A Biomedicina

A Biomedicina1
KENNETH ROCHEL DE CAMARGO JR.2

RESUMO A construo terica de categorias nosolgicas desempenha um papel fundamental para a racionalidade mdica. Estruturado a partir dos modelos de cientificidade oriundos do desenvolvimento da Fsica clssica, o saber mdico apresenta-se, contudo, como um agregado irregular de disciplinas no qual muitas das noes fundamentais so implcitas, levando ao surgimento de contradies insuperveis no seu interior e na sua relao com a prtica. Este trabalho analisa em detalhe alguns dos pressupostos dessa racionalidade, procurando explicitar os obstculos que estes produzem para que se alcancem os objetivos ticos da prtica teraputica.

Palavras-chave: Epistemologia; racionalidade mdica; histria da Medicina.

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

177

Kenneth Rochel de Camargo Jr.

1. Apresentao Este trabalho uma produo terica vinculada ao Projeto Racionalidades Mdicas, coordenado pela professora Madel Luz no Instituto de Medicina Social da UERJ. Nesse projeto, o termo racionalidade mdica foi definido operacionalmente como um sistema lgica e teoricamente estruturado, composto de cinco elementos tericos fundamentais, quais sejam: a) uma morfologia ou anatomia humanas; b) uma fisiologia ou dinmica vital humana; c) um sistema de diagnsticos; d) um sistema de intervenes teraputicas; e e) uma doutrina mdica. Alm desses elementos constitutivos, importante tambm considerar que os fundamentos das racionalidades assim descritas residem numa cosmologia (LUZ, 1992). Note-se que o termo cosmologia aqui no se refere moderna disciplina, ramo da Fsica, mas a uma perspectiva de ordenao geral daquilo que existe e das formas de apreender este real, sendo a Cosmologia-disciplina uma decorrncia da cosmologia em sentido lato do Ocidente moderno. Uma das racionalidades estudadas no mbito desse projeto foi a Medicina Ocidental Contempornea ou, mais resumidamente, Biomedicina. A opo por esta ltima denominao deve-se, alm de sua maior conciso, ao fato de esta refletir mais adequadamente a vinculao dessa racionalidade com o conhecimento produzido por disciplinas cientficas do campo da Biologia, conforme descrito mais adiante. Neste texto, discuto basicamente as linhas gerais do desenvolvimento histrico da Biomedicina, com nfase no surgimento do conceito moderno de doena, e as implicaes desse conceito na sua diagnose e teraputica. A Biomedicina vincula-se a um imaginrio cientfico correspondente racionalidade da mecnica clssica, caminhando no sentido de isolar componentes discretos, reintegrados a posteriori em seus mecanismos originais. O todo desses mecanismos necessariamente dado pela soma das partes eventuais inconsistncias devem ser debitadas ao desconhecimento de uma ou mais peas. Resumindo, essa racionalidade pode ser delineada em trs proposies: produo de discursos com validade dirige-se eleis de aplicao geral, no se ocupando universal, propondo modelos de casos individuais: carter generalizante; tendem os modelos aludidos acimapassandoaonaturalizar asamquinas produzidas pela tecnologia humana, Universo ser visto como uma

178

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

A Biomedicina

gigantesca mquina, subordinada a princpios de causalidade linear traduzveis em mecanismos: carter mecanicista; abordagem terica e experimental adotada para a elucidao das aleis gerais do funcionamento da mquina universal pressupe o isolamento de partes, tendo como pressuposto que o funcionamento do todo necessariamente dado pela soma das partes: carter analtico.

2. A Racionalidade Biomdica: Introduo e Aspectos Histricos Na viso analtico-mecanicista delineada acima, e coerente com a mesma, a medicina que se origina a partir da antomo-clnica uma medicina do corpo, das leses e das doenas3. evidente que a incorporao desse referencial Medicina no se deu de forma mecnica, nem imediata; mesmo com a participao fundamental de Veslio, por exemplo, na revoluo cientfica (HALL, 1988) pela nfase na observao e na recusa implcita da autoridade dos clssicos (Veslio teria dedicado vrios trechos de seu Humani Corporis crtica de Galeno), a dominao terica do galenismo e o conservadorismo das corporaes mdicas garantiram uma sobrevivncia considervel das vises medievais sobre a sade e a doena. At finais do sculo XVIII persiste a viso humoralista do processo de sade-doena, com seus corolrios teraputicos (sangrias, purgantes, vesicatrios) embora j acrescida de recursos teraputicos qumicos, contribuio fundamental do controverso Paracelso (HALL, 1988, p. 121-122). A nova cincia, contudo, aponta para a necessidade de uma nova objetividade, incompatvel com a caracterizao das doenas baseada apenas na sua sintomatologia. Em 1761 surge o De Sedibus, de Morgagni, primeiro passo de uma trajetria que iria modificar radicalmente a face da Medicina no Ocidente. Particularmente na Frana, onde o trabalho de Morgagni foi extremamente bem acolhido pela comunidade mdica (GRMEK, 1991), a perspectiva de encontrar-se a essncia da doena a partir do exame emprico de leses delineia todo um novo campo epistemolgico. Essa transio corresponde ao processo, apontado por Foucault em O Nascimento da Clnica, de surgimento da antomo-clnica. Essa delimitao no , evidentemente, a nica possvel. Clavreul (1983), por exemplo, cr poder situar as razes do pensamento e da prtica mdica contemporneos na escola hipocrtica. Entretanto, tomando-se como referencial as dimenses propostas na definio de racionalidade mdica, v-se que a
PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005 179

Kenneth Rochel de Camargo Jr.

incorporao da anatomia patolgica ao arsenal tcnico-cientfico da medicina configura uma ruptura de tal importncia que justifica a sua adoo como marco. A Medicina do final do sculo XVIII e a do sculo XX so muito mais prximas entre si do que de qualquer de seus antecedentes histricos, ainda que possam ter conservado elementos destes. Todavia, apesar de Foucault atribuir um papel preponderante a Bichat nesse processo, o mais razovel talvez seja perceber uma trajetria bem menos abrupta que, a partir do trabalho inaugural de Morgagni, e passando pelo prprio Bichat, vai encontrar uma expresso ainda mais caracterstica em Laennec e consolidar-se com Virchow. Assim, ao invs de uma transio brusca, operada na passagem do sculo XVIII ao XIX, teramos um processo de transformao, tambm radical, mas mais diluda no tempo, estendendo-se da segunda metade do sculo XVIII ao final da primeira metade do sculo XIX (ACKEMECHT, 1986). Nesse processo consolida-se uma das vertentes da caracterizao das doenas, que ao fim e ao cabo sero vistas no mais como um fenmeno vital, mas como a expresso de leses celulares. O mais fundamental aqui, contudo, a mudana de perspectiva que se opera: a nova concepo de doena passa a ser a categoria central do saber e da prtica mdica. Parafraseando Luz, a Medicina ocidental se torna, definitivamente, uma cincia das doenas, contrapondo-se, por exemplo, ao projeto hannemanniano de criar uma cincia da arte de curar. Esse passo, contudo, no seria possvel sem profundas transformaes institucionais na prtica e no ensino da Medicina, pois a Medicina que se delineia a partir de ento caracteristicamente hospitalar (ACKEMECHT, 1986; FOUCAULT, 1981). nos hospitais que se poder reunir, em grande nmero, as observaes necessrias ao estabelecimento das descries antomopatolgicas; as necrpsias passam a ser efetuadas s centenas. O hospital, na virada do sculo XVIII, no pode ser considerado ainda uma mquina de tratar, uma vez que os tratamentos eficazes ainda demoraro para ser produzidos; mas certamente j uma mquina de pesquisa e de ensino. Decerto que essas transformaes no podem ser compreendidas fora do contexto social mais geral onde se desenvolvem. Para Foucault, por exemplo, a importncia dos hospitais como local de tratamento deriva da necessidade de recuperar soldados aptos a manejar o fuzil, que j no seriam to dispensveis. A importncia da Medicina nas cidades s tende a crescer com o processo de migrao a partir do campo, na esteira da Revoluo Industrial. Isto talvez

180

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

A Biomedicina

explique, ao menos em parte, por que um dos principais plos de desenvolvimento da Medicina quela altura fosse justamente a Frana. De qualquer modo, as dimenses da racionalidade mdica ocidental estaro, desde ento, sempre referidas s doenas. A doutrina mdica traz implcita a idia de que as doenas so objetos com existncia autnoma, traduzveis pela ocorrncia de leses que seriam, por sua vez, decorrncia de uma cadeia de eventos desencadeados a partir de uma causa ou de causas mltiplas; o sistema diagnstico dirigido identificao das doenas, a partir da caracterizao de suas leses. A teraputica hierarquizada segundo sua capacidade de atingir as causas ltimas das doenas; a morfologia e a dinmica vital servem, sobretudo, como auxiliares na caracterizao do processo mrbido. A prpria definio de sade, apesar dos inmeros esforos em contrrio, assumida como a ausncia de doenas. Tem-se a partir da um outro trao caracterstico da racionalidade mdica ocidental: a perspectiva dual de uma normalidade caracterizada por sua oposio patologia, relao magistralmente caracterizada por Canguilhem (1982). A caracterstica mais peculiar, contudo, talvez seja a de relegar para um terreno de implcitos todas essas definies. Enquanto outras racionalidades tm cdices bastante explcitos no que tange aos seus princpios gerais, na Medicina ocidental eles podem apenas ser inferidos a partir do exame do seu discurso e de sua prtica (CAMARGO JR., 1990). Aqui tambm creio poder mencionar outro ponto de convergncia com a racionalidade cientfica mais abrangente, ao menos na sua verso clssica. Como essas definies no so empiricamente derivveis, a viso positivista tender a deix-las de lado, uma vez que o seu terreno seria o da metafsica, e no o da cincia. Isto no seria, em si, um problema, no fosse o fato de que essas concepes, bastante presentes na investigao e na atuao mdicas, no quedassem alm de qualquer crtica, com os riscos que Burtt apontou em relao metafsica oculta do positivismo:
Por esta razo, h um perigo extremamente sutil e insidioso no positivismo se no se pode evitar a metafsica, que tipo de metafsica provavelmente cultivar a pessoa que se sinta suficientemente livre da abominao? claro que, no necessrio dizer, neste caso sua metafsica ser mantida acriticamente, porque inconsciente; alm disso, ser passada adiante a outros bem mais rapidamente do que as suas outras noes, uma vez que ser propagada por insinuao, em vez do argumento direto. Um testemunho extremamente interessante da penetrante influncia da filosofia newtoniana,

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

181

Kenneth Rochel de Camargo Jr.

ao longo do curso do pensamento moderno, a incapacidade de um estudante srio de Newton ver que seu mestre possua uma metafsica das mais importantes (BURTT, 1983, p. 181)4.

claro que a acepo de cada um daqueles termos muda em algum grau em funo de modificaes mais amplas no conhecimento mdico. Vejam-se as concepes de causa, por exemplo: os primeiros antomo-patologistas recusavamse a especular sobre as causas do adoecer, julgando-as impossveis de se conhecer. Mais tarde, com o desenvolvimento da Microbiologia, num primeiro momento se sups que praticamente todas as doenas seriam fruto da atividade de microorganismos. Atualmente, assiste-se a uma certa reedio dessa perspectiva terica a partir da Biologia molecular, segundo a qual o mapeamento gentico possibilitaria reconhecer e curar qualquer doena, ou quase. Mas mesmo na mudana h permanncia. Poucas noes tero sido to fundamentalmente alteradas quanto a de leso. Para os primeiros antomo-patologistas, as leses eram teciduais, e o uso do microscpio era veementemente recusado (ACKEMECHT, 1986). A partir de Virchow, a patologia caracteristicamente celular; Garrod aponta para um erro inato do metabolismo como sendo a caracterstica-chave da alcaptonria, na virada do sculo (neste caso, tem-se uma leso e uma causa, coincidentes num certo sentido). Mais tarde, Pauling ir demonstrar que a leso da falcemia uma alterao qumica da hemoglobina. Ao mesmo tempo, em todas as definies que se sucedem, h sempre a perspectiva comum da traduo objetiva do ser da doena. Os ganhos tecnolgicos mais avanados so incorporados constantemente ao acervo fenmeno tcnico5 das vrias disciplinas mdicas, porm sempre submetidos racional idade mecnico-causal j descrita. O corpo humano visto pela Medicina dividido em sistemas, agrupados segundo as propriedades isoladas por cada uma das disciplinas articuladas em seu discurso. Outra caracterstica importante do saber mdico a diviso entre normal e patolgico, diviso esta que operativa, e no conceitual (CANGUILHEM, 1992). Essa diviso tambm se reflete na organizao do saber mdico, no qual por vezes (embora no necessariamente) se formam pares de disciplinas homlogas divididas pela pertinncia aos domnios da normalidade ou da patologia. Exemplo tpico dado pelo par Fisiologia/Fisiopatologia. O corpo humano se divide, nesta racionalidade, numa srie de sistemas com funes bem definidas, diviso que parte morfolgica, parte funcional, com

182

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

A Biomedicina

prioridade para esta ltima. Alguns sistemas so subdivididos, como o sistema nervoso, que pode ser repartido em sistema nervoso central e sistema nervoso autnomo, cada um com funes especficas, ainda que interligadas. Tal caracterstica, a interligao, atribuvel a todos os sistemas, na medida em que necessariamente fazem parte de uma mesma totalidade orgnica, e mostra o grau de arbitrariedade inerente a qualquer diviso desse tipo. As chamadas disciplinas bsicas do ponto de vista da Biomedicina, como a Fisiologia, a Fisiopatologia e a Bioqumica, e possivelmente a Gentica, aquelas que, dentro do campo mdico, so as mais diretamente relacionadas ao mtodo experimental, tm alguns conceitos genricos fundamentais no desenho dessa racionalidade. O primeiro a noo de um meio interno, microambiente corporal isolado do resto do universo por barreiras epiteliais (pele e mucosas). A manuteno das condies de funcionamento desse microambiente dentro de limites estreitos de tolerncia denomina-se homeostase. Os processos diretamente relacionados com a manuteno dessa constncia interna, comuns a todos os seres vivos, so coletivamente denominados vida vegetativa, e os processos de interao voluntria com o resto do ambiente so, por sua vez, chamados de vida de relao. A utilizao da palavra vida aqui no tem qualquer conotao ontolgica, podendo ser traduzida por modo de funcionamento do organismo, da forma mais mecnica possvel. Outro conceito importante o de metabolismo, visto como o conjunto de reaes (bio)qumicas que se do no organismo. A viso de funcionamento orgnico que emerge dessas disciplinas fortemente ligada teoria de sistemas. Assim, a manuteno da homeostase vista como funo de um conjunto de mecanismos regulatrios baseados em laos de retroalimentao (feed-back loops). Essa viso ciberntica, contempornea de outras cincias, coabita com a racionalidade descrita anteriormente no mbito dessas disciplinas. Na prtica mdica, porm, predomina a segunda. H um grande grau de correspondncia entre a diviso dos sistemas e a diviso em especialidades da prpria Medicina. Assim, o sistema respiratrio territrio dos pneumologistas; o gastrintestinal, dos gastroenterologistas e o sistema nervoso central, dependendo do ngulo que se tome, dos neurologistas ou dos psiquiatras. Essa diviso territorial no regra, na medida em que existem especialidades clnicas e cirrgicas que respondem por um mesmo espao; de todo modo, a organizao em sistemas tambm uma organizao do saber

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

183

Kenneth Rochel de Camargo Jr.

mdico. Vrias taxonomias se cruzam nesse campo do saber, superpondo-se de forma imperfeita e dando origem a vrias inconsistncias. O maior exemplo destas dado pelo grande catlogo de doenas utilizados por mdicos em todo o mundo a Classificao Internacional de Doenas (CID). O critrio de agrupamento de sua primeira diviso etiolgico (I - doenas infecciosas e parasitrias); o da segunda antomo-clnico (II - neoplasmas); os das seguintes so morfofuncionais (III) - transtornos das glndulas endcrinas, da nutrio e do metabolismo e transtornos imunitrios; e IV - doenas do sangue e dos rgos hematopoiticos6); o da prxima filosfico (V - transtornos mentais) e assim por diante, numa classificao que lembra muito o bestirio criado por Borges, citado por Foucault no incio de As Palavras e as Coisas. As vrias disciplinas que se entrecruzam na prtica mdica no so articuladas no mbito terico-conceitual, mesmo porque o corpo conceitual fundamental dessa prtica , em larga medida, implcito. A articulao dos saberes entre si e destes com a prtica fluida, o que faz com que a prtica mdica possa ser vista, neste particular, como um interminvel exerccio de criao de ideologias cientficas, tal como foram descritas por Canguilhem (1977, p. 41): sistemas explicativos cujo objeto hiperblico, relativamente norma de cientificidade que eventualmente lhe aplicada. A relao entre teoria e prtica, portanto, no de determinao; embora as formulaes tericas sejam fundamentais do ponto de vista da legitimao social jurdica, poltica, cultural) da prtica mdica, o papel exercido pela teoria no exerccio profissional contingente. Mais ainda, a congruncia das vrias formulaes disciplinares tambm incompleta, da resultando que formulaes explicativas divergentes, irredutveis umas s outras, estejam disponveis para um mesmo evento. Frente a uma doena infecciosa, por exemplo, pode-se conceder preponderncia ao de microorganismos ou resposta imunitria do hospedeiro (no caso, o homem). Muito embora a idia de multicausalidade seja freqentemente proposta como modelo explicativo7, os modelos de causalidade linear predominam na prtica (quando alguma causa postulada), fazendo com que discursos disciplinares tidos como complementares acabem por se tornar concorrentes. Disto tudo resulta que a prtica mdica recorre com surpreendente flexibilidade ao seu arsenal terico, muitas vezes prosseguindo sem teoria nenhuma, sem que isto represente necessariamente um menor rigor profissional ou menos ainda uma perda da qualidade e da eficcia do exerccio profissional (CAMARGO JR., 1990, p. 110-111). Outra conseqncia importante agora do ponto de vista terico da fluidez terico-conceitual apontada que as
184 PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

A Biomedicina

eventuais rupturas epistemolgicas no implicam necessariamente superao, abandono do saber velho. Remanescentes de etapas historicamente anteriores coexistem com o contemporneo no interior do saber mdico; em mais de um sentido as teorias microbianas do adoecer resgatam as noes ontolgicas das doenas, por exemplo. Essa caracterstica observada ainda, no fato, apontado no incio desta seo, de que aquilo que poderamos chamar de imaginrio cientfico da Medicina contempornea se enraza na Fsica clssica (mecanicismo, causalidade linear) e no nos desenvolvimentos j nem to recentes desta disciplina, em que pese o equipamento mdico ter incorporado em larga escala as conquistas da mecnica quntica, por exemplo8.

3. Doutrina Mdica: Caractersticas Fundamentais Esta doutrina basicamente implcita. A atividade profissional e o prprio referencial terico da Medicina no dispem de um fio condutor claramente enunciado. Do ponto de vista da formalizao, um arremedo de doutrina dado por alguns aforismos, s vezes em latim, com os quais esbarramos freqentemente ao ler manuais de Medicina, tais como: no h doenas, e sim doentes (dito que, na prtica, no tem qualquer repercusso), primum non nocere etc. No h ideais tico-normativos explcitos que guiem o mdico, com a possvel exceo da legislao deontolgica da atividade profissional, que, todavia, no , em hiptese alguma, uma instncia de articulao tericoconceitual. Essa situao no propriamente uma surpresa, na medida em que praticamente todas as noes fundamentais da medicina (como doena, sade, cura e at mesmo homem, no sentido de ser humano) so igualmente implcitas. Outra caracterstica importante, ao menos como prtica discursiva, a aluso recorrente a trs domnios tericos que so a suposta traduo da totalidade do homem: Biologia, Psicologia e Sociologia. A pretensa totalidade usualmente expressa condensando-se todos os termos em um s biopsicossocial como se a mera justaposio de discursos pudesse, por si s, abolir a fragmentao inerente ao prprio modelo de desenvolvimento disciplinar caracterstico da modernidade. Agregue-se a isto o fato de que os termos psico e social no passam de referncias genricas, subordinadas ao primado do discurso biolgico (CAMARGO JR., 1990). H, todavia, uma espcie de doutrina da no-doutrina, um suporte comum no enunciado que se apia, por um lado, na forma consensual de

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

185

Kenneth Rochel de Camargo Jr.

exerccio da prtica mdica e, por outro, num grupo de representaes que desempenha o papel que se esperaria de uma doutrina geral. Tais representaes so, no seu conjunto, coerentes com a cosmologia mecanicista que alicera, ainda que de modo dissimulado, o saber mdico. A dificuldade com esse grupo de representaes que ele no se encontra explicitado em nenhum lugar, embora seja ubquo. Pode-se perceb-lo claramente nas entrelinhas do saber mdico; pode-se entrev-lo quando um professor de Medicina ensina. Num certo sentido, pode-se dizer que constituem a espinha dorsal da cincia mdica. Esse grupo de representaes poderia ser resumido num nmero bem pequeno de proposies, tais como: as doenas so coisas, de existncia concreta, fixa e imutvel, de lugar para lugar e de pessoa para pessoa; as doenas se expressam por um conjunto de sinais e sintomas, que so manifestaes de leses, que devem ser buscadas por sua vez no mago do organismo e corrigidas por algum tipo de interveno concreta. O termo concreta aqui refere-se s teraputicas medicamentosas e cirrgicas, mais valorizadas pelos mdicos de um modo geral. Essas proposies, que formam uma espcie de teoria das doenas, no se encontram em lugar nenhum, mas dificilmente soariam estranhas a qualquer mdico. No sendo explicitadas, no podem ser confrontadas, dissecadas. No sendo discutidas, impregnam cada palmo da atividade mdica, sem se submeter aos cnones do dogma cientfico. Tais representaes se transformam numa espcie de corpo terico paracientfico, com um conjunto de categorias prprias. Paradoxalmente, a experincia individual do mdico extremamente valorizada. A tenso entre as intenes generalizantes da teoria mdica e a prtica individualizada apenas mais um exemplo das incontveis contradies que permeiam o campo da Medicina. Uma vez que a noo de doena ocupa posio central nesta doutrina, sua definio ser abordada em detalhe numa seo especfica; antes, contudo, necessrio assinalar a importncia que uma disciplina em especial tem nesse campo: a Epidemiologia. A discusso sobre a racionalidade epidemiolgica no ser abordada aqui; contudo, basta assinalar que as questes bsicas concernentes articulao entre as duas disciplinas (Clnica e Epidemiologia) se referem caracterizao genrica de uma dada doena e do estabelecimento de nexos causais entre doenas e possveis agentes etiolgicos. Apesar da pujana metodolgica da Epidemiologia, a produo de conhecimento por esta disciplina encontra-se subordinada Clnica, no momento da definio das

186

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

A Biomedicina

doenas (ou desordens-alvo), e s Cincias Biolgicas, no estabelecimento e/ou corroborao de hipteses etiolgicas. Creio que neste sentido que Naomar de Almeida Filho (1987, p. 17) afirma que a teoria da doena propriedade da Clnica, ainda que reconhecendo o papel da Epidemiologia na sua construo. Dadas essas subordinaes, me parece justificada a incluso da Epidemiologia como parte da racionalidade da Medicina ocidental contempornea, subordinando-se, portanto, mesma cosmologia mecanicista que impregna o imaginrio cientfico desta.

4. A Estrutura da Doena Do ponto de vista da formalizao terica, a verso mais aperfeioada de um modelo descritivo de doenas em geral o denominado por seus autores (LEAVELL e CLARK, 1976, p. 14-35) de Histria Natural das Doenas. As crticas a esse modelo so mltiplas, e no pretendo repeti-las. A eventuais objees de que se trata de uma formulao antiga, responderia apenas que, no tendo surgido nada que a suplante, esta parece continuar servindo de embasamento a toda uma srie de construes na Biomedicina, como pode ser verificado com o mero folhear de qualquer manual mdico, por mais contemporneo que seja. Apresento a seguir uma adaptao do esquema de Leavell e Clark (1976), sugestivamente denominado pelos autores de Histria Natural de Qualquer Processo Mrbido no Homem. H vrios aspectos dignos de nota neste pequeno esquema: percebase, por exemplo, que enquanto o eixo das abscissas claramente cronolgico e quantitativo, o das ordenadas parece intentar representar tambm de forma quantitativa o processo sade/doena no caso, um deslocamento para cima significaria uma maior quantidade de doena, sendo a quantidade mxima de doena representada pela morte. Outro aspecto fundamental diz respeito descrio de doenas como processos com causas definidas ainda que mltiplas com um transcurso temporal predeterminado.

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

187

Kenneth Rochel de Camargo Jr.

Histria Natural das Doenas

(Segundo Leavell e Clark)

Perodo de pr-patognese Antes do adoecer

Perodo de patognese O curso da doena

Agente etiolgico

Hospedeiro humano HORIZONTE CLNICO Doena precoce discernvel Patognese precoce Interao HOSPEDEIROESTMULO Doena avanada

Morte Estado crnico Convalescena Invalidez Recuperao

Meio ambiente

O que importante para os fins desse texto, contudo, assinalar que ele encerra, segundo seus autores, toda a lgica da interveno mdica: evitar ou retardar a progresso de doenas ou minimizar o dano por elas causado. No entanto, mesmo esse modelo, apesar de descrever o ciclo de vida das doenas, no esclarece o que viria a ser uma dessas criaturas. De fato, no h, no contexto do saber mdico, uma conceituao geral do que seria uma doena, mas ainda assim possvel identificar um arcabouo genrico de construo discursiva dos elementos dessa categoria, constitudo por trs dimenses ou eixos: o explicativo, o morfolgico e o semiolgico, apresentados sinteticamente no quadro a seguir.

188

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

A Biomedicina

Estrutura das Doenas Quadro Sinptico

Eixo Explicativo Disciplina-tipo Categoria Central Definio de Doena Mtodo Caracterstico Perodo Histrico Fisiopatologia Causa Processo Experimental Segunda metade sculo XIX Eixo Morfolgico Anatomia patolgica Leso Expresso de leso(es) Descritivo Fim sculo XVIIII incio sculo XIX Indicirio/ observacional9 Sculo XVIII Eixo Semiolgico Clnica Caso Gestalt semiolgica

Essa descrio toma as doenas como formaes discursivas, na acepo de Foucault (1972, p. 62)10, e no objetos preexistentes, j que um dos objetivos deste trabalho justamente proporcionar uma viso crtica desta pressuposio de preexistncia. Note-se que ao utilizar o termo estrutura, refiro-me apenas ao arranjo de determinadas construes tericas, no havendo nenhuma pretenso ontolgica nesse uso. O primeiro eixo corresponde caracterizao das doenas como processo, possuindo uma ou mais causas e uma histria natural. Este o eixo da fisiopatologia, da experimentao em animais, com induo de doenas artificiais. nesse eixo que o saber mdico mais se aproxima das cincias duras no domnio do biolgico. H ainda alguma relao com a Epidemiologia, no que diz respeito ao estabelecimento de causas. Este , por fim, o eixo historicamente mais recente, tendo-se desenvolvido a partir da segunda metade do sculo XIX11. O segundo eixo o da descrio de leses caractersticas, patognomnicas, territrio caracterstico da anatomia patolgica. O conceito de leso sofreu modificaes basicamente em termos de sua abrangncia, acompanhando, como j descrevi anteriormente, o movimento geral das disciplinas biolgicas em direo ao microscpico; contemporaneamente descrevem-se leses em nvel molecular. Assim sendo, toda a parafernlia laboratorial utilizada para a realizao dos chamados exames complementares estaria
PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005 189

Kenneth Rochel de Camargo Jr.

includa nesse eixo, visto que tais exames dirigem-se, basicamente, a evidenciar leses. Historicamente esse eixo se consolida num perodo que vai do final do sculo XVIII aos primeiros anos do sculo XIX. O terceiro e ltimo eixo o da Clnica propriamente dita, no qual as doenas so vistas como constelaes de sinais e sintomas, formando gestalts semiolgicas. Este o eixo da leitura do caso. A caracterizao desse eixo no presente no uma tarefa simples, tendo em vista a imbricao das definies propriamente semiolgicas das doenas com os outros dois eixos. Deve-se recordar, porm, que a grade nosolgica hoje representada pela classificao contida no Cdigo Internacional de Doenas (CID) data de antes dos desenvolvimentos metodolgicos contidos nos eixos anteriores. Se, por um lado, utilizando a terminologia foucaultiana, podemos dizer que a Medicina das espcies foi suplantada pela antomo-clnica, isto no equivale a dizer que a Medicina tenha deixado de ser classificatria. Ao contrrio, no terreno preparado pela taxonomia anteriormente desenvolvida, ainda no sculo XVIII, que as instncias de objetivao desenvolvidas a partir da antomo-clnica encontraram um campo de desenvolvimento pleno. Fica claro, portanto, que esse eixo comporta um desenvolvimento simultneo em duas direes: a da individualizao, recorrendo a um mtodo indicirio (tal como descrito por Ginzburg) para recortar uma gestalt semiolgica especfica. Ao mesmo tempo, h um movimento de generalizao, localizando o caso individual num inventrio de doenas (a grade nosolgica a que aludi h pouco) produzido segundo o mesmo mtodo. nesta segunda direo que a Clnica se aproxima da Epidemiologia. Mais ainda, se tomarmos Epidemiologia, numa definio mnima, como o estudo de doenas em populaes, Clnica e Epidemiologia tornam-se indistinguveis. Atrevo-me a dizer que, se abstrairmos o instrumental matemtico incorporado pela ltima neste sculo, as duas disciplinas se confundem nas suas origens: o nascimento da clnica foi, tambm, o nascimento da Epidemiologia12. A separao das duas disciplinas, iniciada posteriormente, ainda hoje incompleta. Gmeas xifpagas, Clnica e Epidemiologia encontram-se ligadas por seu patrimnio comum: a coleo de doenas, construda em conjunto pelas duas. A ordem de apresentao dos trs eixos neste texto no casual. Com efeito, eles esto dispostos segundo a hierarquia valorativa de sua cientificidade, uma vez que precisamente esta cientificidade que empresta legitimidade social Medicina ocidental. Deste ponto de vista, o eixo explicativo o mais

190

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

A Biomedicina

valorizado, devido sua incluso no domnio das cincias experimentais, e o eixo semiolgico, mais prximo da prtica e portanto da arte relativamente depreciado como mtodo de produo de conhecimento, ficando o eixo morfolgico num patamar intermedirio. No momento do exerccio concreto do ofcio de mdico, contudo, essa relao hierrquica se inverte, predominando precisamente o eixo menos valorizado do ponto de vista da legitimao social mais uma vez observa-se o divrcio entre a cincia das doenas e a arte de curar.

5. Diagnose Numa primeira aproximao, a operao da diagnose na biomedicina pode ser dividida em dois tipos, denominados de anamnese e exame fsico. A primeira consiste no recolhimento da histria do paciente, com um roteiro padronizado que passa pela anotao de alguns dados de identificao e sociodemogrficos (profisso, idade, cor, entre outros), seguidos da identificao da queixa (ou queixas) presentes do paciente, passando, a seguir, a uma cronologia e contextualizao destas: a ordem em que os sintomas surgem, sua relao entre si e com outros eventos, adoecimentos anteriores, doenas presentes na famlia. O segundo momento pode ser, por sua, vez subdividido em semiologia armada (isto , que faz uso de exames complementares) e desarmada, dependente apenas do prprio mdico (ainda que com uso de alguns instrumentos simples, como estetoscpio, termmetro, esfigmomanmetro e outros). A primeira extremamente variada e complexa, e uma abordagem detalhada do instrumental diagnstico de uso corrente demandaria um trabalho voltado especificamente para este fim. Creio ser suficiente assinalar que, do ponto de vista de uma lgica mais geral, no tem nenhuma especificidade com relao aos outros mtodos, alm da utilizao da alta tecnologia. Agregue-se a isto que, por sua aparncia de cincia concretizada, so mais valorizados como mais objetivos; ainda assim, sujeitos que esto no processo de interpretao dos seus resultados, incorporam-se racionalidade em questo. Os exames complementares vm crescendo gradualmente em importncia, ameaando tomar a Semiologia uma arte perdida13. No obstante, ainda que realizado de forma esquemtica, o exame tal como descrito a seguir marca o incio do contato com o paciente, e determina at certo ponto as escolhas que viro a seguir,

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

191

Kenneth Rochel de Camargo Jr.

inclusive em termos de exames complementares, justificando uma anlise um pouco mais detida das suas etapas. O exame fsico orienta-se espacialmente pela anatomia topogrfica do corpo humano, dividido em algumas regies (cabea e pescoo, trax, abdome, membros superiores e inferiores) e sistemas (aparelhos respiratrio e cardiovascular). Para cada rea espacial h um conjunto de procedimentos a serem executados seqencialmente: inspeo, percusso, palpao e ausculta. O exame fsico compreende ainda a verificao de valores numricos, como a temperatura corporal, a presso arterial e a freqncia do pulso, coletivamente denominados sinais vitais. Numa diviso esquemtica, pode-se dizer que a anamnese se ocupa dos sintomas e o exame fsico dos sinais; entre os dois extremos temos um tipo de exame que no corresponde exatamente a nenhum deles: o exame psquico. Com este executado quase que exclusivamente por psiquiatras, no ser detalhado aqui. Apesar de os manuais de Semiologia preconizarem um exame exaustivo, esquadrinhando cada parte do corpo, raramente isto ocorre na prtica, sendo o procedimento bem mais sumrio e orientado por hipteses diagnsticas, como j afirmei em outra parte14. O objetivo geral da diagnose a caracterizao de doenas, se possvel da forma mais minuciosa, detalhando-se todas as leses presentes e sua evoluo temporal, idealmente chegando s suas causas originais (etiologia). No diagrama da histria natural das doenas, a diagnose operaria na rea acima do chamado horizonte clnico, quando as manifestaes mrbidas j so perceptveis. O raciocnio clnico se encarregaria de distribuir os dados encontrados ao longo do tempo, na tentativa de reconstruir a evoluo cronolgica da doena presumida. A evidenciao de leses pode se dar por vrios critrios, remetendo habitualmente idia de normalidade, opondo-se logicamente a esta: no deveria anomalias: presena de algo queem locais doestar l; como exemplo, a palpao de massas slidas abdome onde no so palpveis na maior parte das pessoas, ou produo de um som timpnico na percusso do trax;

distores:dealteraes no resultado de algum exame, comonovariaes na forma onda produzida pelos pulsos perifricos, ou aspecto
anatmico de alguma regio, como o desvio cubital das mos na artrite
192 PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

A Biomedicina

reumatide, ou ainda alteraes na qualidade do som produzido pelos batimentos cardacos (bulhas); quando algum supresses:certos reflexos ou evento deixa de ser observado, como a abolio de o silenciamento dos sons do funcionamento intestinal (rudos peristlticos);

variaes quantitativas: observadas nos sinais vitais, na semiologia desarmada, ou nos exames complementares que produzem resultados
numricos. Deve-se ressaltar aqui que essas constataes s so possveis porque cotejadas com uma normalidade ideal, o pano de fundo contra o qual so contrastadas. Neste contexto, alm da extensa discusso que o j citado Canguilhem faz das relaes entre o normal e o patolgico, ganha relevncia o modelo epistemolgico proposto por Fleck (1979; LOWY, 1994) por sua referncia ao coletivo de pensamento15 (Denkkollektiv) e ao estilo de pensamento16 (Denkstil); o segundo determina para os integrantes do primeiro todo o enquadre cognitivo de suas investigaes, debates e polmicas. o estilo de pensamento, a um tempo organizador e produto da organizao de um coletivo de pensamento, que define o que so fatos, artefatos e anomalias, o que objetivo ou ilusrio, quem cientista ou irracional. Enfatizo este ponto porque, dado o carter implcito da doutrina biomdica, j apontado diversas vezes neste texto, seu papel na determinao dos dados (assim como os fatos da cincia, que Fleck analisa) no percebido, mascarado pela pretensa empiria radical da semiologia, iluso que as tcnicas de exame complementar s vm a reforar17. A disciplina central aqui a Clnica, que opera a produo de diagnsticos pela referncia de quadros sindrmicos (conjuntos de sinais e sintomas) a uma grade diagnstica, em tese por dois movimentos separados, que denominei anteriormente de leitura e enquadramento. Na prtica, h uma grande interpenetrao das duas operaes, na medida em que hipteses diagnsticas so formuladas praticamente desde o primeiro momento, guiando toda a operao de coleta de dados, levando seleo de queixas e orientao da anamnese e do exame fsico ao esclarecimento e discriminao das hipteses aventadas. A construo das categorias diagnsticas um empreendimento conjunto da Clnica e da Epidemiologia, embora presas ambas a um mtuo desconhecimento. O momento da diagnose o que mais se enquadra no que Ginzburg (1989) denominou de paradigma indicirio: um modo de produo de

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

193

Kenneth Rochel de Camargo Jr.

conhecimentos que se concretiza na individualizao de singularidades a partir de indcios recolhidos de forma no-sistemtica. H uma valorizao relativa pela corporao dos procedimentos diagnsticos quando comparados com a teraputica, em especial dos casos difceis, das doenas raras, quando a identificao do diagnstico correto tida como uma prova de grande conhecimento terico. Talvez por isso, nem sempre o estabelecimento de hipteses diagnsticas obedece a critrios de probabilidade (i.e., considerar primeiramente as doenas mais freqentes), partindo, ao invs disso, das doenas mais raras e seguindo um procedimento de excluso at chegar-se a um diagnstico. Nas situaes em que isto no ocorre, o que freqente no atendimento ambulatorial, o processo de solicitao de exames parece tambm prosseguir indefinidamente18. digno de nota ainda que os casos em que o diagnstico no claro so tratados como se fossem atpicos, mesmo representando uma parte considervel da demanda ambulatorial. 6. Sistema de Interveno Teraputica Paradoxalmente, a teraputica desenvolve-se por caminhos nem sempre superpostos aos da diagnose, e sua importncia decresce do ponto de vista acadmico (ALMEIDA, 1988; SAYD, 1995). Isto aponta para outro trao constitutivo da racionalidade mdica ocidental, o descompasso entre o projeto cientfico do estudo das doenas e o projeto tico da teraputica, nem sempre conciliveis de todo entre si. Isto se reflete ainda no hiato histrico entre dois marcos consensuais: o do surgimento da Medicina moderna, na j citada transio do sculo XVIII para o XIX, e o do incio da teraputica moderna, com a sntese do Salvarsan por Erlich j neste sculo (SAYD, 1995). No possvel evidenciar princpios gerais de orientao para a interveno nesta racionalidade, ao contrrio da homeopatia, por exemplo. A teraputica definida para cada uma das doenas inventariadas, e pode ser to varivel quanto o nmero de itens nesse catlogo. Embora teoricamente vrias tcnicas de interveno devam ser utilizadas, na prtica apenas medicamentos e cirurgias so considerados, via de regra, como teraputica real. digna de nota a inexistncia da disciplina de teraputica em vrias escolas mdicas, o que abre um grande espao ao dos propagandistas da indstria farmacutica. A Farmacologia, por sua vez, tem usualmente uma abordagem mais prxima da Fisiologia, colocando-se ao lado das disciplinas bsicas, e no das aplicadas, no desempenhando usualmente as funes da primeira.

194

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

A Biomedicina

Outras tcnicas de interveno dietas, exerccios etc. embora descritas nos manuais, no tm o mesmo status terico que a teraputica mais dura, o que pode se evidenciar pelo pouco apuro com que so prescritas, mesmo porque usualmente se supe que os pacientes no as iro seguir. A interveno coletiva via Medicina preventiva pode ser remetida ao mesmo referencial terico (Rodrigues, 1979, p. 83-89). Alm disso, como suas aes esto voltadas para a preveno de doenas, no se encaixam, por definio, no conceito de teraputica. Do ponto de vista dos procedimentos executados, possvel identificar na Biomedicina os seguintes grupos de tcnicas teraputicas: executada atravs da administrao de Medicamentosa, nmero variado de apresentaes e vias deum ou mais frmacos em um introduo no organismo;

Cirrgica, implicando a manipulao direta de partes do corpo; Fsica, que utiliza procedimentos como exerccios, exposio a radiaes de diversos tipos, massagens; Diettica.
As duas primeiras tm usualmente maior valorizao entre os profissionais, at porque so domnios exclusivos dos mdicos (a terapia fsica compartilhada com os fisioterapeutas e a diettica com os nutricionistas, numa convivncia nem sempre tranqila). Os objetivos da teraputica seriam deter o mais precocemente possvel o transcurso temporal da doena, evitando seu agravamento ou procurando minimiz-lo, ou ainda tentando reduzir o impacto de eventuais limitaes dela decorrentes. Cada etapa desta corresponde a um momento da histria natural das doenas, definindo nveis de preveno (primrio, secundrio, tercirio). Essa observao assinala a subordinao, na Biomedicina, das prticas curativas e preventivas a um mesmo referencial terico geral. De acordo com sua resolutividade, a teraputica poderia ser dividida segundo outra taxonomia: produzindo apenas a Sintomtica,h outras medidas maissupresso desesintomas, usualmente porque no eficazes a tomar; procurando limitar danos Paliativa, no seccionamento cirrgicoe/ou desconforto, como, por exemplo, dos feixes espinotalmicos

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

195

Kenneth Rochel de Camargo Jr.

(cordotomia) em portadores de neoplasias crnicas intratveis como forma de impedir que sintam dor; condies gerais do paciente, Suportiva, dirigida manuteno das por via endovenosa (nutrio como a administrao de nutrientes parenteral total) queles que no podem consumir alimentos pelos meios usuais, ou na assistncia ventilatria a pacientes com problemas respiratrios, ou ainda nas vrias tcnicas de reabilitao fsica; a causa original da doena, como, por Etiolgica, que removeriade antibiticos em infeces bacterianas. exemplo, na administrao Essa relao apresenta em ordem inversa de valorizao os tipos de teraputica: idealmente, o objetivo final das tcnicas teraputicas seria sempre remover as causas das doenas e, portanto, as prprias doenas. De qualquer modo, nunca demais citar uma frase de Canguilhem (1982, p. 185) neste contexto: [...] a teraputica uma tcnica de instaurao ou de restaurao do normal, cujo fim escapou jurisdio do saber objetivo, pois a satisfao subjetiva de saber que uma norma est instaurada. Ou seja, retomando uma terminologia j empregada anteriormente, a teraputica a expresso maior da arte ou ofcio de curar, o que leva a tenses importantes com o projeto de uma Medicina cientfica.

7. Observaes Finais A Biomedicina, apesar de sua pujana tcnica (ou talvez por causa dela), vem sendo criticada sistemtica e severamente por suas mazelas. evidente que essa situao tem uma mirade de determinantes, como as opes de poltica econmica, o impacto da organizao dos setores pblico e privado na assistncia sade, as deficincias na formao profissional, os interesses econmicos mais ou menos explcitos das indstrias farmacutica e de equipamentos mdicos, que extrapolam em muito o escopo deste trabalho. Insisti, em vrios pontos deste texto, no carter implcito de uma srie de concepes que dominam at certo ponto essa racionalidade mdica, ao mesmo tempo em que no so usualmente objeto de reflexo crtica justamente por seu carter implcito. Seria um ato de voluntarismo ingnuo atribuir todas as dificuldades apontadas acima s caractersticas intrnsecas dessa racionalidade, mas, de qualquer modo, esta tambm moldada por essas contingncias, e se

196

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

A Biomedicina

no possvel apont-la como determinante primordial dos impasses que a assistncia sade atravessa, decerto h uma articulao coerente entre esses determinantes e a lgica interna da prtica por eles determinada. Esta lgica tem, no meu entender, conseqncias concretas na determinao de um modelo de ateno que avaliza, de alguma forma, uma srie de caractersticas, como o uso excessivo de exames complementares, a desvalorizao da subjetividade do paciente (e do prprio mdico), a farmacologizao excessiva, que configuram uma propenso iatrognica intrnseca que no pode ser chamada de distoro. No pretendo com isto questionar a legitimidade ou mesmo a eficcia da prtica mdica, at porque, como j registrei anteriormente aqui, a relao teoria/prtica em Medicina bem mais contingente do que se poderia supor. Efetivamente, espero que a exposio dos impasses conceituais, tericos e metodolgicos do corpo disciplinar que em tese a fundamenta contribua de algum modo para uma reflexo crtica que recupere o papel central dos aspectos especificamente humanos (o que chamei h pouco de arte de curar) desta mesma prtica, para que no sigamos tendo, como aponta Clavreul (1983), em vez de uma relao intersubjetiva de mdicos e pacientes, as relaes estreis 3/4 e iatrognicas 3/4 entre instituies e doenas.

Referncias ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia sem nmeros. Rio de Janeiro: Campus, 1989. ACKERNECHT, E. W. La mdicine hospitaliere Paris: 1794-1848. Paris: Payot, 1986. ALMEIDA, E. Medicina hospitalar, medicina extra-hospitalar: duas medicinas? Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Programa de Psgraduao em Sade Coletiva, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, 1988. BACHELARD, G. A epistemologia. Lisboa: Edies 70, 1977. BALINT, M O mdico, seu paciente e a doena. Rio de Janeiro: Ateneu, 1975. BLANK, N. O raciocnio clnico e os equipamentos mdicos. Dissertao (Mestrado em Medicina Social) Programa de Ps-graduao em Medicina

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

197

Kenneth Rochel de Camargo Jr.

Social, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, 1985. BURTT, E. A. As bases metafsicas da cincia moderna. Braslia: UnB, 1983. CAMARGO JR., K. R. (Ir)Racionalidade mdica: os paradoxos da clnica. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, 1990. CAMARGO JR., K. R. A medicina ocidental contempornea. Cadernos de Sociologia, Porto Alegre v. 7, p. 129-150, dez. 1995. CANGUILHEM, G. O normal e o patolgico. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1982. CANGUILHEM, G. O que uma ideologia cientfica? In: ______. Ideologia e racionalidade nas cincias da vida. Lisboa: Edies 70, 1977. CLAVREUL, J. A ordem mdica. So Paulo: Brasiliense, 1983. FOUCAULT, M. Las formaciones discursivas. In: ______. La arqueologia del saber. Mexico: Siglo Veintiuno, 1972. FOUCAULT, M. O nascimento da medicina social. In: FOUCAULT, M., Microfisica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1981. FOUCAULT, M. O nascimento do hospital. In: ______. Microfisica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1981. GINZBURG, C. Sinais: razes de um paradigma indicirio. In: ______. Mitos, emblemas, sinais. So Paulo: Cia. das Letras, 1989. GRMEK, M. La rception du De Sedibus de Morgagni en France au 18. siec1e. Dixhuitieme Siecle, n. 23, p. 59-73, 1991. HALL, A. R A revoluo na cincia, 1500-1750. Lisboa: Edies 70, 1988. KLEINENBAUM, D. G. et alii. Epidemiologic research. Belmont, CA: Lifetime Learning Publications, 1982. LEAVELL, H.; CLARK, E. G. Medicina preventiva. So Paulo: McGrawHill do Brasil, 1976.

198

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

A Biomedicina

LILLIENFELD, D. Foundations of Epidemiology. New York: Oxford University Press, 1980. LOWY, I. Ludwik Fleck e a presente histria das cincias. Histria, Cincias, Sade - Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 1, n. 1, p. 7-18, 1994. LUZ, M. T. Introduo. In: LUZ, M. T. et al. (Org.). Primeiro seminrio Projeto Racionalidades Mdicas. Rio de Janeiro, IMS-UERJ, 1992. Mimeo. PINTO, P. G. H. R. Saber ver: recursos visuais e a formao mdica. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, 1997. PLASTINO, C. Os horizontes de Prometeu. Consideraes para uma crtica da modernidade. Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 6, n. 1/2, p. 195-216, 1996. FLECK, L. Genesis and development of a scientific facto Chicago: University of Chicago Press, 1979. RODRIGUES, R. D. A crise da Medicina: prtica e saber. Rio de Janeiro, IMS-UERJ, 1979. SACKETT, D., HAYNES, B.; TUGWELL, P. Clinical epidemiology. Boston: Little, Brown & Co., 1985. SAYD, J. D. Mediar, medicar, remediar. Teraputica na Medicina contempornea: o pensamento mdico brasileiro Tese (Doutorado em Sade Coletiva) Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, 1995.

NOTAS
1

Este trabalho um desdobramento de um texto originalmente publicado em Camargo Jr. (1995). A ampliao deste trabalho se deve em muito aos prprios desenvolvimentos do Projeto Racionalidades Mdicas e a sugestes do professor Mirko Grmek, quando de sua estada mais recente no Brasil. Publicado em Physis, v. 7, n. 1, p. 45-62, 1997.

Doutor em Sade Coletiva, professor adjunto do Departamento de Planejamento e

Administrao em Sade do IMS/UERJ. E-mail: kenneth@uerj.br.

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

199

Kenneth Rochel de Camargo Jr.

Desenvolvi esta assero em Camargo Jr. (1990). Sobre as implicaes de uma razo supostamente ao largo da crtica, ver Plastino (1996).

O termo proposto por Bachelard (1977, p. 72-73) se refere caracterstica da cincia contempornea de produzir fenmenos, mais do que relat-los. Note-se aqui a sutileza do deslizamento de transtorno para doena. Para uma crtica deste conceito, ver Almeida Filho (1989, p. 19).

Um exemplo de sofisticao tecnolgica a tomografia por ressonncia magntica nuclear. A incorporao acelerada das novas tecnologias na Medicina talvez s encontre paralelo na indstria militar.

Aqui se daria o ponto de ligao mais estreito com a Epidemiologia.

10

Caso se possa descrever, entre certo nmero de enunciados, semelhante sistema de disperso, no caso em que entre os objetos, os tipos de enunciao, os conceitos, as eleies temticas, se possa definir uma regularidade (uma ordem, correlaes, posies em funcionamento, transformaes), se dir, por conveno, que se trata de uma formao discursiva [...].

11

Embora tenham existido importantes desenvolvimentos na Fisiologia que datam de antes

desse perodo, estes no foram incorporados de modo uniforme ou mesmo importante na prtica mdica. Ackernecht, por exemplo, cita que Cabanis, importante e influente mdicofilsofo para a gerao de mdicos que virtualmente criou a antomo-clnica em Paris, desprezava a contribuio de outras disciplinas cientficas para a Medicina, por no trazerem qualquer resultado prtico (ACKERNECHT, 1986, p. 20-21). Foucault, ao final de O Nascimento do Hospital, conclui: O indivduo e a populao so dados simultaneamente como objetos de saber e alvos de interveno da medicina, graas tecnologia hospitalar. [...] A Medicina que se forma no sculo XVIII tanto uma medicina do indivduo quanto da populao (FOUCAULT, 1981). Lillienfeld, por sua vez, inicia seu livro com a seguinte frase: A Epidemiologia ocupa-se com os padres de ocorrncia de doena em populaes humanas e dos fatores que influenciam estes padres (LILLIENFELD, 1980), frase que Kleinenbaum et al. (1982, p. 20) repetem quase literalmente: epidemiologia pode ser vista simplesmente como o estudo de doena e sade em populaes humanas. Acredito que a convergncia entre as citaes fala por si s. Para uma anlise detalhada do equipamento na diagnose e suas implicaes para a prtica da Medicina, ver Blank (1985).
13 12

200

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

A Biomedicina

Para uma descrio mais detalhada e bem humorada desta caracterstica, ver Sackett (1985, p. 6-15).
15

14

[...] uma comunidade de pessoas intercambiando idias mutuamente ou mantendo interao

intelectual; tambm veremos por implicao que esta tambm prov o suporte especial para o desenvolvimento histrico de qualquer campo do pensamento, bem como do nvel de cultura e conhecimento dados (FLECK, 1979, p. 39). [...] uma construo definida do pensamento, e at mais; [...] a totalidade da preparao ou disponibilidade intelectuais para uma forma particular de ver e agir em vez de qualquer outra (FLECK, 1979, p. 64). Veja-se a discusso sobre a metafsica oculta do positivismo, na nota 10. Esta viso incutida desde cedo nos futuros mdicos, como parte do prprio ensino. Ver Pinto (1997).
18 17 16

Isto foi denominado por Balint (1975) de eliminao atravs de exames apropriados. Ainda

que se possa discordar de algumas das interpretaes desse autor, sua obra traa um retrato bastante fiel de algumas das fragilidades e hesitaes do saber e da prtica da medicina. Ainda sobre o tema, ver Almeida (1988); Blank. (1985) e Camargo Jr. (1990).

ABSTRACT

The Biomedicine The theoretical construction of nosologic categories plays a major role in medical rationality. Structured upon scientific models originated from the development of classical physics, medical knowledge is, however an irregular aggregate of disciplines where many of its fundamental notions are implicit, leading to the production of contradictions that cannot be overcome, both intemally and in its relations to clinics. This paper analyses in detail some of the preconceptions of this rationality, attempting to outline the obstacles that they produce, which in turn hamper the fulfillment of the ethical goals of the therapeutic practices. Key words: Epistemology; medical rationality; history of medicine.

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):177- 201, 2005

201