4 La Deprecion en La Tercera Edad

Jos Luis Ayuso Gutirrez*
La depresin en la tercera edad

Introduccin Epidemiologa Etiopatogenia Cuadro clnico Pronstico Tratamiento Conclusiones
Catedrtico de Psiquiatra, Universidad Complutense de Madrid, Espaa. Miembro Honorario de la Asociacin Colombiana de Psiquiatra Biolgica. E-mail: ayusogutierrez@gmail.com
INTRODUCCIN
LA ENFERMEDAD depresiva en la edad senil constituye un importante problema de salud mental por su magnitud, dado que es la alteracin psiquitrica ms prevalente en este grupo de edad, por el potencial de gravedad que conlleva un elevado riesgo de suicidio, y por las dificultades que puede ofrecer para su correcta identificacin. De acuerdo con los datos de la Organizacin Mundial de la Salud (1) la expectativa de vida ha experimentado un incremento paulatino en el transcurso de los ltimos 25 aos de forma que en la actualidad la poblacin de 65 o ms aos supera el 15% en un buen nmero de pases. En Espaa, segn el censo de 2001(2), alcanza ya el 17% de la poblacin total. Se estima, asimismo, que para el ao 2020 este porcentaje seguir ascendiendo en todos los pases llegando a situarse en Europa en torno al 25% de la poblacin. Paralelamente al incremento de la poblacin de la tercera edad los estudios epidemiolgicos (3) han identificado un aumento significativo en la tasa de sntomas depresivos en el grupo poblacional de los mayores de 65 aos, dato que justifica considerar a este sector etario como particularmente vulnerable para la enfermedad depresiva. Desde la perspectiva nosolgica la ubicacin de la depresin senil en las clasificaciones de los trastornos mentales ha experimentado cambios relevantes. E MILIO K RAEPELIN (4) en la quinta edicin de su tratado incluy a la Melancola Involutiva como una entidad clnica independiente dentro de las psicosis seniles o involutivas. La justificacin terica para escindir este grupo de trastornos est basada en que aparecen en un periodo de la vida donde la esclerosis tiene su inicio, factor que, adems, estara implicado en su pronstico ms desfavorable (5). En 1907 D REYFUS (6), alumno del propio Kraepelin, public Die Melancholie. Ein Zustandbsbild des manisch-depressiven Irreseins, en el cual afirma que no existen diferencias entre la historia natural de la melancola involutiva y la depresin en el adulto joven, porque la mayor parte de las depresiones involutivas consignadas en el material clnico de Kraepelin haban sufrido anteriormente otros episodios afectivos. Aceptando esta crtica, KRAEPELIN incluy de nuevo, en la octava edicin de
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AVANCES EN PSIQUIATRA BIOLGICA VOL. 9 2008
su obra, a la melancola involutiva en el mbito de la locura manacodepresiva. A pesar de esta evolucin en el criterio nosolgico kraepeliniano, este sndrome sigui figurando ampliamente en los tratados de psiquiatra y en las clasificaciones de las enfermedades mentales hasta 1974, ao de la publicacin de la 9 edicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades donde se suprime la rbrica depresin involutiva. Desafortunadamente, la depresin senil no recibe la atencin que merece por su magnitud y trascendencia. As, en un estudio realizado en tres residencias de ancianos de la provincia de Madrid, los mdicos de estas instituciones nicamente identificaron el 15% de los pacientes depresivos (7), dato que coincide con otros estudios que muestran que slo un escaso porcentaje de ancianos con depresin recibe un tratamiento adecuado. Incluso en los pacientes diagnosticados adecuadamente por el mdico de atencin primaria, que es el primer interlocutor del anciano con alteraciones del nimo, menos de la mitad de los pacientes correctamente identificados reciben un tratamiento antidepresivo, tratamiento que muy frecuentemente es inapropiado por la inadecuada posologa o por la duracin insuficiente. A qu se debe esta baja identificacin de la enfermedad depresiva en el mbito de la atencin primaria? Probablemente, un factor importante que interfiere negativamente en la decisin diagnstica es la creencia, muy extendida, no slo en la comunidad sino tambin entre la profesin mdica, de considerar a la depresin en la edad avanzada como la consecuencia lgica del envejecimiento, creencia que en absoluto es respaldada por los datos clnicos y epidemiolgicos. Por otra parte, es preciso tener en cuenta las dificultades inherentes al proceso diagnstico que presenta el paciente depresivo senescente que en la mayora de los casos acude al mdico no psiquiatra mostrando un cuadro primordialmente basado en quejas fsicas lo que facilita la errnea adscripcin de los sntomas a un cuadro somtico intercurrente.

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EPIDEMIOLOGA
Antes de revisar los estudios epidemiolgicos de la depresin geritrica, es preciso considerar algunos de los problemas metodolgicos que se plantean. Varias de las investigaciones publicadas se han realizado con muestras reducidas o en poblaciones con una edad media muy inferior a la edad tpica que presentan los pacientes que acuden a los servicios geritricos. Por otra parte, los criterios diagnsticos operativos (DSM-III a DSM-IV) no parecen ser los ms adecuados. El anciano puede tener dificultades para comprender y responder adecuadamente a los instrumentos de evaluacin y muchos pacientes se quejan de sntomas hipocondracos o de trastornos del sueo ms que de alteraciones autnticas del humor, en virtud de limitaciones en la verbalizacin de los sentimientos (alexitimia). En la tabla 1 se exponen los resultados de los principales estudios epidemiolgicos comunitarios llevados a cabo en la poblacin senil. Mientras el sndrome completo de la depresin mayor segn el DSM-IV es poco comn en la edad avanzada, se ha encontrado que el 9,9-23,2% de los ancianos residentes que viven en la comunidad tienen depresin subsindrmica o sntomas depresivos que no cumplen la totalidad de los criterios diagnsticos. Las consecuencias de este cuadro (no asumido por los sistemas nosolgicos actuales) sobre el bienestar y la incapacidad que generan son idnticas a las observadas en el trastorno depresivo mayor (8) . Adems, en los varones se incrementan las tasas de mortalidad (9) y constituyen una situacin de riesgo para el desarrollo ulterior de un trastorno afectivo completo. En un estudio diseado recientemente en una poblacin de ms de 60 aos valorada con el Geriatric Mental State Examination (10), se ha demostrado que los pacientes con depresin subsindrmica, comparados con los controles no deprimidos, tienen mayor frecuencia de dficit cognoscitivo y de valores indicativos de un inferior estatus mental, fsico y funcional. Ambos aspectos (la elevada prevalencia de la depresin subsindrmica y las consecuencias desfavorables sobre el paciente) hacen claramente insuficiente y criticable la nosologa actual en el mbito de la depresin geritrica. Es ms, ni el trastorno depresivo menor incluido en el apndice de la DSM-IV-TR es fcilmente aplicable en este grupo de edad.
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Uno de los estudios ms ambiciosos, el Epidemiological Catchment Area Study (11), encontr que el 15% de las personas mayores de 65 aos que viven en la comunidad presentaban sntomas depresivos, pero slo el 1-2% de ellos fue diagnosticado como depresin mayor. Resultados similares surgen del estudio EURODEP (12) que se puso en marcha con el objetivo de estudiar la prevalencia de los trastornos depresivos en Europa (nueve pases) en personas mayores de 65 aos. En conjunto, la prevalencia de la depresin menor es bastante ms elevada (media, 10,2%) que la depresin mayor (media, 1,8%). Un estudio finlands (13) basado en una amplia poblacin senil procedente de una zona semiindustrializada, evaluada con una entrevista clnica, encontr una prevalencia de depresin mayor de 3,7% y de un 23,2% para la depresin menor. En Espaa, LOBO et al. (14), en el estudio de Zaragoza cifran en un 1% la prevalencia de la Depresin Mayor (segn los criterios DSM-III-R) y en 9,9% los subcasos de depresin, en una muestra de 1.080 personas valoradas con el Geriatric Mental Schedule, instrumento validado en espaol. En Holanda, B EEKMAN et al. (15) sobre un tamao muestral de 3.056 ancianos han encontrado una prevalencia del 2% para el trastorno depresivo mayor y un 12,9% para la sintomatologa depresiva que no alcanza a cumplir los criterios de dicha categora nosolgica. Un meta-anlisis (16) de 10 estudios epidemiolgicos sobre depresin senil realizados en zonas urbanas y rurales de la Repblica Popular China arroja una prevalencia global de depresin de 3,86%, siendo 14,81% la tasa de nimo depresivo, datos que reflejan la misma tendencia observada en pases occidentales. Finalmente, COPELAND (17) ha comparado los datos sobre prevalencia depresiva en la poblacin geritrica de Nueva York y Liverpool obtenidos en dos estudios con igual metodologa. Los resultados no difieren ostensiblemente: 16,2% de prevalencia total en Nueva York (depresin mayor, 1,8%; depresin menor, 14,4%) y 11,2 de prevalencia total en Liverpool (depresin mayor, 2,9%; depresin menor, 8,3%).

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TABLA 1 Estudios comunitarios de prevalencia depresiva en poblaciones de ms de 65 aos Estudio Depresin mayor (%) 1,8 2,9 3,7 1,2 1,8 2 1 3,8 Depresin subsindrmica (%) 14,4 8,3 23,2 15 10,2 12,9 9,9 14,8
Copeland et al., 1987 (Nueva York) Copeland et al., 1987 (Liverpool) Kivela et al.,1988 (Finlandia) E,C,A, 1984 (USA) Copeland et al., 1999 (9 pases) Beekman et al., 1995 (Amsterdam) Lobo et al., 1995 (Zaragoza) Chen et al., 1999 (China)
El detenerse en cifras obtenidas en estudios comunitarios supone un sesgo importante, pues se obvia a la poblacin de mayor riesgo, constituida por aquellos ancianos atendidos tanto en atencin primaria como en centros hospitalarios y los que viven en asilos y en residencias geritricas. Se estima que el 12% de los sujetos de ms de 65 aos atendidos en los centros de salud de Pittsburgh (Estados Unidos) (18) presentan un episodio depresivo mayor que cumple con los requisitos diagnsticos de la Asociacin Americana de Psiquiatra (DSM-III-R), mientras que el 20% muestra sntomas depresivos significativos que reducen sustancialmente la calidad de vida y facilitan el desarrollo de un cuadro depresivo ms florido. En el mbito del hospital general, la depresin es un hallazgo muy frecuente. Se ha comunicado (19) una prevalencia del 10-45% en pacientes de ms de 65 aos, hospitalizados por motivos mdicos, siendo los diagnsticos mdicos ms frecuentes los sndromes neoplsicos y las enfermedades cardiovasculares. Finalmente, las tasas ms altas de trastornos depresivos se encuentran entre los ancianos que estn internados en residencias psiquitricas, llegando a alcanzarse entre residentes de estas instituciones segn un
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estudio detallado: 20% de depresin mayor, con criterios DSM-III-R, y 30% de disforia (20). En relacin con el gnero, prcticamente todos los estudios comunitarios muestran unas tasas ms elevadas de depresin mayor y de sntomas depresivos en mujeres que en varones, siendo en algunos trabajos epidemiolgicos la prevalencia de depresin en mujeres de ms de 60 aos el doble que la de los hombres del mismo grupo de edad (21). Estos datos reflejan la misma tendencia que se registra en la distribucin de la depresin en la poblacin general.
ETIOPATOGENIA Las depresiones de la tercera edad obedecen a los mismos factores etiopatognicos (neurobiolgicos, genticos y psicosociales) que condicionan los trastornos del humor en otros grupos de edad. Sin embargo, ofrecen matices especficos con un mayor peso de los precipitantes psicosociales y somticos. Los factores ms relevantes son los acontecimientos vitales estresantes, falta de soporte social y la enfermedad fsica.
Gentica Se ha postulado que la heredabilidad es menor que en poblaciones ms jvenes (22) aunque no se dispone de mucha informacin. Sin embargo, muy recientemente se considera que las variaciones de los genes que modulan el sistema serotoninrgico pueden constituir factores de riesgo para la depresin geritrica. Por ejemplo, los datos bien conocidos sobre el papel del polimorfismo funcional de la regin promotora del gen que codifica el transportador de la serotonina modificando la asociacin entre sucesos vitales estresantes y depresin en la infancia y en la edad adulta, se ha podido comprobar tambin en la tercera edad. Asimismo, el riesgo de depresin en el anciano est modificado por el polimorfismo del gen del factor neurotrfico derivado del cerebro (BDNF) (23). En otra investigacin con 684 gemelos de avanzada edad en los que se ha estudiado la influencia de 11 polimorfismos en 7 genes involucrados en el sistema serotoninrgico sobre el nivel medio de la sintomatologa depresiva, se ha encontrado una asociacin entre las variaciones de los genes responsaLa depresin en la tercera edad
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bles de la sntesis (TPH) y la degradacin (MAO-A) de la serotonina y la sintomatologa depresiva (24). Estas investigaciones sugieren que los factores genticos en la depresin no son menos importantes en la tercera edad que en otras etapas de la vida. Neurobiologa Uno de los hallazgos de las tcnicas de neuroimagen que ms ha aportado al conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos de la depresin, ha sido el estudio de las alteraciones neurofisiolgicas de los pacientes con depresin mayor de inicio tardo (primer episodio despus de los 55 aos). En un estudio con tomografa computarizada se encontr dilatacin de los ventrculos laterales con mayor frecuencia en ancianos con depresin de inicio tardo en relacin con los pacientes de comienzo precoz (25). Se han descrito con la resonancia magntica funcional un mayor nmero y un mayor tamao de seales focales hiperintensas en la sustancia blanca periventricular, lacunar y profunda del crtex y en el ncleo estriado (26). Adems, en estudios anatomopatolgicos post mortem se han encontrado alteraciones propias de una isquemia en las mismas reas (27) y disminucin del flujo sanguneo cerebral en el PET (27). Estos hallazgos sugieren que este subgrupo de trastorno afectivo, puede ser secundario a la enfermedad cerebrovascular (28). Algunos autores postulan que el notable enlentecimiento cognoscitivo que se observa en ancianos deprimidos puede ser consecuencia de la interrupcin de las conexiones axonales frontotemporales (29). As mismo, con la resonancia magntica funcional se ha objetivado una estrecha relacin entre los trastornos del humor en familiares y el nmero y severidad de las seales focales hiperintensas en la sustancia blanca profunda (30), que son lesiones similares, tanto en localizacin y morfologa, a las descritas en las depresiones tardas. La diferencia es la naturaleza no vascular de estas lesiones en los trastornos afectivos de inicio temprano. Se cree que la presencia de estos hallazgos puede conferir una vulnerabilidad para los trastornos de tipo afectivo. A este respecto, en los ltimos aos se ha extendido el concepto de depresin vascular como un subtipo dentro de la depresin geritrica de
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inicio tardo. Este tipo de depresin se caracteriza por un mayor grado discapacidad, disfuncin cognoscitiva e inhibicin psicomotriz. Muy recientemente, mediante resonancia magntica de alta resolucin se ha observado un mayor adelgazamiento del esplenio del cuerpo calloso en pacientes con depresin geritrica de inicio tardo, comparados con pacientes coetneos de inicio temprano (31). El hallazgo es relevante porque esta rea se correlaciona significativamente con la memoria y la atencin, funciones que estn muy comprometidas en los depresivos de comienzo tardo. Neuroqumica Desde el punto de vista neuroqumico, durante el proceso de envejecimiento normal se producen cambios en el metabolismo de los neurotransmisores y en la actividad enzimtica implicada en este metabolismo. El sistema anticolinrgico es especialmente sensible al envejecimiento, producindose una reduccin de la actividad de la acetilcolinesterasa y cambios en los receptores muscarnicos y nicotnicos en reas cerebrales como el crtex y el hipocampo. As mismo, las concentraciones de dopamina en el ncleo caudado se encuentran disminuidas en las personas de ms de 65 aos (32) . La implicacin del sistema dopaminrgico en los trastornos del humor est apoyada por la frecuente comorbilidad de la depresin y la enfermedad de Parkinson. Para la funcin serotoninrgica en particular, la actividad se reduce a la mitad en las personas mayores de 80 aos, comparadas con los individuos con 60 aos de edad (33). Por otra parte, se encuentran valores bajos de triptfano en plasma dato que implica un terreno de vulnerabilidad, porque la deplecin plasmtica del triptfano se relaciona con las recidivas clnicas. Adems, en estudios post mortem de cerebros humanos se han observado disminuciones en las concentraciones del cido 5-hidroxiindolactico, principal metabolito de la serotonina, que estn relacionadas con la edad (34). Con respecto al sistema de neurotransmisin noradrenrgico, hay una disminucin de las neuronas del locus ceruleus y una disminucin en la
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actividad de las dos enzimas necesarias para la sntesis de noradrenalina, la tiroxina-hidroxilasa y la dopa decarboxilasa y, como consecuencia de ello, los niveles de noradrenalina disminuyen con la edad. La actividad de la monoamino oxidasa (MAO-B) aumenta en forma significativa con la edad. Sin embargo, la importancia biolgica del incremento de actividad de la enzima es todava un aspecto sujeto a especulacin y su incremento es tan pequeo que se cree no posee importancia en el metabolismo de los neurotransmisores monoaminrgicos. Enfermedad somtica Los trastornos depresivos y la enfermedad fsica estn estrechamente asociados. La depresin mayor se presenta en un 20-25% de pacientes con enfermedades somticas. Adems, a la inversa, casi el 90% de los ancianos con depresin mayor sufren al menos otra enfermedad mdica asociada. Tres parmetros, se constituyen en factores de riesgo para la depresin: la severidad de la enfermedad fsica, el dolor y el grado de discapacidad funcional. Entre los principales precipitantes somticos se encuentran las infecciones agudas, las neoplasias, las enfermedades neurolgicas (enfermedad de Parkinson, demencia de Alzheimer), los accidentes cerebrovasculares, el infarto de miocardio y la administracin de radioterapia y de hormonas esteroides. Tabla 2. TABLA 2 Enfermedades mdicas que con mayor frecuencia causan depresin en el anciano Enfermedades cardiovasculares Accidente cerebrovascular Dficit sensorial Endocrinopatas Neoplasias Enfermedades neurolgicas Demencia Cuadros infecciosos
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Teniendo en cuenta que los rasgos neuroanatmicos y fisiolgicos de las enfermedades neurolgicas estn bien documentados, la relacin entre depresin y trastorno neurolgico tiene un importante valor heurstico. En la enfermedad de Parkinson, en el 40% de los casos coexiste un diagnstico de depresin (35). El trastorno afectivo parece ser un diagnstico independiente y no constituye una reaccin psicolgica a la enfermedad. Se ha observado mayor disfuncin del lbulo frontal y mayor alteracin de los sistemas dopaminrgico y noradrenrgico en los pacientes con Parkinson y depresin comrbida, comparados con los enfermos que no presentan depresin (36). En la enfermedad de Alzheimer la depresin parece estar asociada a la degeneracin del locus coeruleus y de la sustancia nigra (37). Los sntomas depresivos son muy frecuentes (hasta 2/3 de los pacientes con trastornos cognoscitivos (38) pero en cambio los casos de depresin mayor slo se observan en un 10% de los casos de enfermedad de Alzheimer. El 20% de pacientes que sufren un accidente cerebrovascular desarrollan un episodio de depresin mayor y otro 20% un cuadro depresivo menor. Se considera que la alteracin del humor es consecuencia del efecto directo del insulto vascular sobre los sistemas de neurotransmisin. El trastorno depresivo es ms frecuente y presenta mayor gravedad en las lesiones del hemisferio izquierdo, particularmente en las lesiones frontales. La depresin en estos pacientes afecta no slo a la calidad de vida sino tambin implica mayor riesgo de mortalidad, mayor deterioro cognoscitivo y menor grado de recuperacin social y funcional. Un sntoma llamativo y frecuente es la labilidad afectiva. El diagnstico de una neoplasia provoca tensiones psicolgicas que pueden conducir a un trastorno depresivo. Sin embargo, algunas formas de cncer, como en los tumores de pncreas, ocasionan una depresin que no puede explicarse nicamente por factores psicolgicos. En cualquier caso, el tratamiento efectivo de la depresin influye sobre el curso de la neoplasia proporcionando una mejor adaptacin y una reduccin de los sntomas. La depresin puede asociarse con diversas alteraciones endocrinas. El primer lugar lo ocupa el sndrome de Cushing, caracterizado por altos niveles de glucocorticoides circulantes, llegando a afectar al 85% de estos
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pacientes. En el hipotiroidismo, relativamente comn en la edad avanzada, la comorbilidad depresiva es tambin muy elevada. El 65% de los pacientes con infarto agudo de miocardio presentan sntomas depresivos y el 20% desarrollan una depresin mayor (39). Y en sentido inverso, un reciente estudio epidemiolgico en sujetos (N= 10,573) de ms de 60 aos muestra que tras controlar otros factores de riesgo, la presencia de un episodio de depresin mayor a lo largo de la vida se asocia significativamente con un incremento del riesgo a presentar una cardiopata isqumica siendo la probabilidad el doble de la correspondiente a los individuos sin historia de depresin (O.R. = 2.05) (40). Existe adems una relacin entre depresin, enfermedad cardiovascular y mortalidad, de forma que los sntomas depresivos predicen a largo plazo la mortalidad que sigue a un infarto del miocardio, con independencia de los factores de riesgo cardiovascular (41). En sntesis, existe una relacin bidireccional entre enfermedades somticas y trastornos afectivos. El proceso de enfermedad fsica puede actuar como desencadenante de un cuadro depresivo reactivo. Por otra parte, la depresin aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad en el anciano, condicionando la evolucin, pronstico y respuesta al tratamiento de los procesos mdicos, implicando una mayor discapacidad funcional, mayor uso de servicios sanitarios y la disminucin de la efectividad de las medidas de rehabilitacin de la enfermedad somtica. Factores psicosociales El episodio depresivo en la edad senil, por lo general, se produce por la combinacin de factores de vulnerabilidad y acontecimientos vitales adversos desencadenantes, como ocurre con la depresin en cualquier otra etapa de la existencia. Los acontecimientos vitales precipitantes se observan con una frecuencia similar a la de otros grupos etreos, aunque la frecuencia de los diversos contenidos adversos es diferente entre los individuos de edad avanzada. Tabla 3. Los ms relevantes factores estresantes con poder depresgeno en el anciano son el fallecimiento de un ser querido, los problemas graves de salud y las crisis econmicas.
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El duelo es sin duda el acontecimiento vital ms claramente implicada en la precipitacin de la depresin en el anciano. El clsico estudio de Clayton (42) demostr que el 35% de los viudos/viudas cumplan criterios de depresin mayor un mes despus de la muerte del cnyuge, 25% a los 4 meses y 17% al cabo del primer ao de viudez. Asimismo, en una amplia muestra epidemiolgica de poblacin de mayor de 70 aos se observ que el duelo por el fallecimiento del cnyuge estaba asociado con un incremento del trastorno depresivo nueve veces mayor que la morbilidad depresiva presente en los ancianos que permanecan casados (43). TABLA 3 Acontecimientos adversos frecuentes en la depresin senil Fallecimiento de un familiar Jubilacin Enfermedad fsica aguda Enfermedad de una persona significativa Ingreso en una residencia de ancianos Crisis financiera importante Interacciones negativas con familiares o amigos Prdida de una persona significativa Otras situaciones psicosociales depresgenas frecuentes en esta edad son la jubilacin, una prdida de ndole econmica o de estatus social y prestigio, el rechazo familiar, la situacin econmica precaria, el impacto psicolgico de los trastornos somticos invalidantes y las enfermedades en el crculo familiar. Diversos estudios han demostrado que el grado de apoyo social est inversamente asociado a la depresin senil, dado que constituye un amortiguador del impacto de los factores psicosociales estresantes. Sin embargo, es preciso tener en cuenta, que la percepcin adecuada de los apoyos sociales es mucho ms importante que su nmero. Aunque las personas mayores tienden a tener menos apoyos sociales que los jvenes (generalmente por la viudedad), la percepcin adecuada de tales apoyos tiende a ser ms elevada.
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CUADRO CLNICO
La identificacin de la depresin en el anciano parece ser ms difcil que en pacientes ms jvenes porque con el avance de la edad los sntomas son menos caractersticos de un episodio depresivo. El diagnstico sigue siendo fundamentalmente clnico y se basa en la anamnesis y en la exploracin del paciente para identificar los sntomas depresivos. Es la depresin senil clnicamente diferente de la depresin en otras edades? En la tercera edad el sndrome depresivo ofrece ciertas peculiaridades clnicas en relacin con los cambios patoplsticos inducidos por el proceso de envejecimiento, peculiaridades que se reflejan ampliamente a lo largo de todo el espectro depresivo. Tabla 4. TABLA 4 Caractersticas clnicas de la depresin senil Sntomas somticos Agitacin psicomotriz Dficit cognoscitivo Sntomas psicticos Mayor riesgo suicida Peor pronstico La expresin clnica puede no manifestarse de forma tpica mostrndose de forma incompleta o enmascarada bajo el ropaje de sntomas somticos sin expresar tristeza o incluso negndola. En general, el anciano es ms proclive a manifestar quejas somticas difusas y cambiantes, as como sndromes neurastnicos e hipocondracos y a minimizar los sntomas depresivos. En otros casos se trata de una acentuacin de los sntomas de una enfermedad somtica concomitante, pero en ocasiones, sin embargo, el paciente verbaliza su malestar vital como aburrimiento, apata, indiferencia o apagamiento, sin que el estado de nimo sea obligadamente vivenciado como tristeza. Tabla 5. Los trastornos somticos que con mayor frecuencia forman parte del espectro depresivo son las alteraciones del sueo y del apetito.
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La alteracin del sueo ms comn es el insomnio bajo cualquiera de sus modalidades: dificultad en conciliar el sueo (insomnio inicial), despertar tras unas pocas horas (insomnio medio) y despertar prematuramente (insomnio tardo), siendo sta ltima variedad la ms tpica y frecuente en los casos severos. No slo se altera la duracin del sueo, sino tambin su calidad. En general, existe proporcionalidad entre la intensidad de la alteracin del apetito y la gravedad de la sintomatologa del cuadro depresivo. Entre las quejas somticas inespecficas la astenia es el sntoma ms frecuente, seguido de la cefalea, otras algias, palpitaciones, mareos y molestias digestivas. Dentro de los trastornos de la psicomotilidad, la agitacin es ms comn y ms severa en la depresin geritrica, que se manifiesta como inquietud o como hiperactividad sin propsito. La irritabilidad suele ser frecuente. Puede tratarse de un simple estado generalizado de malhumor o bien, de una clara intolerancia ante motivos nimios. En todos los casos de morfologa somtica dominante en ancianos es preciso sospechar la presencia de un trastorno depresivo, especialmente cuando el enfermo refiere anhedonia, desesperanza, sntomas de ansiedad, inhibicin o agitacin psicomotriz y quejas de fatiga, sntomas fsicos o prdida de peso inexplicable, aunque no exprese tristeza o, incluso, la nieguen. Sin duda, la seal ms temprana de depresin puede ser la anhedonia o prdida de la capacidad para experimentar placer, felicidad o bienestar. El paciente ya no muestra inters alguno por sus ocupaciones favoritas; nada le ilusiona; nada le llama la atencin. El dficit cognositivo, que puede ser muy marcado, ha generado especial atencin entre los psiquiatras geritricos. El curso del pensamiento es lento, las ideas no fluyen, el enfermo no encuentra la palabra adecuada, la capacidad de concentracin est disminuida, le cuesta mantener una conversacin o seguir el tema de una pelcula, la rememoracin es pobre e imprecisa, y los contenidos son escasos y centrados habitualmente en las temticas de fracaso, pesimismo y desesperacin. Se siente inseguro, se muestra preocupado ante motivos nimios, tiende a infravalorarse y con frecuencia se autorreprocha. La presencia de quejas cognoscitivas y
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de un dficit a este nivel obliga al diagnstico diferencial con otros trastornos cognoscitivos frecuentes en esta edad, tales como la demencia vascular o la enfermedad de Alzheimer. Esta sintomatologa puede llegar ser predominante y ser tan intensa que el cuadro se manifieste principalmente como un trastorno cognoscitivo, dando lugar a un cuadro de pseudodemencia depresiva o depresin con demencia. TABLA 5 Sntomas somticos comunes en la depresin senil. Insomnio Reduccin del apetito Molestias corporales (extremidades pesadas, dolores errticos) Sntomas viscerales (gastrointestinales, cardiovasculares) Preocupacin por los sntomas que son atribuidos a enfermedades somticas
Segn Post (44) la pseudodemencia se caracteriza por la presencia de dificultades mnsicas y cognoscitivas, como queja principal, comienzo abrupto, duracin corta y previa historia personal o familiar de depresin. La prevalencia de la depresin con demencia depende de si las muestras proceden de un servicio de psiquiatra o de clnica de neurologa; por ejemplo, en un estudio se ha encontrado una tasa de pseudodemencia del 4% en pacientes evaluados en neurologa y en otros servicios mdicos (45). Constituye un tema crucial establecer correctamente el diagnstico diferencial entre la depresin senil pseudodemencial (falsa impresin de afectacin orgnica cerebral) y la demencia verdadera. Obviamente se trata de una cuestin de enorme trascendencia de cara a la intervencin mdica y al establecimiento de un juicio pronstico. El diagnstico diferencial, en aquellos pacientes donde la valoracin puede resultar problemtica, se facilita considerando un conjunto de datos clnicos. Tabla 6. El comienzo de la depresin es tpicamente agudo y reciente, mientras que en la demencia es insidioso. A travs de la historia clnica podemos comprobar cmo en la depresin pseudodemencial hasta el momento de
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la aparicin de los sntomas depresivos no hubo realmente un descenso significativo de las aptitudes o de la memoria. En la depresin, el paciente sufre inefablemente mientras en la demencia las emociones suelen estar apagadas. La ejecucin de las pruebas de rendimiento intelectual puede mostrar resultados inconsistentes con una sorprendente conservacin de algunas tareas mientras que en la demencia se observa mayor uniformidad en el compromiso de las funciones cognoscitivas y ejecutivas. En contraste con el paciente orgnicamente deteriorado, el deprimido no intenta confabular o buscar excusas para justificar sus fracasos, sino que ms bien exhibe una tendencia a contestar todas las cuestiones de forma estereotipada con un no s. En general, los pacientes depresivos suelen colaborar menos en las pruebas cognoscitivas y ser ms conscientes del dficit que presentan que los pacientes con demencia. Asimismo, hay caractersticas en los hallazgos neuropsicolgicos en la respuesta a las tareas cognoscitivas y otra sintomatologa asociada que puede orientar el diagnstico. Finalmente, la presencia de signos corticales (afasia, apraxia) excluye el diagnstico de pseudodemencia, en tanto que las variaciones circadianas (empeoramiento matutino y alteraciones del sueo con despertar precoz) apoyaran el diagnstico de un cuadro depresivo. Teniendo en cuenta que los rasgos ms caractersticos de la pseudodemencia son la no progresin y la reversibilidad del sndrome, resulta crucial analizar los estudios sobre la evolucin de este subtipo depresivo. En un estudio controlado que utiliz un anlisis de supervivencia (46) se encontr que el 42% de los pacientes con diagnstico de pseudodemencia haban desarrollado demencia irreversible en el periodo de observacin de 33 meses. Estos datos plantean dudas sobre la utilidad del concepto de pseudodemencia ya que puede llevar al clnico a considerar la demencia y la depresin como procesos patolgicos mutuamente excluyentes. La realidad clnica demuestra que existe un grupo de pacientes con depresin mayor que tambin presenta rasgos de pseudodemencia y cuyo dficit cognoscitivo puede revertir con la terapia antidepresiva adecuada pero, en cambio, una amplia proporcin de pacientes progresa hacia una enfermedad demencial irreversible.
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TABLA 6 Caractersticas clnicas de la pseudodemencia o depresin demencial Inicio repentino y preciso Progresin rpida Historia depresiva previa frecuente Humor y comportamiento fluctuantes Preocupacin por el dficit cognoscitivo Falta de motivacin para realizar las pruebas cognoscitivas Rendimientos variables en las pruebas neuropsicolgicas Autorreproches Frecuentes respuestas de no s Variaciones con el ritmo circadiano Ausencia de signos corticales (afasia, apraxia, agnosia) Las preocupaciones hipocondracas son frecuentes pudiendo llegar a tener consistencia delirante. Los sntomas psicticos son ms prevalentes en la depresin geritrica, siendo frecuentes las alucinaciones auditivas y la ideacin delirante de contenido paranoide e hipocondraco, pero pueden observarse ideacin delirante de culpa y delirios de negacin o nihilistas, que involucran al propio cuerpo, a partes corporales o a la propia existencia (delirio de Cotard). Importa destacar el alto riesgo de suicidio que presenta el depresivo senil, riesgo que es cuatro veces mayor que el observado en deprimidos de menor edad (47). En cuatro estudios en ancianos con tentativas suicidas los porcentajes de trastorno depresivo oscilaron entre 57-93% (48). En un anlisis comparativo de estadsticas nacionales se observ que la tasa de suicidio en ancianos es mayor que en el resto de poblacin en 19 de los 20 pases estudiados (49). En el anciano la frecuencia de suicidios consumados es mayor que en la poblacin adulta y joven, aunque las tentativas autolticas ocurren en menor proporcin al compararlas con otros grupos de edad. Es importante sealar que hasta el 70% de los ancianos deprimidos suicidas contactaron con servicios sanitarios en el mes previo al acto suicida (50), dato que sugiere que el fracaso en tratar la depresin en tales pacientes no fue debido a una actitud de rechazo a la ayuda profesional.
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La alta prevalencia de suicidio justifica el compromiso del mdico para detectar la presencia de la conducta autoltica y proceder a un tratamiento vigoroso y a una vigilancia estrecha a cargo de los familiares del enfermo. Existe una serie de variables asociadas con un alto riesgo suicida. Entre ellas, cabe destacar, la ausencia de apoyo familiar, la mala salud fsica, el alcoholismo, un duelo reciente, el aislamiento social, los sentimientos de culpa, la historia de anteriores intentos suicidas, la presencia de anestesia afectiva (sentimiento de falta de sentimiento), el sentimiento de culpa y desesperanza, la depresin delirante, las graves perturbaciones del sueo y los sntomas fsicos persistentes sin base orgnica.
PRONSTICO
Desde la perspectiva pronstica, los ancianos deprimidos tienen un mayor riesgo de no recuperarse y si lo consiguen tienen mayor probabilidad de sufrir recadas. En los estudios prospectivos se observa una peor respuesta teraputica en relacin con la depresin en otros grupos de edad (51) . En el transcurso de 33 meses, el porcentaje de remisiones totales no cobij a la mitad de los pacientes (46,5%), persistiendo un 33% con remisin parcial, 9,5% con reaparicin de nuevos episodios y un 11% de los casos desarrollaron un cuadro clnico de demencia. Figura 1. FIGURA 1 Estudio prospectivo (33 meses) de depresivos seniles (Halloran, 1991)

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Asimismo, las tasas de mortalidad son ms elevadas que las correspondientes a los controles de la misma edad en la poblacin general (52). No slo por el incremento en las cifras de suicidio sino tambin por la mayor incidencia de enfermedades fsicas, circulatorias, respiratorias y cerebrovasculares, asociacin que es atribuida al deterioro de la respuesta inmunolgica, a una deficiente nutricin, a la ausencia de motivacin para solicitar atencin mdica temprana, al pobre cumplimiento de la medicacin y al mayor riesgo de accidentes por el dficit cognoscitivo. Figura 2. En la depresin geritrica se ha observado una evolucin trpida y un peor pronstico, as como una menor respuesta a los tratamientos en los cuadros de inicio tardo en comparacin con los casos que suponen la existencia en la edad geritrica de un trastorno de inicio en la vida adulta. FIGURA 2. Estudio prospectivo (4.5 aos; N= 1.080) de ancianos residentes en una comunidad espaola. Saz et al (1999)
TRATAMIENTO
De acuerdo con un consenso entre expertos, los objetivos del tratamiento de la depresin en la tercera edad comprenden: (53)
la reduccin de los sntomas depresivos y del riesgo de recurrencias el incremento de la calidad de vida
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el mantenimiento de un funcionamiento independiente la mejora de la salud fsica la reduccin de la mortalidad por causas mdicas y por suicidio Con independencia de los factores etiolgicos, la depresin senil puede responder de forma similar a las mismas intervenciones teraputicas utilizadas en otros grupos etarios, tanto en pacientes con inicio precoz o tardo de la enfermedad, como en enfermos con ausencia de precipitantes como en los casos asociados a una situacin de duelo, a un accidente cerebrovascular, a la enfermedad de Parkinson o a otra enfermedad somtica. El tratamiento del depresivo senil debe llevarse a cabo utilizando como marco de referencia una serie de requisitos: La necesidad de contar con una molcula de alta eficacia teraputica porque la tendencia a un peor pronstico exige instaurar un tratamiento enrgico temprano. El frmaco debe poseer un perfil favorable de efectos secundarios dada la mayor sensibilidad que ofrece el paciente de edad avanzada. Tener en mente los cambios farmacocinticos propios del envejecimiento. Evitar la polifarmacia para disminuir las complicaciones generadas por la interaccin farmacolgica. En principio, cualquier compuesto antidepresivo puede resultar eficaz en el tratamiento de la depresin senil. Por lo tanto, la seleccin de la medicacin se basa primordialmente en el perfil de efectos secundarios y en el potencial de interacciones farmacolgicas. Antidepresivos tricclicos Respecto al empleo de los compuestos tricclicos en la poblacin de avanzada edad, varios ensayos controlados con placebo muestran la superioridad de la imipramina (54), de la amitriptilina (55) y de la nortriptilina (56). Sin embargo, este grupo farmacolgico es responsable de causar efectos secundarios potencialmente peligrosos en los pacientes ancianos: prolongacin de la conduccin cardaca (efectos depresores cardacos, riesgo de arritmias), hipotensin ortosttica (riesgo de cadas y fracturas), efectos anticolinrgicos (sequedad de boca, retencin urinaria, estreimienLa depresin en la tercera edad
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to), precipitacin o agravamiento de glaucoma y efectos sedativos (somnolencia, alteraciones en la memoria y en la psicomotricidad). Es preciso recordar que no todos los tricclicos tienen el mimo perfil toxicolgico. Por ejemplo, la nortriptilina es efectiva y bien tolerada por muchos ancianos y posee un menor potencial cardiotxico, ocasiona menos efectos anticolinrgicos y menor riesgo de causar hipotensin ortosttica comparada con otras aminas terciarias. Un estudio abierto del uso de nortriptilina en ancianos y en jvenes no ha permitido encontrar diferencias en el riesgo de adversos efectos entre pacientes ancianos y adultos jvenes (57). Inhibidores de la monoaminoxidasa La eficacia teraputica de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) en la depresin geritrica est apoyada por varios estudios abiertos y por un ensayo controlado con placebo (58) en el que se comprob que la fenelcina (dosis media: 54 mg/da) era igualmente eficaz a la nortriptilina y superior al placebo. Dado el perfil de efectos adversos que presentan los IMAO y el riesgo de crisis hipertensivas por la interaccin con otros frmacos y con alimentos ricos en tiamina, su uso se reserva solamente para los casos resistentes a otros tratamientos. Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina La introduccin de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) ha sido especialmente significativa para los pacientes ancianos. Ha supuesto un gran avance con mayores tasas de efectividad y un buen perfil de tolerabilidad, porque comparados con los antidepresivos heterocclicos carecen de efectos cardiovasculares, anticolinrgicos y sedativos y son menos txicos en sobredosis aunque originan otros efectos secundarios como nuseas, diarrea, insomnio, cefalea, ansiedad, agitacin, disfuncin sexual e hiponatremia. Un meta-anlisis de estudios controlados doble-ciego que comparan la eficacia de los ISRS con los tricclicos en ancianos deprimidos, muestra similar eficacia teraputica en ambas clases de frmacos pero los efectos adversos y las tasas de abandonos son mayores con los tricclicos aunque sin alcanzar la significacin estadstica (59).
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Con todos los ISRS se ha reportado interacciones farmacocinticas, por lo que es necesario, prestar particular atencin, en presencia de medicacin concomitante, en funcin de los isoenzimas del sistema citocromo P450 involucradas en el metabolismo de los ISRS y de la medicacin asociada. Cabe recordar que cada frmaco tiene acciones diferentes en el citocromo P450: la paroxetina y la fluoxetina son potentes inhibidores de la isoenzima 2D6 (substratos metabolizados: haloperidol, tioridazina, clozapina, nortriptilina) y la fluvoxamina del 1A2 (antipirina, propanolol, clomipramina, imipramina) y del 2C19 (benzodiacepinas, betabloqueadores, amitriptilina, clomipramina, imipramina), en tanto que la sertralina y el citalopram poseen un menor perfil de interaccin farmacocintica. Tabla 7. TABLA 7 Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y perfil de inhibicin del citocromo P450 1A2 + + +++ + + 2C9 ++ ++ + + 2C19 ++ +++ + ++ 2D6 +++ + +++ + 3A4 ++ ++ + +
Citalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina
Antidepresivos duales A pesar de la utilidad y comodidad de manejo de los ISRS en el tratamiento de primera lnea de la depresin senil un porcentaje importante de pacientes no responde adecuadamente a estos frmacos. En esta situacin es aconsejable la utilizacin de los compuestos de accin dual (actividad serotoninrgica y noradrenrgica) de la nueva generacin (venlafaxina, mirtazapina, duloxetina). La venlafaxina inhibe la recaptura de serotonina a bajas dosis y de noradrenalina a partir de 150-200 mg/da con ausencia de actividad colinrgica, alfa-1-adrenrgica e histaminrgica. La superior respuesta antidepresiva de la venlafaxina frente a los ISRS, tanto en depresiones ligeras como en moderadas y graves, est documentada en 8 ensayos
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doble-ciego, recogidos recientemente en un meta-anlisis que mostr que el porcentaje de verdaderas remisiones es significativamente ms elevado con venlafaxina (60). Cabe destacar que en estos estudios se ha utilizado como criterio de eficacia no solamente el concepto de respuesta teraputica (reduccin substancial de la puntuacin total de la escala de Hamilton, por ejemplo) sino el criterio ms estricto y ms vlido para el clnico: la remisin, es decir, la recuperacin total del paciente sin sintomatologa residual. Esta superioridad frente a los ISRS ha sido tambin demostrada en ancianos depresivos resistentes al tratamiento (61). El perfil de efectos adversos es similar al de los ISRS careciendo tambin de cardiotoxicidad, con la salvedad de que se ha descrito en un porcentaje reducido de pacientes un incremento moderado de las cifras de tensin arterial lo que obliga a monitorizarlas, especialmente en pacientes cardacos o hipertensos. Finalmente, la venlafaxina no plantea problemas de interaccin con los psicofrmacos habituales ni con frmacos comunes (digital, dicumarol) por la reducida o nula capacidad de inhibir las diversas isoenzimas del citocromo P450. La mirtazapina, es una molcula que bloquea los adrenorreceptores presinpticos alfa-2, incrementando, por tanto, la liberacin de noradrenalina y serotonina, y ha resultado til en el tratamiento de la depresin en los adultos mayores, a pesar de presentar cierto potencial anticolinrgico. Su efecto hipntico, sedativo y estimulador del apetito puede hacerla indicada en varios casos. En un estudio comparativo, en ancianos, durante 6 semanas, controlado con placebo, se mostr superior a la trazodona (62). La duloxetina, el ms reciente de los compuestos de accin doble, serotoninrgica y noradrenrgica, parece tambin ser una buena alternativa para la depresin geritrica. En un reciente estudio controlado con placebo, llevado a cabo con una amplia muestra de ancianos con depresin mayor recurrente, se ha comprobado no slo una diferencia significativa frente al placebo en la reduccin de los valores de la escala de Hamilton sino tambin una mejora cognoscitiva y una reduccin sustancial de los valores de una escala de dolor (63). El perfil de efectos adversos es similar al de los ISRS pero es necesario tener en cuenta la posibilidad de incremento de las cifras de tensin arterial.
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Terapia electroconvulsiva La evidencia sobre la eficacia del tratamiento electroconvulsivo (TEC) es abrumadora, en especial en las formas ms severas y, especialmente, si se observan sntomas delirantes. La eficacia es, al menos, similar a la obtenida en pacientes jvenes. Los resultados de un meta-anlisis que incluy 14 estudios con 1.025 pacientes depresivos ancianos tratados con TEC muestran que el 62% obtuvo un buen resultado y se consider una mejora sustancial en el 21% adicional (64). La terapia electroconvulsiva est indicada en la depresin geritrica refractaria al tratamiento farmacolgico, en pacientes con alto riesgo suicida, en casos de inanicin o desnutricin severa y en pacientes que reciben anticoagulantes que pueden interaccionar adversamente con los antidepresivos. Es necesario mantener la medicacin antidepresiva despus de la aplicacin del TEC. El perfil de seguridad de la TEC es sorprendentemente bueno. Los pacientes cardiovasculares pueden requerir especial monitoreo. La TEC est contraindicada en pacientes son isquemia aguda de miocardio o con arritmia cardaca. En los depresivos que reciben frmacos colinomimticos es necesario suprimir esta medicacin porque interfiere con los relajantes musculares. Terapia cognoscitiva La eficacia de la terapia cognoscitiva y de la cognitivo-conductual est bien establecida en los adultos jvenes pero estas tcnicas se utilizan menos frecuentemente en los ancianos con depresin, aunque tambin han resultado eficaces. A este respecto, en una revisin de estas intervenciones psicolgicas se ha observado que las recuperaciones en los ancianos son comparables a las observadas en los jvenes, aun cuando se requiere de un lapso mayor en los ancianos (65).
CONCLUSIONES 1. La enfermedad depresiva en la edad senil constituye un importante problema de salud mental por su mayor gravedad, su elevado riesgo de suicidio y las dificultades que puede ofrecer para su correcta identificacin.
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2. La depresin en el anciano tiene una etiologa multifactorial similar al trastorno afectivo presente en otros grupos de edad desempeando un papel relevante los cambios normales en el sistema nervioso central asociados al envejecimiento. 3. En la tercera edad, el sndrome depresivo ofrece algunas peculiaridades clnicas relacionadas con los cambios patoplsticos inducidos por el proceso de envejecimiento, ocupando un lugar preferente los sntomas somticos. 4. La coexistencia de depresin y enfermedad fsica agrava el pronstico de ambas entidades en trminos de sufrimiento individual, morbilidad y mortalidad. 5. El anciano deprimido presenta un alto riesgo de suicidio, que es cuatro veces mayor al observado en pacientes deprimidos de menor edad. 6. La depresin senil responde en forma similar a las mismas intervenciones teraputicas utilizadas en otros grupos erarios.
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