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Obesidad
Jorge Braguinsky

Propsito de esta unidad

En esta ocasin el tema que nos convoca es la obesidad., Dado que como dice el autor... La enfermedad metablica ms comn ha sido encarada con desdn e indiferencia. (Frank, 1995) queremos darle la importancia que se merece en su relacin con la diabetes, de manera que nuestros propsitos son que usted pueda: Analizar la correlacin obesidad-diabetes en funcin del conocimiento actual del impacto negativo de la primera sobre la segunda y definir criterios para establecer un plan para bajar de peso y as reducir dicho impacto.

Actividad inicial
Le solicitamos que recupere de su prctica profesional, pblica o privada, la historia clnica de un o una paciente obeso/a diabtico/a. Luego reflexione sobre las preguntas que seguidamente le formulamos: Cules fueron las indicaciones que prescribi en relacin con el peso? Recuerda cul fue la respuesta que obtuvo del paciente en trminos de: aceptacin, adhesin, rechazo y consultas de familiares? Cmo se sinti usted ante las respuestas obtenidas?. Cambiara alguna de sus indicaciones? Si la respuesta que obtuvo del paciente no fue la que esperaba 39

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cree que es consecuencia de la falta de voluntad del mismo? o que usted no fue lo bastante claro o enrgico? Cmo actuara hoy? Lo dejamos pensando... Despus de leer este captulo volveremos sobre estas cuestiones.

Introduccin
La definicin habitual de obesidad era exceso de grasa corporal, que, si bien coloca en el tejido adiposo y no en el peso corporal lo definitorio de la obesidad, dejaba sin resolver dos cuestiones: Cunto es exceso? y Cmo medir en la prctica la grasa corporal? De all que la definicin ms pertinente sea considerar a la obesidad como
El aumento de la grasa corporal, frecuentemente acompaado de incremento del peso corporal. La magnitud y la distribucin del exceso de grasa corporal condicionan la salud del organismo (De Girolammi, en Braguinsky, 1997).

Veremos ms adelante que en la prctica clnica la circunferencia o permetro de la cintura tiene una buena correlacin con la grasa intraabdominal, probablemente la grasa corporal regional con mayor impacto metablico-vascular. En la definicin propuesta, el exceso graso deja de ser un rasgo puramente anatmico para alcanzar significacin clnica, introduciendo la nocin de riesgo. Una definicin operativa actualmente muy extendida es la que determina obesidad cuando el Indice de Masa Corporal (IMC) es 30 Creemos que algunos datos estadsticos servirn para aclarar el panorama... Prevalencia de sobrepeso y de obesidad. En 1991 se observ el brusco incremento de la obesidad ocurrida en la dcada del 80 en los EEUU, 40

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caracterizado como una verdadera epidemia de obesidad, denominacin que luego se generaliz como epidemia global ya que se presentaba en la mayora de los pases. Trece aos despus la epidemia se expande en forma rpida y no estn claras las medidas eficaces y generalizables para detenerla o retrasar su desarrollo. Se estima que en el ao 2025 la prevalencia de sobrepeso (IMC 25) ser del 70%, o sea que la obesidad ser de alrededor del 50%: un mundo de gordos. A principios del 2004, se estima que la prevalencia de sobrepeso en gran parte del mundo, incluido nuestro pas, es 58-64% de la poblacin y la de obesidad de alrededor del 30% en adultos.

Diagnstico de obesidad
Medid aquello que puede ser medido y convertid en mensurable lo que no puede ser medido.
Galileo Galilei

Es obvio que el primer paso semiolgico realizado en el consultorio es la observacin del paciente que generalmente permite hacer el diagnstico. Pero es evidente que ella no es siempre suficiente pues no permite su identificacin en casos intermedios como los de sobrepeso moderado, ni evaluar con precisin la progresin del tratamiento o los procesos de adaptacin al nuevo peso (mantenimiento). Por lo tanto es necesario efectuar ciertas mediciones. Estimacin de la masa grasa. Como a partir de ella se define en parte la obesidad, es necesario conocer los porcentajes normales y anormales. Su estimacin sin embargo es siempre indirecta y los mtodos ms precisos, tales como la psicometra y la bioimpedancia, escapan a la prctica diaria. La bioimpedancia es actualmente el nico mtodo que rene los criterios de simplicidad, rapidez y ausencia de variabilidad dependiente del operador. 41

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Se estima que en personas menores de 35 aos el tejido adiposo representa del 12 al 20% del peso corporal en varones y del 20 al 30% en mujeres. De manera que... Se considera obesidad todo aumento del tejido adiposo de ms del 25% en hombres y del 33% en mujeres, pues por encima de esos valores perturban la salud del individuo.

Grasa corporal
Categora Hombres % Mujeres %

Normal Lmite Obesidad

12-20 21-25 > 25

20-30 31-33 > 33

Bray G Contemporary Diagnosis of Obesity, 1999

Tabla 1. Criterios de normalidad y obesidad.

Curiosidades... Peso y talla. La forma habitual de estudiar a un paciente, medir su talla y su peso, no merece mayores comentarios en los libros de la especialidad, y esto es lo curioso, ya que como el peso incluye no solo al tejido graso sino tambin otros tejidos (seo, muscular, vsceras, sangre, agua, sustancias mucosas y colgeno), su cambio no implica obligatoriamente engorde o adelgazamiento. Pero el peso tiene una buena correlacin con la grasa corporal, especialmente si se lo relaciona con la estatura, sexo, edad y contextura fsica, Circunferencia de cintura (CC) Existen numerosas evidencias acerca del papel del aumento de la grasa abdominal en la produccin de gran parte de las comorbilidades metablicas de la obesidad. Tambin hay amplio acuerdo en que la circunferencia de la 42

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cintura (con mayor precisin que la relacin cintura/cadera, R/CC anteriormente utilizada), es una medida adecuada de la grasa abdominal y que podra ser un indicador de la grasa intraabdominal. Es una medicin simple, que solo requiere una cinta mtrica metlica, es poco afectada por la estatura y la edad y su reduccin se asocia con mejora de los factores de riesgo cardiovascular. Pero en qu lugar exacto medir dicha circunferencia? Se ha propuesto medir la cintura: 1. A nivel del ombligo. En nuestra opinin, este es el lugar ms conveniente porque es visible, disminuye apreciablemente el error del observador y coincide con el lugar elegido por Jean Vague para diferenciar mitad superior del cuerpo de la inferior, correspondiendo a la separacin entre 4 y 5 vrtebra lumbar. Presenta un inconveniente en las personas con abdomen muy prominente. Como en estos casos el ombligo puede estar muy por debajo corresponde hacer esta medicin con el paciente acostado, pasando el centmetro metlico por debajo de la espalda a nivel de L4-L5. Debe tenerse en cuenta que en grandes obesos los siguientes niveles tambin son muy cuestionables por la dificultad en hallar los reparos correspondientes. 2. Al nivel de la cresta ilaca derecha. 3. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha preferido el punto medio entre el reborde costal inferior y la cresta ilaca. Nuevamente, en personas muy obesas estos jalones suelen ser difciles de determinar. La OMS recomienda tomar la circunferencia de cadera en la mxima circunferencia a nivel de los trocnteres mayores. Tambin ha establecido lmites mximos de la circunferencia de cadera y el aumento por encima de estos valores incrementa la morbilidad cardiovascular. Debemos remarcar que... 43

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Aumentado Hombre Mujer 94 cm 80 cm

Muy aumentado 102 cm 88 cm

OMS. Recientemente la Federacin Internacional de Diabetes modific estos valores adaptndolos a diferentes etnias y regiones. Como no hay datos fidedignos de Amrica del Sur, provisionalmente sugiere utilizar valores de corte mximos de 80 y 90 cm para hombres y mujeres respectivamente.

Tabla 2. Riesgo asociado al aumento de la cintura abdominal.

El aumento de la circunferencia de la cintura es un fuerte factor de riesgo para el desarrollo de diabetes y enfermedad cardiovascular. Por ejemplo en el clsico Estudio de las Enfermeras la CC mostr un gradiente de riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovascular mayor que el peso corporal o el ICC.

Indices
Indice de Masa Corporal (IMC) A mediados del siglo 19 el astrnomo belga Qutelet investig diversos ndices que se adecuaran a la relacin entre talla y peso. De todos ellos el que se ha universalizado es el llamado Indice de Masa Corporal o IMC (en ingls Body Mass Index, BMI), llamado tambin Indice de Qutelet. Este ndice disminuye la potencia estadstica de la talla (poco relacionada con la obesidad pero referente obligado del peso) al colocarla en el denominador y elevarla al cuadrado. O sea: IMC = Peso/Talla2. El peso se expresa en kilogramos y la talla en metros. Ejemplo Hombre con 1,75 m de estatura y 92 Kg. de peso: 92 / 1.752 = 92/ 3,03 = 30,7 Como veremos a continuacin un IMC 30 define obesidad mdica. Consideraciones a tener en cuenta... 44

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En ocasiones el IMC debe utilizarse con reservas; ya que, por ejemplo, un jugador de rugby o un atleta con gran desarrollo muscular pueden tener un IMC alto con menor porcentaje de grasa que el promedio y no ser obeso. A la inversa, una persona anciana con prdida de masa muscular y aumento de grasa puede tener un IMC normal. Tampoco nos habla de la distribucin de la grasa. Sin embargo su uso se ha universalizado y es el indicador ms utilizado para el diagnstico de obesidad y la OMS lo utiliza para su clasificacin de las obesidades. Razones de su uso... una razn es que su correlacin con la grasa corporal es muy buena, otra es su simplicidad y el hecho de que se basa en el peso y la talla, las mediciones utilizadas en cada examen individual.

Semiologa del paciente obeso

Ya mencionamos que la simple inspeccin del paciente obeso aporta mucha informacin. Qu preguntar? Pocas afecciones pueden dar lugar a un interrogatorio tan rico. Los antecedentes familiares de obesidad, de diabetes, de enfermedad cardioisqumica, la historia del peso del paciente, sus relaciones interpersonales, su vida sexual, el sueo; su conducta diaria: como y qu come, nos darn informacin irreemplazable. El examen fsico puede ser tambin muy esclarecedor: el tipo de distribucin adiposa (verificado con la medicin de las circunferencias, en especial la de la cintura), la presencia de estras rojas, de pigmentacin (ej. de acantosis nigricans), de giba, de lesiones micticas, edemas, vrices, hernias, nos darn una visin ms real del paciente.

Clasificacin de las obesidades

La OMS incluy una clasificacin de las obesidades, que normatiza este importante aspecto, esta informacin es conveniente o recomendable que usted la tenga siempre a mano si trata pacientes obesos. 45

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Bajo Peso Normal Preobesidad Obesidad grado 1 Obesidad grado 2 Obesidad grado 3

IMC < 18,5 IMC 18,5-24,9 IMC 25- 29,9 IMC 30-34,9 IMC 35-39,9 IMC 40

Puede haber riesgo por otros problemas Peso normal (peso saludable) Puede haber asociacin con riesgo, en particular con IMC > a 27.5 Riesgo mediano, en particular asociado a obesidades centrales Riesgo severo Riesgo muy severo (obesidad mrbida)

Sobrepeso incluye a todo IMC a 25, o sea el grupo que contiene preobesidad + obesidad
Adaptada de OMS (1997)

Tabla 3. Clasificacin de obesidad y relacin con riesgos segn IMC.

Esta clasificacin tiene la ventaja de unificar los criterios diagnsticos en todo el mundo y se utiliza para definir sobrepeso y obesidad; sin embargo su utilizacin suscita crticas importantes tales como: No establece diferencias por edades: un IMC de 24,5 puede ser alto y quizs equivaler a un sobrepeso en muchos jvenes y no obstante, ser adecuado para una persona de 60 aos. No establece diferencias entre sexos. Quizs lo ms importante, no establece diferencias tnicas. Ahora bien, nos parece pertinente incluir aqu una reflexin que le ayude en su trabajo cotidiano en la comunidad. Es esta una clasificacin universal o tnico especfica? Debemos decir que: es una cuestin abierta y no resuelta. Numerosas evidencias demuestran que un mismo criterio no es igualmente aplicable a poblaciones tnicamente muy diferentes. Estudios realizados en Australia, China, India y en nuestro continente en Mxico, muestran diferencias antropomtricas que requieren otros criterios de clasificacin. As en China se utiliza un IMC de 24 para definir obesidad. Sin embargo razo46

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nes igualmente fuertes abogan a favor del criterio universal. Por lo tanto y hasta que no se encuentre una respuesta apropiada conviene mantener el criterio diagnstico de la OMS, cuyo uso hasta ahora ha demostrado su conveniencia. Nuestro consejo es
Para el mdico clnico en general es suficiente la determinacin del Indice de Masa Corporal (IMC) y del permetro de cintura para definir criterios diagnsticos de obesidad y las metas teraputicas correspondientes.

Concepcin actual de la obesidad Cmo respondera la siguiente pregunta? La obesidad, es un factor de riesgo o una enfermedad? Diremos que la obesidad es heterognea: puede ser un factor de riesgo aterognico o de diabetes y tambin una enfermedad severa como por ejemplo la obesidad mrbida y la insuficiencia cardaca con disminucin franca de la expectativa de vida. La hipoventilacin alveolar que acompaa a la apnea del sueo ocasiona graves problemas inclusive la muerte; el 80% de las personas con insulinorresistencia son obesas o tienen algn grado de sobrepeso. La enfermedad cardiovascular, incluyendo la hipertensin arterial, la diabetes son claros ejemplos de la gravedad que puede asociarse a la obesidad, en particular a algunas de sus formas. En su respuesta tuvo en cuenta todas estas complicaciones asociadas a la obesidad?

Sndrome metablico (o enfermedad metablica?)

Tal como se explic en el Captulo 2, se trata de una serie de procesos de los cuales la obesidad central forma parte, que pueden ser vistos como 47

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enfermedades independientes o como distintas manifestaciones de una patologa compleja de prevalencia creciente: la enfermedad metablica. El siguiente cuadro resume los elementos que caracterizan a la obesidad:

Enfermedad epidmica, metablica, crnica, heterognea y estigmatizada, caracterizada por el exceso de grasa corporal cuya magnitud y distribucin condicionan la salud de la persona. Se asocia con frecuentes comorbilidades y est determinada por la interaccin de factores tales como: genticos, que se expresan en un medio obesignico en diversas hormonas,enzimas y otras sustancias de accin metablica interactuando con el medio (culturales) que incluye: 1. alimentacin hipercalrica/hipergrasa, con exceso de azcares concentrados, pobre en fibras, vegetales y frutas. (dieta occidental o dieta global). 2. sedentarismo marcado (sndrome de inactividad fsica) que representa la cultura del sedentarismo o sedentarismo obligado. Enfermedad por carencia (de actividad). Adems, intervienen otros factores como el alcohol y el tabaquismo. La identificacin de factores virsicos y txicos y la comprensin de la regulacin del metabolismo energtico (ingreso y gasto calrico), el papel de la leptina, la grelina, el GLP-1, la adiponectina, la accin de la insulina y de las melanocortinas a nivel del sistema nervioso central, podrn aclarar diversas dudas actuales sobre la patogenia de la obesidad. Los cambios en el paradigma. Aunque lo expresado muestra al exceso de tejido adiposo como definitorio de la obesidad, parecera que la patologa metablica asociada a la obesidad (insulinorresistencia y sus consecuencias) depende principalmente de la localizacin de la grasa fuera del tejido adiposo (hgado, msculo).

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Desarrollaremos los conceptos presentados en el cuadro. Etiopatogenia de la obesidad 1. Factores genticos. la obesidad resulta de la interaccin de factores genticos con factores ambientales y su concurrencia vara en cada fenotipo de obesidad. Hoy se reconoce que la influencia gentica en el desarrollo de obesidad vara en cada fenotipo entre un 40% y un 70%. Si bien ningn gen puede explicar todas las formas de obesidad, se han identificado mutaciones en genes como el de la leptina (y de su receptor) o del receptor de melanocortina que determinan ciertas formas de obesidad. A partir de esos hallazgos se abre la posibilidad, por primera vez en obesidad, de aplicar tratamientos etiolgicos. La administracin de leptina, por ejemplo, a nios con defectos en su produccin, ha mejorado significativamente su obesidad. 2. Tejido adiposo. El tejido adiposo ha pasado de considerarse un simple reservorio de energa a ser un regulador de la homeostasis energtica del organismo y una glndula productora de hormonas, citoquinas y metabolitos de importancia endocrino metablica. Es decir que estamos dndole un nuevo status... El tejido adiposo como regulador de la homeostasis energtica. La lipognesis y la lipolisis son dos funciones opuestas que se suceden de acuerdo a variaciones del balance energtico. El ingreso de nutrientes estimula la secrecin de insulina que, por activacin de la lipoprotenalipasa, promueve la entrada de las grasas circulantes (quilomicrones, VLDL) al adipocito (lipognesis) y simultneamente inhibe fuertemente la lipolisis. En ocasiones se activa tambin la adipognesis formndose nuevos adipocitos. Si se altera la adipognesis, el exceso de grasa puede depositarse fuera del tejido adiposo (msculo, hgado) y generar insulinorresistencia. En el perodo postprandial disminuye la insulinemia, aumentan el glucagon y las catecolaminas y se activa la poderosa lipasa intracelular hormona-sensible (LHS) promoviendo la hidrlisis de los TG depositados en los adipocitos (liplisis) y la liberacin de glicerol y de cidos grasos libres (AGL). La salida de los AGL tiene como funcin proveer 49

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sustrato energtico a la periferia. Sin embargo, una produccin exagerada de AGL, como sucede en la obesidad, puede inundar al hgado y al msculo promoviendo insulinorresistencia.
Un balance calrico positivo prolongado puede producir hipertrofia de los adipocitos que es una causa significativa de insulinorresistencia.

El tejido adiposo como rgano endocrino. La leptina junto con los AGL son productos importantes de origen adipocitario. La leptina inhibe la secrecin de insulina, promueve insulinorresistencia y es la principal seal del estado nutricional para el cerebro. Es tambin una hormona clave en el desarrollo puberal, en la menarca y en la fecundidad. La adiponectina, que se sintetiza aparentemente slo en el tejido adiposo, tiene una accin insulinosensibilizadora probablemente por su accin al nivel de los PPAR y disminuye su produccin cuando aumenta la masa de tejido adiposo. El tejido adiposo tambin libera numerosas citoquinas, tales como la IL-6, el PAI-1, la angiotensina II y el TNF . Aumentan en la obesidad y tienen actividad pro-coagulante y de tipo inflamatorio. 3. Balance energtico. No hay depsito de reserva grasa (engorde) sin balance calrico positivo, tal como lo plantea la 1. Ley de la Termodinmica. Recuerda cul es? Hay estado de equilibrio cuando el Ingreso = Gasto; cuando el ingreso aumenta o disminuye el gasto (Ingreso > Gasto) hay mayor depsito (engorde). Ambos trminos son difciles de evaluar ya que la estimacin del ingreso depende de datos subjetivos aportados por la persona interrogada y esa informacin generalmente est distorsionada por el sub registro, o en trminos cotidianos el no reconocimiento de lo consumido Tratamiento. Por su extendida prevalencia, el tratamiento de la obesidad pertenece hoy tanto a los especialistas capacitados como a los internistas, clnicos, generalistas y mdicos de familia que adquieran entrenamientos como el otorgado por el presente Programa. 50

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A continuacin lo ayudaremos en su tarea con algunas pistas para un tratamiento exitoso: una anamnesis cuidadosa y una interpretacin adecuada de lo relatado por el paciente en relacin con su historia y las caractersticas de su nutricin; el conocimiento de las caractersticas de la afeccin; dedicarle tiempo suficiente al paciente en cada consulta; la informacin sobre los alimentos y los productos comerciales de su agrado disponibles, (aqu tambin influyen los costos como vimos en el captulo anterior); la experiencia en el manejo de tcnicas conductales, imprescindibles para lograr adherencia a un plan hipocalrico. Indicaciones del tratamiento. En principio est indicado en toda persona con IMC 30 o con IMC 27.5 y alguna comorbilidad significativa asociada. Pero tambin lo est, segn George Bray, en pacientes (predominantemente mujeres), que sienten su obesidad como un estigma que disminuye su autoestima. Objetivos del tratamiento. No son primariamente llegar al peso ideal o peso terico, pues esto representa algunas de las abstracciones que tanto dao han hecho al manejo de pacientes obesos. Para lograr mantenerse en un peso inferior al inicial por tiempo prolongado el paciente y el mdico deben haber establecido ciertos acuerdos para comenzar luego a incorporar la importancia de Tener pautas alimentarias muy especficas: comer moderadamente una alimentacin hipograsa, con disminucin franca de azcares concentrados y aumento de fibra, vegetales y frutas), que no resulten del mandato externo (del profesional o de uno mismo), sino que resulten naturales, tal como en el caso de una paciente que deca: yo desde que hice el tratamiento como as y haban transcurrido tres aos del comienzo de su tratamiento. Incorporar el hbito de ser fsicamente activo, con mayor desarrollo muscular y aerbico que antes del tratamiento. Esta nueva persona ser capaz de lograr y mantener un peso ms 51

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bajo. Quien por el contrario baje de peso sin incorporar nuevas pautas previsiblemente recuperar el peso perdido a corto o a largo plazo. De mantener la motivacin y aprender: La motivacin es el motor que permite un tratamiento exitoso porque seguir un plan de alimentacin hipocalrico durante meses es difcil y requiere que el mdico la refuerce peridicamente. Pero cuando la motivacin decae por diversos motivos, lo que suele ocurrir alrededor del 4 mes, empieza a jugar el aprendizaje, en especial de los procedimientos conductuales. El tratamiento de la obesidad es situacional, o sea, depende de la capacidad de generar permanentemente situaciones donde uno se pueda cuidar. Nuestro consejo es que lea sobre las tcnicas conductuales, conocerlas le permitir acompaar mejor a sus pacientes. Duracin del tratamiento. Depender del peso inicial y de la motivacin del paciente. Pero esto deber manejarse con prudencia frente al mismo, insistiendo en el logro de los objetivos planteados ms arriba. Para incorporar estas nuevas pautas como propias se requieren alrededor de 6 a 8 meses de trabajo consecuente. Componentes del tratamiento. Aunque probablemente lo ms importante de un tratamiento es lo ya expresado, enumeraremos los pasos convencionales: Plan de alimentacin. Debe rechazarse el concepto de dieta, interpretado generalmente como un corto perodo de alimentacin muy estricta. Este concepto, compartido por la gente y por muchos profesionales incluso algunos obesistas, encamina al tratamiento hacia el fracaso. Los planes de alimentacin para el adelgazamiento se elaborarn junto con el paciente, siguiendo su da a da y paso por paso. Lo ms conveniente suele ser un plan claramente hipograso con disminucin de carbohidratos concentrados (dulces) y aumento de alimentos proteicos (claras de huevo y carnes magras). Con esto se busca no slo aportar protenas de alta calidad biolgica sino utilizar su alto poder de saciedad. De todos modos el plan es hiperproteico relativo ya que no hay un exceso absoluto de protenas sino un aumento porcentual en funcin del valor calrico total. Ms informacin sobre el tema de plan de alimentacin de personas con obesidad y diabetes encontrar en el Captulo 20. 52

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Actividad fsica y ejercicioterapia. La prctica regular de actividad fsica no slo persigue aumentar el gasto calrico sino principalmente mejorar la aptitud metablica y clnica del paciente. Adems el aumento de la actividad y de la masa de tejido muscular mejora la homeostasis glucmica, aumenta la sensibilidad del msculo a la insulina, el colesterol-HDL y ayuda a direccionar la prdida de grasa, producto del plan hipocalrico, preservando la masa magra. En el mismo sentido, informacin adicional sobre los beneficios de la actividad fsica se presenta en el Captulo 19. Farmacoterapia. Este es un tema difcil debido en gran medida a factores extramdicos. Los frmacos adecuados, prescriptos correctamente y controlados de cerca por el mdico tratante, pueden ser tan necesarios en el tratamiento de la obesidad, como en el de la hipertensin, la diabetes y la hipercolesterolemia. En todos los casos su administracin debe asociarse al plan de alimentacin y la prctica regular de actividad fsica. Medicamentos disponibles. Con un criterio operativo, en realidad son pocos los medicamentos realmente eficaces disponibles en la actualidad y podran resumirse en la siguiente tabla:
De accin perifrica De accin central Orlistat (Xenical) Catecolaminrgicos Feniletilamnicos No feniletilamnicos Fentermina Mazindol Dietilpropion (anfepramona) Fenilpropanolamina Fenproporex

Accin doble, catecolaminrgica y serotoninrgica Sibutramina Termognicos Sinergia cafena-efedrina

Frmacos de accin perifrica: el Orlistat

El Orlistat es un inhibidor universal de las lipasas cuyo principio activo es la lipostatina. La droga no es absorbida en la luz intestinal por lo que su accin teraputica se concentra en las lipasas digestivas, en 53

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particular la lipasa pancretica, disminuyendo la hidrlisis del triacilglicerol ingerido, bloqueando alrededor del 30% su digestin y absorcin. La excrecin de grasas por materias fecales aumenta unas pocas horas despus de su toma, dependiendo de la cantidad de grasa incluida en la dieta. Dosificacin. El efecto mximo se logra con dosis de 120 mg en 3 tomas diarias. Administrado con una dieta moderadamente hipocalrica, balanceada y con no ms del 30% del valor calrico como grasas, se produce un dficit calrico adicional promedio de alrededor de 200 caloras diarias. Orlistat y prdida de peso. Un reciente metanlisis que incluy 11 estudios (6021 casos) utilizando Orlistat como terapia del sobrepeso y la obesidad, encontr que Orlistat logra una reduccin adicional a la obtenida con placebo de 2,7 Kg al ao de tratamiento. La tasa de abandono de tratamiento fue en promedio 33%. Pero adems... Orlistat, intolerancia a la glucosa y prevencin de diabetes tipo 2. Tanto el Programa Finlands de Diabetes y el Programa de Prevencin de Diabetes demostraron que en pacientes con intolerancia a la glucosa, una prdida de peso promedio de un 7% disminuye el riesgo de desarrollar diabetes en un 58%. Los resultados de un anlisis retrospectivo de datos de 3 estudios doble ciego, en pacientes obesos (IMC 30 a 43) tratados con Orlistat, demostraron que la prdida de peso con esta droga puede mejorar la intolerancia a la glucosa. El XENDOS, estudio de 4 aos, controlado doble ciego con placebo, realizado en 22 centros mdicos suecos entre 1997-2002, mostr que la progresin a diabetes tipo 2 fue significativamente menor en el grupo Orlistat + cambios en hbitos de vida que en el grupo placebo. Sin embargo, no olvidar que... El Orlistat tiene efectos indeseables. Si el consumo de grasas supera al prescripto, el exceso de ellas que llega al colon puede provocar diarreas, 54

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a veces abundantes. Otros efectos incluyen malestar abdominal, distensin y flatulencia. Otras drogas actan.... Drogas de accin central Pueden dividirse en tres tipos segn acten: Va serotoninrgica (5-HT), por ej. fenfluramina y dexfenfluramina. Va mecanismos catecolaminrgicos (fentermina, dietilpropion, mazindol). Las que combinan ambas vas (serotoninrgica y catecolaminrgica), ej. sibutramina. Drogas serotoninrgicas. La demostracin de su posible papel causal en la aparicin de lesiones valvulares cardacas y de hipertensin pulmonar primaria determin su retiro del mercado. Drogas catecolaminrgicas. Con excepcin del mazindol, estas drogas derivan de la feniletilamina.
- Anfetamina - Fentermina - Dietilpropin - Fenproporex - Mazindol

Drogas anorexgenas catecolaminrgicas

Pero resulta que ignoramos su ... Mecanismo de accin. Aunque no completamente aclararado, estas drogas actuaran a nivel del perifrnix inhibiendo la ingesta de alimentos. Fentermina: Su accin anorexgena est ampliamente demostrada. Si bien tiene propiedades estimulantes centrales (que hace que algunos pacientes no la toleren), su potencial de abuso y adiccin es bajo. Si se utiliza en grnulos de accin prolongada, puede indicarse entre 15 a 35 mg por da en una toma por la maana. Su pico de accin es a las 8 hs y su mxima duracin es de 20-24 hs. La droga ms utilizada en la actualidad y autorizada por la FDA para su uso por un ao es la sibutramina. La sibutramina inhibe la recaptacin de 55

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noradrenalina y de 5-HT causando prdida de peso va sus efectos sobre el ingreso alimentario y el gasto energtico. Los efectos de la sibutramina son mediados predominantemente pos sus metabolitos activos producidos en el hgado. La vida media de estos metabolitos es de alrededor de 14-16 hs, lo que permite una sola toma diaria. El metanlisis de numerosos estudios realizados en personas con IMC >25 mostr una disminucin promedio de 4,5 kg/ao. La dosis de sibutramina es de 10 a 30 mg/da. Los efectos adversos no son importantes aunque puede causar un aumento en la presin arterial y de la frecuencia cardaca. Por lo tanto en pacientes hipertensos la sibutramina debe ser usada con prudencia. Otros medicamentos as como la ciruga de la obesidad mrbida y el tratamiento grupal de la obesidad son ntidamente especializados y escapan al marco de este captulo. Para terminar, le proponemos que vuelva a pensar las respuestas que formul a las preguntas que le hicimos al inicio de esta unidad. Este ejercicio de auto evaluacin de las decisiones que toma vinculadas a sus prcticas, forma parte del compromiso de estudio que este Programa le propuso desde su comienzo. Esperamos que lo siga haciendo...

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Caso Clnico Paciente de 46 aos de sexo femenino obesa; padre obeso, hipertenso y con diabetes tipo 2, madre con sobrepeso e hipertensin arterial, un hermano obeso e hipertenso. Antecedentes personales: hipotiroidismo (tratada con levotiroxina 100 mcg/ da, obesidad desde la infancia, acentuada luego de la pubertad y en tratamiento permanente. Dos hijos cuyos pesos al nacer fueron de 3,200 kg y 3,600 kg. Durante el segundo embarazo tuvo hipertensin y aument 20 kg que posteriormente no baj. Su peso mnimo fue 65 kg y su peso habitual (desde hace 10 aos) es de 84 kg; sedentaria, con hipertensin arterial (tratada con enalapril 20 mg/da, hidroclorotiazida 12,5 mg/da y amlodipina 5 mg/da), tabaquismo y dislipemia. Motivo de consulta: aumento de peso que no puede controlar a pesar de intentar diversos tratamientos. Examen fsico: peso 90 kg, talla 1,65 m, circunferencia cintura 100 cm, IMC 33. Aparato respiratorio s/p. Aparato circulatorio: presin arterial 150/90 mm Hg, Examen de miembros: Edemas en miembros inferiores, vrices y osteoartrosis de rodillas. Exmenes complementarios: anlisis de laboratorio: glucemia en ayunas (114 mg/dl) y 2 h post carga (124 mg/dl), triglicridos (230 mg/dl), cHDL (34 mg/dl). Estudios complementarios: Eco Doppler venoso de miembros inferiores (in-

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Diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular

suficiencia venosa crnica), Ecografa abdominal (esteatosis heptica de primer grado). Diagnstico: Obesidad grado II, Sndrome metablico (hipertensin, glucemia en ayunas > 100 mg/dl, circunferencia de cintura > 80 cm, hipertrigliceridemia, cHDL bajo), Esteatohepatitis no alcohlica, Prediabetes. Paciente con alto riesgo cardiovascular (presenta 4 factores de riesgo: hipertensin, dislipemia, obesidad y tabaquismo). Tratamiento: Se establece un objetivo de descenso de un 10-15% del peso inicial (10kg) en 4 a 6 meses, que disminuir la grasa intraabdominal en un 30% y mejorar las comorbilidades metablicas asociadas. Se solicita anamnesis alimentaria de una semana para detectar sobrealimentacin (ingesta hipercalrica con exceso de grasas [41,82%]). Se prescribe plan de alimentacin hipocalrico de 1600 Cal (1000 Cal menos que las necesarias para mantener peso actual), de modo que disminuya entre 0,5 a 1 kg semanal y aproximadamente 10 kg en 3-6 meses; caractersticas del plan: glcidos de digestin lenta, alta en fibra e hiposdica, fraccionada en 4 comidas y 2 colaciones; suprimir alcohol. Se incluye a la paciente en grupos de tratamiento cognitivo-conductual para que reciba educacin alimentaria, darle contencin psicolgica (para facilitar adherencia al tratamiento) y un marco adecuado para expresar sus dificultades y compartir sus vivencias. Se recomienda prctica de actividad fsica (especialmente aquagym) teniendo en cuenta su osteoartritis de rodillas. Evolucin: La paciente comenz con pequeas caminatas de 10 minutos 5 veces por semana con aumento progresivo hasta llegar a los 30 minutos 5 a 7 veces por semana. A los 6 meses del tratamiento baj 6 kg y se estabiliz, normalizando su presin arterial y los TG, subi el cHDL y disminuy cantidad de cigarrillos diarios. Se decidi iniciar tratamiento farmacolgico con sibutramina (10mg/da). La paciente baj en los siguientes 3 meses 5 kg ms y lleg a nuestra primera meta: 80 kg (10 kg menos que el peso inicial) e iniciamos la fase de mantenimiento con ajustes en la dieta e indicacin de continuar con la actividad fsica y los grupos de apoyo.

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