Municipalit de Saint-Joseph-du-Lac

No. Type : Installation sanitaire Nature Date Identification

Propritaire Requrant

DEMANDE DE PERMIS
No. permis RCI Complt le

Emplacement
Matricule Adresse Code de zonage Nombre de logements Zone Superficie Frontage Profondeur Service Lot distinct

Travaux
Nom du responsable No. de tlphone Entrepreneur Date dbut des travaux Date prvue fin des travaux

Renseignements comptables
Valeur dclare No. facture No. reu No. chque dpt Montant du dpt Montant du permis Date chque rembours

Initiales :

PAGE :

Installation sanitaire
Construction Occupation Type de fosse Nom du fabricant Nature du sol Profondeur du roc Profondeur de la nappe lment purateur Superficie lment purateur Autres Mthodologie applique Nombre de chambres Superficie du btiment Capacit Estimation de dbit Test de percolation Station pompage Servitude

Localisation Distance maison Limite terrain Lac / cours d'eau Puits Conduite de drainage

Fosse

lment purateur

Commentaires
Documents requis : Date mission En vigueur jusqu'au Nom du fonctionnaire dsign Signature du fonctionnaire :

Signature du demandeur
Je sousign(e) _____________________________________________________________________________ dclare par la prsente que les renseignements donns ci-contre sont complets et exacts et que, si le permis m'est accord, je me conformerai aux conditions du prsent permis de mme qu'aux dispositions des lois et rglements pouvant s'y rapporter. Sign _____________________________________________ ce __________________________ Par _____________________________________________________________________________ Initiales : PAGE : 2