PRESENTACIN

Las integrantes de grupo, que cursamos el Cuarto Ciclo del Programa Acadmico de Ingeniera en Industrias Alimentarias, intentando cumplir con las exigencias acadmicas, hemos elaborado el presente trabajo, para lo cual analizamos distintas fuentes bibliogrficas y extrajimos algunos conceptos auxiliares desde la Internet.

Esperamos que la presente investigacin sea de la utilidad de nuestros compaeros y nos sirva a todos para aumentar nuestros conocimientos sobre el tema, as como tambin corregir algunos conceptos errados que podramos haber tenido.

Las Autoras

INTRODUCCIN

En el cuerpo humano existen diversas sustancias que ayudan en los metabolismos que ste realiza. Unas de estas sustancias es la bilirrubina, que efectivamente es una sustancia de degradacin de la hemoglobina (reaccin que se realiza en el hgado) que

se elimina por el hgado hacia la vescula biliar y de ah pasa al intestino donde es utilizada para la degradacin y emulsin de las grasas que se comen, haciendo que stas sean absorbibles para que pasen a sangre y las utilicen las clulas para sus funciones.

Este trabajo nos ayudar a conocer y comprender acerca del papel importante que tiene la bilirrubina en nuestro organismo, y la relacin que posee con el consumo de alimentos, ya que a travs de stos se puede incrementar o disminuir la cantidad de esta sustancia en nuestro cuerpo.

As mismo, se detalla con precisin la manera cmo se realiza el metabolismo, excrecin y la manera cmo se realiza el examen para determinar la cantidad de bilirrubina en el organismo. Con este prembulo, a continuacin pasaremos a desarrollar el tema, el cual se titul: BILIRRUBINA.

I. BILIRRUBINA

1. ETIMOLOGA: La palabra bilirrubina viene del latn bilis (secrecin heptica

de la vescula biliar), el adjetivo ruber, rubra, rubrum (rojo), y el sufijo ina (sustancia o materia de). Este fue el nombre que se le puso a esta sustancia descubierta por Heitz en el S. XIX.

2. ORIGEN:

De los tres componentes de la hemoglobina (globina, hierro y

protoporfirina),la globina es de gradada y a los aminocidos liberados retornan al pool orgnico, el hierro liberado es reutilizado caso por completo para la formacin de nuevos compuestos que contiene hierro ; la molcula de de protoporfirina, por el contrario, no se conserva y es degradada enzimticamente a bilirrubina y monxido de carbono, que son eliminados del cuerpo

3. DEFINICIN:

La bilirrubina es un pigmento rojo colorante de la bilis, que es producto del catabolismo de la hemoglobina de la sangre, resultante de la reduccin de la biliverdina.

La bilirrubina efectivamente es una sustancia de degradacin de la hemoglobina (reaccin que se realiza en el hgado) que se elimina por el hgado hacia la vescula biliar y de ah pasa al intestino donde es utilizada para la degradacin y emulsin de las grasas que se comen, haciendo que estas sean absorbibles para que pasen a sangre y las utilicen las clulas para sus funciones. Si se obstruye el paso de la bilirrubina del hgado al intestino se produce la ictericia obstructiva.

La bilirrubina es un pigmento naranja insoluble, que se lleva al hgado ligado a albumina, en el hgado conjuga con acido glucosrico mediante la enzima bilirrubina glucuromil transferasa, formando diglucornido de bilirrubina. Esta aumenta su solubilidad facilitando su secrecin por la bilis. ( Sarah Benyon)

4. FORMACIN DE LA BILIRRUBINA:

La formacin de bilirrubina implica dos pasos sucesivos. En la primera etapa de la conversin, que se cree es limitante, la molcula de hem es transformada en biliverdina IX por accin de la hemooxigenasa microsmica. Como la protorfirina del hem es del tipo IX, y dado que la fisura del anillo ocurre en el puente , se explica porque la biliverdina es del tipo IX . Esto significa que la secuencia de los anillos pirrlicos y sus ocho cadenas laterales mostrara una correspondencia exacta con aquellos de la protoporfirina IX. En aves, reptiles y anfibios, el precursor biliverdina es excretado directamente en la bilis y constituye el producto final de la degradacin del hem. La bilirrubina se forma a partir de la biliverdina y su configuracin tambin es IX , aunque contiene dos hidrgenos mas que la biliverdina. En esta reaccin se produce monxido de carbono, que es excretado por los pulmones, a razn de un mol por mol de bilirrubina, y, por lo tanto, un mor por mol de hem degradable. Como prcticamente no existe otra fuente de monxido endgena, la determinacin de la magnitud de produccin de ste puede servir para cuantificar la magnitud del catabolismo del hem. La hemooxigenasa microsmica es ms activa en aquellos rganos que normalmente estn involucrados en el secuestro y la destruccin de eritrocitos senescentes, como el bazo, el hgado y la mdula sea, pero es muy baja en los riones y en otros rganos no implicados normalmente en este proceso. La hemooxigenasa microsmica es capaz de adaptar su actividad en el organismo intacto a cambios en la disponibilidad del sustrato. Esta adaptacin funcional se debe a induccin de la hemooxigenasa por su sustrato, la hemoglobina. As en los estados hemolticos, pueden observarse aumentos pronunciados en la actividad de la enzima en el hgado, cosa que no ocurre en la anemia por hemorragia, en la cual la actividad de la enzima es normal. Cuando se produce hemlisis intravascular, la mayor parte de la hemoglobina liberada en el plasma circulante se une a la haptoglobina plasmtica. El complejo haptoglobina- hemoglobina es rpidamente depurado por el sistema

reticuloendotelial. Dado que el ndice de eliminacin de la haptoglobina fijada puede sobrepasar al de la produccin de nueva haptoglobina, su nivel disminuye en el pasma y se transforma en un ndice muy sensible de la destruccin acelerada de eritrocitos. La concentracin de haptoglobina, sin embargo, est sujeta a aumentos pronunciados en respuesta a estados inflamatorios y neoplsicos, por lo cual su nivel final representa un balance entre aquellos factores que promueven su sntesis y los que inducen su degradacin, como la hemlisis. Normalmente, la haptoglobina puede unir alrededor de 100mgHb/dl de plasma. Cuando este valor es sobrepasado, la hemoglobina se pierde con la orina. Parte es disociada en hem y globina; el hierro es oxidado y el hem se transforma en hematina. Esta ltima se une laxamente a la albmina para formar metahemalbmina, la cual, por lo tanto, constituye un indicador de hemlisis intravascular. En plasma contiene tambin una 1-globulina, denominada hemopexina, que fija firmemente al hem La deteccin de hemoglobina libre en el plasma y en la orina indica que la capacidad de unin de la haptoglobina ha sido sobrepasada y que el grado de hemlisis intravascular ha sido importante. La hemoglobina libre filtra a travs del glomrulo. Una parte pasa a la orina (hemoglobinuria) y hace que sea positiva la reaccin de bencidina. Otra porcin es reabsorbida por las clulas tubulares, donde el hierro es removido y depositado como ferritina y hemosiderina. Estas protenas ricas en hierro se pierden en la orina junto con las clulas tubulares y pueden ser detectadas en el sedimento por reaccin del azul de Prusia. La hemoglobina captada por el rin es catabolizada a bilirrubina por la hemooxigenasa renal. La actividad de esta enzima es usualmente muy baja en las clulas renales, pero aumenta cuando la hemoglobinemia excede la capacidad de transporte de la haptoglobina. En estos casos el rin puede convertirse en un importante rgano de produccin de bilirrubina. La segunda etapa en la formacin de bilirrubina consiste en un acoplamiento de la primera con la biliverdina dependiente de NADPH, para dar bilirrubina. Los estudios realizados con precursores del hem marcados con istopos radiactivos (glicina-15N) muestran que stos son incorporados a la protoporfirina

y que ms tarde aparecen en sus productos catablicos (bilirrubina). Los resultados de estos experimentos muestran que la bilirrubina en la bilis puede dividirse por lo menos en tres fracciones, que provienen del hem de los eritrocitos senescentes, de la mdula sea y del hgado. Si se administra glicina-15N y se analiza la radiactividad presente en la estercobilina, puede observarse lo siguiente:

1. En la curva 2, entre el 80 y el 85% de los 250-300 mg de bilirrubina

formados diariamente por un hombre adulto proviene del catabolismo de la hemoglobina de los eritrocitos senescentes. Este tipo de hem se degrada alrededor de 120 das despus de haber sido sintetizado, cuando los eritrocitos son destruidos en el sistema reticuloendotelial. Este hecho significa que la bilis excretada cuatro meses despus de una inyeccin nica de glicina- 15N posee parte del marcador radiactivo.
2. El 15-20% restante de la glicina radiactiva inyectada que es incorporada

a la bilirrubina aparece mucho antes en la bilis, entre las primeras horas y los 10das posinyeccin. Esta bilirrubina, llamada inicial ( curva 1), tiene dos componentes: el primero deriva del catabolismo del hem de eritrocitos en formacin en los rganos eritropoyticos que nunca llegaron a la circulacin (eritropoyesis inefectiva), mientras que el

segundo deriva del catabolismo de compuestos con hem del hgado que nunca han sido incorporados a los eritrocitos. Por lo tanto, la bilirrubina que se encuentra en la bilis, como ya se mencion, tiene tres orgenes, aunque siempre deriva del hem. Uno es la destruccin de eritrocitos senescentes, el segundo est relacionado con la eritropoyesis, mientras que el tercero reconoce un origen extraeritroctico. Las protenas que contienen hem se encuentran prcticamente en las clulas de todo el cuerpo. El hgado posee la mayor cantidad de ellas y es, por lo tanto, la mayor fuente de bilirrubina extraeritroctica. La bilirrubina es un pigmento amarillo muy soluble en muchos solventes orgnicos, aunque muy poco soluble en soluciones acuosas a pH fisiolgico, debido a la presencia de seis enlaces intramoleculares de hidrgeno que le dan una configuracin biplanar. Cuando se expone el pigmento a la luz, se rompen los puentes de hidrgeno. Aparece as la fotobilirrubina y, mediante un proceso ms lento, ciclobilirrubina o lumirrubina. Estos ismeros, mucho ms solubles en soluciones acuosas que la bilirrubina, pueden ser excretados con la bilis o la orina. Por esta razn, se utiliza fototerpia en el tratamiento de la ictericia neonatal. Debido a su solubilidad en lpidos, la bilirrubina puede difunfdir libremente a travs de las membranas celulares de varios tejidos. Dentro de la clula, el pigmento puede interferir en muchas funciones metablicas vitales, y esta toxicidad es la causante, probablemente, de la encefalopata que ocurre en las hiperbilirrunemias no conjugadas del recin nacido. Por esta razn, el organismo ha desarrollado mecanismos fisiolgicos que tienden a limitar su acceso a las clulas y a facilitar su eliminacin en la bilis. Estos mecanismos incluyen: a) Unin de la bilirrubina a protenas plasmticas, principalmente albmina

b) Conjugacin del pigmento con compuestos polares orgnicos, en particular cido glucornico. Ambos mecanismos confieren al pigmento un alto grado de solubilidad en agua y restringen su transferencia a travs de las membranas celulares.

5. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA :

El metabolismo posterior de la bilirrubina ocurre primordialmente en el hgado. Puede dividirse en tres procesos: 1) Captacin de la bilirrubina por las clulas del parnquima heptico, 2) conjugacin de bilirrubina en el retculo endoplsmico liso y 3) secrecin de bilirrubina conjugada en la bilis. Cada una de estos procesos ser descrito por separado. Captacin de la bilirrubina por el hgado La bilirrubina es poco soluble en el plasma y agua, pero en el plasma est ligada a protenas, especficamente a la albmina. Cada molcula de albmina tiene al parecer un sitio de alfa afinidad y uno de afinidad baja para la bilirrubina. En 100 ml de plasma, aproximadamente 25mg de bilirrubina pueden estar enlazadas estrechamente a la albmina en su sitio de afinidad elevada. La bilirrubina en exceso de esta cantidad puede enlazarse solo dbilmente y por tanto puede desprenderse con facilidad y difundirse en los tejidos. Numerosos compuestos como los antibiticos y otros medicamentos compiten con la bilirrubina por el sitio de enlace de alta afinidad sobre la albmina. Por lo tanto, estos compuestos pueden desplazar la bilirrubina de la albmina y, por lo tanto, tienen efectos clnicos significativos. En el hgado, la bilirrubina al parecer es eliminada de la albmina y es captada en la superficie sinusoidal de los hepatocitos por un sistema saturable mediado por un portador. Este sistema de transporte facilitado tiene una capacidad muy grande, de manera que inclusive bajo condiciones patolgicas, el sistema al parecer no es limitante de la velocidad en el metabolismo de la bilirrubina.

Debido a que este sistema de transporte facilitado permite el equilibrio de la bilirrubina a travs de la membrana sinusoidal del hepatocito, esta captacin neta de la bilirrubina ser dependiente de la eliminacin de la misma por vas metablicas subsiguientes. La conjugacin de la bilirrubina ocurre en el hgado Al aadir grupos polares a la bilirrubina, el hgado convierte a esta a una forma hidrosoluble que puede posteriormente ser secretada en la bilis. Este proceso de aumentar la solubilidad en agua o la polaridad de la bilirrubina se logra mediante la conjugacin. Es un proceso llevado a cabo, al menos, en su parte inicial, en el retculo endoplsmico liso con ayuda de un conjunto especfico de enzimas. La mayor parte de la bilirrubina excretada en la bilis de los mamferos se encuentra bajo la forma de un diglucurnido de bilirrubina. La formacin del intermediario monoglucurnido de bilirrubina est catalizada por la uridina difosfato glucuronato glucuroniltransferasa (UDP- glucuroniltransferasa), una enzima que existe en el retculo endoplasmatico liso y probablemente est compuesta de ms de una sola entidad. Esto se presenta en el hgado principalmente, pero tambin en el rin y mucosa intestinal. Cuando conjugados de la bilirrubina se presentan anormalmente en el ser humano, predominan los monoglucurnidos. El diglucurnido de la bilirrubina puede formarse en la regin canalicular biliar de la membrana del hepatocito, mediante UDP-glucuroniltransferasa o mediante una disminucin catalizada por una enzima de 2 moles de monoglucurnido de bilirrubina a 1 mol de diglucurnido de la misma y 1 mol de bilirrubina no conjugada. Ms ser dicho acerca de la bilirrubina. La actividad de la UDP- glucuroniltranferasa puede ser inducida por numerosos medicamentos clnicamente eficaces, incluyendo al fenobarbital. de este sistema de conjugacin en descripcin de los padecimientos heredados de la conjugacin

La bilirrubina es secretada en la bilis

La secrecin de bilirrubina conjugada en la bilis se realiza contra un elevado gradiente de concentracin y se lleva cabo por un mecanismo de transporte activo. Es probable que este transporte activo sea el factor limitante de la velocidad para el proceso completo del metabolismo heptico de la bilirrubina. El transporte heptico de la bilirrubina conjugada Hacia la bilis parece ser tambin inducible por aquellos mismos medicamentos que son capaces de inducir la conjugacin de la bilirrubina. Por lo tanto, los sistemas de excrecin y de conjugacin para la bilirrubina se comportan como una unidad funcional coordinada. Bajo condiciones fisiolgicas, en esencia toda la bilirrubina secretada en la bilis se encuentra conjugada. Solo despus de fototerapia, pueden ser halladas en la bilis cantidades significativas de bilirrubina no conjugada. En el hgado, hay mltiples sistemas para secretar compuestos naturales y farmacuticos en la bilis despus de su metabolismo. Algunos de estos sistemas secretorios son compartidos por los diglucurnidos de bilirrubina, pero otros al parecer operan independientemente. La bilirrubina conjugada es reducida a urobilingeno por bacterias intestinales Conforme la bilirrubina conjugada llega al leon terminal y al intestino grueso, los glucurnidos son separados por enzimas bacterianas especficas (glucuronidasas) y el pigmento es reducido posteriormente por la flora fecal a un gurpo de compuestos tetrapirrlicos incoloros llamados urobilingenos. En el leon terminal y en el intestino grueso, una pequea fraccin de urobilinogeno es resorbida y excretada a travs del hgado para constituir el ciclo intraheptico del urobilingeno. En condiciones anormales, e particular cuando se forma pigmento biliar en exceso o la enfermedad heptica interfiere con este ciclo intrahepatico, el urobilingeno tambin puede ser excretado en la orina. Normalmente, la mayor parte de los urobilingenos incoloros formados en el colon por la flora intestinal, son oxidados ah a urobilinas (compuestos con color), que son excretadas en las heces al dejarlas al aire es debido a la oxidacin de los urobilingenos residuales a urobilinas.

6. EXCRECIN DE BILIRRUBINA:

En general, los compuestos orgnicos son excretados en la bilis si son grandes y solubles en agua, mientras que las molculas pequeas, an si son destoxicadas en el hgado, son excretadas en la orina. Una vez conjugada, la bilirrubina es excretada en forma rpida,

presumiblemente en contra de un gradiente de concentracin, a travs de las mcrovellosidades de la pared canalicular hacia la bilis. Esta excrecin de BC es posiblemente la etapa limitante de toda su excrecin, aunque la capacidad excretora es mxima del hgado para la bilirrubina es muy superior a los requerimientos normales. Cuando pasa a la sangre, la BC se une menos firmemente a la albmina que la BNC(bilirrubina no conjugada), por lo cual puede pasar a la orina. Como la BC(bilirrubina conjugada) es insoluble en lpidos, pasa menos fcilmente a travs de la pared de los vasos sanguneos hacia el cerebro, y sta puede ser

la causa de que el kernicterus no se desarrolle en casos de hiperbilirrunemia conjugada. Con la bilis, la bilirrubina llega al intestino. La flora bacteriana del tracto intestinal inferior reduce la BC a cromgenos que en su conjunto reciben el nombre de urobilingeno. Durante esta reduccin, el GlcUA puede ser separado, aunque en el hombre una parte del urobilingno est conjugado. La mayor parte del urobilingeno formado en el colon es excretado con las heces, mientras que una fraccin pequea sufre reabsorcin y luego es excreatada con la orina. Esta reabsorcin es responsable del urobilingeno que regularmente aparece en pequeas cantidades en la bilis y la orina. El aumento del uribilgeno urinario puede significar disfuncin heptica u obstruccin parcial de los conductos biliares extrahepticos, ya que ambos pueden comprometer la excrecin del urobilingeno reabsorbido por la bilis y determinar un aumento del cromgeno en la orina. Por el contrario, en la obstruccin completa de los canalculos extrahepticos, el urobilingeno desaparece totalmente de la orina debido a que no llega al inestino y no hay, por lo tanto, formacin de urobilgeno. Los antibiticos de amplio de amplio espectro, al reducir la flora intestinal, reducen o eliminan la formacin de urobilingeno en el colon y su eliminacin con las heces.
7. RUTAS SECUNDARIAS DE ELIMINACIN DE LA BILIRRUBINA:

Mientras que en condiciones normales la mayor parte de la bilirrubina formada es eliminada mediante conjugacin y posterior excrecin en la bilis, no es ste el nico mecanismo mediante el cual el organismo puede liberarse del compuesto. Existen otras rutas de eliminacin, aunque muy poco eficientes, que operan en condiciones en que el metabolismo de la bilirrubina en el hgado es deficiente, lo que da lugar a la acumulacin de BNC en el plasma (hiperbilirrunemia no conjugada). Tal acumulacin ocurre en el recin nacido en muchas ocasiones y es caracterstica del sndrome de Crigler- Najjar, en el cual existe un defecto congnito en la formacin de BC. En estas ocasiones, la BNC puede sufrir una degradacin gradual a una serie de derivados que muestran progresivamente un color menos amarillo y mayor solubilidad en agua. Aunque

se desconoce la naturaleza exacta de este proceso, se produce una descomposicin similar del pigmento cuando es expuesto a la luz blanca o azul intensa. Este proceso depende de la presencia de oxgeno. Debido a esta fotolabilidad del pigmento, se ha observado que la fototerapia reduce el nivel de bilirrubina plasmtica en pacientes con hiperbilirrubinemia no conjugada. Con iluminacin intensa es probable que la bilirrubina n la piel y en los capilares cutneos sea fotooxidada a derivados hidrosolubles que son rpidamente excretados en la bilis sin necesidad de conjugacin.

8. FORMA EN QUE SE REALIZA EL EXAMEN:

Se necesita una muestra de sangre. Para obtener informacin sobre cmo se hace esto, ver: venopuncin. El especialista del laboratorio hace girar la sangre en una mquina llamada centrfuga, la cual separa la parte lquida (suero) de las clulas. El examen de bilirrubina se realiza en el suero. Preparacin para el examen No se debe comer ni beber nada durante por lo menos cuatro horas antes del examen. El mdico puede indicarle que deje de tomar cualquier medicamento que pueda afectar los resultados. Los frmacos que pueden aumentar las mediciones de bilirrubina abarcan alopurinol, azatioprina, esteroides anablicos, algunos antibiticos, antipaldicos, epinefrina, clorpropamida, colinrgicos, codena, diurticos,

meperidina, metotrexato, metildopa, inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), morfina, cido nicotnico, anticonceptivos quinidina, rifampina, esteroides, sulfamidas y teofilina. Los frmacos que pueden disminuir las mediciones de bilirrubina abarcan barbitricos, cafena, penicilina y dosis altas de salicilatos como el cido acetilsaliclico (aspirin ). orales, fenotiazinas,

 Razones por las que se realiza el examen Este examen sirve para determinar si un paciente tiene una enfermedad heptica o una obstruccin en las vas biliares. El metabolismo de la bilirrubina comienza con la descomposicin de los glbulos rojos en muchas partes del cuerpo. Los glbulos rojos contienen hemoglobina, la cual se descompone en hem y globina; el hem se transforma en bilirrubina, la cual luego es transportada por la albmina en la sangre hasta el hgado. En el hgado, la mayor parte de la bilirrubina se adhiere qumicamente a otra molcula antes de ser liberada en la bilis. Esta bilirrubina "conjugada" (adherida) se denomina bilirrubina directa; mientras que la bilirrubina no conjugada se llama bilirrubina indirecta. La bilirrubina total en el suero equivale a la bilirrubina directa ms la bilirrubina indirecta. La bilirrubina conjugada es excretada en la bilis por el hgado y almacenada en la vescula biliar o transferida directamente al intestino delgado. La bilirrubina es decompuesta posteriormente por bacterias en los intestinos y esos productos de la descomposicin contribuyen al color de las heces. Un pequeo porcentaje de estos compuestos es reabsorbido de nuevo por el cuerpo y finalmente aparece en la orina. Valores normales

Bilirrubina directa: 0 a 0.3 mg/dL Bilirrubina total: 0.3 a 1.9 mg/dL

Nota: mg/dL = miligramos por decilitro. Los valores normales pueden variar ligeramente de un laboratorio a otro. 9. SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES: La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y de la esclertica del ojo, que ocurre cuando la bilirrubina se acumula en la sangre a un nivel mayor a 2.5

mg/dL aproximadamente. La ictericia se presenta porque los glbulos rojos se estn descomponiendo demasiado rpido para que el hgado los procese, lo cual podra suceder debido a una enfermedad heptica o a una obstruccin de las vas biliares. Si hay una obstruccin de las vas biliares, la bilirrubina directa se acumular, escapar del hgado y terminar en la sangre. Si los niveles son lo suficientemente altos, una parte de ella aparecer en la orina. Slo la bilirrubina directa aparece en la orina. El aumento de la bilirrubina directa generalmente significa que las vas biliares (secrecin heptica) estn obstruidas. El aumento de la bilirrubina indirecta o bilirrubina total pueden ser un signo de:

Sndrome de Crigler-Najjar Eritoblastosis fetal Enfermedad de Gilbert Cicatrizacin de un hematoma grande (moretn o sangrado bajo la piel) Anemia hemoltica Enfermedad hemoltica del recin nacido Hepatitis Ictericia fisiolgica (normal en los recin nacidos) Anemia drepanoctica Reaccin a una transfusin Anemia perniciosa

El aumento de la bilirrubina directa puede indicar:

Obstruccin de las vas biliares Cirrosis Sndrome de Dubin-Johnson (muy raro) Hepatitis Colestasis intraheptica (acumulacin de bilis en el hgado) debido a cualquier causa

 Otras afecciones bajo las cuales se puede realizar este examen son:

Estenosis biliar Colangiocarcinoma Colangitis Coledocolitiasis Anemia hemoltica debido a deficiencia de G6PD Encefalopata heptica Anemia aplsica idioptica Anemia hemoltica autoinmunitaria idioptica Anemia hemoltica inmunitaria (incluyendo anemia hemoltica inmunitaria inducida por medicamentos) Anemia aplsica secundaria Prpura trombocitopnica trombtica Enfermedad de Wilson

Consideraciones Los factores que interfieren con los exmenes de bilirrubina son:

La hemlisis (descomposicin) de la sangre incrementar falsamente los niveles de bilirrubina. Los lpidos en la sangre disminuirn falsamente los niveles de bilirrubina. La bilirrubina es sensible a la luz y se descompone en presencia de sta.

Nombres alternativos Bilirrubina total en sangre; Bilirrubina no conjugada en sangre; Bilirrubina indirecta en sangre; Bilirrubina conjugada en sangre; Bilirrubina directa en sangre LA HIPERBILIRRUBINEMIA CAUSA ICTERICIA Cuando la cifra de bilirrubina en la sangre excede de 1 mg/dL (17.1 mol/L), existe hiperbilirrubinemia. La hiperbilirrubinemia puede deberse a la produccin de mas bilirrubina de la que el hgado normal puede excretar o puede resultar

de la insuficiencia de un hgado daado para excretar la bilirrubina producida en cantidades normales. Ante la ausencia de dao heptico, la obstruccin de los conductos excretorios del hgado, previniendo la excrecin de la bilirrubina, tambin causara hiperbilirrubinemia. En todos estos trastornos, la bilirrubina se acumula en la sangre, y cuando alcanza una cierta concentracin (aproximadamente 2 a 2.5 mg/dL) se difunde dentro de los tejidos, los cuales adquieren color amarillo. Este trastorno se denomina ictericia. En los estudios clnicos de ictericia, la medicin de la concentracin de bilirrubina en el suero es de gran valor. Un mtodo para el anlisis cuantitativo del contenido de bilirrubina del suero fue diseado primero por Van Den Bergh mediante la aplicacin de la o prueba d Ehrlich para determinar bilirrubina en la orina. La reaccin de Ehrlich est basada en el acoplamiento de cido sulfanlico diazo (reactivo diazo de Ehrlich) con la bilirrubina para producir un compuesto diazo de color purpura rojizo. En el procedimiento original descrito por Ehrlich, se utiliz metanol para proporcionar una solucin en la cual la bilirrubina y el reactivo diazo fueran solubles. Van den Bergh de manera involuntaria omiti el metanol en una ocasin cuando se estaba haciendo el anlisis del pigmento biliar en la bilis humana. Para su sorpresa, ocurri la aparicin normal del color en forma directa. Se hall que esta misma reaccin directa ocurra tambin en el suero de casos de ictericia debida a la obstruccin biliar. Sin embargo, todava era necesario aadir metanol para detectar la bilirrubina en el suero normal, o la que se hallaba presente en exceso en el suero de enfermos de ictericia hemoltica, en donde no se hall evidencia de obstruccin. A la forma de la bilirrubina que poda ser medida solo despus de la adicin de metanol, se le aplic el trmino de reaccin indirecta. Hiperbilirrubinemia indirecta La causa de hiperbilirrubinemia indirecta es una produccin aumentada de bilirrubina, habitualmente por aumento del catabolismo de hemoglobina, por ejemplo en anemias hemolticas. En estas enfermedades se encuentran

signos de hemlisis en otros exmenes de sangre, como anemia, VCM elevada, LDH elevada y haptoglobina disminuida. La hemlisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mg/dL. Otra causa muy frecuente de hiperbilirrubinemia indirecta es el sndrome de Gilbert, que se caracteriza por una disminucin de la capacidad heptica de conjugacin de la bilirrubina. Las otras pruebas hepticas son normales en el sndrome de Gilbert. Una causa muy infrecuente de elevacin de bilirrubina no conjugada es el sndrome de Crigler-Najjar, que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (>20 mg/dL en Crigler-Najjar tipo I).

Se ha demostrado en la actualidad que la bilirrubina indirecta est libre (bilirrubina no conjugada) dirigindose hacia el hgado desde los tejidos reticuloendoteliales, donde la bilirrubina fue originalmente producida por el desdoblamiento de las hemoporfirinas. Debido a que la bilirrubina no es hidrosoluble, requiere del metanol para iniciar su acoplamiento con el reactivo diazo. En el hgado, la bilirrubina libre se conjuga con el cido glucurnico y el conjugado glucurnido de bilirrubina puede ser excretado en la bilis. Adems la bilirrubina conjugada al ser hidrosoluble puede reaccionar directamente con el reactivo diazo, de manera que la bilirrubina directa de Van den Bergh es realmente un conjunto de bilirrubina (glucurnico de bilirrubina). Hiperbilirubinemia directa La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepticas debido a una insuficiente capacidad de excrecin. La elevacin de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caractersticos de los cuadros colestsicos y se acompaa de elevacin de fosfatasas alcalinas y GGT. Su aumento puede estar dado por varias causas:

Obstruccin de la va biliar: Ya sea por clculos, tumores de la

va biliar o pncreas.

Enfermedades hepticas colestsicas: Cirrosis biliar primaria, esclerosante primaria o secundaria, toxicidad por

colangitis

medicamentos y txicos, etc. Hepatitis agudas: Una inflamacin aguda del hgado puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por falla de la excrecin a nivel de la clula heptica. En estos casos la elevacin de bilirrubina es de predominio directo y se acompaa de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas, SGPT y SGOT). Las hepatitis virales (virus hepatitis A, hepatitis B), hepatitis por toxicidad de medicamentos (toxicidad por paracetamol) o txicos (p. ej. toxicidad por hongos) pueden producir dao heptico e ictericia.

Cirrosis: La cirrosis heptica puede acompaarse de elevaciones

progresivas de la bilirrubina. Es importante destacar que la elevacin de bilirrubina es un fenmeno relativamente tardo en las enfermedades hepticas crnicas y refleja un dao importante de la funcin heptica.

Elevaciones

aisladas

de

bilirrubina

directa:

Algunas

enfermedades genticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa, con el resto de las pruebas hepticas normales. Estos cuadros incluyen el sndrome de Rotor y Dubin-Johnson.

Dependiendo del tipo de bilirrubina presente en el plasma, es decir, no conjugada o conjugada, la hiperbilirrubinemia puede calcificarse como de retencin y de regurgitacin, respectivamente. Solo la bilirrubina bilirrubina no conjugada puede atravesar la barrera hemoenceflica hasta el sistema vervioso central; por lo tanto, la encefalopata debida a hiperbilirrubinemia (quecnctero) solo puede ocurrir junto con la bilirrubina no conjugada, como se encuentra en la bilirrubina de retencin. Por otra parte, solo puede aparecer bilirrubina conjugada en la orina. Segn esto, la ictericia colrica (colura = presencia de derivados biliares en la orina) ocurre solo en la hiperbilirrubinemia de regurgitacin y la ictericia acolrica ocurre solo en presencia de un exceso de bilirrubina no conjugada.

BIBLIOGRAFA

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Horacio E. Cingolani Alberto B. Houssay y Colaboradores. Fisiologa Humana de Houssay. Editorial Ateneo, 7ma edicin, 2007 Argentina.

Murray R, Granner D, Rodwell V BIOQUMICA DE HARPER- 17ava Edicin, Editorial Manual Moderno, 2007- Mxico.

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II. CREATININA

1. DEFINICIN:

La creatinina es un compuesto orgnico generado a partir de la degradacin de la creatina (que es un nutriente til para los msculos). Es un producto de desecho del metabolismo normal de los msculos que usualmente es producida por el cuerpo en una tasa muy constante (dependiendo de la masa de los msculos), y normalmente filtrada por los riones y excretada en la orina. La medicin de la creatinina es la manera ms simple de monitorizar la correcta funcin de los riones.

La creatinina es el producto final del catabolismo de la creatina. La creatina se forma a base de arginina y glicina en un proceso de dos pasos que tiene lugar en el pncreas, riones e intestino delgado (primer paso) y en el hgado (segundo paso). La creatina circula en la sangre y es tomada por el msculo donde almacena energa y se convierte en fosfocreatina. En la rotura de la fosfocreatina se forma la creatinina que es encontrada en el cuerpo a travs del agua del mismo. Adicional a la creatinina endgena, una pequea cantidad de creatinina es consumida comiendo tejidos animales. La mayor va de excrecin de la creatinina son los riones, con parte de ella expulsada a travs del tracto gastrointestinal.

2. SNTESIS DE CREATINA:

Segn Rex Montgomery: La glicina y la arginina estn implicadas en la sntesis de la creatina, un constituyente importante del msculo. La informacin sobre la tasa de recambio de la creatina y su excrecin como creatinina es til en muchas ocasiones clnicas. Cuando los msculos estn en reposo, casi toda la creatina est fosforilada. La fosfocreatina produce creatinina espontneamente, de forma no enzimtica, mediante la formacin de un anillo y la separacin del Pi.

Segn Victor Rodwell: Esta sustancia se produce en el msculo a partir de fosfato de creatina mediante deshidratacin irreversible no enzimtica y prdida de fosfato. La excrecin urinaria de creatinina en un perodo de 24h es proporcional a la masa muscular. La glicina, arginina y

metionina participan en la biosntesis de la creatina. La sntesis de la creatina termina con la metilacin del guanidoacetato por medio de la Sadenosilmetionina.

3. ACLARAMIENTO DE LA CREATININA: La produccin diaria de creatinina a partir de la creatina es prcticamente constante. La cantidad se halla determinada fundamentalmente por la masa muscular del

individuo. El rin ni absorbe ni segrega creatinina. Por consiguiente, la determinacin de la excrecin diaria de creatinina, junto con el volumen urinario, es un excelente indicador de la filtracin glomerular y es la forma de valoracin de la funcin renal ms utilizada en clnica.

LA CAFENA AFECTA POSITIVA O NEGATIVAMENTE A LA CREATINA?

Ha habido fuertes controversias respecto a la posibilidad de que la cafena pueda afectar a la toma de creatina. Un estudio reciente comparo los efectos de ingerir creatina con la ingestin de creatina + cafena. La cantidad de cafena ingerida equivala a dos tazas de caf. Los niveles del PCr en el msculo se incrementaron en ambos grupos. Sin embargo, la produccin de fuerza aplicada a una articulacin, mejoro en un 23 % en el grupo de la creatina, pero no sufrieron modificacin alguna en el grupo de la creatina + cafena. En el estudio, la cafena pareci impedir los efectos ergo gnicos de la creatina. Sin embargo, hay muchos atletas que toman caf u otras bebidas que contienen cafena y siguen obteniendo los beneficios de la creatina.

CMO AFECTA LA INGESTIN DE CARBOHIDRATOS A LOS EFECTOS ERGO GNICOS DE LA CREATINA? Se ha investigado los efectos de la ingestin de carbohidratos unidos a la toma de creatina. Durante cuatro veces diarias y a lo largo de un periodo de tiempo de cinco das, los investigadores proporcionaron a 24 hombres sanos, de edad promedio 24 aos, 5 gr. de creatina o 5 gr. de creatina seguidos por 93 gr. de carbohidratos hiperglucemicos. Las dos suplementaciones incrementaron notoriamente los niveles de creatina muscular; sin embargo, el grupo que ingiri carbohidratos obtuvo un 60% mas incremento de la creatina muscular. La emisin de insulina estimulada por el consumo de esos azucares simples parece jugar un importante papel en le transporte de creatina hacia las clulas musculares. Algunos productos de creatina incluyen azucares en su formula para capitalizar esos efectos.

ES CIERTO QUE LA CREATINA AFECTA A LA BIOQUMICA DE LAS FIBRAS MUSCULARES? Los estudios demuestran que tomando creatina se puede correr durante ms tiempo y con mayor intensidad. Se ha observado que la creatina produjo un ligero incremento en el porcentaje de fibras musculares Tipo llB, las mayores de las fibras musculares. Tericamente, si pudiramos aumentar el porcentaje de este tipo de fibras tendramos mas capacidad para producir un gran rendimiento de fuerza y de potencia, en relacin con las otras fibras de Tipo llA y l. Un incremento superior de fuerza se puede traducir en el incremento del potencial para el crecimiento de las fibras musculares. TIENE LA CREATINA ALGN EFECTOS SECUNDARIO QUE PUEDA RESULTAR PELIGROSO PARA EL SER HUMANO? El nico efecto secundario conocido de la ingestin de creatina es el supuesto aumento de peso. Algunos informes anecdticos sugieren que la creatina puede predisponer a algunos usuarios a padecer calambres y tirones musculares, pero esto es algo que todava no ha sido demostrado.

4. FORMA EN QUE SE REALIZA EL EXAMEN:

A) PARA ANALIZAR CREATININA EN SANGRE: La sangre se extrae de una vena, usualmente de la parte interior del codo o del dorso de la mano. El sitio se limpia con un desinfectante (antisptico). El mdico coloca una banda elstica alrededor de la parte superior del brazo con el fin de aplicar presin en el rea y hacer que la vena se llene de sangre. Luego, el mdico introduce suavemente una aguja en la vena y recoge la sangre en un frasco hermtico o en un tubo adherido a la aguja. La banda elstica se retira del brazo.

Una vez que se ha recogido la muestra de sangre, se retira la aguja y se cubre el sitio de puncin para detener cualquier sangrado. En bebs o en nios pequeos, se puede utilizar un instrumento puntiagudo llamado lanceta para punzar la piel y hacerla sangrar. La sangre se recoge en un tubo pequeo de vidrio llamado pipeta, en un portaobjetos o en una tira reactiva. Finalmente, se puede colocar un vendaje sobre el rea si hay algn sangrado. Valores normales
Los niveles de creatinina son proporcionales a la cantidad de grasa de la masa muscular corporal.

Los valores normales de creatinina en la sangre son aproximadamente 0,6 a 1,2 miligramos (mg) por decilitro (dL) en los varones adultos y 0,5 a 1,1 miligramos por decilitro en las mujeres adultas. Los adultos con mucha masa muscular pueden tener ms creatinina en la sangre que la poblacin normal. Las personas ancianas, por otro lado, pueden tener menos creatinina en la sangre de lo normal.

B) PARA ANALIZAR CREATININA EN ORINA: Se puede utilizar una muestra de orina aleatoria o una muestra de orina de 24 horas. Si se necesita una muestra de orina de 24 horas:

El da 1, la persona debe orinar en la taza de bao al levantarse en la maana. Luego, recoger toda la orina en un recipiente especial durante las siguientes 24 horas. El da 2, orinar en el recipiente en la maana al levantarse. Tapar el recipiente y guardarlo en el refrigerador o en un sitio fresco durante el perodo de recoleccin. Marcar el recipiente con el nombre, la fecha, la hora de terminacin y retornarlo de acuerdo con las instrucciones.

Para los bebs, es necesario lavar completamente el rea alrededor de la uretra y abrir una bolsa colectora de orina (bolsa plstica con una cinta adhesiva en un extremo) y luego colocar la bolsa sobre el beb. A los nios se les puede introducir todo el pene dentro de la bolsa y pegar el adhesivo a la piel; mientras que a las nias se les coloca la bolsa sobre los labios mayores. El paal se coloca como de costumbre sobre la bolsa asegurada. Es posible que se tenga que repetir el procedimiento, dado que los bebs activos pueden desplazar la bolsa, haciendo que la muestra sea absorbida por el paal. Se debe revisar al beb frecuentemente y retirar la bolsa despus de que ste haya orinado en ella. La orina se vierte de la bolsa al recipiente suministrado por el mdico. Se entrega la muestra al laboratorio o al mdico tan pronto como sea posible despus de terminar de recogerla. Preparacin para el examen: No se requiere ninguna preparacin especial para este examen, pero si la muestra se le va a tomar a un beb, puede ser necesario un par de bolsas recolectoras adicionales. El mdico puede solicitarle a la persona dejar de tomar algunos medicamentos que puedan afectar el examen. Tales medicamentos abarcan:

Cefalosporinas (cefoxitina) Cimetidina Cisplatino Gentamicina

Lo que se siente durante el examen El examen implica nicamente la miccin normal y no produce ninguna molestia. Razones por las que se realiza el examen Este examen puede utilizarse como prueba de deteccin para evaluar la funcin renal y tambin usarse como parte del examen de la depuracin de creatinina.

Valores normales Los valores de la creatina en orina (muestra de 24 horas) pueden fluctuar de 500 a 2.000 mg/da. Los resultados son altamente dependientes de la edad y de la cantidad de masa corporal magra. Nota: los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. La persona debe hablar con el mdico acerca del significado de los resultados especficos de su examen. SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES: Los resultados anormales de la creatinina en orina y de la depuracin de creatinina a menudo son inespecficos, pero pueden deberse a cualquiera de las siguientes afecciones:

Glomerulonefritis Dieta rica en carne Insuficiencia renal Distrofia muscular (etapa tarda) Miastenia grave Azotemia prerrenal Pielonefritis Flujo sanguneo renal reducido (como en shock o insuficiencia cardaca congestiva) Rabdomilisis Obstruccin de las vas urinarias

Cules son los riesgos: Esencialmente no hay riesgos.

5. CAUSAS DE CREATININA INCREMENTADA:

Filtracin glomerular disminuida (enfermedad renal) Drogas nefrotxicas: etilenglicol, gentamicina, anfotericina-B, neomicina, arsnico.

enfermedades renales e insuficiencia renal obstruccin del tracto urinario. Los niveles inferiores a lo normal pueden ser indicio de: Distrofia muscular (etapa avanzada) Miastenia grave

6. CAUSAS DE CREATININA DISMINUIDA:

Prdida muscular significativa Preez Debilidad Dieta inadecuada en la ingesta proteica Enfermedad heptica

Riesgos

Sangrado excesivo Desmayo o sensacin de mareo Hematoma (acumulacin de sangre debajo de la piel) Infeccin (un riesgo leve en cualquier momento que se presente ruptura de la piel) Punciones mltiples para localizar las venas

BIBLIOGRAFA:

Montgomery R, Conway T, Spector A; BIOQUMICA: CASOS Y

TEXTO, 6ta Edicin, Editorial Marcourt Brace, 1999- Espaa.

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