ANALGSICOS OPIOIDES. HISTORIA.

La palabra opio, por s misma, deriva del nombre griego que significa jugo, y el frmaco se obtiene del jugo de la amapola o adormidera Papaver somniferum. En 1680, Sydenham describi: De todos los remedios que se ha servido el Todopoderoso otorgar al hombre para aliviar sus sufrimientos, ninguno es tan universal y tan eficaz como el opio. El opio contiene ms de 20 alcaloides distintos. En 1806, Sertrner inform el aislamiento de una sustancia pura contenida en el opio a la que denomin morfina, en referencia a Morfeo, el dios griego de los sueos. Despus del descubrimiento de la morfina sobrevino pronto el de otros alcaloides del opio (la codena por Robiquet en 1832, la papaverina por Merck en 1848). El problema de la adiccin a los opioides estimul la bsqueda de analgsicos potentes libres de potencial adictivo. Poco antes y poco despus de la Segunda Guerra Mundial, aparecieron en medicina clnica compuestos sintticos como meperidina y metadona, pero result que tenan efectos caractersticos del tipo de la morfina. La nalorfina, uno de los derivados de sta, fue una excepcin. Antagonizaba los efectos de la morfina, y se emple para corregir la intoxicacin causada por sta a principios del decenio de 1950. TERMINOLOGA. Los opiceos son frmacos derivados del opio, y en el grupo se encuentran morfina, codena y gran variedad de congneres semisintticos derivados de ellas y de la tebana, otro componente del opio. El trmino opioide es ms amplio, pues se aplica a todos los agonistas y antagonistas con actividad del tipo de la morfina, lo mismo que a los pptidos opioides naturales y sintticos. La palabra endorfina es un trmino genrico que se refiere a las tres familias de pptidos opioides endgenos: encefalinas, dinorfinas y -endorfinas. El trmino narctico deriva de la palabra griega que significa estupor. En una poca se aplic a cualquier frmaco que indujera sueo, pero ms tarde se relacion con los opiceos analgsicos potentes. PPTIDOS OPIOIDES ENDGENOS. Se han identificado tres familias distintas de pptidos: encefalinas, endorfinas y dinorfinas. Cada familia deriva de un polipptido precursor diferente y tiene una distribucin anatmica caracterstica. Estos precursores se designan en la actualidad con los nombres proencefalina (tambin proencefalina A), proopiomelanocortina (POMC) y prodinorfina (tambin proencefalina B). la POMC se convierte en hormona estimulante del melanocito (Y-MSG), adrenocorticotropina (ACTH) y -lipotropina (-LPH); dentro de la secuencia de 91 aminocidos de la -LPH se encuentran -endorfina y -MSH. Aunque la -endorfina contiene la secuencia par la metencefalina y su terminacin amino, no se convierte en este pptido; la metencefalina deriva ms bien del procesamiento de la proencefalina.

La prodinorfina produce ms de siete pptidos que contienen leucoencefalina, entre ellos dinorfina A (1-17), que se puede segmentar ms an hasta dinorfina A(1-8), dinorfina B(1-13) y y -neoendorfina, que difieren entre s slo por un aminocido. Hllt (1986) ha efectuado una descripcin ms detallada del procesamiento de estos pptidos. Los pptidos opioides no se confinan al sistema nervioso central (SNC). La distribucin de la POMC corresponde a ciertas reas del encfalo humano en las que la estimulacin elctrica puede aliviar el dolor. Los pptidos derivados de la POMC se encuentran tanto en la parte intermedia como en la parte distal de la glndula hipfisis, as como en las clulas insulares pancreticas. Los pptidos derivados de la prodinorfina y de la proencefalina se encuentran distribuidos por todo el SNC, y en muchos casos se les encuentra juntos. Aunque cada familia de pptidos suele estar localizada en grupos diferentes de neuronas, en ocasiones se expresa ms de una familia dentro de la misma neurona. Tiene inters particular que los pptidos de la proencefalina se encuentran en reas del SNC que se suponen relacionadas con la percepcin del dolor. Para la modulacin de la conducta afectiva (p.ej) amgdala, hipocampo, locus ceruleus y corteza cerebral), para la modulacin del control motor (ncleo caudal y globo plido) y para la regulacin del sistema nervioso autnomo (bulbo raqudeo) y de las funciones neuroendocrinas. Los pptidos derivados de la proencefalina se hallan tambin en la mdula suprarrenal y en los plexos nerviosos y las glndulas exocrinas de estmago e intestino. RECEPTORES MLTIPLES DE OPIOIDES. Pruebas convincentes demuestran que en el sistema nervioso central (SNC) hay tres clases principales de receptores de opioides, designados , y . RECEPTORES . La mayor parte de los opioides utilizados en clnica son relativamente selectivos por los receptores , lo que refleja su semejanza con la morfina. Los receptores se definieron al principio por su afinidad con la morfina. No se han establecido otros ligandos endgenos para este receptor, pero varios de los pptidos opioides interactan con los receptores . La -endorfina tiene gran afinidad por los receptores ,que tambin poseen gran afinidad por las encefalinas. Del mismo modo, la dinorfina A se fija con gran avidez a los receptores , pero no tanto como a los k1. La -funaltrexamina (-FNA) bloquea la naloxonazina antagoniza de manera selectiva a un subipo de receptor (1). Tanto la depresin respiratoria como el estreimiento por inhibicin del trnsito gastrointestinal son reacciones que se consideran mediadas a travs de los receptores 2.

RECEPTORES KAPPA. A diferencia de los receptores 1, que producen analgesia a nivel raqudeo, los receptores 3 alivian el dolor por medio de mecanismos suprarraqudeos. Aunque los efectos de los receptores 3 se corrigen con facilidad mediante diversos antagonistas de los opioides, no se han identificado antagonistas selectivos del receptor 3. Los receptores 3 corresponden a los receptores de nalorfina (N) de (Martin y Sloan, 1977; Paul y col., 1991). RECEPTORES DELTA. Las encefalinas son los ligandos endgenos de los receptores . Se han propuesto dos subclases, los receptores 1 y 2 de los opioides, con base en su sensibilidad diferencial para el bloqueo por diversos antagonistas novedosos. PERFILES DE LAS ACCIONES DE LOS OPIOIDES. Morfina y otros agonistas de los opioides del tipo de la morfina producen analgesia primordialmente por interaccin con los receptores son depresin respiratoria, miosis, reduccin de la motilidad gastrointestinal y sensacin de bienestar (euforia) (Pasternak, 1993). Los frmacos que interactan de manera selectiva con los receptores k producen una analgesia que no disminuye en los animales que se han vuelto tolerantes a los agonistas actan principalmente a nivel de la mdula espinal, y producen miosis y depresin respiratoria menos intensas que los agonistas . En vez de euforia, los agonistas k tienen efectos psicotomimticos disfricos (sensaciones de desorientacin y despersonalizacin) (Preiffer y col., 1986). Los agonistas y antagonistas mixtos, como pentazocina y nalorfina, pueden producir efectos psicotomimticos trastornantes que la naloxona no bloquea con eficacia. FUENTE Y COMPOSICIN DEL OPIO. Dada la dificultad de sintetizar la morfina en el laboratorio, el frmaco sigue obtenindose del opio o extrayndose de la paja de la adormidera. El opio se obtiene de las cpsulas de las semillas no maduras de la adormidera papaver somniferum. El jugo lechoso se deseca y se convierte en polvo para obtener opio en polvo, que contiene diversos alcaloides. Slo algunos poseen utilidad clnica, y son morfina, codena y papaverina. Estos alcaloides se pueden clasificar en dos clases qumicas definidas, fenantrenos y benzilisoquinolinas. Los principales fenantrenos son morfina (10% del opio). Codena (0.5%) y tebana (0.2%). Las principales benzilisoquinolinas son papaverina (1.0%), que es un relajante del msculo liso, y noscapina (6.0%) .

PROPIEDADES FARMACOLGICAS. La morfina y los opioides relacionados producen sus efectos principales en el SNC y el intestino por medio de los receptores . Los efectos son notablemente diversos, y consisten en analgesia, somnolencia, cambios del humor, depresin respiratoria, disminucin de la motilidad gastrointestinal, nuseas, vmitos y alteraciones de los sistemas endocrino y nervioso autonmico. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. En el ser humano, los frmacos del tipo de la morfina producen analgesia, somnolencia, cambios de estado de nimo y embotamiento mental. Un aspecto importante de la analgesia consiste en que se produce sin que se pierda el conocimiento. Cuando se administran dosis teraputicas de morfina a los pacientes que experimentan dolor, stos manifiestan que el dolor es menos intenso, les molesta menos o ha desaparecido por completo, sobreviene a menudo somnolencia. Adems del alivio del malestar, algunos pacientes experimentan euforia. La nusea es frecuente, y puede ocurrir tambin vmito. Del mismo modo, pueden sobrevenir sensaciones de somnolencia, dificultad para pensar, apata y disminucin de la actividad fsica. La morfina carece de actividad anticonvulsiva, y no suele producir habla farfullante, labilidad emocional ni incoordinacin motora importante. ANALGESIA. El alivio del dolor por los opioides del tipo de la morfina es relativamente selectivo, puesto que no se ven afectadas otras modalidades de la sensibilidad. Aunque a menudo persiste algn dolor, los pacientes informan sentirse ms cmodos. El dolor sordo continuo se alivia con mayor eficacia que el dolor intermitente agudo, pero con cantidades suficientes de morfina es posible aliviar incluso el dolor intenso que caracteriza a los clicos renal o biliar. MECANISMOS Y SITIOS DE LA ANALGESIA INDUCIDA POR LOS OPIOIDES. La analgesia inducida por los opioides se debe a ciertas acciones que se producen sobre diversos sitios del SNC; se han identificado sitios tanto raqudeos como suprarraqudeos mltiples. La morfina y otros agonistas de los receptores de opioides inhiben de manera selectiva diversos reflejos nociceptivos, e inducen analgesia profunda cuando se administran por va intraespinal; no suelen verse afectadas otras modalidades sensoriales (p.ej., tacto). Por lo menos parecen participar tres mecanismos. Los receptores de opioides de las terminaciones de los nervios aferentes primarios median la inhibicin de la descarga de neurotransmisores, incluso sustancia P. la morfina antagoniza tambin los efectos de la sustancia P administrada de manera exgena al ejercer acciones inhibitorias posinpticas sobre las interneuronas, y sobre las neuronas de salida del haz

espinotalmico que transmiten la informacin nociceptiva hacia los centros superiores del cerebro. Tanto los agonistas como los agonistas k parecen actuar de manera semejante; sin embargo, estos ltimos suprimen los estmulos trmicos nocivos slo en grado leve, y sus efectos mximos en el dolor visceral son definitivamente ms bajos (Lewis y col., 1987). Puede producirse tambin analgesia profunda mediante instilacin de morfina en el tercer ventrculo o en diversos sitios del mesencfalo y el bulbo raqudeo, en particular la sustancia gris periacueductal, el ncleo del rafe magno y el locus ceruleus. EFECTOS EN EL HIPOTLAMO. Los opioides alteran el punto de equilibrio de los mecanismos hipotalmicos reguladores del calor, de modo que la temperatura corporal suele disminuir un poco. Sin embargo, una dosificacin crnicamente alta puede incrementar la temperatura corporal (Martin, 1983). EFECTOS NEUROENDOCRINOS. La morfina acta a nivel del hipotlamo, inhibiendo la descarga de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y de factor liberador de corticotropina (CRF), con lo que disminuye las concentraciones circulantes de hormona luteinizante (LH), hormona estimulante del folculo (FSH), ACTH y -endorfina. Como resultado de las concentraciones disminuidas de hormonas trficas hipofisarias, disminuyen las concentraciones de testosterona y cortisol en el plasma. La administracin de agonistas incrementa la concentracin de prolactina (PRL) en el plasma, tal vez al reducir la inhibicin dopaminrgica de su secrecin. Aunque algunos opioides intensifican la secrecin de hormona del crecimiento, la administracin de morfina o de -endorfina ejerce poco efecto en la concentracin de la hormona en el plasma. Aunque los agonistas k inhiben la descarga de hormona antidiurtica (ADH) y producen diuresis, la administracin de agonistas de los opioides tiende a producir efectos antidiurticos en el ser humano. MIOSIS. La morfina y la mayor parte de los agonistas y k producen constriccin de la pupila por accin excitatoria en el nervio parasimptico que inerva la pupila. Despus de administrar dosis txicas de agonistas , la miosis es notable y son patognomnicas las pupilas puntiformes; sin embargo, ocurre midriasis notable cuando sobreviene asfixia.

CONVULSIONES. Las dosis altas de morfina y opioides relacionados producen convulsiones. Los frmacos del tipo de la morfina excitan ciertos grupos de neuronas, en especial las clulas piramidales del hipocampo; estos efectos excitadores son resultado probable de inhibicin de la descarga de cido y-aminobutrico (GABA) por las interneuronas. Los agonistas selectivos producen efectos similares. Estas acciones pueden contribuir a las convulsiones que producen algunos agentes en dosis slo moderadamente superiores a las requeridas para la analgesia, en particular en nios. La naloxona es ms potente para antagonizar las convulsiones causadas por algunos opioides (p. ej., morfina, metadona y d-propoxifeno) que las causadas por otros (p. ej., meperidina). RESPIRACIN. Los opioides del tipo de la morfina deprimen la respiracin, en parte por un efecto directo en los centros respiratorios del tallo enceflico. En el ser humano deprimen todas las fases de la actividad respiratoria (frecuencia, volumen por minuto e intercambio de ventilacin pulmonar), y pueden producir tambin respiracin irregular y peridica. La combinacin de opiceos con otras medicaciones, como anestsicos generales, tranquilizantes, alcohol o sedantes hipnticos, pueden plantear un riesgo mayor de depresin respiratoria. Se presenta depresin respiratoria mxima en plazo de cinco a 10 min de la aplicacin intravenosa de morfina, o de 30 a 90 min despus de las administraciones intramuscular o subcutnea, respectivamente. El mecanismo primario de la depresin respiratoria causada por los opioides consiste en reduccin de la capacidad de reaccin de los centros respiratorios del tallo enceflico al bixido de carbono. Los opioides deprimen tambin los centros pontinos y bulbares que participan en la regulacin de la ritmicidad respiratoria y en la capacidad de reaccin de los centros respiratorios bulbares a la estimulacin elctrica. TOS. Morfina y opioides relacionados deprimen tambin el reflejo de la tos, al menos en parte por un efecto directo en el centro bulbar de la tos. La supresin de la tos por estos agentes parece abarcar a los receptores bulbares que son menos sensibles a la naloxona que los que se encargan de la analgesia.

EFECTOS NAUSEOSO Y EMTICO. La nusea y el vmito causados por los frmacos del tipo de la morfina son efectos adversos desagradables causados por estimulacin directo de la zona quimiorreceptora desencadenante de la emesis, situada en el rea postrema del bulbo. APARATO CARDIOVASCULAR. Estas dosis producen vasodilatacin perifrica, reduccin de la resistencia perifrica e inhibicin de los reflejos barorreceptores. Por tanto, cuando el paciente en posicin supina adopta la postura con la cabeza alta, puede experimentar hipotensin ortosttica y desmayo. La morfina y algunos opioides producen descarga de histamina, que en ocasiones desempea una funcin de primera importancia en la hipotensin. La morfina embota tambin la vasoconstriccin refleja causada por el incremento de la Pco2. Se pueden emplear dosis muy grandes de morfina para producir anestesia; sin embargo, plantea problemas la disminucin de la resistencia perifrica y de la presin arterial. Fentinil y sufentanil, que son agonistas potentes y selectivos, tienden menos a crear inestabilidad emodinmica durante la intervencin quirrgica, en parte porque no producen descarga de histamina (Monk, 1988). TUBO DIGESTIVO. ESTMAGO. La morfina y otros agonistas suelen disminuir la secrecin de cido clorhdrico, aunque a veces es manifiesta la estimulacin de esta ltima. La activacin de los receptores de los opioides sobre las clulas parietales intensifica la secrecin, pero en general parecen predominar efectos indirectos, entre ellos aumento de la secrecin de somatostatina desde el pncreas y reduccin de la descarga de acetilcolina (Kromer, 1988). Las dosis relativamente bajas de morfina disminuyen la motilidad gstrica y, por tanto, prolongan el tiempo de vaciamiento del estmago; esto puede incrementar la posibilidad de reflujo esofgico (Duthie y Nimmo, 1987). Se incrementa el tono de la porcin antral del estmago y de la primera porcin del duodeno. Se puede retrasar el paso del contenido gstrico a travs del duodeno hasta en 12 h, y se retrasa la absorcin de los frmacos administrados por va oral. INTESTINO DELGADO. La morfina disminuye las secreciones biliares, pancreticas e intestinales y retrasa la digestin de alimentos en el intestino delgado. El agua se absorbe de manera ms completa por el paso retrasado del contenido intestinal, y disminuye la secrecin del intestino, con lo que se incrementa la viscosidad de su contenido.

En presencia de hipersecrecin intestinal que a veces ocasiona diarrea, los frmacos del tipo de la morfina inhiben la transferencia de lquidos y electrlitos hacia la luz por efectos sensibles a la naloxona en la mucosa intestinal y dentro del SNC. INTESTINO GRUESO. Despus de la administracin de morfina, disminuyen o se abolen las ondas peristlticas propulsoras en el colon, y se incrementa el tono de ste hasta el punto del espasmo. El retraso resultante del paso del contenido intestinal produce desecacin considerable del excremento, lo cual, a su vez, retrasa su paso por el colon. Estas acciones, combinadas con la falta de atencin a los estmulos sensoriales normales para el reflejo de la defecacin a causa de las reacciones centrales del frmaco, contribuyen al estreimiento inducido por morfina. VAS BILIARES. Tras la inyeccin subcutnea de 10 mg de sulfato de morfina, el esfnter de Oddi entra en constriccin y la presin del coldoco puede incrementarse ms de 10 veces en plazo de 15 min; este efecto puede persistir hasta dos horas o ms. La presin del lquido puede incrementarse tambin en la vescula biliar y producir sntomas que varan entre malestar epigstrico y clico biliar caracterstico. OTROS TIPOS DE MSCULO LISO. URTER Y VEJIGA URINARIA. Las dosis teraputicas de morfina pueden incrementar el tono y la amplitud de las contracciones del urter, aunque la reaccin es variable. La morfina inhibe el reflejo urinario de miccin, y se incrementan tanto el tono del esfnter externo como la capacidad de la vejiga; en ocasiones se requiere colocar sonda despus de administrar dosis teraputicas de morfina. TERO. Las dosis teraputicas de morfina pueden prolongar el trabajo de parto. Si el tero se ha vuelto hiperactivo por accin de agentes oxitcicos, la morfina tender a restaurar el tono, la frecuencia y la amplitud de las contracciones, hacia valores normales. Adems, los efectos centrales de la morfina pueden afectar el grado en que la parturienta es capaz de colaborar con el parto. PIEL. Las dosis teraputicas de morfina producen dilatacin de los vasos sanguneos cutneos. A menudo se enrojece la piel de cara, cuello y parte alta del trax. Estos cambios pueden deberse en parte a la descarga de histamina, y quiz sean la causa de la sudacin y de parte del prurito que ocurre en ocasiones despus de la administracin de morfina por va general.

Es probable que la descarga de histamina explique la urticaria que suele observarse en el sitio de inyeccin. SISTEMA INMUNITARIO. El efecto mejor conocido de la morfina es su capacidad para inhibir la formacin de rosetas de linfocitos humanos. En contraste, la -endorfina intensifica la actividad citotxica de los monocitos humanos in vitro, y aumenta el reclutamiento de clulas precursoras en la poblacin de clulas destructoras. ABSORCIN, DISTRIBUCIN, BIOTRANSFORMACIN Y ELIMINACIN. ABSORCIN. Con la mayor parte de los opioides, entre ellos la morfina, el efecto de una dosis determinada es menor despus de la administracin oral que despus de la parenteral, a causa del metabolismo variable, pero importante, de prime paso en el hgado. Poe ejemplo, la biodisponibilidad de los preparados orales de la morfina es de slo 25%. La forma de la curva de tiempo y efecto vara tambin segn la va de administracin, de modo que lo que dura la accin es por lo general un poco ms que despus de la administracin oral. Cuando se administran morfina y la mayor parte de los opioides por va intravenosa, stos actan de inmediato. Sin embargo, los compuestos ms liposolubles lo hacen con mayor rapidez que la morfina despus de la administracin subcutnea, a causa de las diferencias en las velocidades de absorcin y de entrada en el SNC. DISTRIBUCIN Y BIOTRANSFORMACIN. Cuando se encuentran concentraciones teraputicas de morfina en el plasma, cerca de 33% del frmaco est fijo en protenas. La propia morfina no persiste en los tejidos, y sus concentraciones tisulares son bajas 24 h despus de la ltima dosis. La va principal del metabolismo de la morfina consiste en conjugacin con cido glucurnico para formar productos tanto activos como inactivos. La morfina-6glucurnido, metabolito importante de la morfina, tiene acciones farmacolgicas indistinguibles de las del compuesto originario. ELIMINACIN. Se excreta muy poca morfina sin cambios. Se elimina por filtracin glomerular, primordialmente como morfina-3-glucurido; ocurre 90% de la excrecin total durante el primer da. Se produce circulacin enteroheptica de la morfina y de sus glucurnidos, lo que explica la presencia de cantidades pequeas del frmaco en el excremento y en la orina durante varios das despus de administrada la ltima dosis.

EFECTOS ADVERSOS Y PRECAUCIONES. La morfina y opioides relacionados producen un espectro amplio de efectos adversos, entre ellos depresin respiratoria, nusea, vmito, mareos, embotamiento, disforia, prurito, estreimiento, incremento de la presin en las vas biliares, retencin urinaria e hipotensin. En contados pacientes se presenta delirio. Son diversos los factores que alteran la sensibilidad de un paciente a los analgsicos opioides, entre ellos la integridad de la barrera hematoenceflica. En el adulto la duracin de la analgesia producida por la morfina se incrementa con la edad. El paciente con dolor intenso puede tolerar dosis mayores de morfina. Sin embargo, conforme el dolor cede, el paciente tender a manifestar sedacin e incluso depresin respiratoria al disminuir los efectos estimulantes del dolor. Todos los analgsicos opioides se metabolizan en el hgado, y deben administrarse con precaucin a los pacientes hepatpatas, puesto que pueden ocurrir incremento de la biodisponibilidad despus de la administracin o efectos acumulativos. La enfermedad renal trastorna tambin en grado importante la farmacocintica de morfina, codena, drocoda (dihidrocodena), meperidina y propoxifeno. La morfina y los opioides relacionados deben administrarse con precaucin a pacientes que tienen trastornos de la funcin respiratoria como enfisema, cifoscoliosis o incluso obesidad importante. Los efectos depresores respiratorios de la morfina y su capacidad relacionada par elevar la presin intracraneal pueden intensificarse demasiado en caso de traumatismo craneoenceflico o de presin alta del lquido cefalorraqudeo a causa de traumatismo. Los opioides pueden desencadenar ataques de asma en pacientes anestesiados, pero el riesgo no parece alto. Deben evitarse la morfina y frmacos relacionados durante los ataques asmticos, puesto que deprimen el reflejo de la tos y la respiracin y tienden a desecar las secreciones. Los pacientes con reduccin del volumen sanguneo son mucho ms susceptibles a los efectos hipotensores de la morfina y frmacos afines, por lo que estos agentes deben emplearse con precaucin en los pacientes con hipertensin de cualquier origen. Suelen manifestarse en la forma de urticaria y otros tipos de erupcin cutnea; por ejemplo, erupciones fijas, o bien, dermatitis por contacto en enfermeras y trabajadores de la industria farmacutica. INTERACCIONES CON OTROS FRMACOS. Fenotiazinas, inhibidores de la monoaminooxidasa y antidepresores tricclicos pueden intensificar y prolongar los efectos depresores de los opioides.

INTOXICACIN AGUDA POR OPIOIDES. Los opioides pueden causar intoxicacin aguda a consecuencia de sobredosificacin clnica, sobredosificacin accidental en adictos o intentos de suicidio. El frmaco no se absorbe por completo y, por tanto, quiz se administre una dosis subsecuente. SNTOMAS Y DIAGNSTICO. El paciente que ha tomado una dosis excesiva de un opioide suele mostrarse estuporoso o, si la dosis ha sido muy grande, caer en coma profundo. Su frecuencia respiratoria ser muy baja (a veces slo dos a cuatro respiraciones por minuto), y quiz experimente cianosis. Las pupilas sern simtricas y puntiformes; sin embargo, si la hipoxia es grave pueden estar dilatadas. Disminuye la formacin de orina; baja la temperatura corporal, y la piel se vuelve fra y hmeda; los msculos estriados se tornan flccidos, se relajan las mandbulas y la lengua puede caer hacia atrs y obstruir las vas respiratorias. En ocasiones se observan convulsiones francas en lactantes y nios. La trada constituida por como, pupilas puntiformes y depresin respiratoria sugiere con franqueza intoxicacin por opioides. TRATAMIENTO. La primera etapa consiste en establecer la permeabilidad respiratoria y ventilar al paciente. Los antagonistas de los opioides pueden producir correccin impresionante de la depresin respiratoria grave, en cuyo caso el agente ms adecuado es el antagonista naloxona. El mtodo ms seguro consiste en diluir la dosis estndar de naloxona (0.4 mg) y administrarla con lentitud por va intravenosa, con vigilancia de la excitacin y la funcin respiratoria. ANTAGONISTAS DE LOS OPIOIDES. Estos agentes tienen utilidad teraputica manifiesta para el tratamiento de la sobredosificacin de opioides. ACCIONES ANTAGONISTAS. Las dosis pequeas (0.4 a 0.8 mg) de naloxona, por vas intramuscular o intravenosa, impiden o corrigen pronto los efectos de los agonistas . En pacientes con depresin respiratoria se observa aumento de la frecuencia respiratoria en plazo de uno a dos minutos. Se corrigen los efectos sedantes, y la presin arterial se normaliza si se encontraba deprimida.

APLICACIONES TERAPUTICAS. Los antagonistas de los opioides tienen aplicaciones establecidas en el tratamiento de la intoxicacin inducida por stos sobre todo en la depresin respiratoria- , en el diagnstico de la dependencia fsica de los opioides y, por ltimo, como agentes teraputicos para el tratamiento de consumidores compulsivos de opioides. MORFINA. Es un frmaco narctico y un sedante analgsico estndar para la eliminacin del dolor intenso. CONTRAINDICACIONES: Ciruga intraocular debido a que suele producir vmito. Alcoholismo agudo, asma bronquial, lesiones intracraneales, en obstruccin uretral y en las obstrucciones respiratorias. Tiempo de Inicio: 4 - 5 minutos. Tiempo de accin: 1 hora 30 minutos. Tiempo de eliminacin: 24 - 48 horas. REACCIONES ADVERSAS: Depresin del SNC, depresin de la motilidad gastrointestinal causando: estreimiento y espasmo biliar, pruritacin de la cara, contraccin del esfnter de Oddi, produce bradicardias, arritmias e hipotermia, broncoespasmo, visin borrosa, sncope, euforia, disforia y miosis. DOSIS: La dosis es de 0.1 0.2 mg/kg, los efectos duran de 6 10 horas y es un buen sedante para la recuperacin post-anestsica. PRESENTACIN: de 10 mg/ml. FENTANYL. Nombre Comercial: Sublimaze. DOSIS: 1 3 mcg/kg. PRESENTACIN: 50 mcg/ml, 0.05 mg/ml, ampolla: 100 mcg/2ml Tiempo de Inicio: 3 minutos. Tiempo de Accin: 35 40 minutos. Tiempo de Eliminacin: 24 48 horas.

FARMACODINAMIA: Fentanyl es un analgsico narctico potente, se puede usar como suplemento analgsico en anestesia general o como anestsico slo. Fentanyl preserva la estabilidad cardiaca y evita el estrs relacionado con los cambios hormonales a dosis mayores. Una dosis de 100 mcg (2.0 ml) equivale aproximadamente en actividad analgsica a 10 mg de morfina. El inicio de accin es rpido, sin embargo, el efecto mximo analgsico y la depresin respiratoria puede no ser notada por varios minutos. La duracin normal del efecto de la accin analgsica es aproximadamente 30 min. despus de una dosis simple intravenosa de ms de 100 mcg. La profundidad de la analgesia se relaciona a la dosis y se puede ajustar al nivel del dolor del procedimiento quirrgico. FARMACOCINTICA: Las concentraciones en la plasma del Fentanyl disminuye rpidamente despus de su inyeccin intravenosa. El clculo de la vida media es de 1 min. y la de redistribucin es de 18 min. La vida media de eliminacin es de 475 min. El enlace con las protenas del plasma de Fentanyl es de 84%. El Ph es de 7.5 y se metaboliza rpidamente principalmente por el hgado a travs de la enzima humana citocromo P450. La depuracin es de 574 ml/min. aproximadamente 75% de la dosis administrada se elimina en 24 h y el 10% se elimina como droga sin cambios. INDICACIONES: 1. Se usa como suplemento narctico-analgsico en anestesia general-local. 2. Para uso como agente anestsico con oxgeno en pacientes de alto riesgo de ciruga mayor. 3. Para administrar con neurolptico como droperidol, como medicacin anestsica, para la induccin de anestesia. CONTRAINDICACIONES: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Pacientes con hipertensin. Espasmo del msculo biliar. Pacientes asmticos. En hipovolemia. Ciruga de vas biliares. Edades extremas. Pacientes con insuficiencia respiratoria.

REACCIONES ADVERSAS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Depresin respiratoria. Apnea. Rigidez muscular. Movimientos mioclnicos. Bradicardia. Hipotensin. Nuseas, vmitos y mareo. Trax leoso. Grado 0: ausencia de rigidez. Grado 1: escasa rigidez. Grado 2: rigidez moderada. Grado 3: severa rigidez y no hay expansin pulmonar.

OTRAS REACCIONES ADVERSAS MENOS FRECUENTES: 1. 2. 3. 4. Laringoespasmo. Reacciones alrgicas. Asistolia. Depresin respiratoria secundaria de rebote despus de la operacin. En presencia de sobredosificacin se manifiesta por un grado de depresin respiratoria que puede variar desde la bradipnea hasta la apnea.

TRATAMIENTO: En la presencia de hipoventilacin o apnea, se debe administrar oxgeno y la respiracin se debe asistir y controlar. Si la depresin respiratoria se asocia con rigidez muscular un agente bloqueador neuromuscular intravenoso puede ser necesario para facilitar la asistencia o control de la respiracin. Si la hipotensin es severa o si persiste la posibilidad de hipovolemia debe ser considerada y si se presenta, debe ser controlada con la adecuada administracin de lquidos parentales.

MEPERIDINA. Nombre Comercial: Demerol, petidina. DOSIS: 1 2 mg/kg PRESENTACIN: 50 mg/2 ml Es una fenipiperidina, predominante en agonista mu y ejerce su efecto farmacolgico principalmente sobre el SNC y los elementos neuronales en el

intestino comparte muchas propiedades con la morfina y la atropina, es 10 veces menos potente que la morfina y duracin ms corta, comparada con la morfina es ms efectiva en el dolor neuroptico, la meperidina tiene suave efecto vago ltico y es antiespasmdico puede producir hipotensin arterial y efecto cardiodepresora en altas dosis. Disminuye el flujo sanguneo cerebral, el metabolismo cerebral y la PIC, cruza la barrera cerebral y la placentaria y puede producir depresin en el neonato su mximo efecto depresor en la ventilacin se produce 2 3 horas de la depresin. Tiene potente efecto como anestsico local y su administracin epidural o espinal se acompaa de bloqueo sensorial motor y autonmico, alivia todo tipo de dolor pero es ms eficaz en el visceral por su accin parecida a la atropina. Puede haber temblores, fasciculaciones musculares y convulsiones, se debe a acumulacin de metabolito normeperidina. - Tiempo de Inicio: 5 minutos. - Tiempo de Accin: 1 hora. - Tiempo de Eliminacin: 48 72 horas. ELIMINACIN: Heptica. USO: Pre-medicacin, analgesia, tratamiento de temblor corporal postoperatorio. PRECAUCIONES: Debe usarse con precaucin en pacientes con asma, EPOC. Crneo-hipertensivo y taquicardia supra-ventricular, se debe reducir la dosis en pacientes hipovolmico, ancianos y pacientes de alto riesgo. La naloxona puede precipitar convulsiones en pacientes que reciben meperidina, debe evitarse la administracin de meperidina en epidural y espinal si el paciente presenta septicemia. Puede provocar estreimiento y espasmo del tracto biliar. INDICACIONES: 1. 2. 3. 4. Dolor moderado intenso. Pre-medicacin. Analgesia obsttrica. Tratamiento del edema agudo de pulmn por insuficiencia ventricular izquierda.

CONTRAINDICACIONES: 1. Depresin respiratoria. 2. Hipertensin craneal. 3. Paciente con insuficiencia renal y heptica.

4. Asma.

5. 6. 7. 8. 9.

Paciente con EPOC. Dolor abdominal. Pacientes tratados con IMAO. Espasmo del tracto biliar. Pacientes con antecedentes convulsivos.

INTERACCIONES FARMACOLGICAS: En pacientes tratados con IMAO presenta hipertensin irreversible y coma, hiperpirexia, depresin grave de ventilacin y convulsiones. NALBUFINA. Nombre comercial: Nubain NOMBRE GENRICO: Nalbufina. DOSIS: 0.1 0.2 mg/kg PRESENTACIN: 10 mg/ml El inicio de accin es de 2 3 minutos y su duracin es de 3 horas y su efecto mximo es de 30 minutos, y su eliminacin es a las 24 horas. Opioide-agonista-antagonista estructuralmente relacionada con la naloxona, destaca sus propiedades analgsica que diferencia de la morfina depende del hecho de su accin agonista sobre las receptoras kappa y sigma. Nalbufina desplaza de su sitio de accin a los opioides agonista e inhibe de manera competitiva sus consecuencias por interaccin con los receptores Mu. La nalbufina se absorbe bien de los depsitos intramusculares y subcutneos se biotransforma en el hgado y se elimina en la orina. Su vida media es de 5 horas. FARMACODINAMIA: SNC: analgesia, sedacin, sndrome de abstinencia se debe a antagonismo sobre receptores miu, cefalalgia. PIC: menos depresin respiratoria, nuseas y vmitos. SCV: en pacientes con arteriopata coronaria estable no aumenta el ndice cardiaco, presin arterial, o trabajo cardiaco, y no se altera la presin arterial. SR: depresin respiratoria, a igual dosis de morfina. SGI: aumenta tono muscular en porcin central del estmago, intestino delgado y grueso, y esfnteres, disminuye la secrecin gstrica, pancretica y biliar. Espasmos del esfnter de Oddy.

Sistema urinario: aumenta el tono del msculo detrusor de la vejiga, los urteres y el esfnter provocando retencin urinaria. INDICACIONES: Se emplea para producir analgesia pre y post operatoria. Dolor moderado o severo incluyendo el dolor asociado al infarto agudo del miocardio.

CONTRAINDICACIONES: 1. Depresin respiratoria aguda. 2. Ingestin de inhibidores de la IMAO o de anfetaminas. 3. Ataque agudo de asma. 4. Traumatismo o lesiones craneoenceflicas. 5. Hipertensin intracraneal. 6. Insuficiencia heptica o renal. 7. Sndrome de abdomen agudo. 8. Arritmias cardiacas, inestabilidad emocional. 9. Tendencia suicida. 10.Hipertrofia prosttica. 11.Ciruga gastrointestinal o urinaria. 12.Embarazo o lactancia. REACCIONES ADVERSAS: FRECUENTES: Somnolencia, manifestaciones de liberacin de histamina. POCO FRECUENTES: Nuseas, vmitos, anorexia, cefalea, cansancio, debilidad, hipotensin postural, sequedad de boca, vrtigo, dolor, edema. RARAS: Dificultad para dormir, nerviosismo, confusin, alusiones, depresin mental, dolor de espasmo biliar, megacolon txico, broncoespasmo o laringoespasmo alrgico y excitacin paradjica. PRECAUCIONES: Reducir dosis en pacientes ancianos, hipovolmicos, anmicos, dolor del coloide de la vescula biliar. NALOXONA. Nombre Comercial: Narcan DOSIS: 0.02 0.03 mg/kg

PRESENTACIN: 0.4 mg/ml Su accin es netamente antagonista opioide, de all que su principal indicacin sea la reversin de los efectos indeseables de los agonistas opioides. No posee efectos clnicos en ausencia de opioides, su inicio de accin es a los 1 2 minutos IV y 2.5 min IM con efecto pico a los 5 15 minutos y duracin de 1 4 horas por cualquier va. La reversin de los efectos depresores de los opioides puede producir respuestas simpticas exageradas con taquicardia, hipertensin, arritmias e incluso edema pulmonar. METABOLISMO: Heptico Tiempo de eliminacin: 24 horas.

INDICACIONES: 1. Revertir la depresin respiratoria causada por los narcticos agonistas. 2. Revertir la depresin respiratoria en neonatos de madres que se les administr narcticos. 3. Shock sptico. REACCIONES ADVERSAS: Taquicardia o latidos irregulares. Incremento o disminucin de la tensin arterial. Incremento en la sudoracin. Nuseas y vmitos. Nerviosismo, inquietud, excitacin o irritabilidad. Temblores.

CONTRAINDICACIONES: 1. 2. 3. 4. 5. Edema pulmonar. Hipertensin. Taquicardia. Disrrtmias. Fibrilacin ventricular.