HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

I. FILIACIN: a) Nombre b)Edad c) Sexo d)Raza e) Idioma f) Nacionalidad g) Lugar de nacimiento h)Lugar de procedencia i) Estado civil j) Grado de instruccin k) Domicilio l) Religin m) Ocupacin n)Fecha de ingreso o)F. confeccin de la H.C p)Persona responsable q)Tipo de anamnesis r) Elaborado por :Ana Rosa Ninaja Mamani :24 aos :Femenino : Mestiza : Espaol : Peruana : Tacna Tacna Tacna : Gregorio Albarracn Tacna Tacna : Soltera :Primaria completa : Las Amricas Manzana A lote 16 Gregorio Albarracn : Adventista : Ama de casa : 13/06/2012 : 15/06/2012 9:30 am : Jos Martn Rodrguez Mamani : Directa : Poldar Torres Huarachi Estudiante 5 ao de ESMH- FACS-UNJBG

1. ENFERMEDAD ACTUAL:
: 2 horas : Brusco : Progresivo :depresin Agresividad Dolor urente Relato cronolgico de la enfermedad: Paciente refiere inicio de su enfermedad de forma brusca, curso progresivo, 2 horas antes de su ingreso, en circunstancias que se encontraba en su casa, y tuvo la necesidad de ir al servicio higinico, encontrndose con su hermano quien se encontraba libando licor (cerveza) con 2 amigos, quien tambin quera hacer uso del servicio higinico, por lo cual empez una discusin, posteriormente ella le dio una cachetada, a lo cual su hermano respondi dndole una patada a lo que un amigo de su hermano fue a defenderla e impedir que su hermano la siga agrediendo. Despus debido a los problemas que tena con su hermano, ella decide quitarse la vida tomando leja (hipoclorito de sodio) en una cantidad aproximada de 5 ml, presentando posteriormente un dolor urente de gran intensidad retroesternal y abdominal difuso por lo cual llaman a los bomberos, los cuales la traen a emergencia del Hospital Hiplito Unanue. Funciones biolgicas: Apetito Sed Sueo Orina : Conservado : Conservado : Duerme 10 horas al da : Normal, 5 veces al da Tiempo de enfermedad Forma de Inicio Curso Sntomas principales


II.

Deposiciones : 2 veces al da. Variacin de peso: Refiere haber disminuido en 2 kg.

HISTORIA FAMILIAR. PADRE MADRE : fallecido a los 62 aos, hace 3 aos. Tena buena relacin con su padre. Refiere que suea con su padre : de 42 aos, aparentemente sana. Refiere llevarse bien, conversan con poca frecuencia ya que vive cerca a su casa; asimismo menciona llevarse regular con la pareja actual de su madre : Tiene 2 hermanos. Hermano 1: de 27 aos, con el cual se lleva bien slo cuando no est ebrio, ya que cuando est ebrio la maltrata (refiere que toma 1 caja de cerveza por semana aproximadamente) Hermana 2: de 22 aos, la considera tranquila, tmida y buena. Trabaja en Arica-Chile, regresa los domingos a Tacna. : de 28 aos, se encuentra trabajando de albail en Moquegua

HERMANOS

ESPOSO

III. PERSONALIDAD a) b) c) d) e) f) g) Inteligencia : Dentro de parmetros normales. Aunque se toma su tiempo para contestar las preguntas formuladas. Satisfacciones : Estar en casa, con su marido. Habilidades Especiales : Hbitos y Empleo del Tiempo : Limpiar y cuidar la casa. Estado de nimo Habitual : Actualmente ansiosa, por momentos quiere dormirse, camina de un lado para otro. Rasgos Dominantes : Ansiedad. Relaciones con otras Personas : Refiere llevarse bien con sus hermanos, ocasionalmente ve a su madre, con quien su relacin no es la misma. Se lleva bien con sus vecinos, y ellos llegan a auxiliarla cuando lo necesita debido a su enfermedad. Objetivos y Aspiraciones : Ideales :

h) i)

IV. EDUCACIN Llor en el primer da de clases. En el jardn era un poco tmida. En el colegio era una estudiante poco aplicada, tranquila, no le gustaba sobresalir, no ha tenido problemas con sus profesores, ni con sus compaeros, recuerda a sus amigos, siempre se llev bien con ellos. V. TRABAJO No ha realizado ningn trabajo antes. VI. CAMBIO DE RESIDENCIA Vivi en Tacna toda su vida, y no ha cambiado de residencia desde que ella naci. VII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES No refiere haber tenido accidente de trnsito alguno. VIII. VIDA SEXUAL No refiere. IX. HBITOS E INTERESES

Usualmente se encuentra en su casa, haciendo la limpieza. X. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA Tiene buenas relaciones con sus hermanos, sin embargo no tanto con su madre, ni con el esposo de ella, dado que no los ve muy a menudo. XI. ACTITUD PARA CON LA ENFERMEDAD Acepta sufrir de epilepsia, no refiere nada ms. XII. SUEOS Refiere soar con su padre, lo extraa mucho. XIII. ANTECEDENTES SOCIO-ECONMICOS El paciente no trabaja, es dependiente econmicamente de sus padres, y desconoce el ingreso econmico de su casa. XIV. EXAMEN MENTAL: a. Porte Paciente aparenta su edad cronolgica real. Aparente somnolencia e inquietud; limpieza ligeramente adecuada. Presenta una manifestacin cordial a primera vista, y condicional para salir, poco conversadora, se encuentra ansiosa y exaltada porque quiere salir pronto y regresar a casa y porque quiere ir a Moquegua con su marido para distraerse. Adems, se toma su tiempo en responder cada pregunta. En general, la entrevistada no fue buena, nos ofreci pocos datos, muy limitados, Ligeramente somnolienta. Logr responder varias preguntas adecuadamente, sin embargo, algunas no responda o se demoraba en dar una respuesta; pareca como si estuviese pensando en otras cosas. Orientado en tiempo, espacio y persona. El paciente tiene un lenguaje oral adecuado, sin embargo en el lenguaje mmico es poco expresiva. Refiere encontrarse tranquila, quiere salir pronto; puesto que quera pasar el tiempo con su esposo, salir y distraerse; sin embargo, demuestra angustia e ira. Pensamiento inhibido, poca fluidez, y asociaciones ligeramente adecuadas. Sin alteraciones. Aparentemente conservada. Su inteligencia esta dentro de los parmetros normales para su edad. Movimientos conservados, se encuentra pasiva. Sin alteraciones. Reconoce quin es l, sus aspiraciones y deseos para esta vida.

b. Comportamiento

c.

Actitud

d. Conciencia e. f. g. Atencin Orientacin Curso del Lenguaje

h. Afectividad i. j. k. l. Pensamiento Percepcin Memoria Inteligencia

m. Accin n. Conciencia de Yo XV. EXAMEN GENERAL: a. SIGNOS VITALES Temperatura Frecuencia Respiratoria Frecuencia Cardiaca

-- C (no evaluado) 14 rpm 70 ppm

Presin arterial

110/80 mmHg

b. ASPECTO GENERAL Estado general Estado de nutricin Estado de hidratacin Fascies Tipo constitucional Grado de colaboracin

REG REN REH Compuesta Normosmico Lcida y poco colaboradora al interrogatorio.

EXAMEN REGIONAL
Cabeza Cuello Aparato respiratorio Aparato cardiovascular Aparato gastrointestinal Aparato genitourinario Normocfalo, mesaticfalo. Regiones orbitaria, nasal, auricular, oral y orofaringe sin particularidades. Cilndrico, centrado, con superficie acorde a la edad, ausencia de IY, movilidad conservada. Vibraciones vocales y murmullo vesicular conservados en ACP. No ruidos agregados. No se observa choque de punta, se palpa choque de punta. Ruidos cardiaco rtmicos. Abdomen blando depresible. Sin dolor a la palpacin superficial ni profunda. RHA conservados. PRU y PPL negativos. - Estado de conciencia : Lcido - Orientacin : OTEP - Reflejos : Conservados - Funciones sensitivas : Sin particularidades - Signos de focalizacin y menngeos ausente

Examen neurolgico

XVI.

DIAGNSTICO:

1.