FACULDADE DE JAGUARINA INSTITUTO BIOETHICUS

ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE LESES DA MEDULA ESPINHAL EM EQUINOS

ROBERTA CARVALHO BASILE

Botucatu 2012

ROBERTA CARVALHO BASILE

ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE LESES DA MEDULA ESPINHAL EM EQUINOS

Trabalho de Concluso do Curso de Especializao em Acupuntura Veterinria, apresentado ao Instituto Bioethicus, Botucatu, SP.

rea de Acupuntura Veterinria

Orientador: Jean Guilherme Fernandes Joaquim

Botucatu 2012

Basile, Roberta Carvalho Acupuntura no tratamento de leses da medula espinhal em equinos / Roberta Carvalho Basile - 2012. Trabalho de Concluso (Curso de Especializao em Acupuntura Veterinria) - Instituto Bioethicus, Botucatu, 2012. Orientador: Jean Guilherme Fernandes Joaquim 1. acupuntura. 2. neurologia. 3. cavalos CDD Palavras-chave: Acupuntura; Neurologia; Cavalos.

Aquelas doenas que os remdios no curam, o metal cura; aquelas que o metal no cura, o fogo cura; aquelas que o fogo no pode curar so totalmente incurveis. Hipcrates

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais, Lcio e Dolores, que aceitaram minha real vocao e me apoiaram durante toda esta fase to desafiadora e repleta de mudanas. Ao meu amor Marcelo, amigo e companheiro, que sempre acreditou nas minhas decises, me apoiando e me incentivando todo o tempo. Aos amigos Fabola e Edson, que me presentearam com a oportunidade de comprovar o quo poderosa a acupuntura e se empenharam junto comigo no esforo de salvar a vida do cavalo Magro. Ao Prof. Delphim, tutor que se tornou amigo, pessoa que respeito e admiro, cujos ensinamentos levarei por toda a vida. Ao Prof. Queiroz e Prof. Stelio, mestres que viabilizaram minha especializao to desejada e prematura. Ao Dr. Jean, pessoa que admiro pela brilhante conduta profissional e que me orientou durante todo o curso e tambm neste trabalho. Ao instrutor e amigo Drcio, que sempre permitiu que eu utilizasse seus cavalos para praticar e aprender. s amigas Carol, Vand, Ju e Renatinha, pela convivncia to alegre, gostosa e enriquecedora durante estes 2 anos. minha irm de corao Evelyn, quem me acompanha desde os 17 anos e que sempre esteve ao meu lado, nas comemoraes e nas dificuldades, com amor incondicional. Ao Matheusinho querido, que me ajudou a escrever esta monografia ainda dentro de meu ventre. E ao doce cavalo Flyer, quem amo e respeito mesmo depois de sua partida, que reascendeu a paixo pela veterinria que sempre morou em meu corao, inesquecvel e incomparvel para sempre.

SUMRIO RESUMO ................................................................................................................................................. i ABSTRACT ............................................................................................................................................ ii LISTA DE FIGURAS ............................................................................................................................ iii LISTA DE TABELAS ........................................................................................................................... iv 1 2 INTRODUO.............................................................................................................................. 12 ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL ................................................................................. 13 2.1 2.2 3 Esqueleto axial e discos intervertebrais................................................................................... 13 Medula espinhal e plexos nervosos ......................................................................................... 14

AVALIAO DA MEDULA ESPINHAL ................................................................................... 18 3.1 3.2 Exame da medula pela medicina convencional ....................................................................... 18 Exame medular pela medicina tradicional chinesa ................................................................. 20

AFECES DA MEDULA ESPINHAL ...................................................................................... 22 4.1 Doenas congnitas ................................................................................................................. 22 Malformao de vrtebras cervicais (MVC)..................................................................... 22 Malformaes occiptoatlantoaxiais (MOAA)................................................................... 22

4.1.1 4.1.2 4.2

Condies inflamatrias, infecciosas ou imunomediadas ....................................................... 23 Mieloencefalite protozoria equina (EPM)....................................................................... 23 Osteomielite vertebral e discoespondilite ......................................................................... 23 Mielite provocada por helmintos e larvas de insetos ........................................................ 23 Mieloencefalopatia por herpesvirus equino ...................................................................... 23 Doena de Lyme - Neuroborreliose .................................................................................. 24

4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.3

Desordens por intoxicaes ..................................................................................................... 24 Envenenamento por samambaia ....................................................................................... 24 Intoxicao por Indigofera spp. (anileira) ........................................................................ 24

4.3.1 4.3.2 4.4

Condies nutricionais ............................................................................................................ 24 Mieloencefalopatia degenerativa equina........................................................................... 24 Doena do neurnio motor de equinos ............................................................................. 25

4.4.1 4.4.2 4.5 5

Trauma .................................................................................................................................... 25

INCONTINNCIA URINRIA EM EQUINOS........................................................................... 26 5.1 Atonia vesical .......................................................................................................................... 27

5.2 5.3 6

Bexiga neurognica ................................................................................................................. 27 Bexiga automtica ................................................................................................................... 27

PATOGENIA E TRATAMENTO DAS SEQUELAS DE TRAUMAS MEDULARES ............... 28 6.1 6.2 6.3 6.4 Patogenia de acordo com a medicina convencional ................................................................ 28 Terapia convencional .............................................................................................................. 28 Patogenia de acordo com a medicina tradicional chinesa ....................................................... 29 Estratgias adotadas na acupuntura ......................................................................................... 30

AO DA ELETROACUPUNTURA SOBRE AS LESES NERVOSAS ................................. 32 7.1 7.2 Protenas produzidas por eletroestimulao ............................................................................ 32 Liberao dos opiides endgenos .......................................................................................... 33

ESTUDO DE CASO: LESO MEDULAR LOMBOSSACRA POR TRAUMA EM EQUINO . 35 8.1 8.2 Histrico do paciente ............................................................................................................... 35 Avaliao do paciente ............................................................................................................. 36 Medicina veterinria convencional ................................................................................... 36 Medicina tradicional chinesa ............................................................................................ 38

8.2.1 8.2.2 8.3

Diagnstico.............................................................................................................................. 38 Medicina veterinria convencional ................................................................................... 38 Medicina tradicional chinesa ............................................................................................ 38

8.3.1 8.3.2 8.4 8.5 8.6 9 10

Estratgias de tratamento......................................................................................................... 39 Evoluo do paciente............................................................................................................... 40 Concluso do caso ................................................................................................................... 44

CONCLUSO................................................................................................................................ 45 BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................... 46

BASILE, ROBERTA CARVALHO. Acupuntura no tratamento de leses da medula espinhal em equinos. Botucatu, 2012. 50p. Trabalho de concluso do Curso de Especializao em Acupuntura Veterinria - Instituto Bioethicus, Botucatu, SP.

RESUMO O tratamento das leses de medula espinhal um desafio para as cincias mdicas. A adoo de uma estratgia global, que envolve o uso da terapia convencional e das tcnicas de acupuntura tem mostrado grande eficincia na recuperao das leses nervosas, maximizando os resultados e reduzindo o tempo para cura. Este trabalho apresenta uma reviso anatmica da medula espinhal, descreve os mecanismos de ao das leses neurolgicas espinhais e suas principais etiologias em equinos, prope o uso da acupuntura aliada s ferramentas convencionais para seu tratamento e refora esses conceitos por meio da apresentao de um caso clnico em um cavalo. Palavras chave: Acupuntura, Neurologia, Cavalos.

ii

BASILE, ROBERTA CARVALHO. Acupuncture in the treatment of the spinal cord lesions in equines. Botucatu, 2012. 50p. Trabalho de concluso do Curso de Especializao em Acupuntura Veterinria - Instituto Bioethicus, Botucatu, SP.

ABSTRACT The treatment of the spinal cord lesions is a challenge for the medical sciences. The adoption of a global strategy, which englobes the use of conventional therapies and acupuncture techniques has been showed efficiency in the medullar lesion healing, maximizing the results and reducing the heal time. This work presents an anatomical review of the spinal cord, describes the mechanisms of the spinal neurological lesions and their etiologies in equines, it proposes the use of the acupuncture associated with conventional tools for the treatment and confirms the applicability of these concepts by presenting a clinic case of a horse. Key words: Acupuncture, Neurology, Horses.

iii

LISTA DE FIGURAS Figura 1 Estruturas vertebrais e posicionamento das meninges, adaptao de FLETCHER (2011).. 15 Figura 2 Variao morfolgica da seo transversal da medula espinhal (FLETCHER, 2011). ....... 15 Figura 3 Tratos autnomos da medula espinhal (SCHNKE, 2007)................................................. 17 Figura 4 Regies de associao com os Zang-Fu (rgos na MTC) em equinos............................... 21 Figura 5 Alvos dos nervos simpticos. Modificado de FURR & REED (2008). ............................... 21 Figura 6 - Inervao e neurofisiologia do trato urinrio inferior. .......................................................... 26 Figura 7 Principais efeitos da eletroacupuntura na recuperao das leses medulares agudas. Adaptado de DORSHER & MCINTOSH (2011). ................................................................................ 34 Figura 8 - Posicionamento do catter e agulha na analgesia toracolombar subaracnide, (MUIR & HUBBEL, 2009).................................................................................................................................... 35 Figura 9 - Estado geral de apatia e escore corporal do paciente no dia da avaliao, 32 dias aps a leso medular......................................................................................................................................... 36 Figura 10 - Gotejamento constante de urina devido a reteno urinria persistente. ............................ 37 Figura 11 - Termografia da garupa do equino antes de iniciar o tratamento com acupuntura (dia 32). 37 Figura 12 - Diagrama das consequncias da leso da medula espinhal lombossacra do equino. .......... 38 Figura 13 - Diagrama dos 5 movimentos evidenciando o desequilbrio. .............................................. 39 Figura 14 - Pontos de acupuntura utilizados na regio lombossacra do equino. ................................... 40 Figura 15 - Ultrassonografia transretal da bexiga mostrando grande distenso e contedo hiperecico, sugestivo de cistite. ............................................................................................................................... 42 Figura 16 - Segunda avaliao ultrassonogrfica realizada aps o tratamento da cistite com enrofloxacina. ........................................................................................................................................ 42 Figura 17 - Drenagem da bexiga logo aps a colocao cirrgica de uma sonda uretral com acesso pelo perneo. .......................................................................................................................................... 43 Figura 18 - Exame ultrassonogrfico realizado 5 dias aps a retirada da sonda uretral. ....................... 43 Figura 19 - Termografia realizada aps a alta ambulatorial do paciente. .............................................. 44 Figura 20 - Alta do paciente cerca de 130 dias aps a leso medular. .................................................. 44

iv

LISTA DE TABELAS Tabela 1 Localizao das razes nervosas ventrais dos principais nervos dos plexos braquial e lombossacro dos cavalos, adaptado de LEVINE et al. (2007). ............................................................. 17 Tabela 2 Anormalidades clnicas associadas a leses de diferentes segmentos da medula espinhal, adaptado de FURR & REED (2008). .................................................................................................... 19 Tabela 3 - Resumo dos sinais clnicos aplicados avaliao pelos 5 Movimentos. ............................. 39 Tabela 4 - Resumo da evoluo do paciente aps o tratamento com acupuntura. ................................ 41

12

INTRODUO

A neurologia veterinria tem avanado muito nos ltimos anos em termos de diagnstico das leses no sistema nervoso central, porm os tratamentos realizados ainda tm apresentado resultados pouco estimulantes (DORSHER & MCINTOSH, 2011). Na medicina equina, muitas so as doenas que podem provocar danos medula espinhal, merecendo destaque as etiologias traumticas e infecciosas (MAYHEW, 1999a). Observa-se que, quando possvel estabelecer um diagnstico e tratar a causa da doena, as sequelas pela leso neurolgica ainda permanecem, eliminando as possibilidades de retorno s atividades normais destes cavalos e diminuindo sua qualidade de vida. Muitos destes animais so afastados definitivamente do esporte ou trabalho ou at mesmo eutanasiados. Em funo deste cenrio to desafiador (NOUT, 2008), esto surgindo novas correntes na medicina que sugerem a adoo de uma filosofia unificada entre as prticas da medicina convencional e as demais vertentes existentes, tais como a medicina tradicional chinesa, homeopatia e fisioterapia. Muitos estudos recentes j esto comprovando a eficcia desta doutrina associativa, especialmente nos casos de leso medular aguda. Basicamente, a estratgia teraputica composta por um plano de ataque inicial com frmacos e um protocolo de tratamento com eletroacupuntura no perodo subsequente. Constatou-se melhora de um grupo de pacientes tratado com esta estratgia at 3 vezes mais rpida comparada ao grupo de pacientes tratados somente com farmacoterapia (YANG et al., 2003). O objetivo deste trabalho demonstrar que a acupuntura um mtodo de tratamento essencial na recuperao das leses da medula espinhal de equinos, o qual deve ser precedido por interveno farmacolgica e medidas ambulatoriais. Desta forma, possvel maximizar os resultados do plano de tratamento promovendo maior recuperao das fibras nervosas, alm de minimizar o perodo de convalescncia. Para tanto, apresenta-se uma reviso anatmica da medula espinhal que fornece subsdios para a compreenso dos mecanismos de ao das leses neurolgicas espinhais e suas principais etiologias em equinos, citam-se os mecanismos de ao da eletroacupuntura sobre o reparo das leses nervosas e descreve-se as estratgias da acupuntura aliada aos mtodos convencionais para o tratamento das leses de medula espinhal. Finalmente, os conceitos so reforados por meio da apresentao de um caso clnico de um cavalo com trauma medular.

13

ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL

O conhecimento anatmico das estruturas as quais se busca compreender as afeces favorece o entendimento dos mecanismos geradores das desordens. A coluna vertebral composta por estruturas sseas, cartilaginosas e nervosas, fazendo parte do esqueleto axial dos animais juntamente com as costelas e o crnio (GETTY, 1986). 2.1 Esqueleto axial e discos intervertebrais

Os equinos possuem 7 vrtebras cervicais, 18 vrtebras torcicas, 6 vrtebras lombares, 5 vrtebras sacrais e entre 15 e 21 vrtebras caudais. Em linhas gerais, cada vrtebra composta por processos espinhosos, transversos, articulares e canal vertebral. Na linha mdia dorsal se encontram os processos espinhosos, as quais atingem altura mxima na quarta e quinta vrtebras torcicas. A inclinao caudal das vrtebras mais acentuada na segunda torcica e diminui a partir da sexta ou stima at a dcima sexta, a qual vertical e denominada vrtebra anticlinal. Caudal a esta vrtebra, tornam-se inclinadas cranialmente at atingir o sacro; neste ponto ocorre uma mudana brusca para inclinao caudal de modo que se forma um considervel ngulo interespinhoso no espao lombossacro. Os processos transversos so longos e proeminentes no pescoo, curtos e fortes no dorso. Formam um limite lateral de um sulco ventral ocupado pela musculatura longitudinal. Os processos na regio lombar apresentam uma forma caracterstica de lmina alongada e na regio sacral acham-se fusionadas para formar as asas e partes laterais do sacro. Na regio caudal, apresentam tamanho considervel no incio, sofrendo rpida reduo e desaparecendo em torno da sexta vrtebra caudal. Os processos articulares craniais e caudais so muito longos e separados no pescoo, muito prximos e reduzidos no dorso e mais largos e estreitos na regio lombar. O canal vertebral apresenta curvaturas que correspondem s dos corpos vertebrais. Seu dimetro varia extraordinariamente em diversos pontos, sendo mximo no atlas, diminuindo ao passar pelo xis, alargando-se consideravelmente na juno crvicotorcica para acomodar a intumescncia cervical e passando por nova reduo de dimetro ao longo das vrtebras torcicas. Atinge nova ampliao na juno lombossacra para abrigar a intumescncia lombar e diminui rapidamente caudal ao segundo segmento sacral e deixa de ser completo a partir da segunda vrtebra caudal (GETTY, 1986). As vrtebras mveis formam dois tipos de articulaes, as formadas pelos corpos e as formadas pelos processos articulares das vrtebras adjacentes. As articulaes dos corpos so snfises (anfiartroses), formadas pela juno das extremidades dos corpos de vrtebras adjacentes e so unidas por meio de discos intervertebrais de fibrocartilagem. Estes discos so mais finos no meio da regio torcica e mais espessos na regio cervical e lombar, possuindo mxima espessura na regio caudal. Cada disco consiste de um anel fibroso e um ncleo pulposo macio central.

14

Cada vrtebra tpica apresenta dois pares de processos articulares que formam articulaes sinoviais com as vrtebras adjacentes. As superfcies articulares so extensas, quase planas e ovais na regio cervical, pequenas e planas na regio torcica, e na regio lombar as superfcies craniais so cncavas e as caudais convexas. A cpsula articular forte e ampla na regio cervical, em conformidade com a maior amplitude de movimentao dessas articulaes no pescoo. Na regio torcica e lombar pequena e ajustada. Os equinos peculiarmente ainda possuem as articulaes intertransversais, que so formadas pelos processos transversos da quinta e sexta vrtebras lombares e entre a sexta lombar e asa do sacro. Estas superfcies articulares possuem um formato oval alongado, sendo a superfcie cranial cncava e a caudal convexa. A cpsula muito ajustada e reforada ventralmente (GETTY, 1986). 2.2 Medula espinhal e plexos nervosos

A medula espinhal de um cavalo de aproximadamente 500 kg possui aproximadamente 2 m de comprimento e dividida em 5 segmentos funcionais: C1-C5, C6-T2, T3-L3, L4-S4 e S5-Ca+ (MAYHEW, 1999). Estende-se do bulbo, no forame magno, at a segunda metade caudal de S2, a partir da qual se inicia a cauda equina. Seu dimetro maior nas intumescncias cervical e lombar, sendo de aproximadamente 20 a 24 mm num equino adulto. Na regio cervical, h um deslocamento cranial de aproximadamente metade do comprimento de cada vrtebra, o que d margem ao aparecimento do segmento medular C8 (GETTY, 1986). Internamente ao canal vertebral, tanto a medula quanto as razes dos nervos espinhais so recobertas pelas meninges. A dura mater, mais externa e resistente, formada por camadas planas de fibrcitos e fibras colgenas, recobre a medula e razes nervosas, assim como a aracnide, mais fina e delicada. O contato entre essas duas membranas se d pela presso exercida pelo lquido cerebroespinhal, presente no espao subaracnideo. A membrana mais interna, pia mater, recobre exclusivamente a medula e participa da formao dos ligamentos denticulados, responsveis pelo posicionamento e sustentao do feixe medular no interior do canal vertebral Figura 1. O espao epidural encontra-se localizado entre o canal vertebral e a dura mater, sendo preenchido por tecido gorduroso o qual apresenta a funo biomecnica de amortecimento dos impactos que sero transmitidos medula espinhal. Outro mecanismo de proteo mecnica da medula a presena do fluido cerebroespinhal no espao subaracnideo, o qual produzido pelas clulas ependimais do plexo coride dos ventrculos.

15

Figura 1 Estruturas vertebrais e posicionamento das meninges, adaptao de FLETCHER (2011). O suprimento sanguneo advm de uma artria ventral espinhal e duas artrias dorsais. A artria ventral espinhal supre a maior parte da medula, formando uma rede de arterolas que se estendem internamente ao feixe medular e por entre as razes nervosas. A seo transversal da medula apresenta duas metades simtricas, ventralmente separadas por uma fissura ao longo de toda sua extenso. Bilateralmente, corre o sulco dorsolateral na entrada dorsal das razes dos nervos espinhais e no centro observa-se a presena de um canal central cujo interior revestido por clulas ependimais, (FLETCHER, 2011). A substncia cinzenta possui formato de borboleta, composta por corpos celulares de neurnios e dividida em cornos dorsais, ventrais e substncia intermediria (PURVES et al., 2010). Os neurnios presentes na substncia cinzenta so descritos como eferentes, de projeo (seus axnios se ligam aos tratos da substncia branca) ou interneurnios (em que os axnios permanecem internamente substncia cinzenta). Seu formato apresenta variaes ao longo dos segmentos, sendo que os trechos cervical, torcico e sacral no possuem o sulco dorsal pronunciado que pode ser verificado no segmento lombar, Figura 2.

Figura 2 Variao morfolgica da seo transversal da medula espinhal (FLETCHER, 2011).

16

A substncia branca localiza-se corticalmente na seo transversal da medula espinhal, sendo dividida em trs pores chamadas de funculos. O sulco dorsolateral marca a diviso entre o funculo dorsal e lateral. Os limites entre o funculo lateral e ventral so arbitrariamente definidos e os funculos ventrais esquerdo e direito so conectados por uma comissura ventral, localizada ao longo da linha mdia ventral medular. Esta substncia composta por fibras nervosas provenientes das razes dorsais e ventrais alm de milhes de axnios longitudinalmente orientados e organizados nos tratos espinhais. SCHNKE et al. (2007) descrevem que os tratos ascendentes so compostos pelo tratos espinotalmicos (tratos sensitivos ventrolaterais), fascculos grcil e cuneiforme (tratos sensitivos dorsais) e tratos espinocerebelares (tratos laterais cerebelares). O trato espinotalmico conduz informaes sobre o tato grosseiro, sensaes de presso pouco diferenciadas, dor, temperatura, prurido, ccegas e sexuais. Os corpos dos neurnios deste trato se localizam nos gnglios espinhais. A informao sentida em um dos metmeros conduzida pelo trato do lado oposto da medula. Nos fascculos grcil e cuneiforme, as informaes de propriocepo consciente so conduzidas at o tlamo. O fascculo cuneiforme, localizado dorsolateralmente, conduz as informaes provenientes dos membros torcicos e no possui fibras a partir de T3. J o fascculo grcil, na posio dorsossagital, conduz os dados de propriocepo dos membros plvicos e se estende at a poro medular sacra. Em ambos os tratos existem fibras para a percepo da propriocepo consciente e sensibilidade cutnea fina (vibraes delicadas, discriminao entre dois pontos, tato). O trato espinocerebelar conduz informaes provenientes dos msculos, tendes e articulaes para o cerebelo (propriocepo inconsciente). A informao recebida nos membros conduzida ipsilateralmente neste trato. Dentre os tratos descendentes, citam-se os tratos corticoespinhais (piramidais), extrapiramidais e autnomos. Os tratos piramidais so os mais importantes para a motricidade voluntria, originando-se no crtex motor. Estas fibras passam pelo tronco enceflico e, ao atingir o bulbo, 80% delas sofrem decussao. Ao seguirem pela medula espinhal contralateral, apresentam organizao somatotrpica, ou seja, as fibras para a medula sacral situam-se mais lateralmente e para a medula cervical, sagitalmente. O sistema motor extrapiramidal (cerebelo, ncleos da base e regies motoras do tronco enceflico) utilizado nos processos motores automatizados e aprendidos. O sistema extrapiramidal lateral projeta-se predominantemente na musculatura distal dos membros torcicos. O sistema medial projeta-se principalmente para neurnios da musculatura do tronco e dos membros plvicos. Os tratos autnomos projetam-se de forma mais difusa na medula espinhal, raramente formando sistemas definidos topograficamente, com exceo dos dois tratos a seguir. O trato simptico central descende para vasoconstrio e secreo de suor. Os tratos paraependimais que contm fibras ascendentes e

17

descendentes se estendem, em ambos os lados do canal central, a partir da medula espinhal at o hipotlamo. So envolvidos na mico, defecao e funes genitais, Figura 3.

Figura 3 Tratos autnomos da medula espinhal (SCHNKE, 2007). As razes nervosas dorsais representam os feixes de nervos sensitivos e as razes nervosas ventrais so formadas por nervos motores. A Tabela 1 apresenta o posicionamento das principais razes nervosas ventrais que suprem os plexos nervosos mais importantes nos equinos. Tabela 1 Localizao das razes nervosas ventrais dos principais nervos dos plexos braquial e lombossacro dos cavalos, adaptado de LEVINE et al. (2007). Plexo Nervoso Braquial N. Supraescapular N. Subescapular N. Musculocutneo N. Axilar N. Radial N. Mediano N. Ulnar Lombossacro N. Obturador N. Femoral N. Isquitico L3, L4, L5, L6 L3, L4, L5, L6 L5, L6, S1, S2 C6, C7 C6, C7 C7, C8 C6, C7, C8 C7, C8, T1 C7, C8, T1, T2 T1, T2 Localizao medular da raiz

18

AVALIAO DA MEDULA ESPINHAL

Frequentemente pode no estar claro se um cavalo suspeito de leso medular realmente possui um problema neurolgico ou ortopdico. Isto pode ser verificado particularmente para anormalidades leves de andamento ou ainda em casos de traumas, em que tanto as doenas neurolgicas quanto as ortopdicas so possveis (MAYHEW, 1999a). As avaliaes pelos mtodos convencionais e da medicina tradicional chinesa (MTC) so complementares entre si. A avaliao tradicional permite identificar se a afeco de fato neurolgica, o local e a extenso superficial da leso. J o diagnstico pela MTC fornece informaes sobre as consequncias da leso na medicina interna, de acordo com os pontos de reflexos viscero-somticos. 3.1 Exame da medula pela medicina convencional

Aps a avaliao do encfalo e nervos cranianos, deve-se proceder para avaliao do pescoo, membros, tronco, cauda e nus. Evidncias de assimetrias musculares, inchaos localizados, diminuio de percepo da dor (hipoalgesia) ou ainda locais extremamente doloridos (hiperalgesia) devem ser procuradas. Na maioria dos casos, as anormalidades de andamento por causas neurolgicas esto associadas paresia e ataxia. A fraqueza (paresia) geralmente est relacionada a grupos musculares extensores ou flexores e a ataxia se refere s alteraes de movimentao articular, como a hipometria e hipermetria. A fraqueza de msculos extensores pode ser facilmente detectada pela facilidade em se alterar a trajetria do cavalo ao passo ao se tracionar sua cauda. Ao se referir fraqueza de msculos flexores, nota-se uma passada mais plana, chegando at em movimentos de arrastar a pina, principalmente quando colocado em curva. Graus muito leves de ataxia podem ser exacerbados por meio de algumas manobras, tais como puxar o cabresto em movimento de serpentina, crculo, elevando a cabea, caminhar em rampa, fazer paradas abruptas e afastar. Essas manobras alteram os sinais proprioceptivos, visuais, gravitacionais e vestibulares que so enviados ao sistema nervoso, evidenciando a possvel existncia de problemas, (MAYHEW, 1999a). A localizao da leso na medula espinhal pode ser verificada em funo dos sinais clnicos apresentados, os quais esto diretamente relacionados a leses de neurnios motores inferiores e superiores, como descrito na Tabela 2.

19

Tabela 2 Anormalidades clnicas associadas a leses de diferentes segmentos da medula espinhal, adaptado de FURR & REED (2008). Segmento espinhal C1-C5 Sinais clnicos Andamento espstico, pior nos membros plvicos (MPs) Dficit proprioceptivo, fraqueza Sndrome de Wobbler Dficit proprioceptivo, pior nos membros torcicos (MTs) Fraqueza, atrofia muscular nos MTs Sndrome Wobbler Dficit proprioceptivo nos MPs Andamento normal nos MTs Fraqueza ou espasticidade nos MPs Incontinncia urinria Reteno fecal Hipoalgesia anal e de cauda MTs e MPs normais Tnus da cauda diminudo Hipoalgesia caudal leso MTs e MPs normais

C6-T2

T3-L3

S3-S5

Cd+

FURR & REED (2008) descrevem que as anormalidades de andamento podem ser classificadas de grau 0 (normal) a grau 5 (decbito). A avaliao deve ser realizada utilizando-se as manobras de exacerbao descritas anteriormente. Os melhores testes sugeridos por MAYHEW (1999a) a serem realizados durante o exame fsico para auxiliar na deteco de leses medulares so: a avaliao da assimetria de pescoo, tronco e membros; o reflexo toracolarngeo (Slap Test); reflexo cervicofacial e musculocutneo; o tnus anal e de cauda; o reflexo anal; o exame de preenchimento do reto e vescula urinria; a postura adotada em descanso; avaliao do andamento ao passo e trote e a avaliao do andamento com manobras de exacerbao. COLAHAN (1999) e colaboradores listam os principais testes auxiliares que podem ser utilizados para diagnstico das leses neurolgicas. A anlise do lquido cerebroespinhal, coletado diretamente do forame magno ou da juno lombossacra, fornece informaes sobre cor, opacidade, protena total, glicose e celularidade e ainda permite realizar testes para a identificao de agentes infecciosos (ELISA, PCR, entre outros). A radiografia normal e a mielografia auxiliam na deteco de malformaes, fraturas, luxaes e eventualmente infeces no crnio e coluna cervical. A eletromiografia (EMG) um mtodo interessante para auxiliar na localizao das leses, realizado por meio de agulhas que funcionam como eletrodos e medem a atividade eltrica da regio de interesse. Termografia e cintilografia so mtodos interessantes para detectar anormalidades de fluxo sanguneo superficial. As imagens termogrficas podem aparecer anormais em situaes de miosite, atrofia muscular, neurites e interrupes de nervos. J a cintilografia capaz de detectar massas anormais ou

20

stios de inflamao ao longo da coluna vertebral. A ultrassonografia auxilia no diagnstico das leses em que h comprometimento das funes urinrias, como na sndrome da cauda equina, por meio da verificao do grau de repleo vesical. Alteraes estruturais da medula e coluna vertebral podem ser avaliadas ainda por meio de ressonncia magntica, apesar de ser ainda um mtodo pouco difundido na medicina veterinria de grandes animais. 3.2 Exame medular pela medicina tradicional chinesa

O diagnstico pela MTC composto por cinco aes bsicas: ouvir, perguntar, observar, cheirar e sentir. Em geral, um exame que utiliza os princpios orientais no se restringe somente ao sistema ou ao rgo afetado, mas sim avalia o paciente como um todo, em busca de desarmonias e bloqueios energticos por todo o corpo (MACIOCIA, 2007). A medicina chinesa considera a funo do corpo e da mente como o resultado da interao de substncias vitais, o Qi, Xue (Sangue), Jing (Essncia), Jin Ye (Fluidos Corporais) e o Shen (Mente). O Qi o estado constante de fluxo de energia. Quando o Qi se estagna, a energia se transforma e se acumula na forma fsica, se apresentando como doenas. O conceito de Yin-Yang tambm muito importante e distintivo da MTC. possvel dizer que toda fisiologia, patologia e tratamento podem ser reduzidos a essa teoria. Yin-Yang representam qualidades opostas, porm complementares. Todos os sinais clnicos decorrem basicamente de um desequilbrio entre Yin-Yang. Juntamente a teoria do Yin-Yang, a teoria dos Cinco Elementos constitui a base da MTC. composta pelo fogo, terra, metal, gua e madeira, sendo que as inter-relaes entre os elementos permitem ao clnico estruturar o diagnstico de forma racional e montar estratgias de tratamento buscando a harmonizao entre eles. Segundo MACIOCIA (2007), os aspectos diagnsticos relatados aos cinco movimentos so: cores, sons, odores, emoes, sabores, tecidos, orifcios dos sentidos e climas. O diagnstico em MTC, alm de se basear nos fundamentos das teorias Yin-Yang e dos Cinco Elementos, tambm utiliza a palpao para a avaliao do paciente, especialmente em Medicina Veterinria. SHOEN (2001) afirma os pontos diagnsticos mais importantes de cavalos esto localizados nas costas, paralelamente ao curso da medula espinhal. Estes pontos especializados so chamados Shu Dorsais, os quais esto intimamente relacionados s razes nervosas sensitivas da medula e cadeia de gnglios paravertebrais simpticos. Estes pontos esto localizados sobre o meridiano da Bexiga, que possui 2 trajetos paralelos em cada um dos metmeros. O trajeto interno, localizado a 3 tsun dos processos espinhosos (3 tsun = largura do casco), geralmente se relaciona a desarmonias dos

21

meridianos de acupuntura. O trajeto externo, localizado a 6 tsun dos processos espinhosos, est intimamente ligado a desordens nos rgos, Figura 4.

Figura 4 Regies de associao com os Zang-Fu (rgos na MTC) em equinos. (Obs.: O asterisco representa referncia ao meridiano e no ao rgo.) Nota-se que no equino no existem pontos Shu Dorsais como em humanos ou ces, mas sim regies Shu Dorsais, as quais compreendem um conjunto de pontos coincidentes aos gnglios da cadeia paravertebral simptica, promovendo o chamado Reflexo Vscero-somtico, Figura 5.

Figura 5 Alvos dos nervos simpticos. Modificado de FURR & REED (2008). Obs.: (1) Origem toracolombar da inervao simptica. (2) Tronco simptico. (3) Gnglio cervicotorcico. (4) Gnglio celaco. (5) Gnglio mesentrico cranial. (6) Gnglio mesentrico caudal. (7) Fibras simpticas ps-ganglionares.

22

AFECES DA MEDULA ESPINHAL

Aps a finalizao do exame global do paciente, incluindo as ferramentas convencionais e da MTC de forma complementar, o clnico capaz de identificar a ocorrncia de uma afeco medular, sua localizao, extenso e consequncias. O prximo passo identificar as causas desta leso, de forma a se concluir o diagnstico e estabelecer um plano de tratamento adequado, MAYHEW (1999b). 4.1 4.1.1 Doenas congnitas Malformao de vrtebras cervicais (MVC)

Nesta doena, os sinais neurolgicos aparecem de forma progressiva devido compresso contnua, sem a ocorrncia de episdios de trauma contemporneo (GERBER et al., 1989). Existem dois tipos caractersticos de MVC, a serem descritos. A MVC tipo I tende a ocorrer em animais jovens, at os 2 anos de idade. Provavelmente a malformao vertebral se inicia durante a vida uterina e se prolonga pelos primeiros meses de idade. As principais alteraes observadas nestes casos so a malformao com estenose parcial do canal cervical, a qual se piorar em flexo indica localizao entre C2-C6 e se piorar em extenso indica localizao entre C6-T1; malformao dos processos articulares, com alteraes degenerativas do tipo osteocondrose; malformao com cifose e reduo do canal em flexo (C2-C6); malformao com hiperextenso e reduo do canal medular (C6-T1); aumento das regies de crescimento fisrias (equivalente s fisites de ossos longos) em cavalos de crescimento rpido; extenso caudal do aspecto dorsal do arco vertebral sobre a fise cranial do prximo corpo vertebral, geralmente gerando estenose em C2-C5 (MOORE et al., 1994 e YOVICH et al., 1991). A MVC tipo II tende a ocorrer em pacientes adultos ou idosos e est relacionada a uma osteoartrite com alargamento do processo articular cervical (GERBER et al., 1989 e WHIWELL & DYSON, 1987). Nestes casos, ocorre proliferao dos tecidos articulares e periarticulares promovendo a compresso da medula espinhal. Isto inclui a formao de cistos epidurais e periarticulares (sinoviais) (WHITWELL, 1980). Os sinais geralmente so repentinos, sem histrico de trauma e assimtricos. 4.1.2 Malformaes occiptoatlantoaxiais (MOAA)

Esta doena incomum geralmente afeta potros rabes (WATSON & MAYHEW, 1986). Os potros afetados podem ser natimortos, atxicos ao nascimento ou demonstrar ataxia progressiva em recmdesmamados, ou seja, Sndrome de Wobbler. Os potros assumem posio de pescoo estendido e a malformao pode ser palpada. Apresentam pequena flexo da articulao atlanto-occipital e demonstram sons de clique ao se manipular a articulao. A escoliose pode estar presente e os sinais neurolgicos podem variar de ausentes at a tetraparesia e tetraplegia.

23

4.2 4.2.1

Condies inflamatrias, infecciosas ou imunomediadas Mieloencefalite protozoria equina (EPM)

A mieloencefalite protozoria equina uma grave enfermidade causada principalmente pelo protozorio Sarcocystis neurona, caracterizada por alterao na marcha, ataxia assimtrica dos membros plvicos, paralisia facial, fraqueza e atrofia muscular. Frequentemente se observa paralisia de bexiga e incontinncia urinria. transmitida por gambs do gnero Didelphis que se infectam pela ingesto de tecido muscular que contm cistos provenientes de um hospedeiro intermedirio infectado. Os equinos adquirem a doena acidentalmente quando comem alimentos contaminados com fezes de gambs, que possuem esporocistos infectantes. Depois de ingeridos, os esporocistos migram do trato intestinal para a corrente sangunea, ultrapassam a barreira hematoenceflica e atacam o sistema nervoso central (MOURA et al., 2008). O protozorio provoca vasculite generalizada e provoca a isquemia da substncia branca e cinzenta (JOHNSON, 2011). 4.2.2 Osteomielite vertebral e discoespondilite

A sepse envolvendo a coluna vertebral incomum em potros e rara em cavalos adultos. Porm, em sua ocorrncia se observam episdios de dor seguido por paresia. Diarria, abscessos ou evidncias de sepse geralmente coexistem com este problema em potros. Evidncias neurolgicas de compresso espinhal focal com para ou tetraparesia podem ser localizadas pela presena de sinais de calor, dor e inchao envolvendo os tecidos vertebrais ou paravertebrais. A osteomielite e discoespondilite podem ocorrer em qualquer trecho da coluna vertebral, porm so mais frequentes em C1-C2, C6-C7 e regio lombar. Sepse proveniente de abscessos abdominais ou pulmonares podem provocar estas afeces tanto em potros quanto em cavalos adultos (MAYHEW, 1999b). 4.2.3 Mielite provocada por helmintos e larvas de insetos

Vrios parasitas podem migrar acidentalmente para o interior do sistema nervoso central, sendo que os equinos de todas as idades so susceptveis. Os sinais geralmente refletem o trajeto migratrio tortuoso e assimtrico (Strongylus sp., Habronema sp., Setaria sp.) ou ainda difuso e generalizado (Setaria sp., Micronema deletrix). Nestes casos, a avaliao do lquido cerebroespinhal traz importantes informaes sobre eosinofilia, leucocitose neutroflica e hemorragia (MAYHEW, 1999b). 4.2.4 Mieloencefalopatia por herpesvirus equino

A forma neurolgica da infeco por herpesvirus tipo 1 (EHV-1) e EHV-4 no comum mas tem sido observada no continente americano. Os principais sinais clnicos dessa forma so episdios agudos de ataxia simtrica, paresia ou decbito em um perodo de uma semana aps a exposio ao vrus. Pode haver tambm a ocorrncia de edema de membros em fmeas prenhes e cavalos estabulados e episdios de reteno urinria seguida de incontinncia por extravasamento. Os sinais geralmente se

24

estabilizam em 24 horas e geralmente esto associados a sinais respiratrios ou de aborto. Vasculite associada necrose isqumica da substncia branca e cinzenta generalizada. A leso vascular das arterolas do crebro e especialmente da medula espinhal resultando em infarto do tecido nervoso explica manifestao aguda da doena (MAYHEW, 1999b e JOHNSON, 2011). 4.2.5 Doena de Lyme - Neuroborreliose

A doena causada pela Borrelia burgdorferi tem sido crescentemente diagnosticada em equinos nos EUA e entre humanos no Brasil. Porm, ainda desafiadora por apresentar grande variabilidade de sinais clnicos e limitaes dos testes diagnsticos (JOHNSON et al., 2008). Os sinais anteriormente atribudos borreliose incluam perda de peso crnica, claudicao espordica, fraqueza, artrite, inchaos articulares, flacidez muscular, hepatite, laminite, febre, uvete e encefalite. Mais recentemente, estudos e relatos de caso tm verificado a presena de sinais medulares relacionados meningite e polirradiculite tais como dores no pescoo e lombar, ataxia, paresia, dficits de andamento e fraqueza de pescoo (JAMES et al., 2010, IMAI et al., 2011). Ainda h poucas evidncias sobre a eficcia do tratamento da neuroborreliose com doxiciclina. Nos casos reportados, os animais necessitaram ser eutanasiados devido m evoluo da doena. 4.3 4.3.1 Desordens por intoxicaes Envenenamento por samambaia

A ingesto de samambaias causa deficincia de tiamina devido presena de tiaminase, provocando os sinais neurolgicos. Os sinais clnicos mais comuns so ataxia, com possvel envolvimento dos quatro membros. Podem ocorrer tambm sinais cerebrais, tais como convulses, opisttono e cegueira (COLAHAN et al., 1999). 4.3.2 Intoxicao por Indigofera spp. (anileira)

A Indigofera spp. popularmente chamada de anileira, pois dela se extrai o anil. A intoxicao pela sua ingesto inclui perda de peso, ataxia progressiva e fraqueza. Estomatite e conjuntivite tambm podem estar presentes. A toxicidade pode ser reduzida por meio da ingesto de forrageiras ricas em arginina, tais como a alfafa (COLAHAN et al., 1999). 4.4 4.4.1 Condies nutricionais Mieloencefalopatia degenerativa equina

Esta doena mais frequentemente vista em potros, cujos sinais so insidiosos no aparecimento e apresentam evoluo progressiva, com fraqueza nos membros plvicos ou nos quatro membros, podendo chegar ao decbito. Os animais tambm apresentam ataxia simtrica e hipermetria, que geralmente so piores nos membros plvicos. Os animais severamente afetados podem apresentar

25

paraplegia, com postura de co sentado. Em animais moderadamente afetados, pode-se observar hiporreflexia ou arreflexia ao Slap Test e reflexo cutneo. A patogenia est relacionada distrofia da medula espinhal, provocando a degenerao das vias ascendentes e descendentes principalmente na regio toracolombar. A principal etiologia est ligada deficincia de vitamina E promovida por alimentao mal balanceada, oxidada ou pobre em forrageiras de boa qualidade (MAYHEW, 1997). 4.4.2 Doena do neurnio motor de equinos

Esta doena provoca atrofia muscular progressiva devido degenerao de neurnios motores inferiores e medula espinhal. O principal sinal clnico observado a fraqueza postural, sendo que a raa quarto-de-milha a mais afetada. O pico de incidncia ocorre aos 16 anos de idade e na maioria dos casos, est relacionada equinos com infrequente acesso a pastagens. No incio, a doena se manifesta por perda de peso acentuada sem diminuio de apetite, decbitos frequentes e tremores musculares. Os equinos afetados adotam posio caracterstica de apoiar a maior parte do peso nos membros torcicos, posicionando a cabea de forma anormalmente baixa. Esta sndrome tende a se estabilizar ou melhorar num perodo de 1 a 2 meses. A etiologia sugere que haja atividade antioxidante deficiente nas fibras nervosas, favorecida pela presena de fibras musculares do tipo I, que so altamente oxidativas, em determinadas raas (CUMMINGS, 1990). 4.5 Trauma

A causa mais comum de doenas no sistema nervoso central (SNC) o trauma. Estudos publicados por FEIGE et al. (2000) e TYLER et al. (1993) mostraram que o trauma responsvel por cerca de 24% das afeces no SNC de equinos, dos quais 73% das leses so medulares. Traumas na coluna vertebral so geralmente provocados por colises com objetos imveis ou por quedas. Apesar dos ferimentos poderem ocorrer em qualquer parte da coluna, as fraturas de vrtebras cervicais so as mais comuns (REED, 1994). A hiperextenso, hiperflexo, deslocamento e compresso da coluna vertebral podem resultar em leses medulares de severidade varivel. O estiramento ou avulso de ligamentos intervertebrais podem provocar a instabilidade da coluna, tornando o paciente susceptvel s leses medulares. Luxaes e subluxaes tambm so frequentes em cavalos (JEFFCOTT, 1980). Tem sido observado um incremento nos casos de luxaes, subluxaes e separaes epifisrias em cavalos jovens por desordens nutricionais relacionadas ao fechamento epifisrio.

26

INCONTINNCIA URINRIA EM EQUINOS

A incontinncia urinria uma afeco incomum em cavalos, apresentada por uma reviso recente de 37 casos ocorridos em 8 anos (SCHOTT et al., 2004) e que representa um desafio para os clnicos tanto para seu diagnstico quanto para seu tratamento. As causas associadas a esta desordem incluem etiologias infecciosas, txicas, congnitas ou traumticas. Tanto o sistema simptico quanto o parassimptico so necessrios para coordenar as funes do trato urinrio inferior. A inervao somtica do msculo do esfncter uretral provm do nervo pudendo, que se origina nos trechos S2, S3 e S4. A inervao simptica emerge dos segmentos L1-L4 via nervo hipogstrico, com as fibras pr-ganglionares realizando sinapse no gnglio mesentrico caudal. As fibras ps-ganglionares suprem a bexiga e a uretra proximal (BAYLY, 1998). As fibras parassimpticas que inervam a bexiga deixam a medula espinhal em S2, S3 e S4, formando o nervo plvico. Os mesmos segmentos inervam a genitlia externa e a uretra. O reflexo de mico um processo autnomo de arco reflexo que pode ser inibido ou favorecido pelo crtex cerebral. Os centros facilitadores ou inibidores se encontram na ponte e em outros locais do crtex cerebral (SAPER, 2002). Conforme a bexiga se enche, h um aumento progressivo no tnus dos msculos que envolvem os esfncteres uretrais. Durante o preenchimento, o msculo detrusor permanece relaxado devido influncia do nervo hipogstrico da inervao simptica. Neurnios motores superiores (NMS) medeiam o tnus dos esfncteres uretrais. Este reflexo permite que a bexiga acumule grande volume de urina com um pequeno aumento na presso intravesical, Figura 6.

Figura 6 - Inervao e neurofisiologia do trato urinrio inferior.

27

Assim que o msculo detrusor atinge distenso mxima, a presso intravesical aumenta e impulsos sensitivos so transmitidos via nervo plvico at a ponte, crebro e cerebelo, transmitindo a sensao de estar repleta. Ocorre ento uma transmisso descendente via NMS pelo trato reticuloespinhal at o ncleo parassimptico sacral. O nervo plvico estimula a contrao do msculo detrusor, juntamente com a estimulao dos nervos simpticos pudendo e hipogstrico os quais promovem o relaxamento dos esfncteres, permitindo o esvaziamento (FURR & SAMPIERI, 2008). A incontinncia neurognica pode ter duas formas distintas, podendo ser provocada por uma disfuno do neurnio motor inferior (NMI) ou superior (NMS). 5.1 Atonia vesical

Doenas que promovem a destruio do nervo sensitivo resultam em incontinncia urinria porque no h transmisso de sinais de distenso da bexiga para iniciar o reflexo de mico. A doena do NMI (que inerva o m. detrusor) tambm resulta em fraqueza e incapacidade de preenchimento da bexiga. Neste caso, a bexiga se preenche at seu volume mximo e a urina passa continuamente atravs da uretra. Trata-se de uma incontinncia por extravasamento (overflow). Em humanos, a causa mais descrita est relacionada traumas na regio sacral. Em cavalos, alm dos traumas h descrio de infeces por herpesvirus (EHV-1), osteomielite vertebral, empiema epidural, neurite da cauda equina, mieloencefalopatia por intoxicao, mielite parasitria ou administraes epidurais mal sucedidas (FURR & SAMPIERI, 2008). 5.2 Bexiga neurognica

Danos ao NMS no crebro ou na medula espinhal resultam inicialmente numa sndrome causada por incontrolveis e frequentes mices incompletas. Esta condio deriva de um dano parcial na medula espinhal ou no crebro anulando o sinal inibitrio do reflexo de mico. Pequenos volumes de urina tornam-se capazes de iniciar o ato mictrio. Ao longo do tempo, o acmulo de urina provoca distenso e atonia vesical, resultando tambm no caso de incontinncia por extravasamento (overflow). Podem ser observados pequenos jatos incontrolveis de urina (SAPER, 2002). 5.3 Bexiga automtica

Esta condio est associada falta de controle do reflexo de mico com esvaziamento incontrolvel da bexiga, sem modulao do NMS. Geralmente est associada a leso medular cranial regio lombar (FURR & SAMPIERI, 2008).

28

6 6.1

PATOGENIA E TRATAMENTO DAS SEQUELAS DE TRAUMAS MEDULARES Patogenia de acordo com a medicina convencional

A leso primria da medula espinhal gerada pelo dano mecnico inicial que ir provocar a ruptura de vasos sanguneos, axnios e morte de clulas da glia. O deficiente suprimento sanguneo local leva isquemia do tecido nervoso e resposta inflamatria como consequncia, com liberao de citocinas, metablitos do cido araquidnico, metaloproteinases e radicais livres, os quais sero responsveis pela formao da leso secundria (NOUT, 2008). Subsequente inflamao da medula espinhal, ocorre a liberao de neurotransmissores excitatrios que tambm provocaro danos ao tecido medular, mecanismo chamado de excitotoxicidade. O glutamato o neurotransmissor excitatrio mais abundantemente liberado nestas condies, o qual induz ainda mais a liberao de espcies reativas de oxignio, alterando a funo vascular local (GASIC, 1992). O glutamato atua em diversos receptores de membrana responsveis pelo equilbrio eletroltico celular. A hiperexcitao destes receptores provoca um desbalano de clcio e sdio, desregulando a homeostase citoslica e mitocondrial. Como consequncia, ocorre a ativao de mecanismos de morte celular programada e morte neuronal (POPPOVICH et al., 1997). As leses medulares secundrias ao trauma evoluem de forma dinmica e dependente da qualidade do impacto (fora e durao). As concusses com dficits neurolgicos transientes so resultado de uma despolarizao axonal deficiente e passageira, sendo que a paralisia permanente est relacionada no somente ao dano local inicial, mas sim ao espalhamento da leso provocado por mecanismos secundrios inflamatrios (TENNENT-BROWN, 2007 e NOUT, 2008). 6.2 Terapia convencional

De acordo com NOUT (2008), no existe tratamento convencional que promova a reverso dos efeitos provocados pela leso primria. O objetivo da interveno farmacolgica conter a progresso da leso secundria. O perodo da leso secundria pode ser dividido em trs janelas teraputicas (OLBY, 1999). As primeiras 48 horas aps a leso medular aguda (LMA) so dominadas pelas alteraes vasculares e bioqumicas. O segundo perodo resultado da atuao das clulas inflamatrias, o qual se estende at 4 dias aps a LMA. O terceiro perodo se inicia aproximadamente aps 1 semana do evento e caracterizado pela regenerao axonal e reparao da leso (NOUT, 2008). As metas do tratamento consistem em estacionar a cascata de eventos celulares que seguem o evento traumtico, proteger o tecido nervoso intacto e promover a regenerao. As intervenes cirrgicas so permitidas quando h necessidade de estabilizao da coluna ou evidncia de leso compressiva, porm no so uma prtica rotineira. O uso do tratamento farmacolgico deve sempre anteceder qualquer procedimento cirrgico.

29

As leses craniais C5 podem resultar em dificuldades cardiopulmonares, resultando em hipotenso e hipoventilao, o que agrava o quadro de isquemia medular. A ressuscitao volmica altamente indicada nestes casos, mantendo uma normotenso euvolmica para garantir a perfuso tecidual. O avano da cascata inflamatria pode ser eficazmente contido por meio da administrao de succinato sdico de metilprednisolona (SSMP), (BRACKEN et al., 1998). Seus benefcios incluem a inibio da peroxidao e hidrlise lipdica, formao de eicosanides, inibio da liberao do cido araquidnico, manuteno da perfuso tecidual e metabolismo aerbio, facilitao da liberao do clcio intracelular acumulado e melhorias na excitabilidade neuronal e transmisso sinptica. SSMP foi selecionada para o tratamento em humanos ao invs da dexametasona porque o radical succinato tem mostrado que capaz de cruzar as membranas mais rapidamente que outros radicais (BRACKEN et al., 1992). Em cavalos, as doses reportadas de dexametasona variam entre 0,10 a 0,25 mg/kg intravenosa a cada 6-24 h por 24-48 h. Espera-se uma resposta favorvel entre 4-8 h aps a primeira administrao. Os pacientes devem ser monitorados quanto ao risco de desenvolvimento de laminite durante este perodo. Caso a melhora clnica seja observada, pode-se alternar para a administrao via oral de prednisolona (0,5 a 1,0 mg/kg a cada 24 h por 3-5 dias) para diminuir o risco de laminite (NOUT, 2008 e TENNENT-BROWN, 2007). O uso de antiinflamatrios no esteroidais (AINE's) tais como a flunixina meglumina e a fenilbutazona pode ser benfico por diminurem a inflamao associada ao trauma e controlarem a temperatura retal. Adicionalmente, o DMSO utilizado a 1g/kg intravenoso em soluo 10-20% por 3 dias consecutivos favorece o fluxo sanguneo no SNC, diminui o edema, aumenta a vasodilatao por PGE1, diminui a agregao plaquetria, diminui a produo de adjuvantes na conteno dos mecanismos oxidativos. 6.3 Patogenia de acordo com a medicina tradicional chinesa PGE2, estabiliza as membranas

celulares e neutraliza radicais livres (DE LA TORRE, 1981). Vitamina E e selnio tambm podem ser

Para a MTC, traumas na medula espinhal afetam primariamente o meridiano Vaso Governador (VG). Este meridiano controla a funo Yang do Qi e rene os pontos de confluncia dos meridianos Yang. Portanto, um trauma medular ir provocar a estagnao de Qi e de Sangue, o que ter consequncias sobre os ossos, msculos, tendes e rgos. A estagnao de Qi tambm pode ser secundria estagnao de Sangue, resultando em dor lancinante, sangramento de colorao escura e com cogulos, sensao de formigamento, parestesia e perda de sensibilidade (SCHOEN, 2001).

30

6.4

Estratgias adotadas na acupuntura

O tratamento utilizando acupuntura, eletroacupuntura, laser ou aquapuntura consistem em remover a estagnao de Qi e Sangue. Os pontos mais utilizados so (SCHOEN, 2001 e XIE & PREAST, 2011): - B10, B11, VG14: que so pontos de interseco dos seis canais Yang dos membros torcicos e plvicos e regulam o fluxo de Qi; - VG16, B67: pontos locais toracolombares (pontos Shu dorsais); - B62, VB39, B40, B60, VB34, E36, VG3, VG4: que preenchem o Yang Qi; - B39, B40, B60: pontos distais que afetam o meridiano da Bexiga; - VB20, ID16, IG18, TA16, ID3, B62, B67, VB44, ID1, TA1, P7: mover o Qi e resolver a estagnao de Sangue. De acordo com DORSHER & MCINTOSH (2011), menos de 1% dos pacientes que sofreram leso medular aguda apresentam recuperao neurolgica com uso somente das prticas hospitalares. WONG e colaboradores (2003) examinaram o efeito da eletroacupuntura na recuperao neurolgica de 100 pacientes com leso medular aguda (LMA) por trauma ASIA A/B (classificao da American Spinal Injury Association, em que A significa ausncia completa de funo motora e sensorial e E significa estado normal). Destes, 50 pacientes receberam somente tratamentos convencionais e 50 receberam tratamento convencional e eletroacupuntura (estimulao dos pontos ID3 e B62 com 75Hz, 5 vezes por semana, por 30 min). O grupo que recebeu eletroacupuntura mostrou melhora clnica significante em relao ao grupo controle 1 ano aps a LMA. Os pontos escolhidos por este estudo so responsveis pela ativao do meridiano Vaso Governador, cujo trajeto parte da cauda equina at o crnio. O ponto B62 est relacionado com o nervo sural na poro lateral da articulao do tarso e o ponto ID3 est relacionado ao nervo lateral digital palmar, localizado na poro lateral do tero distal do metacarpo. A estimulao dos pontos 75 Hz promove a liberao de encefalinas e dinorfinas na medula espinhal, promovendo um mecanismo endgeno de limitao dos danos aos axnios e medula (HAN, 2004). A incontinncia urinria associada LMA tem sido relatada como um estado de prognstico desfavorvel e com recuperao demorada (MADERSBACHER, 1999). As pesquisas referentes ao tratamento da bexiga neurognica com acupuntura, tanto em humanos quanto em animais, so bastante restritas. Para pacientes com LMA (< 1 ms), CHENG et al. (1998) demonstraram que a estimulao dos pontos VC3, VC4 e B32 com eletroacupuntura de 20 Hz auxiliou na reativao da funo urinria normal 33% mais rpido que nos pacientes tratados somente com frmacos e cateterizao. A

31

localizao de VC3 e VC4 sugere que atuem na estimulao simptica do gnglio mesentrico caudal, levando contrao dos esfncteres e relaxamento do msculo detrusor da bexiga, permitindo o preenchimento completo e posterior esvaziamento. YANG e colaboradores (2003) estudaram os efeitos do tratamento com corticosterides e eletroacupuntura em leses experimentais induzidas na medula espinhal de ces. O estudo consistia em promover a compresso de cerca de 25% da medula por meio da insero cirrgica de um fragmento sseo autgeno entre L2 e L3. Os grupos foram divididos em A (corticosteride), B (eletroacupuntura), AB (corticosteride + eletroacupuntura) e C (controle). O tratamento farmacolgico consistia em succinato de metilprednisolona (30 mg/kg, intravenosa, a cada 6 h, por 6 vezes), seguida de acetato de prednisolona (2 mg/kg, oral, a cada 12 h), cimetidina (10 mg/kg), misoprostol (5g/kg) e vitamina B1 (1 mg/kg). O tratamento com eletroacupuntura consistia em sesses dirias de estimulao dos pontos VG4, VG3, B23, B24, VB30, VB34, E36, E40, E41 com 25 Hz durante 20 minutos. Avaliou-se o tempo de recuperao da propriocepo e reao postural em dias e constatou-se que o grupo AB apresentou resposta significantemente mais rpida que os demais, cerca de 3 vezes mais rpida que os grupos A e B (estatisticamente iguais) e 5 vezes mais rpida que o grupo controle.

32

AO DA ELETROACUPUNTURA SOBRE AS LESES NERVOSAS

Em modelos experimentais de LMA em animais, a eletroacupuntura tem demonstrado possuir uma srie de efeitos fisiolgicos positivos no local da leso espinhal (DORSHER & MCINTOSH, 2011). 7.1 Protenas produzidas por eletroestimulao

A eletroacupuntura (EA) produz reduo nos nveis de protena glial fibrilar cida na medula lesionada, uma protena presente principalmente nos astrcitos e que responsvel por promover a multiplicao destas clulas. Ao inibir sua produo, ocorre reduo na taxa de mitose destas clulas, prevenindo a produo da cicatriz glial no local da leso (YANG et al., 2005 e PENG et al., 2007). A produo reduzida de receptores de fatores de crescimento epidermais tambm favorece a minimizao das cicatrizes (PENG et al., 2007). Observa-se tambm a reduo na produo de radicais livres (WU et al., 2002) e a menor expresso de aquaporina (AQP-4) (HAN et al., 2005), o que reduz a ocorrncia de edema secundrio ao dano medular. POLITIS & KORCHINSKY (1990) constataram que a EA reduz a atrofia da medula espinhal aps leses induzidas cirurgicamente em animais, alm de reduzir tambm a resposta de estresse destes animais medida por meio dos nveis de cortisol srico. O estmulo de eletroacupuntura aumenta o potencial de regenerao medular tambm por aumentar os nveis de expresso de laminina (ZHU, 2002). MENEZES e colaboradores (2010) estudaram o efeito da administrao local de um polmero de laminina exgeno na reparao medular de ratos submetidos LMA por compresso via catter subaracnideo em T7. Os animais tratados apresentaram recuperao motora significante dos membros em relao ao grupo controle a partir de 2 semanas aps o tratamento. WU et al. (1999) reportaram que a acupuntura reverte a elevao da acetilcolinesterase e succinato desidrogenase no corno ventral da medula espinhal com LMA experimental, o que pode inibir o atrasar a deteriorao (e possivelmente promover a recuperao) dos corpos celulares do corno medular. Um estudo realizado por LI e colaboradores (2010) demonstrou a produo de 15 protenas diretamente na medula espinhal de ratos que sofreram transeco completa de T10 e foram tratados com eletroacupuntura por 3 semanas. Os pontos estimulados que apresentaram os resultados mais significantes foram VG6 e VG9, com 60 Hz, corrente < 1 mA, por 20 min, diariamente. Das protenas identificadas, destacam-se a ANXA5 e a CRMP2, alm de PEBP1, HSPB1, FTH1, HSPB1, ANXA3, FRIL1, SEPT2, MOES, TRFE, LAP3, CRYAB e RAN, todas presentes em maior concentrao no grupo tratado com EA e que esto diretamente relacionadas com a modulao da inflamao, adeso e migrao celular, transduo de sinal e apoptose. A ANXA5 uma protena com efeitos

33

antiinflamatrios, que atua por meio da inibio da fosfolipase A2. A CRMP2 o elemento central que envolve o crescimento axonal e direciona o processo de transduo de sinal que permite que os axnios cresam nas direes corretas (LI et al., 2010). 7.2 Liberao dos opiides endgenos

A eletroacupuntura de baixa frequncia (2 Hz) estimula a produo de met-encefalina e -endorfina no sistema nervoso central, cujo efeito analgsico pode ser bloqueado pela naloxona (MA, 2004). A eletroestimulao de mdia frequncia (15 Hz) produz tanto met-encefalina e -endorfina quanto dinorfina e a alta frequncia (100 Hz) produz somente dinorfina (HAN, 2004). Os efeitos da dinorfina nos neurnios medulares e glia so complexos, as dinorfinas podem ter aes neuroprotetoras ou prapoptticas dependendo da quantidade de receptores opiides tipo kappa expressos ou da concentrao de dinorfina liberada (HAUSER et al., 2005). Nveis excessivos de dinorfina na LMA contribuem para a hiperalgesia bem como para a excitotoxidade dos neurnios e da glia enquanto que quando liberada em concentraes fisiolgicas, apresentam efeito analgsico e neuroprotetor nas clulas da medula espinhal (HAUSER, 2005). A Figura 7 apresenta um resumo geral dos efeitos da eletroacupuntura sobre as leses da medula espinhal.

34

dimunui cortisol

diminui estresse

aumenta met-encefalina e b-endorfina (2 Hz)

analgesia

aumenta dinorfina (100 Hz)

excitotoxicidade para neurnios e glia

diminui protena glial fibrilar cida e fatores de crescimento

diminui formao de cicatriz glial

diminui RL's e aquaporina Eletroacupuntura aumenta laminina

diminui edema

aumenta regenerao neuronal

aumenta fosfatase cida, diminui acetilcolinesterase e succinato desidrogenase

aumenta a sobrevivncia neuronal

aumenta ANXA5

inibe forsfolipase A2

aumenta CRMP2

estimula e direciona o crescimento axonal

PEBP1, HSPB1, FTH1, HSPB1, ANXA3, FRIL1, SEPT2, MOES, TRFE, LAP3, CRYAB e RAN

inflamao, adeso e migrao celular, transduo de sinal e apoptose

Figura 7 Principais efeitos da eletroacupuntura na recuperao das leses medulares agudas. Adaptado de DORSHER & MCINTOSH (2011).

35

ESTUDO DE CASO: LESO MEDULAR LOMBOSSACRA POR TRAUMA EM EQUINO

8.1

Histrico do paciente

Um cavalo SRD, 7 anos, castrado, 420 kg (escore corporal 5 de 9), propriedade de uma universidade, fazia parte de um grupo de cavalos de um experimento que envolvia o teste de uma substncia para analgesia toracolombar subaracnide, Figura 8.

Figura 8 - Posicionamento do catter e agulha na analgesia toracolombar subaracnide, (MUIR & HUBBEL, 2009). Obs.: A, Posicionamento da agulha no espao lombossacro. B, Posicionamento da ponta do catter no espao toracolombar subaracnide. C, rea dessensibilizada aps o bloqueio local. a, Gordura e tecido conjuntivo presentes no espao epidural. b, Dura mater. c, Aracnide, d, Medula espinhal. e, Espao subaracnide com lquido cerebroespinhal. A execuo do procedimento foi precedida pela sedao do animal com acepromazina (0,05 mg/kg) + xilazina (0.6 mg/kg), tricotomia, antissepsia e aplicao de um boto anestsico local com lidocana (10 ml). O equino foi posicionado em tronco de conteno em local silencioso e bem iluminado. Porm, este animal no apresentou boa sedao e, no instante da aplicao da agulha lombossacra, se movimentou provocando a insero da agulha na medula espinhal e consequente leso (dia 0). No dia 1, o equino demonstrava desconforto (talvez dor) na baia, havendo fezes escassas e sem sinal de urina na cama. Foi aplicada dipirona Buscofin (25 ml) pela manh e o equino foi mantido em baia. noite foi realizada palpao retal e constatado que a bexiga se encontrava repleta de urina e havia reteno de fezes na ampola retal. Foi feita hidratao cecal e flunixina meglumina (0,5 mg/kg).

36

No dia 2 pela manh, foi realizada a sondagem vesical, pois o animal aparentemente no havia urinado durante toda a noite. Ele se encontrava bastante incomodado na baia, demonstrando dor e relutncia em se mover. Novamente foi feita a hidratao cecal e flunixina meglumina (0,5 mg/kg). Durante a tarde, foi retirado o catter subaracnide e administrada dexametasona (0,2 mg/kg) intramuscular. No dia 3, foi realizada hidratao cecal e acrescentou-se linhaa na alimentao. As fezes comearam a voltar ao normal porm a reteno urinria permaneceu. Dexametasona (0,2 mg/kg) intramuscular foi administrada novamente. No dia 4, foi realizada hidratao cecal e linhaa na alimentao. Observou-se sinais de defecao normal e reteno urinria persistente com incontinncia urinria. procedeu-se com a administrao de dexametasona (0,2 mg/kg) intramuscular. No dia 5, foi repetido o procedimento do dia anterior e no dia 6 foi administrada somente a dexametasona (0,2 mg/kg) intramuscular. No houve melhora no quadro de reteno urinria. O animal urinava por gotejamento constantemente. 8.2 8.2.1 Avaliao do paciente Medicina veterinria convencional

No 32o dia, o animal apresentava ato de defecao, porm com fezes escassas e ressecadas, estava aptico e com hiporexia, havia perdido peso (escore corporal 3 de 9) e tinha pelos opacos, Figura 9. Ainda apresentava reteno urinria com gotejamento constante e no expunha o pnis desde o evento da leso, Figura 10.

Figura 9 - Estado geral de apatia e escore corporal do paciente no dia da avaliao, 32 dias aps a leso medular.

37

Figura 10 - Gotejamento constante de urina devido a reteno urinria persistente. As mucosas estavam plidas, frequncia cardaca (42 bpm) e respiratria (20 mpm) normal, temperatura retal normal (37.5 oC). Grau leve de desidratao e motilidade levemente diminuda. O exame termogrfico da regio da garupa do paciente (Figura 11) revelou assimetria de irrigao sangunea entre o lado esquerdo e direito, com dficit de suprimento sanguneo do lado direito refletido pela presena de heterogeneidade de cores e presena de reas verdes, o que denota baixa temperatura no local. Observou-se tambm a presena de uma regio avermelhada na musculatura da garupa juntamente com uma regio branca sobre a coluna vertebral (vermelho e branco so reas quentes), indicando a presena de um processo inflamatrio na regio. Em um exame qualitativo de termografia, o mais importante observar a heterogeneidade de cores entre os metmeros e o quo abrupta a mudana entre as cores. Regies saudveis so simtricas e com mudanas graduais entre as cores (BASILE et al., 2010).

Figura 11 - Termografia da garupa do equino antes de iniciar o tratamento com acupuntura (dia 32). A pessoa responsvel pelo animal relatou que no havia observado melhora no quadro de reteno urinria aps o tratamento com corticides. Naquele momento, a acupuntura foi apontada como a

38

ltima ferramenta que poderia ser utilizada e, caso o sucesso clnico no fosse atingido, o animal seria eutanasiado. 8.2.2 Medicina tradicional chinesa

No exame de palpao pela MTC, o equino apresentava sensibilidade nos pontos de imunidade, triplo aquecedor (B51), assentimento do Rim (B23), alarme do Bao-Pncreas (F13), alarme do Fgado (F14), alarme da Bexiga (VC3), alarme do Rim (VB25), alarme do pulmo (P1) e sensibilidade por excesso de jarrete e joelho, principalmente do lado direito. O animal se tornava agitado e agressivo ao ser tocado nos membros plvicos e apresentava odor ftido. 8.3 8.3.1 Diagnstico Medicina veterinria convencional

Reteno urinria por leso da medula espinhal no trecho lombossacro (L6-S1) atingindo as fibras paraependimais e consequentemente o ramo parassimptico de inervao da bexiga, genitlia externa e uretra, Figura 12. Bexiga Neurognica.

Figura 12 - Diagrama das consequncias da leso da medula espinhal lombossacra do equino. Obs.: As linhas em cinza e tracejadas indicam os trechos nervosos cuja conduo de informao ficou comprometida aps a leso. 8.3.2 Medicina tradicional chinesa

Ao se juntar os dados da avaliao clnica no diagnstico dos Cinco Movimentos, possvel notar os seguintes desequilbrios, apresentados na Tabela 3 e Figura 13:

39

Tabela 3 - Resumo dos sinais clnicos aplicados avaliao pelos 5 Movimentos. Sinal clnico ou sensibilidade Alarme Rim Assentimento Rim Alarme Bexiga Reteno urinria Dor no jarrete e joelho Alarme Fgado Atonia de pnis Apatia, letargia Agressividade Triplo aquecedor Agitao Hiporexia Perda de peso Mucosa oral plida Imunidade Alarme Pulmo Odor ftido Hipomotilidade intestinal Elemento Tipo de desequilbrio

gua

Deficincia

Madeira

Excesso

Fogo Terra

Excesso Deficincia

Metal

Deficincia

Figura 13 - Diagrama dos 5 movimentos evidenciando o desequilbrio. Os pontos de sensibilidade e o padro de desarmonia dos 5 elementos permitem concluir que, no diagnstico pela MTC, trata-se de uma deficincia de Yang do Rim e desconexo entre o Jiao Superior e Inferior devido ao bloqueio de Qi e Xue no meridiano Vaso Governador. 8.4 Estratgias de tratamento

A adoo da terapia com corticides nos primeiros dias que seguiram a leso foi importante para conter o processo inflamatrio e edematoso no local, minimizando a ocorrncia da leso secundria. Porm, no apresentou benefcios ao processo de restaurao neuronal e cicatrizao medular. Nesta

40

fase, a acupuntura se torna a ferramenta mais vivel e aplicvel de acordo com os conceitos que j foram discutidos nos captulos anteriores. A estratgia de tratamento consistiu em tonificar os elementos gua (R1, B67) e Metal (P11), sedar o elemento Fogo (C9), equilibrar a Madeira e o trajeto do meridiano (VB44), estimular a imunidade por meio de aplicao de 10 ml de sangue venoso no respectivo ponto (somente na primeira sesso), tonificao geral (E36 e IG10), estimulao lombossacra (Bai Hui), tonificao do Rim (B23), pontos de tonificao local com eletroacupuntura entre B26 e B30 (4 e 10 Hz com 4 s cada, 2 mA, por 10 minutos), tonificar regio lombar (VB 28), laserpuntura no VC4 (4 J, caneta de 904 nm, 25 W) para reteno urinria, VG2 para tonificar a lombar e moxabusto no R7 para estimular diurese. Este protocolo foi utilizado 2 vezes por semana, durante 3 semanas. Posteriormente, parou-se com a moxa no R7 e a eletroacupuntura foi realizada entre VG1 e VG3. Os pontos B25 e B30 foram mantidos com agulha seca. Este segundo protocolo foi aplicado por mais 6 sesses. O tratamento completo de acupuntura durou 74 dias consecutivos (12 sesses no total), ou seja, foi finalizado 106 dias aps a leso medular (Figura 14).

Figura 14 - Pontos de acupuntura utilizados na regio lombossacra do equino. 8.5 Evoluo do paciente

A Tabela 4 apresenta um resumo da evoluo do paciente observada a cada nova sesso de acupuntura.

41

Tabela 4 - Resumo da evoluo do paciente aps o tratamento com acupuntura. Sesso Escore de melhora aparente (1 a 10) 3 3 Observaes aps a sesso Exposio parcial do pnis, relaxamento, bocejos, se movimentou com maior facilidade, maior gotejamento, maior conforto. Relaxou durante a sesso, exps parte do pnis e soltou um filete de urina no intencional. Exposio total do pnis, soltou filete de urina no intencional por 3 s, muitos bocejos, mastigao e salivao durante a sesso, trotou e galopou no piquete. Bocejos, exposio completa do pnis, mmica de urinar, bastante ativo no piquete. Nervoso antes da sesso, se acalmou durante a acupuntura. Fez gesto completo de mico e urinou um pequeno jato no piquete. Ultrassonografia mostrou bexiga repleta e cistite. Urinlise indicativa de cistite severa. Urina somente quando aumenta a presso intra-abdominal (espirros, movimentao). Tratamento para cistite. Quadro estabilizado. Tratamento para cistite. Quadro estabilizado. Tratamento para cistite. Quadro estabilizado. Tratamento para cistite. Quadro estabilizado. Repetio do exame ultrassonogrfico. Quadro estabilizado. Tratamento para cistite. Quadro estabilizado. Tratamento para cistite.

1 2

3 4

4 5

6 7 8 9 10 11 12

4 4 4 4 4 4 4

O exame ultrassonogrfico transretal aps a 5a sesso indicou que o paciente ainda no era capaz de realizar o esvaziamento completo da bexiga e que havia um quadro de cistite instalado, evidenciado pela grande distenso, espessura aumentada de parede da vescula urinria e presena de contedo hiperecico, Figura 15.

42

Figura 15 - Ultrassonografia transretal da bexiga mostrando grande distenso e contedo hiperecico, sugestivo de cistite. A urinlise revelou alta densidade (1,033 mg/ml), aspecto turvo, pH baixo (6,5), protena (+), sangue oculto (+++), presena de bactrias (++++), leuccitos (+++), cristais de oxalato de clcio (+), cristais de fosfato triplo (+++), cristais de carbonato de clcio (+++) e clulas epiteliais de transio (+). Iniciou-se ento o tratamento para a cistite por meio da administrao de enrofloxacina (5,5 mg/kg) a cada 24 h por 15 dias. Repetiu-se o exame ultrassonogrfico para avaliao do quadro de cistite (Figura 16).

Figura 16 - Segunda avaliao ultrassonogrfica realizada aps o tratamento da cistite com enrofloxacina.

43

Reiniciou-se ento um novo tratamento com gentamicina (6,6 mg/kg) a cada 24 horas por 10 dias, porm sem a demonstrao de melhora pelo paciente. Optou-se ento pela uretrostomia perineal de forma a permitir o esvaziamento constante e lavagem ambulatorial da bexiga (Figura 17).

Figura 17 - Drenagem da bexiga logo aps a colocao cirrgica de uma sonda uretral com acesso pelo perneo. O paciente permaneceu internado durante 10 dias para drenagem da urina e lavagem da bexiga com soluo fisiolgica duas vezes ao dia. A sonda foi retirada e o exame ultrassonogrfico foi novamente realizado aps 5 dias sem sonda, Figura 18.

Figura 18 - Exame ultrassonogrfico realizado 5 dias aps a retirada da sonda uretral.

44

Foi possvel constatar que o paciente j estava apto a esvaziar voluntariamente a bexiga, pois o exame ultrassonogrfico mostrava pequena distenso da parede vesical e no se observava mais gotejamento pelo pnis. Alm disso, o contedo da bexiga se apresentava anecico, indicando a resoluo do quadro de cistite. Foi observada uma camada de deposio de cristais na parede vesical e indicou-se que fosse realizada a lavagem da bexiga por meio de sonda uretral por mais 2 vezes. Realizou-se novamente um exame termogrfico aps a alta do paciente (126 dias aps a leso) para avaliar a evoluo da perfuso na regio da garupa, Figura 19.

Figura 19 - Termografia realizada aps a alta ambulatorial do paciente. Observou-se a aparncia homognea da distribuio de temperatura em ambos lados da garupa, com incremento de temperatura notvel na regio que antes havia sido avaliada com hipoperfuso. 8.6 Concluso do caso

Aps o tratamento ambulatorial, a sonda uretral foi retirada e o paciente voltou a urinar voluntariamente. Concluiu-se ento que a estabilizao do quadro aps a sexta sesso de acupuntura pode ter sido provocada pela cistite devido ao grande perodo de reteno urinria. O paciente recuperou o controle da mico e a vascularizao da regio da garupa, comprovando os efeitos benficos da acupuntura no cenrio de leso medular, Figura 20.

Figura 20 - Alta do paciente cerca de 130 dias aps a leso medular.

45

CONCLUSO

O tratamento das leses na medula espinhal ainda um desafio para a medicina. Em equinos, a causa mais frequente de leses medulares est associada ao trauma, porm encontram-se tambm os agentes infecciosos e congnitos entre os fatores etiolgicos mais comuns. A avaliao completa e consistente de um paciente suspeito de leso medular deve envolver as tcnicas disponveis na medicina convencional, os exames auxiliares e a metodologia proposta pela medicina tradicional chinesa. Desta forma, o clnico se torna apto ao final do exame em distinguir entre uma leso espinhal ou um problema ortopdico, identificar o local e a extenso da leso, detectar rgos que possam ter sido afetados pela leso e ainda diagnosticar a real causa de tal leso. Diante destas informaes, torna-se possvel estabelecer um plano de tratamento adequado e abrangente, com o objetivo no somente de estabilizar a leso primria e minimizar a leso secundria, mas sim de dar condies de reparao neuronal ao organismo. Sendo assim, vrios estudos em humanos e animais comprovaram que a leso medular aguda deve ser primeiramente contida por meio de tratamento com antiinflamatrios esteroidais e, posteriormente, a estimulao de pontos especficos por acupuntura. A eletroacupuntura apresenta atuao singular nos mecanismos de reparao neuronal, estimulando a produo de diversas substncias com ao antiinflamatria, analgsica, antiedematosa e estimuladora do crescimento axonal. Contribui incisivamente na reparao do tecido nervoso sem que haja a formao de cicatriz glial. A aplicao deste protocolo de tratamento em um caso de leso medular por trauma em um cavalo mostrou que os equinos so bastante responsivos, sendo que este caso apresentou resoluo do quadro de bexiga neurognica em cerca de 130 dias.

46

10 BIBLIOGRAFIA BASILE, R.C., BASILE, M.T., ALBERNAZ, R.M., PEREIRA, M.C., ARAJO, R., FERRAZ, G.C., QUEIROZ-NETO, A. Guia prtico de exames termogrficos em equinos. Brazilian Journal of Equine Medicine 31, 24-28, 2010. BAYLY, W. M. Urinary incontinence and bladder dysfunction. Em REED, S. M. BAYLY, W. M. Equine internal medicine. Saunders, 907-911, 1998. BRACKEN, M. B. SHEPARD, M. J. COLLINS JR, W. F. Methylprednisolone or naloxone treatment after acute spinal cord injury: 1-year follow-up data. Journal of Neurosurgery 76: 23-31, 1992. BRACKEN, M. B. SHEPARD, M. J. HOLFORD, T. R. Methylprednisolone or tirilazad mesylate administration after acute spinal cord injury - 1-year follow-up. Journal of Neurosurgery 89: 699706, 1998. CHENG, P.T. WONG, M. K. CHANG, P. L. A therapeutic trial of acupuncture in neurogenic bladder of spinal cord injured patients - a preliminary report. Spinal Cord 36: 476-480, 1998. COLAHAN, P. T. MERRIT, A. M. MOORE, J. N. MAYHEW, I. G. J. Equine medicine and surgery vol. 1. Mosby, p. 880-883, 1999. CUMMINGS, J. F. Equine motor neuron disease; a preliminary report. Cornell Vet 80: 357-359, 1990. DE LA TORRE, J. C. Spinal cord injury. Review of basic and applied research. Spine 6:315-335, 1981. DORSHER, P. T. MACINTOSH, P. Acupuncture's effects in treating the sequelae of acute and chronic spinal cord injuries: a review of allopathic and traditional chinese medicine literature. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 1-8, 2011. FEIGE, K. FRST, A. KASER-HOTZ, B. OSSENT, P. Traumatic injury to the central nervous system in horses: occurrence, diagnosis and outcome. Equine Veterinary Education 12: 220-224, 2000. FLETCHER, T. F. Spinal cord anatomy. College of Veterinary Medicine University of Minnesota, 2011. Disponvel em : http://vanat.cvm.umn.edu/neurLab2/index.html . Acesso em 28 dez. 2011. FURR, M. REED, S. Equine neurology. Blackwell Publishing, 412 p., 2008. FURR, M. SAMPIERI, F. Differential diagnosis of urinary incontinence and cauda equina syndrome. Em: FURR, M. REED, S. Equine neurology. Blackwell Publishing, 119-125, 2008.

47

GASIC, G. P. HOLLMANN, M. Molecular neurobiology of glutamate receptors. Annual Revision of Physiology 54: 507-536, 1992. GERBER, H. UELTSCHI, G. DIEHL, M. The cervical vertebral column of horses a clinicradiological study. Schweiz Arch Tierheilkd 131: 311-321, 1989. GETTY, R. Anatomia dos animais domsticos vol. 1. 5a ed. Guanabara Koogan, p.592-596, 1986. HAN, J. S. Acupuncture and endorphins. Neuroscience Letters 361(1): 258-261, 2004. HAN, Q. M. XIE, J. CHAI, S. T. FANG, J. LIU, Q. Effect of Governer Meridian alectroacupuncture on water channel aquaporin-4 in experimental spinal cord injured in rats. Zhonguo Zhong Yi Yan Jiu Yuan Zhu Ban 25(7): 637-639, 2005. HAUSER, K. F. ALDRICH, J. V. ANDERSON, K. J. Pathobiology of endorphins in trauma and disease. Frontiers in Bioscience 10(1): 216-235, 2005. IMAI, D. M. BARR, B. C. DAFT, B. Lyme neuroborreliosis in 2 horses. Veterinary Pathology 48(6):1151-1157, 2011. JAMES F. M. ENGLIES, J. B. BEECH, J. Meningitis, cranial neuritis and radiculoneuritis associated with Borrelia burgdorferi infection in a horse. Journal of American Veterinary Medicine Association 237: 1180-1185, 2010. JEFFCOTT, L. B. Disorders of thoracolumbar spine of the horse a survey of 443 cases. Equine Veterinary Journal 12(4):197-210, 1980. JOHNSON, A. L. DIVERS, T. J. CHANG, Y. F. Validation of an in-clinic enzyme-linked immunosorbent assay kit for diagnosis of Borrelia burgdorferi infection in horses. Journal of Veterinary Investigation 20(3):321-324, 2008. JOHNSON, A. L. Update on infectious diseases affecting the equine nervous system. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 27: 573-587, 2011. LEVINE, J. M. LEVINE, G. J. HOFFMAN, A. G. MEZ, J. BRATTON, G. R. Comparative anatomy of the horse, ox and dog: the vertebral column and peripheral nerves. Compendium Equine, 279-292, 2007. LI, W. J. PAN, S. Q. ZENG, Y. S. SU, B. G. LI, S. M. DING, Y. LI, Y. RUAN, J. W. Identification of acupuncture-specific proteins in the process of electroacupuncture after spinal cord injury. Neuroscience Research 67: 307-316, 2010.

48

MA, S. X. Neurobiology of acupuncture: toward CAM. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine 1: 41-47, 2004. MACIOCIA, G. Os fundamentos da medicina tradicional chinesa. Ed. Roca, 967p., 2007. MAYHEW, I. G. SCHNEIDERS, D. H. An unusual familial neurological syndrome in newborn Thoroughbred foals. Veterinary Records 133: 447-448, 1993. MAYHEW, I. G. Equine degenerative myeloencephalopathy (EDM): clinical findings and suspected etiology. Proceedings of the International Equine Neurology Conference, 18-21, 1997. MAYHEW, I. G. J. The healthy spinal cord. Proceedings of the Annual Convention of the AAEP 45: 56-66, 1999a. MAYHEW, I. G. J. The diseased spinal cord. Proceedings of the Annual Convention of the AAEP 45:67-84, 1999b. MENEZES, K. DE MENEZES, J. R. NASCIMENTO, M. A. SANTOS, R. S., COLEHO-SAMPAIO, T. Polylaminin, a polymeric form of laminin, promotes regeneration after spinal cord injury. FASEB Journal 24(11):4513-22, 2010. MOORE, B. R. REED, S. M. BILLER, D. S. Assessment of vertebral canal diameter and bony malformations of the cervical part of the spine in horses with cervical stenotic myelopathy. American Journal of Veterinary Research 55: 5-13, 1994. MOURA, L. R. FRANCISCO JUNIOR, A. ORPINELLI, S. R. T. FRANCISCO, M. M. S. COELHO, H. E. Sarcocystis neurona associado mieloencefalite protozoria equina em Pirenpolis-GO: Relato de caso. Ensaios e Cincia: C. Biolgicas, Agrrias e da Sade XII 2: 139-149, 2008. MUIR, W. W. HUBBELL, J. A. E. Equine anesthesia. Monitoring and emergency therapy. Saunders, p. 232, 2009. NOUT, Y. Central nervous system trauma. Em: FURR, M. REED, S. Equine neurology. Blackwell Publishing, p.305-327, 2008. OLBY, N. Current concepts in the management of acute spinal cord injury. Journal of Veterinary Internal Medicine 13: 399-407, 1999. PENG, B. MENG, X. F. LI, M. Effects of electroacupuncture on the expression of epidermal growth factor receptor and glial fibrillary acidic protein afetr spinal cord injury in rats. Zhen Ci Yan Jiu 32(4): 219-233, 2007.

49

POLITIS, M. J. KORCHISNKI, M. A. beneficial effects of acupuncture treatment following experimental spinal cord injury: a behavioral, morphological and biochemical study. Acupuncture and Electroterapeutics Research 15(1): 37-49, 1990. POPPOVICH, P. G. WEI, P. STOKES, B. T. Cellular inflammatory response after spinal cord injury in Sprague-Dawley and Lewis rats. Journal of Comparative Neurology 377(3): 443-464, 1997. PURVES, D. AUGUSTINE, G. J. FITZPATRICK, D. HALL, W. C. LAMANTIA, A. S. MCNAMARA, J. O. WHITE, L. E. Neurocincias. 4a ed. Artmed, p.635-658, 2010. REED, S. M. Medical and surgical emergencies of the nervous system of horses: diagnosis, treatment and sequelae. Veterinary Clinics of North America Equine Practice 10: 703-715, 1994. SAPER, C. B. The central autonomic nervous system: conscious visceral perception and autonomic pattern generation. Annual Review of Neuroscience 25: 433-469, 2002. SCHOEN, A. M. Veterinary acupuncture, ancient art to modern medicine. Mosby, 628 p., 2001. SCHOTT, H. C. CARR, E. A. PATTERSON, J. S. Urinary incontnence in 37 horses. of the Annual Convention of the AAEP 50: 345-347, 2004/ SCHNKE, M. SCHULTE, E. SCHUMACHER, U. Prometheus, Atlas de anatomia cabea e neuroanatomia. Guanabara Koogan, p.274-283, 2007. TENNENT-BROWN, B. S. Trauma with neurologic sequelae. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 23: 81-101, 2007. TYLER, C. M. BEGG, A. P. HUTCHINS, D. R. A survey of neurological diseases in horses. Australian Veterinary Journal 70: 445-449, 1993. WATSON, A.G. MAYHEW, I. G. Familial congenital occiptoatlantoaxial malformation (OAAM) in the Arabian horse. Spine 11: 334-339, 1986. WHITWELL, K. E. Causes of ataxia in horses. In Practice 2: 17-24, 1980. WHITWELL, K. E. DYSON, S. Interpreting radioghraphs: equine cervical vertebrae. Equine Veterinary Journal 19: 8-14, 1987. WONG, A. M. K. LEONG, C. P SU, T. Y. YU, S. W. TSAI, W. C. CHEN, C. P. C. Clinical trial of acupuncture for patients with spinal cord injuries. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 82(1): 21-27, 2003.

50

WU, Y. LIU, C. CHEN, Q. Effect of acupuncture on enzymology of motor neuron of anterior horn of experimental spinal cord injury in rats. Zhongguo Zhong Yi Yan Jiu Yuan Zhu Ban 19(12): 740742, 1999. WU, Y. SUN, Z. LI, Z. ZHAO, Y. SUN, S. Effect of acupuncture on free radicals in rats with early experimental spinal cord injury. Journal of Traditional Chinese Medicine 22(1): 51-54, 2002. XIE, H. PREAST, V. Acupuntura veterinria Xie. Ed. Medvet, 363 p., 2011. YANG, J. W. JEONG, S. M. SEO, K. M NAM, T. C. Effects of corticosteroid and eletroacupuncture on experimental spinal cord injury in dogs. Journal of Veterinary Science 4(1): 97-101, 2003. YANG, C. LI, B. LIU, T. S. ZHAO, D. M. HU, F. A. Effect of electroacupuncture on proliferation of astrocytes after spinal cord injury, Zhongguo Zhen Jiu 25: 569-572, 2005. YOVICH J. V. LE COUTEUR, R. A. GOULD, D. H. Chronic cervical compressive myelopathy in horses: clinical correlations with spinal cord alterations. Australian Veterinary Journal 68: 326-334, 1991. ZHU, Z. Effects of electroacupuncture on laminin expression after spinal cord injury in rats. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi 22(7): 525-527, 2002.