacto de la familia frente a la enfermedad del nio. Comprobar la capacidad de la familia para realizar tareas adecuadas a la etapa del ciclo familiar Apreciar otros factores de estrs sobre la situacin para la familia. Animar a la familia a que se centre en cualquier factores protector de la familia y aspecto positivo del cuidado del nio Reconocer los sntomas fsicos de estrs de los miembros de la familia Facilitar oportunidades de visita a la familia (24 horas al da) Proporcionar los padres mecanismo facilitadores de la comunicacin entre el hospital y el hogar (telfono, fotografas, cintas de video) Orientar a la familia sobre el ambiente en unidad de cuidados crticos Prepara un medio ambiente fsico cmodo e intimo para asegurar la confidencialidad Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia y/o nio (segn edad), respondiendo o ayudando a obtener respuestas a ellas. Estar abierto a las expresiones del nio de soledad e impotencia (segn edad) Favorecer una relacin teraputica basada en la confianza, respeto con la familia, mostrando simpata, calidez y autenticidad. Ayudar a la familia a identificar red de apoyo, determinando su conveniencia o barreras y el grado de apoyo Identificar la naturaleza del apoyo espiritual para la familia y proporcionar estos recursos.

Proporcionar los objetos espirituales deseados, de acuerdo con las preferencias del nio y/o familia Remitir al asesor espiritual elegido por la familia Facilitar el uso de la meditacin, oraciones y dems tradiciones y rituales religiosos por parte del nio y la familia. Asegurar al nio que el cuidador estar disponible para apoyarle en los momentos de sufrimiento. Determinar la carga psicolgica que tiene el pronstico para la familia Ofrecer una esperanza realista Aceptar, valores familiares sin emitir juicios Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacin utilizados por la familia para resolver problemas, reforzando sus estrategias de enfrentamiento efectivo Proporcionar a la familia informacin frecuente, objetiva y clara acerca de los progresos del nio. Contactar con otros miembros del equipo de salud que participan en el cuidado del nio Sensibilizar al personal de salud para que faciliten que los padres atiendan al nio, delegando los cuidados de lo ms simple a lo ms complejo. Implicar a la familia en los cuidados y la planificacin, dando a conocer los planes mdicos y de cuidados Apoyar a la familia en la reorganizacin familiar, evitando el descuido de otros familiar o hijos. Proporcionar a la familia el conocimiento necesario acerca de las opciones que les puedan ayudar en la toma de decisiones sobre los cuidados del nio Realizar a los padres educacin planificada de alimentacin, lactancia materna y extraccin de leche (segn corresponda), desarrollo psicomotor y cuidados del nio. Reconocer la compresin de la decisin familiar acerca de los cuidados posteriores al alta, y proporcionar conocimientos, habilidades, tcnicas y equipos para apoyar su decisin Ensear estrategias de manejo en el hogar para el desarrollo normal del nio. De acuerdo a las necesidades y organizacin de la unidad de cuidados crticos realizar visita domiciliaria posterior al alta para evaluar: progresin de los cuidados, estado de los padres (ausencia de crisis situacional y problemas del rol parental, reforzar aspectos que ellos consideran deficientes y estimular sus logros. Mantener contrareferencia expedita con el servicio de atencin primaria o centro de salud al cual asiste el nio, si ellos realizan las visitas domiciliarias. Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades requeridas para el cuidado del nio Presentar a la familia otras familias que estn pasando por situaciones similares Remitir a terapia o psiclogo si esta indicado

Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de pena y muerte si procede. Evaluacin Cabe destacar que la evaluacin es bastante extensa pero pretende reflejar los logros de los padres con respecto a la evolucin del acontecimiento estresante, como es el hecho del nacimiento de un nio prematuro, malformado, en estado crtico o de alto riesgo, detectar precozmente una crisis situacional y tambin evaluar la vinculacin de los padres con su hijo, su estabilidad en el rol de padres y en la familia. Los criterios de resultado estn planteados en trminos de evaluar en los padres sentimientos, actitudes, aptitudes, conocimientos, por lo que es importante la observacin directa y la comunicacin continua con los padres y familia. Criterios de resultado Objetivo: Favorecer el bienestar y la salud emocional del cuidador Dominio: salud familiar Clase: Estado de los miembros de la familia Escala extremadamente comprometido a no comprometido

Criterios de resultado Objetivo: Desarrollar una evolucin normal de la presencia de este acontecimiento estresante. (normalizacin de la familia) Dominio: salud familiar Clase: bienestar de la familia Nunca manifestada a manifestada constantemente

Criterios de resultado Objetivo: Aceptar, reorganizar y reestructurar la vida familiar superando el evento estresante producido por la hospitalizacin de nio en cuidados crticos. (superacin de problemas) Dominio: salud psicosocial Clase: adaptacin psicosocial Nunca manifestada a manifestada constantemente

Otros Diagnsticos A continuacin se presentan otros diagnsticos susceptibles de encontrar en las familias que enfrentan la hospitalizacin de un nio en estado critico, que invitamos a desarrollar con el proceso de enfermera segn NANDA II, NIC, NOC. 1. Duelo anticipado relacionado con hospitalizacin de un nio en estado critico. 2. Riesgo potencial de violencia intrafamiliar relacionado con crisis situacional no resuelta. 3. Deterioro de la comunicacin verbal relacionado con presencia de estrs pro hospitalizacin de un nio en estado critico. 4. Desempeo inefectivo del rol de padres relacionado con hospitalizacin del nio en unidad de cuidados crticos. CONCLUSIONES: La valoracin familiar es de vital importancia para el adecuado crecimiento y desarrollo del nio, y para la intervencin en crisis si es necesaria Si sta no es resuelta puede

generar consecuencias adversas tanto en el nio como en el funcionamiento y estructura familiar. Una valoracin completa permitir tener una base sobre la cual intervenir, permitiendo por un lado, prevenir los problemas de salud del nio y su familia, tanto como facilitar el reconocimiento y solucin de los problemas presentados. La familia es el pilar fundamental del desarrollo del individuo, por lo cual el apoyo que los profesionales de la salud ofrezcan, debe ser abordado desde un enfoque integrador, globalizador, a la vez que personalizado, respecto a cada uno de sus miembros y su influencia en el sistema familiar.

Finalmente podemos decir que, la familia se siente apoyada cuando la intervencin de enfermera responde a lo que son sus prioridades, se les proporciona informacin regular con relacin a la evolucin del nio, se logra establecer una relacin significativa y se les prepara educndolos para asumir un rol activo - participativo en el cuidado del nio a partir de un reconocimiento de sus propias capacidades y recursos. El enfrentamiento del profesional en unidades de cuidado critica debe considerar el cuidado del cuidador como un aspecto importante para mantener la salud fsica y mental de ellos. Esto implica conocer las propias capacidades, limitaciones y actitudes frente a los nios en estado critico, su sufrimiento y en algunos casos la muerte de ellos. Debemos destacar que los profesionales de enfermera tenemos una tarea prioritaria e importante para este nuevo siglo, la de clarificar y consolidar nuestra identidad profesional. Tarea que puede lograrse trazando lneas de trabajo orientadas a determinar el cuerpo de conocimientos cientficos que como base disciplinar, lo cual permitir ocupar un lugar nico e indelegable dentro los profesionales de la salud y en la sociedad. En resumen, una familia sana podr acoger a un nio crticamente enfermo REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Hidalgo C. Carmen Gloria. Carrasco B. Eduardo 1999.Salud familiar: un modelo

de atencin integral en la atencin primaria. Pp. 27 a 65. Ediciones Universidad Catlica. 2. Jadue J. Gladys transformaciones familiares en Chile: riesgo creciente para el desarrollo emocional, psicosocial y la educacin de los hijos. Rev. Estud. pedagg. n.29 Valdivia 2003. 3. Ruiz E. ngeles, Robles V. Concepcin., (1997) Prevencin, atencin y seguimiento de nios en riesgo o con lesiones establecidas. Capitulo 13. Atencin a los padres de recin nacidos de alto riesgo, pp. 139 a 153. 4. Aylwin A. Nidia, Solar M. Olga. 2001. Trabajo social familiar. Capitulo 3 diferentes perspectivas para analizar la familia. Ediciones Universidad Catlica. Pp. 105 a 160. 5. Gonzlez B. Idarmis. Reflexiones acerca de la salud familiar. Rev. Cubana Med Gen Integr 2000;16(5):508-12. 6. Fernndez P., Caballero E., Lira M. T. 1999. Problemas de salud infantil: intervencin de enfermera. Ediciones Universidad Catlica. 7. Klamber S., Holzemer S. Leonard M. Arnold J. 2001. Salud Comunitaria: Una alianza para la salud. Editorial Mc Graw Hill, primera edicin. 8. Pino G., Poupin L.1999. Valoracin familiar. En Fernndez P., Caballero E., Lira M. T. Problemas de salud infantil: intervencin de enfermera. Ediciones Universidad Catlica. 9. Mc Grath Jacqueline M.Building relationships with families in the NICU: Exploring the guarded allinace. Journal of Perinatal & Neonatal Nursing. Frederick: Dec 2001.Tomo15, N 3; pg. 74, 10 pgs 10. Mercer R. Cronically ill children: haw families adjust. On line. http://www.nurseweek.com, 24/01/2005. 11. Florenzano U. Ramn. 1994. Familia y salud de los jvenes. Ediciones Universidad Catlica. Capitulo caractersticas y modelos tericos en familia. pp, 13 a 27. 12. Herder S., Martn K..,Koniak D.(1995) Enfermera materno infantil. Editorial Interamricana Mac Graw - Hill . BIBLIOGRAFA 1. Alegra Pilar, Boza M. Aguilar M. (1994).Reflexiones acerca de la familia del paciente con atencin domiciliaria. Revista EPAS XI, Captulo Familia y Autocuidado. 2. Ballweg D Diane. Implementing developmentally supportive family-centered care in the newborn intensive care unit as a quality improvement initiative. Journal of Perinatal & Neonatal Nursing. Frederick: Dec 2001.Tomo15, N 3; pg. 58, 16 pgs 3. Bonnie Jean, Behee-Semler, director de tesis Fox, Robert. Attachment behavior of mothers with their preterm infants in the neonatal intensive care unit. Tesi de grado. Ph.D., Marquette University, 1996

4. Caballero E, Fernndez P. (1995). Programa Policlnico de Seguimiento del

5.

6.

7.

8. 9. 10.

11.

12.

13.

14.

15.

16. 17.

Recin Nacido Prematuro. Hospital Dr. Stero del Ro, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Caplan David M. Four studies of crisis in parents of prematures. Gerald Caplan, Edward A Mason, Community Mental Health Journal. New York: Feb 2000.Tomo36, N 1; pg. 25, 21 pgs Fernndez D. P., Caballero M. E. (2000) Enfoque Familiar en la Atencin del Nio de Muy Bajo Peso de Nacimiento. Revista Pediatra al Da, Vol. 15, N 5, pp. 282 a 284. Florenzano U. Ramn. 1994. Familia y salud de los jvenes. Ediciones Universidad Catlica. Capitulo 2. crisis y estrs familiares: aspectos conceptuales, pp. 27 a 39. Florenzano U. Ramn. 1994. Familia y salud de los jvenes. Ediciones Universidad Catlica. Capitulo 4. el ciclo vital familiar, pp. 57 a 81 Florenzano U. Ramn. 1194. Familia y salud de los jvenes. Ediciones Universidad Catlica. Capitulo 5. la familia y la salud. pp. 81 a 85. Florenzano U. Ramn. 1194. Familia y salud de los jvenes. Ediciones Universidad Catlica. Capitulo 10. crisis familiares y situaciones de estrs no normativo pp. 167 a 172. Gonzlez M. A. Acerca de la conflictiva familiar en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard. 1996.XV, N 2, pp. 8791. Hurst Irene.Mothers' strategies to meet their needs in the newborn intensive care nursery Journal of Perinatal & Neonatal Nursing. Frederick. Sept. 2001. Tomo15, N 2; pp. 65 - 68 pgs Hurst, Irene, Mothers' experiences of having a hospitalized premature baby. Tesis de grado. Ph.D., University of California, San Francisco, 1996, 330 pginas; AAT 9726618 Hurst Irene. Vigilant watching over: Mothers' actions to safeguard their premature babies in the newborn intensive care nursery. Journal of Perinatal & Neonatal Nursing. Frederick: Dec 2001.Tomo15, N 3; pg. 39, 19 pgs Kimmelman M. 2002. En Anexo 12 de Orientaciones Tcnicas para Seguimiento de Prematuros menor 1.500 grs y/o menor 32 semanas, Ministerios de Salud de Chile. Klaus, M. Kennell (1980). La relacin madre e hijo, Editorial Panamericana, 1980. Lee Jones Deloian, Brbara Director de tesis: Krajicek, Marilyn. Caring connections: Nursing support transitioning premature infants and their families home from the hospital. Tesis de grado.Escrito por, Ph.D., University of Colorado Health Sciences Center, 1998, 331 pginas; AAT 9911709. Universidad: University of Colorado Health Sciences Center

18. Mc Closkey J., Bulechet G. 2001. Clasificacin de intervenciones de enfermera.

Tercera edicin. Editorial Harcourt Mosby. 19. Mc Gakduck M., Gerson R. 1987. Genograma en la evaluacin familiar. Editorial Gedisa S.A. 20. Minuchin, 1982. familias y terapia familiar. Editorial Gedisa, Barcelona. 21. O'Brien M:, Heron Asay J., McCluskey-Fawcett K.. Family functioning and maternal depression following premature birth. Journal of Reproductive and Infant Psychology. Chichester: May 1999.Tomo17, N 2; pg. 175, 14 pgs 22. Olds, Sally et all. (2002). Enfermera Materno Infantil. Cuarta edicin. Editorial Mac Graw - Hill. 23. Pelchat Diane, Lefebvre Helen,e Proulx Michele, Reidy Mary. Parental Satisfaction With an Early Family Intervention Program Journal of Perinatal & Neonatal Nursing. Frederick: Apr-Jun 2004.Tomo18, N 2; pg. 128, 17 pgs 24. Petersen Mary, Cohen Jayne, Parsons Virgil. Family-centered care: Do we practice what we preach?Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing : JOGNN. Philadelphia: Jul/Aug 2004.Tomo33, N 4; pg. 421 25. Salminen Marika, Vahlber Tero g, Ojanlatva Ansa, Kivel Sirkka-Lisa. Effects of a Controlled Family-based Health Education/Counseling Intervention American Journal of Health Behavior. Star City: Sep/Oct 2005.Tomo29, N 5; pg. 395, 12 pgs 26. Welter-Enderlin Rosmarie.The State of the Art of Training in Systemic Family Therapy in Switzerland. Family Process. Rochester: Sep 2005.Tomo44, N 3; pg. 303, 18 pgs 27. Zegers Beatriz, Larran M. Elena, Polaino-Lorente Aquilino, Trapp Alejandro, Diez Isabel. Validez y confiabilidad de la versin espaola de la escala de Cohesin y Adaptabilidad Familiar (CAF) de Olson, Russell & Sprenkle para el diagnstico del funcionamiento familiar en la poblacin chilena. Rev. chil. Neuro psiquiatr. v.41 n.1 Santiago ene. 2003. 28. 28. Zwelling Elaine, Phillips Celeste. Family-centered maternity care in the new millennium: Is it real or is it imagined?. Journal of Perinatal & Neonatal Nursing. Frederick: Dec 2001.Tomo15, N 3; pg. 1, 12 pgs Glosario Familia: La OMS define familia como "los miembros del hogar emparentados entre s, hasta un grado determinado por sangre, adopcin y matrimonio. El grado de parentesco utilizado para determinar los lmites de la familia depender de los usos a los que se destinen los datos y, por lo tanto, no puede definirse con precisin en escala mundial. " Crisis: es sinnimo de desastre o de un acontecimiento peligroso o amenazador, una situacin decisiva, definida por Caplan como un estado transicional que representa tanto una oportunidad para el desarrollo de la personalidad como el peligro de una mayor vulnerabilidad y posibilidad de un trastorno mental.

Crisis evolutivas o del desarrollo: aquella crisis que ocurre el trnsito de una etapa a otra del ciclo familiar, a los cuales la persona y familia debe ajustarse. Crisis situacional o paranormativa o accidenta: aquella crisis que se produce por eventos percibidos como catastrficos por la familia. Estructura familiar interna: Composicin de la familia y el tipo de vnculo existente entre sus miembros. Estructura externa: contempla la relacin de la familia con su entorno social. Adaptacin familiar: Capacidad para utilizar recursos familiares en la resolucin de problemas. Funcionalidad familiar: capacidad de la familia para cumplir las funciones que le han sido encomendadas, de acuerdo con su etapa del ciclo de vida familiar en que se encuentra y en relacin con las demandas que percibe desde su ambiente externo o su entorno. Ecomapa o Mapa ecolgico: un instrumento que permite evaluar la relacin de la familia con su entorno social, sirve para pesquisar, fortalezas, debilidades, influencias y apoyos situacionales que posee la familia en el entorno. Genograma: representacin grfica de la familia a lo largo del tiempo que describe las personas y sus interacciones; valora los roles, funciones, lmites, relaciones interpersonales e intergeneracionales con relacin a respeto, amor, fidelidad, poder, maltrato, entre otros. Participacin : Capacidad de los miembros de la familia para compartir los problemas y comunicarse. Gradiente de crecimiento: Capacidad de la familia para atravesar las distintas etapas del ciclo de vida familiar. Afecto: Capacidad de los miembros de la familia de manifestar cario y preocupacin, as como demostrar las emociones. Resolucin: Capacidad de aplicar los elementos anteriores, compartiendo el tiempo y los recursos. Subsistema conyugal: subsistema al interior de la familia constituido por un hombre y una mujer que han decidido formar una familia. Subsistema parental: subsistema al interior de la familia que se constituye cuando la pareja conyugal tiene hijos, lo que supone que deben diferenciarse para asumir la tarea de crianza de sus hijos. Subsistema filial o fraterno: subsistema familiar compuesto por los hermanos. Hidalgo, C. G., Carrasco, E. 1999 Jadue G., 2003 [3] Ruiz A, Robles, C., 1997 [4] Aylwin N., Solar M. 2002 [5] Gonzlez B. I., 2000 [6] Fernndez P., Caballero E., Lira M.T., 1999
[1] [2]

Klamber S.,et al, 2001 Pino G., Poupin L.1999 [9] Mc Grath J., 2001 [10] Mercer R. 2005 [11] Florenzano, R. 1994 [12] Reeder, 1995
[7] [8]

You might also like