LEHUZIA PATOLOGICA Cuprinde: --INFECTII PUERPERALE --COMPLICATII MAMARE -- COMPLICATII HEMORAGICE

INFECTII PUERPERALE = stari infectioase specifice puerperalitatii cu poarta intrare caile genitale = etiologie: germeni aerobi, anaerobi,mycoplasme, chlamidii, etc = fact,favorizanti: RPM - travaliu prelungit - ex.vaginale repetate - traumatisme obstetricale: forceps,extrageri din pelvina, decolare manuala placenta, control manual, instrumental cavit.uterine, mesaj.
-

patologie preexistenta sau secundara sarcinii(anemie,diabet, infectii, carente) cezariana la distanta de ruperea membranelor fact.mediu externi ce scad rezistenta organismului - endogena germeni saprofiti in caile genitale - autogena rara,germeni din alta parte a organismului

= surse de infectie: - exogena

vin pe cale sangvina sau limfatica = forme anatomo-clinice:

- localizate infectii vulvare, vaginale, cervicale, uterne (endometrite, metrite) - loco-regionale salpingo-ovarita, celulita pelvina, pelviperitonita, peritonita - generalizate septicemia, septicopioemia.

INFECTIILE PERINEALE - vulvare, vaginale, cervicale la nivelul solutiei de continuitate - clinic congestie, secretie galben-bruna, fetida, purulenta. - dureri, senzatie de presiune sau arsura locala
1. ENDOMETRITA PUERPERALA des

- debut 24-48 ore postpartum, cu febra, frison, cefalee, stare gen. rea, - EVV lohii modificate, sangv.-purulente - EVD uter marit volum, moale, dureros la palpare - paraclinic leucocitoza, polinucleoza, VSH mare - cultura lohii - evolutie propagare din aproape in aproape, sangvin sau limfatic (fara tratament) - favorabil cu tratament 2. METRITA PARENCHIMATOASA - infecta cuprinde miometrul, seroasa peritoneala - uterul are microabcese

- clinic stare gen.alterata, paloare, cefalee, anorexie, febra, frisoane, oligurie. - EVV lohii purulente, fetide, cu zone de tesut necrozat - EVD uter marit,moale, sensibil - paraclinic hiperleucocitoza, polinucleoza, VSH mare, lohioculturi pozitive. - evolutie buna cu tratament - extindere la tot uterul, anexe, peritoneul pelvin sau generalizat(fara tratam.)

3. SALPINGO-OVARITA PUERPERALA - congestie tubara, ovariana, apoi coalescenta franjurilor pavilionului. Piosalpinx daca orificiul abdominal al trompei se inchide - debut la 10-15 zile postpartum, cu febra,(39-40),frisoane, tahicardie, dureri abd.colicative - EVV lohii fetide, purulente - EVD uter subinvoluat, moale, sensibil, deplasat de o formatiune parauterina imprecise delimitate, foarte sensibila - evolutie buna cu trat. - fara trat.evolutie trenanta, cu sechele: inflamatii cornice anexiale, infertilitate, risc de SEU. 4. CELULITA PELVINA - e infectia tesutului celular pelvin - cai de propagare:- limfatic- de la endometrita, cervcita, vulvovaginita.

- directa- de la leziune cervicala profunda infectata la tesutul din baza lig.larg - sangvina- ca tromboflebita septica - forme clinice : a. Parametrita la 14-21 zile postpartum febra, frisoane, dureri spontane si la palpare, profunde in pelvis, iradiere lombara sau inghinala sau spre organele genitale externe EVD - uter involuat sau subinvoluat, dureros la mobilizare, in pozitie normala sau deplasat spre leziune. Prin FSVL dureroase se palpeaza procesul infiltrativ dureros intins pina la peretii bazinului osos TR face dgn diferential cu inflamatiile vecine Paraclinic VSH mare, leucocitoza moderata b. Flegmon de ligament larg- pot fi in baza lig.larg sau inalte de lig.larg Clinic st.gen.alterata, febra, frisoane, dureri pelvine Ex.clinic palpare abd.- formatiune ovoidala, alungita, paralela cu arcada crurala, dura, dureroasa, fixa(flegmon inalt de lig.larg); abd.sensibil subombilical, suplu(flegmon de baza de lig.larg) EVD nimic, uter mobil(flegmon inalt de lig.larg); formatiune alungita, dura, fixa, dureroasa de la col la excavatie(flegmon de baza de lig.larg) c.Abcesul de lig.larg Clinic st.gen.alterata, febra de tip septic, frisoane repetate, durere continua intr-o fosa iliaca cu iradiere lombara, inghinala, spre OGE.

EVD prin FSVL formatiune fluctuenta, dureroasa, pina la peretele excavatiei. Paraclinic VSH mare, hiperleucocitoza. TC si RMN arata locul si intinderea leziunii. 5. PELVIPERITONITA PUERPERALA - e extensia inflamatiei la peritoneul pelvin - cai direct sau limfatic(de la endometrita sau metrita) Local- peritoneu inflamat, reactie lichidiana, false membrane cu coalescenta viscerelor si spatii cu exudat; apare o bariera spre marea cavitate peritoneala - debut spre ziua a 7a de lehuzie, cu st.gen.alterata, febra, frisoane.dureri abdominale, tahicardie - ex.abd dureri abd.spontane si la palpare subombilical, contracture musc.,meteorism usor. - EVD uterul si anexele greu de identificat (prin hiperestezie, contracture sau prinderea in blocul aderential). La aparitia abcesului, fundul Douglas e sensibil, ocupat de formatiunea renitenta - paraclinic VSH mare, hiperleucocitoza, anemie - fara tratam.- colectare, abcedare, fistulizare in organ vecin sau marea cavit.peritoneala; cu tratam.- retrocedare lenta sau resorbtie 6. PERITONITA GENERALIZATA PUERPERALA - fiziopatologic exudare lichidiana mare, resorbtie toxica mare, pierderi hdro-electrolitice , afectare performanta cardiaca prin dezechilibre volemice, metabolice, toxine microbiene; tahipnee si modificarea circulatiei pulmonare, a micii circulatii, anoxie tisulara - forme clinice: supraacuta, acuta(stenica si astenica).

 Forma supraacuta debut brutal, cu semnele socului septic, evolutie grava des mortala Forma acuta stenica debut la 7 zile dupa nasterea naturala sau 3-4 zile dupa cezariana. Starea gen.e usor influentata, febra, varsaturi, dureri abd.mari, contracture sau aparare musc., lohii modificate, uter subinvoluat, dureros, se distinge greu

Forma acuta astenica cel mai des dgn,se pune greu; debut frust, durere abd.difuza sau colici. Perioada de stare are astenie, facies peritoneal, tahicardie cu puls filform, paloare, cianoza extremitatilor, semne de deshidratare, hipotensiune, temperature oscilanta. Ex.abd.hiperestezie usoara, meteorism; tardiv varsaturi si diaree

- paraclinic hiperleucocitoza, VSH mare, anemie, hiponatremie, hiperpotasemie, acidoza, creste urea, creatinina serica; ex.urinaalbuminurie, cilindrurie, hematurie. Rx.abd.pe gol-imagini hidro-aerice, distensia mare a anselor intestinale - decesul-10-20%cazuri. 7. SEPTICEMIA PUERPERALA - difuzarea germenilor patogeni in singe, veniti din sursa uterine sau parauterina (des staflococ, E.coli, klebsiella, Proteus, pseudomonas, anaerobi(bacteroides, clostridium( - clinic st.gen.alterata, agitatie sau adinamie, somnolenta, dezorientare temporo-spatiala, frisoane repetate, febra, puls tahicardic - EVD- uter subinvoluat, dureros paraclinic acidoza, uremie, leucocitoza, anemie, modificarea testelor de coagulare, hemoculturi positive

- evolutia grava, des mortala. CONDUITA profilactica sau curativa. 1. Profilactic: - in sarcina consultatie prenatala corecta, corectarea anemiei, igiena locala, asanarea focarelor de infectii(vulvo-vaginale, urinare) - in nastere = asistenta nasterii corecte, respectarea regulilor de asepsie si antisepsie, reducerea nr.examinari vaginale, evitarea traumatismelor, manevre corect efectuate, antibioterapie unde trebuie - in lehuzie igiena corecta, controlul plagilor saturate, antibioprofilaxie(decolare manuala placenta, MRSde peste 6-12 ore, forceps, etc) 2.Curativ medical si/sau chirurgical.

In infectile localizate la poarta de intrare se face: - ingrijirea Tratam.endometrite recoltare probe bacteriologice, apoi

leziunii perineale, vulvare, vaginale; igiena locala corecta; antibiotice

antibiotice spectru larg pina vin rezultatele. Antib. (peniclina, oxacilina, ampicilina, amoxi , augmentin; gentamicina; cefalosporine; metronidazol). Ocitocice. Uterotonice. Imunostimulatoare(polidin)

Tratam.metritelor antibiotice, antiinflamatorii, ocitocice,

imunostimulatoare. In forma supurata sau gangrenoasa histerectomie totala, lavaj, drenaj.

Tratam.salpingo-ovaritelor antibiotice, antiinflamatorii,

colpotomie sau laparotomie (la nevoie).

Tratam.celulitei pelvine: parametrita si flegmonul de ligament larg

antibiotice spectru larg si antiinflamatoare; abcesul lig.larg- la fel + colpotomia cu drenaj (in abcedare)

Tratam.pelviperitonitei: antibiotice, antiinflamatorii,gheata pe Tratam.peritonita reechilibrare hidro-electrolitica, urmarire

abdomen, colpotomie sau laparotomie.

functii vitale, antibiotice, operatie (drenaj cu/fara histerectomie), reechlibrare postoperator.

Tratam.septicemiei antib., reechilibrare h-e si metabolica,

heparina, cortizon, regim hipercaloric si proteic, operatie

COMPLICATII MAMARE IN PUERPERALITATE ANGORJAREA MAMARA la 24-48 ore postpartum sau cind apare secretia lactate. - clinic sini mariti, duri, nodulari, durerosi, cresterea tranzitorie a temperaturii - tratam. gheata local, mulgerea sinilor, oxitocin. COMPLICATII SEPTICE MASTITA ACUTA - etiologie fact.favorizanti primipare, angorjare mamara, fisuri, ragade, igiena locala precara, lpsa instruire, teren sau aparare scazute - agentul stafilococ(des); rar streptococ, coli, enterococ, proteus

- surse infectie nazo-faringele sau pielea sugar, lehuza, flora spital - clinic debut la 10-15 zile postpartum, brutal cu febra, frisoane, cefalee, astenie, dureri locale - inspectie sinul afectat mai mare ca celalalt, eritem - palpare tegum.infiltrate, impastate, edematiate(faza presupurativa) - faza supurativa general la fel; local-dureri vii, pulsatile, senzatie de fluctuenta la palpare si adenopatie axilara mobila, dureroasa - dgn.paraclinic ex.singe obisnuite, puroi pt.cultura si antibiograma Se mai poate considera existenta a 2 faze: = galactoforita cu semne discrete clinice + semn Budin(puroi si lapte) = afectare lobulara clinic st.gen.rea, dureri mari, edem, induratie; Are 2 stadii presupurativ si supurativ - dgn.diferential angorjare mamara, galactocel, mastita carcinomatoasa - tratament profilactic factorii fav.si determinanti - tratam.curativ in faza presupurativa antibiotice(oxa, doxa, cefalosporine), antiinflamatorii 10 zile + oprirea alaptarii - in faza supurativa incizie + debridare + drenaj (drenaj cu lama cauciuc sau mesa cu apa oxigenata schimbata la 24 ore). Vindecarea cu cicatrizare in 2-3 sapt. PARAMASTITA = infectia tesutului ce inconjoara glanda mamara. Sunt : - limfangita - abces tuberos

- abces premamar - abces retromamar a. Limfangita acuta infectia se propaga de a o fisura sau leziune mamelonara infectata. - debut brutal, la 5-10 zile dupa nastere, febra, frisoane, tahicardie, durere si tensiune mamara - inspectia edem tegum., treneuri rosii ce corespund vaselor limfatice ce dreneaza procesul infectios - palpare sin dureros, adenopatie axilara dureroasa - evolutia buna cu tratam.(24-48 ore) - tratam oprira alaptarii la sinul bolnav, antibiotice, antipiretice, comprese locale cu antiseptice b. Abcesul tuberos e infectie localizata la nivelul areolei, perimamelonar - clinic febra, durere locala, eritem. Formatiunea e dureroasa la palpare si bine localizata c. Abcesul pre si retromamar: - clinic febra, frison, alterarea st.gen. - inspectie tegum.congestionate, tumefiate - palpare formatiune volum variabil, renitenta apoi fluctuenta, foarte dureroasa - mai tirziu fistulizare la tegumente COMPLICATII HEMORAGICE - hematoame vulvare si vaginale se dezvolta rapid si sunt dureroase. Cele mici se resorb spontan, cele mari trebuiesc evacuate. Pot si difuza in spatiul subperitoneal

- clinic durere perineala intensa, cu tumefactie in tensiune, fluctuenta si dureroasa BOALA TROMBOEMBOLICA PUERPERALA Etiologie terenul gravidic(hipercoagulabiltate) - traumatisme obstetricale, hemoragii, infectii(asistenta la nastere) - staza circulatorie(prin uterul gravid, imobilizare) - anemii - disgravidi - multiparitatea - antecedente tromboembolice - fumatul Dgn.clinic des ia forma tromboflebitei ce pleaca din axul iliofemural a.debut intre sfirsitul sapt.1 lehuzie si inceputul sapt.2 - poate fi acut(st.gen.rea, febra, tahicardie, dureri, edem, cianoza membe inf.) / subacut / asimptomatic sau atipic(disurie, polakiurie, tulb.tranzit intestinal, semne de embolie pulm.) b. faza preedematoasa se manifesta prin: - semne generale hipertermie, puls catarator(semnele Mahler si Michaelis) - semne functionale lohii modificate, dureri spontane la molet sau perimaleolar, dureri provocate( semn Homans durere in molet si zona poplitee la flexia dorsala brusca a piciorului ); edem discret la

maleola, dilatarea venelor superficiale, cresterea temperaturii cutanate, stare de neliniste(microembolii pulmonare repetate) - EVD se pot palpa venele utero-vezicale si uterovaginale ca cordoane dure c.faza edematoasa semne generale inapetenta, astenie, tulb.dig. - edem-progresiv prinde tot membrul inf.si/sau peretele abd. Tegumentele sunt lucioase, aplatizate, edemul e dur, dureros. Retrocedarea e in 4-6 sapt. Dgn.paraclinic - creste fibrinogenul, trombocitoza apoi trombocitopenie, creste VSH - flebografia arata extinderea trombusului si aderenta lui - Rx.pulm complicatii pulm. Forme clinice tromboflebita mb.inf. - tromboflebita pelvina- pe vene uterine, ovariene, cu semne vezicale si intestinale - phlegmatia coerrulea dolens (flebita albastra)-rar, grav. Ocluzia venoasa superficiala si profunda cu afectare arteriala(tegum.reci, cianoza, absenta puls arterial), cu risc emboligen - tromboze intracraniene Dgn.dift.- infectia urinara, apendicita, torsiunea anexiala, necrobioza aseptica a fibromului Complicatii embolia pulm. da 50% din cauzele de deces. Poate fi: - usoare junghi intercostal, tuse, expectoratie

- medie debut brusc, junghi toracic ca un angor, iradieri cervicale si mb.sup., anxietate, dispnee, cianoza, febra, tahicardie, hemoptizie, submatitate, raluri subcrepitante, hipotensiune. - grave stop cardio-resp, exitus Conduita profilactica operatii bine motivate - mobilizare precoce - mb.inf.in pozitie procliva, masaje - bandaje elastice compressive - heparinoterapie preventiva - corectarea tulb.hidro-electrolitice Conduita curativa mobilizare precoce - tratam.anticoagulant heparina 7 zile - liza trombus streptokinaza - tratam.antiinflamator-aspirina, in dometacin, corticoizi, antibiotice - tratam.chirurgical-lig.venoase, trombectomii. Conduita complicatiilor (embolia pulm)- oxygen, combatere durere(mialgin), tonice cardiace, anticoagulante, antispastice, antianxioase.