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Dados Internacionais de Catalogao da Publicao (CIP) - Biblioteca da OMS Organizao Mundial da Sade. Educao para uma maternidade segura: mdulos de educao. 2 ed. 6 mdulos um 1 v. + 1 CD-ROM. Contedo: Mdulo bsico: a parteira na comunidade Eclmpsia Aborto incompleto Parto prolongado e Paragem na progresso do trabalho de parto Hemorragia ps-parto Spsis puerperal 1. Tocologia - educao 2. Complicaes na gravidez - terapia 3. Materiais de ensino I. Ttulo: Hemorragia Ps-parto ISBN 92 4 854666 8 (Classificao NLM: WQ 160)

Organizao Mundial da Sade 2005 Todos os direitos reservados. As publicaes da Organizao Mundial da Sade podem ser pedidas a: Publicaes da OMS, Organizao Mundial da Sade, 20 Avenue Appia, 1211 Genebra 27, Sua (Tel: +41 22 791 2476; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorder@who.int). Os pedidos de autorizao para reproduo ou traduo das publicaes da OMS para venda ou para distribuio no comercial - devem ser endereados a Publicaes da OMS, mesmo endereo (fax: : +41 22 791 4806; e-mail: permissions@who.int). As denominaes utilizadas nesta publicao e a apresentao do material nela contido no significam, por parte da Organizao Mundial da Sade, nenhum julgamento sobre o estatuto jurdico de qualquer pas, territrio, cidade ou zona, nem de suas autoridades, nem to pouco sobre questes de demarcao de suas fronteiras ou limites. As linhas ponteadas nos mapas representam fronteiras aproximativas sobre as quais pode ainda no existir acordo completo. A meno de determinadas companhias ou do nome comercial de certos produtos no implica que a Organizao Mundial da Sade os aprove ou recomende, dando-lhes preferncia a outros anlogos no mencionados. Com excepo de erros ou omisses, uma letra maiscula inicial indica que se trata dum produto de marca registado. A OMS tomou todas as precaues razoveis para verificar a informao contida nesta publicao. No entanto, o material publicado distribudo sem nenhum tipo de garantia, nem expressa nem implcita. A responsabilidade pela interpretao e utilizao deste material recai sobre o leitor. Em nenhum caso se poder responsabilizar a OMS por qualquer prejuzo resultante da sua utilizao. Printed in Portugal, Grfica Maiadouro, S.A. Maio, 2005

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AGRADECIMENTOS Os mdulos de obstetrcia foram desenvolvidos em resposta a uma necessidade sentida de materiais educativos que facilitassem o ensino de competncias indispensveis ao tratamento das principais causas de morte materna. Gaynor Maclean desenvolveu um esboo inicial dos mdulos e realizou, em dois pases africanos, o pr-teste de alguns dos mtodos de ensino-aprendizagem. Friederike Wittgestein preparou o teste da verso de campo dos mdulos, mantendo a maioria das ideias e mtodos includos na primeira verso. Judith OHeir desenvolveu o protocolo do trabalho de campo, coordenou-o em cinco pases da frica, sia e Pacfico e completou os mdulos aps o trabalho de campo. Barbara Kwast e, mais tarde, Anne Thompson, ambas parteiras de renome internacional, eram responsveis, como membros da OMS pela criao, desenvolvimento, produo e em ltima anlise, pela disseminao e uso dos mdulos. A OMS agradece as muitas contribuies individuais e institucionais. Em particular da Confederao Internacional de Parteiras (CIP) e do Colgio Americano de Enfermeiras-Parteiras (CAEP), que estiveram envolvidos no desenvolvimento, pr-teste, aperfeioamento, trabalho de campo e finalizao dos mdulos. A OMS aprecia profundamente o trabalho individual de todos os que estiveram envolvidos no trabalho de campo dos pases, o tempo e esforo que dedicaram verso de trabalho de campo, e os seus contributos para a verso final. Esta segunda edio dos mdulos de obstetrcia foi desenvolvida sob o auspcio da equipa do Departamento de Sade Reprodutiva. O layout dos mdulos foi feito por Maureen Dunphy e a coordenao foi de Shamilah Akram. Esta segunda edio (verso inglesa) est a ser publicada conjuntamente pela OMS e pela CIP, que agradecem a Betty Sweet e a Judith OHeir pela reviso e actualizao dos mdulos e tambm, a todos os membros da reunio cientfica Fortalecendo a Obstetrcia que teve lugar em Genebra em 2001, pelos seus comentrios, contribuies e sugestes teis para as ltimas melhorias na finalizao da segunda edio; ao IPAS pelos seus comentrios e assistncia na preparao do novo mdulo de tratamento do Aborto Incompleto e dos cuidados ps-aborto, e pela autorizao para usar as suas ilustraes. A OMS agradece, igualmente, as contribuies financeiras dos governos da Austrlia, Itlia, Noruega, Sucia e Sua, da Corporao Carnegie, da Fundao Rockefeller, PNUD, UNICEF, UNFPA e do Banco Mundial que apoiaram estas e outras actividades dentro do Programa de Sade Materna e Maternidade Segura. A produo dos mdulos de obstetrcia foi apoiada financeiramente pela Corporao Carnegie, pelos governos da Itlia e do Japo e pela Autoridade para a Cooperao e Desenvolvimento Internacional Sueca. Esta verso portuguesa dos Manuais foi executada pela Associao para o Desenvolvimento e Cooperao Garcia de Orta com o apoio financeiro da Fundao Calouste Gulbenkian e da Organizao Mundial de Sade, Genebra. Os Manuais foram traduzidos em 2004, pela Enfermeira Ins Fronteira. As tradues foram revistas por Teresa Aguiar (Pediatra), Beatriz Calado (Obstetra), Cludia Conceio (Internista), Paulo Ferrinho (Mdico de Sade Pblica), Ins Fronteira (Enfermeira de Sade Pblica), Ftima Hiplito (Sociloga), Lus Varandas (Pediatra). A harmonizao final de todos os textos foi da responsabilidade de Paulo Ferrinho, Maria Cludia Conceio, Ana Rita Antunes e Vanda Ferreira. A coordenao global foi de Paulo Ferrinho. Agradecemos ainda o apoio da enfermeira Anabela Candeias.

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NDICE
Lista de abreviaturas .............................................................................................................. Introduo .............................................................................................................................. Sumrio do Mdulo ............................................................................................................... Comear ................................................................................................................................. Sesso 1: Terceira Etapa do Trabalho de Parto Fisiologia e Tratamento ........................ Sesso 2: Compreender a Hemorragia Ps-Parto ............................................................... Sesso 3: Factores Evitveis ............................................................................................... Sesso 4: Identificao do Problema .................................................................................. Sesso 5: Tratamento da Hemorragia Ps-Parto Primria ................................................ Sesso 6: Tratamento da Hemorragia Ps-Parto Secundria ............................................ Sesso 7: Aprendizagem de Competncias Clnicas .......................................................... Sesso 8: Reparao de Laceraes do Colo Uterino e Vaginais Altas ............................. Sesso 9: Remoo Manual da Placenta ............................................................................. Sesso 10: Estudos de Caso ................................................................................................ Sesso 11: Sabia Que? ................................................................................................ Jogo Didctico: Sabia Que? .................................................................................................. Glossrio ................................................................................................................................ Anexo: Perguntas para o Pr-Teste e Teste Final ..................................................................
7 9 20 21 23 51 57 67 77 85 95 137 151 163 171 177 195 219

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LISTA DE ABREVIATURAS
ACIU Atraso no Crescimento Intra-uterino AU Aspirao Uterina CAEP Colgio Americano de Enfermeiras-Parteiras c- Centgrado cc Centmetro cbico CDC Coagulopatia de Consumo CE Contracepo de Emergncia CID Coagulao Intravascular Disseminada CIP Confederao Internacional de Parteiras CIPD Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento cm Centmetro DCP Desproporo Cfalo-Plvica DIP Doena Inflamatria Plvica DPP Data Provvel do Parto EEG - Electroencefalograma EDTA cido EtilenoDiaminoTetraActico EV Endovenosa g Grama HAP Hemorragia Antes do Parto Hg - Mercrio HPP Hemorragia Ps-Parto IM Intra-muscular IPAS ONG internacional que desenvolve o seu trabalho na rea da proteco da sade das mulheres e na promoo dos seus direitos sexuais IST Infeco Sexualmente Transmitida ITU Infeco do Tracto Urinrio Kg Quilograma Km Quilmetro LCR Lquido cefalo-raquidiano mg Miligrama MIU Morte Intra-uterina

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mm Hg Milmetros de Mercrio n. - Nmero OMS Organizao Mundial de Sade PCE Plula Contraceptiva de Emergncia PEV Perfuso Endovenosa PF Planeamento Familiar ph Grau de Acidez ou Alcalinidade de um Fluido PNUD Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento PO per os, administrao por via oral PPM Pulsaes por Minuto PPTP Paragem na Progresso do Trabalho de Parto PVN Parto Vaginal Normal Rh - Rhesus RMM Rcio de Mortalidade Materna RMP Remoo Manual da Placenta SIDA Sndrome da Imunodeficincia Adquirida TAC Tomografia Axial Computorizada TP Tuberculose Pulmonar TPR Temperatura, Pulsao e Respirao TT - Toxide Tetnico TVP Trombose Venosa Profunda UI Unidades Internacionais UM ltima Menstruao UNAIDS Programa Conjunto das Naes Unidas, para o VIH/SIDA UNICEF Fundo das Naes Unidas para as Crianas UNFPA Fundo das Naes Unidas para as Populaes UPM ltimo Perodo Menstrual VHB Vrus da Hepatite B VHC Vrus da Hepatite C VIH Vrus da Imunodeficincia Humana

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INTRODUO

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INTRODUO

Estima-se que anualmente ocorrem 600 000 mortes maternas, 99% das quais nos pases
em desenvolvimento, o que representa 80 000 mortes a mais que estimativas anteriores. Nos pases em desenvolvimento, a mortalidade materna varia entre 190 por 100 000 nados vivos na Amrica Latina e Carabas e 870 por 100 000 em frica. Na frica Ocidental e Oriental, encontram-se rcios de mortalidade materna de mais de 1000 por 100 000. Pelo menos 7 milhes de mulheres que sobrevivem ao parto sofrem problemas de sade graves, e mais de 50 milhes ficam com sequelas. Mais uma vez, a maioria destas sequelas ocorrem em pases em desenvolvimento. Para apoiar a actualizao das competncias obsttricas, de modo a que os pases possam dar resposta a esta situao, fortalecendo os servios maternos e neonatais, foram desenvolvidos, pela Organizao Mundial da Sade (OMS), uma srie de mdulos de formao em obstetrcia. A necessidade destes mdulos foi identificada no seminrio prcongresso sobre Educao de Parteiras: Aco para um Maternidade Segura, ocorrido em Kobe, Japo, em 1990, que contou com a presena de parteiras e professores de todo o mundo, sob o patrocnio conjunto da OMS, da Confederao Internacional das Parteiras (CIP) e do Fundo das Naes Unidas para as Crianas (UNICEF). O quadro de referncia para a educao em enfermagem obsttrica, desenvolvido no seminrio, constitui a base dos mdulos. Os mdulos, inicialmente destinados a programas de formao em servio de parteiras e enfermeiras obstetras, podem tambm ser utilizados em programas bsicos e ps-bsicos de formao em obstetrcia. Adicionalmente, podem ser utilizados para a actualizao das competncias em obstetrcia de outros profissionais de sade e professores de obstetrcia. Contudo, importante realar que no tm como objectivo substituir os livros de texto de obstetrcia que focam outros aspectos dos cuidados necessrios durante a gravidez e o parto, mas pretendem servir como base do ensino de parteiras e formadores em obstetrcia de modo a responder, adequadamente, s principais causas de mortalidade materna como a hemorragia, a paragem na progresso do trabalho de parto, a spsis puerperal e a eclmpsia. Os mdulos podem, tambm, ser utilizados para a actualizao das competncias dos professores de obstetrcia. Os mdulos pretendem ajudar as parteiras a tornarem-se capazes de pensar criticamente e tomar decises clnicas com base em conhecimentos slidos e compreenso destas reas. No entanto, presume-se que as parteiras e os formadores de parteiras, que sejam treinados utilizando os mdulos, possuam competncias bsicas como a medio da tenso arterial, realizao de exame vaginal e assistncia a parto eutcico uma vez que, quando se utilizam os mdulos em programas bsicos de obstetrcia, estas competncias devem ser ensinadas primeiro. Uma variedade de outras competncias esto includas nos mdulos, por serem essenciais para a prtica clnica compreensiva da obstetrcia. Em alguns pases algumas destas competncias podem no fazer parte da prtica clnica de enfermagem obsttrica e serem entendidas, de facto, como responsabilidade do mdico e no da parteira. No entanto, os mdulos foram desenvolvidos com base na presuno de que, para alm das competncias bsicas de obstetrcia, as parteiras necessitam tambm de uma srie de competncias suplementares que as capacitem para uma significativa contribuio na reduo da mortalidade materna e para a promoo de uma maternidade segura. Na edio original, de 1996, existiam cinco mdulos. Recentemente foi adicionado um mdulo sobre aborto incompleto. Os mdulos foram actualizados em 2001-2002, de acordo com as mais recentes evidncias e com as orientaes da OMS Managing Complications in Pregnancy and Childbirths: a guide for midwives and doctors.

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Os cinco mdulos originais incluem um mdulo bsico que aborda o papel da parteira na comunidade e quatro mdulos tcnicos que cobrem a hemorragia ps-parto (HPP), o parto prolongado e paragem na progresso do trabalho de parto, a spsis puerperal e a eclmpsia. O mdulo sobre aborto, o sexto da srie. Estima-se que o mdulo bsico requeira aproximadamente duas semanas para ser ensinado e os mdulos tcnicos aproximadamente uma a duas semanas, dependendo de factores tais como as necessidades de aprendizagem, as capacidades dos alunos e os recursos de ensino-aprendizagem disponveis. Cada um dos mdulos pode ser ensinado independentemente dos outros, no entanto, os mdulos complementam-se porque, em conjunto, representam uma abordagem compreensiva da gesto das maiores causas de mortalidade e morbilidade materna. , pois aconselhvel, utilizar os mdulos de uma forma que possibilite que as parteiras trabalhem sobre todos eles. Os mdulos so acompanhados de notas, que esto compiladas num nico documento. Tm como objectivo serem usadas no processo de aprendizagem e, mais tarde, como fonte de referncia. Todas as competncias abrangidas pelos mdulos so necessrias para que as parteiras sejam efectivas na prestao de cuidados, imediatos e adequados, a mulheres com complicaes da gravidez e do parto. Estas competncias esto consonantes com a definio internacional de Assistente Competente1 na gravidez, parto e cuidados psnatais. No entanto, em alguns pases as parteiras podem no estar autorizadas, legalmente, a praticar todas essas competncias pelo que, nestes casos, os mdulos devero ser adaptados s regulamentaes locais relativas prtica clnica obsttrica, enquanto que, ao mesmo tempo, devem ser desenvolvidos esforos no sentido de introduzir mudanas legislativas que permitam a prtica clnica dessas competncias. ESTRUTURA DOS MDULOS Todos os mdulos, excepo do mdulo bsico, tm a mesma estrutura. O mdulo bsico segue uma organizao um pouco diferente dos restantes. No aborda um problema clnico especfico mas o tema geral da mortalidade materna, focando os factores que contribuem para a mesma e a importncia da participao comunitria no desenrolar de uma maternidade segura. Os mdulos tcnicos abordam problemas clnicos especficos e seguem uma estrutura comum que comea com a introduo ao problema, seguida de sesses sobre os factores evitveis que lhe esto associados, a identificao e a gesto do problema e a aprendizagem das competncias clnicas necessrias. As sesses, em todos os mdulos, so apresentadas da seguinte forma: Introduo sesso (numa caixa sombreada a cinzento) que descreve: Finalidade da sesso; Objectivos para a sesso; Plano da sesso, que pode incluir os mtodos de ensino e o tempo proposto; Recursos necessrios para conduzir a sesso.

1 Equivalente ao Skilled Attendant na lingua inglesa. Assistente competente um profissional de sade com competncias obsttricas, como as parteiras, os mdicos e as enfermeiras que tenham sido treinados para acompanharem gravidezes, partos e perodos ps-parto imediatos normais e identificarem e encaminharem mulheres ou recm nascidos para ajuda especializada. (Making pregnancy safer: the critical role of the skilled attendant. Declarao conjunta da OMS, ICM, FIGO. Genebra, Organizao Mundial da Sade, 2004.)

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Instrues para o professor (em letra itlica) que explicam, passo-a-passo como conduzir a sesso e, por vezes, sugerem mtodos de avaliao. Material suplementar para o professor (em letra normal) que detalham os contedos tericos e prticos de ensino. Instrues para os alunos (ou instrues para trabalho de grupo) que contemplam orientaes para actividades individuais ou de grupo. CONTEDO DOS MDULOS A Parteira na Comunidade O mdulo descreve a histria de um caso que demonstra como determinados factores sociais, econmicos e culturais, combinados com atrasos na procura de cuidados mdicos colocam as mes em risco de complicaes, que, muitas vezes conduzem morte. O tema da histria ento reforado ao longo do mdulo, sendo enfatizado o papel das parteiras na promoo de uma maternidade segura na comunidade. As diferentes sesses cobrem tpicos especficos como: O lugar e o valor da mulher na sociedade; As crenas tradicionais; As prticas e tabus que afectam a sade da mulher durante a gravidez e o parto; O reconhecimento e minimizao dos factores de risco; O conceito de parto prolongado. Estas sesses relacionam, quando relevante, o tema em discusso com a mortalidade materna, VIH/SIDA e maternidade segura. Sesses adicionais contemplam como fazer o diagnstico comunitrio para planeamento e avaliao de cuidados comunitrios. Hemorragia Ps-Parto Este mdulo comea com uma explicao detalhada sobre a fisiologia e gesto da terceira etapa do parto, de modo a que os alunos possam compreender genericamente a forma como ocorre a Hemorragia Ps-Parto (HPP). Aqui os alunos aprendem o que a HPP, como ocorre, como pode ser identificada e quais os aspectos essenciais da sua abordagem clnica. As competncias especficas para prevenir e gerir a HPP incluem: A identificao dos factores que colocam as mulheres em risco de HPP; A gesto da terceira fase do trabalho de parto; Palpao e massagem do tero e expulso de cogulos de sangue; Aplicao de compresso bimanual do tero; Aplicao de compresso manual na aorta; Sutura de laceraes perineais; Episiorrafia; Reparao de laceraes do colo uterino e vaginais altas; e Remoo manual da placenta. As competncias gerais deste mdulo incluem: Cateterismo urinrio; Observao e registo;

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Colheita de sangue para anlise; Preparao, administrao e monitorizao de solues endovenosas; Monitorizao de transfuses sanguneas; e administrao de teraputica. Algumas destas competncias gerais so tambm includas noutros mdulos tcnicos. Parto Prolongado e Paragem na Progresso do Trabalho de Parto Este mdulo apresenta uma reviso da anatomia e fisiologia relevantes para a gesto do parto prolongado e paragem na progresso do trabalho de parto explicando o que provoca mais frequentemente o parto distcico, o que ocorre neste tipo de parto e como podem ser identificados os sinais de parto prolongado e paragem na progresso do trabalho de parto assim como os aspectos essenciais da sua abordagem clnica. dado especial nfase ao uso do partograma na avaliao do trabalho de parto. As competncias especficas para prevenir e gerir o parto prolongado e paragem na progresso do trabalho de parto incluem: Identificao dos factores de risco; Avaliao da capacidade plvica; Diagnstico da apresentao e posio do feto; Avaliao da descida da cabea fetal; Reconhecimento do parto prolongado e paragem na progresso do trabalho de parto. As competncias gerais deste mdulo incluem: Cateterismo urinrio; Colheita de sangue para anlise; Preparao, administrao e monitorizao de solues endovenosas; Administrao de teraputica; e Manuteno do balano hidroelectroltico. Spsis Puerperal Este mdulo apresenta uma a explicao sobre a spsis puerperal e os factores que contribuem para tal, como pode ser identificada e diferenciada de outras condies, como pode ser prevenida e como pode ser tratada e, ainda, uma sesso sobre o VIH e SIDA em mulheres grvidas. As competncias especficas para prevenir e tratar a spsis puerperal incluem: Identificao de factores de risco; Identificao de sinais e sintomas; Colheita de urina pelo mtodo do jacto intermdio; Realizao de uma zaragatoa vaginal alta; e Manuteno da higiene vulvar. As competncias gerais contempladas neste mdulo incluem: Observao e registo; Colheita de sangue para anlise; Preparao, administrao e monitorizao de solues endovenosas; Manuteno do balano hidroelectroltico; Administrao de teraputica; Preveno de problemas trombo-emblicos; Precaues Universais na preveno da infeco; e Utilizao de planos de cuidados.
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Eclmpsia Este mdulo apresenta uma explicao sobre a pr-eclmpsia e a eclmpsia e os factores que contribuem para este problema, como pode ser identificada e diferenciada de outras condies, como pode ser prevenida e tratada. As competncias especficas para prevenir e tratar a eclmpsia incluem: Identificao dos factores de risco de pr-eclmpsia e eclmpsia; Observaes de obstetrcia e de enfermagem; e Cuidados e observaes durante uma convulso. As competncias gerais contempladas neste mdulo incluem: Colheita de sangue para anlise; Preparao, administrao e monitorizao de solues endovenosas; Administrao de teraputica; Cateterismo urinrio; e Preveno de problemas trombo-emblicos. Aborto incompleto O mdulo comea com uma reviso sobre o contexto do aborto, seguindo-se uma explicao sobre o mesmo, incluindo os diferentes tipos, os efeitos do aborto na morbilidade e mortalidade materna, preveno da gravidez no desejada, leis e regulamentos relacionados com o aborto, perspectivas socio-culturais e religiosas e o papel das parteiras nos cuidados abortivos, com nfase particular nos cuidados abortivos urgentes. Posteriormente, so tambm abordados os factores que contribuem para o aborto, como podem ser identificados e diferenciados de outras condies, como pode ser prevenido, e se ocorrer, como pode ser tratado. As competncias especficas para tratar as mulheres ps-aborto incluem: Aspirao uterina; e Aconselhamento e mtodos de planeamento familiar ps-aborto. Tambm so contempladas as competncias seguintes, porque podem ser necessrias, que tambm so descritas no mdulo da HPP, Aplicao de compresso bimanual do tero; Aplicao de compresso manual na aorta; Reparao de laceraes do colo uterino e vaginais altas. As competncias gerais contempladas neste mdulo incluem: Observao e registo; Colheita de sangue para anlise; Preparao, administrao e monitorizao de solues endovenosas; Administrao e monitorizao de transfuses sanguneas; e Administrao de teraputica. Algumas destas competncias gerais esto tambm includas nos outros mdulos tcnicos.

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CD-ROM Existe tambm um CD-ROM para cada mdulo com todos os contedos tcnicos dos manuais. Os professores podem usar este CD-ROM como um guia para prepararem as suas aulas. MTODOS DE ENSINO-APRENDIZAGEM Os mdulos propem uma srie de mtodos de ensino-aprendizagem desenhados para maximizarem o envolvimento do aluno no processo de ensino-aprendizagem. Nos mdulos, enfatizada a aplicao da teoria prtica clnica, sendo o tempo dispendido na rea clnica e as visitas comunidade uma parte essencial do processo de ensino-aprendizagem. Exposies As exposies so utilizadas para apresentar informao nova ou para rever os contedos j ministrados aos alunos. Os mdulos incluem uma variedade de materiais visuais para o professor utilizar de modo a tornar as exposies interessantes. O professor pode aumentar o contedo das exposies dos mdulos com informao de outras fontes ou, simplesmente, seguir o esquema fornecido. Em ambos os casos importante preparar previamente cada exposio lendo os contedos relevantes e os materiais de referncia e assegurar que os recursos para os alunos, se necessrio, estaro disponveis. Discusses importante prever tempo para discusso de determinados aspectos durante ou na concluso das sesses. Tal proporcionar oportunidade aos alunos de colocarem questes sobre dvidas que tenham bem como contribuir para o seu conhecimento e experincia. Por outro lado, permitir que o professor avalie as opinies, o nvel de conhecimento e a compreenso dos alunos. Trabalho de Grupo e Feedback Muitas das sesses dos mdulos envolvem trabalho de grupo seguido, habitualmente, de uma sesso onde dado a conhecer turma o resultado do trabalho. Os grupos devem ser o mais pequenos possvel (preferencialmente at 6 estudantes por grupo) de modo a que os alunos se debrucem sobre um assunto especfico ou problema. importante assegurar tambm que existe espao suficiente para os grupos se reunirem sem se perturbarem uns aos outros. Cada grupo ir precisar de um dinamizador que ser responsvel por manter a discusso e assegurar que o grupo complete o trabalho. Adicionalmente, cada grupo precisar de um relator que tomar notas e dar o feedback turma. As instrues especficas so dadas nas sesses que envolvem trabalho de grupo. Tutorias As tutorias so reunies entre o professor e um aluno ou grupo de alunos e so importantes para a discusso do percurso do aluno. Habitualmente, so realizadas aps uma actividade de aprendizagem especfica, dando aos alunos a oportunidade para exprimir as suas preocupaes e, simultaneamente, permitem ao professor conhecer melhor cada aluno, relativamente ao progresso feito. Todos os mdulos contam com tutorias em algumas sesses.

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Exerccios Prticos Os exerccios prticos permitem que os alunos demonstrem o seu conhecimento e competncias relativamente a um tpico especfico. importante, nestas situaes, dar instrues claras sobre os exerccios a serem realizados e monitorizar os progressos providenciando ajuda sempre que necessrio. Os mdulos bsico, HPP, parto prolongado e paragem na progresso do trabalho de parto e aborto incompleto incluem exerccios prticos. Visitas Comunitrias As visitas comunitrias pretendem ser experincias instrutivas e agradveis para os alunos. O mdulo bsico inclui uma srie destas visitas com o objectivo de ajudar os alunos a compreenderem a forma como os conceitos deste mdulo se aplicam na comunidade. No entanto, as visitas comunitrias devem ser planeadas e organizadas com antecedncia, incluindo a escolha de uma comunidade apropriada e o contacto com uma pessoa de referncia que possa facilitar a implementao das actividades na comunidade. O professor pode organizar as visitas comunitrias de modo a que sejam feitas em dias consecutivos em vez de nos intervalos sugeridos. Se esta alterao for feita, ser importante assegurar que no interfere com os objectivos de aprendizagem das sesses e do mdulo, como um todo. As visitas aos contextos clnicos para ensino clnico devem, tambm, ser bem preparadas com o pessoal das instituies. Os professores e os alunos devem ser facilmente identificveis e agir de forma profissional mantendo a confidencialidade, privacidade e dignidade da observada e assegurarem-se que obtm o consentimento da mulher antes de executarem qualquer interveno clnica. Ensino clnico O ensino clnico extremamente importante nos mdulos tcnicos, dado que as competncias que os alunos adquirem podem fazer a diferena entre a vida e a morte das mulheres que cuidam, a teoria subjacente a cada competncia abordada nos mdulos deve ser ensinada em sala de aula e a prpria competncia deve ser ensinada, em ambiente criado, igualmente, em sala de aula, antes do ensino clnico. As instalaes, onde decorrer a prtica clnica, devem ser escolhidas assegurando, antecipadamente, que se encontraro mulheres com os problemas includos nos mdulos. Contudo, e mesmo que bem planeado, no ser possvel garantir a todos os alunos a oportunidade de exercer todas as competncias prticas. Assim, ser importante considerar oportunidades para os alunos adquirirem a experincia clnica apropriada aps o final do curso. Os contactos com o pessoal das instituies de sade, onde decorrer o ensino clnico devero ser feitos antecipadamente. Para alm disso, as visitas dos alunos a estas instituies para fins de prtica clnica no devem perturbar as rotinas de cuidados aos doentes. Quando os alunos esto a aprender competncias prticas devem ser supervisionados pelo professor ou por outra parteira com formao adequada e experiente. Dramatizaes e Representaes As dramatizaes e representaes devem ser utilizadas para realar os pontos apresentados pelo professor. Em ambos os casos, pedido aos alunos para agirem numa situao real ou imaginria. Na dramatizao, os alunos inventam os seus prprios personagens e, at certo ponto, a sua histria de modo a ilustrar um aspecto em especial. Na representao os alunos assumem o papel de determinados indivduos como a parteira, o lder da aldeia, o parente ansioso ou a me preocupada. Tal permite que o aluno compreenda as situaes e problemas na perspectiva do outro. As dramatizaes e representaes so includas, em vrios mdulos, como actividades opcionais.

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Estudos de Caso Os mdulos tcnicos permitem que os alunos apresentem estudos de caso que avaliem a efectividade dos cuidados em situaes especficas. Assim, os alunos podero aprender com as suas prprias experincias assim como com as dos outros. O objectivo dos estudos de caso no criticar a prtica clnica dos outros mas sim encorajar os alunos a olharem para as prticas anteriores e retirarem lies para o futuro. Os estudos de caso devem ser baseados em registos das mulheres de modo a demonstrar a gesto de determinadas condies (por exemplo, aborto incompleto, spsis puerperal, eclmpsia, etc). O anonimato da mulher deve ser mantido ao longo da apresentao dos estudos de caso. Jogos e Puzzles Didcticos Os jogos e puzzles didcticos so meios interactivos e que permitem a aquisio de novos conhecimentos e reviso e consolidao dos conhecimentos existentes. Os jogos e puzzles didcticos dos mdulos sero novos para os professores que os utilizarem e, por isso, importante que se familiarizem antecipadamente. Mais especificamente, necessrio que o professor seja capaz de explicar claramente aos alunos como os utilizar e avaliar os progressos feitos durante as actividades em que so usados. Seminrios Um seminrio uma actividade sobre um dado tema, planeada para determinado perodo, normalmente com apresentaes de um ou mais oradores convidados. Quando os seminrios so recomendados, so tambm sugeridos os objectivos e contedos. Os seminrios requerem planeamento cuidado no que diz respeito aos contedos, horrio e local. Reflexo A aprendizagem o resultado da reflexo sobre a prtica clnica. Os alunos devem, por isso, ser encorajados a reflectir sobre a sua experincia de prtica clnica e a registarem estas reflexes, diariamente, num caderno. Estas podem ser utilizadas como base de discusso com o tutor e/ou pares. A estruturao da reflexo inclui a seleco de uma experincia, identificao de sentimentos e pensamentos do prprio e dos outros acerca dessa experincia e avaliao, positiva ou negativa, dessa experincia. Os alunos devem ser estimulados a analisar porque consideraram a experincia positiva e/ou negativa e a determinar o que poderia ter sido feito de modo a melhorar o resultado. Finalmente, deve ser elaborado um plano de aco para ser aplicado quando surgir uma situao semelhante. A discusso sobre as experincias registadas diariamente, em grupo ou com o professor, ajuda a que os alunos tenham vrias perspectivas sobre a sua experincia. Deve ser acrescentado um sumrio destas discusses aos registos dirios para ser relembrado posteriormente. AVALIAO DOS ALUNOS Pr-Testes e Testes Finais Os pr-testes so uma ferramenta til para determinar o nvel de conhecimentos tericos dos alunos. Para avaliar a mudana nos conhecimentos tericos, aps o ensino dos contedos, as questes utilizadas no teste final devem ser as mesmas do pr-teste, podem ser acrescentadas questes, quer ao pr-teste quer ao teste final. Durante o processo de ensino-aprendizagem, devem ser aplicadas outras medidas de avaliao (ver a seguir), especialmente para determinar os progressos feitos por cada aluno, ao longo do curso. Os exemplos de pr-teste e teste final esto includos em cada um dos mdulos tcnicos.

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Avaliao das Competncias Clnicas A avaliao das competncias clnicas constitui a maior componente avaliativa dos mdulos tcnicos. Ao longo das sesses que envolvem o ensino de competncias clnicas existem seces intituladas: Avaliao. Estas detalham orientaes para a avaliao de competncias clnicas dos alunos. Sempre que possvel, o professor deve observar o desempenho do aluno, contudo, tal pode no ser possvel na ausncia de mulheres com os problemas estudados. Nestas circunstncias, o professor deve simular situaes que ofeream oportunidade para os alunos praticarem e serem avaliados relativamente s competncias mais relevantes. No entanto, devem ser feitos todos os esforos para dar aos alunos oportunidades para praticarem e serem avaliados num contexto clnico. Outras Opes de Avaliao As outras opes de avaliao surgem durante a realizao de trabalhos de grupo, tutorias, seminrios do aluno, jogos e puzzles didcticos e questes colocadas durante as visitas comunitrias. Estas actividades constituem oportunidades vitais para o professor avaliar o progresso dos alunos na prossecuo dos objectivos de aprendizagem de cada sesso do mdulo. PLANEAMENTO DAS ACTIVIDADES DE SEGUIMENTO Uma prtica clnica obsttrica compreensiva baseia-se na experincia e no conhecimento e esta experincia que os alunos adquirem quando voltarem aos locais de trabalho e aplicarem o que aprenderam sua prtica clnica diria. precisamente quando colocam em prtica os conhecimentos e as competncias que as parteiras se deparam com situaes que podem levantar questes. Podem existir assuntos e problemas que gostariam de discutir com os supervisores e profissionais mais experientes de modo a encontrar solues e melhorar a prtica clnica. Isto pode aplicar-se especialmente s parteiras e enfermeiras obstetras que, no fim deste curso, ainda necessitem de experincia prtica para desenvolverem as competncias clnicas includas nos mdulos. Uma reunio de seguimento, por exemplo, seis meses aps o fim do curso, poder ser importante para capacitar os alunos para a partilha de experincias, relato de sucessos, reviso dos progressos e discusso de problemas relacionados com a prtica clnica. Pode tambm ser adequado a realizao de outras reunies de seguimento, anuais, aps o fim do curso. Dada a complexidade das situaes abordadas, a maternidade segura no pode ser alcanada de um dia para o outro. No entanto, e dado ser possvel identificar, claramente, as intervenes necessrias, a maternidade segura algo que se pode alcanar medida que os alunos deste curso se integram como profissionais competentes nos servios e comunidades.

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SUMRIO DO MDULO
Sesso 1. TERCEIRA ETAPA DO TRABALHO DE PARTO: FISIOLOGIA E TRATAMENTO COMPREENDER A HEMORRAGIA PS-PARTO Mtodos de ensino-aprendizagem Exposio Ensino clnico, prtica supervisionada Discusso Trabalho de grupo, discusso, exposio, demonstrao Exposio 3. FACTORES EVITVEIS Trabalho de grupo Feedback, discusso 4. IDENTIFICAO DO PROBLEMA TRATAMENTO DA HEMORRAGIA PS-PARTO PRIMRIA TRATAMENTO DA HEMORRAGIA PS-PARTO SECUNDRIA Exposio, discusso 1 horas hora- a 1 horas por 2-3 alunos 2 horas Aproximadamente 2 horas Carga Horria

2.

hora 1 hora 1 hora 2 horas

5.

Exposio

2 horas

6.

Exposio

1 horas

Exposio 7. APRENDIZAGEM DE COMPETNCIAS CLNICAS

2 horas Aproximadamente 2 horas por grupo pequeno de alunos, por competncia e tempo adicional para prtica individual e avaliao 1 hora Varivel, depende das capacidades e necessidades dos alunos 1 hora Varivel, depende das capacidades e necessidades dos alunos 3 horas 1 hora por aluno ou grupo pequeno de alunos 1 horas 1 hora por aluno ou grupo pequeno de alunos

Ensino clnico, discusso

8.

REPARAO DE LACERAES DO COLO UTERINO E VAGINAIS ALTAS

Exposio, discusso, demonstrao Ensino clnico e superviso Exposio, discusso, demonstrao Ensino clnico e superviso Estudos de caso, discusso, trabalho de grupo, feedback Tutorias opcionais

9.

REMOO MANUAL DA PLACENTA

10. ESTUDOS DE CASO

11. SABIA QUE?

Jogo didctico Tutorias opcionais

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COMEAR
Antes de comear a Sesso 1, relembre o modo de apresentao das sesses: Introduo sesso (numa caixa sombreada a cinzento) que descreve: Finalidades A finalidade da sesso; Objectivos Os objectivos da sesso; Plano - Plano da sesso, que pode incluir os mtodos de ensino e o tempo proposto; Recursos Os recursos necessrios. Instrues para o professor (em itlico) que explicam como conduzir a sesso, passo-a-passo e, por vezes, sugerem mtodos de avaliao. Material suplementar para o professor (em letra normal) que detalham os contedos tericos e prticos de ensino. Instrues para os alunos (referidas como Instrues para os alunos ou instrues para trabalho de grupo) que contemplam orientaes para actividades individuais ou de grupo.

Outros pontos importantes a considerar antes de comear: A carga horria indicada no plano da sesso pode ser alterada pelo professor de acordo com a necessidade. A carga horria necessria para cada actividade pode ser maior ou menor do que especificado no plano, dependendo dos conhecimentos e capacidades dos alunos, e das suas necessidades de aprendizagem. Estima-se que este mdulo requeira entre 10 dias a 2 semanas para ser ensinado. Assegure-se que os apontamentos para os Alunos, que deseja distribuir, so preparados com antecedncia e esto disponveis no incio do mdulo ou da sesso. Se preparou pr-testes e testes finais, consulte o modelo proposto no final do mdulo antes de iniciar a primeira sesso. Lembre-se que este mdulo, assim como os outros mdulos tcnicos, no tem como objectivo substituir os livros de texto sobre obstetrcia. Deve, deste modo, ter pelo menos um como referncia ao longo desta e das restantes sesses do mdulo.

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Hemorragia Ps-Parto

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1. TERCEIRA ETAPA DO TRABALHO DE PARTO: FISIOLOGIA E TRATAMENTO

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SESSO 1 TERCEIRA ETAPA DO TRABALHO DE PARTO: FISIOLOGIA E GESTO

FINALIDADES Capacitar os alunos para compreenderem a fisiologia da terceira etapa do trabalho de parto e aplicar esse conhecimento sua gesto de modo a assegurar uma prtica clnica segura. Capacitar os alunos para compreenderem opes de tratamento da terceira etapa do trabalho de parto. OBJECTIVOS No final da Sesso 1, os alunos devem ser capazes de: 1. Explicar a fisiologia da terceira etapa do trabalho de parto com referncia anatomia. 2. Descrever o aspecto da placenta normal e de possveis malformaes. 3. Descrever como se deve examinar a placenta. 4. Explicar a gesto activa e fisiolgica da terceira etapa do trabalho de parto e demonstr-la, sob superviso. 5. Discutir os assuntos relacionados com a prtica clnica obsttrica e a gesto da terceira etapa do trabalho de parto. PLANO Exposio, teste (1 horas). Ensino clnico. Prtica supervisionada ( hora a 1 horas por 2-3 alunos). Discusso (2 horas). RECURSOS Teste sobre anatomia e fisiologia da terceira etapa do trabalho de parto. Lista de verificao das tarefas da gesto da terceira etapa do trabalho de parto.

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INTRODUO Esta sesso oferece um mnimo de material de ensino necessrio para rever a anatomia e fisiologia relevantes para a gesto da terceira etapa do trabalho de parto. Dependendo do nvel de conhecimento dos alunos, pode ser necessrio mais tempo para ensinar e rever a anatomia e a fisiologia. Explique que a Hemorragia ps-parto (HPP) a causa de morte materna mais comum nos pases em desenvolvimento, sendo responsvel por 25% de todas as mortes maternas. Este valor refere-se a casos em que a HPP foi a causa directa de morte materna. No entanto, a HPP uma complicao que est muitas vezes associada a outras causas de morte directa como a Paragem na Progresso do Trabalho de Parto (PPTP) e spsis. muito importante que, quando possvel, as parteiras previnam a HPP e a tratem prontamente, caso ocorra. Uma boa compreenso da fisiologia e gesto da terceira etapa do trabalho de parto ajuda a prevenir a HPP. FISIOLOGIA E ANATOMIA APLICADA

Posio relativa do tero

Use a Figura 1.1. para demonstrar a posio do tero em relao bexiga, recto e vagina. Em frente do tero encontra-se a bexiga e o saco vesical do tero. Atrs esto o recto e o saco de Douglas. A proximidade entre o tero e a bexiga explica porque que uma bexiga cheia ir interferir com a capacidade de contraco do tero aps o parto. Use a Figura 1.2. para mostrar as partes componentes do tero. O tero composto por duas partes: o corpo e o colo do tero.

Anatomia do tero

Corpo Fundo Istmo

Forma os dois teros superiores do tero. a parte superior arredondada do corpo acima da insero das trompas de falpio. Poro do tero entre a juno do corpo e do colo do tero. O istmo fica mais fino e distendido durante a gravidez e o parto de modo a formar o segmento uterino inferior (Figura1.3).

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Trompas de falpio Sacro Saco de Douglas Ovrio tero Saco utero-vesical Frnix ou fundo vaginal posterior Recto

Frnix ou fundo vaginal Bexiga Snfise pbica

Perneo

Vagina

Figura 1.1: Seco mediana da plvis feminina mostrando a bexiga, tero, recto e a relao anatmica entre eles.

Fundo

Perimtrio Miomtrio Endomtrio Istmo Corpo

Ostcio interno Colo do tero Ostcio externo Figura 1.2.: tero

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Segmento uterino superior

corpo istmo
colo do tero

Segmento uterino inferior tero grvido de termo tero na segunda etapa do trabalho de parto normal

tero no grvido

Figura 1.3: Segmentos uterinos inferiores e superiores.

Segmento uterino superior

formado pelo corpo do tero e contrai-se, ficando mais fino, durante o parto. O canal do colo do tero contm um rolho mucoso que ajuda a proteger das infeces. Este rolho mucoso eliminado pouco antes (1 semana a 10 dias antes) ou quando se inicia o trabalho de parto. O colo no grvido firme e rosado enquanto que o grvido macio e arroxeado. Estas alteraes so causadas pelo aumento da vascularizao e pela influncia das hormonas.

Orifcio interno Orifcio externo

Abertura entre o istmo e o colo do tero. Abertura na parte inferior do colo do tero. pequeno e redondo antes da gravidez transformando-se numa abertura transversal aps esta. O corpo do tero tem trs camadas: o endomtrio, o miomtrio e o perimtrio.

Endomtrio

a camada mais interna e onde o vulo fertilizado se fixa. Durante a gravidez e parto o endomtrio referido como decdua. A parte da decdua que se encontra por baixo da placenta a decdua basal a que se encontra no restante tero a decdua vera ou parietal. A placenta normalmente fixa-se at decdua embora por vezes toda a placenta, ou mais frequentemente, alguns segmentos da placenta se fixem no endomtrio. Nestes casos a placenta ou os fragmentos da placenta ficam retidos no tero aps a expulso uma vez que so incapazes de se separarem da forma habitual. Tem fibras musculares longitudinais, circulares e oblquas e muito extensvel. As fibras musculares oblquas cruzam-se e comprimem os vasos sanguneos quando o tero est bem contrado (Figura 1.4). Durante a terceira etapa do trabalho de parto, a funo das fibras oblquas contrarem-se fortemente e comprimir os vasos sanguneos de modo a controlar a hemorragia. Estas fibras encontram-se principalmente no segmento superior do tero que o local onde normalmente a placenta de fixa. Isto explica porque que a hemorragia na terceira etapa mais difcil de controlar na placenta prvia dado que esta se fixa no segmento inferior do tero.

Miomtrio

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Perimtrio

a camada de peritoneu que cobre o tero excepto nos lados onde se estende para formar os ligamentos largos.

(A) Fibras musculares relaxadas, vasos sanguneos no comprimidos

(B) Fibras musculares contradas, vasos sanguneos comprimidos Fibra muscular

Vaso sanguneo

Figura 1.4: Aco das fibras musculares uterinas no controlo da HPP no local de insero da placenta. FISIOLOGIA DA TERCEIRA ETAPA DO TRABALHO DE PARTO Use as Figuras 1.5 1.8 para explicar a fisiologia da terceira etapa do trabalho de parto. Mecanismo de separao placentria A separao da placenta obtida pela contraco e retraco do miomtrio que torna mais fina a parede uterina e reduz tamanho da rea da placenta. medida que esta diminui, a placenta comea-se a soltar da parede uterina porque, ao contrrio do tero, no elstica e no se pode contrair e retrair. Na rea de separao forma-se um cogulo, conhecido como cogulo retroplacentrio, entre a decdua e a placenta e promove ainda mais a separao. As contraces uterinas subsequentes separam, completamente, a placenta da parede uterina e esta desce para o segmento uterino inferior e depois para a vagina de onde expelida. Use a Figura 1.9 para mostrar a altura do fundo do tero relativamente ao umbigo em alturas diferentes da terceira etapa do trabalho de parto.

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... no h hemorragia

Figura 1.5: Placenta no separada

... hemorragia

Formao do cogulo retroplacentrio

Figura 1.6: Formao do cogulo retroplacentrio a placenta comea a separar-se

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... hemorragia controlada

tero bem contrado

Cogulo retroplacentrio

Figura 1.7: Placenta do segmento uterino inferior

... hemorragia controlada

Figura 1.8: Fim da terceira etapa placenta expelida e tero contrado

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Umbigo

Figura 1.9: Altura do fundo do tero relativamente ao umbigo

Existem duas formas de separao da placenta que foram descritas por Schultze e Matthews Duncan (Figura 1.10). Estes mtodos no esto sob o controlo da parteira. Mtodo de Schultze Mtodo de Matthews Duncan

Figura 1.10: Mtodos de expulso da placenta

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Diz-se que o mtodo de Schultze o mais comum. A placenta destaca-se num ponto central e escorrega pela vagina atravs da abertura no saco amnitico; a face fetal aparece na vulva com as membranas atrs, como numa sombrinha invertida, medida que se destacam da parede uterina. A face materna da placenta no se v e qualquer cogulo de sangue est dentro do saco invertido. No mtodo de Matthews Duncan, a placenta escorrega de um dos lados e apresenta-se na vulva com um dos bordos laterais como um boto numa casa. Observa-se a face materna e h fuga de sangue uma vez que no est dentro do saco. mais comum que haja reteno de partes das membranas no mtodo de Matthews Duncan uma vez que podem no se destacar completamente como acontece no mtodo Schultze. O mtodo de Matthews Duncan pode estar associado com a placenta inferiormente inserida no tero. O processo de separao demora mais tempo e a perda de sangue maior (porque existem menos fibras oblquas no segmento inferior). Sinais de separao da placenta 1. 2. 3. Controlo da hemorragia O fundo do tero est duro e globular e sobe no abdmen, altura do umbigo. A poro de cordo na vulva aumenta. Aparece sangue quando a placenta se separa.

No local da placenta, fluem, a cada minuto, 500 a 800 ml de sangue. Se no houve nenhum mecanismo, depois da expulso, para controlar a hemorragia, a esta velocidade que a mulher ir perder sangue. Sangrar at morte numa questo de minutos. A contraco e retraco do msculo uterino que provocam a separao da placenta tambm comprimem fortemente os vasos sanguneos, controlando, desta forma, a hemorragia. Tal possvel devido presena das fibras musculares oblquas no segmento uterino superior (Figura 1.4). Mais tarde, formam-se cogulos de sangue em torno dos vasos sanguneos no local da placenta que tambm iro parar a hemorragia. Uma bexiga cheia ou qualquer produto que fique no tero aps a expulso, como tecido placentrio, membranas ou cogulos interferem com a capacidade do tero para se contrair e iro causar hemorragia excessiva.

Teste

Pode testar o conhecimento dos alunos e a sua compreenso da anatomia aplicada e da fisiologia da terceira etapa do parto com o teste no final da sesso ou com qualquer outro instrumento por si desenvolvido. 1. Usar o teste em sala de aula

Divida os alunos em quatro equipas e coloque-lhes as perguntas ou d a cada aluno uma lista de questes e permita que procurem as respostas nos livros de texto e/ou apontamentos. 2. Usar o teste antes da sesso.

Pea aos alunos para actualizarem os seus conhecimentos encontrando as respostas durante o seu tempo de estudo. Tal pode poupar tempo mas assegure-se que os alunos tm acesso informao de que iro necessitar. No final desta sesso, pergunte se existem dvidas e reveja os conhecimentos apresentados.

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EXAME DA PLACENTA E DAS MEMBRANAS Aspecto da placenta de termo A placenta uma massa redonda e achatada. A face materna tem uma colorao vermelha azulada e constituda por lbulos compostos por vilosidades corinicas. atravs destas vilosidades que ocorre a troca de substncias entre o sangue materno e o fetal. Em circunstncias normais, esta troca ocorre sem que haja mistura dos sangues materno e fetal. A superfcie fetal macia, branca e podem ser observadas derivaes brilhantes da veia umbilical e artrias que percorrem toda a superfcie desde a insero at ao cordo umbilical. A superfcie fetal est coberta pelo mnios que se estende para alm da sua extremidade para formar o saco membranoso que, juntamente com o crion contm o feto e o lquido amnitico (Figura 1.11 e Figura 1.12).

Crion mnios

Decdua parietal

Miomtrio Decdua basal

Figura 1.11: Desenho esquemtico da seco transversal de uma placenta de termo

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Decdua basal

Decdua vera Crion mnios mnios Crion

Figura 1.12: A placenta e as suas membranas

O cordo umbilical

O cordo umbilical estende-se do umbigo fetal face fetal da placenta. Normalmente mede aproximadamente 56 cm de comprimento. Tem trs vasos sanguneos, duas artrias que transportam sangue fetal no oxigenado para a placenta e uma veia que transporta sangue oxigenado para o feto. Habitualmente o cordo est inserido no centro da face fetal da placenta (Figura 1.13). Ocasionalmente o cordo est inserido est inserido nas membranas do saco fetal a alguma distncia da placenta. Nestes casos os vasos do cordo umbilical percorrem as membranas entre a placenta e o cordo (insero vilamentosa) Figura 1.14. Esta forma de insero mais perigosa porque quando as membranas do saco fetal se rompem ou quando realizada uma amniotomia os vasos sanguneos podem ser danificados e ocorrer hemorragia.

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Insero do cordo

Figura 1.13: Insero normal do cordo (o cordo umbilical est inserido no centro da placenta)

Insero do cordo

Figura

1.14:

Insero

vilamentosa

do

cordo

(o

cordo

umbilical

est

inserido

nas

membranas)

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Malformaes da placenta

Por vezes existe um lbulo extra de tecido placentrio situado na membrana do saco fetal, com vasos sanguneos que o ligam placenta principal (placenta sucenturiada) Figura 1.15. Este lbulo tem maior probabilidade de ficar retido no tero aps a expulso da placenta principal e pode originar uma hemorragia grave. Se existir um buraco na membrana com vasos sanguneos que o atravessam, a parteira ir saber que ficou retido um lbulo extra e no uma poro da membrana.

Lbulo extra de tecido placentrio

Figura 1.15: Placenta sucenturiada (existe um lbulo extra de tecido placentrio)

Por vezes existem dois lbulos placentrios completos ou quase completos (placenta bipartida) Figura 1.16. Os vasos sanguneos de cada um, unem-se no cordo umbilical.

Figura 1.16: Placenta bipartida (existem dois lbulos de tecido placentrio)

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Demonstrao

Demonstre o aspecto de uma placenta de termo. Obtenha uma ou duas nascidas recentemente para que as explicaes sejam mais claras ou use a Figura 1.17. Use sempre luvas quando examinar a placenta e assegure-se que tem luvas suplementares (no necessitam de ser esterilizadas) para os alunos.

Figura 1.17: Como examinar a placenta

Realce o seguinte: A face materna. A face fetal. As membranas ou saco fetal (mostre como o crion e o mnios diferem e como podem ser distinguidos pelas diferentes texturas e pelo facto de ser possvel seguir o mnios at insero do cordo). O cordo umbilical, o seu comprimento habitual e os trs vasos. Como identificar: variaes anatmicas, concentrando-se naquelas com significado clnico (por exemplo, perigo de HPP por reteno de um lbulo sucenturiado, risco do cordo se destacar se a insero vilamentosa). Como examinar a placenta e as membranas: coloque a placenta nas palmas das mos esticadas; todos os lbulos da face materna devem estar presentes e encaixar. No devem existir irregularidades nas margens. Se o lado materno for cuidadosamente
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enxaguado com gua e colocado debaixo de um foco de luz, deve observar-se uma camada brilhante (decidua). Se no estiver intacta pode indicar a reteno de alguns fragmentos de placenta. No lado fetal as membranas devem estar completas. Segure com uma mo no cordo umbilical e deixe a placenta pendurada: verifique se as membranas esto completas, deve existir uma abertura por onde o beb foi expulso (se a placenta foi expulsa pelo mtodo de Matthews Duncan, a membrana pode ter roturas em mais do que um local). Procure tambm vasos abertos nas membranas o que pode indicar a presena de um lbulo extra da placenta (placenta sucentoriada ou bipartida) que ficou retido no tero. Uma forma til de conduzir o ensino clnico atravs de perguntas e respostas. Por exemplo, exponha uma face da placenta e pergunte: Trata-se da face materna ou fetal? Como sabem? (encoraje a descrio da cor, estrutura, etc.). Porque que importante assegurar que a face materna est completa? (realce o risco de HPP mesmo com reteno de pedaos pequenos). Aborde cada parte da estrutura desta forma, realando aplicaes prticas medida que o faz. Antes de deixar a rea clnica, resuma o que demonstrou e pergunte se existem dvidas. GESTO DA TERCEIRA ETAPA DO TRABALHO DE PARTO A terceira etapa do trabalho de parto a altura mais perigosa devido ao risco de hemorragia que pode pr a vida em risco. A investigao tem demonstrado que a conduo activa da terceira etapa, como se descreve a seguir, reduz no s a extenso da terceira etapa mas tambm a perda de sangue, pelo que o mtodo recomendado para a gesto da terceira etapa. Em muitos pases em desenvolvimento, onde as mulheres so anmicas, a reduo da perda de sangue na terceira etapa muito importante. O tratamento activo da terceira etapa devem ser realizado correctamente caso contrrio podem ocorrer complicaes graves como hemorragia e/ou inverso do tero. Gesto activa Significa: 1. Administrao de um frmaco ocitcico (como ocitocina 10 UI IM ou ergometrina 0,2 mg IM) aps o nascimento do beb e imediatamente, aps a palpao do tero, pela parteira para verificar que no existe uma gravidez mltipla. O cordo clampado e cortado imediatamente aps a administrao do frmaco. Enquanto o tero est bem contrado est muito duro palpao. Tal deve acontecer 2 a 3 minutos aps a administrao da ocitocina. Depois aplicada uma traco controlada ao cordo umbilical (Figura 1.18): a superfcie lateral de uma mo colocada firmemente sobre o segmento inferior do tero contrado e aplicada contra-traco medida que o cordo suavemente puxado com a outra mo at que saiam a placenta e as membranas. A traco constante e sustentada do cordo aplicada seguindo a curva do canal de parto, o que significa que a traco feita de cima para baixo, depois horizontalmente e, finalmente, quando se observa a placenta na vagina, de baixo para cima.

2. 3.

Se na primeira tentativa, e aps 1 ou 2 minutos, falhar a traco controlada do cordo, a parteira deve parar a traco e esperar que o tero se contraia novamente antes de uma segunda tentativa. medida que a placenta sai, deve ser amparada na vulva, com ambas as mos, para impedir que as membranas se lacerem ou que fiquem retidas.

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Figura 1.18: Traco controlada do cordo para evitar a inverso do tero, a traco controlada nunca deve ser aplicada sem contra-traco.

Tratamento fisiolgico

(por vezes referido como tratamento expectante) significa: 1. 2. 3. 4. No so usados ocitcicos antes da expulso da placenta. Espera-se pelos sinais de separao da placenta. A expulso da placenta feita pela gravidade e pelo esforo materno. O cordo clampado aps a expulso da placenta (ou, por vezes, quando houve cessao das pulsaes) a no ser que haja necessidade de clampar e cortar o cordo por motivos neonatais.

Este mtodo deve ser usado apenas quando no esto disponveis drogas ocitcicas. Os sinais de separao da placenta so: O tero torna-se duro, redondo, mvel e eleva-se no abdmen; O cordo aumenta de comprimento; e Existe discreta perda de sangue vaginal. Uma vez observados estes sinais verifique que o tero est bem contrado e, caso esteja, pea mulher para se dobrar e fazer fora para expelir a placenta. Ampare a placenta com ambas as mos medida que emerge da vagina. Se a placenta no sair verifique se a bexiga est vazia e, caso no esteja, pea mulher para urinar. Tente novamente fazer nascer a placenta na prxima contraco uterina.

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Para ensinar o tratamento da terceira etapa do trabalho de parto leve os alunos a uma sala de partos. Durante o ensino clnico, acompanhe cada aluno individualmente. Se os alunos forem em grande nmero e o professor for s um, pea a ajuda de parteiras experiente. Para se preparar, assegure-se que est familiarizado com os detalhes das listas de verificao no final desta sesso. Estas enumeram as sub-tarefas que devem ser executadas na gesto activa da terceira etapa do trabalho de parto e, tambm, na gesto fisiolgica. O conhecimento, competncias e atitudes necessrias para concretizar estas sub-tarefas so tambm referidos. Se necessrio trabalhe, antes da sesso, estas listas de verificao com as parteiras que o/a iro ajudar no ensino clnico a supervisionar os alunos. Ao ensinar os seus alunos em contexto clnico assegure-se de que compreendem: Como feita cada aco (existe algum ponto especial sobre a tcnica?). As razes para realizar cada uma das sub-tarefas (por exemplo, verificar que a bexiga est vazia ir assegurar que o tero no est impedido de se contrair). O que pode correr mal se uma sub-tarefa no executada correctamente (por exemplo, se as membranas so puxadas rapidamente podem-se romper e ficarem retidas no tero aumentando, assim, o risco de hemorragia e infeco).

Escolha de Frmacos Ocitcicos

As drogas ocitcitas so administradas: A. Ocitocina. B. Sintometrina. C. Ergometrina. Os ocitcicos provocam a contraco do tero. Aceleram a expulso da placenta e reduzem a perda de sangue.

A. Ocitocina

A ocitocina um extracto hipofisrio (lobo posterior) que pode ser preparada sinteticamente: Causa contraco do msculo liso e assim tem uma aco poderosa no msculo uterino. Actua em 2 minutos quando administrado por via intramuscular. Vantagens da ocitocina: Tem uma aco rpida e no tem efeitos secundrios na maioria dos casos. mais estvel em climas quentes. Desvantagens da ocitocina: No tem uma aco sustentada.

B. Sintometrina

A sintometrina uma preparao combinada de ergometrina e ocitocina que administrada por injeco intramuscular. Vantagens da sintometrina: Tem os efeitos combinados da aco rpida da ocitocina e a aco sustentada da ergometrina. Desvantagens da sintometrina: Existe maior risco de haver hipertenso temporria e vmitos.

C. Ergometrina

A ergometrina uma preparao de derivados da cravagem do centeio que: Pode ser administrada por via oral, intramuscular e endovenosa. No entanto, tem-se verificado que a preparao oral no eficaz no tratamento activo da terceira etapa do parto pelo que no deve ser usada com este fim. Leva 6 a 7 minutos para ter efeito quando administrada por via intramuscular e 45 segundos quando administrada por via endovenosa.

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Causa espasmo marcado do tero devido a uma srie de rpidas contraces. O seu efeito dura aproximadamente 2 a 4 horas. Vantagens da ergometrina: o mais barato dos frmacos ocitcicos e tem uma aco sustentada. Desvantagens da ocitocina: Cefaleias, nuseas, vmitos e hipertenso. A ergometrina est absolutamente contra-indicada, e nunca deve ser administrada, a mulheres com hipertenso arterial e/ou doena cardaca. A ergometrina, quando armazenada temperatura ambiente e exposta luz, pode perder muita da sua potncia. Recomendaes para a prtica clnica 1. 2. 3. O uso de ocitocina recomendado. Onde no estiver disponvel, deve ser usada sintometrina ou ergometrina. As preparaes que contm ergometrina no devem ser usadas nas mulheres com hipertenso arterial ou doena cardaca. Recomenda-se que os ocitcicos sejam armazenados num frigorfico a 2-8C e protegidos da luz.

Administrao das Drogas Ocitcicas

As drogas ocitcicas so administradas: A. Com o coroamento da cabea. B. Com o nascimento do ombro anterior. C. Aps o nascimento do beb quando est confirmado que no existe um segundo gmeo. No existe muita investigao disponvel sobre este assunto. No entanto, devido ao perigo de asfixia intra-uterina de um segundo gmeo no diagnosticado, faz sentido esperar pelo o nascimento do beb e confirmao de que no existe um segundo gmeo antes de administrar o frmaco ocitcico.

Recomendaes para a prtica clnica

1. 2.

Administrar os frmacos ocitcicos aps o nascimento do beb quando se confirmou por palpao abdominal de que no existe um segundo gmeo. Permita que o frmaco actue e assegure que o tero est bem contrado antes de aplicar traco controlada ao cordo.

Estimulao do Mamilo

A suco do beb na mama estimula a produo natural de ocitocina. A ocitocina ajuda o tero a contrair. A contraco do tero essencial para controlar a hemorragia aps o nascimento. No entanto, colocar o beb na mama imediatamente aps o nascimento no tem mostrado uma contribuio para a reduo da incidncia de HPP. Mas a suco precoce tem outros benefcios: est associada com o sucesso da amamentao por um perodo de tempo maior. A estimulao manual do mamilo pode tambm estimular a produo de ocitocina e ajudar o tero a contrair, embora isto no esteja confirmado.

Recomendaes para a prtica clnica

No existem alternativas eficazes administrao profiltica de um frmaco ocitcico como parte do tratamento de rotina para a terceira etapa do trabalho de parto. No entanto, quando estes frmacos no esto disponveis, a estimulao do mamilo, quer por suco, quer manual, deve ser tentada. Coloque o beb na mama imediatamente aps o nascimento para facilitar o sucesso da amamentao.

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Estimar a Perda de Sangue

A realizao de uma estimativa precisa da perda de sangue no fcil. A verdadeira quantidade pode estar escondida devido absoro com toalhas, pensos ou lenis, derrames para o cho e mistura com o lquido amnitico. A investigao indica que na maioria dos casos a perda de sangue , normalmente, subestimada. Perdas de sangue at 300 ml so mais provveis de serem bem estimadas mas quanto maiores forem as perdas, maior o risco de subestimao. A subestimao das perdas de sangue podem constituir um srio erro o que significa que: A gravidade de uma HPP grande pode no ser reconhecida e, como tal, ser tratada de forma inadequada. A reposio de sangue e lquidos ir ser insuficiente. Estes erros podem conduzir a morte, ou a morbilidade materna que inclui anemia e risco aumentado de infeco.

Recomendaes para a prtica clnica SUMRIO E CONCLUSO

A prtica frequente de medio de lquidos pode ajudar as parteiras a se tornarem mais competentes na avaliao mais precisa da perda de sangue. Se uma estimativa de perda de sangue acima de 500 ml for duplicada a estimativa ser mais precisa.

Considere as evidncias disponveis sobre os mtodos de prtica clnica. Discuta os riscos/ perigos de cada mtodo. Identifique as prticas tradicionais relevantes que podem influenciar decises (por exemplo, uso de remdios tradicionais, tradies ou tabus relacionados com a suco precoce). Chegue a um consenso sobre a melhor abordagem prtica. Oriente a discusso para o contraste entre a prtica ideal e o que possvel. Identifique os compromissos que podem ser necessrios. Questione os alunos sobre o que seguro e no permita compromissos em relao a esse padro. Faa um resumo da Sesso e esclarea as dvidas que existirem.

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Teste sobre Anatomia Aplicada e Fisiologia da Terceira Etapa do Parto Use este teste para avaliar a compreenso e conhecimento dos alunos acerca da terceira etapa do trabalho de parto. As questes esto em itlico. As respostas em texto normal. As respostas s questes sobre anatomia so bastante directas e, normalmente a resposta do aluno ir ser claramente certa ou errada. As perguntas acerca da fisiologia exigem compreenso para alm de simplesmente relembrar um nome ou um facto. Assegure-se de que as respostas dos alunos reflectem a sua compreenso o que significa que as respostas no necessitam de ser escritas. Sempre que possvel, atribua pontos pela compreenso e/ou explicao. Anatomia do tero P1. Refira quais as estruturas que ficam frente e atrs do tero R: Em frente do tero (ou anteriormente) esto a bexiga e o saco tero-vesical. Atrs (ou posteriormente) esto o recto e o saco de Douglas. P2. O tero no grvido tem duas partes principais. Como se denominam? R: O corpo e o colo do tero. P3. Refira o nome das trs camadas do tero. R: Endomtrio, miomtrio e perimtrio. P4. Quais as fibras do miomtrio que so importantes para controlar a hemorragia durante a terceira etapa do trabalho de parto? R: As fibras oblquas que formam a camada mdia (tambm conhecidas por cruzadas). P5. Onde se situa o fundo? R: a parte superior do tero entre a insero das duas trompas de falpio. P6. Onde o istmo? R: a rea sinuosa entre a cavidade do corpo do tero e o colo do tero. P7. O que o orifcio interno? R: a abertura entre o istmo e o colo do tero. P8. O que orifcio externo? R: Abertura na poro inferior do colo do tero para a vagina. pequeno e redondo antes da gravidez e transforma-se numa fenda transversa aps a gravidez. P9. Descreva a diferena entre um colo do tero grvido e um colo do tero no grvido. R: O colo do tero no grvido firme e rosado enquanto que o grvido macio e arroxeado. Durante a gravidez, o canal do colo do tero contm um rolho mucoso que ajuda a proteger contra as infeces. P10. O que provoca estas alteraes no colo do tero? R: Estas alteraes so causadas por um aumento da vascularizao e pela influncia das hormonas. P11. Durante a gravidez o tero descrito tendo em conta duas reas funcionais quer acima ou abaixo do istmo. Como se denominam? R: Segmento uterino superior e inferior. P12. Como que funcionam estes dois segmentos durante a primeira etapa do trabalho de parto? R: O segmento superior contrai-se e torna-se mais grosso. O segmento inferior distende-se e torna-se mais fino.

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P13. Em qual destes dois segmentos do tero se situam, em maior quantidade, as fibras oblquas do miomtrio? R: No segmento superior. P14. A placenta est, normalmente, inserida no miomtrio? R: No. A placenta no se insere para alm da decdua. P15. O que acontece se a placenta se inserir no miomtrio? R: A placenta fica retida uma vez que no se separa da decdua da forma habitual. P16. Na placenta h mistura do sangue materno e do sangue fetal? R: No. Normalmente, o sangue materno e o sangue fetal so separados pelas clulas das vilosidades corinicas na placenta. Fisiologia da terceira etapa P17. Como que se altera o tamanho do local de insero da placenta durante a terceira etapa do trabalho de parto. R: Torna-se mais pequeno devido contraco e retraco do msculo uterino. P18. O que acontece placenta medida que o local de insero da placenta se torna mais pequeno e porqu? R: A placenta comea a separar-se da parede uterina uma vez que, ao contrrio do tero, no elstica e no se pode contrair e retrair. P19. Como que o cogulo retroplacentrio ajuda separao? R: O sangue acumula-se no espao crion-decidual e ajuda a placenta a descolar-se da decdua. P20. Quais so os sinais de separao e descida da placenta? R: Aumento do comprimento do cordo, um laivo de sangue e contraco do tero com subida do fundo do tero no abdmen. P21. Descreva o mtodo de Schultze de separao da placenta. R: A placenta separa-se num ponto central havendo formao de um cogulo retroplacentrio que, normalmente se encontra incluso nas membranas quando a placenta nasce. P22. Qual o principal perigo do mtodo de Matthews Duncan de separao da placenta? R: Pode estar associado com a insero da placenta num posio inferior do tero. O processo de separao demora mais tempo, as membranas podem ficar danificadas e a perda de sangue maior se a placenta estiver inserida inferiormente (uma vez que existem menos fibras oblquas no segmento inferior). P23. Qual o fluxo sanguneo normal atravs da placenta? (ou que quantidade de sangue flui atravs do local de insero da placenta por minuto?). R: 500 a 800 ml por minuto. P24. Descreva como que a perda de sangue controlada aps a expulso da placenta. R: Aps a expulso da placenta as fibras musculares oblquas do miomtrio contraem-se fortemente de modo a comprimir os vasos sanguneos do tero. Formam-se cogulos volta dos vasos sanguneos. P25. O que acontece se os cogulos sanguneos ficarem retidos na cavidade uterina, aps a expulso da placenta. R: Evitam a contraco forte do tero e causam HPP. P26. Refira dois factores que interferem com o controlo da hemorragia. R: Reteno da placenta ou membranas, ou partes destas. Ter a bexiga cheia.

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(Outros dos factores que podem ser referidos so aqueles que interferem com a contraco uterina, por exemplo, parto prolongado, anestesia e analgesia. Aceite qualquer resposta certa). P27. Porque que a tcnica assptica to importante durante a terceira etapa do trabalho de parto? R: Porque o local de insero da placenta contm grandes sinuosidades venosas com acesso directo circulao geral. O local de insero da placenta tambm quente e escuro o que o torna ideal para a cultura de microrganismos.

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LISTA DE VERIFICAO PARA AS TAREFAS DO TRATAMENTO DA TERCEIRA ETAPA DO TRABALHO DE PARTO

Use estas listas de verificao para ensinar os alunos e para avaliar o seu desempenho na rea clnica. A lista de verificao A refere as tarefas que devem ser executadas na gesto activa da terceira etapa do trabalho de parto. A lista de verificao B as do tratamento fisiolgico. Os conhecimentos, competncias e atitudes que necessitam de ser atingidas com as tarefas so tambm referidos.

LISTA DE VERIFICAO A
Tarefa: Tratamento activo da terceira etapa do trabalho de parto (A) = Aces (D) = Decises (C) = Comunicaes Tarefas Conhecimentos Competncias Elaborao e reviso da histria clnica. Reconhecimento dos sinais clnicos Capacidade de explicar com clareza como e porqu usando uma linguagem que a mulher perceba Capacidade de explicar porqu Polticas da prtica Aco, dose, uso armazenamento e precaues dos ocitcicos Locais de administrao de frmacos por via IM ou EV e indicaes para administrao EV Altura para clampagem do cordo Fisiologia Preferncias da mulher Atitudes Preciso Exausto (pormenorizar) Empatia Clareza

1. Identificar qualquer risco Factores que aumentam o risco elevado, por exemplo, anemia, de HPP elevada paridade (D) 2. Explicar mulher (C) Fisiologia e tratamento bsicos da terceira etapa do trabalho de parto Aspectos legais

3. Obter consentimento da mulher (A)

Preciso

4. Administrar frmaco ocitcico aps o nascimento do beb e aps a excluso de um segundo gmeo (A)

Manter a refrigerao dos frmacos Tcnicas de administrao de teraputica IM e EV

Cuidado Preciso e delicadeza

5. Clampar e cortar o cordo umbilical (A) 6. Posicionamento da mulher (A)

Tcnica de corte do cordo Ajudar a mulher a adoptar a melhor posio Usar asspsia extrema Cuidados bexiga durante o parto Tempo de administrao e traco controlada do cordo

Rapidez e preciso Cuidado Suavidade Exausto (pormenorizar) Exausto (pormenorizar) Pacincia Cuidado Preciso

7. Uso de tcnica assptica (A) Perigo de infeco Anatomia relativa da fisiologia 8. Assegurar que a bexiga est da terceira etapa do trabalho de vazia (A) parto 9. Permitir que o frmaco ocitcico actue (D) Aco das drogas ocitcicas

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Tarefas 10. Assegurar que o tero est bem contrado (A) 11. Aplicao de contratraco com a mo esquerda (A) 12. Aplicao de traco controlada do cordo com a mo direita (A) 13. Receber a placenta nas mos quando se tornar visvel (A) 14. Movimento suave para cima e para baixo para fazer nascer as membranas (A) 15. Assegurar que o tero continua bem contrado (D) 16. Assegurar que a perda de sangue no excessiva (D) 17. Examinar quanto presena de trauma (A) 18. Exame da placenta e membranas (A) 19. Medio da perda de sangue (A) 20. Identificar a necessidade de encaminhar qualquer anomalia (D) 21. Relatar ao mdico (A2) 22. Tomar as medidas iniciais para reanimar e manter o estado estvel (A)2 23. Registar os detalhes (A) 24. Avaliar os cuidados prestados (D)

Conhecimentos Aco do frmaco ocitcico Consistncia do tero contrado Fisiologia da terceira etapa

Competncias Palpao do tero

Atitudes Preciso Suavidade Cuidado Suavidade Cuidado Suavidade

Manipulao do tero e da placenta

Fisiologia da terceira etapa Reconhecer os perigos da reteno de membranas se a placenta nascer muito depressa e com laceraes Reconhecer a friabilidade das membranas Consistncia do tero, contrado ou relaxado Perda normal de sangue Estrutura normal da genitlia externa Anatomia geral da placenta e membranas Problemas relacionados com a reteno de produtos Perda normal de sangue Definio de HPP Avaliao do traumatismo e/ou deteriorao no estado

Manipulao do tero e da placenta

Manipulao da placenta

Cuidado Suavidade

Manipulao da placenta e membranas Palpao do tero e massagem se no estiver bem contrado Observao e medio Exame cuidadoso

Cuidado Suavidade Preciso Suavidade Exausto (pormenoriza Exausto Suavidade Exausto Preciso

Observao e exame detalhado

Observao e medio Reconhecer a necessidade de e a capacidade de organizar o encaminhamento Comunicao profissional

Preciso Preciso Rapidez Preciso Rapidez Preciso Rapidez Exausto (pormenorizar) Preciso Exausto (pormenorizar) Objectividade

Sinais vitais normais e sinais de deteriorao Importncia dos registos Relao entre o processo e o resultado

Capacidade para preparar uma perfuso EV e monitorizar o estado Comunicao escrita Prtica reflexiva

S necessrio quando surgem complicaes. Hemorragia Ps-Parto 47

LISTA DE VERIFICAO B
Tarefa: Tratamento fisiolgico da terceira etapa do trabalho de parto (A) = Aces (D) = Decises (C) = Comunicaes Tarefas Conhecimentos Competncias Elaborao e reviso da histria clnica. Reconhecimento dos sinais clnicos Capacidade de explicar com clareza como e porqu, usando uma linguagem que a mulher perceba Ajudar a mulher a adoptar a melhor posio Usar asspsia extrema Cuidados bexiga durante o parto Atitudes Preciso Exausto (pormenorizar) Empatia Clareza Cuidado Suavidade Exausto (pormenorizar) Exausto (pormenorizar) Pacincia Cuidado Preciso Preciso Suavidade Pacincia Encorajamento Exausto (pormenorizar) Preciso Preciso Cuidado Suavidade

1. Identificar qualquer risco Factores que aumentam o risco elevado, por exemplo, anemia, de HPP elevada paridade (D) 2. Explicar mulher (C) Fisiologia e tratamento bsicos da terceira etapa do trabalho de parto Fisiologia Preferncias da mulher

3. Posicionamento da mulher (A)

4. Uso de tcnica assptica (A) Perigo de infeco Anatomia relativa da fisiologia 5. Assegurar que a bexiga est da terceira etapa do trabalho de vazia (A) parto 6. Verificar a presena de sinais de separao e descida da placenta (D) 7. Assegurar que o tero est bem contrado (A) 8. Encorajar a me a fazer fora (C) 9. Monitorizao do estado geral: pulso Tenso arterial (A) (D) 10. Receber a placenta nas mos quando se tornar visvel (A) 11. Movimento suave para cima e para baixo para fazer sair as membranas (A) 12. Assegurar que o tero continua bem contrado (D) 13. Assegurar que a perda de sangue no excessiva (D) Fisiologia da terceira etapa do trabalho de parto Consistncia do tero contrado Fisiologia da terceira etapa do trabalho de parto Frequncia normal, ritmo e volume do pulso Tenso arterial normal Reconhecer os perigos da reteno de membranas se a placenta sair muito depressa e com laceraes Reconhecer a friabilidade das membranas Consistncia do tero, contrado ou relaxado Perda normal de sangue

Observao Palpao e massagem do tero para promover a contraco Observao Observao Palpao do pulso e interpretao Uso do esfignomanmetro

Manipulao da placenta

Manipulao da placenta e membranas Palpao do tero e massagem se no estiver bem contrado Observao e medio

Cuidado Suavidade Preciso e suavidade Exausto

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Tarefas 14. Examinar quanto presena de trauma (A)

Conhecimentos Estrutura normal da genitlia externa Anatomia geral da placenta e membranas

Competncias Exame cuidadoso

Atitudes Exausto Gentileza

15. Exame da placenta e membranas (A)

Observao e exame detalhado Problemas relacionados com a reteno de produtos Altura para clampagem do cordo Perda normal de sangue Observao e medio Definio de HPP Avaliao do traumatismo e/ou deteriorao no estado Durao da terceira etapa Reconhecer a necessidade de e a capacidade de organizar o encaminhamento Comunicao profissional Sinais vitais normais e sinais de deteriorao Importncia dos registos Relao entre o processo e o resultado Capacidade para preparar uma perfuso EV e monitorizar o estado Comunicao escrita Prtica reflexiva Tcnica de corte do cordo

Exausto Preciso

16. Clampar e cortar o cordo umbilical (A) 17. Medio da perda de sangue (A) 18. Identificar a necessidade de encaminhar qualquer anomalia incluindo atraso na expulso da placenta (D) 19. Relatar ao mdico (A3) 20. Tomar as medidas iniciais para reanimar e manter o estado estvel (A)3 21. Registar os detalhes (A) 22. Avaliar os cuidados prestados (D)

Rapidez e preciso Preciso

Preciso Rapidez Preciso Rapidez Preciso Rapidez Exausto (pormenorizar) Preciso Exausto (pormenorizar) Objectividade

S necessrio quando surgem complicaes. Hemorragia Ps-Parto 49

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2. COMPREENDER A HEMORRAGIA PS-PARTO

Hemorragia Ps-Parto

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SESSO 2 COMPREENDER A HEMORRAGIA PS-PARTO

FINALIDADES Capacitar os alunos para compreenderem a importncia do tratamento imediato e apropriado da hemorragia ps-parto (HPP) para salvar vidas. Capacitar os alunos para compreenderem as definies e descries usadas relativamente HPP. OBJECTIVOS No final da Sesso 2, os alunos devem ser capazes de: 1. Definir HPP, HPP primria, HPP secundria e placenta encarcerada. 2. Definir hemorragia atnica e hemorragia traumtica. 3. Enumerar as causas de HPP primria e identificar as que esto associadas a uma elevada incidncia de morte materna. 4. Enumerar as causas de HPP secundria e identificar as que esto associadas a uma elevada incidncia de morte materna. 5. Explicar os efeitos da perda abundante de sangue no organismo humano e de que forma que tal pode pr em risco a vida e a sade. PLANO Trabalho de grupo. Discusso. Exposio. Demonstrao. Carga horria: 2 horas. RECURSOS Equipamento para demonstrao.

Hemorragia Ps-Parto

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INTRODUO Pea aos alunos para formarem grupos para definirem HPP, HPP primria, HPP secundria, placenta retida, hemorragia atnica e hemorragia traumtica. Cada grupo deve relatar os resultados, apresentando as suas prprias definies enquanto que os outros grupos devem comentar se concordam ou se tm uma definio diferente. Os alunos devem compreender as seguintes definies: DEFINIES Hemorragia Ps-Parto (HPP) a perda de 500 ml de sangue ou mais, pelo tracto genital, aps o parto. Nota: importante lembrar que, em determinadas circunstncias, uma perda de sangue inferior pode levar a uma deteriorao do estado da mulher. Tal inclui a presena de anemia ou outras condies mdicas, por exemplo, doena cardaca. Hemorragia Ps-Parto primria a hemorragia excessiva que ocorre nas 24 horas a seguir ao parto. Hemorragia Ps-Parto secundria a hemorragia excessiva que ocorre entre as 24 horas aps o nascimento do beb e as 6 semanas aps o parto. Placenta Encarcerada Hemorragia Atnica Descreve a situao em que a placenta no evacuada nos 30/60 minutos seguintes ao nascimento do beb. Ocorre no local de insero da placenta porque tero incapaz de se contrair adequadamente, o que faz com que os vasos no sejam comprimidos e a hemorragia controlada. Qualquer condio que interfira com a contraco uterina, como reteno da placenta, membranas ou cogulos sanguneos, predispe hemorragia atnica. Ocorre como resultado de leses do tracto genital.

Hemorragia Traumtica

CAUSAS DE HPP PRIMRIA Incluem: tero atnico (devido a, por exemplo, reteno da placenta ou membranas). Traumatismo genital (inclui rotura espontnea ou causada por traumatismo iatrognico como por exemplo, parto instrumental, episiotomia ou corte gishiri. Coagulopatia (raro)4. Inverso do tero (raro)4. CAUSAS DE HPP SECUNDRIA Reteno de fragmentos da placenta ou das membranas. Descamao de tecido morto a seguir a PPTP (pode envolver o colo do tero, vagina, bexiga e recto). Abertura de ferida uterina (aps cesariana ou rotura do tero). EFEITOS DE HEMORRAGIAS GRAVES NO ORGANISMO Ajude os alunos a compreenderem que, em consequncia de uma HPP, a mulher pode sangrar rapidamente at morte. P1: Que quantidade de sangue pode uma mulher perder, por minuto, devido a HPP? R: Entre 500 e 800 ml por minuto.
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Associado com elevada incidncia de morte. Hemorragia Ps-Parto 53

P2: Quantos litros de sangue tem uma mulher mdia em circulao? R: 5 litros. P3: Quanto tempo demora at uma mulher perder todo o seu sangue? R: entre 6 a 10 minutos. Assim fcil compreender que, em casos de HPP, a parteira devem agir rapidamente e eficientemente de modo a salvar vidas. P4: Que rgos vitais param de funcionar quando a mulher est em choque grave? R: Os rins. P5: Porque que tal um risco associado HPP? R: A perda grave de sangue causa hipovolmia (isto , reduo no volume de sangue circulante) o que ir conduzir a necrose ou morte, primeiro dos tbulos renais e depois do crtex renal. A necrose cortical no reversvel e causa a morte da mulher. Pea aos alunos para pensarem sobre os efeitos da HPP nas mulheres que no esto de boa sade (por exemplo, mulheres anmicas: iro ter menos eritrcitos para transportarem o oxignio e iro colapsar mais rapidamente mesmo com perdas menores de sangue). Outras podem estar enfraquecidas devido a uma doena crnica. Muitas destas doenas esto, frequentemente, associadas com a anemia (por exemplo, malria, infeco por Ancylostoma, hemoglobinopatias, tuberculose, disenteria). Realce o facto de que mesmo que a mulher no morra em resultado da HPP a sua sade pode ser afectada de forma adversa. Pea aos alunos para formarem grupos e considerarem os efeitos que isto pode ter. A anemia ir fazer com que a mulher se sinta cansada e menos capaz de: Cuidar de si prpria. Amamentar e alimentar o seu beb. Cuidar da sua famlia. Tal ir afectar a sade e a segurana de toda a famlia. Ir tornar a mulher mais susceptvel infeco e a outras doenas. Numa gravidez futura pode vir a sofrer de: Aborto espontneo. Hipoxia intra-uterina. Atraso do crescimento intra-uterino. HPP da qual pode morrer. Uma consequncia crnica de HPP grave e choque pode ser a sndroma de Sheehan. Esta pode ser originada por hipovolmia que causa necrose da hipfise. Tal afecta a funo endcrina, com falncia da lactao e envelhecimento precoce. Assegure-se de que os alunos compreendem: A importncia do tratamento da HPP. Que o tratamento imediato e correcto pode salvar vidas. O significado de todas as definies desta sesso.

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DEMONSTRAO5 O pessoal de enfermagem obsttrica deve ser capaz de distinguir entre uma hemorragia normal aps o parto e perda de sangue que pe em risco a sade ou a vida de uma mulher. A perda de sangue, normalmente, subestimada (ver Estimar a perda de sangue na Sesso 1). Ajuda se os alunos visualizarem a quantidade de sangue que perigoso perder (Figura 2.1). Coloque 500 ml de gua colorida a vermelho numa garrafa e mostre aos alunos. De modo a tornar a gua mais grossa, para que se assemelhe ao sangue, misture gelatina vermelha na gua, use sumo de tomate ou sangue de um animal morto recentemente (adicione oxalato de sdio para atrasar a coagulao). Entorne o lquido sobre roupas e lenis. Pode espalhar 150 ml de lquido (quantidade mdia de sangue perdido durante uma terceira etapa do trabalho de parto normal) por cima de roupas e lenis para comparao. Pea aos alunos para estimarem a perda de sangue. Este exerccio ir ajud-los a tomar conscincia de quo incorrecta pode ser a estimativa das perdas de sangue. Faa um resumo da Sesso e esclarea as dvidas que existirem.

Adaptado de Werner D, Bower B. Helping Health Workers Learn. First Edition, The Hesperian Foundation, Berkeley, CA, 1982. Hemorragia Ps-Parto 55

ESTE NO UM MTODO
DE ENSINO EFICAZ

A perda de sangue grave se a mulher perder mais de 500 ml

Uma perda de sangue de mais de 500 ml perigosa

MTODO DE ENSINO AINDA MAIS CORRECTO

MTODO DE ENSINO MAIS CORRECTO

Perder mais do que esta quantidade de sangue um sinal de perigo

Se a mulher perder mais do que esta quantidade de sangue est a perder demasiado

Figura 2.1: Ensinar a estimar a perda de sangue

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3. FACTORES EVITVEIS

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SESSO 3 FACTORES EVITVEIS

FINALIDADES Capacitar os alunos para reconhecerem os factores que contribuem para a morte materna devido a hemorragia ps-parto (HPP). Capacitar os alunos para compreenderem que a maioria destes factores podem ser prevenidos. OBJECTIVOS No final da Sesso 3, os alunos devem ser capazes de: 1. Definir factores evitveis, factores de risco, morte obsttrica directa e morte obsttrica indirecta. 2. Listar os factores de risco de HPP e identificar os factores evitveis. 3. Discutir os passos que devem ser tomados para prevenir a morte por factores evitveis. PLANO Exposio ( hora). Trabalho de grupo (1 hora). Feedback, discusso (1 horas). RECURSOS Instrues para os alunos. Ficha de trabalho.

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INTRODUO Se j apresentou aos alunos o conceito de factores evitveis, factores de risco, morte obsttrica directa e morte obsttrica indirecta noutro mdulo tcnico, faa uma reviso e depois avance para o restante da sesso. DEFINIES Assegure-se que os alunos compreendem as seguintes definies: Factores Evitveis Factores que causam ou contribuem para a morte materna, atravs de desvios dos padres de cuidados aceitveis. Factores que tornam uma condio mais provvel ou grave. importante os alunos perceberem que: Os factores de risco no devem ser utilizados para prever complicaes. O sistema de categorias de risco, ou a abordagem baseada no risco, no til uma vez que a evidncia mostra que muitas mulheres de risco elevado no tm uma complicao enquanto que as classificadas de baixo risco a tm. Assim, todas as mulheres grvidas devem ser consideradas em risco de desenvolver uma complicao. Morte obsttrica directa Morte resultante de complicaes obsttricas da maternidade (gravidez, parto ou puerprio), desde intervenes, omisses, tratamento incorrecto ou srie de eventos resultantes dos j mencionados. Morte resultante de doena prvia ou desenvolvida durante a gravidez, sem etiologia obsttrica directa, complicada ou agravada pelos efeitos fisiolgicos da gravidez. Pea aos alunos para darem exemplos de factores evitveis e discuta-os, confirmando que so evitveis. Por exemplo: A anemia contribui para a morte por HPP uma vez que uma perda de sangue muito pequena pode ser fatal para a mulher (a anemia deve ser corrigida no perodo prnatal). De modo a prevenir a morte materna, necessrio considerar no s as causas de morte mas, tambm os factores de risco: A HPP pode ser uma causa de morte, a anemia um factor de risco (contribui para o risco e torna o perigo maior). TRABALHO DE GRUPO Divida os alunos em grupos e disponibilize as Instrues para o trabalho de grupo detalhadas no final desta sesso. Explique o que tm de fazer analisando os exemplos dados. Os alunos devem concentrar-se nas duas principais causas de HPP: tero atnico e traumatismo genital e listar as causas ou factores de risco para estes dois tipos de HPP. Feedback Depois do trabalho de grupo, facilite o feedback permitindo que cada grupo apresente o seu trabalho detalhadamente. Utilize a lista de verificao como guia para os factores de risco que devem ser mencionados.

Factores de Risco

Morte obsttrica indirecta

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No caso de HPP devido a tero atnico, organize os factores mencionados pelos alunos sob os seguintes cabealhos: Interferncia com a capacidade do tero em se contrair. tero muito distendido. Exausto do tero. Prticas errneas. Factores mdicos. Factores obsttricos no mencionados anteriormente. Deve ficar com uma lista no quadro semelhante da lista de verificao no final desta sesso. Use esta lista de verificao como guia para os factores que devem ser mencionados. No caso de HPP devido a traumatismo do tracto genital, identifique os diferentes locais onde pode ocorrer traumatismo e discuta as causas ou factores de risco de traumatismo genital (ver a lista de verificao no final desta sesso). Posteriormente enumere factores de risco comunitrios e associados aos servios de sade e que tornam mais provvel a morte por HPP (veja lista de verificao). Discuta em particular as crenas tradicionais sobre perda de sangue na terceira etapa do trabalho de parto. Em muitos pases, as parteiras tradicionais e os familiares encaram a hemorragia a seguir ao parto como normal e boa e algumas encorajam a perda de sangue mau no perodo ps natal atravs da administrao de remdios. Se uma mulher tiver uma HPP, os membros da famlia no estaro alertados para a gravidade da situao at que seja tarde demais. Realce a importncia do acesso s instituies de sade e aos meios de transporte na preveno das mortes por HPP. A morte por HPP pode acontecer muito mais rapidamente do que a morte por outras complicaes major. Como se realou na Sesso 1, a HPP frequentemente a causa mais comum de morte materna. Uma larga proporo das mulheres nos pases em desenvolvimento vive em zonas rurais e do luz em casa pelo que, a no ser que haja fcil acesso a profissionais competentes e, quando necessrio, a instituies de sade adequadas, muitas mulheres iro morrer de HPP. Assegure-se de que os alunos sabem porque que cada factor causa ou torna a HPP mais provvel ou mais perigosa. Discuta, em particular, o tratamento incorrecto da terceira etapa do trabalho de parto e as prticas tradicionais nocivas uma vez que constituem as causa de HPP mais controlveis. Um exemplo de tratamento incorrecto permitir que a mulher entre na terceira etapa do trabalho de parto com a bexiga cheia. Tal afecta adversamente a aco uterina e, como resultado, torna a ocorrncia de HPP mais provvel. A massagem constante e o espremer do tero enquanto a placenta ainda no saiu pode causar a separao parcial da placenta e outro exemplo de tratamento incorrecto. Finalmente, ajude os alunos a estarem conscientes de que muitos casos de HPP podem ser prevenidos e que fundamental lidar com os factores evitveis de modo a que possam ser salvas vidas. Identifique os factores evitveis e discuta os passos para evitar que ocorram que os grupos sugeriram no feedback. Estes passos devem envolver a preveno dos factores evitveis durante: A gravidez. O parto (tratamento na 1, 2 e 3 etapa do trabalho de parto). Cuidados ps natais imediatos (primeiras 2 horas a seguir expulso da placenta).

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Ajude os alunos a perceberem que os factores de risco comunitrios de HPP podem ser influenciados pela educao da comunidade, no que a parteira tem um importante papel. Ela deve educar os membros da comunidade acerca dos perigos da HPP, factores de risco e importncia dos cuidados pr-natais. A parteira deve tambm estar envolvida na montagem de planos de emergncia, particularmente de transporte, para uma instituio, se necessrio, juntamente com as parteiras tradicionais ou auxiliares, de modo a que estas possam encaminhar eficazmente em caso de HPP. Faa um resumo da Sesso, realando a importncia da preveno e esclarea as dvidas que existirem.

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LISTA DE VERIFICAO PARA HPP Utilize esta lista de verificao como um guia para os factores que devem ser mencionados durante a discusso. * = factores evitveis. ++ = risco elevado, deve ser identificado no perodo pr-natal e referenciado em tempo til. + = assegurar que no est associada a tratamento incorrecto.

1. tero atnico
Factores de Risco Interferncia com a capacidade do tero em se contrair Reteno da placenta +. Reteno de tecido placentrio ou membranas +. Separao incompleta da placenta +. Bexiga cheia + *. Hemorragia antes do parto ++. Placenta prvia (menos fibras musculares oblquas no segmento inferior do tero). Abrptio placentrio (fibras musculares esto danificadas devido a hemorragia uterina no visvel). tero muito distendido Paridade elevada (o tero perde elasticidade) *++. Gravidez mltipla ++. Hidrmnio ++. Beb grande ++. Fibrides * (vigilncia de sade entre gravidezes, tratamento quando diagnosticado e planeamento familiar em mulheres mais velhas). Exausto do tero Trabalho de parto prolongado * (evitvel pelo uso correcto do partograma e encaminhamento atempado para avaliao e, se no houver contra-indicao, aumento do trabalho de parto ou interveno cirrgica, se indicado). Prticas erradas Prticas tradicionais perniciosas *. Remdios tradicionais perniciosos *. Tratamento incorrecto da terceira etapa do trabalho de parto *. Factores mdicos Anemia *. Coagulopatia ++. Hepatite ++ ou doena prvia, como por exemplo hemoglobinopatias, tuberculose e diabetes. Factores obsttricos no mencionados anteriormente Primpara. Complicao prvia na terceira etapa do trabalho de parto ++ (reteno da placenta anterior, HPP anterior). Morte intra-uterina do feto com reteno no tero durante 3-4 semanas ou mais ++. Pr-eclmpsia e eclmpsia grave ++. Parto induzido ou aumentado. Parto precipitado. Cesariana. Corionamnionite ou endometrite. Frmacos tocolticos que possam ter sido usados para prevenir o parto pr-termo.

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2. Traumatismo Genital
Perneo * (o traumatismo pode ser prevenido atravs do acompanhamento competente, em tempo til e uso de episiotomia quando necessrio, mas relembrar que a episiotomia por rotina no necessria e deve ser evitada. A episiotomia tambm pode causar hemorragia). Paredes vaginais + (pode ser causado pelo uso inadequado dos frceps). Colo do tero + (pode ser causado por a mulher fazer fora antes da dilatao estar completamente feita e uso imprprio de frceps se associado a rotura do tero- deve ser evitvel)*. tero * (evitar parto prolongado e PPTP). Factores de risco Episiotomia realizada fora do tempo adequado. Parto induzido. Parto precipitado. Cesariana. Parto com frceps +. Parto prolongado/ PPTP +. Cirurgia uterina anterior +. Histria anterior de parto prolongado/ PPTP Anemia *. Crenas tradicionais acerca da terceira etapa do trabalho de parto. Falta de conscincia acerca da gravidade da hemorragia excessiva. Grande distncia entre a casa da mulher e a instituio de sade. Problemas de transporte. Baixo estatuto socio-econmico. Ignorncia. Falta de confiana nos servios de sade formais. (tambm discutidos na Sesso 8) Atrasos na remoo manual da placenta nos casos de reteno da placenta. Atrasos no incio das medidas de reanimao apropriadas devido a uma variedade de factores, incluindo a falta de recursos. Tcnica incorrecta durante a cesariana ou durante operaes obsttricas vaginais. Sub-estimativa da perda de sangue e atraso na chamada de ajuda ou encaminhamento da mulher. Indisponibilidade de frmacos ocitcicos. Insuficincia de pessoal bem treinado. Falta de protocolos eficazes. Barreiras restritivas s parteiras e outro pessoal no mdico na execuo de procedimentos de emergncia - suporte bsico e avanado de vida.

3. Factores de risco comunitrios

4. Factores de risco dos servios de sade

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INSTRUES PARA O TRABALHO DE GRUPO

(Leiam, cuidadosamente, todas as instrues antes de comear). 1. 2. 3. 4. 5. 6. Definam HPP. Refiram as duas causas mais comuns desta enfermidade. Enumerem os factores de risco de HPP atnica e de HPP traumtica. Expliquem porque que cada factor torna a HPP mais provvel ou mais grave. Assinalem os factores de risco evitveis (ou que podem ser prevenidos). Refiram os passos que podem ser dados para prevenir estes factores.

So apresentados alguns exemplos em baixo. Usem as seguintes fichas de trabalho e trabalhem-nas de forma semelhante. Tm uma hora. Escolham um dinamizador e um relator para cada grupo.

Exemplos: PREVENO DA HPP DEVIDO A TERO ATNICO. Factores de risco de tero atnico Porque que este factor torna a HPP mais provvel ou perigosa? evitvel? Passos para evitar que ocorra Conselhos dietticos e suplementos de ferro/cido flico durante a gravidez. Tratamento das situaes que levaram a anemia, por exemplo, infestao, malria, etc.

Anemia

Um perda muito menor de sangue pode ser fatal

Sim

PREVENO DA HEMORRAGIA PS PARTO DEVIDO A TRAUMATISMO Factores de risco de tero atnico Porque que este factor torna a HPP mais provvel ou perigosa? evitvel? Passos para evitar que ocorra Usar o partograma. tero PPTP Sim Nascimento com interveno cirrgica se o partograma no for normal (pode ser necessrio encaminhar).

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FICHA DE TRABALHO 1
PREVENO DA HPP DEVIDO A TERO ATNICO Factores de risco de tero atnico Porque que este factor torna a HPP mais provvel ou perigosa? evitvel? Passos para evitar que ocorra

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FICHA DE TRABALHO 2
PREVENO DA HPP DEVIDO A TRAUMATISMO Factores de risco de tero atnico Porque que este factor torna a HPP mais provvel ou perigosa? evitvel? Passos para evitar que ocorra

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4. IDENTIFICAO DO PROBLEMA

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SESSO 4 IDENTIFICAO DO PROBLEMA

FINALIDADES Capacitar os alunos para compreenderem a importncia de identificar e definir o problema da hemorragia ps-parto (HPP) de modo a prestarem os cuidados adequados. Capacitar os alunos para adquirirem a arte do diagnstico e do diagnstico diferencial da HPP. OBJECTIVOS No final da Sesso 4, os alunos devem ser capazes de: 1. Enumerar os passos envolvidos na prestao de cuidados eficazes. 2. Descrever como que um diagnstico e um diagnstico diferencial so elaborados em relao HPP primria e secundria. 3. Descrever os sinais de choque. PLANO Exposio, discusso (2 horas). Teste opcional. RECURSOS Diagrama 1: HPP primria - identificao do problema.

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INTRODUO Explique quais so os seis passos de um tratamento eficaz. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Identificar o problema. Decidir o objectivo do tratamento. Seleccionar o melhor tratamento. Prestar cuidados, determinando as prioridades. Avaliar os resultados. Prestar mais cuidados, se necessrio. Pode incluir o encaminhamento.

Esta Sesso diz respeito ao passo 1. A identificao do problema implica fazer o diagnstico correcto (isto , decidir qual das duas ou mais condies podem ser a causa dos sinais e sintomas detectados). Pode ajudar encarar o estabelecimento do diagnstico como um trabalho de detective. Pea aos alunos para formarem pequenos grupos para debaterem como que feito o diagnstico. Pergunte aos alunos: Como que um detective toma uma deciso em relao a um crime? O que que faz o detective? As respostas devem referir que o detective: Procura pistas. Observa cuidadosamente. Utiliza todos os sentidos (viso, audio, olfacto e tacto). Coloca questes. Considera todas as hipteses. Relacione estes aspectos com as competncias de diagnstico. Relembre aos alunos que, tal como o detective, eles tm de resolver problemas. As decises que tomam so muito importantes. Os alunos devem utilizar todos os sentidos e poderes de observao: Olhar. Ouvir. Tocar. Pensar cuidadosamente e colocar a questo: Qual o problema? Ter em conta toda a informao disponvel. O detective no chega a uma concluso atravs de uma s pista. Tem, sim, todas em considerao. Os alunos tm de aprender a fazer o mesmo. Na identificao do problema HPP h que decidir primeiro se se trata de HPP primria ou secundria. A questo essencial Quando ocorreu a hemorragia?

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Pea aos alunos para relembrarem as definies de HPP primria e secundria. O tipo de HPP depende da hemorragia ter ocorrido: Nas 24 horas a seguir ao parto HPP primria; Aps as 24 horas e nas 6 semanas aps o parto HPP secundria. DIAGNSTICO E DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Hemorragia Ps- O Diagrama 1, no final da sesso resume as causas de hemorragia. -Parto Primria
D esta informao aos alunos. muito importante identificar correctamente as causas de hemorragia uma vez que tal determinar o tratamento. A hemorragia atnica ou traumtica? essencial descobrir porque que a mulher est a sangrar. Hemorragia Atnica Pergunte aos alunos o que entendem por hemorragia atnica. Os alunos devem compreender que a hemorragia atnica a hemorragia do local de insero da placenta devida incapacidade do tero em se contrair adequadamente. (relembre os alunos da fisiologia da terceira etapa do trabalho de parto. A contraco do miomtrio essencial para controlar a hemorragia). Pergunte aos alunos: De quanto a perda normal de sangue? Quanto uma perda macia de sangue? De quanto a HPP? Os alunos devem ser capazes de responder que quando h hemorragia vaginal: Perdas at 150 ml so normais. Perdas de 300 ml so macias. HPP, consiste em perdas de pelo menos 500 ml. Qualquer perda de sangue uma HPP se a condio da mulher se deteriorar (pode ocorrer especialmente quando a mulher est anmica). Lembre os alunos que a investigao mostra que a perda de sangue frequentemente subestimada, pelo que a observao cuidada e a medio das perdas de sangue so importantes. Que pista mostra que a hemorragia de origem atnica? O tero no est bem contrado, est mole, distendido e com falta de tnus. Se a hemorragia atnica importante saber se a placenta j saiu ou no. Quando a terceira etapa do parto tratada activamente, a placenta sai, normalmente, nos 5-10 minutos a seguir ao nascimento do beb. Demora mais tempo (20-30 minutos) a separar-se e a sair durante o tratamento fisiolgico. Os alunos devem lembrar-se que a placenta est retida se no sair dentro de 1 hora a seguir ao nascimento do beb. Se a placenta ainda no foi expulsa, h sempre hemorragia? Pode no haver hemorragia se a placenta no se separou da parede uterina. importante compreender que a hemorragia pode iniciar-se a qualquer altura e pode ser grave. Haver hemorragia se a placenta estiver parcialmente separada. Lembre os alunos que, por vezes, o sangue
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acumula-se no tero. Se a placenta saiu, pergunte se parece estar completa. Um exame rpido da placenta ir determinar se falta alguma parte. Relembre que um pequeno fragmento da placenta retido no tero pode causar hemorragia grave. Existem outras pistas importantes (sinais) de hemorragia atnica? Pergunte aos alunos: Que outros factores podem causar relaxamento do tero? Que outros factores podem predispor a HPP atnica? Neste ponto ser til discutir algumas ideias. Como guia use a lista de verificao na Sesso 3 sobre as causas e factores de risco de HPP atnica. Pergunte se existem dvidas relacionadas com a HPP atnica. Faa um resumo dos factos discutidos acerca da HPP atnica. Hemorragia Traumtica Os alunos devem ser capazes de identificar uma hemorragia traumtica. A hemorragia traumtica a hemorragia resultante de traumatismo ou ferimento do tracto genital. Pergunte aos alunos: Que pistas (sinais) indicam que a hemorragia traumtica? Os alunos devem ser capazes de responder que uma hemorragia traumtica quando h: Hemorragia vaginal; e Quando o tero est bem contrado. importante saber onde o ponto de hemorragia. Pergunte aos alunos de onde pode vir a hemorragia. Eles devem ser capazes de responder o seguinte: Perneo lacerao ou resultante da episiotomia; Vulva pode ocorrer rotura de varicosidades, laceraes ou hematoma (o hematoma pode no ser bvio imediatamente aps o parto mas pode causar dor grave e choque); Vagina laceraes das paredes ou rotura de varicosidades; Colo do tero podem ocorrer laceraes; tero pode tambm ocorrer rotura ou inverso do tero que so acompanhadas por dor forte e choque. O ponto de hemorragia pode ou no ser visvel. possvel encontrar rapidamente o ponto de hemorragia se esta provier do perneo, vulva ou parte inferior da vagina. Se o ponto de hemorragia no facilmente visvel ir ser necessrio: Inserir um espculo e observar a poro superior da vagina e colo do tero. Procurar sinais de rotura uterina.

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Rotura do tero

Pergunte aos alunos que pistas (sinais) os devem fazer suspeitar de rotura uterina. Eles devem responder histria prvia de: Cicatriz uterina devida a cesariana. Desproporo cefalo-plvica (DCP) (a cabea do beb demasiado grande para a plvis materna). Apresentao anormal, por exemplo, face, ombro ou face posterior. PPTP. Evidncia de: Choque grave (pulso rpido e fraco, tenso arterial baixa, palidez, sudorese, polipneia, ansiedade, confuso ou inconscincia, dbito urinrio diminudo). Colapso. Depressibilidade marcada do abdmen; Distenso abdominal; Contorno uterino anormal (durante o parto ou nascimento); Partes fetais facilmente palpveis (durante o parto ou nascimento); Sons cardacos fetais e movimentos ausentes (durante parto ou nascimento); Taquicrdia materna. Uma lacerao vaginal pode-se estender ao segmento uterino inferior durante o nascimento. Uma lacerao vaginal pode-se estender ao colo e segmento uterino inferior durante o nascimento. Pergunte se existem dvidas. Faa um resumo dos temas abordados.

Coagulopatia (alterao da coagulao) e Infeco

Existem dois outros factores que podem ocorrer, quer a hemorragia seja atnica ou traumtica. Estes so: Coagulopatia (alterao da coagulao); Infeco (spsis puerperal). sempre importante procurar indcios destes factores pois podem aumentar o perigo de HPP. Relembre os alunos de como reconhecer uma deficincia na coagulao. Normalmente, o sangue coagula em aproximadamente 5 minutos. Se no coagular em 7 minutos h um defeito de coagulao. A alterao da coagulao causa e resultado de uma hemorragia obsttrica macia. Pode ser despoletada por descolamento da placenta, morte fetal intra-uterina, choque sptico, pr-eclmpsia grave e eclmpsia, embolia do lquido amnitico e outras causas. Deve-se suspeitar de coagulopatia quando h atraso no tempo de coagulao e a mulher com uma das condies mencionadas anteriormente comea a sangrar de vrios locais (por exemplo, vagina, nariz, gengivas e pele). Em casos de perdas de sangue macias o desenvolvimento de coagulopatia pode ser prevenido se o volume sanguneo for reposto prontamente atravs da administrao de lquidos EV, quer soro fisiolgico quer lactato de Ringer. O tratamento da alterao da coagulao inclui o tratamento da causa da coagulopatia e administrao de uma transfuso de sangue para repor os factores de coagulao e os eritrcitos. Se no houver disponibilidade de sangue seguro, deve usar-se um derivado adequado.

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A spsis puerperal (tambm conhecida por metrite) pode complicar a HPP. Normalmente ocorre 24 horas aps o parto mas tambm pode surgir nas 24 horas imediatamente a seguir ou no perodo intraparto (corionamnionite). Deve suspeitar-se de spsis puerperal se a mulher tem febre, dor no abdmen inferior, lquios purulentos e com cheiro ftido e tero dolorido. A mulher pode tambm desenvolver choque sptico. importante que os alunos compreendam como identificar o problema correctamente. A preciso diagnstica a base do tratamento eficaz. Faa um resumo sobre a identificao da HPP primria. medida que o faz ilustre utilizando o Diagrama 1.

Hemorragia Ps- Pergunte aos alunos: Parto O que pode causar a HPP secundria? Secundria ou Tardia Devem ser capazes de responder o seguinte:
Reteno de produtos (membranas ou tecido placentrio). Descamao de tecido necrosado a seguir a PPTP (pode envolver o colo do tero, vagina, bexiga e recto). Infeco. Deiscncia de ferida uterina aps cesariana ou rotura uterina. Pergunte aos alunos: Como reconheceriam a HPP secundria? Devem descrever o seguinte: H hemorragia do tracto genital para alm dos lquios normais, 24 horas aps ou nas 6 semanas a seguir ao parto; O tero est aumentado de tamanho e mais mole do que o esperado para a altura do parto, isto , subinvoluo. Se houver infeco (spsis puerperal) o seguinte pode ser notado: Lquios com cheiro ftido. Febre. Pulso rpido. Anemia. A spsis puerperal aumenta o perigo de HPP. Realce que a HPP secundria muito perigosa porque: Pode estar associada a episdios repetidos de hemorragia grave; Est frequentemente associada com a spsis puerperal; Pode conduzir a morte materna. Choque Quando uma mulher tem uma HPP pode sangrar muito rapidamente e entrar em choque devido a hipovolmia. Os alunos devem reconhecer os sinais de choque e ser capazes de avaliar a sua gravidade. Pergunte aos alunos: Quais so os sinais de choque? Use o Quadro 1 como guia.

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Quadro 1: Sinais de choque Iniciais Acordada, atenta, ansiosa Pulso acelerado Respirao ligeiramente mais rpida Palidez Sudorese Tenso arterial baixa (sistlica <90 mm Hg) Dbito urinrio de 30ml por hora ou mais Tardios Confusa ou inconsciente Pulso muito rpido e fraco com frequncia de 110 ppm ou mais Respirao rpida e superficial (frequncia de 30 cpm ou mais) Palidez marcada especialmente nas mucosas oculares, palmas das mos e peribucal. Pele fria e viscosa Tenso arterial muito baixa Dbito urinrio de menos de 30ml por hora

Faa um resumo da Sesso e esclarea as dvidas que existirem. Aconselhe os alunos a aprenderem a informao fornecida no Diagrama 1. Pode testar os conhecimentos e compreenso dos alunos aplicando um teste sobre as sesses 2-4 deste mdulo. Pode tambm incluir uma reviso da fisiologia da terceira etapa do trabalho de parto e da sua gesto. dado um exemplo do teste no final da Sesso 1.

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Diagrama 1: HPP primria - identificao do problema

HEMORRAGIA PS-PARTO (HPP) PRIMRIA

Hemorragia Atnica

Hemorragia Traumtica

Expulso da placenta

Reteno da placenta

Ponto sangrento visvel

Ponto sangrento no visvel

Hemorragia

Sem hemorragia

Placenta incompleta

Placenta completa

Perneo Vulva Vagina inferior

Vagina superior Colo do tero tero

Evidncia de

Deficincia na coagulao

Infeco (spsis puerperal)

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5. TRATAMENTO DA HEMORRAGIA PS-PARTO PRIMRIA

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SESSO 5 TRATAMENTO DA HEMORRAGIA PS-PARTO PRIMRIA

FINALIDADES Capacitar os alunos para tratarem a hemorragia ps-parto (HPP) primria de forma eficaz. Capacitar os alunos para compreenderem os passos imediatos para parar a hemorragia e reanimar a mulher e como e quando encaminhar a mulher e transferi-la. OBJECTIVOS No final da Sesso 5, os alunos devem ser capazes de: 1. Explicar a aco que a parteira deve tomar para parar uma perda de sangue associada a HPP primria. 2. Descrever o tratamento de HPP atnica quando a placenta j saiu. 3. Descrever o tratamento de HPP atnica quando a placenta est retida. 4. Descrever o tratamento da HPP traumtica. 5. Explicar os cuidados necessrios e os registos que devem ser feitos durante a transferncia. PLANO Exposio (2 horas). RECURSOS Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/RHR/00.7).

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INTRODUO Lembre os alunos dos seis passos do tratamento eficaz. Explique que esta sesso aborda o tratamento da HPP primria, quer atnica quer traumtica. Os princpios do tratamento da HPP so: Rapidez. Competncias. Prioridades. As prioridades do tratamento da HPP so: Chamar ajuda (para ajudar no controlo da hemorragia). Fazer uma avaliao rpida do estado da mulher. Encontrar a causa da hemorragia. Parar a hemorragia. Estabilizar ou reanimar a mulher. Prevenir hemorragias futuras. Estas so as prioridades, o que significa que devem ser feitas em primeiro lugar e antes de qualquer outra aco. De modo a realizar as aces que so importantes muitas vezes necessrio: Alterar a ordem do que feito habitualmente (por exemplo, habitual examinar a mulher da cabea aos ps. Se j estiver com uma HPP quando a vai ver, necessita de avaliar rapidamente a colorao, pulso, tenso arterial e estado de conscincia, quantidade de sangue perdido e palpao do tero para determinar se se trata de uma hemorragia atnica. Isto pode ser feito em poucos segundos. Um exame mais detalhado pode ser realizado mais tarde e uma perda de tempo, PODE SER FATAL, neste perodo inicial). Identificar o que pode ser feito para salvar a vida. A mulher morrer a no ser que: Se pare a hemorragia. Seja reanimada ou o seu estado estabilize o que envolve a manuteno do volume circulatrio e tratamento do choque. Lembre aos alunos a importncia da identificao do problema. P1: O que a HPP? R: uma perda de sangue pelo tracto genital, aps o parto, de 500 ml ou mais. P2: (Se a resposta no tiver sido includa nas definies apresentadas) Quando que se considera uma perda inferior a 500ml como HPP? R: Se a condio da mulher se deteriorar por exemplo, em casos de anemia. P3: Como define HPP primria? R: Hemorragia que ocorre nas 24 horas aps o parto.

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TRATAMENTO DA HPP ATNICA P1: O que a hemorragia atnica? R: Hemorragia do local da placenta devida falta de tnus do tero. P2: Que pistas (sinais) indicam que a hemorragia atnica? R: O tero no est bem contrado. Est mole, distendido e sem tnus. Explique que o tratamento ir depender da placenta ter sado ou no.

HPP com Expulso da Placenta

Pea ajuda de outro profissional de sade, se possvel. Caso contrrio pea a um membro culturalmente aceite pela comunidade e pela famlia para ajudar a parar a hemorragia. Uma terceira pessoa deve cuidar do recm-nascido. Para parar a hemorragia essencial fazer com que o tero se contraia e esvazi-lo. 1. 2. 3. 4. Massaje o tero para promover a contraco e expelir quaisquer cogulos uma vez que os cogulos retidos no tero inibem contraces uterinas efectivas. Administre 10 UI IM de ocitocina. Avalie o estado da mulher (pulso, tenso arterial, colorao, conscincia, tnus uterino) e estime a quantidade de sangue j perdida. Inicie uma perfuso EV. Uma vez inserida a cnula colha sangue para tipagem e hemoglobinmia e administre, rapidamente se a mulher estiver em choque (1l em 15 minutos), soro fisiolgico ou lactato de Ringer at esta estabilizar6 (pode necessitar de administrar at 3 litros para corrigir o choque). Esvazie a bexiga e mantenha-a vazia. Insira um cateter se a mulher no capaz de urinar. Verifique se a placenta e as membranas esto completas. Examine o colo do tero, vagina e perneo quanto presena de laceraes.

5. 6. 7.

Se a hemorragia persistir: 8. De modo a manter o tero bem contrado adicione 20 unidades de ocitocina a 1l de soluo EV e administre a 60 gotas por minuto. Pode ser necessria uma segunda via se a primeira estiver a correr demasiado depressa para tratamento do choque. Tente colocar o beb a mamar ou use a estimulao do mamilo se o beb no mamar. Faa compresso bimanual do tero ou compresso da aorta para tentar controlar a hemorragia. Ver Figura 7.6, Figura 7.7 e Figura 7.8, na Sesso 7.

9.

10. Avalie o estado de coagulao. A no formao de um cogulo ao fim de 7 minutos ou a formao de um cogulo mole que se desfaz rapidamente so sugestivos de coagulopatia. Ir ser necessria transfuso de sangue ou derivados. 11. Se a transfuso de sangue no for possvel localmente e no se conseguir controlar a hemorragia, referencie urgentemente a mulher para uma instituio de sade mais especializada. 12. Mantenha registos correctos e precisos.

6 Os sinais de que a mulher est a estabilizar incluem uma subida na tenso arterial (estabelea como objectivo uma tenso arterial sistlica de pelo menos 100 mm Hg) e estabilizao da frequncia cardaca (estabelea como objectivo um pulso abaixo das 90 ppm).

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13. Encaminhe a mulher para um nvel de cuidados mais elevado, acompanhada por familiares que possam ser dadores de sangue. Se a hemorragia persistir: 14. Pode ser necessrio realizar uma ligao das artrias uterina e utero-ovariana. 15. Se tal no controlar a hemorragia necessrio realizar uma histerectomia subtotal. Tratamento Contnuo Monitorize o estado da mulher nas 24-48 horas seguintes, o que inclui: Verificar se o tero est firme e bem contrado; Perdas de sangue (para estimar a hemorragia correctamente coloque um resguardo ou qualquer outro material limpo por baixo das ndegas da mulher e pea-lhe para que estique as pernas e as cruze aos nvel dos tornozelos durante cerca de 20 a 30 minutos: o sangue ir-se- acumular na rea do tringulo pbico); Temperatura; Pulso; Respirao; Tenso arterial; Estado geral (por exemplo, colorao, estado de conscincia); Administrao de lquidos (depois da mulher estabilizar, a soluo EV deve ser administrada a uma velocidade de 1l em 4 a 6 horas); Monitorizao da transfuso de sangue e o volume transfundido registado como lquido administrado; Dbito urinrio; Manter registos correctos e precisos. Antes da mulher ter alta, deve ser verificada a hemoglobinmia e, se necessrio, receitado suplemento de ferro (porque a perda de sangue conduz a depleco das reservas de ferro). Onde a infeco por Ancylostoma for endmica administrar: Albendazol 400 mg PO uma vez ou Mebendazol 500 mg PO uma vez ou 100 mg duas vez por dia durante trs dias. A evitar 1. No deixe a mulher sozinha at: A hemorragia estar controlada; e O seu estado geral ser bom. 2. Na HPP atnica nunca inserir um tampo vaginal. Encaminhamento e transferncia Se est em casa ou num centro de sade sem as competncias e/ou instalaes e equipamentos necessrios deve transferir para o hospital se: A mulher estiver em choque; A hemorragia no estiver controlada; Suspeitar de coagulopatia; A mulher precisar de uma curetagem para evacuao dos produtos da concepo retidos no tero. Use o meio de transporte mais rpido disponvel. Lembre que atrasos significam morte. Durante a transferncia da mulher h aspectos essenciais a ter em conta (Quadro 2).

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Quadro 2: Durante a transferncia a mulher com HPP aps o expulso da placenta Manter Contraco do tero Usar Massagem do fundo do tero Compresso bimanual do tero e da aorta; repetir 10 UI IM de ocitocina se necessrio. Esvaziar a bexiga Volume sanguneo Observao do estado Alglia de duas vias Lquidos EV Verificar colorao, pulso, tenso arterial, perdas de sangue, estado de conscincia e tempo de coagulao. Cobertores Grficos, notas

Calor da doente Registos precisos

Os familiares dispostos a dar sangue devem acompanhar a doente.

HPP com reteno da placenta

Os princpios do tratamento so os mesmos de quando h expulso da placenta, mas esta deve sair o mais rpido possvel de modo a possibilitar a contraco eficaz do tero. 1. 2. 3. Avalie o estado da mulher (pulso, tenso arterial, colorao, estado de conscincia, tnus uterino) e estime qual a perda de sangue at ao momento. Administre 10 UI IM de ocitocina. Colha sangue para tipagem e hemoglobinmia e coloque em perfuso uma soluo EV. Inicialmente, use soro fisiolgico ou lactato de Ringer e se a mulher estiver em choque administre rapidamente (1l em 15 minutos) at que estabilize.7 (pode necessitar de infundir at 3 litros para corrigir o choque). Esvazie a bexiga. Quando o tero estiver bem contrado, faa sair a placenta atravs da traco controlada do cordo. Massaje o tero para promover a contraco e expulso de cogulos. Examine a placenta e membranas para se assegurar que esto completas. Adicione 20 UI de ocitocina a 1l de soro fisiolgico ou lactato de Ringer e administre a 40 gotas por minuto. Em caso de choque pode ser necessria uma segunda via EV pode administrar lquidos mais rapidamente. Se a traco controlada do cordo no for suficiente para a expulso da placenta, deve ser efectuado um exame vaginal cuidadosamente. Se se conseguir sentir a placenta protuberante no colo do tero, deve ser agarrada com os dedos e retirada firmemente do tero, o qual deve ser agarrado pela outra mo atravs da parede abdominal.

4. 5. 6. 7. 8.

9.

7 Os sinais de que a mulher est a estabilizar incluem uma subida na tenso arterial (estabelea como objectivo uma tenso arterial sistlica de pelo menos 100 mm Hg) e estabilizao da frequncia cardaca (estabelea como objectivo um pulso abaixo das 90 ppm).

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10. Se a placenta no puder ser expulsa deve ser feita a remoo manual da placenta. (ver Sesso 9). 11. Aps a remoo manual da placenta ter sido realizada, continuar com a administrao EV de ocitocina como no n. 8. 12. Examine a vulva, vagina e colo do tero quanto presena de laceraes. Se a hemorragia persistir, continue com os nmeros 8-12 da seco seguinte expulso da placenta. Tratamento contnuo Os passos descritos na pgina 81 para o tratamento contnuo, tambm se aplicam neste caso. Pergunte se existem dvidas. Faa um resumo sobre o ensino do tratamento de HPP atnica. TRATAMENTO DA HPP TRAUMTICA P1: O que a hemorragia traumtica? R: H hemorragia do tracto genital mas o tero est bem contrado. P2: De onde pode vir a hemorragia? R: Perneo pode ocorrer lacerao ou episiotomia; Vulva rotura de varicosidades, Laceraes ou hematoma (o hematoma pode no ser bvio imediatamente aps o parto mas pode causar dor intensa e choque); Vagina laceraes das paredes ou rotura de varicosidades; Colo do tero- podem ocorrer laceraes; tero pode tambm ocorrer rotura ou inverso do tero que so acompanhadas por dor acentuada e choque. Os princpios de tratamento so: 1. 2. 3. 4. Colha sangue para tipagem e hemoglobinmia. Prepare uma perfuso EV; administre soro fisiolgico ou lactato de Ringer. Coloque a mulher na posio de litotomia e use um bom foco de luz. Encontre o local de hemorragia, se visvel, e clampe-o. Posteriormente suture a lacerao se acessvel, caso contrrio, prepare a mulher para ser encaminhada para uma instituio de sade mais especializada. Estime e registe as perdas de sangue. Verifique o pulso, tenso arterial, observe e registe o estado geral.

5. 6.

Se a hemorragia persistir: 7. Teste o tempo de coagulao. Se for igual ou superior a 7 minutos ou se os cogulos forem muito friveis, provvel que haja alterao da coagulao. Referencie para uma instituio de sade mais especializada para transfuso de sangue. Faa compresso artica (Figura 7.8 na Sesso 7). Mantenha registos correctos e precisos.

8. 9.

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6. TRATAMENTO DA HEMORRAGIA PS-PARTO SECUNDRIA

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SESSO 6 TRATAMENTO DA HEMORRAGIA PS-PARTO SECUNDRIA

FINALIDADES Capacitar os alunos para tratarem a hemorragia ps-parto (HPP) secundria de forma eficaz. Capacitar os alunos para compreenderem os passos imediatos para salvar a vida da mulher e prevenir complicaes futuras, incluindo a preveno da infeco. OBJECTIVOS No final da Sesso 6, os alunos devem ser capazes de: 1. Descrever as alteraes dos lquios. 2. Explicar que aces a parteira deve tomar para parar a hemorragia devida a HPP secundria. 3. Descrever o tratamento de HPP secundria. 4. Explicar as prticas clnicas de preveno de infeco aplicveis ao tratamento da HPP primria ou secundria. PLANO Exposio (1 horas). RECURSOS Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/RHR/00.7).

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INTRODUO A HPP secundria ou tardia inclui todos os casos de HPP entre as 24 horas aps o nascimento do beb e as 6 semanas a seguir ao parto. Perguntas como as seguintes iro permitir verificar os conhecimentos dos alunos: P1: Como reconheceria a HPP secundria? R: Os alunos devem compreender que se trata de uma perda de sangue excessiva para alm dos lquios normais. P2: De que cor so os lquios nos primeiros dias a seguir ao parto? R: Vermelhos. P3: Durante quanto tempo permanecem vermelhos? R: 3-4 dias. P4: Quando e como mudam os lquios de cor? R: Em 5-9 dias, tornam-se rosados e nas 2-3 semanas seguintes amarelados ou esbranquiados. Os alunos devem conhecer as alteraes normais dos lquios (se a mulher tiver alta no dia a seguir ao parto e os alunos tiverem pouca ou nenhuma experincia de cuidados ps-natais em casa, no estaro familiarizados com as alteraes fisiolgicas normais. Se no tiverem a certeza acerca do que normal tero muita dificuldade em reconhecer o que no normal). ALTERAES DOS LQUIOS NORMAIS O cheiro dos lquios deve ser forte mas no desagradvel. Se os lquios tiverem um cheiro desagradvel porque h infeco. A infeco pode levar a HPP secundria ou septicemia. Ambas podem causar morte materna. Durante os primeiros dias, a quantidade normal de lquios semelhante a um perodo menstrual abundante, mas varia consoante a mulher. No entanto, no deve ser excessiva. Se os lquios forem excessivos importa colocar duas questes: 1. 2. H perda excessiva de repente? A uma perda excessiva persistente (por vezes referida como expulso contnua de cogulos)?

A quantidade de lquios deve diminuir progressivamente medida que o puerprio avana. Os alunos necessitam de ter muita experincia em observar mulheres com lquios normais para quando virem lquios anormais os saberem identificar. Pergunte aos alunos: Quais so as causas de HPP secundria? (Esta matria foi leccionada na Sesso 2). Devem lembrar-se das causas: Reteno de fragmentos da placenta ou membranas; Infeco; Descamao de tecido necrosado a seguir a PPTP (no colo do tero, vagina, bexiga e recto); Deiscncia de ferida uterina (aps cesariana ou rotura uterina).

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TRATAMENTO DA HPP SECUNDRIA P: Qual o objectivo? R: Preservar a vida e sade da mulher. De modo a faz-lo h que recorrer aos mesmos princpios de tratamento que foram referenciados para a HPP primria. Pea aos alunos para os recordarem: Rapidez. Competncia. Prioridades. Prioridades no Estas so semelhantes s prioridades identificadas no tratamento da HPP primria. Tratamento da HPP 1. Faa a admisso de emergncia da mulher numa instituio de sade mais especializada. Secundria 2. Provoque uma contraco massajando o tero se ainda estiver palpvel. 3. Avalie o estado da mulher e, se estiver numa rea remota, inicie, se possvel, o tratamento antes da transferncia. 4. Administre ocitocina 10 UI EV. 5. Obtenha sangue para hemoglobinmia, tipagem e compatibilidade. 6. Prepare uma infuso EV. Inicialmente, use soro fisiolgico ou lactato de Ringer. Se a mulher estiver em choque, administre-o rapidamente (1 l em 15 minutos) at que a mulher estabilize (pode ter que administrar 3 l at corrigir o choque). 7. Se a hemorragia for grave, adicione 20 UI de ocitocina por litro perfuso e administre a 40 gotas por minuto (pode ser necessrio canalizar uma segunda via). 8. Se a anemia for grave, prepare uma transfuso de sangue. 9. Se houver sinais de infeco (febre, perdas vaginais de cheiro ftido) administre os antibiticos seguintes: - Ampicilina 2g EV de 6/6 horas e; - Gentamicina 5 mg/Kg de peso corporal a cada 24 horas e; - Metronidazol 500 mh EV de 8/8 horas. Mantenha-os at a mulher estar sem febre h 48 horas. 10. Se o colo do tero estiver dilatado, explore o tero com a mo para remover os produtos retidos e os cogulos. Se o colo do tero no estiver dilatado prepare-se para fazer aspirao uterina para o esvaziar. Se as condies locais no o permitirem, referencie a mulher. 11. Faa profilaxia do ttano, se necessrio. 12. Se no houver melhoria com o tratamento referido anteriormente, referencie, urgentemente, para avaliao e provvel cirurgia. Se houver sinais de peritonite generalizada, o mdico ir fazer uma laparotomia para drenar o ps. Se o tero estiver necrosado e sptico ser realizada uma histerectomia subtotal.

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Exame

Monitorize o estado da mulher cuidadosamente, o que inclui: Temperatura; Pulso; Respirao; Tenso arterial; Perdas de sangue/lquios incluindo quantidade (se existem cogulos, membranas, presena de tecidos), odor, consistncia, evidncia de pus; Estado geral (por exemplo, colorao, estado de conscincia, nuseas, vmitos); Ingesto de lquidos e dbito urinrio; Dor, local e gravidade; Manter registos correctos e precisos. Providencie cuidados obsttricos de qualidade, o que inclui: Higiene e conforto fsico; Apoio emocional; Execuo das instrues mdicas; Relato das alteraes ao mdico. Faa um resumo da Sesso e esclarea as dvidas que existirem.

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INFORMAO SOBRE A PREVENO DA INFECO Os procedimentos para preveno da infeco so essenciais para o tratamento de qualquer complicao da gravidez ou do parto. No entanto, se esta seco tiver sido includa recentemente num mdulo tcnico anterior, no necessrio rever esta informao. As mulheres com HPP primria ou secundria tm um maior risco de infeco, uma vez que no s iro ser sujeitas a mais procedimentos que aumentam o risco mas a anemia e a perda de sangue so riscos adicionais. Pea aos alunos para elaborarem uma lista sobre a importncia dos procedimentos de preveno. Escreva as respostas no quadro ou flip chart, que devem incluir: Diminuir a transmisso de patognios sanguneos como o VHB (vrus da hepatite B) e o VIH. Proteger os doentes. Proteger o pessoal. Proteger a comunidade. Pea, agora, aos alunos para enumerarem as cinco Precaues Universais. Escreva as respostas no quadro. Estas devem incluir: Lavagem das mos. Utilizao de barreiras protectoras como luvas, batas, aventais de plstico e culos para prevenir o contacto directo com sangue e outros fluidos corporais. Descontaminao segura dos instrumentos e outro material contaminado. Manipulao e eliminao segura dos materiais cortantes. Eliminao segura do lixo contaminado com sangue e outros fluidos corporais. Lembre que as Precaues Universais se baseiam no pressuposto que todo o sangue est potencialmente infectado, independentemente de ser de um doente ou de um profissional de sade. As Precaues Universais tm como objectivo reduzir ao mximo a exposio acidental dos doentes e profissionais de sade a sangue potencialmente infectado. Continue, revendo com a turma, as seguintes prticas clnicas de preveno de infeco., Dependendo das necessidades e capacidades dos alunos, pode demonstrar algumas destas prticas clnicas. Lavagem das mos A lavagem das mos importante para reduzir a transmisso de infeces uma vez que a frico mecnica da lavagem com gua e sabo remove muitos dos patognios responsveis pela transmisso de doenas. Deve ser usada, preferencialmente, gua corrente (se no houver gua canalizada, deve ser utilizado um contentor limpo, reutilizvel com uma torneira). Pode ser usado sabo normal ou anti-sptico. Para secar as mos deve ser usada uma toalha limpa. As mos devem ser lavadas: Antes de fazer um exame fsico ou plvico ou qualquer outro procedimento; Antes de calar luvas; Aps manipular instrumentos sujos; Aps tocar nas mucosas, tecidos, sangue ou outros fluidos corporais; Aps descalar as luvas; Entre contactos com doentes diferentes. Utilizao de luvas Os profissionais devem usar luvas novas, ou que tenham sido desinfectadas em elevado grau, quando realizam exames plvicos ou outros procedimentos, especialmente quando as mos esto potencialmente expostas a sangue ou outros fluidos corporais. As luvas devem ser mudadas entre doentes e entre procedimentos.

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Os profissionais de sade que limpam ou manipulam instrumentos usados que podem ter tido contacto com sangue, devem usar luvas quando os limpam aps um procedimento, quando deitam fora o lixo ou quando tratam de roupa suja. As luvas utilitrias (de cozinha), mais grossas, so preferveis para estas actividades. As luvas devem estar intactas (isto , sem buracos, rasges, fendas ou a pelar). Devem ser verificadas antes da utilizao e inutilizadas se no estiverem intactas. Utilizao de avental, bata e culos Os aventais de plstico ou borracha devem ser utilizados como proteco durante os procedimentos em que se antecipam salpicos de sangue ou de outros fluidos corporais. Durante os procedimentos cirrgicos, onde h uma grande probabilidade de haver salpicos de sangue, deve ser utilizada uma bata impermevel com um avental de plstico por baixo. Descontaminao dos instrumentos Os microrganismos que permanecem nas superfcies ou instrumentos em contacto com sangue ou outros fluidos corporais podem transmitir infeces ao pessoal de sade e aos doentes. Os instrumentos e as superfcies devem ser tratados apropriadamente de modo a reduzir o risco de infeco. O procedimento de limpeza de instrumentos reutilizveis ou de superfcies ir depender da substncia com que contactaram e que contactaro. Os instrumentos usados que possam ter entrado em contacto e sido contaminados por sangue ou outros fluidos corporais devem ser descontaminados com uma soluo clordrica a 0,5%, imediatamente aps a sua utilizao. A descontaminao torna os instrumentos e as superfcies mais seguras de manipular, ao matar a maior parte dos agentes patognicos antes da limpeza, tornando-a, tambm, mais fcil. Os instrumentos e as luvas que foram usados devem ser colocados, logo aps o procedimento, numa soluo clordrica a 0,5% durante 10 minutos. Antes de colocar os instrumentos na soluo clordrica, devem limpar-se fisicamente de modo a eliminar todos os restos de tecidos corporais. Esta operao deve ser realizada com sabo e gua corrente. A limpeza essencial antes de qualquer outro procedimento uma vez que remove a matria orgnica da superfcie dos instrumentos, permitindo que a soluo contacte com a superfcie dos mesmos. A soluo clordrica pode ser corrosiva para o metal, pelo que os instrumentos devem ser removidos aps estarem imersos durante 10 minutos. Os instrumentos e as luvas devem ser enxaguados aps a descontaminao. As mesas de observao e as superfcies que possam ter sido contaminadas devem ser limpas com uma soluo clordrica. Nos tubos de suco, utilizados nas bombas de aspirao elctricas, deve-se aspirar gua imediatamente aps o uso para remover o sangue e o material orgnico. Aps a descontaminao, todos os instrumentos reutilizveis necessitam de continuar a ser tratados. A escolha do procedimento ir depender das substncias com que contactaram quando foram utilizados. Limpeza Aps a descontaminao, todos os instrumentos devem ser lavados com gua morna (no quente) e detergente. Quando se procede a uma desinfeco de alto nvel, a limpeza a ltima oportunidade para remover, fisicamente, os esporos bacterianos, que no so mortos por este tipo de desinfeco.

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A gua morna e o detergente so recomendados para a limpeza porque a gua quente pode coagular as protenas tornando mais difcil a sua remoo. O detergente necessrio porque, por si s, a gua no remove as protenas ou leos e prefervel ao sabo, que pode deixar resduos. importante lavar todas as superfcies dos instrumentos. Para escovar instrumentos como o espculo, frceps, e porta agulhas, podem ser utilizadas pequenas escovas ou panos. Contudo, estes devem ser limpos aps o uso e substitudos regularmente, uma vez que podem ser fonte de transmisso de infeces. Todas as superfcies dos instrumentos devem ser lavadas, prestando ateno s fissuras e junes onde se podem acumular sangue e tecidos. Aps a lavagem, os instrumentos devem ser enxaguados por dentro e por fora e secos com uma toalha limpa ou ao ar. Se os instrumentos forem fervidos no necessrio sec-los. Para limpar o cho, camas, casas de banho, paredes e coberturas de cama impermeveis, deve ser utilizada gua morna e detergente. Toda a roupa suja deve ser manipulada o menos possvel, ensacada no ponto de recolha e no escolhida ou enxaguada nos locais de prestao de cuidados aos doentes. Se tal no for possvel, a roupa suja com grandes quantidades de sangue ou outros fluidos corporais deve ser transportada em sacos estanques. Se tal no for possvel, a roupa deve ser colocada com as partes sujas para dentro e manipulada cuidadosamente com luvas. Esterilizao e desinfeco de elevado grau Os instrumentos que possam ter estado em contacto com sangue, fluidos corporais ou tecidos, devem ser esterilizados. Se tal no for possvel, a desinfeco de alto grau a nica alternativa aceitvel. Os instrumentos nesta categoria incluem cnulas, curetas, dilatadores, seringas, agulhas e frceps. Os processos de esterilizao e desinfeco de alto grau incluem: Autoclave (vapor sobre presso). Esterilizao por gs (utilizando xido de etileno). Fervura. Imerso em desinfectantes qumicos. O mtodo apropriado de esterilizao ou desinfeco de alto grau depende do tipo de instrumentos e dos recursos disponveis nas instalaes. Quando a esterilizao por vapor ou por calor seco no possvel, a fervura o mtodo mais simples e fivel para inactivar a maioria dos micrbios patognicos, incluindo o vrus da hepatite B e o VIH. A desinfeco de alto grau pode ser conseguida, mergulhando os instrumentos numa soluo de hipoclorito [5 minutos de contacto, a 20-25 C, com hipoclorito tamponado (pH=7-8), com uma concentrao de 5 000 ppm de cloro disponvel] ou glutaraldedo fresco [5 horas de contacto, a 2025C, com formulao alcalina activada a 2% (pH=7,5-9)]. A desinfeco de alto grau destri todos os microrganismos incluindo os vrus da hepatite B e VIH mas no mata todos os endosporos bacterianos. Com uso de fenol e anti-spticos no se consegue o mesmo grau de desinfeco. Os instrumentos devem ser enxaguados com gua esterilizada depois da desinfeco. Desinfeco de mdio grau Nos instrumentos que no contactaram com sangue ou outros tecidos por baixo da pele, a descontaminao seguida de lavagem e desinfeco de mdio grau suficiente caso no seja possvel a de alto grau. Por exemplo, as seringas podem ser desinfectadas por este processo atravs da imerso em lcool (soluo a 70 ou 95%) ou numa soluo iodada a 10%. Estes agentes so facilmente inactivados por material orgnico pelo que importante mudar a soluo se esta ficar turva. Mesmo que tal no acontea, as solues alcolicas devem ser mudadas semanalmente ou diariamente se forem muito utilizadas; as solues iodadas devem ser mudadas diariamente.

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Armazenamento dos instrumentos Os instrumentos devem ser armazenados de forma apropriada, de modo a manter a esterilidade/desinfeco de alto grau. Os instrumentos (por exemplo, cnulas) que so esterilizados por solues qumicas devem ser manipulados com pinas esterilizadas. Os instrumentos devem ser enxaguados em gua ou soluo salina esterilizada, secos ao ar e embrulhados em papel ou pano esterilizado sem tocar no instrumento ou no interior do embrulho. Os pacotes esterilizados devem ser datados, armazenados num espao limpo e seco e utilizados dentro de uma semana, caso contrrio, devem ser limpos e esterilizados novamente. Em alternativa, os instrumentos esterilizados podem ser armazenados num contentor esterilizado e coberto. A tcnica de esterilizao deve ser mantida quando so removidos ou substitudos os instrumentos. O contentor deve ser datado e re-esterilizado semanalmente. Manuseamento e eliminao de cortantes As agulhas e os cortantes devem ser manipulados cuidadosamente durante a sua utilizao e colocados num contentor prprio, imediatamente aps o fim desta para serem, preferencialmente, incinerados. O maior risco de transmisso do VIH nas instituies de sade atravs da picada com agulhas ou cortantes contaminados. A maior parte dos ferimentos com agulhas que envolvem transmisso do VIH devem-se a ferimentos com agulhas para puno profunda que, geralmente, ocorrem quando estas so recapsuladas, limpas ou eliminadas de forma inapropriada. Os contentores ( prova de cortes e puno) devem estar disponveis e acessveis (isto , no local de utilizao) para a eliminao dos cortantes. Podem ser usados como contentores de cortantes latas ou garrafas de plstico com tampa amovvel ou caixas de carto ou plstico forte. importante fechar e substituir os contentores quando estes esto a trs quartos da sua capacidade. Quando se manipulam ou transportam estes contentores para a incineradora devem ser utilizadas luvas grossas. Eliminao de resduos Os resduos slidos (como gaze, algodo, resduos dos laboratrios e patologia) devem ser colocados em contentores estanques e adequadamente identificados ou em sacos de plstico para serem incinerados ou enterrados em aterros com aproximadamente 2,5 m de profundidade e a pelo menos 9,5 m de qualquer fonte de gua. Os resduos lquidos (como sangue e tecidos, fezes e secrees) devem ser despejados num colector devidamente ligado a um sistema de tratamento de esgotos ou despejados numa fossa. Lembre os alunos que estas prticas clnicas de preveno de infeco aplicar-se-o s competncias clnicas na(s) seco(es) que se seguem. Faa um resumo da Sesso e esclarea as dvidas que existirem.

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7. APRENDIZAGEM DE COMPETNCIAS CLNICAS

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SESSO 7 APRENDIZAGEM DE COMPETNCIAS CLNICAS

FINALIDADE Permitir que alunos adquiram competncias clnicas essenciais ao tratamento da hemorragia ps-parto (HPP) e que se sintam proficientes e seguros na sua aplicao prtica. OBJECTIVOS No final da Sesso 7, os alunos devem ser capazes de: 1. Identificar na prtica os factores que colocam a mulher em maior risco de HPP. Explicar porque que h risco e como que este pode ser reduzido. 2. Proceder ao tratamento da terceira etapa do trabalho de parto, reconhecer os sinais de complicaes e responder de forma consonante. 3. Examinar a placenta e as membranas e identificar a presena de anomalias. Estimar as perdas de sangue e manter registos precisos dos cuidados prestados durante a terceira etapa do parto. 4. Identificar os motivos para fazer cateterismo urinrio durante o parto e discutir de que forma que este pode ajudar a prevenir e a tratar a HPP. 5. Demonstrar a tcnica do cateterismo urinrio ilustrando a importncia da tcnica assptica, manipulao cuidadosa e sensibilidade. 6. Realizar as observaes que devem ser registadas de modo a monitorizar o estado da mulher no tratamento da HPP e interpretar o significado das observaes. 7. Demonstrar a massagem uterina que pode ser usada para promover as contraces do tero e explicar as indicaes e motivos para a realizar. 8. Demonstrar a puno venosa para colheita de amostra de sangue para anlises laboratoriais, completando as respectivas requisies. 9. Preparar e administrar uma perfuso EV, indicando os motivos para o fazer, as precaues a tomar e os registos a realizar. 10. Identificar os lquidos EV apropriados a serem administrados de modo a repor os lquidos circulantes aps HPP. Discuta o uso de cada um. 11. Discutir as indicaes para transfuso sangunea e demonstrar os cuidados durante a administrao, ilustrando a importncia da observao atenta. 12. Discutir o uso da compresso bimanual no controlo da HPP atnica e demonstrar a tcnica. 13. Demonstrar a tcnica da compresso manual da aorta (CMA). 14. Discutir os princpios gerais da reparao do perneo aps o nascimento. 15. Demonstrar os procedimentos para reparar laceraes perineais. 16. Demonstrar o procedimento da episiotomia e sua reparao. 17. Explicar a prescrio, encomenda, armazenamento e administrao dos frmacos e demonstrar capacidade para administrar os frmacos necessrios. 18. Demonstrar capacidade para manter registos correctos e precisos. PLANO Exposio (2 horas). Ensino clnico, e discusso ( hora a 1 hora por grupo pequeno de alunos, e por competncias, assim como um perodo de tempo realista para avaliar o desempenho em cada competncia). RECURSOS Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Geneva. World Health Organization, 2003 (WHO/RHR/00.7). Equipamento de simulao. Listas de verificao de competncias.

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INTRODUO As competncias clnicas desta seco constituem uma componente essencial do mdulo. Para ensinar estas competncias pode colaborar com outro professor de enfermagem obsttrica, parteira ou obstetra. Enquanto aprendem estas competncias, os alunos devem estar sempre sob superviso. O ensino de cada competncia contempla o Mtodo de Ensino, os Contedos e a Avaliao. importante que o professor utilize a informao contida em cada um destes pontos e crucial que siga cuidadosamente as orientaes para avaliar o desempenho do aluno em cada competncia. Pode ser til desenvolver uma lista de verificao a partir das orientaes, que deve incluir, para cada uma das competncias, espao para comentrios do aluno e do professor. Devem ser utilizadas cpias desta lista de verificao para a avaliao de cada um dos alunos. Um exemplo de lista de verificao de competncia includo na Sesso 1 mas caso queira pode usar uma desenvolvida por si. As competncias para Identificao de factores de risco, Tratamento da terceira etapa do parto e Exame da placenta e membranas" foram abordadas nas Sesses 1 e 2 e devem ser revistas, aqui, no contexto do tratamento da HPP. Relembre aos alunos as prticas clnicas de preveno de infeco descritas relativamente ao tratamento da HPP primria e secundria (Sesso 6) e realce que estas tambm se aplicam s competncias includas neste captulo. COMPETNCIA: IDENTIFICAO DOS FACTORES QUE COLOCAM A MULHER EM MAIOR RISCO DE HPP

Mtodo de Ensino Contedos

Realize o exame a uma purpera em pequenos grupos. Antes de avanar para o ensino clnico, reveja a Sesso 3 com os alunos. 1. 2. Divida os alunos em grupos de dois ou trs. Leve-os para a rea clnica que pode ser: Uma clnica pr-natal; Uma enfermaria pr-natal; ou Um bloco de partos. 3. D as seguintes instrues: Seleccionar uma mulher que ainda no tenha parido. Obter autorizao: - Da parteira/ enfermeira responsvel pelos cuidados; - Da parturiente; e - Dos familiares, se se justificar. Ler a histria da mulher nas notas clnicas. Falar com a mulher de modo a actualizar os dados dos registos. Executar um exame clnico completo da mulher. Identificar os factores de riscos que colocam ou no a mulher em maior risco de HPP. 4. Verificar as concluses dos alunos.

Este exerccio ir ajudar os alunos a identificarem os factores de risco de HPP anteriores gravidez actual e da presente gravidez (Quadro 4). Por vezes os factores de risco podem ser identificados atravs da elaborao cuidada da histria e do exame fsico. Os factores so importantes porque identificam as mulheres em risco elevado de HPP, permitindo tomar decises que garantam que as mulheres iro parir em instituies capazes de tratar a hemorragia, se e quando ocorrer.

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Infelizmente, o valor preditivo de alguns factores de risco pr-natais baixo, especialmente se so muito comuns como a elevada paridade. S uma minoria das mulheres com HPP tinham factores de risco identificveis durante a gravidez. Em muitos casos na ausncia de factores de risco identificveis a mulher pode vir a sangrar profusamente. Um factor que parece particularmente til na identificao de mulheres com maior probabilidade de terem uma HPP a histria anterior de placenta encarcerada e/ ou de HPP. Tambm muito importante identificar os factores de risco que, tornam a HPP no mais provvel mas mais perigosa. Estes factores incluem situaes como infeco uterina (corionamnionite) e anemia. Os alunos devem ter identificado os seguintes factores de risco que aumentam a probabilidade de ocorrncia de HPP ou a tornam mais perigosa. Quadro 4 Factores que aumentam o risco de HPP Anteriores a esta gravidez Paridade elevada (5+) Nesta gravidez Placenta prvia Descolamento da placenta Fibrides Histria anterior de placenta encarcerada e HPP Cirurgia anterior ao tero incluindo cesariana Histria anterior de parto prolongado / PPTP Problemas mdicos, por exemplo, trombocitopnia idioptica Anemia Hidrmnio Gravidez mltipla Morte intra-uterina Surgidos durante o parto. Parto provocado Parto prolongado / PPTP Parto precipitado Parto com frceps Cesariana Anestesia geral/ epidural Eclmpsia Corionamnionite Uso de frmacos tocolticos na gravidez para evitar parto prtermo Qualquer estado associado com anemia (por exemplo, malria, ancylostoma) Inverso do tero

Coagulopatia (alteraes da coagulao)

Para verificar a compreenso do aluno, pergunte porque que cada factor torna mais provvel a HPP ou a tornam mais perigosa.

Avaliao

De modo a confirmar que o aluno competente a resposta a estas perguntas deve ser afirmativa: 1. O aluno capaz de reconhecer os factores de risco? Dos registos? Da elaborao da histria clnica? Do exame clnico? 2. 3. O aluno capaz de explicar porque que existe um risco aumentado de HPP? O aluno sabe o que deve ser feito para evitar ou reduzir o risco?

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COMPETNCIA: TRATAMENTO DA TERCEIRA ETAPA DO TRABALHO DE PARTO

Mtodo de Ensino

Obviamente o ensino desta competncia tem de ser feito durante os cuidados a uma mulher na terceira etapa do trabalho de parto. Idealmente o aluno dever j ter cuidado de uma mulher na primeira e segunda etapa. essencial incluir o tratamento activo da terceira etapa, uma vez que o mtodo preferido de tratamento, dado que a quantidade de sangue perdida menor e a durao da terceira etapa reduzida.

Contedos Avaliao

Como guia para ensinar e avaliar os alunos use a lista de verificao do tratamento da terceira etapa do trabalho de parto na Sesso 1. De modo a confirmar que o aluno competente, a resposta a estas perguntas deve ser sim. 1. 2. O aluno demonstra capacidade para completar as tarefas enumeradas na lista de verificao A ou B do final da Sesso 1? O aluno completa as tarefas: De forma competente? De forma gentil? velocidade apropriada? 3. O aluno antecipa os problemas e toma os passos necessrios para os minorar?

COMPETNCIA: EXAME DA PLACENTA E MEMBRANAS E ESTIMATIVA DAS PERDAS DE SANGUE

Mtodo de ensino e contedos

O exame da placenta foi demonstrado na Sesso 1 (Figura 1.17). Se os alunos esto a ganhar experincia regularmente na conduo do parto devem estar, por agora, bastante familiarizados com esta competncia. A estimativa das perdas de sangue foram discutidas na Sesso 1. Ser apropriado avaliar esta competncia imediatamente aps Tratamento da terceira etapa do trabalho de parto.

Avaliao

De modo a confirmar que o aluno competente, a resposta a estas perguntas deve ser sim: 1. 2. 3. 4. 5. 6. O aluno faz o exame da placenta de forma exaustiva e sistemtica? O aluno sabe como reconhecer anomalias da placenta? O aluno sabe quais so as partes mais importantes do exame da placenta? O aluno capaz de explicar porque que o exame da placenta importante? O aluno estima as perdas de sangue de forma precisa? Os registos do aluno reflectem as suas observaes?

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COMPETNCIA: CATETERISMO URINRIO

Mtodo de Ensino

O cateterismo urinrio tem de ser feito durante a prestao de cuidados a uma mulher, embora o ensino e avaliao no necessitem de ser feitos a uma mulher em trabalho de parto se existirem outras oportunidades. Deve ser realado que uma mulher nunca deve ser algaliada com o objectivo de ensinar ou avaliar. O cateterismo deve ocorrer somente quando h uma necessidade clnica.

Contedos
Referncias Anatmicas Se achar que os alunos necessitam de se familiarizarem de novo com as principais referncias anatmicas dos rgos genitais externos femininos, utilize a Figura 7.1.

Cltoris Pequeno lbio Vagina Grande lbio Orifcio uretral externo Frcula nus Perneo

Figura 7.1: rgos genitais externos femininos

Procedimento Limpe a rea genital com uma soluo anti-sptica. Lave e escove as mos e calce luvas esterilizadas. Separe os lbios com os dedos da mo esquerda e insira o cateter no meato urinrio (Figura 7.2). Se encontrar alguma resistncia enquanto introduz o cateter, o dedo indicador da mo esquerda pode ser inserido na vagina e colocado na sua parede anterior. Assim, consegue sentir-se a ponta do cateter e se este estiver paralelo ao dedo entrar na bexiga sem causar danos na uretra.

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Orifcio uretral Vagina nus

Figura 7.2: Cateterismo urinrio (separao dos pequenos e grandes lbios e introduo do cateter no meato urinrio) Realce a necessidade de: Uma tcnica assptica para evitar a infeco; Preciso e competncia na realizao do procedimento; Introduo cuidadosa do cateter para evitar danos na uretra; Uma abordagem suave; Uma bexiga vazia durante o parto, especialmente em relao preveno e tratamento da HPP; Explicao clara, mulher, do que lhe est a ser feito. Complicaes O cateterismo pode introduzir na bexiga as bactrias que se encontram na parte externa da uretra. Na bexiga estas bactrias encontram as condies ideais para se multiplicarem, especialmente durante o puerprio (a bexiga est, muitas vezes, traumatizada pelo parto e no se esvazia completamente ficando com urina residual). Assim, o cateterismo pode resultar em infeco do trato urinrio incluindo pielonefrite, especialmente se o cateter deixado por muitas horas. O cateterismo urinrio deve ser feito apenas quando necessrio, dado o risco de infeco que lhe est associado. O cateter deve ser removido assim que j no for necessrio. O cateterismo urinrio feito quando importante manter a bexiga vazia e a mulher no a consegue esvaziar por si: Durante a primeira etapa do parto a bexiga cheia pode evitar que a cabea entre no estreito plvico superior, retardar a descida do feto e causar contraces uterinas fracas e resultar em leso do tracto urinrio. Durante a terceira etapa do parto a bexiga cheia pode impedir a separao adequada da placenta, interferir com a contraco do tero e causar HPP. Durante a gesto da HPP atnica, a bexiga deve estar e ser mantida vazia, utilizando um cateter para tal. Antes da realizao de intervenes obsttricas instrumentais (por exemplo, frceps, extraco por ventosa, sinfisiotomia) a bexiga tem de ser esvaziada. No tratamento da eclmpsia, uma vez que preciso vigiar a quantidade de urina eliminada.
Hemorragia Ps-Parto 101

Indicaes

Avaliao

Para confirmar que o aluno competente, a resposta s seguintes questes deve ser afirmativa: 1. 2. O aluno justifica porque que a cateterizao necessria para esta mulher? O aluno executa o procedimento mostrando competncias tcnicas, especialmente: Tcnica assptica? Preciso na identificao do meato urinrio? Introduo cuidadosa? Sensibilidade s necessidades da mulher? 3. 4. O aluno drena a bexiga de forma adequada e explica porque decide remover o cateter ou deix-lo introduzido? O aluno mede e testa a urina e explica o significado das observaes?

COMPETNCIA: REALIZAR E REGISTAR OBSERVAES

M todo de Ensino

Pequenos grupos em contexto clnico. 1. 2. Divida os alunos em grupos de dois ou trs. Leve-os para um contexto clnico, que pode ser: Uma clnica pr-natal, Uma enfermaria pr-natal, ou Uma enfermaria ps-natal. 3. 4. 5. 6. Demonstre as observaes enumeradas a seguir. Os alunos podem praticar algumas das observaes uns nos outros antes de o fazerem nas parturientes. Verifique as observaes quanto correco. Pea aos alunos para lhe dizerem: Os valores normais da observao; O significado dasobservaes anormais no contexto da HPP. Nota: se os alunos j so enfermeiros sero capazes de fazer algumas das observaes mas iro precisar de compreender a sua importncia nos cuidados obsttricos durante a terceira etapa do parto. sempre melhor ensinar e avaliar numa situao concreta de prestao de cuidados do que numa situao artificial. Passe algum tempo a observar os diagramas elaborados pelas parteiras.

Contedos

Pea aos alunos para registarem as suas observaes nos diagramas apropriados e verifique-as. Eles devem justificar o significado das suas observaes e quais os problemas que procurariam, o que deve incluir: Temperatura: um aumento pode indicar a presena de infeco; Pulso: um aumento da frequncia da pulsao um dos sinais de hemorragia; um pulso fraco e rpido indica choque por perda de sangue; Respirao: no choque, primeiro rpida e superficial e mais tarde profunda e irregular; Tenso arterial: no incio do choque a sistlica est abaixo dos 90 mm Hg; em choques muito graves no se consegue avaliar;

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Estado geral: - Colorao: plida ou acizentada nos casos de choque, - Estado de conscincia (pode ser avaliado falando com a mulher e ouvindo a sua resposta o que indica, rapidamente, se est ou no consciente); Tnus do tero: se est mole e distendido ou firme e bem contrado o que pode ser facilmente demonstrado com a cooperao de uma purpera recente. A competncia que se segue, Massagem do tero para expelir cogulos, pode ser demonstrada e avaliada nesta altura desde que o estado da mulher o permita.

Avaliao

De modo a confirmar que o aluno competente, a resposta a estas perguntas deve ser sim. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. O aluno capaz de fazer as observaes correctamente? O aluno regista correctamente as observaes? Os seus registos so exaustivos? O aluno sabe o que normal / quais so os padres normais para cada observao? O aluno compreende o significado das observaes que realizou? O aluno d exemplos do que no normal e que problemas podem indicar na terceira etapa do parto? O aluno sabe que observaes deve usar, e com que regularidade, quando a mulher tem/ teve uma HPP?

COMPETNCIA: MASSAGEM DO TERO E EXPULSO DE COGULOS

Mtodo de ensino e Esta competncia deve, de preferncia, ser ensinada durante a prestao de cuidados a uma parturiente. contedos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Divida os alunos em grupos de dois ou trs. Leve-os at uma purpera recente que precise de ser observada e cuidada. Demonstre de que forma o tero deve ser massajado gentil mas firmemente de modo a expelir quaisquer cogulos. Assegure-se que os alunos sabem, por experincia, como um tero bem contrado. Instrua os alunos a sentirem suavemente o tero da mulher imediatamente a seguir expulso da placenta e verificarem a sua posio e firmeza. Ajude os alunos a familiarizarem-se com a palpao de um tero bem contrado e tambm com um tero aumentado, mole, pouco contrado, a seguir ao parto. Instrua os alunos na palpao suave do tero de uma purpera quando tem a bexiga cheia e novamente quando a bexiga est vazia. Chame-lhes a ateno para a alterao na posio da altura do fundo do tero.

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Avaliao

De modo a confirmar que o aluno competente, a resposta a estas perguntas deve ser sim. 1. 2. 3. O aluno capaz de massajar o tero e provocar a expulso de cogulos de forma suave e competente? O aluno sabe explicar a importncia de massajar o tero? O aluno capaz de distinguir entre um tero que est bem contrado e um que no o est e discutir, correctamente, as possveis razes?

COMPETNCIA: COLHEITA DE SANGUE PARA ANLISE

Mtodo de Ensino

O aluno deve estar familiarizado com a localizao anatmica das veias do antebrao. Deve conseguir identificar as veias do sangradouro mais acessveis para puno venosa isto , a veia cubital mdia e a veia ceflica (Figura 7.3). Ajude os alunos a identificarem estas veias nos seus prprios antebraos o que ser facilitado se for aplicado um garrote no brao (Figura 7.4). prefervel que os alunos colham sangue e administrem solues EV a mulheres saudveis antes de o tentarem fazer numa situao de emergncia. A utilizao do garrote tambm pode ser ensinada em sala de aula antes dos alunos o fazerem em contexto clnico. As anlises includas nesta sesso compreendem a hemoglobinmia, a tipagem e a compatibilidade. Deve tambm ser ensinado aos alunos quais os tubos necessrios para transportar o sangue assim como as requisies laboratoriais e a forma de as preencher. Realce a importncia de os rotular de forma clara e correcta. Adicionalmente os alunos devem conhecer o procedimento correcto para obteno de uma amostra para hemocultura. Por vezes possvel fazer boas culturas laboratoriais a partir de sangue coagulado mas melhor injectar sangue num meio de cultura. sensato consultar o pessoal do laboratrio acerca deste procedimento e fazer esforos no sentido de apoiarem o ensino e a demonstrao prtica. Ter tambm necessidade de consultar os procedimentos de enfermaria ou protocolos existentes como referncia. Por fim, os alunos devem ser recordados da necessidade de proteger a mulher, a si prprio(a) e a qualquer assistente contra infeces acidentais por doenas hematgnicas, especialmente VIH, quando recolhem ou manuseiam amostras de sangue.

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Veia ceflica Veia ceflica Veia cubital mdia Veia cubital mdia

REA DA FOSSA CUBITAL

Figura 7.3: Veias importantes da fossa cubital (brao direito)

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Aplicao do Garrote

As veias ficam mais visveis

Punho Cerrado

Figura 7.4: Aplicao do garrote para encontrar as veias

Contedos

O ensino deve cobrir os seguintes temas: 1. 2. 3. Compreenso das razes para a realizao de anlises sanguneas. Importncia da colheita de amostras para tipagem/ compatibilidade quando se preparar uma perfuso EV. Preparao de todo o equipamento, incluindo: Seringa, agulhas e tubos de colheita para transportar as amostras. Requisies laboratoriais correctamente preenchidas. Garrote ou assistente para comprimir o brao ou antebrao. 4. 5. 6. Posio confortvel da mulher com o membro superior em extenso e apoiado. Explicao do procedimento mulher. Ao aplicar o garrote, realar: Aplicao do garrote a meio do bceps, acima da articulao do cotovelo (Figura 7.4); Aplicao da presso correcta de modo a comprimir os vasos sanguneos e a restringir a circulao sem causar dor ou danificar a pele. 7. Local correcto para fazer a puno venosa.

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8. 9.

Tcnica assptica: limpar o local de puno com uma soluo anti-sptica, usar agulha esterilizada. Precaues contra ferimentos: uso de luvas se a mulher pertence a um grupo de elevado risco, isto , infectada com o VIH, ou o vrus hepatite.

Avaliao

Para confirmar a competncia de um aluno, a resposta a estas perguntas deve ser afirmativa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. O aluno colhe sangue sem causar danos desnecessrios? O aluno executa correctamente a tcnica e de acordo com as prioridades? O aluno protege a mulher, os outros e a si prprio de contaminao com sangue ou de uma possvel infeco? O aluno selecciona os tubos de colheita correctos para transporte para o laboratrio e envia-os, sem atrasos, e com as requisies correctamente preenchidas? O aluno regista o procedimento? O aluno reconhece as suas limitaes e pede ajuda, quando necessrio? O aluno elimina, correctamente, as seringas e as agulhas utilizadas?

Veia Ceflica

Rede Venosa Dorsal

Figura 7.5: Veias importantes do antebrao e face posterior da mo

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COMPETNCIA: PREPARAR E ADMINISTRAR UMA SOLUO ENDOVENOSA

Mtodo

Os alunos devem estar familiarizados com a localizao anatmica das veias do brao, utilizadas para administrar infuses EV. Evite utilizar veias perto de articulaes. O brao e a face posterior da mo so os melhores locais (Figura 7.5). Encoraje os alunos a procurarem as veias dos seus prprios braos o que pode ser facilitado aplicando presso no antebrao em extenso de modo a restringir a circulao (Figura 7.4). essencial demonstrar esta tcnica na prtica. Pode ajudar pedir ao aluno para comprimir o brao acima do local a puncionar. Descreva, cuidadosamente, o que est a fazer. prefervel que os alunos aprendam esta tcnica em contexto clnico no urgente.

Contedos

Seleco da soluo ou fluido adequado: Antes da transfuso de sangue, devem ser administradas soro fisiolgico ou lactato de Ringer dado que podem s-lo rapidamente e so tambm teis para corrigir o volume de sangue e elevar rapidamente a tenso arterial. Podem ser administrados sem atrasos enquanto o sangue est a ser testado para compatibilidade. O sangue administrado em casos de choque grave a seguir a uma hemorragia com perda de um elevado volume de sangue durante uma operao obsttrica, para corrigir a alterao da coagulao e para tratar a anemia grave na gravidez avanada ou se acompanhada por insuficincia cardaca. O sangue e os seus derivados so viscosos e no podem ser administrados rapidamente. O ensino desta tcnica deve de cobrir os seguintes aspectos: 1. 2. Identificao da necessidade de administrao de solues EV: diminuio da volmia por hemorragia, infeco, desidratao ou choque. Preparao do material, incluindo: Sistema de administrao de soros; Seleco de agulha ou cateter EV n. 18); Seleco da soluo apropriada; Expurgar o sistema de administrao assegurando que no h ar no sistema; Adesivo, cortado em tiras; Suporte de soros; Garrote; Tala de posicionamento com ligadura se a mulher est inconsciente ou esgotada; Soluo anti-sptica, algodo; Luvas. 3. Assegurar que a mulher (e os familiares presentes) compreendem a necessidade de colocao de um cateter EV e explicar o procedimento. Assegurar que a mulher est numa posio confortvel com o membro superior em extenso. Verificar o local de puno: as veias da face posterior da mo e do brao so, normalmente, mais fceis de observar. No utilizar uma veia que passe numa articulao dado que a agulha se deslocar cada vez que a articulao se mover, podendo exteriorizar-se. Tcnica limpa: lavar as mos com sabo e gua, limpar o local de puno com uma soluo anti-sptica (utilizar luvas para proteco se a mulher pertencer a um grupo de risco isto , infeco por VIH ou hepatite).

4.

5.

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6. 7. 8.

Se a parteira no conseguir colocar o cateter EV aps duas, ou no mximo, trs tentativas, deve chamar um colega mais experiente. Fixar, firmemente, a agulha/cateter. Utilizar uma tala para imobilizar a articulao mais prxima. Se a mulher est em choque, administre 1 l de soro fisiolgico ou lactato de Ringer o mais depressa possvel; repita 1 l a cada 15 minutos at haver sinais evidentes de melhoria (por exemplo, o pulso torna-se mais lento, a tenso arterial comea a subir) depois administre 1 l de 4/4 ou 6/6 horas. Monitorize o balano hidroelectroltico, perdas de sangue, pulso, tenso arterial, respirao e dbito urinrio.

9.

10. Estabelea como objectivos: Tenso arterial sistlica de pelo menos 100 mm Hg; Frequncia cardaca abaixo de 90 ppm; Dbito urinrio de pelo menos 100 ml em 4 horas. 11. Complicaes da administrao de solues EV: Problemas locais: Tromboflebite (infeco da veia) e seroma (devido ao extravasamento de fluidos para os tecidos). Se estes problemas surgirem, a agulha/ cateter deve ser removida e deve-se puncionar outro local. Problemas generalizados: Septicemia (infeco do sangue); pode ser prevenida utilizando agulhas, sistemas e solues esterilizadas. Hipervolmia: a administrao de lquidos em excesso e rapidamente pode causar insuficincia cardaca e edema agudo do pulmo. Esta situao pode ser prevenida administrando as solues ao ritmo necessrio. Quando se administrar lquidos rapidamente para corrigir o choque, a mulher deve ser vigiada, atentamente, tendo em ateno o aparecimento de edema palpebral (sinal de excesso de lquidos). A tenso arterial e pulso devem ser medidos de 5 em 5 minutos. Quando a mulher estabilizar, pode-se reduzir o ritmo de infuso - 1l em 6 a 8 horas. 12. Para infundir lquidos a um ritmo apropriado, devem ser tidos em conta os seguintes pontos: Quantidade a administrar; Tempo de administrao; Tipo de sistema e de gota. Cada tipo de sistema tem um tamanho de gota diferente. Por exemplo, alguns sistemas tm 20 gotas por centmetro cbico (cc) enquanto que outros tm apenas 10 gotas por cc. O Quadro 5 descreve as gotas por minuto que devem ser administradas de modo a perfazer a quantidade de lquido desejada num determinado perodo de tempo. Para utilizar este quadro preciso saber o nmero de gotas por cc, o que depender do tipo de sistema utilizado.

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Quadro 5: Ritmo das infuses EV Quantidade 1 litro 1 litro 1 litro 1 litro 1 litro 1 litro 1 litro 1 litro Tempo 20 minutos 20 minutos 4 horas 4 horas 6 horas 6 horas 8 horas 8 horas Gotas por cc (tipo de sistema) 10 20 12 20 10 20 10 20 Gotas por minuto Demasiado rpido para contar Demasiado rpido para contar 40 80 28 56 20 40

Em geral, a frmula para qualquer o ritmo de infuso de uma soluo EV :

Quantidade a administrar (cc) x nmero de gotas por cc = N. de gotas por minuto Tempo de administrao (minutos)

Para fazer a converso de horas para minutos multiplique o nmero de horas por 60 o que dar o nmero de minutos de administrao da soluo EV.

Avaliao

Para confirmar a competncia de um aluno necessrio que a resposta s seguintes perguntas seja afirmativa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. O aluno consegue preparar e administrar uma soluo EV, seleccionando o local de puno correctamente e inserindo a agulha/cateter sem danos desnecessrios? O aluno executa a tcnica de acordo com as prioridades? O aluno protege da infeco a mulher, os outros e a si prprio? O aluno escolhe a soluo EV adequada e administra a quantidade correcta ao ritmo certo? O aluno vigia o estado da parturiente e sabe interpretar correctamente os sinais de melhoria e deteriorao do estado geral? O aluno explica o procedimento mulher e aos seus familiares? O aluno faz os registos correctamente? O aluno reconhece as suas prprias limitaes e pede ajuda quando necessrio?

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COMPETNCIA: MONITORIZAO DE UMA TRANSFUSO DE SANGUE

Mtodo de ensino

Se os alunos no tiverem tido treino prvio, introduza os contedos tericos em sala de aula e prossiga posteriormente com o ensino clnico prtico. Utilize quaisquer doentes a receberem transfuso de sangue. No precisam de ser purperas, mas ensine os princpios da transfuso de sangue e aplique-os aos cuidados obsttricos. Os alunos devem estar familiarizados com o seguinte: 1. Indicaes para transfuso de sangue: Choque grave devido a HPP; Perda de um grande volume de sangue durante uma interveno cirrgica; Tratamento de coagulopatia; Anemia grave na gravidez avanada ou se acompanhada por insuficincia cardaca. 2. Riscos associados com a transfuso de sangue: Possibilidade de transmisso de agentes infecciosos (por exemplo, VIH, hepatites B e C, sfilis, malria e doena de Chagas); Incompatibilidade e reaces transfusionais hemolticas srias; Qualquer produto derivado de sangue pode ficar contaminado com bactrias e muito perigosos se fabricado ou armazenado incorrectamente. A transfuso de plasma tem os mesmos riscos que a de sangue pelo que h poucas indicaes para esta. 3. Segurana do sangue. Os riscos associados com a transfuso de sangue podem ser reduzidos atravs de: Seleco eficaz de dadores de sangue incluindo deferimento e excluso dos que no so adequados; Rastreio de infeces na populao de dadores; Programas de garantia da qualidade em todas as reas relacionadas com sangue e derivados de sangue para transfuso, por exemplo, seleco do dador, colheita de sangue, rastreio, tipagem e outros testes, armazenamento, transporte e administrao do sangue e derivados; Testes de tipagem e compatibilidade de elevada quantidade, separao de componentes e armazenamento e transporte do sangue e derivados; Uso apropriado do sangue e derivados. Rastreio de agentes infecciosos. Todo o sangue doado deve ser rastreado para as seguintes infeces que podem ser transmitidas pela transfuso: VIH1 e VIH2; Hepatite B; Treponema pallidum (sfilis). Onde for possvel tambm devem ser rastreados: Hepatite C; Doena de Chagas, em pases em que seja prevalente, por exemplo, Amrica Central e do Sul. causada por um parasita que se encontra nas fezes de insectos domsticos, principalmente em abrigos primitivos e em animais domsticos. A porta de entrada , normalmente, a conjuntiva espalhando-se depois causando um estado febril generalizado, linfoadenopatia, esplenomeglia e envolvimento do sistema nervoso central. Pode conduzir morte; Malria. Em reas com elevada prevalncia de malria a transfuso de sangue deve ser acompanhada de antimalricos profilticos.

Contedos

4.

Hemorragia Ps-Parto

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Nenhum sangue ou derivado deve ser disponibilizada para transfuso at que todos os testes sejam negativos. Os testes de compatibilidade devem ser realizados em todos os componentes mesmo se, em situaes de risco de vida, sejam executados aps terem sido administrados. 5. Os principais grupos sanguneos e factor Rhesus: Devem ser discutidos os principais quatro grupos sanguneos, por exemplo, A, B, O e AB; Adicionalmente deve ser compreendido o factor Rhesus. 6. As precaues essenciais so fundamentais para evitar administrar uma transfuso no compatvel. aconselhvel rever as polticas ou protocolos da maternidade que especificam as regras de administrao de sangue e evitam acidentes. A monitorizao cuidada durante a transfuso de sangue essencial para detectar sinais e sintomas precoces de efeitos adversos. Deve ser realizada tendo em conta as seguintes etapas: Antes do incio da transfuso; No incio da transfuso; 15 minutos aps o incio da transfuso; Pelo menos de hora a hora durante a administrao; Em intervalos de 4 horas aps o fim da transfuso. 8. Devem ser realizadas e registadas correctamente as observaes durante a transfuso: Aspecto geral; Temperatura; Pulso; Tenso arterial; Respirao; Dbito urinrio; Balano hidroelectroltico (ingesto oral e administrao EV de lquidos e dbito urinrio); Sinais e sintomas adversos, por exemplo, ardor ao longo do trajecto da veia por onde est a ser administrada a transfuso, congesto facial, arrepios e febre, cefaleias, dor lombar, exantema, urina avermelhada, respirao ruidosa e choque. 9. Responder a uma reaco transfusional: Parar a transfuso imediatamente; Manter acesso EV com soro fisiolgico ou lactato de Ringer; Procurar ajuda competente. Se a reaco ligeira, tratar com 10 mg de prometazina PO e observar atentamente. Em casos de choque anafiltico, deve ser administrado o seguinte tratamento: Tratar como qualquer outro estado de choque; Administrar lentamente 0,1 ml de soluo de adrenalina 1:1000 em 10 ml de soro fisiolgico EV; Administrar 10 mg prometazina EV; Administrar 1 g de hidrocortisona EV de 2 em 2 horas consoante necessidade; Tratar broncospasmo com aminofilina 250 mg em 10 ml de soro fisiolgico administrada, lentamente, por via EV;

7.

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Adicionalmente, podem ser realizadas medidas de reanimao conforme necessrio; Monitorizar as funes renal, pulmonar e cardiovascular; Transferir para uma instituio mais especializada quando estvel se ainda no estiver nessa instituio. 10. Documentar a reaco transfusional. Colha as seguintes amostras e envie-as, com as respectivas requisies, para o banco de sangue, para investigao laboratorial: Amostras de sangue imediatamente aps a transfuso, uma coagulada e outra no: EDTA da veia oposta ao local de perfuso; Hemocultura; Unidade de sangue e sistema de administrao (possuem resduos de eritrcitos e de plasma do sangue transfundido); A primeira amostra de urina depois da reaco. Deve ser preenchida um formulrio de reaco transfuso. Aps as investigaes iniciais reaco transfusional, envie mais amostras para o banco de sangue para testes laboratoriais, consoante o necessrio. Quer o responsvel mdico quer o responsvel pelo banco de sangue que disponibilizou o sangue devem ser notificados imediatamente de qualquer reaco aguda transfuso de sangue. Registe a informao seguinte nos registos da mulher: Tipo de reaco transfusional; Tempo decorrido entre o incio da transfuso e a reaco; Volume e tipo de produtos transfundidos; Nmeros de lote de todos os produtos transfundidos.

Avaliao

Para confirmar a competncia de um aluno, a resposta a estas perguntas deve ser sim. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. O aluno sabe as indicaes para uma transfuso de sangue? O aluno sabe quais os riscos associados com a transfuso de sangue? O aluno assegura-se de que o sangue a ser transfundido o correcto para aquela mulher, antes de iniciar a transfuso? O aluno monitoriza o estado da mulher com extremo cuidado, durante e aps a transfuso, como indicado anteriormente? O aluno descreve correctamente os sinais e sintomas que podem ocorrer numa mulher que tem uma reaco adversa a uma transfuso? O aluno sabe como responder apropriadamente a uma reaco transfusional adversa? O aluno sabe como documentar uma reaco adversa a uma transfuso? O aluno mantm registos adequados? O aluno guarda os sacos vazios sem os lavar e reenvia-os ao laboratrio?

10. O aluno reconhece as limitaes das suas capacidades e pede ajuda quando necessrio?

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COMPETNCIA: COMPRESSO BIMANUAL DO TERO

Mtodo de Ensino

Relembre aos alunos que o controlo da hemorragia do local da placenta s possvel se o tero se contrar. Se tal no acontecer a seguir aos procedimentos habituais para esvaziar o tero e administrao de um frmaco ocitcico, a compresso bimanual pode ser muito til. A compresso bimanual pode ser interna ou externa. Estes procedimentos podem ser ensinados em sala de aula. Use um pequeno saco cheio de feijes para representar o tero. O que permitir aos alunos apreciarem a melhor forma de segurar o tero. Descreva a tcnica. Demonstre-a. Numa situao clnica possvel demonstrar a compresso bimanual externa numa mulher que a necessite por HPP. Numa mulher que pariu recentemente, a demonstrao mais fcil se ela for uma multpara com as paredes abdominais laxas. Neste caso a demonstrao deve ser feita apenas para mostrar a posio das mos e a direco da presso. Nunca submeta uma mulher a desconforto desnecessrio apenas com o objectivo de ensinar.

Contedos
Compresso Bimanual Externa 1. 2. 3. Coloque a mo esquerda no fundo do tero e faa-a descer, por detrs do tero, o mais possvel. Coloque a mo direita, aberta, no abdmen entre o umbigo e a snfise pbica. Pressione ambas as mos na direco uma da outra para comprimir o tero e, consequentemente, os vasos sanguneos no local da placenta (Figura 7.6).

Figura 7.6: Posio das mos na compresso externa do tero

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Compresso Bimanual Interna

mais eficaz do que a compresso externa (Figura 7.7). 1. 2. 3. 4. 5. Lave as mos. Calce luvas esterilizadas, de preferncia luvas at ao cotovelo. Insira uma das mos na vagina e feche o punho no frnix vaginal anterior. Aplique presso contra a parede anterior do tero. Ao mesmo tempo, com a outra mo comprima o abdmen, atrs do fundo do tero e aplique presso contra a parede posterior do tero. Mantenha a compresso at a hemorragia estar controlada e o tero contrado. A compresso interna bimanual aconselhada: Em casos de hemorragia grave se a compresso externa no for eficaz; Quando a mulher est anestesiada; Se a hemorragia persistir aps a remoo manual da placenta.

Figura 7.7: Compresso bimanual interna do tero

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Avaliao

Para confirmar a competncia de um aluno, a resposta s perguntas seguintes deve ser afirmativa. 1. O aluno compreende: Quando deve usar a compresso bimanual externa? Como usar a compresso bimanual externa? Porque que a compresso bimanual externa pode ser eficaz? 2. O aluno compreende: Quando deve usar a compresso bimanual interna? Como usar a compresso bimanual interna? Porque que a compresso bimanual interna pode ser eficaz? 3. Se a oportunidade surgir, o aluno comprime, adequadamente o tero de modo a controlar a hemorragia?

COMPETNCIA: COMPRESSO MANUAL DA AORTA (CMA)

Mtodo de Ensino

Descreva a tcnica. A demonstrao pode ser feita num manequim ou numa mulher que tenha parido recentemente mas, neste caso, apenas para mostrar a posio das mos e a direco da presso. A CMA pode ser usada em casos de hemorragia grave em vez da compresso bimanual do tero. menos invasiva do que a compresso bimanual interna e um tratamento eficaz. Tambm pode ser aplicada mais rapidamente uma vez que no h precaues asspticas a ter em conta (Figura 7.8). O procedimento realizado da seguinte forma: aplicada presso no sentido descendente na parede abdominal com o punho fechado colocado em cima da aorta abdominal; o ponto de compresso logo acima do umbigo. Ligeiramente para a esquerda. No ps-parto imediato, as pulsaes articas podem ser facilmente sentidas na parede abdominal. Com a outra mo, palpe o pulso femural para verificar a adequao da compresso. Se o pulso femural for palpvel durante a compresso, esta no eficaz. Verifique a posio do punho e exera mais presso at que o pulso femural deixe de ser palpvel. Mantenha a compresso at a hemorragia estar controlada.

Contedos

Avaliao

Para confirmar a competncia de um aluno, a resposta a estas perguntas deve ser sim. 1. 2. 3. 4. O aluno compreende quando e como pode ser usada a CMA? O aluno sabe porque razo se palpa o pulso femural e como se deve reagir se este for palpvel? O aluno demonstra a posio correcta do punho em cima da artria aorta? O aluno consegue demonstrar, num manequim, o procedimento correcto?

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Figura 7.8: Compresso manual da aorta COMPETNCIA: SUTURA DE LACERAES PERINEAIS

Mtodo de Ensino

TPICO 1. Princpios gerais 2. Classificao do traumatismo perineal 3. Escolha dos materiais de sutura

QUANDO? Sala de aula Contexto clnico Sala de aula Sala de aula Contexto clnico Exposio

COMO?

Demonstrao Exposio Exposio Demonstrao Exposio Demonstrao Demonstrao Exposio Demonstrao Exposio Demonstrao Exposio Demonstrao

4. Princpios da execuo dos Sala de aula ns Contexto clnico 5. Equipamento necessrio Contexto clnico

6. Administrao de anestesia Sala de aula local Contexto clnico 7. Tcnica de reparao 8. Cuidados psprocedimento Sala de aula Contexto clnico Sala de aula Contexto clnico

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Contedos

Lembre que se trata de uma mulher que est a sangrar e que ir necessitar de ateno imediata. 1. Princpios gerais Mulher na posio de litotomia; Usar um bom foco de luz; Boa exposio da anatomia e exame cuidado da vagina, perneo e, colo do tero para avaliar a extenso do traumatismo (Figura 7.9); Importncia de uma resposta rpida quando h hemorragia; Tcnica assptica (lavagem das mos, uso de luvas, tcnica de limpeza da ferida correcta, de cima para baixo, usando uma nica vez cada compressa, etc.); Manipulao suave; Uso cuidado das compressas para que nenhuma fique perdida na vagina; Uso de anestsico local injectado antecipadamente de modo a fazer efeito antes de comear a suturar, isto , pelo menos 2 minutos; Explicao e abordagem solcita durante o procedimento; Importncia do seguimento de modo a avaliar a tcnica e a seleco de materiais.

Figura 7.9: Exposio da anatomia feminina: exposio de lacerao perineal

2.

Classificao do traumatismo perineal Laceraes de primeiro grau. Laceraes de segundo grau. Laceraes de terceiro grau. Laceraes de quarto grau (use as Figuras 7.10, 7.11, 7.12).

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Figura 7.10: Lacerao de primeiro grau (envolve somente o freio, pele vaginal e perineal rompidas, msculos intactos)

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Figura 7.11: Lacerao de segundo grau (envolve o freio e msculos perineais superficiais, a lacerao vaginal estende-se, frequentemente, de um ao outro lado)

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Figura 7.12: Lacerao de terceiro grau (envolve o freio, os msculos perineais superficiais e o esfncter anal): quando o dano se estende mucosa rectal denominada, por vezes, de lacerao de quarto grau) 3. Materiais de sutura Os fios de sutura absorvveis devem ser utilizados para encerramento. Os fios de sutura poligliclicos so preferveis aos catgut crmico pela sua fora tensil, propriedades antialrgicas, baixa probabilidade de complicaes infecciosas, menos dor perineal no puerprio e baixa incidncia de dispareunia mais tarde. O catgut crmico uma alternativa aceitvel mas no ideal. Existem dois tipos de suturas: absorvveis e no absorvveis. As suturas absorvveis, frequentemente chamadas de catgut simples, so feitas de tecido conjuntivo do intestino grosso dos carneiros. Dissolvem-se dentro de uma semana. No entanto, o catgut com baixo de xido crmico resiste absoro e mantm a sua fora por 10-40 dias. muitas vezes denominado de catgut crmico. Dada a sua fora e baixa taxa de dissoluo comparado com a catgut simples a escolha a fazer se se tiver de usar catgut.

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Os materiais de sutura absorvveis sintticos incluem as linhas de cido poligliclico como as de Vicryl ou Dexon. So completamente absorvidas em 60 a 90 dias mas, por vezes, necessrio cortar ou remover mais cedo suturas apertadas que causam irritao ou desconforto excessivo, normalmente ao fim de 10 dias. Os fios de sutura no absorvveis podem ser feitos de algodo, seda, tecidos vegetais, metais ou fibras sintticas. Tm tendncia a causar reaco tecidular (como inflamao com edema e rubor). Se no estiverem disponveis fios de sutura absorvveis use dos no absorvveis. Lembre-se que uma lacerao no reparada pode conduzir a hemorragia, anemia e mesmo morte. O material de sutura graduado por tamanho 3/0 significa 000. Quanto mais zeros no tamanho mais pequena a espessura da linha. Assim 2/0 ou 3/0 mais forte e adequado para reparar laceraes do tracto genital, 6/0 bom para reparar feridas na face e 9/0 muito bom para cirurgia do olho. No entanto, se estiver numa situao em que no estiver disponvel material de sutura poligliclico, catgut ou outro, uso o que estiver mo, por exemplo, fio de algodo forte de um alfaiate e uma agulha de coser normal pode servir numa emergncia. Lembre-se, a mulher pode morrer de uma perda grave de sangue de laceraes simples que no so identificadas ou reparadas. 4. Princpios para execuo do n8 Um n, quando completo, deve estar firmemente atado de modo a no se desmanchar. Assim, prefervel usar os ns mais simples. Um n deve ser o mais pequeno possvel para prevenir uma reaco do tecido (inflamao). As pontas de um n devem ser cortadas com aproximadamente 1,27 cm de comprimento. Quando se d um n, deve evitar-se esfregar os dois fios (por vezes chamado serrar) o que pode enfraquecer a linha e fazer com que se rompa. Tenha cuidado para no danificar a linha de sutura quando a manipula. Se a clampar com o porta-agulhas ou a pina pode enfraquec-la ou romp-la. Quando unir tecido com uma linha, tenha cuidado para no puxar muito, o que pode reduzir a circulao nos tecidos. Puxar demasiado pode tambm provocar a rotura da linha de sutura. Os ns quadrados e os ns de cirurgio so os melhores tipos de ns. Ficam lisos, ocupam um espao mnimo e aguentam-se bem. Os " ns de avozinha" nunca devem ser usados para a reparao de episiotomias ou laceraes. 5. Equipamento necessrio Soluo anti-sptica; Luvas; Porta-agulhas ou pina de dentes de rato; 2 frceps de esponja; Agulha e linha de sutura (ver pgina anterior); Pina para tecidos; Anestsico local como lidocana a 1%; Seringa de 20 cc; Agulha 22 G ou 1 (ou 3 cm) ideal mas use o que tiver;
8 Algum material extrado com permisso de Live-saving skills manual for midwives, module 4: episiotomies and repair of lacerations; principles of knot tying.2nd ed. American College of Nurses-Midwives, DC, 1991.

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Compressas. 6. Administrao do anestsico local: Seleco do frmaco (normalmente lidocana); Quantidade de frmaco (20-30 ml); Verificar o frmaco (nome, concentrao e dose antes da administrao).

Figura 7.13: Tcnica de infiltrao do anestsico local antes da reparao de uma lacerao

Limpe a pele volta da lacerao com uma soluo anti-sptica; Coloque a agulha 22 G ou 1 (3cm) na seringa; Encha a seringa com lidocana 0,5% ou 1%; Infiltre o anestsico local volta da lacerao por baixo da mucosa vaginal, por baixo da pele do perneo e profundamente no msculo perineal inserindo todo a agulha e injectando lentamente medida que retira a agulha (se o anestsico local for injectado directamente num vaso sanguneo pode causa irregularidade cardaca, convulses e morte). Normalmente so necessrios 10 a 30ml de anestsico local (Figura 7.13); necessrio um conjunto de injeces na mucosa vaginal, por baixo da pele e profundamente no msculo perineal dos dois lados da lacerao;

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No final das injeces, espere pelo menos dois minutos para que o anestsico local faa efeito. Para avaliar a eficcia do anestsico local belisque a rea com a pina. Se a mulher sentir espere mais dois minutos e volte a testar. 7. Tcnica de reparao Controle a hemorragia clampando e atando os pontos sangrentos; Use compressas para expor a extenso do dano, expondo o limite superior da lacerao; Identifique danos que necessitem de interveno mais especializada (por exemplo, lacerao de terceiro ou quarto grau, fstula vesico-vaginal ou presena de tecido necrosado); Junte os tecidos, as margens de lacerao devem complementar-se; Suture a vagina primeiro usando uma sutura contnua com catgut crmico (Figura 7.14). Comece 1 cm acima do apx da ferida e continue at ao nvel da abertura da vagina; Na abertura da vagina, junte as margens cortadas da abertura da vagina; Passe a agulha por baixo da abertura da vagina at lacerao perineal e ate; Repare a camada de msculo perineal usando pontos interrompidos com suturas 2/0: se a lacerao profunda faa uma segunda camada de pontos para obliterar o espao (Figura 7.15); Finalmente a pele perineal suturada com material poligliclico 2/0 usando suturas interrompidas (ou subcuticular), com incio na abertura vaginal (Figura 7.16); Execute um exame rectal para se assegurar que no h pontos no recto; se houver, a sutura deve ser desmanchada e a lacerao suturada novamente tendo cuidado para evitar pontos no recto.

Figura 7.14: Reparao de uma lacerao perineal (sutura da lacerao vaginal)

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Figura 7.15: Sutura dos msculos perineais

Figura7.16: Sutura da pele

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8. Cuidados aps o procedimento Aconselhe a mulher a limpar a rea genital, incluindo a sutura com gua limpa, duas vezes por dia e sempre aps as dejeces. Examine o perneo suturado quanto cicatrizao e sinais de infeco, por exemplo, inflamao marcada, edema excessivo, ps. Se a ferida ficar infectada, iniciar Ampicilina 500 mg PO 4 vezes por dia e Gentamicina 5mg/kg de 24/24 horas. Nota: muito importante que os alunos sejam ensinados e supervisionados por algum competente quando realizam uma sutura. Pode ser uma parteira experiente ou um mdico com competncias obsttricas.

Avaliao

De modo a confirmar a competncia do aluno, a resposta a estas perguntas deve ser sim. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. O aluno compreende os princpios da tcnica? (ver princpios gerais) O aluno prepara correctamente o material necessrio? O aluno infiltra, eficazmente, a rea volta da lacerao com um anestsico local de modo a causar a menor dor possvel? O aluno aspira com a seringa de modo a verificar a presena de sangue antes de injectar o anestsico local e sabe o motivo deste procedimento? O aluno identifica os pontos sangrentos rapidamente e controla a hemorragia? O aluno mantm condies asspticas durante o procedimento? O aluno identifica a extenso do dano e decide adequadamente se deve executar a reparao ou encaminhar para cirurgia mais especializada? O aluno selecciona o material de sutura apropriado? O aluno gentil quando lida com a mulher e sensvel na abordagem clnica?

10. O aluno sutura a lacerao correctamente, por camadas, usando os mtodos de sutura apropriados a cada camada? 11. O aluno prescreve/ providencia a prescrio e administrao de antibiticos de largo espectro se a sutura do perneo ficar infectada? COMPETNCIA: EPISIOTOMIA E REPARAO9

Mtodo de Ensino

Os mtodos e tpicos de ensino so essencialmente os mesmos para a Sutura de laceraes perineais com excepo do ponto 2 que deve ser lido: Classificao da episiotomia. Tipos de inciso: Mediolateral (Figura 7.17). Mediana (Figura 7.18).

9 Algum deste material foi extrado com autorizao, de Live-saving skills manual for midwives, module 4: episiotomies and repair of lacerations; principles of knot tying.2nd ed. American College of Nurses-Midwives, DC, 1991:3-5.

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Os alunos devem saber as vantagens e desvantagens de cada tipo de inciso e serem competentes na realizao das incises bem como na sua reparao.

Figura 7.17: Episiotomia mediolateral

Figura 7.18: Episiotomia mediana

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Contedos
Motivos para Realizar uma Episiotomia As episiotomias no devem ser feitas por rotina. O procedimento deve ser realizado apenas quando existe pelo menos uma das indicaes: 1. 2. 3. 4. 5. Inciso Mediolateral Sofrimento fetal na segunda etapa do trabalho de parto, para acelerar o nascimento do beb. Histria de lacerao de terceiro ou quarto grau em partos anteriores. Parto vaginal com complicaes, por exemplo, apresentao do ombro, apresentao plvica, parto com frceps ou por ventosa. Stress materno devido a exausto ou insuficincia cardaca. Perneo apertado que evita o nascimento.

Vantagens: Menor risco de extenso ao esfncter anal; Evita dano da glndula de Bartholin; Fcil de fazer; De reparao razoavelmente fcil. Desvantagens: Demora mais tempo a reparar; Cicatrizao mais lenta; Maior perda de sangue; Mais dor ps-operatria.

Inciso Mediana

Vantagens: Processo de cicatrizao mais rpido; Fcil de executar; Fcil de reparar; A linha mdia do perneo tem muito poucos vasos sanguneos e sangra menos; Menos hematomas; Relaes sexuais mais cedo do que para as mulheres que fizeram uma episiotomia mediolateral. Desvantagens: Uma episiotomia mediolateral pode mais facilmente vir a envolver o esfncter anal.

Altura de Execuo da Episiotomia

A episiotomia no pode ser feita nem demasiado cedo nem demasiado tarde. Se for feita muito cedo, haver hemorragia profusa. Se for feita demasiado tarde, difcil de executar e no atingimos os objectivos desejados com a sua realizao. melhor fazer a episitomia quando o perneo est fino e protuberante, e cerca de 3 a 4 cm da parte que se apresenta est visvel. Administre o anestsico local: Adapte uma agulha 22 G 1 (3 cm) a uma seringa de 20 cc. Encha a seringa com lidocana. Proteja a cabea do beb colocando dois dedos entre a cabea do beb e o perneo. (a injeco de anestsico na cabea do beb pode causar morte).

Execuo da Episiotomia (episiotomia mediolateral)

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Insira todo o comprimento da agulha, por baixo da pele, num ngulo de 45, desde o freio at ao perneo (Figura 7.19). Puxe o mbolo da seringa e verifique se h sangue (se o anestsico local for injectado directamente num vaso sanguneo pode causar arritmia cardaca, convulses e morte da parturiente). Injecte lentamente medida que retira a seringa. Depois aponte a seringa para um dos lados do centro e repita o procedimento. Repita do outro lado. Nesta altura j deve ter injectado cerca de 10 cc de anestsico. Lembre-se de proteger a cabea do beb com os dois dedos ao longo do procedimento. Agarre numa tesoura de pontas redondas e afiada. Coloque dois dedos da outra mo na vagina entre a tesoura e a cabea do beb o que ir prevenir magoar acidentalmente o beb. Comece no centro do perneo e coloque a tesoura num ngulo de 45. Se for destro corte em direco ndega direita da me, se for canhoto corte em direco ndega esquerda (Figura 7.20).

Figura 7.19: Infiltrao dos tecidos com um anestsico local

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Figura 7.20: Execuo da inciso enquanto se insere dois dedos para proteger a cabea do beb

Faa a episiotomia com uma nica inciso grande. A execuo de pequenos cortes pode fazer com que a margem seja irregular o que torna a reparao da ferida e a cicatrizao mais difcil. Controle a parte fetal que se apresenta imediatamente aps ter feito a inciso, dado que devido ao dimetro extra resultante existe o risco de ser expulso abruptamente, assegure-se de que os ombros rodaram para a linha mdia antes do nascimento para evitar uma extenso da episiotomia. Se o beb no nascer dentro de 1 ou 2 contraces aps a execuo da episiotomia aplique uma gaze esterilizada e pressione-a firmemente sobre o corte para reduzir a hemorragia. Tcnica de Reparao (episiotomia mediolateral) Se disponvel, use material de sutura poligliclico, caso contrrio use catgut crmico 2/0. Limpe a zona da ferida com uma soluo anti-sptica. Infiltre com lidocana, se ainda no o tiver feito, inserindo uma agulha de ambos os lados na inciso vaginal e injectando medida que a retira. Repita na regio perineal. Repare a mucosa vaginal com uma sutura contnua usando material de sutura 2/0 (Figura 7.21): Inicie a reparao a cerca de 1 cm acima do topo da ferida e continue at ao nvel da abertura vaginal. Na abertura da vagina, aproxime as margens cortadas da abertura vaginal.

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Passe a agulha do interior da abertura vaginal para o exterior atravs da inciso e ate. Feche o msculo perineal usando suturas ininterruptas 2/0. Feche a pele usando suturas interruptas (ou subcutilares) 2/0 (Figura 7.22 e Figura 7.23).

Avaliao

De modo a confirmar a competncia do aluno, a resposta a estas perguntas deve ser sim. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. O aluno verbaliza as indicaes para episiotomia? O aluno sabe as vantagens e desvantagens de cada tipo de inciso? O aluno executa a episiotomia na altura certa? O aluno infiltra o perneo com o anestsico local de forma eficaz? O aluno verifica a presena de sangue na seringa antes de injectar o anestsico local e compreende a importncia desta verificao? O aluno faz as incises de forma satisfatria? O aluno repara a episiotomia correctamente? O aluno mantm condies asspticas durante o procedimento? O aluno aconselha, de forma correcta, a mulher aps o procedimento?

Nota: (a) A episiotomia nunca deve ser realizada com o objectivo nico de treinar um aluno. (b) O professor deve ensinar e avaliar os alunos na reparao de uma episiotomia antes de o fazer numa lacerao. As episiotomias so, normalmente, mais fceis de suturar.

Figura 7.21: Reparao de uma episiotomia mediolateral (sutura da vagina)

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Figura 7.22: Reparao de uma episiotomia mediolateral (sutura dos msculos perineais)

Figura 7.23: Reparao de uma episiotomia mediolateral (sutura da pele)

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COMPETNCIA: ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS

Mtodo de Ensino

Na sala de aula, e posteriormente em contexto clnico, introduza o tema que deve incluir: Requisio e armazenamento dos frmacos; Demonstrao e superviso da puno venosa; Demonstrao de administrao de um frmaco por via EV; Superviso do aluno na administrao de um antibitico EV (ou outro frmaco, de acordo com as necessidades).

Contedos
Administrao de Antibiticos importante ter em conta alguns aspectos gerais. 1. 2. 3. 4. A infeco durante a gravidez e o puerprio pode estar associada a mais que um microorganismo. Administre uma combinao de antibiticos para cobrir quer os bacilos ou cocos aerbios e anaerbios. Para as infeces graves deve-se preferir a via EV porque ajuda a aumentar a velocidade a que o frmaco chega aos tecidos afectados. Se for prescrita administrao oral para as mulheres fazerem em casa, importante realar mulher que deve completar a totalidade da medicao, mesmo que se sinta melhor antes de a terminar.

Prescrio

Os pontos seguintes devem ser respeitados na utilizao de frmacos pelas parteiras: 1. Se as parteiras no tm apoio mdico permanente, a utilizao de frmacos e das respectivas dosagens deve ser acordada com o responsvel mdico. Se existem directrizes legais que probem as parteiras de administrarem teraputica na ausncia do mdico, a situao deve ser revista. 2. 3. 4. Assegurar que existem frmacos suficientes em stock e que esto sempre disponveis. Assegurar que os frmacos esto dentro do prazo de validade, armazenados correctamente e temperatura apropriada. Escrever de forma legvel, na folha de prescrio: Nome do frmaco; Dose; Via de administrao; Data e hora de cada dose; Assinaturas do prescritor e do profissional que administrou. Lembre-se de administrar: A dose correcta; Do frmaco correcto; hora certa; Pela via correcta; Ao doente certo. boa prtica pedir a outro profissional, sempre que possvel, para verificar a prescrio antes da administrao.
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Frmacos Endovenosos As parteiras devem aprender uma srie de regras sobre a administrao EV de frmacos. 1. 2. 3. As parteiras devem ter experincia na administrao de injeces EVO frmaco pode ser administrado atravs de uma cateter inserido numa veia. muito importante assegurar que: As seringas e as agulhas utilizadas esto esterilizadas; No h ar na seringa; A via est permevel; A agulha/cateter est inserido na veia. 4. Estar atento ao aparecimento de reaces adversas. Se tal ocorrer, parar a administrao do frmaco e encaminhar imediatamente para ateno mdica.

Avaliao

De modo a confirmar as competncias do aluno necessrio que a resposta s seguintes perguntas seja afirmativa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. O aluno selecciona adequadamente a combinao de antibiticos a administrar? O aluno conhece a dosagem correcta dos medicamentos que precisa de administrar, independentemente da via? O aluno reconhece a necessidade de usar antipirticos e analgsicos? Utiliza-os juntamente com outros mtodos para reduzir a temperatura e aliviar a dor? O aluno compreende a importncia de verificar o prazo de validade dos frmacos e de no os usar para alm dessa data? O aluno compreende a importncia de armazenar os frmacos adequadamente e de manter stocks adequados? O aluno demonstra conhecimentos sobre a importncia: Da dose correcta? Do medicamento correcto? hora certa? Pela via correcta? Ao doente correcto? 7. 8. O aluno administra o medicamento com cuidado, correctamente e de forma segura? O aluno elabora registos precisos e exaustivos?

COMPETNCIA: ELABORAR REGISTOS

Mtodo de ensino

Introduza ou reveja este assunto na sala de aula e depois faa-o no ensino clnico a grupos pequenos de alunos. Pea aos alunos para partilharem, em pequenos grupos, os seus registos. Ajude-os a identificarem, nos seus registos, problemas e defeitos. Assegure-se que os alunos aprendem a criticar os seus prprios registos antes de criticarem os dos outros. Lembre-os que no iro ajudar os outros a melhorar os registos se o fizerem de uma forma agressiva.

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Contedos

Os alunos podem j estar familiarizados com os princpios da elaborao de registos desde a sua formao de enfermagem. Ser necessrio reconhecerem os requisitos especiais da elaborao de registos obsttricos adaptados s necessidades da parturiente. Recorde a importncia dos registos. Realce que tm de ser: Claros. Legveis. Precisos. E devem incluir: Datas. Horas. Assinaturas. Discuta a importncia do equilbrio dos registos. Uma parteira deve escrever: O suficiente para transmitir claramente o estado da mulher. No demasiado, de modo a no conflituar com o tempo precioso de que precisa para cuidar da mulher. Isto muito importante. Pea aos alunos para formarem grupos de discusso e debaterem a seguinte pergunta Qual o objectivo dos registos?

Objectivos da Elaborao de Registos

Escreva os objectivos no quadro medida que os alunos vo contribuindo com as suas ideias. 1. 2. 3. 4. 5. Rever o progresso ou falta de progresso na situao clnica. Proporcionar os cuidados apropriados no tempo certo. Garantir a continuao de cuidados entre pessoal diferente. Garantir um registo para referncia futura. Para cumprir os regulamentos institudos. (Refira as regras e orientaes da enfermagem e da enfermagem obsttrica. Leia as seces relevantes e assegure-se que os alunos as compreendem. Faa isto pedindo-lhes que os reformulem nas suas prprias palavras.

Avaliao

Para confirmar a competncia do aluno, a resposta a estas questes deve ser afirmativa: 1. 2. 3. O aluno compreende os princpios e objectivos dos registos? Os registos do aluno so fceis de compreender e utilizar? So claros, legveis e com a dimenso certa? O aluno compreende os requisitos legais/estatutrios a serem observados pelos registos obsttricos?

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8. REPARAO DE LACERAES DO COLO UTERINO E VAGINAIS ALTAS

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SESSO 8 REPARAO DE LACERAES DO COLO UTERINO E VAGINAIS ALTAS

FINALIDADE Capacitar os alunos para adquirirem competncias necessrias para suturarem o colo do tero e repararem as laceraes vaginais altas. Presume-se que os alunos nesta Sesso, atinjam os objectivos pedaggicos das Sesses 1 7. OBJECTIVOS No final da Sesso 8, os alunos devem ser capazes de: 1. Descrever a natureza e as causas das laceraes do colo tero e vaginais altas. 2. Demonstrar o procedimento da inspeco vaginal e do colo uterino. 3. Descrever a preparao da mulher para a reparao de laceraes do colo do tero e vaginais altas e o material e equipamento necessrios. 4. Demonstrar o procedimento de reparao de laceraes do colo do tero e vaginais altas. 5. Descrever o tratamento e cuidados aps a reparao de laceraes do colo do tero e vaginais altas. PLANO Exposio, discusso, demonstrao (1 hora). Ensino clnico e superviso (de acordo com as capacidades e necessidades dos alunos).
CARGA HORRIA

A sesso terica ir precisar de pelo menos uma hora. No entanto, a componente clnica, que a mais importante, ir demorar muito mais tempo e deve basear-se na necessidade de apoio clnico, superviso e avaliao de cada um. A carga horria ir variar de acordo com: A disponibilidade de casos clnicos relevantes deve ser assegurado controlo estrito para efeitos de ensino, s devem ser usados os casos onde existe indicao clnica para a reparao de laceraes do colo do tero e vaginais altas. A disponibilidade de professores experientes nestas competncias os professores de enfermagem obsttrica tambm podem colaborar com obstetras no ensino de reparao de laceraes do colo do tero e vaginais altas. RECURSOS Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Geneva. World Health Organization, 2003 (WHO/RHR/00.7).

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INTRODUO Quando ensinarem as competncias desta Sesso, os formadores podem, se o desejarem, contar com a colaborao de outros professores e/ou clnicos competentes (por exemplo, parteiras experientes, obstetras). As competncias devem, em primeiro lugar, ser demonstradas pelo professor ou por um clnico competente. Deve seguir-se a prtica simulada para dar aos alunos a oportunidade de prepararem e manusearem o equipamento e se familiarizarem com a sequncia de passos do procedimento. Tal pode ser feito em sala de aula usando um modelo plvico ou outro modelo apropriado para praticar a sutura de laceraes do colo do tero e vaginais altas. Finalmente, e onde for possvel (a oportunidade dos alunos poderem praticar estas competncias pode ser muito limitada), a prtica clnica deve ocorrer sob superviso directa e com feedback imediato para capacitar os alunos a serem competentes nestas reas. Lembre os alunos que as prticas de preveno de infeco descritas anteriormente (Sesso 6) aplicam-se aos procedimentos desta sesso. As laceraes do colo do tero ou vaginais altas no reparadas podem conduzir a perda macia de sangue, cicatrizao deficiente, relaes sexuais dolorosas e morte, pelo que importante que o pessoal obsttrico saiba como as suturar. Normalmente, as laceraes do colo do tero ocorrem lateralmente, quer de um s lado ou de ambos. Uma lacerao vaginal alta pode estender-se ao segmento uterino inferior resultando em rotura incompleta do tero. Uma lacerao do colo do tero pode envolver pores da artria uterina no colo do tero causando hemorragia extensa. Quando a lacerao ocorre nos dois teros superiores da vagina denomina-se de lacerao vaginal alta. As laceraes vaginais do tero superior da vagina esto normalmente associadas a laceraes do colo do tero. Por vezes a camada superficial da vagina est intacta mas h um grande hematoma (deposio de sangue) na parede vaginal devido rotura das veias da vagina. As laceraes do colo do tero e vaginais altas podem dever-se a: Parto prolongado ou PPTP: quando o colo do tero fica entalado entre a cabea do beb e a snfise pbica, o lbio anterior pode ficar edemaciado, no esticar bem e lacerar; Parto com frceps, extraco por ventosa ou extraco plvica antes do colo do tero estar totalmente dilatado; Parto precipitado (espontneo ou provocado por administrao de ocitcico); Incapacidade do colo do tero em se dilatar por anomalia congnita ou cicatrizao de traumatismo anterior. INSPECO DO COLO DO TERO E DA VAGINA O colo do tero e a vagina devem ser examinados por rotina, mesmo se no houver hemorragia, e especialmente depois de partos instrumentais, prolongados, PPTP e parto precipitado. As laceraes vaginais altas e do colo do tero, so diagnosticadas por exame vaginal cuidado, sob uma boa luz. Lave as mos e calce luvas esterilizadas. Separe os lbios com uma mo. Pea a um assistente para apontar a luz para a vagina. Procure cuidadosamente qualquer lacerao ou hematoma. Deprima firmemente a parede posterior da vagina com os dedos da outra mo e olhe para dentro da vagina. A hemorragia de laceraes vaginais e do colo uterino podem estar associadas a hemorragias lentas mas contnuas ou a esguichos de uma artria. Pressionando os seus dedos lentamente contra a parede vaginal, mova-os at ao colo do
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tero verificando a presena de pontos de hemorragia ou hematomas. Repita no outro lado da vagina. De seguida, pea ao assistente para pressionar firmemente para baixo o tero da mulher. Tal ir mover o colo do tero para baixo, na vagina, de modo a poder observ-lo mais facilmente. Insira dois espculos, um posteriormente outro anteriormente, e pea a um assistente para os segurar (se estiver s, pode usar um espculo com peso posterior como o da Figura 8.1 para puxar a parede posterior da vagina para baixo). Se no tiver nenhum espculo disponvel pressione firmemente a parede posterior da vagina com uma mo de modo a expor melhor o colo do tero. Com a outra mo use uma pina de esponja e feche-a no lbio anterior s 12 horas10. Feche outra pina de esponja no colo do tero, s 3 horas, e examine a poro do colo do tero entre as pinas (Figura 8.2). Verifique a presena de hemorragia contnua lenta ou esguichos de sangue. Abra a pina das 12 horas e feche-a s 6 horas. Examine agora a poro do colo do tero entre as 3 e as 6 horas (Figura 8.3). Abra a pina das 3 horas e feche-a s 9 horas. Continue este procedimento no sentido dos pontos do relgio at ter examinado todo o colo do tero. Se existir excesso de sangue e for difcil visualizar de onde vem, use uma compressa esterilizada para o limpar. necessrio reparar uma lacerao se grande e sangra persistentemente. No necessrio reparar laceraes pequenas que no sangram. As laceraes ligeiras do colo do tero ocorrem na maioria dos partos mas cicatrizam rapidamente por si s. Durante a cicatrizao alteram a aparncia do colo do tero de uma abertura circular para uma abertura transversal (Figura 8.4). Se uma lacerao do colo do tero se estender ao tero necessria uma laparotomia para reparar essa lacerao.

Figura 8.1: Espculo com peso posterior

10

Explique aos alunos o objectivo desta referncia, para no imaginarem que o colo do tero um relgio. Hemorragia Ps-Parto 140

Colo do tero

Figura 8.2: Inspeco do colo do tero para laceraes entre as 12 e as 3 horas

Colo do tero

Figura 8.3: Inspeco do colo do tero para laceraes entre as 3 e as 6 horas

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Figura 8.4: Aspecto do colo do tero numa nulpara (A) e numa multpara (B) A REPARAO DE LACERAES DO COLO DO TERO E VAGINAIS ALTAS B

Preparao da doente

Avalie o estado geral da doente, verifique os sinais vitais e estime quanto sangue foi perdido. Verifique se o tero est firme e bem contrado. Pea mulher para urinar se for capaz. Explique o procedimento mulher e conforte-a. Colha sangue para tipagem, compatibilidade e hemoglobinmia se tal ainda no foi feito. Inicie uma soluo EV de lactato de sdio ou soro fisiolgico e administre rapidamente se houver necessidade de corrigir a hipovolmia. Administre sangue ou expansores do plasma se o choque for grave. Boa fonte de luz. Soluo anti-sptica. Luvas esterilizadas. Linha de sutura 2/0 e agulha. Porta-agulhas. Duas pinas de esponja. Anestsico local se necessrio (como lidocana 0,5% ou 1%), seringa e agulha. Compressas esterilizadas. Espculo (anterior e posterior). Em laceraes altas e extensas, administre petidina e diazepam EV lentamente. (no misture na mesma seringa).

Material e equipamento necessrio

Procedimento de reparao da lacerao do colo do tero

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ajude a mulher a deitar-se de costas com os joelhos dobrados. Limpe o perneo, vulva, e vagina com uma soluo anti-sptica. Lave as mos e calce luvas esterilizadas. Se no existirem luvas esterilizadas use luvas limpas. Cateterize a bexiga se estiver cheia e a mulher no a conseguir esvaziar. Pea a um assistente para massajar o tero e fazer presso no fundo. Agarre gentilmente o colo do tero com uma esponja ou pina de anel (ou de esponja). Fixe uma pina de cada lado da lacerao e puxe cuidadosamente em vrias direces para ver todo o colo do tero. Podem existir vrias laceraes. (Ateno: uma pina de dentes ou um clampe podem cortar o colo do tero e causar mais hemorragia ou podem, acidentalmente cortar uma poro do colo do tero).

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Comece a suturar do apx (topo) da lacerao usando material poligliclico e sutura contnua ou, se tal no se encontrar disponvel, catgut crmico (Figura 8.5 e Figura 8.6). 8. Se uma grande seco do colo do tero est lacerada, repare-a com uma sutura contnua. 9. Se achar difcil chegar ao topo, pode agarr-lo com uma pina arterial ou pina de anel. Deixe as pinas no local durante 4 horas. No faa tentativas para ligar os pontos sangrentos pois podem aumentar a hemorragia. 10. Aps 4 horas, abra as pinas parcialmente mas no as remova. Aps mais 4 horas, remova as pinas completamente.

7.

Figura 8.5: Segurando o colo do tero com as pinas para a reparao da lacerao

Cltoris

Uretra

Lacerao cervical

Figura 8.6: Suturas ininterruptas do colo do tero

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Procedimento para Pode ser necessria uma laparotomia para reparar uma lacerao do colo do tero que se estendeu para l da abbada da vagina. Reparar Laceraes 1. Inicie de forma semelhante s laceraes do colo do tero (1,2,3). Vaginais Altas
2. 3. Exponha a lacerao na vagina. Aps fazer a infiltrao de um anestsico local, suture a lacerao com sutura contnua. Suture os tecidos profundos e no apenas a mucosa vaginal uma vez que as laceraes da vagina so frequentemente acompanhadas por leso dos tecidos adjacentes. Se a lacerao no tero superior da vagina tenha em ateno que o ureter est 1,5 cm acima do frnix lateral vaginal (Figura 8.7). Evite puncionar profundamente com a agulha neste local. Aplique um penso esterilizado no perneo. A hemorragia de uma lacerao do colo do tero ou vaginal pode ser profusa e a mulher pode morrer, pelo que uma resposta rpida essencial.

4.

Urter

Colo do tero

Figura 8.7: Relaes entre os vasos sanguneos e urter do colo do tero e vagina

Cuidados PsProcedimento

Verifique regularmente os sinais vitais da mulher; Esteja atenta ao aparecimento de hemorragia ou desenvolvimento de hematomas; Administre uma soluo EV ou sangue de acordo com o estado da mulher; Ensine a mulher a lavar os genitais pelo menos duas vezes por dia e sempre depois de evacuar E A MUDAR O PENSO VAGINAL FREQUENTEMENTE; Observe a mulher dez dias aps o parto e novamente 6 semanas mais tarde para verificar a evoluo da cicatrizao da ferida.

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Complicaes e seu Tratamento

Complicaes imediatas 1. Hemorragia: ode ocorrer se os vasos sanguneos no foram ligados de forma correcta. Previna ligando os pontos sangrentos quando sutura. Assegure-se que a hemorragia no provm de um tero atnico. 2. Hematoma: um depsito de sangue na parede da vagina ocorre frequentemente a seguir a uma leso vaginal. Pode estar presente quando h edema da vagina e vulva, dor intensa e reteno de urina. Previna-o ligando os pontos sangrentos quando est a suturar. Se o hematoma grande e doloroso deve ser lancetado e drenado sob anestesia geral. Os pontos sangrentos devem ser unidos e, para serem fechados, devem ser suturados com suturas ininterruptas profundas. 3. Reteno de urina: a mulher deve ser encorajada a urinar frequentemente. Se no o conseguir deve ser colocado um cateter para evitar reteno. 4. Infeco: uma complicao frequente e pode ser evitada administrando mulher antibiticos profilticos e usando tcnica assptica durante a reparao da lacerao. Se se instalar uma infeco, as suturas podem ter que ser removidas e feitas novas suturas, se necessrio, mas apenas depois da infeco ter sido debelada. Complicaes tardias 1. Cicatrizao e estenose vaginal: pode ocorrer nas laceraes vaginais negligenciadas e pode causar dor durante o acto sexual e PPTP em partos futuros. 2. Cicatrizao do colo do tero: a cicatrizao do colo do tero devida a laceraes no reparadas pode conduzir a parto prolongado nas gravidezes seguintes visto o colo do tero no se dilatar de forma apropriada. 3. Fstulas vesico-vaginais, vesico-cervicais e recto-vaginais: podem ocorrer se as laceraes vaginais e do colo do tero se estenderem bexiga ou ao recto.

Avaliao

A lista de verificao que se segue deve ser usada durante a observao directa do aluno enquanto repara uma lacerao do colo do tero ou vaginal alta para avaliar o seu nvel de competncia neste procedimento. O professor dever observar se o aluno completa cada um dos passos includos na lista de verificao. Assinale sim para cada passo completado correctamente, assinale no se o aluno falhou o passo ou se no o completou correctamente. Na coluna das observaes devem ser identificados os aspectos positivos assim como as reas problemticas. Para que um aluno seja considerado competente necessrio que cada passo do procedimento seja completado correctamente. Para os alunos que no completarem correctamente cada passo devem ser tomadas providncias para instruo adicional e prtica supervisionada, O professor deve depois usar a lista de verificao adequada para avaliar novamente a competncia dos alunos.

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Lista de Verificao dos procedimentos para Reparao de Laceraes Vaginais Altas Passos Instrumentos e materiais Prepara os instrumentos e os materiais Preparao da doente Transmite confiana e d apoio emocional mulher Colhe sangue para Hb, tipagem e compatibilidade Inicia perfuso EV de lactato de sdio ou soro fisiolgico Se o choque for grave, administra expansores do plasma ou sangue (quando disponvel) Verifica se o tero est firme e bem contrado Pede mulher para esvaziar a bexiga Explica o procedimento mulher Limpa o perneo, vulva e vagina com uma soluo anti-sptica Passos do procedimento Lava as mos e cala as luvas esterilizadas Expe a lacerao da vagina Faz infiltrao de um anestsico local no local da lacerao Sutura a lacerao com sutura contnua Aplica um penso esterilizado no perneo D apoio emocional mulher durante o procedimento usando competncias de comunicao Cuidados imediatos aps o procedimento Vigia os sinais vitais da mulher imediatamente e aps o procedimento e regulamento Verifica a presena de hemorragia vaginal/ formao de hematomas Repe os lquidos por via EV e inicia transfuso de sangue, se necessrio Inicia um antibitico de largo espectro (por exemplo, Ampicilina 1 g inicial e depois 500mg de 6 em 6 horas durante 5 dias) Administra um analgsico (por exemplo, paracetamol) para a dor, se necessrio Assegura-se de que a mulher est confortvel e a ser vigiada ou tem meios para chamar ajuda se recomear a sangrar Referencia para uma instituio mais especializada, se necessrio Completa todos os registos necessrios Sim No Comentrios

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Comentrios do professor:

Comentrios do aluno:

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Lista de Verificao dos Procedimentos para a Reparao de Laceraes do Colo Uterino Passos Instrumentos e materiais Prepara os instrumentos e os materiais Preparao da doente Transmite confiana e d apoio emocional mulher Colhe sangue para Hb, tipagem e compatibilidade Inicia perfuso de lactato de sdio ou soro fisiolgico Se o choque for grave, administra expansores do plasma ou sangue (quando disponvel) Verifica se o tero est firme e bem contrado Pede mulher para esvaziar a bexiga Explica o procedimento mulher Limpa o perneo, vulva e vagina com uma soluo anti-sptica Passos do procedimento Lava as mos e cala as luvas esterilizadas Faz cateterismo urinrio se a mulher no conseguir urinar Visualiza o colo do tero Coloca uma pina de esponja de cada lado da lacerao Segura ambas as pinas com uma mo puxando-as suavemente na sua direco Comea a suturar a partir do topo da lacerao Aplica suturas contnua em todo o comprimento da lacerao com cerca de 1cm de separao, abrangendo toda a espessura de cada um dos lbios do colo do tero. Aplica um penso esterilizado no perneo D apoio emocional mulher durante o procedimento usando competncias de comunicao Cuidados imediatos aps o procedimento Vigia os sinais vitais da mulher imediatamente e regularmente aps o procedimento Verifica a presena de hemorragia vaginal/formao de hematomas Repem os lquidos por via EV e inicia transfuso de sangue, se necessrio Inicia um antibitico de largo espectro (por exemplo, Ampicilina 1 g inicial e depois 500mg de 6 em 6 horas durante 5 dias) Administra um analgsico (por exemplo, paracetamol) para a dor, se necessrio Assegura-se de que a mulher est confortvel e a ser vigiada ou tem meios para chamar ajuda se a mulher comear a sangrar Referencia para uma instituio mais especializada, se necessrio Completa todos os registos necessrios Sim No Comentrios

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Comentrios do professor:

Comentrios do aluno:

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9. REMOO MANUAL DA PLACENTA

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SESSO 9 REMOO MANUAL DA PLACENTA

FINALIDADES Capacitar os alunos para adquirirem competncias necessrias para executarem a remoo manual da placenta (RMP). Presume-se que os alunos, nesta sesso, j tenham atingido os objectivos pedaggicos das Sesses 1 e 3 deste mdulo e sejam capazes de: Explicar a fisiologia da terceira etapa do trabalho de parto com referncia anatomia mais significativa (Sesso 1). Descrever de que forma o conhecimento da parteira acerca da fisiologia e tratamento da terceira etapa do trabalho de parto pode influenciar o resultado (Sesso 1). Realizar o tratamento activo e fisiolgico da terceira etapa do trabalho de parto sob superviso (Sesso 1). Enumerar as causas e os factores de risco de hemorragia ps-parto (HPP) e identificar os factores evitveis (Sesso 3). Discutir os passos a dar de modo a evitar a morte pelos factores evitveis identificados (Sesso 3). Adicionalmente, os alunos devero ter completado com sucesso todas as outras sesses deste mdulo. OBJECTIVOS No final da Sesso 8, os alunos devem ser capazes de: 1. Descrever a preparao da mulher para a RMP e o material e equipamento necessrios. 2. Demonstrar o procedimento da RMP. 3. Descrever o tratamento e cuidados mulher aps a RMP. 4. Explicar os perigos associados com a reteno da placenta e com a sua remoo manual. PLANO Exposio, discusso e demonstrao, ensino clnico e superviso (3 horas).
CARGA HORRIA

A sesso terica ir precisar de pelo menos uma hora. No entanto, a componente clnica, que a mais importante, ir demorar muito mais tempo e deve basear-se na necessidade de apoio clnico da superviso e de avaliao de cada aluno. A carga horria tambm ir variar de acordo com: A disponibilidade de casos clnicos relevantes deve ser assegurado que para efeitos de ensino; s devem ser usados os casos onde existe uma indicao clnica para RMP. A disponibilidade de professores experientes nestas competncias os professores de enfermagem obsttrica achem desejvel ou necessrio trabalhar em conjunto com obstetras ou parteiras seniores no ensino da RMP. RECURSOS Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Geneva. World Health Organization, 2003 (WHO/RHR/00.7).

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INTRODUO Ao ensinar as competncias contempladas nesta Sesso, os professores de enfermagem obsttrica podem achar desejvel ou necessrio colaborar com outros professores e/ou clnicos competentes nesta rea (por exemplo, parteiras experientes e obstetras). As competncias devem ser, em primeiro lugar, demonstradas pelo professor ou por um clnico competente. Devem criar simulaes, usando um modelo plvico e um modelo apropriado da placenta, que dem aos alunos a oportunidade de se familiarizarem com a sequncia de passos do procedimento. Finalmente, e onde possvel (porque as oportunidades para os alunos praticarem em situaes reais podem ser muito limitadas) a prtica clnica deve ocorrer sob superviso directa e com feedback imediato para capacitar os alunos a desenvolverem esta competncia. Lembre aos alunos que as prticas clnicas de preveno de infeco descritas relativamente ao tratamento da HPP primria e secundria (Sesso 6) tambm se aplicam s competncias nesta Sesso. muito importante para as parteiras, assim como para outros profissionais competentes que prestam cuidados durante o parto, serem eficientes nos procedimentos paras a RMP. Pergunte aos alunos: Porque que a RMP importante? 1. Quanto mais tempo a placenta ficar retida, maiores so os riscos devido a: Choque; Hemorragia; e Infeco. Por esta razo: 2. Se houver hemorragia por reteno da placenta, a remoo manual desta deve ser feita sem demora.

Os alunos devem saber o seguinte no que respeita RMP: Indicao: parar ou prevenir a HPP. Antes de aprender a executar a RMP o prestador de cuidados deve ser capaz de: Prestar cuidados durante o parto (primeira, segunda e terceira etapas) incluindo; Realizar um exame plvico; e Preparar e administrar de uma perfuso EV. Explique que vai ensinar a competncia na RMP na teoria e na prtica. Lembre os alunos a importncia de serem capazes de identificar as prioridades medida que prestam cuidados (isto , fazer as coisas mais importantes primeiro).

REMOO MANUAL DA PLACENTA (RMP) Preparao da doente 1. 2. 3. Explique a interveno mulher e transmita-lhe confiana; Colha sangue para tipagem, compatibilidade e hemoglobinmia se ainda no tiver sido feito; Inicie uma perfuso EV, se esta ainda no tiver sido iniciada e administre lactato de Ringer ou soro fisiolgico. Administre rapidamente se a hipovolmia ainda no foi

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corrigida, Pode ser necessria transfuso de sangue se a hemorragia for grave. 4. Administre uma dose profiltica de antibiticos: Ampicilina 2g EV e, Metronidazol 500 mg EV ou, Cefazolina 1g EV e metronidazol 500mg EV. Equipamento e materiais necessrios 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Soluo anti-sptica. Luvas esterilizadas. Uma luva esterilizada comprida. Penso vulvar esterilizado. Clampe, por exemplo, com pina (frceps) de esponja. Receptculo para a placenta. Frmacos: Analgsicos. Ergometrina. Ocitocina. Antibiticos. 8. Analgesia Seringas e agulhas.

Use um analgsico como a petidina 25 mg EV e um sedativo como o diazepam 10 mg EV. Se a petidina e o diazepam no estiverem disponveis, use outro analgsico e/ou sedativo apropriado, e continue, suavemente, com a remoo da placenta, pois trata-se de uma procedimento para salvar a vida.

Procedimento

1. 2.

Providencie apoio emocional mulher, durante o procedimento. Ajude a mulher a deitar-se de costas com os joelhos dobrados. Se no for capaz de urinar, cateterize-a e esvazie a bexiga. Uma bexiga cheia pode evitar a expulso da placenta. Administre um analgsico. Lave as mos at aos cotovelos. Limpe a rea perineal e volta da vagina com uma soluo anti-sptica. Calce primeiro as luvas esterilizadas curtas. Separe os lbios e limpe o vestbulo, isto , a rea entre os pequenos lbios. Depois, na mo que ser inserida na vagina, calce a luva esterilizada comprida por cima da outra, o que ir prevenir a contaminao por bactrias na pele do brao. Segure o cordo umbilical com um clampe e puxe-o suavemente at estar bem tenso e paralelo ao cho. Introduza a mo com a luva comprida na vagina com os dedos esticados juntos em cone e siga o cordo usando um movimento de rotao suave para ir do orifcio do colo do tero para a cavidade uterina (Figura 9.1). Siga o cordo at encontrar a placenta. (Uma vez colocada a mo no tero no retire a mo at ter separado a placenta

3. 4. 5. 6.

7. 8.

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154

e a ter trazido para fora do tero. No entre e saia do tero pois aumenta o risco de infeco). 9. Liberte o cordo com a mo exterior e agarre o fundo do tero atravs do abdmen. Isto fixa o tero e ajuda a garantir a sua contraco durante a remoo manual para prevenir a inverso do tero (Figura 9.2).

10. Alcance a placenta e encontre o seu rebordo. Coloque os seus dedos entre o rebordo da placenta e a parede uterina. Com a palma da mo para a placenta e os dedos bem juntos, use movimentos laterais de corte para, suavemente, destacar a placenta. Percorra todo o local de insero da placenta at esta se destacar da parede uterina. 11. Quando toda a placenta estiver separada e na palma da sua mo (Figura 9.3) retire suavemente a placenta do tero. No puxe apenas uma poro da placenta pois pode separar-se do resto. As membranas seguiro a placenta medida que esta removida. Puxe-as lenta e cuidadosamente, pois podem rasgar-se e ficarem no tero, originando hemorragia ou infeco. 12. Com a outra mo continue a fazer contra-tracco no tero para prevenir inverso uterina. 13. Insira novamente a sua mo para palpar a cavidade uterina para verificar a existncia de algum resto de tecido placentrio. 14. Adicione ocitocina 20 UI a 1 l de soluo EV (lactato de Ringer ou soro fisiolgico) e administre. Administre rapidamente se houver hemorragia. 15. Pea a um assistente para continuar a massajar o tero para encorajar a sua contraco. 16. Se houver uma hemorragia macia contnua, administre 0,2mg de ergometrina IM para ajudar o tero a contrair ou prostaglandinas dependendo das recomendaes nacionaais (as prostaglandinas no devem ser administradas por via endovenosa porque podem ser fatais). 17. Examine a placenta e verifique se est completa (Figura 9.4). 18. Verifique se existem laceraes no canal de parto e repare-se necessrio. Problemas na remoo da placenta. Se a placenta no se separar da parede uterina com os movimentos laterais das pontas dos dedos nos rebordos, suspeite de placenta acreta e referencie a mulher para uma instituio mais especializada para laparotomia e possvel histerectomia subtotal. No haver hemorragia da parede uterina se a placenta estiver fixa, apenas das reas onde a placenta se separou. Se a placenta ficou retida devido a um anel de constrio ou se passaram horas ou dias aps o nascimento do beb, pode no ser possvel inserir toda a mo no tero. Remova a placenta em fragmentos usando dois dedos, pinas (frceps) ovais ou uma cureta larga e no cortante.Pode ser necessrio o encaminhamento para explorao do tero sob anestesia devido ao perigo de reteno de tecido placentrio. Se uma HPP ocorrer antes, durante ou aps uma remoo manual, siga o tratamento descrito na Sesso 5.

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Pontos importantes: Use, o mais possvel, precaues anti-spticas durante o procedimento. Todas as manipulaes intra-uterinas devem ser realizadas lenta e suavemente. muito fcil perfurar o segmento uterino inferior se a mo for forada atravs do orifcio. Tambm fcil perfurar a parede uterina se forem feitos movimentos forados de escavao e abraso.

Figura 9.1: RMP: introduo de uma mo na vagina ao longo do cordo umbilical

Figura 9.2: RMP: agarrar o fundo com a outra mo enquanto se destaca a placenta por movimentos laterais dos dedos

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Figura 9.3: RMP: placenta na palma da mo

Figura 9.4: RMP: exame da placenta quanto sua integridade

Cuidados aps a remoo manual da placenta

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Monitorize os sinais vitais da mulher, isto , pulso, tenso arterial e respirao de 30 em 30 minutos nas 6 horas seguintes ou at a situao estar estabilizada. Vigie de perto a mulher at os efeitos da sedao EV terem desaparecido. Apalpe o fundo do tero e massaje-o se no estiver bem contrado. Verifique o penso perineal para observar a quantidade de perda de sangue. Mantenha uma perfuso EV com ocitocina. Se a mulher estiver a sangrar profundamente e/ou em choque estabilize-a e prepare-a para transfuso de sangue ou referencie se no for possvel a transfuso localmente.

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Complicaes e seu tratamento

As trs principais complicaes a seguir RMP so: 1. 2. 3. Hemorragia e choque. Infeco e choque sptico. Traumatismo ou rotura do tero.

1. Tratamento da hemorragia

Identifique a causa da hemorragia (lacerao vaginal/do colo do tero, fragmentos de placenta retidos, rotura do tero). Se se tratar de uma lacerao, repare-a. Se a hemorragia for proveniente de uma vaso danificado, clampe-o e ate-o. Em casos de hemorragia atnica massaje o tero para o fazer contrair a administre ocitocina 10 UI IM ou ergometrina 0,2 mg EV de incio seguida por uma infuso de soro fisiolgico ou lactato de Ringer com 20 UI de ocitocina adicionadas. Em casos de rotura uterina, necessria uma laparotomia para reparar o tero ou pode ser necessria uma histerectomia: providencie o encaminhamento urgente se a cirurgia no for possvel localmente. Administre uma transfuso de sangue se necessrio. Se no for possvel localmente, referencie para uma instituio de sade mais especializada onde possa ser administrada. Em todos os casos, vigie frequentemente o pulso, tenso arterial, fundo do tero e perdas vaginais.

2. Tratamento da infeco

Qualquer subida na temperatura ou arrepios devem constituir um sinal de alerta para a possibilidade de infeco. Se suspeitar de infeco faa uma zaragatoa vaginal e envie-a para o laboratrio para cultura e sensibilidade. Inicie a seguinte combinao de antibiticos: Ampicilina 2 g EV de 6/6 horas e, Gentamicina 5 mg/ Kg EV por dia e, Metronidazol 500 mg EV de 8/8 horas. Mantenha os antibiticos at a mulher no ter febre durante 48 horas. Se a febre ainda estiver presente ao fim de 72 horas referencie para reavaliao e tratamento apropriado.

3. Rotura do tero

As mulheres com reteno da placenta aps um parto em casa tm maior probabilidade de traumatismo do tero devido a tentativa(s) infrutfera(s) de remoo da placenta. O traumatismo do tero pode ser causado por manipulao pouco cuidada do tero durante a RMP. Se a mulher teve, em partos anteriores, uma curetagem, uma cesariana ou uma operao uterina, podem existir reas enfraquecidas da parede uterina tornando-a mais susceptvel rotura. A rotura do tero requer laparotomia imediata com possvel histerectomia ou reparao da lacerao. Trate o choque e referencie urgentemente.

Avaliao

A lista de verificao seguinte deve ser usada durante a observao directa do aluno a executar a RMP, para avaliar a sua competncia na execuo do procedimento. O professor deve observar se o aluno completa os passos indicados na lista de verificao. Assinale sim para cada passo completado correctamente, assinale no se o passo no for executado ou completado correctamente. Na coluna das observaes, devem ser registadas tambm as observaes positivas, com as reas problemticas.

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Para que o aluno seja considerado competente cada passo do procedimento deve ser completado correctamente. Para os alunos que no completem cada passo do procedimento correctamente, devem ser tomadas providncias para instruo adicional e prtica sob superviso. Posteriormente o professor deve usar, novamente, a lista para observar e avaliar a competncia do aluno.

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Lista de Verificao para a RMP Passos Instrumentos e materiais Prepara os instrumentos e os materiais Preparao da doente Transmite confiana e d apoio emocional mulher Colhe sangue para Hb, tipagem e compatibilidade Inicia perfuso de lactato de sdio ou soro fisiolgico Se o choque for grave, administra expansores do plasma ou sangue (quando disponvel) Verifica se o tero est firme e bem contrado Pede mulher para esvaziar a bexiga Explica o procedimento mulher Limpa o perneo e vagina com uma soluo anti-sptica Passos do procedimento Lava as mos e cala as luvas esterilizadas Limpa os lbios vaginais Cala a luva esterilizada comprida Insere suavemente a mo com a luva comprida na vagina enquanto agarra o cordo umbilical com a outra. Retira a mo, mantendo a placenta na palma da mo e a mo exterior no fundo do tero mantendo a contra-traco do tero. Verifica a integridade da placenta (se no tem a certeza de que est completa, insere novamente a mo para verificar se a cavidade uterina est completa) Observa a vagina e o colo do tero quanto presena de laceraes Aplica um penso esterilizado no perneo Administra um frmaco ocitcico e verifica se o tero est bem contrado D apoio emocional mulher durante o procedimento usando competncias de comunicao interpessoal Cuidados imediatos aps o procedimento Vigia os sinais vitais da mulher e verifica se h hemorragia vaginal e se o tero se mantm firme e contrado imediatamente aps o procedimento e de 30 em 30 minutos nas 6 horas seguintes ou at o estado da mulher estabilizar. Repem os lquidos por via EV e inicia transfuso de sangue, se necessrio Administra um analgsico (por exemplo, paracetamol) para a dor, se necessrio Assegura-se de que a mulher est confortvel e a ser vigiada ou se tem meios para pedir ajuda se comear a sangrar Referencia para uma instituio mais especializada, se necessrio Completa todos os registos necessrios Sim No Comentrios

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Comentrios do professor:

Comentrios do aluno:

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10. ESTUDOS DE CASO

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SESSO 10 ESTUDOS DE CASO

FINALIDADES Capacitar os alunos para reflectirem sobre a sua prtica clnica e para compreenderem a importante ligao entre o processo e o resultado no que diz respeito preveno e tratamento da hemorragia ps-parto (HPP). Capacitar os alunos para fazerem recomendaes prticas que melhoraro os resultados do tratamento da HPP. OBJECTIVOS No final da Sesso 10, os alunos deves ser capazes de: 1. Apresentar um estudo de caso e discutir as questes importantes relacionadas com este. 2. Identificar o processo que levou ao resultado dos casos estudados, realando os pontos importantes da prtica clnica relativa preveno e tratamento da HPP. 3. Discutir como que outras mulheres podem tambm beneficiar de aspectos dos cuidados que contriburam para um resultado seguro, ou das lies aprendidas com a reflexo sobre maus resultados. 4. Discutir como que a melhoria dos cuidados maternos pode influenciar os resultados da terceira etapa do trabalho de parto e o tratamento da HPP, dando exemplos da sua experincia pessoal. 5. Explicar a importncia da reflexo sobre a prtica clnica, de modo a avaliar e a melhorar os cuidados. PLANO Estudos de casos, discusso, trabalho de grupo, feedback (3 horas). Tutoria opcional (1 hora por aluno ou grupo pequeno de alunos). RECURSOS Instrues para os alunos: orientaes para os estudos de casos. Instrues para o trabalho de grupo.

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INTRODUO Se os alunos so muito inexperientes, aconselhvel fazer tutorias individuais ou a pequenos grupos para explicar como fazer um estudo de caso. Use registos clnicos. Estas tutorias precisam de ser realizadas antes da Sesso 10 e devem contemplar o ensino em contexto clnico. Divida os alunos em pequenos grupos: cada grupo ir preparar e apresentar um estudo de caso. D aos alunos as Orientaes para o Estudo de Caso, detalhadas no final desta Sesso. Para obterem as informaes necessrias os alunos devem usar registos clnicos, previamente seleccionados pelo professor. Sugerem-se, para esta sesso, trs estudos de caso. O professor pode decidir usar apenas dois como parte de uma sesso mais pequena e, posteriormente, repetir a sesso. Seria apropriado, se possvel, usar pelo menos um caso em que o resultado tenha sido bom e outro em que tenha sido menos bom. Discutas os motivos dos resultados observados. ESTRUTURA DA SESSO Introduo sesso. Relembre os alunos: O que foi aprendido, anteriormente, atravs dos estudos de caso; Que importante reflectir sobre a prtica clnica e aprender com a experincia; Que existe uma relao entre processo e resultado e que se pode influenci-los de modo a promover uma maternidade segura. Apresente, agora, os alunos que iro apresentar os estudos de caso. 2. Apresentao do estudo de caso 1. 3. Oportunidade para colocar questes e responder a dvidas sobre o estudo de caso 1. 4. Apresentao do estudo de caso 2. 5. Oportunidade para colocar questes e responder a dvidas sobre o estudo de caso 2. 6. Apresentao do estudo de caso 3. 7. Oportunidade para colocar questes e responder a dvidas sobre o estudo de caso 3. 8. Sumrio das apresentaes. Aqui muito importante: Associar o processo com o resultado observado; Que os alunos reconheam que podem influenciar esta associao. 9. Elogie os alunos que apresentaram os estudos de caso, especialmente se demonstraram capacidade de: Reflectir sobre a sua prtica clnica; Criticar, de forma construtiva, a prtica clnica de terceiros. Isto contribuir para o seu desenvolvimento pessoal como profissionais competentes. 10. Discuta: Como que as mulheres podem beneficiar de cuidados que contribuam para um resultado seguro; Se a mulher morreu, quais eram os factores evitveis. Criticar a sua prpria prtica clnica pode ser um ptimo exemplo para os alunos. Transforme esta auto-critica numa discusso positiva de que todos possam beneficiar. A reviso do caso de uma mulher que tenha sofrido HPP pode levantar questes sobre a qualidade dos cuidados prestados. Para garantir um debate adequado destas questes, divida os alunos em grupos e entregue-lhes as Instrues para Trabalho de Grupo e atribua a cada grupo a Seco A ou a B ou C para cada grupo discutir. 1.

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Feeback

No final do trabalho de grupo, a turma deve de ter originado uma lista de pontos sobre boas prticas clnicas. Realce que estas so importantes para salvar vidas e, dessa forma, promover uma maternidade segura. Discuta de que forma as boas prticas clnicas podem ser mais desenvolvidas/ encorajadas e como podem ser evitadas as ms prticas clnicas. A turma deve tambm ter apresentado mais recomendaes sobre as prticas clnicas que precisam de ser melhoradas. Estas devem incluir: O QUE tem que acontecer? COMO pode acontecer? QUEM ir assumir a responsabilidade? QUEM ir ajudar? ONDE que ter lugar? QUANDO ter lugar? QUANDO ser avaliado?

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INSTRUES PARA OS ALUNOS - Orientaes para o estudo de caso O seu estudo de caso deve ter em conta algum aspecto da gesto da paragem na progresso do HPP. Deve incluir: Nmero do caso: (permitir, se necessrio, consultar os registos mantendo o anonimato da mulher) Idade: Paridade: Data do primeiro dia da ultima menstruao (DUM): Data provvel do parto (DPP): Histria social: Histria obsttrica: Histria mdica e cirrgica relevante: Histria e evoluo da gravidez actual, parto e, se relevante, puerprio: RESUMO DOS CUIDADOS E TRATAMENTOS AT DATA Ser-lhe- pedido que discuta os seguintes aspectos. 1. O que aconteceu? Inclui quantidade mnima de sangue perdido aps o parto. 2. Quais os factores de risco de HPP que estiveram presentes e de que forma foram geridos para evitar a HPP. 3. Como foi gerida a terceira etapa do trabalho de parto? 4. Resuma os aspectos principais dos cuidados obsttricos, realando os aspectos dos cuidados preventivos. 5. Perdeu-se alguma oportunidade? Factores que possam ter sido esquecidos que, noutra mulher podiam ter resultado em HPP. Considera a relao entre processo e resultado Demonstra o que pode ser aprendido com a experincia Refere-se ao resultado

Refere-se ao processo

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INSTRUES PARA OS ALUNOS - Orientaes para o estudo de caso O seu estudo de caso deve ter em conta algum aspecto da gesto da paragem na progresso do HPP. Deve de incluir: Nmero do caso: (permitir, se necessrio, consultar os registos mantendo o anonimato da mulher) Idade: Paridade: Data do primeiro dia da ltima menstruao (UM): Data provvel do parto (DPP): Histria social: Histria obsttrica: Histria mdica e cirrgica relevante: Histria e evoluo da gravidez actual, parto e, se relevante, puerprio: RESUMO DOS CUIDADOS E TRATAMENTOS AT DATA Ser-lhe- pedido que discuta os seguintes aspectos. 1. O que aconteceu? Inclui detalhes sobre a HPP e o estado da mulher no final do trabalho de parto. 2. Quais os factores de risco de HPP que estiveram presentes (por exemplo, histria anterior de HPP, anemia ou outro factor de risco) Refere-se ao processo 3. Como foram geridos a gravidez e a primeira, segunda e terceira etapa do trabalho de parto? 4. Resuma os aspectos principais dos cuidados obsttricos, realando a forma como o caso foi gerido. 5. Perdeu-se alguma oportunidade? Factores que possam ter sido esquecidos que, noutra mulher podiam ter resultado em morte para a me. Em casos de morte, questione: Era evitvel? Considera a relao entre processo e resultado Demonstra o que pode ser aprendido com a experincia Refere-se ao resultado

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INSTRUES PARA O TRABALHO DE GRUPO

Discutam a Seco A ou B (o professor aconselh-los- sobre a seco a escolher) e a Seco C. Discusso dos Estudos de Caso sobre Gesto da PPTP A. 1. 2. 3. B. Nos casos em que a mulher sobreviveu: Quais as intervenes que salvaram a vida da mulher? O que tornou possvel essas intervenes? Houve algum aspecto da gesto ou da situao clnica que podia ser melhorado de modo a reduzir o risco para as outras mulheres? Nos casos em que a mulher morreu:

1. Qual foi a causa de morte e quais os factores predisponentes? 2. Quais os problemas na prestao de cuidados que salvam a vida? 3. O que preciso ser feito de modo a evitar esses problemas no futuro? C. 1. 2. Reflectindo sobre a prtica clnica: Listem os detalhes da prtica clnica que aprenderam durante os estudos de caso. Faam recomendaes que considerem que podem ajudar na gesto mais segura do HPP no vosso local de prtica clnica.

Designem um relator.

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11. SABIA QUE?

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SESSO 11 SABIA QUE?

FINALIDADES Capacitar os alunos para aprenderem os factos essenciais necessrios para prevenir e tratar a hemorragia psparto (HPP). Capacitar os alunos para apreciarem os factores positivos e negativos que podem influenciar o processo e afectar o resultado e compreenderem como que eles prprios podem influenciar esses factores. OBJECTIVOS No final da Sesso 11, os alunos deves ser capazes de: 1. Relembrar os aspectos bsicos do tratamento da terceira etapa do trabalho de parto e tratamento e preveno da HPP. 2. Discutir os aspectos da prtica clnica que ajudam a preservar a vida e sade da mulher que sofre de HPP. 3. Discuta os aspectos da prtica clnica que podem ser perigosos para uma mulher com HPP. Se se recorrer a tutorias, os seguintes objectivos devem tambm ser comtemplados: 1. Discutir como implementar boas prticas clnicas no seu local de trabalho. 2. Discutir como evitar ms prticas clnicas no seu local de trabalho. 3. Identificar os factores que podem interferir com as boas prticas clnicas e decidir sobre as formas de os corrigir. PLANO Jogo didctico (1 hora a 1 horas). Tutoria opcional (1 hora por aluno ou grupo pequeno de alunos). RECURSOS Jogo didctico Sabia que...

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INTRODUO Esta Sesso d aos alunos a oportunidade de reverem os factos sobre a gesto da terceira etapa do trabalho de parto e a preveno e tratamento da HPP. Est tambm feita para ilustrar aos alunos alguns aspectos de boas e ms prticas clnicas. muito importante que os alunos compreendam como: O processo afecta o resultado e, De que forma podem influenciar esta relao. Por agora esta ideia deve-lhes ser familiar e deve ser, novamente, reforada. JOGO DIDCTICO A no ser que tenha vrias cpias do jogo, ter de organizar vrios grupos para jogar em alturas diferentes. Assegure-se de que est disponvel em casos de desacordo em relao resposta. No se espera que os alunos dem a resposta tal e qual est escrito no carto, mas importante que o sentido da resposta seja o correcto. aqui que ser necessrio a sua interveno, especialmente se os alunos esto a jogar este jogo pela primeira vez. Ser til dar aos alunos a oportunidade para jogarem o jogo vrias vezes durante este mdulo. Podem us-lo para aprenderem e reverem factos. O uso repetitivo influenciar profundamente as boas e ms prticas e capacit-los- para melhorarem a sua prtica clnica. No final do jogo, discuta a experincia com os alunos. Existiro reas onde eles necessitaro de mais explicaes de modo a aprenderem e compreenderem o tema em debate. Cria-se assim, uma boa oportunidade para ensinar quando os alunos esto mais motivados para aprender. TUTORIAS OPCIONAIS Tutorias a pequenos grupos Pode considerar apropriado arranjar uma tutoria com o grupo de alunos com quem jogou o jogo. Primeiro introduza os objectivos 4, 5 e 6 aos alunos. A tutoria ir ajudar os alunos a: Discutirem dificuldades que surjam durante o jogo. Receberem explicaes adicioais caso necessitem. Aplicar na prtica as lies que aprenderam. Use cada carto de boa prtica e coloque questes como: Porque uma boa prtica? O que poderia ter acontecido se no tivesse sido feita? H alguns problemas em faz-lo no vosso local de trabalho? Se sim, como podem ser ultrapassados de modo a promover uma prtica clnica segura? Use cada carto de m prtica e coloque questes como: Porque considerada uma m prtica? Que problemas causou? O que deve fazer a parteira nesta situao? Quais os obstculos concretizao boas prticas? Como podem ser ultrapassados?

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Tutorias individuais

Se um aluno tem dificuldade em responder s perguntas do jogo ser bom ajud-lo atravs de uma tutoria individual. Tal consome tempo, mas pode ser extremamente valioso na ajuda a alunos com dificuldades de aprendizagem. Tenha tacto ao sugerir a tutoria pois importante que os alunos mantenham a auto-estima e o respeito dos colegas. Alguns alunos que so mais lentos no princpio podem ter um problema com a linguagem e no com a matria e podem desenvolver-se e virem a tornar-se excelentes profissionais. Alguns alunos que colocam muitas questes podem no memorizar as respostas palavra por palavra mas iro pensar sobre elas e responder com palavras prprias. Nestes casos os pontos atribudos devem ser pelas respostas com o significado correcto.

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O OBJECTIVO DESTE JOGO DIDCTICO : Ajudar os alunos a reverem os factos essenciais necessrios preveno e tratamento da HPP. Ajud-los a apreciarem os factores negativos e positivos que podem influenciar o processo e afectar o resultado. Ajud-los a compreender de que forma eles prprios podem influenciar estes factores. REGRAS DO JOGO Vai ser distribudo: Um tabuleiro. Um conjunto de cartes. Ir tambm precisar: De uma mesa pequena que d acesso de todos os jogadores ao tabuleiro. De um dado. De um peo colorido diferente para cada jogador. Podem jogar 2 a 6 pessoas. PREPARAO DO JOGO 1. Coloque o tabuleiro no centro da mesa. 2. Pea a algum que no esteja a jogar para baralhar todas cartas, incluindo as cartas de possibilidade. 3. Coloque as cartas em dois montes em locais opostos do tabuleiro, de modo a que todos os jogadores possam alcanar um dos montes. As cartas devem ser colocadas com a face para baixo. 4. Cada jogador escolhe um peo diferente que devem colocar sua frente, em cima da mesa. JOGAR 1. Cada jogador deve atirar o dado. O objectivo obter um 6. Nenhum jogador coloca o peo no tabuleiro sem lhe ter sado um 6. Sair um 6 significa que est na terceira etapa do trabalho de parto pelo que o jogador coloca o peo na primeira casa. 2. O jogador que obteve um 6 joga novamente. Depois move o peo o mesmo nmero de casas que o resultado do lanamento do dado. 3. Os jogadores movem os pees ao longo do percurso em espiral, aproximando-se gradualmente do centro do tabuleiro. 4. Se um jogador calhar num quadrado marcado com um ponto de interrogao, o jogador sua direita retira uma carta de um dos montes de cartas e l a perguntas escrita (mas no a resposta). O jogador que calhou no quadrado da pergunta deve ento tentar responder pergunta. 5. A resposta deve estar exactamente correcta o que significa que a resposta dada pelo jogador deve relacionar-se com o que est escrito no carto. No entanto, podem, como bvio, usar palavras diferentes para explicar o significado. 6. Se o jogador der a resposta correcta, fica com o carto. O carto vale 2, 3, 4 ou 5 pontos que iro somar no final do jogo. 7. O passo seguinte tem duas opes: a) Se o jogador der uma resposta errada, o jogador que fez a pergunta deve ler alto as respostas e colocar a carta por baixo do monte de cartas. b) Se o jogador interrogado no sabe a resposta, a pergunta colocada ao jogador sua esquerda. Se este responder correctamente fica com a carta. Se no souber a resposta, a pergunta pode ser colocada ao jogador seguinte at
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que todos os jogadores (excepto o que faz a pergunta) tenham a oportunidade de responder. Depois devem colocar a carta por baixo do monte. 8. Esto tambm includas algumas cartas de possibilidade. Estas no colocam perguntas mas fazem afirmaes. Estas afirmaes aplicam-se prtica clnica obsttrica: Afirmaes que descrevem boas prticas do ao jogador pontos adicionais que iro somar sua pontuao. Afirmaes que descrevem ms prticas subtraem pontos pontuao total do jogador. 9. O prximo jogador lana o dado e o jogo continua. 10. Quando um jogador chega ao centro do tabuleiro o professor pode decidir que o jogo terminou para aquele jogador o que til se houver pouco tempo para jogar. Caso contrrio, o professor pode permitir que o jogador comece novamente at que todas as cartas tenham sado. Sugere-se que seja este o mtodo a usar, sempre que o tempo o permita. 11. No final do jogo, todos os jogadores somam os pontos das cartas que tm. Devem subtrair a esta soma os pontos das cartas de ms prcticas em sua posse. 12. O vencedor o jogador com maior pontuao. Existem vrios motivos para que o vencedor no seja, necessariamente, o jogador que mais sabe, e o vencido o que menos sabe. Em primeiro lugar, alguns jogadores iro calhar em mais casas de perguntas do que outros e iro ter oportunidade para responder mais. Em segundo lugar, as cartas de possibilidade daro aos jogadores pontos adicionais podendo perder tambm alguns dos que j ganharam. De facto os jogadores podem terminar com uma pontuao negativa se lhes calharem muitas cartas de possibilidade de ms prticas. O jogo deve permitir que toda as pessoas se divirtam sem se sentirem ameaadas, o que til quando se est a estudar. Todos devem aprender factos novos sobre a HPP e relembrar que os pontos de boa e m prtica podem ser a diferena entre a vida e a morte. Aprend-los ser importante para promover uma maternidade segura. APROVEITE O JOGO PARA APRENDER.

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JOGO DIDCTICO: SABIA QUE?

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2 Pontos SABIA QUE... P: O que a HPP ATNICA? R: Hemorragia do local de insero da placenta porque o tero no est contrado. SABIA QUE...

2 Pontos

P: Qual a quantidade de ocitocina que deve adicionar a 1l de soluo salina normal para administrao EV, para manter a contraco uterina durante a transferncia? R: 20 unidades.

2 Pontos SABIA QUE... P: Qual o perigo de massajar em exagero e apertar o fundo do tero em caso de reteno da placenta? R: A placenta pode separar-se parcialmente resultando em hemorragia grave. SABIA QUE...

2 Pontos

P: Quanto tempo leva a ergometrina a fazer efeito se for administrada por via EV? R: Ir actuar em 45 minutos.

2 Pontos SABIA QUE... P: O que diz a investigao sobre as estimativas das perdas de sangue? R: As perdas de sangue so, frequentemente, subestimadas. SABIA QUE...

2 Pontos

P: Quanto tempo demora a ocitocina fazer a efeito se for administrada IM? R: 2 minutos.

2 Pontos SABIA QUE... P: Duas coisas que nunca deve fazer em casos de HPP. R: Nunca deixar a mulher e nunca inserir um tampo vaginal. SABIA QUE...

2 Pontos

P: O que pode causar a HPP secundria? R: Fragmentos da placenta e membranas retidos.

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2 Pontos SABIA QUE... P: Onde devem ser guardadas as ampolas dos frmacos ocitcicos? R: Num frigorfico. SABIA QUE...

2 Pontos

P: Que tipo de HPP ocorre nas 24 horas a seguir ao parto? R: HPP primria.

3 Pontos SABIA QUE... P: Quais os sinais de choque? R: Pulso rpido e fraco, tenso arterial baixa, palidez, sudorese, respirao acelerada, ansiedade, confuso ou inconscincia, baixo dbito urinrio. SABIA QUE...

3 Pontos

P: Quais so as formas de ajudar o tero a contrair? R: Massagem do tero, administrao de um frmaco ocitcico, pr o beb a mamar, compresso bimanual ou artica.

3 Pontos SABIA QUE... P: Qual a mdia de litros de sangue em circulao numa mulher? R: 5 litros. SABIA QUE...

3 Pontos

P: Quanto sangue pode a mulher perder por minuto devido a HPP R: At 500 ml por minuto.

3 Pontos SABIA QUE... P: Que mtodo do tratamento da terceira etapa escolheria para diminuir a durao e minimizar a perda de sangue? R: Tratamento activo. SABIA QUE...

3 Pontos

P: Porque que a reteno da placenta causa HPP? R: Evita que o tero se contraia. A placenta deve estar completa ou parcialmente separada para ocorrer hemorragia.

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3 Pontos SABIA QUE... P: Como diagnosticaria a HPP traumtica? R: H perda massiva de sangue pela vagina aps o nascimento mas o tero est bem contrado. SABIA QUE...

3 Pontos

P: Como diagnosticaria a HPP atnica? R: H perda massiva de sangue por via vaginal aps o nascimento e o tero no est bem contrado.

3 Pontos SABIA QUE... P: Porque que que um tero sobre-distendido predispe HPP? R: As fibras musculares no se contraem bem e no comprimem os vasos sanguneos de forma efectiva. SABIA QUE...

3 Pontos

P: Quanto tempo demora a ergometrina a actuar e quanto tempo dura o efeito se administrado por via IM? R: Actuar em 6-7 minutos e durar 2-4 horas.

3 Pontos SABIA QUE... P: Como sabe quando comear a controlar a traco do cordo para a expulso da placenta? R: O tero ir estar muito duro. Tal ocorre 2-3 minutos aps a administrao IM de ocitocina. SABIA QUE...

3 Pontos

P: Que 3 condies devem ser satisfeitas antes de uma parteira reparar um traumatismo que causa hemorragia? R: Foi treinada para o fazer, a lacerao visvel, h condies para suturar.

3 Pontos SABIA QUE... P: Quais os trs factores que iro causar sobredistenso do tero e aumentar a probabilidade de HPP? R: (aceite quaisquer trs respostas correctas) gravidez mltipla, beb grande, polihidrmnio, paridade elevada. SABIA QUE...

3 Pontos

P: Que factores interferem com a capacidade de contraco do tero? R: (aceite quaisquer trs respostas correctas) placenta ou tecido placentrio retido, bexiga cheia, hemorragia pr-parto, fibrides.

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3 Pontos SABIA QUE... P: Que rgos vitais iro deixar de funcionar devido tenso arterial muito baixa? R: Os rins. SABIA QUE...

3 Pontos

P: 2 factores mdicos que tornam a HPP mais perigosa. R: (Aceite quaisquer duas respostas correctas). Anemia, falncia da coagulao, doena prexistente (por exemplo, diabetes, doena cardaca).

4 Pontos SABIA QUE... P: Se atraso significa morte o que pode salvar a vida? R: A rapidez. SABIA QUE...

4 Pontos

P: Porque que uma bexiga cheia perigosa na terceira etapa? R: Impede que o tero se contraia e pode causar reteno da placenta.

4 Pontos SABIA QUE... P: Qual o aspecto mais importante a ter em conta quando se examinam a placenta e as membranas? R: Se esto completas. SABIA QUE...

3 Pontos

P: Como que permitir que o beb mame ajuda a prevenir ou controlar a HPP? R: A suco estimula a produo natural de ocitocina que ajuda o tero a contrair.

4 Pontos SABIA QUE... P: Diga duas causas comuns de HPP primria? R: tero atnico e traumatismo genital. SABIA QUE...

4 Pontos

P: Quais os 4 factores obsttricos que podem tornar a HPP mais comum? R: (Aceite quaisquer 4 respostas correctas). Multiparidade elevada, complicao anterior na terceira etapa, morte intra-uterina, eclmpsia, parto induzido ou precipitado, interveno obsttrica, corionamnionite, coagulopatia.

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4 Pontos SABIA QUE... P: Quais so os 5 locais de HPP traumtica? R: Perneo, vulva, vagina, colo do tero, corpo do tero. SABIA QUE...

3 Pontos

P: Que dois factores devem descrever o transporte para transferir a mulher com HPP? R: O mais rpido que estiver disponvel e fivel.

4 Pontos SABIA QUE... P: Quais os princpios do tratamento da HPP? R: Rapidez, competncia e prioridades. SABIA QUE...

3 Pontos

P: Que 3 factores iro tornar o tero cansado e aumentar a probabilidade de HPP? R: Parto prolongado, anestesia, analgsicos narcticos.

5 Pontos SABIA QUE... P: O que o faria suspeitar de coagulopatia (falncia da coagulao)? R: Hemorragia persistente e sangue que no coagula aps 7 minutos ou formao de um cogulo que se desfaz com facilidade. SABIA QUE...

5 Pontos

P: Diga duas intervenes que devem ser feitas para salvar a vida em caso de HPP. R: Parar a hemorragia, ressuscitar a mulher.

5 Pontos POSSIBILIDADE Verificou que a sala de partos estava abastecida com frmacos e equipamento essencial. 5 pontos grtis. POSSIBILIDADE

3 Pontos

Armazenou as ampolas de ergometrina no frigorfico. 3 pontos grtis.

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5 Pontos POSSIBILIDADE Preparou uma perfuso EV prontamente e manteve o volume sanguneo. 5 pontos grtis. POSSIBILIDADE

5 Pontos

Controlou a hemorragia aps a expulso da placenta com compresso bimanual ou artica do tero. 5 pontos grtis.

5 Pontos SABIA QUE... P: O que a hipovolmia? R: Reduo circulao. no volume de sangue em SABIA QUE...

5 Pontos

P: Quais os 6 passos do tratamento da HPP? R: Pedir ajuda, avaliar o estado da doente, encontrar a causa da hemorragia, parar a hemorragia, ressuscitar, prevenir hemorragias futuras.

5 Pontos SABIA QUE... P: Que lquidos endovenosos devem ser administrados para corrigir a hipovolmia? R: Lactato de Ringer ou soluo salina normal. SABIA QUE...

3 Pontos

P: Que trs aces devem ser realizadas de modo a parar a hemorragia na HPP? R: Massajar o tero, administrar um ocitcico e esvaziar o tero.

Perde 5 Pontos POSSIBILIDADE Foi muito lento. A mulher morreu. Subtraia 5 pontos. SABIA QUE:

3 Pontos

P: Porque que a soluo salina normal e o lactato de Ringer so solues EV efectivas? R: Porque podem ser administradas rapidamente, mantm o volume sanguneo, tenso arterial e circulao.

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5 Pontos POSSIBILIDADE Assegurou-se que a mulher entrou na terceira etapa do trabalho de parto com a bexiga vazia e preveniu a HPP. 5 pontos grtis. POSSIBILIDADE

3 Pontos

Chamou o mdico mandando uma mensagem clara e urgente. 3 pontos grtis.

5 Pontos POSSIBILIDADE Ressuscitou a mulher transferncia imediata. 5 pontos grtis. e providenciou POSSIBILIDADE

4 Pontos

Colheu sangue para hemoglobinmia e tipagem quando colocou a soluo EV em perfuso. 4 pontos grtis.

5 Pontos POSSIBILIDADE Actuou rapidamente e de forma correcta num caso de HPP e salvou uma vida. 5 pontos grtis. POSSIBILIDADE

Perde 5 Pontos

No notou que o sangue da mulher no estava a coagular. A mulher morreu devido a coagulopatia (falncia na coagulao). Subtraia 5 pontos.

Perde 5 Pontos POSSIBILIDADE No enviou uma parteira para acompanhar a mulher que transferiu para o hospital. Ela morreu na viagem. Subtraia 5 pontos. POSSIBILIDADE

3 Pontos

Administrou um frmaco ocitcico que estava fora do prazo de validade no fez efeito. A mulher morreu devido a HPP massiva. Subtraia 5 pontos.

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Perde 5 Pontos POSSIBILIDADE No verificou o equipamento e no consegue encontrar a seringa. A mulher morreu enquanto estava procura. Subtraia 5 pontos. POSSIBILIDADE

Perde 3 Pontos

Foi muito brusca ao examinar a mulher o que aumentou o trauma e o choque. Subtraia 3 pontos.

Perde 5 Pontos POSSIBILIDADE Foi muito lenta. A mulher morreu. Subtraia 5 pontos. POSSIBILIDADE

Perde 5 Pontos

Foi muito lenta. A mulher morreu. Subtraia 5 pontos.

Perde 5 Pontos POSSIBILIDADE Administrou a quantidade insuficiente lquidos endovenosos. A mulher morreu. Subtraia 3 pontos. de POSSIBILIDADE

Perde 3 Pontos

Permitiu que a mulher entrasse na terceira etapa com a bexiga cheia. A mulher teve uma HPP grave. Subtraia 3 pontos.

2 Pontos SABIA QUE: P: O que a HPP primria? R: HPP que ocorre nas 24 horas a seguir ao nascimento do beb. SABIA QUE: P: O que a HPP traumtica?

2 Pontos

R: Hemorragia devida a leso do tracto genital.

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GLOSSRIO

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A
Abcesso Aborto Coleco de pus em qualquer local do corpo em resultado de uma infeco. O termo refere-se ao trmino da gravidez, independentemente da causa, antes do feto poder sobreviver vida extra-uterina. Aborto completo - expulso do tero de todos os produtos da concepo, o que mais provvel acontecer antes da oitava semana de gestao. Aborto incompleto - expulso parcial dos produtos da concepo. Parte ou toda a placenta pode ficar retida o que resulta em hemorragia profusa. Normalmente ocorre no segundo trimestre de gravidez. maioria das mulheres que procura cuidados ps-aborto diagnosticado aborto incompleto. Aborto induzido - interrupo da gravidez atravs de uma interveno deliberada para terminar a gravidez. O aborto induzido pode ocorrer num servio de sade seguro, e de acordo com a lei e as orientaes da poltica de sade, ou fora do sistema de sade e do que est legislado. Aborto inevitvel - envolve hemorragia vaginal, dores abdominais e dilatao progressiva do colo do tero, com ou sem rotura das membranas. impossvel a continuao da gravidez e ir ocorrer expulso dos produtos da concepo. Aborto retido ocorre quando o feto morre e fica retido no tero. O feto ser eventualmente expulso embora possam surgir problemas na coagulao se o aborto retido persistir durante 6 a 8 semanas. Aborto sptico - Aborto seguido de infeco do tero (e com possibilidade de extenso ao tracto genital) que provoca febre e arrepios, corrimento vaginal ftido, dor plvica e septicemia. O aborto sptico ocorre frequentemente em locais onde as instalaes e os cuidados so pobres. Aborto espontneo refere-se ao fim da gravidez em que no foram feitas intervenes para acabar com esta. O aborto espontneo afecta, aproximadamente 10 a 15% de todos os casos de presumvel gravidez. Ameaa de aborto envolve hemorragia vaginal com ou sem dilatao cervical. Os sintomas podem desaparecer e a gravidez continuar. Se os sintomas persistirem, a gravidez resultar, inevitavelmente, em aborto completo ou incompleto. Aborto inseguro refere-se interrupo da gravidez por pessoas sem as competncias necessrias ou num ambiente sem os mnimos requisitos ou ambos. Agente tocoltico mnios Amniotomia Analgsico Um agente que pra as contraces uterinas, por exemplo, ritrodina, hidrocloreto, salbutamol. A mais interna das membranas que envolvem o beb no tero e que contm o lquido amnitico. Rotura cirrgica das membranas de modo a induzir o parto. Droga administrada para aliviar a dor.

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Anca Andar de pato Anel de Bandl

Regio coxo-femural. Andar com uma elevao excessiva das ancas. rea entre o segmento superior e inferior do tero que se torna visvel e/ou palpvel durante a paragem na progresso do trabalho de parto. causado pelo espessamento excessivo da parede do segmento superior do tero e pela distenso do segmento inferior. um sinal de rotura iminente do tero. Reduo no nmero de glbulos vermelhos ou na quantidade de hemoglobina. Pode ser causada por perda excessiva de sangue ou por deficiente ingesto de alimentos ricos em ferro e cido flico. Outras causas de anemia so a destruio excessiva dos glbulos vermelhos (por exemplo, malria) ou deficincia no seu fabrico. Anemia de longa durao que resulta da no ingesto que alimentos ricos em ferro ou da infestao por parasitas. Anemia causada pela destruio dos glbulos vermelhos, como na malria. A doena hemoltica do recm-nascido pode ocorrer em resultado de incompatibilidade Rh (Rhesus). Estes bebs podem exigir transfuso sangunea total aps o nascimento. Dilatao sacolar da parede de uma artria. Estado em que h privao de oxignio. Situado frente ou em frente de uma estrutura. Da frente para trs. Frmaco que deriva de microrganismos vivos que destroem ou inibem o crescimento de bactrias patognicas. administrado para tratar a infeco ou como profilaxia da mesma. Um antibitico que eficaz contra uma srie de bactrias. Protena produzida pelo corpo para combater os microrganismos ou substncias estranhas que entrem em circulao. Na gravidez, os anticorpos maternos para determinadas doenas so transferidos para o feto, atravs da placenta. Tal d ao beb, nos primeiros meses de vida, uma imunidade passiva para algumas doenas. Frmaco para controlar as convulses. Droga administrada para reduzir a presso arterial. Droga administrada para reduzir a temperatura. Substncia que previne a infeco destruindo determinadas bactrias na pele ou tecidos corporais. Os anti-spticos incluem clorohexidina, solues de iodo e outros. No h produo de urina pelos rins. Trata-se de uma situao de risco de vida que pode estar associada com emergncias obsttricas como hemorragia grave, eclmpsia ou choque sptico. O topo ou ponto mais alto. Ausncia de respirao. A cabea do feto encontra-se no polo inferior do tero.

Anemia

Anemia crnica por deficincia de ferro Anemia hemoltica

Aneurisma Anoxia Anterior Antero-posterior Antibitico Antibitico de largo espectro Anticorpo

Anticonvulsivo Antihipertensivo Antipirtico Anti-sptico Anria

pex Apneia Apresentao ceflica

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Apoios de litotomia

Apoios especiais colocados de cada um dos lados da mesa de operaes ou mesa de partos. Possuem estribos e braadeiras para colocar as pernas durante a realizao de procedimentos na zona genital, por exemplo, extraco por ventosa ou sutura perineal. Estrutura ssea curva na parte da frente da plvis. Condio que resulta da falta de oxignio no sangue e um aumento do dixido de carbono. Se o beb no respirar ao nascer, est a sofrer de asfixia e precisa de ser ressuscitado urgentemente. A tcnica assptica refere-se a precaues especiais tomadas para conseguir um ambiente sem microorganismos, por exemplo, no parto ou em operaes cirrgicas. As precaues incluem a lavagem correcta das mos, o uso correcto dos instrumentos e panos esterilizados, a utilizao da roupa apropriada pelo pessoal (bata, touca e luvas). Diferente forma ou tamanho de duas estruturas normalmente idnticas. A plvis pode ser assimtrica se estiver distorcida por doena, traumatismo ou malformao congnita. Falta do tnus ou fora normal. Crescimento pobre do feto no tero. A razo nem sempre conhecida mas mais comum em casos de m nutrio, anemia, pr-eclmpsia, malria, tuberculose e em mulheres fumadoras. Atraso no desenvolvimento mental. Exame oficial dos registos mdicos. Avaliao do tamanho da plvis para verificar se suficientemente grande em comparao com a cabea do feto de modo a permitir um parto por via vaginal. Pequena concavidade por baixo do antebrao onde se d a juno do ombro com o tronco.

Arco pbico Asfixia

Assepsia ou tcnica assptica

Assimtrico Atnico Atraso no crescimento intra-uterino Atraso mental Auditoria mdica Avaliao plvica Axila

B
Bactria Bactria resistente Bacteriria Banho de assento Microrganismo microscpico e unicelular que, se patognico, pode causar doena. Reproduz-se muito rapidamente pelo que se pode multiplicar rapidamente no corpo. Bactria que no destruda pela droga que normalmente a mata. Presena de bactrias na urina. Mergulhar a zona genital num recipiente de gua limpa e morna. Pode ser feito no psparto para diminuir a dor resultante de uma episiotomia ou de rotura do perneo. Termos equivalentes: Banho semi-cpios, Banho de bid. Ver Banho de assento. Ver Banho de assento. Beb nascido antes da 37 semana de gravidez. Beb que nasceu aps as semanas de gravidez requeridas (entre a 37 semana e a 41 semana + 6 dias). A meio dos bceps (msculo na parte interna do brao).

Banho semi-cpios Banho de bid Beb pr-termo Beb de termo Bceps mdio

Hemorragia Ps-Parto

199

Bolsa de guas Blus

Um saco de membranas que envolve o beb, no tero. Uma dose de droga endovenosa administrada rapidamente, de uma s vez.

C
Canal cervical Caput succedaneum Cateter urinrio com balo (alglia de Foley) Cavidade Cavidade peritoneal Cetoacidose Canal entre o colo do tero e o tero. Edema do couro cabeludo do feto normalmente por presso do colo do tero. O edema pode ser exagerado na PPTP. Um cateter que deixado na bexiga e uretra. Um local profundo ou espao no corpo. Espao que contm os rgos internos do abdmen. Estado de desequilbrio electroltico com cetose e pH sanguneo baixo. Pode ocorrer durante o trabalho de parto se a mulher ficar desidratada e cetnica. A mulher com cetose tem um hlito doce e frutado. O tratamento consiste na hidratao da mulher atravs da administrao de lquidos e de hidratos de carbono. Presena de corpos cetnicos na urina. Condio que ameaa a vida, caracterizada pela incapacidade do sistema circulatrio para manter o dbito normal nos rgos (por exemplo, rins, corao e crebro). Choque hemorrgico resulta do baixo volume de sangue provocado pela perda excessiva deste. Choque sptico resulta de uma infeco e provocado pela aco de bactrias no sistema vascular. Choque sptico Cianose Cifose Cistite Coagulao Coagulao intravascular disseminada Infeco muito sria do sangue que provoca febre alta, hipotenso, pulso rpido e respirao rpida. O no tratamento deste problema leva a coma e morte. Colorao azulada da pele e mucosas devido falta de oxigenao. Aumento da convexidade na curvatura na coluna vertebral torcica. Infeco da bexiga. Agregao do sangue. Perturbao na coagulao que resulta na formao disseminada de cogulos, muito deles nos capilares. Eventualmente a hemorragia ocorre dada a depleo de todos os factores da coagulao. Estes acontecimentos resultam em danos isqumicos nos rgos e, a menos que seja institudo tratamento urgente, em morte. despoletado por determinados estados que introduzem factores de coagulao na circulao, por exemplo, placenta abrupta, preclmpsia grave e eclmpsia, feto morto retido por vrias semanas, embolia por lquido amnitico e algumas infeces graves. Pequeno osso no fim do sacro formado por quatro vrtebras fundidas. Forma uma articulao mvel com o sacro e move-se para trs durante o parto por via vaginal, aumentando o tamanho do estreito plvico inferior.

Cetonria Choque

Cccix

Hemorragia Ps-Parto

200

Coma Compresso bimanual do tero

Estado de inconscincia do qual a pessoa no pode sair. Diz-se que a pessoa est em coma ou num estado comatoso. Manobra efectuada para parar a hemorragia ps parto grave aps a expulso da placenta e quando o tero est atnico. A mo direita inserida na vagina e fechada e colocada no fundo de saco vaginal anterior. A mo esquerda fortemente pressionada contra o abdmen, por detrs do tero, de modo a aplicar presso contra a parede posterior deste. mantida esta presso at a hemorragia estar controlada. Equivalente a massagem bimanual do tero. Reduo de tamanho. Contraco permanente do tero sem perodos de relaxamento. Cordo que liga o feto placenta. Os nutrientes e o oxignio passam atravs da veia umbilical da placenta para o feto. Os produtos a eliminar passam do feto para a placenta atravs de duas artrias umbilicais. Infeco das membranas que envolvem o feto no tero. A membrana externa que envolve o beb no tero. Momento do nascimento em que o maior dimetro do crnio do feto distende o orifcio vaginal e a cabea no retrocede durante as contraces vaginais. Prtica tradicional da etnia Hausa da Nigria em que a vagina cortada de modo a facilitar o parto quando este est retido. Sucesso de pequenos rudos finos e secos, por vezes tambm perceptveis ao toque. Som semelhante ao que se ouve quando os pulmes esto afectados. Prolongado ou permanente.

Contraco (da plvis) Contraco tetnica (do tero) Cordo umbilical

Corionamnionite Crion Coroamento Corte gishiri Crepitaes Crepitaes (rales) Crnico

D
Decdua O endomtrio (camada mais interior) do tero grvido. A parte da decidua que est por baixo da placenta a decdua basal. A parte que cobre o restante tero a decdua vera ou parietal. A parte de decidua que envolve o embrio em desenvolvimento durante as 12 primeiras semanas de gravidez. Deitado de lado. Deitado de costas. Falta. Defeito no corpo que limita a capacidade da pessoa para levar uma vida normal. Quando a cabea est direita. Ocorre em posies occipito posteriores e pode causar parto prolongado dado que os dimetros maiores da cabea do feto tm de passar pela plvis. Distoro de qualquer parte do corpo. Malformao.

Decidua capsular Decbito lateral Decbito dorsal Deficincia Deficincia fsica Deflexo Deformidade

Hemorragia Ps-Parto

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Delrio

Estado de conscincia alterado com discurso incoerente, alucinaes e excitao. Ocorre, frequentemente, quando h febre elevada.

Descolamento da placenta Separao prematura da placenta normalmente inserida (no segmento superior do tero) que ocorre aps a 22 semana de gravidez. Nestes casos pode estar presente dor abdominal e hemorragia. Se a hemorragia oculta, isto , por detrs da placenta, o abdmen apresentar-se- duro e muito doloroso. O choque grave e o sofrimento fetal comum. Desidratao Condio causada pela perda excessiva de fluidos corporais ou por ingesto insuficiente de lquidos. Os sinais de desidratao incluem boca seca, sede, olhos encovados, persistncia da prega cutnea e diminuio do dbito urinrio. Incompatibilidade entre a cabea do feto e a plvis por onde esta tem de passar. Pode ser devida a uma plvis pequena ou com um formato anormal ou por um beb grande ou com anomalias. Decidir qual de duas ou mais condies pode ser a causa dos sinais e sintomas apresentados. Linha recta que passa no centro de uma circunferncia ou de uma esfera. So descritos, e dadas as medidas, de uma srie de dimetros da plvis e do crnio do feto.

Desproporo cefaloplvica Diagnstico diferencial Dimetro

Dimetro antero-posterior Da frente para trs. A medida do promontrio sagrado snfise pbica. (da plvis) Dimetro mento-vertical (da cabea) Dimetro occipito-frontal (da cabea) Dimetro suboccipitobregmtico (da cabea) Disenteria Distendido Diurese aumentada Diurtico Doena inflamatria plvica (DIP) Distncia entre o queixo e o vrtex da cabea. Distncia entre a pirmide nasal e a protuberncia occipital (proeminncia que pode ser palpada no occipital na face posterior da cabea). o dimetro de apresentao quando a cabea no est flectida e mede 11,5 cm. Distncia entre a parte inferior do occipito fontanela anterior. Infeco dos intestinos devida a bactrias ou parasitas que causa dor abdominal e dejeces frequentes com sangue e muco. Esticado. Eliminao aumentada de urina. Droga administrada para aumentar a produo de urina. Infeco dos rgos reprodutivos (tero, trompas de falpio, ovrios, paramtrio). A infeco pode seguir-se ao parto ou aborto, ser secundria a outras infeces do trato genital ou abdmen ou ter origem numa infeco sangunea (por exemplo, tuberculose). Os sintomas incluem dor na regio inferior do abdmen, febre e corrimento vaginal. A menos que seja tratada precocemente e de forma efectiva com antibiticos, pode causar bloqueio das trompas de falpio e originar infertilidade secundria. Pode-se tornar crnica.

E
Eclmpsia Condio peculiar da grvida ou purpera caracterizada por perda de conscincia, convulses seguida de coma mais ou menos prolongado. A mulher normalmente tem proteinria e hipertenso. As convulses podem surgir nos perodos pr, intra ou psparto.

Hemorragia Ps-Parto

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Ecografia Edema

Tcnica de diagnstico mdico que utiliza a reflexo (eco) de ultra-sons. Termos equivalentes: ultra-sonografia, eco, sonar. Acumulao excessiva de lquidos nos tecidos do corpo. Causa ganho excessivo de peso e inchao que forma depresses quando pressionado. Comum na gravidez, afecta, principalmente os ps e malolos podendo estar tambm presente nas mos, face ou ser generalizado. J no considerado um sinal significativo de pr-eclmpsia dado ser comum em muitas gravidezes. Acumulao de lquidos no pulmo. Quando a circulao pulmonar bloqueada por um mbolo (cogulo de sangue). Esta condio rara mas fatal provocada pela entrada de lquido amnitico no aparelho circulatrio da me atravs das vilosidades uterinas da placenta. Ocorre com maior frequncia no parto ou no ps-parto imediato, a seguir a contraces muito fortes. Os sinais e sintomas incluem cianose, dor no peito, dispneia, hemorragia generalizada, expectorao espumosa, convulses e colapso. Conscincia e compreenso intelectual e emocional dos pensamentos, sentimentos e comportamentos do outro mesmo quando estes so de sofrimento ou perturbadores. Saber colocar-se no lugar do outro. Inflamao da membrana que envolve as cavidades do corao. Camada interna do tero. Infeco do endomtrio (camada interna do tero). rea de necrose (tecido morto) de um rgo, causada por isqumia local (isto , por suprimento sanguneo pobre). Os enfartes da placenta podem ser observados, especialmente em casos de hipertenso na gravidez. A regio superior mdia do abdmen. Corte feito no perneo antes do coroamento da cabea do beb para facilitar o nascimento. No deve ser feito por rotina mas apenas quando h sofrimento fetal, de modo a acelerar o nascimento antes de partos vaginais complicados, por exemplo, apresentao plvica, distocia do ombro e para bebs pr-termo de modo a aliviar a presso no crnio mole (para prevenir leses cerebrais). Desvio lateral na coluna vertebral que normalmente vertical e recta. Amostra de clulas superficiais, por exemplo, do colo do tero ou vagina, que pode ser examinada microscopicamente e que d informao sobre o nvel de hormonas e doena maligna num estado precoce. Contraces musculares repentinas, fortes e involuntrias. Amostra ou parte de algo retirado para determinar o carcter do todo (por exemplo, espcimen de urina). Duas protuberncias da plvis que se projectam na cavidade plvica e podem ser palpadas lateralmente no exame vaginal. Termo equivalente: Tuberosidades Isquiticas. Formao de pequenas bolhas formadas por agitao dos lquidos. Espuma na boca: ocorre durante um ataque devido s bolhas de saliva e de muco.

Edema pulmonar Embolia pulmonar Embolia por lquido amnitico

Empatia

Endocardite Endomtrio Endometrite Enfarte

Epigastro Episiotomia

Escoliose Esfregao

Espasmos Espcimen Espinhas isquiticas Espumar

Hemorragia Ps-Parto

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Estase (da urina) Estatstica Estenose (da vagina) Estreito plvico inferior Estreito plvico superior

Fica parada, no flui adequadamente. Coleco de factos numricos. Estreitamento da vagina que, habitualmente, se deve cicatrizao causada pela mutilao genital ou por laceraes no reparadas. Estreito sseo da plvis em forma de diamante pelo qual passa o feto ao nascer. Primeira poro da plvis verdadeira pela qual o feto tem de passar. Regra geral, se o feto conseguir entrar no estreito plvico superior dever ser capaz de passar pelo resto da plvis. Protuberncia ocular. Matria expelida pelos pulmes, brnquios e traqueia, atravs da boca. Solues que contm um substituto do plasma que, quando administrado por via endovenosa, fica nos vasos sanguneos e atrai fluidos dos tecidos. Quando a cabea est para trs. Alongamento. Oposto da flexo. Utilizada para descrever o mecanismo pelo qual a cabea nasce, isto , aps a flexo h extenso da cabea para permitir o nascimento da testa, face e queixo. Procedimento no qual uma ventosa de metal ou plstico aplicada na cabea do beb atravs da formao de vacum. Ao puxar cuidadosamente a corrente ligada ventosa durante as contraces, a cabea do beb desce suavemente atravs do canal de parto. importante verificar que no h desproporo cefalo-plvica antes de tentar fazer uma extraco por vcuo.

Exoftalmia Expectorao Expansores do plasma Extenso (cabea) Extenso

Extraco por vcuo

F
Factor de risco Factores evitveis Factor Rshesu Factor que torna uma condio mais provvel de acontecer ou mais perigosa. Factores que causam ou contribuem para a morte materna quando existe um desvio dos cuidados gerais e aceites. Antignio presente nas clulas vermelhas da maioria das pessoas. Os que possuem este antignio so rhesus positivo os que no o tm so rhesus negativo. A incompatibilidade rhesus ocorre quando a me rhesus negativo e o feto rhesus po. Que acaositivba em morte. Que cheira muito mal. Nascimento de um beb morto (aps as 22 semanas de gravidez) Tumor benigno do miomtrio (msculo do tero). Passagem anormal, ou comunicao, entre dois rgos como, por exemplo, a bexiga e a vagina (fstula vesicovaginal,) ou a vagina e o recto (fstula rectovaginal). uma complicao grave da paragem na progresso do trabalho de parto e resulta em incontinncia vesical ou urinria. Normalmente necessria reparao cirrgica.

Fatal Ftido Feto-morto Fibride Fstula

Hemorragia Ps-Parto

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Flectido

Dobrado para a frente.

Flexo (da cabea do feto) Quando a cabea est dobrada para a frente. Flexvel Flutuante Fontanela Dobra-se facilmente sem partir. Que d a sensao de ondulao palpao por conter lquido (por exemplo, pus num abcesso). Pontos moles da cabea do beb. A fontanela anterior, com a forma de um losango, um espao membranoso na parte da frente da cabea no local de convergncia das quatro suturas. A fontanela posterior um espao membranoso em forma de tringulo na parte de trs da cabea no local de convergncia de trs suturas. Depresso no membro superior em frente ao cotovelo. Intolerncia luz. Espao entre a parede vaginal e a poro vaginal do colo do tero. Existem quatros frnix: anterior, posterior e dois laterais. Espao em forma de saco entre o tero e a bexiga. Termo equivalente: saco uretro-vesical. Espao em forma de saco entre o recto e o tero. Termo equivalente: Saco de Douglas. Parte superior, arredondada do tero, acima da insero das trompas de falpio.

Fossa cubital Fotofobia Fundos de saco vaginais Fundo de saco anterior Fundo de saco posterior Fundo

G
Glndulas de Bartholin Grande mal epilptico Grande multiparidade Duas glndulas pequenas, produtoras de muco, uma de cada lado do orifcio vaginal. Crise convulsiva epilptica seguida de perda de conscincia. Ter parido seis ou mais crianas.

Gravidade especfica Gravidez mltipla

Peso relativo de qualquer matria (por exemplo, urina) expressa pela razo entre o peso dessa matria e o peso do mesmo volume de gua. A gravidade especfica da gua 1. Gravidez de mais de um feto, como no caso dos gmeos.

H
Hematmese Hematcrito Vmito de sangue. Percentagem do volume das clulas vermelhas numa amostra de sangue. A sua quantificao obtm-se por centrifugao (girar muito depressa) da amostra. o teste de rastreio para a anemia. Coleco de sangue num rgo ou tecido devido rotura de um vaso sanguneo. Paralisia de uma parte do corpo. Substncia das clulas vermelhas que transporta oxignio dos pulmes para os tecidos.

Hematoma Hemiplegia Hemoglobina

Hemorragia Ps-Parto

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Hemoglobinopatias

Alteraes no sangue causadas por formas anormais de hemoglobina (por exemplo, doena das clulas facilformes, talassemia). Nestes casos h anemia grave.

Hemorragia ps-parto por Ocorre no local da placenta uma vez que o tero no se consegue contrair adequadamente, atonia uterina os vasos no so comprimidos e a hemorragia no controlada. Qualquer condio que interfere com a contraco uterina, como seja a reteno da placenta, predispe a hemorragia atnica. Hemorragia Hemorragia cerebral Hemorragia pr-parto Perda excessiva de sangue dos vasos sanguneos danificados. Pode ser externa ou interna. Sangramento no crebro por rotura de um vaso sanguneo. Hemorragia do tracto genital a qualquer altura depois das 22 semanas de gestao e antes do nascimento do beb. So duas as causas principais de hemorragia pr-parto: placenta prvia e placenta abrupta. Perda de 500 ml ou mais de sangue do tracto genital, aps o parto. A causa mais comum a atonia (tnus muscular fraco) do tero. Pode tambm ser causada por trauma do trato genital, por exemplo, laceraes da vagina, colo do tero ou segmento inferior do tero. A hemorragia ps parto a causa mais frequente de morte materna. Inclui todas as ocorrncias de hemorragia nas 24 horas a seguir ao parto. A quantidade de sangue 500 ml ou mais. Inclui todos os casos de HPP que ocorrem entre as 24 horas e as 6 semanas aps o parto. Hemorragia entre as membranas que envolvem o crebro devido rotura de um vaso sanguneo. Em obstetrcia ocorre em consequncia de traumatismo do tracto genital. Tenso arterial elevada cuja causa no se conhece. Absoro de, ou combinao com, gua. Condio caracterizada pela acumulao de lquido cefalorraquidiano no crnio. O beb com hidrocefalia tem uma cabea aumentada e uma testa proeminente. Os casos graves so incompatveis com a vida mas os ligeiros podem ser tratados atravs de uma interveno que desvia o excesso de lquido do crebro para a corrente sangunea. Vmitos excessivos durante a gravidez. um problema grave que causa desidratao e cetose e, caso no seja tratada, piora o estado da mulher. Podem ocorrer danos renais e hepticos que conduzem a coma e morte. Ver Intoxicao hdrica Tenso arterial elevada. Com tnus excessivo. As contraces uterinas hipertnicas so anormais, extremamente dolorosas e com um pequeno intervalo entre elas. Normalmente resultam em sofrimento fetal e podem causar rotura do tero. Muitas vezes associadas ao parto prolongado e difcil, uso excessivo de frmacos tocolticos para aumentar ou induzir o trabalho de parto. Quando no existe sdio suficiente (sal) no sangue. Diminuio anormal da quantidade de sangue no corpo. Pode acontecer devido a perdas excessivas de sangue (por exemplo, hemorragia ps-parto).

Hemorragia ps-parto

Hemorragia ps-parto precoce Hemorragia ps-parto tardia Hemorragia subaracnoideia Hemorragia traumtica Hipertenso essencial Hidratao Hidrocefalia

Hipermese gravdica

Hiperhidratao Hipertenso Hipertnico

Hiponatremia Hipovolemia

Hemorragia Ps-Parto

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Hipoxia

Quando no existe oxignio suficiente para suprimir as necessidades dos tecidos.

I
Idioptica Iminente Inciso Infertilidade Infiltrao (do anestsico local) Intermdio Interno Intoxicao hdrica Que se desconhece a causa. Que acontecer brevemente. Corte cirrgico. Incapacidade ou dificuldade em conceber. Mtodo de injeco de uma anestsico local que feito em diferentes planos a partir de uma ponto central de modo a anestesiar a rea desejada. No meio. Na parte de dentro. Condio resultante por excesso de lquidos em circulao e insuficincia de sdio. Pode ser causada por transfuso excessiva e pode conduzir a nuseas, vmitos e, em casos graves, convulses, coma e morte. Termo equivalente: Hiperhidratao. Durante o parto. Na cavidade peritoneal. Lista detalhada. O fundo do tero forado para o colo do tero e prolapsa para o interior ou exterior da vagina. uma emergncia obsttrica grave que conduz a choque grave. O tero deve ser reposicionado o mais depressa possvel. Retorno do tero ao tamanho normal, aps o parto. A involuo ocorre por autlise (destruio) e isqumia (diminuio do suprimento sanguneo) do excesso de fibras musculares. Comea logo aps o nascimento e termina ao fim de seis semanas. A ligao entre o corpo do tero e o colo do tero.

Intraparto Intraperitoneal Inventrio Inverso uterina

Involuo do tero

Istmo

J
Joelho em extenso Esticar a perna.

L
Lactato de sdio Laparotomia Lateralmente Leucopenia Soluo de lactato de sdio, cloreto de sdio, cloreto de potssio e cloreto de clcio que pode ser administrada por via endovenosa. Operao em que o abdmen aberto. De um dos lados. Diminuio anormal do nmero de clulas brancas, clulas estas que combatem a infeco.

Hemorragia Ps-Parto

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Ligamento largo Lquido amnitico

Duas membranas do peritoneu que cobrem o tero e que se estendem parede plvica ajudando a fix-lo. Contm as trompas de falpio, paramtrio, vasos sanguneo e nervos. Lquido produzido e contido no mnios. Durante a ltima metade da gravidez tambm contm lquido dos pulmes e rins do feto. Este lquido cria o espao para o crescimento do feto e, na gravidez avanada e parto, equilibra a presso exercida pelas contraces, temperatura e fornece substncias nutritivas ao feto.

Lquido cefalorraquidiano Lquido que se encontra no crebro e na medula espinal. Liquor Lquios Outra designao para lquido cfalorraquidiano. Excreo vaginal aps o parto. composta por sangue, muco, restos de decdua e outros produtos da descamao do tero. Durante os primeiros 2 a 3 dias so compostos principalmente de sangue. Posteriormente assumem uma colorao rosada/ acastanhada que contm mais lquido seroso e, finalmente uma colorao branca composta por clulas sanguneas da srie branca e muco. Os lquios duram entre 2 a 3 semanas aps o nascimento. Lquios vermelhos profusos e persistentes podem estar associados com reteno de produtos da concepo. Lquios com cheiro ftido so sinal de infeco.

M
Malares Mamas engorgitadas Ossos das bochechas. Acumulao dolorosa de secrees nas mamas, muitas vezes acompanhada de estase venosa e linftica e edema, no incio do aleitamento. A amamentao frequente e o posicionamento correcto do beb na mama ajuda a aliviar este estado. Nutrio inadequada que resulta de uma dieta pobre ou de um defeito no metabolismo que impede que o organismo utilize, de forma efectiva, os alimentos. Os sintomas de malnutrio so fraqueza fsica, letargia e sensao de alheamento da realidade. Na fome pode estar presente edema, distenso abdominal e perda excessiva de peso. Adicionalmente podem estar presentes sinais de deficincia de vrias vitaminas. No limite. Infeco da mama. Uma zona da mama fica dolorosa, ruborizada e quente e a mulher, geralmente, no se sente bem. A infeco responde bem ao tratamento com antibiticos. Se no for tratada pode originar abcesso mamrio. Infeco do osso por de trs da orelha. Pode ser uma complicao da otite mdia (infeco do ouvido mdio). Substncia verde escura presente no intestino do feto de termo. composta por pigmentos e sais biliares, muco, clulas epiteliais e, por vezes, lquido amnitico. a primeira dejeco do beb e mantm-se durante 1 a 2 dias. Ocasionalmente pode ser eliminado no tero constituindo um sinal de sofrimento fetal. Situada na linha mdia do corpo ou de uma estrutura. Infeco das membranas que envolvem o crebro. Camada muscular do tero. Sobreposio dos ossos do crnio do feto nas suturas e fontanelas de modo a permitir a adaptao dos ossos plvis pela qual tem de passar. O dimetro de apresentao diminui e o dimetro dos ngulos direitos aumenta. Se a moldagem for excessiva (por exemplo,

Malnutrio

Marginal Mastite

Mastoidite Mecnio

Mediano Meningite Miomtrio Moldagem (da cabea do feto)

Hemorragia Ps-Parto

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paragem na progresso do trabalho de parto) na posio errada, como acontece nas ms posies e apresentaes, ou for demasiado rpida, h o perigo de hemorragia intracraniana. Mola hidatiforme Gravidez anormal que resulta da degenerao do ovo e cujo aspecto se assemelha a um cacho de uvas. necessrio terminar a gravidez e essencial continuar o seguimento dado o risco de desenvolvimento de coriocarcinoma. Paralisia de um membro (superior ou inferior). Quando o beb morre ainda no tero. Morte por complicaes obsttricas na gravidez, parto ou puerprio resultantes de intervenes, omisses, tratamento incorrecto ou combinao de todas as anteriores.

Monoplegia Morte intra-uterina Morte obsttrica directa

Morte obsttrica indirecta Morte que resulta de uma doena existente previamente ou que se desenvolveu durante a gravidez e que no tem causas obsttricas mas que agravada pelos efeitos fisiolgicos da gravidez. Multpara Mutilao genital Uma mulher que pariu duas ou mais crianas. Prtica cirrgica tradicional em que se corta parcial, ou totalmente, os rgos genitais externos da mulher. Na sua forma mais extrema, chamada de infibulao, os dois lados da vulva so unidos e suturados de modo a deixar uma abertura muito pequena.

N
Nado morto Necrose Necrose cortical Nuca Nulpara Nanismo nutricional Beb que nasce morto (aps as 22 semanas de gravidez). Morte dos tecidos. Morte do tecido que compe a parte externa de um rgo (por exemplo, um rim). Parte de trs do pescoo. Mulher que nunca pariu. Quando a pessoa baixa, frequentemente, devido a uma ingesto alimentar insuficiente durante a infncia.

O
Obesidade Acumulao excessiva de gordura no corpo. O aumento de peso superior ao considerado desejvel relativamente idade, altura e estrutura ssea. Na gravidez, as mulheres obesas esto em maior risco de complicaes (como hipertenso). Inclinado, diagonal. rea da cabea que fica abaixo da fontanela posterior, na juno com o pescoo. Tremo equivalente: occiput. Ver occipcio. O feto tem o occipcio (parte posterior da cabea) directamente virada para a parte posterior da plvis da me. Habitualmente a cabea flecte e roda para uma posio anterior. Na posio occipcio posterior persistente no h rotao e o beb nasce com a face para o pbis. Normalmente o parto mais difcil dado que os dimetros da cabea do feto que tm de passar no canal de parto so maiores, as contraces podem ser menos
Hemorragia Ps-Parto 209

Oblquo Occipcio Occiput Occipcio posterior persistente

efectivas, a dilatao cervical mais lenta, a descida do feto atrasada e os traumatismos da me e da criana mais frequentes. Oligria Produo diminuta de urina. Pode estar associada com comprometimento da funo renal aps complicaes graves como hemorragia, pr-eclmpsia e eclmpsia e choque sptico. Abertura. Raquitismo do adulto. causada por deficincia grave de vitamina D que resulta no amolecimento doloroso dos ossos. Abertura. Osso. O orifcio interno a abertura interna entre o colo do tero e o corpo do tero e o externo a abertura entre o colo do tero e a vagina. Aps o apagamento do colo do tero no trabalho de parto, apenas h um orifcio que fica entre o segmento inferior do tero e a vagina. Infeco do ouvido mdio. Normalmente surge como complicao de uma infeco do tracto respiratrio superior. Os sintomas incluem dor e febre. Gs incolor e inodoro essencial vida. Constitui 21% da atmosfera e entra nos pulmes atravs do processo de respirao. Circula no sangue para oxigenar todos os tecidos do corpo. A falta de oxignio (hipoxia) causa cianose (colorao azulada da pele e mucosas). A anxia (sem oxignio) conduz morte e uma causa comum de morte perinatal. Termo que se aplica a drogas que estimulam as contraces do tero de modo a induzir ou acelerar o parto, ou para prevenir ou tratar a hemorragia ps parto.

Orifcio Osteomalacia Ostcio Orifcio cervical

Otite mdia Oxignio

Ocitcico

P
Paramtrio Parametrite Paridade Parteira tradicional Tecido conectivo que envolve a poro inferior do tero. Ocupa os espaos entre o tero e os rgos com ele relacionados. Infeco do paramtrio. Nmero de crianas paridas pela mulher. Nome dado s parteiras que, tradicionalmente, assistem as mulheres ao nvel comunitrio. A maioria analfabeta e torna-se parteira sem formao. Esto a ser feitos esforos para lhes dar treino bsico durante algumas semanas e para as encorajar a usar os kits de parto bsicos mas essenciais. Registo de todas as observaes feitas mulher no parto, na qual o principal destaque o registo grfico da dilatao cervical avaliada por exame vaginal e da descida da cabea do feto. Inclui uma linha de aco e uma linha de alerta que, caso sejam ultrapassadas durante o registo da dilatao cervical, indicam que o parto est a progredir mais lentamente que o normal e necessrio intervir. Parto que decorre muito rapidamente e que se caracteriza por contraces fortes e dolorosas. Agente ou microrganismo que causa doena, por exemplo, bactria patognica. Parto que tem incio artificialmente por administrao endovenosa de oxitocina ou por rotura das membranas. Trabalho de parto que excede as 12 horas. P malformado. Anomalia congnita em que o p se desenvolve num ngulo anormal relativamente perna.
210

Partograma

Parto precipitado Patognico Parto induzido Parto prolongado P boto

Hemorragia Ps-Parto

Pericardite Perimtrio Perinatal Perneo

Inflamao do saco que contm o corao. Camada mais externa do tero. Cobre o tero como uma folha e estende-se s paredes laterais da plvis formando os ligamentos largos. Perodo imediatamente antes e depois do parto. rea compreendida entre o arco pbico e o cccix. Em obstetrcia o corpo perineal constitudo, anteriormente, pela pirmide fibro-muscular entre o tero inferior da vagina e lateralmente pelas espinhas isquiticas. Na segunda etapa do parto torna-se mais fino e estica durante o nascimento do beb, sendo que em alguns casos, se rompe. Membrana que cobre os rgos internos do abdmen e que forra a cavidade abdominal e plvica. Peritoneu que forra a cavidade plvica e abdominal. Cobre os rgos abdominais, segurando-os na sua posio. Infeco do peritoneu. Facto que guia ou sugere uma linha de inqurito numa investigao. Descreve a situao em que a placenta no foi expulsa nos 30/60 minutos aps o nascimento do beb. Placenta anormalmente situada no segmento inferior do tero, cobrindo total ou parcialmente o orifcio interno (abertura entre o tero e o colo do tero). A distenso do segmento inferior do tero durante o ltimo trimestre de gravidez causa separao da placenta da parede uterina. Como resultado podem ocorrer episdios de hemorragia vaginal, habitualmente indolor. O perigo a ocorrncia de uma hemorragia catastrfica no ltimo trimestre de gravidez. Placenta que na sua constituio tem um lbulo extra de tecido placentrio situado na membrana do saco fetal. Infeco da membrana que cobre os pulmes e a parede do trax (pleura). Infeco dos rins geralmente devido subida de bactrias provenientes da bexiga. Excesso de lquido amnitico. Est associada principalmente com a gravidez mltipla, anomalias do feto, diabetes e hidrpsia fetal, um estado raro caracterizado por doena hemoltica severa. Excessiva produo de urina. A mulher est deitada em decbito dorsal com os membros inferiores afastados e suportados pelos estribos e braadeiras das perneiras. Depois do parto. Situada na parte de trs do corpo ou de uma estrutura. Poder de um agente medicinal para produzir efeito. Condio especfica da gravidez que surge aps a 20 semana de gestao e que se caracteriza por hipertenso e proteinria. Podem estar presentes edemas no entanto estes no so sinal cardinal dado que esto presentes na maioria das gravidezes. Se no for controlada, a pr-eclmpsia pode conduzir a eclmpsia que se caracteriza por ataques convulsivos, seguidos de coma e tem uma elevada taxa de mortalidade.

Peritoneu Peritoneu parietal Peritoneu visceral Peritonite Pista Placenta encarcerada Placenta prvia

Placenta sucenturiada Pleuresia Pielonefrite Polidrmnio

Poliria Posio de litotomia Ps-parto Posterior Potncia Pr-eclmpsia

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Pr-parto Primipara Primigrvida Proeminncia ceflica Profiltico Promontrio do sacro Prostrado Proteinria

Antes do nascimento. Mulher que s pariu uma criana viva. Mulher grvida pela primeira vez. A parte da frente da cabea. Que previne a doena. Parte da primeira vrtebra do sacro que se projecta para dentro do estreito plvico superior. Meio a dormir, sonolento. Pouco reactivo. Presena de protenas na urina. As causas so a contaminao por corrimento vaginal, infeco ou pr-eclmpsia. Deve ser sempre investigada dado que se for devida a preclmpsia um sinal grave. Se for causada por infeco necessrio o tratamento com antibiticos. Perodo de 42 dias a seguir ao parto. O mesmo que perodo ps-parto. Procedimento em que introduzido um cateter no espao subaracnoideu entre a terceira e quarta vrtebras lombares para obter uma amostra do lquido cefalo-raquidiano para anlise e medir a presso do lquido. Pode tambm ser realizada para raqui-anestesia. Puno de uma veia de modo a obter uma amostra de sangue ou a administrar uma soluo endovenosa. Pequena hemorragia da pele. Condio de causa desconhecida caracterizada por diminuio das plaquetas levando a que o sangue no coagule normalmente.

Puerprio Puno lombar

Puno venosa Prpura Prpura trombocitopnica idioptica

R
Rcio de Mortalidade Materna Rcio que estima o risco de morrer por causas associadas com a gravidez, parto e puerprio, em que o numerador o nmero total de mulheres com mortes atribuidas gravidez, parto e puerprio, e o denominador o nmero de nados-vivos ocorridos na populao em estudo e no mesmo perodo de tempo que o denominador (geralmente um ano). Amolecimento dos ossos devido deficincia de vitamina D durante a infncia. De costas com a cabea e os ombros levantados. Que cheira muito mal. Recuperar a vida ou a conscincia de uma pessoa que aparentemente est morta. Ressuscitar. Puxado para trs. Atrs ou por baixo da placenta. Que volta ao normal.

Raquitismo Reclinado Repugnante (cheiro) Reanimao Retraco Retroplacentria Reversvel

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Reverso Rotao (da cabea do feto) Rtula Rotura Rotura do tero Rotura prolongada das membranas

Mudana ou mudana na direco oposta. O movimento da cabea do feto medida que este desce pelo canal de parto. Osso situado na parte da frente do joelho e que forma a cpsula rotular. Rebentamento de uma estrutura, por exemplo, rotura do tero a seguir PPTP. Rebentamento ou lacerao do tero devido PPTP. Rotura das membranas por mais de 12 horas/18 horas independentemente do incio ou no do parto.

S
Saco de Douglas Saco fetal Saco uretro-vesical Sacro Saneamento Segmento Septicemia SIDA Sincipcio Snciput Sinfisiotomia Ver: Fundo de saco posterior, Fundos de saco vaginais. Um saco de membranas que envolve o beb, no tero Bolsa de guas. Ver: Fundo de saco anterior, Fundos de saco vaginais Parte mais inferior da coluna vertebral, formada por cinco vrtebras sagradas. Estabelecimento de condies favorveis sade. Inclui a eliminao segura das fezes usando latrinas adequadas de modo a evitar a transmisso de doenas. Seco ou parte de algo. Presena e multiplicao no sangue de bactrias nocivas que causa febre elevada e arrepios. Quando no tratada a septicemia pode levar a choque e morte. Sndroma da Imunodeficincia Adquirida. Parte superior da cabea. Termo equivalente: Snciput. Ver Sincipcio. Inciso cirrgica na snfise pbica para aumentar o dimetro plvico inferior quando h desproporo cefalo-plvica. um procedimento de emergncia alternativo quando no h condies para a realizao segura de cesariana. rea cartilaginosa onde se juntam os dois ossos plvicos, situada na parte da frente da plvis. Infeco das cavidades dos ossos cranianos de cada um dos lados do nariz e acima dos olhos. Infeco do tracto genital que se desenvolve a qualquer altura entre a rotura das membranas ou parto e o 42 dia aps o nascimento ou aborto. Sobrecarga da circulao. Pode ocorrer em casos de administrao excessiva de lquidos endovenosos. Conduz a problemas respiratrios, devido acumulao de lquidos nos pulmes, e a falncia cardaca. Soluo de 0,9% de cloreto de sdio (sal) que pode ser administrada por via endovenosa. O tero no reduz o tamanho normalmente (involui lentamente), no ps-parto imediato.

Snfise pbica Sinusite Spsis puerperal Sobrecarga circulatria

Soro fisiolgico Subinvoluo (do tero)

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Sulco nadegueiro Sutura sagital Status

Linha de clivagem entre as ndegas na qual se encontra o nus. Linha membranosa entre os ossos da cabea do feto que vai da fontanela posterior fontanela anterior. Posio social, importncia relativa de uma pessoa.

T
Tala Taxa de Mortalidade Materna Tira de material rijo (como, por exemplo, madeira) utilizada para imobilizar uma parte mvel do corpo. Taxa que estima o risco de morte materna utilizando como numerador as mortes maternas atribuidas gravidez e/ou puerprio e como denominador o nmero total de mulheres expostas a estes riscos. Como impossvel conhecer exactamente o nmero total de mulheres expostas a estes riscos, recorre-se ao rcio de mortalidade materna. Doena causada por microrganismos que se encontram no solo e p e que espalhada pelas fezes animais e humanas. Os microrganismos entram no corpo atravs de uma soluo de continuidade na pele e provocam um estado grave de espasmos musculares e convulses que conduzem morte. Dado que a rigidez do maxilar , frequentemente o primeiro sinal, tambm conhecido por trismo. Esta doena grave pode ser prevenida atravs da imunizao adequada com o toxide tetnico. Duas glndulas do escroto que produzem os espermatozides e as hormonas sexuais masculinas. Determinao do grupo sanguneo (A, B, O, AB, Rh). Peito. Contraces uterinas dolorosas no acompanhadas de apagamento do colo do tero ou dilatao. So, habitualmente irregulares e cessam, espontaneamente, ao fim de algumas horas. O percurso formado pelos rgos genitais, incluindo o tero, colo do tero, vagina e vulva. Passagem de sangue fetal para a circulao sangunea materna, atravs da placenta. Administrao de antibiticos para prevenir a infeco. Agresso. Leso produzida localmente por uma aco violenta exterior. Devido a agresso. Relativo a um trauma ou a um traumatismo. Contraces involuntrias, pequenas e repentinas. Inflamao de uma veia superficial, acompanhada pela formao de um cogulo. Nestes casos, o cogulo raramente se separa da parede da veia pelo que o risco de embolismo pequeno. Formao de um cogulo de sangue. Ocorre em veias profundas e se houver destacamento do cogulo da parede do vaso, h um risco srio de embolismo e morte.

Ttano

Testculos Tipagem Trax Trabalho de parto falso

Tracto genital Transfuso feto-materna Tratamento profiltico com antibitico Trauma Traumtico Tremores Tromboflebite

Trombose

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Trombose venosa profunda

Formao de um trombo (cogulo) numa veia profunda (mais frequente na perna ou plvis). Causa dor e edema ao andar. Se o cogulo se destaca da parede da veia pode ser levada, pela corrente sangunea para o corao ou pulmes causando colapso e, caso a reanimao imediata no seja feita com sucesso, morte. Temporrio, que no dura muito tempo. Ver Espinhas Isquiticas. Crescimento de tecido novo que pode ser benigno ou canceroso.

Transitrio Tuberosidade Isquitica Tumor

U
Ultra-som Som em frequncias superiores ao limite normal de audio utilizadas em obstetrcia (e noutros ramos da medicina) na ecografia (ultra sonografia). utilizado para avaliar a maturidade e tamanho do feto, localizar o stio da placenta, diagnosticar anomalias fetais e tumores plvicos. Osso que vai do ombro ao cotovelo. Excesso de ureia no sangue. Normalmente revela falncia renal. tero que regressa ao tamanho normal aps o parto.

mero Uremia tero em involuo

V
Valor preditivo Os valores preditivos de alguns factores de risco so baixos. Isto quer dizer que a probabilidade de a doena ou enfermidade estar presente quando o factor de risco est presente, baixa. Veia situada na linha mdia da fossa cubital. Veias anormalmente tortuosas e distendidas. Se se tornarem dolorosas durante a gravidez, a mulher deve ser aconselhada a usar meias de suporte (que devem ser caladas antes desta se levantar de manh) e a repousar com os membros inferiores elevados ao nvel do corao. Termo equivalente: varizes. Ver Veias varicosas. rea da cabea entre a fontanela anterior e posterior e as duas proeminncias parietais (alto de cada lado da parte superior da cabea). No parto normal, quando a cabea est bem flectida, o vrtex a parte que se apresenta. Vrus da Imunodeficincia Humana. Pequeno agente infeccioso que cresce e se reproduz nas clulas vivas. As viroses podem atravessar a placenta e causar anomalias no feto, especialmente no primeiro trimestre. Depresso na transio do abdmen e a coxa. Que causa doena severa. Nutrientes essenciais. As vitaminas A, todo o complexo B, C, D, E e K so essen-ciais nutrio e sade. A sua deficincia causa uma srie de problemas de sade. Vitamina necessria para o desenvolvimento normal do osso. Veia cubital mdia Veias varicosas

Varizes Vrtex VIH Vrus Virilha Virulento Vitaminas Vitamina D

Z
Zona lombar Parte das costas entre o trax e a plvis.
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ANEXO: PERGUNTAS PARA O PR TESTE E TESTE FINAL

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As perguntas (e respostas que se seguem so dadas como exemplos e no esgotam todas as que podem ser includas no pr-teste e teste final, se os escolher como um dos mtodos para avaliar os alunos. Pode utilizar estas perguntas juntamente com outras relevantes para o contedo deste mdulo de modo a estabelecer uma base para os conhecimentos tericos dos alunos. As questes utilizadas no pr-teste devem voltar a ser utilizadas no teste final de modo a avaliar a mudana nos conhecimentos tericos. De cada vez que leccionar o mdulo sobre a hemorragia ps-parto aconselhvel mudar pelo menos algumas das perguntas dos testes. Tal torna-se particularmente relevante, por exemplo, nas escolas obsttricas e de enfermagem onde os alunos trocam impresses sobre os contedos das provas de avaliao. Os pr-teste e teste final no devem excluir a utilizao de outros mtodos de avaliao dos alunos. indispensvel usar pelo menos um, se no todos os outros, em intervalos definidos ao longo dos mdulos, de modo a avaliar o progresso dos alunos. Para alm disso, preciso no esquecer que a avaliao das competncias clnicas constitui a maior componente da avaliao do aluno tanto neste como nos restantes mdulos tcnicos. P1 R P2 R P3 R P4 R P5 R P6 R P7 R P8 R P9 R P10 R Que fibras do miomtrio so importantes no controlo da hemorragia na terceira etapa do trabalho de parto? As fibras oblquas que formam a camada mdia (tambm conhecidas por cruzadas). Como que a hemorragia controlada aps a terceira etapa do trabalho de parto? Aps a expulso da placenta, as fibras musculares oblquas do miomtrio contraem-se fortemente para comprimir os vasos sanguneos e formam-se cogulos volta dos vasos sanguneos. Quais so os dois factores que interferem com o controlo da hemorragia? Placenta ou membranas ou partes destas retidas e bexiga cheia. Como definida a hemorragia ps-parto? Hemorragia excessiva do tracto genital aps o nascimento do beb (isto , 500 ml ou mais, ou qualquer quantidade menor que cause deteriorao no estado de sade da mulher). Quais so as duas causas mais comuns de hemorragia ps-parto primria? tero atnico e traumatismo do tracto genital. Quais so os factores de risco de hemorragia ps-parto (que surgem durante a gravidez)? Quaisquer quatro dos seguintes: placenta prvia, placenta abrupta, hidrmnio, gravidez mltipla, morte intrauterina e qualquer doena associada a anemia. Quais so as causas de hemorragia ps-parto secundria? Reteno de fragmentos da placenta ou membranas, descamao de tecido morto a seguir a paragem na progresso do trabalho de parto. Quais so os princpios do tratamento da hemorragia ps-parto? Rapidez, competncia e prioridades. No tratamento do tero atnico aps a placenta ter sido expulsa, qual a primeira coisa a ser feita? Massajar para provocar uma contraco e expelir qualquer cogulo do tero. Quando que apropriado usar a compresso manual da aorta no tratamento da hemorragia ps-parto? Deve ser usada numa emergncia, para controlar uma hemorragia torrencial se a mulher ainda continua a sangrar aps o tratamento inicial da hemorragia ps-parto ter sido efectuado (isto , massagem do tero, expulso de cogulos, administrao de 10 UI de ocitocina IM, iniciar uma perfuso EV e administrar fluidos, adicionar 20 IU de ocitocina soluo EV, esvaziar a bexiga e examinar o tracto genital quanto presena de laceraes).

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