Interpretacin del electrocardiograma.

El electrocardiograma es la representacin grfica de la actividad elctrica del corazn, que se obtiene con un electrocardigrafo y se inscribe sobre una tira de papel cuadriculado.

Derivaciones. Derivaciones unipolares: AVR: se coloca en el brazo derecho. AVL: se coloca en el brazo izquierdo. AVF: se coloca en pie. Derivaciones precordiales (plano horizontal): V1: unin del 4 espacio intercostal derecho con el borde esternal derecho. V2: unin del 4 espacio intercostal izquierdo con el borde esternal izquierdo. V3: a la mitad de la distancia entre V2 y V4. V4: unin del 5 espacio intercostal izquierdo con la lnea medio clavicular. V5: unin del 5 espacio intercostal izquierdo con la lnea axilar anterior. V6: unin del 5 espacio intercostal izquierdo con la lnea axilar media.

Derivaciones bipolares: son la diferencia de potencial entre dos derivaciones unipolares. DI: AVL AVR. DII: AVF AVR. DIII: AVF AVL.

Unipolares + bipolares: plano frontal. Pasos para la interpretacin del EKG.

1. Calibracin y voltaje. La velocidad a la que normalmente corre el papel es 25 mm/seg. Cada cuadro pequeo dura 0.04 segundos; cada cuadro grande dura 0.2 segundos; cinco cuadros grandes representan 1 segundo. Verticalmente, el voltaje normal es 1 mv por cada 2 cuadros grandes.

2. Ritmo. Criterios del ritmo sinusal: Onda P positiva en DI, DII, AVF y negativa en AVR. Onda P que precede a cada QRS. Intervalo R-R constante. Frecuencia de 60-100 por minuto. Todo lo que salga de estos parmetros ser considerada como disrritmia. 3. Frecuencia. Se busca una onda R que coincida con la lnea vertical de algn cuadro grande. A partir de esa lnea, se va contando 300, 150, 100, 75, 60, 50 en las siguientes lneas del mismo tipo. Se termina de contar cuando se encuentra la siguiente onda R. Si la siguiente R no se encuentra precisamente en una lnea gruesa, se restan los dos nmeros ms cercanos a la R (por ejemplo 75-60 = 15) y se divide la cantidad que salga entre 5 (15/5 = 3). Este nmero es el valor de cada cuadro pequeo. Con esto se obtendr ms precisamente la frecuencia. Otro mtodo es buscar una R y la que le sigue. Dividir 300 entre el nmero de cuadros grandes entre ambas R. Para obtener la frecuencia en el caso de alguna arritmia: nmero de QRS en 6 segundos (30 cuadros grandes) por 10. 4. Eje elctrico. Es el vector resultante del promedio de la direccin de fuerzas elctricas que ocurren en el corazn. El eje elctrico normal es de 0 a 90. Pasos: Buscar isodifsica (onda cuyo voltaje positivo es igual al negativo) en plano frontal. Calcular su derivacin perpendicular y los ngulos que esta forma. Verificar si AVF es (+) o (-) y dependiendo de esto, tomar el ngulo que respectivamente sea (+) o (-). DI: +0 -180 DII: +60 -120 DIII: -60 +120 AVL: -30 +150 AVR: +30 -150 AVF: +90 -90

Si no hay isodifsica, se toma la onda de menor voltaje. Si hay ms de una isodifsica, el eje es: indeterminado. Si la isodifsica es AVF, checar DI (en vez de checar AVF), si es positiva el eje est a 0 y si es negativa entonces est a 180. Si el eje se desva por arriba de 0 est desviado a la izquierda. Si el eje se desva por debajo de 90 est desviado a la derecha.

5. Onda P. Representa la despolarizacin (contraccin) auricular. Voltaje normal: menor de 2.5 mm (0.25 mv). Duracin normal: menor de 0.10 segundos. Eje elctrico: entre 40-70, promedio de 54 Si P es negativa en DI es porque se invirtieron los cables de AVR/AVL o por situs inversus. 6. Intervalo PR. Es el periodo de llenado de cavidades, y el retraso fisiolgico que se da en el nodo av. A mayor frecuencia cardiaca, el PR es ms corto. Duracin normal: 0.12-0.20 segundos. 7. Complejo QRS. Es la despolarizacin (contraccin) ventricular. Duracin normal: menor de 0.10 segundos. 8. Onda T. Representa la relajacin o repolarizacin ventricular. Sigue el sentido de QRS. Normalmente es redonda y asimtrica. 9. Intervalo QT. Representa la sstole elctrica ventricular y vara inversamente proporcional a la frecuencia cardiaca.

Alargado: hipokalemia, isquemia, etc. Acortado: hiperkalemia, hipercalcemia, digitlicos.

Signos electrocardiogrficos en diversas patologas. Crecimiento auricular derecho. Eje de P desviado a la derecha. P picuda (alta) en DII, DIII, AVF. P difsica con morfologa +++- en V1, V2. La duracin es normal.

Crecimiento auricular izquierdo. Eje de P desviado a la izquierda. P bimodal y con aumento de su duracin en DI, DII. P difsica con morfologa ---+ en V1, V2. Crecimiento ventricular derecho. Eje elctrico desviado a la derecha. Transicin desviada a la izquierda. R alta en V1, V2. S profunda en V5, V6. ndice de Cabrera (R/[R+S] en V1) mayor a 0.5 Crecimiento ventricular izquierdo. Eje elctrico desviado a la izquierda. Transicin desviada a la derecha. R alta en V5, V6. S profunda en V1, V2 Tiempo de inscripcin de la deflexin intrinsecoide mayor a 0.045 segundos. Onda T negativas por sobrecarga sistlica o positivas por sobrecarga diastlica. Indice de Sokolow (S de V2 + R de V5) mayor a 35 mm. Bloqueo completo de rama derecha del haz de His (BCRDHH). Eje elctrico desviado a la derecha. Imagen RSR en V1, V2. S profunda y empastada en V5, V6. Ondas T negativas. QRS ancho. Causas frecuentes: CIA, hipertensin arterial pulmona, cor pulmonale, miocardiopatas. Bloqueo completo de rama izquierda del haz de His (BCRIHH). Eje elctrico desviado a la izquierda (de 0-30). Imagen RSR en V5, V6. S profunda y emprastada en V1, V2. QRS ancho. Causas frecuentes: hipertrofia ventricular izquierda, hipertensin arterial sistmica, cardiopata isqumica, estenosis artica. Bloqueo de fascculo anterior de la rama izquierda del haz de His (BFARIHH). Eje elctrico desviado a la izquierda (mayor a 30). TIDI AVL>V6. Imagen qR en DI, AVL. Imagen rS en DII, DIII, AVF. Bloqueo AV de primer grado. PR alargado. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I. Alargamiento progresivo de PR hasta que no conduce.

Esto se manifiesta mediante una onda P no seguida de un QRS. Tambin llamado fenmeno de Weckenbach. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II. Ondas P que conducen de forma intermitente (Dos ondas P por cada QRS). Bloqueo AV de tercer grado. Disociacin entre P y QRS (ms de dos ondas P por cada QRS). Normalmente el intervalo P-P es constante. En estos, si el QRS es estrecho significa que el bloqueo es a nivel del nodo av y si es ancho es a nivel del haz de His. Cardiopata isqumica. Isquemia. Se da cuando es ligero el dficit de oxigeno en la clula miocrdica. Isquemia subendocrdica: onda T positiva y acuminada. Isquemia subepicrdica: onda T negativa, simtrica, de base poco ancha. Lesin. Aqu a nivel celular hay una isquemia ms severa. Lesin subendocardica: infradesnivel de ST, recto o descendente. Igual o mayor a 0.1 mv. Lesion subepicrdica: supradesnivel de ST. Necrosis. Consecuencia de una isquemia prolongada y severa. El tejido ya es inexcitable e incapaz de formar un potencial de accin. Se representa por una onda Q patolgica de ms de 0.04 segundos, que sea mayor del 25% de la R.

Coronaria ocluida
Coronaria derecha Descendente anterior Circunfleja Circunfleja

Regin afectada
Posteroinferior Anteroseptal Lateral alta Lateral baja

Derivaciones
DII, DIII, AVF V1-V4 DI, AVL V5, V6

Dolor precordial.
Al dolor precordial se le deben estudiar todas sus caractersticas: - Localizacin: (Retroesternal, precordial, hemitorax izquierdo, cuello). - Tipo: (Opresivo, punzante, ardoroso, sensacin de estrangulacin). - Tamao del rea: (Yema, puo, signo de Levin). - Irradiacin: (No se irradia, se irradia a cuello, brazo izquierdo, dorsal, ambos brazos). - Intensidad: (1 10). - Duracin: (Segundos, 5 a 20 minutos, ms de 30 min, horas, das). - Momento en el que se presenta: (Esfuerzo, reposo, tensin emocional, sin causa). - Fenmenos asociados. - Situaciones que lo atenan o exacerban.

Es importante recalcar que se debe hacer Exploracin Fsica de todo el cuerpo; No slo la zona del dolor.

El dolor precordial puede ser primera manifestacin de la enfermedad (como en infarto, pericarditis, angina) o un nuevo sntoma de la patologa. Hay que tener en cuenta tambin el grupo de edad del paciente. En jvenes la causa ms comn es pericarditis mientras que en adultos es la insuficiencia coronaria. Normalmente la presencia de dolor implica gravedad, aunque no necesariamente.

Dolor de la Insuficiencia Coronaria Angina Estable. El dolor de la angina estable crnica es episdico y dura de 5 a 15 minutos. Es desencadenado siempre por la misma cantidad de esfuerzo (ya sea fsico, emocional, o incluso por la exposicin al fro). Acompaado de diaforesis, taquicardia, piloereccin, etc. Se alivia con el reposo o nitroglicerina sublingual al cabo de 3 minutos. Suele ser de tipo opresivo con irradiacin a cuello, mandbula, hombro y brazo. Se presenta caractersticamente en un rea, no en un punto aislado. Su Intensidad es moderada a grave. Angina inestable. Quienes se quejan de inicio reciente de angina, un cambio en la caracterstica de su dolor anginoso, o angina en reposo, es posible que tengan un patrn inestable y corren el riesgo de infarto miocardio o muerte sbita. Angina de Prinzmetal. Esta variante de la angina clsica se da por un espasmo de los vasos coronarios ya sea en personas con arterias coronarias normales o con arterioesclerosis subyacente. Tpicamente el dolor aparece en reposo y se desencadena por el uso de tabaco o cocana. Infarto. La localizacin y propagacin son iguales a la de la angina, sin embargo la intensidad puede ser mayor, excepto en ancianos y diabticos. Es de ms de 20 minutos de duracin. De tipo opresivo, constrictivo generalmente. Comienza levemente y va aumentando. Puede ocurrir en esfuerzo fsico, emocin fuerte o reposo. La nitroglicerina y el reposo no lo atenan. Se puede acompaar de reaccin adrenrgica (piloereccin, hiperhidrosis, piel plida y fra, taquicardia) o vagal (Sialorrea, nausea, vmito, bradicardia, hipotensin). A la exploracin fsica el paciente puede encontrarse aparentemente sano o con gran inestabilidad hemodinmica (esto sobre todo si presenta arritmias concomitantes, o disfuncin valvular o miocrdica preexistente). Hay que tener en cuenta que si el paciente presenta adems estertores audibles a distancia y cianosis nos encontramos ante un edema agudo pulmonar. Si tambin hay hipotensin es porqu se trata de un infarto complicado con shock cardiognico. Practicamente todas las personas adultas pueden ser propensas al infarto pero hay que tener especial consideracin con aquellos que cumplen los factores de riesgo coronarios, que son: obesidad, hipertrigliceridemia, tabaquismo, edad mayor a 40 aos, hipertensin, diabetes mellitus, sexo masculino y ateroesclerosis.

En el servicio de urgencias es importante adems del interrogatorio y exploracin fsica tomar un EKG y marcadores de lesin miocrdica. En cuanto al EKG podemos encontrar los datos tpicos de isquemia, lesin o necrosis, dependiendo de la arteria ocluida, de la extensin de miocardio afectado y del tiempo de evolucin. Con la informacin obtenida se puede apoyar el diagnostico sin embargo es importante recalcar que un EKG normal no descarta el diagnostico (infarto sin elevacin del ST). En cuanto a los marcadores sricos, cuando son positivos, dan un criterio ms especfico de isquemia y se incluyen mioglobina, CPK, troponinas I y T y CPK(MB), siendo esta ltima la de mayor sensibilidad; aunque la presencia de marcadores sricos normales tampoco excluye el diagnostico. Pericarditis. En este trastorno es tpico el dolor constante retroesternal, que no irradia o irradia a dorso, cuello o mandbula. Su intensidad es variable y clsicamente el dolor se agrava en posicin supina, con movimientos de respiracin y deglucin y se atena al sentarse inclinado hacia delante. La presencia de un frote de friccin pericrdico apoya el diagnstico. Taponamiento pericrdico agudo. Estos pacientes suelen quejarse de dolor torcico, disnea y palpitaciones. La exploracin fsica nos revela taquicardia, hipotensin, ingurgitacin yugular y ruidos cardiacos velados. Si el colapso cardiovascular es inminente, est indicada la pericardiocentesis de urgencia. Dolor artico. Aneurisma de aorta torcica (Por compresin de la aorta). Es una manifestacin tardia de la patologa subyacente. Si es de localizacin anterior, suele comprometer al esternn o costillas y causar hipersensibilidad de estos. Si su localizacin es posterior, compromete a las vertebras o a la parte posterior de las costillas y es probable que la compresin se encuentre en el cayado de la aorta o aorta descendente. La intensidad del dolor depende de las estructuras que compromete y es especialmente intenso si compromete nervios. La duracin es de meses e incluso aos. Se alivia e intensifica con ciertas posiciones. Diseccin aortica. Este diagnostico se sospechara, cuando haya dolor desgarrante, muy intenso, de inicio sbito, retroesternal, que se puede propagar a abdomen y regin lumbar. La diseccin puede ocluir los orificios coronarios y originar infarto miocrdico. U ocluir los orificios carotideos y producir isquemia cerebral y un ataque de apopleja. Dolor de origen respiratorio. Para que una afeccin del aparato respiratorio cause dolor debe afectar a la pleura parietal, trquea o bronquios. Embolia Pulmonar. Los pacientes se quejan de dolor torcico pleurtico de aparicin sbita, acompaado de disnea, taquipnea, taquicardia o hipoxemia, ansiedad, tos, hemoptisis, sudoracin y sincope. La presencia o ausencia de alguno de estos signos no confirma ni descarta el diagnostico.

Traqueobronquitis. El dolor se da retroesternal, no propagado, de intensidad moderada, de tipo urente, acompaado por tos, o inspiracin profunda, fiebre, sibilancias, etc. Pleura. El dolor a causa de afecciones pleurales, es intenso, punzante, circunscrito, sobre todo subescapular, o en regin axilar inferior. Se intensifica con la respiracin y con la tos. Dolor Msculo Esqueltico. Puede darse por diferentes causas, como: Costocondritis, sobreesfuerzo de los msculos intercostales a causa de tos intensa, distensin del msculo pectoral por un esfuerzo fsico reciente. El dolor es agudo y se agrava con el movimiento de la pared torcica y la tos, hacindose evidente a la palpacin de la pared torcica. Estos datos en un paciente que no tiene otros sntomas ni antecedentes, apoyan el diagnstico. El dolor por lo general cede a los AINES. Dolor de origen gastrointestinal. El reflujo gastroesofgico, los sndromes de dispepsia y los trastornos de motilidad esofgica pueden producir dolor torcico difcil de distinguir del isqumico. Hay dolor urente y ardoroso que se acompaa de un sabor cido que irradia hacia la garganta. El dolor es exacerbado por las comidas, por la posicin supina y a veces se acompaa de eructos. Se debe determinar si los sntomas se deben a un trastorno gastrointestinal, con base en la presentacin clnica y la falta de datos que sugieran una causa isqumica.

Arritmias.
Un trastorno del ritmo cardaco o arritmia cardaca, que ocurre cuando se presentan anomalas en el sistema de conduccin elctrica del corazn.

Taquicardia sinusal Automatismo Bradicardia sinusal Alteraciones del: Conduccin Bloqueos Mixtas
Pasos a seguir en el EKG para identificar disrritmias: 1. Frecuencia: normal de 60-100 Ms de 100: taquicardia. Menos de 60: bradicardia. 2. Ritmo: Regular/rtmico: intervalo R-R constante. Arritmia sinusal. Irregular/arrtmico: puede ser fibrilacin auricular, bloqueo av II grado, complejos prematuros. 3. QRS: Ausente: fibrilacin ventricular o asistolia. Presente: Estrecho: supraventricular. Ancho: ventricular. 4. Onda P presente: ritmo sinusal. 5. PR: Acortado: sndrome de preexcitacin (Wolf-Parkinson-White). Alargado: bloqueo av I grado. 6. QT: alterado probablemente por alteraciones electrolticas. Alargado. Acortado.

Complejas

7. T: alterada por isquemia o trastornos de la repolarizacin. Acuminadas. Aplanadas. Negativas. Arritmias causantes de paro cardiaco: Fibrilacin ventricular. Asistolia. Taquicardia ventricular sin pulso. Actividad elctrica sin pulso. Arritmias Supraventriculares. Arritmia Sinusal. Se da cuando hay una variacin mayor a 0.12 segundos en la frecuencia de descarga del nodo sinusal, entre los intervalos P-P ms prolongados y los ms cortos; la conduccin AV, ondas P y PR son normales. Son afectadas principalmente por la respiracin y son ms comunes en nios y adultos jvenes. No necesitan tratamiento. Bradicardia Sinusal. Ocurre cuando la frecuencia del nodo sinusal es menor a 60 impulsos por minuto. La bradicardia sinusal representa una supresin de descarga del nodo sinusal, ya sea fisiolgico, inducido por frmacos o patolgico. No requiere tratamiento a menos que la frecuencia cardiaca sea menor a 50, en este caso el tratamiento inicial ser con atropina, se emplea marcacin cardiaca externa en caso de resistencia a la atropina. La conduccin AV, ondas P y PR son normales. Taquicardia Sinusal. La conduccin AV, ondas P y PR son normales. Ms de 100 latidos por minuto. Se da en respuesta a estmulos fisiolgicos, farmacolgicos o patolgicos (fiebre, hipoxia, anemia, hipovolemia). Se debe tratar la patologa subyacente. Extrasstoles auriculares (Contracciones Auriculares Prematuras). En este caso hay ondas P ectpicas, prematuras, las cuales tienen configuracin y direccin diferentes, adems de que estas ondas ectpicas no siempre son conducidas a travs del nodo AV. Despus de la onda ectpica, el nodo sinusal hace una pausa para despolarizarse y volverse a ajustar. Esta arritmia es frecuente en todas las edades. Se debe evitar el consumo de alcohol, tabaco o caf. Si producen sntomas se tratan con antagonistas Beta adrenrgicos. Flutter auricular. Es un ritmo que se origina en una zona pequea de las aurculas. La frecuencia auricular se encuentra entre 250 y 350, hay ondas de aleteo en serrucho, muy visibles en DII, DII y aVF. Y adems a veces hay tambin bloqueo AV. Las maniobras vagales la frenan. Es muy comn en casos de cardiopata isqumica o infarto al miocardio. Es una arritmia transitoria entre el ritmo sinusal y fibrilacin auricular. La cardioversin de baja energa ( 25 a 50 Jules) es muy til para cesar el flutter. Si est contraindicada, se puede usar diltiazem.

Fibrilacin auricular. Ocurre cuando hay mltiples zonas pequeas de miocardio auricular que continuamente emiten descargas y se contraen. Hay ondas fibrilatorias de actividad auricular, respuesta ventricular irregular (taquicardia en pacientes sin bloqueo AV). La FA suele acompaar a la cardiopata reumtica, hipertensin, tirotoxicosis y cardiopata isqumica. Se trata con cardioversin (aproximadamente 100 a 200 Jules) sobre todo si hay deterioro hemodinmico. En pacientes ms estables la prioridad es controlar la frecuencia ventricular con diltiazem, digoxina o verapamilo. Taquicardia Supraventricular. Es un ritmo rpido y regular que se origina en un marcador de reentrada o ectpico, por encima de la bifurcacin del haz de His. Los pacientes presentan a menudo episodios agudos llamados taquicardia supraventricular paroxstica. La taquicardia supraventricular ectpica se observa en infarto, intoxicacin alcohlica o neumopatas. La taquicardia supraventricular de reentrada ocurre en un corazn normal o con cardiopata reumtica, infarto, sndrome de preexitacin. Para tratarlas se usan primero maniobras vagales (masaje de seno carotdeo, inmersin del rostro en agua fra, maniobra de Valsalva). Luego se administra adenosina, verapamilo, diltiazem o beta bloqueadores. La cardioversin de baja energa se usar en pacientes inestables. Arritmias Ventriculares. Extrasstoles ventriculares (Contracciones ventriculares prematuras). Se deben a impulsos que se originan en una o mltiples zonas de los ventrculos. Dan un QRS prematuro y ancho sin onda P precedente. La mayor parte de las extrasstoles no afecta al nodo sinusal, por lo que suele haber una pausa postectpica compensadora. Las extrasstoles ventriculares son comunes sobre todo en cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca congestiva, alcalosis, hipoxia y toxicidad por digoxina. Los pacientes responden bien a la lidocana IV (1 mg / kg). Taquicardia Ventricular. Es la presentacin de tres o ms latidos originados en un marcapaso ectpico ventricular a una frecuencia mayor a 100. Se presentan QRS anchos, generalmente con ritmo regular. Es rara cuando no hay cardiopata subyacente. La causa ms comn es cardiopata isqumica e infarto. A los pacientes que se encuentran inestables o en paro se les debe aplicar cadioversin sincronizada. Si la taquicardia ventricular es sin pulso, se recomienda la desfibrilacin. Otra alternativa para los pacientes inestables es la amiodarona IV. A los individuos clnicamente estables se les trata con lidocana 1 mg / kg IV en 60 a 90 segundos, seguido de una infusin constante a dosis de 1 a 4 mg por minuto. Fibrilacin ventricular. Es la despolarizacin totalmente desorganizada y la contraccin de pequeas zonas de miocardio ventricular. Es decir, no hay bombeo ventricular eficiente. El EKG muestra un patrn de zigzag sin ondas P ni QRS distinguibles. Nunca hay pulso ni presin arterial. Es muy frecuente en pacientes con cardiopata isqumica grave. Se recomienda la desfibrilacin inmediata con 300 Joules. Si no se revierte se reinicia la reanimacin cardiopulmonar y se debe asegurar la va area. Adems de administrar epinefrina, lidocana o amiodarona.

Sndromes de Preexitacin. La preexitacin tiene lugar cuando algunos segmentos de los ventrculos son activados por un pulso proveniente de las aurculas en un lapso ms rpido que el esperado cuando el impulso es transmitido por la va de conduccin normal. Se debe a fascculos accesorios que se desvan de parte del sistema de conduccin normal. La variante ms comn es el sndrome de Wolff Parkinson White, el cual se presenta con flutter auricular, fibrilacin auricular o taquicardia supraventricular paroxstica de reentrada. Trastornos de la conduccin. Bloqueo AV de Primer Grado. Se da por retardo en la conduccin AV y se manifiesta por un intervalo PR prolongado. No requiere tratamiento. Bloqueo AV de Segundo Grado Mobitz I. (Fenmeno de Wekenbach) Hay prolongacin progresiva de la conduccin AV y el intervalo PR hasta que se bloquea por completo el impulso auricular. Por lo general slo es un impulso auricular. Sin embargo, an cuando los PR se alarguen progresivamente antes de la asistolia individual, esto produce acortamiento progresivo del intervalo RR antes de la asistolia aislada. Este bloqueo suele ser transitorio y por lo general se da en infarto de la cara inferior, miocarditis o toxicidad por digoxina. No se necesita tratamiento a menos que haya hipoperfusin. Si es el caso, se administra atropina 0.5 mg cada 5 minutos (mximo 3 mg). Bloqueo AV de Segundo Grado Mobitz II. En este bloqueo el intervalo PR se mantiene constante antes y despus de los latidos auriculares no conducidos. Es posible que al mismo tiempo no se conduzcan uno o ms latidos. Estos bloqueos implican dao estructural al sistema de conduccin infranodal, son permanentes y progresan a bloqueo de III grado. Para tratarlo se usa atropina 0.5 a 1 mg IV. Si no responde se usa marcacin cardiaca transcutanea. Bloqueo AV de Tercer Grado (Completo). Hay una completa disociacin entre el ritmo auricular y el ventricular. La contraccin de los ventrculos se da a travs de un marcapaso con una frecuencia ms lenta que la auricular. Cuando el bloqueo ocurre en el nodo AV la frecuencia ventricular es de 40 a 60 y como el ritmo se origina encima de la bifurcacin del haz de His, los QRS son angostos. Cuando el bloqueo es a nivel infranodal, la frecuencia es menor de 40 y los QRS son anchos. Se tratan de la misma manera que los Mobitz II. Ritmos Preterminales Actividad elctrica sin pulso. Es la presencia de complejos elctricos sin contraccin mecnica del corazn. Algunas posibles causas pueden ser: Hipovolemia, taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin, embolia pulmonar. El tratamiento incluye epinefrina 1 mg IV seguida por dosis de 0.1 mg/kg cada 3 a 5 minutos, tambin se puede usar atropina. Asistolia. Es la ausencia completa de actividad cardiaca elctrica. El tratamiento es el mismo que el de actividad elctrica sin pulso.