FUNDAO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHES Mestrado em Sade Pblica

Ana Lucia Martins de Azevedo

ACESSO ATENO SADE NO SUS: o PSF como (estreita) Porta de Entrada

RECIFE 2007

FUNDAO OSWALDO CRUZ

Ana Lucia Martins de Azevedo

ACESSO ATENO SADE NO SUS: o PSF como (estreita) Porta de Entrada

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, da Fundao Osvaldo Cruz, para obteno do grau de Mestre em Cincias. rea de concentrao: Sade Pblica

Orientador: Andr Monteiro Costa

Recife 2007

Catalogao na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes

A994a

Azevedo, Ana Lucia Martins Acesso ateno sade no SUS: o PSF como (estreita) porta de entrada / Ana Lucia Martins de Azevedo Recife: A. L. M. de Azevedo , 2007. 177 f. : il. Dissertao (mestrado em sade pblica) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, 21 de maro de 2007. Orientador: Andr Monteiro Costa 1. Ateno primria sade - avaliao 2. Acesso aos servios de sade. I.Costa, Andr Monteiro. II. Ttulo CDU 614.39

Ana Lucia Martins de Azevedo

ACESSO ATENO SADE NO SUS: o PSF como (estreita) Porta de Entrada

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Osvaldo Cruz, para obteno do grau de Mestre em Cincias. rea de concentrao: Sade Pblica

Aprovado em: ____/_____/______

BANCA EXAMINADORA

_____________________________________________ Dr. Andr Monteiro Costa Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/Fiocruz

_____________________________________________ Dr Marion Teodsio Quadros Universidade Federal de Pernambuco/UFPE

_____________________________________________ Dr Maria Rejane Ferreira da Silva Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/Fiocruz

Pobres so os que tm a porta fechada. Catalina lvarez-Insa

AGRADECIMENTOS

A Deus, que nunca hesitou em me acompanhar e soprar em minha alma. A meu pai e minha me (in memorian), que apesar de no serem pessoas to letradas, sempre torceram e se esforaram para letrar seus (muitos) filhos e filhas.

Aos demais familiares, pelo amor, proteo, dedicao, e pacincia com minhas ausncias em alguns momentos to caros. Especialmente, minha irm e quaseme, Bernadete, quem me inspirou, e com quem aprendi a me aventurar pelos caminhos interminveis da busca do conhecimento... e do crescimento (em todos os seus sentidos). Ao meu orientador, Dr. Andr Monteiro, pela pacincia, dedicao e competncia com que me acompanhou durante esses dois anos de estudo, especialmente nos momentos cruciais de realizao deste trabalho.

A todos os usurios entrevistados nesta pesquisa; sem a contribuio de vocs, a mesma no teria o menor sentido, assim como tambm no o teria o Sistema nico de Sade.

A todos os profissionais das unidades de sade da famlia de Vietn e Brasilit, em especial aos profissionais das equipes de Vietn 1 e Brasilit 1, entrevistados neste trabalho, pela disponibilidade e boa vontade durante a realizao das entrevistas.

Dra. Adelaide Caldas, diretora do Distrito Sanitrio IV da Prefeitura do Recife, entrevistada neste trabalho, pela contribuio e disponibilidade, e pelo apoio incondicional durante a realizao de todas as minhas atividades acadmicas.

Aos colegas do Distrito Sanitrio IV, especialmente Maria Goretti M. M. Barbosa, Gerente Operacional de Ateno Sade, pelas inmeras vezes em que me acudiu to solcita, e pelas contribuies valiosas que fizeram diferena significativa neste trabalho.

A todos os meus amigos, que, de algum modo, padeceram comigo as dores deste parto, que, como todo parto, gerou amadurecimento e produziu uma nova criatura. Em especial, a Dbora, pelo carinho em momentos nos quais uma presena amiga fora to valiosa, e pelas indispensveis contribuies na redao final deste trabalho.

Juliana, menina prodgio, a quem devo eterna gratido pelo esforo de despender uma noite de seus estudos, traduzindo, para o ingls, o resumo deste trabalho.

A todos os meus colegas do Mestrado, pelos momentos compartilhados, to ricos de aprofundamento intelectual e pessoal, em especial a Viviane, pelas dicas oportunas, que, no dia a dia do curso, muito facilitaram minha caminhada.

Aos professores Jos Luiz e Parry Scott, pelas preciosas contribuies na banca de qualificao do projeto que gerou este trabalho.

A todos os meus mestres, desde aqueles de tempos idos, quando aprendi o beab, at os de hoje, cujas contribuies foram essenciais obteno deste ttulo de mestre.

RESUMO

O Programa de Sade da Famlia (PSF) constitui para o Recife a principal porta de entrada para a ateno sade, que deve ser acessvel e resolutiva no seu nvel de complexidade, a ateno bsica. Uma das principais caractersticas da qualidade dos servios de sade, portanto, serem eles acessveis. Neste sentido, o presente estudo visa a analisar a percepo dos usurios sobre o acesso, baseando-se no conceito proposto por Fekete (1996), que atribui ao acesso 4 dimenses (geogrfica, organizacional, scio-cultural e econmica). Trata-se de uma pesquisa qualitativa que teve como instrumentos de coleta de dados a entrevista aberta, a observao direta e a anlise documental; e como mtodo de anlise dos dados a anlise de contedo proposta por Bardin (2004). Os resultados indicam que no aspecto geogrfico os constrangimentos ao acesso so mnimos, apresentando-se mais crticos quando da necessidade de encaminhamentos para unidades de referncia, momento em que a despesa com transporte limita a busca do usurio pelo servio de que necessita. Os aspectos relacionados dimenso organizacional mostraramse determinantes, uma vez que elementos como o deficiente sistema de referncia e contra-referncia, o modo de agendamento das consultas, a demora no retorno dos resultados dos exames laboratoriais, o excessivo nmero de famlias por equipe, entre outros, implicaram limitaes no acesso que repercutiram em outras dimenses, tais como a geogrfica e a econmica. No que se refere esta ltima dimenso, o suprimento irregular de medicamentos na unidade acarretou despesas para os usurios. Facilidades foram observadas no que concerne ao vnculo, relao profissional-usurio e, sobretudo, proximidade geogrfica da unidade. Esses resultados mostram que o PSF, como uma estratgia de viabilizao do acesso de pessoas com complexas necessidades sociais, revelou-se uma estreita porta de entrada, merecendo ser avaliado com olhar mais crtico, que adote como ponto de partida as necessidades que particularizam os indivduos demandatrios de suas aes, bem como as diferentes lgicas que norteiam as aes dos sujeitos envolvidos na produo do cuidado em sade. Palavras-Chave: Ateno Bsica; Acesso aos Servios de Sade; Avaliao de polticas pblicas.

ABSTRACT

The Family Health Program (PSF) constitutes for Recife the main door of entrance for the attention to the health, that must be accessible and resolver in its level of complexity, the basic attention. One of the main characteristics of the quality of the health services, therefore, is to be accessible they. In this direction, the present study it aims at to analyze the perception of the users on the access, being based on the concept considered for Fekete (1996), that it attributes to the access 4 dimensions (geographic, organizational, social and cultural, and economic). One is about a qualitative research that had as instruments of collection of data the opened interview, the direct comment and the documentary analysis; e as method of analysis of the data the content analysis proposal for Bardin (2004). The results indicate that in the geographic aspect the constraints to the access are minimum, presenting itself more critical when of the necessity of to guide for units of reference, moment where the expenditure with transport limits the search of the user for the service that it needs. The aspects related to the organizational dimension had revealed determinative, a time that elements as the deficient system of reference and againstreference, the way of to make an appointment, the delay in the return of the results of the laboratorial examinations, the extreme number of families for team, among others, had implied limitations in the access that they had reflected in other dimensions, such as geographic and the economic one. In that if it relates to this last dimension, the irregular medicine supplies in the unit caused expenditures for the users. Ease had been observed in that it concerns to the bond, the relation professional-user and, over all to the geographic proximity of the unit. This results show that the PSF, as a strategy of to make possible of the access of people with complex social necessities, showed a narrow door of entrance, deserving to be evaluated with to look at more critical, that it adopts as starting point the necessities that distinguish the individuals that they demand of its action, as well as the different logics that guide the actions of the involved individuals in the production of the care in health. Key Words: basic attention; health services access; public policies evaluation.

LISTA DE SIGLAS E ABREVIAES

ACD Auxiliar de Consultrio Dentrio ACS Agente Comunitrio de Sade AMQ Avaliao para a Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia CAA/DAB - Coordenao de Acompanhamento e Avaliao do Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade CAPS Centro de Apoio Psicossocial CAPSad Centro de Apoio Psicossocial/lcool e outras Drogas DST Doena sexualmente Transmissvel ECA Estatuto da Criana e do Adolescente ESF Equipe de Sade da Famlia GOAS Gerncia Operacional de Ateno Sade IASC Instituto de Assistncia Social e Cidadania IMIP Instituto Materno Infantil de Pernambuco IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica LUOS Lei Municipal de Uso e Ocupao do Solo MR Microrregio NOAS Norma Operacional de Assistncia Sade NOB Norma Operacional Bsica PAB Piso da Ateno Bsica PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade PDR Plano Diretor de Regionalizao PNASS Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade PROESF - Projeto de Expanso e Consolidao do Programa Sade da Famlia PSA Programa de Sade Ambiental PSF Programa de Sade da Famlia RPA Regio Poltico-administrativa SAMU Servio de Atendimento Mdico de Urgncia SIAB Sistema de Informao da Ateno Bsica SUS Sistema nico de Sade THD Tcnico de Higiene Dental UBS Unidade Bsica de Sade UFPE Universidade Federal de Pernambuco

USF Unidade de Sade da Famlia ZEIS Zona Especial de Interesse social

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Cobertura do PSF por Distrito Sanitrio. Recife 2006 Tabela 2 Nmero de Unidades Ambulatoriais sob Gesto Municipal Segundo Tipo de Prestador. Recife. Junho/2005

LISTA DE ILUSTRAES

Mapas

Mapa 1 Recife - Diviso em Regies Poltico-Administrativas(RPA) e Bairros Mapa 2 Regies Poltico-Administrativas (RPA) e Microrregies (MR) Mapa 3 Rede Municipal de Unidades Bsicas de Sade Recife Mapa 4 Distribuio Geogrfica dos Equipamentos Municipais de Sade do Distrito Sanitrio IV

Quadros

Quadro 1 Distribuio dos Usurios em Cada Equipe do Estudo Quadro 2 Documentos Analisados Quadro 3 Equipamentos de Sade Municipais Integrantes da Rede do Distrito Sanitrio IV, por Microrregio Quadro 4 Atividades dos Profissionais por turno Equipe Vietn 1 Quadro 5 Atividades dos Profissionais por turno Equipe Brasilit 1

SUMRIO

1. INTRODUO.......................................................................................................15 2. O ACESSO AO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO: a ateno bsica como porta de entrada......................................................................................................24 2.1 O PSF no Contexto do Sistema de Sade Brasileiro...........................................25 2.1.1 O PSF no Recife ..............................................................................................37 2.2 Acesso e Integralidade no SUS a partir da Ateno Bsica: algumas aproximaes conceituais..........................................................................................40 2.3 Avaliao da Qualidade na Ateno Bsica e o Olhar dos

Usurios.....................................................................................................................54 3. PROCEDIMENTOS METODOLGICOS..............................................................60 3.1 Desenho do Estudo..............................................................................................61 3.2 rea de Abrangncia............................................................................................62 3.2.1 Caractersticas Gerais da rea de Abrangncia...............................................62 3.3 Unidade de Anlise..............................................................................................66 3.4 Sujeitos da Pesquisa............................................................................................67 3.5 Fontes de dados, instrumentos e tcnicas...........................................................69 3.6 Categorias de Anlise..........................................................................................71 3.7 Anlise e tratamento dos dados...........................................................................73 4. RESULTADOS E DISCUSSO.............................................................................76 4.1 Caractersticas gerais da ateno sade no recife......................................77 4.1.1 O Modelo de Ateno Sade no Recife.........................................................77 4.1.2 O Modelo de Sade no Distrito Sanitrio IV......................................................82 4.1.3 O Processo de Trabalho nas Unidades de Sade da Famlia do Distrito Sanitrio IV.................................................................................................................87 4.1.3.1 O PSF de Vietn e Brasilit..............................................................................90 4.1.3.1.1 A Comunidade de Vietn.............................................................................90 4.1.3.1.2 A Unidade de Sade da Famlia de Vietn.................................................91 4.1.3.1.3 A Equipe de Sade da Famlia de Vietn 1.................................................94 4.1.3.1.4 A Comunidade de Brasilit............................................................................96 4.1.3.1.5 A Unidade de Sade da Famlia de Brasilit.................................................97 4.1.3.1.6 A Equipe de Sade da Famlia de Brasilit 1..............................................100

4.2 O acesso sade na ateno bsica: o PSF como (estreita) porta de entrada.....................................................................................................................102 4.2.1 Dimenso Geogrfica......................................................................................102 4.2.2 Dimenso Organizacional...............................................................................106 Obstculos Internos........................................................................................106 Obstculos Externos......................................................................................118 Continuidade do Cuidado...............................................................................121 4.2.3 Dimenso Scio-cultural..................................................................................126 4.2.4 Dimenso Econmica......................................................................................139 5. CONCLUSES E RECOMENDAES..............................................................146 REFERNCIAS........................................................................................................154 APNDICES.............................................................................................................165

1. INTRODUO

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A dcada de 80 foi o cenrio no qual se iniciaram as mais importantes mudanas no sistema pblico de sade brasileiro, que se apresentava profundamente excludente, baseado num modelo mdico-assistencial privatista e eminentemente

hospitalocntrico. Buscava-se um modelo de sade que, alm de outras garantias, formatasse um sistema universal, integral e descentralizado. Neste sentido, a Carta Magna de 1988 constituiu-se no ponto culminante para o qual convergiram tais mudanas. O direito sade, agora reconhecido como direito de cidadania para todos, foi consagrado nas leis 8080 e 8142, ambas aprovadas no ano de 1990. Assim que, do ponto de vista legal, ficam garantidos princpios fundamentalmente novos na poltica de sade brasileira, como, por exemplo, o da universalidade de acesso, o da integralidade da assistncia, o da descentralizao polticoadministrativa e o da participao da comunidade.

Os anos 90, entretanto, amargaram a crise econmica e fiscal do pas, sendo os modelos de sade vigentes profundamente acometidos por esta realidade, cuja complexidade levou o governo a implementar um conjunto de programas, aes regulatrias e novas modalidades de alocao de recursos, objetivando melhorar a equidade e a eficcia no SUS (REIS; HORTALE, 2004). num contexto de constrangimentos da agenda social, marcadamente influenciada pelos ajustes macroecnmicos de corte neoliberal introduzidos no pas, que implantado o Programa de Sade da Famlia (PSF), em 1994.

O PSF, a despeito de ter se iniciado como um programa, encontra-se hoje na condio de estratgia prioritria para a organizao da ateno bsica, de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sade (BRASIL, 2006a, p. 11). O Ministrio da Sade entende que o fortalecimento da ateno bsica se d com a ampliao do acesso e a qualificao e reorientao das prticas de sade embasadas na promoo da Sade.

Concernente a esta particularidade, o Ministrio da Sade (BRASIL, 2000) estabeleceu que a Unidade de Sade da Famlia (USF) no deve ser apenas um local de triagem e encaminhamento. Antes, constituir-se-ia de profissionais capazes de resolver os problemas de sade mais comuns e de manejar novos saberes, que promovam a sade e previnam doenas em geral. Estabeleceu igualmente que

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apenas 15% dos casos devem ser encaminhados para servios mais especializados, sendo que, mesmo nestes casos, a USF, responsvel por todo o plano teraputico, tem a obrigao de referenciar o usurio quando necessrio, contatando outros servios, discutindo os casos e recebendo-os de volta (contra-referncia) para continuar os cuidados bsicos.

O ponto de primeiro contato, a ateno bsica, deve ser de fcil acesso, segundo Starfield (2002), pois para esta autora este entendimento constitui aspecto essencial em modelos organizados por nvel de ateno (hierarquizados), como o caso do Brasil. Esclarece, ainda, a referida autora, que se a porta de entrada no estiver reconhecida ou habilitada para manejar e diagnosticar adequadamente os problemas, a ateno necessria adiada. Compromete-se, portanto, o acesso ao servio.

A ateno bsica como porta de entrada tambm encontra referncia na Carta dos Direitos dos Usurios do SUS (BRASIL, 2006b), publicao recente do Ministrio da Sade, na qual o primeiro princpio assegurado a todos os cidados refere que o acesso aos sistemas de sade deve ser ordenado e organizado, sendo que o primeiro item deste princpio estabelece que este acesso deve se d

prioritariamente pelos Servios de Sade da Ateno Bsica prximos ao local de moradia.

Entretanto, vale salientar que o modo de organizao do sistema no est dado aprioristicamente - a despeito do disposto nos textos legais e nas diversas normatizaes oficiais -, antes modela-se com caractersticas distintas, face s mltiplas estratgias que os usurios utilizam para acessar os servios de que

necessitam, pois, como compreendem Velozzo e Souza (1993), a oferta e o consumo dos servios de sade so expresses das relaes sociais.

Questes relativas ao papel adequado das unidades bsicas no sistema de sade tm sido enfaticamente discutido por autores como Merhy e Queiroz (1993) e Ceclio (1997). Para estes autores, a idia de porta de entrada presente no sistema de sade brasileiro apresenta-se inconsistente com um modelo que pretende realizar a integralidade das aes individuais e coletivas em toda sua plenitude.

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Particularmente no que se refere ao PSF, apesar deste se constituir numa estratgia com potencial para equalizar a relao oferta-demanda, na prtica ainda no conseguiu desburocratizar o acesso aos servios (MERHY; FRANCO,1996).

A compreenso de acesso, aqui, parte do entendimento de que a simples disponibilidade de um servio ou programa em um determinado local no garante sua efetiva utilizao, como tambm o entende Fekete (1996).
PRINCPIO assegura ao cidado o acesso ordenado e organizado

Recentes estudos desenvolvidos no Recife acerca da percepo dos usurios sobre a qualidade dos servios de sade (GALINDO, 2001; GATTS, 2003; SANTOS, 2003; SOUZA et al., 2003) apontam para falhas relacionadas basicamente ao acesso, ao tratamento dispensado pelos profissionais, ao acolhimento e baixa resolubilidade.

Conill (2002), discutindo a avaliao a partir da anlise do Programa de Sade da Famlia de Florianpolis, SC, de 1994 a 2000, assume o acesso e a integralidade como categorias operativas. Esta autora, a partir do olhar dos gestores e da populao usuria, identificou que em ambas as percepes o acesso foi considerado um aspecto problemtico na utilizao dos servios. Em estudo semelhante sobre a qualidade em sade desenvolvido na rede bsica de Natal, RN, Dimenstein et al. (2003) tambm identificaram, entre outros fatores negativos associados qualidade, a dificuldade no acesso. O estrangulamento na porta de entrada tambm foi um dos resultados encontrados em um estudo realizado por Cazelli (2003), cujo objetivo foi avaliar o processo de implementao do PSF na cidade do Rio de Janeiro.

Mais recentemente, Elias et al. (2006), comparando o PSF e as UBS (Unidades Bsicas de Sade), a partir da avaliao de usurios, gestores e profissionais, identificaram que a acessibilidade foi considerada pelos trs sujeitos como a pior dimenso da ateno bsica nos dois modelos.

Neste sentido, Fekete (1996, p. 116) esclarece que a acessibilidade, como uma dimenso da qualidade, pode ser um eixo de anlise interessante para se operacionalizar processos avaliativos porque favorece a apreenso da relao

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existente entre as necessidades e aspiraes da populao em termos de aes de sade, e a oferta de recursos para satisfaz-las. Considerando esta perspectiva que a ateno bsica, reconhecida como importante via de acesso ao sistema de sade, tem sido hoje o foco de diversos estudos - como os de Gatts (2003); Santos (2003); Trad et al. (2002); Travessos-Ypez (2004) -, sendo a avaliao da qualidade de seus servios um aspecto para o qual muitos deles tm se voltado.

A avaliao de servios uma prtica fundamental, pois possibilita reordenar a execuo de aes e servios, redimensionando-os, e contribui para o

desenvolvimento de prticas mais condizentes com as necessidades dos usurios e com as capacidades tcnicas do sistema de sade (BRASIL, 2004), bem como deve servir de instrumento para os prprios usurios.

Foi nesta perspectiva que o Ministrio da Sade (BRASIL, 2004, p. 8) implantou, em 2004, o PNASS (Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade), com o objetivo de avaliar os servios do Sistema nico de Sade, buscando a apreenso mais completa e abrangente da realidade dos mesmos em suas diferentes dimenses e avaliar a eficincia, a eficcia e efetividade das estruturas, processos e resultados relacionados ao risco, acesso e satisfao dos cidados frente aos servios pblicos de sade na busca da resolubilidade e qualidade.

A concepo do PNASS indica uma preocupao do Ministrio com a qualidade nos servios, incluindo na concepo do Programa outro elemento fundamental na avaliao, que o usurio/cidado.

Outras iniciativas do Ministrio da Sade somam-se a esta, como a induo institucionalizao da avaliao, atravs da construo de uma poltica de avaliao para a avaliao de polticas e programas de sade no mbito da ateno bsica, capitaneada pela Coordenao de Acompanhamento e Avaliao do Departamento de Ateno Bsica (CAA/DAB) da Secretaria de Ateno Sade.

Cabe tambm destacar a recm iniciada Avaliao para a Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia (AMQ), que vem sendo desenvolvida pelo Ministrio da Sade, em conjunto com os estados e municpios. Trata-se do III Componente do

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Proesf (Projeto de Expanso e Consolidao do Programa Sade da Famlia), programa financiado pelo Banco Mundial. Com a execuo deste III Componente, o Ministrio espera fomentar o Monitoramento e a Avaliao dos estgios de qualidade da Estratgia Sade da Famlia (BRASIL, 2006c, p. 12).

Como uma prtica institucionalizada nos servios de sade, entretanto, a avaliao ainda tem um longo caminho a percorrer. Segundo Tanaka e Bosi (2004), isto se deve a alguns fatores. Por um lado, o rigor dos pressupostos metodolgicos, imprimindo um carter cientfico nos processos avaliativos, favoreceu o

entendimento de que esta tarefa caberia apenas a especialistas. Este mesmo rigor tambm favoreceu a predominncia de abordagens quantitativas e a freqente excluso de fatores descritivos e explicativos dos contextos locais, e sua influncia nos resultados finais da avaliao. Associe-se a estes elementos a incipincia do processo avaliativo em servios de Sade e ter-se- o quadro de imobilismo no campo das prticas avaliativas no cotidiano dos servios de sade, apresentado pelos referidos autores.

Segundo Deslandes (1997, p. 3), a avaliao de servios, antes hegemonicamente imbuda do paradigma positivista, encontra-se na atualidade amplamente afeita aos aspectos subjetivos, considerados inerentes a qualquer avaliao. A mesma autora afirma que esta prtica cientfica deixou de ser compreendida apenas como um conjunto de procedimentos e indicadores capazes de medir com presteza a efetividade de determinado servio ou programa. Isto porque, como espao de prticas tcnicas, sociais e polticas, os servios compreendem um espao no qual diversos interesses e racionalidades encontram-se em movimento, e muitas das vezes em conflito. Da decorre, obviamente, que o entendimento das

particularidades desses meandros exige muito mais do que um conjunto de mtodos e tcnicas precisos. Trata-se de a estes somar elementos metodolgicos capazes de apreender aspectos relacionados aos diversos valores culturais, sociais, polticos e econmicos caractersticos da sociedade atual.

Assim, apreender a subjetividade dos usurios, o modo pelo qual as pessoas percebem a qualidade dos programas e servios de sade, como vivem a

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experincia cotidiana de acesso aos mesmos, constitui, portanto, importante elemento na avaliao desses programas e servios.

Neste sentido, Donabedian (1984) esclarece que medida que a satisfao do paciente um juzo sobre a qualidade da ateno, ela se constitui na melhor representao de certos componentes da definio de qualidade, particularmente daqueles referentes s expectativas e valores do paciente.

Deslandes (1997, p. 4) esclarece que o sucesso ou insucesso de determinado servio ou programa est relacionado a determinados valores, ideologias, status, etnia, crenas de seus usurios, comunidade e agentes. Para ela, avaliar tambm decodificar conflitos, visando ao entendimento da cultura institucional e da prtica dos agentes que o servio ou programa envolve. A relevncia do universo vivido consiste no fato de que, como muito bem afirmou MINAYO (1994), um problema s se constitui como tal intelectualmente quando apresenta-se em primeiro lugar como um problema da vida prtica.

As reflexes acima e o conseqente interesse da autora pelo tema da avaliao da qualidade na ateno bsica surgiram da insero da mesma na gesto do territrio 4.1 do Distrito Sanitrio IV, na cidade do Recife, desenvolvendo atividades de planejamento, acompanhamento e avaliao dos servios de sade do territrio, no perodo de janeiro de 2005 a maro de 2006.

Ainda que em um perodo relativamente curto de tempo, tal experincia permitiu refletir - em virtude da expanso do nmero de unidades de ateno bsica sade no municpio, e do status de estratgia de reorganizao do modelo de ateno atribudo ao PSF que a distncia entre o acesso da populao e os recursos em sade, em tese garantidos para todos, a partir deste nvel de ateno, merecia um olhar mais atento. Trata-se, portanto, de uma anlise de aspectos importantes relativos ao poder dos usurios de acessar os servios de que necessitam e capacidade desses servios de responderem a tais necessidades.

Acredita-se que o planejamento e o redirecionamento das polticas pblicas, particularmente daquelas relacionas sade, tendero mais ao acerto quanto mais

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estiverem justificadas pelo respeito s perspectivas e necessidades dos usurios, as quais parecem passveis de deteco e anlise.

Neste sentido, recorrendo aos princpios e diretrizes que formatam a poltica de sade no Brasil e, particularmente, no municpio de Recife, enfocando a problemtica do acesso ateno sade, a seguinte questo se apresenta: qual a percepo dos usurios sobre a qualidade da ateno sade no PSF, no que se refere ao acesso ateno de que necessitam?

Parte-se da hiptese de que algumas questes centrais que se colocam hoje no PSF esto relacionadas, fundamentalmente, ao aspecto organizacional do acesso, tais como a dificuldade para o agendamento de consultas (mdicas e odontolgicas), a falta de integralidade nas aes e a fragilidade na rede hierrquica da assistncia, configurando um quadro crtico que compromete em muito o acesso dos usurios ateno por eles necessitada.

Deste modo, busca-se avaliar a qualidade da ateno sade, no que se refere ao acesso a partir do Programa de Sade da Famlia, focalizando o ponto de vista da populao usuria. Especificamente, objetiva-se caracterizar o PSF e o modelo de ateno sade do municpio de Recife e do Distrito Sanitrio IV; traar o perfil scio-sanitrio e demogrfico das comunidades estudadas; identificar e analisar aspectos de organizao interna das equipes estudadas; analisar a percepo dos usurios sobre a qualidade da ateno sade no PSF, no que se refere ao acesso;

Perseguindo tais objetivos, e visando a estabelecer um encadeamento lgico que facilite a compreenso do texto, este trabalho est estruturado em 4 captulos. No primeiro captulo encontra-se o referencial terico, no qual se faz uma abordagem que envolve desde aspectos relativos ao sistema de sade brasileiro, algumas de suas caractersticas e particularidades e o papel do PSF como porta de entrada no modelo de sade brasileiro e do Recife, passando por ponderaes sobre o acesso como importante dimenso da qualidade da ateno sade, at reflexes sobre a avaliao na ateno bsica (incluindo o olhar dos usurios) e sua repercusso na qualidade da ateno prestada dentro e fora dos servios de sade.

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No segundo captulo, apresentam-se os caminhos percorridos para se chegar aos resultados, isto , os procedimentos metodolgicos adotados no estudo.

No terceiro captulo so apresentados e discutidos os resultados da pesquisa, momento no qual se fazem dilogos reflexivos entre as diferentes fontes referenciais tericas mencionadas no primeiro captulo e os resultados encontrados.

Por fim, no ltimo captulo, apresentam-se as concluses do trabalho e as recomendaes, consistindo estas ltimas basicamente no acolhimento das sugestes apresentadas pelos sujeitos entrevistados na pesquisa, associados aos achados da mesma.

2. O ACESSO NO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO: A Ateno Bsica como porta de entrada

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2.1 O PSF no Contexto do Sistema de Sade Brasileiro

O atual sistema de sade brasileiro tem um histrico bastante peculiar, dado o complexo contexto no qual foi institudo. Trata-se de perodos de recuos e avanos consoante as conjunturas poltica, econmica e social atravessadas pelo pas.

Ao examinar essas diversas conjunturas, Paim (2003) identifica, e localiza temporalmente, caractersticas distintas da poltica de sade do Brasil. Assim, ele entende que o sistema de sade brasileiro partiu de um sanitarismo campanhista e da implantao da previdncia social no incio do sculo passado, que estabeleceram a separao da sade pblica, medicina previdenciria e medicina liberal (dcadas de 20 a 50), depois instalou-se o modelo assistencial privatista (dcadas de 60 e 70). Nas dcadas seguintes, inicia-se o processo social de construo do Sistema nico de Sade (SUS), que alcana seu pice com a Constituio de 1988, ao mesmo tempo em que se configura um mercado paralelo de assistncia mdica supletiva (dcadas de 80 e 90).

Discutindo a relao entre os ajustes macroeconmicos e as polticas sociais no Brasil na dcada de 1990, Costa (2002) refere que houve nesta dcada uma opo deliberada do Estado por polticas sociais focalizadas e seletivas, em detrimento de polticas mais abrangentes. A sade, porm, segundo ele, foi uma exceo, devido capacidade de mobilizao e intermediao de interesses de seus atores.

Esse entendimento, entretanto, no compartilhado por Mendes (1999, p. 80), segundo o qual, a despeito dos avanos legais conquistados no setor sade durante e aps a dcada de 1980, o que ocorreu, na prtica, foi a substituio do modelo mdico-assistencial privatista por um projeto de sade neoliberal, porque, para ele, nos anos 1980 consolidaram-se diferentes subsistemas e, dentro deles, diferentes modalidades assistenciais uma delas o prprio sistema pblico que so ofertadas a distintos grupos sociais conforme sua insero econmico-social. Neste sentido, o mesmo autor justifica a vitria do projeto conservador da sade atravs do exame das opes de polticas sociais do neoliberalismo, segundo ele, fortemente enraizadas na proposta consolidada para a sade na dcada de 80.

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Uma reflexo melhor acerca da relao dialtica entre a universalidade e a equidade como princpios filosficos norteadores das polticas pblicas, particularmente da poltica de sade, merece ser mais aprofundada. Isto porque, se por um lado, o sistema pblico de sade brasileiro acredita-se universalizante e o aparato legal e normativo em que a poltica de sade se baseia no deixa dvidas quanto a isto -, por outro, a introduo da equidade na legislao, cuja impreciso conceitual e variedade de possibilidades interpretativas tornam sua efetivao dependente de valores sociais estabelecidos em diferentes contextos (VARGAS et al., 2002), pode levar a que, na prtica, a seletividade e a focalizao preponderem como diretrizes.

Mas, para Viana e Dal Poz (1998, p. 27), a focalizao no caso do PSF no se constitui necessariamente num problema, pois a implantao deste programa em alguns municpios chega a quase 80% de cobertura. Para eles, essas experincias de focalizao dentro do universalismo evidenciam que se pode ter prticas focalizadas dentro de uma poltica universal e que no h necessariamente conflito entre focalizao e universalizao, isto , os dois conceitos no precisam ser excludentes. Afirmam, ainda, que o PSF evidencia a necessidade de aes especiais para populaes mais carentes.

Corroborando o pensamento destes autores, Serra (2003) no v possibilidades de efetivao da universalizao com igualdade de direitos no acesso aos servios em pases com graves desigualdades econmicas e sociais. Assim, no Brasil, apenas associada diretriz da equidade, para ele, essa possibilidade pode ser concretizada, uma vez que o direito ao acesso s aes e servios efetivar-se-ia consoante as necessidades de cada um, significando, na prtica, aporte maior de recursos para os que mais necessitam.

Por outro lado, concebe-se, assim como Mendes (1999), a focalizao apenas como uma das estratgias de estabilizao e ajustes neoliberais - entre as quais se encontram tambm a descentralizao e a privatizao - utilizadas em tempos de crise fiscal e poltica.

Neste sentido, so significativas, nos anos seguintes dcada de 1980, as recomendaes do Banco Mundial (BANCO MUNDIAL, 1993) - cujos clientes so

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pases pobres, mdios e ex-socialistas - para as reformas no setor sade destes pases, nas quais observa-se uma conotao focalista/seletiva intensamente refletida nas reformas do sistema de sade brasileiro na dcada de 1990.

O Banco Mundial, alm de estratgias de crescimento econmico, prope, ento, un programa de accon voltado ao alcance dos objetivos fixados para o setor sade, do qual extraram-se, como exemplos, as recomendaes de reformas abaixo: a. investimento em educao en particular para las nias; b. proteger os direitos das mulheres dotndolas de proteccin legal frente a abusos; c. Reduzir gastos com servios especializados en funcin de los costos; d. Financiar e assegurar a prestao de um conjunto de servios clnicos essenciais para os pobres; e. Melhorar a gesto dos servios de sade pblica; f. Facilitar o envolvimento do setor privado que cubran los servicios clnicos no includos em el mnimo esencial. g. Garantir um sistema de informao em sade.

Dentre as variadas concepes de equidade, h uma que, no campo da poltica de sade, a compreende sob dois enfoques (VARGAS et al., 2002): o enfoque igualitarista, que se apia no conceito de justia social da filosofia comunitria e tem pretenses universalistas; e o enfoque neoliberal, que, partindo dos princpios de individualismo, igualitarismo e liberdade, apregoa uma poltica de sade que garanta aos pobres um nvel bsico mnimo de assistncia sade.

Objetivamente, na poltica de sade brasileira, parece haver uma situao hbrida que agrega os dois enfoques referidos acima: indiscutivelmente h a presena do enfoque igualitarista no aparato legislativo que norteia a poltica de sade de um modo geral. Mas, apesar de fundamental, isso no tudo. A conhecida (e infinita) escassez de recursos pblicos no campo da sade sem querer discutir aqui os motivos que justificam ou no essa escassez torna a execuo dessa poltica universalista fatalmente complexa. neste sentido que programas com

caractersticas de focalizao e seletividade (enfoque neoliberal), como o PSF, so

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criados ainda que no plano do discurso oficial essas caractersticas no sejam admitidas.

Porm, corroborando o entendimento de Travassos (1997, p. 329), alerta-se para o fato de que a definio de prioridades na distribuio de servios efetivos s eticamente aceitvel enquanto estratgia de transio para uma situao de universalidade de acesso com base em necessidades. Trata-se, portanto, de uma situao circunstancial que, como tal, deve apontar para sua futura superao, qual seja, o efetivo e pleno gozo por todos do direito sade garantido na lei.

No atual estgio de desenvolvimento do sistema de sade brasileiro, j num avanado processo de descentralizao, observa-se uma crescente expanso de modelos de sade centrados na ateno bsica, compreendida esta como a principal porta de entrada do sistema de sade e o PSF como o espao privilegiado de sua operacionalizao.

A grande guinada do sistema de sade brasileiro neste sentido iniciou-se aps a publicao da NOB/96 (que s entrou em vigor em 1998), a qual criou importantes mecanismos de induo da expanso da ateno bsica, como o Piso da Ateno Bsica (PAB) e o incentivo ao Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e ao Programa de Sade da Famlia (PSF). Assim, se em dezembro de 1998, em todo o Brasil, havia 116.393 famlias cadastradas no PSF e 213.107 no PACS, em agosto de 2005 estes nmeros passaram, respectivamente, para 2.542.516 e 1.304.779 (BRASIL, 2006e). Mais um elemento a se destacar desses nmeros que os mesmos mostram a superposio do PSF sobre o PACS, indicando uma clara opo do Ministrio da Sade pelo modelo PSF como principal estratgia de interveno em sade no mbito da ateno bsica.

Estratgia, cuja tendncia, ao se contrapor quela baseada na segmentao e na especializao da prtica mdica (que cresceu substancialmente nos ltimos anos com o incremento do progresso cientfico e tecnolgico), apresenta efetivo potencial para resgatar o elo ontolgico que caracteriza a relao mdico-paciente, a qual no se baseia apenas na tcnica, mas em todo o processo comunicativo que se

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estabelece no e vai muito alm do ato de intervir e prescrever (CAMPOS; BELISRIO, 2001).

Conforme o entendimento de S (2003, p. 50),

a estratgia Sade da Famlia [...] [promove] a reorganizao dos demais nveis do sistema, segundo suas complexidades e economias de escala, de acordo com o princpio da abordagem integral. A integralidade ento deveria acontecer tanto no sistema como em cada nvel, a fim de se promover a resoluo dos problemas de sade da populao.

Assim, a garantia da integralidade nas aes tanto em cada nvel do sistema como no que se refere ao acesso a todos os nveis de ateno - constitui condio sine qua non para a resolubilidade na ateno bsica.

Para o Ministrio da Sade (BRASIL, 2001a, p. 5) a ateno Bsica compreende um conjunto de aes, de carter individual e coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, preveno de agravos, tratamento e reabilitao. Inserida nesse primeiro nvel de aes e

servios do sistema local de sade, a Unidade de Sade da Famlia, segundo o Ministrio, est vinculada a uma rede de servios que, hierarquizada, deve garantir assistncia integral aos indivduos e familiares, referenciando aos nveis superiores de complexidade tecnolgica quando as situaes ou problemas identificados requerem resoluo acima do mbito da ateno bsica (BRASIL, 2001a).

Em que pese a nobreza dos propsitos deste modelo, e o fato dele compor o universo ideolgico no qual se baseou a construo do SUS, sua defesa no constitui unanimidade.

Segundo Ceclio (1997), as vantagens deste modelo so atribudas a algumas razes, tais como: (1) a idia de expanso da cobertura e democratizao do acesso; (2) a criao de uma porta de entrada composta por uma ampla rede de servios de ateno bsica;

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(3) a hierarquizao como forma de racionalizao no uso dos recursos, garantindo o acesso para o usurio que entrou pela porta de entrada a todas as tecnologias que o sistema dispuser; (4) a proximidade do servio de sade da residncia do usurio, como elemento facilitador do acesso e do vnculo; e (5) a pirmide seria um orientador seguro para priorizao de investimentos, pois facilita a percepo de onde se localizam as reais necessidades dos usurios.

Entretanto, este mesmo autor, baseado em alguns estudos e em constataes da prtica social, enumera uma srie de razes por que este no constitui o modelo mais adequado. Segundo ele, esta imagem ideal representada pela pirmide ainda no pde ser verificada na prtica, pelas seguintes razes:

(1) a rede bsica de servios ainda no conseguiu se concretizar como porta de entrada, cujo papel ainda est por conta dos hospitais, pblicos ou privados, por meio de servios de urgncia e emergncia e dos seus ambulatrios, o que, para ele, pode ser constatado pela maioria dos levantamentos realizados a respeito do perfil de morbidade da clientela dos prontos socorros, que deveria ser atendida no nvel das unidades bsicas por demandarem procedimentos de carter considerados mais simples. Distoro que tambm pode ser encontrada nos ambulatrios dos servios especializados;

(2) Mesmo quando so implantadas medidas mais rigorosas de referncia (marcao de consultas) por meio das unidades bsicas, o acesso a servios especializados continua sendo uma dificuldade, pois, segundo Ceclio (1997, p. 472), o nmero de consultas em especialidades insuficiente perante as necessidades da populao usuria do sistema. Alm disso, os ambulatrios especializados mantm certas clientelas cativas que deveriam estar nos ambulatrios de ateno bsica;

(3) Outro motivo consiste na dificuldade de acesso a cirurgias eletivas, mesmo que a porta de entrada seja o centro de sade ou o pronto socorro.

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Para esses fracassos, o referido autor constri dois blocos de explicaes, sendo um relacionado a aspectos mais gerais, referentes ao financiamento do SUS, relao pblico-privado, gesto do sistema e ao controle social. O segundo, relaciona-se ao modelo tecno-assistencial do SUS, cuja organizao referencia-se numa pirmide hierarquizada de servios.

Para o tema de interesse deste estudo, ser privilegiada a reflexo que o autor faz sobre o segundo bloco de explicaes.

Aqui, se elenca como um grande problema a falta de clareza sobre o papel das unidades bsicas de sade que ora so vistas como espaos quase exclusivos de promoo da sade e preveno de doenas, com prticas orientadas pelo modelo ideal de vigilncia da sade; ora so tidas como espaos de pronto-atendimento de todas e quaisquer necessidades de sade que se lhes apresentam, de modo a no deixar ningum sem atendimento.

Por outro lado, os hospitais tambm apresentam distores a respeito de sua misso no modelo da pirmide, pois grande parte de suas demandas encontram-se no mbito da ateno bsica. Para o autor em questo, o problema no que os usurios estejam entrando pela porta errada, antes trata-se do fato de que as pessoas, diante de suas necessidades, contrariam a racionalidade estabelecida pelo modelo de sade, acessando o sistema pela porta que lhes parece mais possvel.

Pelas razes aqui apresentadas sinteticamente, Ceclio (1997) prope o que ele chama de arredondamento da pirmide, criando uma forma alternativa de se operacionalizar o sistema de sade, o qual passa a ser pensado sob a forma de um crculo. Assim, para romper com a racionalidade do modelo da pirmide, o autor comea relativizando a idia de hierarquizao dos servios, trocando os fluxos verticais embutidos nessa idia pela idia de movimento, embutida na concepo do crculo. Neste sentido, o sistema de sade deve trabalhar com mltiplas entradas, que podem ser o centro de sade, os pronto-socorros hospitalares, as unidades especializadas, entre outros servios, inclusive quaisquer outros equipamentos sociais, como escolas, creches, farmcias, quartis, etc. Importa, como primeira estratgia, para o autor, qualificar todas essas portas de entrada, de modo que se

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tornem espaos privilegiados de acolhimento e reconhecimento

dos grupos

populacionais mais vulnerveis, organizando-as (as portas de entrada) de modo que, por meio delas, possa-se garantir o acesso de cada pessoa ao servio ou tipo de atendimento mais adequado para cada caso.

Neste sentido, Ceclio (1997) atribui ao centro de sade, como parte integrante da rede bsica de sade, a misso de reconhecer os grupos vulnerveis de sua rea de atuao e a responsabilidade de garantir atendimento adequado a todas as pessoas, principalmente quelas com maior risco de adoecimento e morte. Para tanto, suas principais atividades devem ser: delimitar e conhecer profundamente seu territrio; prestar atendimento direto s pessoas componentes dos grupos mais vulnerveis; e funcionar como articulador competente do acesso destas pessoas a recursos de tecnologia mais complexa, em outros pontos do sistema.

Por fim, o sistema de sade como crculo, colocando os servios de sade numa condio de horizontalidade, induz percepo de que todo e qualquer servio de sade espao de alta densidade tecnolgica, que deve ser acessvel a todo cidado. Por isso, explica o autor, o que importa mais a garantia do acesso ao servio adequado, tecnologia adequada, no momento apropriado e como responsabilidade intransfervel do servio de sade (p. 477).

J Mendes e Pestana (2004) criticam o modelo de sade vigente no Brasil por consider-lo composto por uma organizao fragmentada, estruturada por um conjunto de pontos de ateno sade isolados, sem comunicao uns com os outros, e com dbil ateno primria, cuja conseqncia so incapacidade para dar ateno contnua s pessoas e para responsabilizar-se por um territrio determinado.

Como alternativa, estes autores trabalham com a idia de regionalizao cooperativa, que implica uma opo por redes de ateno sade denominadas sistemas integrados de servios de sade. Nesta idia, o modelo piramidal substitudo por uma rede horizontal integrada, composta por pontos de ateno sade com densidades tecnolgicas distintas, sem hierarquia entre eles. Estes pontos constituem os ns da rede, mas o seu centro de comunicao est localizado

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na ateno primria, que, para cumprir este papel de centro de comunicao, deve desempenhar trs funes bsicas: (1) o papel resolutivo, que implica resolver a grande maioria dos problemas de sade da populao; (2) o papel organizador, o de organizar os fluxos e contrafluxos das pessoas pelos diversos pontos da ateno; e (3) o papel de responsabilizao, que implica co-responsabilidade pela sade dos cidados, seja qual for o ponto de ateno em que ele esteja.

Para ilustrar a mudana de um sistema piramidal hierarquizado para um sistema em rede horizontal integrada, no qual a ateno primria o centro de comunicao, representado pelo crculo central, os referidos autores construram a figura abaixo:

ATS

ASS

APS

APS: ateno primria sade ASS: ateno secundria sade ATS: ateno terciria sade Figura 1. Do sistema piramidal hierrquico para a rede horizontal integrada de servios de sade.
Fonte: Mendes e Pestana (2004)

Assim, no se trata de uma simples inverso da forma piramidal, mas de uma mudana radical na forma e na qualidade da organizao do modelo.

Na tentativa de conferir um olhar multidimensional para os problemas individuais e coletivos da populao usuria, as equipes de sade da famlia no PSF antes resumidas a 1 mdico, 1 enfermeira, 1 auxiliar de enfermagem e de 6 a 8 agentes comunitrios de sade foram ampliadas em muitos municpios, incorporando profissionais como dentistas, auxiliares de consultrio dentrio, tcnicos de higiene

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dental, assistentes sociais, entre outros. Alm disso, alguns municpios, como Recife, vm ampliando a ateno no PSF, constituindo equipes de retaguarda ou de ao avanada nas reas de sade mental, servio social e fisioterapia. Esta necessidade j havia sido expressa na VI Conferncia Municipal de Sade, mas na VII Conferncia ela se formata numa proposio mais abrangente: Garantir e ampliar apoio multiprofissional ao desenvolvimento das aes na ateno bsica implementando a ao avanada em cada distrito (RECIFE, 2005, p. 51).

O extenso elenco de atribuies de uma Equipe de Sade da Famlia (ESF), definidas pelo Ministrio da Sade, por si s j indica um certo interesse pela ampliao das categorias profissionais na implementao do Programa, o que deve ocorrer em consonncia com as necessidades locais.

Assim, as atribuies bsicas de uma equipe de sade da famlia so as seguintes, segundo a Portaria 648/GM de 28 de maro de 2006, que estabelece a Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2006a):

Participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de atuao da equipe, identificando grupos, famlias e indivduos expostos a riscos, inclusive aqueles relativos ao trabalho, e da atualizao contnua dessas informaes, priorizando as situaes a serem acompanhadas no

planejamento local; Realizar o cuidado em sade da populao adscrita, prioritariamente no mbito da unidade de sade, no domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros), quando necessrio; Realizar aes de ateno integral conforme a necessidade de sade da populao local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da gesto local; Garantir a integralidade da ateno por meio de realizao de aes de promoo da sade, preveno de agravos e curativas; e da garantia de atendimento da demanda espontnea, da realizao de aes programticas e de vigilncia sade; Realizar busca ativa e notificao de doenas e agravos de notificao compulsria e de outros agravos e situaes de importncia local;

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Realizar a escuta qualificada das necessidades dos usurios em todas as aes, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o

estabelecimento de vnculo; Responsabilizar-se pela populao adscrita, mantendo a coordenao do cuidado mesmo quando esta necessita de ateno em outros servios do sistema de sade; Participar das atividades de planejamento e avaliao das aes da equipe, a partir da utilizao de dados disponveis; Promover a mobilizao e a participao da comunidade, buscando efetivar o controle social; Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar aes intersetoriais com a equipe, sob a coordenao da SMS; Garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informao na Ateno Bsica; Participar das atividades de educao permanente; e Realizar outras aes e atividades a serem definidas de acordo com as prioridades locais.

Esta mesma Portaria tambm determina que uma equipe multiprofissional de sade da famlia deve ser responsvel por no mximo 4.000 habitantes, sendo que a mdia recomendada de 3000, com jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os integrantes da equipe. Para cada Agente Comunitrio de Sade, recomenda-se a responsabilidade por, no mximo, 750 pessoas.

Para a incorporao da Equipe de Sade Bucal (ESB) - em qualquer uma de suas duas modalidades1 - Equipe de Sade da Famlia, a determinao da referida Portaria que cada ESB esteja integrada a uma ou duas equipes de sade da famlia, responsabilizando-se pela mesma populao e territrio da(s) equipe(s) (s) qual(is) estiver vinculada.

Segundo a referida Portaria, existem duas modalidades de ESB, a modalidade 1, composta por um cirurgio dentista e um auxiliar de consultrio dentrio e a modalidade 2, composta por um dentista, um auxiliar de consultrio dentrio e um tcnico de higiene dental.

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Um modelo de sade que tem na ateno bsica um meio de construo de uma nova institucionalidade e produo de servios (MERHY, 2002); focalizado na famlia e na comunidade, no mais no indivduo; centrado numa equipe de sade, no mais na pessoa do mdico; que privilegia a promoo e a preveno, no mais a assistncia mdica curativa e hospitalocntrica, exige a desconstruo de todo um aparato - institucional, poltico, cultural e terico-metodolgico - cristalizado ao longo da formao da poltica de sade brasileira, o que no se consegue apenas por meio de leis, normas, programas e projetos.

O ambiente poltico, ideolgico e cognitivo-tecnolgico extremamente tensionado sobre o qual o prprio sistema de sade se conformou testemunha esta assertiva, conforme constatou Mendes (1999), em uma interessante retrospectiva histrica deste fato.

Necessrio se faz observar, por outro lado, que os diferentes (e divergentes) atores envolvidos, as distintas realidades locais e as desigualdades estruturais tornam complexos os processos que as leis, normas e programas vivenciam no contexto de sua implantao. Por isso, Bodstein (2002) considera importante a adequao da poltica aos contextos e realidades locais, visando adoo de perfis ou modelos assistenciais diversos e mais adequados.

Segundo Contandriopoulos et al. (1997, p. 32), esta perspectiva no apenas importante, , sobretudo, necessria, pois no se pode falar de uma interveno sem se considerar o conjunto de atores que ela envolve. Estes do sua forma particular em um dado momento em um dado contexto.

Ante tais consideraes, vale anotar a observao de Paim (2003), para quem, apesar da acentuada expanso do Programa Sade da Famlia e do

reconhecimento de experincias exitosas em diversos municpios do pas, ainda no h evidncias suficientes para reconhec-lo como estratgia suficientemente potente para superar os modelos assistenciais dominantes.

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2.1.1 O PSF no Recife

O processo de descentralizao no Recife iniciou-se em 1995, mas no contemplou as unidades de alta complexidade, que, para sua municipalizao, um processo de discusso foi iniciado no ano de 2005, mas ainda no foi concludo. Este aspecto limita a adequao da rede hospitalar localizada no municpio lgica do modelo municipal e dificulta sobremaneira a operacionalizao da hierarquia da rede, posto que fragiliza os mecanismos de referncia e contra-referncia estabelecidos no modelo, que visa a garantir uma assistncia integral populao atravs da integrao entre as aes de vigilncia com a programao de aes nas unidades de sade (RECIFE, 2002).

Este modelo prope uma rede hierarquizada de servios que tem no PSF seu eixo organizativo, funcionando como principal estratgia utilizada pela Secretaria de Sade para a ateno sade da populao no nvel bsico.

No municpio, desde o incio de 2001, vem ocorrendo um rpido crescimento de investimentos financeiros nos programas de ateno bsica (PACS e PSF), o que proporcionou um notvel aumento do nmero de equipes de sade da famlia em todos os Distritos Sanitrios.

Conforme dados da Gerncia de Ateno Bsica (GAB), da Secretaria de Sade, o Recife em 2000 possua 16 Unidades de Sade da Famlia, 27 Equipes de Sade da Famlia (ESF) e 990 Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Em dezembro de 2006 esses nmeros passaram, respectivamente, para 104, 217 e 1803. As Equipes de Sade Bucal (ESB), que at o ano de 2002 o municpio no havia implantado nenhuma, hoje dispe de 83.

A tabela abaixo apresenta a cobertura populacional do PSF no municpio, no ano de 2006.

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Tabela 1. Cobertura do PSF por Distrito Sanitrio. Recife - 2006

Distrito

Populao existente N ESF 15 38 39 34 27 64 217

PSF Pop. Coberta 51.750 131.100 134.550 117.300 93.150 220.800 748.625 % Cobertura 62,0 59,7 44,5 43,5 35,2 58,6 49,5

I II III IV V VI Total

83.140 219.320 301.880 269.400 264.560 376.700 1.515.000

Fonte: GAB/Secretaria de Sade do Recife

A expanso desses servios vem se consolidando, tendo sido, inclusive, objeto de ampla discusso nas plenrias distritais e na reunio da VII Conferncia Municipal de Sade (RECIFE, 2005, p. 51), em cujas proposies, no campo da ateno bsica, incluiu-se como meta a ampliao da cobertura do PSF para 70% da populao do Recife, at 2009.

Vale destacar, entretanto, que esta ampliao por si s no suficiente, podendo se constituir num grande problema para os nveis superiores da hierarquia assistencial, caso o foco restrinja-se ao nvel da ateno bsica.

Alm de aspectos relativos ao princpio da integralidade da assistncia, tal como as leis e normatizaes relacionadas sade preconizam, esta questo remete tambm a outras de ordem mais operacional, como, por exemplo, a organizao normativa de um sistema de referncia e contra-referncia, que estruturado de modo sistmico, e atrelado a polticas de integrao regional, estreite a distncia j bem conhecida (principalmente pelos usurios) entre a ateno realizada no PSF e aquela disponvel nos servios de maior complexidade assistencial.

Visando reduo desta problemtica, uma proposta foi publicada em 2005 por um grupo de profissionais e gestores do Distrito Sanitrio IV, no Recife. Composta por um conjunto de proposies que vo desde a criao de planilhas e fluxos, passando pela elaborao de mapas e guias de orientao de referncias, at a

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capacitao de profissionais, essa proposta foi justificada, entre outros fatores, pelo estrangulamento no fluxo de referncia, em funo do crescimento da rede do Distrito Sanitrio IV no acompanhada na mdia complexidade da Policlnica Lessa de Andrade [...], onde as solicitaes de agendamento podiam demorar at quatro meses para serem atendidas (CABRAL et al., 2005).

Empreendimentos neste sentido podem ser bastante interessantes no caminho da garantia do acesso efetivo aos servios de sade, embora ainda no haja avaliaes que indiquem o sucesso dessa iniciativa.

A preocupao com o acesso e a qualidade desses servios constitui um dos objetivos especficos do texto base do Plano Municipal de Sade do Recife para 2006-2009, discutido e aprovado na j referida Conferncia.

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2.2 Acesso e Integralidade no SUS a partir da ateno bsica: algumas aproximaes conceituais

Freqentemente o Ministrio da Sade e uma boa parte dos estudos que tratam da universalizao do acesso aos servios de sade o fazem compreendendo o acesso como ampliao da cobertura desses servios, tais como os de S (2002); Serra (2003) e Levcovitz et al.(2001).

O acesso neste estudo, conforme se tem buscado deixar claro, no concebido simplesmente como sinnimo de cobertura populacional. Embora esta relacione-se ao acesso, ambos no so equivalentes (VIEIRA DA SILVA, 2004). De fato, a ampliao da cobertura populacional consiste num dos elementos constitutivos do acesso, mas h de se entender que a ampliao do nmero de unidades de sade, ainda que sejam unidades de sade da famlia, apesar de necessria, no suficiente para indicar que efetivamente o acesso tenha se ampliado.

Para isto faz-se necessrio, alm de outros fatores que se vero mais adiante, levar em conta a concretizao de um princpio fundamental, qual seja, o da integralidade, que se encontra muito bem conceituado nas contribuies de Ceclio (2001) e Mattos (2001).

Para Ceclio (2001), que apresenta uma definio que chama de ampliada da integralidade, esta mediada pelas necessidades de sade dos usurios envolve o espao micro de uma unidade de sade (integralidade focalizada) e o espao macro de uma rede composta por servios de sade e servios de outros setores.

O espao micro o espao singular de cada servio, no qual a integralidade consiste num esforo conjunto (de toda a equipe) de compreender, captar, da melhor forma possvel, as necessidades de sade da populao que procura o servio.

No espao macro, a integralidade consiste na articulao de cada servio de sade a outros servios, constituindo uma rede de servios muito mais complexa (intra ou intersetorial), pois a integralidade nunca se realiza em apenas um lugar - seja qual for a complexidade do servio. Esta idia de rede, com mltiplas entradas e fluxos,

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seria mais adequada concretizao da integralidade do que o modelo piramidal, com servios racionalmente hierarquizados, pois segundo Ceclio (1997), daquele modo h possibilidade de captao de clientes nas vrias portas de entrada.

Para Mattos (2001), a integralidade no apenas uma diretriz, uma bandeira de luta, expresso de um conjunto de valores pelos quais vale a pena lutar. Assim, a integralidade apreendida por este autor em trs dimenses: (1) como princpio orientador das prticas; (2) como princpio orientador da organizao do trabalho; (3) como princpio orientador das polticas.

No primeiro caso, o indivduo visto de forma integral (no fragmentria). Aqui, a integralidade pressupe uma prtica mdica em que a interveno no se reduz queixa do usurio, mas, ao contrrio, amplia-se no sentido do profissional identificar na queixa as diversas aes e servios que o indivduo necessita. Tratase de uma abordagem na qual o profissional tanto aproveita a oportunidade do encontro com os usurios para aplicar tcnicas preventivas, quanto para identificar necessidades que vo alm da preveno e do controle de doenas.

No segundo caso, a integralidade se expressa num modo de organizao voltado para a articulao entre as prticas de sade pblica e as prticas assistenciais. Neste sentido, os servios devem ser organizados de maneira tal que permita uma apreenso ampliada das necessidades dos usurios.

No terceiro caso, a integralidade relaciona-se (a) recusa por parte dos governantes de reduzir a objetos (descontextualizados) das polticas pblicas os sujeitos para os quais a poltica foi formulada, ampliando o horizonte de problemas sobre o qual a poltica incide; e (b) respostas governamentais que incorporam aes voltadas para a preveno e para a assistncia.

Sintetizando, em ambos os autores, a integralidade consiste em abolir os reducionismos na ateno, e exprime-se na concretizao do direito universal ao atendimento das necessidades de sade, conforme afirma Mattos (2001, p. 63). Isto , o direito do indivduo ao acesso (sem impedimentos de qualquer natureza) a todas as tecnologias que o sistema oferece para o atendimento de suas

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necessidades, as quais, apesar de serem determinadas (ou construdas) histrica e socialmente, apresentam-se de modo diferente para cada pessoa que as vivencia, e a partir desses diferentes modos que devem ser apreendidas (STOTZ, 1991).

Esta forma de compreender as necessidades de sade, ou seja, como parte de um conjunto de necessidades sociais mais amplas, problematiza a lgica

racionalizadora que sempre permeou os modelos de sade propostos e executados at hoje no Brasil, para os quais predominam polticas e programas voltados (apenas) para a satisfao dessas necessidades, e no para o plano no qual elas so produzidas. Essa racionalidade se expressa no cotidiano dos servios de forma desastrosa, atravs de uma forte tendncia, por parte dos profissionais responsveis pela produo dos servios de sade, medicalizao de problemas sociais dos indivduos, nos termos de Stotz (1991, p. 155), ou medicalizao dos problemas de vida da populao, nos termos de Pinheiro (2001, p. 73).

Esta crtica compartilhada por outros autores, tais como Schraiber & MendesGonalves (2000) e Ceclio (2001), que vem na racionalidade gestora e produtora dos servios uma atitude unilateral e estratificadora que no leva em conta a necessidade de cada pessoa, em cada singular momento que vive (CECLIO, 2001, p. 115).

Com o objetivo de ampliar esse dilogo, cabe destacar, aqui, outro elemento relevante. Trata-se da questo dos processos de trabalho em sade, elemento fundamental que tem se constitudo num desafio importante (porm no intransponvel) ao desenvolvimento das prticas no interior dos servios de sade.

Os processos de trabalho em sade, como espaos onde se realiza a micropoltica do trabalho vivo em sade constitui um campo de pesquisa e reflexes bastante explorado por Merhy (2002) e Merhy et al. (2002).

Suas contribuies so bem interessantes para o presente estudo, apesar do conceito de acesso tal como pensado neste trabalho, no ser o foco de seus estudos, embora muitos dos temas por ele abordados estejam intrinsecamente

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atrelados ao objeto aqui em foco, tais como acolhimento, relao profissionalusurio, integralidade da ateno, etc.

Na obra deste autor intitulada Em Busca do Tempo Perdido a micropoltica do trabalho vivo em sade, ele faz uma lcida reflexo sobre o modo como se do os processos de trabalho em qualquer servio de sade, a partir do fluxograma analisador do modelo de ateno de um servio de sade, com o qual analisa a trajetria que, em geral, os usurios fazem quando procuram por um servio de sade qualquer.

Assim, ele descreve uma situao hipottica em um centro de sade qualquer, para explicar e analisar o modo como o processo de trabalho se realiza desde a chegada dos usurios ao Centro de Sade, at sua sada.

Eis a situao:

1. Em um determinado servio h um movimento que em um dia se faz na porta de entrada, sendo que algumas pessoas conseguiro entrar, outras, no (chegam e no esperam para entrar ou nem vo, pela experincia, ao servio de sade, pois supem que no vo ser atendidas); 2. Os que conseguiram entrar, por outro lado, sero recebidos de algum modo e por grupos distintos de trabalhadores. Alguns chegam de madrugada, esperam a abertura da unidade por um vigia, e pela entrega de senhas que definiro se tais pessoas vo ou no ser atendidas, se vo ou no ter acesso ao que desejam; 3. Outra parte pode ter sido agendada para vir em um dado horrio e provavelmente ser recebida diferentemente. Outros chegaro no meio de um atendimento e sero recebidos de um modo ainda diverso. O autor refere que o trabalhador da sade, mesmo o vigia, torna-se um trabalhador da sade no ato mesmo em que entra em contato com o usurio, produzindo um processo de trabalho com contedo de interveno teraputica; 4. A etapa seguinte a da deciso, que vai expressar os distintos critrios utilizados pelos servios para dizer se o que os usurios esto trazendo como

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um problema de sade ser ou no objeto de ao do servio (interveno tecno-assistencial).

Neste ponto, o autor reflete que o espao de autogoverno do trabalhador (refere-se dimenso tico-poltica do processo de trabalho) - que decide sobre para onde encaminhar os usurios, ou se simplesmente negar o atendimento, baseado no fato de no ter vagas, inexistncia do servio que supe ser o necessitado pelo usurio, ou em critrios muito particulares lhe permite at privatizar o uso deste espao, sem ter de prestar contas do que e do como est atuando. Segundo o mesmo autor, o modo como foi estabelecido o processo interseor2 trabalhador/usurio ir indicar se a sada do usurio ocorreu atravs de uma relao acolhedora, e que resultados foram obtidos nessa particular cadeia do processo produtivo.

Assim que as dificuldades sentidas pela populao na busca pelo servio de que necessita fazem-na desenvolver modos prprios de utilizao dos servios, como atestaram autores como Mendes et al. (1999) e Cohn et al. (2002).

Esta reflexo reveste-se de importncia cabal na questo do acesso, tal como vem se discutindo neste estudo, vez que na dimenso organizacional desse conceito parece residir uma de suas principais dificuldades de concretizao no cotidiano dos servios.

A dificuldade consiste, pois, em que os servios de sade, ou o aparato institucional sob o qual estes servios so produzidos, esto longe de atingirem o que Stotz (1991), baseado em San Martin (1989), chamou de objetivo timo, que seria um encontro perfeito entre cobertura, eficcia e satisfao. Para esclarecer este encontro e dimensionar o tamanho da dificuldade referida anteriormente, Stotz

Merhy faz uso do termo interseores, propositalmente grafado desse modo, para distingui-lo do termo do qual se origina, intercesso, utilizado por Gilles Deleuze no livro conversaes, em que esta palavra confunde-se com interveno. Para Merhy, a mudana na grafia do termo possibilita compreend-lo como algo que se produz nas relaes entre sujeito, no espao de suas intersees, que um produto que existe para os dois em ato. Trata-se de um encontro, uma negociao dos encontros de necessidades.

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(1991, p. 155) utiliza um esquema criado por San Martin (1989), no qual este autor distingue necessidades, demandas e servios, conforme segue na figura 2.

Necessidades

Demandas

4 3 2

Servios

Figura 2. Dialtica da satisfao de necessidades

Nesta figura, a situao encontrada a seguinte, segundo o autor:

Interseo 1: corresponde s necessidades expressas e definidas pela populao, mas no atendidas;

Interseo 2: corresponde s necessidades definidas tecnicamente, para as quais se organizam servios, sem ter havido manifestao de demanda;

Interseo 3: corresponde a demandas expressas, atendidas pelo servio, sem que tenha se constitudo em necessidades de sade;

Interseo 4: consiste na superposio dos trs fatores, ou seja, a situao ideal, em que h coincidncia entre servios procurados, demandas expressas e

necessidades existentes.

Para o autor, a no existncia dessa situao ideal, expressa uma situao marcada pelo conflito e pela excluso, caracterizando-se pela sobrevalorizao de demandas e minimizao de necessidades.

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Necessidade, para Stotz (1991, p. 454), um conceito de juno, que deve ser compreendido no interior das prticas sociais, no contexto de suas mediaes fundamentais, pertinentes s relaes entre sujeitos de necessidades e sistema institucional-administrativo responsvel por sua satisfao.

Neste sentido, pensar as necessidades (sempre complexas) de sade implica um exerccio de grande monta, pois seu (re)conhecimento sugere que se deva entrar em campos pedregosos, refratados por um conjunto de significados (social, poltico, tico, subjetivo, etc.) pouco explorados no cotidiano da gesto e da produo do cuidado em sade. Trata-se de um modo de ver a questo a partir de um prisma que coloca ateno sade uma responsabilidade para alm do desenvolvimento de tecnologias de interveno que, por ventura, respondam s necessidades tecnicamente delimitadas pelo sistema, o que conduz, novamente, a

questionamentos acerca da lgica que permeia o modelo de sade vigente no pas e do papel atribudo neste modelo ateno bsica.

Concordando com Stotz (1999), afirma-se que a complexidade que as necessidades de sade encerram consiste no fato de que tais necessidades so antes de tudo necessidades sociais; e, tirando proveito das reflexes de Schraiber e Mendes Gonalves (2000), busca-se reforar que a racionalidade que preside a produo (e a gesto) do cuidado em sade - que parte de uma lgica estratificadora das necessidades de sade e da delimitao da quantidade e qualidade das carncias dos usurios - pode at contribuir para um certo equilbrio entre a oferta e os custos dos servios, direcionando as intervenes para solues conhecidas e mais apropriadas, do ponto de vista da economia da sade. No entanto, tal justia distributiva pode no corresponder a uma justa socialidade, conforme esclarecem Schraiber e Mendes Gonalves (2000), visto que esta lgica reitera valores sociais atinentes a um modelo de sociedade que tem no mercado a base de suas relaes.

No que se refere ateno bsica, tem-se que neste espao que primeiro ocorre o que os autores acima referidos chamam de especial estratificao da clientela, pois aqui se agrupam pessoas que procuram os servios de sade pela primeira vez, constituindo uma porta de entrada para o sistema. Esta porta, entretanto, no deve

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ser concebida simplesmente como um espao de triagem, com uma funo limitada realizao de diagnsticos e encaminhamentos.

Ao contrrio do que se costuma pensar, a complexidade que envolve as aes desenvolvidas na ateno bsica (advinda da natureza complexa de suas demandas) requer uma gama de conhecimentos e habilidades cuja abrangncia exige intervenes de altssima densidade tecnolgica (CUNHA, 2005; MENDES; PESTANA, 2004; MERHY, 2002; SCHRAIBER; MENDES GONALVES, 2000).

Diversos autores (CAMPOS, 2003; CUNHA, 2005; SCHRAIBER; MENDES GONALVES, 2000) vm trilhando caminhos sugestivos na direo de uma prtica clnica ampliada que capture as complexas dimenses das necessidades de sade no cotidiano da ateno bsica, integrando em suas abordagens tericometodolgicas aspectos relativos aos campos orgnico, social e subjetivo.

Este modo de ver a questo traz implicaes importantes para a compreenso do conceito de acesso que se pretende operacionalizar neste estudo, conforme se ver mais adiante.

Antes, porm, cabe observar que, quanto terminologia, alguns autores divergem, uns utilizam o termo acessibilidade (DONABEDIAN, 1984; FEKETE, 1996), outros utilizam o termo acesso (TRAVASSOS; MARTINS, 2004; VELLOZO; SOUZA, 1993) e outros utilizam ambos os termos, como Unglert (1990) e Starfield (2002), que diferenciam acessibilidade quando relativo a aspectos da oferta de servios de acesso quando relaciona-se ao modo como os indivduos vivenciam a experincia de acessibilidade.

Segundo Vellozo e Souza (1993), o acesso pensado do ponto de vista tcnico envolve dois pontos: o atendimento planejado segundo nveis hierarquizados de servios, dos mais simples aos mais complexos, e a disponibilidade de servios, segundo a proximidade. Esta lgica racionalizadora que permeia o modelo proposto pela reforma sanitria pretende garantir melhor eficincia, resolubilidade ao atendimento mdico e transparncia no acesso. Mas isso no suficientemente garantia de acesso, segundo estas autoras, que entendem, por um lado, que a

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hierarquizao no ocorre em funo de uma formalidade organizacional das instituies e, sim, a partir de uma estratificao da clientela quando o profissional mdico estabelece clientelas particulares dentro do prprio servio pblico.

Por outro lado, a proximidade pode no ser elemento facilitador do acesso, pois, segundo Starfield (2002), outros fatores esto ali includos, tais como informao, qualidade do atendimento, identificao da clientela com o servio, como tambm algumas resistncias colocadas pelo prprio servio. Esta autora entende que a acessibilidade est relacionado estrutura do servio (oferta), enquanto que o acesso refere-se ao modo como o usurio experimenta esta caracterstica do servio.

Corroborando o conceito de Starfield (2002) acima apresentado, Unglert (1990), define o acesso sob 4 enfoques: - Geogrfico - distncia a ser percorrida e obstculos a serem transpostos; - Funcional - tipos de servios oferecidos, horrio de funcionamento e qualidade; - Cultural - insero do servio de sade nos hbitos e costumes da populao; - Econmico - a totalidade dos servios no est disponvel a todos.

Mas o conceito de acesso est longe de constituir uma unanimidade. Em recente levantamento bibliogrfico, Travassos e Martins (2004, p. 196) distinguem o conceito de uso do conceito de acesso. O uso, para estas autoras - que pode ser determinado por fatores relativos necessidade de sade, ao usurio, aos prestadores de servios e organizao -, todo contato direto (como, por exemplo, consulta ou hospitalizaes) ou indireto (como exames, diagnsticos, etc) com os servios de sade.

J a definio de acesso apresenta-se bastante complexa, posto que vem mudando ao longo do tempo e em conformidade com diferentes contextos. As autoras acima referidas apresentam distintas formas de compreenso de diferentes autores sobre o que vem a ser acesso. Conforme elas explicam, prevalece a idia de que o acesso uma dimenso do desempenho dos sistemas de sade associada oferta. No conjunto de autores analisados, as mesmas identificaram uma tendncia ampliao do conceito, orientando-se no sentido da incluso de aspectos

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relacionados aos resultados dos cuidados recebidos. A despeito desta tendncia, alertam para o fato de que o conceito de acesso associado aos resultados apresenta limitaes, pois requer medidas multidimensionais de difcil compreenso, operacionalizao e, muitas vezes, de baixa validade (TRAVASSOS E MARTINS, 2004, p. 197). Por outro lado, a sade no pode ser explicada apenas atravs do uso de servios de sade, uma vez que a sade constitui-se num fenmeno de amplitude e aspectos variados.

Donabedian (1984), para quem a acessibilidade relaciona-se interao entre os provedores e os clientes, afirma que a acessibilidade depende de aspectos que facilitam o alcance e uso efetivo dos servios. Trata-se, ainda, da capacidade dos usurios de transporem obstculos financeiros, espaciais, sociais e psicolgicos que se apresentam entre eles e o atendimento.

Apesar das dificuldades na definio do conceito, por se enquadrar melhor no intuito deste estudo, adotar-se- o conceito de acesso utilizado por Fekete (1996), que, assim como Starfield (2002) e Unglert (1990), apresenta uma compreenso ampliada deste conceito, definindo-o como o grau de ajuste entre as caractersticas dos recursos de sade e as da populao, no processo de busca e obteno de assistncia sade. Neste sentido, ela identifica 4 importantes dimenses da acessibilidade:

Geogrfica Refere-se tanto aos aspectos fsicos impeditivos ao acesso (rios, grandes avenidas, morros etc.) quanto distncia entre a populao e os servios. Deve ser aferida em funo do tempo que, pelos meios habituais de transporte, se leva no percurso at o consumo do servio. Este aspecto relaciona-se ao que Cohn et al (2002, p. 81) chamaram de dificuldades de mobilidade da populao.

Organizacional que se refere a obstculos originados no modo de organizao do servio, que podem ser internos, tais como, demora na obteno da consulta, tipo de marcao de horrio, turnos de funcionamento, etc, portanto, obstculos tipicamente relacionados organizao dos processos de trabalho nos servios, o que Cohn et al (2002) identificam como resistncias; e externos, como demora na espera pelo

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atendimento do mdico na prpria unidade de sade e para fazer exames laboratoriais. Outro aspecto relacionado a esta dimenso a continuidade da ateno, bastante deficiente em virtude da fragilidade nos mecanismos de referncia e contra-referncia e do grau de hierarquizao da rede;

Scio-cultural que se refere apreciao dos fenmenos que determinam a busca do servio de sade. Os obstculos relacionados a esta dimenso so bifurcados, dirigindo-se tanto perspectiva da populao como do sistema de sade. Assim que, na perspectiva da populao, destacam-se: a percepo que o indivduo tem da gravidade de sua doena, etiologia, tipo de tratamento e nvel de conhecimento sobre a oferta de servios de sade; medo do diagnstico e das intervenes dele decorrentes; crenas e hbitos quanto aos cuidados com a sade e vergonha no caso de doenas sexualmente transmissveis ou estigmatizantes (tuberculose, hansenase, etc). Na perspectiva do sistema de sade, consideram-se: formao de profissionais de sade desvinculada da realidade das condies de vida e sade da populao; falta de preparo das equipes de sade e das instituies frente diversidade de pacientes com distintas caractersticas scio-culturais e incipincia dos processos de participao dos usurios nas organizaes dos servios.

No que se refere formao profissional, particularmente a formao mdica, preciso estar atento para o fato de que modelos referenciados em paradigmas de corte flexneriano3, portanto segmentadores e tecnicistas, ainda constitui um desafio para a construo de uma medicina humanizada (e humanizante) e de uma prtica mdica eticamente comprometida com a defesa da vida e as reais necessidades dos usurios.

Consoante a estas preocupaes, Campos e Belisrio (2001) explicam que as mudanas em torno da formao de recursos humanos deve apresentar caractersticas j consensuadas, tais como interdisciplinaridade, aes educativas em cenrios mais representativos da realidade sanitria e social, integrao ensino-

Baseado no relatrio de um estudo sobre a educao mdica, elaborado por Abrahan Flexner, por solicitao do governo americano em 1910, conhecido como Relatrio Flexner, o modelo de sade alcunhado de flexneriano apresenta caractersticas como: segmentao, especializao e centralidade no hospital (Santana et al. Acesso em 27/02/2007).

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servio-pesquisa,

abordagem

problematizadora,

educao

permanente

compromisso tico, humanstico e social.

Pode-se acrescentar, ainda, baseado em San Martin (1989 apud Stotz, 1991), a correspondncia existente entre a oferta dos servios e as necessidades de sade sentidas e expressas (atravs de suas demandas) pela populao.

Econmica Esta dimenso relaciona-se s despesas das famlias com servios de sade. Inclui: consumo de tempo, energia e recursos financeiros para busca e obteno da assistncia; prejuzos por perda de dias de trabalho; possveis perdas decorrentes de afastamento por doena; custo do tratamento (medicamento) etc.

O fato de estudos sobre o acesso envolverem questes relativas distncia entre as moradias das pessoas e os servios de que necessitam, horrio de funcionamento, escolha dos servios, tipo de clientela, disponibilidade de medicamentos, entre outros, segundo Campos e Franco (1998), possibilita a implementao de mudanas organizacionais importantes em um conjunto de servios de uma mesma regio, de modo que atenda s (diferentes) necessidades daqueles que fazem uso desses servios. por isso que, segundo eles, as discusses sobre regionalizao e acesso esto intimamente relacionadas.

Na NOAS/01-02 as noes de regionalizao e territorializao, como princpios da organizao do modelo de sade vigente no pas, encontram-se claramente definidas (BRASIL, 2002). Estas noes fundamentam-se no fato de que quanto mais os servios estiverem prximos da populao mais lhe ser facilitado o acesso. Assim que para o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) esta Norma estabelece que o mesmo deve ser elaborado na perspectiva de garantir o acesso dos cidados, o mais prximo possvel de sua residncia, a um conjunto de aes e servios. Tais aes e servios esto vinculados a algumas responsabilidades mnimas, quais sejam: - assistncia pr-natal, parto e puerprio; - acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil; - cobertura universal do esquema preconizado pelo Programa Nacional de Imunizaes, para todas as faixas etrias;

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- aes de promoo da sade e preveno de doenas; - tratamento das intercorrncias mais comuns na infncia; - atendimento de afeces agudas de maior incidncia; - acompanhamento de pessoas com doenas crnicas de alta prevalncia; - tratamento clnico e cirrgico de casos de pequenas urgncias ambulatoriais; - tratamento dos distrbios mentais e psicossociais mais freqentes; - controle das doenas bucais mais comuns; - suprimento/dispensao dos medicamentos da Farmcia Bsica.

No Brasil, o desafio hoje consiste na assuno de uma poltica de sade equnime com os limitados recursos financeiros dos quais se dispem em todas as instncias federadas. Nesse contexto de escassez financeira e aumento de demandas, a definio de prioridades na alocao de servios, com a garantia de acesso igualitrio, e a adequao da oferta s necessidades dos indivduos e grupos populacionais constituem um desafio.

Ressalte-se, por outro lado, que a participao dos usurios na conformao de um modelo de sade baseado nos princpios determinados pela lei apresenta-se como elemento estrutural, situado no campo da cidadania e constitudo por movimentos histricos de recuos e avanos. No atual contexto poltico brasileiro, no qual o discurso oficial no mbito da sade e a criao de instncias coletivas de participao popular, tais como Conselhos e Conferncias - indica maior abertura para a participao dos indivduos e grupos nas esferas de poder, a considerao da perspectiva dos usurios dos servios de sade constitui-se de importncia cabal.

Assim que, no conceito de acesso, esto embutidos elementos como presena fsica de recursos, eficcia ou resistncia na capacidade de produzir os servios do lado de quem planeja, mas tambm h, do lado daqueles para quem os servios so criados e idealizados, a capacidade de reconhecer os obstculos e avaliar os servios, como muito apropriadamente refletiram Cohn et al. (2002). nesta perspectiva que o acesso4 ser operacionalizado neste estudo, cuja anlise ser alicerada nas seguintes sub-categorias de acesso, conforme Fekete (1996):
A terminologia a ser utilizada, no presente estudo, ser acesso, o qual se operacionalizar como sinnimo de acessibilidade.
4

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a) Geogrfica; b) Organizacional; c) Scio-cultural; c) Econmica.

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2.3 Avaliao da Qualidade na Ateno Bsica5 e o Olhar dos Usurios

A avaliao uma prtica que ao longo dos anos vem se estabelecendo como campo de pesquisa, sendo que nos primrdios de sua histria possua uma natureza eminentemente quantitativa. O acmulo de conhecimento neste campo favorece, evidentemente, seu desenvolvimento conceitual e sua utilizao em variados campos de atuao no espao social (DESLANDES, 1997; UCHIMURA; BOSI, 2002). Assim que, tem crescido o interesse de setores pblicos e privados pela prtica da avaliao, seja com o fim especfico de planejamento e tomada de decises, seja com a finalidade de aumentar o conhecimento nesta rea, ou ambos os motivos (NOVAES, 2000).

A avaliao pode se expressar de diversas formas. No que se refere especificamente avaliao de servios e programas, situada no campo das modalidades de interveno social (UCHIMURA; BOSI, 2002) ou no campo das prticas sociais (VIEIRA DA SILVA, 2005), h um entendimento quase consensuado de sua utilizao para o fim de tomada de deciso. A utilizao de resultados

obtidos nas investigaes avaliativas por profissionais e gestores , no entanto - e ainda -, algo de que muito se recente.

Conforme Contandriopoulos et al. (1997, p. 31), avaliar consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma interveno ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decises. Este autor explica que pode haver dois tipos de avaliao, a avaliao normativa, que busca estudar cada componente de uma interveno a partir de normas e critrios, e pesquisa (ou interveno) avaliativa, que se utiliza de procedimentos cientficos para estudar as relaes existentes entre os diferentes componentes de uma interveno (estrutura, processo e resultados, e seus desdobramentos).

Para Tanaka e Melo (2004) a avaliao, alm do julgamento de valor e da tomada de deciso, tambm envolve a medio e/ou comparao de fenmenos.
5

Apesar da expresso Ateno Primria ser internacionalmente consagrada como marca do complexo princpio do primeiro contato (MENDES; PESTANA, 2004), e a ateno bsica ser referida por estes autores como um conceito mais restrito, para efeito deste estudo, ser utilizado o termo Ateno Bsica, que o conceito adotado pelo Ministrio da Sade.

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Avaliaes antropossociais de servios de sade cresceram bastante na dcada de 70, e tiveram como eixos principais a acessibilidade e a satisfao dos pacientes (REIS et al., 1990). No contexto de expanso dessa tendncia, Donabedian (1984, p. 28) afirma que a qualidade do cuidado pode ser definida como la capacidad esperada de lograr el ms alto benefcio neto possible de acuerdo com las valoraciones de los individuos y de la sociedad. Observa-se nesta compreenso um componente cultural e fortemente subjetivo relacionado ao conceito de qualidade.

Crticas incontveis so feitas a estes tipos de estudos, dentre as quais destacam-se as que os consideram insuficientes, por um lado, e, por outro, inadequados quando buscam apreender percepes e expectativas atravs de inquritos que visam medir o grau de satisfao dos usurios (DESLANDES; GOMES, 2004).

H ainda dificuldades relacionadas ao fato de que o conceito de satisfao condiciona-se s expectativas que os usurios tm de um servio ou programa. Face s experincias negativas pelas quais historicamente a maioria dos usurios vive no contato com os servios pblicos de sade, suas expectativas costumam ser demasiadamente baixas, levando ao (algumas vezes falso) entendimento de que a ateno prestada tenha sido de qualidade, quando na realidade apenas atendeu baixa expectativa do usurio (VAITSMAN; ANDRADE, 2005). Entretanto, cabe esclarecer que o olhar dos sujeitos sobre a qualidade dos servios no pode ser negligenciado, devendo, isto sim, ser evidenciado, pois, segundo Deslandes e Gomes (2004), trata-se de um terreno pouco explorado, que permite enxergar as necessidades dos atores a partir de sua prpria tica.

Assim, ao se adotar uma estratgia de avaliao qualitativa na qual a perspectiva do usurio constitui o foco, deve-se, como nos alertam Uchimura e Bosi (2002, p. 1567), utilizar uma abordagem que permita a apreenso dos sentidos dos fenmenos, e, ao mesmo tempo, respeite sua complexidade, riqueza e profundidade. Trata-se, portanto, de uma investigao que adentra o delicado terreno da subjetividade, do simblico, do no dito.

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Estudos que focalizam a qualidade dos programas e servios, levando em considerao a satisfao dos usurios, hoje tm-se apresentado com maior freqncia (HARTZ et al., 2003; MENDES, 2003; SOUZA, et al., 2003; STHEPHANSOUZA, 2003; ZAICANER, 2003), embora poucos sejam os que enfatizam os aspectos ligados ao nvel das representaes sociais, entendidas enquanto senso comum, idias, imagens, concepes e viso de mundo que os atores sociais

possuem sobre a realidade, conforme a definio de Minayo (1999, p. 158).

Para esta autora, as representaes so elementos constitutivos das estruturas sociais, devendo a partir destas ser analisadas. Por outro lado, uma vez que ambientam-se no universo da vida real e que contm ncleos de transformao e resistncia, necessitam ser analisadas criticamente, posto que sua construo se d num cenrio de contradies e conflitos existentes entre os diferentes grupos.

Neste sentido, Queiroz (2000) pondera que todas as dimenses da realidade no podem ser apreendidas por meio do conceito de representaes sociais, vez que as conseqncias impremeditadas produzidas pela ao humana se cristalizam em instituies, e a evoluo e o funcionamento destas no dependem apenas das representaes que os indivduos tm sobre elas. Corroborando essa reflexo, Merhy et al. (2002, p. 118) acrescentam que o homem, enquanto um sujeito desejante, operando inconscientemente, tentando produzir um mundo para si, um agente em ao que no pode ser tomado como o sujeito da razo, consciente, que a tudo pode representar, produzindo em ato, de modo permanente, o consciente e o inconsciente.

Do ponto de vista apresentado por Spink (1993), reportando-se ao campo da psicologia social, as representaes sociais - segundo esta autora, formas de pensamento prtico - so campos socialmente estruturados que precisam ser compreendidos no contexto de sua produo, bem como relacionados aos ncleos estruturantes da realidade social, em cuja criao seu papel deve ser considerado.

Uma pesquisa desenvolvida por Traverso-Yepez e Morais (2004) objetivando investigar a forma como os usurios de servios pblicos em Natal/RN do sentido sua situao de paciente, conclui que importante ampliar espaos, como o

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prprio processo de pesquisa, nos quais a relao dialgica e a subjetividade do usurio valorizada, como forma tambm de gerar possibilidades de reflexo e construo de novos significados, por parte dos usurios, acerca dos seus direitos, seu papel e participao como agente de mudanas no sistema de sade. Trata-se, portanto, como encerram as autoras, do desenvolvimento do sentido de cidadania e participao crtica.

Considerando que a satisfao do usurio com a qualidade da ateno sade no PSF - particularmente com o acesso aos servios -, constitui o cerne desta proposta de trabalho, destacamos que, para efeito do mesmo, compreendemos, como Donabedian (1980) e Pascoe (1983), citados por Trad et al. (2002), que a satisfao dos usurios pode ser vista pela reao que tm diante do contexto, do processo e do resultado global de sua experincia relativa a um servio. Nisto, continuam os mesmos autores, baseados em Pascoe (1983), esto implicados padres subjetivos relativos ao campo da percepo.

A questo da subjetividade na avaliao tambm discutida por Demo (2005) que encontra na polmica dicotomia qualidade-quantidade uma sntese interessante. Para este autor qualidade e quantidade so dimenses de uma mesma realidade. Cada termo tem seu sentido prprio e agem na realidade como uma unidade de contrrios. Avanando na compreenso do conceito de qualidade, este autor atribuilhe duas dimenses: a formal dimenso objetiva e mensurvel, relacionada s tcnicas, mtodos e instrumentos; e a poltica dimenso subjetiva e no mensurvel, relacionada aos contedos, finalidades, substncia.

A dimenso objetiva da qualidade pode ser aferida, quantificada, calculada, pode, enfim, expressar-se numericamente. Mas a sua dimenso subjetiva (simblica) no passvel de quantificao, posto que se encontra no plano dos sentimentos, das idias, dos valores, das singularidades.

Como principal via de acesso aos mais variados servios de sade, a ateno bsica tem sido objeto de inmeras avaliaes, particularmente daquelas referentes qualidade de seus programas e servios (ARAJO, 2003; DIMENSTEIN et al., 2003; SANTOS et al., 2003;).

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Para efeito deste estudo, ser adotado o conceito de qualidade apresentado por Demo e complementado por Uchimura e Bosi (2002), face multidimensionalidade atribuda por estes ltimos ao conceito, pois os mesmos a entendem sob vrias dimenses ou sentidos, de natureza objetiva ou subjetiva, que varia de acordo com interesses de grupos e atores sociais, considerando-se seu papel dentro da instituio gestora e/ou de sua relao com o servio em questo,

Outros elementos igualmente importantes na concepo da qualidade devem ser incorporados. No conceito de Starfield (2002) qualidade significa como as necessidades de sade esto sendo atendidas de forma otimizada pelos servios de sade, frente ao conhecimento que hoje se tem em relao distribuio, reconhecimento, diagnstico e manejo dos problemas e preocupaes referentes sade. De modo que uma unidade de ateno sade de alta qualidade teria preocupao tanto com a adequao dos servios de diagnstico e manejo das doenas quanto com os servios de preveno de doenas e promoo da sade.

Para a autora acima referida, a ateno primria consiste num nvel do sistema de sade em que todas as novas necessidades e problemas das pessoas so conhecidos, garantindo ateno a todos os problemas de sade, com exceo daqueles incomuns ou raros, para os quais h que se referenciar os servios de maior complexidade. neste sentido que a ateno primria tambm se constitui na base sobre a qual se organiza o sistema de sade, entendimento este compatvel com o do Ministrio da Sade (BRASIL, 2001a).

Para Merhy e Queiroz (1993, p. 183) a concepo da ateno bsica contida nos anais da VIII Conferncia Nacional de Sade diz respeito complexidade tecnolgica que ela poder absorver. Para eles, a noo da ateno bsica apenas como porta de entrada para o sistema de sade questionvel, caso se pretenda transform-la em um lugar essencial de concretizao da integralidade das aes individuais e coletivas numa abrangncia que pressupe o conjunto das prticas sociais que determinam a qualidade de vida.

Neste sentido, a clnica na ateno bsica consiste numa prtica extremamente complexa, conforme nos alerta Cunha (2005, p. 45), pois lida-se freqentemente

58

com sujeitos complexos, vulnerveis a diversas influncias externas e internas, as quais afetam tanto o adoecimento quanto o tratamento. Por isso, para esse autor, o sujeito que se apresenta para a clnica, que ele denomina de ampliada, na ateno bsica o resultado singular (em movimento) de determinantes diversos. Da a necessidade da agregao sempre contnua de novos saberes e novas prticas, adequando-os conforme se apresenta cada situao singular.

Para Mendes e Pestana (2004, p. 39), que tambm criticam a concepo de ateno bsica que permeia a poltica de sade no Brasil, a NOAS SUS 01/02 cometeu um erro estratgico: ao substituir a expresso ateno primria, que designa um processo muito complexo de ateno sade no primeiro contato, pelo termo ateno bsica, esta Norma pode reforar uma viso poltico-ideolgica, muito difundida na prtica social, de uma ateno primria ofertada a populaes pobres, de tecnologias simples e baixo custo. O resultado a banalizao da ateno primria sade em que tudo pode porque um nvel de ateno sem complexidade.

Assim, para estes autores, a ateno primria sade muito mais complexa do que a ateno dita de mdia e alta complexidade, pois exige um conjunto de conhecimentos, atitudes e habilidades que superam em muito os requeridos nos procedimentos utilizados naqueles outros nveis.

3. PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

60

3.1 Desenho do Estudo

A produo do conhecimento na perspectiva dialtica apresenta uma caracterstica fundamentalmente importante para definir a natureza deste trabalho. Diz respeito ao seu carter de aproximao. Por mais elaborada que seja, nenhuma teoria d conta de explicar todos os fenmenos e processos (MINAYO, 1999).

Para Tanaka e Melo (2004), a utilizao de instrumentos e tcnicas qualitativas quase indispensvel, quando se pretende avaliar processos de trabalho

configurados em elementos de difcil mensurao.

Neste sentido, entendendo que o objeto de pesquisa deste estudo encontra-se no campo das representaes sociais, de difcil apreenso a partir de instrumentos de natureza quantitativa, optamos pela abordagem qualitativa e conseqentemente por mtodos e tcnicas relativos a esta abordagem.

A escolha da estratgia um aspecto importante que se relaciona definio do foco da pesquisa (VIEIRA DA SILVA, 2004). Assim, a avaliao pode adotar um enfoque sistmico (HARTZ, 1997) ou uma abordagem focalizada. Neste sentido, Donabedian (1984) esclarece que a qualidade dos servios de sade pode ser avaliada de modo focalizado, recortando o fenmeno a ser estudado. Assim, ele explica que a avaliao pode ser dirigida a alguns componentes do programa ou servio, tais como a estrutura, o processo e o resultado.

A pesquisa em tela consiste numa avaliao de processo, entendido este, conforme o define Donabedian (1984, p. 95), como uma srie de atividades que se levam a cabo por e entre profissionais e pacientes. Para este autor, o processo o objeto primrio da avaliao, embora tambm considere importantes, ainda que menos diretos, os enfoques na estrutura e nos resultados.

Para este autor, a avaliao do processo pode ser realizada tanto atravs de observaes diretas como de informaes registradas que permitem uma construo mais ou menos acertada de como se deram os fatos.

61

O mesmo autor esclarece, ainda, que a base para o juzo da qualidade o que se conhece sobre a relao entre as caractersticas do processo da ateno mdica e as conseqncias dessa relao para a sade e o bem estar dos indivduos e da sociedade, consoante os valores que o indivduo e a sociedade do sade e ao bem estar (Donabedian, 1984, p. 96, grifo do autor).

Neste sentido, o foco deste estudo no processo adequa-se perfeitamente avaliao que se pretende fazer sobre o acesso dos usurios na concepo defendida por Fekete (1996), corroborada por Starfield (2002) e Unglert (1990). Trata-se de identificar a adequao entre os meios caracterizados pelas dimenses geogrfica, scio-cultural, organizacional e econmica do acesso e os fins o acesso real s aes desenvolvidas e aos servios ofertados a partir do PSF.

Trata-se de um estudo exploratrio que visa analisar, a partir do olhar dos usurios, e luz dos documentos normativos oficiais, o acesso ateno sade no PSF.

3.2 rea de Abrangncia

O estudo foi desenvolvido na cidade do Recife, mais especificamente no territrio geogrfico do Distrito Sanitrio IV, enfocando as reas de abrangncia de duas equipes de sade da famlia.

3.2.1 Caractersticas gerais da rea de Abrangncia

O Recife, capital do Estado de Pernambuco, subdividido, desde 1988, em 94 bairros, distribudos em 6 Regies Poltico-Administrativas (RPA), sendo cada uma destas, por sua vez, subdividida em 3 Microrregies, compostas por um conjunto de bairros mais ou menos semelhantes do ponto de vista territorial. As 6 Regies Poltico-Administrativas correspondem, na sade, aos 6 Distritos Sanitrios (Mapa 1).

62

A populao do Recife de 1.422.905 pessoas, sendo que, destas, 46,5% so do sexo masculino e 53,5% do sexo feminino. A faixa etria predominante a de 10 a 29 anos, representando 38% do total da populao (RECIFE, 2005).

No que se refere aos aspectos socioeconmicos, Recife apresenta profundas desigualdades. H desequilbrios notrios na distribuio de renda, por exemplo: em 33,4% dos domiclios particulares permanentes o responsvel pelo domiclio recebe renda mensal inferior a um salrio mnimo ou no possui rendimento, enquanto em 6,6% do total desses domiclios os rendimentos so superiores a 20 salrios.

Segundo o texto final do Plano Municipal de Sade 2006-2009, o Recife tem caractersticas scio-sanitrias bastante contrastantes, pois ao mesmo tempo em que se observa um bairro com 100% dos domiclios com banheiros ligados rede geral de esgoto (Santo Antnio), tambm se observa outro com apenas 1% dos domiclios dispondo deste servio (Pau Ferro). Estas mesmas caractersticas se aplicam situao de abastecimento de gua no municpio, em cujos extremos se encontram os bairros do Morro da Conceio (99,65% dos domiclios ligados rede geral) e Pau Ferro, onde no existe nenhum domiclio ligado rede geral (rea com caracterstica rural).

63

57 58

56 55 53 51 50 49 69 68
52 54

29 27 28 46 45 42 22 44 23 21 43 35
34 14

26 24 20
15

48
41 40

47

25 19 18

39

38 37

36 63 60

13 31 30

16
12

17

33 32

70

67 66 65 71
81

64
62

2 3 4 5 8 10 1

61 73 72 74 75 76 59 9

6 7

82
1 - Recife 2 - Santo Amaro 3 - Boa Vista 4 - Soledade 5 - Santo Antnio 6 - Paissandu 7 - Ilha do Leite 8 - Coelhos 9 - Ilha Joana Bezerra 10 - So Jos 11 - Cabanga 12 - Torreo 13 - Encruzilhada 14 - Rosarinho 15 - Ponto de Parada 16 - Hipdromo 17 - Campo Grande 18 - Peixinhos 19 - Campina do Barreto 20 - Arruda 21 - Bomba do Hemetrio 22 - Alto Santa Terezinha 23 - gua Fria 24 - Fundo 25 - Cajueiro 26 - Porto da Madeira 27 - Beberibe 28 - Linha do Tiro 29 - Dois Unidos 30 - Derby 31 - Graas 32 - Espinheiro 33 - Aflitos 34 - Jaqueira 35 - Tamarineira 36 - Parnamirim 37 - Santana 38 - Casa Forte 39 - Poo 40 - Monteiro 41 - Alto do Mandu 42 - Casa Amarela 43 - Mangabeira 44 - Alto Jos do Pinho 45 - Morro da Conceio 46 - Alto Jos Bonifcio 47 - Vasco da Gama 48 - Macaxeira 49 - Apipucos 50 - Stio dos Pintos 51 - Dois Irmos 52 - Crrego do Jenipapo 53 - Nova Descoberta 54 - Brejo do Beberibe 55 - Brejo da Guabiraba 56 - Passarinho 57 - Guabiraba 58 - Pau Ferro 59 - Ilha do Retiro 60 - Madalena 61 - Prado 62 - Zumbi 63 - Torre 64 - Cordeiro

80 83 84

79

78

77

11 94 93

85 86 90 87 88 89 91 92

65 - Torres 66 - Engenho do Meio 67 - Cidade Universitria 68 - Iputinga 69 - Caxang 70 - Vrzea 71 - Curado 72 - San Martim 73 - Bongi 74 - Mustardinha 75 - Mangueira 76 - Afogados 77 - Jiqui 78 - Estncia 79 - Jardim So Paulo

80 - Sancho 81 - Tot 82 - Coqueiral 83 - Tejipi 84 - Barro 85 - Areias 86 - Caote 87 - Cohab 88 - Jordo 89 - Ibura 90 - Ipsep 91 - Boa Viagem 92 - Imbiribeira 93 - Pina 94 - Braslia Teimosa

LEGENDA
R A1 P R A2 P R A3 P R A4 P R A5 P R A6 P

Mapa 1. Recife - Diviso em Regies Poltico - Administrativas (RPA) e Bairros

Fonte: Plano Municipal de Sade 2006-2009

Do ponto de vista do perfil epidemiolgico, o Recife apresenta um perfil de nascimento e mortalidade com caractersticas semelhantes ao de outras metrpoles

64

brasileiras,

apresentando,

entretanto,

alguns

aspectos

relacionados

particularidades regionais e locais (RECIFE, 2005).

No mesmo documento referido anteriormente encontram-se relacionados alguns problemas considerados prioritrios para o planejamento de aes e servios de sade no municpio. So eles:

Endemias de maior relevncia para a cidade: tuberculose, hansenase, filariose, dengue, doenas sexualmente transmissveis (Aids e sfilis) e doenas transmitidas pela gua (leptospirose, hepatite A, clera e diarrias);

Outros agravos relevantes: diabetes hipertenso, transtornos mentais e uso/abuso/dependncia de lcool, fumo e outras drogas;

Mortalidade infantil; Mortalidade materna; Mortalidade por neoplasias: Cncer de colo de tero, mama e prstata; Mortalidade por causas externas: violncias e acidentes.

O Distrito Sanitrio IV est situado na parte Oeste da Cidade do Recife, limitando-se com os municpios de So Loureno da Mata e Camaragibe oeste; com a RPA-3 e o rio Capibaribe ao norte; com a RPA-5 ao sul e com o rio Capibaribe ao Leste (Mapa 2).

Seu territrio encontra-se subdividido em trs microrregies, compostas pelos seguinte bairros: MR 4.1: Iputinga, Cordeiro, Ilha do Retiro, Madalena, Prado, Torre e Zumbi; MR 4.2: Engenho do Meio e Torres; e MR 4.3: Caxang, Cidade Universitria e Vrzea (RECIFE, 2002). Do ponto de vista demogrfico, o Distrito Sanitrio IV apresenta uma populao de 271.201 habitantes, segundo projeo da Diretoria de Epidemiologia da Secretaria de Sade do Recife, com base no Censo de 2000 (RECIFE, 2002). Esta populao distribui-se numa rea de 4.214 ha e em 61.125 domiclios. A densidade demogrfica alcana 54,26 habitantes por hectare.

65

RECIFE
REGIES POLTICO 3..3

ADMINISTRATIVAS (RPA) E MICRORREGIES (MR)

2.3 3.1 3..2 2.2 2.1 4.3 4.2 5.1 5.3 5.2 6.1 6.3 6.2 1.3 4.1 1.2

1.1

RPA 1 RPA 2 RPA 3 RPA 4 RPA 5 RPA 6

Mapa 2. Regies Poltico-Administrativas (RPA) e Microrregies (MR)

Fonte: Plano Municipal de Sade 2006-2009

3.3 Unidade de Anlise

A unidade de anlise deste estudo a equipe de sade da famlia. Assim, foram selecionadas as reas de 2 equipes de sade (com atividades em unidades distintas) do Distrito Sanitrio IV, sendo uma situada na microrregio 4.2 (Vietn I) e outra situada na microrregio 4.3 (Brasilit I). Estas equipes foram selecionadas de forma aleatria, tendo como critrio nico o fato de j estarem desenvolvendo suas atividades h mais de 1 ano. Este critrio de incluso explica-se pelo fato de se entender que uma equipe trabalhando h mais de um ano j se encontra estruturada o suficiente para desenvolver as funes e as habilidades requeridas pelo programa.

66

3.4 Sujeitos da Pesquisa

Segundo MINAYO (1999), o critrio de definio da amostra no numrico. Antes, importa enxergar os fenmenos sob vrios pontos de vista, perspectivas e de observao. Neste sentido, ela defende algumas caractersticas da amostragem qualitativa: a) privilegia os sujeitos sociais que detm os atributos que o investigador pretende conhecer; b) considera-os em nmero suficiente para permitir uma certa reincidncia das informaes (saturao do tema), no desconsiderando o potencial explicativo de informaes mpares; c) entende que na sua homogeneidade fundamental relativa aos atributos, o conjunto de informaes possa ser diversificado para possibilitar a apreenso de semelhanas e diferenas; d) esfora-se para que a escolha do locus e do grupo de observao e informao contenham o conjunto das experincias e expresses que se pretende observar com a pesquisa.

Os sujeitos da pesquisa foram 12 usurios, por equipe, na faixa etria acima de 15 anos - includos entre estes, portanto, adultos-jovens, adultos e idosos -, cadastrados no Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) atravs da Ficha de Cadastro - freqentadores e no freqentadores da USF. Foram considerados freqentadores os usurios com algum registro de atendimento no pronturio da unidade nos ltimos 12 meses; e no freqentadores os usurios sem nenhum registro nos ltimos 12 meses, e que se auto-definiram como tal. A amostra dos usurios - escolhida aleatoriamente -, foi composta por 24 sujeitos, sendo a distribuio, por equipe, conforme o quadro 1.

Conforme se observa neste quadro, dos doze usurios sorteados de cada equipe, 9 foram freqentadores, dos quais 6 foram do sexo feminino e 3 do sexo masculino, e 3 foram no freqentadores, cujos sexos variaram de acordo com o sorteio.

67

Total de usurios

Nmero de Freqentadores

Nmero de no freqentadores 01 (que podia ser do sexo masculino ou feminino) 01 (que podia ser do sexo masculino ou feminino) 01 (que podia ser do sexo masculino ou feminino) 03

04 Adultos/Jovens (15 a 24 anos) 04 Adultos (25 a 59 anos) 04 Idosos (acima de 60 anos) 12

03 (dois do sexo feminino e 1 do sexo masculino) 03 (dois do sexo feminino e 1 do sexo masculino) 03 (dois do sexo feminino e 1 do sexo masculino) 09

Quadro 1. Distribuio dos sujeitos em cada equipe do estudo

Os profissionais que compuseram a amostra foram o mdico, a enfermeira, o dentista e 1 ACS de cada equipe, ou seja, 8 profissionais que foram escolhidos intencionalmente.

A incluso de alguns profissionais e o gestor permitiu alguns contrastes e comparaes, assim como ampliar o universo das reflexes, quando isto se fez necessrio.

A seleo dos usurios foi realizada mediante sorteio, dentre os maiores de 15 anos componentes da populao adscrita na Equipe de Sade da Famlia, a partir da numerao das famlias cadastradas. Utilizando-se a ficha de cadastro do SIAB, quando houve mais de uma mulher ou homem acima de 15 anos, foi realizado novo sorteio. Os sorteios foram realizados sucessivamente para cada equipe at que se atingisse o nmero desejado de usurios acima de 15 anos. Assim, fez-se a captao desses sujeitos a partir de visitas domiciliares, num contato pessoal da pesquisadora com os mesmos, momento no qual, aps os devidos esclarecimentos, a pesquisadora solicitou sua anuncia e, conforme a possibilidade do usurio, foi feita a entrevista no mesmo momento ou marcada para encontro posterior.

No caso dos profissionais, a captao foi feita atravs de contato pessoal da pesquisadora com os mesmos (um a um), que, devidamente esclarecidos, foram

68

convidados a participar da pesquisa, agendando-se a entrevista conforme a convenincia de ambos.

Todos os sujeitos assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, por meio do qual foram devidamente esclarecidos e consentiram em participar das entrevistas (Apndice D e E).

No caso dos menores de idade, foi criado um instrumento por meio do qual os responsveis pelos mesmos, devidamente esclarecidos, autorizaram sua

participao na pesquisa (Apndice F).

Os documentos analisados foram os seguintes: Nome do Documento Fonte

1. SIAB/Ficha A Cadastro das Famlias e SIAB/GOAS/DS IV Relatrios de Produo (SSA-2 e PMA-2) 2. Atlas de Desenvolvimento Humano Prefeitura Recife/Secretaria Planejamento (www.recife.pe.gov.br) 3. Populao do Recife Censo Demogrfico Prefeitura 2000 e Projees 2001 a 2005 Recife/Secretaria Sade 4. Histria da Comunidade do Vietn USF Vietn/DS IV 5. Relatrio de Avaliao e Monitoramento dos GOAS/DS IV Indicadores do SIAB - DS IV (Jan a Jun/ 2006) 6. Portaria GM n 156, de 19 de Janeiro de 2006 GOAS/DS IV Quadro 2. Documentos Analisados 3.5 Fontes de dados, Instrumentos e Tcnicas

do de

do de

A pesquisa qualitativa apresenta algumas particularidades em relao aos estudos experimentais. Segundo Chizzoti (2005), uma delas que a abordagem qualitativa, reconhecendo a existncia de uma relao dinmica entre o mundo real e o sujeito (uma relao de interdependncia), compreende que o conhecimento no se resume a um conjunto de dados isolados e costurados por alguma teoria que os explica. Como parte integrante do processo de conhecimento, o sujeito-observador

69

assume uma postura interpretativa frente aos fenmenos, aos quais esse mesmo sujeito atribui significados.

Convm em pesquisa qualitativa utilizar-se de triangulao, que consiste num uso simultneo de diversas tcnicas, fontes de dados, modalidades de anlise, diferentes informantes e pontos de vista (MINAYO, 1999).

Neste sentido, para o trabalho de campo, as fontes de dados, tcnicas e instrumentos utilizados neste estudo foram os seguintes:

Para os dados primrios: (1) A observao Direta, que, segundo Chizotti (2005, p. 90), um contato direto do pesquisador com o fenmeno observado para obter informaes sobre a realidade dos atores sociais em seus prprios contextos. Trata-se de uma descrio fina de uma situao, na qual focalizam-se os sujeitos em seus aspectos pessoais e particulares, as circunstncias dos fatos, as variaes do tempo, as aes e seus significados, os conflitos e a sintonia de relaes interpessoais e sociais, as atitudes e comportamentos face realidade.

A observao direta foi realizada nas duas unidades de sade em que as equipes do estudo realizam suas atividades, durante os meses de novembro e dezembro de 2006. Foram programadas 8 visitas sistemticas a estas unidades, distribudas nos dois turnos de funcionamento, entretanto, devido a algumas incompatibilidades entre a programao das aes da unidade (alteraes inesperadas na programao) e os horrios da pesquisadora, s foi possvel realizar 7 visitas, sendo 4 no horrio da manh e 3 no horrio da tarde.

(2) a entrevista, que pode ser entendida no sentido amplo de comunicao verbal e, igualmente, no sentido restrito de coleta de informaes sobre determinado tema cientfico. Alguns autores (HAGUETTE, 2005; RICHARDSON, 1989) a definem como um processo interativo entre duas pessoas6, sendo que uma delas, o entrevistador, tem por objetivo a obteno de informaes de outra, o entrevistado.
6

Embora aqui a entrevista esteja referida como uma interao dialgica entre duas pessoas, sabido, conforme esclarece Carlini-Cotrim (1996), que o grupo focal tambm se constitui numa entrevista, do tipo entrevista de grupo, apesar de neste tipo de entrevista no haver um processo de alternncia de perguntas do pesquisador e respostas dos participantes.

70

A entrevista consiste numa tcnica adequada tanto para a aquisio de dados objetivos que tambm poderiam ser conseguidos atravs de outras fontes quanto subjetivos, que se referem diretamente ao sujeito que se observa. Trata-se da apreenso de aspectos relacionados s suas atitudes, valores, comportamentos, sentimentos, opinio, etc. A inter-relao no ato da entrevista, para Minayo (1999), constitui condio sine qua non para o sucesso da pesquisa qualitativa, pois que esta relao intersubjetiva contempla o afetivo, o existencial, o contexto do dia-a-dia, as experincias e a linguagem do senso comum.

Posto isto, no presente estudo, utilizou-se a entrevista semi-estruturada ou em profundidade, na linguagem de Richardson (1989) -, pois a mesma, composta de perguntas abertas e fechadas, permitindo flexibilidade estrutura do instrumento, concorre para que o entrevistado discorra sobre o tema proposto sem respostas ou condies prefixadas pelo pesquisador (MINAYO, 1999, p. 108). Todas as entrevistas, com os usurios e os profissionais foram realizadas no perodo de agosto a dezembro de 2006.

Como fontes de dados secundrios, foram analisados: (1) documentos oficiais do Distrito e da Secretaria de Sade do Recife, que permitiram caracterizar o PSF e o modelo de ateno sade do municpio de Recife e do Distrito Sanitrio IV, e Portarias do Ministrio da Sade; (2) registros constantes do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), relacionados aos dados gerais das comunidades estudadas, tais como, o perfil scio-sanitrio e demogrfico.

Para o perfil histrico, poltico e cultural das comunidades pesquisadas foram utilizadas algumas informaes extradas das entrevistas.

3.6 Categorias de Anlise

O acesso, para fins deste estudo, encontra-se enquadrado como uma dimenso da qualidade, sendo suas subcategorias, aquelas dimenses do acesso trabalhadas por Fekete (1996), quais sejam:

71

Geogrfica aspectos fsicos impeditivos ao acesso (rios, grandes avenidas, morros etc.); distncia entre a populao e os recursos. Organizacional Obstculos internos, - demora na obteno da consulta, - tipo de marcao e horrio, - turnos de funcionamento; - forma de organizao dos processos de trabalho.

Obstculos externos - Demora (para o atendimento) na sala de espera da unidade de sade - Demora para a realizao, e a entrega dos resultados, dos exames laboratoriais

Continuidade da ateno

Scio-cultural Na perspectiva da populao - Percepo do indivduo sobre a gravidade de sua doena, etiologia e tratamento; - Nvel de conhecimento sobre a oferta de servios; - Medo do diagnstico e das intervenes; - Crenas e hbitos quanto aos cuidados com a sade; - Vergonha no caso de DST ou doenas estigmatizantes;

Na perspectiva do sistema de sade - Formao dos profissionais de sade desvinculada da realidade das condies de vida e sade da populao; - Falta de preparo das equipes de sade e das instituies frente diversidade de pacientes com distinta caractersticas scio-culturais;

72

Insipincia

dos

processos

de

participao

dos

usurios

nas

organizaes dos servios.

Econmica - Consumo de tempo, energia e recursos financeiros para busca e obteno da assistncia; - Prejuzos por perda de dias de trabalho; - possveis perdas decorrentes de afastamento por doena; - custo do tratamento (medicamento) etc. 3.7 Anlise e tratamento dos dados

A tcnica de anlise dos dados qualitativos utilizada foi a anlise de contedo, vez que a mesma constitui-se num instrumento adequado a estudos que visam a apreenso de mensagens reveladas ou ocultas, num esforo de vigilncia crtica frente comunicao de documentos, textos literrios, biografias, entrevistas ou observao (MINAYO, 1999, p. 203). Para alm dos significados manifestos, visase com esta tcnica, atingir um nvel mais aprofundado de leitura.

Partindo deste mesmo entendimento, Chizzotti (2005), explica que na anlise de contedo as informaes so compreendidas no contexto cultural em que os atores sociais as produzem, sendo que se busca verificar como este contexto influencia no estilo, na forma e no contedo das comunicaes.

A anlise neste entendimento utiliza-se da formalizao no como um fim, mas, e sobretudo, como um meio para o alcance das entrelinhas porque, como bem expressa Demo (2005, p. 42), muitas vezes o que est nas linhas precisamente o que no se queria dizer.

Segundo Bardin (2004, p. 37), a anlise de contedo consiste num

conjunto de tcnicas das comunicaes visando obter, por procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens, indicadores [...] que permitam a inferncia de conhecimentos relativos s condies de produo/recepo destas mensagens.

73

Trata-se de uma operao analtica que permite adaptao natureza do material e ao tema que se pretende estudar.

Todo o material de carter discursivo (entrevistas) e os registros de campo (das observaes) foram tratados de acordo com os valores atribudos aos ncleos de sentido, conforme as tcnicas apresentadas por Bardin (2004).

A organizao da anlise, segundo Bardin (2004), segue uma seqncia cronolgica, que vai da pr-anlise, passando pela explorao do material, at o tratamento, a inferncia e a interpretao.

Na fase de pr-anlise, realizou-se uma leitura flutuante, que permitiu um olhar inicial e descolado sobre o material o corpus (entrevistas, dirio de campo e documentos) - sendo, entretanto, o momento de conhecer o texto, atribuindo-lhe, medida que a leitura foi se tornando mais precisa (na fase de explorao), caractersticas por analogia s teorias, em funo das categorias analticas predefinidas e da hiptese inicialmente formulada.

No que concerne escolha dos documentos e s regras (exaustividade, representatividade, homogeneidade e pertinncia) referentes ao seu recorte, no caso das entrevistas e dirios de campo, cujos roteiros foram pr-definidos, todas essas regras foram observadas, uma vez que a estrutura dos documentos em questo foi construda pela prpria pesquisadora. No caso dos documentos oficiais, estes foram sendo submetidos s regras medida que iam sendo encontrados. Assim, todos aqueles que traziam elementos ao necessrio esclarecimento sobre quaisquer das dimenses do acesso analisadas neste estudo foram reunidos.

Trata-se de um estudo com categorias pr-definidas, de cujo tema - acesso (em suas 4 dimenses, geogrfica, organizacional, scio-cultural e econmica) - foram extrados os ncleos de sentido, identificados na comunicao (verbal,

comportamental, corporal) dos emissores.

A inferncia, neste sentido, baseou-se na anlise qualitativa, posto que esta, segundo Bardin (2004, p. 108) apresenta-se mais pertinente na elaborao de

74

dedues especficas sobre um acontecimento ou uma varivel de inferncia precisa (que neste caso o acesso). Sendo assim, fundou-se sobre a presena ou ausncia do tema contextualizado tanto nas condies de produo das mensagens (quem fala, de onde e em que circunstncias), quanto na produo terica conexa.

4. RESULTADOS E DISCUSSO

76

4.1 CARACTERSTICAS GERAIS DA ATENO SADE NO RECIFE

4.1.1 O Modelo de Ateno Sade do Recife

O planejamento das aes e a organizao dos servios de sade do municpio so amparados nos princpios institudos pelo SUS e, pelo que consta no Plano Municipal 2006 2009, o modelo de ateno sade busca a ampliao do acesso s aes e servios de qualidade, prioritariamente para as populaes mais necessitadas (incluso social). este olhar especial - favorecido pela construo de um mapeamento das reas de maior pobreza, constitudas por aglomerados subnormais (as favelas) e por apresentarem os piores indicadores socioeconmicos e de sade - que tem norteado o desenvolvimento de aes setoriais especficas e de polticas pblicas de carter mais amplo (RECIFE, 2005, p. 39).

Este mesmo olhar orientou a implantao e, mais atualmente, a expanso do Programa de Sade da Famlia, bem como de outros programas de ateno bsica, tais como o PACS e o PSA, os quais tm suas aes intensificadas nas reas de maior risco. Para garantir o cumprimento do princpio da integralidade (ou pelo menos de uma de suas dimenses), o municpio aposta nesses programas (particularmente no PSF) como estratgicos na reorganizao de todo o sistema municipal de sade, conforme se v na Mapa 3, que apresenta a distribuio da rede municipal de unidades bsicas de sade sobre as reas pobres do Recife.

77

Mapa 3. Rede Municipal de Unidades Bsicas de Sade Recife

Fonte: Plano Municipal de Sade 2006-2009 - SEPLAN-SS

A rede assistencial do Recife, apresentada na figura 3, composta por servios ambulatoriais, hospitalares, de suporte diagnstico, Centros de Apoio Psicossocial (CAPS), residncias teraputicas, Academia da Cidade e o Samu (Servio de Atendimento Mdico de Urgncia).

78

UM MODELO PARA A SADE DO RECIFE

HOSPITAL UNIVERSITRIO

HOSPITAL GERAL

HOSPITAL ESPECIALIZADO

S P RE UOT D G T O IA N S IC
SM AU

S P RE UOT D G T O IA N S IC

UER
MATERNIDADE R E S T E R

SPA
CAPS

SM AU

PSF
PSA PACS

USF
SM AU

Figura 3. Modelo de Sade do Recife

Fonte: Distrito Sanitrio IV/Recife-PE

A rede ambulatorial bsica composta por Unidades de Sade da Famlia e Unidades Bsicas Tradicionais (Centros de Sade). O nmero de Unidades de Sade da Famlia cresceu bastante de 2001 at os dias atuais (cerca de 600%), dado que expressa, do ponto de vista da cobertura populacional, um aumento considervel no acesso das pessoas ao Sistema. Apesar disso, em 2006, apenas 49,5% da populao encontrava-se coberta por este Programa, conforme dados da Gerncia de Ateno Bsica (GAB) do municpio. Isso no significa que o restante da populao no tenha acesso ao Sistema, apenas sua entrada no se d pelo PSF, e, sim, na maioria das vezes, por meio das unidades bsicas tradicionais.

O nmero de equipes nas unidades de sade da famlia varia desde unidades compostas por apenas uma equipe, at aquelas compostas por quatro. A quantidade de equipes de sade bucal por equipe de sade da famlia nas unidades tambm apresenta diferenas. Variam desde um padro de 1 ESB para 1 ESF e 1 ESB para

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2 ESF, at situaes em que 2 ESB respondem pela rea de 3 ESF e 1 ESB se encontra responsvel pela rea de 4 ESF.

Esta constatao tem implicaes importantes para a temtica do acesso, abordada neste estudo, pois, considerando que o municpio trabalha com uma mdia de 3.4507 pessoas por ESF, cada Equipe de Sade Bucal pode estar trabalhando com uma populao que varia de 3.450 pessoas at 13.800.

Assim, no que se refere ao padro estabelecido pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2006a) sobre este aspecto da estrutura de uma unidade de sade da famlia, que consiste em 1 ESB para 1 ou 2 ESF, o municpio cumpre as preconizaes apenas em parte. Por outro lado, embora haja subsdios do Ministrio da Sade para implantao de outras ESB, vez que a partir da referida portaria passou a financiar 1 ESB para cada ESF, o municpio ainda no conseguiu ampliar a cobertura populacional neste sentido.

No que toca ao que foi aprovado na plenria final da VII Conferncia Municipal de Sade do Recife, realizada em outubro de 2005, este municpio encontra-se em quase total desacordo, pois nesta Conferncia foi aprovada, como proposta para a consolidao do modelo de ateno sade bucal, a proporo de 1 ESB para 1 ESF.

Este ltimo fato caracteriza no apenas o descumprimento de uma formalidade, mas, e principalmente, o desrespeito ao esforo de uma mobilizao social que envolveu mais de 7000 pessoas em todo o processo, no qual as representaes dos diversos segmentos sociais (gestores, trabalhadores, usurios) estiveram presentes (RECIFE, 2005, p. 3).

Alm da rede bsica, o municpio conta tambm com uma rede de servios especializados, que, juntos, formam uma rede ambulatorial com um total de 202 unidades, conforme se v na tabela abaixo:

Dados coletados da Gerncia de Ateno Bsica/Secretaria de Sade do Recife

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Tabela 2. Nmero de Unidades Ambulatoriais sob gesto municipal segundo tipo de prestador Recife, junho de 2005 Tipo de Unidade de Sade Unidades de Sade da Famlia - USF Unidades Bsicas Tradicionais8 Unidades Especializadas9 Centro de Vigilncia Ambiental Total Unidades Municipais 101 28 36 1 166 Outros Prestadores 36 36 Total 101 28 72 1 202

Nota: outros prestadores = Prestadores da rede complementar do SUS; Foram excludos PACS e Vigilncia Sanitria e estabelecimentos sob gesto estadual. Fonte: Plano Municipal de Sade 2006-2009

Este modelo de sade estruturado no formato de uma pirmide, cuja base constitui o primeiro nvel da ateno, coincide com o modelo adotado pelo Ministrio da Sade, que, atravs de normatizaes e pactos poltico-administrativos, inspirados na legislao do SUS, vem estimulando o crescimento de propostas locais estruturadas na ateno bsica.

Convm, entretanto, relembrar que tal modelo tem sido objeto de fecundas crticas, realizadas por autores como Mendes e Pestana (2004) e Ceclio (2001).

Para Ceclio (2001), necessrio repensar o modelo de sade brasileiro, pois sua estrutura piramidal, com servios racionalmente organizados de modo hierarquizado, dificulta a efetivao de uma integralidade de nvel macro, que se realiza num sistema de sade estruturado sob forma de rede, com mltiplas entradas e fluxos, e que toma as representaes e necessidades individuais como base de sua construo.

Outro motivo pelo qual o mesmo autor critica o modelo piramidal de sade o entendimento que se tem dos servios de referncia, os quais so compreendidos como espaos especializados de finalizao do cuidado, de atendimento a

Distingue-se neste trabalho unidades bsicas de sade tradicionais (UBT) - que so aquelas unidades com caractersticas tradicionais de funcionamento (sem adscrio de clientela, sem territrio delimitado, com profissionais de clnicas bsicas (pediatra, ginecologista, clnico geral), etc - das Unidades de Sade da Famlia (USF) tal como as se conhece hoje. 9 Unidades especializadas so aquelas que servem de referncia para a ateno bsica, aquelas que respondem a problemas que exigem uma tecnologia de densidade considerada mais elevada em relao ateno bsica, como, por exemplo, servios de pronto-atendimento, policlnicas, etc.

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demandas pontuais, especficas, sem compromisso com o princpio da integralidade, que, neste modelo, no mximo consiste num bom funcionamento da contrareferncia, que apesar de no ser pouco, no suficiente.

Desta concepo tambm compartilham Mendes e Pestana (2004), para quem a integralidade da ateno sade consiste no acesso oportuno aos servios ofertados nos diferentes pontos da ateno, componentes de uma rede horizontal coordenada pela ateno primria, que o ponto central do que eles propem como modelo de sade: um sistema integrado de servios de sade.

4.1.2 O Modelo de Ateno Sade do Distrito Sanitrio IV

O Distrito Sanitrio IV foi implantado em julho de 1995, como parte do processo de descentralizao das aes e servios de sade em curso nesse perodo.

O modelo de sade do Distrito Sanitrio IV organiza-se nos moldes estabelecidos pelo municpio, cuja lgica piramidal instituiu o Programa de Sade da Famlia como grande e principal porta de entrada no sistema.

A rede de ateno sade deste Distrito, sempre insuficiente face s demandas crescentes, dispe de 17 unidades de sade da famlia (totalizando 34 equipes de sade), 03 unidades bsicas de sade tradicionais, 1 policlnica (unidade especializada de referncia), 02 centros de ateno psicossocial, sendo um deles para tratamento de transtornos relacionados ao uso abusivo do lcool e outras drogas, 01 Albergue Teraputico, 02 residncias teraputicas e 03 plos da Academia da Cidade. Estes servios apresentam-se distribudos por microrregio conforme o quadro 1.

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4.1 Bairros Torre Ilha do Retiro Cordeiro Madalena Iputinga Zumbi Prado

Microrregies 4.2 Torres Engenho do Meio

4.3 Caxang CDU Vrzea

Equipamentos Caranguejo Cardoso de Vila Unio Unidades Sade da Famlia Skylab Emocy Krause Stio das Palmeiras Unidades Bsicas Dr. Jos Dustan de Sade (UBS) Policlnica Policlnica Lessa de Andrade Centro de Ateno Caps Espao Vida Psicossocial Caps AD Eulmpio Cordeiro Residncia Residncia Teraputica Feminina Residncia Masculina Academia da Plo Beira Rio Cidade Barreiras Rosa Selvagem Campo do Banco Brasilit Cosme Damio Amaury de Medeiros Prof Joaquim Prof Olinto de Cavalcanti Oliveira Cosirof Sinos Maca Vietn Engenho do Meio

Albergue Celeste Ada

Plo Av. do Forte Plo Engenho do Meio Quadro 3. Equipamentos de Sade Municipais Integrantes da Rede do Distrito Sanitrio IV, por microrregio

Com a ampliao da rede de ateno bsica nas reas de maior risco social, a cobertura do PSF, nesse Distrito, passou de 4% em 2000 para 43,5 em 200610.

A localizao geogrfica dos equipamentos municipais de sade encontra-se apresentada no Mapa 4.

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Dados coletados da Gerncia de Ateno Bsica/Secretaria de Sade do Recife

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Av. Afonso Olindense Av. Caxang

Res.T.

CAPS / CAPS-AD Residncia Teraputica Academia da Cidade L . .A

USF Sede do Distrito Sanitrio Unidades de Sade Lessa de Andrade AlbergueTeraputico

Rio Capibaribe

01
Barreiras

02
Rosa Selvagem Cosme e Damio Amaury de Medeiros

Alb e r.

CAXANG

Vila Unio Skylab

IPUTINGA
Brasilit
C PS A
Res.F .

Emocy Krause

Campo do Banco

R es.M.
Alber.

TORRE

CDU
ENG. DO MEIO
Stio das Palmeiras

ZUMBI
C P -A AS D

Cardoso

VRZEA

MADALENA
Eng. do Meio Roda de Fogo

CORDEIRO

PRADO
Sinos Maca

L. .A
ILHA DO RETIRO

TORRES

01. U Prof. O .S. linto de O liveira 02. U Dr. Jos Dustan .S. 03. U Prof. Joaquim Cavalcanti .S.

Vietn

03

Caranguejo

Mapa 4. Distribuio geogrfica dos equipamentos municipais de sade do Distrito Sanitrio IV.
Fonte: Distrito Sanitrio IV

Conforme consta no quadro 3, a nica unidade de sade municipal de referncia no (e para o) Distrito Sanitrio IV a Policlnica Lessa de Andrade - municipalizada no ano de 1995 -, que um servio de mdia complexidade com disponibilidade de ambulatrios especializados em vrias reas mdicas, tais como, psiquiatria, neurologia, hematologia, urologia, endocrinologia, dermatologia, cirurgia dermatolgica, tisiopneumologia,

proctologia,

fonoaudiologia,

hansenologia,

alergologia, geriatria, otorrinolaringologia, reumatologia, fisioterapia e infectologia. Alm disso, dispe de um Servio de Ateno Especializada (SAE), que uma referncia municipal no atendimento s DST/AIDS, e de um Centro Especializado de Referncia para crianas e adolescentes vtimas de violncia (CERCA) (CABRAL et al., 2005). Esta Policlnica tambm possui um ambulatrio de ateno bsica,

destinado sua circunvizinhana, que no dispe de nenhuma unidade de sade com atendimento neste nvel de ateno.

As outras unidades de sade com servios de mdia e alta complexidade existentes nos territrio do Distrito esto sob gesto estadual (Hospital Baro de Lucena - que se encontra no incio do processo de municipalizao e o Getlio Vargas) ou

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federal

(Hospital

das

Clnicas).

Estas

unidades,

desconectadas

da

rede

municipal/distrital de assistncia, no participam - retroalimentando-a - de nenhum sistema de referncia e contra-referncia que haja no municpio. Essa caracterstica torna invivel a garantia, por parte do Distrito, de efetivo atendimento, nessas unidades, dos usurios referenciados pela ateno bsica, coisa que j vem ocorrendo na Policlnica Lessa de Andrade, onde j existe um sistema de referncia e contra-referncia formalizado para a rede de servios municipais instalados no territrio deste Distrito (ainda que avaliaes posteriores devero evidenciar a efetividade - ou no - desse sistema). Um aspecto que pe em cheque esse sistema, porm, o fato de que essa policlnica, tendo sido originria da rede estadual de sade, continua servindo de referncia para pessoas residentes fora de sua rea programtica (CABRAL et al., 2005), inclusive de outros municpios, o que, por conseguinte, satura o sistema local.

interessante observar que a territorializao, a hierarquizao e a regionalizao, expressas nos termos da NOAS-01/02 (BRASIL, 2002, p. 09), consistem num aspecto fundamental para a soluo dessa dificuldade. Entretanto, a constituio de uma rede de sade, com referncia e contra-referncia garantidas - que v muito alm do estabelecimento de fluxos e contrafluxos de pacientes e informaes gerenciais e tecnocientficas, nas palavras de Pinheiro (2001, p. 74) - passa primordialmente pela implantao, e no presente caso pela municipalizao (pois que eles j existem), dos servios necessrios. Trata-se de uma funcionalidade essencial ao sistema que, no entanto, carece de prioridade na agenda de discusso e negociao entre os gestores, de forma a garantir o acesso dos cidados a todas as aes e servios necessrios para a resoluo de seus problemas de sade, conforme apregoa a referida normatizao.

Esta dificuldade, a saturao da rede, tambm foi observada por Pinheiro (2001), em estudo desenvolvido em Volta Redonda, onde o sistema de sade funciona como referncia tanto para seus muncipes quanto para os de outras localidades da regio. Segundo essa autora, tal situao torna evidente a necessidade do estabelecimento de pactos intermunicipais que tambm dem conta de questes como programao integrada de procedimentos e alocao de recursos financeiros.

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No que se refere aos servios de apoio social, o Distrito Sanitrio IV dispe de atendimento do Servio Social, que funciona na prpria sede, cujas aes consistem, entre outras, em atendimento individual, visitas domiciliares e reunies com as equipes de sade e, ou, com usurios. Atravs de avaliaes sociais, elaborao de pareceres e encaminhamentos, este servio, composto por uma equipe formada por 2 assistentes sociais e uma estagiria, atende s demandas (encaminhadas ou espontneas) de usurios advindos de todo o Distrito. Desta caracterstica j se deduz a insuficincia dessa equipe, que tambm responsvel pela coordenao do transporte social11, servio realizado pelo Distrito cuja finalidade facilitar o deslocamento de usurios com doenas crnicas e dificuldades fsicas de se deslocar para o tratamento - e em condies scioeconmicas muito precrias.

Ainda como parte desse programa, h uma distribuio mensal de 900 vales transportes para usurios na mesma situao referida acima, porm em condies fsicas de utilizarem transporte coletivo. Desse total de vales, 600 so adquiridos numa parceria com a Secretaria de Polticas de assistncia Social, por meio do Instituto de Assistncia Social e Cidadania (IASC) e 300 so adquiridos com recursos da prpria Secretaria de Sade. Segundo o ltimo levantamento realizado pelo servio social do Distrito Sanitrio IV, existe uma demanda reprimida, neste Distrito, de pelo menos 10 usurios portadores de doena renal crnica.

O servio social tambm responsvel pelo fornecimento (peridico) de 122 cestas bsicas do Programa de Suplementao Alimentar para portadores de Patologias Crnicas, o qual contempla usurios portadores das seguintes patologias: HIV/AIDS, tuberculose, hansenase, cncer (em tratamento quimioterpico) e doena renal crnica (em tratamento dialtico).

11

Encontra-se em discusso na Secretaria de Sade do Recife, desde o ano de 2006, o Projeto de Transporte Social para Usurios com Doenas Crnicas e Degenerativas, o qual objetiva garantir ao usurio a continuidade do seu tratamento atravs do fornecimento gratuito do transporte at a sua unidade de atendimento. Os usurios contemplados seriam: renais crnicos, portadores de transtorno mental/psiquitrico, portadores do HIV/AIDS, usurios em tratamento de quimioterapia, radioterapia e fisioterapia, portadores de hansenase e portadores de tuberculose. O servio mencionado neste estudo vem sendo provisoriamente realizado e parcialmente custeado pelo Distrito IV.

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Tambm faz parte das competncias do servio social a avaliao social (e a emisso do correspondente parecer) de famlias cujas crianas necessitam de frmulas especiais, alternativas ao leite materno12, e daquelas famlias

encaminhadas pelo Conselho Tutelar ou pelo Ministrio Pblico para aquisio de medicamentos no padronizados na rede bsica do municpio. Nestes casos, cabe destacar que embora a Constituio preveja o direito de acesso gratuito a quaisquer servios de que os usurios necessitem, (j que a sade direito de todos e dever do Estado) e a lei 8080/90, o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) e o Estatuto do Idoso reforcem a garantia desse direito -, ainda no h consenso na jurisprudncia acerca desse tema (SILVA, 2005).

Compondo o leque de servios sociais (stricto sensu) associados sade, disponveis no Distrito, h uma distribuio mensal de vales transportes para as equipes de sade da famlia, num total de 20 vales para cada uma, cuja finalidade facilitar o deslocamento de alguns usurios em condies fsicas de se locomover, porm sem possibilidades de pagar por um transporte para fazer tratamento de problemas de sade em unidades para as quais foram encaminhados.

4.1.3 O Processo de Trabalho nas Unidades de Sade da Famlia do Distrito Sanitrio IV

De um modo geral, as Unidades de Sade da Famlia do Distrito Sanitrio IV apresentam uma composio de equipe profissional compatvel com aquela estabelecida pelo Ministrio da Sade, isto , 1 mdico, 1 enfermeira, 1 auxiliar de enfermagem e uma mdia de 6 Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Em todas as USF h equipe de sade bucal, com exceo de duas. A maioria dessas equipes est enquadrada na modalidade 1 (1 cirurgio dentista e 1 Auxiliar de Consultrio Dentrio). Apenas 2 equipes enquadram-se na modalidade 2 (1 cirurgio dentista, 1 Auxiliar de Consultrio Dentrio e 1 Tcnico de Higiene Dental (THD). Alm disso, quase todas as unidades contam com um tcnico administrativo, que funciona como recepcionista e realiza algumas funes burocrticas.

Existe no municpio um protocolo de fornecimento dessas frmulas, que estabelece os critrios de incluso das crianas sensveis.

12

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Todas as equipes de sade bucal esto integradas a uma ou duas equipes de sade da famlia, responsabilizando-se pela populao total vinculada a estas ESF. O diferencial encontra-se em apenas 1 unidade de sade da famlia, onde integrao de 2 equipes de sade bucal com 3 equipes de sade da famlia. h a

Note-se que o padro de cobertura populacional em sade bucal deste distrito aproxima-se do padro do municpio, denotando uma problemtica municipal, em relao Poltica de Sade Bucal, reproduzida no nvel local.

A problemtica do acesso ateno sade bucal no uma questo recente, tendo sido identificada por autores como Oliveira (2002) e S (2002), que apontaram as desigualdades regionais e locais como importante caracterstica desta poltica no Brasil e em Pernambuco.

Assim, no bastasse a retardada incluso da ESB na estratgia sade da famlia, o que s ocorreu no Recife em 2002 - apesar dessa estratgia ter se iniciado no municpio desde 1995 -, concorre para a dificuldade no acesso a esses servios o excesso de famlias pelas quais as ESB so responsveis, conforme j se referiu anteriormente.

No que se refere ao horrio de funcionamento das unidades, oficialmente este horrio de 7:30h s 12:00h e 13:30h s 17:00h, variando em alguns casos em funo da coleta de material para exames (sangue, fezes e urina e BK), que ocorre duas vezes na semana. Nesses casos, as unidades, de um modo geral, passam a funcionar a partir das 7:00h.

O acompanhamento, superviso, monitoramento e avaliao dos trabalhos desenvolvidos no PSF so realizados pela gerncia de territrio, apoiada pelas Gerncias Operacionais: de Ateno Sade, de Vigilncia Sade e de Gesto de Pessoas.

As atividades desenvolvidas pelos profissionais consistem naquelas j estabelecidas pelos manuais do Ministrio da Sade, sendo que, a partir das especificidades

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locais, algumas aes so priorizadas, enquanto outras so realizadas de modo mais espordico.

Assim, segundo relatrios do Planejamento Estratgico Situacional realizado em todas as unidades do Distrito Sanitrio IV, no ano de 2004, as aes realizadas pelas equipes do PSF (que caracterizam oferta) so as seguintes:

1. Atendimento clnico individual (mdico, odontolgico e do/a enfermeiro/a); 2. Atendimento em grupo; 3. Visitas domiciliares; 4. Curativos; 5. Imunizao; 6. Aplicao de injees; 7. Nebulizao; 8. Fornecimento de Medicao; 9. Reunies educativas com a comunidade; 10. Pr-natal; 11. Consulta puerperal; 12. Citologia onctica (exame preventivo de cncer de colo uterino); 13. Coleta de material para exames (sangue, fezes, urina e BK); 14. Entrega de resultado de exames; 15. Triagens (para a demanda espontnea); 16. Reunies internas administrativas 17. Consolidao mensal dos relatrios de atendimentos dirios.

Note-se que no caso de exames laboratoriais, as unidades de sade da famlia so responsveis apenas pela coleta, no pela anlise do material, servio que realizado pelo laboratrio municipal, o qual tambm responsvel pelo envio para essas unidades do resultado dos exames.

No caso das unidades de sade deste estudo, identificou-se, por meio das observaes de campo e conversas com os profissionais e usurios, a realizao de todas essas aes, sendo os processos de trabalho estruturados muito frequentemente em funo das aes assistenciais, isto , centrados em aes

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curativas e individuais, notadamente aquelas aes realizadas pelos mdicos e enfermeiras.

4.1.3.1 O PSF de Vietn e Brasilit

4.1.3.1.1 A Comunidade de Vietn

A comunidade de Vietn localiza-se no bairro de Torres, na microrregio 4.2, fazendo limite com o sul do Distrito Sanitrio 5. Segundo o Atlas de Desenvolvimento Humano do Recife (2005), a rea foi transformada em ZEIS (Zona Especial de Interesse Social) em 1983, pela Lei Municipal de Urbanizao e Ocupao do Solo (LUOS) n 14.511. A ocupao teve incio na dcada de 1940, em rea de charcos que foram sendo aterrados paulatinamente, no incio para possibilitar a prtica de atividades agrcolas dos stios da regio e posteriormente para que a ocupao de famlias fosse se consolidando. A ocupao organizada chegou na rea nos anos 1970, o que provocou a reao violenta dos sitiantes e foreiros que j estavam assentados. Assim, em virtude da violncia, as pessoas faziam aluso ao local comparando a situao de violncia da rea com a guerra do Vietn, o que deu origem ao nome da comunidade.

Em um registro da histria da comunidade feito pelos Agentes de Sade como trabalho de concluso de um dos mdulos do curso tcnico realizado recentemente no municpio, h o seguinte relato, que expressa igualmente a situao de violncia aludida anteriormente:
era guerra mesmo, quem morava no bairro de Torres no podia vir ao Vietn, e vice-versa. Era bala a todo o momento. A polcia quando chegava entravam em todos os barracos atrs de bandidos e drogas13.

Nos relatos dos usurios esta comunidade foi referida como bastante violenta, sendo que, para alguns usurios, hoje a violncia melhorou mais, outros acham que a Violncia sempre tem, no aqui s, no14, ou acham mais ou menos boa, porque
Extrado do texto A Histria da Comunidade do Vietn, trabalho apresentado pelos ACS da Unidade de Sade da Famlia do Vietn para concluso do mdulo I do Curso Tcnico de Agentes Comunitrios de Sade do Municpio de Recife. 2006 14 Informao verbal prestada pela usuria 9.
13

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um pouco violenta15. Outros no acham um lugar [bom] pra viver16. Enfim, a violncia parece ser o grande inconveniente da comunidade: tirando isso [a violncia] eu acho tima minha comunidade, tenho nada que falar dela17.

Na percepo de uma usuria, uma certa homogeneidade social na comunidade um bom motivo para gostar de morar no local
porque ningum aqui... assim... no tem gente melhor. Assim, as casas quase todas so... as pessoas quase todas so do mesmo nvel, quase todo mundo estuda em colgio municipal, do governo, a se torna uma situao quase igualmente pra todos [...].18

4.1.3.1.2 A Unidade de Sade da Famlia Vietn

Localizada numa rea topogrfica plana, na Rua Eduardo Custdio, 166, no Bairro de San Martim, a unidade de Sade da Famlia Vietn foi implantada em 2001 com 2 equipes de Sade Vietn I e II - e a seguinte composio profissional: 2 mdicos, 2 enfermeiras, 2 auxiliares de enfermagem, 1 dentista, 1 Auxiliar de Consultrio Dentrio (ACD), 1 auxiliar de servios gerais e 9 Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Alm desses profissionais, atualmente, a unidade conta com 1 agente administrativo, residentes de enfermagem do IMIP (Instituto Materno Infantil de Pernambuco), os quais participam integralmente de todas as atividades da unidade.

Antes de se tornar USF, a unidade funcionava como posto de sade tradicional na comunidade, numa parceria da Prefeitura com o IMIP (Instituto Materno-Infantil de Pernambuco), parceria esta que permanece at hoje. A rea era coberta apenas pelo PACS, mas com sua transformao em Unidade de Sade da Famlia, todos os Agentes Comunitrios de Sade da rea foram incorporados ao PSF.

A estrutura fsica da unidade composta por: 2 salas para consulta individual; 1 consultrio odontolgico;
15 16

Informao verbal prestada pela usuria 4. Informao verbal prestada pelo usurio 11. 17 Informao verbal prestada pela usuria 10. 18 Informao verbal prestada pela usuria 16.

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1 sala de citologia; 1 sala de vacina; 1 sala de espera (recepo); 1 sala de reunies; 1 sala de curativos; 2 banheiros (sendo 1 para os usurios e outro para os profissionais); 1 copa; e 1 sala de esterilizao.

A rua na qual a unidade se localiza pavimentada, porm, como praticamente em toda a rea de abrangncia da equipe 1, bastante estreita e possui canaletas em toda sua extenso, as quais encontram-se em estado de deteriorao bastante avanado, expondo a populao e os profissionais a diversos riscos sade, inclusive de queda e outros ocorrncias comuns em reas acidentadas como esta.

O total de famlias cadastradas na unidade em 2006 foi 1.418, perfazendo um total de 5.616 pessoas. Desse total, 48% so do sexo masculino e 52% do sexo feminino; 22,2% esto na faixa etria de 0 e 14 anos de idade, 71,6% entre 15 e 59 anos e 6,2% esto acima de 60 anos de idade. 94,09% das pessoas de 0 a 14 anos esto na escola, enquanto que apenas 19,27% das com 15 anos e mais so alfabetizadas.

A unidade funciona todos os dias, de segunda a sexta feira, no horrio das 7:30h at as 12:00h e 14:30 at as 17:00h. Nos dias em que h coleta de material para exames (sangue, fezes, urina e BK), a unidade abre s 6:40h.

Por no haver gerente na unidade, os profissionais se revezam, a cada 2 meses, nesta funo.

Cada uma das equipes de sade responde por uma rea adscrita, conforme preconizado pelo Ministrio da Sade. A equipe de sade bucal cobre as reas das duas equipes de sade da unidade, comportando-lhe, portanto, a responsabilidade pela sade de um total de 5.616 pessoas, o que, de incio, j demonstra a incapacidade desta equipe de atender a todas as demandas advindas do territrio.

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A rotina de aes e servios segue uma programao semanal que contempla aes assistenciais e preventivas, organizadas segundo as prioridades pactuadas com o Distrito e as necessidades dos usurios, estas ltimas identificadas (tecnicamente) pelo perfil epidemiolgico local.

A organizao interna do processo de trabalho dos profissionais, conforme as anotaes de campo deste estudo, ajusta-se s condies de espao fsico e de disponibilidade de recursos humanos na unidade, o que, em algumas ocasies pode se constituir em tarefa bastante complexa, quando, por exemplo, os 4 consultrios esto funcionando ao mesmo tempo. Neste caso, o nmero excessivo de usurios na unidade, somado ao nmero de profissionais em atividade no interior da mesma, transforma a unidade num ambiente extremamente agitado.

As consultas de enfermagem so agendadas pelas prprias enfermeiras. O agendamento das consultas mdicas realizado pelos ACS, os quais possuem o que eles chamam de cota semanal de consultas. Assim, cada ACS dispe de mais ou menos 20 fichas por semana para agendar seus usurios. As consultas odontolgicas so agendadas pela prpria dentista, a qual reserva a quarta feira para usurios novos, nicos a serem agendados pelos ACS, cuja cota de cada um de 4 usurios por ms, sendo que alguns encaixes so realizados pela equipe de sade bucal quando h uma necessidade mais urgente identificada por qualquer dos ACS. Novamente, cabe a referncia s dificuldades no acesso ateno sade bucal, j mencionadas anteriormente.

Os agentes comunitrios de sade realizam suas atividades, na maioria das vezes, fora do espao fsico da unidade, visto que, entre suas atribuies especficas, esto os contatos dirios com os usurios em seus domiclios para orientaes e acompanhamento s famlias. Entretanto, nos dias em que h consultas mdicas, os ACS fazem um rodzio na unidade para auxiliar o mdico na organizao dos pacientes e na definio das prioridades, embora esta prtica esteja em extino devido a uma recente reorganizao dos processos de trabalho nesta unidade.

Segundo relato dos profissionais da unidade, o fluxo de atendimento se realiza conforme descrito na figura 4.

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DEMANDA AGENDADA

USF/ RECEPO

DEMANDA ESPONTNEA

Servios de enfermagem:
Curativo, vacinao, injeo, imunizao medicao, nebulizao, aferio de PA e glicemia Mdico/Enfermeira Dentista ACS

Serv. Referncia

Emergncia

SAMU

Figura 4. Fluxograma de atendimento na USF Todo o atendimento na unidade inicia-se pela recepo. Assim, ao chegar, o usurio dirige-se ao recepcionista/agente administrativo. Caso a demanda seja agendada, este o encaminha ao servio mdico/enfermeira e, ou, ao dentista. O atendimento pode ser finalizado na unidade ou o usurio pode ser encaminhado ao servio de referncia, emergncia ou ao SAMU, que, aps o atendimento, dever encaminhar o usurio de volta unidade para o acompanhamento na ateno bsica. Caso a demanda seja espontnea, o usurio tambm pode ser encaminhado ao servio mdico/enfermeira e, ou, ao dentista. Alm desses servios, tambm pode ser encaminhado aos servios tcnicos de enfermagem e ao ACS. Assim como tambm ocorre no caso da demanda agendada, o usurio pode ser encaminhado ao servio de referncia, emergncia ou ao SAMU (Servio de Atendimento Mdico de Urgncia), aps avaliao clnica. Tambm ocorre um fluxo interno, no qual mdicos, enfermeiras, dentista, auxiliar de enfermagem e ACS se referenciam mutuamente de acordo com a necessidade do usurio.

4.1.3.1.3 A equipe de Sade da Famlia de Vietn 1

A equipe de Vietn 1 composta por 1 mdico, 1 enfermeira, 1 auxiliar de enfermagem e 5 agentes comunitrios de sade.

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Segundo dados do SIAB (BRASIL, 2006d), o territrio que essa equipe cobre tem um total de 768 famlias, que corresponde a 3.037 pessoas. A mdia de famlias por ACS est em torno de 150 e de pessoas, em torno de 600. O perfil scio-sanitrio da rea apresenta caractersticas semelhantes s da maioria das reas cobertas pelo PSF, sendo que o principal problema consiste no alto percentual de moradias sem sistema pblico de esgoto (97,6%). No que se refere ao destino do lixo, em 99,8% das casas h o recolhimento atravs da coleta pblica, percentual muito prximo daquele referente ao abastecimento de gua, que em 100% das casas da rede pblica. As moradias, geralmente instaladas em invases loteadas

clandestinamente, so em sua maioria de tijolo ou adobe (98,4%), mas sua distribuio emaranhada e mal organizada revela condies extremamente precrias de urbanizao.

Conforme j mencionado neste estudo, o Ministrio da sade preconiza no mximo 4.000 habitantes para cada ESF, sendo a mdia ideal 3.000 pessoas. Para cada ACS, preconiza no mximo 750 pessoas.

Como forma de alerta, vale salientar que, embora o total de pessoas cobertas esteja no nvel aceito pelo Ministrio da Sade, esta no a situao ideal quando se leva em conta o perfil scio-sanitrio e as precrias condies ambientais em que se situa a maioria dos usurios em questo. Outro alerta refere-se ao fato de que no j mencionado relatrio da VII Conferncia Municipal de Sade (RECIFE, 2005), no quesito condies de trabalho, figura uma proposio que estabelece para cada ACS um mximo de 150 famlias, sendo que em reas de difcil acesso este mximo dever cair para 120 famlias.

A equipe de Vietn 1 organiza suas atividades semanalmente conforme o quadro 4:

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Profissional

Atividades por turno 5 turnos de ambulatrio; 2 turnos de visita domiciliar; 2 turnos de reunies administrativas (uma delas com os profissionais do IMIP); 1 turno de grupos de educao em sade.

Enfermeira

8 turnos de ambulatrio (sendo alguns atendimentos realizados no domiclio); Mdico 2 turnos de reunies administrativas (uma delas com o profissionais do IMIP). 7 turnos de ambulatrio; 2 turnos de reunies administrativas (uma delas com Dentista (para as duas equipes) o profissionais do IMIP); 1 turno de atividades educativas em grupo. Quadro 4. Atividades dos profissionais por turno Equipe Vietn 1

Conforme se pode observar neste quadro, a maioria das atividades da equipe situase no campo da assistncia, sendo poucas as atividades nas quais as aes educativas em grupo e de promoo sade esto includas.

Esta observao muito importante, pois em estudo desenvolvido por Albuquerque (2003, p. 40), sobre a proposta de educao em sade no Recife, esta autora reflete que at nas definies da ateno bsica pelo Ministrio da Sade a viso assistencial est presente, sendo que esta viso perpassa todas as atividades da equipe de sade da famlia, incluindo aquelas aes que deveriam ser de promoo como os grupos de usurios (idosos, hipertensos, gestantes, etc), as visitas domiciliares, as aes de educao em sade na comunidade, nas escolas, na sala de espera, nos grupos. Nesta equipe esta realidade no diferente.

4.1.3.1.4 A Comunidade de Brasilit

Localizada no Bairro da Vrzea, Microrregio 4.3, a comunidade de Brasilit, segundo o Atlas de Desenvolvimento Humano do Recife (2005), foi ocupada nos anos 50, em reas de antigos stios, nas margens da Mata da Vrzea. Posteriormente, invases

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organizadas assentaram-se na rea. Os conjuntos habitacionais construdos nos anos 1980 intensificaram a ocupao da rea, pois as comunidades que ali residiam no tiveram acesso a estas oportunidades habitacionais. A rea foi transformada em ZEIS (Zona Especial de Interesse Social) em 1996, pela Lei Municipal de Uso e Ocupao do Solo n 16.176.

Segundo relato oral dos usurios, a comunidade, apesar da necessidade, dispe de poucos recursos sociais e baixa organizao comunitria. Tambm houve referncia violncia, esta, porm, considerada eventual. Para os profissionais, a comunidade, no considerada violenta, pouco articulada poltica e socialmente, pois Reclama, mas no luta para que melhore19. composta, segundo relatos orais, por pessoas com condies de vida bastante diversas, o que se pode chamar de mista do ponto de vista scio-econmico. Alm disso, consideram que o desemprego favorece situaes nocivas de ociosidade principalmente para os jovens, que vm aumentando o consumo de drogas na localidade.

4.1.3.1.5 A Unidade de Sade da Famlia de Brasilit

A Unidade de Sade da Famlia de Brasilit localiza-se numa rea topogrfica plana, na Rua Emiliano Braga, sem nmero, no bairro da Vrzea. Trata-se de uma rua larga e pavimentada, porm cortada por outra rua que apresenta um intenso movimento de carro. A rea de abrangncia da equipe de Brasilit I se expande at o outro lado dessa rua, forando usurios e profissionais a cruzarem-na sempre que a necessidade o exige.

Foi implantada em 2002 com 2 equipes de Sade Brasilit I e II - e a seguinte composio profissional: 2 mdicos, 2 enfermeiras, 2 auxiliares de enfermagem, 1 dentista, 1 Atendente de Consultrio Dentrio (ACD), 1 auxiliar de servios gerais e 14 Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Alm desses profissionais, atualmente, a unidade conta com 1 agente administrativo e 1 residente de medicina da UFPE (Universidade Federal de Pernambuco), o qual participa integralmente de todas as

19

Informao verbal prestada pelo profissional 1.

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atividades da unidade, inclusive dividindo a responsabilidade sanitria pelo territrio com os profissionais, assumindo a ateno sade de 3 microreas. A estrutura fsica da unidade composta por: 3 salas para consulta individual; 1 consultrio odontolgico; 1 sala de vacina; 1 sala de espera (que tambm utilizada para reunies); 1 recepo; 1 sala de curativos; 2 banheiros (sendo 1 para os usurios e outro para os profissionais); 1 copa, 1 sala de esterilizao; 1 expurgo,; 2 dispensas (1 de material de consumo e expediente e 1 de material de limpeza). A unidade possui rampa de acesso, ventiladores na sala de espera e na recepo e ar condicionado nos consultrios.

Segundo o SIAB, o total de famlias cadastradas na unidade em 2006 foi 2.010, perfazendo um total de 7.800 pessoas. Desse total, 46% so do sexo masculino e 54% do sexo feminino; 23,1% esto na faixa etria de 0 e 14 anos de idade, 69,5% entre 15 e 59 anos e 7,4% esto acima de 60 anos de idade. 96,06% das pessoas de 0 a 14 anos esto na escola, enquanto que 86,32% das com 15 anos e mais so alfabetizadas.

A unidade funciona todos os dias, de segunda a sexta feira, no horrio das 7:30h at as 12:00h e 14:30 at as 17:00h. Nos dias em que h coleta de material para exames (sangue, fezes, urina e BK), a unidade abre s 7:00h, conforme informaes dos profissionais.

Por no haver gerente na unidade, os profissionais com formao de nvel superior se dividem nas atribuies, ficando cada um deles com a responsabilidade por um determinado servio (administrao, farmcia, etc.),

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Assim como no caso da unidade de sade do Vietn, cada uma das equipes de sade de Brasilit responde por uma rea adscrita. A equipe de sade bucal cobre as reas das duas equipes de sade da unidade.

A rotina de aes e servios segue uma programao semanal que contempla aes assistenciais e preventivas, organizadas segundo as prioridades pactuadas com o Distrito e as necessidades dos usurios, estas ltimas identificadas (tecnicamente) pelo perfil epidemiolgico local.

A organizao interna do processo de trabalho dos profissionais, conforme as anotaes de campo deste estudo, conforma-se s condies de espao fsico e de disponibilidade de recursos humanos na unidade, mas o intenso movimento dirio de pessoas (usurios e profissionais) circulando no interior da unidade torna o ambiente bastante confuso e desordenado, dificultando a comunicao e consequentemente os processos internos de trabalho.

As consultas de enfermagem so agendadas pelas prprias enfermeiras, embora as primeiras consultas de pr-natal e puericultura sejam agendadas pelos ACS, num total de 1 gestante e 2 crianas por semana para cada um. O agendamento das consultas mdicas e odontolgicas realizado pelos ACS, os quais possuem o que eles chamam de cota semanal de consultas. Assim, cada ACS dispe de uma cota semanal de 12 consultas mdicas e 3 a 4 odontolgicas para agendar seus usurios.

Assim como no caso da equipe de sade de Vietn, observa-se uma limitao importante relacionada ao acesso, tanto a consultas mdicas como odontolgicas, pelo fato de existir um excesso de pessoas sob a responsabilidade sanitria das equipes (de sade da famlia e de sade bucal), a despeito de estarem ambas nos nveis estabelecidos pelo Ministrio da Sade.

Os agentes comunitrios de sade realizam suas atividades, na maioria das vezes, fora do espao fsico da unidade, visto que, entre suas atribuies especficas, esto os contatos dirios com os usurios em seus domiclios para orientaes e acompanhamento s famlias. Dentro da USF suas atividades so basicamente:

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organizar os pronturios e separ-los para os profissionais quando h atendimentos aos usurios de suas respectivas reas e receber os usurios quando estes os procuram para marcar consultas (geralmente no incio e no fim do expediente)

Segundo relato dos profissionais da unidade, o fluxo de atendimento se realiza conforme j descrito na figura 2.

O atendimento inicia-se na recepo, seja para a demanda agendada, seja para a demanda espontnea. Ao receber o usurio, o recepcionista informa-se sobre sua necessidade. Se estiver agendado para mdico ou enfermeira, ele organiza os pronturios (que esto previamente separados pelos respectivos agentes de sade) por ordem de chegada e leva para a sala do mdico ou enfermeiro, conforme o caso, enquanto o usurio aguarda o incio do atendimento na sala de espera. Se a demanda agendada para a dentista, ele encaminha o usurio direto para a equipe de sade bucal, que vai organizar os pronturios segundo a ordem de chegada dos usurios, enquanto estes tambm aguardam o incio do atendimento na sala de espera.

Se a demanda espontnea para mdico ou enfermeira, o recepcionista encaminha o usurio para a triagem com o auxiliar de enfermagem, que vai proceder aos encaminhamentos necessrios. Se a demanda para a dentista, o usurio encaminhado para a triagem com a Auxiliar de Consultrio Dentrio, que igualmente proceder aos encaminhamentos necessrios.

4.1.3.1.6 A equipe de Sade da Famlia de Brasilit 1

A equipe de Brasilit 1 composta por 1 mdico, 1 enfermeira, 1 auxiliar de enfermagem e 7 agentes comunitrios de sade.

Segundo dados do SIAB, referentes ao ano de 2006, o territrio que essa equipe cobre tem um total de 1.082 famlias, que corresponde a 4.246 pessoas. A mdia de famlias para cada ACS est em torno de 154 e, de pessoas, 606. O perfil sciosanitrio da rea, semelhante ao da rea da equipe de Vietn 1, apresenta como principal problema alto percentual de moradias sem sistema pblico de esgoto

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(76,8%). No que se refere ao destino do lixo, em 99,9% das casas h o recolhimento atravs da coleta pblica, mesmo percentual daquele referente ao abastecimento de gua por meio da rede pblica. As moradias, em geral instaladas em invases loteadas clandestinamente, so em sua maioria de tijolo ou adobe (90,9%), embora organizadas em condies extremamente precrias de urbanizao.

Cabe aqui relembrar o que foi dito em itens anteriores sobre as preconizaes do Ministrio da Sade (BRASIL, 2006a) e da VII Conferncia Municipal de Sade (RECIFE, 2005), no que se refere ao nmero de pessoas pelas quais as equipes devem ser responsveis, sendo que neste caso, o nmero de pessoas cobertas pela equipe, como se v, ultrapassou o limite estabelecido pelo Ministrio da Sade.

A equipe de Brasilit 1 programa suas aes semanais conforme o quadro 5:

Profissional

Atividades por turno

6 ou 7 turnos de ambulatrio; 2 turnos de visita domiciliar; 1 turno de reunio Enfermeira administrativa; 1 turno (quinzenal) de grupo de educao em sade. 6 turnos de ambulatrio; 2 turnos de visita domiciliar; 1 turno de reunio Mdico administrativa; 1 turno de atividades em grupo (de pessoas com hipertenso) 7 turnos de ambulatrio; 1 turno de reunio Dentista (para as duas equipes) administrativa; 2 turnos de atividades educativas em grupo. Quadro 5. Atividades dos profissionais por turno Equipe Brasilit 1

Vale aqui recordar o que j foi dito a respeito da centralidade das atividades nas aes assistenciais, que, como bem lembrou Albuquerque (2003), est presente em todo o sistema de sade.

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4.2. O ACESSO SADE NA ATENO BSICA - O PSF COMO (ESTREITA) PORTA DE ENTRADA

O estudo sobre o acesso para Fekete (1996) traduz-se de importncia cabal em pesquisas avaliativas porque, segundo ela, confere direcionalidade s intervenes. Assim que esta autora compreende o acesso como um processo de busca e obteno de assistncia, composto por dois plos. A disponibilidade de recursos (e sua capacidade de produo de servios) consiste num plo, a utilizao (consumo real do servio) consiste no outro. Estes dois plos, entretanto, so mediados por uma srie de entremeios que necessitam ser explicitados e analisados. Pretendese, neste captulo, trazer luz, analisar e discutir o que ocorre nesses entremeios, e qual seu significado para os usurios do PSF (estratgia explicitamente comprometida com a mudana no modelo de ateno sade da populao), a partir das dimenses do acesso elaboradas pela referida autora, quais sejam: geogrfica, organizacional, scio-cultural e econmica.

4.2.1 Dimenso Geogrfica

A dimenso geogrfica do acesso consiste em uma condio fundamental para a efetiva utilizao dos servios de sade pela populao. A proximidade dos servios ao local de moradia dos usurios como importante referncia para o acesso tem sido discutido por vrios autores (CONH et al., 1991; MENDES et al., 1999; SILVA et al., 1995; STARFIELD, 2002; UNGLERT et al., 1987). O prprio Ministrio da Sade, ao optar pela expanso de servios de ateno bsica, como o PSF, parte do entendimento de que servios dessa natureza, com caractersticas de porta de entrada, devem ser mais prximos da populao e de mais fcil acesso.

As unidades de sade estudadas tm como caracterstica fundamental serem de ateno bsica e, mais especificamente, serem unidades de sade da famlia, cujo crescimento exponencial em nmero nos ltimos anos em todos os municpios brasileiros no deixa dvidas a respeito do aumento da oferta de seus servios.

Nas questes referentes ao acesso geogrfico o que se pde observar neste estudo que ambas as unidades foram consideradas acessveis para os usurios, sendo

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muito freqente referncias ao fato deles no necessitarem utilizar nibus, nem qualquer outro meio de transporte, para chegar at a unidade. classificam: perto daqui, eu vou andando20 . Em estudo desenvolvido por Mendes et al. (1999), envolvendo, entre outros elementos, o acesso ao pr-natal no municpio de Camaragibe, a distncia, ou a acessibilidade geogrfica, tambm foi identificada como um determinante para as gestantes realizarem o pr-natal no prprio municpio. Assim, sobre a

distncia para chegar unidade de sade, o seguinte trecho resume como eles a

Note-se que esta questo remete a uma outra dimenso do acesso, a econmica, visto que o fato de no necessitar utilizar transporte para a unidade implica custo zero no transporte durante a busca pelo atendimento (na unidade). Um aspecto identificado durante a observao direta a respeito da distncia que a proximidade do servio favorece muitas vezes a realizao das atividades da vida diria dos usurios, quando, por exemplo, chegam ao servio cedo e o atendimento ainda no foi iniciado (ou porque o profissional ainda no chegou, ou porque tem muitas pessoas na sua frente). Neste caso, d tempo de cuidar dos servios em casa e voltar para a unidade. Situaes pitorescas como esta foram observadas com freqncia nos dois servios estudados. Neste sentido cabe destacar a fala da usuria abaixo.
um salto. Eu vou l no posto, s vezes eu pego uma ficha, [...] e eu fico l em casa. s vezes deixo o feijo no fogo, a digo vou olhar meu feijo, venho aqui, olho meu feijo.21

Neste caso, trata-se de um fato relacionado cultura local, muito comum, uma vez que, geralmente, a mulher quem mais freqenta os servios de sade, (seja para se cuidar, seja como acompanhante), como tambm ela ainda a principal responsvel pelos afazeres domsticos. A compreenso dessas especificidades locais muito importante para que o acesso em funo do modo de vida das pessoas, e das suas necessidades peculiares, seja viabilizado.

20 21

Entrevista com usurio 8, adulto, freqentador, equipe A. Entrevista com usuria 24, idosa, freqentadora, equipe B

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Outra referncia importante, como a destacada no trecho abaixo, sobre a distncia o fato de no precisar sair de madrugada para aventurar uma ficha, o que ainda hoje ocorre com freqncia em alguns centros de sade do Recife.
Acho timo, que perto de casa. No precisa sair pra outro lugar pra pegar uma ficha nem nada, bom que perto de casa, a no acorda de madrugada nem nada, n?22

Sobre obstculos no caminho, os usurios referiram muito frequentemente problemas relacionados ao asfalto inadequado, que alm de riscos de queda, possibilitam alagamentos em tempos de chuva. Em geral foram os idosos que se queixaram, mas tambm cuidadores/parentes de idosos: [...]. S se botasse calamento ali, mas como iam colocar um calamento ali? J tem estrada na frente.[...]23

Referncia bastante interessante, ainda sobre as condies de mobilidade como dificuldade ao acesso at a unidade, foi mencionada por um jovem no freqentador da unidade B, que se referiu a problemas de muitos usurios de cadeira de rodas residentes em locais cuja precria urbanizao no favorece sua locomoo, conforme se observa a seguir:
Os becos. uma coisa meio estranha. E a rua esburacada. Fica muito ruim. Tem gente que usa cadeira de rodas aqui a fica meio que impossibilitada de passar, tem becos que so muito estreitos, a no passam.24

Trata-se de um aspecto importante, pois, como se sabe, a maioria das unidades de sade da famlia do Recife localiza-se em comunidades cujas condies de habitabilidade e desenvolvimento urbano, traduzidas em pssima organizao e m distribuio dos aglomerados, comprometem bastante o deslocamento de usurios com dificuldades de locomoo at a unidade de sade, como os cadeirantes citados pelo usurio acima, dificuldade que tambm foi percebida por um dos profissionais da unidade A:

22 23

Entrevista com usuria 19, adulta, freqentadora, equipe B. Entrevista com usuria 1, adulta, freqentadora, equipe A. 24 Entrevista com usurio 23, jovem, no freqentador, equipe B.

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dificulta mais para deficiente, mas mesmo [assim] d para ele chegar, com um pouquinho de dificuldade, mas para o pessoal que no tem nenhum tipo de deficincia fcil chegar na unidade.25

Observa-se, apesar desses elementos dificultadores, que a questo geogrfica, relativa mobilidade das pessoas, no foi considerada empecilho para a no utilizao dos servios de nenhuma das duas equipes de sade da famlia. Mas parece que a falta de opo tambm tem peso na determinao dessa utilizao, pois o mais prximo que tem. perto.26; ou mesmo porque o usurio no precisa se deslocar pra canto longe, arriscando a vida pra sair, e tal.27

A situao de pobreza, que confina a maioria dos usurios do SUS em locais distantes dos centros urbanos, e, portanto de grande parte dos equipamentos sociais de utilidade pblica, parece ser tambm um motivo importante pelo qual os mesmos se valem do PSF.

J os motivos alegados pelos usurios no freqentadores para no utilizar os servios das equipes relacionam-se ao fato de terem plano de sade: antes, quando a menina veio fazer cadastro, a gente no tinha plano de sade nem nada. Mas hoje a gente tem.28, ou outros motivos, que sero discutidos em conformidade com as dimenses estudadas.

4.2.2 Dimenso Organizacional

O acesso organizacional, conforme definido por Fekete (1996), e j explicitado neste trabalho, envolve o modo de organizao dos recursos de ateno sade. Esse modo de organizao refere-se a (1) Obstculos internos (demora, na obteno da consulta, tipo de marcao e horrio, turnos de funcionamento, forma de organizao dos processos de trabalho, vnculo, acolhimento etc); (2) Obstculos externos (Demora na espera pelo atendimento, demora para exames laboratoriais); (3) Continuidade da ateno (incluindo mecanismos de referncia e contrareferncia)
25 26

Entrevista com profissional 1. Entrevista com usuria 4, adulta, freqentadora, equipe A. 27 Entrevista com usurio 15, adulto, freqentador, equipe B. 28 Entrevista com usuria 5, jovem, no freqentadora, equipe A.

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O modo de organizao do sistema de sade brasileiro estrutura-se numa rede assistencial hierarquizada que tem na ateno bsica sua porta de entrada, a qual deve ter o acesso facilitado, sob pena de descumprimento de seus princpios fundamentais, como o da universalidade, da equidade e da integralidade.

questo

do

acesso

organizacional

apareceu

como

uma

problemtica

extremamente complexa neste estudo, o que tambm foi identificado em outros estudos, tais como os de Ramos e Lima (2003); Conill (2002); Cohn et al (2002); Kovacs et al. (2005).

Devido ao extenso rol de elementos que compem esta dimenso, optou-se por analis-la subdividindo-a em seus trs eixos, j referidos acima: (1) Obstculos internos; (2) Obstculos externos; e (3) Continuidade da ateno.

Obstculos Internos

Um aspecto desta problemtica que apareceu logo de incio, entre os motivos pelos quais alguns usurios no freqentavam a unidade, e consequentemente no utilizavam os servios da equipe, foi a dificuldade para conseguir marcar as consultas, conforme os relatos a seguir:
muito difcil eu ir l, s vou l de vez em quando, porque quando eu preciso ir no mdico, fazer exame, eu vou no particular porque mais rpido.29 Dificuldade de marcar a consulta. Porque sempre que vou l, um dia que no tem mdico, e coincide muito de t sempre em feriado nas quintasfeiras.30

Este importante n crtico encontrado na grande maioria dos servios pblicos de sade brasileiros consiste num dos maiores desafios para a poltica de sade, pois desde sua constituio como um sistema de sade caracterizado pelo direito de todos e dever do Estado, h quase 20 anos, esse desafio parece intransponvel (CAZELLI, 2003; CONILL, 2002; DIMENSTEIN et al., 2003). Sua superao

condiciona-se a uma complexa e pluralista rede de relaes polticas, econmicas,

29 30

Entrevista com usurio 10, adulto, no freqentador, equipe A. Entrevista com usuria 22, adulta, no freqentadora, equipe B.

106

culturais, institucionais, etc, a despeito das medidas normatizadoras e indutoras de estratgias de regionalizao criadas pelo governo federal nos ltimos anos, com forte caracterstica descentralizadora.

Apesar de reconhecidas conquistas neste sentido - haja vista estudos que demonstram o significativo aumento da cobertura populacional na ateno bsica (S, 2002), e o avano no sentido da equidade (FACCHINI et al., 2006; PICCINI et al, 2006; TRAVASSOS et al., 2000) -, ainda persiste uma situao na qual os usurios no encontram espao para o encaminhamento de suas demandas, vivenciadas como um sofrimento individual e intransfervel.

Essa dificuldade tambm foi encontrada por Piccini et al. (2006, p. 665), em estudo no qual eles referem que, no PSF, o nmero de pessoas adstritas s UBS em relao ao nmero de equipes e profissionais disponveis foi aproximadamente duas vezes maior do que preconizado.

No caso das equipes em tela, j se observou que apenas a equipe de Vietn 1 apresenta o nmero de populao adscrita compatvel com os limites estabelecidos pelo Ministrio da sade, e tambm j se chamou a ateno para o que dispe, neste aspecto, o relatrio da VII Conferncia Municipal de Sade (RECIFE, 2005).

No caso da equipe de Brasilit 1, observou-se que o nmero de pessoas cobertas por esta equipe no est compatvel com o estabelecido pelo Ministrio da Sade est muito acima, pois o ideal 3000 pessoas -, entretanto o nmero mdio de pessoas por ACS est. Este fenmeno s tem uma explicao: demonstra que existem ACS nesta equipe que esto sobrecarregados, o que tambm impacta negativamente no problema do acesso ora em discusso.

A fala dos usurios que referiram no freqentar por dificuldade de conseguir marcar a consulta, encontra na resposta da mdica de uma das equipes analisadas, e da gestora entrevistada, uma situao muito comum nos servios de sade tradicionais, e que o PSF parece no conseguir abolir. Esta dificuldade permanece nesta

estratgia, apesar dela ter assumido a responsabilidade pela mudana no modelo, sendo a delimitao de sua rea de abrangncia e da adscrio (cadastro) de sua

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clientela, uma medida terica e tecnicamente importante para dar conta dessa dificuldade (FACCHINI et al., 2006).
[...] A gente muito numeroso, tem muita quantidade de famlias, ento eles se queixam. [...] A gente tem aquelas consultas de marcao que so marcadas pelos agentes de sade e os que vm de fora, coisas que no chegaram ao agente de sade, ou ento chegaram, mas no tiveram vaga para colocar. [...]. Ento aqui a gente tem uma demanda reprimida.31 [...] E quando a gente tem feito as avaliaes de demanda reprimida, ou de tempo que o usurio espera pra marcar uma consulta, a gente v que t tendo dificuldade de acesso. A gente avalia por diversas ticas: a questo da organizao do processo de trabalho da equipe, a alta demanda da procura do usurio [...]. Ento o acompanhamento mais daqueles doentes do que daqueles que precisam [de aes organizadas para] promover a sade.32

No caso do acesso ao dentista, o fato de existir apenas uma equipe de sade bucal para duas equipes de sade da famlia torna essa situao ainda mais gritante.
Para conseguir a consulta por odontologia ainda mais n. mais n porque eu fao tratamento concludo. Por fazer mais tratamento concludo, eu ainda restrinjo mais um pouco o acesso. Mas pelo menos eu acho que eu fao uma odontologia que eu acredito ser a correta.33

Estudo desenvolvido por Oliveira (2002), sobre o acesso e utilizao dos servios odontolgicos do SUS em 2001, refora essa dificuldade no Sistema nico, pois comprovou que nem mesmo os procedimentos bsicos so garantidos em todos os municpios.

Em estudo desenvolvido sobre o perfil sciodemogrfico e o padro de utilizao dos servios de sade, comparando usurios e no usurios do SUS, com base em dados da PNAD 2003, Ribeiro et al. (2006) identificaram maior utilizao de tratamentos odontolgicos por usurios do sistema privado. Eles concluem que este dado sinaliza para uma diferena na oferta desses servios, ou seja, que h mais oferta desses servios no sistema privado do que no sistema pblico.

31 32

Entrevista com profissional 1. Entrevista com a diretora do Distrito. 33 Entrevista com profissional 7.

108

As duas profissionais de sade bucal referiram esta dificuldade, principalmente no caso de encaminhamentos para servios de referncia, o que tambm foi considerado problemtico no estudo de Oliveira (2002), que identificou que apenas 31,4% dos municpios realizaram pelo menos um procedimento especializado em 2001.
A referncia no t existindo. Existe, mas no funciona. No caso da odonto, o paciente vai e entra numa lista de espera de, no mnimo, 3 meses. Sobre a radiologia, deveria ser uma referncia imediata. Teve um que eu pedi radiografia periapical e foi um ms para a pessoa fazer. Era urgente o exame. A ateno bsica t esbarrando a.34

Anote-se, mais vez, que a questo do nmero de pessoas pelas quais as ESB tm responsabilidade de cuidar apresenta-se como fator importante.

Assim, j possvel entender situaes relacionadas demanda reprimida, tambm verificada quando do trabalho de campo desta pesquisa, durante a observao direta. Em muitas situaes foi possvel observar a procura, sem sucesso, de muitos usurios por atendimento, geralmente mdico e odontolgico, na unidade. De um modo geral, os usurios eram orientados a procurar sua agente de sade para marcar a consulta ou voltar em outro horrio, quando poderiam tentar um encaixe.

A referncia ao atendimento de urgncia tambm foi motivo freqente de insatisfaes por parte dos usurios, que, diante de suas necessidades mais agudas, esperam que na unidade haja esse tipo de atendimento, conforme se v abaixo.
A eu peguei a infeco, no podia nem andar. [...]. Eu fui pra a e ningum me atendeu, a mulher mandou me levar pra urgncia. A, isso era pra ter a.35

A despeito do fato de no constar no leque de responsabilidades atribudas ateno bsica atendimentos de urgncia/emergncia - para estes casos o modelo de sade operado no municpio prev as unidades de pronto atendimento -, o que se pode anotar a priori, que as demandas espontneas (de urgncia ou no) justamente por serem espontneas - representaram para alguns profissionais uma
34 35

Entrevista com profissional 3. Entrevista com 12, jovem, freqentadora, equipe A.

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demanda indesejada, inadequada, fora de hora, ou at mesmo desnecessria, apesar desse tipo de atendimento (a demanda espontnea) constar entre as atribuies das equipes do PSF, definidas pelo Ministrio da sade (BRASIL, 2006a), como mais um meio de garantia do princpio da integralidade das aes.
[...] Porque no dia que eu digo assim: eu vou fazer uma visita domiciliar [...], a a gente no marca a consulta, porque vai ser a visita. Se tiver uma intercorrncia? Se o menino cansar? E a doutora fica: chegou menino a, uma criana cansada a gente no pode deixar voltar, vai e atende. [...]. E a gente espera pra sair com a visita, e aquela visita um acamado... [...].36 [...] Quando realmente urgente ele atendido e, quando no , as pessoas ficam forando como se fosse urgncia e termina atrapalhando o atendimento. As pessoas que esto marcadas terminam esperando muito tempo e termina tumultuando, porque a comunidade ainda no sabe realmente o que urgncia.37

Este achado coincide com o que foi encontrado em alguns estudos, como o de Dalmaso (2000), que observou que as urgncias constituem uma demanda muito freqente nas unidades bsicas de sade. Outros autores, como Trad et al. (2002) e Merhy e Franco (1996), lembram que, principalmente no PSF, a falta deste servio constitui um dos principais motivos de insatisfao dos usurios com sua qualidade.

Note-se que a questo dos usurios saberem ou no saberem o que uma urgncia est associada ao fato dos mesmos conhecerem e aceitarem os critrios de racionalidade que regem aquele servio, ou modelo de ateno ao qual o servio encontra-se atrelado.

Questionando a organizao dos processos de trabalho no PSF, Merhy et al. (2004) esclarecem que a demanda espontnea no pode ser minimizada como um atendimento de menor valor, pois a adscrio da clientela no suficiente para responder a todas as necessidades de ateno sade da populao.

Os conflitos entre as necessidades dos usurios e dos servios que se organizam para satisfaz-las consiste num problema particularmente crtico nos servios pblicos de sade (FELICIANO, 2005; MERHY; FRANCO, 1996; STOTZ, 1991), cujos critrios de racionalidade massificam a ateno sade e burocratizam o
36 37

Entrevista com ACS 1. Entrevista com profissional 6.

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acesso, obstaculizando a utilizao dos servios naquelas situaes mais simples, porm, para o usurio, de complexa e imediata necessidade.

O problema da marcao de consultas tambm foi relacionado pelos usurios dificuldade de acesso ao prprio agente de sade, tendo sido freqente o fato do ACS no passar na casa deles para visita domiciliar, ou ao fato deste demorar para lhes garantir uma ficha.

neste sentido que muitos usurios questionaram o modo como a consulta marcada, conforme se observa nos relatos abaixo.
[...] Se eu tiver doente, no pode ir porque ela tem que marcar. [...] Teve um dia mesmo que eu tava passando mal, mas eu no pude ir, porque ela no apareceu pra marcar pra mim [...].38 (Usuria 12, jovem, freqentadora, equipe B).

O problema a consulta, porque a menina que vem aqui fazer a visita na casa da pessoa passa quase dois meses [...]. Meu pai tava precisando, eu mandei marcar uma consulta pra ele, um mdico pra ele e at hoje a menina que marca as consultas no veio [...].39

Tais relatos so corroborados por alguns profissionais, que identificam nesse modelo de marcao um processo de descaracterizao do trabalho educativo e preventivo dos ACS.
[...] A funo do agente de sade de educar, de orientar, foi desvirtuada para marcao de consulta. mais interessante para eles se o agente de sade tem a consulta para marcar. Se o agente de sade no tiver, ir s aquele dia para fazer uma visita, para ver a situao de sade, no interessante.40

Face a estas constataes, v-se que a marcao da consulta por meio do ACS modelo criado pelo municpio como estratgia gerencial para evitar as filas nas unidades e promover mais humanizao ao atendimento - parece partir do pressuposto de que os problemas de sade tm hora e dia para aparecer: aquele dia e aquela hora em que o ACS vai passar para realizar a visita domiciliar.

38 39

Entrevista com usuria 24, jovem, freqentadora, equipe B. Entrevista com usurio 8, jovem, freqentador, equipe A. 40 Entrevista com profissional 2.

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Este problema est diretamente relacionado questo do atendimento demanda espontnea (ou as chamadas intercorrncias), que, por no ser valorizada no PSF, tampouco consegue fazer parte de seus processos cotidianos de trabalho.

neste sentido que alguns autores criticam a estrutura do PSF (CECLIO,1997; MERHY; FRANCO, 1996;), para os quais os usurios procuram o servio de sade em situao de sofrimento agudo e, quando a unidade bsica no responde s suas necessidades, para eles inadiveis, desembocam nos servios de pronto atendimento e pronto socorros, lotando-os com demandas consideradas simples, que poderiam ter sido resolvidas no nvel da ateno bsica.

Este aspecto pde ser constatado por Kovacs et al. (2005), em estudo realizado em uma emergncia peditrica do Recife, no qual as autoras observaram que a dificuldade de acesso na ateno bsica foi um motivo importante para a procura dos usurios pelo servio de urgncia/emergncia analisado.

Algumas vezes, o fato do ACS residir na comunidade constitui um elemento ao mesmo tempo problemtico e facilitador do acesso, quando o usurio vai casa dele, onde sabe que o encontrar e que ter boa receptividade: fcil, porque eu sei onde a casa dela e eu vou at a casa dela quando preciso.41

Esta estratgia encontrada pelos usurios - de busca pelo atendimento quando o ACS est em casa, possivelmente no seu horrio de descanso, - expressa o modo precrio de organizao dos processos de trabalho na equipe, ao mesmo tempo em que, na falta de um modelo adequado s suas necessidades, o usurio cria suas prprias formas de receber o atendimento de que necessita, ainda que este atendimento implique o controle sobre os profissionais, principalmente os ACS, que so residentes da comunidade (TRAD et al., 2002).

A constituio da sade como um direito, ao que parece, ainda requer um longo processo de reconhecimento das carncias, no apenas as identificadas tecnicamente, mas, como bem esclarecem Cohn et al. (2002), as sentidas pela

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Entrevista com usuria 4, adulta, freqentadora, equipe A.

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populao, que muitas vezes tem na unidade de sade mais prxima - sua conhecida representante do poder pblico - seu nico recurso em situao de necessidades, conforme se v na fala abaixo:
a minha opinio que desse uma ajuda a esse pessoal como eu, que vivo sozinho aqui nesse barraco, j t nas ltimas, vou l ao posto e o que que eu ganho? Um comprimido pra tomar, pra melhorar. Se a pessoa tivesse, por exemplo, uma ajuda de custo por semana ou mensal [...], mas a pessoa fica aqui boiando.42

Neste sentido, vale destacar um importante aspecto da sade, tal como a prpria legislao a define, ou seja, determinada e condicionada por fatores como alimentao, moradia, saneamento, meio ambiente, trabalho, renda, acesso a bens e servios sociais, entre outros. Trata-se, no presente caso, da no incorporao, na prtica cotidiana, do princpio da integralidade nas aes de sade, particularmente naquela dimenso que Ceclio (2001) chama de macro, que se refere a uma ateno articulada com vrios servios e instituies no necessariamente do setor sade. Trata-se de uma atitude que, compreendendo que a perspectiva no

apenas a de abolir ou evitar um sofrimento, visa a compreender, conforme entende Mattos (2001), o conjunto de necessidades de aes e servios que o indivduo apresenta e aquela que ainda no se expressaram em demandas para os servios (SCHRAIBER; MENDES-GONALVES, 2000).

O acesso aos bens e servios que extrapolam o setor sade depende, antes de mais nada da existncia desses bens e servios, de outro lado, da capacidade de articulao intersetorial da equipe, que, ampliando seu campo de cuidados sade para adequ-lo ao que determina a lei, necessita identificar parceiros e recursos na comunidade, a fim de potencializar suas aes.

Cabe destacar outro indicador de dificuldades no acesso, do ponto de vista das prticas e do processo de trabalho em sade, na fala do usurio anteriormente referido, o que se relaciona medicalizao de problemas da vida, de problemas para os quais as prticas biomdicas historicamente incorporadas ao cotidiano dos servios de sade, independentemente das aes serem curativas ainda no apresentam solues. Isto porque a cincia tradicional e suas tcnicas, ainda no
42

Entrevista com usurio 11, idoso, freqentador, equipe A.

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relacionam ao adoecer humano aqueles carecimentos pertencentes vida cotidiana (SCHRAIBER; MENDES-GONALVES, 2000). Acrescentar-se-ia que quando o fazem, o fazem de modo inadequado, que sequer se aproxima do que os usurios sentem e procuram expressar como suas reais necessidades (de sade).

Nesta situao, cabe a ponderada reflexo de Stotz (1991), baseado em San Martin (1989), na qual identifica no esquema da dialtica da satisfao das necessidades, aquele quadro em que ocorre uma sobrevalorizao de demandas e minimizao de necessidades.

Em outros casos, a no freqncia unidade relaciona-se ao costume de freqentar determinado servio e, certamente, de j ter um vnculo que, geralmente, um facilitador do acesso: Porque eu me consulto l no Hospital das Clnicas, desde 1983 eu freqento l. J t acostumada.43

A questo do vnculo constitui um elemento importante, relacionado humanizao do atendimento, relao mdico-paciente, quelas tecnologias leves referidas por Merhy et al. (2002). neste sentido que, para o usurio, valeria a pena um

deslocamento mais oneroso.

Para este mesmo autor, o processo interseor trabalhador/usurio tm uma natureza complexificada pelos diferentes elementos que o envolvem, e que se expressam em uma certa lgica acolhedora e assistencial, destacando-se o processo de escuta dos problemas, troca de informaes, mtuo reconhecimento de direitos e intervenes pertinentes e/ou eficazes, em funo das necessidades apresentadas pelos usurios.

Outro usurio, queixando-se da falta do uso da benzetacil na unidade (pois o mesmo refere ter problemas de febre reumtica), menciona preferncia pelo hospital, ao que parece, por reconhecer que nele, sim, encontrar resposta para sua necessidade: [...] Eu acho que [a unidade] no d conta, no. [Procura a unidade s] quando t doente das pernas. Mas eu procuro mais o hospital.44
43 44

Entrevista com usuria 6, idosa, no freqentadora, equipe A. Entrevista com usurio 10, adulto, no freqentador, equipe A.

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Cabe, aqui, uma reflexo importante relativa ao papel das unidades bsicas no sistema de sade e da sua capacidade resolutiva. A ateno bsica acessvel, nos termos que este trabalho vem colocando (e que o prprio modelo de sade requer), tem o importante papel de desafogar as unidades de maior complexidade, uma vez que s devem ser encaminhados para estas unidades usurios em situaes para as quais no h resposta no primeiro nvel. O uso da penicilina (antibitico utilizado em casos de febre reumtica e outros males) nas unidades bsicas, e nas demais unidades do Sistema nico de Sade (SUS) incluindo as unidades de sade da famlia, j est determinado pelo Ministrio da Sade desde o incio de 2006, atravs da portaria 156, de 19 de janeiro (BRASIL, 2006e). Para que isto ocorra, esta mesma portaria estabelece algumas condies, entre elas se encontram a capacitao profissional e a disponibilidade, na unidade bsica de sade, de materiais para atendimento anafilaxia (Apndice H).

Alm do uso da penicilina, a referida portaria tambm determina que papel da ateno bsica o manejo de toda reao leve este antibitico, devendo a ateno bsica dispor de pessoal capacitado para o diagnstico, tratamento, bem como de material necessrio a sua abordagem, sendo que, nos casos mais graves de anafilaxia penicilina, as unidades bsicas de sade devero fazer o diagnstico e tomar as medidas iniciais, encaminhando, depois destes procedimentos, para os servios de referncia estabelecidos.

sabido que as unidades do PSF no apresentam tais condies tcnicas e administrativas de atender o usurio em tela, que apesar de no conhecer o teor desta portaria, sabe muito bem que dispe desse direito, o qual deve ser garantido no apenas porque a portaria o obriga, mas, e sobretudo, porque no d pro cara sair daqui e ir para o Baro. Tem que sair morrendo ou de bicicleta ou, se no, de carro.45 Segundo Pinheiro (2001), a opo das pessoas pelo hospital faz parte da histria passada e presente da poltica de sade do pas. A preferncia dos usurios pelo atendimento hospitalar tambm foi encontrada em um estudo realizado por Cohn et al. (2002) em So Paulo, quando os autores referem que a ateno bsica
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Entrevista com usurio 10, adulto, no freqentador, equipe A.

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idealizada pela sade pblica, como porta de entrada na hierarquia da rede assistencial, nem sempre se constitui como tal. Eles identificaram que o que predomina na utilizao dos servios a busca pelo mais completo, e rpido - com recursos mo -, o hospital, e mais ntimo, a relao mdico-paciente.

No que concerne esta relao, o mesmo usurio referido acima traz luz uma questo importante, conforme se observa a seguir:
uma vez eu fui l no posto, e eu tinha problema nas pernas, a o mdico disse que eu tinha problema na cabea. A eu me abusei e no fui no posto mais no. A, sempre que eu t doente, eu vou para o particular.46

Embora o mdico que o usurio mencionou j no componha mais a equipe da unidade referida, essa fala traz uma questo de acesso bastante problemtica na maioria dos servios, que a capacidade da equipe de atender s necessidades de sade dos usurios, a partir da escuta de sua fala. Questo tambm relacionada formao profissional, que, desconectada da realidade scio-econmica e cultural vivida pelos indivduos, dificulta o entendimento, por parte dos profissionais, das necessidades sentidas e expressas pelos usurios.

Tais sujeitos (os usurios), na maioria das vezes, tm sua fala invalidada pela arrogncia do profissional, pois que so vistos por este, conforme Schraiber e Mendes-Gonalves (2000), como tecnicamente inaptos. Este fenmeno consiste, no apenas na negao de sua fala, mas, e sobretudo, na negao de sua condio de sujeito, portador de necessidades, as quais, junto com sua fala, so negligenciadas. Com sua voz desapropriada, nesse mesmo processo, atravs de um cdigo de linguagem fechado e especfico, este sujeito separado de seu meio, de sua experincia existencial, de sua classe e dos condicionamentos de sua situao (MINAYO, 1999; RODRIGUES, 2000).

No que se refere percepo dos usurios sobre o trabalho das equipes estudadas e organizao interna das duas unidades (horrio de funcionamento, o vnculo, o acolhimento, etc), no houve achados que revelassem algum obstculo ao acesso, sendo muito freqente os usurios referirem satisfao com estes aspectos,
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Entrevista com usurio 10, adulto, no freqentador, equipe A.

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conforme os seguintes relatos: A gente entra qualquer hora a no posto, no tem problema nenhum no. Ta bom esse horrio.47

[...] A gente vai pedir informao, o menino d a informao educadamente, porque tm outros postos a que a gente chega no balco, vai pedir uma informao, do as costa, nem informam direito. E a, no, eles atendem muito bem.48 Eu acho bom, porque tem gente que muito ignorante, eles no, eles so legais, trata as pessoas muito bem.[...] [Na unidade] bem calmo, porque quando sai um, a j entra outro, a no tem esse negcio de ficar no corredor, muita gente, eles no deixam, j pra no tumultuar. A fica mais numa areazinha que tem no posto, todo mundo sentado, a quando vai saindo um a o outro vai entrando.49

Estes achados coincidem com os encontrados por Trad et al. (2002) e Elias et al. (2006), particularmente no que se refere ao estabelecimento de vnculos e ao relacionamento profissional-usurio. A ressalva com o cumprimento dos horrios por parte de alguns profissionais e com a falta de um horrio noturno para os atendimentos, como se v nas seguintes falas: a, quando chega, a gente vai, fica l, a ela procura o pronturio e espera o mdico chegar. [Ele] demora demais.50; o certo era pra ser o horrio feito o [do posto] da Avenida do Forte. Ali atende at dez horas da noite.51 A questo da limitao no horrio no PSF tambm foi identificada por Elias et al (2006) como uma dificuldade constrangedora do efetivo acesso ateno bsica. Estes elementos, mesmo no aparecendo com freqncia neste estudo, sinalizam problemas relacionados organizao interna dos processos de trabalho das equipes, sendo que sua resoluo precisa ser compartilhada com os usurios, a fim de que suas reais necessidades sejam levadas em conta.

Neste sentido, vale a pena destacar uma situao expressiva registrada no dirio de campo, durante o trabalho de observao direta realizado na unidade A. Um usurio entrou na unidade procurando saber se a dentista t atendendo. A ACS de sua rea informou que a dentista no se encontrava e indignou-se porque o referido
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Entrevista com usuria 19, adulta, freqentadora, equipe B. Entrevista com usuria 4, adulta, freqentadora, equipe A. 49 Entrevista com usuria 17, jovem, freqentadora, equipe B. 50 Entrevista com usuria 16, jovem, freqentadora, equipe B. 51 Entrevista com usurio 14, adulto, freqentador, equipe B.

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usurio, no se enquadrando ao modelo organizado pela unidade para marcao de consultas, aproveitou o momento em que sua carroa - possivelmente seu nico meio (de ganhar a) vida - estava inutilizada, para procurar um atendimento de que necessitava: uma consulta odontolgica.

A natureza deste conflito entre oferta, demanda e necessidades, no apenas pela ausncia da profissional em questo no momento da solicitao do usurio, revela que a estrutura pouco flexvel, que em geral conforma o modus operandi das unidades de sade, parece impedir os profissionais de enxergarem os indivduos em sua singularidade, e suas necessidades mais concretas. Ora, grande parte dos usurios do PSF vive submetida a precrias condies de vida, desempregados, biscateiros ou subempregados; uma realidade social que no pode ser massificada, nem esmagada pela burocracia institucional. O estreito e intensivo contato do profissional com a comunidade no qual o ACS um agente fundamental - revelouse, neste caso, denso e problemtico, refletindo a existncia de uma complexa rede de interaes e relaes na particularidade das prticas profissionais, no interior do PSF, a qual pe em xeque aquele discurso no qual a participao do agente comunitrio tido como de fundamental importncia para o fortalecimento da relao equipe/servio/usurio. Nem sempre. Como muito bem esclarece Campos (2003, p. 69), um vnculo comea quando dois movimentos se encontram: uns demandando ajuda, outros se encarregando desses pedidos de socorro.

Por outro lado, as dificuldades para marcar uma consulta na unidade, principalmente com a dentista, foi claramente identificada neste estudo, deixando claro que os usurios desenvolvem estratgias de busca e aquisio do atendimento de que necessitam, como, por exemplo, aproveitando a oportunidade que encontram para acessar os servios aos quais esto, pelo menos administrativamente, vinculados.

Obstculos Externos

O tempo de espera pela consulta foi referido como um dos motivos pelos quais um dos usurios, que tinha plano de sade, no freqentava a unidade, como se

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observa na seguinte fala: s de pensar que a gente vai esperar muito l... Mora to perto... Espera que eu suponho que eu vou ter. Porque geralmente vai ser assim.52

Esta viso desacreditada dos servios pblicos, de um modo geral, e, particularmente, dos servios de sade, encontra-se amplamente ancorada na imagem que a mdia, articulada a interesses privados, durante muito tempo tem passado para as pessoas. Trata-se de uma imagem que, ligando o acesso ao atendimento mdico, assegurado por convnios de empresas com hospitais, portanto reforando o carter contratual (e no universal) do direito sade, refora a crena generalizada de que o privado melhor (COHN et al., 2002).

Para os usurios freqentadores, a espera para o atendimento na prpria unidade tambm constituiu um problema, conforme refletem as falas de alguns.
Demora muito para fazer a consulta l. um negocio urgente que se a gente fosse esperar acaba se prejudicando por causa da demora do posto de ser atendido.53 [...] demora muito a atender a gente. [...] E l voc tem que deixar um dia, se tiver alguma coisa pra resolver no dia de manh voc tem que desmarcar, porque perde a manh toda.54

Este constrangimento no acesso organizacional - embora o item avaliado no tenha sido especificamente o acesso - tambm foi motivo de insatisfao dos usurios com a assistncia ambulatorial no Brasil, conforme dados da Pesquisa Mundial de Sade (RIBEIRO et al., 2006).

No caso dos idosos, ao que parece, a espera menor, conforme se v na fala a seguir: [...] Sempre que tm idosos, eles atendem em primeiro lugar, a gente tem prioridade e pronto.55 Este fato reflete tanto o respeito ao que estabelece a lei 10.741/03, que dispe sobre o Estatuto do Idoso, quanto poltica de prioridades estabelecida no Pacto pela Vida (BRASIL, 2006f, p. 10), no qual, a sade do idoso, encontra-se entre as seis prioridades pactuadas. Dentre as diretrizes relacionadas

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Entrevista com usuria 5, jovem, no freqentadora, equipe A Entrevista com usurio 8, jovem, freqentador, equipe A 54 Entrevista com usuria 4, adulta, freqentadora, equipe A. 55 Entrevista com usuria 2, idosa, freqentadora, equipe A

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sade do idoso, encontra-se a que refere o acolhimento preferencial em unidades de sade, respeitado o critrio de risco.

Estudos recentes tm apontado (RIBEIRO et al., 2006; PICCINI et al., 2006) para maior equidade neste aspecto, posto que pessoas mais vulnerveis, como os idosos, tm tido mais fcil acesso s aes de sade no PSF.

Usurios que no so idosos, apenas pelo fato de serem mais velhos, tambm referiram ser priorizados no atendimento: porque eu chego l, t com a consulta marcada, [...] e quando tem gente mais nova, com menos idade, eu fico na frente.56 No que se refere s queixas concernentes aos exames de fezes, urina, sangue e de citologia, estas refletem a dificuldade no exatamente para sua realizao, pois os exames so disponveis na unidade, mas para o retorno dos seus resultados, sendo que o problema parece existir quando a coleta feita na prpria unidade: fora, por uma parte, melhor porque recebe muito tempo primeiro. No posto ainda vai para outro lugar para poder vir, a demora.57
Eu fiz a [no posto], a demorou um bocado [...] Essa semana ele passou uns exames de sangue pra mim, a ele disse no quero nem que a senhora faa isso aqui. Passou pra mim na cidade, num laboratrio, eu fiz, e com cinco dias fui buscar o resultado.58

Um conjunto de aes bsicas concentradas no nvel local, na unidade de sade, sem nus financeiros para os usurios, constitui um dos grandes avanos alcanados pelo PSF nos ltimos anos, e uma das grandes necessidades demandadas pela populao (TRAD et al., 2002). Entretanto, a simples disponibilidade de servios, conforme j se pde observar neste estudo, no implica um acesso efetivo. A qualidade de um servio ser acessvel, portanto, vincula-se a outros fatores, para alm de sua presena fsica, como, no caso em questo, rede de suporte qual o servio encontra-se atrelado.

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Entrevista com usurio 11, adulto, freqentador, equipe A. Entrevista com usuria 1, idosa, freqentadora, equipe A. 58 Entrevista com usuria 24, idosa, freqentadora, equipe B

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Conforme bem observado por um dos usurios acima mencionados, e j referido neste estudo, as unidades do PSF dispem apenas do servio de coleta, a anlise laboratorial realizada em outro servio, o Laboratrio Municipal, que tambm responsvel pelo envio dos resultados s unidades de sade coletoras. O mau funcionamento neste outro plano da ateno desqualifica as aes realizadas no plano local e com o agravante de impor um custo financeiro (no mnimo, o de transporte) para o usurio que o prprio sistema pretendia evitar, como um sistema que se julga gratuito e universalmente acessvel.

Este problema tambm foi identificado por todos os profissionais e pela gestora do Distrito, sendo que esta ltima relaciona a dificuldade a entraves de natureza organizacional e tecnolgica do laboratrio de apoio (municipal).
[...] Muitas vezes eles acham bom aqui no posto porque aqui tem coleta, perto de casa, no gasta passagem. Mas eles acham ruim a demora que a gente leva pra entregar e receber. [...] De laboratrio conveniado a gente no tem demora de exame.59 Os que fora mais rpido, porque mesmo no Jos Anacleto, com trs dias est pronto. [...] Faz, e com trs dias vai pegar o resultado. Mas o que sai daqui passa mais de um ms.60 Os exames que esto sendo realizados nas unidades conveniadas tm tido um retorno rpido. Os exames que esto sendo realizados na rede prpria levam um maior tempo pra retorno. [...] At pela prpria organizao do laboratrio, que ainda muito pouco evoludo tecnologicamente falando.61

Continuidade da Ateno

Curiosamente, a dificuldade para a marcao das consultas na unidade parece ter sido mais sentida pela comunidade do que a dificuldade para conseguir marcar consultas para especialistas ou exames fora da rea de abrangncia da unidade, conforme se observa nas seguintes falas: foi rpido, que eles botam j encaminhado. A gente vai, marca e no outro dia a gente j vai.62; [...] Demorou um

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Entrevista com profissional 1. Entrevista com ACS 1. 61 Entrevista com a diretora do Distrito. 62 Entrevista com usuria 16, jovem, freqentadora, equipe B.

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pouquinho. Demorou, mas chegou, para eu poder ir para o Ermrio de Moraes, porque me atendem l como mdico do corao.63

Identificou-se, neste aspecto, diferenas entre os usurios, os profissionais e o gestor, na percepo da facilidade no acesso. Ao contrrio do que referiram os usurios, para os profissionais e a gestora, o acesso aos atendimentos de referncia, aos especialistas, constitui um grande entrave qualidade dos servios no PSF, principalmente porque se trabalha com um modelo de cotas, sendo que para algumas especialidades a dificuldade maior: s vezes tem consulta que demora dois meses [...] neurologista, cardiologista, psiquiatra, nem todo mundo consegue.64
[...] Embora a gente trabalhe com cotas de especialistas... A gente tem uma agenda que vai para o Lessa de Andrade [...] Ento a gente d o nome, d o endereo e a pessoa [profissional do Lessa de Andrade] liga depois de uma semana ou duas para mandar [a relao de usurios agendados] e muitas vezes no tem vaga para aquele especialista e demora.65

Do ponto de vista da gestora, as dificuldades relacionam-se ao nmero excessivo de encaminhamentos realizados pela ateno bsica, por entender que h casos que poderiam ser resolvidos no PSF, no entanto so encaminhados.
No Distrito Sanitrio IV, especificamente, [...] com a organizao da marcao de consultas na Policlnica pelas unidades de sade da famlia, eu acho que isso facilitou muito o acesso [...] Encaminha-se muito pra especialista sem necessidade, ento a ateno bsica ainda falha nesse encaminhamento [...] quando muitos daqueles encaminhamentos poderiam ser resolvidos na prpria unidade [...].66

Sem entrar na polmica discusso que envolve a questo da resolutividade ou dos resultados do cuidado de sade como elemento referencial para o acesso (TRAVASSOS; MARTINS, 2004), cabe apenas esclarecer que esta percepo deve ser vista com ressalvas. Primeiro porque, como explica a autora citada, a sade da populao no resulta diretamente da ao dos sistemas de sade (p.197);

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Entrevista com usuria 9, idosa, freqentadora, equipe A. Entrevista com profissional 2. 65 Entrevista com profissional 6. 66 Entrevista com diretora do Distrito.

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segundo porque, no documento de avaliao dos indicadores do SIAB67, produzido pela Gerncia Operacional de Ateno Sade (GOAS) do Distrito Sanitrio IV, identificou-se o contrrio, que a mdia de encaminhamentos (mdicos e de enfermagem) realizados pelo PSF em 2006 est dentro do esperado nas equipes estudadas - em torno de 13% em uma equipe e 6% na outra -, visto que o Ministrio da Sade preconiza para o PSF o encaminhamento para os servios de referncia, no mximo, de 20% dos atendimentos.

A dificuldade percebida pelos profissionais e pela gestora parece estar mesmo associada ao nmero disponvel de cotas de especialidades para cada unidade de sade da famlia fragilidade intimamente relacionada s limitaes nos mecanismos de referncia e contra-referncia j referidos no captulo 3. Para citar, como exemplo, duas das especialidades mencionadas por um dos profissionais, as mdias de cotas mensais disponveis para cada uma das unidades analisadas neste estudo foram as seguintes: neurologista, 08 consultas, e cardiologista, 15 consultas (incluindo cardiologia infantil).

Trata-se de uma fragilidade que fere diretamente um dos itens considerados necessrios implantao das Equipes de Sade da Famlia, definidos pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2006a, p. 24), qual seja, a garantia dos fluxos de referncia e contra-referncia aos servios especializados, de apoio diagnstico e teraputico, ambulatorial e hospitalar.

Quanto aos usurios, sua percepo de facilidade no acesso parece estar associada sua baixa expectativa em relao aos servios pblicos, cuja demora para se conseguir atendimento especializado j esperada pelos mesmos, sendo apenas o fato de conseguir o atendimento um fator importante de satisfao. Neste sentido, as representaes que os usurios tm dos servios pblicos de sade encontram-se relacionadas intimamente com as experincias vividas pelos mesmos na busca
O documento referido, denominado Documento de Avaliao e Monitoramento do SIAB, consiste num instrumento criado por este Distrito para acompanhar os indicadores da ateno bsica e a produo mensal dos profissionais do PSF. O percentual de encaminhamentos calculado tomando por base a soma do nmero mensal de consultas mdicas e atendimentos individuais do enfermeiro (no h campos no SIAB para registro de atendimentos individuais do dentista). O clculo feito por meio de uma regra de trs simples, em que se extrai a proporo de encaminhamentos em relao ao total de consultas (do mdico e do enfermeiro) no ms.
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(muitas vezes intil) pelo atendimento de que necessitam (HALAL et al., 1994; STARFIELD, 2002; TRAVASSOS; MARTINS, 2004).

Esta caracterstica de rede de servios interligados entre si, com conexes que do lgica e sentido ao sistema hierarquizado de sade, constitui uma pea fundamental na questo que vem sendo discutida neste trabalho, posto que o acesso sem integralidade da ateno limita o carter universalizante atribudo ao sistema. Portanto, cabe relembrar a crtica elaborada por Ceclio (1997) acerca dessa dificuldade neste modelo de sade - inspirado na imagem de uma pirmide - cujos constrangimentos na porta de entrada constitui um problema fundamental.

Assim que um sistema de referncia e contra-referncia, com base no PSF, precisa existir e funcionar adequadamente, a fim de que se respeite o princpio da integralidade, especificamente na dimenso que se refere ao acompanhamento e continuidade do cuidado. Trata-se de um sistema que deve ir muito alm de suas caractersticas burocrticas (estabelecimento de fluxos e protocolos) - muito enfatizadas por profissionais e gestores -, que por ele circulem conhecimentos necessrios melhoria da qualidade dos atendimentos realizados no sistema de sade local do qual faz parte (PINHEIRO, 2001). Trata-se, enfim, de um complexo desafio para a organizao das aes e servios no SUS, balizada nos princpios de regionalizao e hierarquizao da rede.

Outra usuria, no depoimento abaixo, chama a ateno para outra dimenso na questo da referncia e contra-referncia: [...] O encaminhamento que ela me deu foi para o Lessa de Andrade, eu t me tratando l. No voltei, no. Continuo fazendo l.68

O que se depreende deste depoimento que a responsabilidade pelo tratamento da doena passou para outro nvel da ateno, juntamente com a responsabilidade pelo cuidado com o sujeito em questo, que a partir de ento desvincula-se da relao profissional-usurio estabelecido na ateno bsica.

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Entrevista com usuria 4, adulta, freqentadora, equipe A.

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O foco na fala dos profissionais e da gestora, entretanto, ajuda a clarear a discusso sobre tal fragilidade. Para eles, a referncia existe, ainda que formalmente, o problema est na contra-referncia.
[...] Existe um formulrio muito organizado, s se agenda essas consultas com esses formulrios, mas a contra-referncia a gente no tem [...] E importante o retorno pra gente dar continuidade e fazer o acompanhamento.69 A gente sabe que existe esse sistema, mas a gente sabe que falho [...] Isso importante porque se a gente tem unidade bsica com profissional que atende aquele usurio [...] e quer dar continuidade [...] a gente precisa desse retorno. [...] Ento esse usurio se perde.70 Eu acho que o sistema de referencia est mais organizado do que a contrareferencia, at porque a contra-referncia a gente tem uma dificuldade, ou uma cultura dos profissionais de sade, de uma forma geral, de no contrareferenciar. [...] A contra-referncia que vai retroalimentar [as prticas] [...] Ento essa retroalimentaao at subsidia o profissional da ateno bsica de como ele pode conduzir aquele usurio, [...] ou orientar esse profissional quanto ao tratamento.71

A continuidade do cuidado, em outro nvel da ateno, quando as tecnologias disponveis no nvel bsico j no respondem as necessidades dos usurios, no desresponsabiliza a equipe de sade qual os mesmos esto vinculados. Isto porque o acompanhamento sistemtico desses usurios tarefa cotidiana no PSF, e est condicionado ao compromisso (com o outro) tanto de quem encaminha quanto de quem recebe, numa relao intersubjetiva transferencial - no sentido trabalhado por Campos (2003) -, que deve ser dinmica, interativa e acolhedora. neste sentido que Hortale et al. (2000, p. 232) operacionalizam a categoria acesso, compreendendo-a como uma referncia-valor, norteadora de qualquer poltica, e, no podendo ser avaliada de forma simples, deve abranger os vrios planos da produo de servios.

O problema parece residir na relao entre os servios e seus respectivos profissionais. Trata-se, sobretudo, de uma rede mal costurada, em que a racionalidade poltico-institucional do sistema - que est relacionada quela

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Entrevista com profissional 2. Entrevista com Profissional 6. 71 Entrevista com a diretora do Distrito.

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circulao de conhecimentos referida anteriormente -, por parte dos sujeitos envolvidos, ainda no foi incorporada.

4.2.3 Dimenso Scio-Cultural

Conforme Fekete (1996), esta dimenso envolve duas perspectivas, a da populao (percepo do indivduo sobre a gravidade de sua doena, etiologia, tratamento, nvel de conhecimento sobre a oferta de servios, modo do diagnstico e das intervenes, crenas e hbitos quanto ao cuidado com a sade, vergonha ou medo no caso de DST ou doenas estigmatizantes, etc); e a do sistema de sade (formao dos profissionais, falta de preparo das equipes e das instituies frente diversidade de pacientes com distintas caractersticas scio-culturais, incipincia dos processos de participao dos usurios nas organizaes dos servios, etc).

Os motivos pelos quais os usurios freqentam as unidades de sade deste estudo expressam a busca prioritria por aes e servios relacionados ao controle ou cura de doenas e, ou, reduo de algum desconforto ou mal estar, conforme demonstram as falas a seguir: alguma coisa na boca, ou ento nos dentes, na viso tambm... problemas assim, comuns.72; para medir a presso, tomar vacina dos idosos, vacina pra gripe, somente.73; O meu problema de sade foi o negcio sobre presso, que a minha presso subia e descia, subia e descia [...].74 Por outro lado, a oferta de servios apresenta um carter semelhante, constituindose prioritariamente de aes de natureza assistencial (e no preventiva e de promoo sade), conforme se depreende das programaes semanais de atividades das equipes, j especificada no captulo anterior, nas quais as atividades de ambulatrio/consultrio respondem pela maioria das atividades desenvolvidas. A ttulo de ilustrao, destaca-se o caso da equipe 2. Na distribuio em turnos, dos 10 turnos semanais, o mdico preenche 08 com consultas (sendo algumas destas realizadas no domiclio); a enfermeira preenche 05 com consultas e 02 com visitas domiciliares (que muitas vezes se resumem a uma consulta domiciliar); e a dentista preenche 08 turnos com consultas.
72 73

Entrevista com usurio 18, jovem, freqentador equipe B. Entrevista com usuria 6, idosa, no freqentadora, equipe A. 74 Entrevista com usuria 2, idosa, freqentadora, equipe A.

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Somados a estes elementos, registre-se que no prprio Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) observa-se a predominncia de campos destinados a procedimentos puramente assistenciais, com poucos espaos para registro de atividades de promoo e preveno. No caso dos dentistas, que em geral atendem uma demanda ainda maior, porque so responsveis na maior parte das vezes, pelos usurios de duas equipes, a situao mais complicada. No compondo, nos primrdios da criao do PSF, a equipe profissional destinada a este programa, o SIAB s disponibiliza para estes profissionais um nico campo de procedimentos (curiosamente, o de procedimentos coletivos).

E ainda, um agravante, o registro dessas atividades pouco valorizado pelos profissionais, conforme se observa nos Relatrios Mensais da Anlise das Informaes do SIAB, referentes ao ano de 200675, produzidos pelo GOAS, nos quais freqente a referncia a esta problemtica. Estes so apenas alguns

elementos destacados para os fins a que esta anlise se destina, cabendo, posteriormente, um estudo mais detalhado objetivando investigar melhor essa possvel contradio entre os discursos oficiais sobre o processo sade/doena, refletidos no conjunto de leis, portarias e normas publicadas no mbito do Ministrio da Sade, e os protocolos e normas tcnicas criados (s vezes pelo prprio Ministrio) para dar operacionalidade a esse discurso, incluindo como elemento importante nessa reflexo as prticas profissionais correspondentes, desencadeadas no nvel local.

Trata-se, portanto, de um padro de oferta e demanda condizente com uma compreenso do processo sade-doena centrada no modelo biomdico de ateno sade, concepo esta muito combatida pelos ideais reformadores da sade pblica brasileira. No que se refere preocupao com a sade, esta foi relacionada por um dos usurios impossibilidade de trabalhar, ou dificuldade de conseguir um emprego, devido ao adoecimento, sendo que a dificuldade de acesso a um servio de

75

Relatrios gentilmente disponibilizados pela gerncia do GOAS/DS IV

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referncia, no s manteve como agudizou sua situao de carncia, agora tanto do emprego quanto do tratamento.
Quando eu trabalhava, eu tive que parar por causa da minha coluna, que di muito e eu no agento. A eu perdi de trabalhar por causa do problema. No, at agora no [no foi se tratar]. difcil conseguir encaminhamento para o mdico.76

A percepo desse usurio sobre o adoecimento e suas implicaes no apenas biolgicas, relacionadas dor e ao sofrimento, mas principalmente sociais, relacionadas aos valores culturais intrnsecos uma sociedade capitalista como a brasileira, demonstra que a incapacidade para o trabalho - mantida pela falta de acesso ateno sade de que necessitava implica outro tipo de sofrimento, o existencial, cuja base, neste caso, encontra-se na essncia do modo de produo capitalista.

Segundo Minayo (1999), na sociedade capitalista o corpo representa a fora de trabalho, a nica forma dos indivduos no detentores dos meios de produo se reproduzirem, ou, em outras palavras, manterem suas condies materiais de sobrevivncia. Da, portanto, advm uma experincia existencial sofrida,

representadora de uma realidade em que o corpo constitui a nica fonte geradora de bens.

Este entendimento encontra eco em outros estudos. Barbosa e Coimbra Jr. (2000) identificaram, em pesquisa sobre a esquistossomose em uma comunidade rural do nordeste brasileiro, que esta doena s passava a ser considerada pelos adultos como grave quando os incapacitava para o trabalho ou impossibilitava as crianas de freqentarem a escola. Seguindo a mesma reflexo, Bercini e Tomasik (2006), em estudo desenvolvido com mulheres de pescadores no municpio de Porto Rico, Paran, observaram que entre as mulheres entrevistadas havia a percepo -

constituda de significados e valores prprios daquela localidade - de que o indivduo saudvel aquele com disposio e capacidade para trabalhar.

76

Entrevista com usurio 8, jovem, freqentador, equipe A.

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Assim que a conscincia da necessidade dos (e a procura pelos) servios da unidade de sade encontra-se, em certa medida, na dependncia da percepo que os indivduos tm da gravidade de sua enfermidade, fortemente associada ao menor ou maior condicionamento de sua capacidade laboral. o que se pode depreender da fala registrada a seguir, que se refere aos motivos do usurio para buscar os servios da unidade de sade. [...] Porque eu tava com um negcio no olho. Eu trabalho de pedreiro a caiu um pedao de ferro no meu olho. Passou foi um tempo.77

Por outro lado, o modo de insero dos indivduos no mercado de trabalho - e o grau de liberdade que esta insero proporciona - pode se constituir num limite importante, relacionado s condies materiais de existncia numa sociedade capitalista, freqncia do usurio unidade e busca pelo atendimento de que necessita, conforme se observa no relato abaixo.
[...] Tinha que pedir duas licenas [...]. Porque eu trabalhava como office boy, a eu andava muito, a no tinha tempo. Quando ela [a empregadora] precisava de mim, eu tava indo pra l correndo e eu no tava trabalhando com carteira assinada, a no dava pra ir, a eu s pedi uma licena a ela, ficava muito ruim.78

Outro elemento importante a ser destacado nesta dimenso, j apontada no item referente dimenso organizacional, refere-se aos conflitos identificados entre a lgica dos usurios, e o modo como percebem e demandam suas necessidades, e a daqueles responsveis pela produo de aes voltadas satisfao destas necessidades (gestores e profissionais).
Eu acho que [a equipe] no atende [a todas as necessidades de sade], porque aqui s tem o clnico, que ele que geral, que clnico, pediatra e tudo...79 Eu acho que deveria ter... parece que s tem uma dentista, deveria ser duas. Tem um mdico a, acho que deveria ser dois pra ajudar mais, porque muita gente na comunidade, a um s pra muitas pessoas. s vezes fica um marcado pra um dia, o outro l pro dia quinze80

77 78

Entrevista com usurio 14, adulto, freqentador, equipe B. Entrevista com usurio 23, jovem, no freqentador, equipe B. 79 Entrevista com usuria 16, jovem, freqentadora, equipe B. 80 Entrevista com usuria 17, jovem, freqentadora, equipe B.

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Costuma-se associar esta dissonncia de interesses e necessidades ao fato dos usurios no entenderem a lgica do PSF, seu modo de gesto e

operacionalizao, desconsiderando, com isso, sua capacidade crtica e avaliativa.

Entretanto, cabe observar que a compreenso do modelo, o entendimento de seu funcionamento e sua racionalidade gestora, por parte dos usurios, no implica sua inteira e irrestrita aceitao. O que se observou neste estudo foi uma compreenso muito clara do modelo, e justamente esta clareza compreendendo-o (o modelo) sob a tica de suas necessidades, vivenciadas como um sofrimento subjetivo e individual que legitima a referncia de suas insatisfaes. As falas a seguir expressam bem a clareza que os usurios tm acerca do modelo de sade, que, para eles, em algumas questes, simplesmente no atende s suas necessidades.
[...] Doutoras separadas, porque uma doutora s. Minha doutora de prnatal e de criana, faz dois. Tem vez que a gente chega e ela diz vou atender as crianas primeiro, a gente fica esperando, l. Era bom ter uma pra cada problema. Uma pra pr-natal, uma para as crianas. A no tem, a muito ruim.81 Acho que deveria... Sei l... Ter um oculista, pra no precisar encaminhar, porque tem muita gente que procura, porque tem muita gente que precisa de encaminhao pra oculista [...].82

Uma usuria informa que a unidade atende todas as necessidades, e, demonstrando conhecer bem o modelo, explica o porqu: por exemplo, se voc vai para o dermatologista, te do o encaminhamento, e os mdicos que no tm a especialidade eles encaminham.83 Entretanto, imediata e contraditoriamente o que no deslegitima a sua avaliao , refere que sua insatisfao reside no fato da unidade de sade da famlia no dispor de pediatra e dermatologista.

O acesso nesta dimenso (scio-cultural) tambm se apresentou associado questo do medo do diagnstico da enfermidade, e das implicaes do tratamento correspondente. Os elementos encontrados na fala a seguir expressam uma relao
81 82

Entrevista com usuria 12, jovem, freqentadora, equipe A. Entrevista com usuria 17, jovem, freqentadora, equipe B. 83 Entrevista com usuria 4, adulta, freqentadora, equipe A.

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com a doena extremamente mediada por valores scio-culturais e religiosos fortemente arraigados na sociedade brasileira, incorporados pelos indivduos e reproduzidos na sua experincia cotidiana de vida.
[...] A ela marcou, mas no tem quem fique com o velho pra eu me operar. Os papis esto todos a e eu no sei o que faa. Ela [a mdica] veio aqui j duas vezes e perguntou por que eu ainda no fiz [a cirurgia]. [...]. O problema era esse[o cuidado com o velho]. E, principalmente, sei l... Eu penso: se eu fizer, e na hora eu apagar? E esse velho? Ela disse que tem que ser um mdico especialista para corao, mas quem livra a gente pra mim Jesus, porque, se eu tiver que morrer, pode ter noventa mdicos e eu morro.84

O motivo da no procura pelo servio encontra-se associado ao medo de apagar, medo de morrer durante a cirurgia, e o velho, seu companheiro, ficar sem ter uma pessoa para quem ela pudesse delegar o cuidado.

Em primeiro lugar, saliente-se a questo das relaes de gnero histrica e socialmente construdas na sociedade brasileira, as quais imputam a mulheres e homens certos papis, que - sob a gide de concepes tericas patriarcalistas (e suas correspondentes prticas sociais) - determinam fortemente a insero e a participao de cada um desses indivduos na sociedade, num processo dinmico e contraditrio de reelaborao dessas concepes, as quais eles reinterpretam e integram s suas condies de existncia.

Em segundo lugar, saliente-se a dimenso religiosa na explicao do processo sade-doena, como mais um recurso utilizado pela usuria para escapar de um tratamento (cirrgico) para o qual ela no estava preparada. Assim, a presena da f e da religiosidade na justificativa de atitudes e comportamentos relacionados sade aparece compondo o imaginrio social numa forma particular de elaborao, uma vez que, consoante a explicao de Minayo (1999), as circunstncias que vo determinar a valorizao ora do esprito, ora da matria, na explicao, por parte da classe trabalhadora, dos fenmenos associados ao processo sade doena .

84

Entrevista com usuria 1, adulta, freqentadora, equipe A.

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Situao semelhante foi encontrada na fala de outra usuria, para quem a atribuio de sua condio patolgica aos desgnios de Deus parece eximi-la das suas responsabilidades pessoais sobre sua sade.
[...] Outra que a gente j vive doente, j sabe que doena sem jeito mesmo, s Jesus mesmo. A ficar andando pra mdico... eu s vou em ltimo recurso pra mdico. Eu s vou a em ltimo recurso, pra falar a verdade eu no gosto muito de andar pelos mdicos, no.85

Bercini e Tomanik (2006) tambm identificaram referncias como esta em seu estudo, e observaram que tais concepes, fundadas no pensamento religioso, tm implicaes importantes para as prticas nos servios de sade, e devem ser levadas em considerao a fim de que os resultados das intervenes apresentem resultados mais efetivos. A busca pelos servios da unidade tambm est associada percepo que o usurio tem da doena, a qual sentida como uma entidade traioeira, que a qualquer momento pode obrigar o indivduo a procurar atendimento na unidade.
essa doena, ela muito traioeira. assim: agora eu to bonzinho, mas se eu me levantar daqui para a esquina, eu comeo a me tremer, faz com que eu fique sem saber o que fazer.86

A atitude preventiva dos usurios como importante componente desta dimenso foi pouco observada neste estudo, relacionando-se, em geral, ao sexo do usurio e obrigatoriedade de buscar a preveno de certos males possivelmente devido incorporao do discurso mdico (geralmente fatalista e carregado de metforas) a respeito deles e representao destes males no imaginrio coletivo. Assim, apenas em algumas mulheres esta atitude foi observada, sendo fundamentalmente a preocupao com a preveno do cncer uterino o motivo da busca.
Porque primeiro, eu no gosto de mdico. s vezes eu vou fazer uma preveno, porque ns temos que fazer, n? E na minha idade tem que fazer preveno. Mas eu no sou chegada muito a mdico, no.87

85 86

Entrevista com usuria 24, idosa, freqentadora, equipe B. Entrevista com usurio 11, idoso, freqentador, equipe A. 87 Entrevista com usuria 21, idosa, no freqentadora, equipe B.

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Outra questo observada, concernente ao acesso nesta dimenso, foi a truncada relao entre profissional e usurio. O dilogo entre esses dois sujeitos constitui a base do uso de qualquer tecnologia - seja ela leve, leve dura ou dura (conforme a classificao de Merhy) que se utilize com o fim de intervir no cuidado para com a sade das pessoas, e em defesa da vida. Sendo que quando h uma fenda nessa relao, o usurio (que j entra nela numa situao de fragilidade), a parte que geralmente mais prejudicada.

Assim, a no observncia, por parte do profissional, do que o usurio est lhe dizendo com certas insistncias, ou seja, do significado do estar doente para o usurio que o procura, gera angstias maiores para este usurio, que j tem na incerteza do que vem a ser o mal que o acomete motivos suficientes para mal estar e sofrimentos.
[...] Porque comeou eu sentindo uma dorzinha, e l vai. A fui l, disse ao mdico, ele disse vamos fazer exame. Eu fui, ele passou, e eu fui fazer o exame pra descobrir. No deu nada. Mas eu t doente. No vou dizer que eu no t doente, eu t doente.88

Numa situao como esta, identifica-se que, insensibilidade de alguns profissionais, soma-se uma formao profissional em sade ainda pouco preocupada com o desenvolvimento de tecnologias leves, mais voltadas para os aspectos interacionais da interveno.

A percepo do sofrimento como doena, do problema como problema de sade, decorrente de uma construo coletiva e fundamenta-se em um dado contexto scio-histrico, estando atrelada a um conjunto de sentidos que podem ter suas razes no imaginrio social ou mesmo serem frutos de construes culturais mais localizadas e atuais (FELICIANO, 2005).

Da mesma forma, o modo como as pessoas se percebem doentes est relacionado aos significados culturais que a sade e a doena apresentam na sociedade, como explica Minayo (1999), com suas condies de existncia e seus interesses especficos. Esta mesma autora explica que as representaes da classe dominante sobre a doena e a morte informam as concepes da sociedade como um todo, e
88

Entrevista com usurio 15, idoso, freqentador, equipe B.

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esta concepo transmitida atravs da corporao mdica. Sendo que esse processo, de reproduo das concepes dominantes sobre o corpo cujo profissional mdico o principal agente, sobre sade/doena, sobre a vida e a morte, no se d seno de forma contraditria.

Assim que a doena representa uma condio que s pode ser aceita socialmente se ratificada e formalizada pelo saber mdico, que a classifica por meio de seus complicados cdigos e categoriza os indivduos segundo esta classificao normalmente aceita pelo conjunto dos profissionais e usurios, e reproduzida em todos os ambientes sociais, particularmente naqueles diretamente ligados s prticas sanitrias, quando os usurios so confundidos com as patologias de que padecem: hipertensos, diabticos, hansenianos, etc.

Embora projetos contra-hegemnicos tambm componham as prticas no interior dos servios de sade - posto que a hegemonia de projetos dominantes s pode se d numa relao de foras contraditrias (FALEIROS, 1987) -, como fazem crer os resultados do movimento em torno da construo da Proposta de Educao Popular em Sade no Recife, analisados por Albuquerque (2003), o que ocorre predominantemente consiste numa relao com a doena cujo significado encontrase atrelado sociedade e s relaes sociais que a conformam.

Segundo Minayo (1999), no plano das representaes sociais, o indivduo julga seu estado de doena no apenas pelas suas manifestaes intrnsecas, mas busca no mdico a legitimidade social dessa condio, justificando nela atitudes e comportamentos que o tornam doente para o outro, para a sociedade. Outro trecho da fala do usurio citado na referncia anterior torna esta assertiva mais interessante.
Ele examina a gente e diz: voc no tem doena. E s Deus sabe como a gente vive doente, e ele diz que a gente no tem doena. Manda fazer exame, fazer exame, no apresenta, e eu no sei entender que mdico esse, no.89

89

Entrevista com usurio 15, idoso, freqentador, equipe B.

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Observa-se mais uma vez um certo descuido do profissional em relao s queixas do usurio, sua experincia individual com a enfermidade e os mal estares que dela advm, desprezando os aspectos mais visveis do adoecimento, seus sinais e sintomas. Esta prxis mdica prescinde, como sugere Minayo (1999, p. 181), da realidade mais imediata e sensvel, que o corpo, em favor de mensagens infracorpreas fornecidas pelos equipamentos laboratoriais. De modo semelhante Campos (2003) avalia essa prxis, concluindo que a clnica ganhou muito em tecnologias (duras), mas perdeu muito no campo que se refere s relaes interativas com as pessoas concretas (as tecnologias leves).

No que concerne percepo dos usurios sobre a participao social das comunidades estudadas e sua repercusso na problemtica questo do acesso, observa-se que, em geral, os usurios tm perfeita conscincia da importncia da participao da comunidade para a melhoria da situao, entretanto a delegao de sua responsabilidade pessoal a outros foi freqente, como se ele no fizesse parte dessa comunidade. Esta assertiva pode ser inferida principalmente pela presena, nos discursos, de termos referidos na terceira pessoa do singular, tais como eles ou a pessoa: , n... Se tem alguma coisa que pode melhorar e a pessoa der opinio, eu mesmo no...90 ; melhor. Pra ajudar. Se todos eles se reunissem, eu acho que o posto durava mais.91;
porque melhor a pessoa debater, procurar saber o melhor para a comunidade. Deveria ter aqui... aqui falta. Tem um conselho de moradores ali, mas eu nem sei nem pra qu serve, se serve pra mim, eu no sei nem pra qu serve.92

Note-se, ainda nesta discusso, que alguns usurios no freqentadores sequer se sentem usurios, demonstrando perda quase completa de vnculos com a equipe de sade, talvez mesmo pela excluso de que alguns se sentem vtimas.
Com certeza, porque as pessoas que usam o posto, os usurios, eles que sabem da necessidade do que eles esto precisando. Eu acho que eles deviam dar bastante opinio pra ver se melhorava.93

90 91

Entrevista com usuria 24, idosa, freqentadora, equipe B. Entrevista com usuria 1, idosa, freqentadora, equipe A. 92 Entrevista com usuria 4, adulta, freqentadora, equipe A. 93 Entrevista com usuria 22, adulta, no freqentadora, equipe B.

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Acho que isso seria ser cidado, n? Reivindicar pelos seus direitos. Acho que devia, sim, eles deviam falar, falar o que eles esto precisando, o que eles querem, porque eles teriam voz pra pedir o que eles querem [...].94

Neste aspecto, esquecem, em primeiro lugar, que o exerccio do direito sade, como de resto de qualquer direito de cidadania, uma conquista longa e penosa, que no terminou com a promulgao da Carta Magna de 1988, nem, no caso da sade, com a criao das legislaes e normas pertinentes ao tema, subseqentes Constituio. Trata-se, antes de tudo, de um campo dinmico de relaes de dominao e subordinao que apresenta configuraes diferentes em contextos histrico-sociais diferentes (COHN et al., 2002). A forma como se do essas relaes depende de como os distintos atores sociais interagem, sendo eles prprios os promotores de uma situao frente a outras.

Em segundo lugar, repare-se que a condio de excludos que estes usurios deixam transparecer em sua fala parece consistir numa autopercepo que pode ser muito desastrosa, a qual os acomoda num perigoso crculo vicioso em que no lutar pela garantia do acesso de que tanto reclamam os torna ainda mais excludos, enquanto esta percepo de excluso os afasta ainda mais do exerccio de seus direitos.

Alguns usurios entendem que a opinio deles, e da comunidade, de uma forma coletiva e participativa, deve ser ouvida pelos profissionais e gestores porque assim a qualidade dos servios da equipe e da unidade melhoraria.
Porque sempre bom a opinio de outras pessoas pra ver se t mesmo bom, se no t bom. E uma opinio de muitas pessoas bom pra ver o que 95 tem de bom e o que t precisando melhorar. Eu acho que uma boa a pessoa se entrosar em tudo para saber o que t acontecendo, porque s vezes acontece uma coisa e a gente no sabe de nada porque no participa. O negcio que tem que participar, n? Se um grupo, vamos participar. Todos juntos, a unio faz a fora.96 Com certeza, seria bom pelo menos uma vez no ms tivesse reunio dos pacientes com eles. Isso ajudaria bastante a criar novos objetivos, construir

94 95

Entrevista com usurio 23, jovem, no freqentador, equipe B. Entrevista com usuria 17, jovem, freqentadora, equipe B. 96 Entrevista com usuria 2, idosa, freqentadora, equipe A.

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mais o posto, alocar mais atendimentos, especialidades pra comunidade. Seria bom, timo.97

A participao da comunidade constitui um dos princpios fundamentais do SUS, devendo no apenas ser estimulada, mas, e sobretudo, promovida pelos profissionais do PSF, conforme determinao do Ministrio da Sade (BRASIL, 2006a). Este parte do entendimento de que o envolvimento dos usurios, sua participao nas diversas instncias dos processos decisrios, principalmente no nvel micro, local, que influencia sobremaneira os encaminhamentos dados s questes da sade, particularmente nas questes do acesso, um dos principais eixos norteadores da poltica de sade. Neste sentido, cabe anotar a referncia de um usurio que parece destoar das demais.
Claro, mas eles [os profissionais] no querem nem ver a gente falar. Porque se eu for d minha opinio eles acham que a pessoa t falando deles mal, a gente no tem direito de se meter em nada.[...]. A comunidade era pra se reunir e tudo, era pra ser um negcio reunido, todo mundo combinar aquilo e aquilo. Um contra o outro.98

A incipiente experincia no campo da participao social, tanto dos profissionais quanto dos usurios, somada insuficiente capacitao tanto de uns quanto de outros, desenha um quadro conflitante no mbito local, justamente num espao em que se do as relaes (em todas as suas dimenses) mais estreitas entre estes atores, quando mais se necessita de clareza e habilidade polticas para lidar com estas questes.

Por outro lado, a responsabilidade do trabalhador neste contexto coloca-o frente a uma situao pouco confortvel, em que se encontra obrigado a agir de um modo para o qual no se sente preparado, nem poltica nem tecnicamente. Da aparecerem relatos como o mencionado acima, no qual a reivindicao de um direito, protagonizada pelos usurios, soaria como uma ofensa pessoal aos profissionais.

Entretanto, cabe assinalar que h, por parte da maioria dos profissionais, uma abertura para esse movimento dos usurios, compreendendo-os como atores

97 98

Entrevista com usurio 18, jovem, freqentador, equipe B. Entrevista com usurio 14, adulto, freqentador da unidade B.

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fundamentais na estruturao e no desenho das polticas pblicas, particularmente daquelas desenvolvidas no nvel local.
Eu acho que, para melhorar o acesso, a gente ir mais para a comunidade. Eu acho que a gente tem que ouvir, porque no tem como a gente melhorar porque a nossa viso. A gente tem que ter a viso do usurio, da comunidade, porque o que pode ser bom para mim pode no ser bom para ele. Ento a gente tem que ir na comunidade ouvir o que eles tm para melhorar.99 [...] na hora que ele sabe argumentar que ele faz parte do sistema como fiscalizador, como a pessoa co-responsvel ele facilitaria, teria um bom dilogo. No tem por que haver esse impedimento e o profissional se preocupar com essa pessoa por ser uma pessoa que estivesse fazendo cobrana.100

Note-se que no h contradio na percepo que usurios e profissionais tem sobre a importncia da participao social, ou do controle social, para a melhoria da poltica de sade, entretanto, o que se observa uma conscincia da sade como direito por ambos os sujeitos, que, apesar disso, no se desdobra em atuaes conjuntas em torno do que h em comum, que possvel ser feito, pelo menos no mbito local.

Assim que, vista de modo amplo, isto , como necessidades sociais dos indivduos, as necessidades de sade podem se transformar em potencialidades, como alerta Stotz (1991), desde que as carncias motivem, comprometam e mobilizem as pessoas.

Tambm foram observadas algumas referncias reticentes neste aspecto, denotando um certo receio por parte dos usurios de se pronunciar sobre o assunto, ou por medo de retaliaes (delegando aos profissionais a responsabilidade) ou, simplesmente, expressando um certo ar de descompromisso, como se o assunto no lhe dissesse respeito: ... Depende dos povo. eles que sabem.101; por mim... s que eu nunca vou. Esse negcio eu no vou nem dizer. Eu saio de manh, chego dez e meia, onze, a...102

99

Entrevista com profissional 1. Entrevista com profissional 6. 101 Entrevista com usuria 19,adulta, freqentadora, equipe B. 102 Entrevista com usurio 7, adulto, freqentador, equipe A.
100

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Cabe ressaltar, por fim, que a sade como um campo multideterminado, que depende das interrelaes que seus atores produzem e reproduzem, parece j ter sido incorporada pelos usurios, sendo que a transformao dessa incorporao num movimento coletivo de busca pelas respostas s suas necessidades de sade, no plano local, parece depender de um movimento de convergncia que aproxime os campos de (no)atuao dos dois sujeitos envolvidos neste plano, os profissionais e os usurios, que, afinal, no apresentaram contradio alguma em suas respectivas percepes sobre este processo.

4.2.4 Dimenso Econmica

A dimenso econmica do acesso, neste estudo, mostrou-se intimamente relacionada (e dependente da) dimenso organizacional.

Segundo Fekete (1996), o acesso econmico refere-se ao consumo de tempo, energia e recursos financeiros para a busca e obteno da assistncia, como tambm prejuzos por perda de dias de trabalho ou decorrentes de afastamento do trabalho por doena, custo do tratamento (medicao), etc.

Questes econmicas so destacadas quase sempre em estudos relacionados ao acesso aos (ou a utilizao dos) servios de sade (CAMPOS; FRANCO, 1998; ELIAS et al., 2006; OLIVEIRA, 2002; RAMOS; LIMA, 2003;; RIBEIRO et al., 2006; TRAVASSOS et al, 2006, entre outros), sendo constante nestes estudos a referncia a uma relao inversamente proporcional entre a situao scio-econmica dos indivduos e a possibilidade de acesso.

No presente estudo, atravs da fala dos usurios, num dilogo com a de alguns profissionais, foi possvel observar que a dimenso econmica do acesso s aes e servios de sade tem um peso importante na sua busca e utilizao.

O que apareceu como principais facilidades nesta dimenso foi o custo zero com deslocamento, pela proximidade geogrfica da unidade (j discutida no item que se refere dimenso geogrfica) e a disponibilidade de medicamentos na prpria

139

unidade, sendo que no caso dos medicamentos o sempre tem das respostas de alguns usurios relativizou-se pelo s vezes falta dos mesmos usurios ou de muitos outros: os medicamentos, quando eu preciso e o mdico passa, sempre tm no posto.103;
[...] Quando eu preciso, tem. s vezes falta porque no tem, fica faltando, mas quando tem no negam, no. A eu tenho que comprar. Quando eu bato no posto e no tem, pelo menos barato remdio de presso.104

Assim, ao mesmo tempo em que se constituiu numa facilidade - porque, mesmo sendo pouco, os remdios so fornecidos na unidade, que prxima e os disponibiliza para todos irem buscar, mesmo sem a garantia de que todos vo adquiri-los , a despesa com medicamentos tambm se constituiu numa dificuldade grave para alguns usurios, pois a profunda condio de injustia social qual esses indivduos esto submetidos (que j os exclui do acesso a outros bens e produtos indispensveis manuteno da vida e da sade) priva-os,

cotidianamente, do direito de contrair esta despesa: No [no teve despesa com medicamentos]. Eu no tenho esse dinheiro. [...] J faltou, mas eu nunca comprei [...]105
s vezes tem um medicamento faltando, a falam que vai chegar, venha daqui a um ms, daqui a quinze dias, que o medicamento chega [...] Mas quando chega l, o menino precisando do medicamento e no tem o medicamento. A tem que esperar. um absurdo.106 [...] Que muitas vezes ele [o mdico] diz: o remdio aqui no tem, voc vai ter que comprar. Voc pensa que barato, que uns sete pra dez reais, no! O remdio uns vinte, uns vinte e pouco.107

A fala de todos os profissionais revelou o conhecimento profundo que eles parecem ter da realidade de carecimentos vivida cotidianamente pelos usurios (cujas problemticas se refletem nas demandas para a unidade), como tambm expressou o sentimento de impotncia e mal estar ante uma realidade to cruel e degradadora da condio humana. Neste sentido, destaca-se a seguinte fala:

103 104

Entrevista com usuria 4, jovem, freqentadora, equipe A. Entrevista com usurio 14, adulto, freqentador, equipe B. 105 Entrevista com usurio 11, idoso, freqentador, equipe A. 106 Entrevista com usurio 8, jovem, freqentador, equipe A. 107 Entrevista com usurio 18, jovem freqentador, equipe B.

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[...] Muitas vezes eles deixam de comer, ou comem muito mal porque o remdio que eles procuram no tem aqui no posto ou faltou, ento, de certa forma, eles ainda gastam, gastam o que no tm.108

Esta situao foi muito bem exposta na fala de uma usuria idosa, cujos problemas de sade, que a obrigavam a ser socorrida com uma freqncia incompatvel com seus recursos financeiros, parecem deix-la num insolvel conflito de valores: no... No devia tirar o dinheiro do po pra gastar, mas a [na unidade] no tem, tenho que me socorrer longe.109 Conviver com uma situao de contato permanente com a dor e tantas carncias materiais torna complexos tanto o ambiente de trabalho quanto as inter-relaes pessoais e profissionais processadas no cotidiano laboral, produzindo sintomas institucionais, tais como falhas de comunicao ou excesso de ideologizao em defesa do SUS, conforme reflete Onocko Campos (2005). Assim, cabe refletir que a compreenso do cuidado em sade no deve ser descontextualizada das relaes de trabalho, das peculiaridades do labor dos produtores do cuidado (DESLANDES, 2005).

A dificuldade de conseguir o medicamento tambm foi associada por alguns usurios ao fato do medicamento, por ser muito caro, no ser fornecido pela unidade. Neste caso, o muito caro possivelmente refere-se ao fato de alguns itens medicamentosos no serem padronizados pelo municpio (no constarem na lista de medicamentos bsicos da rede) e por isso no serem disponibilizados nas farmcias das unidades.
, difcil [faltar], s se for um remdio muito caro mesmo, s vezes o posto no tem e a gente tem que comprar. [...] Dificilmente ela [a mdica] passa um que no tem. A quando eu t com dinheiro eu compro, quando no tem, eu espero receber para poder comprar.110

A resposta de uma ACS sobre as despesas que os usurios tm com problemas de sade tambm expressa o fato de haver algumas medicaes que, mesmo sendo para atender a uma necessidade de sade possvel de resposta na ateno bsica, no so fornecidas pelo SUS nas unidades bsicas.
108 109

Entrevista com profissional 6. Entrevista com usuria 20, idosa, freqentadora, equipe B. 110 Entrevista com usuria 1, adulta, freqentadora, equipe A.

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Mais remdios de presso, porque nem todos os remdios de presso que vm pra farmcia eles tomam, tem pessoa que tomam outro tipo de 111 remdio que tem que comprar. mais com remdio.

Outro aspecto a se destacar, a referncia dos usurios ao fato de terem que correr para o posto quando o remdio chega, antes que ele acabe, numa situao de desespero, que revela algo como um quadro de luta balizado na lei da sobrevivncia: [...] Quando vem nas caixas, se no me avisarem e eu no for buscar logo, acaba ligeiro. [...] E vm aqueles punhadinhos.112; [...] Antes de acabar, eu j procuro agilizar pra pegar outro remdio antes que tenha acabado.113

Uma ACS, explicando o que acontece nessa situao no interior da unidade, reforou esse entendimento acerca da frustrante busca de alguns usurios pelos medicamentos de que necessitam.
[...] Quando no tem remdio a, o remdio j tem acabado, vo embora com a receita. A quando chega os medicamentos no fim do ms, todo mundo que t com a receita em casa vem buscar. A, fica lotado. A, s vezes se acaba rpido, porque todo mundo t com a receita, j [...] A quando o remdio chega comea a distribuir, distribuir, distribuir... e se acabou o medicamento.114

Mas as dificuldades nesta dimenso tambm se referiram ao acesso a outros insumos, como, por exemplo, a falta do recipiente no qual feita a coleta de fezes.
[...] A eu tenho que fazer os exames a no posto, e eu no vou fazer. A doutora do Baro tambm passou os mesmos exames que ela passou, mas eu vou preferir fazer no Baro, porque eu j fui a trs semanas j pra conseguir uns potinhos e no consegui ainda pra fazer. E desde o outro ms que ela passou esse exame pra mim.115

Nos registros do dirio de campo, resultado da observao direta nos servios, foi possvel identificar, alm da falta de medicamentos - incluindo os constantes na lista de medicamentos padronizados pelo municpio, principalmente aqueles para tratamento de pacientes com hipertenso e diabetes, uma das principais demandas na ateno bsica -, a falta de preservativos masculinos, apesar destes estarem
111 112

Entrevista com ACS 2. Entrevista com usuria 20, idosa, freqentadora, equipe B. 113 Entrevista com usurio 11, idoso, freqentador, equipe A. 114 Entrevista com ACS 1. 115 Entrevista com usuria 12, jovem, freqentadora, equipe A.

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disponveis nos servios pblicos desde os anos 80, conforme esclarecem Ramos e Lima (2003), os quais tambm identificaram esta problemtica em estudo sobre o acesso e o acolhimento em uma unidade de sade de Porto Alegre (RS).

No foi possvel observar referncias dos usurios com os gastos que os mesmos necessitam efetuar quando so referenciados para outros servios. Interessante que este aspecto da dimenso organizacional - a referncia para atendimentos fora da rea de abrangncia da unidade - foi bem avaliada pelos mesmos, que no parecem ter levado em conta outros gastos, principalmente com transporte, embora os gastos com alimentao devido demora no atendimento tambm seja importante, entre outros, o que sugere que, para eles, importa, to somente, o acesso na sua forma de consumo (imediato) do servio de que necessitam.

Assim, na percepo dos usurios sobre as despesas efetuadas com tratamento de problemas de sade, observa-se que a mesma apresenta uma natureza imediatista e utilitarista, diretamente relacionada ao ato do consumo das aes de sade, seja a assistncia mdica, seja a aquisio de algum insumo em geral diretamente relacionado a este consumo.

Neste sentido, a sade, marcada pelo ngulo da utilidade para os usurios, do valor de uso (MERHY et al., 2004), redunda nas necessidades mais imediatas, numa situao de doena, de sobrevivncia, pouco significando questes relativas ao modo de organizao dos modelos de sade e suas complexas estruturas polticas e administrativas, nem a reproduo de suas dinmicas polticas baseadas, no raras vezes, em clientelismos e paternalismos, conforme observou Cohn et al. (2002).

A predominncia, identificada neste estudo, de referncias dos usurios ao consumo individual e imediato do servio demonstra, tambm, que a sade dificilmente vista e baseada numa perspectiva coletiva, situada no mbito da cidadania (COHN et al., 2002), antes tem se consolidado como mais uma poltica pblica cheia de utopias e pouca efetividade social.

A fim de acrescentar alguns elementos importantes a esta reflexo, vale a pena fazer referncia fala de alguns profissionais sobre os gastos que os usurios

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precisam despender quando so encaminhados para outros servios, componentes ou no da rede municipal de sade.
Eles tm dificuldades primeiro com relao passagem, para buscar outro tipo de atendimento, seja de especialidade, ou seja de diagnstico que v favorecer [...].116 [...] Muitas vezes eles deixam de fazer por causa da passagem [...]. s vezes tem a dificuldade de conseguir o especialista, consegue e no vai por causa da distncia.117 Acesso ... locomoo para marcar essa consulta. [...] muito distante algumas referncias [...].Vrios encaminhamentos j foram cancelados devido falta de dinheiro para se deslocar, apesar da unidade ter vale transporte, mas os vales um instante acabam[...].118

Estas falas remetem a outra discusso importante, relacionada ao modo de organizao da rede de servios de sade, que vai alm da discusso de sua simples oferta. Refere-se ao princpio da descentralizao com a hierarquizao e regionalizao da rede de servios - to referido como importante mecanismo de facilitao e universalizao do acesso. Ao que tudo indica, a crnica situao de excluso social na qual vive a grande maioria dos usurios do SUS pe em cheque tal mecanismo, quando este, descortinado, revela-se desarticulado de outra rede, a de servios sociais, incluindo os de gerao de renda, que responda a outras necessidades (de sade) vinculadas ao meio de (ganhar a) vida das pessoas, s suas precrias condies de vida, resultantes de um quadro de injustias e desigualdades sociais que h muito preocupa o conjunto de atores sociais engajados em tornar a sade pblica efetivamente acessvel a todos os brasileiros.

Este quadro tambm revela um gargalo importante na dimenso organizacional do acesso, o qual se refere ao respeito a outro princpio, o da integralidade, conforme tratado por Ceclio (2001), no seu carter macro, no qual a integralidade pensada numa articulao de cada servio de sade com outros servios do setor sade, e com servios de outros setores.

116 117

Entrevista com profissional 6. Entrevista com profissional 2. 118 Entrevista com Profissional 3.

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Como clara expresso de uma lgica sanitria nefasta, que s expressa as enormes contradies do sistema capitalista (SIQUEIRA-BATISTA; SCHRAMM, 2005), estudos como o de Ribeiro et al. (2006) tm demonstrado que as maiores dificuldades de acesso aos servios de sade no Brasil ocorrem entre os indivduos com piores condies scio-econmicas, destacando-se variveis como cor, escolaridade e renda.

A correlao entre sade e condies de vida, para Travassos (1997), reflete a complexidade da estrutura social, sendo que as diferenas nas demandas apresentadas resultam da influncia do social no adoecer humano. Por isso, essas diferenas devem ser tomadas como base para a programao e a organizao da oferta dos servios.

A questo das desigualdades sociais na utilizao dos servios de sade, entretanto, envolve outras questes complexas, segundo a autora acima referida, como, por exemplo, a questo da capacidade de financiamento do sistema de sade local e o seu desenho de modelo assistencial desse sistema. Neste sentido, ela destaca que a passagem de uma situao de desigualdade no sistema de sade brasileiro para outra mais igualitria depende de algumas condies, tais como, maior disponibilidade de recursos financeiros para o setor sade, melhor uso dos j existentes, implementao de uma poltica redistributiva na alocao de recursos entre as esferas de governo e organizao da rede local de servios, direcionandoos no sentido de melhor distribuio geogrfica e adequao da oferta s necessidades dos diferentes grupos populacionais.

5. CONCLUSES E RECOMENDAES

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Buscou-se neste estudo avaliar a qualidade da ateno sade tomando por norte a seguinte questo: qual a percepo dos usurios sobre a qualidade da ateno sade no PSF, no que se refere ao acesso ateno de que necessitam? Observou-se, neste sentido, que tal percepo coaduna-se com aquelas encontradas por diversos estudos realizados acerca do mesmo tema, nos quais identificou-se que a qualidade da ateno sade, na percepo dos usurios, ainda est longe de expressar suas necessidades como a base sobre a qual o modelo de sade tenha se estruturado e se organizado.

A hiptese aventada consistiu na seguinte assertiva: algumas questes centrais que se colocam hoje no PSF esto relacionadas, fundamentalmente, ao aspecto organizacional do acesso, tais como a dificuldade para o agendamento de consultas (mdicas e odontolgicas), a falta de integralidade nas aes e a fragilidade na rede hierrquica da assistncia, configurando um quadro crtico que compromete em muito o acesso dos usurios ateno por eles necessitada. De fato, conforme se procurou demonstrar neste estudo, as situaes mais crticas, relacionadas ao acesso, apontadas nas falas dos usurios, advieram do modo como as equipes estavam organizadas para satisfazer as necessidades de sade que lhes eram demandadas.

A qualidade do servio ser acessvel condio bsica para que qualquer poltica pblica, destinada a responder a qualquer necessidade social, alcance seus objetivos e impacte positivamente sobre o objeto de sua interveno. No caso da poltica de sade, em particular, a questo do acesso toma uma dimenso ruidosa, no apenas porque a legislao e as normas correspondentes enfatizam-no como elemento essencial ao desempenho do Sistema, tampouco ser apenas pelo fato de haver uma dvida social enorme neste campo - que durante anos manteve excluda de suas intervenes uma parcela considervel de brasileiros pobres e, justamente por serem pobres, mais carentes de seus servios e aes -; mas, sobretudo, porque o acesso sade envolve dimenses complexas, face complexidade das necessidades humanas, e forma como tais necessidades se apresentam aos servios de sade.

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O acesso ateno sade no Brasil logrou vrios avanos desde a instituio do Sistema nico de Sade, h quase 20 anos, sendo a expanso da ateno bsica atravs do PSF uma de suas estratgias mais felizes, a despeito das diversas limitaes que alguns estudos, incluindo este, apontam.

O PSF, hoje com status de Estratgia, adquiriu uma visibilidade poltica importante devido ao fato de ter assumido uma responsabilidade fundamental na estrutura organizacional do modelo de sade brasileiro, qual seja, a de reorganiz-lo. Assim, funcionando como porta de entrada, deve resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio.

Discutiu-se que esta porta de entrada tem cumprido sua rdua misso apenas em parte, e que avaliaes que busquem contribuir para seu aprimoramento consistem numa necessidade imperiosa, sendo que, nesse processo, o olhar dos sujeitos envolvidos na produo do cuidado no deve ser negligenciado.

O acesso, na definio utilizada, constituiu-se numa ferramenta de avaliao operacional suficiente para permitir o cumprimento do objetivo deste estudo, o de buscar, na percepo dos usurios, um olhar amplo para algumas caractersticas fundamentais da qualidade dos servios de sade, particularmente daqueles responsveis por cuidados primrios.

Elementos facilitadores e dificultadores do acesso, nas suas quatro dimenses, foram observados, sendo os elementos facilitadores encontrados associados, na (a) dimenso geogrfica, proximidade da unidade ao local de moradia dos usurios; na (b) dimenso organizacional, ao vnculo e relao profissional-usurio, bem como prioridade dada s pessoas com necessidades especiais, como os idosos; na (c) dimenso scio-cultural, convergncia entre a percepo dos usurios e dos trabalhadores a respeito da importncia da participao comunitria na organizao e no planejamento das aes, embora efetivamente esta simetria no tenha ainda se convertido numa ao conjunta em torno da resoluo de problemas locais identificados, neste estudo, por meio da percepo dos usurios; na (d) dimenso econmica, o acesso, ainda que precrio, aos medicamentos bsicos;

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Alguns aspectos valem a pena ser destacados, visto que houve uma mescla de satisfao e insatisfao, como por exemplo, o fornecimento de medicamentos. A descontinuidade apareceu como um importante motivo para insatisfao, ainda que seu fornecimento, mesmo percebido como irregular e insuficiente, tenha

acomodado alguns usurios, que, de alguma forma, tinham a quem recorrer nas situaes de necessidade, utilizando recursos como emprstimos aos vizinhos ou ao patro, ou deixando de comprar algum item de sua (j insuficiente) cesta bsica.

Neste sentido, relacionada dimenso econmica do acesso, pde-se identificar uma dificuldade, que no tendo sido referida explicitamente pelos usurios, foi captada atravs da fala dos profissionais. Estes, com muita propriedade, destacaram-na, a saber, o custo financeiro do deslocamento dos usurios em busca de servios referidos a outras unidades componentes da rede assistencial, ora para fazer exames (mesmo em se tratando de exames disponveis na unidade), ora para fazer algum tratamento mais especializado.

Observou-se que tal custo compromete grande parte da qualidade dos servios na ateno bsica, bem como causa certa paralisia na rede assistencial. Isto porque impede a efetivao de um princpio fundamental (no modelo de sade adotado no pas) para a questo do acesso, a hierarquizao, compreendida na sua intrnseca relao com a regionalizao e a descentralizao. Notou-se aqui um ponto de confluncia entre as dimenses geogrfica, econmica e organizacional, que mais poderia ser considerado um n... crtico. Trata-se do fato de que, conseguindo transpassar os obstculos na porta de entrada - o que de certo modo facilitado pela proximidade do servio -, e necessitando de um procedimento disponvel em servio de maior complexidade geralmente localizado em reas distantes de sua moradia -, o usurio tem frente mais dois obstculos: (1) a limitao na oferta desses servios face crescente demanda; e (2) sua falta de recursos para a despesa com o deslocamento.

Assim que o modelo de sade brasileiro, que apresenta um desenho conformado num sistema hierarquizado, na prtica, particularmente no que se refere experincia vivida pelos usurios das duas equipes estudadas, mostrou-se uma rede mal costurada, cujos fios no foram atados de forma a garantir sua segurana e

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permitir o acesso dos seus usurios de forma universal e equnime, tal como se prope. Viu-se que os diversos carecimentos pelos quais os indivduos mais pobres passam, relacionados s imensas desigualdades sociais, tpicas de um pas capitalista subdesenvolvido, de recursos pblicos escassos e mal utilizados, no so levados em conta na operacionalizao desse sistema, o que j problematiza seu carter sistmico.

Assim, observou-se neste estudo que a misria e a pobreza que especificam, e de alguma forma determinam, o modo de vida dos usurios pelos quais as equipes de sade estudadas tm responsabilidade sanitria, confinam boa parte deles a uma condio de excluso tambm no mbito da poltica de sade, que se julga universal e gratuita, integral e equnime.

Neste sentido, o estudo identificou que a desarticulao intra e intersetorial, ou seja, a deficiente integrao no prprio setor sade e deste com outros setores, como o da assistncia social, entre outros, dificultou a operacionalidade do modelo, pondo em xeque sua lgica integralista, universalista e eqitativa. Assim, corrobora-se as crticas ao modelo piramidal adotado no pas, elaboradas por alguns autores referidos no estudo, a partir das quais sugerem modelos de sade, para eles, mais prximos da complexidade que as necessidades de sade encerram.

Observou-se que grande parte das dificuldades identificadas nas dimenses geogrfica, scio-cultural e econmica, encontra-se estreitamente associada dimenso organizacional, tais como (a) o mau funcionamento do sistema de referncia e contra-referncia; (b) o excessivo nmero de pessoas adscritas na rea das equipes; (c) a demora para conseguir a consulta, principalmente odontolgica; (d) demora, na sala de espera, para receber o atendimento; (e) demora no recebimento dos resultados dos exames; (f) a forma de marcao da consulta; (g) a estrutura burocratizada que caracteriza os processos de trabalho das equipes estudadas, bem como sua centralidade em aes individuais; (h) a massificao das necessidades de sade, sendo um elemento importante a falta de planejamento de aes baseado na simetria dos elementos daquele trip mencionado durante o estudo, composto pelos servios (a oferta), as demandas e as necessidades.

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Neste sentido, viu-se, por meio do dilogo com diferentes autores, que o modelo de sade brasileiro, tomando por referncia a imagem de uma pirmide, estratifica as necessidades das pessoas, dificultando a apreenso dessas necessidades no contexto em que so instauradas. Neste aspecto, foi referido que a ateno bsica consiste num espao privilegiado para uma prtica clnica ampliada, cujos pressupostos bsicos envolvem elementos relativos aos campos orgnico, social e subjetivo.

Vale, por fim, salientar que o PSF, como uma estratgia de viabilizao do acesso de pessoas com complexas necessidades sociais s aes e servios de sade de que necessitam, revelou-se uma porta de entrada estreita, merecendo ser avaliado com olhar mais crtico, que adote como ponto de partida as situaes que particularizam os indivduos demandatrios de suas aes - e a representao que esses atores tm do (complexo) contexto no qual esto inseridos -, bem como as diferentes lgicas que norteiam as aes dos sujeitos envolvidos na produo do cuidado em sade (usurios, profissionais e gestores).

Assim, tomado o acesso ateno sade, nas dimenses abordadas neste estudo (geogrfica, organizacional, scio-cultural e econmica), possvel inferir que ainda h um longo caminho a se percorrer at que a oferta de aes e servios de sade seja compatvel com as necessidades de sade dos usurios, expressas atravs de suas demandas.

Recomendaes

A partir das reflexes realizadas neste estudo e das sugestes apresentadas pelos usurios, como forma de melhorar o acesso em todas as dimenses abordadas aqui, seguem as seguintes recomendaes:

1. reorganizao dos processos de trabalho das equipes de sade da famlia, como, por exemplo, redefinindo a forma de marcao da consulta (hoje atrelada s visitas domiciliares dos ACS), como j vem ocorrendo com relativo sucesso em algumas equipes da rea de abrangncia deste estudo, nas

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quais os processos internos de trabalho foram reorganizados, tomando por base um novo modelo de agendamento de consultas;

2. adequao do nmero de pessoas cadastradas ao nmero de equipes existentes, tanto em funo do que preconiza o Ministrio da Sade, como em funo das precrias situaes de carecimentos nas quais estes indivduos encontram-se inseridos;

3. organizao da oferta em funo das necessidades apresentadas nos servios, sob a forma de demandas - espontneas ou no -, levando-se em considerao o fortalecimento das aes realizadas na ateno bsica e as expectativas dos usurios, tendo estes como principais colaboradores na avaliao e no planejamento das aes;

4. aperfeioamento do sistema de referncia e contra-referncia existente no Distrito Sanitrio IV, integrando neste sistema as unidades de sade cuja governabilidade ainda se encontra sob gesto do governo estadual, bem como buscar estratgias para subordinar a gesto dessas unidades ao municpio, como forma de respeito ao princpio da descentralizao e comando nico determinado pelas leis ordenadoras da poltica de sade e pelas suas normas operacionais, particularmente a NOAS 01/02;

5. fortalecimento das aes intra e intersetoriais, como forma de garantir a integralidade das aes de sade, e o acesso s demais polticas sociais, cuja efetividade pode impactar positivamente no desempenho da poltica de sade;

6. fortalecimento de aes locais que estreitem as relaes entre profissionais e usurios e que visem a responsabilizao destes no cuidado com sua prpria sade e com a da comunidade, tomando como base aspectos relativos ao processo sade/doena e sua representao no imaginrio da comunidade;

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7. reforo e regularidade no fornecimento dos insumos disponveis nas unidades, particularmente de medicamentos, de modo a evitar, tumultos, do lado da unidade, e correrias frustradas, do lado dos usurios;

8. promoo de capacitaes profissionais mais adequadas realidade na qual as equipes de sade da famlia esto inseridas, visando a compreenso do complexo universo particular que caracteriza essa realidade para, a partir da, em conjunto com os usurios, planejarem suas intervenes;

9. fortalecimento de aes educativas e de promoo sade, que, tomando por base os princpios norteadores da Educao Popular em Sade, favoream a formao de grupos de pessoas, independentemente de sua condio patolgica, fragilizando a hegemonia das prticas biomdicas dominantes;

10. promover mudanas nos processos de trabalho das equipes, visando ao aperfeioamento dos fluxos internos nas USF, do acolhimento e da humanizao nas prticas do cuidado.

REFERNCIAS

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APNDICES

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APNDICE A ROTEIRO DA ENTREVISTA COM O USURIO Ttulo da Pesquisa: ACESSO ATENO SADE NO SUS: O PSF COMO (ESTREITA) PORTA DE ENTRADA 1. IDENTIFICAO DO USURIO ENDEREO: _______________________________________________________ IDADE: _________ ESCOLARIDADE: _____________ RENDA: ______________ RAA/COR________________USF/EQUIPE :____________________________ 2. INFORMAES SOBRE A UNIDADE DE SADE 2.1. H quanto tempo a unidade de sade (USF) est implantada na comunidade? 2.2 Qual a importncia desta unidade de sade para a comunidade? 2.3 Voc j utilizou os servios da unidade de sade? ( ) Sim ( ) No Por qu?_________________________________________________________ 3. INFORMAES SOBRE O ACESSO 3.1 Dimenso geogrfica 3.1.2 O que voc acha da localizao da unidade de sade em relao distncia da sua residncia? 3.1.2 H algum obstculo entre sua residncia e a unidade de sade (rios, grandes avenidas, morros, viadutos)? 3.1.3 Se existem, o que voc acha desses obstculos? 3.1.4 Como voc faz para chegar Unidade? 3.1.5.O que acha do tempo de deslocamento para a unidade? 3.2 Dimenso Organizacional 3.2.1 Qual sua opinio com relao marcao da consulta? 3.2.2 Como sua relao com os profissionais? 3.2.3 O que acha do tempo de espera para o atendimento ou para marcao das consultas na USF? 3.2.4 Quais as dificuldades que enfrenta quando encaminhado para outros servios de sade (referncia)? 3.2.5 Quais as dificuldades que enfrenta quando necessita de consultas para especialistas? 3.2.6 Ao ser atendido no especialista, recebe orientaes sobre o retorno sua unidade de origem (USF)? Como so essas orientaes? 3.2.7 Como voc considera o tempo para realizao e entrega de resultados de exames? 3.2.8 Como voc considera o funcionamento interno da unidade (organizao dos servios, forma e horrio de atendimento, acolhimento etc)? 3.2.9 Como considera a disponibilidade e o acesso aos medicamentos na USF? 3.2.10 Quais atividades, alm do atendimento de assistncia (mdica, odontolgica e de enfermagem), so realizadas pelos profissionais? 3.2.11 Considera a equipe suficiente para a ateno sade de todas as pessoas cadastradas? Por qu?

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3.3 Dimenso Scio-cultural 3.3.1 Quais necessidades de sade normalmente levam (ou levariam) voc a procurar os servios da unidade de sade (USF)? 3.3.2 Que necessidades de sade voc acha que as aes e servios da USF de sua comunidade atendem e quais deveriam atender? 3.3.3 Voc acha que os servios da unidade atendem suas necessidades de sade? Por qu? 3.3.4 Voc acha que os profissionais da Unidade de sade deveriam morar na comunidade? Por qu? 3.3.5. Para voc, qual a importncia da participao dos usurios na fiscalizao e controle das polticas de sade? 3.3.6 Como voc v sua comunidade? 3.4 Dimenso Econmica 3.4.1 Como voc considera as despesas que tem com a sade? 3.4.3 O custo das despesas com a sade lhe impede (ou j lhe impediu) de receber o cuidado de que necessita? 3.4.4 J teve prejuzos financeiros por necessitar se afastar do trabalho por motivo de sade? Quais? 4. SUGESTES 1. Na sua opinio, o que poderia ser feito para melhorar o acesso a ateno sade a partir da unidade(USF)?

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APNDICE B ROTEIRO DA ENTREVISTA COM O PROFISSIONAL Ttulo da Pesquisa: ACESSO ATENO SADE NO SUS: O PSF COMO (ESTREITA) PORTA DE ENTRADA

1. IDENTIFICAO DO PROFISSIONAL ENDEREO: _______________________________________________________ IDADE: _________ ESCOLARIDADE: _____________ RENDA: ______________ RAA/COR________________USF/EQUIPE :____________________________ 2. INFORMAES SOBRE A UNIDADE DE SADE 2.1 H quanto tempo a unidade de sade (USF) est implantada na comunidade? 2.2 H quanto tempo voc trabalha nesta unidade de sade (USF)? 2.3 Qual a importncia desta unidade de sade para a comunidade? 3. INFORMAES SOBRE O ACESSO 3.1 Dimenso geogrfica 3.1.1 O que voc acha da localizao da unidade de sade em relao distncia das residncias dos usurios cadastrados? 3.1.2 H obstculos entre a residncia dos usurios e a unidade de sade (rios, grandes avenidas, morros, viadutos)? 3.1.3 Se existirem, o que voc acha desses obstculos? 3.2 Dimenso Organizacional 3.2.1 Qual sua opinio com relao forma de marcao da consulta? 3.2.2 Qual sua opinio sobre o atendimento/acolhimento? 3.2.3 Qual sua opinio sobre o tempo de espera para o atendimento ou para marcao das consultas na USF? 3.2.4 Quais as dificuldades que os usurios enfrentam quando so encaminhados para outros servios de sade (apoio diagnstico e outros)? 3.2.5 Quais as dificuldades que os usurios enfrentam quando necessitam de consultas para especialistas? 3.2.6 Como voc considera o sistema de referncia e contra-referncia do Distrito Sanitrio IV? 3.2.7 Como voc considera o tempo para realizao e entrega de resultados de exames? 3.2.8 Como voc considera o funcionamento interno da unidade (organizao dos servios, forma e horrio de atendimento, acolhimento etc)? 3.2.9 Como considera a disponibilidade e o acesso aos medicamentos na USF? 2.2.10 Como considera a adequao do nmero de famlias para a equipe? 2.2.11 Quais atividades, alm da assistncia, so realizadas? 3.3 Dimenso Scio-cultural 3.3.1 Quais necessidades de sade (queixas) mais freqentemente levam os usurios a procurar a USF?

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3.3.2 Que necessidades de sade as aes e servios da USF atendem e quais deveriam atender? 3.3.3 Voc acha que as aes e servios da USF atendem s necessidades de sade dos usurios? 3.3.4 Voc acha que os profissionais da unidade de sade deveriam morar na comunidade? Por qu? 3.3.5 Para voc, qual a importncia da participao dos usurios na fiscalizao e controle das polticas de sade? 3.3.6 Como voc v a comunidade onde trabalha? 3.4 Dimenso Econmica 3.4.1 Como voc considera as despesas que os usurios tm com a sade? 3.4.2 O custo das despesas com a sade impede (ou j impediu) os usurios de adquirirem a ateno de que necessitam? 3.4.3 Que tipo de despesas com a sade voc acha que os usurios tm? 4. SUGESTES 1. O que poderia ser feito para melhorar o acesso dos usurios ateno sade a partir da unidade (USF)?

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APNDICE C ROTEIRO DA ENTREVISTA COM O GESTOR DO DISTRITO SANITRIO IV Ttulo da Pesquisa: ACESSO ATENO SADE NO SUS: O PSF COMO (ESTREITA) PORTA DE ENTRADA

1. IDENTIFICAO DO GESTOR ENDEREO: _______________________________________________________ IDADE: _________ ESCOLARIDADE: _____________ RENDA: ______________ RAA/COR________________USF/EQUIPE :____________________________ 2. INFORMAES SOBRE A UNIDADE DE SADE _______________________ 2.1 H quanto tempo a unidade de sade (USF) est implantada na comunidade? 2.2 H quanto tempo voc gestor neste Distrito? 2.3 Qual a importncia desta unidade de sade para a comunidade? 3. INFORMAES SOBRE O ACESSO 3.1 Dimenso geogrfica 3.1.1 O que voc acha da localizao da unidade de sade em relao distncia das residncias dos usurios cadastrados? 3.1.2 H obstculos entre a residncia dos usurios e a unidade de sade (rios, grandes avenidas, morros, viadutos)? 3.1.3 Se existirem, o que voc acha desses obstculos? 3.2 Dimenso Organizacional 3.2.1 Qual sua opinio com relao forma de marcao da consulta? 3.2.2 Qual sua opinio sobre o atendimento/acolhimento? 3.2.3 Qual sua opinio sobre o tempo de espera para o atendimento ou para marcao das consultas na USF? 3.2.4 Quais as dificuldades que os usurios enfrentam quando so encaminhados para outros servios de sade (apoio diagnstico e outros)? 3.2.5 H demora no agendamento de consultas para especialistas? 3.2.6 Como voc considera o tempo para realizao e entrega de resultados de exames? 3.2.7 Como voc considera o funcionamento interno da unidade (organizao dos servios, forma e horrio de atendimento, acolhimento etc)? 3.2.8 Como considera a disponibilidade e o acesso aos medicamentos na USF? 3.2.9. Como voc considera o sistema de referncia e contra-referncia do Distrito Sanitrio IV? 2.2.10 Como considera a adequao do nmero de famlias para as equipes? 2.2.11 Quais atividades, alm da assistncia, so realizadas? 3.3 Dimenso Scio-cultural 3.3.1 Quais necessidades de sade (queixas) mais freqentemente levam os usurios a procurar a USF? 3.3.2 Que necessidades de sade as aes e servios da USF atendem e quais deveriam atender?

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3.3.3 Voc acha que as aes e servios da USF atendem s necessidades de sade dos usurios? Por qu? 3.3.4 Voc acha que os profissionais da unidade de sade deveriam morar na comunidade? Por qu? 3.3.5 Para voc, qual a importncia da participao dos usurios na fiscalizao e controle das polticas de sade? 3.4 Dimenso Econmica 3.4.1 Como voc considera as despesas que os usurios tm com a sade (muito altas ou baixas)? 3.4.2 O custo das despesas com a sade impede (ou j impediu) os usurios de adquirirem a ateno de que necessitam? 3.4.3 Que tipo de despesas com a sade voc acha que os usurios tm? 4. SUGESTES 4.1 O que poderia ser feito para melhorar o acesso dos usurios ateno sade a partir da unidade (USF)?

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APNDICE D TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (Modelo para o usurio) Ttulo do Projeto: ACESSO ATENO SADE NO SUS: O PSF COMO (ESTREITA) PORTA DE ENTRADA Instituio Responsvel: NESC/CPqAM/FIOCRUZ O senhor(a) est sendo convidado(a) a participar da pesquisa cientfica Acesso Ateno Sade no SUS: o PSF como (estreita) porta de entrada, cujo objetivo avaliar a qualidade da ateno sade, no que se refere ao acesso, no Programa de Sade da Famlia, a partir do ponto de vista da populao usuria. Sero investigadas as possveis dificuldades colocadas entre a populao usuria e os servios de sade oferecidos a partir do Programa de Sade da Famlia, no Distrito Sanitrio IV. Busca-se saber se existem (e analisar) situaes que impedem os usurios de receber a ateno integral necessria sua sade. Sua participao livre e espontnea, no havendo sua pessoa nenhum tipo de prejuzo ou dano fsico ou psquico em relao instituio na qual trabalha, em relao pesquisadora, nem em relao instituio responsvel por este estudo. O instrumento de coleta dos dados ser a entrevista individual. No que concerne identidade do entrevistado, haver o cuidado necessrio sua preservao, nomeando-se apenas o cargo e a funo (se for o caso) que ocupa. Solicitamos sua autorizao, tanto para gravarmos a entrevista em fita K-7, como para divulgarmos os resultados da pesquisa em congressos e publicaes cientficas de um modo geral. A importncia de sua colaborao consiste no fato de que os resultados da pesquisa podero contribuir para o aperfeioamento do sistema de sade, particularmente no que se refere ao acesso dos usurios s aes e aos servios a partir do Programa de Sade da Famlia. Quaisquer esclarecimentos que necessite poder entrar em contato com a autora da pesquisa, Ana Lucia Martins de Azevedo, pelo endereo: Departamento de Sade Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, sito Av. Prof Moraes Rego, S/N Cid. Universitria, telefone (81) 21012611, ou e-mail: anazevedo.d@ig.com.br. _______________________________________________________________ Minha participao voluntria e est formalizada por meio da assinatura deste Termo em duas vias, sendo uma retida por mim e a outra pela pesquisadora. Poderei deixar de participar a qualquer momento sem que isso acarrete qualquer prejuzo minha pessoa. Assinatura da Pesquisadora _______________________________________________________________

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Nome do Sujeito _______________________________________________________________ Endereo________________________________________________________ Assinatura Sujeito__________________________________________________________ do

Recife, _____de_______________ de 2006

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APNDICE E TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (Modelo para o Profissional/gestor) Ttulo do Projeto: ACESSO ATENO SADE NO SUS: O PSF COMO (ESTREITA) PORTA DE ENTRADA Instituio Responsvel: NESC/CPqAM/FIOCRUZ O senhor(a) est sendo convidado(a) a participar da pesquisa cientfica Acesso Ateno Sade no SUS: o PSF como (estreita) porta de entrada, cujo objetivo avaliar a qualidade da ateno sade, no que se refere ao acesso, no Programa de Sade da Famlia, a partir do ponto de vista da populao usuria. Sero investigadas as possveis dificuldades colocadas entre a populao usuria e os servios de sade oferecidos a partir do Programa de Sade da Famlia, no Distrito Sanitrio IV. Busca-se saber se existem (e analisar) situaes que impedem os usurios de receber a ateno integral necessria sua sade. Sua participao livre e espontnea, no havendo sua pessoa nenhum tipo de constrangimento ou de prejuzo (dano fsico ou psquico) em relao aos seus superiores, instituio na qual trabalha, pesquisadora, nem em relao instituio responsvel por este estudo. O instrumento de coleta dos dados ser a entrevista individual. No que concerne identidade do entrevistado, haver o cuidado necessrio sua preservao, nomeando-se apenas o cargo que ocupa. Solicitamos sua autorizao, tanto para gravarmos a entrevista em fita K-7, como para divulgarmos os resultados da pesquisa em congressos e publicaes cientficas de um modo geral. A importncia de sua colaborao consiste no fato de que os resultados da pesquisa podero contribuir para o aperfeioamento do sistema de sade, particularmente no que se refere ao acesso dos usurios s aes e aos servios a partir do PSF. Quaisquer esclarecimentos que necessite poder entrar em contato com a autora da pesquisa, Ana Lucia Martins de Azevedo, pelo endereo: Departamento de Sade Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, sito Av. Prof Moraes Rego, S/N Cid. Universitria, telefone (81) 21012611, ou e-mail: anazevedo.d@ig.com.br. ___________________________________________________________________

Minha participao voluntria e est formalizada por meio da assinatura deste Termo em duas vias, sendo uma retida por mim e a outra pela pesquisadora. Poderei deixar de participar a qualquer momento sem que isso acarrete qualquer prejuzo minha pessoa. Assinatura da Pesquisadora ____________________________________________

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Nome do Sujeito ___________________________________________________________________ Endereo___________________________________________________________ Assinatura do Sujeito_________________________________________________

Recife, _____de_______________ de 2006

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APNDICE F

AUTORIZAO

Eu,____________________________________________________________, residente na rua____________________________________________, identidade n_________________, autorizo por quem a sou menor responsvel, a

_____________________________________,

participar como sujeito na pesquisa cientfica Acesso Ateno Sade no SUS: o PSF como (estreita) porta de entrada, desenvolvida pela pesquisadora Ana Lucia Martins de Azevedo, atravs do Curso de Mestrado, turma 2005-2007, do Centro de pesquisas Aggeu Magalhes.

Recife, _________de ________________ de 2006

_______________________________________________ Responsvel pelo(a) menor

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APNDICE G Secretaria de Sade do Recife Dr. ____________________

Prezado(a) Senhor (a), Venho solicitar autorizao dessa Secretaria para desenvolver a pesquisa cientfica ACESSO ATENO SADE NO SUS: O PSF COMO (ESTREITA) PORTA DE ENTRADA, cujo objetivo avaliar a qualidade da ateno sade, no que se refere ao acesso, no Programa de Sade da Famlia, a partir do ponto de vista da populao usuria. Sero investigados os possveis obstculos interpostos entre a populao usuria e os recursos de sade oferecidos a partir do PSF, no Distrito Sanitrio IV. A pesquisa faz parte da dissertao de mestrado em sade pblica que realizo no Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/Fundao Oswaldo Cruz (CPqAM/FIOCRUZ), sob a orientao do Professor Andr Monteiro Costa. Para a coleta dos dados da pesquisa, solicito acesso s unidades de sade e disponibilidade dos sistemas de informaes e de documentos atinentes ao objeto do estudo, em especial daqueles relativos ao Distrito Sanitrio IV. Certa de contar com sua habitual colaborao para o desenvolvimento de pesquisas cientficas no mbito do SUS e, mais especificamente, com aquelas relacionadas ao acesso ateno sade partir do PSF, agradeo antecipadamente.

Ilmo Sr. ___________________________ Secretrio de Sade do Recife

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APNDICE H

MATERIAIS PARA ATENDIMENTO ANAFILAXIA, QUE DEVERO CONSTAR EM TODA UNIDADE BSICA DE SADE, CONFORME A PORTARIA N 156 DE 20 DE JANEIRO DE 2006

a. material/equipamentos: a.1) agulhas hipodrmicas e descartveis; a.2) seringas; a.3) mscara plstica para a administrao de oxignio mido; e a.4) cilindro de oxignio, com vlvula e manmetro em local de fcil visualizao com sada para fluxmetro e umidificador. b. medicamentos: b.1) soluo de epinefrina aquosa 1:1000 (ampola = 1ml = 1mg); b.2) prometazina (ampola = 2ml = 50mg); b.3) oxignio; b.4) fenotrol soluo 0,5%; b.5) soluo de cloreto de sdio 0,9% (soluo salina fisiolgica, soro fisiolgico frasco de 250 e 500ml);