xitos y Fracasos de las Polticas Bolivianas de Salud Materno-Infantil

Erika Silva y Ricardo Batista Cuaderno de poltica Mayo de 2010

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Les projets de FOCAL sont raliss avec lappui financier du gouvernement du Canada agissant par lentremise de lAgence canadienne de dveloppement international (ACDI)

SOBRE EL PROGRAMA: El programa de salud de FOCAL propone utilizar herramientas analticas para generar evidencia emprica sobre el grado de desigualdades e inequidades y sus determinantes en salud dentro de las poblaciones marginalizadas, tales como las poblaciones indgenas y afro descendientes en Bolivia, Colombia y Per. El valor de esta iniciativa es el de ayudar a identificar elementos no examinados por la poltica pblica para el desarrollo, la discusin y el intercambio de ideas a fin de disear polticas de salud ms precisas. En Bolivia se han llevado a cabo esfuerzos para realizar reformas, las cuales estn siendo emprendidas an hoy, esencialmente relacionadas con la implementacin de nuevos seguros de salud, transferencias condicionadas de dinero, y de descentralizacin, con el fin de darle mayor poder a los gobiernos locales para que generen polticas ms enfocadas y eficaces. A pesar de estos esfuerzos, los resultados no han sido los esperados, pues las mejoras observadas estn esencialmente relacionadas a mayores niveles de acceso y oferta de servicios de salud en reas urbanas y sus alrededores, dejando al rea rural y las poblaciones marginalizadas con mayores niveles de desigualad e inequidad.

Resumen
Los niveles de mortalidad materna e infantil en Bolivia son alarmantes son los peores en Amrica Latina y el Caribe, luego de Hait y para algunos grupos vulnerables, la situacin es ms preocupante. Con el objetivo de mejorar la salud de la poblacin, especialmente de madres y nios, desde 1994 los gobiernos bolivianos han puesto en prctica tres planes de seguro de salud gratuitos; ellos son el Seguro Nacional de Maternidad y Niez (SNMN), el Seguro Bsico de Salud (SBS) y el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI). Como es de esperar los indicadores de salud materno-infantiles han experimentado una mejora aunque todava se hallan muy por debajo de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas establecidos para el 2015. Las poblaciones indgenas y rurales, que representan el 60 y 37 por ciento de la poblacin boliviana, respectivamente, se encuentran an ms lejos de alcanzar estos objetivos debido a inequidades histricas y a la falta de polticas pblicas de salud equitativas y efectivas. El SBS que abarcaba servicios de salud sexual, reproductiva y de planificacin familiar para todas las mujeres en edad frtil, as como el tratamiento y prevencin de enfermedades endmicas para toda la poblacin, fue el plan de mayor efectividad. Este plan tuvo un gran impacto positivo en la mortalidad materna y neonatal, sobre todo en reas rurales y en la poblacin indgena. Por el contrario, el SUMI elimin la cobertura de enfermedades endmicas, y los servicios de salud reproductiva y de planificacin familiar para las mujeres no embarazadas, lo cual deterior los indicadores de salud mayormente en zonas rurales. Las desigualdades en salud tambin crecieron ya que los servicios de alta complejidad que ofreca el SUMI en zonas urbanas nunca llegaron a los sectores que ms los necesitaban. Dadas estas evidencias, se proponen las siguientes tres recomendaciones clave: Se necesitan polticas y estrategias de accin diferenciadas que tomen en consideracin las barreras geogrficas y diferencias culturales que afectan a las zonas rurales y a las poblaciones indgenas. Antes de establecer una cobertura universal, se podra mejorar la infraestructura de atencin primaria y elevar la capacidad de los recursos humanos, especialmente en zonas rurales. Las mujeres en edad frtil podran tener cobertura y acceso a mtodos anticonceptivos para reducir la incidencia de mortalidad materna y neonatal.

Introduccin
Bolivia cuenta con una poblacin culturalmente diversa que, segn datos estimados de 2009,1 oscila alrededor de los 10 millones de habitantes dispersos a lo largo y ancho de un amplio territorio. Poltica y administrativamente el pas est dividido en nueve departamentos y 327 municipios. Segn el ltimo censo realizado en 2001, cerca del 60 por ciento de la poblacin se autoidentific como indgena, perteneciente a 37 grupos tnicos2 reconocidos. Los aimaras y quechuas constituyen la mayor parte de la poblacin boliviana. Ms del 37 por ciento de la poblacin general contina viviendo en reas rurales, de los cuales el 75 por ciento se considera indgena,3 al mismo tiempo el 61 por ciento de la poblacin de habla hispana vive en reas urbanas. Ante la falta de datos especficos de salud sobre las poblaciones indgenas, hemos intentado realizar un bosquejo de la distribucin general de la poblacin segn grupo tnico con el propsito de identificar desigualdades en salud en los grupos indgenas. En ese sentido, se han clasificado a los departamentos como indgenas cuando ms del 60 por ciento de la poblacin pertenezca a alguno de estos grupos, y como no indgena cuando ms del 60 por ciento de la poblacin no pertenezca a ningn grupo indgena. Por lo tanto, Chuquisaca (con 61.1 por ciento quechua), La Paz (con 68.4 por ciento aimara), Cochabamba (con 66.2 por ciento quechua), Oruro (con 37.3 por ciento aimara y 35.7 por ciento quechua) y Potos (con 77.1 por ciento quechua) son departamentos indgenas, mientras que Beni, Pando, Tarija y Santa Cruz no lo son.

Panorama general de la situacin de salud

A pesar de los avances en algunos indicadores importantes en los ltimos 20 aos, como muestra la Encuesta Nacional de Demografa y Salud (ENDSA), Bolivia an ostenta el segundo peor lugar en cuanto a indicadores de salud en Amrica Latina.4 La esperanza de vida al nacer es slo de 65 aos.5 La mortalidad materna e infantil son las ms altas de la regin despus de Hait.6 Las enfermedades transmisibles como la malaria, el mal de Chagas (tripanosomiasis americana) y la tuberculosis son endmicas, y junto al VIH-SIDA y otras enfermedades ms recientes como el dengue, representan una gran carga tanto en lo social como en lo econmico. Adems, Bolivia atraviesa por un fase de transicin epidemiolgica en la que ciertas enfermedades crnicas se hacen cada vez ms prevalentes lo cual pone mayor presin sobre un sistema de salud ya de por s frgil. Bolivia es uno de los pases ms pobres de Amrica Latina con un 65 por ciento de su poblacin viviendo en la pobreza. De acuerdo a indicadores socioeconmicos, la pobreza es ms aguda y extrema entre los grupos indgenas7 y en las zonas rurales, donde la situacin ha empeorado y las inequidades se han incrementado en los ltimos 15 aos.8 A pesar de que las zonas rurales cuentan con servicios de salud pblicos, estos no responden adecuadamente a las necesidades de los ms pobres y excluidos. De acuerdo con un estudio sobre Bolivia de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), la poblacin rural no tiene acceso a servicios adecuados debido a factores tanto exgenos como endgenos al sistema de salud.9 Factores exgenos como el analfabetismo entre las mujeres (factor muy importante), la pobreza, las barreras geogrficas, las desigualdades de gnero, la discriminacin histrica de los indgenas, y viviendas inadecuadas representan un 60 por ciento de la exclusin. El 40 por # 1

ciento restante lo constituye factores endgenos que incluyen insuficiencias sistmicas como la incapacidad de resolver los problemas de salud, una cobertura limitada, los cambios frecuentes o incapacidad y poca receptividad de los proveedores de servicios de salud, as como las percepciones culturalmente diferentes en cuanto a la calidad en la atencin.10

El sistema de salud boliviano

El sistema de salud boliviano est integrado por el sector pblico, la seguridad social, y el sector privado. El sector pblico ofrece programas dirigidos a las madres, nios y ancianos pero cuenta con escasos recursos humanos y una capacidad muy limitada para atender los problemas de salud. De acuerdo con el Anuario Estadstico del Sistema Nacional de Informacin en Salud de 2007, en las zonas urbanas existen 3.6 mdicos por cada 10,000 personas mientras que en las zonas rurales la proporcin es de 1.3 por 10,000 personas bastante dispersadas. La seguridad social beneficia slo a aquellos que trabajan en el sector formal, y ofrece cobertura contra enfermedades, atencin prenatal y al recin nacido, atencin infantil as como contra riesgos ocupacionales. El sector privado es pequeo y est integrado por mdicos privados y clnicas administradas por las iglesias y otras organizaciones no gubernamentales. La medicina tradicional, la cual es importante en Bolivia, se encuentra en esta categora.11 Los servicios de salud estn estructurados en tres niveles segn la complejidad de la atencin mdica que brindan. El primer nivel o punto de entrada al sistema est conformado por establecimientos bsicos de salud (50.5 por ciento) donde auxiliares de enfermera brindan programas de promocin de salud, atencin preventiva, y servicios de salud bsicos, as como por centros de salud (42.4 por ciento) que cuentan con un mdico y una enfermera que se ocupan de la promocin de salud, y de ofrecer atencin preventiva y atencin a pacientes. Este primer nivel representa el 93 por ciento del total de los servicios de salud en Bolivia y casi la totalidad de los establecimientos de salud en zonas rurales. El segundo nivel, existente mayormente en las zonas urbanas, representa el 5.2 por ciento del total de establecimientos de salud y est integrado por hospitales bsicos que ofrecen atencin mdica general y cuatro especialidades: pediatra, ginecologa, ciruga general y traumatologa. El tercer nivel, integrado por hospitales generales y hospitales especializados en la ciudad cabecera de cada departamento (1.9 por ciento del total de los establecimientos de salud), es atendido por mdicos, enfermeras y especialistas (por ejemplo, cardilogos, neurlogos, urlogos, psiquiatras, etc.). Esta distribucin desigual de los servicios de salud explica algunas de las disparidades entre las poblaciones urbanas y rurales ya que las regiones rurales y comunidades remotas no tienen acceso a los servicios de segundo o tercer nivel.

Polticas de salud y salud materno-infantil

En las ltimas dos dcadas los gobiernos bolivianos y las autoridades sanitarias han creado y puesto en prctica tres planes de seguro de salud con el objetivo de mejorar las condiciones de salud de la poblacin. El presente documento de poltica evala los resultados alcanzados por estos planes y analiza hasta que punto dichos planes beneficiaron a las poblaciones indgenas y ms pobres del pas y redujeron las desigualdades entre las poblaciones urbanas y rurales en materia de salud.

Modelos de seguro de salud materno-infantil

Como parte de sus polticas oficiales, y en aras de mejorar la salud de la poblacin y reducir las # desigualdades, diferentes gobiernos nacionales de Bolivia han creado desde 1994 tres seguros de salud: el Seguro Nacional de Maternidad y Niez (SNMN), el Seguro Bsico de Salud (SBS) y el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI). 2

A pesar de sus nombres, estos planes no son seguros de salud, sino tres maneras de brindar atencin mdica gratuita enfocada en madres y nios con el propsito de elevar el acceso a los servicios mdicos y de reducir o eliminar las barreras econmicas. El siguiente cuadro ofrece un resumen de estos tres paquetes de servicios de salud puestos en prctica desde 1994.
Sheet1 Cuadro 1 Componentes de los planes de seguro en Bolivia SNMN Fecha de inicio / terminacin
Objetivo 1996-1998 Reducir en un 50 % el nmero de muertes maternas e infantiles, disminuir las muertes por diarreas y neumonas, reducir las barreras econmicas

SBS
1998-2003 Reducir la morbilidad y mortalidad de las poblaciones ms vulnerables, mejorar la equidad en el acceso; mejorar la calidad y eficiencia de los servicios de salud, con adecuacin cultural Mujeres en edad reproductiva; mujeres embarazadas, nios menores de 5 aos, poblacin general para intervenciones especficas 102 intervenciones correspondientes al primer y segundo nivel de atencin Todas las prestaciones del SNMN ms: complicaciones neonatales, cuidados de salud reproductiva incluyendo atencin post-aborto, anticoncepcin, ITS, enfermedades endmicas (malaria, TB, Enf. Chagas, etc.), exmenes de laboratorio seleccionados, transporte de pacientes en caso de emergencias obsttricas, personal mdico mvil para comunidades rurales sin acceso a servicios de salud Establecimientos pblicos de salud, establecimientos de seguridad social, algunos establecimientos de la Iglesia y ONGs Incluye como beneficiarias las mujeres en edad frtil, brinda cobertura de anticoncepcin y enfermedades endmicas en la poblacin general

SUMI
2003-present Reducir la mortalidad materna e infantil, en especial la mortalidad neonatal, y eliminar las barreras econmicas

Poblacin meta

Mujeres embarazadas y nios menores de 5 aos

Mujeres embarazadas hasta 6 meses despus del parto y nios menores de 5 aos

Paquete de prestaciones (riesgos cubiertos)

32 intervenciones correspondientes al primer y segundo nivel de atencin Atencin prenatal, cuidados preparto, parto y postparto, Cesrea; atencin de emergencias obsttricas: pre-eclampsia, eclampsia y otras; cuidados del recin nacido; atencin a problemas neonatales: asfixia; sepsis, etc. atencin a nios menores de 5 aos: tratamiento de neumonas, diarrea y otras enfermedades

Atencin integral con pocas excepciones; incluye servicios de mayor complejidad y cuidados dentales Atencin bsica y de alta complejidad a mujeres embarazadas y nios, incluyendo atencin ambulatoria, hospitalizacin, servicios diagnsticos, tratamiento mdico y quirrgicos, entrega de medicamentos esenciales para la mayora de las enfermedades, mayor descentralizacin de la gestin de servicios de salud

Servicios cubiertos

Lugar de atencin

Establecimientos pblicos de salud

Establecimientos pblicos de salud, establecimientos de seguridad social, algunos establecimientos de la Iglesia y ONGs Cobertura limitada; la poblacin general y mujeres en edad frtil no estn cubiertas

Aspectos diferentes

Fuente: Elaboracin propia en base a datos e informacin de documentos UDAPE y Ministerio de Salud

A pesar de que los tres planes procuran reducir la tasa de mortalidad materna e infantil proveyendo atencin mdica gratuita a las mujeres embarazadas y menores de cinco aos de edad, existen diferencias considerables referentes fundamentalmente a la complejidad de los servicios suministrados y sus beneficiarios. Los servicios suministrados bajo el SNMN y el SBS corresponden al primer y segundo nivel de atencin de salud, mientras que los suministrados bajo el SUMI son servicios de salud de alta complejidad que se ofrecen principalmente en establecimientos del tercer nivel y que no existen en las zonas rurales. Otra diferencia radica en que, mientras que el SNMN y el SUMI se limitan a mujeres embarazadas y menores de cinco aos, el SBS comprende mtodos anticonceptivos, atencin mdica post aborto, servicios de salud sexual y reproductiva para mujeres en edad frtil as como el diagnstico y tratamiento de enfermedades endmicas como las de transmisin sexual y el VIH para toda la poblacin.
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Resultados en salud materno-infantil

Los resultados de la Encuesta Nacional de Demografa y Salud (ENDSA), que se realiza cada cuatro a cinco aos en Bolivia, fueron empleados para analizar y determinar el vnculo entre el estado de salud y los planes de seguro mdico. Los informes de ENDSA reportan indicadores tanto nacionales como departamentales as como sobre la situacin general en zonas urbanas y rurales. Los datos que aparecen en los informes ENDSA dan cuenta de la situacin de salud existente los aos precedentes a la encuesta. Toda vez que el perodo que abarcan las encuestas coincide con la aplicacin de los planes de seguro, es posible valorar el efecto de estos planes a partir de la informacin que arrojan los informes de la ENDSA. Salud infantil y de la niez La figura 1 muestra la evolucin de la mortalidad por edades en los ltimos 15 aos. Las tasas de mortalidad de la niez (desde el nacimiento hasta los cinco aos), infantil (menor de un ao), Sheet1 y neonatal (hasta 28 das de nacido) experimentaron una marcada mejora entre 1994 y 2003, mientras que entre ai i 2008r9 4 menos Motl y nc i 1 avance fue 9 8 evidente. r2003 y hl eln t de9 19 20 03 20 08 La mortalidadMortalidadse redujo en un 42.5 por ciento entre 1994 y 2008.50 infantil infantil Durante ese perodo de 87 67 54 15 aos, la cada total de la mortalidad en la niez y de recin nacidos fueron igualmente consi41 34 27 27 derables, 52.3Mortalidad neonatal por ciento respectivamente (ver Figura 1). por ciento y 34.1
Figura 1 Tasas de mortalidad infantil, neonatal y de la niez: Bolivia 1994-2008
140
132

Mortalidad en niez

132

92

75

63

120

SNMN SBS SUMI

Muertes por 1,000 nacidos vivos

100
87

92

80
67

75 63

Mortalidad en niez Mortalidad infantil Mortalidad neonatal

50

60
41

54

40

34 27 27

20

0 1994 1998 2003 2008 Fuente: Elaboracin propia usando datos de las ENDSAS 1994, 1998, 2003 y 2008

No obstante, estos resultados encubren desigualdades importantes que existen al observar las tasas de mortalidad en zonas rurales y entre la poblacin indgena (ver Figura 2). En general, en las zonas rurales, las tasas son casi el doble ms altas que las de las zonas urbanas. La reduccin total de la tasa de mortalidad infantil entre 1994 y 2008 en las reas urbanas fue del 37.7 por ciento, comparado con un 29.2 por ciento en zonas rurales. De hecho, durante los ltimos cinco aos de aplicacin del SUMI, la salud infantil en zonas rurales empeor. 4

Rural Urbana

106 69

90 50

67 44

75 43

Figura 2 Mortalidad infantil segn area de residencia: Bolivia 1994-2008

SNMN SBS
120
106

Muertes de menores de 1 ao por 1,000 nacidos vivos

SUMI
90 75

100 80 60 40

87

69

Bolivia Rural Urbana

67 50

67 54 44 50 43

Sheet1

Infant mortality 20 Departamento Columna1 1994 1998 2003 2008 0 CHQ 105 69 67 42 1994 1998 131 2003 81 2008 POT 72 101 ORU Fuente: Elaboracin propia usando datos de las ENDSAS 1994, 1998, 2003 y 2008 104 54 88 56 CBBA 107 66 61 63 LPZ 82 86 52 63 Adems, cuando analizamos la mortalidad infantil por etnia, se observa que 39 cinco deparlos BEN 69 52 33 tamentos indgenas Chuquisaca, Cochabamba, La Paz, Oruro y Potos tienen una tasa de PAN 47 mortalidad ms elevada que los cuatro departamentos54 indgenas (ver Figura 3). Estos datos no SCZ 50 39 31 confirman estudios similares que indican 71 mayor mortalidad infantil entre las poblaciones una TAR 35 29 37

indgenas.12

Figura 3
Muertes de menores de 1 ao por 1,000 nacidos vivos

Mortalidad infantil por departamentos: Bolivia 1994-2008

140 120
105 101 104 88 81 107 131

100
86 82 66 6163 54 56 42 69 63 52 52 47 39 33 54 50 39 31 35 37 29 71

1994 1998 2003 2008

80 60 40 20 0

6967

72

CHQ

POT

ORU

CBBA

LPZ

BEN

PAN

SCZ

TAR

Departamentos indgenas Fuente: Elaboracin propia usando datos de las ENDSAS 1994, 1998, 2003 y 2008

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Tambin se observan patrones similares cuando analizamos las tasas de mortalidad neonatal. En primer lugar, con 27 muertes por cada 1,000 nacidos vivos, la tasa de mortalidad entre los recin nacidos menores de 28 das no han variado en los ltimos cinco aos, incluso se elev en todos los departamentos excepto en Chuquisaca y Oruro. En segundo lugar, los departamentos indgenas presentan el doble de la tasa de los departamentos no indgenas y la brecha entre zonas urbanas y rurales casi se duplic en 2008. 5

Esta situacin, la cual revela desigualdades de acceso a los servicios de salud y cobertura entre las poblaciones indgenas y no indgenas as como entre las zonas urbanas y rurales, se debe a disimilitudes en la implementacin de polticas. De hecho, con excepcin del SBS, durante la puesta en prctica de los planes de seguro de salud, las desigualdades en la mortalidad infantil entre las zonas urbanas y rurales se acrecentaron (ver Figura 2). Durante el perodo en que el SBS estuvo vigente, la mortalidad entre recin nacidos experiment su mayor descenso (20.6 por ciento) y produjo sus mayores avances en las zonas rurales, al tiempo que redujo las diferencias urbano-rurales (ver Cuadro 3 en la pgina 11). Es ampliamente aceptado que la mortalidad de recin nacidos est estrechamente vinculada a la atencin prenatal y a la atencin durante el parto, mientras que la mortalidad post-neonatal (o sea las muertes entre los 28 das y 11 meses de nacido) est ms bien asociada a las condiciones de vida y a los cuidados en el hogar. En este sentido, podra decirse que al suministrar servicios de salud bsicos en establecimientos de primer nivel en zonas rurales, el SBS mejor el acceso y la cobertura entre la poblacin rural, contribuyendo as a prevenir muertes entre los recin nacidos. Asimismo, al proveer una amplia gama de servicios ambulatorios materno-infantiles y de prevencin de enfermedades endmicas as como ofrecer servicios teraputicos fuera de los establecimientos de salud, el SBS ayud a reducir la tasa de mortalidad post-neonatal. Al llegar hasta las comunidades remotas, y por ende beneficiar a un nmero mayor de personas, el SBS fue el nico plan que abord los problemas de acceso a servicios de salud asociados a obstculos geogrficos y econmicos. Por el contrario, el SUMI prioriz la atencin mdica especializada (segundo y tercer nivel) para madres y nios disponible fundamentalmente en centros urbanos. Por consiguiente, este plan cre una barrera geogrfica que impidi atender las necesidades apremiantes de la poblacin rural. La mortalidad de recin nacidos creci y el estado de salud general de la poblacin rural e indgena empeor. En resumen, Bolivia revirti los avances alcanzados por los dos planes anteSheet1 riores. Lo mismo puedemortality de la tasa de mortalidad en menores de cinco aos de edad. La mayor decirse Bolivia 132 92 63 reduccin se observ durante la etapa en que el SBS estuvo75 vigente, mientras que bajo el SUMI la 125 96 99 mortalidad creci en lasRural rurales (ver Figura 4). La mortalidad infantil en los departamenzonas 162 Urbana la de los departamentos no indgenas. 104 66 59 55 tos indgenas fue el doble de
Figura 4 Mortalidad en la niez segn area de residencia: Bolivia 1994-2008
180 160

Child

1994

1998

2003

2008

162

SNMN SBS SUMI

125 99

Muertes de menores de 5 aos por 1,000 nacidos vivos

140 120 100 80 60 40 20 0

132

104 92 96 75 66 59

Bolivia Rural Urbana

63 55

1994

1998

2003

2008

Fuente: Elaboracin propia usando datos de las ENDSAS 1994, 1998, 2003 y 2008

Aunque ninguno de los tres planes de seguro de salud se enfoca en ello, la desnutricin crnica es otro indicador importante de salud de la niez. Como vemos en el Cuadro 2, entre 1994 y 2003 no se produjo ninguna mejora en este indicador. En respuesta a este problema, en 2006 se cre un programa nacional bajo el nombre Programa de Sheet1 Desnutricin Cero.
Cuadro 2 Desnutricin crnica segn area de residencia y educacin de la madre: Bolivia 1994-2008 1994 1998 2003 28.3 26.8 26.5 Desnutricin crnica (%) 20.9 18.9 18.5 Urbano Rural Razon rural/urbano Sin educacin Con educacin superior Razon sin educacin/con educacin superior Departamentos indgenas Departamentos no indgenas Razon departamentos indgenas/no indgenas
36.9 1.8 45.7 14.9 3.1 33.6 22.2 1.5 37.8 2.0 46.3 12.7 3.6 32.7 21.8 1.5 37 2.0 44.3 9 4.9 33.8 20.2 1.7

2008
21.8 12.8 32.5 2.5 44.2 6.2 7.1 28.8 10.9 2.6

Fuente: Elaboracin propia usando datos de las ENDSAS 1994, 1998, 2003 y 2008

Si hacemos un anlisis por departamentos observamos que la desnutricin es un problema que afecta como promedio al 28.8 por ciento de los nios que viven en departamentos indgenas y alrededor del 10.9 por ciento de los nios en departamentos no indgenas. Estos resultados son reafirmados por otros estudios que indican que la malnutricin en la poblacin indgena es tres veces ms alta que entre la poblacin no indgena.13 Aunque an es temprano para sacar conclusiones sobre la incidencia del Programa de Desnutricin Cero, la reduccin del nmero de nios desnutridos observada en 2008 podra atribuirse a ese programa. Sin embargo, como se observa en el Cuadro 2, este programa no lleg a los ms necesitados ya que la desnutricin crnica baj ms en los departamentos no indgenas y zonas urbanas, mientras que las desigualdades urbano-rurales se ampliaron. Igualmente, las desigualdades son abismales cuando se compara el grado de salud de nios de madres sin escolaridad con los de aquellas que poseen un nivel superior de escolaridad. Una vez ms comprobamos que an cuando se cuente con polticas bien intencionadas es necesario que estas contengan disposiciones especiales que prioricen las comunidades indgenas y rurales, de lo contrario son las poblaciones con mejor acceso a servicios de salud, las que viven en zonas urbanas, las de mayor nivel educacional y de ms recursos las que ms se benefician. Salud materna La mortalidad materna en Bolivia sigue siendo una de las ms altas en Amrica Latina.14 De acuerdo con el informe ENDSA de 1989, la tasa existente en aquel momento era de 416 muertes por cada 100,000 nacidos vivos. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio para 2015 establecieron una meta de mortalidad materna de 104 muertes por cada 100,000 nacidos vivos. A pesar de que se han logrado avances significativos, queda claro que esta meta no podr alcanzarse a menos que se tomen medidas serias a lo largo y ancho del pas. # Como puede observarse en la Figura 5, la mortalidad materna entre 1994 y 2003 pas de 390 a 230 # muertes por cada 100,000 nacidos vivos. Esto represent una disminucin del 41 por ciento del cual un 26.5 por ciento se produjo entre 1998 y 2003 cuando estaba en vigor el plan del SBS.
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Sheet1

Durante ese mismo en l la ai 1989 materna descendi en promedio 5.3 por ciento al Maperodo, rmortalidad tr a motl y t 1994 1998* 2000+ 2003 ao. Esta tendencia aliment la esperanza de que Bolivia estaba en camino de alcanzar los Bolivia 1 416 390 313 235 230 ODM. Sin embargo, de acuerdo con el ltimo informe ENDSA de 2008, en los ltimos cinco Bolivia 416 390 235 230 aos de vigencia del SUMI, la mortalidad materna ascendi de 230 a 310 muertes por cada 100,000 nacidos vivos, revirtiendo as los logros alcanzados en los perodos anteriores (ver Figura 5 y Cuadro 3 en la pgina 11).15
Figura 5 Mortalidad en la niez segn area de residencia: Bolivia 1989-2008
Muertes de menores de 5 aos por 1,000 nacidos vivos
450 400 350
313 416 390

2008 310 310

SNMN SBS SUMI

310

300 250 200 150 100 50 0 1989 1994 1998* 2000+ 2003 2008
Fuente: Elaboracin propia usando datos de las ENDSAS 1994, 2003 y 2008 y Encuesta postcensal 2001; (*) Valores estimados por interpolacin de datos conocidos de los aos 1994 y 2000; (+) El dato para el ao 2000 es una estimacin indirecta basada en la mortalidad materna de la Encuesta postcensal 2001.
235 230

Estos resultados, aunque alarmantes, no eran inesperados. El SUMI no solo elimin la cobertura de mujeres en edad frtil sino tambin el acceso a mtodos anticonceptivos e informacin sobre derechos reproductivos. Adems, segn indican otros estudios, el SUMI no contena mecanismos que exigieran respeto por los derechos de salud ni disposiciones que garantizaran una nutricin adecuada de las madres antes y durante la gestacin.16 Las hemorragias durante el embarazo, incluyendo las asociadas a abortos, son la primera causa de mortalidad materna en Bolivia17 y los abortos por s solos constituyen la tercera causa.18 Podramos conjeturar que el aumento de la mortalidad se debe al incremento de los abortos, pero se necesitan ms estudios para poder afirmarlo con certeza. Algunas investigaciones recientes indican que el acceso a servicios de planificacin familiar podra evitar hasta un 75 por ciento de las muertes maternas y el 50 por ciento de las muertes de recin nacidos al reducir el nmero de abortos y de embarazos no deseados.19 A partir de datos contenidos en el informe ENDSA de 2008 se examin el vnculo entre el uso de mtodos anticonceptivos por mujeres en edad frtil y la mortalidad materna y de recin nacidos. Se pudo comprobar una correlacin inversa entre las dos: la Page 1 mortalidad en recin nacidos es menor cuando el uso de mtodos anticonceptivos es ms alto. Como se observa en la Figura 6a, los departamentos con la mayor proporcin de mujeres que usan mtodos anticonceptivos exhiben las tasas de mortalidad neonatal ms bajas. 8

POT 25.2 52 ORU 23.1 23 CBBA 31.7 35 LPZ 23.2 34 Igualmente, cuando analizamos las cifras del 2001 de mortalidad materna por departamentos y BEN 44.1 22 los datos del 2008 sobre el uso de mtodos anticonceptivos observamos tambin una correlaPAN 46.9 20 cin inversa (ver Figura 6b).20 SCZ 51.5 17 TAR 53.1 20 Figura 6a Uso de anticonceptivos y su relacin con la mortalidad neonatal, por departamento: Bolivia 2008
60
52 51.5 46.9 44.1 53.1

50

40

38.1 35

Sheet1 Columna1
31.7 Birth control use (%) 34

Maternal Mortalidad neonatal mortality (muertes por 1,000 25.2 (deaths per 23.2 23.1 23 nacidos vivos) 22 20 20 100,000 lb) 20 17 CHQ 38.1 162 POT 25.2 352 10 ORU 23.1 227 CBBA 31.7 141 0 LPZ 23.2 326 CHQ POT ORU CBBA LPZ BEN PAN SCZ TAR BEN 44.1 264 y Encuesta Postcensal de Mortalidad materna 2001 PAN Fuente: Elaboracin propia con datos de la ENDSA 2008 264 46.9 SCZ 51.5 207 TAR 53.1 124 Departamento
30
27

Uso de anticonceptivos (%)

Figura 6b Uso de anticonceptivos y su relacin con la mortalidad materna, por departamento: Bolivia 2008
400
352

350 300

326

264

264

250 200
162

227 207

Uso de anticonceptivos (%) Muertes maternas (por 100,000 nacidos vivos)

150 100 50 0 CHQ POT ORU

38.1 25.2 23.1 31.7

141 124

Page 1
44.1 23.2 46.9 51.5

53.1

CBBA

LPZ

BEN

PAN

SCZ

TAR

Fuente: Elaboracin propia con datos de la ENDSA 2008 y Encuesta Postcensal de Mortalidad materna 2001

Entre 1994 y 2003 bajo el SMN y el SBS la mortalidad se reduce al tiempo que se produce un incremento progresivo del uso de mtodos anticonceptivos. En zonas rurales el mayor ascenso se # produjo durante la vigencia del SBS (ver Figura 7), mientras que bajo el SUMI el uso de mtodos anticonceptivos modernos no se increment en las zonas urbanas ni en las rurales. 9

Figura 7 Mujeres en union conyugal que usan mtodos anticonceptivos modernos: Bolivia 1994-2008

SUMI
45 40 35 30
25.3

SBS
40.3 40.2 34.6

SNMN
32.3

34.9

25.2

Porcentaje

25

25.7

Bolivia Urbana Rural

25 20 17.7 15 10 5 0 1994 1998 2003 2008 Fuente: Elaboracin propia usando datos de las ENDSAS 1994, 1998, 2003 y 2008
6.9 11.3

La proporcin de partos que se realizan en establecimientos de salud es otro indicador que incide en la salud materna y neonatal ya que este indicador nos ayuda a evaluar el riesgo que corren las madres cuando sus partos no son atendidos en establecimientos de salud por personal calificado. Tras la puesta en prctica del primer plan de seguro de salud en 1994, el nmero de partos atendidos en establecimientos de salud ascendi constantemente. El incremento mayor se produjo entre 1994 y 1998, perodo en que se introdujeron los planes por primera vez, comenzando con el SNMN que redujo las barreras econmicas. Hasta la fecha, el 70 por ciento de los partos son asistidos en establecimientos de salud y en lo que respecta a este indicador, Bolivia va en camino de alcanzar el ODM correspondiente. Sin embargo, an persisten serias desigualdades entre zonas urbanas y rurales. En 2008, solo el 43.7 por ciento de los partos en zonas rurales se atendieron en establecimientos de salud comparado con un 87.7 por ciento de los partos en zonas urbanas. Parece ser que el SUMI no ha logrado llegar a las comunidades rurales y remotas ni ha propiciado un incremento considerable en el nmero de mujeres que acceden a los servicios de salud. En sentido general, la poblacin urbana es la ms beneficiada mientras que los problemas de salud empeoran en las zonas rurales. Esta disparidad puede explicarse de dos maneras: primero, losPage 1 servicios de salud con mayores recursos se ubican fundamentalmente en las zonas urbanas; segundo, la provisin de servicios de salud gratuitos para todos parece beneficiar a personas en las ciudades que anteriormente acudan a servicios de salud privados. Igualmente, un estudio de la Unidad de Anlisis de Polticas Sociales y Econmicas (UDAPE) y UNICEF Bolivia arroja que las madres que viven en zonas urbanas con ingresos relativamente altos y un nivel educacional elevado son las que mayormente acceden a los servicios pblicos de salud.21 Tambin se observan desigualdades entre los departamentos indgenas y los no indgenas con respecto a salud materna. Todos los departamentos no indgenas han alcanzado ya las metas del milenio establecidas para partos en establecimientos de salud, mientras que La Paz, Oruro y Potos, los departamentos con las tasas de mortalidad materna ms altas, son los que cuentan # con los niveles ms bajos de partos en instituciones sanitarias.

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Dados los efectos econmicos, sociales e incluso polticos de la puesta en prctica del SUMI, es evidente que esta poltica no ha logrado resolver los problemas bsicos de salud que aquejan a las poblaciones rurales, pobres e indgenas, las cuales siguen padeciendo una alta mortalidad materno-infantil, desnutricin y enfermedades infecciosas. Adicionalmente, la mayora de los servicios de salud en zonas rurales son administrados por auxiliares de enfermera que solo tienen entrenamiento para dar atencin bsica. Las barreras de idioma y diferencias culturales tambin contribuyen a crear desigualdades en los servicios de atencin de partos. En las zonas rurales, principalmente en los departamentos de Chuquisaca, Cochabamba, La Paz, Oruro y Potos donde reside la mayor parte de las mujeres indgenas monolinges, las barreras de idiomas son bastante considerables y en parte explican por qu los alumbramientos en el hogar son tan frecuentes. La calidad de la atencin mdica tambin se ve afectada por diferencias culturales, como ocurre cuando las prcticas culturales tradicionales son ignoradas durante los partos.
Sheet1
Cuadro 3 Resumen de cambios de los indicadores de salud materno-infantil y su relacin con los planes de seguro, 1994-2008 Modelo de seguro de SNMN SBS SUMI salud
Periodo Fuente de datos Indicador/parametro Mortalidad infantil Reduccin respecto a medicin anterior Brecha urbano/rural Mortalidad en la niez Reduccin respecto a medicin anterior Brecha urbano/rural Mortalidad neonatal Reduccin respecto a medicin anterior Brecha urbano/rural Desnutricin crnica Reduccin respecto a medicin anterior Brecha urbano/rural Mortalidad materna Reduccin respecto a medicin anterior Brecha urbano/rural Partos atendidos en establecimientos de salud Reduccin respecto a medicin anterior Brecha urbano/rural 1990-1994 ENDSA 1994 1994-1998 ENDSA 1998 1998-2003 ENDSA 2003 2003-2008 ENDSA 2008

87
1.5

67
23.0% 1.8

54
19.4% 1.5

50
7.4% 1.7

132
1.6

92
30.3% 1.9

75
18.5% 1.6

63
16.0% 1.8

41
1.8

34
17.1% 1.8

27
20.6% 1.7

27
0 1.7

28.3
1.8

26.8
5.3% 2.0

26.5
1.1% 2.0

21.8
17.7% 2.5

390
1.5

313
19.9% -

230
26.5% 1.4

310
34.8% -

42.3
3

55.9
32.2% 2.5

57.1
2.1% 2.3

67.5
18.2% 2

Fuente: Elaborado por los autores con datos de las ENDSAs 1994, 1998, 2003 y 2008

El estudio conjunto de 2004 de la OPS y UDAPE expone cmo el bajo nivel educacional, especial# mente de las mujeres, es un factor de exclusin en salud particularmente importante; as como 22 las altas tasas de desnutricin en hijos de madres sin escolaridad. Igualmente, como han sacado

11

a la luz proyectos anteriores, las mujeres indgenas particularmente carecen de conocimientos acerca de su salud sexual y reproductiva as como la capacidad para reconocer posibles seales de peligro para su salud y la de sus bebs. Esta falta de conocimiento afecta la actitud y la conducta apropiada a la hora de requerir atencin mdica oportuna.23 Como parte de los servicios que ofrecen, los planes de seguro mdico deben incluir tambin actividades educacionales dirigidas especialmente a las mujeres.

Conclusiones
En los ltimos 15 aos, la salud materno-infantil ha sido una de las prioridades de diferentes gobiernos en Bolivia que intentaron, a travs diversas estrategias, mejorar el acceso a los servicios de salud y mejorar de manera sustancial ciertos indicadores claves de salud materno-infantil. Sin embargo, tales mejoras no beneficiaron igualmente a las poblaciones indgenas y rurales que ms lo necesitaban y no son suficientes para lograr las metas fijadas por los ODM para Bolivia. Por el contrario, las comunidades indgenas y rurales estn aun ms lejos de alcanzar estos objetivos debido a desigualdades histricas y a la falta de polticas pblicas de salud efectivas y justas. El anlisis del impacto de los tres planes de seguro de salud puestos en prctica en Bolivia demuestra que, al ofrecer servicios de salud gratuitos dirigidos a eliminar los obstculos econmicos de acceso, los planes generalmente fueron efectivos en hacer que un nmero mayor de personas usaran esos servicios. Sin embargo, excepto el SBS, estos planes beneficiaron principalmente a las poblaciones urbanas y a las de ms recursos, al tiempo que ampliaron la brecha entre las zonas rurales y urbanas y entre las poblaciones indgenas y no indgenas. Los mejores resultados observados en las poblaciones rurales e indgenas ocurrieron entre 1998 y 2003 bajo el SBS gracias a su enfoque en las comunidades rurales y a algunas de sus estrategias como la prestacin de servicios mviles de salud a comunidades remotas y desatendidas, ofreciendo transporte hacia los centros de salud a las mujeres embarazadas y tratamiento de enfermedades endmicas a la poblacin general en establecimientos de primer nivel de atencin. Adicionalmente, en cuanto a la reduccin de las tasas de mortalidad materno-infantiles, el SBS produjo los mejores resultados porque, a diferencia de los otros dos planes, daba cobertura a mujeres en edad frtil y promova el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva y de planificacin familiar, los cuales propiciaron el incremento del uso de mtodos anticonceptivos modernos. Por el contrario, bajo el SUMI, cuando las mujeres en edad frtil fueron excluidas y el acceso a mtodos anticonceptivos restringido, las tasas de mortalidad materno-infantiles se dispararon. Desde la puesta en prctica del SUMI en 2003 se han hecho evidentes dos problemas: primero, las mejoras en los indicadores de salud materno-infantil se han reducido, y en el caso de la mortalidad materna, la situacin ha empeorado; segundo, la brecha entre las poblaciones urbanas y rurales y entre las indgenas y no indgenas se ha ampliado debido a que el plan beneficia principalmente a quienes viven en zonas urbanas. Dado el estancamiento de los indicadores de salud y la reversin de los avances logrados desde la aplicacin del SUMI, Bolivia enfrenta una tarea ardua para poder alcanzar los ODM. La meta de alcanzar una tasa de mortalidad infantil de 30 muertes por cada 1,000 nacidos vivos para el 2015 (tomando como referencia cifras de 1989) no podr alcanzarse, y la meta de 104 muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos est ms lejana an.

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Recomendaciones de polticas
Para poder avanzar la salud materno-infantil y alcanzar sus ODM, Bolivia tendr que reorientar sus estrategias e intervenciones en todo el pas. El gobierno actual, en su proyecto de implementar un seguro universal de salud en el futuro cercano, podra aprovechar la oportunidad para corregir los errores y debilidades de las polticas anteriores considerando las lecciones aprendidas de las experiencias anteriores: Es necesario adoptar polticas y acciones ajustadas a las necesidades de las zonas rurales y de las poblaciones indgenas y enfocarse en reducir las desigualdades que afectan a estos grupos. Cuando los recursos sean limitados, los programas podran priorizar los departamentos indgenas, tales como Chuquisaca, Cochabamba, La Paz, Oruro y Potos. Dado que las enfermedades infecciosas siguen siendo comunes entre las poblaciones rurales e indgenas, los planes de seguro de salud podran centrarse en la prestacin de servicios curativos, preventivos y de promocin de salud que aborden estos problemas. Las polticas de salud podran igualmente abordar los problemas que impiden el acceso a los servicios de salud como las diferencias culturales, el analfabetismo, las desigualdades de gnero y la distancia geogrfica. Antes de poner en prctica cualquier plan de seguro de salud, ya sea universal o parcial, sera importante incrementar el nmero de establecimientos de salud en zonas rurales as como mejorar su capacidad resolutiva, lo que incluye aumentar el nmero de mdicos y mejorar la sensibilidad cultural del personal que brinda servicios de salud. Las mujeres en edad frtil son un grupo clave que influye en los resultados de la situacin de salud materno-infantil, por lo que podran ser incluidas como beneficiarias principales en todo programa integral de salud que se desarrolle. En el diseo y aplicacin de polticas materno-infantiles se podra incorporar servicios de salud sexual y reproductiva, incluido el acceso a mtodos anticonceptivos modernos, para contribuir a reducir los niveles de mortalidad materna y neonatal

Acerca de los autores

Erika Silva es experta en materia de salud pblica para la cooperacin canadiense, consultora y ex directora de diversos proyectos de salud en Bolivia. Ricardo Batista es epidemilogo e investigador consultor de la OPS y la OMS para Amrica Central y estuvo a cargo de vigilancia y anlisis de salud en el Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia.

Agradecimientos
Los autores desean agradecer a Anne Marie Hodgson por la cuidadosa revisin de este manuscrito y a Ronald Rojas, Vic Neufeld y Claire de Oliveira por el valioso tiempo que aportaron as como por sus tiles sugerencias y observaciones. #

13

Referencias
1 Instituto Nacional de Estadstica de Bolivia (INE). Proyecciones demogrficas. La Paz: INE, 2008. 2 INE. Censo Nacional de Poblacin y Viviendas. Caractersticas de la poblacin: autoidentificacin tnica, vol.4. La Paz: INE, 2001. 3 INE. Censo Nacional de Poblacin y Viviendas. Distribucin de la poblacin, vol. 1. La Paz: INE, 2001. 4 Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Salud en las Amricas 2007. Publicacin Cientfica y Tcnica no. 622. Washington, D.C.: OPS, 2007. 5 INE. Estadsticas e Indicadores Econmicos y Sociodemogrficos de Bolivia. Actualidad Estadstica Nacional. La Paz: INE, 2009. 6 OPS. Situacin de Salud en las Amricas: Indicadores Bsicos 2009. Washington: OPS, 2009. 7 INE. Estadsticas Nacionales de Bolivia 2008. Boletn no.64. La Paz: INE, 2008. 8 Unidad de Anlisis de Polticas Sociales y Econmicas (UDAPE) y Comit Interinstitucional de las Metas de Desarrollo del Milenio (CIMDM). Quinto Informe de Progreso de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en Bolivia. La Paz: UDAPE y CIMDM, 2008. 9 UDAPE y OPS. Caracterizacin de la Exclusin en Salud en Bolivia. La Paz: UDAPE y OPS, 2004. 10 OPS. Exclusin en Salud: Estudios de Caso, Bolivia, El Salvador, Nicaragua, Mxico, Honduras. Serie Extensin de la Proteccin Social en Salud no.2. Washington, D.C.: OPS, 2009. 11 De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, la medicina tradicional es la suma total de conocimientos, habilidades y prcticas que parten de teoras, creencias y experiencias provenientes de las diferentes culturas, sean o no explicables, y usados en el mantenimiento de la salud, as como en la prevencin, diagnstico o tratamiento de las enfermedades fsicas o mentales. Para mayor informacin, visite: http://www.who.int/medicines/areas/traditional/definitions/en/index.html. 12 UDAPE, Sistema de las Naciones Unidas en Bolivia (NNUU) y Organizacin Internacional del Trabajo. Pueblos Indgenas Originarios y Objetivos de Desarrollo del Milenio. La Paz: UDAPE y NNUU, 2006, 51. 13 Ibid., 34. 14 Solamente Hait exhibe una mortalidad materna ms elevada en las Amricas con 630 muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos. 15 Los datos sobre mortalidad materna se publicaron inicialmente en el informe de la ENDSA de 2008, sin embargo, las cifras de mortalidad materna fueron eliminadas en la publicacin oficial. 16 UDAPE y Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Bolivia: Evaluacin de Impacto de los Seguros de Maternidad y Niez en Bolivia 1989-2003. La Paz: UDAPE y UNICEF, 2006. 17 Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia (MSD). Plan Nacional de Maternidad Segura. La Paz: MSD, 2008. 18 MSD. Plan Estratgico de Salud Sexual y Reproductiva 2009 a 2015. Documentos Tcnico Normativos no.140. La Paz: MSD, 2009. 19 Singh, Susheela, Jacqueline E. Darroch, Lori S. Ashford y Michael Vlassoff. Adding It Up: The Costs and Benefits of Investing in Family Planning and Maternal and Newborn Health. New York: Guttmacher Institute y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas, 2009. 20 Lo idneo sera comparar el uso de mtodos anticonceptivos y la mortalidad materna usando cifras del mismo ao; sin embargo, el informe ENDSA de 2008 no ofrece las tasas de mortalidad materna por departamento. Por lo tanto, empleamos cifras de una encuesta post-censal de 2001 bajo el supuesto que las tendencias regionales en 2008 son las misma que en 2001, aunque es probable que las cifras por departamentos sean inferiores. 21 UDAPE y UNICEF, 2006, op.cit. 22 UDAPE y OPS, 2004, op.cit. 23 Silva de la Vega, Erika. WARMI II: Construyendo Puentes entre la Comunidad y los Servicios de Salud con Enfoque de Gnero e Interculturalidad. Washington, D.C.: OPS, 2008. http://new.paho.org/hq/index. php?option=com_docman&task=doc_download&gid=477&Itemid=99999999 (consultado el 21 de abril de 2010)

Mayo de 2010 ISBN: 978-1-894992-55-8 Publications Mail Agreement: La Fundacin Canadiense para las Amricas (FOCAL) es un instituto independiente que se dedica al fortalecimiento de las relaciones entre Canad y los pases de Amrica Latina y el Caribe, mediante el anlisis y el dilogo sobre polticas. Buscamos la creacin de nuevos vnculos y opciones de polticas para el Hemisferio Occidental, a travs de la investigacin que aborde soluciones a temas sociales, polticos y econmicos. FOCAL promueve la buena gobernabilidad, la prosperidad econmica y la justicia social, basando nuestro trabajo en principios de integridad intelectual, diversidad racial y equidad de gnero. Ejemplares adicionales de este documento de poltica pueden obtenerse en el sitio de FOCAL, www.focal.ca. Las ideas y opiniones expresadas en este documento son de responsabilidad de los autores y no necesariamente reflejan la posicin de la Fundacin Canadiense para las Amricas (FOCAL), su junta directiva o su personal.

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