1

MKROBYOLOJ

MKROBYOLOJ

NDEKLER
TEMEL MKROBYOLOJ
Mikroorganizmalarn Snflandrlmas..............................................................................................3 Temel Bakteriyoloji ...........................................................................................................................5

BAKTERYOLOJ
Normal Vcut Floras (Nerede Ne Var?) .........................................................................................33 nfeksiyon Patogenezinde nemli Tanmlar.....................................................................................34 Gram Negatif Enterik Bakteriler (Enterobacteriaceae) ....................................................................35 Oksidaz Pozitif, Kvrk, Gram Negatif Basiller .................................................................................46 Vibrionaceae.....................................................................................................................................46 Campylobacteriaceae .......................................................................................................................51 Fakltatif Anaerop, Gram Negatif Basiller (Pasteurellaceae) ...........................................................53 Aerop Gram Negatif Kokobasiller .....................................................................................................56 Non-Fermantatif Gram Negatif Basiller.............................................................................................62 Kolaylatrc Faktrler-Etken likisi .................................................................................................65 eitli Gram Negatif Bakteriler .........................................................................................................67 Gram Negatif Koklar .........................................................................................................................73 Gram Pozitif Koklar ..........................................................................................................................78 Stafilokoklar ......................................................................................................................................78 nfektif Endokarditler ........................................................................................................................82 Streptokoklar ....................................................................................................................................84 Sporlu, Gram Pozitif, Aerop Basiller Bacillus .........................................................................................................................................92 Sporlu, Gram Pozitif, Anaerop Basiller Clostridium ....................................................................................................................................94 Gazl Genlerin Etkenleri ....................................................................................................................99 Gram Negatif, Anaerop Basiller ........................................................................................................104 Gram Pozitif Anaerop Koklar ............................................................................................................104 Gram Pozitif, Sporsuz, Anaerop Basiller Actinomycer ...................................................................................................................................106 eitli Gram Pozitif Aerop Basiller Topuz Bakteri ................................................................................................................................105 Mikobakteriler....................................................................................................................................109 Spiroketler ........................................................................................................................................118 Treponema........................................................................................................................................118 Borrelia .............................................................................................................................................120 Leptospraceae .................................................................................................................................121 Rickettsiales .....................................................................................................................................122 Rickettsaceae...................................................................................................................................122 Bartonellaceae ..................................................................................................................................124

MKROBYOLOJ
Chlamydiales.....................................................................................................................................124 Myceplasmatales ..............................................................................................................................126 Dier Mikoplazma Trleri ve lgili Hastalklar ...................................................................................128

TEMEL MKROBYOLOJ
MKROORGANZMALARIN SINIFLANDIRILMASI
1. SELLLER MKROORGANZMALAR:
a. karyotik Mikroorganizmalar: Tek Hcreliler (>2 m): Protozoonlar (r. Plasmodium trleri) Maya mantarlar (r. Cryptococcus neoformans) ok Hcreliler: Helmintler (r. Taenia saginata) Kf mantarlar (r. Aspergillus fumigatus) b. Prokaryotik Mikroorganizmalar (0.2-5 m): Arkebakteriler Siyanobakteriler (mavi-yeil algler) Bakteriler: bakteriler (r. Salmonella typhi) Spiroketler (r. Borrelia recurrentis) Riketsiyalar (r. Coxiella burnetii) Klamidyalar (r. Chlamydia pneumoniae) Mikoplazmalar (r. Mycoplasma hominis)

2. ASELLLER MKROORGANZMALAR:
a. Virsler (20-400 nm): lgili blmde anlatlacaktr. b. Viroidler, virsoidler (<5 nm): Kapsidsiz, tek sarmal, 250-350 nkleotid bulunduran ksa RNA moleklleridir. Viroidin RNA molekl, 3 ve 5 ularndaki tekrarl dizilim zellikleri nedeniyle, nkleazlara nkleusunda dier daha replike plak RNAlara gre Konak Genomlar direnlidir. olurlar.

herhangi bir proteini kodlayamaz. Baz bitki

MKROBYOLOJ
hastalklarnn etkenidirler. Hepatit D virs (HDV), bu yapya ok benzeyen tek insan hastalk etkenidir. Viroidlerden fark, genomlarnn, bir yapsal protein olan delta antijenini (HDAg) de kodlayabilmesidir. Bu nedenle HDV viroid deil, bir virsoid olarak tanmlanabilir. c. Prionlar ( 5 nm): Nkleik asit iermeyen, dolaysyla nkleazlara ve ultraviyole nlarna direnli, siyaloglikoprotein (amiloid) yaplardr. ki tr prion bilinmektedir: Selller Prionlar: nsanlarn sinir hcrelerinde sentezlenen yaplardr. Hcrelerin yzeyinde bulunurlar. Fazla sayda alfa sarmal ve az oranda dzlemi ksmlar (beta yapraklar) ierirler. nsanda, 20. kromozomun ksa kolundaki PRNP geni tarafndan kodlanrlar. Helikal ekilli, yumuak amiloid protein yaplardr. En fazla insan merkez sinir sistemi hcrelerinde bulunurlar. Bu tipteki prionlar (selller prion proteinleri, PrPc), biyolojik mrlerini tamamladktan sonra siyalik asitlerini kaybederler. Proteazlarca kolayca paralanrlar, ortamdan uzaklatrlrlar. Tm insanlarda ayn molekler yapda olduklar iin immnojenitesinden sz edilemez. Antikor sentezini uyarmazlar. Normalde PrPc; kas ve sinapslardaki repolarizasyon eylemlerinin srdrlmesinde, uykunun dzenlenmesinde, baz hormonal etkinliklerde ve beyinde bakr balanmasn salayarak (antioksidanlara benzer etki ile) yaa baml bunamann nlenmesinde rol oynarlar. Patojen Prionlar: Esasen PrPc ile ayn aminoasit diziliminde olmakla birlikte, baz blmlerinde helikal yaps dzlemi ve sertlemi, beta yaprak oran artm prionlardr (Scrapie prion proteinleri, PrPSc). Aminoasit farkll bulunmad iin, insanda bunlara kar da antikor veya inflamasyon geliimi sz konusu deildir. Kvam ve boyutlu grnm (konformasyon) farklar nedeniyle doal proteazlara direnli hal alrlar. Diren zellikleri unlardr: Bu kaynak drtus.comda
yaynlanmaktadr.

Kuru hava ile sterilizasyona, 1380Cda 60 dakikada otoklav sterilizasyonuna, 1210Cda 4.5 saatte otoklav sterilizasyonuna ve Deterjanlara direnlidirler. Kontamine tbbi aletlerin; en az bir saat sre ile 1 N NaOH iinde bekletilmesi ve sonra normalden daha uzun sre (bir saat) otoklav sterilizasyonundan geirilmesi nerilmektedir. SELLLER VE PATOJEN PRONLAR ARASINDAK FARKLAR
Selller (PrPc) ekil Yap nsan proteazlarna
ounlukla helikal ( sarmal) yapdadr Yumuak amiloid Duyarl

Patojen (PrPSc)
Fazlaca dz ( yaprak) blgeler ierir Sert amiloid Direnli

KARYOTK VE PROKARYOTK MKROORGANZMALAR ARASINDAK YAPISAL FARKLAR

ZELLK
Nkleus membran Nkleolus DNA Ribozomlar Sitoplazmik membranda sterol

KARYOT
Vardr Vardr Histon proteinleri ile birbirine balanm ok sayda dorusal ipik. 80 S (60S+40S). erir.

PROKARYOT
Bulunmaz Bulunmaz Bir tek, kapal embersi ipiktir, histon iermez. 70 S (50S+30S). Mikoplazma hari yoktur.

MKROBYOLOJ
Hcre duvar Mitokondriyon Golgi cihaz Endoplazmik retikulum Funguslarda selllozik, kitinli; hayvan ve protozoonda yoktur erir. Kendi ribozomu (bakteriler gibi 70Sli) ve genomu vardr. D ortama boaltm ilevi Granll (GER): evresinde ribozom ierir; protein sentezi, iletimi yaplr. nsanda MHCler buradadr. Dz (DER): Glikojen, lipid ve steroid sentez ve iletim yeridir. Bulunmaz Bulunmaz Peptidoglikan ierir, mikoplazmada bulunmaz. Bulunmaz

TEMEL BAKTERYOLOJ
Bakteriler tek hcreli canllardr. Mikoplazmalar gibi kk bir virs iriliinde (50 nm) olanlar varsa da, genelde bir-birka m byklndedirler. Bakterilerin tanmlanmasnda, ncelikle ekilleri ve Gram boyas ile boyanma zellikleri kullanlr. Baz bakteriler deiken ekiller sergileyebilirler (pleomorfizm, ok biimlilik; r. mikoplazmalar). Bunlar dndaki bakteriler, ekillerine gre grup altnda toplanabilirler: Yuvarlak Yapllar (Koklar): 0.8-1.5 m apndadrlar. rerken ayrlmayp, ikili (diplokok, Neisseria trleri), dzensiz kmeler halinde (zm salkm gibi, stafilokok) veya bir izgi boyunca (zincir biiminde, streptokok) bulunabilirler. omak eklinde Olanlar (Basiller): rnein Salmonella, Shigella, Pseudomonas trleri basil ekilli bakterilerdir. Sarmal Biimliler: Spiroketler bu ekildedirler. TIPTA NEML BAZI BAKTERLERN LSTES VE MORFOLOJLER
GRAM POZTF BAKTERLER
Stafilokok

GRAM NEGATF BAKTERLER

Neisseria

KOK DPLOKOK (A grubu d Streptokoklar)

Streptokok Mikrokok Pnmokok Enterokok Grup B streptokoklar Bacillus (sporlu, aerop) Clostridium (sporlu, anaerop) Mycobacterium Actinomyces

DPLOKOK

Moraxella Veillonella Enterobacteriaceae Vibrio Aeromonas

BASL

Campylobacter Pseudomonas Acinetobacter Bacteroides Legionella Brucella Bordatella

BASL

Nocardia (aerop Actinomyces) Corynebacterium Listeria Gardnerella Erysipelothrix Lactobacillus

KOKOBASL

Haemophilus Francisella Pasteurella

MKROBYOLOJ

BAKTER HCRESNN YAPISI

STOPLAZMA Nkleoid blgesi: Bakteri nkleusunu (kromozomunu, DNAsn) barndran orta blmdr. Amorf matriks: Nkleoid blgesinin evresinde, hcre yaam iin vazgeilemez yaplar bulunan amorf bir matriks yer alr. Balca ierikleri unlardr: Protein ve nkleik asit yapmnn srdrlebilmesi iin gerekli olan karbon kaynaklar; polisakkaridler, lipidler ve inklzyon cisimcikleri, norganik iyonlar, Metabolitler, Granller: r. Corynebacterium trlerinde volutin granlleri (Ernst-Babes cisimcikleri, metakromatik cisimcikler) yer alr. Bunlar yksek enerji tayan fosfat balar ieren enerji depolar, polifosfat granlleridir. Bu blgede bulunan submikroskopik partikllerin en nemlisi ribozomlardr (10-20 nm apl RNA, rRNA). Tm hcre RNA'snn %80'ini olutururlar, protein sentezinde rol oynarlar. NKLEUS Bakteriyel DNA, sitoplazmik membrana bir noktadan (mezozom) tutunarak sitoplazma iine kvrmlar halinde uzanan tek bir kromozomdan ibarettir. Bakterilerin DNAs; kapal, embersel, ift sarmal bir zincirdir. Alm haldeyken 1 milimetre uzunluktadr. Bakterilerde DNA jiraz (topoizomeraz II) enzimi, kromozomun birka mikrometre irilikteki bakteri hcresi iine smasn, spersarmal hale gelmesini salar. ki DNA zincirinden birini kopararak spersarmalin hem almasnda hem de kvrlmasnda grev alr. HCRE ZARFI Bakterilerin hcre zarf iki ana yap ierir: 1. Sitoplazmik membran 2. Hcre eperi: Hcre duvar, Kapsl, glikokaliks, slime tabaka. Sitoplazmik Membran Tm canl hcrelerinde olduu gibi, bakteri hcresinde de sitoplazmay saran, yaklak 8 nanometre kalnlndaki bu yap, iki lipid ve aralarnda bulunan bir protein tabakadan oluur.

MKROBYOLOJ
Mikoplazmalar dnda kalan dier hibir prokaryot hcrenin sitoplazmik membrannda sterol bulunmaz. Sitoplazmik membran, hcre iine doru katlantlar yaparak mezozomlar oluturur: 1. Septal mezozom: Bakteri DNAsnn tutunduu yerdir. Hcre blnmesi buradan balar. 2. Lateral mezozom: Plazmid eletilmesi, beta laktamaz enzim sentezi ve spor oluumunda grev alr. Sitoplazmik membran beyin takm, hcre eperi ise koruma grevlisi gibi dnlebilir. Sitoplazmik membrann balca grevleri unlardr: Gerekli molekllerin bakteri hcresi iine aktif-pasif transportunu, bylece de ozmotik basnc dzenler. Seici geirgendir. Hidrofilik molekllerin geiine engel olan hidrofobik bir bariyerdir. Oksidatif fosforilasyon: Aerop bakterilerde, elektron transport enzimleri (sitokrom oksidaz, dehidrogenaz vb.) burada yer alr. Hidrolitik ekzoenzimlerin ve ekzotoksinlerin ekskresyonunu dzenler. Penisilinaz gibi madde paralayc enzimlerin sekresyonu buradan yaplr. Penisilinazlar gram pozitif bakterilerde evreye, gram negatiflerde ise periplazmik arala salglanr. Biyosentez: Hcre duvar sentezinin son aamasnda kullanlacak olan enzimler de sitoplazmik membranda yer alr. Sitoplazmada yapm tamamlanan nc maddeler burada birletirilerek hcre duvar sentezi tamamlanr. DNA sentezinde kullanlan baz proteinler ve duvar fosfolipidlerinin sentezi iin gerekli enzimler de burada bulunmaktadr. Kemotaksi ve duyusal olaylar iin gerekli reseptrler burada bulunur. Yararlya doru ya da zararldan uzaa hareketlenme, burada bulunan flajellalarla salanr. Lipofilik ve hidrofilik maddeler ieren deterjanlar sitoplazmik membran tahrip eder, hcre lr. Polimiksinler de bu deterjanlarla yapsal benzerlik gsterirler. Sitoplazmik membrann temel yapsal
komponenti olan fosfatidil-etanolamin'i selektif olarak tahrip ederler.

Nalidiksik asit ve novobiosin sitoplazmik membranda yrtlmekte olan biyosentezi bozarak, DNA
sentezini inhibe eder. Novobiosin, ek olarak gram pozitif bakterilerde teikoik asit sentezini de engeller.

Hcre Duvar

A. D membran B. Periplazmik aralk Hcre duvar, mikoplazmalar ve hcre duvarn geici olarak kaybetmi bakteriler hari, tm bakterilerde bulunur. Bakterinin boyanma zelliini ve eklini belirler. Bakterilerin d ortamdan ve antimikrobiyallerden

MKROBYOLOJ
korunmalarnda ok nemlidir. Gram pozitif bakterilerde, gram negatif olanlara gre daha kalndr. D ortamdaki maddelerin, iriliklerine (1 nm) bal olarak hcre iine giriine elveren, ancak seicilii bulunmayan (non-selektif) bir geirgenlik sz konusudur. Gram pozitif bakterilerin hcre duvar: Gram pozitif bakterilerin peptidoglikan tabakas iinde, kuru duvar arlnn hemen hemen yarsn oluturan teikoik asit moleklleri yer alr. ki tr teikoik asit yaps vardr: Ribitol teikoik asit: Hcre duvar iinden, bir ucu ile NAMAya bal olarak balar. Hcre dna doru uzanr (duvar teikoik asidi). ou gram pozitif bakteride bulunur. Gliserol teikoik asit: Bir ucu ile sitoplazmik membrandaki glikolipidlere yapm haldedir. Buradan hcre dna uzanr (membran teikoik asidi, lipoteikoik asit, LTA). Gliserol teikoik asit, tm gram pozitif bakterilerde bulunur. Gram pozitif bakterilerin en nemli yzeyel antijenik determinantdr. Teikoik asitler, rnein stafilokoklar ve streptokoklarda, memeli hcresi reseptrlerine (fibronektin) yapma elemandrlar. Bakteriyofajlar iin de reseptr niteliindedirler. Gram negatif bakterilerde bulunmazlar. Gram pozitif bakterilerin reme ortamlarndaki fosfat konsantrasyonu gereinden daha dk ise teikoik asitler oluamaz. Bunlarn yerini, benzer molekller olan teikronik asitler alr. Gram negatif bakterilerin hcre duvar: Periplazmik aralk: Gram negatif bakterilere zg bir yapdr. inde peptidoglikan tabaka ve periplazmik jel bulunur. Periplazmik jel, bakteri metabolizmasnda grevli olan; proteaz, hidrolitik enzimler (alkalen fosfataz, 5 nkleotidaz vb.), lipaz, karbonhidrat paralayc enzimler, nkleazlar, hyalronidaz ve kollajenaz gibi enzimler ierir. Burada ayrca, beta laktamaz ve aminoglikozid fosforilaz gibi diren enzimleri bulunur. Metabolizmada grev alan bu blgedeki enzimler, hcre dndan alnan ve belirli irilie kadar kltlm moleklleri daha kk boyutlara kadar paralarlar. Bu blgede, peptidoglikan tabakasnn yapmnda, transpeptidasyon aamasnda grev alan PBPler de bulunur. PBPler, sitoplazmik membrann hcre duvar tarafndaki yzne otururlar. Periplazmik arala doru uzanrlar. Buraya ulam olan peptidoglikan zinciri prekrsrlerine apraz balar yaparak hcre duvar sentezini tamamlarlar. Sentezlenerek burada biriktirilmi halde bulunan beta laktamaz moleklleri, gram pozitif bakterilere oranla olduka iyi korunmaktadr. Yksek dozda verilse de beta laktaml antimikrobiyaller, hcre duvar iine gizlenmi konsantre haldeki beta laktamazlar tketemezler. Bylece sitoplazmik membran d ksmnda bulunan PBPlere balanamazlar. Sonuta da peptidoglikan sentezi engellenememi olur. Gram pozitif bakterilerde ise beta laktamaz enzimleri hcre dna salnr. Dolaysyla korunma altna alnmamtr. rnein, metisiline direnli (MRSA) olmadka, Staphylococcus aureus (metisiline duyarl, MSSA) infeksiyonlarnn tedavisinde yksek dozda penisilin ile baarl olunabilir. D membran: nemli yap ierir. a) Fosfolipid tabaka: Hcreyi d ortamn safra tuzu ve hidrolitik enzimlerinden korur. b) Lipopolisakkarid (LPS) tabaka: Gram negatif bakterilerin endotoksini ve majr antijenik yapsdr. Porin proteinleri gibi, baz bakteriyofajlar iin reseptr olma olasl vardr. ki ksmdan oluur: Lipopolisakkarid tabakann, d membran fosfolipid tabakasna gml halde bulunan paras Lipid-Adr. Lipid-A, bir disakkarid molekl ve buna bal halde bulunan uzun zincirli ya asitlerinden oluan kompleks bir yapdr. Bu uzun zincirli ya asitlerinden -hidroksimiristik asit, Lipid-Aya zgdr ve genellikle tm gram negatif bakterilerde bulunur. Lipid-A, gram negatif bakteri endotoksininin toksisiteden sorumlu parasdr.

MKROBYOLOJ
Lipopolisakkarid tabakann, hcre duvarnn dna doru uzanan dier parasna polisakkarid tabaka ad verilir. Bu tabaka, kor polisakkaridi ve hidrofilik zellikteki O antijeninin birliktelii ile meydana gelmitir. O antijeni (somatik antijen, majr yzey antijeni), haptenik bir molekldr. c) Porin proteinleri: Hcre duvar, lipidden zengindir. Baka bir nlem alnmam olsayd, bu hali ile hidrofilik maddelerin giriine izin vermezdi. Bu sakncal durumdan kurtulmak iin d membran boydan boya geen kanalcklar kurgulanmtr. Bu kanallara por proteinleri (porinler) ya da d membran proteinleri (Omp) ad verilmektedir. Gram negatif bakterilerde por proteinleri, baz bakteriyofajlarn ve seks piluslarnn bakteriye yapma blgesidir, yani reseptrdr. Antimikrobiyallerin bakteri iine girip hedef yapya ulaabilmesinde; duvarn yaps (lipidli/lipidsiz) ve ilacn molekler bykl nemlidir. Porinler, baz byk molekll antimikrobiyallerin (vankomisin) hcre iine geiini yavalatrlar ya da nlerler; duvardaki ar lipid de vankomisinin yapsn bozar. Kk bir molekl olan imipenem, ou gram negatif bakterinin porinlerinden kolaylkla ieriye penetre olabilir. Geni bir gram negatif spektruma sahiptir. Pseudomonas aeruginosa, porin ap deiimleri ile imipenem gibi kk molekll antimikrobiyallerin dahi hcre iine giriini engelleyebilmitir. Bu durumda, hcre iine baz besin maddeleri de giremez. Bu nedenle, Pseudomonas aeruginosa minimal enerji gereksinimine adapte olmu bir bakteri trdr. Peptidoglikan tabaka: Psdomurein bulunduran Arkebakteriler dnda, hcre duvar bulunan tm bakterilerde salamlk ve direnci salayan en nemli hcre duvar tabakas, peptidoglikan (murein, mukopeptid) katmandr. Bakterilere zg bir yapdr; dier canllarda bulunmaz. Peptidoglikan, gram pozitif bakterilerde hcre duvar kuru arlnn %50'sini (%40-80), gram negatif bakterilerde ise %5-10'unu oluturur. Gram negatif bakterilerde genelde tek katl (~ 2 nm), gram pozitif bakterilerde ise ok katldr (15-80 nm). Peptidoglikan tabaka, aminoasit ve eker polimerlerinden oluur. Ana at; N-asetil muramik asit (NAMA) ve N-asetil glukozamin (NAGA) molekllerinin yan yana dizilimi ile meydana getirilmi olan polisakkarid zincirlerinden ibarettir. Yan yana bulunan her bir NAMA ve NAGA molekl, (1,4) glikozid balar ile birbirine balanarak bu polisakkarid zincirlerini olutururlar. Bu balar, insanlarn idrar ve beyin-omurilik svs (BOS) hari; ter, gz ya ve mukus gibi salglarnda bulunan, organizmann nonspesifik bak yant elemanlarndan olan ve ayrca ntrofil fagositozu ile bakteri ldrlmesinde nemli rol oynayan lizozim enziminin (muramidaz) hedefidir.

10

MKROBYOLOJ
Peptidoglikan Sentezi Birinci aama: Sitoplazmada NAGA ve NAMA prekrsrleri sentezlenir. kinci aama: Sitoplazmada, NAMA molekllerine, be aminoasitten oluan yan zincirler (pentapeptid moleklleri) nc aama (transpeptidasyon): Yeni ve eski peptidoglikan zincirleri, belirli aminoasitlerin peptid balar ile
apraz olarak balanmalar sonucunda, btnleir. Transpeptidasyon eylemi; transpeptidaz, endopeptidaz ve karboksipeptidaz ismindeki enzimlerce yerine getirilir. Bu enzimler, beta laktam antimikrobiyallerin ana hedefi olduklarndan, penisilin balayan proteinler (PBP) olarak anlrlar. eklenir.

Sitoplazmada yrtlmekte olan peptidoglikan sentezi srasnda, yan yana duran polisakkarid zincirleri arasnda, apraz peptid balar oluturulmutur. apraz balar, her bir polisakkarid zincirindeki NAMA molekllerinde bulunan pentapeptid moleklleri arasna konulmutur. Sz edilen bu pentapeptid moleklleri, peptid balar iin birer kpr aya konumundadrlar. Pentapeptidde yer alan aminoasitler u sra ile dizilmilerdir: 1. pozisyon: Tm bakterilerde NAMAya en yakn pozisyonda L-alanin bulunur. 2. pozisyon: Tm bakterilerde D-glutamik asit bulunur. 3. pozisyon: Gram negatif bakterilerde mezodiaminopimelik asit bulunur. Gram pozitif bakterilerde ounlukla L-lizin bulunur. 4. pozisyon: Tm bakterilerde bu pozisyonda D-alanin bulunur. 5. pozisyon: Hcre duvar sentezi srasnda bu pozisyonda, 4. pozisyondaki D-alanin moleklnn ucunda bir D-alanin molekl daha bulunur. Pentapeptiddeki son iki aminoasite D-alanil D-alanin ad verilir. Sitoplazmik peptidoglikan sentezi srasnda, bir polisakkarid zincirine ait pentapeptid moleklnn 3. pozisyonundaki aminoasit ile yanndaki polisakkarid zincirine ait pentapeptidin 4. pozisyonundaki D-alanin arasna, PBPler aracl ile, apraz peptid balar yaplr. Baz gram pozitif bakterilerde, bu apraz balarda be adet glisin molekl bulunur. Bu balara pentaglisin balar ad da verilir. Gram negatif bakterilerde ise apraz balanma, direkt balar kullanlarak oluturulur. Peptidoglikan sentezinin son aamasnda, apraz ban oluturulmas srasnda, D-alanil D-alanin moleklnn serbest ucundaki D-alanin molekl koparak kompleksten ayrlr. Bylece aminoasit kpr ayaklar tetrapeptid halini alr.

11

MKROBYOLOJ

Hcre Duvarn Kaybeden Bakteriler (Protoplast, Sferoplast, L Formu) Baz bakteriler, lizozimlerle veya penisilinler gibi peptidoglikan sentezini bloke eden antimikrobiyal ajanlar ile karlatklarnda, bu zararllardan kanmak iin geici sre ile hcre duvarlarn kaybedebilirler. Bylece, ozmotik dengede bir sorun olmadka yaamlarn srdrebilirler. Hcre duvarn kaybetmi baz bakteriler, tehdit ortadan kalknca duvar sentezine tekrar balayabilirler. Ortam ile hcre ii sv arasnda bir ozmotik dengesizlik sz konusu ise, bu nlem de ie yaramaz. Paralanarak lrler. Hcre duvarn sabote edecek maddelerden en ok etkilenen bakteri trleri gram pozitif bakterilerdir. Bunlar tm duvar yaplarn kaybederler (protoplast). Peptidoglikan tabakas periplazmik aralkta sakl halde bulunan gram negatif bakteriler ise hcre duvarn tmyle yitirmezler. Peptidoglikan tabakalarn byk lde kaybetseler de bir miktar duvar yapsn korurlar (sferoplast). Hcre duvarlarn kaybeden baz bakteriler blnebilme yeteneklerini korurlar. Bunlara L (Lister) formu bakteriler ad verilir. Bu bakterilerin baz kronik bakteriyel infeksiyonlarn etiyolojisinden sorumlu olabilecei dnlmektedir. L formlarnn kat besiyerlerindeki kolonileri besiyerine mhlanm gibi grnr (L kolonileri). Hcre duvarn kaybeden bakteriler gram negatif bakteriler gibi boyanrlar. Mikoplazmalar gibi, belirgin bir ekilleri yoktur, pleomorfiktirler. Bakteri filtrelerinden geebilirler. Penisilinlere direnlidirler. Hcre duvarn spontan olarak ya da antibiyotik uyars ile kaybetmi L-formundaki baz bakteri trleri, uzunca sre bu durumlarn koruyabilirler. Konak immnitesinden kanarak yaamlarn srdrebilirler. Daha sonra duvarl formlarna dnerek kronik infeksiyonlara neden olabilirler.

12

MKROBYOLOJ
BAKTERLERLE LM DANSI
nsann 1. Hamlesi: Beta laktam halkas ieren antimikrobiyallerin etki mekanizmas, molekler benzerlik temeline dayanr. Penisilin ve sefalosporinlerin ana ats olan 6-aminopenisillanik asit (6-APA) moleklnn yaps, peptidoglikan sentezi esnasnda, pentapeptidlerin ucundaki D-alanil D-alanin (DADA) moleklne benzerlik gsterir (Bk. ekil-A). Sentez bittikten sonra, son D-alanin kompleksten ayrld iin bu antimikrobiyaller sadece blnmekte olan bakterilere etkilidir. Beta laktaml antimikrobiyaller, PBP enzimlerinin aktif blgesine kovalen ve irreversibl olarak balanrlar. DADA ile kompleks oluturmasn nlerler. Bylece peptidoglikan sentezinin tamamlanmasna nc ve son aamada engel olurlar. Penisilin ve sefalosporinler, baz bakterilerde doal olarak bulunan ve murein tabakay hidrolize eden bakteriyel otolizinlerin (hidrolazlarn) inhibitrlerini bloke ederek de antibakteriyel etkinlik gsterirler. S Bakterinin 1. Hamlesi: Bu molekler benzerlii bozmak iin C C C C C C bakteriler beta laktamaz (BL) retir. 6-APA moleklnn beta laktam halkasnn siklik amid balarn krarlar (Bk. ekil-B). A C C N C N C nsann 2. Hamlesi: nsanolu, BL iin 6-APA moleklnden daha cezbedici molekller (BL inhibitrleri, BLI) kefederek, BLleri oyalamay, onlar kandrmay baarmtr. Bylece 6APAnn ekli bozulmam olur (Bk. ekil-C). Bakterinin 2. Hamlesi: Yeni PBPler sentezleyebilecek mutasyonu gerekletiren bakteriler, artk 6-APA benzerlii krizi yaamamay renmilerdir. PBP deiimi ile kazanlan diren, stafilokoklarda, yakn zamanda da viridans streptokoklar, pnmokoklar, enterokoklar ve gonokoklarda tanmlanmtr. Bu diren trnn en ar ekli, Staphylococcus aureus tarafndan baarlmtr (metisiline direnli Staphylococcus aureus, MRSA). MRSA, ok farkl PBPler reterek tm beta laktam yapl antimikrobiyallere direnli hale gelmitir. nsann 3. Hamlesi: Baz bakteriler iin molekler benzerlik kozunu kaybeden insanolu, bu kez gzn, PBPnin balanma yeri olan DADAya dikmitir. DADA, glikopeptid yapl antimikrobiyallerin (vankomisin, teikoplanin) yapma blgesidir. Bylece apraz balarn olumas engellenmi olur. O

6-APA
S C C N C C

DADA

C C O

C N

C C

Laktamaz

C O

6-APA BL

DADA BLI 6-APA

Bakterinin 3. Hamlesi (AH): Glikopeptid tehdidini youn olarak yaayan enterokoklar, glikopeptidin yapma blgesini, yani DADAy deitirmi ve yerine D-alanil D-laktat (DADL) ya da D-alanil D-serin (DADS) koymay baarabilmitir (vankomisine direnli enterokoklar, VRE). Ne yazk ki, 2002 ylndan beri Staphylococcus aureusun da benzer ekilde DADL kullanmay renmi olduunu biliyoruz (vankomisine direnli Staphylococcus aureus, VRSA). nsann 4. Hamlesi (MAT): Stafilokok ve enterokoklar gibi kvrak zekal canllar karsnda tam bir hayal krkl yaayan insanolu, bu ok direnli trlere kar hcre duvar sentezi ile uramay imdilik brakm grnmektedir. Gnmzde, bu ciddi hastane infeksiyonu etkenlerinin protein sentezini inhibe eden ketolid (telitromisin) ve en yeni olarak da oksazolidinonlara (linezolid) doru ynelmitir.

Kapsl, Glikokaliks ve Slime Tabaka Birok bakteri, hcre duvarlarnn dn jelatinimsi, homojen bir tabaka ile rterler. Belirli bir ekle sahip olan bu rtye kapsl ad verilir. Kapsln %95-98i sudan ibarettir. Suyun iine, genellikle insan immnitesi iin olduka sorunlu molekller olan polisakkaridler serpitirilmitir. Kapslde bulunan polisakkarid eit ve miktar bakteriden bakteriye deierek bakteriler aras farkll ortaya koymaktadr. Baz bakteriler daha da ileri giderek kapsldeki suyun iine insan dokular koyabilmitir. Bu zellikteki nemli bakteriler ve kapsl oluturan suyun iindeki (ilgin) maddeler aada verilmitir: Streptococcus pyogenes Hyalronik asit K1 antijeni bulunduran Escherichia coli kkenleri, grup B beta hemolitik streptokoklar (Streptococcus agalactiae) ve Neisseria meningitidis serogrup B Siyalik asit. Yenidoan sepsis ve menenjitleri, anne genital florasndan kaynaklanr. Siyalik asidi bir kamuflaj arac olarak kullanan ve anne genital florasnda bulunabilen K1 antijenli Escherichia coli kkenlerinin ve Streptococcus agalactiaenin bu ya gruplarndaki hretlerinin rastlantsal olmadn anlam olmalsnz. Bacillus anthracis'de kapslde protein moleklleri (poli-D glutamik asit) bulunur.

13

MKROBYOLOJ
Kapsl, iyi bilinen bir virlans faktrdr. Konakta antikapsler antikor bulunmadka, fagositozu nler. Bakteri iine antimikrobiyallerin giriine ve alternatif kompleman aktivasyonuna engel olur. Birok kapsll bakterinin kapslsz kkenleri apatojen olarak deerlendirilir. Pnmokoklar gibi problemli kapsl yaplar bulunduran bakterilerin fagositozu, zm gereken nemli bir sorundur. Bu sorunun zm iin kurgulanm olan fagositik hcreler, dalakta bulunan zel makrofajlardr. Bunlar tarafndan tutulan kapsll bakteriler ilemden geirilir. Opsonizasyon iin gerekli olan IgG2 yapsndaki antikorlarn sentezi salanr. Dala olmayan ya da cerrahi olarak karlan hastalarda kapsle spesifik IgG2 antikor sentezi yaplamad iin, kapsll bakteri infeksiyonlar sktr ve ar seyreder. Bu nedenle, splenektomi planlanan hastalar, en kt olaslkla operasyondan iki hafta nce virlan pnmokok kkenlerine kar immnize edilmelidir. Bu amala; Haemophilus influenzae tip b, Neisseria meningitidis ve Streptococcus pneumoniaenin ( menenjit bakterisinin) kapslleri kullanlarak kapsl alar retilmitir. Bakterilerin ayrmnda, kapsle spesifik antikorlarn kullanm ile yaplan kapsl tiplendirme testleri (kapsl ime testi, quellung testi) ok gvenilir bir yntemdir. Quellung testi; Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae ve Haemophilus influenzae (kapsll kkenler) iin, kltr identifikasyonunun da nne geebilmi ok gvenilir bir serotiplendirme yntemidir. Kapsll bakteriler kat besiyerlerinde mukoid (M), yapkan koloniler yaparlar. Baz bakteriler hcre duvarlarn, tam olarak kapsl diyemeyeceimiz, heterojen, fibrillerden oluan, gevek yapl, dzensiz ekilli, zellikle yapkan, film gibi bir tabaka ile evrelerler. Bu yapya glikokaliks ad verilmitir. Eer bu yapkan tabaka hcreden syrlabiliyor ise bu ekstraselller smks tabakaya slime tabaka denir. Bunlar, hcre yzeyinde bulunan enzimlerce sentezlenir. Bunlar sayesinde; Staphylococcus epidermidis, organizmada bulunan prostetik (protez) malzemeler, invazif kateterler ve kontakt lensler gibi yabanc yzeylere yapr. Streptococcus mutans gibi viridans streptokoklar ise glukozil transferaz ve fruktozil transferaz enzimleri ile dekstran (poli-D glukoz) ve levan (poli-D fruktoz) oluturur. Bunlar, bakterinin di minesi ve endokartta nceki inflamasyon nedeni ile gelimi olan sikatrisyel doku gibi deskuame olmayan yaplara yapmasndan sorumludurlar. Bu yapma sonucunda, materyalde bakteri biyofilmleri oluur. Streptococcus viridansn dilerde biyofilm oluturma zellii, dier bakteriler iin de bir tr aderans nedenidir. Buraya yapan dier bakteriler, konak fagositozundan ve antimikrobiyallerden daha iyi korunurlar. Bakteri metabolitleri nedeniyle oluan asidik ortamdan dolay di rkleri geliir. EK YAPILAR Hareket Organelleri (Flajella, Siliya, Kirpik) Bakterilerin besin maddelerine veya hedef konak dokuya kemotaksisini salayan, zararllardan ise karan hareket organellerine flajella denir. Sitoplazmik membrandan da doru uzanan 12-30 nm apnda, uzun, ipsi yaplardr. Spesifik, protein yapsndaki flajellin alt birimlerinden (H antijeni) oluurlar. Dolaysyla olduka iyi antijenik yaplardr. Flajellalar sitoplazmik membrana blefaroplast denen desteklerle tutunurlar. Sitoplazmik membranda bulunan dinamo benzeri bir yap sayesinde rotasyon hareketi yaparlar. Flajellann rotasyonunu, hcre iine doru proton (H+) g salar. Spiroketler ise aksiyel flaman (fibril) ad verilen ve peptidoglikan tabaka ile d membran arasnda, hcreyi boydan boya sarmal olarak kateden yaplar aracl ile, ileri-geri ve burgu hareketi yaparlar. Fimbria ve Pilus

14

MKROBYOLOJ
nceleri farkl molekller olduklar sanlan fimbria ve piluslar, gnmzde ayn molekllerin tanmlanmasnda kullanlmaktadr. Hareket ile ilgisi olmayan ve ancak elektron mikroskopi ile grlebilecek kklkte organellerdir. Flajellalar gibi protein yapdadrlar. Pilin alt birimlerinden oluurlar. Birka istisnas dnda, gram negatif bakterilerde bulunurlar. Flajellalardan daha ksa ve incedirler. Bunlar da flajellalar gibi sitoplazmadan kaynak alrlar ve hcre zarfn, sitoplazmik membrandan itibaren boydan boya geerek hcre dna uzanrlar. Bir bakteride yzlerce sayda bulunabilirler. Baz bakterilerin konak memeli hcresine ve deiik yzeylere yapmasnda nemli rol oynarlar. Virlans ile sk bir ilikisinin olduu; rojen Escherichia coli (P ve S fimbrias), Streptococcus pyogenes (fimbria+M proteini+LTA kompleksi) ve gonokoklarda (antijenik deiim, tekrarl infeksiyonlar) kantlanmtr. i bo, boru eklinde bir pilus olan seks (fertilite, F) piluslar ise iki bakteri arasndaki adezyonda (konjugasyonda) ve gen aktarmnda grev alr. Endosporlar Bakteri endosporlar, fungus sporlarnn aksine reme ile ilikili deildir. Clostridium ve Bacillus cinsi iinde yer alan bakterilerde bulunduu kesin olarak bilinmektedir. Bununla birlikte, baz aerop (Nocardia) ve anaerop Actinomycetes trlerinde, baz gram pozitif sarsinlerde ve Coxiella burnetiide de endospor benzeri yaplara rastland bildirilmitir. Endospor yapabilen bakteriler, yaamakta olduklar ortamdaki beslenme ve metabolizma koullar uygunsuz hale gelmi ise endosporlu forma dnrler. rnein Clostridium trleri ortamda oksijen varlnda, oksidasyon olgusundan zarar grmemek iin bu areye bavururlar. Bacillus trleri ise ortamdaki uygunsuz beslenme ve pH koullarndan saknmak iin spor formuna dnrler. Genetik materyallerini ve nemli organellerini hcrenin zel bir blgesinde toplarlar. Dehidrate olurlar, metabolizmalarn durdururlar. Kendi rettikleri bir elatr olan dipikolinik asit ile ortamdaki kalsiyumu tutarlar. Salam bir yap olutururlar (sporulasyon). Bu arada, daha sonra vejetatif forma geebilmek iin gerekli olan enerji ATP olarak deil, 3-fosfogliserat olarak depolanr. Her bir bakteride sadece bir spor oluturulabilir. En gl sporisidal dezenfektanlar, alkolik hipoklorid ve gluteraldehittir. Bacillus anthracis ve baz Clostridium perfringens kkenleri santral, Clostridium tetani terminal, dier gazl gangren etkenleri ve Bacillus trleri ise subterminal sporludur. Bacillus trlerinin sporlar bakteri hcre duvarn amadklar iin bakterinin eklini bozmazlarken, Clostridium trlerinde hcre duvarn aarak ikinlikler halinde grlrler.

BAKTER METABOLZMASI
KATABOLZMA

I II

Proteinler

Polisakkaridler

Lipidler

Aminoasitler

Monosakkaridler

Gliserol, Ya a.

Asetil KoA

III

Sitrik a. siklusu

ATP, CO2

15

MKROBYOLOJ

Katabolizma:

(I) Yaptana hidroliz (II) Asetil KoAya dnm (III) Oksidatif fosforilasyon

Organik maddeler, bakteri hcresi dna salnan enzimlerle (ekzoenzim) yap talarna kadar paralanrlar. Daha sonra sitoplazmik membran tarafndan ya pasif diffzyon veya aktif transport ile hcre iine alnrlar. Sonrasnda paralama eylemi sitoplazmik enzimlerle (endoenzim) srdrlr. Sonuta, oluan kimyasal enerji, yksek enerji fosfat balar (ADP'den ATP'ye dnm) ile ve ayrca asetil koenzim A (asetil KoA) eklinde depolanr. Bu enerji ve katabolizma son rnleri (yap talar), gerekli maddelerin yapmnda (anabolizmada) kullanlr. Katabolizmann her yolunda da ortak ilk sonu, asetil KoAdr. Sonraki aamada, sitrik asit siklusu ile anabolik etkinliklerde kullanlacak yaptalar ve enerji salanr. Burada, bakteri katabolizmasna bir rnek olarak, ou bakterinin bavurduu bir karbonhidrat olan glukozun oksidasyonuna deinilecektir: a) Embden-Meyerhof-Parnas (EMP) yolu (glukoliz): Ortamda O2 olsun, olmasn, glukoz bu klasik yol ile katabolize edilmeye balanr. 1 mol. glukozdan 2 mol. piruvat oluturularak, ana yakt olan asetil KoA iin bir nc madde salanm olur. b) Sitrik asit (Krebs, Trikarboksilik asit-TKA) siklusu: Oksijenli ortamda, EMP yolunun devamdr. Glukoliz ile oluan piruvik asidin oksidatif dekarboksilasyonu sonucunda nce Asetil KoAya dnm gerekleir. Sonra TKA siklusuna geilir. Bu siklusun zeti, temel yakt olan Asetil KoAnn H2O ve CO2ye oksidasyonudur. c) Oksidatif pentoz fosfat yolu (heksoz monofosfat ant): Glukolizin ilk aama rn olan Glukoz 6 fosfatn, ortamda oksijen varlnda, glukoz 6 fosfat dehidrojenaz (G6PD) tarafndan okside edilmesi ile glukolizden ayrlan dier bir yoldur. Steroid ve ya asidi gibi maddelerin biyosentezinde ve nkleotid yapmnda kullanlan NADPH hcreye kazandrlr. Bu yolda enerji kullanlmaz ya da kazanlmaz. Metabolizmada Oksijenin nemi ou bakteri, metabolik etkinliklerini srdrebilmek iin birok maddeye, bu arada O2ye gereksinim duyar. Bakteriler, O2ye gereksinimlerine gre 4 gruba ayrlrlar: 1. Zorunlu aerop: Son H+ alcs, havann O2'sidir (Vibrio cholerae, Bacillus anthracis, Bacillus subtilis, Mycobacterium tuberculosis, ou Brucella tr vb.). 1 mol. glukoz oksidasyonu ile en ok 38 ATP ve 688.5 kcal. salanr. Aerop solumann zeti; 2 EVH2+ O2 2 EV + 2 H2O (EV: Elektron verici) 2. Zorunlu anaerop: Bu tip bakteriler O2 varlnda lrler (Clostridium, peptokok, peptostreptokok, Fusobacterium). nk, anaerop bakterilerde, aerop solunumda zorunlu olarak ortaya kan speroksid anyonlarn (O2-) H2O2ye eviren speroksid dizmutaz (SOD) ve H2O2yi zararszlatran katalaz veya peroksidaz snf enzimlerin bulunmamasdr: SOD 2O2 + 2H
+

H2O2 + O2 2H2O + O2

Katalaz H2O2

16

MKROBYOLOJ
Fermentasyon: Oksijen bulunmayan ortamlarda gerekletirilen bir metabolik aktivitedir. Son elektron alcs (H+), organik maddelerden oluturulur. Anaerop bakteriler, karbonhidratlar fermente ederek enerji salarlar. 1 mol. glukozun fermentasyonu ile 2 ATP ve 31.2 kcal. salanr. Bu enerji, oksidasyon ile salanan enerjinin yaklak 19-22de biri kadardr. Fermentasyonun zeti: R1H2 + R2 R1 + R2H2 (R1 ve R2 eitli organik maddelerdir). Anaerop soluma: Son elektron alcs (H+) C, N veya S gibi inorganik maddelerdir. Piruvik asitten; nitrat, slfat ve karbonat redksiyonu ile sonuta NH3, H2S ve CH4 oluur. Anaerop solumann zeti: EVH2 + EA (r. S) EV + EAH2 (r. H2S) (EA: norganik elektron alc). 3. Fakltatif Anaerop: Hem O2li ortamda soluyan, hem de O2'siz ortamda fermentasyon yapabilen bakterilerdir (enterik bakteriler, streptokoklar). 4. Mikroaerofil: ok az miktardaki O2 ile reyebilirler (Brucella abortus, Borrelia recurrentis vb.). ANABOLZMA Katabolizma sonucu elde edilmi basit n maddelerden, yine bu yoldan elde edilmi ATP kullanlarak, saylar bine ulaan enzimlerin etkinlii ile kompleks maddeler oluturulmas olaydr. nsan patojeni bakterilerden kemosentetik, organotrof canllar olarak sz edilebilir. Anabolizma, genel olarak kimyasal redksiyonlar zinciri olarak ifade edilebilir. ndirgeyici olarak bir elektron vericisi olan NADPH kullanlr.
Karbonhidratlar Yalar Proteinler ATP NADPH Proteinler Polisakkaritler Yalar Nkleik asitler Aminoasit ekerler Ya asitleri Azotlu bazlar

CO2 H2O NH3

KATABOLZMA

ANABOLZMA

BAKTERLERN REME DNEMLER VE RETM

BAKTERLERN REME DNEMLER Bakteriler (riketsiya ve klamidyalar dahil) ikiye blnerek, logaritmik olarak rerler.

1. Latent (Lag) Dnem: reme hz sfrdr. Yeni ortama alma dnemidir.

17

MKROBYOLOJ
2. Hzlanma (Akselerasyon) Dnemi: reme balamtr. 3. Logaritmik (Log, eksponensiyal) Dnem: En hzl reme dnemidir. Bakteri bu dnemde en kktr. Antiseptik ve beta laktam antimikrobiyallerin en etkili olduu dnemdir. 4. Yavalama (Retardasyon) Dnemi: reme hz azalr. 5. oalmann Durmas (Stasyoner faz): reme ortamnda metabolik toksik rnler artar, harcand iin besin gereksinimleri yeterince karlanamaz, len ve blnen hcreler eitlenir. 6. lm Dnemi: Bir sre sonra ortamda bulunan enerji kaynaklar tkenmeye balar. Bazlar rettikleri otolizinlerin etkisi ile lrler. Escherichia coli gibi baz bakteriler, depo ettikleri enerji kaynaklarna ynelirler. Bunlar da tkenince bakteriler bu amala kendi RNAlarn kullanmaya balar. Bylece ribozom saylar da hzla azalr. Bu durumda protein sentezi yapamayacaklar iin lrler. Ortamdaki hcre says da hzla der. Virsler, klamidyalar ve (Bartonella trleri hari) riketsiyalar canl hcreli doku kltrleri dnda retilemezler. Mycobacterium leprae ve Treponema pallidum ise canl hcreli veya cansz besiyerlerinde retilemezler. Mycobacterium leprae'nin 8 izgili armodillo ayak tabannda infeksiyon oluturabildii belirlenmitir. CANSIZ ORTAMLAR (SENTETK BESYERLER) Besiyerleri, amaca uygun olarak sv ya da kat kvamda hazrlanrlar. Protein miktar fazla olan LwensteinJensen besiyeri gibileri hari, katlama ileminde bir cins deniz yosunundan elde edilen agar-agar (yalnzca agar da denebilir) kullanlmaktadr. Agar, 950Cda erir, 420Cda ise katlar. Bylece laboratuvardaki kullanm slarnda besiyerini kat halde tutar. Kan, zengin ierii ile mikrobiyoloji laboratuvarlarnda ska bavurulan temel besiyerlerinde kullanlan bir maddedir. Jelz + 450C'da %5-7 Koyun Kan : Koyun kanl jelz

Kan, jelza 500C'n zerinde eklenirse: ikolatams agar Haemophilus influenzae gibi baz bakterilerin ana gereksinimleri eritrosit ieriindeki eitli maddelerdir. Bu bakterilerde eritrositleri paralayarak iindeki maddelerin kullanmn salayacak bir enzim bulunmaz. Bunlarn retilmesi isteniyor ise uygun koullarn, besiyeri hazrlanrken salanmas gereklidir. ikolata(ms) agar, bu amala kullanma girmitir. Otoklav ile sterilizasyondan sonra soumakta olan temel besiyerine eritrositler 500C gibi yksek bir sda eklenir. Bu sda eritrositler hemolize olduu ve ierikleri de besiyeri ortamna kazandrld iin arzulanan ortam salanm olur.

BAKTER GENET
GENEL BLGLER Tm canllarn (Parvovirsler hari) DNAs evrensel olarak ift sarmallidir. Benzer ekilde, doadaki tm RNAlar da (Reovirs dnda) tek sarmallidir. Dolaysyla, bir bakterinin DNAs ift sarmallidir. 1 mm (milimetre!) uzunluunda, tek bir DNA ipiinden ibarettir.

18

MKROBYOLOJ

GEN Yaamsal ilevlerde yer alan belli bir protein moleklnn ne yapda olacan, hangi aminoasitlerden oluacan belirleyecek bilgiye sahip DNA paracdr. zgl proteinleri sentezletecek bilgiyi tar. Her bir gende 1.000-5.000 (DNAda toplam 2-10 milyon) nkleotid ifti bulunur. Bu bilgi, mRNAlar ile ribozomlara iletilir. Bu iletimin bir zellii vardr; bir protein moleklnn yapsnda yer alan her bir aminoasit, genetik olarak 3 nkleotidden oluan bir kod (triplet=kodon) ile ifade edilir. Bilinen 64 kodondan 61 tanesi, tm canllarda daima bir aminoasit molekln kodlar. rnein; mRNAdaki 5 AUG 3 kodonu metiyonini, 5 GCU 3 kodonu ise alanini kodlar. Genlerin son kodonlarnn aminoasit karl yoktur. Bu son kodonlar sama ya da stop kodon adn alrlar. Stop kodonlar adettir (64n arta kalan ); (mRNA diline gre) 5 UGA 3, 5 UAG 3 veya 5 UAA 3. Burada dikkat edilmesi gereken zellik, mRNAdaki kodonlarn yapsnn RNAdan olumas nedeni ile, bu dizilerde timin yerine urasil bulunmasdr.

19

MKROBYOLOJ

Bir DNA ipiinin (polinkleotidinin), eskiden karsnda bulunan ipiin ayns olan yeni bir polinkleotid ipiini sentezletme yetenei vardr. Bu zellii nedeni ile replikon olarak adlandrlr. Dier replikonlar; RNA, bakteriyofaj nkleer materyali ve plazmidlerdir. Bakteri DNAsnn replikon olma zellii nedeniyle, DNA hibridizasyonu teknikleri retilmitir. Bu teknik ile stlan DNAnn, 1000C'nin hemen altndaki bir sda iki ipii birbirinden ayrlr. Bilinen bir bakteriye ait DNA ipii, akrabalk derecesi aratrlan dier bir bakterinin DNA ipii veya RNAs ile karlatrldnda, saptanan birleme oranlar, akrabalk derecesini ortaya koyar. Bu ilemde en gvenilir genetik materyal 16S rRNAdr. BAKTER HCRESNDE DNA SENTEZ

DNA Sentezinde Rol Alan Balca Enzimler ve Etkinlikleri: Topoizomeraz II Sarmali rahatlatr DNA helikaz Sarmali ak tutar DNAp III Yeni DNAy 5 3 ynnde sentezler Primaz Atlama ta konumundaki primer RNAlarn yapmn salar DNAp I Grevi biten primer RNAy zincirden uzaklatrr, yerini DNA ile doldurur Ligaz Okazaki segmentlerini birbirine balar BAKTER RNALARI VE PROTEN SENTEZ Bakteri RNAlar Tm RNAlar, Reovirs RNAs hari, evrensel olarak tek bir polinkleotid zincirinden ibarettir. DNA'daki gibi nkleozidler bulundurmakla birlikte, timin iermezler. Bunun yerini urasil almtr (A=U, GC). Pentoz ise deoksiriboz deil, ribozdur. Bakterilerde tek bir cins DNAya baml RNA polimeraz (transkriptaz) enzimi bulunur. zel bir enzim olan primaz ile sentezlenen primer RNAlar hari, tm bakteriyel RNAlarn sentezi bu enzim ile salanr. 1. Mesajc RNA (mRNA): Hcre RNAsnn %5ini oluturur. Bununla birlikte, RNA molekllerinin en uzunu ve en deikenidir. DNA'daki genlerin kodland, sentezlenmesi istenen proteinlere ait gen dilinden

20

MKROBYOLOJ
bilgileri ribozomlara iletmekle grevlendirilmitir. Hcre DNAs tarafndan, RNA polimeraz (RNAp) enzimi yardm ile yaptrlr (transkripsiyon-kopyalama). Ksaca, transkripsiyonu istenen DNA blgesinin RNA dilinden gen kopyasdr. Tm prokaryotik hcre genlerinin ilk tipleti formillenmi (N-formil) metiyonine aittir. mRNAnn 3 ucunda, herhangi bir aminoasit moleklne ait olmayan kodondan birisi bulunur. Bunlara (5 UAA 3, 5 UAG 3 veya 5 UGA 3), daha nce de deinildii gibi stop ya da sama kodon ad verilir. lemin bittiini ribozoma bildirirler.

2. Ribozomal RNA (rRNA): Hcre RNA'snn en azndan %80'ini oluturur. Bakteri hcresindeki rRNA iki alt birimden oluur; 50S ve 30S. Ribozomlarn bu iki alt birimi, protein sentezinin yaplmad dnemlerde sitoplazmada, ayr ayr molekller halinde bulunur. Protein sentezi, ilkin mRNAnn ribozomun 30S alt birimine yapmas ile balar. 50S alt birimi bundan sonra komplekse katlr. 3. Solubl RNA, akseptr RNA, aminoasit transfer RNA (tRNA): Hcredeki en kk RNA molekldr. Protein sentezi srasnda, mRNA'daki sraya uygun olarak ribozomlara aminoasit tayan ksa RNA paralardr. 20 aminoasit iin 30-40 eit tRNA sz konusudur. Prokaryotlarda Protein Sentezi Genden ribozoma protein sentezi iin bilgi ak eklinde ifade edebileceimiz bu ilemlere santral dogma ad verilir ve u sra ile gerekleir:
DNA Transkripsiyon mRNA Ribozomda translasyon (deifre, tercme) Protein sentezi

Tm mRNAlarn 5 ucundaki ilk dizilimlere, Shine-Dalgarno dizileri ad verilir. Bunlar, kimlik kart niteliindedir. Ribozomlarn 30S alt birimini oluturan 16S rRNAnn 3 ucunda da bu dizilimlere karlk gelen baz dizileri bulunur. Dolaysyla, mRNAnn 5 ucu ile 16S rRNAnn 3 ucu arasnda komplemanter baz elemesi gerekleir. Bylece de mRNA, ribozomun 30S alt birimine balanm olur. Sonra bu komplekse, ribozomun, ayrk halde sitoplazmada bekleyen 50S alt birimi de katlr.

Sentezlenecek proteini kodlayan mRNAda, bu zel dizilerden 5-10 baz sonra, proteini ifade eden dizilimlerin ilk kodonu yer alr. lk N-formil metiyonini tayan tRNA, balatma faktr 2 (BF-2, initiation factor 2, IF-2; insandaki eBF-2) ve enerji (GTP) yardm ile mRNAnn ilgili kodonuna balanr. tRNAlar ile mRNAdaki kodonlarn birlemesi, kodon-antikodon birlemesi eklindedir. Bu ilk N-formil metiyonin, peptid zinciri sentezi tamamlandktan sonra ounlukla kompleksten uzaklatrlr. N-formil metiyonin-tRNA, 30S alt birimin zerindeki mRNAnn ilk tripletiyle bylece birletikten sonra, 50S ribozomda yan yana bulunan iki oluktan ilki olan P (peptidil) blgesine oturur.

21

MKROBYOLOJ
Ribozomun 30S alt birimine oturarak ilk tripletin okunmasn ve bylece balang kompleksinin olumasn engelleyen aminoglikozidler, protein sentezinin bu ilk aamasn durdurmu olurlar. Benzer ekilde, oksazolidinon yapl (linezolid gibi) antimikrobiyaller, bu kez ribozomun 50S parasndaki P blgesine otururlar. N-formil metiyonin-tRNAnn P oluuna yerleebilmesine engel olurlar. Balang kompleksi engellenmi, bakteriyel protein sentezi balayamadan durdurulmu olur. lk aminoasil-tRNA yerini aldktan sonra, ardk kodonlarca kodlanan aminoasitler de tRNAlarca, sra ile P oluunun yanndaki A (aminoasil) oluuna getirilir. A oluuna yapma ise tetrasiklinler ile engellenebilir.

lk tRNAda tanmakta olan aminoasit ile yan olua oturan ikinci tRNAnn aminoasiti arasnda, 50S alt biriminde yer alan peptidil transferaz enzimi etkinliiyle peptid balar oluturulur. Bu eylem srasnda, ribozomun 50S alt birimi de mRNA zerinde, mRNAnn 5 3 ynne doru tam bir kodonluk kayar (translokasyon). Bylece ykn yandaki tRNA zerine aktaran ve grevi biten ilk tRNA da sitoplazmaya atlm olur. Peptidil transferaz etkinlii kloramfenikol ile, translokasyon eylemi ise makrolid ve linkozamid yapl antimikrobiyallerce engellenebilmektedir. Ribozomun 50S alt birimi bir tripletlik kaydktan sonra UF-2, 30S alt birimini mRNA zerinde, 5 3 ynnde kaydrr. 50S alt birimi ile ayn hizaya getirir. Bylece, A oluu yeni aminoasil-tRNAlar iin boaltlm olur. Sonraki olaylar, anlatlanlarn tekrarndan ibarettir. nsan hcrelerinin protein sentezindeki translokasyon eyleminde grev yapan eUF-G, difteri toksininin etki blgesidir. Toksin ile karlaan insan hcresinde ribozomun yana kayma eylemi engellendii iin protein sentezi bozulur. Toksinin direkt destrktif etkisi ile btnl bozulan insan hcreleri, yine toksinin eUF-Gyi inhibe etmesi nedeniyle onarlamaz. Benzer durum, Pseudomonas aeruginosa tarafndan retilen ekzotoksin-A ile de gelimektedir.

22

MKROBYOLOJ
NF: N-formil, AG: Aminoglikozid, LN: Linezolid, TE: Tetrasiklin, K:Kloramfenikol, M, L: Makrolid, Linkozamid

DER REPLKONLAR (PLAZMD, BAKTERYOFAJ) VE EKSTRAKROMOZOMAL YAPILAR (TRANSPOZONLAR VE ARAYA GREN DZLM ELEMANLARI)
PLAZMDLER Plazmidler, birok bakterinin sitoplazmasnda, bir ular ile lateral mezozoma bal halde bulunan, ift ipikli DNA yapsndaki ekstrakromozomal replikonlardr. ember eklindedirler. Bakteri kromozomu ile birleir, yani integre olurlarsa epizomik plazmid adn alrlar. Virs ve fajlardan farkl olarak, hibir zaman kapsid ya da buna benzer bir klflar yoktur. Bu nedenle, plak halde hcre dnda yaayamazlar. Aktarmlar zeldir; ounlukla iki bakterinin direkt temasn, yani konjugasyonu gerektirir. Neden olduklar olaylar unlardr: Antimikrobiyallere, ar metallere, antiseptiklere ve ultraviyole nlarna diren Toksin retimi: Staphylococcus aureus epidermolitik toksini Bacillus anthracis toksinleri Tetanospazmin Enterotoksijenik Escherichia coli (ETEC) toksinleri Escherichia colide kapsl yapm Hemolizin, koaglaz, reaz ve proteaz enzimlerinin yapm Metabolik etkinliklerin deitirilmesi Stafilokoklarda boya maddesi retimi A grubu streptokoklarda fimbrial M proteini retimi

nemli baz plazmidler unlardr: a) F plazmidi: Byk, fertilite plazmididirler. erdikleri tra genleri ile seks piluslarn kodlarlar. Konjugasyon eylemi ile dier plazmidlerin aktarmnda rol oynar. Bunlar barndran bakterilere F+ bakteriler denir. Kendiliinden aktarm yapabilen plazmidlerdir. b) F plazmidi: F plazmidine bakteri genomu da karmsa buna F plazmidi ad verilir. Bunu barndran bakterilere ise F prime hcre denir. Hem pilus hem de koparlan DNA parasna ait zellikleri tarlar. c) Kol (bakteriosin) plazmidleri: Baz bakteri trlerince, ayn ortamda yaamakta olan dier trden bakterileri ldrmek amac ile salnan enzim ya da toksin yapsndaki maddelere bakteriosinler ad verilmektedir. Bu maddeler, plazmid kontrolnde yaplrlar (r. Escherichia colinin kolisini). d) Diren plazmidleri: Antimikrobiyal direncini aktaran 50 genlik kk plazmidlerdir. Bu gibi kk plazmidlerin, aktarmlar iin Rezistans Transfer Faktr (RTF) ile birlikte bulunmalar gereklidir. Bazen oklu, bazen de penisilinaz geni gibi tek bir antimikrobiyal diren geni bulundururlar. Ayrca, ar metallare kar enzimatik diren genleri de ierebilirler. Snf-1 Plazmidleri: RTF ve diren genleri bir plazmidde bulunur. Snf-2 Plazmidleri: RTF ayr, diren genleri ayr plazmidlerdedir. BAKTERYOFAJLAR Ancak kendilerine zg bakteri hcresi iinde reyebilen ve sonuta onlar ldren yaplardr. Gram pozitif bakterilerde teikoik asitler, gram negatif bakterilerde ise porinler ve muhtemelen LPS tabakada bulunan O antijeni, bakteriyofajlara zg reseptr niteliindedir.

23

MKROBYOLOJ
Baz bakteriyofajlar bakteri DNA'sna integre olurlar (lml faj). Bu bakteriye lizojenik bakteri, faja ise profaj denir. Profaj bamsz olarak reyemez ve ancak bakteri reyince yeni bakterilere geirilir. Gnn birinde faj DNA's bakteri DNA'sndan ayrlabilirse bamsz olarak oalmaya balar ve bakteriyi eritir (virlan faj). Faj ieren bir bakteri yeni bir faj ile infekte edilemez. Bakteriyofajlarn DNAlarnda, bakteriyel ekzotoksin genleri bulunur. rnein, Corynebacterium diphtheriae ekzotoksini, eer bakteri Corynephage- ile lizojenik haldeyse sentezlenebilir. Bunu barndrmayan kkenler toksijenik deildir; hastalk tablosuna yol amazlar. Benzer ekilde, botulizm toksini, kolera toksini, enterohemorajik Escherichia coli (EHEC) shiga-like toksini ve streptokoksik kzla yol aan streptokokkal pirojenik ekzotoksin (eritrojenik toksin), ancak bakteriler zel fajlar ile lizojenik haldeyken retilebilmektedir. PLAZMD VE BAKTERYOFAJLARCA KODLANAN TOKSNLER
Plazmidlerce kodlanan bakteri toksinleri Bakteri
Enterotoksijenik Escherichia coli Bacillus anthracis Staphylococcus aureus Clostridium tetani

Toksin
Isya duyarl ve sya direnli enterotoksin Protektif antijen, dem faktr, letal faktr Epidermolitik toksin Tetanospazmin

Bakteriyofajlarca kodlanan bakteri toksinleri Bakteri

Corynebacterium diphtheriae Streptococcus pyogenes Clostridium botulinum Enterohemorajik Escherichia coli Vibrio cholerae

Toksin
Difteri ekzotoksini Eritrojenik toksin Botulizm nrotoksini Shiga-like toksin Kolerajen

Tbbi mikrobiyolojide bakteriyofajlar, baz bakterilerin (stafilokoklar, Pseudomonas trleri, Brucella trleri, Salmonella trleri, Vibrio cholerae vb.) tiplendirilmesinde kullanlr. TRANSPOZONLAR VE ARAYA GREN DZLM (IS) ELEMENTLER Transpozonlar, ayn bakteri iindeki replikonlar arasnda gen aktarm yapabilen, lineer, ift zincirli DNA paralardr (srayan genler). Plazmid ve bakteriyofajlarn aksine bakteri DNAsndan bamsz olarak replike olamazlar; yani replikon deildirler. Bakteri DNA's iinde bir blgeden baka bir blgeye veya bakteri DNAsndan ayn bakteri iindeki dier replikonlara (plazmid ya da bakteriyofaja), bir plazmitten dier bir plazmide, bir plazmitten bakteri DNAsna geebilirler. Replikonlar aracl ile de rnein oul antimikrobiyal diren genlerini veya toksin ve enzim salglattrc genleri baka bir bakteriye tayabilirler. Daha kk DNA paracklar halinde transpozonlar da vardr ki bunlar (IS elementleri, insertion sequence) ok basit yapl transpozonlar olarak ifade edebilirler. Bunlarn bakteri kromozomunun normal yaps olduu, ancak zaman zaman plazmidlere veya faj genomlarna integre olduu da ne srlmtr. IS elementler; genlerde delesyona (silinmeye), transpozisyona (yer deitirmeye) ve eksizyona (genlerin bir ksmna eklenerek kodlanan rnde yapsal ve fonksiyonel kayplar olumasna) yol aabilmektedirler.

24

MKROBYOLOJ

MKROORGANZMALARDAK DEMLER
1. Fenotipik Deiim (Modifikasyon): Genetik deiim yoktur; kirpik, kapsl, fimbria, spor oluturma, hcre duvar kayb, koloni yapsnn deitirilmesi gibi geri dnlebilir deiikliklerdir. Fizikokimyasal nedenlere baldr. 2. Genotipik Deiim (Mutasyon): DNA'daki nukleotid iftlerinin sra veya yaps kalc olarak deimitir. Yeni tip canlya mutant denir. Ultraviyole ve x nlar, purin-pirimidin analoglar, nitrojen mustard, akridin oranj balca mutajeniklerdir.

BAKTERLER ARASI GENETK AKTARIM

Bakteriler arasnda DNA yaplarnn aktarlabildii gsterilmitir. Aktarm sonrasnda, vericiden gelen genetik materyalin alc hcre DNAsna girerek, rnein antimikrobiyallere diren kazanmak gibi baz genetik deiimlere yol amas olayna rekombinasyon ismi verilir. ekilde gerekleir.

TRANSFORMASYON Paralanm bir bakterinin ortama yaylan solubl haldeki ift sarmal DNA'snn, tamamnn ya da en azndan bir blmnn, baka bir bakteri tarafndan direkt olarak alnmasdr. Bu gei, alc bakterinin ekzojen DNA alabilme yeteneini belirleyen protein yapsndaki bir faktre (kompetans faktr) baldr. Bu faktr sayesinde bakterilerin, DNA molekllerine kar geirgenlii artar. Transformasyon, dier iki aktarm DNA eklinin aksine aracszdr. Ortamdaki s deiimlerinden veya DNazdan etkilenir. TRANSDKSYON Bakteriyofajlar aracl ile gerekletirilen genetik aktarmdr. Bakteri DNAsna integre haldeki profaj, bakteri DNA'sndan ayrlrken kk, tm DNAnn %1-2si kadar bir DNA parasn da koparp gtrebilir. Bylece yeni bakteriye kendi genomunu ve bir para da olsa bakteri DNA'sn tam olur. Bakteriyofajlar, infekte ettikleri bakterinin DNAsn enzimleri ile paralara ayrabilirler. ok nadir olsa da, bakteriye ait bu DNA paracklar yanllkla bakteriyofaj kapsidi iine girebilir. Bu durumda bakteriyofaj, alc hcreye sadece bakteri kromozom parasn aktarm olur. KONJUGASYON Bundan nce sz edilen iki aktarmda; aktaran bakteri l, aktarlan ise canldr. Konjugasyon, iki canl bakteri arasndaki genetik aktarmdr. Verici olan, fertilite (F) plazmidi ve seks pilusu bulunduran, F+ hcredir. Alc hcrede asla F plazmidi ve pilusu bulunmaz, F- hcre olarak ifade edilir. F+ hcre, F- olana seks piluslar ile temas eder. Piluslarn makara gibi dnerek alcy vericiye yaklatrmas ile bakteriler aras direkt temas salanm olur. Seks piluslar, dier piluslarn aksine ii bo bir boru gibidir. Dolaysyla plazmid DNAsnn geiine msaittir. Dierlerinden olduka uzundur. Pilusun iinden, vericinin F plazmid DNAsnn bir iplii alcya aktarlr. Her bir hcre, komplemanter plazmid DNA zincirini sentezler. Bylece verici F+ halini srdrrken, alc da F+ hale gelmi olur. Bu konjugasyon trnde, sadece F plazmid DNAs aktarlabilir. Bakteriyel DNA aktarm sz konusu deildir.

25

MKROBYOLOJ

Kromozama integre bir F plazmidi kromozomdan ayrlrken bakteri DNA'sna ait bir para da koparm ise F plazmidi adn alr. Bunun aktarlmas durumunda ise hem plazmid DNAs, hem de koparlm bakteri DNA paras alcya gemi olur. zetle, F plazmidi ieren bir bakteriden F- bir bakteriye konjugasyon sonucunda, alc bakteri de F hale gelir.

Eer F plazmidinin DNAs bakteri DNA'sna integre olmu ise, bu hcrelere high frequency recombination (Hfr) hcre ad verilir. Hfr hcreler, F+ hcrelere oranla konjugasyona ok fazla (100 kat) isteklidir. Konjugasyon srasnda, verici bakteriye ait bir para DNA, tek zincir halinde alcya iletilir. Aktarlacak olan verici DNAsna, F plazmid DNAsnn u blmne ait ksa bir plazmid DNAs nderlik eder. Konjugasyon, evre faktrleri nedeniyle ou zaman tm F plazmid ieriini alcya iletecek kadar uzun (>100 dakika) srmez. Bylece, tm F plazmidi DNAs aktarlamaz. Alc hcre F+ hale gelemez. Hfr hcreden gereklemi olan konjugasyon sonrasnda alc hcrede gelien tm rekombinasyon olaylarndan, aktarlm olan verici DNA paras sorumludur.

26

MKROBYOLOJ

Konjugasyonun olaslnn sonular aada verilmitir: F+ hcreden konjugasyon: Alc da F+ olur. F hcreden konjugasyon: Alc da F olur. Hfr hcreden konjugasyon: Alcya sadece bakteri genleri geer; F plazmidi gemez, F- olmay srdrr.

BAKTER TOKSNLER
EKZOTOKSN Birok gram pozitif ve gram negatif bakteri tarafndan sentezlenen saf protein yapl toksinlerdir. Bakteri canl iken d ortama salnrlar. Ekzotoksinleri kodlayan genler, bakteriyofajlar veya plazmidlerde bulunur.

Balca zellikleri: 1. Canl bakteri tarafndan retilirler. 2. En toksik madde, Clostridium botulinum toksinidir, 1 kg toksin tm insanlar ldrecek kadar potenttir. 3. Isya ve proteolitik enzimlere duyarldrlar. Botulinum toksini 800C'a 30 dakika direnir; ayrca, proteolitik enzimlerle paralanmaz. Staphylococcus aureus enterotoksini (Enterotoksin A) de sya direnlidir; besin zehirlenmesine yol aar. 4. Ekzotoksinler iyi antijenlerdir. Bekletme, stma veya formaldehid muamelesi ile toksik ksm (toksofor) yok olur, antijenik ksm (haptofor) kalr. Bylece anatoksinler (toksoid alar) elde edilir. 5. Baz bakteriyel ekzotoksinlerin sentezi evre koullarna skca baldr. rnein; difteri toksininin sentezi ortamda demir fazla ise yaplamaz, Yersinia trlerinin virlans genleri kalsiyum varlnda bask altnda tutulur. Keza, kolerajen yapm, ortam osmolaritesinden ileri derecede etkilenir.

27

MKROBYOLOJ
EKZOTOKSNLERN BAZI ZELLKLER
Toksin ailesi
ADP ribozilleyiciler

Toksin
Difteri toksini Ekzotoksin A Kolerajen Isya duyarl enterotoksin Pertussis toksini

Bakteri
C.diphtheriae P.aeruginosa V.cholerae E.coli (ETEC) B.pertussis S.dysentheriae E.coli (EHEC) B.anthracis C.tetani C.botulinum B.anthracis

Alt birim
A/B A/B A-5B A-5B A-5B A-5B A-5B A+B A/B A/B A+B

Etkinlik
eUF-G inhibisyonu eUF-2 inhibisyonu Sekretuvar ishal Sekretuvar ishal G proteini aracl sinyal iletisinin inhibisyonu Protein sentez inhibisyonu Protein sentez inhibisyonu Hedef hcrede cAMP art Glisin blokaj, spastik fel Nrotransmitter salm inhibisyonu, flask fel Hedef hcre lm

RNA glikozidaz toksini

Shiga toksini Shiga-like toksin

Adenilat siklaz toksini Metalloproteaz toksin

dem faktr Tetanospazmin Botulinum toksini Letal faktr

ENDOTOKSN Endotoksin, gram negatif bakterilerde bulunan ve bakteri DNAsndaki spesifik genler tarafndan yapm ynetilen hcre duvar elemandr (LPS tabaka). Asl toksisiteden, LPS tabakasnn lipid-As sorumludur. Bakteri lnce ortama yaylr. Is ve proteolitik enzimlere direnlidirler. Organizmada birok sistemi aktive ederek; ate, solunum gl, yaygn damar ii phtlamas (DIC), meningokoksemide petei, ishal, kardiyovaskler kollaps, alternatif yoldan kompleman aktivasyonu, nce lkopeni, sonra lkositoz ve Schwartzman-Sanarelli Reaksiyonu sonucu abortus geliimi gibi patolojilere yol aarlar.

28

MKROBYOLOJ
ENDOTOKSN Faktr XII (Hageman-naktif) Makrofaj aktivasyonu Faktr XII (Hageman-naktif) IL-1 Ate

Faktr XI aktivasyonu

Plazminojen Kompleman Proaktivatr Aktivatr aktivasyonu

Prekallikreinden kallikrein oluumu

TNF- Ate, hipotansiyon Nitrik oksid Hipotansiyon

Fibrinojenden fibrin geliimi

Plazminojenden plazmin geliimi

Kemotaktik ve Bradikininojenden anafilotoksik etki bradikinin oluumu

Phtlama, DIC

Fibrinolitik aktivite

Ntrofil g, Vazodilatasyon, inflamasyon damar dna sv kayb

SEPSS, SEPTK OK Tanmlar Kanda canl bakteri bulunmas yanllkla sepsis ile e anlamlym gibi alglanr. Oysa, basit bir di ekimi, hatta fralanmas ya da cinsel temasta dahi blge bakterileri kana dklebilir. Bu olgu sadece bakteriyemidir. Sepsis, youn bakteriyemik bireylerde bakteri rnlerinin yol at sitokin salnmnn antiinflamatuvar mekanizmalarca dengelenememesi sonucunda ortaya kan doku (endotel) yantdr. Dier bir deyile sepsis, infeksiyon nedeniyle dokularda gelien inflamatuvar olaylar topluluudur. Yani, infeksiyon nedenli sistemik inflamatuvar yanttr. Etkenler Sepsise daha ok hastane ve zellikle de invazif giriimlerin ok fazla kullanld youn bakm nitesi (YB) koullarnda rastlanr. Hastane kaynakl sepsislerden sorumlu mikroorganizmalar; hastann altta yatan hastalna, yana, genel durumuna, yatt klinik ya da YB zelliklerine, uygulanan antimikrobiyal tedavilere, maruz kalnan invazif yntemlere bal olmak zere farkllklar gsterebilir. Eski kaynaklar, gram pozitif bakterileri sepsisten sorumlu etkenlerin banda saymaktadr. Ancak, zaman iinde penisilinlerin yaygn olarak kullanm nedeniyle denge gram negatif bakterilere doru kaymtr. Yakn zamana kadar en sk izole edilen bakteri olarak Escherichia coli rapor edilmitir. Ancak, son 20 yldr gram negatif bakterilere kar stn etkili, geni spektrumlu antimikrobiyaller olduka yaygn olarak kullanlmaktadr. Bu nedenle orant, tekrar gram pozitif bakterilere doru kaymaktadr. Gnmz verilerine gre, hastane kaynakl sepsislerde klinik rneklerden en sk soyutlanan etkenler; Staphylococcus aureus (zellikle MRSA), koaglaz negatif stafilokoklar, pnmokoklar, enterokoklar, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, mantarlardan Candida albicansdr. Grld gibi, sorumlu etkenler byk ounlukla endojen florada yer alan bakteri ve mantarlardr. Toplumda gelien sepsislere daha az sklkla rastlanr. Bu olgularda daha ok pnmokoklar, Escherichia coli ve Staphylococcus aureus belirlenir. Epidemiyoloji

29

MKROBYOLOJ
Sepsis, anlalaca gibi toplumdan edinilmi olanlardansa, daha ok YB koullarnda gelien infeksiyonlarn bir sonucu olarak meydana gelebilmektedir. Zeminde ou zaman maligniteler, diyabet, kronik karacier veya bbrek hastal, immnspresyon, ntropeni, hipogammagloblinemi, kk (<10) ya da ileri (>70) yata olmak gibi kolaylatrc faktrler bulunur. Sepsis, byle bir zeminde, riner infeksiyonlar veya solunum sistemi infeksiyonlar seyrinde geliir. Gastrointestinal, genital sistem, cilt ve yumuak doku infeksiyonlar, damar veya periton kateterizasyonlar bunlar izler. Youn bakm koullarnda tedavi edilen hastalara sklkla uygulanan baz koruyucu nlemlerin, sepsise yol aan virlan bakteri kolonizasyonunu kolaylatrd anlalmtr. rnein gerekmedii halde profilaktik amala geni spektrumlu antibiyotiklerin kullanm veya stres lserinin nlenmesi iin mide pHsnn ykseltilmesine ynelik H2 reseptr blokrlerinin kullanm gibi yaklamlarn sk karlalan kolaylatrc faktrler olduu grlmtr. Bu olgularda stres lserinin nlenmesi iin sukralfat kullanm nerilmektedir. Hastane dndan edinilen sepsislerde de kaynak, ou zaman solunum sistemi ve riner sistemdir. Fizyopatoloji Endotoksinler, gram negatif sepsis patogenezinde anahtar grevini stlenmilerdir. Gram pozitif bakterilerde ise sepsis geliimine yol aan patolojik sre; peptidoglikan, LTA gibi hcre duvar elemanlarnca tetiklenir. Bundan baka; bakteriyel ekzotoksinler, enzimler ve sperantijen yapl toksinler de sorumlu dier mikroorganizma rnleridir.

Hcre duvar yapsnda bulunan endotoksin, salkl bir organizma iin inaktiftir. Gram negatif bakteriler hzla oalrken ve paralandklarnda ortama ok miktarda lipid-A dklr. Aktif hale geen endotoksinler serumdaki LPS Balayc Proteinler (LBP) tarafndan tutulur. LBP, organizmada makrofajlardaki CD14 reseptrlerini tanr. LPS molekln bu reseptrlere tar. LPS ile karlaan makrofajlarn yzeyinde bulunan Toll-like reseptr-4 (TLR-4, sinyal reseptr) ve CD14 arasnda temas ve etkileim gerekleir. Bylece aktive olan TLR-4, sinyal iletisi ile transkripsiyonu balatan faktrleri uyarr. Bu uyarm sonucunda da makrofajlardan proinflamatuvar sitokinler (TNF-, IL-1, IL-6, IL-8), platelet activating factor (PAF) ve kemokinler salnr. Makrofaj ve dendritik hcrelerde B7 ko-stimlatr yzey proteinleri sunulmaya balanr.

30

MKROBYOLOJ
Gnmzde, daha nceleri proinflamatuvar sitokin olarak kabul edilmeyen IFN- ve IL-12 de proinflamatuvar sitokinler ierisinde deerlendirilmektedir. Ancak, dierlerinin aksine IFN-nn makrofajlarca deil, CD4+ T lenfositler ve doal ldrc (NK) hcreler tarafndan salnd unutulmamaldr. Makrofajlardan salnan sitokinler, gelien patolojik srecin temel nedenidir. Bu arada, baklk sistemi optimum alan ve altta yatan ciddi bir hastaln sz konusu olmad bireylerde e zamanl olarak IL-4, IL10, IL-13, Transforming Growth Factor- (TGF-) gibi anti-inflamatuvar sitokinler ve ayrca IL-1 ve TNF- gibi proinflamatuvar sitokinlera zg solubl reseptrler salnr. mmnite, gelien olaylar dengeleyebilirse olay bu aamada durdurulur. Youn bakm nitesinde bulunmak, ok sayda invazif giriime maruz kalmak, doal ya da yapay bir immnite kusuru gibi altta yatan ciddi bir patolojinin varl, inflamatuvar ve antiinflamatuvar mekanizmalar arasndaki dengeleri, sistemik inflamasyonun srdrlmesi yararna bozar. Sonuta, organizmann zararna alacak patolojik bir sre balatlm olur. Sepsiste sz konusu olan sitokinlerden, etkisi en ok aratrlan TNF-dr. TNF-, sadece damarlar zerine deil, hcreler zerine de toksik etkilidir, sitotoksiktir. Ya hcrelerinde lipoprotein lipaz inhibisyonu ile lipoprotein sentezini de inhibe ederek kaeksiye neden olur. Bu nedenle nceleri kaektin ad ile anlmtr. Trombositleri aktive ederek tmr dokusunda damar ii phtlamaya ve nekroza yol amas nedeni ile tmr nekroze edici faktr olarak da isimlendirilmitir. Endotoksin uyarm ile ilk sentezlenen sitokinler olan TNF- ve IL-1, birbirinden bamsz olarak dier sitokinlerin de yapmn uyarr. Bu iki sitokinin dier nemli bir etkinlii, damar endotelinin permeabilitesini artrmalardr. Permeabilite artna etkili olan dier bir mekanizma, kompleman aktivasyonudur (C3a, C5a). Hepatosit uyarc faktr de denen IL-6, daha nce salnan TNF- ve IL-1 etkisi ile erkenden sentezlenir. IL6; C-reaktif protein, orosomukoid, haptogloblin gibi akut faz yant proteinlerinin sentezini salar. Ate patogenezinde ve B lenfosit erginleme srecinde de nemli rol vardr. Damar permeabilitesi artnda araidonik asit metabolitleri de aktif olarak rol oynar. Araidonik asit, insan hcrelerinin membrannda bulunan fosfolipidlerin, inflamatuvar ya da toksik uyaranlarn aktive ettii selller fosfolipazlar ile paralanmas sonucunda ortama salnan bir maddedir. Siklooksijenaz enzimi etkinlii ile prostaglandinleri (PG) oluturur. Bylece; lkositlerden PGE2, trombositlerden tromboksan A2, makrofajlardan her ikisi ve ek olarak PGI2 salglanr. Bunlar, ou inflamatuvar olayda aktif olarak rol oynar. Araidonik asit, lipooksijenaz enzimi ile de granlosit, makrofaj ve trombositlerde lkotrienlere (LT) metabolize edilir. Bu rnlerden birisi olan LTB4, gl bir kemotaktiktir. LTC4, LTD4 ve LTE4 ise anafilaksi olaylarnda dz kas kaslmasnn nedenini oluturur. Bunlar, anafilaksinin yava etkili maddeleri (slow reacting substance of anaphylaxis, ksaca SRS-A) olarak anlrlar. Lkotrienler, miyokard depresse eden maddelerin de yardm ile miyokard depresyonuna yol aarak ve miyokardn kan akmn bozarak dolamn yavalamasna da katkda bulunurlar. Bu olayda, vaskler endotelde bulunan nitrik oksid (NO) sentetaz etkinlii ile sentezlenen NOnun da nemli katks vardr. Yukarda sz edilen nedenlerle, damar iinden dokuya ok miktarda sv kaybedilir. Effektif kan volm hzla azalr. Yaamsal vazgeilmezlii olan organlara yeterli kan volmnn salanabilmesi amac ile vazokonstrksiyon yant verilir. Bu aamada arteriyel kan basnc (AKB) dmez ve uygulanan enerjik sv replasman ile ksr dng, hasta yararna krlm olur. Yerinde giriimlerin gecikmesi halinde, salnan ou arac maddenin vazodilatatr etkisi ile visseral doku ve organlara giden kan miktar daha da azalr. Bakterilerden aa kan lipopolisakkaridler ve murein tabaka gibi hcre duvar rnlerinin etkisi ile yapm uyarlan IL-8, makrofaj inflamatuvar protein-1 (MIP-1) ve gibi kemokinler ve lkotrien B4, komplemann 5a ve 3a komponentleri ve bakteriyel lizis srasnda ortama salnan bir duvar yaps olan kk formil peptid (fMLP) gibi non-kemokin kemoatraktanlar, ntrofillerin olay blgesine birikmesini salar. Bunlarn etkisi ile, damar endoteli iine g eden ntrofiller, bu dokuya ilerindeki toksik rnleri boaltrlar. Bu olay, dolamn normalde de yava olduu postkapiller venllerde belirgin olarak daha kolay geliir.

31

MKROBYOLOJ
Bylece hasarlanm ve yaps bozulmu olan postkapiller venl endotellerinin yzeyi eritrositlerin kaymas iin uygunsuz hal alr. Ayn zamanda, bu yzeylere, PAF tarafndan aktive edilmi trombositler de yapt iin damar iinde (yanl olarak) eritrosit ve trombosit birikimi grlr, mikrotrombsler geliir. Bunun sonucunda ilgili dokularda dolam yavalar ve hatta durur. skemi ve nekroz meydana gelir. Bu olaylardan en ok etkilenen blgeler, doal olarak u organlardr. Karacier disfonksiyonu, serum laktat dzeyinde art ve oligri gibi organ perfzyon bozukluu bulgular geliir. AKB der (ar sepsis). Bu aamada yaplacak bir saatlik enerjik sv replasman ile AKB, arzulanan snrlar arasna ykseltilebilir. Gerekli tedavi yaklamlar daha da geciktirilirse, ortaya km olan doku ykm rnleri ve asidoz nedeniyle organ btnlkleri ve fonksiyonlar daha da bozulur. Endoteli hasarlanm damarsal yapda tonus da azald iin hipotansiyona gereken yant verilemez. Septik ok gelimi olur. Bu arada, miyokard depresse eden maddeler; ventrikler dilatasyon, miyokard depresyonu ve ejeksiyon fraksiyonunda azalmaya yol aar. Youn TNF- salnm da tek bana miyokard depresse eden dier bir gerekedir. Lkotrienler de koroner kan akmn azaltr. Btn bunlar, kardiyak k drerek ok geliimine ve organ yetmezliklerine katkda bulunur. Bu durumda, dopamin gibi vaskler aktif maddeler ile AKB istenen dzeylere getirilebilir. Bu tedavi yaklamnda da gecikilir ve gelien hasar kontrol edilemezse; metabolik problemler (laktik asidoz) ve perfzyon bozukluklar sonucunda oul organ disfonksiyonu sendromu (MODS) ve sonuta refrakter (direnli) septik ok tablosu ile hasta kaybedilir. Hastann MODSa ilerlediinin bir gstergesi, patolojik srecin alabildiine devam ettiini ifade eden IL-8 dzeyinin yksek bulunmasdr. Bu aamada yaplacak dopamin tedavisine de yant alnamaz. Sepsiste balayan patolojik srecin devam etmesi halinde meydana gelen en sk organ yetmezlii tablolar, endotoksin ya da buna edeer molekllerin kandan temizlenme blgeleri olan karacier ve akcierde grlr. Bu organlara bbrek ve kalp de elik eder. TNF- etkisi ile koaglasyon sistemi ar lde alr ve kontrolden kar. Trombositler ve phtlama faktrlerinin tketilmesi sonucunda da dissemine intravaskler koaglopati (DIC) geliir. Bu durumda kanda fibrin ykm rnleri (FDP) artar ve D-dimer testi ile llebilir. zetle; Sepsis tanm altndaki bir hastada AKB dm ise; bir saatlik sv replasman (> 500 ml serum fizyolojik) ile normal snrlarda tutulabiliyor ise ar sepsis sz konusudur. Buna ramen, AKB halen dk ise ve vazopressrler ile normal snrlarda tutulabiliyor ise septik ok tans konabilir. Sv ve vazopressr tedavilerine ramen AKB normal snrlarda tutulamyor ise ve bu durum bir saatten fazla sryor ise direnli (refrakter) septik ok sz konusudur. Vaskler sistemde sz edilen bu olaylarn geliimine paralel olarak, akcier hcrelerinde hzl, kontrolsz, yaygn bir apopitoz geliimine tank olunur. Vazoaktif mediatrlerin etkisi ile pulmoner hipertansiyon geliir. Alveoler membran ve kapiller endotel geirgenlikleri hzla bozulur. Damar iinden alveoler arala viskz nitelikli, proteinden zengin sv geii balar. lk 1-4 gn iinde gelien eksdasyon sonucunda alveoler septum kalnlar. Akcierin sv ierii artar. Gaz al-veriini etkileyen hiyalen membranlar oluur. Hzla kaybedilmeye balanan Tip I alveoler epitel hcrelerinin aksine, Tip II alveoler hcrelerde proliferasyon geliir. Bunun sonucunda, olaydan sonraki 7.-10. gnlerde alveolleri zrh gibi saran bir fibrz tabaka meydana gelmi olur. Akcierin uyum kapasitesi azalr. Gaz geii ileri derecede bozulur ve alveoller kollabe olur (atelektazi). Tm bu olaylar topluluuna erikin solunum sknts sendromu (ARDS), gelien patolojik akcier yapsna da ok akcieri denmektedir. Bu olgularda solunum aktivitesi artar, hasta gittike artan oranlarda hipoksiye girer, solunum adaleleri daha da ok yorulur. Oksijen tedavisine yant alnamaz, ilerleyici hiperkapni ve apne ile lm gerekleir. Klinik zellikler

32

MKROBYOLOJ
Sepsisten sz edilebilmesi iin sistemik bir infeksiyon hastalnn varl ve buna ek olarak da u klinik bulgulardan en az ikisinin olumas gereklidir: Taipne: Dakikada 20den fazla soluma veya parsiyel CO2 basncnn (PaCO2) <32 mmHg olmas. Taikardi: Kalp atm hznn dakikada 90n zerine kmas. Vcut ss deiimleri: Atein >380C veya <360C olmas. Kan lkosit says deiimleri: Lkosit saysnn >12.000/mm3 veya <4.000/mm3 olmas veya lkosit formlnde omak formunun > %10 olmas. Klinik tabloda ilkin yksek ate, hiperventilasyon ve buna bal olarak respiratuvar alkaloz hakimdir. Birok olguda ilk bulgu hiperventilasyondur. leri evrede periferik vazokonstrksiyon nedeniyle hipotermi hakimdir. Batan beri hipotermide olan hastalarda prognoz daha ktdr. Hastalarda, etkene bal olmak zere, bakteri embolisi veya stafilokok sepsisinde olduu gibi metastatik cilt infeksiyonlar nedeniyle cilt lezyonlar grlebilir. Daha ileri evrelerde ise sistemik inflamasyon ve tketim koaglopatisi nedeniyle, akrosiyanoz (periferik gangrenler), ekimoz ve nekrozlarla seyreden yaygn cilt lezyonlar sergilenir. Sepsiste, zellikle de yenidoan sepsislerinde intrahepatik kolestaz ve fokal nekroza bal ikter geliimi ok sktr (%80). Dier kolestazlardan farkl olarak, sepsis nedenli olanlarda kant grlmez. Septik ok gelimi ise iki evre sz konusudur: 1. Hiperdinamik evre: Kalp atm says ve debisi artm, periferik vaskler diren azalmtr (scak ok). Gelien arteriyo-venz antlar nedeni ile venz ve arteriyel oksijen fark da dmtr. Hastalarn santral venz basnc (CVP) yksek bulunur. Kan laktat dzeyi de artmtr. Balangta normal seyreden AKB, bu evreden itibaren dmeye balar (sistolik basn < 90 mmHg). 2. Hipodinamik evre: TNF- ve miyokard depresse eden dier faktrlerin etkisi ile kalp debisi gittike der, gelien vazokonstrksiyon nedeniyle periferik vaskler diren artar (souk ok). Nabz basnc der. Organ yetmezlikleri gelimeye balar. ARDS, karacier yetmezlii, oligri ve anri grlr. Prognoz Sepsiste lm oran olduka yksektir (%20-80). Mortalite; gram negatif sepsislerde (%50-60), gram pozitif (%20-30) ve anaerop sepsislere (%15-30) oranla daha yksektir. ok, ARDS ve DIC birlikteliinde ise %90'lara kadar kar. En yksek lm oranlar; veba, arbon ve Pseudomonas aeruginosa sepsislerinde grlmektedir. Bu kaynak drtus.comda yaynlanmaktadr. Tedavi Destek tedavisi: Uygun sv replasman: Sv tedavisi, sepsis tedavisinin paha biilemez komponentidir. Pulmoner kama (wedge) basnc veya CVP ile izlenmek koulu ile yeterince kristaloid svlar (ringer laktat, %0.9 serum fizyolojik), anemi ve DIC varlnda ise taze kan veya taze donmu plazma verilir. Gnmzde taze donmu plazma, dekstranl, jelatinli ya da hidroksietil niastal solsyonlar, %5 albmin gibi kolloidal svlarn ilk admda kullanm ile ilgili tartmalar srmektedir. Henz kesin ve kabul edilebilir bir sonuca varlamamtr. Bunlarn karmndan oluturulan hipertonik solsyonlarla (%7.5 NaCl+%6 veya %8 dekstran 70) tedavinin baarsndan da sz edilmektedir. Solunum destei (erkenden ventilatr tedavisi). Vazopressr tedavi: Gereinde (septik okta) dopamin, dobutamin, noradrenalin, fenilefrin ve adrenalin gibi katekolamin vazopressr maddeler kullanlmaldr. Noradrenalin dopamin tedavisi, dopamin monoterapisine gre gn getike daha fazla taraftar toplamaktadr. Gerekelerin ve altta yatan hastaln kontrol ve olabildiince tedavisi. Antimikrobiyal tedavi: Olas odak ve etkenler dnlerek, kltr iin materyaller alndktan sonra ampirik tedavi balanr. ounlukla bir laktaml antimikrobiyal ile bir aminoglikozid kombinasyonu tercih edilir. ntraabdominal mikst anaerop infeksiyonlarda bu ikiliye klindamisin ya da metronidazol de eklenmelidir. Etken belirlendikten sonra duyarllk paternine gre antimikrobiyal kombinasyonlar kullanlr. Yeni tedavi yaklamlar (naloksan?, antiinflamatuvarlar?, sitokin antikorlar?).

33

MKROBYOLOJ

DEZENFEKSYON-STERLZASYON YNTEMLER
Dezenfeksiyon: Bir maddedeki hastalandrc mikroorganizmalarn yok edilmesidir. Sterilizasyon: Bir maddedeki tm canl/aktif mikroorganizmalarn yok edilmesidir.
Aadaki ekilde, dezenfeksiyon ve sterilizasyon ile en direnliden duyarlya (soldan saa) doru mikroorganizmalarn ldrlmesi gsterilmitir.
Bakteri endosporlar Mikobakteriler Lipidsiz/kk virsler Mantarlar Vejetatif bakteriler Lipidli, iri virsler

Dezenfeksiyon Sterilizasyon PASTRZASYON St gibi yksek sda yaps bozulan maddelerde bulunan ve hastalandrc zellikteki vejetatif bakteriler, virsler ve baz sporlarn yok edilmesi eylemidir. Anlalaca gibi sterilizasyon deil, dezenfeksiyon yntemidir. Materyal, 71.60Cda 15 saniye tutulduktan sonra birden soutulur. 620Cda 30 dakika gibi uzun veya 1340Cda 1-2 saniye gibi ksa sreli uygulamalar da vardr. STERLZASYON YNTEMLER
STERLZASYON YNTEMLER
GAZ (Etilen Oksit) SIVI KMYASALLAR (Gluteraldehid, H2O2) IIN (UV, , )

ISI

FLTRE

KURU HAVA: Cerrahi alet, cam, metal BASINLI (Otoklav): Besiyeri YAKMA: ze NEML KAYNATMA SICAK SU TNDALZASYON: A, serum BUHAR BASINSIZ

Kuru Hava Sterilizasyonu: Pasteur frnnda (sterilizatr); cam eyalarn, cerrahi metal veya pamuklu aletlerin sterilizasyonu iin 1700C'da 1 saat, 1600C'da 2 saat, 1500Cda 2.5 saat tutulmaldr. Otoklav-Basn Altnda Buhar Sterilizasyonu: Besiyerlerinin; 1150C'da 30 dakikada, 1210C'da en az 15 dakikada sterilizasyonu salanr. Bu durumda; 1000C'da tm bakteriler, 1210C'da ise sporlar lr. Kaynatma: Gnlk pratikte; 1000C'da 5-10 dakika kaynatma ile dezenfeksiyon, 30 dakika kaynatma ile sterilizasyon salanr. Tindalizasyon: Deerli protein maddeler ieren besiyerleri, serum, kan ve alar, yksek s ile karlatklarnda zelliklerini yitireceklerdir. Bu nedenle yukarda saylan dier yksek s ile sterilizasyon yntemleri bunlarn sterilizasyonu amac ile kullanlamaz. Bu materyallerin sterilizasyonu, (eskiden) ardk gn, dk slarda yaplabilmitir. Filtreler: Baz parenteral svlarn otoklav ile sterilizasyonunda ortamda kalan endotoksinler sorun yaratr. Bunun iin nce 220 nm apl szgelerden geirilerek bakterilerin ortamdan uzaklatrlmas salanr. Bunun dnda filtreler, rnein farkl irilikteki mikroorganizmalarn birbirinden ayrmnda da kullanlr. Balcalar:

34

MKROBYOLOJ
Silisyumlu (toprak): Berkefeld filtresi Srsz porselen: Pasteur, Chamberland filtreleri Asbest: Seitz filtresi Membran filtreler: Sellloz asetat ve sellloz nitrat filtreleridir. En kullanl filtreler olup, szme ilemiyle sterilizasyon salar, ykanp tekrar kullanlabilme avantajlar vardr. Gzenek aplar kullanm amacna gre deiir. Gnmzde ameliyathane ya da youn bakm nitesi gibi zellikli blgelerde havann temizlenmesi amac ile HEPA filtreler kullanlmaktadr. Gaz Sterilizasyonu: Gnmzde en kullanl gaz, bir petrol rn olan etilen oksittir (C2H4O). Mikroorganizma enzimlerinin yapsn ve nkleer materyal sentezini bozarak etki gsterir. Tm mikroorganizmalarn vejetatif formlarna ve sporlara etkilidir. Is ve kimyasallara duyarl olan plastik, ventilatr paralar veya biyomikroskoplar gibi deerli tbbi maddelerin sterilizasyonunda kullanlr. Sv Kimyasallarla Sterilizasyon: Bu amala H2O2, ClO2 (klor dioksid), formaldehid ve gluteraldehid kullanlmaktadr. Gluteraldehid, poliklinik koullarnda endoskoplarn sterilizasyonunda kullanlr. In Sterilizasyonu: Inlar, mikroorganizmalar iyonize ederler, DNA sentezini bozarlar. Bu amala UV, ve nlar kullanlr. yonize radyasyon (r. kobalt 60 nlar) serum setleri, katgtler, parenteral kateterler, enjektrler ve cerrahi eldivenlerin sterilizasyonunda kullanlr. Ultraviyole nlar ise bo hasta odalarnn, ameliyathanelerin ve steril allmas gereken laboratuvarlarn sterilizasyonu amac ile kullanlmaktadr. STERLZASYONUN DENETLENMES Brown tpleri, ndikatr bantlar, Biyolojik ndikatrler: Sterilizasyonun kontrolnde en gvenilir yntem, biyolojik indikatr kullanmdr. Bu amala; sporlar yksek slara direnli olan bakteriler seilir. Etilen oksid ile yaplan gaz sterilizasyonu ve kuru hava sterilizasyonu iin kuru havaya en direnli bakteri olan Bacillus subtilis, otoklav ile sterilizasyonun kontrol iin ise Bacillus stearothermophilus bakterileri kullanlr.

KULLANIMDAKI NEMLI ANTSEPTK VE DEZENFEKTANLAR (GERMSDLER) 1. Sitoplazmik membrana etkililer: Deterjanlar (srfaktanlar) : Katyonik (Benzalkonium klorr) Anyonik (sabunlar) Fenoll bileikler Organik eriticiler : Fenol, krezol, hekzaklorofen : Eter, %70 etil alkol, kloroform : Asitler (HCl, H2SO4 ve organik asitler) Alkiller (NaOH, KOH) 3. Enzim ilevlerini bozanlar : Ar metaller (Ag, Cu, As, Hg) Oksidan maddeler (H2O2, KMnO4, O3, Cl vericiler, Br, iyot, kire)

2. Protein denatre ediciler

35

MKROBYOLOJ
Alkilleyiciler (Etilen oksit, formaldehit, -propiolakton, gluteraldehit) Gluteraldehit; HIV ve HBV bulan nler, rnein endoskoplar %2 gluteraldehitte 15 dakika bekletmek yeterlidir. 4. Nkleik asitlere etkililer : Boyalar (malait ve Brillant yeili, kristal viyole, metilen mavisi, fuksin; bunlar kltrlerde kullanlr, istenmeyen bakteri remesi nlenir). DEZENFEKSYON YNTEMLERNN RUTNDE KULLANIMI 1. El antisepsisi: Ellerin sabun ile 15 saniye ykanmas yeterlidir. Cerrahi amala; krezol, klorheksidin ve hekzaklorofen eklenmi sabunlar kullanlr. 2. Ortam, laboratuvar ve eya dezenfeksiyonu: Krezol gibi fenoll dezenfektanlarla silerek, odalar iin ise formol gaznn pulvarizasyonu ile yaplabilir. 3. Cerrahi cilt dezenfeksiyonu: nce sabunlu su ile kirler uzaklatrlr, sonra tentrdiyot, alkol-iyot solsyonu, povidon-iyot+% 70 alkol kullanlabilir. 4. Cerrahi alet dezenfeksiyonu: Gnmzde kuru scak hava dezenfeksiyona gre ok daha gvenli olduundan, tercih edilir. veya otoklavda sterilizasyon,

5. Su dezenfeksiyonu: Kaynatma, filtrasyon, dezenfektanlar (klor, klor vericiler, iyot ve ozon) kullanlr. 6. Serum ve alarn dekontaminasyonu: % 0.5 fenol ile yaplabilir. 7. Endoskop ve ventilatr eklerinin temizlii: Bu amala dezenfeksiyon kullanlmaz. Bu tr tbbi gereler mutlaka sterilize edilmelidir. Bu amala gluteraldehit olduka uygun bir seenektir. Pahal, krlgan, plastik, optik tbbi gerelerin sterilizasyonunda ise etilen oksit kullanlr.

BAKTERYOLOJ
NORMAL VCUT FLORASI (NEREDE NE VAR?)
NSAN ORGANZMASININ NORMAL FLORASI
Cilt
Staphylococcus epidermidis (en ok) Difteroid basiller (Corynebacterium trleri) Propionibacterium acnes Staphylococcus aureus Streptokoklar (A grubu dahil) Atipik mikobakteriler, Acinetobacter trleri, Peptostreptokoklar, Dermatofit mantarlar vb. Viridans streptokoklar (en ok) (Streptococcus mutans, dite) Neisseria trleri (tayclarda geici flora olarak Neisseria meningitidis) Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus A grubu beta hemolitik streptokoklar (geici flora)

Az ve farinks

36

MKROBYOLOJ
Moraxella catarrhalis Haemophilus influenzae ve dier trler Non-fragilis Bacteroides trleri (jinjival cepte) Prevotella melaninogenica (jinjival cepte) Fusobacterium nucleatum (jinjival cepte) Peptostreptokoklar (jinjival cepte) Actinomyces israelii ve dier trler (jinjival cepte) Eikenella corrodens vb. Cilt floras Pseudomonas aeruginosa Pnmokok vb. Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus vb. Aerop ve yiyeceklerdeki bakteriler vardr. Anaerop bakteri bulunmaz. Laktobasiller Enterokoklar Candida albicans Bacteroides fragilis grubu (terminal ileumda) Protozoonlar (Chilomastix mesnili, Entamoeba coli, Blastocystis hominis) Bacteroides fragilis grubu Bifidobacterium trleri Eubacterium trleri Escherichia coli Dier enterik gram negatif basiller Enterokoklar Clostridium trleri (en ok Clostridium perfringens) Anaerobik koklar (peptostreptokok, peptokok) Protozoonlar (Chilomastix mesnili, Entamoeba coli, Blastocystis hominis) vb. Ya ve pH ile deimek zere; Laktobasiller (dourganlk anda en baskn) Peptostreptokoklar Peptokoklar Anaerop Corynebacterium trleri (dourganlk anda baskn) Bacteroides fragilis grubu Streptokoklar (A grubu d, grup B ve enterokoklar dahil) Candida albicans Enterik gram negatif basiller Gardnerella vaginalis Neisseria trleri (gonokok d) vb. Staphylococcus epidermidis Enterik gram negatif basiller Corynebacterium trleri Non-hemolitik streptokoklar Mycobacterium smegmatis (retra evresi ve snnet derisinde)

D kulak yolu Burun zefagus ve mide nce barsaklar

Kaln barsak

Vajina

retra

Orta kulak, paranazal sinsler, larinks, trakea, bron, akcier dokusu, plevra, kan, endokart, beyin omurilik svs, meninksler, karacier, safra kesesi, periton, kemik ve eklemler, bbrek, reter, mesane, Fallop tpleri, prostat, epididim

Sterildir

NFEKSYON PATOGENEZNDE NEML TANIMLAR

nfeksiyon: Patojen ya da patojen hale gelmi bir mikroorganizmann, konak koruyucu mekanizmalarna ramen steril konak dokularnda yaamn srdrmesi sonucu gelien inflamatuvar yanttr. nfeksiyon hastal: Normalde bulunmayan, infeksiyon geliimi halinde mikroorganizma ve konak faktrlerine bal olarak gelien hastalk tablolarna infeksiyon hastal ad verilir. Bulac hastalk: nfeksiyon etkenlerinin, hasta bir konaktan; kartlar, kan ve sekresyonlar gibi svlar aracl ile salkl konaa bulamas sonucu edinilen infeksiyon hastalklardr. Latent infeksiyon: Baz etkenler, bula ve kuluka sresi sonrasnda zgl, akut bir infeksiyon hastal oluturduktan sonra organizmadan tamamen uzaklatrlamazlar. remeksizin, sessiz halde kalrlar. Bu durumun sz konu olduu infeksiyonlara latent infeksiyonlar denir. Baka bir nedenle konak

37

MKROBYOLOJ
immnitesinde bir bozukluk meydana geldiinde tekrar remeye balarlar. Reaktivasyon infeksiyonlar geliir. En iyi bilinenleri, Herpesviridae yelerince oluturulanlardr. rnein, sitomegalovirs (CMV), ou zaman hafif bir klinik tablo halinde geirilen bir akut infeksiyona neden olur. Daha sonra, bata alveoler makrofajlar olmak zere, mononkleer lkositlerde latent halde kalr. Edinilmi Baklk Yetmezlii Sendromu (AIDS) gelimi insan immn yetmezlik virs (HIV) infeksiyonlu olgularda ise gastrit, kolit, zofajit, keratit gibi reaktivasyon infeksiyonlarna yol aar. Benzer rnekler Varicella zoster virs (VZV) ile zona ve Herpes simpleks virs (HSV) ile herpes labialis iin de verilebilir. Belirtisiz, subklinik infeksiyon: Bir klinik tabloya yol amakszn geirilen infeksiyonlardr. Geirildikleri, ancak serolojik testlerle ortaya konabilir. ocukluk dneminde geirilen ou kabakulak, infeksiyz mononkleoz ve poliovirs infeksiyonlar bu zelliktedir. Kronik infeksiyon: Balangta belirtili ya da belirti olmakszn geirilen akut bir infeksiyon tablosu sz konusudur. Sorumlu etkenler organizmadan uzaklatrlamaz, remeye devam ederler. Neden olduklar hastalk da sregen hal alr. Bunlara en iyi rnekler, Hepatit B virs (HBV) ve Hepatit C virs (HCV) infeksiyonlardr. Her iki virs infeksiyonunda da ounlukla (~%80) asemptomatik olarak geirilen akut bir infeksiyondan sonra sessiz faza geilir. Hastalk bir sre sessiz kalabilirse de, yllar sonra aikar klinik tablolara ilerleyebilir. Patojen: Hastalk yapabilme yeteneindeki mikroorganizmalara verilen addr. Patojenite: Bir mikroorganizma trnn hastalk yapabilme yeteneini ifade eder. Salmonella ve Shigella trleri gibi bakteriler, Entamoeba histolytica ve Giardia intestinalis gibi protozoonlar, HBV gibi virsler insan iin daima patojen olarak kabul edilir. Frsat patojen: Normal immniteli konakta hastala neden olmayan, organizmann koruyucu sistemleri ile susturulmu olan, ancak bu koruyucu mekanizmalarda bir dengesizlik meydana geldiinde, immnitesi sorunlu konakta hastalk yapabilme yetenei kazanan mikroorganizmalara verilen isimdir. rnein cildin Staphylococcus aureus ya da Staphylococcus epidermidis gibi bakterileri, Candida albicans gibi mantarlar, kolonda bulunan Escherichia coli ya da Bacteroides fragilis gibi bakteriler frsat patojendir. Virlans: Bir mikroorganizmann hastalk yapabilme yeteneinin, yani patojenitesinin derecesidir. Mikroorganizmalarn invazyon yetenei ve/veya toksijenisitesi ile yakndan ilikilidir. nfeksiyon hastal oluturabilmek iin gereken mikroorganizma saysnn belirlenmesi ile, saysal bir ifade haline getirilebilmitir (LD50, ID50 gibi). Toksijenisite: Mikroorganizmalarn rettii toksinleri ile hastalk yapabilme yeteneini ifade eder. nvazyon: Mikroorganizmalarn konak dokularna yaylma dereceleridir. nfektivite: Mikroorganizmalarn hastal balatabilme yeteneini ifade eder. Virlans faktrleri: Mikroorganizmalarn; infektivite gcn, dolaysyla infektif dozlarn ve hastal srdrebilme yeteneklerini belirleyen zellikleridir. rnein; aderans faktrleri (piluslar, yzey molekllerinin hidrofobik olup olmamas, yzey yk, insan dokusu reseptrlerine zgn ligandlar bulundurmas, kapsl), toksinleri, bakteriosinleri, enzimleri vb. balca virlans faktrleridir. Bakteriyemi: Canl bakteri ya da bakterilerin dolamda bulunmasdr. Endemi: Bir infeksiyonun bir blgede srekli, dk oranda bulunmasdr. Epidemi: Bir infeksiyonun bir blgede beklenen (endemik) dzeylerin zerinde bulunmasdr. Pandemi: Bir infeksiyonun tm dnya corafyasnda beklenen (endemik) dzeylerin zerinde bulunmasdr.

GRAM NEGATF ENTERK BAKTERLER (ENTEROBACTERIACEAE)

Escherichia Klebsiella Morganella Shigella Serratia Yersinia Salmonella Proteus Enterobacter Citrobacter Providencia Hafnia vb.

38

MKROBYOLOJ

ENTERK BAKTERLERN ORTAK ZELLKLER

0.5 m X 1-3 m boyutlarndadrlar. Fakltatif anaeropturlar, oksidaz negatiftirler. Bu zellik, ou gram negatif basilden (Pseudomonas, Vibrio trleri gibi) nemli ayrm kriteridir. ou hareketlidir (Klebsiella, Shigella ve 2 tane Salmonella tr hari). Hepsi karbon kayna olarak glukozu kullanr; glukoz pozitiftirler. Sadece Escherichia coli, Klebsiella ve Enterobacter laktoz pozitif, dierleri ise negatiftir. nsanda fekaloral yolla bulaarak salgnlara yol aan gram negatif enterik bakterilerin tm laktoz negatiftir. Katalaz pozitiftirler; lam zerinde, koloniden hazrlanan sspansiyona H2O2 damlatnca kabarcklar kar. Nitratlar nitrite indirgerler. Antijenik yaplar: O (somatik) antijeni: Isya direnlidir; formole duyarldr, inaktive olur. Polisakkarid yapsnda olduu iin organizmada IgM yapl antikorlarn geliimine yol aar. Anti-O antikorlar, akut infeksiyon gstergesidir. H (flajella, kirpik) antijeni: Is ve alkol ile inaktive olur, formole direnlidir. Bu antijenlere gre serogruplandrma yaplr. yi antijenlerdir. Organizmada T lenfositlere dayal antikor yant ile, IgG geliimine yol aarlar. Anti-H pozitiflii; iyilemekte olan, eski infeksiyonlu veya al anlamna gelir. Mikrokapsl antijenleri (K ve Vi antijenleri): K antijeni; Escherichia coli ve Klebsiella gibi kapsll enterik bakterilerde bulunur, polisakkarid yapsndadr. Bakteriyi zrh/kalkan gibi sarararak fagositozu ve antikorlarn balanmasn nlediklerinden, virlansla yakndan ilgilidir. 100-1200C'da bir saatte inaktive olur. Escherichia coli'nin K1 antijeninin klinik nemi vardr (yenidoan menenjitleri). Vi antijeni de dier bir mikrokapsler antijendir. Baz Salmonella trleri ve Citrobacter freundii'de bulunur. Vi antijeni, O antijenini rtt iin, O antijeni laboratuvar kullanm iin s ile deil de formol ile hazrlanm ise, O agltinasyonunu nler. 600C'da bir saat stma ile bakteriden ayrlrsa da antijenitesini srdrr. Bir insanda bir Salmonella tr iin Vi antikorunun pozitif bulunmas, o tr iin tayclk iareti olarak deerlendirilir. DIKIDAN BAKTER ZOLASYONUNDA ZLENECEK KLASK YOL (BAST DIKI KLTR) Dk kltr, Vibrio cholerae ya da Campylobacter jejuni gibi spesifik bir etken dnlmyorsa, basite sadece Salmonella ve Shigella trlerinin izolasyonu iin yaplr. Bu amala, nce zenginletirme besiyerleri olan tetratiyonatl buyyon veya selenit-Fe ekim yaplr. Buradan ayrt edici (EMB, Endo ve MacConkey agar) veya yksek seicilikteki (SS agar, deoksikolat sitrat agar) plak besiyerlerine yaplan ekimlerde laktozu kullanamayan bakteriler ileri incelemeye alnr. Enterik bakteriler fakltatif anaerop bakteriler olduu iin bunlarn fermentasyon zellikleri, ayrca dier biyoimik zellikleri ayrmlarn salar. Bu amala ekerli-Demirli (TSI) besiyeri ve IMVIC (indol, metil krmzs, Voges-Preskauer, sitrat) testleri kullanlr. Enterik bakterilerde TSIde ve IMVIC testlerinde en azndan birer pozitiflik bulunmas beklenir. Eer tm negatif bulunmu ise Pseudomonas aeruginosa gibi fermentasyon yapamayan (non-fermentatif) bakteriler akla gelmelidir (IMVIC ). Baz patojenlerin (Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Campylobacter jejuni vb.) izolasyonu iin ise zel besiyeri veya teknikler gereklidir.

ESCHERICHIA COLI
Etken: Laktoz pozitif, hareketli bir enterik bakteridir. Gastrointestinal sistemin doal bir yesidir. Sistemik hastalklara yol aan kkenler arasnda baz farkllklar vardr:

39

MKROBYOLOJ
a) Gastrointestinal sistemin doal yesiyse de toksinleri ya da invazyon yetenekleri olan kkenler ile bu sistemde hastalklara yol aarlar. b) Tm kkenlerde ortak fimbria zelliinde bulunan Mannoz Sensitif (MS) Tip-I fimbrialarn kolona tutunmada nemli olabilecei dnlmektedir. riner sistem infeksiyonuna neden olan kkenlerde ise hemolizin, Tip II (mannoza direnli) fimbrialar, zgl K antijenleri ve Kolisin-V gibi virlans faktrleri bulunur. Tip II fimbrialarn en iyi bilinenleri P ve S fimbrialardr. st ve alt riner infeksiyonlara yol aan bakterilerin roepitelyuma yapma yetenekleri arasndaki farkllklar belirlerler. Piyelonefrite yol aan Escherichia coli kkenlerinin sistite yol aanlara gre epitele daha sk yaptklar gzlenmitir. Bu kkenlerde P fimbrialar bulunur. P fimbrialar, eritrositlerdeki P kan grubu antijenlerine yapma yeteneine sahiptirler. Ayrca, roepitelyal hcrelerdeki P antijenlerine affinite gstererek piyelonefrit geliimine yol aarlar (P fimbrias-Piyelonefrit). Sistite neden olanlarn byk ounluunda ise S fimbrialar bulunmaktadr (S fimbrias-Sistit). S fimbrialar ayrca damar endoteline ve beyin ventrikllerine yapmadan da sorumludurlar. Bu nedenle, yenidoan sepsis ve menenjitlerinde n plana kan kkenlerde yer alrlar. Bu bakteriyel adezyon molekllerinin ou plazmidlerce kodlanr. c) Siyalik asit yapsndaki K1 antijeni, bulunduu Escherichia coli kkenlerini fagositozdan korur. Gebelik, bu kkenlerin maternal intestinal, dolaysyla da vajinal kolonizasyonunu artrr. K1 antijeni ieren kkenler, yenidoann bakteriyel menenjitlerinin (sepsisinin deil) en sk iki etkeninden birisidir. Dieri ise, yine kapsl siyalik asit yapsnda olan Streptococcus agalactiaedir. d) mmnite normal ise, gastrointestinal sistem ve riner sistem infeksiyonlar sadece virlan kkenlerce oluturulur. Ancak, immnitesi defektif kiilerde gelien respiratuvar sistem infeksiyonlar, frsat niteliktedir. Bu tablodan sorumlu kkenlerin herhangi bir virlans faktr yoktur, non-patojendirler. Nozokomiyal pnmonilere yol aarlar. Klinik zellikler: I. ntestinal Hastalk Tablolar: Enterotoksijenik Escherichia coli (ETEC): Plazmid kontrolnde iki tr ekzotoksin yapsnda enterotoksin retirler. nce barsak epitel hcrelerine zgl fimbrialar ile skca yaprlar ve bu iki toksin etkinlii ile sulu ishal geliimine neden olurlar. Enterotoksinlerinden birisi, Vibrio cholerae ekzotoksini benzeri (A-5B) termolabil toksin (LT)dir. Barsak epitel hcrelerinde adenilat siklaz aktivasyonu ile cAMP artna yol aar. Sonuta, ar su ve elektrolit salnm gerekleir. Dier enterotoksini olan stabil toksin (ST) ise guanilat siklaz aktivasyonu ile cGMP artna neden olur. Bu geliim ise sodyum geri emiliminin inhibisyonu ile sonulanr. ETEC, turist ishallerinin en sk etkenidir (>%50). Enteroinvazif Escherichia coli (EIEC): Laktoz pozitiflii dnda Shigella trlerine ok benzer. H antijeni bulunmaz. igelloz gibi kanl, mukuslu, yksek atele seyreden dizanteriform kolitlere yol aar. Dier Escherichia coli kkenlerinden ayrmnda Sereny (kobayda keratit oluturma) testi kullanlr. Enterohemorajik Escherichia coli (EHEC): Escherichia coli O157:H7 kkenidir. Shiga ekzotoksinine benzer (Shiga-like) toksini (verotoksin) vardr; bu kkenlere Verotoksijenik Escherichia coli (VTEC) ad da verilmitir. Hamburger gibi hazr et rnlerinin yenmesi ile zellikle ocuklar etkileyen hemorajik kolit salgnlar bildirilmitir. Bu olgularn %10unda, mikroanjiyopatik hemolitik anemi, trombositopeni ve glomerler kapillerlerde mikrotrombsler sonucu ortaya kan bbrek yetmezlii ile zel bir tablonun (hemolitik remik sendrom) geliimine neden olmaktadr. Bu tablodan, kana karan verotoksin sorumludur. Hemolitik remik sendroma Shigella dysentheriae de neden

40

MKROBYOLOJ
olabilmektedir (Dikkat! kisinin ayrmnda laktozu paralayabilme farklarn unutmaynz; Escherichia coli paralar, Shigella dysentheriae ise paralayamaz). Enteropatojenik Escherichia coli (EPEC): zellikle bakc ya da hemire kaynakl st ocuu ishallerinden sorumludur. Bakteri, aderans faktr (EAF) ve intimin proteini etkinlii ile enterositlere skca balanr. Bakterinin yapt intestinal hcrelerde uygunsuz F-aktin birikimi gzlenir. Bu durum, mikrovilluslarda dejenerasyona yol aar. Sonuta barsak epitel hcresinde yap-boz-dk mekanizmas ile mikrovillus destrksiyonu geliir. Rotavirs ve dier baz virsler gibi ozmotik ishallere neden olur. Enteroagregatif (Enteroaderent) Escherichia coli (EAEC): ETEC gibi ST salglayarak sulu ishal geliimine neden olur. Turist ishallerinin dier sk bir etkenidir. BULA LE LGL EPDEMYOLOJK PULARI VE ETKENLER
Bulata Sz Konusu Olan e
Gnlk bakmevlerinde (kreler, anaokullar, dknler evi) bulunmak Hastanede yatmak, Yeni antibiyotik/kemoteraptik kullanm Havuzda yzmek Yabanc blgeye seyahat iftlik hayvanlar ile temas Deniz kabuklular yemi olmak Peynir yemi olmak Hamburger/et/hayvansal rn yemi olmak Kzarm (halanm deil) pirin yemek Evde yaplan konserve ve yiyecekler

GS nfeksiyonundan Sorumlu Patojen

Shigellalar, C.jejuni, C.parvum, G.intestinalis, Rotavirus, C.difficile C.difficile G.intestinalis, C.parvum ETEC, non-tifoidal Salmonellalar, Shigellalar, C.jejuni, Rotavirs, Norwalk virusu, E.histolytica, G.intestinalis, C.parvum, S.stercoralis C.parvum V.parahaemolyticus L.monocytogenes EHEC B.cereus (emetik form) C.perfringens

shal
Ate, kanl ishal, fekal lkosit, az volml, ok sk dklama, toksik tablo var nvazif ishal C.jejuni NT-Salmonellalar Shigellalar EHEC (verotoksin) EIEC (bakteri) V.parahaemolyticus Y.enterocolitica Kanl ishal var, fekal lkosit yok; az volml-sk dklama var; ate ve toksik tablo yok nvazif ishal E.histolytica Var Ozmotik ishal (Virsler) Kanl ishal yok, fekal lkosit yok; ok volml ve sk dklama var; toksik tablo yok nvazif olmayan ishal Ate Yok Enteritler * Sekretuvar ishal

(ETEC, V.cholerae vb.) * G.intestinalis * C.parvum

BAZI SIK GASTROENTERT ETKENLER VE YOL ATIKLARI KLNK TABLOLAR

Shigella ve EIEC; basilli dizanteri (kanl, mukuslu, cerahatli) etkenidir. EHEC verotoksini ile invazif zellikli kolitlere yol aabilir. Vibrio cholerae, ETEC; ekzotoksin etkisi ile su gibi (sekretuvar) ishale yol aar, kolite neden olmaz. Yersinia enterocolitica; kolona invazyon ile kolit tablolarna, mezanter lenfadenitlere neden olur. Campylobacter jejuni ve non-tifoidal Salmonella trleri; kolona invazyon ile kolit tablolarna neden olur. Entamoeba histolytica; amipli dizanteri (kanl, mukuslu, cerahatsiz) etkenidir.

41

MKROBYOLOJ
Giardia intestinalis; duodenuma yerleerek ya emilimini nler, yal dklama tipiktir.

Staphylococcus aureus ve Bacillus cereus (sya direnli toksin ile); ekzotoksinleri ile gastrik irritasyon sonucunda bulant, kusmaya yol aarlar. II. Ekstraintestinal Hastalk Tablolar: Escherichia colinin, barsak dndaki blgelerde oluturduu hastalklarda sz konusu olan virlans faktrleri; kapsl, endotoksini ve fimbrialardr. Jinekoloji ve gastrointestinal cerrahi kliniklerinde hastane infeksiyonu, sepsis ve yara infeksiyonlarna yol aar. Hastane ii ya da dnda edinilmi riner sistem infeksiyonlarnn en sk nedenidir. Hastane dnda edinilmi riner infeksiyonlarn >%80'inden, hastane ortamnda gelien riner infeksiyonlarn %4050'sinden sorumludur. riner kateter taklmas nemli bir risk faktrdr. Akut kolesistitlere yol aan en sk etkendir. Bunu Klebsiella pneumoniae ve enterokoklar izler. Yenidoan menenjitlerinin %40ndan (bunlarn da %75i K1 antijeni sular) sorumludur. Enterik bakteriler; tm sepsislerin 1/3'nden, Escherichia coli ise bunlarn %40'ndan sorumludur. Sepsise yol aan en sk enterik bakteridir; en sk kaynak ise riner sistemdir. PERTONTLER 1. Primer bakteriyel peritonitler: Bir cerrahi gereke bulunmakszn ortaya kan ve cerrahi tedavi gerektirmeyen peritonitlerdir: Spontan bakteriyel peritonit (SBP): Assit svsnda mm3de 250 ve stnde ntrofil bulunmas ve yaplan kltr almalarnda tek bir bakterinin soyutlanmas durumunda sz konusudur. Kronik karacier hastal nedenli siroz olgularnda ve assit ile seyreden dier hastalklarda gelien en sk infeksiyon tablosudur. Pediatri kaynaklarnda, nefrotik sendromlu ocuklarda Streptococcus pneumoniae en sk etken olarak gsterilmektedir. Alkol nedenliler bata olmak zere, assitli sirozu olan ve SLE hastas erikinlerde de en sk etken Escherichia colidir (%40-50). Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae ve enterokoklar dier sk etkenlerdir. Anaerop bakteriler, blgenin oksijenasyonu iyi saland iin bu tabloya nadiren neden olur. Fungal etkenler cerrahi infeksiyonlar dndrmelidir. Olgularda ate ve batnda hassasiyet, muskuler defans, rebound gibi batn bulgular sklkla saptanr. Sirotik hastalarda hepatik ensefalopati, bbrek fonksiyonlarnda gerileme, sarlk, lkositoz varlnda SBP ncelikle dnlmelidir. Erken antimikrobiyal tedavi uygulanmamas durumunda prognozu kt, mortalitesi olduka yksektir (%30-50). Tedavide ilk seenek sefotaksimdir. Dier bir seenek, amoksisilin-klavlanik asittir. Sirotik hastalara gastrointestinal sistem dekontaminasyon amacyla bir hafta sre ile gastrointestinal sistem emilimi iyi olmayan norfloksasin oral yoldan verilir. yksnde SBP ata bulunan tm sirotik hastalarda norfloksasin profilaksisi srekli olarak uygulanmaldr. Devaml ayaktan periton diyalizi (DAPD, CAPD) peritoniti: Etken byk ounlukla koaglaz negatif stafilokoklardr (zellikle Staphylococcus epidermidis). 2. Sekonder bakteriyel peritonitler (SP): Gnlk cerrahi pratiinde SPye SBPden ok daha fazla rastlanmaktadr. SP, nceki bir cerrahi giriime bal olabilir (postoperatif peritonit) veya cerrahi tedavi gerektiren perforasyon, travma gibi durumlarda geliebilir (perforasyon peritoniti). Assit svsnda mm3de 250 ve stnde ntrofil bulunur. Genelde birden ok mikroorganizma retilir. Batnda, daha nceki bir cerrahi giriimin komplikasyonu olarak ya da spontan perforasyonlar sonucu gelien, kural olarak acil cerrahi giriim gerektiren bir infeksiyon oda mevcuttur. Sorumlu etkenler, akut perforasyon peritonitinde perfore olan blgeye, postoperatif peritonitlerde ise nceki operasyon blgesine baldr. Her iki durumda da gelien intraabdominal infeksiyonun ilk haftasnda ortaya kan tablo peritonittir. Escherichia coli, azdan anse kadar tm intestinal sistemde yaayabilme zelliine sahip olduundan ve henz periton kavitesinin oksijenasyonu bozulmam

42

MKROBYOLOJ
olduundan peritonit dneminde saptanan en sk etkendir. Bu tabloda mortalite olduka fazladr. Tedavi edilmemi olgular halen yayor ise, ikinci haftada intraabdominal apse geliir (apse dnemi). Aerop bakterilerin oksijeni tketmesi ve inflamasyon nedeniyle peritonda ortaya kan dolam ve oksijenasyon kusurlar nedeniyle ortam anaerop zellik kazanr. Bu nedenle sorumlu etkenler; bata Bacteroides fragilis olmak zere, anaerop bakterilerdir. ou olguda bunlara Escherichia coli de elik eder.

SHIGELLA
Etken: Hareketsiz, laktoz negatif bakterilerdir. Kirpik (H) antijenleri bulunmaz. nsan, empanze ve maymunda basilli dizanteri etkenidir. Escherichia coli ile DNA homolojisi ok yakndr. Shigella trleri de EIEC gibi invazyon yetenei bulunan (Sereny testi pozitif) bakterilerdir. A GRUBU: Bu grup iindeki tm bakteriler Shigella dysentheriaenin kkenleridir. Serogrup 1 (Shiga basili) entero-nro-ekzotoksin salglar. Bu toksin deney hayvanlarnda paralizilere yol aar. Nrotoksik zellii n plandadr. Memeli hcrelerinin 60S ribozomal alt biriminin 28Sini irreversibl olarak inaktive eder. Hcre protein sentezi yapamaz ve lr. mmn yetmezlii olanlarda, bebek ve yallarda ar nrolojik bulgularla seyreden Ikari sendromuna yol aar. Dier nemli serogruplar; Schmitzii, Arabinotarda, Large-Sachsdr. B GRUBU: Shigella flexneri, fimbrial tek Shigella trdr. C GRUBU: Shigella boydii D GRUBU: Shigella sonnei (en hafif klinik, en sk igelloz etkeni, direnli tr) A grubu mannitole etkisizdir. Dierleri mannitol paralar. Ayrm testidir. Patogenez: ok az sayda (10-100 adet) bakterinin dahi yutulmas ile, eer bol sulu yiyeceklerle alnmsa veya antiasitlerle mide pH's ykseltilmise, hastalk tablosu geliir. Virlans en yksek enterik bakteridir. ENTERK PATOJENLERN NFEKTF DOZLARI
Mikroorganizma
Shigella trleri Campylobacter jejuni Salmonella trleri Escherichia coli Vibrio cholerae Giardia intestinalis Entamoeba histolytica

nfektif Dozlar
10-100 100-1.000.000 100.000 100.000.000 100.000.000 10-100 kist 10-100 kist

Mide asidine, dier enterik bakterilere oranla daha direnlidir. Basil, mukoza ile snrl kalan kolon apse ve lserlerine yol aar. Mukozal hcrelere tutunup infekte edebilmesinde, hcre ii hareketlerinde ve hcreden hcreye yaylmnda konak aktininin kullanr (aktin polimerizasyonu). Konak aktinini kullanan mikroorganizmalar unlardr: Listeria monocytogenes Shigella trleri Benekli ate etkeni olan Rickettsia trleri Vaccinia virs igelloz, kendini snrlayan bir infeksiyondur. mmn yetmezlikliler, bebekler ve ok yal kiiler hari, bakteriyemiye neden olmaz. Klinik zellikler:

43

MKROBYOLOJ
mmnite sorunu bulunmayan bireylerde; yksek ate, toksik tablo, kanl, mukuslu ve cerahatli dklama ile tipik bir kolit tablosu sergiler. Kk ocuklarda konvlsiyonlarla seyredebilen ishallere yol aabilir. Dolaysyla antimikrobiyal kullanm bu risk gruplar, yallar, altta immn yetmezlii bulunan bireyler ve intestinal tayclarla snrlandrlmaldr. Shiga basili, EHEC gibi ekzotoksini ile hemolitik remik sendrom tablolarna neden olabilir. Tan: Ntrofilik lkositoz ve/veya sola kayma tipiktir. Basilli dizanterilinin dks sulu ve ekilsizdir. Dk zerine yapm kanl mukuslarda bol basil bulunduu iin, kltr materyali buradan alnr. Direkt mikroskopide dkda bol miktarda lkosit ve eritrosit bulunur. Tedavi: Ko-trimoksazol, kloramfenikol, ampisilin, amoksisilin gibi ilalara diren geliimi >%50dir. Kullanlacaksa erikinlerde doksisiklin veya kinolonlar, ocuklarda nalidiksik asit iyi seeneklerdir. Tedavi ksa sreli olmaldr. Erikinlerde ampirik olarak doz oral siprofloksasin yeterlidir.

SALMONELLA
Etken: Doada bilinen 2.000den fazla Salmonella serotipi bulunur. Salmonella trleri, baz kmes hayvan kkenleri dnda peritrikoz flajellalar ile hareketlidir. Geni bir reme ss aral sz konusudur; 200C'da (oda ssnda) kolayca reyebilmeleri, sklkla besin zehirlenmelerine yol amasn aklar. Sadece insan infeksiyonlarna yol aan Salmonella trlerinden Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A ve C'de Vi antijeni pozitiftir. Vi antijeni ile ilgili bilinmesi gereken zellikleri yle sralayabiliriz: O antijenini kaplad iin laboratuvar karklklara yol aar. Ortam stlnca bakteriyi terk eder. Vi antijeni bulunan trler daha virlandr (Vi, virlans anlamna gelir). Bakterinin en dn sarar. Bylece alternatif kompleman aktivasyonunu ve kompleman (C3b) aracl fagositozu nler. Fagosite edilse dahi, bakteriyi oksidatif ldrclkten korur. Vi antijenine kar gelien antikor, canl bakterinin yaamakta olduu organizmada bulunur; portrlerin belirlenmesinde nemlidir.

Salmonella trleri, basit besiyerlerinde kolayca rerler. Lam gibi ok kark floral ortamlar iin MuellerKauffman'n tetratiyonatl buyyonu kullanlr. Salmonella typhi ve Salmonella paratyphi serotiplerinin tek rezervuar insanlardr. nsan d canllarda hastala yol amazlar. Genelde hasta insann basil ykl kartlar ile kontamine edilmi besinlerin yenmesi veya suyun iilmesi ile insanlara bularlar. Su kaynakl epidemiler sktr. Hastalk tablolarnn gelimesi iin ok sayda bakterinin (100 bin-100 milyon) yutulmas gereklidir. SALMONELLOZ TABLOLARI VE SORUMLU ETKENLER
Serotip
S.paratyphi A S.paratyphi B S.typhimurium S.paratyphi C S.choleraesuis S.typhi S.enteritidis

Serogrup
A B B C1 C2 D D

Hastalk Tablosu
Enterik ate (paratifo) Enterik ate (paratifo) Gastroenterit Enterik ate (paratifo) Bakteriyemi Enterik ate (tifo) Gastroenterit

Klinik tablolar: 1. Gastroenterit 2. Bakteriyemi, sepsis ve lokal organ infeksiyonlar

44

MKROBYOLOJ
3. Enterik ate (tifo, paratifo) 4. Asemptomatik kolonizasyon (kese taycl) 1. Salmonella gastroenteriti: En sk karlalan klinik formdur. Salmonella typhi ve Salmonella paratyphi d etkenlerle oluturulur. Bu serotiplere, tifo ve paratifo etkenleri d (non-tifoidal) Salmonellalar denir. En ok soyutlananlar; batl lkelerde Salmonella enteritidis ve gelimekte olan lkelerde Salmonella typhimuriumdur. Salmonella enteritidis tavuk dks ile yumurtann kabuunu, trans-ovaryen geile de yumurtann ieriini kontamine edebilir. Mayonez gibi infekte i yumurtadan hazrlanan besinler yenince insanlara bular. Dier bula yollar; kontamine yumurta kabuunun ellenmesi ve bu yolla da dier yiyeceklerin kontamine edilmesi ve kmes hayvan etlerinin iyi piirilmeden yenmesidir. Salmonella typhimurium sanlarn etkenidir; insanda kolite neden olur. Antimikrobiyallere direnlidir. Kukulu besinin yenmesinden 6-48 saat sonra belirtiler balar: Yksek ate, me, bulant, kusma, ba ve karn ars, ishal. Lkosit says kanda sklkla deimez veya hafif artar. ou olguda dk pis kokuludur, makroskopik olmasa da mikroskopik olarak kanl olabilir. Bol lkosit ierir. shal kolera gibi ok sulu seyredebilir (kolera nostras). Salmonella typhimurium olgular hari kan kltr negatiftir. Edinilmi Baklk Yetmezlii Sendromu (AIDS) bulunanlarda ise jeneralize infeksiyon halinde seyredebilir. 2. Bakteriyemi, sepsis ve lokal yerleim: En sk izole edilen etken Salmonella choleraesuis'dir. Salmonella typhimurium da bakteriyemiye neden olabilir. Ancak, zellikle geriatrik hastalar, AIDSliler ve kk ocuklarda, bata Salmonella enteritidis olmak zere tm Salmonella trlerince oluturulan infeksiyonlarn seyrinde de geliebilir. Kontamine besinin yenmesinden ksa sre sonra basiller kana karr. Bakteriyemi hedefsizdir. Kandaki bakteriler, rastlantsal olarak organ ve dokulara otururlar: Menenjit (infantlarda) Pnmoni Endokardit Hasarl dokulara oturur: Aort anevrizmalarna oturur, endarterite yol aar; aortite neden olan en sk infektif nedendir. Dalak apseleri Piyelonefrit Artrit Kolanjit Orak hcreli anemili olgularda daha sk olmak zere osteomiyelit gibi lokal yerleimler geliir. Gastrointestinal sistem bulgusu yoktur ya da geri plandadr. Atein yksek olduu dnemde alnan kandan bakteri izole edilebilir.

3. Enterik ate: Etiyoloji ve epidemiyoloji: Salmonella typhi tifoid atein, Salmonella paratyphi A, B ve C ise paratifoid atein etkenleridir. Bu bakteriler, daha nce belirtildii gibi sadece insan infeksiyonlarndan sorumludurlar. nsan-insan bula sz konusudur. Genelde hasta insann basil ykl kartlar ile kontamine edilmi besin ve sularla bular. Patogenez: Salmonella typhi ve Salmonella paratyphi trleri, salkl ve duyarl bireyler tarafndan oral yolla alndktan sonra mideye gelirler. Salmonellalar mide asidine duyarlysa da besinlerle ya da bol sv ile alndklarnda bu etkiden korunabilirler. Dier yandan, mide asiditesinde bozukluk olduu durumlarda (aklorhidri, gastrektomi, antiasit kullanm gibi) bu engeli kolayca aabilirler. Oral yoldan alnan bakteri miktar 109 kadarsa %95 olaslkla hastalk geliir. Mideyi aan bakteriler, Peyer plaklarnn youn olarak bulunduu ileum terminaline ularlar. Salmonellalarn mukus engelini

45

MKROBYOLOJ
aabilme yetenei vardr. Peyer plaklarn rten mukozann nemli bir zellii vardr. zel cepler ve evresinde makrofajlar bulunduran epitel hcrelerinden (mikrofold hcreleri, M hcreleri) olumulardr. Bakteriler bu hcreleri penetre ederler.

Mukoza engelini aan bakteriler, Peyer plaklarnda ve dier submukozal lenfoid dokularda bulunan

immnositlerce fagosite edilirler. Bu makrofaj fagositozu, bakterilerin ldrlmesini salayamaz; oksidatif mekanizmalara direnlidirler. Non-oksidatif mekanizmalar da bulunan ntrofiller tarafndan ise ldrlebilirler. Ancak, makrofajlarca fagosite edilmeleri, bakteriyi (Truva at gibi) ntrofil fagositozundan da korur. Makrofajlar iinde mezenterik lenf nodlarna gelen bakteriler oalmalarna devam eder ve ductus thoracicus yoluyla genel dolama karrlar (birinci bakteriyemi). Bu arada uradklar karacier, dalak, kemik ilii gibi RES organlarnda makrofajlar tarafndan kandan temizlenirler. ldrlemedikleri iin bu hcrelerin iinde de oalmaya devam ederler. Hcre iinde belirli bir sayya ulatktan sonra bakteriler kan dolamna katlr (ikinci bakteriyemi). Bu dnemde klinik belirtiler de balar. Bakterinin LPS tabakas (endotoksin), sistemik belirtilerden sorumludur. Peyer plaklarndaki inflamasyon sonucu; nce hcrelerde bulank ime, sonra pis lser, temiz lser ve sonuta (iyileecek ise) rezolsyon dnemleri grlr. Bu arada, kemik iliindeki histiyositler; eritrosit, trombosit ve ntrofilleri tutar ve bylece kandaki ntrofil, eritrosit ve trombosit saylar da azalm olur. Kupffer hcrelerince yaplan eritrofagositoz, anemi geliimini hzlandrr. Klinik zellikler: Enterik ate, hastalk haftalarna gre deien, bol eitlilikte semptomlarla seyreden grltl bir infeksiyon hastaldr. Kuluka sresi ortalama 10-14 gndr. Paratifoid ate, tifoid ateten daha hafif bir seyir gsterir. Birinci hafta: nce intermittant, sonra remittant ate, Miyokardit, Ate-nabz diskondans, Dikrot nabz vardr.

46

MKROBYOLOJ

kinci hafta: Ate devaml hal alr, Batn distanddr, Gs ve karn cildinde bakteri embolilerine bal, bol basil ieren rozeoller grlr, Hepatosplenomegali geliir. nc hafta: Barsak delinmesi ve/veya Barsak kanamas grlebilir. Drdnc haftada ise iyileecek olgularda ate, balangcnn aynadaki aksine benzer ekilde veya daha hzl olarak (amfibol, lizis ile) der. Anlalaca gibi, tipik bir enterik atete hastalk ortalama drt hafta srer. Beinci hafta nekahat dnemidir. Tan: a) Rutin Tetkikler: Lkopeni, sklkla gzlenen bir laboratuvar bulgusudur. Zaman iinde normokrom normositer anemi geliebilir. Salmonella typhi infeksiyonlarnda hemolitik anemi gzlenebilir. Karacier fonksiyonlarnda bozulma vardr. b) Mikrobiyolojik Tan: zolasyon gl olan hastalarda kemik ilii iyi bir materyaldir. 1. haftada Hemokltr, 2. haftada Dk ve idrar kltr. Hemokltr de (+) olabilir, 3. haftada ... drar kltr. Dk kltr de (+) olabilir, 4. hafta ve sonras Safra kltr. Dk kltr de (+) olabilir. Tanda kullanlan Gruber-Widal testi (grup agltinasyonu), anti-O ve anti-H antikorlarnn agltinasyon testi ile aratrlmas prensibine dayanr: mmnite: Enterik ate gibi intraselller infeksiyonlarda gerek koruyucu immnite, hcreseldir. Komplikasyonlar: Komplikasyonu en eitli ve ok olan infeksiyon hastaldr (Tablo II-9). Enterik atete, hastalktan kesinlikle etkilenmeyecek organ ya da dokudan sz edilebilmesi olduka iddial bir davrantr. ENTERK ATEN EN SIK KOMPLKASYONLARI
1. Hafta Toksik Endotoksik ok, miyokardit

47

MKROBYOLOJ
Gastrointestinal sistem: Perforasyon, kanama, kolesistit, hepatit Kardiyovaskler sistem: Arterit Merkez sinir sistemi: Deliryum, konvlsiyon Respiratuvar sistem: Pnmoni, bronit, bronkopnmoni Dierleri: Piyelit, miyozit, artrit Trombofilebit, menenjit

2. ve 3. Hafta 4. Hafta

Prlan ve hemorajik

Prlan

4. Tayclk: Salmonellozda iki tr tayclk sz konusudur. Hemen hemen her olguda haftalarca sren basil salm beklenen geliimdir (geici, nekahat taycl). Tifoid ate geirenlerin %1-5, non-tifoidal infeksiyon geirenlerin ise <%1inde bir yl akn sreyle dk veya nadiren de idrar ile basil salm srebilir (kronik tayclk). Tayclk kadnlarda erkeklerden fazladr. Gerekmedii halde antimikrobiyal kullanlan salmonelloz olgularnda barsan normal floras bozulaca iin, hastalk jeneralize edilebilir. Bu gibi olgular tedaviye alnsa da enterik bakteriler arasnda antimikrobiyal diren mekanizmalar kolayca aktarlabilir. Sonuta safra kesesi taycl kalc olabilir. Bu kaynak drtus.comda yaynlanmaktadr. Salmonellozlarda Tedavi Gastroenterit: Tedavi destekten ibarettir. Antimikrobiyal kullanlmamaldr. Neonatal ve yallara, orak hcreli anemi ya da AIDS ve kanser gibi immnite problemleri ile seyreden hastal olanlara ve kan kltr pozitiflii bulunanlara ksa sreli antimikrobiyal (3-5 gn siprofloksasin) tedavisi uygulanr. Oral tedaviyi tolere edemeyen hastalarda parenteral yoldan 3. kuak sefalosporinler verilebilir. Hastalk genellikle 4-7 gnde iyileir. Salmonella typhimurium, antimikrobiyallere ok direnlidir. Enterik ate ve dier bakteriyemik salmonellozlar: Tifoda klasik ilk seenek, kloramfenikoldr. lk dozlar dk olmaldr. nk ksa srede ok sayda bakterinin lmesi, ok miktarda endotoksin aa kmasna yol aacak ve endotoksemi tablosu geliecektir (Herxheimer reaksiyonu). Tedaviye 21 gn devam edilmelidir. Kloramfenikoln allerjik ve toksik komplikasyonlar erikinler iin 3 g/gn'n zerindeki dozlarda sz konusu olsa da, nadirdir. zellikle paratifo ve non-tifoidal bakteriyemilerde nerilen gncel bir tedavi seenei kinolonlardr. Tedavi sresi 14 gndr. Dier bir seenek ise 3. kuak sefalosporinlerdir. zellikle ocuklarda, gebelerde, st veren annelerde tercih edilmelidir. Sefotaksim 6-14 gn sreyle, seftriakson 7 gn sreyle, sefoperazon 14 gn sreyle kullanlr. Tayclk: Alt hafta sre ile yksek doz amoksisilin veya ampisilin verilir. Safra ta bulunan tbbi tedaviye direnli olgularda kolesistektomi uygulanr. Korunma Metabolizmas deitirilerek oalamaz hale getirilmi mutant bakteri ieren, oral canl a (Ty21a) da etkin koruyuculuk salar. Olduka az yan etkilidir. HIV infeksiyonlulara ve ocuklara uygulanamama sakncas vardr. Gnar drt kez alnmaldr. Bakterinin sadece Vi antijenini ieren parenteral a ise olduka gvenlidir. Allerji varl dnda kontrendikasyonu ve yan etkisi yoktur. yl, hatta daha fazla srelerle %70-90 korunma salar. Riskli blgeye seyahat edeceklere nerilir.

KLEBSIELLA PNEUMONIAE
Normal barsak ve st solunum yolu florasnda bulunur. Gastrointestinal sistem d blgelerde frsat infeksiyonlara neden olur. Hareketsiz ve laktoz pozitif olmalar ile ou enterik bakteriden kolayca ayrt edilebilir. Geni, fazlaca su bulunduran, polisakkarid yapsnda kapslleri vardr. Kapsl ime (quellung) testi ile spesifik tans konabilir. Kolonileri M (mukoid) koloni tipindedir.

48

MKROBYOLOJ
Bir hastane infeksiyonu bakterisidir. Tm hastane infeksiyonlarnn %10undan sorumludur. Youn bakm nitelerinde, zellikle de ventilatr tedavisi altndaki hastalarda akut alt solunum yolu infeksiyonlarna (Friedlander pnmonisi) neden olur. Hemorajik, nekrotizan, kavitelemeye ve apselemeye eilimli, ar seyirli bir lober pnmoni tablosudur. Kanl, kiremit renkli balgam tipiktir. Dier gram negatif bakteri nedenli pnmonilere gre mortalitesi olduka yksektir (%60-80). Bu tablonun grld hastalarda ounlukla patolojinin gelimesini kolaylatran, altta yatan ar primer bir hastalk, ileri ya ve diyabet gibi baka risk faktrleri de bulunur. zellikle alkoliklerde, diyabetiklerde, KOAH'llarda, iki yan altdaki ocuklarda ve immn yetmezlii olanlarda st solunum yolu ieriinin aspire edilmesi ile hastane dnda da iddetli lober pnmoni tablolarna yol aabilir. YB koullarnda, vaskler veya riner katetere bal gelien infeksiyonlarda da n sralarda yer alr. zellikle hastanede riner sisteme yaplan giriimlerden sonra gelien riner infeksiyonlarda akla gelmesi gereken bakteriler arasndadr. Hastane kkenleri oklu antimikrobiyal direncine sahiptir. Hemen hemen tm kkenleri ampisilin ve amoksisiline direnlidir. Baz kkenlerinde genilemi spektrumlu laktamaz (ESBL) sentezleme zellii vardr. Dier Klebsiella trlerinden olan Klebsiella rhinoscleromatis, rinoskleroma ad verilen infeksiyz, granlomatz burun tmr etkenidir. Klebsiella ozenae burun mukozasnn zedelenmesi sonrasnda gelien atrofik rinit (ozena) tablosuna yol aar; ok pis kokulu nazal aknt ile seyreder. Klebsiella oxytoca (indol pozitif Klebsiella pneumoniae) bir hastane infeksiyonu etkenidir. ESBL direnci yetenei fazladr.

SERRATIA
En kk enterik bakteridir. Kolonileri krmz renk alabilir. Gastrointestinal sistem d frsat hastane infeksiyonlarndan (pnmoni, yara ve katetere bal riner infeksiyon) sorumludur. En sk izole edilen tr, Serratia marcescenstir. Bata kinolonlar olmak zere antimikrobiyallere oul direnlidir.

PROTEUS
ok hareketli bir enterik bakteridir. Bu nedenle kat besiyerinin yzeyinde mat bir tabaka oluturarak ve 4 saatte bir olmak zere halkalar halinde hzla yaylarak rer. Besiyeri, lam/kokmu balk kokar. Sadece insanda infeksiyon yapar. Proteus mirabilis indol negatiftir. Ureaz enzimleri ile reyi CO2 ve NH3e paralarlar, bylece pH 9lara kadar ykselir, fagositoz ve kompleman etkinlikleri azalr, roepitelyum depresse olur. Alkalen idrarda magnezyum, amonyum, fosfat gibi mineraller presipite olur, infeksiyon (sitruvid) talar geliir. Talarn radyolojik grnm erkek geyik boynuzu eklindedir. Bu adan sulanan dier bir bakteri, Ureaplasma urealyticumdur. Proteus vulgaris OX19 ile Rickettsia prowazekii antijeni arasnda ve Proteus vulgaris OX2 ile Rickettsia conori arasnda apraz bir reaksiyon vardr (Weil-Felix Reaksiyonu).

YERSINIA
YERSINIA PESTIS (VEBA - KARA LM) Bipolar boyanma zelliinde, hareketsiz, en dnda koruyucu ince ve mukoid bir tabaka bulunan bir enterik bakteridir. 2-400C aras slarda reyebilir. Virlans ile ilikili olan V-W antijenleri, intraselller koullara adaptasyonu ve remeyi salar, antifagositiktir. Pestisin-I adl bakteriosini vardr. Bunun dnda; fraksiyon 1 antijeni, d membran proteinleri, koaglaz ve fibrinolizin gibi virlans ile ilikili yapsal zellikleri ve enzimleri vardr. Lenfotropizmi olan bir bakteridir.

49

MKROBYOLOJ
Klinik zellikler: Esasen kemiricilerin (sincap, tarla faresi ve su faresi) hastaldr, kr vebasna yol aar. Bunlarn pireleri ile de insanlara bular. 1. Bubon Vebas: En sk grlen tablodur. Fare piresi insan srrken etkeni cilde kusar. Alt ekstremite ve kasktan srldktan 2-7 gn sonra inguinal, st ekstremiteden srlm ise aksiller lenf nodlarna ular, oalr. Arl ilikler geliir, fistlize olur (hyarck, bubon). Hematojen yaylmla karacier, dalak, akcier ve beyinde hemorajik ve nekrotik odaklar oluturur. Genel durum bozulur, ate ykselir, ba ars, bilin bozukluu, endotoksemi, splenomegali ve ciltte peteiler geliir. mmn sistem problemi yok ise hafif (pestis minr), immn sorunlularda ise ar seyirlidir (pestis majr). Veba tablosu tedavi edilmez ise sklkla sepsis gibi ar komplikasyonlara ilerler. 2. Veba Pnmonisi: Veba pnmonili hastann solunum sekresyonlarnn inhalasyonu ile, damlack infeksiyonu eklinde bular. Hematojen yolla da akciere ulaabilir. Kanl, bol basil ieren balgam karlr. ok mortal bir pnmoni tablosudur. 3. Veba Sepsisi: arbon sepsisi gibi, ok ar bir klinik tablodur. Tedavide seilecek ilk ila; tularemi, ruam ve tberkloz gibi dier spratif lenfadenitli hastalklarda da olduu gibi, streptomisindir. Dier seenekler, tetrasiklin ve zellikle menenjit de var ise kloramfenikoldr. Risk grubu iin canl ve l alar vardr. Bu kaynak drtus.comda yaynlanmaktadr. YERSINIA ENTEROCOLITICA Dierleri gibi kutupsal boyanr. 250C'da hareketli, 370C'da ise hareketsizdir. +4 0C'da dahi remeleri nemlidir Buzdolab ekimleri. Doal rezervuarlar kemiriciler, ev ve iftlik hayvanlardr. nsanlara bunlardan bular. Yersinia enterocolitica 0:9 ile Brucella abortus arasnda antijenik benzerlik vardr. Klinik zellikler: K aylarnda fazla olmak zere, uzun kuluka sreli besin zehirlenmesi etkenidir. 1. Bakterinin kendisine bal olarak gelien tablolar: Enterokolit: Be yan altndaki ocuklarda sktr. Bakteriyemi: Karacier ve dalak apseleri ile komplike olabilir. Mezenter lenfadenit: Be yan zerinde ve erikinlerde grlr. Sklkla akut apandisit ile kartrlr. Yersinia pseudotuberculosis infeksiyonlarnda tipik, sk grlen bir tablodur. Terminal ileit 2. Kendisine kar gelien antikorlara bal immn kompleks hastalklar: lk tablodan birka hafta sonra geliir. HLA-B27 antijeni ve bakteri antijenlerinin benzerlii ana nedendir. Reaktif artrit: En sk grlen tablodur. Byk ve orta eklemleri tutar. Konjunktivit + retrit + artrit (Reiter sendromu). Eritema nodozum Temporal arterit Dierleri: Tenosinovit, konjunktivit+veit+irit, miyokardit, perikardit, glomerlonefrit, H.Schnlein Purpuras.

50

MKROBYOLOJ
KLNK NEM BLNEN ENTERK BAKTERLER VE SORUMLU OLDUKLARI KLNK TABLOLAR
ENTERK BAKTER Escherichia coli Shigella trleri Salmonella trleri Klebsiella pneumoniae Serratia marcescens Proteus trleri Yersinia trleri NEDEN OLDUU KLNK TABLOLAR Enterik: ETEC (turist ishali), EIEC (basilli dizanteri), EHEC (hemorajik kolit, HS, trombositopeni), EPEC (st ocuu ozmotik ishalleri), EAEC (turist ishali). Ekstra-intestinal: riner infeksiyon, kolesistit, yenidoan menenjiti, hastane infeksiyonu, spontan bakteriyel peritonit. Basilli dizanteri, nrolojik tablo (ocukta konvlsif ishal). Kolit ve bakteriyemi (non-tifoidal etkenler), enterik ate (tifoidal etkenler), safra kesesi ve GS lmeni taycl (tm etkenler, en ok tifoda). Daima ekstra-intestinal frsat hastane infeksiyonlar; kaviter pnmoniler (Friedlander), riner infeksiyon, ventilatre bal pnmoniler, kateter infeksiyonlar. Sorunlu hastane infeksiyonlar; katetere bal riner infeksiyonlar, yara ve pulmoner nfeksiyonlar. riner infeksiyon, infeksiyon (sitruvid) talar. Y.pestis: Veba (bubonik, ok ar sepsis ve pnmoni). Y.enterocolitica: Enterokolit, mezanter lenfadenit, romatolojik komplikasyonlar. Y.pseudotuberculosis: Mezanter lenfadenit.

OKSDAZ POZTF, KIVRIK, GRAM NEGATF BASLLER

VIBRIONACEAE
Gastrointestinal infeksiyonlara yol aan Vibrionaceae yeleri unlardr: Vibrio Aeromonas Plesiomonas Vibrionaceae ailesinin ortak zellikleri yle zetlenebilir: Kvrk veya dz ekillidirler. Kapsl ve sporlar yoktur. Glukoz tek karbon kaynaklardr, fermente ederler. Polar, tek flajellas ile ok hzl hareketlidirler. Aerop ya da fakltatif anaerop reme zelliine sahiptirler. Vibrio cholerae dnda tbbi nemi bulunan vibriyonlar tuzculdur.

51

MKROBYOLOJ

VIBRIO CHOLERAE
Etken: Eri, kvrk (virgl ekilli), sert vcutlu, tek ucundaki knl flajellas ile ok hzl (sinek uumas/balk srs gibi) hareketli, gram negatif bir bakteridir. Enterik bakterilerin aksine oksidaz pozitiftir. Alkali (pH 7.4-9.6) besiyerinde kolaylkla rer, asite dayankszdr. Is ve klora ok duyarldr. Ancak, etkin ve stabil klor dzeyine klamayan yetersiz klorlama ile bula nlenemeyebilir. Temiz sularda uzun, kirli sularda ksa sre yaarlar. Tm Vibrio cholerae kkenlerinde H antijenleri ortaktr. Deiik yapdaki O antijenlerine gre serolojik gruplara ayrlrlar (O1, O2, ...., O139 Bengal). Vibrio choleraenin klinik nemi olan ve epidemilere yol aan trleri O1 ve O139 Bengal serogruplardr. Non-O1 serogruplar iinde yer alan vibriyonlar enterotoksinleri ile hafif, epidemilerle seyretmeyen ishallere, yara infeksiyonlarna ve bakteriyemiye neden olurlar. O antijenlerinin A, B ve C antijenik determinantlarna gre 3 farkl serotipi vardr: Ogawa, Inaba, Hikojima. Vibrio cholerae O1in biyolojik zellikleri farkl iki biyotipi vardr: Vibrio cholerae biyotip cholerae (klasik tip) Vibrio cholerae biyotip eltor VIBRIO CHOLERAENN K BYOTPNN AYIRT EDC ZELLKLER
Biyotip
Klasik tip * El tor

Koyun kanl agarda

Hemoliz yok hemoliz var

Tavuk eritrositleri
Agltinasyon yok Agltinasyon var

Voges Proskauer
Negatif Pozitif

Polimiksin diski
remez rer

* Klasik tipte hep negatif zellikler bulunduuna dikkat ediniz (remez, hemoliz yok gibi)

Tek kona insandr. El tor kolerasnda safra kesesi taycl oran yksektir, tipik ar tablodan ok, gzden kaabilecek sradan gastroenterit tablolar sktr. Yallarda kronik safra kesesi portrl (%1-20) sz konusudur. Patogenez: Normal gastrik asiditelilere bulaabilmesi iin gereken bakteri says en azndan 100 milyon, hatta 10 milyardr. Aklorhidrililerde ise gereken say bindir. Msinaz enzimi ile mukus bariyerini aar. Mukozayla temas etse de hibir inflamasyon veya nekroza yol aamaz, bol miktarda ekzotoksin salglar. Normalde, ince barsak epitel hcrelerinde adenilat siklaz enziminin aktivasyonu, membrandaki ilgili reseptrn uyarlmas ile balar. Membranda bulunan ve , , alt birimlerden oluan G proteininin (GTP balayan protein) stimlatr alt birimine (Gs) bal halde bulunan GDP, GTP ile yer deitirir. GTP-Gs kompleksi dier iki alt birimden ayrlr; adenilat siklaz enzimi ile kompleks oluturarak onu aktive eder. ATPden cAMP yapm gerekleir. Aktive haldeki enzimin inhibisyonu, G inhibitr proteini (Gi) ile yaplr. Gi, GTPyi GDPye paralar. GDPG kompleksi enzimden ayrlr. Enzim inaktive olur, cAMP yapm durur. G, membrandaki G ve G alt birimleri ile birleir. Oluan G-GDP kompleksi istirahat halde, yeni bir uyarma kadar membranda bekler.

52

MKROBYOLOJ

Kolera ekzotoksini enterotoksin zelliindedir. Bakteri kromozomuna integre olmu (epizomik) filamantz bir faj tarafndan kodlanr. Be adet balayc B, bir adet aktif A alt biriminden ibaret bir A-5B toksinidir. Toksinin A alt birimi, A1 ve A2 paralarndan oluur. Kolerajen, ince barsan GM1 gangliosid reseptrlerine B alt birimleri ile balanr. Kolera ekzotoksininin aktivitesinden sorumlu olan blm, A alt biriminin A1 parasdr. A1 paras, ADP riboziltransferaz etkinliine sahiptir. ADP-ribozu, nikotinamid adenin dinkleotidden (NAD) Gs alt birimine transfer eder. Gs alt birimi ADP-ribozillenir. Adenilat siklaz enzimi srekli aktif halde kalr. ATPden cAMP yapm devaml hal alr.

nce barsak epitel hcrelerinde cAMP artnca kripta hcrelerinden ar klor, bikarbonat, potasyum ve su sekresyonu balar. Sonuta, ekstraselller aralktan barsak lmenine kolonun absorbtif kapasitesini aan miktarda izotonik sv sekresyonu gerekleir. Toksinin gastrik sinir ularn irrite etmesi ile gelien kusma da sv ve elektrolit kaybn artrr. Gastrointestinal sistemden ar miktarda potasyum, sodyum, klor ve bikarbonat sekresyonu ve bu arada gnde onlarca litre sv kayb grlr. Klinik zellikler: Koleradaki tm klinik belirti ve bulgularn nedeni, ksa srede gelien ar sv ve elektrolit kaybdr. Hzla hipovolemik ok, metabolik asidoz, dehidratasyon, kardiyovaskler kollaps ve miyokard infarkts gibi kan konsantrasyonu artna bal patolojiler geliir. Acilen saaltlamaz ise uzam

53

MKROBYOLOJ
hipovolemi nedeniyle akut tbler nekroz ve akut bbrek yetmezlii tabloya eklenir. Kuluka sresi birka saat-birka (1-3) gndr. El tor koleras daha az grltl, sinsi ve uzun srelidir. a) Asemptomatik infeksiyon: Dk izolasyonu ile anlalr, belirtisizdir, yaylmdan sorumludur. b) Kolera ishali: Ayakta geirilen, 2-3 gn sren, hafif iddetli bir ishaldir. c) Kolerin: Tipik kolera belirtilerinin hafif ve ksa sreli olduu tablodur. d) Cholera gravis: Tipik kolera tablosudur. e) Cholera sicca: En ar klinik formdur. ok akut bir balang ile birden kollaps geliir. f) Tifoid form: ocuklardaki yksek ate ve konfzyonlu tablodur. Klasik (tipik) kolerann ana semptomlar unlardr: Karn ars ve tenezm olmakszn pirin suyu gibi ishal, Durdurulamayan, bulantsz ve rtsz kusma, Sv ve elektrolit kaybna ait belirti ve bulgular: Dehidratasyonun klasik cilt ve kardiyovaskler sistem bulgular, Hipotermi, Hemokonsantrasyon (yallarda miyokard infarkts!), Oligri/anri (tedavide gecikilirse akut tbler nekroz geliebilir), Ses kskl, kas kramplar gibi elektrolit imbalans belirtileri, Kanda re ve kreatinin deerlerinde artma. ocuklarn %10unda hipoglisemiye bal stupor ve konvlsif ataklar geliebilir. Tan: Rutin Testler: Lkosit ve eritrosit saym fazla bulunur, hematokrit ykselir (hemokonsantrasyon). drar dansitesi artar. Hipoglisemi, yksek re ve kreatinin dzeyleri belirlenir. Metabolik asidoz ile uyumlu kan gaz bulgular elde edilir. Mikrobiyolojik Tetkikler: Dkdaki bakterinin soyutlanma ve tanmlanmasna yneliktir: Dk pirin suyu ya da su gibidir. Dknn karanlk alan mikroskopisinde ok hareketli bakteriler vardr. Dkda lkosit veya eritrosit grlmez. Cholerae polivalan O1 antiserumu ile dkda agltinasyon geliir. Dknn basit ve spesifik kltrleri yaplr. ncelikle dk rnekleri transport besiyerlerine ekilerek gvenli bir ekilde laboratuvara iletilir. Bu olanak salanamyor ise kurutma kadna emdirilerek, birka kat halinde salamlatrlm naylon torbalar iinde de gnderilebilir. Gnmzde en ok kullanlan transport besiyeri APS, plak besiyeri ise TCBSdir. TCBS, sterilizasyon gerektirmediinden olduka kullanldr. Koyu yeil renkteki besiyerinde Vibrio cholerae sar koloniler oluturur.

54

MKROBYOLOJ

Tedavi ve korunma: ok acildir; zaman kaybedilmeden rehidratasyon tedavisine balanr. Gvenli intravenz yollar alr. Antimikrobiyal tedavi: shal sresini azaltt iin kullanm nerilmektedir. Tetrasiklin, 2-4 gn (gnmzde plazmid direnci sz konusudur) veya Doksisiklin, 2-4 gn veya Kinolonlar, 2-4 gn rutin dozlarda kullanlabilir. zellikle klasik tip d ortama ok duyarldr. Sularn klor ile dezenfeksiyonu, uygun dk hijyeni, zellikle el tor kolerasnda hasta saysnn 10 kat saydaki portrlerin belirlenmesi ve tedavisi, l a (birer ay ara ile 2 kez, 3-4 ay korur) ve daha etkili olan B subnit-oral asnn uygulanmas korunmada nemlidir. Tek doz doksisiklin veya kinolon ile kemoprofilaksi dnlebilir.

VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS
Tuzculdur (halofilik). S deniz sularnda yaar. lkemizde grlmez. yi pimemi deniz rnleri ile bular. Kolonu tutarak invazif tarzda; ate, bazen dizanteriform olabilen ishal, bulant, kusma, ba ars ile zel, Salmonella gastroenteritlerine benzer besin zehirlenmesine yol aar. shalli hastalarn hemen tamamndan hemolizin salglayan trler sorumludur (Kanagawa reaksiyonu pozitif). Ar olgularda antimikrobiyal (kloramfenikol, tetrasiklin) kullanlabilir.

VIBRIO VULNIFICUS
Laktoz pozitif vibrio ya da CDC EF-3 olarak da anlr. stiridye gibi deniz rnlerinin yenmesinden sonra ar sepsise, bunlarn sokmas veya yaraya bulamas ile de yara infeksiyonlarna yol aar. Temas yerinde cilt nce ier ve kzarr. Lezyonlar arldr. Sonra bller, vezikller ve nekroz geliir. Tedavisinde ge kalnan Vibrio vulnificus sepsislerinde mortalite %50lere ulaabilir. Deniz rnlerinden dolay gelien lmlerin

55

MKROBYOLOJ
en sk etkenidir. Malignitelilerde, alkoliklerde, kronik karacier, hemopoetik ve bbrek hastal olanlarda ok ar seyreder.

AEROMONAS
Kontamine sularn iilmesi ile insanlara bular. Kolerajen benzeri ekzotoksini ile koleraya benzeyen sulu, cerahatsiz, kansz ishal tablolarna neden olabilmektedir. shal nadiren dizanteriform zellikte olabilir. Yara infeksiyonlar, gastroenteritten sonra karlalan en sk tablodur. Vibrio vulnificus iin de sz konusu olduu gibi, karacier hastalarnda sepsis, nekrotizan fasiit, riner sistem ve meninks infeksiyonlarna da yol aabilir. Sistemik tablo varsa kinolonlar, tetrasiklin, kloramfenikol ve ko-trimoksazol ile tedavisi gereklidir.

PLESIOMONAS
Dier Vibrionaceae yelerinden, lofotrikoz flajellalar ile ayrt edilirler. Kurbaa gibi tatl su hayvanlarnn, su kabuklularnn ve kertenkele gibi srngenlerin infeksiyon etkenidir. Bunlarn kontamine ettii yiyeceklerin veya infekte karides ve istiridyelerin yenmesi ile insanlara bular. Genelde kendini snrlayan, atesiz, lkosit ve kansz dklama zelliindeki gastroenteritlere yol aar.

CAMPYLOBACTERIACEAE
CAMPYLOBACTER
Virgl, S harfi ya da mart kanad eklinde, sert vcutlu, ylankavi hareketli bakterilerdir. Kk ve ince olduklar iin bakteriyel filtrelerden geebilirler. Karbonhidratlar fermente ve okside etmezler. Yani glukozu dahi enerji kayna olarak kullanamazlar (Vibrionaceaeden nemli fark). Enerjilerini aminoasitlerden edinirler. Katalaz ve oksidaz pozitiftir. Mikroaerofil reme zellii vardr. %5 O2 ve %10 CO2 bulunduran ortamlarda remeleri mkemmeldir. Dier GS bakterilerinin geemeyecei 450 nmlik filtreler de kullanlr. Esasen koyun, sr, domuz, kedi, kpek, ku ve kmes hayvanlarnn gastrointestinal florasnda bulunurlar. Hayvanlarda patojen hale gelip, abortus ve infertiliteye yol aabilirler. nsanlara, kontamine yemekler, su veya st ile, nadiren de hasta insanlardan temas yolu ile bularlar. CAMPYLOBACTER FETUS Campylobacter intestinalis ad ile de anlr. Bu bakteriler 250C'da reyebilir. Campylobacter jejuninin aksine en dnda kristalize protein yapsnda bir rt (S tabakas) bulunur. Bu tabaka sayesinde kompleman (C3b) ve antikor aracl ldrmeye direnlidir. Yallarda; immnitesi bozuk, diyabetik veya altta yatan kronik bir hastal olan bireylerde sepsis, endokardit, meningoensefalit, beyin apsesi ve kolesistite neden olur. CAMPYLOBACTER JEJUNI

56

MKROBYOLOJ
Dier Campylobacter trlerinden farkl olarak en iyi 420C'da rer. Karanlk alan mikroskopisinde atlm ok gibi hareketleri grlebilir. Campylobacter fetusun aksine zellikle 1-4 yandaki ocuklarda ve 10-29 ya gen erikinlerde hastalk tablolarna yol aar. Hayvan dks ile kirlenmi st ve etlerin piirilmeden, i olarak yenmesi ile bular. Dnyadaki en sk gastroenterit etkenidir. Yllk olgu says tm igelloz ve salmonelloz olgularnn toplamndan fazladr. Jejunum, ileum ve kolona invaze olur; mukozada apse ve lserler geliir. zellikle hipogammagloblinemisi bulunan hastalarda ar seyreden, yksek ateli ve dizanteriform ishallere yol aar. Dier etkenlerle oluturulan ishal tablolarna gre olduka iddetli karn arlar sz konusudur. Apandisit ile kartrlabilir. Reiter sendromu ve Guillain-Barr sendromunun etiyolojisinde ad geen bakteridir. GUILLAIN-BARR SENDROMU (GBS) Post-polio dnemde en ok grlen flask paralizi tablosudur. Postinfeksiyz demiyelinizan polinropati ya da akut inflamatuvar polinrit olarak da isimlendirilebilir. Campylobacter jejuni, saptanabilir en sk infeksiyz etkendir. Bakterinin lipooligosakkarid tabakas insan sinir hcrelerindeki gangliosidlere ok benzer. Tablodan sorumlu mekanizmann molekler benzerlik olduu dnlmektedir. Periferik sinirlerde ve spinal kklerde demiyelinasyon hakimdir. Tabloya yol at dnlen dier infeksiyz nedenler; mikoplazmozlar ve viral infeksiyonlardr (EBV, CMV, HSV). Cerrahi giriimler, Hodgkin lenfomas, SLE ve alar da saylabilir. Simetrik, assendan motor ve/veya duyusal paraliziler vardr. BOS incelemesinde nemli dzeyde albmino-sitolojik dissosiyasyon vardr. Olgularn %70-80i 1 ay-1 yl iinde sekelsizce iyileirken, %20-30 gibi nemli bir miktar da motor sekellerle yaamn srdrr. Mortalite %5in altndadr. Etkin bir tedavisi bilinmemekle birlikte, intravenz immngloblin (IVIG) tedavisi ve plazmaferez yararl bulunmutur.

HELICOBACTER PYLORI
Dier tm Campylobacter trleri gibi oksidaz pozitiftir ve enerji kayna olarak sadece aminoasitleri kullanr. rettii msinaz niteliindeki tiyoredoksin enzimi ve klfl 7-8 adet flajellasnn aktif hareketleri ile mide mukusunu penetre eder, mukozaya doru ilerler. Mide asiditesinden korunmak iin mukusun mukozaya yakn blgelerinde kolonize olur. rettii reaz enzimi ile reyi amonyaa paralar. Ortam alkaliletirerek mide asiditesinden, fagosite edildiklerinde de fagolizozomun dk pHl ortamndan korunur. Bakteri bu konumda saprofit bir yaam srdrr. Mide savunma mekanizmalarn bozan ve asiditesini artran nedenlerle reaz salgs ve toksin retimi provake edilir. Mukusun incelmesi ve asiditenin kendisine yaknlamas durumunda, artan tehdit nedeniyle enzimleri aracl ile mukozada atlaklar amaya balar. Oluan atlaklardan ieriye girer. Adezinleri ile mukozadaki kan grubu antijenlerine ve ba dokusuna balanr. Mide mukozas iindeki bakteri blgeye; hcrelerde vakuollemeye, nekrozlara ve toksisiteye yol aan toksinler salar.

57

MKROBYOLOJ

NORMALDE MUKUS NDE

HANETE URADIINDA MUKOZADA

Aktive olan inflamatuvar sitokinler, kemoatraktanlar gibi lokal immnite etkinlikleri ile blgede ntrofil ve mononkleer lkosit birikimi salanr (akut ntrofilik gastrit). Bakteri, gelitirmi olduu nekrozlar sonucunda derinleen mukozal yarklardan daha da ierilere ilerler. Bu olaylar sonucunda ba dokusunun btnl gittike bozulur. Gastrit ou zaman aylarca srer, aktif kronik gastrite ilerler. Bilinen en sk kronik gastrit nedeni, Helicobacter pylori infeksiyonudur. nflamasyon baskn olarak korpusta gelimi ise patolojik sre ou olguda mide lseri ile sonulanr. Aktif kronik gastritlerin bir ksm da kronik atrofik gastrite dnerek mide kanserine zemin hazrlar. Tm bu olaylarn iddeti ve geliim sreci de klinik tabloyu belirler. Helicobacter pylori infeksiyonu, infektif gastrit ve mide lserlerinden %100 gibi net bir oranda sorumludur. lser korpus arlkl olarak kroniklemi ise sonuta mide kanserlerinin geliimine de neden olur. Ayrca, midenin mukoza ile ilikili lenfoid dokusunda (MALT) lenfoma geliimini kolaylatrr. Balca tan yntemleri yle gruplandrlabilir: Giriimsel olmayan teknikler: re-solunum testi: abuk sonu alnan, ok gvenilir bir tan yntemidir. Hastaya su ierisinde 13C veya 14C ile iaretli re iirilir. Eer mide mukozas iinde reaz aktivitesi (yani bakteri) var ise emilen bu radyoaktif maddeler re metabolizmasna girer. Sonuta ortaya kan CO2 ile birlikte solunum havasna kar. Solunum havasnn lm ile de test sonulandrlr. zgll %89-100, duyarll ise %90-100dr (en duyarl). Helicobacter pylori antikorlar: Kanda spesifik IgG ve IgA aranmas ve kantitasyonu, tarama ve tedaviye yantn kontrol amac ile kullanlr. zgll %86-95, duyarll %88-100dr. Dkda antijen arama: zellikle tedavinin izleminde yksek zgllkte kullanlabilen bir yntemdir. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ynteminin zgll %95-99, duyarll %95-99dur. Giriimsel teknikler: Histopatolojik deerlendirme: Mide antrumunun endoskopik biyopsisi ok kullanl bir yntemdir. Alnan doku rneinin Giemsa ve Gram yntemi ile boyanmas ve histopatolojik olarak deerlendirilmesi, olduka zgl (%95-99) ve duyarl (%93-99) bir tan salar. Rutin tpta kullanlan ucuz ve ok duyarl bir tan yntemidir. Kltr: Doku rneinin kltr teknik adan zor ve zahmetlidir. Kanl agar, Christensen ve Skirrow besiyerinde retilebilir. zgll en yksek (%100) tan yntemidir. En byk dezavantaj, saylanlar iinde duyarll en dk (%77-92) tan yntemi olmasdr. En nemli avantaj ise antimikrobiyal duyarllnn belirlenmesini salayan yegane test olmasdr.

58

MKROBYOLOJ
reaz testi: Biyopsi rneinde reaz (CLO-Campylobacter Like Ogranism) testi yaplarak bir saat gibi ksa bir sre iinde (en hzl) tan konur. zgll %95-98, duyarll %89-98dir. Tedavide tek bana antimikrobiyal kullanm yetersizdir. Bizmut tuzlar ve/veya omeprazol veya lansoprazol ve metronidazol ve/veya amoksisilin veya tetrasiklinin deiik kombinasyonlarnn en az bir hafta sre ile kullanm, baarl tedavi salar.

FAKLTATF ANAEROP, GRAM NEGATF BASLLER (PASTEURELLACEAE)

HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Etken: Gram yntemi ile zor, mavi-meneke renkte boyanr. Yersinialar gibi kutupsal boyanma zellii gsterir. Hareketsiz, ou kkeni kapsll olan, kk, basil ya da kokobasil eklinde, bazen pleomorfik grnml bakterilerdir. Fimbrialar ve dier adezinleri, bakteriosini (hemosin), IgA1 proteaz enzimi ve en nemlisi, kapsl balca virlans faktrleridir. Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi ve baz Neisseria trleri, dier gram negatif bakterilerin aksine, hcre duvarlarnda lipopolisakkarid (LPS) deil, lipooligosakkarid (LOS) tabaka ierirler. Bu yap, insan hcresi sitoplazmik membranlarnda bulunan glikosfingolipidler ile olduka fazla yapsal benzerlik gsterir; nemli dier bir virlans faktrdr. Kapsl, poliribozil ribitol fosfat (PRP) yapsndadr. Bakteriyi fagositozdan korur. Kapsll kkenler, kapsln antijenik farkllklarna gre adan fye kadar 6 antijenik serotipe ayrlmtr. Tip b (Hib), insan infeksiyonlarndan soyutlanan tm invazif Haemophilus influenzae kkenlerinin >%95inden sorumludur. Pnmokok, gonokok ve meningokoklar gibi, IgA1 proteaz enzimi salglar. Bu enzim, zellikle solunum yolu mukozalarnn en nemli koruyucularndan olan salgsal IgAy mentee blgesinden krar. Bakteri, antikor aracl fagositozdan korunmu olur. LPS TABAKASINDA LOS BULUNAN NEML BAKTERLER Haemophilus influenzae Haemophilus ducreyi Neisseria meningitidis

IgA1 PROTEAZ RETEN NEML BAKTERLER Haemophilus influenzae Haemophilus ducreyi Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae

Adi besiyerlerinde retilemezler. remeleri iin besiyerinde X ve V faktrlerine gereksinirler. X faktr: Hemoglobinin yapsnda bulunan, sya dayankl 4 pirol halkasdr (hemin, protoporfirin IX). Bakteri bu faktr; elektron transport sisteminin sitokromlarnn, katalaz ve peroksidaz enzimlerinin sentezinde kullanr. V faktr: Isya dayanksz olan NAD ve NADP'dir. Stafilokoklar gibi baz bakterilerce

59

MKROBYOLOJ
yaplabildii gibi, eritrositlerde de bulunur. Oksidasyon-redksiyon olaylarnda, H+ alcs olarak kullanlr. Bakterinin hemolizini bulunmad iin eritrositleri hemolize edemez. Bu nedenle, reme ortamnda X ve V faktrler salanamad iin taze koyun kanl agarda retilemez. Bu faktrleri ortama kazandrmak iin eritrositler soumakta olan temel besiyerine yksek sda eklenir. Bylece hemolize edilmi olurlar (ikolatams agar). Yksek s ile, koyun kannda bulunan ve V faktr iin inhibitr zellikteki baz maddeler (ya asiti, nadir elementler) de elimine edilmi olur. Bu nedenle ikolatams agarda iyi rer, ebnem tanesi gibi koloniler oluturur. ikolatams agar bulunmayan laboratuvarlarda bakterinin retiminde kanl agar kullanlabilir. Ancak kanl agar, hazrlanma teknii gerei eritrositleri salam olarak iermektedir. Dolaysyla X ve V faktr tm besiyeri ortamna dalm halde deildir. Bu durumda kanl agara, eritrositlerin hemolize edilmesini salamak iin Staphylococcus aureus ekilir (st anne fenomeni). Epidemiyoloji: Haemophilus influenzae, insanlara zg bir bakteridir. Kapslsz (tiplendirilemeyen) kkenler ve Haemophilus parainfluenzae gibi dier Haemophilus trleri yaamn ilk aylarndan itibaren normal nazofarinks florasnda yerini alrlar. Tm ya gruplarndan salkl bireylerde de normal florada bulunurlar. Uygun kolaylatrc faktrlerin varlnda lokal yaylm ile zellikle ocuk ya grubunda akut otitis media, sinzit ve bronitlere, yallarda ise pnmonilere neden olurlar. Patofizyoloji: Kapslsz trler, uygun ortam bulduklarnda pediatrik ya grubunda, gen erikin, erikin ve yallarda akut sinzit ve otitis media gibi lokal hastalk tablolarna neden olurlar. Akut sinzit ve akut otitis mediann en sk etkenleri; Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalisdir. Yallarda ise sk bir pnmoni etkenidir. Pnmoni asndan bata gelen risk faktrleri; artm aspirasyon riski nedeniyle ileri ya, zeminde KOAH, broniektazi, alkolizm ve nrolojik hastalklarn bulunmasdr. Bu kkenlerle oluturulan hastalk tablolarnda disseminasyon olduka nadirdir. Sistemik, invazif ve dissemine infeksiyon tablolarndan sorumlu olan, bata Hib olmak zere kapsll kkenler ise florada nadiren yer alr. Bu durumdaki ocuklardan bazlarnda, lokal immniteyi aamadklar iin sadece tayclk sz konusudur. Hib taycs bu ocuklar, patojen kkenlerin duyarl ocuklara bulanda nemli rol oynarlar. Kapsll trlere duyarllk, zellikle kapsler antijenlere antikor yantnn yetersiz olduu ocuklarda, splenektomi sonrasnda ve immnite defekti varlnda fazladr. Bu risk gruplarnda lokal ve sistemik immniteyi aabilen kapsll kkenler invazif infeksiyonlara neden olurlar. Lokal immniteyi aabildikleri asz, zellikle de bir ya altndaki ocuklarda menenjit (en sk) bata olmak zere sistemik infeksiyon hastalklarnn geliimine yol aarlar. mmnize edilmemi ocuklarda, zaman iinde geirilen infeksiyonlar nedeniyle 5-6 yatan itibaren kapsle kar koruyucu zellikli antikorlar (anti-PRP) gelitirilmeye balanr.

Klinik zellikler: Tip b infeksiyonlar (invazif) Kapslsz kken infeksiyonlar (non-invazif) Menenjit Otitis media Akut epiglottit Sinzit Laringotrakeobronit Bronit Pnmoni (ocuklarda) Pnmoni (yallarda) Konjunktivit Yenidoan sepsisi Bakteriyemi (septik artrit, osteomiyelit, selllit vb.)

60

MKROBYOLOJ
Gelimi lkelerde, Hib infeksiyonlarna kar konjuge kapsl alar bebeklik dnemi immnizasyonunda rutin olarak uygulanmaktadr; bu lkelerde eski nemini yitirmitir. Menenjit: Rutin bebek immnizasyonunda Hib alarnn yaygnlatrlamad ya da uygulanamad gelimekte olan ve geri kalm lkelerde ise halen 2 ay-6 ya aras bakteriyel menenjit etkenleri arasnda ilk sray almaktadr. Menenjit, en sk grlen Hib infeksiyonudur. Kapslsz kkenler, erikin akut bakteriyel menenjitlerine de neden olabilir. Akut bakteriyel epiglottid ve laringotrakeobronit: Epiglottid, pediatrik Hib infeksiyonlar iinde menenjitten sonraki ikinci en sk klinik antitedir. Obstrktif larinks demine yol at iin olduka acil bir tablodur. Olgularn hemen hemen tamamnda kan kltr pozitiftir, sistemik yaylm sz konusudur. Pnmoni: Pediatrik grupta; menenjit, bakteriyemi ve epiglottid gibi sistemik bir Hib infeksiyonunda komplikasyon ya da st solunum yolu infeksiyonu uzants olarak pnmoni gzlenebilir. Kapslsz kkenler, zellikle altta yatan diyabet, KOAH, broniektazi, alkolizm, neoplazm gibi kolaylatrc bir faktr varlnda, yallarda pnmoniye yol aabilir. KOAH varlnda gelien akut alevlenmelerden sorumlu olabilecek ilk sradaki bakteridir. Dierleri; Moraxella catarrhalis ve Streptococcus pneumoniaedir. Konjunktivitlere (pembe gz) yol aabilir. Bakteriyemi: Akut Hib infeksiyonlarnn erken dneminde sklkla bakteriyemi de sz konusudur. Bakteriyemik baz olgularda septik artrit (iki ya alt ocuklardaki en sk etken), osteomiyelit ve bukkal veya periorbital selllit (meneke-mor renkli ilikler) tablolar gzlenebilir. Yenidoan sepsislerinde ise etken, kapslsz kkenlerdir. st solunum yolu infeksiyonlar: Tm ya gruplar iin akut otitis media ve akut sinzitlerin pnmokoklardan sonraki en sk ikinci etkenidir. Bu klinik tablolardan %90 gibi byk oranda Haemophilus influenzaenin kapslsz kkenleri izole edilir. Hib nedenli otitis media klinik olarak daha ardr; bakteriyemi ve menenjit de bulunur. Tedavi: Tedavisiz menenjit ve epiglottit olgularnda mortalite %100e kadar ular. Bakterilerin en azndan 1/4nde plazmid ile aktarlabilir -laktamaz retimi belirlenmitir. Baz kkenlerinde PBP deiimi ile gelien penisilin direncine de tank olunmutur. Tm ya gruplarnda akut prlan menenjitlerin ampirik tedavi protokollerine, BOSa iyi penetre olabilen 3. kuak sefalosporinler (sefotaksim, seftriakson) mutlaka konmaldr. Akut sinzit ve otitis media gibi daha hafif infeksiyonlarda, eer etkenin kesin olarak Haemophilus influenzae olduu biliniyor ise SAM veya anti-haemophilus 2. kuak sefalosporinler (sefuroksim, sefaklor) kullanlabilir. Etkenin bilinmedii akut otit ve sinzit olgularnda ise, oral penisilinler iinde en yksek antipnmokok etkinlie sahip olan amoksisilinli seenekler tercih edilmelidir. Dier sk etkenler olan Moraxella catarrhalis ve Haemophilus influenzaenin -laktamaz retim yetenekleri dikkate alnarak, ampirik tedavide klavlanik asit+amoksisilin (KAM) kullanm en mantkl seenekmi gibi grnmektedir. Korunma: A almalarnda PRP, tetanoz ve difteri toksoidi veya Neisseria meningitidis d membran proteini (Omp) gibi byk protein yaplara haptenik molekl olarak balanmtr. Bu yntemle hazrlanan alara konjuge Hib alar ad verilmektedir (PRP-T, PRP-D, PRP-Omp alar). A, difteri-bomacatetanoz (DBT)+oral polio as (OPV) gibi 2-4-6 ve 18. aylarda uygulanmaldr. Tayclarn tedavisi, salglara yeterli dzeyde geen rifampisin ile yaplr.

HAEMOPHILUS DUCREYI
Haemophilus influenzaeden farkl olarak sadece X faktrn gereksinen, kolay boyansa da ok zor retilebilen bir bakteridir. Hcre duvarnda lipopolisakkarid deil, lipooligosakkarid bulundurur. Cinsel temas ile bulaan ulcus molle (yumuak ankr, ankroid) etkenidir.

61

MKROBYOLOJ
Genital blgede bulunan, btnl bozulmu cilt ve mukozalardan bular. Eritematz, papler lezyonlarla balar. Daha sonra vezikller ve frajil, kolayca kanayan, olduka arl lserler ve LAP geliir. Tedavisiz olgularda LAPn periadenit ile spre ve fistlize olmas, ayrc tanda nemlidir. Genital herpes ve yumuak ankr, lseri arl yegane genital lezyonlardr. Lezyonlardan alnan srntde balk srs gibi gram negatif kokobasiller halinde grlr. Tetrasiklin, makrolidler, siprofloksasin veya kloramfenikol ile tedavi edilir. GENTAL LSERLERN AYIRT EDC ZELLKLER
Hastalk
Sifiliz ankroid Donovanyoz LGV Genital herpes

lser zellii
Sert kenarl Krater tarznda Krmz, genileyen Yzeyel Kenarlar girinti-kntl

lser Says
Tek Bir/birka ok Tek Birden ok

lserde Ar
Arsz ok arl Arsz Arsz Arl

LAP
Arsz Arl Genelde yok Arl Arl

PASTEURELLA MULTOCIDA
Gram negatif kokobasillerdir. Kpek, kedi gibi evcil hayvanlarn az florasnda yer alr. Hayvanlarda sepsis geliimine neden olabilir. Hayvanlarn insanlar srmas sonucunda yara infeksiyonlarna, selllit, lenfadenit ve apselere yol aabilir. Etkeni bulunduran hayvan sekresyonlarnn inhalasyonu sonucunda st solunum yolu infeksiyonlar, zellikle KOAHllarda pnmoni ve akcier apseleri geliebilir. mmn sistemi basklanm hastalarda ise sistemik yaylm ile menenjit, beyin apsesi ve prostetik cihaz infeksiyonlarna neden olur. Kpek srmas ile en ok bulaan dier mikroorganizmalar Staphylococcus aureus ve Streptococcus pyogenes olduu iin, tedavide bu zellik de gz nnde bulundurulur. Amoksisilin+klavlanik asit, ampisilin+slbaktam ya da tetrasiklin ile tedavi edilmelidir. Olgular, kuduz profilaksisi asndan da deerlendirilmelidir.

AEROP GRAM NEGATF KOKOBASLLER

BRUCELLA TRLER
Etken: Brucella bakterileri 0.6X1.5 m boyutlarnda, aerop, oksidaz ve katalaz pozitif, gram negatif kokobasillerdir. ntraselller olarak rerler. Bylece organizmann koruyucu etkinliklerinden kanabilirler. TR REZERVUAR Brucella melitensis Brucella abortus Brucella suis (nadir) Brucella canis (ok nadir) Kei, koyun (krsal bruselloz) Sr, at (kentsel bruselloz) Domuz, sr Kpek

Brucella bakterileri, metabolizmalarnda olduka tercih edilen bir madde olan eritritoln ve progesteronun bol miktarda bulunduu hayvan plasentas, meme dokusu ve epididimde fazlaca rer. lk aydaki gebelik, hayvanda infeksiyona duyarll artrr. Sklkla abortuslara, ayrca mastit ve infertiliteye yol aar. nsanlara bulata, mastitli meme dokudan alnan st ok nemlidir. nsan plasentasnda eritritol bulundurmad iin insanda primer dk gelimez. Epidemiyoloji: En nemli bulama yolu i stten yaplm taze peynirdir. ki aydan fazla (3 ay) bekletilen tuzlu teneke peynirinde, daha nce bulunsa dahi canl kalamazlar. Tereyanda 4 ay canl kalabilirler; tulum, kaar peyniri ve yourt ile bulamazlar. Hastaln insanlara bulatrlmasnda nemli yol bilinmektedir;

62

MKROBYOLOJ
1. Kontamine et veya st-st rnlerinin sindirim yolu ile alnmas, 2. nfekte hayvann dokular, kan ve lenfasnn, btnl bozulmu deri veya konjunktivaya direkt temas, 3. nfeksiyz aerosollerin inhalasyonu (laboratuvar bula). Patogenez: Bakteri oral yoldan alndktan sonra st gastrointestinal sistem lenfatikleri yolu ile organizmaya girer, ncelikle ntrofillerce fagosite edilirse de bu ilk fagositoz effektif deildir.

Brucella melitensis, dierlerine gre daha virlan bir trdr. Adenin ve 5 guanozin monofosfat reterek fagositoz srasndaki H2O2 oluumunu nler. Ayrca lizozomlarn fagozoma degranle olmalarn engelleyerek daha ar bir tablo izer. En hafif tablo ise Brucella abortusa aittir. Klinik zellikler: Kuluka sresi 6-20 gndr. Balca klinik tablolar unlardr: 1. Asemptomatik-subklinik infeksiyon 2. Akut infeksiyon 3. Subakut infeksiyon (Ondlan tip) 4. Kronik infeksiyon (> 1 yl) Asemptomatik-Subklinik nfeksiyon Hayvanlarla sk temasta bulunanlarda fazladr, serolojik tarama ile ortaya kar. Hastalk tablosu ve/veya yaknma yoktur. mmnite basklannca dier klinik formlara ilerleyebilir. Akut nfeksiyon (Tipik-Klasik Form) Belirtiler leden sonra balar. me ve titreme ile ate ykselir. Sabaha doru bol terleme ile der. Ate, her gn artarak 8-10 gnde en st deere ular. Daha sonraki gnlerde ise her gn bir miktar azalarak normale iner (ondlan ate). Geici bir iyilik halinden sonra tablo tekrarlar. Tedavisiz olgularda bu tekrarlar iddetini azaltarak sregen hal alr. Brucella melitensis, dierlerine gre daha toksik, grltl ve komplikasyondan zengin tablo sergiler. Balangta genel infeksiyon belirtileri (halsizlik, itahszlk, ba ve kas ars vb.) vardr. Gezici eklem-kas arlar sktr. Akut olgularda sklkla artrit gzlenir. En sk tutulan eklem, sakroiliak eklemdir. ounlukla ift tarafldr. Yrme, merdiven ve yoku kma zorluklar vardr. Periferik eklem tutulumu da grlebilir. Eer gelimi ise, %60 olaslkla tek eklemdedir. En ok kala, diz ve ayak bilei tutulur. Baz olgularda dolaan immn komplekslere bal olarak reaktif artrit de gzlenebilir. Orit, menenjit gibi birok sistem tutulumu grlebilir.

63

MKROBYOLOJ
Fizik muayene bulgular: Solukluk, halsizlik, ate ykseklii vardr, kilo kayb belirlenebilir. 1/2 olguda splenomegali, 2/3 hepatomegali, 1/5 olguda servikal ve/veya inguinal LAP. Kronikletike osteoartikler, nrolojik ve psikiyatrik tablo n plana kar. Subakut nfeksiyon Pek ok klinik tabloyu taklit eder, tansal yanlglara yol aar. Subfebril ate grlebilir; halsizlik, itahszlktan baka semptom vermeyebilir. Bazen grip benzeri klinik tablolar eklinde grlr. Birok kez, iddeti azalan ve tekrarlayan ateli periyotlar belirlenebilir. Asemptomatik, akut infeksiyon ve bazen de kronik forma ilerler. Kronik nfeksiyon (>1 yl) Uygun tedavi edilmemi veya >40 ya veya fokal tutulumlularda fazladr. Olgularn 1/5inde akut veya aktif infeksiyon anamnez ve delili yoktur. Psikiyatrik/romatolojik hastalklar anmsatr tablolar grlebilir. Kronik yorgunluk sendromu, depresyon, artralji bulunabilir. Siklik episklerit ve veit ile hekime bavurabilir.

Laboratuvar Tan: Rutin tetkikler: Tam kan: Genelde lkopeni, normokrom normositer anemi vardr. drar: Febril proteinri, renal tutulumda piyri, silendirri vardr. Sedimantasyon: Orta derecede yksek bulunur. Lkosit forml: Lenfomonositoz belirgindir. Mikrobiyolojik tetkikler: Bakteri izolasyonu: Brain-Heart Infusion Agar gibi zenginletirilmi bifazik (kat ve sv ksmlar olan) besiyerlerine ekimler yaplr. Yava rediinden geleneksel yntemlerle (Castaneda) yaplan ekimler 30 gn izlenmelidir. Kan kltr %70 baar ile sonulanr. Kemik ilii, bakteri izolasyonu iin en iyi materyaldir. Kemik ilii kltrnn baar ans %90n zerindedir. Eklem svs, idrar, periton ve plevral svlardan da ekimler yaplabilir. Eklem svsnda mononkleer lkositler ve bakteriler grlr. rin gibi kontamine materyal zel besiyerlerine (Brucella Agar gibi) ekilir. Gnmzde gelitirilen modern otomatize kltr yntemleriyle bir haftada yksek oranda retilebilmeleri salanmtr. dentifikasyon (tanmlama): Bakterinin tanmlanmas; boyalarda reme, monospesifik antiserumlarla lam agltinasyonu H2S oluturma zaman gibi kriterler gz nnde bulundurularak yaplr. Serolojik-immnolojik testler: Hasta kanndaki anti-Brucella antikorlarnn belirlenmesi amac ile lam ve tp agltinasyon testleri ve EIA kullanlabilir. Hasta serumu ile yaplan tp agltinasyonu ... Wright Testi Hasta serumu ile yaplan lam agltinasyonu ... Rose Bengal Tam kan ile yaplan lam agltinasyonu ........... Spot test Bakteriye spesifik IgM, 1. haftada pozitifleir, 3. ayda maksimuma ular. Ancak, beklenmedik ekilde uzun sre, bazen birka yl negatiflemez. Bu nedenle IgM pozitiflii, olgunun kronik formun akut alevlenmesi mi, yoksa geirilmi ve salkl m olduunun ayrmn salayamaz.

64

MKROBYOLOJ
Spesifik IgG ise 3. hafta sonrasnda pozitifleir, 2. ayda maksimuma ular. Ancak srpriz ekilde, iyilemeyi izleyen ksa bir sre iinde negatifleir. Bu nedenle, bruselloz iin IgG, bir aktivasyon belirtecidir. Eer kiide IgG pozitif ise aktif infeksiyon (akut ya da kronik formun akut ata) varl dnlmelidir. Daha nce bruselloz geirdii bilinen kiilerde Wright agltinasyonu pozitif bulunmu ise, hastaln aktif olup olmadnn ortaya konmas gereklidir. Bunun iin, titreyi belirleyen antikorlardan IgM'nin ortamdan 2-merkaptoetanol veya rivanol ile uzaklatrlmas gerekir. Bylece, agltinasyon ortamnda sadece IgG ve bir miktar da IgA kalacaktr. Tedavi: Kombine antimikrobiyal kullanmnn gerekli olduu bir hastalktr. Erikinlerde doksisiklin + rifampisin kombinasyonu kullanlr. Eklem tutulumu var ise rifampisin yerine streptomisin tercih edilmelidir. zel durumlarda deiik protokoller uygulanr: Yedi yatan kkler rifampisin + ko-trimoksazol ile saaltlr. Gelien nkslerde balca neden, tedavi yetersizlikleridir. Bruselloz tedavisinde kullanlan antimikrobiyallere diren sz konusu deildir. Bu nedenle nkslerde ilk uygulanan kombinasyon, ayn sre ile kullanlabilir. Kronik olgularda klasik tedavi + immnmodlatrler (levamizol gibi) veya 4-6 hafta klasik tedaviye ek olarak 6 ay oksitetrasiklin verilebilir. Gebelerde rifampisin 6 hafta ve ek olarak ko-trimoksazol (4-6 hafta) verilir. Nrobrusellozda balangta rifampisin + 3. kuak sefalosporin uygulanr. Sonra doksisiklin + rifampisin kombinasyonu klinik tablo ve en nemlisi BOS dzelinceye kadar srdrlr. Endokarditte tetrasiklin + streptomisin + ko-trimoksazol 6 hafta ve ek olarak kapak replasman yaplr. Artrit gibi bir fokal osteoartikler tutulum var ise, tercihen streptomisin ieren, uzun sreli klasik tedavi ve gereinde antiinflamatuvarlar kullanlr. Komplikasyonlar: skelet Sistemi: En sk komplikasyon grubudur. Akut olgularda %20-40, subakut ve kronik olanlarda ise %60 gibi bir sklkla geliir. Artralji, artrit (monoartikler ise diz ve dirsekte), spondilit (subakut ve kronik olgularda ok sk), osteomiyelit, tenosinovit, bursit, sakroileit (akut olgularda en sk eklem tutulumu) ve dier eklemlerdeki reaktif artritler balcalardr. Vertebra korpuslar ve diskler de infekte olabilir, bu olgularda pedro-pons araz pozitif bulunabilir. Gastrointestinal sistem: Olgularn 1/3-2/3nde hepatit geliir. Karacierde, Brucella abortus granlomatz, Brucella melitensis diffz hepatite; Brucella suis ise spratif lezyonlarn (karacier apsesi) geliimine neden olur. Karacier ve dalak apseleri kronik olgularda daha fazladr. Genitoriner sistem: Olgularn %10unda, ounlukla tek tarafl olan epididimo-orit (sekelsiz) geliebilir. Sinir sistemi: Meningoensefalit, miyelit, parezi, parestezi, deliryum, demans, depresyon, kronik yorgunluk sendromu, psikoz, nrit, Guillain-Barr sendromu, beyin apsesi ve araknoidit gibi ok sayda nropsikiyatrik komplikasyon grlebilir (%2-5). Nrobrusellozda BOSta brucella antikoru aranr. Kardiyovaskler Sistem: Nadirse de ok nemlidir. Brusellozdan en sk (%85) lm nedeni endokardittir. Daha ok aort kapa tutulur. Tans gecikmi, eski olgularda geliir. lm, progressif konjestif kalp yetmezliindendir. Tbbi tedaviye ek olarak mutlaka kapak replasman yaplr. Brusellozda nadiren mikotik anevrizma geliebilir.

65

MKROBYOLOJ
Hematolojik: Brucella melitensis infeksiyonunda daha sk olmak zere; normokrom normositer anemi, lkopeni ve trombositopeni grlebilir. Nadiren kemik iliinde granlomatz tutulum gerekleir, pansitopeniye neden olabilir. Dermatolojik: Makler, maklopapler, papler, eritema nodozum gibi ok eitli cilt lezyonlar grlebilir. Bu kaynak drtus.comda yaynlanmaktadr.

BORDETELLA PERTUSSIS
Etken: Zorunlu aerop, gram negatif bir basildir. Bordet-Gengou besiyerinde rer. Bakteri siliyer solunum yolu epiteline tutunduu iin balgam iyi bir kltr materyali deildir. Kltr iin rnek, nazofarinkse kadar uzatlan zel ekvyona veya plaa ksrtlerek alnr. Tek kona insandr. nvazyon ile deil, toksinleri yoluyla bomaca hastalna neden olur. Balca virlans faktrleri filamantz (ipsi) hemagltininleri (siliyer epitel hcrelerine yapma eyleminden sorumludur) ve toksinleridir. Toksinleri ve etkinlikleri unlardr: Pertussis toksini (pertussijen): Lenfositoz gelitiren faktr de denir, immnojendir. A-5B yapsndadr. Sistemik belirtilerden sorumludur. psi hemagltinin ile birlikte bakterinin konak hcreye yapmasn salar. Temas ettii dokularn histamine duyarlln artrr. Toksinin A alt birimi ADP riboziltransferaz etkinliine sahiptir. Nikotinamid adenin dinkleotidin (NAD) ADP ribozunu G inhibitr (Gi) proteinine transfer eder. Gi, normalde hcredeki adenilat siklaz enzimini inhibe eder. Pertussis toksininin etkisi ile ADP-ribozillenince de bu inhibisyonu gerekletiremez. Konak hcrelerde cAMP artar. Bunun sonucunda hcrelerden mukus sekresyonu artar, fagositoz ve Natural Killer (NK) fonksiyon bozukluklar geliir.

Pertussijen, T lenfosit yzey reseptrlerini kapatarak bunlarn lenfoid dokuya tutunmalarn nler. Dolamda hapis kalan ok saydaki T lenfosit, lenfositik lkositoza neden olur. nslin salglatma ve hipoglisemi gelitirme zellii de vardr. Trakeal sitotoksin: Hcre duvar peptidoglikan monomeridir. Siliyer hareketleri durdurur ve epitel hcrelerinin yapsn bozar. Hastaln uzun srmesinin nedenidir. Adenilat siklaz toksini: Lkositlerin iine girerek cAMP retimini ve sonuta kalmodlin yapmn uyarr. Ntrofil ve makrofajlarn kemotaksisini, oksidatif mekanizmalarn ve NK ldrcln bozar. Pertussijen gibi solunum sekresyonlarn artrr. Endotoksin (Lipid-A ve Lipid-X): A ateini aklar. Dermonekrotik (letal) toksin: Gl bir vazokonstrktrdr. Trakeal sitotoksinle birlikte, trakeal dokuda nekrozlara neden olur.

66

MKROBYOLOJ
Patogenez: Hasta insanlara ait bakteri ykl solunum sekresyonlar ile bular. Siliyal solunum sistemi epitel hcrelerine ipsi hemagltinini ve pertussijeni ile tutunur. Epitel hcrelerini geip dokulara invaze olmaz; bakteriyemi sz konusu deildir. psi hemagltinin geninde deiiklik yapsa da bu, kolonizasyonunu olumsuz ynde etkiler. Mukozal kolonizasyon sonrasnda toksin retimine balar. Toksinlerin etkisi ile solunum mukozasnda sekresyon art, dem, siliyer aktivite kayb ve buna bal klinik tablolar geliir. Klinik zellikler: Bomaca uzun sren bir ocukluk dnemi hastaldr. Uzun srmesinin nedeni, trakeal sitotoksinin, siliyer hcrelerde yol at paralizi ve dejenere epitel hcrelerinin rejenerasyonunu yavalatmasdr. Kuluka sresi 1-3 haftadr. Hastalk dnemleri; 1. Dnem (kataral): Pertussijen etkisi ile gelien iki hafta sreli nezle ve dk dereceli ate tablosudur. Bulatrcln en fazla olduu dnemdir. 2. Dnem (spazmodik ksrk): ki hafta ile iki ay arasnda srebilen, kentz ksrkle zel bir dnemdir. Trakeal sitotoksin etkisi ile siliyer aktivite bozulur. Alt solunum yoluna biriken mukoid balgam karlamaz. ksrk sonunda balgam ou zaman kusma ile karlr. Ar rme nedeniyle dil frenulumunda gelien lserler tipiktir. Kafa ii basnc art nedeni ile beyin parankimi iine kk kanamalar ve buna bal olarak da konvlsiyonlar grlr. Ayn nedenlerle konjunktival kanamalar ve epistaksis de gzlenebilir. 3. Dnem (iyileme): yileme uzun srer. Bu dnemde; sekonder bakteriyel pnmoniler, nbetler srasndaki beyin hipoksisi ve kk kanamalara bal ensefalopati ve epilepsi gibi komplikasyonlar geliir. En sk lm nedeni alt solunum yolu komplikasyonlardr (%90). Tan: Tipik laboratuvar bulgusu, 16-30 bin/mm3 lenfositik lkositozdur. ksrtme kltr yaplr. Tedavi ve korunma: Erken dnemde seilecek ilk ila eritromisindir. Halen inaktive bakteri sspansiyonundan hazrlanan karma as (DBT) yaygn olarak kullanlmaktadr. Ann en nemli yan etkileri febril konvlsif ataklar ve ensefalopatidir. Doal infeksiyonun aksine karma alarla alananlarda ate grlmesinin nedeni, adaki bakteriyel endotoksinlerdir. Adan nce antipiretik verilmelidir. Durdurulamayan alama nbetleri ve ksa sreli kollaps da grlebilir. Bu nemli denebilecek yan etkileri nedeni ile bakteri iermeyen aselller alar retilmitir. Bu alarda inaktif pertussijen (pertussis toksoidi), ipsi hemagltinin ve fimbrial antijenler gibi yapma elemanlar bulunur. Sistemik yan etkisi bulunmayan, gvenilir alardr.

FRANCISELLA TULARENSIS
Etken: ok kk, gram negatif kokobasillerdir. Lipid, karbonhidrat ve protein ierikli ince bir kapsl vardr. D ortama olduka dayankldr. ntraselller (makrofaj ii) reme zelliini benimsemi bir bakteridir. inde defibrine tavan kan ve sistein bulunduran Francis besiyerinde retilebilir. Bir zoonoz olan ve sadece kuzey yarmkrede grlen tularemi hastalnn etkenidir. Patogenez: Hayvanlar arasnda artropodlarla yaylr. nsanlara infekte hayvanlarn kirlettii besinlerle, direkt kontakt ile, vektr kenelerle veya inhalasyon yolu ile bular. ok az sayda (10 tane dahi) bakterinin, bir artropod sr veya btnl bozulmu deriye temas bula iin yeterlidir. nfeksiyon geliimi iin inhalasyonla 50 adet, yeme ile ise yz milyonlarca bakteri gerekir. Kolay yaylm ve bula zellikleri (inhalasyon) nedeniyle tarih boyunca ok tercih edilmi (?) bir biyolojik silahtr. Klinik zellikler: Kuluka sresi 2-10 gndr. En sk karlalan klinik formu, %75-80 lsero-glandler hastalk tablosudur. Dierleri; glandler (%10-25) ve her biri <%5 sklkla grlebilen orofarinjeal, tifo benzeri

67

MKROBYOLOJ
(septik), oklo-glandler formlar ve inhalasyon bula sonucunda veya dier formlara sekonder olarak geliebilen pnmonidir. lseroglandler ekilde; yksek ate (en sk semptom), apse formasyonu, genelde ellere bulat iin aksiller LAP geliimi ve fistlleme grlr. Akut spratif bir lenfadenittir. Tan: retimi dnda etkene ynelik direkt floresan antikor testi ile tanya varlabilir. Agltinasyon testleri ve EIA ile serumda zgl antikor aranabilir. Tedavi: Streptomisin seilecek ilk ilatr. Lenf nodlar spre olmu ise tbbi tedavi yetmeyebilir, cerrahi tedavi uygulanr. Tedavisiz olgular aylarca srebilir. Nkslerle seyredebilir. Risk grubundaki insanlara ynelik attene canl as mevcuttur.

NON-FERMENTATF GRAM NEGATF BASLLER

PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Etken: Zorunlu aerop, polar flajellas ile hareketli, gram negatif bir basildir. Karbonhidratlar fermente etmez, sadece oksidatif mekanizmalarla glukozu kullanr. Oksidaz pozitiflii, Enterobacteriaceaeden ve nonfermentatif bir ok bakteriden nemli ayrm zelliidir. IMVIC testleri - - - - dir. Geni bir reme ss aral vardr (4-420C). Kltrleri zm kokusundadr. Baz Pseudomonas trleri, retildikleri besiyerlerini, yank infeksiyonu ve yara blgelerini; piyosiyanin pigmenti ile turkuaz-mavi renge, piyoverdin (floresan veren madde) ile ultraviyole altnda sar-yeil renge, piyorubin ile de kahverengi-krmz renge boyar. Bunlardan piyosiyanin, sitokrom enzim sistemindeki flavoproteinlere balanr ve insan hcresinin terminal elektron transportunu bozar; hcre lr. Kistik fibrozlu hastalarda kolonize olan kkenleri mukoid bir glikokaliks (mukoid ekzopolisakkarid, MEP) bulundurur. Tekrarlayan aljinat molekllerinden oluur. Bakteriyi antibiyotiklerden ve kompleman aracl ldrmeden korur. Bol miktarda rezistans plazmidi bulundurur. Bu nedenle ou kkeninin oklu antimikrobiyal direnci gstermesi sz konusudur. NEML PSEUDOMONAS TRLER VE DER BAZI NON-FERMENTATF BAKTERLER
rRNAya gre gruplar
RNA grup I

Bakteri
Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas alcaligenes Pseudomonas fluorescens

RNA grup II

Burkholderia mallei Burkholderia pseudomallei Burkholderia cepacia

RNA grup III RNA grup IV RNA grup V

Pseudomonas testosteroni Pseudomonas diminuta Stenotrophomonas maltophilia CDC grup 1

Epidemiyoloji: Pseudomonas aeruginosa, minimum beslenme gereksinimi olan bir bakteridir. Toprakta, rm bitki ve ieklerde, musluk suyunda, kontakt lens temizleme solsyonlarnda yaayabilir. Sulu ve

68

MKROBYOLOJ
nemli ortamlar sevdii iin hastane koullarnda kolayca oalabilir. Hekzaklorofen gibi baz dezenfektan ve antiseptiklerde yaayabilir. Hastane infeksiyonu etkenidir (%10, 5.srada). Hastane infeksiyonu risk gruplar; Youn bakm nitesi koullarnda, yaam destei uygulanan hastalar, Yank nitelerinde tedavi edilen yank hastalar, Ntropenik hastalar (ntrofil says < 500/mm3), Diyabetikler ve hematolojik maligniteliler. Patogenez: Pseudomonas aeruginosann virlans faktrleri; Fagositozu nleyen kapsl benzeri yaplar (MEP), Olduka ar seyreden sepsis tablolarna yol aan endotoksinleri, Doku ve damar duvar hasarna yol aan elastaz ve alkalen proteaz, Destrkte konak hcrelerinde protein sentezini inhibe eden ekzotoksin A, Lipid ve lesitini paralayarak hcre hasarna yol aan Fosfolipaz C, hcre enerji metabolizmasn bozan piyosiyani, solunum sistemi mukozasna aderensi salayan pililer, bakteriyosin (piyosin) ve lkosidin gibi ntrofil ve karyotik dier hcrelere sitopatik etkili faktrleri bulunur.

Pseudomonas aeruginosa, ekzotoksin A ile, difteri toksinine benzer ekilde, NADnin ADP-ribozunu, insan hcresinin Uzama Faktr-2sine (sinonimleri; eUF-2, eUF-G, eEF-2, eEF-G) transfer eder. eUF-2 inaktif hale gelir. Ribozomun translokasyonu gerekletirilemez. Bylece protein sentezi nlenir ve dokularda nekrozlar geliir. Pseudomonas aeruginosa ekzotoksin-As, difteri ekzotoksininden daha az potenttir. Klinik zellikler: PSEUDOMONAS AERUGINOSA NFEKSYONLARI
Bakteriyemi ve sepsis (hastanede, malignitelilerde, ntropeniklerde) Sa kalp endokarditleri (IV ila bamllar) Trakeobronit ve nekrotizan bronkopnmoni (KOAH, kistik fibroz) Kronik veya malign eksternal otit (diyabetiklerde fazla), kronik otitis media Ektima gangrenozum (diyabetiklerde fazla), yara ve yank infeksiyonlar riner sistem, GS ve MSS infeksiyonlar (hastanede maniplasyon) Osteomiyelit (IV ila bamllar)

Ntropenik, diyabetik, radyoterapi veya sitostatik tedavi uygulanan hematolojik maligniteli hastalarda, geni yan olanlarda ve infantlarda bakteriyemi ve %70-80 mortaliteli sepsislere yol aar. Bakteriyemi, primer ya da ou zaman alt solunum yolu, riner sistem ve cilt-yumuak doku infeksiyonlarndan sonra sekonder olarak geliir. Sistemik yaylml olgularda, zellikle diyabetiklerde, ciltte hemorajik ve nekrotik

69

MKROBYOLOJ
lezyonlar (ektima gangrenozum) gzlenir. Nekrozlarn gelime nedeni elastaz, onarm yaplamama nedeni ise ekzotoksin Adr. ntravenz ila bamllarnda grlen sa kalp (trikspid) endokarditlerinin en sk ikinci etkenidir. Staphylococcus aureus, bu olgulardan sorumlu en sk patojendir. Pseudomonas endokarditlerinde en sk tutulan kapak trikspid kapaktr; sol kalp tutulumuna gre daha subakut seyreder. Akcier embolileri sktr. Pseudomonas aeruginosa; kistik fibroz, KOAH ve ntropeni bulunan olgularn st solunum sistemi mukozalarnda salkl poplasyona oranla daha sk kolonize olur. ou zaman, primer hastaln kt yndeki progresyonu, frsat Pseudomonas aeruginosa akcier infeksiyonu iin balca kolaylatrc faktrdr. Bakteri, srfaktan tahrip ederek bron aacna kolaylkla yaylr. Trakeobronit tablosundan nekrotizan bronkopnmoniye kadar deien geni bir yelpazede pulmoner infeksiyonlara neden olur. Pseudomonas aeruginosa, kistik fibrozlu hastalarda, kronik dnemdeki akcier infeksiyonu ataklarnn bata gelen (%60) etkenidir. kinci srada, Staphylococcus aureus yer alr. Kistik fibroz olgularnda gelien akcier infeksiyonlarnn dier sk etkenleri, Burkholderia cepacia ve Mycobacterium avium-intracellularedir. zellikle ntropenik ve immnite sorunlu hastalara kontamine ekipman kullanlarak yaplan giriimlerden sonra; hzl ilerleyen, iki tarafl, diffz bronkopnmoni, akcier apseleri, atelektaziler ve nekrozlarla seyreden nekrotizan bronkopnmoni tablosu geliebilir. Bakteriyemi ve sepsis ile komplike, ok ar bir klinik antitedir. Youn bakm ortamnda, ventilatr tedavisi altnda bulunanlarda gelien ar pnmonilerin bata gelen nedenidir. Hastane ortamnda yaplan invazif giriimlere bal olarak riner, yank ve yara infeksiyonlarna yol aar. Sklkla bakteriyemi ve sepsis tablolar da mevcut patolojiye elik eder. Yaplan riner veya vaskler kateter uygulamalarnda lokal defans mekanizmalar bozulacandan, bu giriimlerin sklkla yapld hastalar nemli risk gruplarn oluturur. Yank yaralarnn zaten slak ve nemli olmas, bu olgularda gelien Pseudomonas aeruginosa infeksiyonunun skln aklamaktadr. Bu kolaylatrc faktrlere ek olarak yaplan havuz pansumanlar, infeksiyon riskini daha da artrmaktadr. Lomber ponksiyon ya da beyin cerrahisi operasyonlarndan sonra meydana gelen akut bakteriyel menenjitlerde ilk planda dnlmesi gereken etkendir. Salkl bireylerde d kulak yolu florasnda yer alan bir bakteridir. zellikle yzcler gibi uzun sre su iinde bulunanlarda eksternal otit tablolarna (yzc kula) yol aar. Eksternal otitlerin %70lik ok byk bir blmnden sorumludur. mmnolojik dengenin bozulmas halinde, zellikle yal diyabetiklerde yaam tehdit eden malign eksternal otit tablosuna yol aar. Yenidoanlarda (< 6 hafta) akut otitis media etkenidir. ntravenz ila bamllarnda servikal, komplike riner infeksiyonlu yallarda lomber, pelvik operasyon sonrasnda ise pelvis osteomiyelitlerine yol aar. Bakteriyel keratitlerin en sk etkenidir. Neonatal oftalmi, blefarit, konjunktivit ve orbital selllite de neden olabilir. Kontakt lens kullanm sonucunda gelien bakteriyel keratitlerin ana nedenini oluturur. Tedavi: Pseudomonas aeruginosa, birok antimikrobiyale kar diren mekanizmasn bir arada barndran bir bakteridir. Baz kkenlerde porin deiiklikleri ile imipenem gibi kk molekllerin hcreye girii nlenir. Yank nitelerinde tm antimikrobiyallere direnli kkenler nadir deildir. Hastane ortamndan edinilmi infeksiyonlarn tedavisinde antimikrobiyal kombinasyonlar kullanlr. Duyarllk testi sonularnn beklenemeyecei durumlarda; tobramisin, gentamisin veya amikasin gibi bir aminoglikozid VE;

70

MKROBYOLOJ
Bir anti-pseudomonal penisilin (karbenisilin, mezlosilin, piperasilin) VEYA Seftazidim ve seftriakson gibi anti-psdomonal 3. kuak sefalosporin VEYA Karbapenemler kombine edilir. Sa kalp endokarditlerinde valvlektomi, sol kalp endokarditlerinde acil kapak deiimi gerekir.

STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
Non-fermentatif, oksidaz negatif, hareketli bir bakteridir. Kontamine dezenfektanlar aracl ile hastane epidemilerine neden olan nadir, frsat bir hastane infeksiyonu etkenidir. Uzun sredir geni spektrumlu antimikrobiyal saaltm uygulanan, altta yatan ciddi hastal bulunan veya immnitesi zayflam hastalarda nemli, frsat hastane infeksiyonlarna yol aar. nfeksiyon spektrumu genitir. Bakteriyemi, pnmoni, menenjit, yara ve riner sistem infeksiyonlarna yol aabilir. Ko-trimoksazol seilecek ilk ilatr. Seftazidim ve kloramfenikol ile de tedavi edilebilir.

BURKHOLDERIA CEPACIA
Su, toprak ve rm bitkilerde bulunan bir ortam bakterisidir. Hastane ortamnda; evreden hastalara, hastalardan da dier hastalara kolayca bulatrlabilen, gn getike nemi daha ok kavranmaya balam bir etkendir. zellikle kistik fibrozlu hastalar iin nemli bir tehdittir. Bu risk grubunda progressif bir seyirle ok ar seyirli nekrotizan pnmoni ve bakteriyemi tablolarnn geliimine yol aar. Bu hastalarda izole edilen kkenler genellikle oul ila direnci sergilerler.

ACINETOBACTER TRLER
Pseudomonas aeruginosa ve Stenotrophomonas maltophiliann aksine hareketsiz, kokobasil eklinde ve oksidaz negatiftir. Aerop ve non-fermentatif reme zelliindedir. Pseudomonas trleri gibi sudan zengin ortamlar sever. Genel olarak, salkl bireylerde hastala yol amaz. Bir frsat patojen olan Acinetobacter baumannii, ventilatr ve invazif monitrler gibi cansz hastane objelerinde kolonize olabilir. Bu ortamlarda uzun sre canlln koruyabilir. Hastanede, tedavi (ventilatr, periton diyalizi) veya tan (lomber ponksiyon, miyelografi) amac ile yaplan giriimlerden sonra gelien hastane infeksiyonlarnn pek de nadir olmayan etkenlerindendir. Pnmoni (en sk), bakteriyemi, endokardit, menenjit ve riner infeksiyonlara yol aabilir. Birok antimikrobiyale, oklu direnlidir. Aminoglikozidler, karbapenemler, ko-trimoksazol, kinolonlar, seftazidim ve sefotaksim ile tedavi edilebilir. NEML NON-FERMENTATF HASTANE NFEKSYONU ETKENNN AYIRICI ZELLKLER
Oksidaz Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia Acinetobacter baumannii + Hareket + + -

KOLAYLATIRICI FAKTRLER-ETKEN LKS

1. Yabanc cisim varl: ntravenz kateter, ventrikloperitoneal antlar, prostetik kalp kapaklar gibi yabanc cisim varlnda u etkenler dnlr; Staphylocuccus epidermidis Staphylocuccus aureus

71

MKROBYOLOJ
Propionibacterium acnes 2. riner kateter: Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Candida trleri 3. Splenektomi: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae 4. Diabetes mellitus: Staphylococcus aureus Candida albicans 5. Alkolizm: Streptococcus pneumoniae Klebsiella pneumoniae 6. Kortizon kullanm: Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis 7. Yanklar: 66 Pseudomonas aeruginosa 8. Hematoproliferatif hastalklar: Cryptococcus neoformans Varicella zoster virs 9. mmnspresyon: Nocardia asteroides Mikobakteriler Aspergillus trleri Candida albicans 10. Ventilatr tedavisi: Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus (zellikle MRSA) Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii 11. Granlositopeni: Bakteri: Stafilokoklar (koaglaz negatif) Viridans streptokoklar Staphylococcus aureus Dier streptokoklar Toxoplasma gondii Pneumocystis carinii Herpes simplex virs Varicella zoster virs Sitomegalovirs Difteroid basiller Listeria monocytogenes Pseudomonas aeruginosa Neisseria meningitidis

69

MKROBYOLOJ
Enterokoklar Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Mantar: Candida trleri Aspergillus trleri Virs: Herpes simplex virs Varicella zoster virs Parazit: Strongyloides stercoralis Stenotrophomonas maltophilia Legionella trleri Bacteroides trleri Propionibacterium trleri

67

MKROBYOLOJ

ETL GRAM NEGATF BAKTERLER

MORAXELLA TRLER
Oksidaz pozitif-indol negatif non-fermentatif gram negatif diplokoklardr. Normal st solunum yolu ve cilt florasnda yer alrlar. mmnite sorunu bulunmayan bireylerde toplumdan edinilmi akut otitis media ve sinzitlerin nc en sk etkenidir. mmnite problemlilerde ise bronkopnmoni tablolarna yol aabilir. Bu olgularda sklkla, ar seyirli bakteriyemi de sz konusudur. KOAH alevlenmelerinden sorumlu olan en sk bakteriden birisidir. Dierleri kapslsz Haemophilus influenzae kkenleri ve pnmokoklardr. Moraxella catarrhalis, %90-95 orannda beta laktamaz reten bir bakteridir. plak penisilin-G, ampisilin ve amoksisilin dnda kalan antimikrobiyallere olduka duyarldrlar. Akut otit ve sinzitlerin gncel ampirik tedavisi, amoksisilin+klavlanik asit (ilk tercih) veya slbaktam+ampisilindir.

EIKENELLA CORRODENS
nsann normal oral florasnda bulunan gram negatif, oksidaz pozitif, non-fermentatif, fakltatif anaerop kk bir basildir. nsan ve hayvan srklarnn ve yumruklama sonucu elde gelien inat ve ciddi ezilme infeksiyonlarnn nemli bir etkenidir. Yara yeri infeksiyonu, yaralanma veya srlmadan sonraki hafta iinde, yava bir seyir ile gelimeye balar. nat bir infeksiyon sergiler. nfeksiyon, genellikle dier az ii bakteriler ve zellikle streptokoklarla mikst haldedir. Eikenella corrodens metronidazol ve klindamisine direnlidir. Olgularn tedavisinde klindamisin ile bir penisilin trevi kombine edilmeli veya bir beta laktamaz inhibitr + penisilin trevi (r. amoksisilinklavlanik asit) kullanlmaldr. Kinolonlar da dnlebilir.

CALYMMATOBACTERIUM GRANULOMATIS
Cinsel temas ile bulaan granloma inguinale (donovanyoz) hastalnn etkenidir. Kapsll, hareketsiz, gram negatif boyanan kk basillerdir. Hastaln kuluka sresi on gnden aya kadar deiebilir. Genital blgede nceleri kk bir nodl ya da papl eklinde balar. Daha sonra kvrmlar boyunca anse doru genileyen, arsz, kolayca kanayan lserler ortaya kar. Tekrarl lserler iyiletike blgede arsz, granlomatz, deformitelere yol aan ok sayda lezyon kalr. Lenf dolam bozulduu iin lenfdem ve d genital organ elefantiyaz grlebilir. Blgesel LAP yoktur, ya da nadirdir. nfeksiyon blgesindeki; ntrofil, monosit, histiyosit ve plazmositlerin sitoplazmasnda, vakuoller iinde rerler. Granlomatz lezyonlardan alnan materyalin Wright ya da Giemsa boyalar ile, gmleme teknii kullanlarak yaplan boyanmas halinde, bu hcrelerin iinde bipolar boyanan (engelli ine grnmn anmsatan) 1-25 adet kokobasil grlr. Bakterilerin bu grnmne Donovan cisimcikleri ad verilir. Tedavide tetrasiklin, ko-trimoksazol, kloramfenikol, ampisilin; gebelerde eritromisin kullanlr. : Bu kaynak
drtus.comda yaynlanmaktadr.

GARDNERELLA VAGINALIS
Gram negatif veya labil boyanan, ancak gram pozitif hcre duvar zellikleri gsteren, hareketsiz, katalaz ve oksidaz negatif kokobasillerdir. lgin hcre duvar yaps nedeniyle bilinen hibir bakteri ailesine

68 sokulamamtr. retimi iin insan kan ile hazrlanm agar besiyerleri kullanlr. Salkl kadnlarn %2040nda vajinal florada yer alr. Bakteriyel vajinozlardan sorumlu olduuna inanlmaktadr. Normal florada yer alan Gardnerella vaginalis; ayn ortamda yaamakta olan Bacteroides trleri, Mobiluncus trleri ve peptostreptokoklar gibi anaerop bakteriler ile ibirlii yapar, bakteriyel vajinoz tablolarnn gelimesine neden olur. Balk kokusunda, st gibi, yapkan vajinal aknt zeldir. Akntnn Gram yntemi ile boyanm preparatlarnda epitel hcrelerine yapm bol miktarda gram negatif ya da labil kokobasiller grlr. Bu hcrelere Clue cells (ip ucu hcreleri) denir. Tansal duyarll %93, zgll %70dir. Dier bir tan yntemi, Whiff testidir. Vajinal sekresyona %10 KOH damlatldnda, bol miktardaki amin ierii nedeni ile balk kokusu alnr. Test yaknmaszlarda negatif bulunur. Postpartum genital infeksiyonlara, kadnlarda riner sistem infeksiyonlarna ve yenidoanda yumuak doku infeksiyonlar ve sepsise yol aabilmektedir.

VAJNAL NFEKSYONLAR
Vajinal epitel zellikleri gzetildiinde, aralarnda ok nemli fizyolojik ve histolojik farklar bulunduu iin gelien vajinal infeksiyonlar da ya ile deikenlik gsterir. Puberte ncesi: Vajinal mukoza kolumner epitel zelliindedir. Ortamda alkalen pH sz konusudur. Flora, postmenopoze dnemde olduu gibi, baskn olarak gram pozitif koklar ve gram negatif basillerden olumaktadr. Dourganlk andaki kadnlarda ise vajinal mukoza yass epitel haline dnr, yksek dzeyde strojenin varlnda olduka nemli oranda glikojen depolamaya balar ve kalnlar. strojen ekildiinde ise tersine incelir ve atrofik hal alr. Puberte ncesinde grlen vajinitlerde etkenler genellikle kolondan yaylm, kontamine ellerden bula veya cinsel ktye kullanma sonucunda ortaya kar. Balca etkenler A grubu dahil streptokoklar, Escherichia coli ve kanl aknt sz konusu ise Shigella trleridir. Dourganlk a: Bir kadnn vajinal mukozasnda birikmi haldeki glikojen, laktobasiller ve Corynebacterium trlerince srekli olarak metabolize edilir, laktik asit ve asetik asit ortaya kar. Sonuta vajinal pH dk dzeylerde, 3.8-4.5 aralnda tutulur. Erikinlerde vajinal semptomlara yol aan nemli neden unlardr: 1. Bakteriyel vajinoz (%40-50). 2. Candida albicans vulvovajiniti (%20-25). 3. Trichomonas vaginalis vajiniti (%15-20). Bakteriyel vajinoz: Normalde vajinal florada yer alan, ancak sayca artmalar halinde yardmlaarak vajinada yzeyel bir inflamasyona yol aan Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, peptostreptokok, Bacteroides trleri gibi anaerop bakterilerin ve genital mikoplazmalarn yol at ortak tablo iin kullanlr. Tm vajinal infeksiyonlar iinde en sk karlalan tablodur. Vajinal sekresyonda lkosit says, bir bakteriyel infeksiyonda beklenenden olduka azdr. Bunun nedeni, vajinit etkenlerinin aksine, bu bakterilerin vajinal mukozaya invazyon yapmamas ve sadece yzeyel hcre destrksiyonuna neden olmalardr. Sonu olarak, bu tr infeksiyonlara vajinit deil, vajinoz ad verilmitir. Hangi etkenle geliirse gelisin, vajinitlerde mutlaka vajinal mukozada dem ve eritem grlr. Vajinozlarda ise yoktur. Normal florada yer alan Gardnerella vaginalis; ayn ortamda yaamakta olan Bacteroides ve Mobiluncus trleri ve peptostreptokoklar gibi anaerop bakteriler ile ibirliine girer. Bu bakteriler arasnda tipik bir kommensallik sz konusudur. Gardnerella vaginalis, ortamdaki protein yaplar aminoasite dntrr, anaeroplar ise bunlardan amin oluturur. Aminler blgedeki pH' ykseltir ve Gardnerella vaginalis iin

69

MKROBYOLOJ
rahat bir ortam oluur. Bu arada ortam pH deiiklii nedeni ile laktobasiller azalr ve asidite daha da bozulur. Ortam daha da alkali hal alr. Sonuta, ortamda Gardnerella vaginalis artm ise, laktobasiller azalmtr. Olgularn en az yars asemptomatiktir. Kokulu vajinal aknt balca semptom olabilir. Kant, dizri ve disparoni nadirdir. HIV infeksiyonu bula iin bir risk faktr olduuna inanlmaktadr. Vajinal srntden yaplan boyamalarda, preparat incelenirken az sayda lkosit ve zellikle Mobiluncus trlerinin grlmesi, bakteriyel vajinozlar iin olduka deerli bir bulgudur. Bakteriyel vajinozlarn tedavisinde antianaerop zellikli ilalardan en ok metronidazol tercih edilir. Tek ve yksek dozda veya 5-7 gnlk rutin dozda kullanlabilir. Tekrarl olgularda lokal probiyotik (laktobasil) kullanm da etkin bulunmutur. zetlersek; Yapkan, st gibi vajinal aknt, Akntda az sayda lkosit bulunmas, Pozitif Whiff testi, Vajinal pHn yksek (>4.5) bulunmas ve Vajinal srntde ipucu hcrelerinin grlmesi durumunda bakteriyel vajinoz dnlmeli ve tercihen 5-7 gnlk metronidazol ile tedavi edilmelidir.

LEGIONELLA PNEUMOPHILA
Etken: Pnmoni: Legionella pneumophila; Lejyoner hastalnn, Legionella micdadei ise ikinci sklktaki akcier lejyonellozu olan Pittsburg pnmonisinin etkenidir. Legionella micdadei aside direnli boyanr. Legionella pneumophilann neden olduu pnmonisiz, yaygn miyalji ve grip benzeri tablosuna Pontiac hastal ad verilir. Legionella pneumophila aerop, materyalde kokobasil eklinde, kltr izolatlarnda ise iri (0.9x5-20 m), pleomorfik ekilde olabilen, hareketli bir bakteridir. Standart Gram yntemi ile iyi boyanmaz. Bu nedenle sulu fuksin ile zt boyama sresi uzun tutulmaldr. Karbonhidratlar okside ve fermente etmez, enerjilerini aminoasitlerden edinirler (Campylobacter gibi). reme ortamlarnda fazla miktarda demir ve sisteini gereksinirler. Tbbi Karbonlu Maya Ekstreli agarda (Charcoal Yeast Extract Agar-CYEA) retilebilirler. reme slar olduka genitir (4-650C). Katalaz ve oksidaz pozitiftir. Epidemiyoloji: Sularn duraan olduu, bekletildii; su kulelerinde, otel, hastane, konferans salonu gibi byk mekanlarn hava stma ve nemlendirme sistemlerinde ve su borularnda, burada yaayamayan dier mikroorganizma debrislerinin oluturduu biyofilmlerde rer. nsandan insana bulama sz konusu deildir. Bula, bakteri ykl, pulvarize aerosoller yoluyladr. Ayn otobste seyahat, ayn hastane kouunda yatma ve ayn konferans salonunda bulunma gibi faktrlerin bulataki kesin etkisi kantlanmamtr. Lejyoner hastal iin bilinen risk faktrleri unlardr: Hcresel immnite defekti (en duyarl poplasyon), leri ya, Kronik sigara ve alkol kullanm, Bbrek transplantasyonu, Neoplastik hastalklar, Kortikosteroid ile immnspresyon, Zeminde kronik bir akcier hastalnn bulunmas.

70 Patogenez: ntraselller yaama zelliindedir. Sularda protozoonlarn iinde yaayabilir. nsanlarda ise, dier lkositlerin aksine, makrofajlar iinde yaamn srdrebilir. Makrofajlarca yaplan fagositoz eylemi ilgintir. Makrofajlar, bu bakterilerin d membran proteinlerinin (makrofaj invazyon proteini) ynlendirmesi ile bakterileri uzun bir psdopod kararak sararlar ve sonra ieriye alrlar (sararak fagositoz). Fagositoz eylemine ramen oksidatif patlamay nleyen toksinleri ile fagozom iinde arzulanan asit ortamn olumasn engeller. Ayrca fagozom-lizozom fzyonu da gelimez; fagosite edilse de ldrlemez. Bu nedenle bakteriye kar asl savunma, hcresel immnite tarafndan oluturulur. Klinik zellikler: Klinik yelpaze, broniyolit tablolarnn sz konusu olduu bir atipik pnmoni tablosundan, olduka ar seyirli bir tipik-lober pnmoniye kadar deiebilir. Anlalabilecei gibi, atipik pnmoni etkenleri arasnda yer almakla birlikte, tipik pnmoni tablosu da sergileyebilir. zellikle hastanede yatan, altta yatan ciddi bir hastal olan hcresel immnite yetmezlikli hastalarda alveolleri de etkileyerek genelde ift tarafl, yaygn, ciddi bir pnmoni tablosuna yol aar. Balca klinik zellikler unlardr: Ate genellikle 400Ca kadar ykselir. ounlukla balgam karlmayan (non-prodktif) kuru ksrk vardr. Olgularn yardan aznda karn ars, bulant, kusma ve sulu ishal gibi gastrointestinal sistem belirtileri tabloya eklenir. Hiponatremi, hipofosfatemi, serumda LDH ykseklii nemli zelliidir. Olgularn %10unda bbrek yetmezlii bulgular (proteinri, mikroskopik hematri, anormal kan re ve kreatinin deerleri vb.) elde edilebilir. Nadir baz olgularda hepatit, miyokardit ve perikardit gibi kalp tutulumlar grlebilir. Tan: Mikrobiyolojik tansnda nemli zellikler aada verilmitir. Hastalarn balgamnn Gram boyamasnda az ya da ok sayda ntrofil olsa da, herhangi bir bakterinin gsterilememesi nemli bir tansal destektir. st solunum yolu sekresyonlarnn zgl besiyerlerine (CYEA) ekimi ile tan kesinletirilir. Sekresyonlarda ve idrarda antijen arama teknikleri kullanlabilir. Akcier biyopsi rneinde floresan antikor boyama ile antijen tayini nemlidir. Klinik rneklerde PCR ile antijen aratrmalar ile de tan konabilir. Tedavi: Tedaviye olabildiince erkenden balanmaldr. Mikrobiyolojik sonular beklenerek zaman yitirilmemelidir. Tedavide ncelikle makrolidler, kinolonlar veya tetrasiklinler seilmeli, ar olgularda bunlara rifampisin de eklenmelidir. Tedavisiz olgularda mortalite %20dir. Erkenden, uygun antimikrobiyal tedavi uygulansa da iyileme ve radyolojik dzelme sresi olduka uzundur. Baz olgularda alt ay kadar uzun bir sreyi alabilir. Rezolsyonu geciken pnmoni olgularnda ncelikle dnlmesi gereken etkendir. Pontiac hastalnda ise tedavi gerekmez. Sefalosporinlere Direnli Bakteriler Listeria monocytogenes Enterococcus faecalis Legionella pneumophila

PNMONLER
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus ve Klebsiella pneumoniae gibi bakteriler alveoler bolua ulaarak bu blgede inflamasyona (alveolite) yol aarlar. Bu durumda prlan bir infeksiyon sz konusudur. Bron aacnn daha st ksmlarna tropizmi olan virsler, klamidyal etkenler, Coxiella burnetii ve Mycoplasma pneumoniae gibi bakteriler ise larenjit, trakeit, bronit, broniyolit ve interstisyel

71

MKROBYOLOJ
pnmonit tablolarna neden olurlar. Doal olarak bu iki tabloda, gelien patolojik sre, klinik ve laboratuvar zellikler de birbirinden farkldr. LOBER-TPK PNMONLER Alveolit ile seyreden pnmoni olgularnn geliiminde ana neden, oral florann ya da hastane ortamndan edinilmi mikroorganizmalarn aspire edilmesidir. zellikle Staphylococcus aureus, gram negatif basiller ve Bacteroides fragilis gibi anaerop etkenlerle oluan bakteriyemi srasnda, hematojen yaylm ile geliebilirse de, nadirdir. Lober pnmonilerin %50-75inden sorumlu etken, pnmokoklardr. Soukta uzun sre kalnmas, bomaca, nrolojik hastalklar, kistik fibroz, alkolizm, sigara ve NO2 gibi kimyasal toksik maddelere maruz kalnmas veya opiat, halotan, benzodiazepinler gibi ilalar nedeniyle siliyer aktivite bozulabilir. Endotrakeal tp uygulanmas da siliyer aktiviteyi bozar, ksr engeller. nlem mekanizmalarnn bozulmas halinde alveoler bolua ulaan mikroorganizmalar, alveoler makrofajlardan ve blgede bulunan az saydaki ntrofilden oluan gl bir savunma hatt daha beklemektedir. Fagositoz sonrasnda, az sayda ve virlans dk olan mikroorganizmalar sessizce temizlenir. Mikroorganizmalar alveoler makrofajlarn stesinden gelemeyecei kadar fazla sayda ise, makrofajlar salgladklar proinflamatuvar sitokinler ile alveoler membran geirgenliini artrrlar. Salglanan kemoatraktanlarn etkisi ile de blgeye ntrofil birikimi gerekleir. Ntrofiller, oksidatif mekanizmalar zayf olan alveoler makrofajlara gre ok daha gl fagositoz yapabilme yeteneine sahip fagositik hcrelerdir. Ancak, ntrofiller fagositoz sonrasnda lrler. Bylece, ne kadar ok mikroorganizma, ne kadar ok ntrofil ile fagosite edilmise, sonuta ortamda o kadar ok l ntrofil bulunacaktr. Paralanan ntrofillerden ortama dklen litik enzimlerin ve toksik mikroorganizma rnlerinin ykc etkisi ile alveol ortamnda youn bir inflamasyon geliir. Alveoler bolukta prlan eksuda birikir. Gelien bu patolojik srecin sonucunda alveollerin anatomik yaps ve fonksiyonlar bozulmu olur. Alveoler gaz al-verii engellenir. Bu olgularda, alveoler boluktaki sv birikimi nedeniyle dinleme bulgusu da doal olarak raldir. Ayrca, salglanan sitokinlerin sistemik etkileri ile birden, titreme ile ate (>38.50C) ykselir, genel durum bozulur. Kanda belirgin bir ntrofilik lkositoz vardr. Balgam prlan, pas renginde ve ou zaman kanldr. Balgamn Gram yntemi ile boyanmasnda her 100X mikroskop sahasnda >25 ntrofil ve sorumlu etkenler grlebilir. Balgamn kaliteli kabul edilmesi iin bu mikroskop sahasnda grlen epitel hcresi saysnn <10 olmas gereklidir. Pnmokoksik pnmonilerde kapsll gram pozitif diplokoklar, gram negatif basil pnmonilerinde ise gram negatif basiller belirlenir. Legionella pneumophila, standart yntemlerle boyanmaz. ATPK PNMONLER Alt solunum yollarna tropizmi olan respiratuvar sinsisyal virs (RSV), parainfluenza virs, influenza A ve B virs, adenovirs, kzamk virs, Varicella zoster virs (VZV) ve sitomegalovirs (CMV) gibi virsler; klamidyal etkenler, Francisella tularensis, Coxiella burnetii, Legionella pneumophila ve Mycoplasma pneumoniae gibi bakterilerin oluturduu pulmoner infeksiyonlardr. Bu olgularda inflamasyon, ou zaman bron, broniyoller ve interstisyum ile snrldr. Parankimde peribroniyal ve perivaskler mononkleer hcre infiltrasyonu grlr. Tm olgularda bir kural olmamakla birlikte, alveoler aralkta sv birikimi bulunmad ya da baskn olmad iin dinleme bulgusu ounlukla ronks ile snrldr. Youn bir proinflamatuvar sitokin trafii yaanmad iin sistemik belirti ve bulgular da lober pnmoniye gre daha siliktir.

72 Tablo ilk bakta hafif bir st solunum yolu infeksiyonunu dndrr. Tipik pnmoninin aksine tek bir akcieri ya da lobu deil, her iki akcieri yaygn olarak tutarlar. Radyolojik olarak ciddi bir konsolidasyon sunsalar da hastann klinik tablosu bu ciddilikte deildir. Ksacas, klinik tablo ile radyolojik bulgularda uyumsuzluk sz konusudur. Atipik pnmoniler, genelde toplumsal kaynakl akcier infeksiyonlardr. Daha ok gen erikinleri tutarlar. Balang belirtileri sinsi ve yava geliir. Ate birka gnde, titreme olmakszn en ok 38.50Ca kar. ksrk non-prodktif (balgamsz, kuru) zelliktedir. Balgam varsa da prlan ya da kanl deildir. Plretik yan ars yoktur. Ba ars, rinore, farenjit, larenjit ve splenomegali gibi akcier d blge ve organ belirtileri ile seyreder. Balgamda ok sayda ntrofil bulunmaz. Beta laktaml antibiyotiklere iyi yant vermemesi, makrolidler ile iyi saaltlmas gibi zellikleri ile de tipik pnmonilerden ayrlr. ATPK PNMONLERN ZELLKLER VE SORUMLU ETKENLER
Yaknmalar
Ate Halsizlik ksrk Ba ars * Boaz ars Ses kskl Balgam (nadir) Dispne (nadir) Yan ars (nadir)

Fizik muayene bulgular

Ate (<39 C) Dinleme bulgusu yok ya da Ronks Ral (nadir, lejyoner h.) Splenomegali ** kter, hepatomegali ***
0

Kan bulgular
BK:5-15 bin/mm Sedim.:<50 mm
3

Akcier Radyolojisi

Etkenler
PRMER: M.pneumoniae DERLER:

Forml: Normal Hepatite ait *** Psittakoz Dierleri

C.burnetii C.psittaci C.pneumoniae L.pneumophila F.tularensis Virsler ****

* zellikle Q atei (retroorbital) ve psittakozda grlr ** Q atei ve psittakozda tipik aksesuvar bulgu splenomegalidir *** Q ateinde nemli bir aksesuvar bulgu hepatittir **** nfluenza A ve B virs (erikin), RSV (ocuk), Parainfluenza virs, Adenovirs, Rubeola virs, VZV Lober Pnmoni Hastadan salamlara bulama Atein titreme ile ykselmesi Atein 1-2 gnde 39-40 Ca kmas Atein 3-5 gnde 38 Ca kmas nspiratuvar yan ars Kanl, prlan balgam Mirinjit bulunmas Eritrosit sedimantasyon hz > 50 mm C-reaktif protein pozitiflii
h o o

Atipik Pnmoni +++ + +++ ++ +

+++ +++ + +++ +++ +++ +++

73

MKROBYOLOJ
Balgamda bol gram pozitif diplokok Balgamda bol ntrofil Balgamda lenfosit Akcier grafisinde plevral effzyon Beta laktamlara iyi yant +++ +++ +++ +++ +++ -

GRAM NEGATF KOKLAR

NEISSERIACEAE
Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Gram negatif, katalaz ve oksidaz pozitif bakterilerdir. Yaklak 1 m byklnde diplokoklardr. Kuruluk, s deiimleri gibi fiziksel faktrlerden ileri derecede etkilenirler. Grnmleri kahve ekirdei eklindedir. Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae ve Haemophilus trleri, dier gram negatif bakterilerin aksine, hcre duvarlarnda lipopolisakkarid (LPS) deil, lipooligosakkarid (LOS) tabaka ierirler. LOS, insan hcresi sitoplazmik membranlarndaki glikosfingolipidler ile yapsal benzerlik gsterir. nemli bir virlans faktrdr.

NEISSERIA GONORRHOEAE (GONOKOKLAR)

Etken: Gonokoklar, sk karlalan cinsel temas ile bulaan bir hastalk (CTBH) olan gonorenin etkenidir. Kompozisyonu henz net olarak ortaya konulmu bir kapsl yapsndan sz edilemez. Balca virlans faktrleri unlardr: En nemli virlans faktrleri piluslardr. Bunlarla genital mukozaya yaprlar. ok sayda antijenik varyasyon gsterirler. Bu nedenle pilus proteinleri ile serotiplendirmeleri yaplabilmitir. adet d membran proteini (Omp I, II ve III) bulunur. Hcre duvarndaki porin proteinlerini oluturan Omp II, ikinci nemli virlans faktrdr. Pilus bulundurmayan kkenlerin hedef hcreye yapmasndan sorumludur. Endotoksinleri dier ou gram negatif bakteriden farkldr; LOS yapsndadr. IgA1 proteaz Gonokoklar glukozu oksidatif olarak metabolize ederler. Maltoz, laktoz ve sukrozu ise kullanamazlar. Meningokoklar ise glukoza ek olarak maltozu da metabolize ederler (nemli ayrm kriteri). Modifiye ThayerMartin jeloz ve ikolatams agarda retilebilirler. GONOKOK-MENNGOKOK AYRIMI
Gonokok
Kapsl Maltoz Penisilinaz PBP deiimi Yok Kullanmaz retir Var Var Kullanr retmez Yok

Meningokok

74
Pilus deiimi Var Yok

Patogenez: Yalnzca insanda hastalk olutururlar. ntraselller yaamay severler. Gonokoklar; meningokok, Haemophilus influenzae ve pnmokoklar gibi, sentezleyebildikleri IgA1 proteaz enzimi ile konak IgA'sn mentee blgesinden krarlar. Bylece mukozalara yaprlar ve reseptrlerini bu antikor kalntlar ile kaplayarak dier trdeki antikorlardan kanm olurlar. Zamanla gelien IgA ve IgG yapl koruyucu antikorlara ramen, pilus ve Omp antijenlerinde sklkla meydana gelen deiimler nedeniyle tekrarl infeksiyonlara yol aabilirler. Klinik zellikler: Gonore, en ksa kuluka sreli (2 gn) cinsel temas ile bulaan hastalktr. nfekte kii ile korunmasz bir tek cinsel temas sonucunda bula; kadnlarda %50, erkeklerde ise %20dir. Gelimi lkelerde klamidyal infeksiyonlardan sonra en sk karlalan CTBHdir. Gelimekte olan ya da geri kalm lkelerde ise klamidyal infeksiyonlara gre daha sk grlr. a) Erkek infeksiyonlar: Olgularn %95inde grnr tablolara yol at iin erkeklerde infeksiyon daha sk tanmlanabilir. n retrit ile balar. Balca belirtileri; dizri, glans ucunda kant, hiperemi ve en nemlisi yeilimsi-sar retral akntdr. Erkenden ve uygun tedavi edilmezse assendan seyirle arka retrit, prostatit gibi erkek infertilitesi ile sonulanabilen tablolar geliir. retra dnda; ans, farinks, eklem ve gz de tutabilir. b) Kadn infeksiyonlar: Gonore kadnda, kolumner epitele ilgisi nedeniyle zellikle uretra ve uterus serviksini tutar. Bundan baka ans, farinks, eklem ve gz de tutabilir. Gonokoksik vajinitler, vajinal epitel kolumner zellikte olduu iin prepubertal ocuklarda, cinsel ktye kullanma sonucunda geliebilir. Histerektomize olanlarda ise hedef retradr. En ok gen erikinlik dneminde grlr. Olgularn ancak %20si semptomatiktir. En sk servisit etkenleri gonokoklar ve klamidyalardr. Endoservisit ile balayan tablo siliktir. Bu nedenle salpenjit, pelvik inflamatuvar hastalk (PID) ve genital apseler gibi ge komplikasyonlar da sktr. Salpenjit ektopik gebelikler ile sonulanabilir. Endoservisitte; idrar yaparken yanma hissi, yeil-sar vajinal aknt, nadiren dk dzeyli ate, cinsel temas srasnda ar, dismenore, Bartholin ve Skene gland infeksiyonlar grlebilir. En nemli komplikasyonu olan PID, tuba-ovaryen apseler ve peritonite de yol aabilmektedir. PID geliimine neden olan faktrlerden nemli birisi, rahim-ii ara kullanmdr. Olgularn %50'sinde gonokoklar ile Chlamydia trachomatis birlikte bulunur (ko-infeksiyon). Ayrca; Escherichia coli, Bacteroides fragilis, G grubu hemolitik streptokoklar ve mikoplazmalar (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis) ile de birlikte bulunabilirler. Klamidyalar gibi, lenfatik yaylmla perihepatite yol aabilirler (Fitz-Hugh-Curtis sendromu). Tedavisiz kadnlarda %1-3 olaslkla dissemine gonokok infeksiyonu (bakteriyemi) geliebilir. Erkeklerde ise ok nadirdir. ou olguda yksek ate, tenosinovit ve peteiyal ekstremite cildi dkntleri ile balar. Sklkla eklemler (gonokoksik artrit), nadiren de endokard (endokardit) ve meninksler (menenjit) tutulabilir. Gonokoklar; her iki cinsten, cinsel aktif (15-50 ya aras) bireylerde grlen en sk septik artrit etkenidir. Artritin grlmesi, olguda disseminasyonun kesin delili olarak kabul edilir. Tablo; el, el bilei, diz (sk), dirsek eklemlerinde asimetrik septik monoartrit eklindedir. Gezici eklem arlar, eklemlerde ilik ve hiperemi grlr. Disseminasyonda ekstremite distal ksmlarnn cildini tutan dermatit tablolar tanmlanmtr. Eritemli zeminde tipik arl papller, bunlarn ilerlemesi sonucu gelien karakteristik nekrotik pstller ve lserlerden oluur. c) Yenidoan infeksiyonlar: Anneden doum srasnda yenidoana bakteri bula gerekleebilir. hmal edilirse sklkla krle yol aan iki tarafl gz infeksiyonlar (ophthalmia neonatarum) geliir. Korunma amac ile doumdan hemen sonra gze %1 AgNO3 veya eritromisinli damlalar damlatlr. Yenidoanlarn doumdan sonraki ilk birka saat iinde gelien konjunktivitleri, ounlukla gze damlatlan bu

75

MKROBYOLOJ
damlalara baldr. lk birka (1-2) gn iinde gelien konjunktivitlerde gonokoklar, ilk haftadan (5-12 gn) sonra meydana gelen konjunktivitlerde ise ncelikle klamidyal etkenler dnlmelidir. Tan: nceleme materyali hasta banda, akntdan direkt olarak alnr. Erkekte retral aknt, kadnda ise uterus serviksinden alnan srnt Gram ve Metilen Mavisi yntemi ile boyanr. Bu yaklamn erken tan deeri olduka fazladr. Metilen Mavisi yntemi ile boyanan aknt yaymasnda ntrofiller ierisinde ve bir miktar da darsnda tipik diplokoklarn, Gram boyamada ise gram negatif diplokoklarn grlmesi tipiktir ve kesin tan koydurur. Semptomatik erkeklerde Gram boyamann duyarllk ve zgll >%95dir. Servisitli kadnda ise duyarllk daha dktr. Materyalin alnmasnda sentetik fiberli ekvyonlar kullanlmaldr. Gram boyama, farinks infeksiyonunda tansal amala kullanlmamaldr. En gvenilir tany etkenin retilmesi salar. Bakteri fiziksel etmenlere ileri derecede duyarl olduu iin kltr materyali alnr alnmaz ekimler yaplmal (hasta ba ekimi), ekimler ktan korumak iin karbon kadna sarlmaldr. Antijen belirlemeye ynelik EIA, FAT ve DNA sonda testi gibi hzl tan kitleri de vardr. Tedavi: Gonokoklar, meningokoklarn aksine penisilinaz retebilirler. PBP deiimi ile de penisilin direnci gelitirebilmilerdir. Tedavide klamidyal etkenler de hedeflenir. Komplike olmam gonore ve epididimitte seftriakson tek doz ve 7 gn doksisiklin kullanlr. PIDde tablo dzelinceye kadar sefoksitin + doksisiklin, sonra tek bana 10-14 gn doksisiklin veya tek doz seftriakson, sonrasnda 10-14 gn doksisiklin uygulanr. Disseminasyona yol aan kkenler, penisiline dier kkenlere gre daha duyarldrlar. Semptomlar dzelinceye kadar seftriakson uygulanr. Daha sonra tedavi; sefuroksim aksetil, amoksisilinklavlanik asit ya da kinolonlar ile yedi gn daha srdrlr.

NEISSERIA MENINGITIDIS (MENNGOKOKLAR)

Etken: Kapsll, gram negatif diplokoklardr. %5-10 CO2'li ortamda iyi rerler. Maltoz (+) olmas ile gonokoklardan ayrt edilirler. Fizik ve kimyasal d etkenlere ok duyarldrlar. Bu nedenle kltrleri karanlkta tutulur. Kapsler antijenlerine gre Neisseria meningitidis; A, B, C, D, 29 E, H, I, K, L, W 135, X, Y, Z olmak zere 13 serogruba ayrlr. Grup Bnin kapsl, grup B streptokoklar ve Escherichia coli K1 kkeni gibi siyalik asit yapsndadr. KOKLARIN AYIRICI TANISI
Bakteri
Streptokok Stafilokok Neisseria

Gram Boyanma
Pozitif Pozitif Negatif

ekil
Zincir Kme Diplokok

Katalaz
Negatif Pozitif Pozitif

Oksidaz
Negatif Negatif Pozitif

SIK KARILAILAN MENENJTLER

AKUT MENENJTLER
Prlan (Bakteriyel) Primer: N.meningitidis (1) Sekonder: S.pneumoniae (2) H.influenzae (3) Grup B Streptokok E.coli Aseptik Viral (Mumps,HSV) Plasmodium trleri Toxoplasma gondii L.ichterohaemorragiae Mycoplasma pneumoniae Beyin apse ve tmr C.neoformans Candida trleri Coccidioides immitis* M.tuberculosis T.pallidum

KRONK MENENJTLER
Prlan (Fungal) Aseptik

76
L.monocytogenes, vb. BOS boz renkli, bulank Binlerce/mm ntrofil eker ok dk 1,2,3 iin Lateks Ag.Testi
3

Vertebra osteomiyeliti Renksiz, berrak 100-1000/mm lenfosit eker normal LCMde >2000/mm
3 3

Boz-bulank %60 ntr,%40 lenfosit eker dk mmn yetmezlikli

Ksantokromik, berrak 100-1000/mm lenfosit eker dk Protein ok fazla

3

Coccidioides immitis, immn yetmezliklilerde ve gebeliinin nc aynda bulunan gebelerde dissemine infeksiyonlar ve meningoensefalitlere yol aar

Tm akut bakteriyel menenjitlerin %80inden bakteri sorumludur; Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Bu menenjit bakterisinin ortak zellikleri unlardr: 1. Kapslldrler. Kapsle kar antikorlar hastalktan koruyuculuk salar. Bu amala, risk gruplarnn kapsler antijen alar ile alanmas gerekir. 2. Salgladklar IgA1 proteaz enzimi ile salgsal IgAy mentee blgesinden koparrlar ve bylece salgsal faktrlerden kendilerini korurlar. 3. ikolatams agarda iyi rerler. 4. de %5 CO2'li ortamda iyi rerler. menenjit etkenine kar kapsl alar ile alanmam toplumlarda, yalara gre akut bakteriyel menenjit etkenleri unlardr:
YENDOAN Gram (-) basil (E.coli) Grup B streptokok L.monocytogenes 2 AY-6 YA H.influenzae tip b Pnmokok Meningokok 6-50 YA Pnmokok (bireysel) Meningokok (kitlesel) H.influenzae (kapslsz) > 50 YA Pnmokok Gram (-) basil L.monocytogenes

Epidemiyoloji: Meningokoklar insanlara zg patojenlerdir. Normal grnml nazofarinks tayclar epidemilerde yaylmdan sorumludur. Bir damlack infeksiyonudur. Hapishane koular, klalar ve yatl okullar gibi kapal ortamda yaamak ve skk yaam koullar, nemli risk faktrleridir. Fizyopatoloji: Meningokoklar, insanlarda primer akut bakteriyel menenjite neden olduu gibi, menenjitsiz dissemine infeksiyona (meningokoksemi) veya her ikisine birden yol amaktadr. Bakteriler aerosol yolla alnrlar, adezyon moleklleri (pili, kapsl) ile siliyasz kolumner (silendirik) nazofarinks epiteline tutunurlar. lk gn iinde salgsal IgA'y tahrip ederler ve bunun maskelemesi ile epitel hcresine girerler. Kan dolam ile organlara ve dokulara yaylrlar (meningokoksemi). Cilt damarlarna taklarak peteiyal dkntlerin geliimine neden olabilirler. Bu tablonun ciddi ve sistemik inflamatuvar yant sonucu gelien formuna fulminant meningokoksemi (purpura fulminans, Waterhouse-Friederichsen sendromu) denir. Endotoksinin etkisi ile doku ve damar yaplar bozulur. Sepsis, septik ok ve DIC geliimi nadir deildir. Cilt ve ularda ekimozlar, nekrozlar ve zellikle de ift tarafl srrenal nekrozu ile vaskler kollapsa varabilen fatal tablolar geliebilir. Komplemann 5-9 aras komponentlerinin (membrana hcum kompleksi) eksikliinde tekrarl bakteriyemiler sktr. Kan beyin bariyerini oluturan endotel hcreleri arasnda iyi kurgulanm bir tight-junction (birbirine skca yapma) ve kaln bir bazal membran vardr. Bu nedenle bakteriler bu yaplar ve astrositleri geerek beyin parankimine ulaamaz. Sonu olarak primer bakteriyel ensefalit tablosu da olduka nadirdir. Endotel hcreleri fenestreli (delikli, porlu) olan, sk yapma zellii gstermeyen ve bazal membran ince olan kan-BOS bariyeri (KBB) ise zaten kandan molekllerin geiine izin verecek ekilde kurgulanmtr. Dolaysyla buradan bakterilerin de geii kolaydr. Bakteriler, salnan bol miktarda TNF- ve IL-1 gibi sitokinlerin de yardm ile KBB hcrelerinin sklln bozarak subaraknoid arala (SAA) geerler.

77

MKROBYOLOJ

BOS iinde antikorlar ok dk konsantrasyonda bulunur (IgG iin BOS/Kan oran 1/800'dr). Bu nedenle bakteriler BOS ortamnda kolayca reyebilirler. reyen bakterilerden ortama bol miktarda hcre duvar yaps, bu arada endotoksinler salnr. len bakteri says da oransal olarak artt iin aa kan LPS ve murein tabaka miktar st dzeylere kar. Yapm uyarlan IL-8, makrofaj inflamatuvar protein-1 (MIP-1) ve gibi kemokin kemoatraktanlar ve lkotrien B4, komplemann 5a komponenti ve bakteriyel lizis srasnda ortama salnan hcre duvar yaps (kk formil peptid, fMLP) gibi non-kemokin kemoatraktanlar, ntrofillerin olay blgesine birikmesini salar. Blgede biriken ntrofiller, reaktif oksijen radikalleri, lizozomal enzimler gibi ieriklerini ortama boaltrlar. Bunlar da doku destrksiyonuna yol aar. Ntrofil nedenli destrksiyon, beyin parankimi gibi ilikili anatomik yaplarda da geerlidir. SAA iindeki ntrofiller, parankimi penetre eden damarlarn evresindeki anatomik Virchow-Robin aralklarna da girerler. Vaskler yaplar inflame ederler. Bunun sonucunda gelien trombsler, parankim nekrozuna yol aar.

78 Sonu olarak; KBB permeabilite artna bal olarak vazojenik dem, hcre ii svnn art ve ekstraselller hipotonisite nedenleriyle sitotoksik dem ve BOS volm art ve hidrosefali nedeniyle de interstisyel dem geliir. Klinik zellikler: Menenjitlerde grlen en sk klinik belirtiler aada sralanmtr. Yksek ate Ba ars Bulant Kusma Mental deiiklikler (uur bulankll, konfzyon, stupor, koma) Dierleri; nropsikiyatrik belirtiler (en sk ajitasyon), herpes labialis, peteiler, patolojik refleksler (Babinski ve e deerdeki refleksler), konvlsiyondur (menenjitte nadir, ensefalitte sk). Tedavi: Yaplan BOS yaymas ve lateks agltinasyon testi sonucunda olgunun meningokoksik menenjit olduu anlalm ise kukusuz ilk tedavi seenei penisilin-Gdir. Penisilin allerjisi var ise kloramfenikol uygulanr.

AKUT PRLAN MENENJTLERDE AMPRK TEDAV

YA
0-4 hafta 1-3 ay 3 ay-50 ya > 50 ya

LK SEENEK
Ampisilin + Sefotaksim Ampisilin + Sefotaksim Sefotaksim veya Seftriakson + Vankomisin Sefotaksim veya Seftriakson + Ampisilin + Vankomisin

ALTERNATF
Ampisilin + Gentamisin Ampisilin + Vankomisin + Kloramfenikol Meropenem Meropenem + Ko-trimoksazol

Sefotaksim (en mkemmel) ve seftriakson, BOSa en iyi penetre olan sefalosporinlerdir. menenjit bakterisini ve ou gram negatif ve pozitif etkenleri etki spektrumu iine alan bu iki antimikrobiyal, ampirik tedavinin temelini oluturur. ki u ya grubunda ek olarak ampisilin verilmektedir. mmnite sorunlar nedeni ile stesinden gelinemeyen bir bakteri olan Listeria monocytogenes bu grupta st sralara trmanmtr; sefalosporinlere doal olarak direnlidir. Sefalosporinlere Direnli Bakteriler Listeria monocytogenes Enterococcus faecalis Legionella pneumophila Korunma: Meningokoklara kar temas ncesi korunmada kapsl alar kullanlr. lkemizde acemi askerlere ve haclara A+C as uygulanmaktadr. Korunma 10-14 gn sonra balar, yl, bazen 10 yl srer. A+C+Y+W135 alar da vardr. Kapsl siyalik asit yapsnda olan B grubu meningokoklara kar henz a retilememitir.

79

MKROBYOLOJ
Temas sonrasnda ise erikinlere rifampisin 2 gn, 2 kez, 2 kapsl (600 mg) verilir (222 forml). Alternatif kemoprofilaksi yaklamlar ise tek doz oral siprofloksasin veya tek doz seftriakson injeksiyonudur. Kemoprofilaksi bireysel temasllarn korunmasnda ok etkili olmakla birlikte, bir epidemi varlnda kitle kemoprofilaksisi nerilmemektedir.

GRAM POZTF KOKLAR STAFLOKOKLAR

Gram pozitif, kolonilerinden alnan materyalde kmeler yapan, katalaz pozitif (streptokoktan fark) mikroorganizmalardr. Katalaz, H2O2'yi H2O'ya indirgeyerek fagozom ortamnda bakteriyi bunun zararl etkilerinden korur. 15-45 0C s aralnda reyebilirler. Sklkla hastala yol aan tr vardr: Staphylococcus aureus (koaglaz pozitif stafilokok) Staphylococcus epidermidis (koaglaz negatif stafilokok) Staphylococcus saprophyticus (koaglaz negatif stafilokok)

STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Etken:

Staphylococcus aureus, hcre duvarndan da doru uzanan teikoik asit, protein-A tabakas, clumping faktr (bal koaglaz) gibi adezinleri ile konak dokularnn fibronektin, fibrinojen, elastin, siyaloprotein ve kollajen gibi reseptr niteliindeki molekllerine balanr. rnein teikoik asitin hedefi fibronektindir. Dier stafilokok trlerinden ayrt edici zellikleri unlardr: Koaglaz pozitiftir (en gvenilir zelliktir, dier trlerde yoktur) Kanl agarda byk, sardan pembe renge kadar deiebilen renklerde koloniler yapar Kanl agarda hemoliz yapar Mannitol paralar (Chapmann besiyerini sarartr) Novobiosine duyarldr (Staphylococcus saprophyticus ise direnlidir)

80 Hcre duvarnda protein-A bulunur (koaglaz negatif stafilokoklarda yoktur)

Virlans faktrleri: Toksinleri: Staphylococcus aureusun nemli ekzotoksin grubu vardr. Bunlardan ikisi (enterotoksinler ve toksik ok sendromu toksini-1), antijen sunumuna gereksinmeden makrofaj ve CD4+ T lenfositleri direkt olarak uyarabilme yeteneinde, yani sperantijen zelliindedir. Enterotoksin (A, ...., G): Enterotoksin A ksa kuluka sreli besin zehirlenmesine yol aar. Enterotoksin-B, pediatrik grupta ve hastanede yatan hastalarda antibiyotik nedenli ishal tablolar ile, erikinlerde ise klasik stafilokok besin zehirlenmesinin yan sra non-menstrual toksik ok sendromlar ile ilikilendirilmitir. Enterotoksinler sya direnlidirler, 1000Ca 30 dakika dayanrlar. Eksfoliyatif (epidermolitik) toksin, eksfoliatin A ve B: Epidermisin stratum granulosum tabakasndaki hcreleri birbirine balayan desmozom balantlarn oluturan desmoglein 1 kaderinini spesifik olarak ayrr. Akantoliz geliimine neden olur. Toksik ok sendromu toksini-1 (TSST-1): Ortamdaki magnezyum miktarnn dk olmas halinde bakteri tarafndan retilir. Enzimleri: Koaglaz: Bakteri tarafndan d ortama salnan (serbest koaglaz) ve bir miktar da bakteri hcre duvarna bal halde bulunan (bal koaglaz, clumping faktr) bir enzimdir. Serbest koaglaz, protrombin ile kompleks oluturur ve bylece neden olduu trombin aktivasyonu ile fibrinojenin fibrine dnmesine neden olur. Plazma koagle olur. Sonuta bakteri, evresini fibrin tabakas ile sararak savunma elemanlarndan korunur. Bal koaglaz ise bakterilerin kmeler halinde bulunmasn salar. Hyalronidaz: Ba dokusunu hidrolize eder, yaylma faktrdr. Lipazlar: Deri ve derialtna yaylm, rnein fronkl gelimesini salar. Penisilinaz: Enterokoklar ile birlikte, penisilinaz salglayan yegane gram pozitif koklardr. Katalaz ve speroksid dizmutaz: Fagositoz ldrclnden korur. Nkleaz: Fosfodiesteraz zelliklidir. Patogenezdeki rol bilinmemektedir. Stafilokinaz (fibrinolizin): Bir plazminojen aktivatrdr. Fibrinoliz ile dokuya yaylmay kolaylatrr. Dierleri: Kapsl: Bakteriyi fagositozdan korur. Slime tabaka: Baz kkenlerde, Staphylococcus epidermidis gibi slime tabaka retimi vardr. Protein-A: Opsonizasyondan korur. Clumping faktr: Bakteriyi konak fibrinojen ve fibrinine balayan bir adezindir.

81

MKROBYOLOJ
Klinik zellikler: Stafilokoklar; enzimlerinin zellii nedeniyle apse, flegmon gibi lokal spratif lezyonlarla seyreden piyojen infeksiyonlara ve ekzotoksinlerinin neden olduu toksik tablolara yol aarlar. 1. Lokal deri-mukoza lezyonlar: Bakteriyel invazyon ile geliirler. Apse Folliklit Fronkl Karbonkl Dierleri: Flegmon, hidradenit, hordeolum, panaris, mastit, cerrahi yara infeksiyonlar, piyomiyozit ve nekrotizan fasiit. 2. Yaygn deri dknts ile seyreden hastalklar: Ekzotoksinlerinin yol at klinik tablolardr. Halanm deri sendromu (Ritter Hastal): Genellikle yenidoanlarda ve infantlarda grlr. Az evresinde hiperemi ve inflamasyon ile balar. Hzla bllz karakter kazanarak tm vcuda yaylrlar. Bllerde, ekzotoksin nedeniyle olutuklar iin, bakteri bulunmaz. Kenarlarna baslrsa yer deitirirler (Nikolsky belirtisi pozitiftir). Ciddi dzeyde sv ve elektrolit kayb ile seyreder; lmn de en nemli nedenidir. Lokalize formuna bllz impetigo denir. Bllz impetigoda, halanm deri sendromunun aksine, Nikolsky belirtisi negatiftir ve bl kltrnden bakteri retilebilir. Toksik ok sendromu: nceleri olgularn %80-90n menstrual dnemdeki, sperabsorban (fazlaca magnezyum balayan) vajinal tamponlar kullanan kadnlar oluturmutur. Ancak, gnmzde bu tamponlar artk kullanlmad iin vajinal tampon nedenli olgu says azalmtr. Bunun dnda; nazal tampon yaplmlarda, ayrca cilt ve post-operatif cerrahi alan infeksiyonlar, pnmoni, ampiyem, osteomiyelit, influenza gibi eitli infeksiyonlarn zemininde de (non-menstrual) geliebilir. Bakteriden ortama salnan TSST-1, T lenfositlerden youn olarak IL-2 sentezine, monosit ve makrofajlardan da proinflamatuvar sitokinlerin salglanmasna yol aar. Tm olgular gzetildiinde, olgularn %75inden TSST-1 sorumludur. Ancak, non-menstrual toksik ok sendromu tablolarnn yarsnda sorumlu neden, Staphylococcus aureusun enterotoksin-B ve Csidir. Toksik ok sendromu tablolarnn dier nadir gerekeleri ise Streptococcus pyogenes ve zellikle doum ya da dk sonras anne lmlerine yol aabilen Clostridium sordellidir. Hastaln tanmlanmasnda be klinik kriter sz konusudur (CDC): Ate ( 38.9 0C) Hipotansiyon (ba dnmesi, senkop vb. dahil) Yaygn, krmz ra (gne yan gibi eritematz dknt) Balangtan 1-2 hafta sonra zellikle el ve ayak tabanlarnda deskuamasyon Aadakilerden ya da fazla organ/sistemde anormallik bulunmas: Gastrointestinal: Kusma, ishal Muskler: iddetli kas ars Hepatik: Karacier fonksiyon bozukluu Renal: Kanda re ve kreatinin art Hematolojik: Trombositopeni nedenli ekimozlar Merkez sinir sistemi: Dizoryantasyon veya konfzyon (bilin sislenmesi) Mukozalar: Lokal kan akm art nedeniyle gz, az ve vajinada krmz renk art Hastalarda ba ve karn arlar, oligri, letarji, EEG ve EKG patolojileri, aritmi ve ARDS grlebilir. Uygun ve enerjik sv repasman, sorunlu sistemlerin desteklenmesi (remide diyaliz, kanamalar iin kan rn transfzyonu, ARDSde ventilatr tedavisi vb.) ve nafsilin gibi bir antistafilokok penisilin

82 tedavisi ile mortalite %3n altna indirilmitir. Buna ilk gn iinde klindamisin eklenmesi nerilir. Klindamisin, TSST-1 sentezini %90 basklar. 3. Bakteriyemi, sepsis ve endokardit: Selllit ve osteomiyelit odaklarndan kaynaklanabilecei gibi, hastane ortamnda, daha ok intravenz kateter uygulanmas gibi bir giriimden sonra geliir. Diyabet, toplumdan edinilmi bakteriyemiler iin iyi bilinen bir risk faktrdr. Yaam tehdit eden Staphylococcus aureus infeksiyonlar arasnda ilk sray bakteriyemi alr. Sepsis gelimi ise mortalite yksektir (%30). Metastatik organ tutulumu %90 olguda grlr. Endokardit gelimi ise mortalitesi %50dir. zellikle IV ila bamllarnda geliimi nemlidir. Her iki atriyo-ventrikler kapak da tutulursa da trikspid (sa kalp) tutulumu daha fazladr. Bu olgularda etken ounlukla Staphylococcus aureus'dur, Pseudomonas aeruginosa ikinci sradadr. Bu risk grubundaki infeksiyonlar, sol kalp tutulumuna gre daha iyi bir klinik seyir sergilerler. Bunun dnda en ok mitral kapak tutulumu gzlenir. 4. Sistem ve organ infeksiyonlar: Organlara yaylm ounlukla bir infeksiyon odandan bakteriyemi ya da komuluk yoluyladr. Pnmoni, ampiyem, perikardit, septik artrit, osteomiyelit, otit, menenjit (endokarditli olgularda sk), sinzit ve perinefritik apseye yol aabilir. Bata grip olmak zere, viral st solunum yolu infeksiyonlarna sekonder olarak veya aspirasyon sonrasnda pnmoni geliebilir. Akcier apsesi, ampiyem ve pnmatosel ile komplike pnmonilerde akla gelmelidir. Ventilatr tedavisi srasnda gelien hastane kaynakl pnmonilerin Pseudomonas aeruginosadan sonraki en sk etkenidir. ocuk ve gen erikinlerin (6-15 ya) ve 50 yandan byk yallarn ilk sradaki septik artrit etkenidir. Seksel aktivitenin fazla olduu erikinlerde ise septik artritin en sk etkeni gonokoklardr. Perinefritik apseler en sk asendan yolla geliir. Dolaysyla en sk etkeni E.colidir. Hematojen yaylm sonucu gelien perinefritik apselerde ise Staphylococcus aureus sk izole edilen bir bakteridir. Osteomiyelitlerden sorumlu bakterilerin ilk srasnda yer alr. Yenidoanlarda umbilikal korddan hematojen yaylm ile alt ekstremite osteomiyelitlerine neden olabilir. Erikinlerde ise hematojen yaylm ile daha ok vertebral osteomiyelite neden olur. 5. Besin zehirlenmesi: Staphylococcus aureus, burun ve nazofarinks portr konumundaki gda elleyicilerinin kontamine ettii jambon, kremal pasta, dondurma gibi st kullanlan tatl yiyecekler ve mayonez gibi elin ok girdii besinlerle oluan en ksa kuluka sreli (1/2-6 saat) besin zehirlenmesi etkenidir. Bu tablodan ounlukla Enterotoksin-A sorumludur. Vagal siniri, sempatik sinirleri ve mide mukozas reseptrlerini irrite ederek gastralji, bulant ve kusmaya yol aar. ou olguda ate, ishal ve yaygn karn ars yoktur. iddetli epigastrik ar, bulant, kusma ve pirozis baskndr. Birka saat iinde, 24 saatten nce, kendiliinden geer. Bulant nlenmemeli, sv-elektrolit replasman uygulanmaldr. 6. Antibiyotik nedenli ishaller: Antibiyotik kullanm sonrasnda gelien ishallerin %25inden, psdomembranz kolitlerin ise %90ndan sorumlu etken Clostridium difficiledir. Oyun ocuklarnda ve hastanede geni spektrumlu antibiyotik kullanlm olan baz youn bakm nitesi hastalarnda gelien enteritlerden ise Staphylococcus aureus enterotoksinlerinin (A ve B) sorumlu olduu gsterilmitir. Tedavi: Staphylococcus aureus, enterokoklar ile at ba yaran, sorunlu iki gram pozitif koktan biridir. nsanolunun beta laktaml antibiyotik atana kar ilkin beta laktamaz sentezlemeyi renmilerdir. nsanolu bunun aresini, geici olarak beta laktamaz inhibitrleri ile bulmutur. Ancak ok gemeden bakteri, penisilin balayan proteinlerinde kkl deiimler yaparak, tm beta laktaml antibiyotiklere direnli hale gelmitir (metisilin direnci, MRSA). nsanolu buna kar glikopeptid yapl antimikrobiyalleri bulmusa da, son birka yl iinde transpozon aracl VanA tipi vankomisin ve teikoplanin direnci gstermeye balamlardr. nsanolu, bu son felaketten sonra hcre duvar zerine younlam olan ilgi alann protein sentezi zerine yneltmitir. Oksazolidinonlar (r. linezolid) yeni bir umutmu gibi grnmektedir. Metisilin direnci bulunmuyor ise, hastaln ciddiyetine gre deimekle birlikte, ou infeksiyon BL+BLI, sefazolin gibi birinci kuak sefalosporinler, ko-trimoksazol veya minosiklin ve doksisiklin gibi tetrasiklinlerle tedavi edilebilmektedir.

83

MKROBYOLOJ
Staphylococcus aureus burun taycs pozisyonundaki hastane personeli, zellikle yatan hastalar iin nemli bir risk oluturmaktadr. Bunlara topikal olarak, bir anti-stafilokok antimikrobiyal olan mupirosin uygulanmas, dier nlemlerle birlikte eradikasyonda etkili olabilir.

NFEKTF ENDOKARDTLER
A. Doal kapak endokarditleri: Streptokoklar (%60-80): Viridans (%30-40) (1. sk etken; subakut, non-spesifik seyirlidir). Enterokok (%5-18) (3. sk etken; riner maniplasyonlu yalda; subakut balar, fataldir). Stafilokoklar (%20-35): Staphylococcus aureus (%10-27) (2. sk etken; miyokard ve kapak halkas apseleri, prlan perikardit, kalp d spre odaklar sktr; IV ila bamlsnda en sk etkendir, bunlarda seyir daha iyidir). Mantarlar (%2-4): Prognozu ktdr. Kapak replasman gerektirir. Narkotik kullananda Candida parapsilosis (en sk), Candida tropicalis. Kalp operasyonlusu ve uzun sre IV antimikrobiyal kullananlarda en sk etken Candida albicanstr. Dieri Candida tropicalistir. Vejetasyonlar ok byktr, aortay tkayabilir. B. Prostetik kapak endokarditleri: Operasyondan sonraki 60 gn iinde gelimi ise bu olgulara erken, daha sonra gelimi ise ge prostetik kapak endokarditleri ad verilir. Erken prostetik kapak endokarditleri (<2 ay): Staphylococcus epidermidis (%35) Staphylococcus aureus (%17) Ge prostetik kapak endokarditleri (>2 ay) Staphylococcus epidermidis (%26) Viridans streptokoklar (%25) (>12 ayda en sk etken)

STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS
Normal cilt, d kulak yolu, konjunktiva ve nazofarinks florasnda yer alr. Staphylococcus aureus gibi fakltatif anaerop rer ve novobiosine duyarldr (Staphylococcus saprophyticusdan farklar). Kanl agardaki kolonileri beyaz renkli ve kktr. ounlukla apatojendir. Bununla birlikte, zellikle hastane ortamnda ciddi infeksiyon tablolarna yol aabilir. En dndaki yapc (slime; ekzopolisakkarid) tabakas sayesinde plastik ve cam gibi yabanc yzeylere kolayca yapabilmektedir. ntravenz ya da kalc periton kateterleri, prostetik cihazlar, kalp pili elektrotlar ve ventrikloperitoneal ant nedeniyle gelien infeksiyonlarda ncelikle akla gelmelidir. Katetere bal kan dolam infeksiyonlarnn en sk etkenidir. Devaml ayaktan periton diyalizi uygulanan (devaml periton kateteri bulunan) hastalarda gelien peritonitlerde de en sk etken, Staphylococcus epidermidisdir. Bu tabloya yol aan kkenler hastane d bakteriler olduu iin metisilin direnci nadirdir. Anti-stafilokok penisilinlerle tedaviye iyi yant alnr. Ventriklo-peritoneal ant infeksiyonlarnn en az 2/3nden sorumludur. Bu tablo, Staphylococcus epidermidisin neden olduu en sk prostetik cihaz infeksiyonudur. Genelde ant operasyonunu izleyen ilk iki hafta iinde geliir. Kalp kapa, pacemaker, penis, meme, damar ve eklem protezleri nedeniyle gelien infeksiyonlarn en sk etkenidir.

84 Doal kalp kapanda endokardit geliiminde Streptococcus viridans en sk etkendir, zeminde kapak anomalisi vardr. Bu olgularda koaglaz negatif stafilokoklar olduka nadiren izole edilir. Oysa, prostetik kapaklarda etken, kapak materyaline yapabilme zelliindeki Staphylococcus epidermidistir. Operasyondan sonra bir yldan fazla gemi ise prostetik kapak yzeyi fibrin ile rtld iin hasarl doal kapak endokarditleri iin geerli etkenler olan viridans streptokoklar burada da ilk sray alr. Protez eklem konmu olgularda operasyondan aylar sonra geliebilen osteomiyelitlerin en sk etkenidir. kinci en sk prostetik infeksiyon tablosudur. Toraks cerrahisi sonrasnda gelien sternal osteomiyelitlerden de sorumlu olabilir. Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus gibi PBP deiimi ile penisilinlere direnli hale gelebilmeyi baarabilmitir.

STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS
Novobiosine direnli olmas ve anaerobik reme zellii bulunmamas ile dier stafilokoklardan ayrt edilir. Gen kadnlarn komplike olmayan akut riner sistem infeksiyonlarnn, zellikle de balay sistitlerinin Escherichia coliden (%80) sonraki ikinci etkenidir (%5-15). Bulata cinsel temasn balca neden olduu gsterilmitir. Stafilokoklar arasndaki baz farklar bilmeliyiz: S.aureus Koaglaz pozitiflii Mannitol paralama Protein-A ierme Kanl agarda hemoliz Novobiosine duyarllk Evet Evet Evet Evet Evet S.epidermidis Hayr Hayr Hayr Hayr Evet Evet S.saprophyticus Hayr Hayr Hayr Hayr Hayr Hayr

Fakltatif anaerop reyebilme Evet

STREPTOKOKLAR
Streptokoklarn stafilokoklardan en kolay ayrt edici zellii, katalaz negatifliidir. Fakltatif anaerop bakterilerdir. Materyalde ksa, kolonide uzun zincirler yaparlar. A grubu: Streptococcus pyogenes B grubu: Streptococcus agalactiae D grubu: Enterokoklar Streptococcus bovis (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium) ve nonenterokok

Viridans grup: Streptococcus mutans, Streptococcus mitis, Streptococcus sanguis, Streptococcus anginosus vb. Gruplandrlamam: Streptococcus pneumoniae

85

MKROBYOLOJ

STREPTOCOCCUS PYOGENES (A GRUBU HEMOLTK STREPTOKOK)

Etken: Streptococcus pyogenes, dierlerinden basitrasine duyarl olmas ile ayrt edilir. Ko-trimoksazol disk testinde ise direnli bulunur. A ve C grubu streptokoklar hyalronik asit yapl kapsle sahiptir. Bu yap, insan ba dokusunda da bulunur, immnojenik deildir. Bakteriyi fagositozdan korur.

Kapsln altnda, hcre duvar dna bir sa gibi uzanan ve M proteini ve lipoteikoik asit ile kaplanm halde bulunan fimbrialar vardr. Bu kompleks yap, konak hcreye yapmaktan sorumludur. Bu yapnn en nemli komponenti olan M proteini nemli bir virlans faktrdr. Konak hcre seiciliini (farinks, cilt) belirler. Fagositozdan korur, komplemann bakteriye yapmasn nler. M proteini bulundurmayan kkenler hastala yol aamazlar. F proteini (fibronektin balayan protein) de M proteini ve LTA gibi bir adezindir. Kolonileri kk, hemoliz zonlar genitir. Pirrolidonil arilamidaz (PYR) testi basitrasine gre daha gvenilirdir. Streptococcus pyogenesde ve enterokoklarda pozitiftir. Balca virlans faktrleri unlardr: Hyalronik asit yapsndaki kapsl: nsan iin immnojenik deildir. Bakteriyi fagositozdan korur. Lipoteikoik asit (LTA): F proteini ile birlikte insan epitel hcrelerinin yzeyinde bulunan fibronektine balanmay salar. M proteini: Konak plazmasndaki fibrinojeni kendisine balayarak antifagositik ve antikomplemanter zellik gsterir. M proteini bulundurmayan kkenler kolayca fagosite edilirler, infeksiyona yol aamazlar. LTA-F proteini ile birlikte bakteri fimbrialarnn yapsna girerek konak hcreye adezyonu salar.

86

Serum opasite faktr: Sadece M proteinine sahip bakteri kkenlerinde bulunur. Serumu phtlatrarak M proteinine kar immn yant geliimini zayflatr. C5a peptidaz enzimi: Komplemann C5a komponentini etkisizletiren bir enzimdir. Bylece ntrofil kemotaksisini sabote eder. Streptolizinler: Streptolizin-S: nsanlar iin immnojen deildir. Streptolizin-O: Kuvvetli immnojendir. Kanl agardaki derin hemolizden sorumludur. Grup A, C, G streptokoklarda bulunur. Organizmada kendine kar anti-Streptolizin-O antikoru (ASO) oluur. Geirilmi infeksiyon delilidir. Cilt lipidleri Streptolizin-Oyu inaktive eder; cilt infeksiyonlarnda ASO pozitiflemez. Streptokinaz: A, C ve G grubunda bulunur. Plazminojeni plazmine evirerek fibrinoliz yapar, bylece yaylr. Erken dnem miyokard infarkts ve pulmoner emboli tedavisinde kullanlr. Allerjik bir madde olduu iin tekrarl kullanm risklidir. Bu nedenle tromboembolik olaylarda daha seici ve gvenli bir preparat olan doku plazminojen aktivatr (tPA) tercih edilmektedir. Streptodornaz (DNaz): Ortamdaki DNAy depolimerize eder, ortam akclatrr. Yapklklarn ve koyu irinin almas amac ile kullanlr. Piyodermide anti-DNaz B (+) bulunur. Bu antikorun, bir akut glomerlonefritin poststreptokoksik olup olmadnn anlalmasnda tansal deeri vardr. Cilt infeksiyonlarnda ASO pozitif bulunamad iin, tanda anti-DNaz Bden yararlanlr. Hyalronidaz: Yaylm (Duran Raynols) faktrdr. Derialt injeksiyonlarnn yaylmas iin kullanlr. Streptokok pirojenik ekzotoksini (eritrojenik toksin): A grubu beta hemolitik streptokoklarn %90'nda bulunan bir ekzotoksindir. Dier ou ekzotoksinden farkl olarak sya direnlidir. Sperantijen zellii de bulunur. Toksijenik kkenler, zel bir faj ile lizojenik durumdadr. Gram negatif bakterilerin endotoksinlerinin etkisini glendirir. Sitotoksisite ve ou ekzotoksinin aksine pirojenik zellii olan bir ekzotoksindir. Klinik zellikler: 1. Spratif, piyojenik infeksiyonlar: Farenjit, erizipel, piyodermi (impetigo), selllit, nekrotizan fasiit, akut infektif endokardit, pnmoni, lenfanjit, sepsis, puerperal sepsis. 2. Toksijenik hastalk tablolar: Kzl (scarlet fever) Streptokoksik toksik ok sendromu

87

MKROBYOLOJ
3. Non-spratif, immnolojik streptokok hastalklar: Akut eklem romatizmas, akut romatizmal ate (AER, ARA) Akut glomerlonefrit (AGN) Streptokoksik farenjit: Tm farenjitlerin %80i virslere, %10-15i Streptococcus pyogenese (en sk bakteriyel etken), arta kalan Mycoplasma pneumoniae ve nadiren de Corynebacterium diphtheriaeye aittir. Streptokoklarn yol at tablolar arasnda da en sk karlalan infeksiyon hastal, farenjittir. Tm ya gruplar arasnda en ok 5-15 yalarda grlr. ki yan altndaki ocuklarda olduka nadirdir; bu ya grubundaki farenjitler byk ounlukla viraldir (parainfluenza virs, RSV, HSV). Streptokoksik farenjit, 2-4 gnlk kuluka sresinin ardndan, aniden balar. Ba, boaz ars ve >38.50C ate vardr. Atein ok yksek olmas, streptokoksik farenjit iin ok gl bir destekidir. Farinks hiperemisi, tonsillada noktavi eksdalar, platal petei ve arl, tek tek anterior servikal LAP grlr. Kk ocuklarda bu gibi tipik bir tablodan baka bulant, kusma gibi gastrointestinal semptomlar arlkl olarak sergilenebilir. Streptokoksik farenjitlerde ntrofilik lkositoz tipiktir. Boaz kltr, farenjit varlnda kesin tan koydurmakla birlikte, her pozitif sonu infeksiyon anlamna gelmez. Streptokoksik farenjit, boaz kltrnn iki endikasyonundan birisidir; dieri ise difteridir. zellikle okul ocuklarnda asemptomatik tayclk fazladr (%15-20), tedavi gerektirmez. Streptokoksik farenjitin peritonsiller ve retrofarinjeal apse gibi lokal komplikasyonlarnn yan sra, nadir de olsa beyin apsesi, menenjit, artrit, osteomiyelit gibi komplikasyonlar da vardr. ok iddetli boaz ars streptokoktan uzaklatrmaldr; zellikle platal petei, ok byk ve membranlarla rtlm tonsillalar ve byk, paketler yapm (konglemere) lenf nodlarnn varl, ncelikle EBV tonsillitini akla getirmelidir. Bu olgularda lenfositik lkositoz bulunur. Platal petei bulunmasna ramen burun tkankll, ksrk ve gz yaarmas varlnda ise etken olarak adenovirs dnlmelidir. Difteride ise tonsillalar am, ekince kanayan psdomembranlar grlr; genel durum bozukluuna ramen, ate genelde ok yksek deildir. Kzamkkta da damakta peteiyal dkntler grlr. Ancak tipik makler cilt dkntleri, farenjit olmakszn damakta peteiler (Forscheimer dkntleri) ve konglemere servikal LAP (Theodor araz) ile dierlerinden ayrt edilir. Bu kaynak
drtus.comda yaynlanmaktadr.

FARENJT VE/VEYA SERVKAL LAP LE SEYREDEN HASTALIKLARIN AYIRICI TANISI

Ate
Streptokoksik Difteri EBV mononkleoz ok yksek Genelde subfebril Deiken, yksek

Farinks / Klinik
Hiperemik, noktavi eksda Tonsillay aan psdomembran ok i ve ok arl, gribeyaz membranlar Membranl; ek olarak

LAP
n servikal, tek tek Konglomere, Bull neck Konglomere

Damak peteisi
Var Yok

Kan lkositi
Ntrofilik lkositoz Belirleyici zellik yok Atipik lenfositoz, lkositoz

Var

Adenoviral

Orta dzeyde

konjunktivit, rinore, ksrk

Belirleyici deil

Var

Lkopeni, lenfositoz

Rubella

Subfebril

Farenjit yok; cilt dkntleri Enantemler, Koplik lekeleri

Konglomere, Theodor araz Belirleyici deil

Var, Forscheimer

Lkopeni, lenfositoz

Rubeola

Yksek

Yok

Lkopeni, lenfositoz

88
Hodgkin lenfomas Dalgal, PelEpstein Farenjit yok Konglomere, lastik kvaml

Yok

Deiken, yanltc

Erizipel: Genelde A, nadiren C ve G grubu streptokoklarca oluturulur. Lokal bir travma ya da cilt btnln bozan baka nedenlerle bakterinin cilde girdii kabul edilmektedir. ocuklarda ve yallarda fazladr. Genelde bir farenjit sonrasnda yzde geliir. Yzeysel dokular tutan, krmz, ciltten kabark akut bir selllit ve elik eden lenfanjit tablosudur. Yksek ate ve genel infeksiyon belirtileri vardr. Piyodermi (bulac impetigo): Daha ok 2-5 ya grubunda, yaz aylarnda grlr. Yara, yank gibi cildin btnln bozan bir patolojiye sekonder olarak grlebilecei gibi, direkt kontakt veya sinek-bcek sokmas ile de geliebilir. A, C ve G grubu streptokoklar balca etkenlerdir. Piyodermiye yol aan A grubu kkenleri, nefritojenik kkenler olan M49 ve M57dir. Piyodermi ounlukla yz ve ekstremitelerde grlr. nce vezikller geliir. Sonra lezyonlar patlayarak bal rengi krutlarla kaplanr. Blgesel lenfadenit ile seyredebilir. Lezyonlar arsz ve kantldr. Bazen derin lserler oluabilir (ektima). Piyodermilerde ASO negatif bulunur. nfeksiyon sonrasnda AGN toksik komplikasyonu geliebilir. Selllit: Etkenler genellikle A, C ve G grubundaki streptokoklardr. Benzer tabloya Staphylococcus aureus da neden olabilir (ikinci sklkla). Travma, yank, injeksiyon yaplmas gibi cildin btnln bozan nedenlerle gelien cilt ve cilt alt dokularnn akut inflamasyonudur. Lokal ar, ilik, eritem ve yksek ate vardr. Baz olgularda lenfanjit ve bakteriyemi de tabloya katlabilir. Lezyon deriden kabark ve keskin snrl olmamas ile erizipelden ayrt edilebilir. zellikle radikal mastektomi sonras gelien lenfdem zemininde tekrarl selllitler grlmtr. Stafilokok nedenli olanlardan ayrc tans g olduundan, tedavide bu durum gz nnde bulundurulur. Selllitlerin ok zel, ancak nadir bir formu, koroner by-pass operasyonlarnda greft amac ile saphen venann karld yerde gelien selllitlerdir. nsizyon yerinde dem, eritem ve hassasiyet grlr. Dier bir zellii, ayn yerde tekrarl ataklar grlmesidir. Etken, genellikle A grubu dnda kalan (B, C ve G grubu) beta hemolitik streptokoklardr. Tedavisinde de penisilinler kullanlr. Nekrotizan fasiit: Streptokoksik gangren veya (ilk tanmlayana atfen) Meleney lseri olarak da anlr. Birok aerop bakteri ve ayrca klostridyal etkenler dnda kalan anaerop bakterinin kart mikst bir infeksiyon eklinde geliebildii gibi, tek bana Streptococcus pyogenes ve/veya Staphylococcus aureus ile de oluturulabilir. Derin doku ve fasyalarn akut, hzla yaylan, nekrozlarla seyreden bir infeksiyonudur. Tablodan bakteri toksinleri ve bunun yol at sitokinler sorumludur. Cilt btnln bozan bir travmadan sonra yksek ate ve ilgili blgede iddetli aryan bir selllit geliir. Ardndan cilt mavimsi bir renk alr, hemorajik bller ortaya kar ve sonuta da olay blgesi gangrene olur. Olay lokalizasyonundaki kaslarn salam olmas ile gazl gangrenden ayrt edilebilir. Sepsis ve toksemi ile de komplike olabilir. Bu durumda streptokoksik toksik oktan sz edilir. Tedaviye ramen mortalitesi yksektir (%30-70). Gangrenli olgularda sekresyonun Gram boyal incelemesinin, ift ynl direkt filmlerin ve tomografik incelemenin hayati bir nemi vardr. Yksek doz penisilin, hiperbarik oksijen, ek olarak fasiyotomi ve cerrahi debridman ile tedavi edilir. Tedaviye ramen bu tablonun da mortalitesi yksektir (>%10). Bu tablonun perine ve skrotuma lokalize formuna Fournier gangreni ad verilir. Streptokoksik toksik ok sendromu: Sorumlu bakteriler, pirojenik ekzotoksin (eritrojenik toksin) salglayan, kapsl bulunduran Streptococcus pyogenes (zellikle M1, 3, 18) kkenleridir. Olgularda, stafilokoksik toksik ok sendromundan farkl olarak, nekrotizan fasiit gibi ciddi ve yaygn bir cilt infeksiyonu veya puerperal infeksiyon vardr. Dier ok nemli bir fark da streptokoksik toksik ok sendromlu hastalarn ounluunda bakteriyemi ve dolaysyla kan kltr pozitiflii bulunmasdr. Olayda tetikleyici faktr, streptokoksik pirojenik ekzotoksindir. TSST-1 gibi, sperantijen niteliinde olan toksinin makrofajlar uyarmas ile youn proinflamatuvar sitokin sentezi gerekleir. Bunun sonucunda, sepsiste olduu gibi sistemik inflamatuvar yant ve tedavisiz olgularda ok geliir.

89

MKROBYOLOJ
Hastalk, dier ou streptokoksik cilt infeksiyonunda da sz konusu olan ar gibi lokal ve yksek ate, halsizlik, bulant, kusma gibi sistemik belirtilerle balar. Bunu taikardi ve taipne izler. Hastalar ksa sre iinde hipotansiyon, ok; kalp, bbrek ve akcier gibi oul organ yetmezlik belirti ve bulgular vermeye balarlar. Hastalarn ounda diffz eritroderma vardr. Ntrofilik lkositoz, trombositopeni, remi, hipoalbminemi ve hipokalsemi bulunur. Sv replasman ve dier destekleyici tedavi yntemleri ile birlikte penisilin ve klindamisin kombinasyonu ile tedavi edilmeye allr. Seyri ve prognozu asndan stafilokoksik toksik ok sendromundan ok daha ciddi bir tablodur. Dierinde %5in de altnda olan mortalite, streptokoksik toksik ok sendromunda tedavi edilseler de %30lara, gecikilmi olgularda ise %70lere ular. Kzl: Lizojenik bir Streptococcus pyogenes kkeninin pirojenik ekzotoksinleri ile, immnitesi uygun bir konakta oluturduu ekzotoksik bir hastalktr. Sklkla farenjit sonras geliebilecei gibi baka blgelerin C ve G streptokok infeksiyonlar (puerperal, yara) sonrasnda da ortaya kabilir. 2-4 gnlk kuluka sresinden sonra ilkin farenjit geliir. Bundan 1-2 gn sonra omuzlar ve gste diffz eritematz (fra ile srlm gibi, scarlatiniform) ra belirir. Dil nceleri beyaz bir tabaka ile kapl iken (beyaz ilek dil), sonra krmz (krmz ilek dil) hal alr. Az evresinde dknt yoktur (circumoral pallor). Kvrm ve bas yerlerinde dknt youndur (Pastia izgileri). Avu ii ve ayak tabannda grlmez. Deskuamasyon brakarak bir haftada kaybolur, deri soyulur. Hastalarda kapiller frajilite testi (RumpelLeeds) pozitiftir. Eritrojenik antitoksin gelimi olan kiilerde kzl olmasa da farenjit grlebilir. Kzl tablosu C, G grubu streptokoklar ve Staphylococcus aureus tarafndan da oluturulur. Akut eklem romatizmas, akut romatizmal ate: Geirilmi streptokok infeksiyonlarndan sonra geliebilen immnolojik, non-spratif bir komplikasyondur. A, C ve G grubu d streptokoklar ve cilt infeksiyonuna yol aan kkenler bu tabloya neden olmazlar. Genelde, streptokoksik farenjit geirmi; tedavi edilmemi hastalarda %3, eksik sre ve doz ile tedavi edilenlerde %2.8, tam tedavi edilenlerde ise %0.2 orannda geliir. Patogenezde; Streptococcus pyogenes M3 ve M18 kkenlerinin sitoplazmik membran ve M protein antijenleri ile insan kalp sarkolemmas ve sinovyal membrannn yapsnn ok benzer olmas nedeniyle gelien immn kompleksler rol oynar. Farenjitten en erken hafta sonra; sklk srasna gre artrit (%75), kardit (pankardit) (%55), Sydenham koresi (%15, en ge), subkutan nodller (%10), eritema marjinatum (<%10) geliir. Hastaln tansnda u kriterler aranr: Geirilmi bir streptokok infeksiyonu delili: Boaz kltr veya hzl streptokok antijen testi pozitiflii ve/veya ASO ykseklii ve ek olarak; ki majr veya Bir majr, iki minr Jones kriterinin varl aranr. Majr kriterler: Poliartrit, kardit (ikisi de 3 hafta sonra geliir), Sydenham koresi (1-8 ay sonra geliir; varl halinde ASO pozitiflii veya baka bir majr/minr kriter aranmaz), subktan nodller, eritema marjinatum. Minr kriterler: Klinik olarak artralji ve ate; laboratuvar olarak akut faz protein pozitiflii (C reaktif protein pozitiflii, sedimantasyonda ykseklik), EKGde uzam PR aral. Tedavide tek doz benzatin penisilin, antiinflamatuvar ilalar (kalp yetmezlii yoksa aspirin, var ise kostikosteroid) ve gerekli ise kalp yetmezlii tedavi protokolleri kullanlr. Akut romatizmal atein tek uzun sreli sekeli romatizmal kalp kapak hastaldr. Bu nedenle tekrarl ataklardan, yani tetikleyici infeksiyonlardan kanlmaldr. Akut romatizmal ate ata geiren hastalara sekonder profilaksi uygulanr:

90 lk atakta kardit yok ise: Son AER atandan sonra en az 5 yl veya en azndan 21 yana kadar 3-4 haftada bir benzatin penisilin-G profilaksisi uygulanmas nerilmektedir. haftada bir yaplan uygulama drt haftaya gre daha gvenlidir. lk atakta kardit olmu, rezidel kapak hastal yok ise: Son AER atandan sonra en az 10 yl veya en azndan 25 yana kadar (bazen daha uzun), 3-4 haftada bir benzatin penisilin-G profilaksisi uygulanmas nerilmektedir. lk atakta kardit olmu, rezidel kapak hastal var ise: Dk risk gruplarna benzatin penisilin-G profilaksisi, son AER atandan sonra en az 10 yl ve en azndan 40 yana kadar srdrlmelidir. Bu olgulara ayrca her riskli cerrahi giriim ncesinde infektif endokardit profilaksisi uygulanmaldr. retmenlik ve bakmevi personellii gibi yksek kontaminasyon riski tayan meslek gruplarnda sekonder profilaksi mr boyudur. Akut glomerlonefrit: Nefritojenik tipteki (en ok M49, M57) Streptococcus pyogenes serotiplerinin neden olduu impetigo gibi deri infeksiyonlarndan ve ayrca M12 ile C ve G gruplarnn yol at farenjitlerden sonra geliir. En ok 2-10 yalarndaki ocuklarda grlr. Gelien patolojiden; bakterinin sitoplazmik membran antijenleri ile glomerl bazal membrannn antijenik benzerlii nedenliyle gelien immn kompleksler sorumludur. Diffz proliferatif glomerlonefrit tarzndadr ve bu tablonun da en sk nedenidir. ocuklarda prognoz daha iyidir. Streptokok infeksiyonlarnda genel tedavi ilkeleri: Pnmokok ve enterokoklarn dnda kalan tm streptokoklar penisiline olduka duyarldr. Diren sz konusu deildir. Streptokoksilerde ilk seenek her zaman penisilinlerdir. Allerji varsa eritromisin uygun dier bir seenektir. Farenjitlerde tedavi, ya tek doz benzatin penisilin-G (27 kg vcut arlna kadar 6.3.3, > 27 kg iin 1.200.000 U) veya 10 gn sreli oral penisilin-V ile yaplr. Farenjit geliiminden itibaren <9 gn iinde antimikrobiyal tedavi uygulanmas, akut romatizmal ate geliimini nler. Tedaviye alnp alnmamann AGN geliimi zerine herhangi bir etkisi gsterilememitir.

B GRUBU HEMOLTK STREPTOKOKLAR (S.AGALACTIAE)

Etken: Gram pozitif diplokoklardr. Kolonileri iri, hemoliz zonlar dardr. erdikleri CAMP faktr ile Staphylococcus aureus'un hemoliz yeteneini artrr, CAMP testi (+)'dir. Hippurat hidrolize ederler. Kapslleri Escherichia coli K1 kkeni ve Neisseria meningitidis B serogrubu gibi siyalik asit yapsndadr. Dier virlans faktrleri C5a peptidaz ve hyalronidazdr. Normal genital, nazofarinks ve gastrointestinal florada bulunurlar. Klinik zellikler: Yenidoan infeksiyonlar: Erken balangl infeksiyon: Yaamn ilk 20 saat-5 gn iinde geliir. Bakteriyemi (en sk), pnmoni ve menenjit grlr. Yenidoan menenjitli erken balangl infeksiyonlardan en sk izole edilen serotip, serotip IIItr. Mortalitesi fazladr. Ge balangl infeksiyon: Yaamn 1. haftas 3. ay arasnda geliir. Bakteriyemi ile seyreden menenjit (en sk), osteomiyelit ve artrit bu dneme ait infeksiyon tablolardr. En sk izole edilen serotip, erken infeksiyonda da olduu gibi serotip IIItr. Mortalitesi erken balangl infeksiyona gre hayli dktr. Erikin infeksiyonlar: zellikle diyabetiklerde postpartum endometrit, sepsis, doum yaras infeksiyonu; immnite defekti olanlarda ise frsat infeksiyonlar grlr. Pnmoni, riner infeksiyonlar, osteomiyelit, artrit gibi erikin infeksiyonlarndan da soyutlanmtr. Gebeliinin sonlarnda vajinal kolonizasyon saptanrsa intrapartum ampisilin profilaksisi yaplr.

GRUP D STREPTOKOKLAR (ENTEROKOK VE NON-ENTEROKOKLAR)

91

MKROBYOLOJ
Grup D streptokoklar, enterokoklar ve nonenterokoklar olarak iki balkta incelenir. Enterokoklar (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium): %6.5 NaCl'li ortamda reyebilmeleri ile non-enterokoklardan (Streptococcus bovis) ayrt edilirler. Klinik izolatlarn byk ounluu Enterococcus faecalistir. Enterokoklar ekil olarak pnmokoklara benzer. Safra varlnda eskulini hidrolize ederler. Streptococcus pyogenes gibi PYR testi pozitiftir. nsan normal barsak, genital, oral florasnda yer alrlar. rktc antibiyotik diren paternleri ile mortalitesi yksek hastane infeksiyonlarna neden olurlar. riner sistem infeksiyonlar, intraabdominal polimikrobiyal apseler, cerrahi alan infeksiyonlar, zellikle riner enstrumantasyon sonras endokarditler, sepsis ve hastane kaynakl pnmoni, altta yatan ciddi bir hastal olan, immn yetmezlikli ve yallarda bakteriyemi, sperinfeksiyonlar, kolesistit gibi hastalklara yol aarlar. riner infeksiyonlar, enterokoklarn en sk sorumlu olduu hastalk grubudur, hastane kaynakldr. Polimikrobiyal bakteriyemilerde de en sk karlalan gram pozitif patojendir. Enterokoklara kar hibir antimikrobiyal ile bakterisidal etki salanamaz. Sefalosporinlere ve antistafilokok penisilinlere doal direnlidirler. Aminoglikozidler, ancak bir beta laktaml antimikrobiyal veya vankomisin ile birlikte kullanldklarnda etkili olabilmektedir. nfeksiyonlarn tedavisinde ampisilin veya ureidopenisilinler yine de ilk tercih olmaldr. Beta laktamaz retebildikleri iin, yukardaki seeneklerin beta laktamaz inhibitrl preparatlar tercih edilmelidir. Daha direnli olgularda karbapenemler kullanlabilir. Allerjik ya da direnli olgularda vankomisin veya teikoplanin olduka etkili bir seenektir. Sefalosporinlere Direnli Bakteriler Listeria monocytogenes Enterococcus faecalis Legionella pneumophila Son yllarda, en gl tedavi seenei gibi grlen vankomisine, zellikle Enterococcus faecium kkenlerinin transpozon aracl diren kazandklar grlmtr (vankomisine direnli enterokok, VRE). VRE izolatlar, uzun sre antimikrobiyal kullanan ar hastalarda nemlidir. Glikopeptid direnci, enterokoklardan baka Staphylococcus aureusta da gsterilmitir. Non-enterokoklar (Streptococcus bovis): Ayn zamanda bir viridans streptokok olarak da deerlendirilir. Barsak, zellikler kolon kanseri (kanda belirlenmesi tmr belirteci olarak kabul edilebilir), villz adenom, peridivertiklit zemininde kana kararak infektif endokarditlerin geliimine neden olur.

VRDANS STREPTOKOKLAR (S.MUTANS, S.SANGUIS, S.MITIOR)

ou hemolitik olduklar iin bu isim (viridans, yeil) verilmitir. Viridans streptokoklar, orofarinks florasnda en sk bulunan bakterilerdir. Di kk infeksiyonlar ve enterokoklarla birlikte en sk subakut infektif endokardit etkenidirler. Bu tablolar ile bakterinin hcre duvar dndaki heterojen, gevek dekstran yapl, dzensiz ekilli ve yapkan glikokaliksi arasnda iliki vardr: Streptococcus mutans, glikokaliksi ile di minesine yaparak biyofilm geliimine neden olur. Biyofilm oluumu, bir tr aderans mekanizmasdr. Ortamda sukrozun bulunmas halinde bakteriler, kuvvetli asidojen olduklar iin di rklerine neden olurlar. Streptococcus sanguis (en sk), Streptococcus mutans, Streptococcus mitior (mitis) ve Streptococcus anginosus dekstran yapsndaki glikokaliksleri ile, endokartta nceki inflamasyon nedeni ile gelimi olan sikatris dokusuna yaprlar. Endokardit gelitirirler. Hasarl doal kalp

92 kapa endokarditlerinde en sk etkenlerdir. Az ii giriimler, di ekimi gibi flora bakterilerini kana kartrc hazrlayc faktrler sz konusudur. Viridans streptokoklar, PBP deiimi ile penisilin direnci gelitirebilmilerdir. Bu yetenek, nazofarinks florasnda bir arada yaadklar pnmokoklara transformasyonla aktarlabilmektedir.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (PNMOKOK)

Etken: Gram pozitif, dip dibe iki mum alevi gibi grnen diplokoklar halindedir. Kanl agarda aerop koullarda , anaerop koullarda ise hemoliz yaparlar. Dier streptokoklarn aksine kapslleri karbonhidrat (C karbonhidrat) yapsndadr. Kapsler antijenlerine gre 90 serotip tanmlanmtr. Kapsl virlans ile yakndan ilgilidir. Kapslsz kkenler hastala yol amazlar. Tanda kapsl ime testi nemlidir. Streptokoklardan dier farklar; inlini hidrolize etmesi, dk konsantrasyondaki optokin ortamnda dahi remelerinin inhibe olmas ve safrada erimeleridir. Hastalk materyalini sarms-yeil renge boyarlar. Klinik zellikler: Neden olduu hastalklarn banda sklk srasna gre otitis media (%30), pnmoniler (%25), paranazal sinzit (%10-15) ve kafa taban kr nedenli menenjitler (%10) gelmektedir. Otitis media ve sinzit olgularnn en sk etkenidir. Her iki klinik antite iin dier sk etkenler, sklk sras ile; Haemophilus influenzae (tiplendirilmemi, kapslsz kkenler) ve Moraxella catarrhalisdir. Viral st solunum yolu infeksiyonlar, tmrler gibi mekanik veya allerjik nedenlerle st solunum yolu anatomisi ve siliyer aktivitesinde meydana gelebilen deiiklikler kolaylatrc faktrlerdir. Otitis media, anatomik yatknlk nedeni ile daha ok 2-5 ya grubu ocuklarda grlr. En sk toplumdan edinilmi pnmoni etkenidir. Mycoplasma pneumoniae ikinci sk (%10-15) etkendir. Nazofarinks florasnda bulunan veya eklenen pnmokoklarn aspire edilmesi, pnmoninin en nemli nedenidir. Aspirasyon sonrasnda gelitii iin lokalize ve alveoler aral ilgilendiren bir infeksiyondur. Alveoler arala gelen bakteriler burada rerler ve buradaki inflamasyonun etkisi ile alveollere demli blge kapillerlerinden sv ve eritrosit kaa geliir. Ortama ntrofillerin migrasyonu sonucunda da kanl ve prlan bir eksda birikir. Bu olaylar balgamn karakteristiini (kanl, prlan, pas renkli) belirler. Ani bir balang ve ou zaman tek bir titreme ata ile ykselen ate tipiktir. Gs (yan) ars ou olguda mevcuttur. Yal ve ocuklar bata olmak zere, risk gruplarnda nadir olmayarak bronkopnmoni de grlmektedir. Apse geliimi ise olduka nadirdir. Multipl miyelom, Hodgkin hastal, splenektomi, lenfoma, nefrotik sendrom, bbrek yetmezlii, siroz, orak hcreli anemi, kemik ilii alclar ve HIV infeksiyonlular, anti-pnmokok immnitedeki defekt nedeniyle pnmokok infeksiyonlarna salkl poplasyona gre daha duyarldrlar. zellikle splenektomize olgularda gelien tablo da ardr. Orak hcreli anemisi olan ocuklarda infeksiyon riski normal poplasyona gre 100 kat daha fazladr. Herpes labialis'in yanda infeksiyon olarak grld en sk drt hastalk; pnmokok pnmonisi, meningokoksik menenjit, stma ve gram negatif sepsistir (bata Escherichia coli). Pnmoni olgularnda tanda en yararl materyal, kaliteli (her bir 100lk mikroskop bytme sahasnda yass epitel says <10 ve ntrofil says >25) balgamdr. Pnmokok pnmonisi olgularnda Gram boyama ile balgamda bol sayda lkosit ve kapsll gram pozitif diplokoklar grlr. Otore ve rinore ile kendini gsteren kafa taban krklar, mastoidit kaynakl (otojen) veya kafa iine itiraklara yol aan anatomik patolojiler nedeniyle gelien tekrarlayan menenjitlerde ve erikin yata karlalan bireysel akut prlan menenjitlerde ilk sray alan (%30-50) bir bakteridir. Pnmokoksik menenjitlerde, dier bakteriyel etkenlerle olanlara gre 20 kat daha fazla nrolojik defisit ve sekeller geliir. Bunun ana nedeni, sklkla karlalan subdural effzyondur. zellikle yal hastalarda gelien pnmokoksik menenjitlerde ve lober pnmonilerde sk olarak (%20) bakteriyemi de grlr. Tedavi: Gncel veriler, lkemizin de iinde bulunduu Akdeniz lkelerinde pnmokoklarn %15-20 orannda penisilin direnci gsterdiini ortaya koymutur. Klasik olarak pnmoni olgularnda ilk tedavi seenei

93

MKROBYOLOJ
penisilin-G olarak kabul edilse de bu konu tartmaldr. Penisilin tedavisinin 48. saatinde genel durum deimiyorsa, diren PBP deiimine bal olduundan (-laktamaz oluumuna bal olmadndan), tedaviye farkl PBP kullanan bir 3. kuak sefalosporin (seftriakson) ya da kloramfenikol ile devam edilmesi nerilmektedir. Otitis media ve sinzit olgularnda ise ampirik tedavi amoksisilin-klavlanik asit ya da slbaktam-ampisilin ile yaplmaldr. Korunma: Kapsl as vardr. ki yan zerindeki tm gen ya gruplarnda %90 koruyucudur. Koruyuculuk ileri yalarda ve ya ilerledike azalr. Orak hcreli anemisi olanlarda, splenektomize hastalarda pnmokok infeksiyonu riski fazladr. Bu risk gruplar ve ayrca 65 yan zerindeki tm salkl bireyler, kronik kalp, akcier, bbrek ve karacier hastal bulunanlar, alkolikler, diyabetikler, BOS kaa bulunanlar, Hodgkin hastal olanlar, multipl miyelomlu hastalar, HIV infeksiyonlular, organ transplantllar ve immnite sorunlu dier hastalar 23 virlan sua kar 4-5 ylda bir alanmaldr.

SPORLU, GRAM POZTF, AEROP BASLLER BACILLUS

BACILLUS ANTHRACIS
Etken: arbon hastalnn etkenidir. Klinik rneklerde spor formasyonu bulunmayan, iri bakterilerdir. Zorunlu aeroptur. Kapsl, polikrom metilen mavisi ile pembe renge boyanr (MFadyean reaksiyonu). Bakteri kltrlerde byk, kaln, tren vagonlar veya bambu kam gibi art arda dizilmi gram pozitif basiller halinde grlr. Hareketsizdir (dier trlerden ayrm). Kanl agarda iyi rer; koloni kenarlar ondle sa grnmndedir. Spor asite rezistan boyama ile krmz renkte boyanr. Asite direnli boyanan mikroorganizmalar unlardr: A. Bakteriler: Tberkloz basil kompleksi Bacillus anthracis sporu Nocardia asteroides Legionella micdadei Rhodococcus trleri (R.aurantiacus, R.equi) Patogenez: Farkl plazmidlerce kodlanan iki virlans faktr sz konusudur: 1. Kapsl: Kapsl poli-D-glutamik asit (protein) yapsndadr, anti-fagositiktir. 2. Ekzotoksin: farkl ekzotoksini vardr; a) Protektif Antijen (PA, hastalk yapc toksinleri hcreye balar, kuvvetli immnojendir) b) dem Faktr (EF, adenilat siklaz, zayf immnojendir) c) Letal Faktr (LF, fosfokinaz enzimini paralayan bir metalloproteaz, zayf immnojendir) Toksinde temel komponent PA'dr, bulunmazsa dierleri de etkisizdir. PA, hedef hcre reseptrlerine balanarak proteolitik enzimler ile iki paraya ayrlr. Oluan byk para, EF ve LFnin balanma yeridir. Ancak PA varlnda dier ekzotoksinler hcre iine alnabilir. PA + EF ....... (dem Toksini) ........ dem geliimi B. Protozoonlar: Cryptosporidium parvum ookisti Isospora belli ookisti

94 PA + LF ....... (Letal Toksin) ........... Letal etki ile nekroz geliimi

Klinik zellikler:
1. Deri arbonu: Bulatan 12-36 saat sonra makl, kant, yanma; daha sonra papl, vezikl; sonra pstl ve lser geliir. Ekzotoksinde LF baskn ise nekroz da byktr (malign pstl). Lezyonlar arszdr. Kanl eksdada ok az hcre, birka lkosit ve eritrositler ile bol miktarda basil bulunur. Blgesel LAP grlr. lserler, 7-10 gn sonra tipik eskar dokusu ile kaplanr, 2-3 haftada nedbe brakarak iyileir. Ekzotoksinde EF baskn ise lser olmakszn veya kk bir papl bulunurken, tm evre yumuak dokularn da etkileyen iddetli, basnca iz brakmayan, yumuak dem grlebilir, genel durum daha ktdr (malign dem). Orbita gibi gevek bir dokuda gelimi ise dem fazladr. Olay boyunda ise asfiksiye neden olabilir. Tedavisiz olgularda mortalite %20dir.

2. Akcier arbonu (hemorajik mediyastinit): Spor ile kontamine yn veya kllarn solunmas ile ya da insanlk d biyolojik sava etkinlikleri ile bular. st solunum yolu infeksiyonu gibi balayp ksa sre iinde; genel durum bozukluu, toksemi, kanl balgam karma ve grafilerde tipik mediyastinal genileme ile kendini gsteren hemorajik mediyastinit tablosuna yol aar. ok erkenden tedaviye balanmaz ise olgularn %90-100 birka gnde lmle sonulanr. Ancak, ilk olgularda erken tan olduka zordur. 3. Barsak arbonu: En nadir formdur. Salkl hayvan etlerine veya dier besinlere sonradan bulaan sporlarn yutulmas ile geliir. Hastalkl olsa da iyi piirilmi hayvan etinin yenmesi ile bula olmaz, vejetatif formlar mide asiditesine dayanamaz. Bununla birlikte, bu hayvanlar insanlara yakn (ev ii) evreyi kontamine etme riskleri nedeni ile itlaf edilmektedir. leum ve ekumda toksik etki ile lserler geliir. Toksik tablo, akut batn, kanl kusma ve ishal ile 2-3 gn iinde olgularn 1/3-2/3 kaybedilir. 4. arbon sepsisi: Yukardaki klinik tablolardan birisi srasnda, bakterinin lenfatikler yolu ile kana karmas sonucunda gelien ok ar ve fatal bir tablodur. Hemorajik nitelikte menenjit de bu tabloya refakat edebilir. Tan: Pstlden dikkatle alnan materyalden hazrlanan taze preparatta sporsuz, kaln, gram pozitif basillerin grlmesi tansal deere sahiptir. Kabuk kaldrlmaya allmaz (sepsis riski!).

95

MKROBYOLOJ
Kltrdeki sal-koloni yaps, santral spor ve vagon grnm tipiktir. Tedavi: Erkenden antimikrobiyal balanr. En etkilisi, penisilin tedavisidir. Allerji sz konusu ise eritromisin, klindamisin veya tetrasiklinler kullanlabilir. Direnli olduklar iin, 2. ve 3. kuak sefalosporinler kullanlmaz. Spor solunmu ise 60 gn gibi uzun sreyle siprofloksasin ya da doksisiklin profilaksisi; ya da olanak var ise a+doksisiklin (30 gn) uygulanmas nerilmektedir.

BACILLUS CEREUS
Emetik form: Bacillus cereusun sya direnli (Staphylococcus aureus enterotoksin-A gibi), sperantijen zelliindeki enterotoksini sorumludur. Sporlar, pirinli yiyecekler bata olmak zere tahl rnleri, st tozu, baharat gibi besinlere bular. Piirme srasnda vejetatif basiller lmekle birlikte, spor formlar yaamlarn srdrrler. Piirmeden sonra buzdolabna konmamsa, d ortamdayken sporlar jerminalize olur. Vejetatif formlar hzla rer ve sya direnli enterotoksin salglar. Toksin, 1-6 saatlik kuluka sresinden sonra gastralji, bulant ve kusmaya yol aar. shal nadirdir, ate grlmez. shal formu: Bulama; iyi pimemi etler ve sebzelerle olmaktadr. Bu formda, yiyecekteki bakterinin vcut iindeyken remesi, zaman ierisinde sya duyarl enterotoksin retmesi sz konusudur. Kuluka sresi emetik forma gre uzundur (8-16 saat). Etkisi, kolerajen gibidir. Sulu ishale neden olur. Posttravmatik panoftalmi: Bacillus cereus (en sk) ve Bacillus subtilis gibi dier trler tarafndan oluturulur. Gzn yabanc cisim ile travmatize olmas, amur-toprak ile kirlenmi travmatik gz yaralanmalar sonucunda hzla ilerleyen keratit ve panoftalmi sz konusudur. Krlkle sonulanr. Tedavide klindamisin, vankomisin ve/veya aminoglikozidler kullanlabilir.

SPORLU, GRAM POZTF, ANAEROP BASLLER CLOSTRIDIUM

Anaerop, sporlu, gram pozitif basillerdir. Normalde insan dahil memelilerin gastrointestinal sistem florasnda (en ok Clostridium perfringens) ve toprakta bol miktarda bulunurlar. KLOSTRDYAL HASTALIK TABLOLARI
KLNK TABLO
Nrolojik Sendromlar Tetanoz Botulizm Yumuak Doku nfeksiyonu Gazl gangren Enterik Hastalk Tablolar Besin zehirlenmesi Nekrotizan enterit Antibiyotik nedenli kolit Ntropenik enterokolit Barsak perforasyonu, apse

SORUMLU BAKTER
C.tetani C.botulinum C.perfringens C.perfringens (tip A) C.perfringens (tip C) C.difficile C.septicum C.ramosum

SORUMLU TOKSN
Tetanospazmin Botulinum toksini toksin Enterotoksin toksin CdA, CdB ? -

CLOSTRIDIUM TETANI
Etken: Peritrikoz flajellalar ile hareketli, yuvarlak terminal sporlu ve kk bakterilerdir. Gram yntemi ile bazen gram negatif boyanabilir. Sporlarn grnm davul tokmana benzer. Zorunlu anaeroptur.

96 Normalde memeli barsann doal yeleridir. Uygun ortamda vejetatif forma dnrler. Plazmid tarafndan kodlanan tetanoz toksini (tetanospazmin) salglarlar. Plazmid iermeyen kkenler avirlandr. Patogenez: Sporlarn insan dokularnda jerminasyonu iin dokularn oksidasyon-redksiyon potansiyeli dk (+ 10 mV) olmal, doku kanlanmas bozulmal, ortamda Ca++ bulunmaldr. nsan vcudunda, bu zellikleri tayan dokulara tetanojen dokular denir. Bunlar; anatomik boluk braklarak stre edilmi, yabanc cisim ve koagulum ieren lezyonlar, iyi irrige ve debride edilmemi yara ve yanklardr. Ortamda O2'yi kullanan Staphylococcus aureus gibi bakteriler ile birlikte bulunuyorlarsa, O2 tketimi hzlanr ve remeleri kolaylar. nvaze olmazlar, tm belirtilerden ekzotoksinleri sorumludur; 1. Tetanolizin: Hemolize ve yara evresi hcre paralanmasna yol aar. 2. Tetanospazmin: Bir nrotoksindir. Tetanoz (gerilme) hastalnn seyrinde gelien istem d, enerji gerektirmeyen kas kaslmalarndan sorumludur. Bir plazmid tarafndan kodlanr. lkin, tek bir polipeptid zinciri halindeyken, hcre dna salnnca bakteriyel proteaz enzimi ile hafif (A paras) ve ar zincirlere ayrtrlr. Ar zincir (B paras), toksinin ilgili reseptrlere balanmasn salar. A paras ise tetanoz klinik tablosunda sz konusu olan belirtilerden sorumludur.

97

MKROBYOLOJ

Aklama: I. Normalde; kas kaslaca zaman sinaptik aralkta aktivatrler birikir II. Normalde; kasl haldeki kaslarn gevemesi gerektiinde, presinaptik uta vezikller iinde bulunan glisin, sinaptobrevin aracl ile sinaptik arala iletilir, sinaptotagmin ile de vezikl fzyonu sonucu serbestletirilir, aktivatrler inhibe edilir, geveme salanr III. Tetanozda; sinaptobrevin tetanospazmin tarafndan paralanr ve aktivatrlerin inhibe edilememesi nedeniyle kas gevemesi salanamaz Toksinin, beyin bata olmak zere merkez sinir sistemi nral yaplarna da direkt toksik etkileri vardr. Noradrenalin ve asetil kolin salnmn azaltarak epileptik ataklara zemin hazrlar. Otonom sinir sistemine etki ile; arteriyel kan basncnda ani deiiklikler, ardk hipertansiyon ve hipotansiyon ataklar, aritmiler ve terleme gibi bozukluklara neden olur. Klinik zellikler: Kuluka sresi, yarann kontaminasyon derecesine ve merkez sinir sistemine olan uzaklna bal olarak deiebilir. Genelde 4-7 gndr. 1. Genel (jeneralize) tetanoz: En sk grlen tetanoz tablosudur. Son 1-2 gnde neesizlik, yara yerinde ar, rahatszlk hissi gibi prodromal belirtiler olabilir. lk kaslmalar (tetanozda ilk bulgu) bazen yara blgesinde, ounlukla da yzde balar. Masseter kas ilk tutulandr; trismus (ene kilitlenmesi, lockjaw) geliir. Olgunun seyri boyunca, hatta iyileme sonrasnda dahi aylarca srebilen, en uzun sreli bulgudur. Daha sonra dier yz kaslar da tutulur ve alayc gl manzaras (donuk yz, risus sardonicus) grlmeye balar. Bunu izleyen dnemde, nbetler esnasnda, paravertebral adale spazmlarna bal olarak hastann gvde ve ba hiperekstansiyon, kollar fleksiyon, bacaklar ise ekstansiyon halini alr (opistotonus). Kaslmalar enerjiden bamszdr. Eller hibir zaman hastala katlmaz. Hastann bilinci terminal dneme kadar aktr. Otonom sinir sisitemi tutulumuna bal olarak terleme, taikardi, aritmiler ve arteriyel kan basnc oynamalar grlr. Hasta, sfinkter spazm nedeniyle konstipedir, idrar retansiyonu bulunabilir.

98 Ate ykselmez. Ancak baka bir infeksiyon (yara blgesinde bakteriyel sperinfeksiyon) varlnda veya lme yakn dnemlerde gelien aspirasyon pnmonisi gibi sekonder infeksiyonlara bal olarak ate ykselir. Kaslmalar, zaten hiperirritabl haldeki hastann d etmenlerce her uyarlnda geliir. nceleri ksa sreliyken, gitgide uzayan bu nbet periyotlarnda iddetli kas arlar ve hatta kemik krklar dahi geliebilir. Ar olgularda konvlsiyon grlr. Tan konmam ve uygun tedavisi balanmam olgularda genellikle 1-2 hafta iinde gelien komplikasyonlar (en nemlisi, aspirasyon pnmonisi) ve zaman iinde interkostal kaslarn de olaya katlmas ile gelien asfiksi, balca lm nedenleridir. Mortalitesi %50'dir. 2. Lokal tetanoz: Hastalk yaralanma blgesi ile snrl kalabilir. Prognozu olduka iyidir. 3. Sefalik tetanoz: Primer infeksiyon blgesinin kafada ve zellikle de kulaklarda (Clostridium tetani nedenli otitis media) olduu olgularda grlr. En sk neden, kafa yaralanmalardr. Kafa iftlerinin, zellikle de 7. sinirin (N. facialisin), tek veya kombine tutulumu (paralizi) sz konusudur. Kuluka sresi ok ksadr (1-2 gn). Prognozu olduka ktdr. 4. Dier formlar: Yenidoan tetanozu, yedinci gn hastal: Umbilikusun kesilmesi srasnda asepsi kurallarna uyulmamas nedeniyle geliir. Yenidoanda nce adale zayfl, emme gl, sonra jeneralize tetanoz grlr. Tedavisiz olgularda lm ile sonulanr. Puerperal tetanoz: Kriminal abortus nedeniyle geliir. Latent tetanoz: mmnspresyon, psikolojik veya mekanik travmalar, operasyonlar, kan kayb gibi nedenlerle snrl koruyuculuktaki immnite, toksinin basklanmasn srdremeyebilir. Hastalk tablosu ortaya kabilir. Tan: Hastaln tans klinik deerlendirme ile konur. Tedavi (korunma deil!): 1. Hasta ncelikle grlt, k, scak, souk gibi uyaranlardan uzaklatrlr. 2. Sedasyon ve gereinde hibernasyon salanr. lk seilecek ila diazepam'dr. Spazmlar kontrol edebilecek olduka yksek dozlara kadar klabilir. Solunum depresyonu yapacak dozlara ulalmsa veya tm nlemlere ramen kaslmalar devam ediyor ise nromuskler kavak blokrleri (vekuronyum, pankuronyum, atrakuryum, cis-atrakuryum) kullanlr, ventilatr desteine alnr. Direnli olgularda yeterli sedasyonun salanmas iin diazepam, fenobarbital ile veya daha ar olgularda fenobarbital ve klorpromazin ile kombine edilebilir. 3. GABA-B agonisti olan baklofen, epidural olarak uygulanabilir. 4. Gerekli hibernasyon ve anestezi yapldktan sonra yarann uygun ekilde debridman ve irrigasyonu toksin retecek vejetatif bakteri saysn azaltaca iin yarar salayabilir. 5. Kaslmalar baladktan sonra tetanoz hiperimmn globlin (THIG, tetanoz antitoksini) kullanm tartmaldr. Tedavi amac ile kullanldnda, nceleri 5.000 olan tedavi dozu ile korunma dozu (500 ) arasnda bir fark bulunmad anlalmtr. Bu nedenle, her iki endikasyonda da ayn doz IM olarak uygulanr. %90 mortaliteye sahip yenidoan tetanozunda antitoksin hayat kurtarcdr. 6. Tetanozda antimikrobiyal tedavinin etkinlii tartma konusudur. Dokuda canl, toksin retebilecek bakteri kalabilme olaslna kar metronidazol (7-10 gn) kullanlabilir. Penisilinler, santral etkili bir GABA antagonisti olarak kabul edilir, klinik tabloyu kamlayabilirler; tetanoz tedavisinde ilk seenek deildirler. 7. Sempatik hiperaktivite var ise morfin ya da alfa+beta adrenerjik blokr (labetolol) uygulanr. 8. Hastalk srasnda kanda, immnositleri uyarmaya yetecek miktarda serbest toksin bulunmaz. Bu nedenle hastal geirenlere, THIG uygulanan blgeden farkl bir blgeye simultane tetanoz toksoid as yaplr, a takvimi srdrlr. Uygun tedavisi yaplm jeneralize tetanozda iyileme sresi 3-6 haftadr.

99

MKROBYOLOJ
Korunma: Mortalitesi yksek bir hastalk olan tetanozda, hastal nleyebilmek kukusuz en etkin yaklamdr. Olgu ne olursa olsun ilk yaplacak uygulama, yara temizliidir. deali, tm bireylere, devaml korunmay salayacak aktif immnizasyon emasnn uygulanmasdr. Bu amala 2-4-6 ve 18.aylarda birer doz, 10 ylda bir hatrlatma dozu yaplr. 10 yl alm ise immnite kukulu olarak (yokmu gibi) deerlendirilir. Yedi yan altndaki ocuklar iin DBT, zerindekiler iin ise Td (tetanoz+erikin tip difteri) uygulanmaldr. Yaral birey ilk 24 saatte bavurmusa deerlendirme kriterleri aadaki tabloda verilmitir. Multipl tetanojen yarallara, ge bavurmulara ve al olsalar da fazlaca (>500 mL) kan kayb sonucu antitoksin yitirenlere THIG ve antimikrobiyal uygulanr. ERKEN OLGULARDA TETANOZ PROFLAKSS
Temiz-Kk Yara
A Anamnezi dozdan az, kukulu Tamamlam / en az 3 a yaplm/sryor A + Son 10 yldr asz ise yap, al ise yapma THIG -

Kirli-Tetanojen Yara
A + Son 5 yldan fazla asz ise yap, al ise yapma THIG + -

Komplikasyonlar: Tetanozdaki lmden sorumlu en nemli komplikasyon, mekanik ventilatr tedavisine bal olarak gelien pnmonidir. Bu olmakszn da aspirasyon gerekleebilir.

CLOSTRIDIUM BOTULINUM (BOTULZM)

Etken: ri, hareketli, subterminal sporlu, zorunlu anaerop bakterilerdir. Toprakta ve hayvan dksnda bol miktarda bulunurlar. Sporlar yksek sya direnmekle birlikte, %6.5 NaCl ortamnda remeleri basklanr. 1000C'da 3 saatte, basn altnda 1200C'da 10 dakikadan fazla stma ile ise inaktive olur. remesi srasnda olduka potent bir zehir olan ekzotoksin retir. Toksin otoliz ile bulunduu evreye dalr. Fiziko-kimyasal etmenlere direnlidir, 1000C'da 20 dakikada inaktive olur. Dolaysyla iyi pimemi besinlerle bulatrlabilir. Toksin reten sular bir faj ile infektedir. Patogenez: Toksin, sporlarn jerminasyonu ile insan organizmas dnda retilir. Bu adan en riskli kaynaklar, toprak veya hayvan dks ile kontamine besinlerdir. Sosis, sucuk, jambon, konserve gibi besinlerin anaerop, vakumlu ve tuzsuz ortamlarda depolanmas sonucunda bakteri vejetatif hale geer, toksin retir. Bakteri lizisi sonucunda toksin yiyeceklere yaylr. Kontamine besinlerin yenmesiyle alnan toksin, gastrik epitel hcrelerinden emilir. Kan ve lenfa dolam ile ok spesifik olarak affinite duyduu kolinerjik sinirlere, onlarn innerve ettii nromuskler plaa getirilir. Endositoz ile nromuskler plak iine girer ve asetil kolin dearjn nleyerek izgili adale paralizilerine yol aar. Letal dozu immnojen dozdan hayli dk olduu iin, hastalk geirilse de koruyucu antitoksik baklk brakmaz. Bu kaynak drtus.comda
yaynlanmaktadr.

100

I. Normalde; istirahat halinde, kas-sinir kaanda asetil kolin vezikl iinde bulunur II. Normalde; kas kaslaca zaman sinaptobrevin aracl ile motor sinir ucundan asetil kolin serbestletirilir III. Botulizmde; ekzotoksin, asetil kolini serbestletiren sinaptobrevini bloke eder, kas kaslamaz Klinik zellikler: 1. Besin zehirlenmesi: A, B, E, F toksinleri sorumludur. Toksin ile kontamine besinlerin yenmesinden alt saat sonra az kuruluu ve mideden emilime bal olarak bulant geliir. 18-32 saat sonra gszlk, halsizlik, ba dnmesi ve ardndan da flask tipte kas paralizileri balar. Ate ve bilin normaldir. Nrolojik patolojiler ift tarafldr. lk paraliziler kraniyal sinirlerle ilgili olup, daha sonra dessendan hal alr. lk nrolojik semptomlar grme bozukluklar (r. bulank grme) ile ilgilidir: Bulant (ilk semptom) Az kuruluu (ilk semptom) Akomodasyon paralizisi (ilk nrolojik semptom; bulank grme, olgularn byk ounluunda vardr) Dierleri: Midriyazis, diplopi, pitoz, disfaji, idrar retansiyonu, ses kskl, dispne, kabzlk. 2. Yara botulizmi: Yaraya toksin bula sonucunda geliir. 3. nfant botulizmi: Toksin, bebeklere bal ya da mama gibi anaerop ambalajl besinlerin yedirilmesi ile bular. Tablo konstipasyon ile balar. Paralizilere bal gszlk, emme ve rme refleksinde azalma, dik duramama, pitoz ve solunum disfonksiyonu grlr. nfant botulizminde, erikin besin intoksikasyonunun aksine toksin kanda deil, dkda belirlenebilir. Ani bebek lmne neden olabilir. Tan: Hastaya yaplan EMG tetkikleri, ayrca besinlerin kobaya yedirilmesi ve antitoksinlerin e zamanl kullanm (ntralizasyon testleri) ve serumda toksinin belirlenmesi yolu ile tanya varlabilir. Tedavi: Hastann kusturulmas erken olgularda yararldr. Mide bikarbonatl su ile ykanr. A+B+E trivalan antitoksinin en ksa srede (ilk 24 saatte) IV olarak uygulanmas hayat kurtarcdr. Erken olgularda 10-50 bin , ciddi olgularda 30-100 bin , ge olgularda ise 100-200 bin verilir.

GAZLI GANGREN ETKENLER

Posttravmatik gazl gangren olgularnda en sk etkenler; Clostridium perfringens, Clostridium novyi ve Clostridium septicum'dur. ounlukla bir klinik rnekte bir deil, birden fazla Clostridium cinsi vardr.

101

MKROBYOLOJ
Spontan olarak gelien gazl gangren olgularnn ounluunda etken Clostridium septicumdur. Kolondan metastatik yaylmla, bakteriyemi sonucunda gelitii kabul edilir. Altta yatan en nemli nedenler; intraabdominal tmrler, kanser kemoterapisi, radyoterapi, lsemi ve ntropenidir. Barsak perforasyonu sonucunda gelien intraabdominal prlan infeksiyonlarda Clostridium ramosum en sk etkendir. Diyabetiklerde geliebilen amfizematz kolesistitlerde de en sk etken Clostridium perfringenstir.

CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
Etken: nemli Clostridium trleri arasnda tek kapsll trdr. Hcre eklini bozan santral veya bazlarnda subterminal sporlar yapar. Clostridium perfringens; bei enzim yapsnda olmak zere 12 adet toksin retir. Dt letal toksini ile Adan Eye kadar be serotipe ayrlr. Enzimlerinden lesitinaz ( toksin, fosfolipaz-C), gazl gangren olgusunda byk neme sahiptir. Lesitin insan lkositleri, eritrositleri, trombositleri ve endotel hcreleri gibi karyotik hcrelerin sitoplazmik membranlarnda yer alan majr bir fosfolipittir. Dolaysyla bunu paralayan toksin, hemoliz ve nekroz yapma yeteneine sahiptir. Miyokard depresse eder, kardiyovaskler kollapsa yol aar ve letal etki gsterir. Gazl gangren patogenezinde, ve (teta) toksinleri dndaki toksinlerin nemi kesin olarak aydnlatlamamtr. CLOSTRIDIUM PERFRINGENS TOKSNLER VE BYOLOJK AKTVTELER
TOKSN Majr letal toksinler

BYOLOJK ETKNLK
Lesitinaz (fosfolipaz-C), miyonekroz, hemoliz; en nemli Nekroz yapc, GS nekrozu (nekrotizan enterokolit) Damar permeabilitesini artrr (permeaz) Dermonekrotik Hemolizin, letal Hemolizin, sitolizin (perfringolizin-O), letal; 2. nemli toksin Kollajenaz, jelatinaz, nekroz yapc, letal Proteaz Hyalronidaz DNaz, lkosidin, hemoliz, nekroz, letal Glukohidrolaz (siyalidaz) Enterotoksik (besin zehirlenmesi)

Minr toksinler
Nraminidaz

Dier
Enterotoksin

Klinik zellikler: 1. Klostridyal miyonekroz (gazl gangren): Gazl gangren, ounlukla bir travma sonucunda dolam bozulmu veya devitalize kas veya yumuak dokuya, en az 1.000 bakteri sporunun girebilmesi sonucunda geliir. Hzl seyrederek birka saat iinde yaam tehdit eden klinik tablolara ilerler. skelet kas ve yumuak dokuda nekroz, anemi ve toksemi ile karakterize bir infeksiyon hastaldr. Kuluka sresi alt saat ile hafta (1-4 gn) arasndadr. Yara yerinde iddetli ar ile balayabilir. Yarann nce evresinde, ge kalnrsa komu organ ve yaplarda koyu kahverengi veya siyah renkli, ok pis ve tipik kokulu nekrotik blgeler geliir. evre dokularda ve zellikle de kas iinde, iki ynl filmlerde radyolojik olarak da belirlenebilen (ok nemli bulgu) gaz birikimine tank olunur. Palpasyonla krepitasyon alnmas tipiktir. Bakteri oaldka daha ok gaz oluur, bylece dokunun kanlanmas progressif olarak bozulur. Bu durumda kompartman sendromuna ilerleyebilir ve fasiyotomi gerektirebilir. Gazl gangrenli

102 hastalarda ciddi ve hzl hemolize bal solgunluk, buna bal olarak da (yksek ate olmakszn) taikardi, sarlk, genel durum bozukluu geliir. Tan klinik bulgularla konur. Klinik tan konunca, kesin laboratuvar tannn konulmas beklenmemeli ve en ksa zamanda saaltm uygulanmaldr. Yara salglarndan hazrlanan preparatlarda gram pozitif, bazen sporlu, ounlukla sporsuz bakteriler ve pek ok olguda gram pozitif kok veya gram negatif basillerin de elik ettiinin grlmesi nemlidir. Bu zellikteki salgda olmas gerekenden ok daha az sayda lkosit belirlenmesi anlamldr.

2. 3.

4.

5.

Tedavide ilk ama, mikroorganizmann ve reme ortamlarnn cerrahi debridman ve irrigasyon yaplarak yok edilmesidir. Nekrotik dokular genie eksize edilir. Penisilin seilecek ilk ilatr, tek olarak veya klindamisin ile kombine edilerek verilmelidir. Klindamisinin toksin yapmn spresse edici etkisi de vardr. Hiperbarik oksijen uygulamas ile de baarl sonular alnd bildirilmektedir. Dier yumuak doku infeksiyonlar: Yzeyel yara infeksiyonlar ve miyonekroz olmakszn; selllit, gaz birikimi ve sprasyon ile fasiit geliebilir. Besin zehirlenmesi: Olgularn tamamndan Clostridium perfringens A tipi bakteri sorumludur. 6-18 saat kuluka sreli besin zehirlenmesine neden olur. Enterit tarzndadr; ok sulu, az sayda, fazla miktarda dklama vardr. Ate, bulant ve kusma yoktur ya da geri plandadr. Toprak veya hayvan dks ile kontamine byk paral etlerin iyi pimeden yenmesi ile bular. Bir sperantijen niteliindeki enterotoksin, ince barsak epitelindeki reseptrlere tutunarak buradaki membran permeabilitesini kalsiyuma baml mekanizma ile bozar. Barsaa fazlaca sv-elektrolit kaybedilir. Nekrotizan enterit, ntropenik enterokolit: Clostridium perfringens C tipi bakterilerin salglad toksin sorumludur. nce barsakta segmental nekroz geliir. Karn ars, kanl ishal, ok ve peritonit ile kendini gsterir. Benzer ekilde, ntropenik hastalarda bakteriyemi, karn ars, bulant-kusma, ishal ve ok tablosu ile seyreden ve mortalitesi %50-75 olan enterokolit tanmlanmtr. Her ikisinde de tedavi cerrahi ve penisilin uygulamasdr. Dierleri: Clostridium perfringens, kadnlarn genital florasnda %5 orannda bulunabilmektedir. Blgeye yaplan dtan giriimler veya doum sonrasnda uterus infeksiyonlar da geliebilir. Nadiren geici bakteriyemi, pnmoni, beyin apsesi, kolesistit tablolarna neden olabilmektedir.

103

MKROBYOLOJ

CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Etken: Bakteri, zellikle bebeklerde (%25-60) olmak zere insan barsak florasnda yer alan anaerop, sporlu bir basildir. %75 kkeni toksijeniktir. rettii enterotoksin (Toksin A, CdA) ve sitotoksini (Toksin-B, CdB) ile kolon epitelinde nekrozlara ve sonuta ishallere yol aar. Epidemiyoloji: Oral klindamisin, linkomisin, tetrasiklin, eritromisin ve ampisilin gibi hemen her trden antimikrobiyal kullanmna bal olarak gelien psdomembranz kolitlerin (PMK) bata gelen (%90) etkenidir. Antibiyotik nedenli ishallerin dier etkenleri; Clostridium perfringens (A tipi), Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Salmonella ve Candida trleridir. Gnmzde bir hastane infeksiyonu etkeni olarak da kabul grmektedir. Patogenez: Antimikrobiyalin kullanm srasnda total olarak basklanm kolon floras tedavi sonrasnda yenilenirken, Clostridium difficile dierlerine oranla ileri derecede sratli rer. Dier bakterilerin remesi basklanr. Bylece doal olarak, ounluu toksin retebilen bakterinin says olduka artar; toksin miktar normalin ok stne kar. Toksinin iki parasndan birisi olan toksin A (CdA), kolon mukozasna tutunma yeteneine sahiptir, sitotoksik etkisi yoktur. Toksin B (CdB) ise barsaa tutunma zellii bulunmayan, CdAya yaparak ancak onunla birlikte hcre iine girebilen, toksin Aya gre 10 kat daha gl ve klinik tablonun iddetinden sorumlu, sitotoksik etkiye sahip olan toksinidir. CdB, barsakta bir doku hasar var ise direkt olarak buradan da hcre iine girebilir. CdBnin sitopatik etkisi ile barsakta epitel hcreleri lr, mukozal nekroz ve sonuta lserler geliir. Ar olgularda bu lserler geni ve yaygndr ve psdomembranlarla kaplanr. Bebekler ve drt yandan kk ocuklarda iki toksin iin de reseptr yoktur; hastalk grlmez. Bu ya gruplarnda PMK geliimi halinde, Staphylococcus aureus enterotoksin-Bsi daha olas bir etkendir. Klinik zellikler: Hastalk; asemptomatik tayclk (hastane personeli!), dispeptik yaknmalar ve yumuak dklamadan, fulminant kolit ve toksik megakolona kadar deiebilen bir klinik spektruma sahiptir. Tan: Mikrobiyolojik tans, dkda enterotoksinlerin gsterilmesi ile konur. Bu amala; doku kltrnde sitotoksin (CdB) lm (altn standart), CdA veya CdB PCR veya EIA kullanlr. Kesin tan konulamayan olgularda endoskopik biyopsi yaplr. Tedavi: Antimikrobiyal tedavi durdurulur ve gerei halinde primer gerekeye ynelik tedavi daha az yan etkili (aminoglikozid, kinolon, ko-trimoksazol vb.) olanlarla srdrlr. Psdomembranz kolite ynelik olarak daha nceleri sklkla tercih edilen oral vankomisin kullanm, vankomisine (dahi) direnli enterokoklarn (VRE) gelimesine neden olabilir. Bu nedenle, ilk seenek metronidazoldr. Oral vankomisin tedavisi, yaam tehdit eden ciddi olgular iin saklanmaldr. Toksini balayc zellii olan kolestiramin de dier bir seenektir. Dalm bozulmu gastrointestinal sistem florasnn yeniden normale dntrlmesine katkda bulunan; Lactobacillus ve Bifidobacterium trleri gibi bakteriler ya da Saccharomyces gibi mantarlardan hazrlanm olan probiyotik maddeler de kullanlabilir.

GRAM NEGATF, ANAEROP BASLLER

BACTEROIDES
Etken:

104 Non-fragilis Bacteroides trleri: Orofarinks florasnda bulunan anaerop bakteriler; peptostreptokoklar, non-fragilis Bacteroides trleri (Bacteroides urealyticus), Prevotella trleri ve Fusobacterium nucleatumdur. Burada Bacteroides fragilis grubu bakterilerin bulunmaz. Bacteroides fragilis grubu: nce barsaklarda anaerop bakteri says azdr. Obstrksiyon, divertikl geliimi gibi nedenlerle motilitesi aksarsa, kolon florasna benzer ekilde deiim gsterebilir. Kolon florasnn >%95i anaeroptur. Bunlarn byk ksmn Bacteroides fragilis grubu bakteriler oluturur. Bu grup iinde kolonda en fazla bulunanlar Bacteroides vulgata, Bacteroides thetaiotamicron, Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus, Bacteroides uniformis ve Bacteriodes fragilisdir. Bacteroides fragilis, Bacteroides cinsi iindeki, insan sal asndan en nemli patojendir. Kolonda en fazla bulunan patojenler iinde yer alsa da, sayca dier Bacteroides trlerinden azdr. Kolon florasnn sadece %0.5ini oluturur. Bununla birlikte, dierlerinden daha virlan bir bakteri olduu iin, klinik izolatlar arasnda rastlanan en sk trdr. Dier gram negatif anaerop bakteriler gibi Bacteroides fragilisin de virlans aerop bakterilerden daha dktr. Balca virlans faktrleri unlardr: Polisakkarid yapda kapsl olan bir bakteridir. Bacteroides fragilis, tipik gram negatif bakteri hcre duvar yapsna sahip olmakla birlikte, LPS tabakasnn Lipid-A komponenti yapsal farkllk gsterdii iin endotoksin aktivitesi ya yoktur, ya da olduka dktr. Bu nedenle yol at bakteriyemilerde sepsis geliimi nadir ve hafiftir. Aerop mikroorganizmalar gibi, ierdii speroksid dizmutaz, katalaz, kollajenaz, hyalronidaz, fibrinolizin, nraminidaz ve laktamaz gibi ok sayda enzim sayesinde aerotolerans, yaylma, doku destrksiyonu oluturma ve antikor inaktivasyonu gibi yetenekler kazanmtr. Klinik zellikler: Klostridyal etkenlerde de szn ettiimiz gibi anaerop infeksiyonlar polimikrobiyaldir. Non-fragilis Bacteroides trleri: Az ii anaeroplardr. Spontan gelien akcier ve beyin apselerinin oklu etkenlerindendir. Gerekten de akcier apselerinin %90ndan anaerop bakteriler sorumludur. Balca etkenler; Bacteroides melaninogenicus (Prevotella melaninogenica), peptostreptokoklar ve Fusobacterium nucleatum gibi anaerop bakterilerdir. Bacteroides fragilis grubu: nfeksiyonlar, genelde cerrahi veya knt travmalar sonrasnda ya da kronik barsak hastalklar zemininde geliir. Bunlar ounlukla endojen ve apse formunda infeksiyonlardr. Apse formundaki hemen hemen tm intraabdominal infeksiyonlardan sorumludur. nceki bir batn travmasna, tmr veya spontan barsak perforasyonuna ve operasyonuna sekonder olarak gelien apandisit, peritonit ve karacier apselerine neden olur. Portal venz dn nedeni ile, karacier apsesi, neden olduu en sk visseral abdominal infeksiyondur. Kolon cerrahisi sonrasnda metastatik organ (rnein akcier) apselerine neden olabilir. Anaerobik bakteriyemilerin %70inden sorumlu ajandr. Neden, ou olguda (%50) bir intaabdominal operasyon, travma, tmr, obstrksiyon veya perforasyondur. Sepsis geliimi nadirdir. Nadiren anaerobik infektif endokarditlere neden olabilir. Mortalitesi fazladr. Genital sistemde meydana gelen apseler (Bartholin apsesi, tubo-ovaryen apseler) polimikrobiyaldir; sklkla dier anaerop bakteriler, gonokoklar ve klamidyalarla birlikte Bactroides trleri de etkendir. Bacteroides fragilis, uzun kemik osteomiyelitlerinde en sk anaerop etkendir. Bacteroides fragilis, yumuak dokuda en ok infeksiyona neden olan anaerop bakteridir. Diyabetik cilt lserleri ve bas yaralarnn en sk mikst etkenidir. Fasiitlerde saptanan en sk anaeroplardr: Fournier gangreni (skrotumun nekrotizan fasiiti): zellikle yal erkeklerde grlr. Youn skrotal dem, perine ve perianal blge nekrozlaryla seyreden bir gangren tablosudur. Aerop (Streptococcus pyogenes, enterokok, Escherichia coli) ve non-klostridyal anaerop (Bacteroides

105

MKROBYOLOJ
fragilis, peptostreptokok, peptokok) mikst bakteriyel bir infeksiyondur. Bu tablo iin balca kolaylatrc risk faktrleri; diyabet, alkolizm, maligniteler, steroid kullanm, obezite ve sirozdur. Nekrotizan fasiit (streptokoksik gangren, Meleney lseri): Fournier gangreninin yaygn formudur. Etiyolojisinde ana rol Streptococcus pyogenes oynar. Aerop ve bata Bacteroides fragilis olmak zere anaerop bakterilerce oluturulan mikst bir infeksiyon sz konusudur. Tedavi: Anaerop infeksiyonlarn ampirik tedavisinde; Beyin apsesinde; metronidazol + penisilin trevi veya 3. kuak sefalosporin tedavisi uygulanr. Ar anaerop pulmoner infeksiyonlarda; klindamisin veya metronidazol + bir penisilin trevi veya imipenem ya da tikarsilin-klavlanik asit monoterapisi kullanlmaldr. Anaerop intraabdominal, kadn genital organlar, cilt ve/veya yumuak doku infeksiyonlarnda;

FUSOBACTERIUM NUCLEATUM
Hareketsiz, isi grnml, iri (3-10 m), anaerop bir bakteridir. Az florasnda bulunur. zellikle bakmsz azlarda fazladr. Dental infeksiyonlarn bata gelen etkenlerindendir. Treponema vincenti, Provatella melaninogenica bata olmak zere, non-fragilis Bacteroides trleri gibi dier gram negatif anaeroplar ve peptostreptokoklar gibi anaerop koklarla birlikte di ile ilgili birok mikst infeksiyon tablosuna neden olur: Plaut-Vincent anjini: zellikle Treponema vincenti gibi oral anaerop spiroketlerle birlikte, baklk sistemi depresse ve/veya oral hijyeni kt kiilerde gelien akut nekrotizan lseratif jinjivittir. Ludwig anjini (sublingual-submandibuler selllit): Oral kaviteye yaylp, buray daraltabilir. Cerrahi dekompresyon ana yaklamdr. Noma (cancrum oris, gangrenz stomatit): ocuklarda, altta yatan ciddi bir hastal olanlarda ve malntrisyone hastalarda oral mukoza ve yzde akut, fulminant ve gangrenlerle seyreden bir infeksiyondur. Di ve kemik kayb grlr. Stomatitis ulcerosa. Gingivitis ulcerosa. Aspirasyon pnmonisi. Kronik otitis media ve kronik sinzite, bu tablolarn komplikasyonlar olarak da beyin apsesi ve subdural ampiyemlere yol aar. Karacier ve beyin apseleri, plropnmonik irinli lezyonlar ve genital gangrenlere de neden olur.

GRAM POZTF, ANAEROP KOKLAR

PEPTOSTREPTOKOKLAR

106 Anaerop infeksiyonlarn olduka nemli bir blmnde (> %25) izole edilen bakterilerdir. Esasen cilt, oral, gastrointestinal sistem ve genitoriner sistemin doal yelerindendir. Hazrlayc ve kolaylatrc faktrlerin varlnda bulunduklar floral doal blgelerden steril blgelere yaylarak hastalk tablolarna yol aarlar: Oral sekresyon aspirasyonu ile aspirasyon pnmonisi ve akcier apsesi, Oral sekresyonun yaylmas ile sinzit ve beyin apsesi, Gastrointestinal sistemden yaylm ile intraabdominal apseler, Vajinal ve serviks florasnn yaylm (septik abortus) ile endometrit geliebilir. Kadnlarda gelien peptostreptokok bakteriyemileri hemen her zaman genitoriner kaynakldr. Diyabetiklerde diyabetik ayak geliiminde de ad gemektedir.

Penisilinlere ve sefalosporinlere olduka duyarldrlar.

GRAM POZTF, SPORSUZ, ANAEROP BASLLER

ACTINOMYCES
Etken: Actinomyces trleri; normal az, burun, di eti, di cebi, gastrointestinal sistem ve kadn genital sistem florasnda bulunan, gram pozitif, ounlukla anaerop bakterilerdir. Bunlar arasndaki en nemli tr, Actinomyces israeliidir. Actinomyces israelii, klinik materyalde ve kltrlerinde mantarlar gibi filamans grnml hif formlar sergiler. Anaerop ortam salayan sv besiyerlerinin (r. tiyoglukolatl buyyon) dibinde birka haftada beyaz, ekmek krntlarna veya tyl topa benzer yumaklar yaparak rer. Asite direnli boyanmaz. Bu zellii ve anaerop olmas, Nocardia trlerinden balca farklardr. Patogenez: Bakteri frsat bir patojendir. Travmalar sonucunda mukozalarda meydana gelen atlaklardan ieri girer. Florada yer alan dier bakterilerle birlikte, yava seyirli, endojen, mikst infeksiyonlar oluturur. Hastalk, arl bir selllit ile balar. Sinsler ve oul apseler oluturarak yaylr. Lezyonlar yakn boluklara ve cilde fistlize olur. Cilt, gelien fistller ve granlasyon dokusu yznden kaln ve dzensiz hal alr. Hastalk kroniklemeye yatkndr. Klinik zellikler: 1. Serviko-fasiyal tip: En sk karlalan tablodur. rk bir diten veya di ekiminden kaynaklanr. Slfr granlleri ieren irinin yze veya boyna drene olduu fistllerle seyreder. 2. Torasik tip: ounlukla az florasnn aspirasyonu sonucunda geliir. 3. Abdominal tip: Batn operasyonlar veya klk batmas gibi travmalardan sonra geliir. Karn duvar ya da perineye fistlize olur. 4. Pelvik tip: Rahim-ii araca bal olarak servisit veya endometrit geliebilir. 5. Dier tablolar: Merkez sinir sistemi infeksiyonlar, dakriyosistit ve keratite de yol aabilir. Tan: Tans ge konduu iin sklkla kronik forma ilerler. Fistlden elde edilen klinik materyalde sar slfr granlleri grlr. Tedavi: Aktinomikoz -laktaml antimikrobiyaller ile tedavi edilir. Seilecek ilk ila penisilindir. Yksek dozda ve uzun sreyle (6-12 ay) kullanlr. Granlasyon dokularna cerrahi uygulanabilir.

AEROP ACTINOMYCES (NOCARDIA) TRLER

Etken: Nocardia cinsi bakteriler, aerop Actinomycetes olarak ifade edilebilir. Gram pozitif bakterilerdir. Katalaz ve speroksid dizmutaz enzimleri vardr. Nocardia asteroides en sk rastlanan trdr. Normalde

107

MKROBYOLOJ
toprakta, rm bitkilerde, havalandrma sistemlerinde saprofit olarak bulunurlar. nsan organizmasnda bulunmazlar. Zorunlu aerop olmas, zellikle bir mantar retim besiyeri olan Sabourraud dekstroz agarda iyi remeleri ve asite rezistan boyama yntemi ile boyanmalar yoluyla Actinomyces trlerinden ayrt edilir. Tberkloz besiyerlerinde de retilebilir. Koloniler saakl kenarl ve havasal miellidir, kadifeyi andrr. Kltr ortamnda ve dokuda hifsel formlarda grlrse de gerekte bir bakteridir. Nocardia trlerinin hcre duvarnda tberkloz etkenlerindeki gibi mikolik asit bulunur. Buradaki mikolik asit mikobakterilerden daha ksadr, orta uzunluktadr; zayf asite rezistan boyanr. Klinik zellikler: 1. Mietom: Travma sonrasnda gelien kronik granlomatz bir cilt hastaldr. Ayaklarda daha fazla grlr. Lokalize infeksiyonlar apse ve fistllemeye eilimlidir. En sk etkenler Nocardia braziliensis, sonra Nocardia asteroides ve ayrca Madurella mycetomatis, Aspergillus trleri gibi mantarlardr. Bronkopulmoner nokardiyozun aksine, altta yatan bir immnite sorunu gerektirmez. 2. Bronkopulmoner nokardiyoz: Oral kolonizasyonu izleyen aspirasyon sonrasnda, AIDS gibi ciddi immn yetmezlik tablolarnda daha sk olmak zere, akcierlerde kaviteler oluturan yalanc tberkloz lezyonlarna yol aar. Aktinomikozun aksine, fistlleme olmakszn metastatik cilt alt apseleri grlr. zellikle hcresel immnite defekti olanlarda hematojen yaylmla meninks ve ciltte de infeksiyonlara neden olur. Kaviter ya da kitlesel akcier lezyonlar + merkez sinir sistemi tutulumlu hastalarda zellikle akla gelmelidir. 3. Merkez sinir sistemi infeksiyonu: Nokardiyoz olgularnn 1/3nde tekil veya oul beyin apseleri grlr. Tedavi: Alt hafta sre ile kullanlmak zere ko-trimoksazol gibi slfonamidli preparatlar seilir.

TROPHERYMA WHIPPELII
Etken: Tropheryma whippelii, Whipple hastalnn etkenidir. Gram pozitif bir basildir. Bir Actinomycetestir. Patogenez: Bakteri, tm organ ve sistemlerde, zellikle de ince barsaklarn lamina propriasnda, ilgili lenfatiklerde, kalpte ve merkez sinir sisteminde yer alan makrofajlarn iinde youn olarak yaar. Meydana gelen epitel destrksiyonunun kesin nedeni ortaya konamamtr. Bakteri nedenli makrofaj uyarm ve gelien makrofaj yantna bal olabilecei dnlmektedir. Klinik zellikler: Yllardr sregelen ve birok eklemi ilgilendiren aralkl eklem arlar vardr. Tabloya ate ve karn ars da eklenir. Abdominal ve periferik lenfadenopati sktr. Genel durum gittike bozulur. Gelien subtotal villz atrofi sonucunda ishal, steatore ve kilo kayb hakim olur. Tan: Gastrointestinal komponenti n plana km olgularda st gastrointestinal endoskopik muayene yaplr. Duodenum sonrasndan ok sayda rnek alnr. Alnan biyopsi materyallerinin zel boyamalar yaplarak incelenmesi sonucunda kesin tan konabilir. nce barsak lamina propria makrofajlarnn iinde bulunan bakteriler ve bunlarn hcre duvar debrisleri Periyodik Asit Shiff (PAS) ile iyi boyanr. Bu nedenle histopatolojik tan, Whipple hastalnn standart tan yntemi olarak kabul edilir. Rutin histolojik analiz sonularnn veya ekstraintestinal tutulumlarn dorulanmas amacyla elektron mikroskopik inceleme yaplmas nerilmektedir. Tedavi: lk 10-14 gn penisilin-G+streptomisin veya tek bana seftriakson uygulanr. Tedavi, bir yl sreyle ko-trimoksazol ile srdrlr. Doksisiklin, sefiksim ya da penisilin V alternatif srdrme tedavisi seeneklerdir.

108

PROPIONIBACTERIUM ACNES
Etken: Kk, zincir veya yumaklar yapan gram pozitif bir basildir. Bata cilt olmak zere ou vcut blge florasnda bulunur. Patogenez: Puberte dnemindeki aknelerin oluumuna yol aan kronik ya bezi inflamasyonundan sorumlu etkendir. Lipaz enzimi ile cilt yalarn serbest ya asitlerine paralar. Kemotaksiyi uyararak olay blgesine ntrofil gne ve birikimine yol aar. Bylece, ntrofillerden salnan enzimler ve bakteriyel ykm rnleri, akne geliimine neden olur. Klinik: Akneden baka, prostetik cihazlar (ant, protez eklem vb.) olanlarda frsat infeksiyonlara, immn yetmezliklilerde bakteriyemi ve sepsislere yol aabilir. Dier aerop ve anaerop bakterilerle birlikte; beyin apselerinden, kontakt lens konjunktivitlerinden ve birok mikst anaerop infeksiyondan da izole edilmitir. Tedavi: Penisilinlere duyarldr.

ETL GRAM POZTF, SPORSUZ, AEROP BASLLER

CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE (TOPUZ BAKTER)
Etken: Hareketsiz, kapslsz bir bakteridir. Oksijenli ortam sever, aeroptur. Bir-iki ucunda ilikler bulunur. Bu iliklere Babes-Ernst cisimcikleri, metilen mavisi ile mavi yerine pembe-krmz renge boyandklar iin metakromatik cisimcikler veya Volutin granlleri ad verilmitir. Bakterinin polifosfat yapdaki enerji depolardr. Kltrden yaplan preparatta in ifadeleri eklinde grlr. Corynebacterium diphtheriae, hcre duvarnda tbc basili gibi arabinogalaktan ve mikolik asit bulundursa da asite rezistan boyanmaz. Basil, Loeffler Serumunda yzeyde zar yaparak bolca rer. Potasyum tellritli seici besiyerinde gri-siyah koloniler yaparak rer. Patogenez: Ekzotoksinin geni corynephage faj genomunda bulunur. Sadece faj ile lizojen haldeki bakteriler hastalk tablosundan sorumlu olan ekzotoksini salglayabilirler. st solunum yolu sekresyonlar ile salkl kiiye bulaan bakteri mukozal yzeylere tutunur, burada oalmaya balar. Toksijenik kkenler asla invazyon ve bakteriyemi yapamaz. redii ortamda ekzotoksin sentezler. Sentez, reme ortamndaki demir konsantrasyonundan olduka etkilenmektedir. Ortamdaki demir konsantrasyonu arttka toksinin yapmndan sorumlu tox+ geninin transkripsiyonu azalr. reme ortamnda mukozal yzeyle temasa geen toksinin B paras, A parasnn hcreye girmesini salar. Ekzotoksinin A paras, ADP riboziltransferaz aktivitesine sahiptir. Nikotinamid adenin dinkleotidin (NAD) ADP-ribozunu insan hcresinin eUF-2sine transfer eder. Ekzotoksinin A paras, Pseudomonas aeruginosa ekzotoksin-A's gibi karyotik ribozomlarnn uzama faktrlerini dnmsz olarak inaktive eder. Bunun sonucunda da doku hasar onarlamaz. Toksin, lokal ve sistemik etkilerle hastalk tablosunu oluturmaktadr. Lokal infeksiyon: Toksin reme ortamndaki mukoz membranlardan emilir. Mukozal hcrelerde ribozomlarda uzama faktrlerini inaktive eder. Oluan snrl inflamasyon dahi onarlamaz. Bylece, bakterinin bulat mukozal yzeylerde, ounlukla boazda, daha nadiren burun, konjunktiva veya yaralarda kaldrlamayan psdomembranlar oluur. Membran, alttaki mukozaya, zorlanrsa kanamaya yol aacak kadar skca yapmtr. Larinks difterisinde membran tonsillalar aar, larinkse doru ilerler ve solunum glne yol aar. Yumuak damaa doru ilerlemi ise dama perfore edebilir. Sistemik intoksikasyon: Akut infeksiyon tablosunun kaybolmasndan sonra, ortaya kan sistemik toksik tablolardan, kana karan toksin sorumludur. Sistemik etkilenme, toksin farinksten ok iyi emildii iin boaz difterisinin seyrinde grlr. Larinksten toksin emilimi zordur; primer larinks difterisinde sistemik intoksikasyon nadirdir. Toksin; bbrek, srrenal, karacier ve kalp kasnda dejenerasyon, yal infiltrasyon ve nekroz oluturur. Sinir dokuyu (nrit) ve adaleleri etkiler; fellere yol aar.

109

MKROBYOLOJ
Toksin iyi bir antijendir. Hem kendisine kar hazrlanm olan alarda hem de baka zayf antijenik, haptenik mikroorganizma yaplarnda antijeniteyi artrmak amac ile, tetanoz toksoidi gibi, konjuge alarda kullanlmaktadr (PRP-D as gibi). Klinik zellikler: nsan, bilinen tek rezervuardr. Hastalk geliimi iin 2-8 ya aras en duyarl olunan yalardr. nkbasyon sresi ksadr (2-4 gn). Drt klinik tablo tanmlanmtr: 1. Boaz difterisi: En sk karlalan klinik formdur. Dk dereceli bir ate grlr. Boaz ars streptokoksik farenjite gre daha hafiftir. Hzla yaylan dem ve tm tonsillaya yaylan psdomembran geliir. Membrann evresinde eritem ve dem hatt vardr. Ne kadar geni ise hastay bekleyen toksemi de o kadar iddetlidir. Servikal LAP olduka belirgin, cerahatsiz ve arldr. Tipik grnme, konsil yakal veya boa boynu (bull neck) grnm ad verilir. lk hafta belirtilerini 2. haftada toksemik tablo izler. Miyokardit 2. haftann en nemli komplikasyonudur. Ritm bozukluklar geliir. Ventrikl fibrilasyonuna ilerleyebilir. Larinkse ilerleyerek asfiksiye yol amamas ile larinks tipinden ayrlr. 3.-7. haftalarda paralitik komplikasyonlar geliir. lm toksemi ve paralitik komplikasyonlardandr. Paralitik komplikasyonlar, nral tutulumlar sonucunda 3. haftadan itibaren balar. Kalc deildir, motor tarzdadr: Hastaln 3. haftasnda, hm hm konuma ile zel palatum paralizisi, Hastaln 5. haftasnda akomodasyon paralizisi, Hastaln 7. haftasnda ise kalp, farinks, larinks, diyafragma, periferik sinirlerde paralizi geliir. 2. Larinks difterisi (difterik krup): ounlukla boaz difterisinin aaya doru yaylmas sonucunda geliir. Ate, ksrk ve ses kskl (disfoni dnemi) vardr. Hzla psdomembran geliir ve larinkse yaylr. Bunu, glottis demi ve zarn obstrksiyonu ile karakterize paroksistik dispne dnemi izler. Stridor, siyanoz ve tiraj vardr. Gece ve stres ile inspirasyon dispnesi nbetleri ortaya kar. Dier etkenlerle oluturulan kataral olgularda ise dispne ekspiratuvardr. Sistemik tablo boaz difterisine gre ok daha siliktir. Tedavisiz olgular sonuta asfiksi dnemine girer ve lokal nedenlerle lrler. Membran aspirasyonu ile asfiksi, nadir olmayan bir lm nedenidir. 3. Burun difterisi: Kanl-serz nazal akntl, psdomembranl rinit tablosudur. Toksik tablo yoktur. 4. Yara difterisi: yilemeyen, iinde kirli beyaz veya sar cerahat bulunan yara zelliindedir. Tan: mmnodiffzyon, elek testi ile toksin aratrlr (kesin tan iin gereklidir). Difteriye duyarllk testi (Schick testi): Toksin cilt iine verilince reaksiyon yok ise "sonu negatiftir". Bireyde yeterli antitoksin vardr, difteriye yakalanmaz. njeksiyon yerinde hiperemi ve nekroz var ise sonu pozitiftir. Antitoksin yoktur, kii difteriye duyarldr olarak yorumlanr. Tedavi: Mmkn olan en ksa srede tek doz halinde antitoksin uygulanr. Heterologdur, anafilaksi riski tar. Toksinin dozunu, sergilenen klinik tablo belirler; ya, kilo gibi faktrler dikkate alnmaz: Hafif/erken olgularda, yara ve lokal difteride ... 20-30 bin , IM. Nazofarinks tipinde ... 60-100 bin , IM. Gecikilmi olgularda ... 200 bin , 500 mL serum fizyolojik iinde, IV, 1.5 saatte yava infzyon.

+
Erken olgularda antimikrobiyaller (penisilin, eritromisin) etkilidir. nfeksiyonu geirenler, tetanozda da olduu gibi, yeterli bakl kazanamazlar. Hastal geirenlerin de alanmalar gereklidir. Korunma: Toksinden elde edilmi toksoid alar vardr. A, sadece toksemik tabloyu nler. Tayclarn saaltmnda makrolidler tercih edilir.

110

RHODOCOCCUS EQUI (CORYNEBACTERIUM EQUI)

ARB ile zayf pozitiflik veren bir bakteridir. Normalde d ortamda, toprakta bulunur. Bykba hayvanlarda akcier infeksiyonlarna neden olabilir. AIDS gelimi HIV infeksiyonu gibi ar hcresel immnite kusuru bulunan hastalarda da nekrotizan pnmonilere yol aabildii belirlenmitir.

LISTERIA MONOCYTOGENES
Etken: Kk basil, kokobasil veya diplokok ekli ile pnmokoklara benzeyen, gram pozitif bir basildir. Bakteri, 220C'da takla atma benzeri hareketler yapmas ile Corynebacterium trlerinden ayrt edilir. Yersinia enterocolitica gibi souk ortamda reyebilir. Soukta zenginletirme yntemi kullanlr. Epidemiyoloji: Bakteri iftlik hayvanlarnn rnleri ile (en ok st ve peynir) veya gbresi ile bular. Patogenez: Primer bula yolu gastrointestinal sistemdir. Epitel hcreleri iinde ve makrofajlarda oalabilen fakltatif intraselller bakterilerdir. Virlans, listerolizin-O hemolizinine baldr. Makrofajlarca fagosite edildiklerinde, bu hemolizinin etkinlii ile fagozom membrann eritirler ve enzimatik paralanmadan korunurlar. Aktin mikrofilamanlar aracl ile hcreden hcreye direkt yoldan (sapanla atlm gibi) geerler; salgsal immnite elemanlarndan korunurlar. Benzer mekanizmalar Shigella trleri, benekli ate etkeni Rickettsia trleri ve Vaccinia virs iin de tanmlanmtr.

Makrofaj

Makrofaj

1. Bir makrofaj tarafndan bakterinin fagosite edilmesi 2. Bakterinin fagozom iine alnmas 3. Fagolizozom geliimi 4. Bakterinin listeriolizin-O hemolizini ile fagolizozom membrann eritmesi 5. Sitoplazmaya kan bakterinin oalmas ve aktin ile sarlmas (polimerizasyonu) 6. Filamanlarn, bakteriyi bir psdopod iinden sapan gibi dier makrofaja frlatmas 7. Bylece antikor tehdidinden kaarak yeni makrofaj infekte edebilmesi Klinik zellikler: 1) Bakteriyemi: Gebeler listeriyoza olduka duyarldr. zellikle nc ayda daha sk olarak geliir. Enterik ateten daha hafif bir tablo sergiler. Titreme, yksek ate, ishal, srt ve bel arlar grlr. Hastalk tablosu ve fizik muayene bulgular ayrm salayacak nitelikte deildir. ou zaman baka

111

MKROBYOLOJ
infeksiyonlar ile kartrld iin tan konamaz, nemsenmeyebilir. Ancak kan kltrnn akl edilmesi halinde tan konur. 1. Yenidoan infeksiyonlar: a) Erken dnem infeksiyonu (granulomatosis infantiseptica): Gebeliinde grltl listeriyoz geirmekte olan anneden bakterilerin transplasental olarak gemesi nedeniyle geliir. Uygun tedavi yaplmazsa fatal seyreden, multiorgan granlomlar ve apseleri ile zel bir tablodur. Karacier, akcier, dalak, bbrekler ve beyinde apseler ve/veya granlomlar geliir. Erken gebelik dneminde veya youn bakteriyemi ile geirilmi ise erken doum, abortus veya l ftus grlebilir. Bebek infekte-prematre olarak doabilir. Bu durumda ksa srede lm gerekleir. b) Ge dnem infeksiyonu: Doum sras veya sonrasnda bula sz konusudur. Doumdan genellikle 2-3 hafta sonra septisemi ile birlikte menenjit ve meningoensefalit tablolarna yol aar. Tablo dier prlan menenjitlere gre siliktir. Bazen gelime gerilii ve itahszlktan ibaret olabilir. 2. Menenjit, meningoensefalit: Yenidoan, yal ve hcresel immnite kusuru olan bireylerde sk menenjit ve meningoensefalit etkenidir. Sinsi gidilidir. Son yllarda artan oranlarda serebrit tablolar tanmlanmaya balanmtr; serebrovaskler hastalk benzeri paralizilerle seyreder. 3. Meslek hastal: Hayvanlarla uraanlarda bir meslek hastal olarak, subklinik lsere yara infeksiyonlarna neden olur. Tan: Hastalarda mononkleer bir lkositoz belirlenir. Kanl agarda mavi-yeil koloniler yapar. Kltrleri tereya kokar. Kanl agardan baka triptikazl buyyon ve Brain-Heart infzyon agarda iyi rer. Tedavi: Tedavide prensip, kukulu yenidoan infeksiyonlarnn ampisilin veya penisilin tedavisine alnmasdr. Yenidoanlarda bir aminoglikozid ile kombine edilirse daha etkili bir tedavi salanabilir. Erikinlerde penisilin allerjili olgularda eritromisin, ko-trimoksazol, vankomisin veya tetrasiklinler kullanlabilir. Sefalosporinler etkisizdir. Sefalosporinlere Direnli Bakteriler Listeria monocytogenes Enterococcus faecalis Legionella pneumophila

ERYSIPELOTHRIX RHUSIOPATHIAE
Gram pozitif, sporsuz, hareketsiz, aerop veya fakltatif anaerop bir basildir. Vahi ve evcil memeli hayvanlarn, ku ve balklarn infeksiyon etkenidir. nsanda nadiren hastalk tablolarna yol aar. Oluturduu hastalk olan erizipeloid, mesleksel bir insan hastaldr. Kasaplar, veteriner hekimler, balklar ve et elleyicileri balca risk gruplardr. Bakteriler, infekte etlerden ciltteki kesiler aracl ile organizmaya girer. Lokalize veya yaygn cilt infeksiyonlarna neden olur. Cilt lezyonlar eritemli, ciltten kabark, arl, kantl ve yavaa perifere yaylan tarzdadr. Sprasyon genellikle yoktur. Dier (nadir) klinik formlar; bakteriyemi sonucu gelien endokardit ve sepsistir. Penisiline olduka duyarldr.

MKOBAKTERLER (MYCOBACTERIACEA)

112

MYCOBACTERIUM
1. Tberkloz (tbc) basil kompleksi (Mycobacterium tuberculosis kompleksi): Mycobacterium tuberculosis (primer insan patojeni, gliserole direnli, olgularn %99undan sorumlu) Mycobacterium bovis (primer sr hastal, gliserole duyarl, st infeksiyonu, pirazinamide doal diren, nadiren insan tberklozu) M.ulcerans (nadiren cilt lseri), M.africanum (nadir, insan tberklozu) 2. Tberkloz basili d (non-tuberculous) mikobakteriler: Mycobacterium leprae Atipik Mikobakteriler: Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) Mycobacterium marinum Mycobacterium kansasii Mycobacterium fortuitum Mycobacterium scrofulaceum Dierleri: Mycobacterium xenopsi, Mycobacterium simiae, Mycobacterium smegmatis

GENEL ZELLKLER
Mycobacterium tuberculosis ve Mycobacterium leprae, insanlar iin kesin patojendir. Tek konaklar insandr. Klinik nemi bulunan atipik mikobakteriler ise genelde toprak ve suda bulunurlar, immn defektiflerde standart anti-tbc ilalara direnli frsat infeksiyonlara (mikobakteriyoza) yol aarlar. Tm mikobakteriler zorunlu aerop ve hareketsiz bakterilerdir. Dakikalar iinde, ya da en ge bir saat iinde blnen dier tm bakterilerin aksine blnme zamanlar 18-20 saat gibi olduka uzundur. Mikobakterilerin hcre duvar gram pozitif yapda olsa da ierdikleri youn ya nedeniyle Gram boyalar ile boyanmazlar (hayalet bakteri). Hcre duvar, patogenez ve boyanma zellii bakmndan nemlidir.

Hcre duvarnn atsn peptidoglikan tabaka ve arabinogalaktan tabaka oluturur. Arabinogalaktan tabaka duvar yapsnn ana polisakkarididir. Mikolik asit bu yapya bal halde bulunur.

113

MKROBYOLOJ
Gnmzde, hidrofilik molekllerin pasajnn, hcre duvarn boydan boya geen porinlerle saland anlalmtr. Mikobakteriler, porin bulundurduu anlalm olan ilk gram pozitif bakterilerdir. Duvarn %15'ini en dta bulunan polipeptidler oluturur. Gnmzde tan amac ile kullanlan saflatrlm protein trevi (PPD) bu proteinlerden hazrlanr. Polipeptidler, Wax-D ile birlikte ge tip ar duyarllk reaksiyonundan (ADR) sorumludur. Hcre duvarnn byk blmn (%60) lipid yapsndaki maddeler oluturur: Mikolik asit (majr lipid): Hcre duvarnn ana glikolipid yapsdr. nemli bir virlans faktrdr. Basillere asite rezistan boyanma zellii verir. Bakteriye gl hidrofobik zellik kazandrr. Bakteriyi; kompleman, lizozim, oksijen radikalleri ve katyonik proteinlerin zararl etkilerinden korur. Nocardia asteroides ve Corynebacterium trlerinde bulunanlarn aksine, uzun zincirli bir ya asitidir. Lipoarabinomannan: Hcre duvarnda bulunan dier bir glikolipiddir. Antiinflamatuvar sitokin yapmn uyarr. Dier glikolipidlerle (mikozidler) birlikte makrofajlarn yzeyindeki mannoz reseptrlerine yapmaktan sorumlu olduu sanlmaktadr. Kord faktr (trehaloz dimikolat): Virlan trlerce bol miktarda retilen ok nemli bir virlans faktrdr. Anti-fagositik bir yapdr. Lkosit migrasyonunu nler. Granlom geliimine yol aar. Bakterilerin kme oluturmasn ve birbirine paralel durmasn salar. Ylankavi-ipsi grnm kazanmasna neden olur. Memeli hcreleri iin toksik etkilidir. Fosfolipidler: Kazeifikasyon nekrozunun geliiminden sorumludurlar. Peptidoglikolipidler (Wax-D): Adjuvan zelliklidir. Hcre duvar proteinleri ile birlikte ge tip ADR'ye yol aar. BCGnin tmr immnoterapisinde etkili bir maddedir. Dier balmumsu yaplar.

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS (TBERKLOZ)

Mycobacterium tuberculosis, hareketsiz ve aerop bir bakteridir. Oksijeni fazla olan ortamda, pO2=140 mm Hg'ye yakn dokularda (beyin taban, akcier st loblar, bbrekler gibi) kolay rer ve yaarlar. Karacier, dalak, mide ve pankreasta pO2 daha dktr. Sadece dissemine infeksiyondan (miliyer tbc) etkilenirler. Mycobacterium tuberculosis'in bol miktarda Niasin retme zellii, dier mikobakterilerden ayrm testi olarak kullanlr (Niasin testi). IN VITRO RETMLER Escherichia coli 20 dakikada blnrken, tbc basili 14-15 saatte blnmektedir. A. Nonselektif besiyerleri: Lwenstein-Jensen Middlebrook 7H serisi B. Selektif Besiyerleri: Nonselektif besiyeri + Antimikrobiyaller. Lwenstein-Jensen besiyerinde 1-1.5 ayda rerler. Baz atipik mikobakteriler ise daha ksa srede (10 gnde) reyebilirler. Kltr, tbc basili iin asite rezistan boyamadan daha deerli ve kesin tan yntemidir. Dier bir tan yntemi ise PCR'dir. KOCH FENOMEN

114

Aklamas: Normal immniteli bir organizma, bir antijenle uygun dozlarda karlam ise ona kar bellek T lenfositleri aracl ile bir duyarllk gelitirir. Duyarllk gelitikten sonra (tberkloz as iin 4-10 hafta) bu antijenle tekrar karlalmas halinde ise karlalan blgede bellek CD4+ T lenfositleri youn olarak lenfokinler salglar. Bu sitokinler, en yakndaki kapiller damar endotelleri yzeyine, ntrofillerin blge venllerine marjinalize olabilmeleri iin gereken spesifik adezyon molekllerinin sunulmasna neden olurlar. Dolaysyla bu antijene ilk yant, ilk birka saat iinde blgeye ntrofillerin toplanmas ve endotel yzeyine balanmasdr. Daha sonraki saatlerde de ayn endotellerde monosit ve T lenfositler iin spesifik adezyon molekllerinin (ICAM-1, VCAM-1) says artar. Cilde bakteri inokle edildiinde ilk 4. saatte ntrofiller, 12. saatte de monositler, dendritik hcreler ve T lenfositler dermise birikmi olur. %90n monosit ve makrofajlarn oluturduu birok mononkleer lkositten oluan bu infiltrat, salgladklar bata TNF- gibi sitokinler ile dermisteki kollajen yapy bozarlar ve dem geliimine yol aarlar (Tip IV ADR, Tberklin Tipi Ge Ar Duyarllk Reaksiyonu). Olaya karan mononkleer hcreler, bu karlama ile edindikleri bilgileri dolam yolu ile lenf nodlarna ilettikleri iin, tm olguyu sistemik olarak deerlendirmek gerekir. TBERKLOZ PATOGENEZ 1. Primer infeksiyon (0-5 ya tbc, ocuk tbc): Gelimekte olan lkelerde Mycobacterium tuberculosis ile yaamn ilk yllarnda karlalmaktadr. Tberkloz, byk oranda daha nce etkene kar alanmam ocuklarda veya daha nce a yaplm veya sonra hcresel immnitesi bozulmu erikinlerde geliir. Tberkloz, %85 orannda akcierde grlr. a) nfekte olma, erken (eksdatif) konak yant: Sadece basil saan (basilifer) aktif akcier ve larinks tberklozlu hastalar bulatrcdr. Balgamda basil belirlenebilenler; belirlenememi olan, ancak kltrde reme saptanmlara oranla daha bulatrcdr. nfeksiyon iin gerekli en az doz 5-200 bakteridir. evreye salan, havada uzun sre asl damlack halinde bulunabilen ve her biri 1-3 basil ieren kk, 1-5 m apndaki aerosoller ise alveollere ulaabilir. Basil ykl asl damlalar akcier orta/alt zonlarna, daha ok subplevral blge alveollerine ular. Hastaln ilk karlamadan sonraki seyrini immnite, basilin virlans ve says gibi faktrler belirler. i. Baklanmlarda: BCG uygulanm kiilerde basil ile karlalan ilk anda akcierde gelien iddetli ve snrlayc bir yant ile olay durdurulur. Snrl bir kazeifikasyon nekrozu ve kalsifikasyon ile tam bir ifa geliir.

115

MKROBYOLOJ

ii.

Bak olmayan bireylerde: Basil ile ilk kez karlaan, buna kar hcresel immniteye sahip olmayan asz bireylerde ise alveollere yerleen basile kar ilk yant, akcierde akut olarak gelien eksdatif inflamasyon eklindedir. Alveole ulaan basiller, etkene kar aktive halde bulunmayan alveoler makrofajlarca fagosite edilirlerse de bu fagositoz basillerin ldrlmesi iin yeterli deildir. Bunlardan salnan sitokinlerin etkisi ile blgeye ntrofil akmlasyonu gerekleir. Basiller, insan dokusunda yava da olsa (25-32 saatte bir), intraselller ve logaritmik olarak remeye devam ederler. remekte olduklar ntrofil ve makrofajlar da ldrrler. Bylece fagositoz, intraselller reme, lizis dngleri devam eder. Alveollerde saylar artan basiller makrofajlarn iinde, lenfatik akm ile hiler-mediyastinal lenf bezlerine ulatrlrlar. Basillerin ou burada tutulur ve anti-tbc immnitenin geliimini salamak zere ilemden geirilmeye balanr. Basillerin bu ilk aamadaki yaylm derecesi immnite ile yakndan ilgilidir: mmnite sorunlu konak: Primer infeksiyonda, 0-5 ya grubu ocuklarn immnitesi tam gelimemi olduu iin, ounlukla ne ile karlald anlalamaz. Ayn durum, immnite problemi olan erikinlerde de sz konusudur. Bu zel konaklarda ilk karlamada sistemik yaylmn boyutu olduka fazladr (miliyer tbc). Akut bir tablo ile tbcnin en ar morbiditelerine maruz kalrlar. Yani tbc, asz infant ve kk ocuklarda hemen daima primer infeksiyon eklindedir, bunlarda miliyer form daha fazla grlr. Organ tbc de miliyer tbcnin parasdr.

mmnite sorunu olmayan konak: mmnite sorunu olmayan asz bireyler, basilin farkna varabilecekse de bunun iin belirli bir sre gerekir. Hiler lenf nodlarna gelen basiller, henz zgl immnite gelimedii iin tmyle lenf bezlerinde tutulamaz. Akcier iine direkt bronkojen, tm organizmaya ise blgesel-hiler lenf bezlerinden ve/veya pulmoner venadan

116 hematojen yolla yaylrlar. Bu bakteriyemide, basillerin yerleim yerini seme zgrl vardr. Daha ok akcier apeksi, pulmoner ven endoteli, bbrek korteksi, uzun kemik epifizleri ve beyin taban gibi oksijenden zengin organ ve dokular tercih ederler. Az olarak da karacier, dalak ve kemik iliine yaylrlar. Normal immniteli bir konakta, inaktif makrofajlar iinde reyen basillerin planl ve gelikin mekanizmalarla ldrlmesi iin 2-3 hafta gerekmektedir. b) mmnite geliimi: Basilin inhale edilmesinden 2-3 hafta sonrasnda konakta immnite gelimeye balar. naktif makrofajlarn arsna CD4+ T lenfositler de yant vermitir. Bu hcrelere basillerin antijenik yaplar sunulur. TH1 alt grubundaki CD4+ T lenfositler aktive olur. Salgladklar sitokinler ile Tip IV ADR geliimini salarlar. PPD pozitifleir. Bylece makrofajlarn, doal ldrc (NK) hcrelerin ve CD8+ T lenfositlerin blgede birikimi gerekletirilmi olur.

nfeksiyon blgesine akmle olmu ok sayda monosit, youn TNF- basks sonucunda epiteloid hcrelere farkllar. Bunlar da basillerin evresinde birikerek Langhans tipi dev hcreleri olutururlar. Sonuta, basillerin evresinde multinkleer dev hcreler, epiteloid hcreler, fibroblastlar, monositler ve lenfositlerden ibaret zrh gibi bir yap olan granlom oluturulur. Granlom, ilk aamadaki eksdatif reaksiyonun aksine, prodktif bir reaksiyon sonucu geliir, ntrofil iermez.

Anlalaca gibi, temelde Tip IV ADR, nedeni oluturan etkene kar deil, etkenin yerletii dokuya kar gelien iddetli ve destrktif bir reaksiyondur. Doku hasarna yol aarak ortam basilin remesine uygunsuz hale getiren ve bylece onu yok etmeye alan bir etkinliktir. Bu etkinlik, ilk aamada organizmaya zaman kazandrsa da, gereinden fazla srerse fonksiyon bozukluklarna yol aabilir. Bunu engellemek amac ile, e zamanl olarak, aktive TH1 lenfositler dolamdaki monositleri aktive

117

MKROBYOLOJ
eden sitokinler (IFN-) salmaya balarlar. ary alan ve aktive olan monositler blgede toplanrlar. Tbc basili gibi intraselller yaayan mikroorganizmalara kar savunmada son derece byk nem tayan bu mekanizmaya hcre aracl immnite ad verilir. Ortamdaki basil ykl, ancak bunlar ldremedii iin iyi bir reme ortam oluturan inaktif makrofajlar, sitotoksik CD8+ T lenfositler (CTL) tarafndan ldrlrler. Dklen ok saydaki serbest basil de yeniden, bu kez hcre aracl immnite etkinlii ile aktive edilen makrofajlar tarafndan fagosite edilir. Bu kez doku destrksiyonu grlmez. Bu etkinlikler sonucunda anti-tbc bellek immnitesi de gelitirilmeye balanmtr. Problemin gvenilir ekilde zlebilmesi iin, ilk bakta birbirinin tersine alyormu gibi grnen Tip IV ADR ve hcre aracl immnite mekanizmalarnn da salkl olarak, ancak belirli bir dengede almas gereklidir. Karlama dneminde hiler lenf bezlerinde tutulanlar ve ilk bakteriyemi srasnda eitli dokulara yerlemi olan basiller snrl bir kazeifikasyon nekrozu ve kalsifikasyon ile susturulurlar. Byk nekrozlarla iyilemi baz lezyonlarda ise canl basiller kalabilir. Bunlara, oalma yetenei bulunmadndan dormant basiller denir. Akcierdeki ilk yerleim blgesinde gelien granloma Ghon oda, blgesel-hiler lenf bezi ile birlikte deerlendirildiinde ise primer kompleks ya da Ghon kompleksi ad verilmitir. Ayn ekilde, ilk yaylmda akcier apeksine yerleen odaklarda gelien granloma Simon oda, pulmoner ven endotelindekine Weigart oda, beyin tabanndakine ise Rich oda denir. c) Tberkl ve kavern geliimi: Basil miktarnn fazla olduu daha nadir olgularda ise akcierde geni, 5 mmden ok daha byk apta granlomlar oluur. Dolaysyla lezyon iine yeterli sayda makrofaj girii mmkn olamaz. Sonu olarak da basiller ldrlemez. Bu durumda makrofajlardan salnan TNF-, reaktif oksijen radikalleri, sitotoksik lenfositler ve basilin kord faktr, fosfolipid tabakas gibi hcre duvar yaplarnn etkisi ile lezyonun santral blgesinde byk kazeifikasyon nekrozlar oluturulur. Bu lezyonlara tberkl ad verilmektedir. Tberkl de snrlayc olamayabilir. Orta blgedeki kazeumun, rnein brona almas ile ortas kaviteli, evresi ba dokusundan ibaret bir yap, yani kavern geliir. Sonuta, primer infeksiyon %90 ifa ile sonulanr. Ancak birey, akcierinde ve daha ounlukla hiler lenf bezinde snrlandrlm konumda dormant basil tayabilir. Bunlar, hayatnn daha sonraki dnemlerinde bir predispozan faktrn ortaya kmas halinde, dengenin basil lehine dnmesiyle, her an reaktivasyon gelime ansszl tayacaktr. 2. Sekonder infeksiyon (erikin Tbc): lkinden en az 5 yl sonra gelien tbc olgular, sekonder olarak kabul edilir. Primer infeksiyon srasnda hematojen yaylmla eitli organlara yerlemi olan, anti-tbc immnitenin sessizletirdii ilk basillerin tekrar aktive olmalar ile gelimise reaktivasyon, tbc basilleriyle 2. kez karlama ile ekzojen olarak meydana gelmise re-infeksiyondan sz edilir. a) Sekonder endojen infeksiyon (reaktivasyon): Primer tbc srasndaki yaylm sonucunda, prodktif reaksiyon ile snrlandrlm dormant basillerin tekrar reyebilme yetenei kazanmas ile geliir. Bu odaklarda yllarca suskun halde bekleyen basiller; rubeola ve influenza gibi immnite kran infeksiyonlar, diyabet gibi sistemik hastalklar, maligniteler, alkolizm, malnutrisyon, AIDS gibi immn sistem hastalklar veya ilalar nedeniyle immn sistemde meydana gelen spresyon sonucunda, bazen de gebelik nedeni ile reaktive olur. Yani reaktivasyon, basilin o anda organizmada bulunduu blgede geliir. Sonuta, hiler lenf bezinden komuluk yolu ile ya da Simon odann reaktivasyonu ile akcier ve plevra tbc, ayrca lenfadenit, menenjit, granlomatz hepatit,

118 gastrointestinal-rogenital-dalak-eklem-kemik ve deri tbc gibi organ ve doku tbcleri veya uygun konakta venalara alm ile miliyer tbc grlebilir. b) Sekonder ekzojen infeksiyon (re-infeksiyon): Teorik olarak akcierde geliir ve kural olarak apeks blgesindedir. Diyabetiklerde atipik lokalizasyonlarla karlalabilir. Klinik zellikler: 1. Primer infeksiyon: Bakteri ile ilk kez karlama dnemidir. Plasenta veya amniyotik sv yoluyla ftusa da geebilir. ocukluk dnemi tberklozu ounlukla asemptomatik olarak balar. Bundan birka ay ya da en ok be yl sonrasna kadar da primer tbc geliir. 2. Primer tbc: ocuklarda en sk grlen tbc klinik tablosu lenfadenittir. Fistlize olarak cilde alabilirler. Miliyer tutulum ocuk tbc olgularnda nadir olmayan bir geliimdir. Bu aamada tan konulup tedaviye alnmayan olgularda miliyer tbc nedeniyle bata menenjit olmak zere pek ok ekstrapulmoner sistem ve organ ile ilgili klinik patolojiler belirlenebilir. 3. Reaktivasyon tbc: Erikinlerdeki en sk tablodur. ou zaman sinsi balar. Hastalk ilerleyinceye kadar klinik ve radyolojik bulgular hep geri plandadr. Hastalarda kilo kayb, ounlukla subfebril ate, gece terlemesi, itahszlk, yorgunluk gibi genel infeksiyon semptomlar bulunabilir. Akcier reaktivasyon tberklozu olgularnda ksrk (>3 hafta), prlan veya kanl balgam (hemoptizi), dispne veya yan ars gibi pulmoner semptomlar bulunabilir. Reaktivasyona bal ekstrapulmoner tbc tablolar da grlebilir. Bunlar arasnda en sk karlalan, genitoriner (en ok bbrek) tbcdir. Piyri, hematri ve proteinri bbrek tbcsinde nemli bir bulgudur. Genital tberkloz da nadir bir tablo deildir. Kadnlarda salpenjit, erkeklerde ise epididimit sktr. Tberkloz menenjitte baskn belirtiler kafa iftlerine aittir. N.abducens tutulumuna bal olarak ie alk grlr. BOS profili aseptik paterndedir, rmcek a grnm geliebilir. Gastrointestinal tberkloz; aktif, kaviter akcier veya larinks tberklozlu (basilifer) olgularda balgamn yutulmas sonucunda veya akut miliyer tberkloz srasnda geliir. Azdan anse kadar her blgede geliebilse de en sk tuttuu blge ileoekal blgedir. Tedavi: ou akcier tberklozu olgusunda tedavi l ya da drtl bir kombinasyon ile balanp, ikili kombinasyon ile srdrlr. 1. Balang tedavisi: lkemiz gibi INH direnci %10u am lkelerde drtl rejimler tercih edilir. Tedaviye INH + rifampisin + pirazinamid + etambutol (veya kaviteli olgularda streptomisin) ile balanr. Balang tedavisinin sresi iki aydr. Bu be ila dnda bir balang rejimi benimsenmemelidir. 2. Srdrme tedavisi: kinci ayn sonunda hastalarn balgamnda basil bulunmamaldr. Beklenti, ila kullanmn izleyen 15 gnn sonunda hastann basiliferlik zelliinin bitmesidir. Balgamda basil yok ise ikinci ayn sonunda tedavi ikili kombinasyona evrilir. Drt ay sre ile INH + rifampisin kullanlr. Toplam tedavi sresi alt aydr. Menenjit, hepatit gibi ciddi ekstrapulmoner tberklozlarda srdrme tedavisi on aydan az olmamaldr. Anti-tbc tedavi sadece metabolik olarak aktif basiller zerine etkili olduundan, kratif bir tedaviden sz edilemez. En nemli sorunlardan birisi, kromozomal trden oklu anti-tbc ila direncidir. INH+rifampisin direnci (oklu diren) bulunmadka, dier ilalara tek ya da ikili diren saptanmas halinde, tedavi mevcut hali ile srdrlr. oklu diren bulunanlarda ise ila seimi, olanakl ise duyarllk testlerinin sonucuna gre dzenlenir. Bu olgularda siprofloksasin gibi kinolonlar, amikasin gibi aminoglikozidler ve sikloserin gibi minr anti-tbc ilalardan oluan 4-5li kombinasyonlar kullanlr. Korunma: Mycobacterium bovis'in pasajlanmasyla BCG (Bacille de Calmette-Gurin) as retilmitir. A ile bu avirlan canl basiller verilerek organizmann Mycobacterium tuberculosis ile tanmas salanr. Bu ann yapld bir bireyde; 4-6, bazen de 10 hafta sonra PPD testi pozitifleir. BCG as olmularda PPD testi (+)'lii 3-7 (ortalama 4) yl kadar srer. Miliyer tbcyi engeller. nfeksiyonu deil, hastal nler.

119

MKROBYOLOJ

ATPK MKOBAKTERLER
Etkenler: D ortamda ya da florada bol miktarda bulunan, apatojen mikobakterilerdir. mmnite defekti gibi kendileri iin uygun koullarda frsat infeksiyonlara, hafif seyirli akcier ve cilt infeksiyonlarna, lenfadenitlere yol aarlar. Atipik mikobakteriler insanlarda deiik trden hastalklara (mikobakteriyoz) neden olurlar: Mycobacterium avium-intracellulare (MAC): Terminal dnemdeki HIV infeksiyonlularda (AIDS gelimilerde), oral yoldan bulaan MACn dissemine infeksiyonlara neden olduu bilinmektedir. Kronik akcier hastalklarnda akut ataklara neden olabilir. Mycobacterium marinum: Havuz bula, ciltte yzme havuzu granlomu. Mycobacterium kansasii: Akcier infeksiyonu (pnmoni). Mycobacterium scrofulaceum: Kk ocuklarda granlomatz servikal lenfadenitin (skrofula) en sk etkeni Mycobacterium scrofulaceum'dur. Ayn tabloya, daha az olmakla birlikte, MAC ve Mycobacterium kansasii de neden olmaktadr. Tedavi seenekleri: Atipik mikobakterilerin birou, kullanmdaki majr anti-tbc ilalara direnlidir. Bu olgularda allmn dnda ilalar ya da kombinasyonlar kullanlmaldr: Mycobacterium avium-intracellulare nedenli infeksiyonlarda (direnli olduklarndan) INH ve pirazinamid kullanlmamaldr. Bu olgularda uzun sre ile klaritromisin (veya azitromisin) + etambutol + rifabutin (veya rifampisin) tedavisi nerilir. Gereinde rifabutin yerine veya yannda ek ila olarak siprofloksasin, amikasin ve klofazimin de kullanlabilir. Rifabutin, zellikle AIDSli olgularda tedavi amac ile kullanlan sekin bir rifampin trevidir. Yzme havuzu granlomunda tetrasiklinler, ko-trimoksazol ya da kinolonlar kullanlr. Skrofula hastalnn tedavisi eritromisin ve slfonamidlerle yaplr.

MYCOBACTERIUM LEPRAE (LEPRA-CZZAM)

Etken: Kltrlerde retilemez. Asite rezistandr. Tbc basilinin aksine alkol ile dekolorize olur, yani alkole rezistans yoktur. Tek rezervuar insandr. Klinik materyal armodillolarn ayak tabanna ekilirse granlom oluturur. Patogenez: Ancak ok sk temas ile insanlar aras bulamann gerekleebildii kabul edilir. Organizmaya girdikten sonra kan dolamna geer. Burada monositlerce tanarak erkenden periferik sinirlere yerleir. nfekte monosit ve makrofajlar zamanla kpk hcresi (Virchow hcresi) haline dnrler. Klinik zellikler: nsana bulatktan sonra, olduka uzun (1-50 yl?) bir kuluka sresi vardr. 1. Tberkloid lepra: Hcresel immnitesi iyi, hmoral immnitesi zayf olanlarda geliir. Deride vitiligoya benzer hipopigmente alanlar veya maklopapler lezyonlarla (leprid) balar ve sonra asimetrik nritler ve anestezik blgelerle kendini gsterir. Anestezilerin neden olduu posttravmatik u atrofileri ve zellikle de ekstremite ularnda sk travmalardan kaynaklanan beslenme bozukluklar ve iskemik gangrenler geliir. Lezyonlarda baskn hcre CD4+T lenfositlerdir, ok az sayda basil vardr. Tberkloid leprada hcresel immnitede defekt bulunmad iin lepromin veya Mitsuda cilt testi pozitif bulunur. 2. Lepromatz lepra: Hcresel immnitesi kt, hmoral immnitesi gl, direnci dk kiilerde gelien ilerleyici, sistemik, malign ve nodler formdur. Hasta srekli bakteriyemiktir, ate ykselmeleri ile kendini gsterir. Lezyonlarda bol miktarda basil bulunur, ok bulatrcdr. Simetrik, nodler cilt ve sinir

120 lezyonlaryla karakterizedir. Deri ve mukozalarda leprom denen tmral geliimler oluur. Yzdeki kitleler nedeniyle arslan yz geliir. Ciltte CD8 + T lenfosit (spressr) infiltrasyonu vardr. Lepromin testi negatiftir. 3. Dimorfik ekil: ki tablo da kark halde, deiik oranlarda bir aradadr. Tedavi: Lepromatz leprada (ilk 3 yl) rifampisin + sresiz dapson eklinde yaplabilir. Dapson + klofazimin, aylk rifampisin eklemeleri ile 2-5 ylda da tedavi edilebilir. Tberkloid tipte ise 1 ay rifampisin + dapson ve toplam 6 ay dapson ile tedavi edilebilir.

SPROKETLER
Spiroketler, aksiyel flaman ad verilen ve periplazmik aralkta, hcreyi boydan boya sarmal olarak kateden yaplar aracl ile, ileri-geri ve burgu hareketi yaparlar. Spirochaetales: 1. Spirochaetaceae (nemli cinsler) Treponema Borrelia 2. Leptospiraceae Leptospira interrogans (insan patojenleri)

TREPONEMA
TREPONEMA PALLIDUM (SFLZ-FRENG)
Etken: Anaerop bakterilerdir. Uzun ve kvrmldrlar. Hzla hareket ettikleri iin karanlk alan mikroskobunda grlebilirler. 12 saat Levaditi (gmleme) yntemi ile pembe renkte, burgu eklinde boyanrlar. Sadece insanlarda hastala yol aarlar. Canl-cansz hibir besiyerinde retilemez. Epidemiyoloji: Cinsel temas ile bular. nfekte insann spiroket ieren sekresyonlarnn hasarl cilt veya salam mukozalara temas, kan transfzyonu ya da transplasental olarak bular. Patogenez: Cilt ve mukozalardan giren bakteri, blgedeki damar endotellerinde proliferasyon ve perivaskler infiltrasyona neden olur. Endotel bozulur ve giri yeri mukoza ya da cildince nekrozlar geliir. Sifilizin erken dnemindeki hastalarda, hasarlanm hcrelerden serbestleen ve bir miktar da Treponema pallidum'un yzeyinde bulunan lipid yapl maddelere kar IgM ve IgA karmndan ibaret reagin antikorlar denen otoantikorlar geliir. Nekroz habercisi olduklarndan tan ve tedavi izleminde nemlidirler. Non-treponemal testlerle (VDRL, RPR) bu antikorlarn varl aratrlr. Tedavisiz olgularda primer ve sekonder lezyonlar iyiletikten sonra uzunca bir dnem sessizlik hakimdir. Zaman iinde hcresel immnite etkinlii ile Tip IV ADR geliir. Bakterinin bulunduu blgelerde granlomatz lezyonlar ve buna bal olarak da organ ve sistem belirtileri grlr. Bunlardan en ok vaskler sistem etkilenir. Tm dnemlere ait lezyonlarda obliteratif endarterit geliimi sz konusudur. Klinik zellikler: Klinik olarak iki farkl grup halinde incelenirler; 1. Edinsel sifiliz: Hastalk, 2-10 haftalk kuluka sresinden sonra balar. a) Erken sifiliz: Primer sifiliz: Kuluka sresinden sonra glans penis, vulva, vajina, dudak, dil, ans gibi etkenin edinildii blgede arsz, kenarlar sert ankr oluur. Bir hafta sonra da sert, arsz ve cerahatsiz blgesel LAP geliir. Bu dnemde sadece ankr bulatrcdr.

121

MKROBYOLOJ
Sekonder sifiliz: Primer lezyon oluumundan 2-10 hafta sonra yaygn form olan sekonder sifiliz balar. Yksek ate, itahszlk, kilo kayb ve jeneralize arsz LAP gibi sistemik belirtiler vardr. Bunlarn eliinde gvde ve ekstremite proksimalinde nce makler, birka hafta sonra papler, maklopapler, pstler ok sayda krmz-pembe cilt lezyonlar (rozeoller) belirir. Lezyonlarn zellikle avu ii ve ayak tabannda grlmesi tipiktir. Kl folliklleri de tutulursa alopesi, ka ve sakal dklmesi grlr. Azda plak mkz denen lezyonlar oluabilir. Vulva, skrotum ve perianal blge gibi nemli blgelerde kondilomata lata geliimi tipiktir. Epitroklear arsz LAP kuvvetli delildir. Bu dnem lezyonlarnn tm ileri derecede infeksiyzdr.

b) Latent sifiliz: Olgularn %60 belirtisiz yaarlar. Bazlar ise birka ay/yl sonra tersiyer dneme geer. c) Ge (tersiyer) sifiliz: 3-5 yl sonra tm organlar etkileyen, yava ilerleyen nc dnem balar. Nrosifiliz: Bir kronik aseptik menenjittir. Endarteritis obliterans ile karakterize, inflamatuvar zellikli meningovaskler ve korteks bata olmak zere beyin hcrelerinde destrksiyonlar ile seyreden, dejeneratif zellikli parankimatz nrosifiliz tablolar ile kendini gsterir. Genel paraliziler, hemipleji, hemiparezi, fokal belirtiler, kiilik bozukluklar, illzyonlar, halsinasyonlar, byklk hezeyanlar gibi nrolojik ve psikiyatrik bozukluklar bir arada grlr. Spinal kordun da tutulumu ile tabes dorsalis geliir. Ekstremite arlar, miksiyon ve defekasyon kusurlar, impotans vb. nrolojik bozukluklar hakimdir. Kardiyovaskler sifiliz: Ana damarlar tutan endarteritis obliterans sonucunda; en sk assendan aorta tutulumu gzlenir. Sakkler ve fusiform anevrizmalar grlr. Akcier radyogramnda assendan aortada kalsifikasyon grlmesi, sifilitik aortiti akla getirmelidir. Ge benign sifiliz: Bu dnemin en karakteristik zellii, organ ve dokularda granlomatz lezyonlardr. Bunlara gom denir. Gomlarn yol at kemik tutulumlar sonucunda spontan krklar, eklem patolojileri, damak ve burun ekil bozukluklar, granlomatz hepatit (hepar lobatum) gzlenebilir. Gomda basil bulunmaz. Bula sz konusu deildir. Belirtilerden Tip IV ADR sorumludur. 2. Konjenital sifiliz: Anne, hastal edindikten sonraki sekiz yl iinde gebe kalrsa intrauterin bula gerekleir. Ftusa spiroket bula genelde gebeliin 4. ayndan sonradr. Bu nedenle abortus grlmez. 10-15 haftalk gebelikte intrauterin bula sonucunda ftal lm, multiorgan malformasyonlar, abortus veya gebeliin sonunda latent infeksiyonlu doum eklinde sonulanabilir. Canl doabilmi ise hibir hastalk tablosu bulunmayabilir. Doduunda semptomatik olan yenidoanlarda en erken belirti ise burunda septal defekt ve kanl rinittir. Bunu ksa zaman sonra el ve ayaklarda bller, hepatosplenomegali, yaygn maklopapler ra izler. Bu dnemde bebeklerde karacier tutulumu fazladr ve lm genellikle karacier yetmezliindendir. Bu dnemi atlatabilen bebeklerde, eer tedavi edilmemise, birka yl sonra (okul anda) Hutchinson dileri, Socrates (semer) burnu, interstisyel keratit, periostite bal kl-kn tibia ve daha nadiren damarsal patolojiler geliir. Di bulgusu+keratit+sarlk ile zel Hutchinson Triad gzlenir. Tan: 1. Direkt tan: Karanlk alan mikroskopisi, Levaditi yntemi ile boyama, Floresan Antikor Testi (FAT) balcalardr. Karanlk alan mikroskopisi, direkt tansal prosedrlerin ok snrl olduu sifilizde en gvenilir ve abuk tan yntemidir. Materyal, az d blgelerin lezyonlarndan alnr. Az lezyonlar, nonpatojen spiroketler karklklara yol aabilecei iin uygunsuzdur. Lepra basili gibi, in vitro koullarda retilemez. 2. Serolojik (indirekt) tan:

122 a) Non-treponemal testler: Bu testler ile; infeksiyonun erken dneminde hasarlanan hcrelerden ve ayn zamanda Treponema hcre yzeyinden salnan lipidlere kar gelimi olan ve aktif infeksiyonun bir gstergesi olan reagin antikorlar (anti-lipoidal otoantikorlar) aranr. Kompleman Birlemesi Reaksiyonu (KBR) (Wassermann-Kolmer) Floklasyon Testleri (VDRL, RPR): Non-treponemal testler hastaln ilk dnemde %70, 2. dneminde %99, 3. ay sonunda ise hepsinde pozitiftir. ifadan 6-8 ay sonra negatifleir. Tedavi ile antikor titreleri dt iin bu testler, tedavinin izlenmesinde yararldr. VDRL, sadece nrosifilizde kesin tan testi olarak kullanlabilir. b) Treponemal testler: kinci haftadan itibaren pozitifleir. Hasta serumunda spesifik antikor aranr. VDRL pozitifliklerini dorulamada kullanlrlar. Ancak, non-treponemal testlerden daha nce pozitifletiklerinden, erken tan testi olarak da kullanlabilirler. Sakncas, yaam boyu pozitif kalmas ve otoimmn hastalklarda yalanc pozitif bulunabilmesidir. Tedavinin izleniminde kullanlamaz. Treponema pallidum immobilizasyon testi Floresan Treponema Antikor (FTA) testi FTA-ABS: Yalanc pozitif sonu yoktur. lk pozitifleen, ok gvenilir bir testtir. TPHA: Hemagltinasyon testidir. Olduka duyarl ve kolay bir testtir. MHA-TP: Mikrohemagltinasyon testidir. ok kullanl ve kolaydr. En amaz antikor testi, Western Blotting testidir. Tedavi: Hastaln 1 ve 2. dneminde 2.4 milyon /hafta benzatin penisilin-G, 2-3 kez uygulanr. Hastaln 3. dneminde, nrofisilizde ve HIV infeksiyonunda 6 x 4 milyon /gn kristalize penisilin-G, 10 gn verilir. Konjenital sifilizde ise 50.000 /kg/gn kristalize penisilin-G, 10 gn uygulanr. Korunma: Dezenfektanlara duyarldr; klozet bula sz konusu deildir. Bula iin direkt temas gereklidir. Tek bir cinsel temas ile bula riski %30dur.

BORRELIA
BORRELIA RECURRENTIS (DNEK ATE)
Treponema cinsinden en nemli fark; adi besiyerlerinde retilebilmesi, Gram ve Giemsa ile kolayca boyanmas ve gevek spiralli olmasdr. Gram negatif boyanrlar, mikroaerofildirler.

Febris recurrens etkenidir. Pediculus corporis bitleri ve Ornithodorus kenelerinin srmas ile insanlara bular. 3-10 gnlk kulukadan sonra 3-5 gnlk ate ve 4-10 gnlk atesiz dnemlerle art arda srp gider. Mortalite oran %5dir. Bakteri, kendisine kar litik antikorlar geliince salgsal immniteden kurtulmak

123

MKROBYOLOJ
iin merkez sinir sistemine kaar. Kandan kaybolunca ate der. Orada baz antijenlerini deitirerek tekrar kana karr. Olay ayn ekilde 5-10 kez tekrarlar ve sonuta iddet ve srekliliini kaybederek organizmadan tamamen elimine edilebilir. Hasta kan her dnemde infeksiyz kabul edilir. Ateli dnemde alnan periferik yayma/kaln damla preparatta eritrositler arasnda grlrler. Tedavisi, atesiz dnemde tetrasiklin ile yaplr. Ateli dnemde yaplrsa, bakteri lizisi nedeniyle Herxheimer reaksiyonu meydana gelebilmektedir.

BORRELIA BURGDORFERI (LYME HASTALII)

Kromozomlar karyotik DNAs gibi lineer yapdadr. Ixodes kenelerinin insanlar srmas ile bular. Kan rnlerinde varsa, buzdolabnda alt hafta canl kalrlar. Antikoaglanlar enerji kayna olarak kullanabilirler. Tedavisiz olgularda hastalk, birbirini izleyen dnem halindedir: 1. Dnem: Kenenin srk yerinin evresinde erythema chronicum migrans (ECM) geliir. Isrk yerinden balayan eritem, gittike geniler ve geniledike de ortas solar. Bu durumda, boa gz denen grnm ortaya kar. Lezyonlar 3-4 hafta sonra kaybolur. Aylarca srebilen latent dneme geer. 2. Dnem: Nrolojik hastalk tablolar (meningoradiklonrit, menenjit, kraniyal nrit, ensefalit) ve kardit (valvler tutulum olmakszn AV blok, miyoperikardit, konjestif yetmezlik) geliir. Meningoradiklonrit (Bannwarth sendromu), iddetli kraniyal gece nraljileri ile seyreden, en sk grlen nrolojik tablodur. 3. Dnem: nceki evrelerde tedavi edilmemi olgularn %60nda gelien otoimmnite nedeniyle ortaya kan ve vasklitlerle karakterize kronik hastalk evresidir. Bir nceki dnemden aylar, yllar sonra, genellikle tek tarafl ve dizde fazla olmak zere byk eklemlerde kronik oligo ya da poliartritler (arteritli artrit) geliir. Artralji tipik olarak aspirine yant vermez. EIA ve IFAT ile tan konur. Tedavide, erken dnemde penisilin, 3. kuak sefalosporin (seftriakson) ve tetrasiklinler kullanlabilir. Gecikilmi ise antimikrobiyal tedavi etkisizdir.

LEPTOSPIRACEAE
(LEPTOSPIRA INTERROGANS)
Leptospira interrogans, insan patojenlerini ieren gruptur. Tarla faresi renal tbllerinde, zarar vermeksizin yaayabilen bakterilerdir. Giemsa veya gmleme yntemi ile zor da olsa boyanrlar. Karbon ve enerji kayna olarak alkol veya ya asitlerini kullanrlar. Fare idrar ile kirlenmi sulara cilt ya da mukoza temas sonucunda insanlara bular. ounlukla (%90) hafif, gribal infeksiyon benzeri anikterik bir tablo izer. Daha az (%10) olguda ise ikter, ar karacier ve bbrek yetmezlii (Weil hastal) geliebilir.

ANKTERK LEPTOSPROZ
Hastaln anikterik formu 1-2 haftalk kuluka sresinden sonra sklkla abortif bir seyir gsterir. Bu tabloda ilkin bir hafta srebilen yksek ate, yaygn kas ve eklem arlar, karn ars, hepatomegali, bulant ve kusma ile kendini gsteren bakteriyemi dnemi grlr. Bunu, birka gnlk sessiz (asemptomatik) dnem

124 izler. Ardndan immnolojik dnem balar. En nemli klinik antite, aseptik (immnolojik) menenjittir. Leptospira grippotyphosa, lkemizde byle hafif seyreden, grip benzeri tablolara yol aabilir.

KTERK LEPTOSPROZ (WEIL HASTALII)

Weil hastalnn etkeni, Leptospira ichterohaemorrhagiaedir. Farelerin idrar ile kontamine besin ve sulardan insanlara bular. Baz salgnlardan, yerleim yerlerindeki su taknlar ve seller sorumludur. Kontamine besinlerin yenmesi veya iilmesi ile insanlara bular. Besinlerle alndktan sonra kana karan etken, bir haftadan daha ksa sren bakteriyemi (leptospiremi) sonucunda portal yoldan karaciere ve bu arada merkez sinir sistemi ve gz ii svs dahil birok sv, doku ve organa ular.

Weil hastal ciddi, ikterik hastalk tablolar ile fatal olabilen bir seyir izler. Hastalk iki fazldr: 1. Leptospiremi: Leptospiralarn dokulara yerlemesine kadar geen 3-7 gnlk sre, bakteriyemi dnemidir. Ate, ba ars ve genel belirtiler ile grip benzeri bir tablo sz konusudur. 2. mmn dnem: Tablo daha da arlar. kinci haftann balamas ile, antibakteriyel immnite gelitiinden, kandaki bakteriler temizlenir. Bu nedenle nce ate biraz der. Ancak, karacier disfonksiyonu bulgular (ikter, cilt ve mukozal kanamalar) ve bbrek yetmezlii belirtilerinin balamas ile ate tekrar ykselir. mmn dneme, bakteri sadece idrarda grld iin, leptospirrik dnem ad da verilir. Bu dnem 10-30 gn srer. Bbrek yetmezlii bulgular daha da uzun srebilir. mmn dnemin en belirgin klinik tablosu, menenjittir. mmnolojik nedenlere baldr. Aseptik paternde ve benign gidilidir. Miyokardit, ayrca veit, irit ve iridosiklit de grlebilir. Ntrofil arlkl 15-20 bin lkositoz olmas ile viral hepatitlerden, hepatik bulgularn varl ile viral menenjitten ayrt edilir. Penisilin, seilecek ilk ilatr. Tetrasiklinler dier bir seenektir.

RICKETTSIALES
Aerop, ok kk basil ya da kokobasillerdir; zayf gram negatif boyanan, hareketsiz bakterilerdir. Bartonella ailesinde bulunan riketsiyalar hari, zorunlu hcre ii mikroorganizmalardrlar. 1. Rickettsiaceae: a. Rickettsia: Bit, pire veya kene ile bularlar. Konak sitoplazmasnda yaarlar. Vasklit yaparlar ve buna bal olarak cilt dkntsne neden olurlar. Tifs, benekli ate ve allk atei gruplarndaki hastalklara yol aarlar. b. Coxiella: Vektr gerektirmeden bular, vakuol iinde yaar, atipik pnmoni (Q atei) etkenidir. Vasklit ve dkntye neden olmazlar.

125

MKROBYOLOJ
c. Ehrlichia: Fagositleri infekte ederler. Amerika ktasnda (Ehrlichia chaffeensis, insan erliyozu) ve Uzak Dou lkelerinde (Ehrlichia sennetsu, Sennetsu atei), genellikle (%80) dkntsz hastalk tablolarna yol aar. 2. Bartonellaceae: Zorunlu hcre ii paraziti olmayan, sentetik besiyerlerinde retilebilen bakterilerdir. Siper yangs, basiler anjiyomatz, peliosis hepatitis, kedi trm hastal ve Oroya ateinden sorumludur.

RICKETTSIACEAE
Fagosite edildikten sonra fagolizozomun sindirici etkisinden korunmak iin, rettikleri fosfolipaz A ile fagolizozom membrann eritir ve sitoplazmaya geerler. Gram yntemi ile yeterince boyanmazlar.

RICKETTSIA PROWAZEKII (EPDEMK TFS)

Tifs bir vasklittir. Kan damarlarnn endotel hcrelerinde rer ve hcreyi paralayarak genel dolama katlr. organ kapillerleri, arteriyol ve venllerin endotel hcrelerine girerler. Burada da ayn olaylar gerekleir. Damardan zengin tm organlar hastalk tablosuna semptom verebilir. rritatif etkileri ile damar endotellerinde mitoza neden olurlar. Oluan proliferasyon sonucunda endarteritis nodosa (Fraenkel nodlleri) geliir. Meydana gelen oklzyonlar ile nekrozlar, ekstremite gangrenleri, trombsler ve multipl organ disfonksiyonlar ortaya kar. Mortalitesi, tedavisiz olgularda %10-40 arasndadr. Tanda Weil-Felix reaksiyonu kullanlr. Hasta serumu Proteus OX19 ve OX2 sspansiyonu ile kartrlnca agltinasyon geliir. On gn sreli tetrasiklin veya kloramfenikol uygulanr. Slfonamidler remelerini indkler, kontrendikedir. Tekrarl ekline Brill-Zinsser hastal denmektedir.

126

COXIELLA BURNETII
Query (bilinmeyen) fever, Balkan gribi, Q atei (hummas) etkenidir. Dier riketsiyalardan farkl olarak; a. Bakteri filtrelerinden geer. b. Spor benzeri yaplar ierdikleri iin standart pastrizasyona, birok fiziksel ve kimyasal etmenlere direnlidir. D ortamda aylar, hatta yllarca canl kalabilir. c. Weil-Felix negatiftir. d. Vasklite neden olmaz, dknt yapmaz, atipik pnmoni etkenidir. e. Bulamalar iin artropod gerekmezse de kular, byk-kk ba hayvanlar ve kmes hayvanlar gibi birok hayvana ve zellikle de koyun ve srlara artropodlarla bulatrlr. f. Deney hayvanlarna toksik etkisi yoktur. g. Klamidyalar gibi fagolizozom iinde, asidik ortamda yaayabilme zelliindedir. Bula iin ok az sayda, hatta tek bir bakteri dahi yeterlidir. nsanlara; infekte koyun ve sr stleri ile, infekte hayvan atklarna hasarl cilt ve mukozalarn direkt temas ile ve en sk olarak da infekte insan dks veya salglar ile kontamine havann inhalasyonu yoluyla bular. Akut hastalkta tipik klinik tablo, atipik pnmonidir. Analjeziklere yantsz retroorbital ba ars olduka tipik bir bulgusudur. Olgularn yarsnda hepatosplenomegali vardr. Gelien granlomatz hepatit, ikterik tablolar izebilir. Bu zellii, dier atipik pnmonilerden ayrmnda yararldr. Kronik formdaki hastalk tablosunda kronik endokardit ve granlomatz hepatit grlebilir. zellikle prostetik veya hasarl orijinal kalp kapaklarn, bunlardan da %80 aortay tutar. Doal kapa tutmu ise kapak replasman gerektirecek kadar anatomik bozuklua yol aabilir. En etkili saaltm iki hafta sreli doksisiklin kullanmdr.

BARTONELLACEAE
Mikoplazmalara benzer ekilde, organizmadaki karyotik hcrelerin yzeyine yaparak rerler. Kanl agar gibi yapay besiyerlerinde reyebilirler. Bartonella quintana: Siper atei veya be gn atei etkenidir. Etkeni tayan bitlerle bular. Endotel hcrelerini infekte ederler. Atee ek olarak kemik, eklem, iddetli orbital arlar ve dkntler bulunur. Bartonella henselae:

127

MKROBYOLOJ
Basiler anjiyomatz: Bartonella hanselae infeksiyonudur. Byk ounlukla HIV infeksiyonlu hastalarda, cilt ve visseral organlarda vaskler proliferasyon ile seyreden bir hastalktr. Ciltte, karacier ve dalak gibi visseral organlarda kan dolu kesecikler (kistler) oluur. HIV infeksiyonunun B klinik kategorisi iinde yer alr. Peliosis hepatitis: Primer olarak ya da anabolik steroid uygulamas gibi hormon replasman tedavileri sonrasnda, basiler anjiyomatz ve bakteriyemi tablolarnn seyrinde, sekonder olarak geliebilir. Karacierde kan dolu kesecikler ortaya kar. Kedi trm hastal: Subakut blgesel lenfadenittir. Hastaln dier nadir bir etkeni, gram negatif bir basil olan Afipia felisdir. Kedi srk blgesinde vezikler lezyonlar ve sonra blgesel lenf bezlerinde kronik seyirli adenopati balar. Bartonella bacilliformis: Eritrositleri tutan tek bakteridir. Oroya atei tablosuna yol aar. Tedavide kloramfenikol (ilk seenek) veya doksisiklin kullanlr.

CHLAMYDIALES
CHLAMYDIA TRLER
Etken: Tipik gram negatif hcre duvar yapsnda olmakla birlikte, hcre duvarnda gerek bir peptidoglikan yaplar yoktur. Peptidoglikan tabakalarnda NAMA bulunmad iin 1-4 glikozid balar da yer almaz. Bu nedenle lizozimden etkilenmezler. Lizozimden zengin ortamlarda; gz, solunum yolu epiteli ve riner sistem mukozalar gibi siliyasz kolumner epitelde kolayca infeksiyona yol aabilen bakterilerdir. Enerji salayabilecek herhangi bir metabolik etkinlikleri bulunmad iin enerji parazitidirler. Zorunlu hcre ii bakterisidirler. Gelime evreleri: Elemanter cisimcikler (200-400 nm): D ortamda yaayabilen, infeksiyz partikllerdir. Peptidoglikan tabaka koruyuculuu bulunmamasna ramen travmaya dayankl, sert bir hcre duvarlar vardr. nisyal (retikler) cisimcikler (600-1000 nm): Blnen formlardr. Daima konak hcresi iinde yaad iin sert bir hcre duvarn gereksinmezler. Ara (intermediate) cisimcikler: ki form arasndaki geici formlardr. Yaam dngleri: zgl reseptrleri ile epitelyal hcrelere yapan elemanter cisimcikler, reseptre baml endositoz, pinositoz veya mikrofilament baml fagositoz ile hcre iine alnrlar. reme srasnda infekte hcrede fagozom iinde ok miktarda elemanter cisimcik ve bazen ek olarak inisyal cisimcikler bir arada bulunabilir ve inklzyon cisimciklerini olutururlar. CHLAMYDIA TRLER VE NEDEN OLDUU HASTALIKLAR
Tr
C.trachomatis

Serotip (Serovar)
A, B, Ba, C (Trahom tipi)

Hastalk Tablolar
Trahom (st palpebralar tutan follikler konjunktivit, ellerle bula, aile-ii yaylm)

128
Erikin inklzyonlu alt palpebra konjunktiviti Yenidoan (1-3 hafta) inklzyonlu konjunktiviti Yenidoan pnmonisi (2-3 hafta) rogenital infeksiyonlar (sk) PID* (gelimi lkelerde en sk NGU* etkeni, %50)

D-K (Oklogenital ve pnmoni tipi) L 1, L2, L3 (LGV** tipi) ?

LGV (nce arsz genital vezikl ve erozyon, 1-4 hafta sonra lig.inguinale ile ikiye ayrlm LAP-oluk belirtisi) Psittakoz (ku), Ornitoz (kmes hayvan) Atipik pnmoni etkeni Dier risk faktrlerinden bamsz olarak damar endotel hasarna yol aar, aterom pla oluumunu kolaylatrr; miyokard infarkts etiyolojisinde rol oynar nsanlar aras damlack bula sz konusudur

C.psittaci C.pneumoniae

TWAR ajan

Klamidyalar sentetik besiyerlerinde remezler. nklzyon cisimcikleri, kullanlan boyalara gre farkl zellikler sergiler: Giemsa ile elemanter cisimcikler pembe-krmz-mor, inisyal cisimcikler maviye boyanr. yot ile, dier trlerin aksine Chlamydia trachomatisin inklzyon cisimcikleri kahverengiye boyanr. Floresan antikor testleri, EIA ve PCR gibi yntemlerle antijen aranmas veya antikor belirleme testleri daha ok kullanlmaktadr. Epidemiyoloji: Klamidyal infeksiyonlar, gelimi lkelerde en sk karlalan cinsel temas ile bulaan hastalklardr (CTBH). Gonore gibi gen ya hastaldr. En sk neden olduu CTBH, retrittir. Tm NGU olgularnn %30-50, gen erkeklerdeki epididimitlerin %60, mukoprlan servisitlilerin %30-50 ve akut salpenjitlerin %25-50sinden sorumludur. nfekte erkek ile temas sonras kadnda hastalk grlme ansszl %80, erkekte %50dir. Gonorelilerin %20-50sinde Chlamydia trachomatis ko-infeksiyonu bulunur. AKUT NON-GONOKOKSK RETRTLERN ETYOLOJS
Etken
Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Trichomonas vaginalis Herpes simplex virs Mantarlar Gardnerella vaginalis Staphylococcus saprophyticus Mycoplasma hominis Dierleri

Akut NGU Skl (%)

30-50 30-40 1-2 1-2 Nadir Nadir Nadir Nadir Nadir

Klinik zellikler: Klamidyal retritler: Erkek ve kadnda en sk grlen akut NGU olgulardr. ntauterin infeksiyon sonucu yenidoan inklzyonlu konjunktiviti ve pnmonisine yol aabilir. Yaamn ilk alt ay iinde grlen pnmonilerin oundan (%30-50) klamidyalar sorumludur. Kadnlarda reme organlarnn sregen inflamasyonu sonucu anatomik bozukluklara; PID, salpenjit ve sonuta ektopik gebelik veya infertiliteye yol aabilir. Klamidyal infeksiyonlar, Reiter sendromunun (konjunktivit, retrit, artrit) en sk nedenidir. Lenfogranuloma venereum (LGV): Erkeklerde kadnlara gre daha sktr. ki farkl sendrom halinde ortaya kar: nguinal sendrom: Hastaln balang dnemidir. Erkeklerde baskn, kadnlarda nadirdir. Ate, ba ve adale arlar eliinde genital blgede, erkekte genellikle peniste; arsz, lseratif bir papl geliir, abuk iyileir. Kadnda ise ilk lezyon genelde vajinadadr ve tablo siliktir. Ancak burada snrlanamayan etken, ilk lezyondan 1-4 hafta sonra inguinal lenf nodlarna yerleerek genelde tek tarafl bubonlarn geliimine yol aar. Byyen lenf nodlarnn arasndaki cilt kk grnd iin, buna oluk (groove) belirtisi de denir. Lenf nodlar arldr. Tedavi edilmezse spontan olarak geriler ya da cilde alrlar.

129

MKROBYOLOJ
Genito-anorektal sendrom: Genellikle ilk dnemin olduka silik getii kadnlarda ve ecinsellerde sk grlr. Etken lenfatiklerle rektuma ular ve anal kanama, prlan aknt grlmeye balanr. Her iki tabloda da, olaylar lenfatiklerde gelitii iin, lenfatik drenaj bozulur ve lenfdem meydana gelebilir. Tan: Aspirasyon ile alnan klinik materyalde inklzyon cisimlerinin grlmesi deerlidir. Kltr, indirekt tan yntemleri ve tarihsel deeri asndan Frei testinden de sz edilebilir. Tedavi: hafta sre ile doksisiklin veya eritromisin kullanlr.

MYCOPLASMATALES

Etken: Mikoplazmalar, doada serbest yaayabilen ve laboratuvar koullarnda sentetik besiyerlerinde retilebilen en kk mikroorganizmalardr (50-300 nm). Hcre duvar bulunmayan bakterilerdir. Gram yntemi ile ok zayf boyanrlar veya hi boyanmazlar. Giemsa ile iyi boyanrlar. D rtlerini glendirmek iin katl sitoplazmik membranlarnda steroller ve karotenoidler bulunur. remek iin ortamda sterol bulunmasn isterler. Kolonileri duta benzeyen Mycoplasma pneumoniae hari, kat besiyerlerinde sahanda pimi yumurta eklinde koloniler olutururlar. Mycoplasma fermentans hari hcre ii paraziti deildirler. Hcre yzeyinde, hcreden bamsz ve serbest olarak yaar ve rerler. Mycoplasma pneumoniae zorunlu aerop, dierleri fakltatif anaeroptur. Bakterilerin L formundan, ozmotik oka direnli olmalar ve hcre duvar oluturmamalar ile ayrlrlar. Mycoplasma cinsi iindeki bakterilerin enerji kaynaklar arjinin ve glukozdur. Ureaplasma urealyticum (minik, tiny, T-mycoplasma) reaz enzimi ile reyi paralar, enerji olarak kullanrlar. Ureaplasmalar epididimit, retrit, PID, gebede koriyoamniyonit ve riner ta geliimine neden olur. Mycoplasma hominis piyelonefrit, Mycoplasma genitalium rogenital infeksiyonlar, Mycoplasma fermentans ise rogenital infeksiyonlarn yan sra zellikle HIV infeksiyonlularda fulminant seyirli dissemine hastalk tablolarna neden olabilir.

MYCOPLASMA PNEUMONIAE-PRMER ATPK PNMON

Etken: Primer atipik pnmoni etkenidir. Zorunlu aerop bir bakteridir. Bakterinin yzeyindeki glikolipid antijenler, insandaki baz glikolipid yapl yzey moleklleri ieren lipidden zengin dokular veya eritrositler ile benzerlik gsterirler. nfeksiyon sonrasnda gelien otoantikor niteliindeki anti-mikoplazma antikorlar bu yaplara oturur. Primer hastalklardan sonra anemi, menenjit, kardit, miyelit, Guillain-Barr sendromu, DIC, koaglopati ve Reiter sendromu gibi immnkompleks hastalklar geliir.

130

Patogenez: Solunum sekresyonlar ile bular. Solunum yolu epitel hcrelerinin yzeyindeki nraminik asit residlerine zel bir yapma uzants ile tutunurlar. Siliyal trakeal epitel hcrelerinde siliyer paralizi geliimine neden olur. Buradaki konaklama sresince metabolizmas sonucu ortaya kan ok miktardaki H2O2 ve speroksid anyonlarn konak hcreye boaltrlar. Konak hcrenin katalazn ve speroksid dizmutazn ar dzeyde harcatrlar ve yeni metabolitleri etkisizletiremeyen hcrede destrksiyona yol aarlar. Bu patolojik sre, konak solunum yolunun yzeyel epitel kayb ile sonulanr. Klinik zellikler: Primer atipik pnmoni 5-30 ya hastaldr. ou zaman ayakta geirilir. Skk ortamlarda kolaylkla bular. Okul, kla, hapishane salgnlarnn nemli etkenidir. Genler etkeni eve getirir, dier aile fertlerine bulatrr ve bylece aile ii infeksiyonlara yol aar. Toplumdan edinilmi pnmonilerin pnmokoklardan sonra 2. srasnda (%10-15), yaz aylarndaki pnmonilerin ise ilk srasnda (%50) yer alr. Tipik olarak nce farinksi, sonra sras ile larinks, trakea, bron ve broniyolleri tutan bir seyir izlemesi anamnez asndan nemlidir. Bllz mirinjit (kulak zarnda ok arl, drene edilince iyileen bl) ile primer atipik pnmoni birliktelii nemlidir. Tan: Hafif bir lkositoz ile seyreder. Mikoplazmalara kar gelien souk agltinin niteliindeki IgM antikorlar, eritrosit yzeyindeki I antijenleri ile souk ortamda reaksiyona girer. Eritrositleri agltine eder. lk haftann sonunda, olgularn en az yarsnda >1/32 titrede souk agltinasyon pozitiflii vardr. Akcierin ortaalt loblarnda; ortas kondanse, evreye doru alan pnmonik infiltrasyonlar grlr. Tedavi: Tetrasiklin veya eritromisin kullanlr. Azitromisin ile 5 gnlk tedavinin eritromisin ile 10 gnlk tedavi ile salanan kadar baarl olduu grlmtr. Souk uygulama yaplmamaldr.

DER MKOPLAZMA TRLER VE LGL HASTALIKLAR

Etkenler: nsan genital infeksiyonlarndan sorumlu olan en sk mikoplazmalar, Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealyticumdur. Baz NGU olgularnda ise Mycoplasma hominis izole edilmitir. Epidemiyoloji: Yaplan aratrmalarda tm NGU olgularnn %30-40ndan Ureaplasma urealyticumun sorumlu olduu, klamidyalarn ardndan ikinci srada yer ald grlmtr. Buna karn, bir haftalk tedaviye ramen yaknmalarn gerilemedii inat-persistan NGU olgularnn %50sini oluturur. Erkek akut NGU olgularnda etken patojen olarak Mycoplasma genitalium skl fazladr (%17-25).

131

MKROBYOLOJ
Hastalk tablolar: rogenital infeksiyonlarn etiyolojisinden sorumlu olduu kantlanm mikoplazma; Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis ve Mycoplasma genitaliumdur. Hcre d yaama zellii tayan bu bakteriler, hedefledikleri hcrelerin yzeyine adsorbe olurlar. Kendi metabolizmalar sonucunda ortama salnan H2O2 gibi sitotoksik maddelerle konak hcrede yava ilerleyen bir destrksiyona yol aarlar. Genital mikoplazmalar; NGU, piyelonefrit, prostatit, epididimit, bakteriyel vajinoz, PID, koriyoamniyonit, nadiren infertilite olgularnda, sorumlu patojen olabilirler. Tedavi: Sadece klinik yaknmalar olanlar tedavi edilmelidir. Bir haftalk tetrasiklin tedavisi, buna yantsz olgularda da alt hafta sreli eritromisin tedavisi, mikoplazma infeksiyonu da dnlen NGU olgularnn saaltm iin uygun yaklamdr. Kinolonlar da dier bir seenektir.

MKROBYOLOJ

PARAZTOLOJ
PROTOZOONLAR
KLNK SINIFLAMA
A. Kan ve doku protozoonlar: Plasmodium trleri Babesia trleri Toxoplasma gondii B. Gastrointestinal sistem protozoonlar: Amipler (Entamoeba trleri) Giardia intestinalis (Giardia lamblia) Leishmania donovani Trypanosoma cruzi Serbest amipler (Naegleria ve Acanthamoeba trleri) Cryptosporidium parvum Balantidium coli

C. rogenital sistem protozoonu: Trichomonas vaginalis. PROTOZOONLARIN BULA YOLLARI VE NEDEN OLDUU HASTALIKLAR
BULA YOLU Artropod PROTOZOON
Plasmodium trleri Babesia microti Leishmania donovani Trypanosoma cruzi

YAPTII HASTALIK
Stma (hepatit, eritrosit infeksiyonu) Babesiyoz (eritrosit infeksiyonu, anemi) Kala-Azar (RES igali) Chagas (gz, GS patolojisi, miyokardit) Amibiyaz (dizanteri, organ apseleri) Giardiyaz (duodenuma yerleim, yal ishal) mmn yetmezliklilerde kronik ishal Doku-organ kistleri, AIDSte ensefalit Nadiren kolit Vulvovajinit Kanl-cerahatli menenjit Kirli lens keratiti Doku-organ kistleri, AIDSte ensefalit

Fekal-oral

Entamoeba histolytica Giardia intestinalis Cryptosporidium parvum Toxoplasma gondii (kedi dks) Balantidium coli

Seksel Dier

Trichomonas vaginalis Naegleria fowlerii (havuz) Acanthamoeba trleri (kirli su) Toxoplasma gondii (organ nakli)

KAN VE DOKU PROTOZOONLARI

PLASMODIUM TRLER-SITMA
Etkenler: 1. Plasmodium vivax 2. Plasmodium ovale 3. Plasmodium malariae 4. Plasmodium falciparum

Evrim: Stmada infeksiyon zinciri, infekte insan anofel duyarl insan anofel eklindedir. Anofeldeki evrim: Tkrk bezlerinde parazit bulunduran dii anofellerin beslenmek iin duyarl insan sokmas sonrasnda bulaan parazit formu sporozoittir. Tersine, kan transfzyonu ile insandan insana bula sz konusu ise, bulaan parazit formlar eritrositer formlardr.

MKROBYOLOJ
nsandaki evrim: Dii anofel tarafndan insan cilt kapillerlerine injekte edilen sporozoitler, en ge bir saat iinde kan dolam ile karaciere, hepatositlere ular. Sporozoitler, d yzeylerini kaplam olan circumsporozoite protein rts ile hepatosit yzeyindeki reseptrlere balanr ve iine girerler; hepatik izogoni balam olur. Bir-iki haftalk aseksel oalmadan sonra meydana gelen hepatik merozoitler hepatositleri paralayp genel dolama geerler. Dikkat ediniz; hepatik izogoni, insandan insana bulata sz konusu deildir. Plasmodium vivax ve Plasmodium ovale infeksiyonlarnda, konak hepatositleri iinde baz parazitler, ounun aksine evrimlerini yavalatr ve durdururlar. Bunlara hipnozoit ad verilmitir. Karacierde kal sresi 6-12 ay gibi uzunca olabilir. Nkslerden sorumludurlar. Parazit hepatositleri terkettikten sonra artk stma infeksiyonu eritrositleri ilgilendirir.

Hepatositlerin merozoitlerce tekrar infekte edilmesi asla sz konusu deildir. Dolaysyla, infekte eritrositler ieren konserve kanlarn transfzyonu ile bulatrlan merozoitler karacieri infekte edemezler. Kana dklen hepatik merozoitler, eritrositleri infekte ederek eritrositer izogoni dnemini balatrlar. Parazitin eritrositleri infekte etmesinde hem eritrositlerdeki hem de parazitteki reseptrler ve zellikler sz konusudur: Parazite zel eritrosit reseptrleri: Plasmodium vivaxn Pv135 reseptr eritrositlerdeki Duffy kan grubu determinantlarna (Fya, Fyb) balanr. Duffy kan grubu negatif ise doal diren vardr. Plasmodium falciparumun eritrosit balayan antijen-175i glikoporin Aya balanr. Glikoporin ve siyaloprotein deiikliinde doal diren sz konusudur. Orak hcreli anemililerde Plasmodium falciparum'a doal diren vardr. Glukoz 6 fosfat dehidrojenaz eksikliinde de doal diren sz konusudur. Eritrosit yann nemi: Plasmodium vivax ve Plasmodium ovale sadece gen eritrositleri (retiklositleri) infekte edebilir. Parazitemi %1-2 ile snrldr. Plasmodium malariae olgun (yal) eritrositleri infekte edebilir. Plasmodium falciparum ise her yatan eritrositi infekte edebilir. Parazitemi bu nedenle %20-40 gibi ok st dzeylerdedir. Bu ve baka faktrler nedeniyle hastalk dier trlerle oluanlardan daha ar seyreder.

MKROBYOLOJ
Plasmodium falciparum, bir eritrosit iinde birden fazla ring formu bulundurabilir. Bir parazitte birden fazla nkleer materyal bulunabilir ve tipik olarak "walkman kulakl" halinde grlr. Parazit, eritrosit iindeki evrim srecinde hemoglobini kullanr. Eritrosit iinde, parazit metabolizmasndan arta kalan hematin kalntlar, granller halinde grlr. Bu granllere;

Plasmodium vivax ve Plasmodium ovale'de Schffner (kahverengi), Plasmodium falciparum'da Maurer (siyah, iri) ve Plasmodium malariaede ise Ziemann (krmzms) granlleri ad verilir. Tipik olarak Plasmodium ovalede granllenme ok erken dnemde (ring formu) balar. Dierlerinde ise granllenme ameboid formdadr. Ring formu amipsi devinimler kazanr (ameboid form). Dierlerinin aksine Plasmodium falciparum, ameboid formdan itibaren (gametositler hari) eritrositlerde ekil bozukluklarna yol aar. Eritrosit yzeyinde yumrular (knob formasyonu) oluur. ekli, fleksibilitesi ve yzey yk bozulan eritrositlerin, dolamn yavalad visseral venllerin salam endotellerinde kmelemesi kolaylar. Parazitlerin (gametositler hari) ring formlarndan sonraki ergin ekillerini barndran eritrositler visseral organ damarlarnn ICAM-1, VCAM-1, trombospondin, CD36 gibi reseptrlerine taklp kalrlar. Plasmodium falciparum infeksiyonu, bu nedenle birok visseral organ belirtisi ve ar komplikasyonlarla seyreder. Ameboid form olgun trofozoite geliir. Nkleer materyalinin blnmesiyle gen izont, sitoplazmann da bunu evrelemesiyle olgun izont oluur. Bazlar farkl bir evrim ile gametositleri meydana getirir. Bu kaynak drtus.comda yaynlanmaktadr. Epidemiyoloji: Anofel vektrlnde oluan bu klasik bula yolundan baka kan transfzyonu, transplasental yol ve kontamine injektr inelerinin kazara batmas ile de bulaabilir. Plasmodium vivax lkemizdeki tek, tm dnyada ise en sk trdr. Epidemiyolojisini anofeller belirler. Patogenez: Klinik tablolardan sorumlu olan mekanizmalar yle zetlenebilir: 1. Ate ve bunun oluturduu fizyolojik sonular: Parazitlerin ierdii pirojen maddeler ve parazit debrislerinin makrofajlarca fagositozu sonucunda bunlardan salnan endojen pirojen (TNF-, IL-1 vb.) sitokinlere baldr. 2. Anemi: Parazitemi iddeti ile dorudan ilikilidir. 3. Anemi ve mikrosirklasyon deiikliklerine bal doku hipoksisi: Kural olarak, mikrosirklasyon deiiklikleri sadece Plasmodium falciparum stmasnda grlr. Anemi ve ek olarak mikrosirklasyondaki eritrositlerin kmelemesi sonucunda doku hipoksisi geliir. 4. mmnopatolojik olaylar: Poliklonal antikor yant art nedeniyle immnolojik trombositopeni, VDRL yalanc pozitiflii gibi immnopatolojik olaylar geliebilir.

MKROBYOLOJ
Klinik zellikler: Stmada klinik belirtiler denince nbet akla gelmelidir: 1. Titreme (souk dnem): Parazitin kana dklmesi srasnda geliir. 2. Ateli kuru dnem: Parazitlerin yeni eritrositleri infekte etme dnemiyle iz der. 3. Terleme (slak dnem): Ate iddetli terleme ile der, nbet sonlanm olur. Stma hastalarnda tipik ateli nbetler, %50-80 olguda splenomegali, %25-40 hepatomegali bulunur. Tan: Yaplan kaln damla preparasyonu ile parazitin var olup olmad, periferik yayma ile ise parazitin tr belirlenir. Kaln damlann boyanmasnda fiksasyon ilemi yaplmaz. Titreme srasnda, yani parazitin eritrositleri paralayarak kana dklmesi esnasnda alnan periferik yaymada, byk ounlukla eritrositleri henz paralayamam olgun izontlar grlr. Atein en yksek noktaya ulat dnemde artk yeni eritrositler infekte edilmi haldedir. Alnan periferik yaymada ring formlar ounluktadr. Plasmodium falciparum, eritrosit yzeyinde iliklerin olumasna yol atndan, infekte eritrositler visseral damar endotellerine yapmaya eilimlidir. Dolaysyla, periferik yaymalarda sadece, iinde birka tane ring formu bulunan eritrositler ve/veya sosis-muz eklindeki gametositler grlebilir. Plasmodium malariae trofozoitleri eritrosit iinde kuak eklinde grlr. Tedavi: Klorokin ve kinin, parazitin nkleik asit baz iftleri arasna girer ve DNA sentezini bozar. Primakin ise parazit mitokondriyonlarnn fonksiyonlarn bozarak mitokondriyal protein sentezini engeller. Stmada kullanlan ilalarn hedefleri (etkili olduklar parazit formlar) unlardr: izontlar: Primakin (karacier) Klorokin (eritrosit; KloroKin, Krmz Kre) Meflokin (eritrosit) Proguanil (eritrosit) Kinin (eritrosit) Gametosit: Plasmodium falciparum gametositlerine primakin etkilidir. Dier parazitlerin gametositlerine klorokin etkilidir. I. Klinik tedavi: Parazitin eritrositten elimine edilmesi amac ile sadece klorokin kullanlr. Gebelerde klorokin dndaki stma ilalar kullanlamaz. Sonuta gebeler, sadece klorokin tedavisine alnr. Kan transfzyonu sonucu gelien stmada ise hepatik izogoni sz konusu deildir. Bu olgularn tedavisinde de tek bana klorokin yeterlidir.

MKROBYOLOJ
II. Radikal tedavi: Plasmodium vivax ve Plasmodium ovale infeksiyonlarnn tedavisinde kullanlan kombinasyonlarda tm parazit formlar hedeflenmitir. Klorokin ve primakin kombinasyonu kullanlr. Klorokin direnci grlmeyen blgelerdeki Plasmodium falciparum stmasnda ve Plasmodium malariae infeksiyonlarnda da tek bana gnlk klorokin kullanm yeterlidir. Plasmodium falciparum infeksiyonunda klorokin direncinin varl halinde; meflokin veya kinin slfat + tetrasiklin veya doksisiklin kullanlr. Plasmodium falciparum gametositleri iin tek doz primakin kullanlr. Korunma (kemoprofilaksi): Klorokin direnci yok ise haftada bir klorokin, var ise meflokin ile yaplr. Proguanil ve tetrasiklin dier seeneklerdir. Komplikasyonlar: En ciddi seyir ve komplikasyonlar Plasmodium falciparum infeksiyonunda grlr. Serebral stma, hiperpireksi, gastrointestinal sistem bozukluklar, aljid stma (adrenal yetmezlik), Karasu hummas, akut bbrek yetmezlii, organ patolojileri, hipoglisemi, DIC, hipersplenizm, tropikal splenomegali geliebilir. Tedavi edilmemi Plasmodium malariae stmasnda, yllarca (15-20 yl) sren kronik infeksiyon ve antijenik uyarm nedeniyle kronik bbrek yetmezlii tablolar tanmlanmtr.

BABESIA TRLER-BABESYOZ
Babesia microti ve Babesia divergens, morfoloji ve evrim bakmndan Plasmodium trlerine benzerlikler gsteren kan protozoonlardr. Ixodid kenelerin srmas ile sporozoitler insanlara bular. Sporozoitler, direkt olarak eritrositleri infekte eder. Eritrositlerin iinde yonca yapra gibi drtller (tetradlar) olutururlar. Daha sonra eritrositler rptre olur ve yeni eritrositler infekte edilerek evrim srdrlr. Plasmodium falciparum'dan ayrm, eritrosit iinde pigment granllerinin bulunmamas ile mmkndr. Asplenik, splenektomize ve immnspresse hastalarda veya yallarda infeksiyona duyarllk fazladr, ciddi bir seyir izler. Klindamisin, tedavide ilk seenektir. Kinin veya klorokin ile kombine edilir.

TOXOPLASMA GONDII-TOKSOPLAZMOZ
Etken: Epidemiyoloji: Toxoplasma gondii insana farkl yoldan bulaabilir; Kedi dks ile kontamine besinlerin yenmesi Sporozoit Ot yiyen hayvan etinin yenmesi Doku kistinin ilerindeki bradizoitler nsandan insana bula: Tam kan ve lkosit transfzyonu veya anneden bebee transplasental yoldan Trofozoit Doku kisti bulunan organ transplantasyonu Bradizoit Patogenez ve patoloji: Trofozoitler makrofaj iindeyken kendi yetenekleri ile oluturulan vakuollerin iinde yaayarak korunurlar. Parazite kar immnitede en kritik rol CD4+ T lenfositler oynar. Salgladklar IFN- ile parazite kar etkin bir immn yant oluturulmasn salarlar. IFN- ve IL-2 salnmnn bozuk bulunduu hastalklarda, rnein HIV infeksiyonu/AIDS olgularnda ar hastalk tablolar bu nedenledir.

MKROBYOLOJ

Klinik zellikler: Akkiz (edinsel) toksoplazmoz: Balca klinik eitlilikleri unlardr; mmn sistemi normal bireylerde akut toksoplazmoz: Asemptomatik infeksiyon Lenfadenit tipi: Posterior servikal LAP, hepatosplenomegali ve atipik lenfositoz grlr. Dkntl tip: Maklopapler veya eritematz ra grlebilir. mmnite problemi olanlarda serebral toksoplazmoz: Toxoplasma ensefaliti, HIV infeksiyonu/AIDS olgularnda en sk grlen fokal merkez sinir sistemi lezyonu nedenidir. Olgularn %30unda geliir. Aslnda meningoensefalit tarzndadr. Grntleme yntemleri (BBT, MRI) ile beyinde birden ok odakta apse benzeri lezyonlar saptanr. Nropsikiyatrik bozukluklar grlr. Beyin tutulumu ile birlikte ya da yaln olarak pnmoni ve koriyoretinit de grlebilir. Okler toksoplazmoz Konjenital toksoplazmoz: Ftusa, ou zaman gebelikte edinilen akut infeksiyon seyrinde bular. Daha nce infekte olmu annelerden ftusa bula da sz konusu olabilir; genelde ilk gebelikteki bir immn sistem sorunu nedeniyle ortaya kar. Gebelik (gebenin deil!) ya ile malformasyon geliim olasl arasnda ters bir orant vardr: Gebeliin ilk aynda bula olasl %10-25, malformasyon olasl ise en az %75dir. Bu durumda gebelik, ou zaman abortus veya daha sonraki dnemde l doum ile sonulanr. kinci ayda gelien anne infeksiyonlarnda etkenin ftusa bulama olasl %30-55tir. Ftusta ensefalit, mikrosefali, hidrosefali, ift tarafl koriyoretinit, epileptik ataklar ve psikomotor gerilik gibi daha ok merkez sinir sistemi ile ilgili patolojiler n plandadr. Periakuaduktal ve periventrikler vasklit ve nekrozlar tipiktir. Beyinde; nodler veya dz izgiler eklinde yaygn, ya da yay eklinde periventrikler kalsifikasyonlar grlr. Hidrosefali geliir. Bu olgularda sklkla Sabin-Feldman Kompleksi gzlenir. 1. 2. 3. 4. Sabin-Feldman Kompleksi ift tarafl koriyoretinit (en sk) Hidrosefali Toksoplazmoz triad Serebral kalsifikasyonlar Psikomotor gerilik

MKROBYOLOJ
Son ayndaki anne infeksiyonlarnda bula ansszl en fazladr (%60-65). Bu olgularda l doum ya da merkez sinir sistemi tutulumu nadirdir. Olgularn ounda (3/4nde) latent halde kalr. Doum sonrasnda herhangi bir patoloji belirlenmemi ve dolaysyla tedavi edilmemi latent infeksiyonlu bebeklerde sonraki yllarda (sklkla ilk yata) en sk gelien klinik tablo koriyoretinittir. Tan: 1. Etkenin retimi: Alnan materyal veya organ kesitleri fare peritonuna ekilerek retilebilir. 2. Etkenin grlmesi: Dokularda veya vcut svlarnda trofozoit grlmesi akut infeksiyonda nemlidir. 3. PCR: rneklerde PCR ile etken DNAs aranmas deerli bir yntemdir. 4. Serolojik tan: Dier yntemlerin teknik zorluklar nedeni ile en sk kullanlan yntemdir. SabinFeldman boya testi, EIA, double-sandwich IgM (ds-IgM) EIA kullanlr. Gebelerde tan, speklatif bir konudur. Pozitif IgM sonular elde edilmi ilk ayndaki gebelerde, birlikte IgG de aratrlmaldr. hafta ara ile baklan IgM ve IgG titrelerinde paralel bir art belirlenmi ise, aktif infeksiyon dnlmelidir. kisinden birinin devaml negatif bulunmas tany ekarte ettirir. Tek bana IgG pozitiflii ise kronik infeksiyonu dndrr; ftal infeksiyon gelime olasl ok dktr. IgG avidite testi, saptanan bir Toxoplasma IgG yksekliinin eski infeksiyona m bal olduunu, yoksa yeni bir infeksiyon nedeniyle mi gelitiini ortaya koyar. Daha nceki infeksiyon nedeniyle gelien IgG antikorlar, antijene yksek aviditeyi (istekli balanmay) gsterir. Aktif infeksiyonlularda ise IgG aviditesi dktr. Kordon kan ve/veya amniyotik svdan PCR (%100 zgl ve duyarl) yaplabilir. Koriyoretinitte IgA aranr. Tedavi: mmnitesi normal bireylerde visseral infeksiyon ve ciddi, inat semptomlar yok ise tedavi gerekmez. mmnitesi problemli olanlarda ve/veya aikar visseral veya okler infeksiyon klinik tablosu bulunanlarda ve konjenital infeksiyonda aadaki ekilde tedavi edilebilir:

Erikinlerde tedavi: Pirimetamin + Folinik asit + Slfadiazin veya ko-trimoksazol verilir. Gebelerde tedavi: Gebede akut toksoplazmoz saptanm, ftal infeksiyon yok: Spiramisin kullanlr. Gebede akut toksoplazmoz saptanm, ftal infeksiyon var: lk 16 haftada pirimetamin kullanlamaz. Anneye tek bana slfadiazin verilir. Daha ge gebelik haftalarnda ise klasik l tedavi uygulanabilir. Konjenital infeksiyon: Klasik tedavi etkilidir. Okler toksoplazmoz: Klasik tedavi uygulanabilecei gibi, klindamisin gnde 4x300 mg, en azndan hafta sre ile vermek de uygun bir saaltm salamaktadr. Makla ya da optik sinir tutulumu var ise mevcut tedaviye kortikosteroid eklenmelidir (prednizolon 40-60 mg/gn).

LEISHMANIA TRLER
1. Visseral Laymanyaz: Etken Leishmania donovanidir. 2. Kutanz Laymanyaz: Etken Leishmania tropicadr. 3. Mukokutanz Laymanyaz: Etken Leishmania braziliensisdir.

VSSERAL LAYMANYAZ (KALA-AZAR)

10

MKROBYOLOJ

Patogenez: Kala-Azar bir RES hastaldr. Etken, RES hcrelerinin CR3 gibi zgl reseptrlerini tanr ve infekte eder. Kemik ilii, dalak ve karacier en ok etkilenen organlardr. Kemik ilii ve dalak tutulumuna bal olarak anemi, lkopeni ve trombositopeni, sekonder infeksiyonlar ve multipl hemorajiler geliir. Ar RES uyarm, poliklonal B lenfosit yant ile sonulanr. retilen ok miktarda kalitesiz, koruyuculuu ve immniteye katks olmayan, ou IgG yapsndaki antikorlar nedeniyle hipergammagloblinemi, karacier disfonksiyonuna bal olarak da hipoalbminemi geliir. Tm RES organlarnda makrofaj proliferasyonuna ve ayrca dalakta eritrosit sekestrasyonuna bal hipertrofi grlr. Bunlardan en ok etkileneni dalak olup, dev boyutlara ular. Kronik miyeloid lsemi ile birlikte dala en ok byten hastalktr.

Klinik zellikler: lk belirti, tatarcn sokma yerinde krut brakan nodldr. ou olguda baka belirti yoktur. Baz olgularda stma benzeri bir balang geliebilir. Dalak ok byk, ounlukla yumuak ve arszdr. Tedavi altna alnmayan olgularda; inat, gnde iki kez, titreme ile ykselen remittant veya intermittant ate gzlenir. Cilt tutulumu sonucunda ciltte pigmentasyon art grlebilir (post-Kala-Azar dermal laymanyaz). En sk lm nedenleri sekonder bakteriyel infeksiyonlar ve organ yetmezlikleridir. Tan: Kan hcresi ve ie yarar nitelikte antikor sentezi yaplamaz. Anemi, ntropenik lkopeni, pansitopeni, proteinri, hematri sktr. Serum IgG dzeyleri ok artar. Hipergammagloblinemi geliir ve albmin azalr. Bu ar globlin art, hasta serumuna bir damla formalin damlatlnca serumun katlamas ile gsterilir (Formol-Jel Testi). Sedimantasyon >100 mm/saat bulunur. En iyi tan materyali dalak aspiratdr. Dalak aspirat, kemik ilii aspirat ve lenf bezi biyopsisi materyallerinden Giemsa yntemiyle yaplan boyamalarla etkenin Leishmania formlar lkositler, epiteloid hcreler ve makrofajlar iinde tipik Leishman-Donovan cisimcikleri halinde grlr.

11

MKROBYOLOJ
Biyopsi materyallerinden NNN (Nicolle, Mc Neal, Novyi) besiyerine ekim yaplr. Burada 10-20 gn iinde reme gerekleir. Kltrde leptomonas-promastigot formlar grlr. Tedavi: Modern bir tedavisi henz bulunamamtr. 1. Be deerli antimon bileikleri (SbV): Pentostam (stiboglukonat), glukantim ve neostibosan kullanlr. 2. Amfoterisin-B: SbV kullanlamayan ya da direnli olgularda ikinci seenektir. 3. Pentamidin: SbV etkisiz ise dier bir seenektir. 4. Allopurinol: Direnli olgularda SbV ile kombine edilebilir. 5. Rekombinant IFN-: Direnli olgularda SbV ile kombine edilebilir.

AFRKA UYKU HASTALII (AFRKA TRPANOZOMYAZI)

Trypanosoma brucei gambiense ve Trypanosoma brucei rhodesiense tarafndan oluturulur. ee sineinin srmas ile insanlara bular. Meningoensefalit (uyku hastal) nedeniyle hastada letarji, tremor, mental retardasyon vardr.

TRYPANOSOMA CRUZI-AGAS (CHAGAS, AMERKAN TRPANOZOMYAZI)

Trypanosoma cruzi, dudak bata olmak zere yzdeki cilt ve mukoza birleme yerlerinden insan sran, kan emici redvid bcekler (Triatoma infestans, pen bcek, uan tahtakurusu) ile insanlara bulatrlr. Kanma ile hasarl ciltten, mukozalardan ya da konjunktivadan organizmaya alnr. 1. Akut agas: Hastalk, etkenin giri yerinde agom denen eritem ve endurasyonlu kitleler ile balar. Giri yeri genellikle yz, ounlukla da (%50) gzdr. Tek gzde ilik (Romaa belirtisi), yzde dem vardr. Nifurtimoks etkilidir. 2. Kronik agas: Kalp, zefagus ve kolon gibi boluklu organlarn kas tonusunu dzenleyen kas ve sinir hcrelerinde sinsi, ancak srekli ilerleyen bir disfonksiyon sz konusudur. Organlar genilemeye balar. Kalp dilate olur (magakardiyum). Kronik dnemde de kalp yetmezlii en sk lm nedenidir. Gastrointestinal kanaln otonom innervasyonunu salayan ve muskler tabakann sirkler ve longitudinal kaslar arasnda bulunan (intramuskler, miyanterik) Auerbach ve submukozadaki Meissner pleksuslarnda nron kayb grlr. Akalazya ve Hirschsuprung hastalna benzer megakolon ve megazefagus geliimi ile sonulanr. Kronik tablo iin etkin bir tedavi yoktur.

DOADA ZGR YAAYAN AMPLER

NAEGLERIA FOWLERII
Doada serbest halde yaayabilen frsat patojen amiplerdir. nsan dokularnda amip, sularda ise kaml (zgr) formda yaar. Acanthamoeba trleri gibi aerop yaam tercih eder; mitokondriyon bulundurur. nhalasyon ile veya kontamine kaplca ve havuz sularndan direkt yolla bular, nazofarinkse yerleir. Buradan fila olfactoria aracl ile beyne invaze olur. ok ar seyirli meningoensefalit (primer amip meningoensefaliti) ve miyokardite yol aar. Olgularn ounluunu ocuklar ve gen erikinler oluturur.

12

MKROBYOLOJ
Acanthamoeba trlerinden farkl olarak normal immniteli bireylerde de hastalk yapar. BOS kanl ve prlandr, hareketli amipler ierir. Erken tan ve tedaviye ramen 4-5 gn iinde kaybedilirler. Amfoterisin-B ve rifampisin kombinasyonu nerilmektedir.

ACANTHAMOEBA HISTOLYTICA (HARTMANELLA)

Serbest yaayan frsat bir amiptir. amurlarda, toprakta ve kirli sularda yaar. Naegleria gibi, mitokondriyonu bulunur. Posttravmatik ya da kontamine lens svs ile ykanm lenslerin kullanm sonucu gz infeksiyonlarna (keratit) ve immnite defektlilerde granlomatz amip ensefalitlerine yol aar. ou olguda tedavi balanamamaktadr. Keratit tedavisinde ise; diamidinler, katyonik antiseptikler ve azol trevleri (klotrimazol, flukonazol, ketokonazol) kullanlr.

GASTRONTESTNAL SSTEM PROTOZOONLARI

ENTAMOEBA HISTOLYTICA-AMBYAZ
Etken: Entamoeba histolytica, insan iin patojen olduu kabul edilen tek intestinal amiptir. Lezyonlar iinde sadece trofozoit formlar bulunur. Kolonda hastalk yapabilen trofozoitlerin endoplazmasnda fagosite edilmi eritrositler grlr. Kolon mukozasna girmeksizin lmende apatojen olarak yaayabilen, nadiren patojen formlara dnebilen Entamoeba histolytica kkenlerine minuta ad verilir, bunlarda eritrofagositoz grlmez. Lezyonlar terk eden ve kolonda ilerleyen amipler, sv miktar azaldka kist formlarna dnrler. Kistler klorlamaya direnlidir, d ortamda aylarca yaayabilirler. nsanlara bulatan drt nkleuslu matr kistler sorumludur. Trofozoitlerle ise bulamaz. Ara kona yoktur. Apatojen amiplerin (Entamoeba disper) aksine Entamoeba histolytica, insan kolonunda hastalk oluturabilir. Bu yetenek, en az 24 adet izoenzimden ibaret zimodem enzim sistemine baldr. Zimodemlerden en az dokuz tanesi invaziflikten sorumludur. Bu izoenzimler iinde bazlar, histolitik ve sitotoksik zelliktedir. rnein, patojen amipler ntrofillerde hareket bozukluklarna ve lme neden olurlar. Ntrofillerce ldrlemezler. Entamoeba disper ise ntrofil ldrclne direnemez. Apatojen amip trlerinden ayrmnda zimodemlerden yararlanlr. Patogenez: Patoloji kolonda, sklkla da ekumdadr. nfeksiyon geliimi iin en az 10 olgun kistin oral yoldan alnmas gereklidir. Kolona gelinceye kadar erikin trofozoite gelien amipler, nraminidaz enzimleri ile msini eritirler. Salgsal IgA ve kompleman etkinliklerinden kanabilirlerse, kolon mukusu ve mukozasna yapabilirler. Trofozoitlerin kolon mukusuna, mukozasna; ayrca ntrofil ve eritrositlere aderansnda; yzeylerinde bulunan galaktoz (Gal) spesifik lektin ve N-asetil-D-galaktozamin (GalNAc) spesifik lektin adezinleri rol oynar. Hem aktif hareketleri ile hem de ierdikleri katepsin, kollajenaz, fosfolipaz-A gibi proteolitik enzimlerle kolon mukozasn penetre ederler. Bu arada ierdikleri histolitik enzimlerle de konak ntrofillerini lizise uratrlar. Bylece mukoza iine serbestleen ntrofil ierikleri, mukozal destrksiyonun ana nedenini

13

MKROBYOLOJ
oluturmaktadr. Ntrofil lizisinin dier nemli bir sonucu, amipli dizanteri hastal bulunanlarn dksnda ok az sayda lkosit bulunmasdr. Amipler kolon mukozasnda, muskularis mukozaya kadar ilerlerler, buray aamazlar. Bu nedenle yanlara doru, kolon eksenine paralel ynde ilerleyen dar azl krater tarznda, volkanik lserler gelitirirler. lserler nadiren submukozay da aarak peritonite yol aabilirler. Kolondaki lezyonlardan zaman zaman v.portae yoluyla karaciere ulaan amiplerin ounluu karacierdeki fagositik hcrelerce tutularak etkisizletirilir. ok sayda amibin ulaabildii durumlarda ise karacier venllerinde oluan tkanmalarla apse formasyonu geliir. Apse, damarlanma zellii nedeniyle daha ok sa lobdadr ve aselllerdir. Amipler apse ieriinde deil, duvarnda yer alrlar. Karacier apsesi kaynakl amipler akcier, beyin ve perikartta da lokal infeksiyonlara yol aabilirler. Klinik zellikler: A. ntestinal amibiyaz: 1. Asemptomatik infeksiyon: Kisti alanlarn byk ounluunda (%90) aikar infeksiyon gelimez. Bunda, mukus ve IgA koruyuculuu gibi konak faktrlerinin yan rol vardr. 2. Semptomatik non-invazif infeksiyon: Baz amipler, konak faktrlerinin koruyucu etkileri ve kendi virlans faktrlerindeki yetersizlik nedeniyle mukozay penetre edemeyebilirler. Bu durumda, kolona invazyon olmakszn, nonspesifik ve nondizanterik gastroenterit tablosu geliir. 3. Akut amibik rektokolit (amipli dizanteri): Etkenin alnmasn izleyen 6-10 gn sonra kanl-mukuslu ishal ile balar. Genelde (%80-90) ate ve toksik tablo bulunmaz. Dk, kanl-mukuslu ancak cerahatsizdir. Berrak, parlak krmz renkte, krmz jleye benzer grnmdedir. Mikroskopide bol eritrosit ve amip trofozoitleri ve bazen de kistleri grlr. 4. Fulminant kolit: Nadir, fatal bir tablodur. Malntrisyonlularda, gebelerde veya kortikosteroid kullananlarda grlr. Yksek ate, lkositoz, kanl-mukuslu ve iddetli ishal, karn ars, periton irritasyon bulgular ve hipotansiyon hakimdir. Tabloda sklkla karacier apsesi, kolon nekrozu ve perforasyonu da yer alr. Bazen total kolektomi gerekebilir. Toksik megakolon geliebilir. 5. Amiboma: Amipli dizanteri kronikleme eiliminde bir infeksiyondur. Kronik irritasyon sonucunda kolon halka eklinde daralr. 6. Kronik non-dizanterik sendrom: ntermittant mukuslu ishal, kilo kayb ve dispeptik yaknmalar ile kronik inflamatuvar barsak hastalklarna benzer bir tablo izer. Tansal yanlg ile kortikosteroid verilince geri dnsz tablolara neden olunabilir. B. Ekstraintestinal amibiyaz: 1. Karacier apsesi: Olgularn %10dan aznda, daha ok asemptomatik infeksiyonlularda geliir. Yksek ate ile akut veya subakut olarak balayan abdominal ve sa omuz ars hakimdir. Sa hipokondriyum ok arldr. ksrk ve sa akcier bazalinde raller bulunabilir. En sk akciere, ikinci sklkla da peritona alr, mortalitesi fazladr. shal anamnezi ve dkda amip az sklkta bulunur. 2. Akcier amibiyaz 3. Serebral amibiyaz: Ani balangl, hzl seyirli fatal bir tablodur. Hzla drene edilmelidir. Tek mutlak cerrahi endikasyonu oluturmaktadr. 4. rogenital amibiyaz Tan: ntestinal infeksiyonda tan dk tetkiki ile konur. En iyisi, endoskop ile lser tabanndan alnan rnein incelenmesidir. Dkda fazlaca Charcot-Leyden kristali grlebilir. Direkt mikroskopi yannda, Metilen

14

MKROBYOLOJ
Mavisi ve Lugol ile boyama da yaplmaldr. Bu boyamalarla trofozoit deil kistler aranr. Trofozoit ve kistlerin grlebilmesi iin ise Demir-Hematoksilen ve Trikrom boyamalar kullanlr. zellikle karacier apsesi veya invazif kolon tutulumu gibi doku amibiyazlarnda serolojik testler gvenle kullanlr. Anti-amip antikorlar IHA veya EIA ile aranabilir. Endoskopi de tanya yardmcdr. Barsak d amibiyaz olgularnn tansnda radyolojik tetkikler (direkt filmler, USG, CT, MRI) olduka deerlidir. Tedavi ve korunma: Amibin yerleim yerine gre ila seimi yaplr. 1. Lmendekilere etkili olanlar: Diloksanid furoat, paramomisin 2. Dokuya invaze olanlara etkili antimikrobiyaller: Yalnzca barsak duvarna etkili olanlar: Eritromisin, tetrasiklin. Yalnzca karaciere etkili olanlar: Klorokin. Barsak lmeni ii hari tm dokulara etkili olanlar: Metronidazol, ornidazol, tinidazol ve seknidazol. Amipli dizanteri tedavisinde 5-10 gn, karacier apsesi tedavisinde ise 10 gn sre ile metronidazol ve diloksanid furoat kombinasyonu kullanlr. Apse, %85 olguda tbbi tedavi ile iyileir. Perktan drenaj da uygulanabilir. Peritonitte cerrahi, en sona braklmaldr. Cerrahinin tek mutlak endikasyonu beyin apsesidir. Kist tayclarnn tedavi edilmesi tartmaldr. Tayc konumundaki besin elleyicisi veya salk personeli, diloksanid furoat tedavisine alnmaldr.

GIARDIA INTESTINALIS (GIARDIA LAMBLIA)

Trofozoit ve kistleri bulunur. Kistleri klorlamaya ve mide asitine dayankldr. Bulama; kistleri ieren sularn iilmesi, i sebzelerin yenmesi, infekte eller ve fekal-oral, oral-anal yollarladr. Bula iin 10 adet kist yeterlidir. Mide svs ile sindirimi balayan kist duvar duodenumda alr, ortaya kan trofozoit blnr ve yapma elemanlar ile duodenumdaki intestinal villuslara yapr. Olgularn yars asemptomatiktir. Klinik belirtiler daha ok ocuklarda dikkat ekicidir. ocuklar, cilt alt ya dokusu inceldii iin malntrisyonlu hastalardaki grnm sergilerler. Duodenumda yerletikleri iin, fiziksel engelleme ile zellikle ya emilimini bozarlar. Disakkaridaz enzim yetmezlii de vardr. Dispeptik yaknmalar, sa hipokondriyum ars ve yal dklama grlr. Safra yollar ve pankreas kanalna da girerek kolesistit ve pankreatite yol aabilir. Baz olgularda, parazitin safra kesesine oturmas sonucunda kronik infeksiyon geliebilir. Bu durum, duodenum divertikl veya IgA yetmezlii olanlarda sk karlalan nemli bir problemdir. Bunlarn belirlenmesi iin safra tubaj veya ip yutturma testi yaplmas gereklidir. Bu olgularda sk relapslar grlr. Hastalktan pheleniliyor ise birbirini izleyen gn alnan dk rnekleri deerlendirilir. Tedavide birinci seenek kinakrindir. lkemizde daha ok tercih edilen tedavi seenei metronidazoldr.

BALANTIDIUM COLI
Flajellal olmas, gzle varl anlalabilecek kadar irilii (> 0.1 m), basit bir az yaps (sitostom), intestinal sistemi ve ans bulunmas ile amiplerden ayrt edilir. Barsakta yaayabilen en byk ve kesin olarak hastala yol aan tek siliyal (flajellal) insan protoozonudur. Domuzlardan insanlara fekal-oral yol ile bular. Amipli dizanteri benzeri bir klinik tablo oluturur. Tetrasiklinler ya da metronidazol kullanlr.

CRYPTOSPORIDIUM TRLER-KRPTOSPORYAZ
Etken: Cryptosporidium trleri, intraselller protozoonlardr. nsanlarda infeksiyona neden olan tr, Cryptosporidium parvumdur. Evrimini ookistler iindeki sporozoitlerin oral yoldan alnd tek bir canlda

15

MKROBYOLOJ
tamamlar. Ookistler, d ortama, klorlamaya direnlidir. Su ebekesindeki filtreleri de geebilirler. Sularn bir dakikadan fazla kaynatlmas ile bula riski ortadan kalkar. nfekte insan veya hayvan dklarndaki ookistler su ve yiyeceklerle alnr. Sindirim kanalnda alr. Muz eklinde grnen hareketli sporozoitler serbestleir. ntestinal epitel hcrelerine yapr. Hcrelerin sitoplazmas dnda bir kesecik (vakuol) iine alnrlar. ntraselller, ancak ekstrasitoplazmik olarak bu kesecik iinde remeye balarlar ve merontlar oluur. Merontlar merozoite ilerleyerek lmene salnr, bir ksm tekrar konak hcreleri infekte eder, ayn sirklasyonu izler (otoinfeksiyon). Epidemiyoloji: Dk hijyeninin ksmen yetersiz olduu, immnitesi yeterince gelimemi olan ya grubunda (< 2 ya) dier yalara oranla daha sk grlr. AIDS bata olmak zere, ciddi hcresel immnite defekti olan hastalarda grlen en sk kronik ishal etkenidir. Bunu Isospora belli ve Microsporidia trleri izler. Ev hayvanlarnn bulata etkin rol oynad bilinmektedir. Klinik zellikler: Kuluka sresi bir haftadr. mmnitesi normal bireylerde alnan virlan ookist miktar fazla deilse hibir klinik tablo gelimez. Virlans fazla etkenlerin ookistlerinin alnmas ile ise ounlukla sulu ve mukuslu ishal, subfebril ate, genel infeksiyon belirtileri ve gastrointestinal semptomlar geliebilir. Hcresel immnitesi problemli bireylerde ise hastalk, hafif ve sulu bir ishalden fulminant ishal ve barsak kanamas sonucu lme kadar deiebilen klinik tablolar sergileyebilir. Nadiren hepatit, kolesistit, pankreatit, reaktif artrit, otitis media ve deiik derecelerde respiratuvar semptomlar tabloya eklenebilir. Tan: ntestinal biyopsi ncelikli ve en gvenilir yntemdir. Bunun dnda dknn, asite direnli boyalarla (EZN) veya Giemsa, Malait Yeili gibi boyalarla boyanmas; dk, bronkoalveoler sv ve safra materyallerinin de k veya faz-kontrast mikroskopi ile incelenmesi gibi yntemlerle ookistler grlebilir. Ookistler, asite direnli boyama ile krmz renkte (pozitif) boyanrlar. Dk ve dokularda etkene ynelik monoklonal antikorlarla yaplan FAT ve EIA testleri de vardr. Tedavi: mmnite problemi bulunmayanlarda hastalk kendini snrlar. Ciddi immnite sorunu olanlarda tedavi gtr. Hemen hemen uygulanan hibir antimikrobiyal ile istenen maksimum tedavi salanamaz. AIDS olgularnda paramomisin nerilen gncel tedavidir. HIV infeksiyonu/AIDS olgularnda CD4+ T lenfosit saysnn anti-viral tedavi ile 200/mm3 zerinde tutulmas, prognozu olumlu ynde etkiler.

BLASTOCYSTIS HOMINIS
Bir flora protozoonudur. Herhangi bir immnite sorunu bulunmayan bireylerde hastala neden olduu gsterilmemitir. HIV infeksiyonu/AIDS olgularnda, yallarda ve neoplastik hastal olanlarda inat, tekrarlayan ishallere neden olur. Tanmlanan mikroskop sahasnda beten fazla kist grlm ise metronidazol veya ko-trimoksazol ile tedavi edilir.

16

MKROBYOLOJ

ROGENTAL SSTEM PROTOZOONU

TRICHOMONAS VAGINALIS
Etken: Ondle membran (dalgal zar) ve drt flajellas ile dnerek-ileri hareket eder. Sadece trofozoiti bilinmektedir; kist formu gsterilememitir. Anaeroptur, mitokondriyon iermez. Epidemiyoloji: Asl bula yolu cinsel temastr. Klozet veya indirekt dier yollarla bula da tanmlanmtr (?). Klinik zellikler: Kadnlarda asemptomatik infeksiyon veya sulu, kt kokulu, yeilimsi, kpkl vajinal aknt (en sk), kant (ikinci sk semptom) ve yanma ile tipik bir vajinit tablosu izer. Servikste tipik olarak noktavi kanamal blgeler grlr (ilek serviks, kolpitis maklaris). Semptomlar tipik olarak menstruasyon dneminden sonra ortaya kar. Vajinal pH genellikle 5.0 zerinde, nadiren de 6.0dan yksek olabilir. Erkekte prostatit, retrit ve geri dnl infertiliteye yol aabilir. Tedavi: Cinsel partnerler, birlikte yedi gn sre ile 3x250 mg metronidazol tedavisine alnrlar.

HELMNTLER

HELMNTLERN NSANLARA BULAMA YOLLARI Baz helmintler insanlar yumurtalarnn yutulmas ile infekte ederler: Taenia solium Ascaris lumbricoides Toxocara canis/Toxocara cati Echinococcus trleri Enterobius vermicularis Hymenolepis nana Trichuris trichiura Baz helmintlerin insanlara bulanda yumurta deil, larva formlar sz konusudur: Taenia saginata Hayvan dokusundaki larvalarn yutulmas Diphyllobothrium latum i balktaki larvalarn yutulmas Fasciola hepatica Metaserkaryalarn yutulmas Schistosoma trleri Serkaryalarn ciltten girmesi Paragonimus westermani i yengeteki metaserkaryalarn yutulmas Kancal kurtlar Filariform larvalarn cildi delmesi Strongyloides stercoralis Filariform larvalarn cildi delmesi Trichinella spiralis Domuz kasndaki larvalarn yutulmas

16

MKROBYOLOJ
Doku nematodlar (Toxocara canis/Toxocara cati hari) Larvalarn ciltten veya barsaktan girmesi HELMNTLERE KARI MMNTE, PREMUNSYON Birok helminte kar immnite, premunisyon eklinde, yani helmint vcuttayken var olan immnitedir.

PLATHELMNTLER SESTODLAR (ERTLER)

TENYALAR (TAENIA SAGINATA, TAENIA SOLIUM)
Tr Taenia saginata Taenia solium Proglottid (Halka) Hareketli Hareketsiz Ta, engel Yok (Silahsz) Var (Silahl) Uterus >13 dal <13 dal

Taenia saginata yaklak 10 m uzunluktadr. Taenia solium daha ksadr (5 m). Evrim, klinik: Taenia saginata: En yaygn sestod infeksiyonu etkenidir. Sr, insandan dk ile atlm proglottidleri ve dolaysyla ii ve dndaki yumurtalar yutar. Yumurta barsakta alr ve embriyo (onkosfer) aa kar. Barsak duvarn geerek hayvann dolam ile kaslara ve dier birok dokulara ular. Burada ii sv dolu kese halinde larva formu geliir (sistiserkus bovis). nfekte et piirilmeden yenince insanlar tarafndan sistiserkuslar alnr. Duodenumdan itibaren skoleks da dner. Jejunumun 50.cmsinden itibaren ince barsaa tutunurlar, gelimeye balarlar. Halkalar skoleks ve boyundan uzaklatka daha gelikin hal alrlar. En utakiler gebe halkalardr. Taenia saginata yumurtalar insanlar iin infektif deildir. Olgularda karlalan %96 yaknma, dkda hareketli proglottid grlmesidir. Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides gibi, Taenia saginata da apandisite yol aabilir. Taenia solium: Taenia saginata evrimine benzer. Sistiserkus bulunduran domuz etlerinin iyi piirilmeden yenmesi ile insanlara bular. Taenia solium yumurtalar insanlar iin de bulatrcdr. Otoinoklasyonlara ya da ev ii bulalara yol aar. Dk ile karlan yumurtalar yutulursa, kist hidatikteki gibi insanda da larva formu (sistiserkus sellloza) geliir; organ sistiserkozu meydana gelir. Bata beyin ve gz gibi hayati

17

MKROBYOLOJ

organlar olmak zere; cilt, adale dokusu, spinal kord, akcier ve ba dokusunu tutarak ok tehlikeli patolojik bir sre balatm olur. Tedavi: Taenia saginata: Sadece intestinal tutulum var ise tedavide seilecek ilk ila niklozamiddir. Parazitin enerji metabolizmasn bozarak etkilidir. Sistiserkus bovis, >600C'da stlnca lr. Taenia solium: Her zaman insan-insan bula ve dolaysyla sistiserkus sellloza riski vardr. Bu nedenle aile tedavisi gerektiren bir parazitozdur. Sistiserkoz yok ise tedavide ilk seenek niklozamiddir. Antihelmint kullanm sonrasnda parazitler lse de, barsaktan uzaklatrlmadka yumurta salm srer. Bu nedenle, anti-helmint kullanmndan iki saat sonra, lm parazitlerin dar atlmn hzlandrmak iin mshil kullanlmaldr. Sistiserkus sellloza gelimi ise tedavide pirazikuantel kullanlr. Pirazikuantel, intestinal emilimi olmayan niklozamidin aksine, olduka iyi bir intestinal emilime sahiptir. Dier bir seenek albendazoldr. Baarl olunamayan olgularda cerrahi yntemlere bavurulur.

ECHINOCOCCUS GRANULOSUS VE ECHINOCOCCUS ALVEOLARIS

Etken: nsanlar ara konaktr. nsanda larva infeksiyonu geliir. Hayvandaki erikin formu ok kktr. Echinococcus granulosus iin son konak kpek, Echinococcus alveolaris (Echinococcus multilocularis) iin ise tilkidir. Kpek dksndaki yumurta, kontamine besin ile insan tarafndan alnr. Duodenumdan portal dolama geer. Echinococcus granulosus'da %70 karacierin sa lobuna yerleir. Echinococcus alveolaris ise %90 karacieri tutar. Nadiren beyin, bbrek, kemik, gz gibi organlara otururlar. Sonuta hidatik kist olutururlar. Kist, Echinococcus alveolaris'de ok blmelidir (multilokler). Klinik zellikler: Hastalarda ou zaman herhangi bir yaknma yoktur. Baz olgularda ilgili organ lokalizasyonunda knt bir ar, allerjik dkntler, bronlara alma sonucunda hemoptizi, nadiren de kist rptr sonucunda anafilaktik ok ile lm grlebilir. Tan: Ultrasonografi, kompterize tomografi ve manyetik rezonans grntleme ile kist belirlendikten sonra, serolojiye ba vurulur (IHA, Weinberg-KBR, EIA). Serolojik testler, akcier ve dier organ kistlerindense, karacier kistinin tansnda daha gvenilirdir. Bunlardan baka, cilt testi (Casoni) de tanda yararldr. Tedavi: Gerekiyorsa, cerrahidir. Yavru kistlerin operasyon srasnda yaylmnn nlenmesi iin, kist iindeyken ldrlmesi gereklidir. Bunun iin, operasyondan 30 dakika nce kist iine alkol veya %30'luk NaCl injeksiyonu yaplr. Kist inoperabl ise albendazol kullanlr.

DIPHYLLOBOTHRIUM LATUM

18

MKROBYOLOJ
nsanda hastalk oluturan en uzun (13-15 m) sestoddur. Uzunluu bazen 25 m'ye kadar ulaabilir. Evrim: Diphyllobothrium latum'da birden ok ara konak (poliheteroksen) sz konusudur. nsanlara larva ieren balklarn i olarak yenmesi sonucu bular. Klinik zellikler: ou asemptomatiktir. Baz hastalarda (%40) B12 vitamini eksikliine yol aar. Ancak, sadece %2 olguda klinik belirti (megaloblastik anemi, nrolojik manifestasyonlar gibi) verebilir. Ayrca ishal ve karn arsna neden olabilir. Tedavi: Seilecek ilk ila niklozamiddir. Pirazikuantel de kullanlabilir.

HYMENOLEPIS NANA
Boylar 2-5 cm olduu iin, cce sestod ad da verilmitir. nsandaki en kk, ara konaa gereksinmeyen tek sestoddur. nfekte insan dks ile dier insanlara bulaabilir. Fareleri ve artropodlar da infekte edebilir. nfekte insan dks ile atlan yumurtann kontamine besinlerle alnmas (direkt evrim) veya evrimini srdrebildii pirelerin yutulmas (indirekt evrim) ile insana bular. Yumurta duodenumda alr. indeki embriyo ince barsak villuslarna girerek sistiserkoid haline geliir. Tekrar barsak boluuna geerek ileuma kadar gelir. ok sayda sestod bir arada olmak zere buraya tutunur. Erikin hale geldikten sonra dkya proglottidler atlmaya balanr. Proglottidler kaln barsakta paralanr. Bu nedenle dkda proglottid bulunmaz, sadece yumurta belirlenebilir. Yumurta tipik olarak bipolar saakl grnmldr. Hastalar ve ayn ev iinde yaayanlar 5-7 gn sre ile niklozamid veya tek doz pirazikuantel ile tedavi edilmelidir. Kontrol amac ile; ay sre ile, iki hafta aralarla dkda parazit yumurtas aranmaldr.

TREMATODLAR (YAPRAKLAR) SAFRA YOLU TREMATODLARI

FASCIOLA HEPATICA
Yaprak gibi, 3x1 cm ebatnda, sar-kahverengi helmintlerdir. Koyunlarn parazitidir. nsanlar rastlantsal konaklardr. Yumurtalar kapakldr. Yumurtalarnn kapakl olduu bilinmesi gereken mehur helmint; Diphyllobothrium latum, Fasciola hepatica ve Paragonimus westermanidir. Besin ile alnan metaserkarya gastrointestinal sistemden transperitoneal gei ile karaciere gelir. Safra kanallarna yerleir. Safra yollarna yerleme dneminde; ate, karn ars, ishal ve eozinofili balca semptomdur. Erikin, kan ile beslenir. Bu arada, uzun sre (10-13 yl) safra yollarna mekanik toksik etkide bulunur. Karacier aralkl olarak byr, klr (akordiyon karacier). Eozinofili, kolanjit ve tkanma sarlna neden olur. Biliyer siroz geliimi sktr. Tedavide pirazikuantel en etkili ilatr. Bitional ve emetin dier seeneklerdir.

19

MKROBYOLOJ

DICROCOELIUM DENDRITICUM
Fasciola hepatica gibi koyunlarn safra yolu parazitidir. Farkl olarak suda deil, karada yaayan yumuakalardaki evrim sonucunda gelien serkaryalar, karncalara bular. Bunlardaki metaserkaryalar, karncann yutulmas ile son konaa, nadiren de insana geer. nce barsaklardan kan yolu ile karaciere gelip safra yollarna yerleir. Fuadin ile tedavi edilebilir.

VENALAR NDE YAAYAN, KAN TREMATODLARI

SCHISTOSOMA TRLER
Etken: Erkek ve diisi olan tek trematod ve plathelminttir. Erikinler 1-2 cm boyundadrlar. Yumurtlama dnemi hari dii, erkein karn oluuna yerleir. nsanlarda istozomiyaz (bilharziyaz) tablosuna yol aarlar. Damar ii, kan trematodlardr. Serkaryalar insan cildini delebilme zelliindedir.

Schistosoma haematobium: Sonuta mesane venlerine oturur. nsan parazitidir. riner

20

MKROBYOLOJ
sistemde infeksiyona yol aar. Yumurtalar idrarda saptanr. Schistosoma mansoni: Sonuta inferior mezenterik venlere oturur. Kolonu etkiler. Dierlerinin aksine tm organizma doku ve organlarnda infeksiyonlara yol aabilir. Yumurtalarnn yaylm ile yumurta lezyonlarna (organ granlomlarna) neden olabilir. Schistosoma japonicum: Sonuta superior mezenterik venlere, bazen de inferior mezanterik venlere oturur. Genellikle ince barsaklar, bazen de kolonu etkiler. Gastrointestinal sistemde hastalk yapar. Klinik zellikler: Hastalk dnem halinde incelenebilir. 1. nfeksiyon (larva) dnemi: Serkaryalarn cildi deldii yerde, genellikle tekrarl temaslardan sonra, 24 saat iinde dermatit (yzc kants) grlr. 2. Yumurtlama (erikin) dnemi: Damar iindeyken gvdelerini konak antijenleri ile kaplayarak immniteden kanabilirler. Dii erkekten ayrlarak ilgili blge venalarna yumurtlar. Daha ok Schistosoma japonicum infeksiyonlarnda olmak zere tm trlerle gelien hastalk tablolarnda; serum hastal benzeri allerjik reaksiyonlar (rtiker), artralji, ate, ksrk, LAP, splenomegali ve karn ars ile zel Katayama sendromu grlebilir. 3. Kronik (yumurta irritasyonu) dnem: Yumurtalarn brakld organ ve dokularda yumurtalarn sekrete ettikleri antijenlerin kronik irritasyonu sonucu fibrozis ve granlomlar oluur. Schistosoma haematobium yumurtalarnn dikenleri aracl ile bulunduu venlleri delmesi sonucunda hematri ve dizri, erikinlerin venalar tkamas ile de endofilebitler geliir. Mesane inflamasyonunun tek bulgusu, terminal hematri olabilir. Schistosoma haematobium, yumurtalarn venalardan mesane boluuna seyahati srasnda, mesane mukozasnda kronik irritasyon oluturmas nedeni ile mesane yass epitel kanseri geliimine yol aabilmektedir. Schistosoma mansoni ve nadiren Schistosoma japonicum nedenli ciddi infeksiyonlarda karacierde ortaya kan granlom ve fibrozis nedeni ile portal hipertansiyon tablosu geliir. Buna bal olarak zefagus venalarnda varis, varislerde de rptr meydana gelebilir. Bu olgularda zefagus varis kanamas, en sk lm nedenini oluturur. Schistosoma mansoni'de sistemik tutulum fazladr, omuriliin de olaya katlmas ile lokalize feller geliebilir. Tan: drar veya dkda yumurtalarnn grlmesi, tan koydurucudur. Sklkla eozinofili grlr. Tedavi: Pirazikuantel her ne de etkilidir.

AKCER TREMATODU
PARAGONIMUS WESTERMANI
Tatl sudaki evriminde ilk ara kona salyangozlar gibi bir yumuaka, ikinci ara kona ise tatl su yengecidir. yi piirilmeden yenen yengeler ile bular. Metaserkaryalar ince barsak duvarn delerek transperitoneal yoldan diyafragmaya ular, plevral kaviteyi geer, akcier parankimine ular. Burada ergin hale gelir, parankimde, fibrz bir kapsl ile evrelenmi psdokistler iinde yaar. Klinik olarak tberkloz, kronik bronit ya da broniektaziye benzer belirtiler verir. zellikle sabahlar fazla olmak zere kronik ksrk, dispne ve hemoptizi ile kendini gsterebilir. Tan, balgamda kapakl yumurtalar ile konur. Yumurtalar Diphyllobothrium latum yumurtalarna benzer. Tedavisinde pirazikuantel kullanlr.

NEMATODLAR (YUVARLAK SOLUCANLAR) NTESTNAL NEMATODLAR

ASCARIS LUMBRICOIDES

21

MKROBYOLOJ
Etken: nsanda erikin formu en byk olan intestinal nematoddur (15-35 cm). Larvalar yutulduktan bir ay sonra erikin hale geerek ince barsaa gelirler. Erikinler, barsak boluunda serbest olarak, 1.5 yl yaarlar. Fertilizasyon sonras diiler gnde 200 bin yumurta yumurtlarlar. Nadiren larvalar alveoler kapillerlerden alveollere gemeden sol kalbe ulaabilirler. ou dalak ve karacierde ldrlse de plasentadan geerek ftusu infekte edebilirler ya da bbreklerden idrar yolu ile atlabilirler. Klinik zellikler: 1. Larva seyahatine bal klinik tablolar: Akcierdeki evrim dneminde, alveolleri geerken inflamasyona neden olur ve yksek ate ile birlikte astmatik solunum grlebilir. Tekrarl karlamalarda, larva antijenlerine kar gelien ar duyarllk nedeni ile yksek ate, bol, sarms ve ok sayda eozinofil ieren balgam ve eozinofili ile zel Loeffler sendromu gzlenebilir. 2. Erikin forma ait belirtiler: En nemli patolojiler larvann erikin forma gelitii dneme aittir. nce barsaktaki erikin, lmendeki sv besinlerle beslenir. Olgunlama srecinde, baka nedenlerle tetrasiklin grubu antimikrobiyaller kullanlm ise, anormal geliim gstererek gastrointestinal sistemde yumak oluturur; ileus, intestinal perforasyon, apandisit ve tkanma ikteri gibi patolojiler meydana gelebilir. Az, burun ya da ansten dar kmas da olasdr. Tan: Dkda safra ile boyanm yumurta grlerek tannr. Yumurtalarn dndaki protein rtye dkdaki partikller yapt iin girintili-kntl bir grnm sergilerler. Tedavi: Mebendazol (2x100 mg, gn) seilecek ilk ilatr. Helmintlerin d ortamdan glukoz almn inhibe ederek onlar ldrr. Piperazin tuzlar ( gn), pirantel pamoat, levamizol veya albendazol de kullanlabilir. Piperazin tuzlar, parazitin nromuskler plana etkiyle flask paraliziye, pirantel pamoat ve levamizol ise tersine spastik paraliziye yol aar. Baka helmintler veya protozoonlar ile birlikte belirlenen askariyazda, ilk olarak askariyaz tedavi edilmelidir.

ENTEROBIUS VERMICULARIS
Etken: Kl kurdu (oksiyriyaz) etkenidir. Sadece insanla snrl bir evrime sahiptir. Dnyada en sk grlen helmint infeksiyonu olduu kabul edilir. Dii ve erkek, kolonda iftleir. Ksa srede erkek lr. Dii, gece saatlerinde anal blge cildine kadar gelir. Buraya 5-15 bin yumurta brakr ve lr. Yumurtalarn iinde alt saatte larva geliir. Bu formu bulatrcdr. Blgenin kanmas srasnda trnaklara ve evreye, yakn temasl insanlara bular. Otoinfeksiyonlara da yol aar. Yumurtalar nemli ortamda 10 gn yaayabilir. Yutulan yumurta ince barsakta alr. Larva buraya tutunarak 2-6 hafta iinde erikin hale gelir. Erikinler kolona (ekuma) g ederek mukozay penetre ederler ve buraya tutunurlar. Erkek ve dii iftleir. lgin olarak, anste yumurtadan kurtulan larvalar yukar gidile kolona ulaabilirler. Tersil infeksiyona (retroinfeksiyon) yol aabilirler. Nadiren de kadn genital blgesi aracl ile peritona ulaabilirler. retra yolunu

22

MKROBYOLOJ
kullanarak enterik bakterileri mesaneye ulatrabilirler. Bununla birlikte, askariyazda olduu gibi genel dolama gei ve organ seyahatleri yoktur. Klinik zellikler: En nemli belirti, geceleri anal blgedeki kantdr; sekonder infeksiyon geliebilir. Baz gen kzlarda vulvovajinit, tuba uterina granlomlar ve pelvik inflamatuvar hastalk da grlebilir. Tan: Dkda yumurta saptanamaz. Ans evresindeki yumurtalar grebilmek iin selofan-bant yntemi kullanlr. Yumurtalar asimetrik olup, bir kenar dzdr. Erikinler ise dkda grlebilir. Tedavi: Seilecek ilk ilalar, pirantel pamoat veya mebendazoldr. Albendazol de kullanlabilir. lalar yumurtay deil, erikin formunu ldrr. Bu nedenle tedavi iki hafta sonra tekrar edilmelidir. Aile tedavisi nerilmelidir.

ANCYLOSTOMA DUODENALE, NECATOR AMERICANUS (KANCALI KURTLAR)

Etken: Larva bulunan slak kumlara 5-10 dakika plak ayakla basmakla insanlara bular. Larva parmak arasn delerek cildi geer. Dolama karr. Askariyazdaki ile ayn seyir ile zefagusa, oradan da ince barsaklara ular. Burada ergin hale gelen Necator americanus az kapsl ile, Ancylostoma duodenale ise dileri ile barsak mukozasna tutunur. Burada kapiller kan ile beslenir. Erkek ve dii iftleir. Yumurtalar dk ile d ortama atlr. D ortamda 1-2 gn iinde yumurtadan ayrlan rabditiform larvalar geliir. Birka gn sonra filariform hale gelince infektif zellik kazanr. Evrim bu ekilde srer, gider. Necator americanus insanlarda olduka uzun sre (20 yl), Ancylostoma duodenale ise daha ksa sre (5-7 yl) yaayabilir. Klinik zellikler: 1. Cildin delinme dnemine bal olarak allerjik dermatit, 2. Alveolleri geerken pulmoner belirtiler (askariyazdaki gibi allerjik pnmoni), 3. ntestinal fazda bulant, kusma ve ishal ile birlikte kanama grlr. Her bir erikin, antikoaglan sekrete ederek villus kapillerlerinden srekli kan emer. Sregen kanama nedeniyle hipokrom mikrositer anemi (demir eksiklii) geliir. Bu kanama, parazit says ile orantl olmak zere nemli dzeylere varabilir. Kronik infeksiyonlarda, daha ok ocuklarda davran bozukluu ve mental-fiziksel retardasyon geliebilir. Ancylostoma duodenale daha ar bir tablo izer. Tan: Her iki parazit iin de ayn grnmdedir. Bu nedenle ayrc tan, ancak erikin formlarn az yapsnn incelenmesi ile konabilir. Yumurtalar taze dkda embriyosuz, beklemi dkda ise embriyoludur. Tedavi: Mebendazol kullanlr. Pirantel pamoat ve albendazol dier seeneklerdir. Parazit tamamen tedavi edilmedike aneminin demir preparatlar ile dzeltilmeye allmas sonusuz kalr.

TRICHURIS TRICHIURA
Limon eklinde, safra ile boyanm yumurtas olduka nldr. Yutulan yumurtadan ince barsaklarda larva aa kar, kriptalara girer. Daha sonra barsak lmenine geerek kaln barsaa (ekuma) ilerler. nce ba ksmlar ile mukozaya gmlerek 3 ayda 3-5 cm uzunluktaki erikin forma geliir. Bu ekilde mukozaya gml olarak uzun yllar yaar. Burada 8 yla kadar yaayabilen dii, ok miktarda (gnde 5-7 bin) yumurta

23

MKROBYOLOJ
yumurtlar. Dk ile yumurta atlr. Embriyo darda nemli, lk ortamda 3 haftada geliir. Sebze, meyva ile tekrar insana alnr. Hastaln seyrinde eozinofili ve allerjik reaksiyonlar sklkla grlen zelliklerdir. Ciddi olgularda; karn ars, distansiyon, inat kanl ishal ve kilo kayb grlr. Bu olgularda mental deiiklikler, ileus ve apandisit gibi tablolar da geliebilir. Rektuma kadar yaylm gerekleen ar olgularda prolapsus ani gzlenebilir. Tedavide mebendazol ( gn) ilk seenektir. Tek doz albendazol de kullanlabilir.

NTESTNAL VE DOKU NEMATODLARI

STRONGYLOIDES STERCORALIS
Etken: nsan barsanda hastalk yapan en kk nematoddur. 1. Direkt evrim: Kancal kurt evrimine benzer. D ortama atlan rabditiform larva toprakta filariform hal alr ve insanlar infekte ederler. Cildi penetre eden filariform larva dolamla akcier yolu ile trakeaya, oradan aza, sonra da yutularak sindirim sistemine gelir. Mukoza iine girerek burada erikin haline gelirler, iftleirler. Diiler yumurtlarlar. Yumurtalar barsak boluuna atlnca hemen alr. indeki rabditiform larvalar dk ile d ortama atlr. Baz rabditiform larvalar, nadiren barsakta filariform hale geerek kona tekrar infekte edebilirler. Bylece otoinfeksiyonlara yol aabilirlerse de, immnite problemi olmayan konak iin bu durum ciddi sonular dourmaz. Ancak, HIV infeksiyonu/AIDS gibi hcresel immnite sorunu olanlarda otoinfeksiyon olduka youn olarak yaanr. Visseral organlar larvalar tarafndan igal edilir. Bu durum, ok ciddi organ yetmezlikleri ile sonulanabilir (hiperinfeksiyon). Bazen otoinfeksiyonlar barsaktan deil, perianal blgeden de gerekleebilir. Dkda yumurta bulunmaz, sadece larvalar grlr. 2. ndirekt evrim (serbest yaam): Erikin erkek ve dii d ortamda insanlar infekte etmeksizin birka nesil yaayabilir. Burada iftleerek filariform larva oluturabilirler. nsan ile karlatktan sonra organizma ii yaam tekrar balayabilir. unu unutmaynz; Taenia saginata, solium: Dkda yumurtas ve proglottidler grlr. Hymenolepis nana: Dkda sadece yumurtas grlr, proglottid grlmez. Strongyloides stercoralis: Yumurta barsakta alr, dkda larva grlr. Klinik zellikler: Kancal kurtlarda olduu gibi kutanz, pulmoner ve intestinal fazlar vardr. st intestinal kanaldaki irritasyonlar sonucunda peptik lser benzeri belirtilere yol aar. Bu belirtileri olanlarda eozinofili belirlenmesi, tansal neme sahiptir. Kronik olgularn ounluu asemptomatiktir. nfeksiyon kronik hale geldikten sonra, bir nedenle immnite bozulursa gelien otoinfeksiyonlar sonucu disseminasyon ile ok iddetli, fatal olabilen hiperinfeksiyon tablolar ortaya kabilir. Hematolojik malignitelilerde sktr. Otoinfeksiyon gelien barsak blgelerinden enterik bakteriyel etkenlerin de kana invazyonu sonucunda

24

MKROBYOLOJ

sepsis tablolar geliebilir. Parazit dolama geerek organ belirtilerine neden olur. Akcier (sklkla, bronkospazm), karacier, kalp, beyin, bbrek gibi organlara yerleir. Mortalite >%80dir. Tan: Belirgin bir eozinofili sz konusudur. Eozinofilinin grld parazitozlarda ortak zellik; Strongyloides stercoralis gibi, parazitlerin geliim evresinde sistemik dolama girmesi, organ ve boluklar geerek yer deitirmesidir (migrasyon). Anmsayalm; dierleri, askariyaz ve kancal kurt infeksiyonlardr. Tedavi: ntestinal ve doku nematodlarnda ilk seenek, tiabendazoldr. Tiabendazol, oral alnm ile intestinal kanaldan ok iyi emildii iin, doku nematodlarna olduka etkilidir. Yan etkisi fazla olduundan kullanm endikasyonlar snrlandrlmtr. Dier ilalar, mebendazol ve ivermektindir. Hastalarn salya, kusmuk ve dier vcut svlar infeksiyzdr.

TRICHINELLA SPIRALIS
Etken: Larva ieren doku kistleri, zellikle iyi pimemi domuz etlerinin yenmesi ile insanlara bular. Hayvan izgili kaslar iinde bulunan kist-ii larvalar mide asiditesinden etkilenmeden ince barsaa ularlar. Barsak mukozas iine girerek erginleirler. iftleme sonrasnda birka gn iinde diiler larva doururlar. Larvalar intestinal mukozay geer, dolama girer ve izgili adale dokularna yerleirler.

Trichinella spiralis, hem ara kona hem de son kona ayn canl olan (domuz veya insan) bir nematoddur. Dolaysyla; erikinleri ile gastrointestinal sistem bulgular, ayn zamanda da larvalar ile miyalji gibi kas bulgular verirler. Organizmada hem larvas ile hem de erikin formlar ile hastalk yapabilen parazitler; Taenia solium, Strongyloides stercoralis, Trichinella spiralis. Klinik zellikler: shal ve ardndan ate, kas arlar, allerjik cilt dkntleri, periorbital dem ve eozinofili geliir. Larvann salglad toksik rnlerin neden olduu vasklit tablolar belirebilir. Larva saysnn fazla olduu ciddi olgularda ar nro-psikiyatrik tablolar (psikoz, meningoensefalit, serebro-vaskler olaylar) geliebilir. Larvalarn yerlemesi sonucunda; miyokardit, ensefalit ve pnmoni tablolar belirebilir. Sonu olarak, konjestif kalp yetmezlii ve diyafragma da etkilenmise respiratuvar arrest ile hastay lme gtrebilir. Hasta yaayabilirse larva ieren doku kistleri dejenerasyon ile kalsifiye olurlar. Tan: Serolojik testlerle, kas biyopsisiyle veya kanda larvalarn grlmesi ile konur. Dkda yumurta bulunmaz. Eozinofili tipik bulgudur.

25

MKROBYOLOJ
Tedavi: Erikinleri iin mebendazol veya tiabendazol kullanlr. Larvalarn etkin bir tedavisi yoktur. Ciddi olgularda tedaviye kortikosteroidler eklenir.

DOKU NEMATODLARI
WUCHERERIA BANCROFTI (FLARYAZ)
Etken: Asl kona insandr. nsanlara Anopheles, Culex, Aedes (lkemizde Culex pipens) sivrisinekleri ile bulatrlr. Isrlma yerinden kana karan larvalar lenfatiklere gelir ve burada gelimeye balarlar. Bir yl sonra erikin hale gelirler. iftleirler ve mikrofilaryalar dourulmaya balanr. Arteriyel kan basnc ve vcut ss deiiklikleri nedeniyle gece saatlerinde mikrofilaryalar erikin diiler tarafndan dolama salnmaya balanr (lkemizde de grlen nokturnal form). Bu nedenle inceleme materyali olan kan, gece alnmaldr. Klinik zellikler: Lenf nodlarndaki erikin formlarn uyars ile gelien kronik inflamasyon ve proliferasyon sonucunda lenfatik drenaj bozulur. Vcudun dier blgelerinde, zellikle de alt ekstremiteyi ve genital organlar boaltan lenfatiklerdeki bu problem yznden, iddetli lenfdem geliir. zellikle alt ekstremiteler ve genital blgedeki lenfatik blokaj nedeni ile elefantiyaz tablosu geliir. Tan: Eozinofili genelde akut dnemde grlen bir bulgudur. 22.00-04.00 arasnda alnan kan yaymalarnda mikrofilaryalarn grlmesi ile tan konur. Tedavi: Mikrofilaryalara kar dietilkarbamazin (DEK) kullanlr.

LOA LOA
Geyik sineinin srmas ile dokuya giren larvalar kana karrlar. Erikinler cilt altnda dolarlarken, diilerin rettikleri mikrofilaryalar gndz saatlerinde kanda dolarlar. Mikrofilaryalar gnn dier saatlerde akcierin damar yatanda beklerler. Gelien tablo allerjik natrdedir; yksek ate ile birlikte ciltte Calabar demi denen youn dem tablosu belirir. Deri altnda ve konjunktivada hareketli erikinlerin grlmesi tipiktir. le saatlerinde (11.00-13.00 arasnda) alnan kandan hazrlanan periferik yaymada etkenin grlmesi ile tan konur. %50-70 eozinofili vardr. Tedavide DEK kullanlr.

ONCHOCERCA VOLVULUS
Siyah renkli nehir sivrisinekleri ile bulaan bir Afrika ve Orta Amerika nematodudur. Hastalk eozinofili ve atele balar. Erikinlerin ciltteki sregen irritasyonu nedeni ile granlomatz cilt lezyonlar geliir. Diilerin dourduu mikrofilaryalar cilt alt seyahati ile zellikle gzlere ular. Gzde; kornea, koroid, iris ve n kamaraya mikrofilaryalarn invazyonu ve immn komplekslerin neden olduu inflamasyon, krlkle (nehir krl) sonulanr. Tedavide erikinler iin DEK, mikrofilaryalara ise ivermektin etkilidir.

DRACUNCULUS MEDINENSIS
Larva ykl kk su kabuklularnn (kopepodlarn) yutulmas ile insanlara bular. Larvalar gastrointestinal sistemden ayrlarak ba dokusuna geerler ve burada erginleirler. iftleme sonrasnda erkek lr. 30-120 cm kadar byyebilen, bilinen en uzun nematod olan gebe diiler, alt ekstremitelerin cilt alt ba dokusuna yerleirler. Lezyonlarn su ile temas etmesi halinde diilerden salnan larvalar suya karr. Cilt lezyonlarndan ubukla, olduka uzun erikin diiler karlr. Bu srada kopmalar halinde anafilaksi geliebilir. Niridazol ve metronidazol kullanlarak diilerin ubukla karlmas kolaylatrlabilir.

LARVA MIGRANS

26

MKROBYOLOJ
Visseral larva migrans Toxocara canis (kpek dks ile bular), Toxocara cati (kediden bular). Kutanz larva migrans Ancylostoma caninum (kpek etkeni) ve Ancylostoma brasiliense (kedi etkeni).

VROLOJ
GENEL VROLOJ
Virsler, tadklar genetik ifre ile konak hcrede replikasyonlarn srdrebilen basit ve kk biyolojik yaplardr. Bunlar iin, bir hcresel yapdan sz edilemez. Kendiliklerinden oalamazlar. Bunun iin canl hcrelere gereksinim duyarlar. Virsler dndaki ou canl, metabolizmasn kendi enzimatik aktiviteleri ile dzenlerlerken, virslerin kendi yrttkleri hibir metabolizmalar veya hormonlar yoktur. Sadece, yaamn devam ettirmek iin gereken metabolik olaylarn, dolaysyla da tm gereksinimlerinin konak hcrelerince karlanmasn salayacak genetik ifreleri tarlar. Bu nedenle virslerin genetik parazitler olduklar sylenebilir. Sonu olarak; klamidyalar ve riketsiyalar gibi zorunlu hcre ii parazitidirler. Bir virsn tek amac, bir konak hcresi iinde gerekletirilecek olan replikasyon srecine kadar yap talarn korumaktr. Virsler temel olarak; ya DNA veya RNA ieren bir nkleer materyal (genom) ve bunu sararak d ortamdan ve zellikle de organizmada bulunan nkleazlardan koruyan protein bir rtden (kapsid) oluur. Baz virslerde kapsidin dnda glikoproteinler veya lipoprotenlerden oluan ve zarf ad verilen bir rt bulunur.

VRSLERN YAPISAL ZELLKLER

NKLEK AST Virslerin aktif infektif niteleri nkleik asitlerdir. DNA virslerinde genom tek bir molekler yap halindedir. Baz RNA virsleri ise birden ok paral genom ierir; Reovirus (Rotavirus) 10-12, Orthomyxovirus (Influenza) 7 (C tipi) veya 8 (A ve B tipi), Bunyaviridae (Hantaan virs, tatarck hummas virs) 3, Arenoviridae 2 segmentli RNA bulundurur. nsan immn yetmezlik virs (HIV) hari tm virsler haploiddir, yani tek bir genetik kopya ierirler. HIV ise birbirinin ayns iki genetik kopya ierir, bir anlamda diploiddir. nsanda hastalk yapabilen; DNA virsleri, Parvoviridae kapsamndakiler hari ift, RNA virsleri ise Reovirus hari tek sarmalldr (ipliklidir). nsanlar iin nemli DNA virslerinin genomlar lineer ya da sirkler olabilir: KAPSD Saf protein yaplardr. Virslerin eklini verir. Zarfsz virslerin konak hcreye yapmasn salar. Kapsidin en kk yap birimi olan protomerler kapsomeri, bunlar da kapsidi oluturur. Grevleri unlardr:

27

MKROBYOLOJ
Nkleik asiti nkleazlardan ve dier d etmenlerden korur. zgl konak hcresi reseptrlerine balanmay salar. Yapsal simetriyi verir. En nemli antijenik determinantlarn ierir. Nkleik asit ve kapside, birlikte nkleokapsid ad verilir. Kapsomerlerin geometrik dizilimine gre deiik virs nkleokapsid ekli tanmlanmtr: a) kozahedral (kbik) simetrili: Yirmi adet gen oluturacak ekilde grnen kapsidleri ifade eder (HBV ve Poxviridae dnda kalan insan DNA virsleri, Picornaviridae, Flaviviridae, Retroviridae, Togaviridae). b) Helikal: Kapsidleri tkenmez kalem yay grnmndedir (Myxoviridae, Rabiesvirus). c) Kompleks yapl: Poxviridae, HBV. ZARF Baz virsler, replikasyon srecinde konak hcresinin sitoplazmik membrann veya nkleus membrann evresine sararak tomurcuklanma eklinde konaktan ayrlrlar. Yeni konaa da fzyon ile girerler. Bunlara zarfl virsler denir. ou zarfl virste, zarfn atsn oluturan ve konak hcreden edinilen bu lipid katmann iine, replikasyonun son aamasnda, virsn tomurcuklanaca blgeye glikoprotein kntlar sokulur. Bu kntlardaki proteinler virs tarafndan kodlanr. Sonu olarak zarf lipoprotein yapsnda bir rtdr. Viral zarfta, lipidlere elik eden iki tr protein bulunur: Glikoprotein (gp) kntlar: Baz virslerde zarftan dar doru uzanan ve konak hcrenin zgl reseptrlerine balanmay salayan proteinlerdir. Peplomer (gp) rnein; HIVin gp 120 ve gp 41i, kuduz virsnn gp Gsi, miksovirslerin nraminidaz ve hemagltininleri Lipid zarf bunlardan bazlardr. Bu glikoproteinler peplomer Matriks proteini birimlerinden olumaktadr. DNA/RNA Matriks proteinleri: Glikoprotein kntlarn baland, Kapsid virs epeevre saran ve bu yaplarn nkleokapsid ile ilikisini salayan yaplardr. ZARFLI VE ZARFSIZ VRSLER
Zarfsz, etere direnli
DNA Adenoviridae Parvovirus Papovaviridae RNA Picornaviridae Reoviridae Caliciviridae RNA Myxoviridae Rabiesvirus Retroviridae Flaviviridae Rubella virs Dier RNA virsleri DNA Herpesviridae Poxviridae

Zarfl, etere duyarl (DNA)

Zarfl, etere direnli

Hepatit B virs

28

MKROBYOLOJ

Pratik Bilgi Gastrointestinal sistemde hastalk oluturan virsler, d ortama direnli olan zarfsz virslerdir. Sindirim sisteminden bulaan virsler bu grupta yer alr. Zarfl virsler ise d ortama, mide asiditesine ve sindirim enzimlerine duyarldrlar, gastrointestinal sistemde yaayamazlar. Genelde insandan insana bulaan virsler bu grupta yer alr. Herpesviridae iindeki baz virsler, kzamk virs ve Respiratuvar sinsisyal virs (RSV) gibi zarfl virsler, zarf glikoproteinleri (peplomerler) aracl ile konak hcreler arasnda sitoplazmik kprler meydana gelmesine neden olurlar. Hcreler arasndaki bu kprlere sinsisya ad verilir. Bu hcreler daha sonra tamamen kaynarlar, fzyon oluur; ok nkleuslu dev hcreler oluur.

VRSLERN OALMASI (REPLKASYON)

REPLKASYONUN AAMALARI 1. Konak hcreye yapma ve giri (penetrasyon): Virsler, hedefledikleri konak hcrelerin yzeylerindeki zgl reseptrleri tanyarak onlara enerji veya s gerektirmeden yaprlar. Zarfsz virsler hcre iine endositoz (engulfment), pinositoz veya translokasyon ile girerler. Zarfl virsler ise konak hcreye fzyon veya endositoz yoluyla girerler. 2. rtlerden syrlma (soyunma-uncoating): Asidik endozom iinde kapsidinden syrlan (uncoating) virsler, genetik materyallerini bylece konak hcre iinde serbestletirmi olurlar. 3. Erken proteinlerin (enzimlerin) sentezi: Viral genom hcre iine serbeste girdikten sonra konak hcreye erken proteinler, yani genom replikasyonunda kullanlacak enzimler sentez ettirilir. Bunun iin ncelikle bu enzimlere ait bilgiyi ribozoma tayacak olan viral mRNAnn sentezi salanmaldr. Bu aamada, virsler arasnda farkllklar vardr: DNA virsleri: Poxvirus hari tm DNA virsleri, daha sonraki aamada kendi genomlarnn replikasyonunda kullanlacak olan viral mRNAnn sentezi iin hcrenin DNAya baml RNA polimerazna (DNAdRNAp) gereksinim duyarlar. Bu nedenle de konak nkleusunda replike olurlar. Yapsnda DNAdRNAp enzimi bulunan Poxviridae yelerinin ise byle bir gereksinimi yoktur, replikasyon sitoplazmadadr. RNA virsleri: Retroviridae ailesi ve Influenza virsleri hari RNA virslerinin replikasyon aamalar sitoplazmada gerekletirilir. Retroviridae virsleri, kendi genomlarnn DNA kopyasn yaptrarak konak hcre DNAsna integre olurlar. Ancak bu koullarda, konan uyarm sonucu blnmesi srasnda, konak mRNAsn kullanarak

29

MKROBYOLOJ
replike olabilirler. Influenza virsnde RNA sentezi sadece nkleusta gerekletirilir. Kendi RNA'sn ayn zamanda mRNA olarak kullanabilen virslere pozitif polariteli (kutuplu) RNA virsleri denir. Picornaviridae, Togaviridae ve Flaviviridae kapsamndaki virsler pozitif RNAldr. Bunlarda erken protein sentezi iin bir mRNA oluturulmasna gerek yoktur. Yani konak hcrenin, herhangi bir enzimine gereksinim duymazlar. Virsn replikasyonu iin gerekli her trl genetik bilgiyi ieren pozitif RNA, infektiftir. Genomlarn mRNA olarak kullanamayan negatif RNAl virsler ise konak hcreye bir mRNA sentezlettirmek zorundadr. Konak hcrede, viral RNAdan mRNA yapmn salayabilecek bir RNAya baml RNAp (RNAdRNAp) enzimi bulunmaz. Dolaysyla virs, RNAdRNAp enzimini kendi yapsnda bulundurmak zorundadr. Polaritelerine gre RNA virsleri:

Pozitif polariteli RNA virsleri: Picornaviridae (Poliovirus, Coxsackie virs, Hepatit A virs vb.), Togaviridae (r. kzamkk), Flaviviridae (r. Hepatit C ve Hepatit G virs), Retroviridae (r. HIV). Negatif polariteli RNA virsleri: Reovirus (r. Rotavirus), Rabiesvirus, Arenavirus (r. Lenfositik koriyomenenjit virs), Orthomyxoviridae (r. Influenza virs), Paramyxoviridae (r. kzamk virs, Parainfluenza virs, respiratuvar sinsisyal virs, kabakulak virs).

4. Viral genom sentezi: Yeni sentezlenmi olan replikasyon enzimleri kullanlarak nce arac (kalp) iplik, sonra da ana genom sentezlenir. 5. Ge proteinlerin (viral yap talarnn) sentezi: Genomdaki ifreler kullanlarak, ge proteinler, yani kapsid ve peplomer gibi dier yapsal proteinler yaptrlr. 6. Toparlanma, giyinme (coating): Bylece yapm tamamlanan genom ve yap talar enerjiye baml olmakszn toplanr. Influenza virs, HIV ve kzamk virsnn belirli replikasyon aamalar konak hcre nkleusunda yrtlr. Bunlar hari tm RNA virslerinin replikasyon aamalar konak hcrenin sitoplazmasnda gerekleir. Dolaysyla, toplanma blgeleri de sitoplazmadr. Poxvirus hari DNA

30

MKROBYOLOJ
virslerinin sitoplazmada, poliribozomlarda sentezlenen protein yap talar daha sonra nkleusa g ederler. Burada toplanrlar. Genom ve yapsal proteinler kapsid ile sarlrlar. 7. Hcreden ayrlma: Zarfsz virsler: Konak sitoplazmik membrann eriterek, yani otoliz sonucunda hcreyi terk ederler. Zarfl virsler: Herpesviridae hari zarfl tm DNA ve RNA virsleri sitoplazmik membrandan tomurcuklanarak hcreyi terk ederler. Bunlar nce peplomerlerini (zarf dikenlerini) konak hcresinin sitoplazmik membran ile kaynatrrlar. Daha sonra da konak sitoplazmik membran yaplar ile birlikte hcreden tomurcuklanarak ayrlrlar. Herpesviridae iindeki virsler ise, benzer mekanizma ile, nkleer membrandan tomurcuklanrlar. Zarflar da nkleus membran yaplarn ierir. Konak hcre, infeksiyon srasnda meydana gelen fonksiyon kayb nedeniyle lnce de, hcreyi terk ederler. NKLZYON CSMCKLER Konak hcre iinde oaldklar blgelerde nkleik asitlerinin ve proteinlerinin kmelemeleri ve artklardr. 1. Nkleusta: Herpesviridae (Cowdry-A), Adenovirus, Papovavirus. 2. Sitoplazmada: Rabiesvirus (Negri), Poxviridae (Guarnieri), Paramyxoviridae, Reovirus. 3. Her ikisinde: CMV (nkleer-Bayku gz, sitoplazmik-kk cisimcikler) ve kzamk virs. VRSLERDE TROPZM Nrotrop: Primer: Poliovirus, Lenfositik koriyomenenjit virs (LCM), Rabiesvirus. Sekonder: Mumps, Rubeola, Varicella zoster virs (VZV), Herpes simpleks virs (HSV). Pnmotrop: Adenovirus, VZV, CMV, Influenza, Parainfluenza, kzamk, kzamkk ve RSV. Dermotrop: HSV, VZV, Molluscum contagiosum virs. Hepatotrop: Primer: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV (?), TTV (?). Sekonder: Rubeola, Rubella, VZV, HSV, CMV, sar humma virs, ekzotik virsler. Tkrk bezi: Mumps, CMV, Parainfluenza, Coxsackie virs, HIV. Cinsel temas ile bulaanlar: HSV, HBV, HCV, Papillomavirus, Molluscum contagiosum virs, CMV, HIV, HDV. Gastrointestinal sistem: HAV, Poliovirus, Rotavirus, Coxsackie virs ve dier enterovirsler. Vaskler endotel: Rubeola virs. Kan hcreleri: Lenfositler: DNA virsleri: EBV, CMV, VZV, HHV-6, HBV. RNA virsleri: Rubeola, Rubella, Mumps, HIV. Monositler: DNA virsleri: CMV. RNA virsleri: Rubeola, HIV. Ntrofiller: Influenza virs. Eritroid prekrsrler: Parvovirs B19.

ANTVRAL TEDAV
KEMOTERAP
Replikasyon aamalarnn bloke edilmesi amacyla kullanlr.

31

MKROBYOLOJ
A. Viral soyulmay (uncoating) nleyenler: Influenza A virsnn matriks proteinine balanarak nkleer materyalin kapsidden soyulmasn nlerler. Amantadin ve rimantadin tipik rneklerdir. B. Nkleozid analou (NRTI) antiviraller: Nkleozid analou olan antivirallerin sentezlenmekte olan viral DNA zincirini sonlandrmas etkinlii, DNA molekln oluturan nkleozidlere yapsal olarak ok benzemeleri esasna dayanr. Aradaki en nemli fark, bunlarda riboz moleklnn bulunmamas ya da farkl yapda olmasdr.

Not: st srada nkleozidler, alt hizalarnda ise bunlarn analoglar verilmitir Normalde DNA sentezi srasnda, uzamakta olan zincire her yeni eklenecek olan deoksiribonkleotidin eker (deoksiriboz) moleklnde, ilkin trifosfat molekl bulunur (r. deoksiguanozin trifosfat, dGTP). Zincirdeki deoksiribonkleotidde ve yeni eklenecek olanda yer alan ekerler arasnda DNA polimeraz III enzimince 3 5 fosfodiester balar oluturulur. Bu yaplrken, yeni eklenecek olann ekerindeki trifosfattan iki fosfat (pirofosfat) molekl koparlr.

Nkleozid analoglar, antiviral olarak balangta inaktif maddelerdir. Bunlarn antiviral etkinlik kazanabilmeleri iin, trifosfat formuna dntrlmesi gereklidir.

32

MKROBYOLOJ
DNA sentezinin srdrld ortama, deoksiribonkleotid trifosfatlara ok benzeyen nkleozid analoglarnn trifosfat formlar konulursa, deoksiribonkleotid trifosfatlar ile yarmaya girerler. rnein, yapsnda eker molekl bulunmayan asiklovir, guanozin yerine geer. 3 5 fosfat balar ve dolaysyla da nkleotid oluturulamaz; zincir uzamas durur. Nkleozid analou antivirallerin trifosforillenmesi eylemi, normal konak hcrelerinin aksine sadece infekte hcrelerde bulunan viral timidin kinaz (TK) ve baz konak hcre enzimlerince gerekletirilir. Tropizm gsterdikleri konak hcrelerinde TK enzimleri bulunmayan HSV, VZV, HBV, RSV, HCV ve HIV gibi baz virsler, genomlarnn sentezi iin gerekli olan TK enzimlerini kendileri kodlamak zorundadrlar. Nkleozid analou ilalar da bu viral TKlar tarafndan fosforillenecek molekllerden oluturulmutur. Anlalaca gibi, bunlarn seici etkinlii ve etki spektrumlar da virslerin TK enzimi kodlayp kodlayamamas yetenekleri ile ilikilidir. Bu kaynak drtus.comda yaynlanmaktadr.

Bu bilgileri verdikten sonra, bir istisnay da belirtmeliyiz. CMV, infekte ettii hcrelerden TK deil, deoksiguanozin kinaz (DGK) enzimi sentezine yol aar. Asiklovir, DGK ile yeterince fosforile edilemez. CMV tarafndan infekte edilmi hcreler, asiklovirin aksine, gansikloviri aktif forma dntrebilirler. Gansiklovirin CMV zerindeki seici etkinlii de bu zellie dayanr. Nkleozid analou olan nl antiviraller aadadr: Asiklovir Zidovudin (AZT) Gansiklovir (CMV!) Lamivudin (3TC) Zalsitabin (ddC) Didanozin (ddI) Ribavirin Vidarabin doksuridin Valasiklovir Famsiklovir Sidofovir Trifluridin Abakavir (ABC) C. Nkleozid analou olmayan ters transkriptaz inhibitrleri (NNRTI): Aktif hale gelmek iin konak hcresinin TK enzimi ve dier enzimleri ile fosforile edilmeye gereksinim duymakszn, direkt olarak viral DNA replikasyonunu engelleyen ilalardr. Foskarnet (fosfonoformat) bu grubun bilinen en iyi rneidir. Sentetik bir pirofosfat analoudur. Normalde viral DNA polimeraz enzimi, viral DNA zincirinin sentezi srasnda, uzamakta olan zincire her yeni eklenen deoksiribonkleotid trifosfat molekln 3 5 fosfodiester balar ile u uca balar. Bu olay gerekletirilirken, trifosfat moleklnden bir pirofosfat molekl koparlr, ayrca bir miktar enerji aa

33

MKROBYOLOJ

kar. Foskarnet, viral DNA polimerazn pirofosfata balanma blgesine reversibl olarak balanr. Pirofosfat molekl deoksiribonkleotid trifosfattan serbestleemez. Bunun sonucunda da 3 5 fosfodiester balar oluturulamaz; viral DNAnn uzamas engellenmi olur. Bu grup iindeki dier ilalar; nevirapin, efavirenz, delavirdindir. Nevirapin gnmzde HIV-1 infeksiyonu tedavisinde kullanlr. Stevens-Johnson sendromuna neden olabilir. HIV-2ye etkinlii gsterilememitir. D. Proteaz enzim inhibitrleri: HIV proteaz inhibe ederler. Bylece viral nc proteinlerden viral antijenlerin yapm durur. HIV infeksiyonunda, kombinasyonlarda daimi bir seenek olarak kullanlrlar. Indinavir, sakinavir, ritonavir, nelfinavir, lopinavir, atazanavir, fosamprenavir ve tipranavir balcalardr. E. NkleoTid analou ters transkriptaz inhibitr: Adefovir, tenofovir. Adefovir dipivoksil, lamivudin direnci gelimi kronik hepatit B infeksiyonunun tedavisinde kullanlr. F. Fzyon inhibitr: Enfuvirtid, yeni kullanma girmi injektabl bir antiviraldir. HIV-1 infeksiyonu tedavisinde kullanlr; HIV-2ye etkisizdir. Viral gp41e balanr ve virsn hedef hcreye fzyonunun son aamasn engeller. BAZI ANTVRAL LALARIN ZELLKLER
Antiviral
Amantadin Rimantadin (Amantadin Trevi) Asiklovir (Guanozin Analou) Gansiklovir (Guanozin Analou) Idoksuridin (Timidin Analou) Ribavirin (Guanozin Analou) Zidovudin (AZT) (Timidin Analou)

Etki
Uncoating'i nler Amantadin gibi DNAp inhibisyonu, DNA terminatr HSV'de TK ile, CMV'de DGK ile, Etki asiklovir gibi Asiklovir gibi Asiklovir benzeri, RNAp, mRNA nhibisyonu Asiklovir benzeri, RNA d DNAp (RT) nhibisyonu

Endikasyon
nfluenza A nfeksiyonu (B ve Cye etkisiz) nfluenza A infeksiyonu HSV 1, 2; VZV (yal, immn defektif) CMV infeksiyonlar (rnek; AIDS-CMV retiniti) Zona, HSV (keratit, genital) (-) RNA ve DNA virsleri (en geni spektrumlu, diren geliimi zor); RSV pnmonisi (aerosol), kronik HCV infeksiyonu Retroviridae (zellikle HIV1); EBV, antiparazitik

Yan Etki
Antikolinerjik (parkinson tedavisi), MSS toksisitesi ok nadiren MSS ve GS problemleri Ensefalopati (EEG patolojileri), reversibl nefropati, testis atrofisi Ntropeni, anemi, ra, trombositopeni, KCFT ve MSS (konvlsiyon, koma) bozukluklar KCFT'yi ok bozar; topikal kullanlr Anemi, oral kullanm ile etki az, bilirubin ve rik asit artar 6. haftadan sonra granlositopeni, anemi; miyopati
3

MMNOTERAP
1. mmnogloblin (IG) tedavileri: Kemik ilii transplantasyonu yaplacaklarn korunmasnda ve hastalk gelimesi halinde tedavi amacyla CMV-IG, HBV ile parenteral temas durumunda HBIG, Riskli hayvan srklarnda HRIG, VZV disseminasyonu geliimi halinde veya immn defektli hastalarn VZV'li hastalar ile temas etmesi durumunda VZIG,

34

MKROBYOLOJ
HAV infeksiyonlu ile temas durumunda Standart IG. 2. nterferon (IFN) tedavisi: nterferonlar, konan zgl olmayan bak yantnda nemli rol oynayan, glikoprotein yapl, hormon benzeri maddelerdir. tr IFN tanmlanmtr: nterferon-alfa (IFN-): Bata lkositler olmak zere hemen hemen tm hcrelerden salnr. nterferon-beta (IFN-): Bata fibroblastlar olmak zere hemen hemen tm hcrelerden salnr. nterferon-gamma (IFN-): Aktive T lenfositlerden ve Natural Killer (NK) hcrelerden salnr. Bunlardan IFN- ve IFN- yapm viral etkenlerce, TNF-, IL-1 ve IL-2 gibi sitokinlerce ve zellikle ift sarmal RNA molekllerince uyarlr. Belirli bir antijene spesifik olmayp, nce salnd hcrelere (otokrin), sonra evresindekilere (parakrin), sonra da uzak blgelere (endokrin) etkili olur. Hcre iinde yaplan IFN, ekstraselller alana salnr. lgili hcrelerdeki spesifik yzey reseptrlerine balanr. Bylece, o an iin salkl olan hcreler uyarlm olur. Uyarm alan hcreler, yaklaan tehlikeyi nlemek iin iki enzim sentezlemeye balarlar; protein kinaz ve 2 5 oligoadenilat sentetaz. Protein kinaz ile, virsn protein sentezi iin de gerekli olan insan hcresi protein sentezi balatma faktrn (eIF-2) ve uzama faktrn (eUF-2) inaktive eder. 2 5 oligoadenilat sentetaz ise virsn protein sentezi iin gerekli olan mRNAsn paralar. nterferon tedavisi uygulanan hastalarn tedaviye yantnn llmesi iin 2 5 oligoadenilat sentetaz enzimi lmleri yaplabilir. Blgedeki CD8+ sitotoksik T lenfositler ve NK hcrelerin aktivitesi artar, hedef hcre antijenleri ile etkileimler balar.

nterferonlar, hcre geliimini ve bymesini nleyici etkileri nedeniyle kanser tedavisinde de yerini almtr. IFN'nin baarl ve sekin olarak kullanld ilk hastalk, sal hcreli lsemidir. Daha sonra; kronik HBV, HDV ve HCV infeksiyonlar, lkoplaki, HIV infeksiyonunda Kaposi sarkomu, multipl miyelom, multipl skleroz (IFN-), malign melanom, kronik miyeloid lsemi, kondilomata akminata (lezyon iine) ve esansiyel trombositozda da kullanm onaylanmtr. Uygulandktan birka saat sonra grip benzeri yksek ateli bir tablo ve alt aydan fazla kullanmda ise 1/3 olguda sinir sistemi bozukluklar geliir. Lkopeni ve trombositopeni gibi hematolojik komplikasyonlar sktr. Ar kardiyovaskler sorunlu hastalarda ve endokrinopatililerde kullanmnda kar-zarar hesab yaplmaldr.

VRSLERN SINIFLANDIRMASI
DNA VRSLER
Adenoviridae: Adenovirus

35

MKROBYOLOJ
Herpesviridae: virsler: Herpes simplex virus 1-2 (HSV1,2), Varicella zoster virus (VZV), Herpes B virus (Simian virus) virsler: Cytomegalovirus (CMV) virsler: Epstein-Barr virus (EBV), nsan Herpesvirusu 6,7,8 (HHV 6,7,8) Poxviridae: Variola, Vaccinia, Molluscum contagiosum viruslar Parvoviridae: Parvovirus B 19 (5. hastalk) Circinoviridae: Transfusion Transmitted Virus (TTV) Papovaviridae: Papillomavirus, Polyomavirus (BKV, JCV) Hepadnaviridae: Hepatit B virusu (HBV)

RNA VRSLER
Myxoviridae: Orthomyxovirus: Influenza viruslar Paramyxovirus: Mumps, kzamk, parainfluenza, RSV, Newcastle viruslar Picornaviridae: Enteroviruslar: Poliovirus, Echovirus, Coxsackie A ve B viruslar, dier enteroviruslar (tip 68-71) Heparnavirus: Hepatit A virusu Rhinovirus Reoviridae: Rotavirus Caliciviridae: Hepatit E virusu, Norwalk virusu Retroviridae: Lentivirinae (HIV 1, 2, 3), Oncovirinae (HTLV-I, II), Spumavirinae Togaviridae: Rubella virusu, Arboviruslar Flaviviridae: Sar humma, Dengue, Hepatit C ve Hepatit G viruslar Bunyaviridae: Hantaan virus, tatarck hummas virus, Krm-Kongo Hemorajik Atei (KKHH) virusu Rhabdoviridae: Rabiesvirus Arenaviridae: Lenfositik koriyomenenjit virusu, Lassa atei virusu, Tacaribe grubu Filoviridae: Marburg ve Ebola virus Coronaviridae: Coronavirus, SARS-Coronavirus Hepatit D virusu hibir snflamaya sokulamayan, defektif ve ancak HBV varlnda replikasyonu, viral toparlanmas ve infektivitesi salanabilen satellit bir RNA virsdr, daha iyi bir tanmlama ile bir virsoiddir.

DNA VRSLER
ADENOVRSLER
Etken: Adenovirsn antijenleri unlardr; Tm adenovirslerde ortak penton antijenleri vardr; virsn adenovirs olduunu gsterir. Kapsiddeki ekenar genlerin kelerini oluturur. Adenovirslerdeki grup-spesifik (insan-hayvan ayrm) kapsomer antijenlerine hekzon ad verilir. Viral kapsiddeki 20 genin yzlerini oluturur. Pentonlardan darya doru uzanan nsal

36

MKROBYOLOJ
uzantlar (fiberler) hemagltinin niteliindedir. Bu gibi kapsidden fiber kntlar bulunan tek virstr. Konak hcreye yapmay salarlar. Bunlar tipe zg (konjuktivit, ishal, sistit ayrm) antijenlerdir. Serotiplendirmede kullanlr. Virsn hedefledii hcreler; solunum yollar, gastrointestinal ve genitoriner mukoza ve konjunktivadr. Klinik zellikler: ADENOVRS SEROTPLER VE NEDEN OLDUU HASTALIKLAR
HASTA GRUPLARI
Yenidoan nfant ocuk Nezle, farenjit Akut febril farenjit Faringokonjunktival ate Hemorajik sistit shal Meningoensefalit Erikin (daha ok askerlerde) Tm ya gruplar mmn yetmezlikli Akut solunum yolu infeksiyonu Pnmoni Epidemik keratokonjunktivit Pnmoni, riner infeksiyon Menenjit, ensefalit

HASTALIKLAR
Fatal dissemine hastalk

SORUMLU SEROTPLER
3,7,21,30 1,2,5 1-7 3,7,14 11,21 40,41 2,6,7,12 3,4,7,14,21 4,7 8,11,19,37 5,31,34,35,39, 42-47 7,12,32

1. Solunum yolu infeksiyonlar: Ya gruplar ile deimekle birlikte; yksek ate, boaz ars, nezle, ksrk, servikal lenfadenit, konjunktivit ve kabzlk ile karakterize st solunum yolu infeksiyonlarna neden olur. Kk ocuklarda %10lara ulaan mortalitesi bulunan ve askerler arasnda hastane bakm gerektirebilen atipik pnmoni tablolarna yol aar. Bir bireyde farenjit bulgularna ek olarak burun tkankll, ksrk ve zellikle de konjunktivit var ise ilkin adenovirs infeksiyonu dnlmelidir. 2. Konjunktivitler: Yzme havuzlarndan bulaan epidemik keratokonjunktivit (akut follikler konjunktivit) ve ayrca akut hemorajik konjunktivit, keratit gibi gz infeksiyonlarna yol aar. 3. shal: Enterik adenovirsler (Adv 40, 41); yksek ate, kansz ishal, kusma ve karn ars ile kendini gsteren ishal tablolarna yol aar. Kk ocuklarda invajinasyona yol aabilir. ocuklarda ve immn yetmezliklilerde gastroenterit nedeniyle hastane bakm gerektiren viral etkenler arasnda, rotavirsten sonra ikinci sray almaktadr. 4. Akut hemorajik sistit: ocuklarda ve gen erikinlerde hematri ve dizri ile seyreden bir riner infeksiyon tablosudur. 5. Nadir tablolar: Son yllarda, daha nce inanldnn aksine, immnspresyon altndaki hastalarda ar seyirli hepatit ve miyokardit geliimine tank olunmutur. Askeri topluluklarda kitlesel hastala yol aan serotiplere (3, 4, 7) kar canl attene oral a kullanlr.

HERPESVRSLER
Zarflar lipoprotein yapldr. Etere duyarldrlar. Poxviridaeden sonra ikinci irilikte virslerdir (120-200 nm). Nkleus iinde replike olurlar. Tm nkleer membrandan tomurcuklanr. Dier zarfl virslerin aksine, zarflar nkleer membrandan kaynak alr. Dorudan hcreler aras geili olduklarndan, serumdaki antikorlardan etkilenmezler. ntankleer inklzyon cisimleri (Cowdry-A) ile

37

MKROBYOLOJ
tannrlar. Herpesvirslerde ortak zellik, tmnn ilk infeksiyondan sonra zgl hcrelerde latent hale gemesi ve immn sistemin basklanmas ile sonulanan koullarda reaktivasyon infeksiyonlar oluturmalardr. NFEKSYONLARA YOL AAN BALICA HERPESVRSLER
Alt Aile
Virs Virs

Virs
Human Herpesvirus 1 (HSV1) Human Herpesvirus 2 (HSV2) Human Herpesvirus 3 (VZV) Human Herpesvirus 5 (CMV) Human Herpesvirus 4 (EBV) Human Herpesvirus 6 (HHV6) Human Herpesvirus 7 (HHV7) Human Herpesvirus 8 (HHV8)

lk hedef
Mukoepitelyal h. Mukoepitelyal h. Mukoepitelyal h. MNL, epitelyal h. Epitelyal h. T lenfosit T lenfosit MNL

Latens
Beyin duyu gangliyonlar Sakral/lomber duyu g. Torasik/beyin duyu g. MNL B lenfosit T lenfosit (?) T lenfosit MNL

Hastalklar
H.labialis, stomatit, v.d. Genital infeksiyon Suiei, zona nfeksiyz mononkleoz nfeksiyz mononkleoz 6. hastalk ? Kaposi Sarkomu

Virs

HERPES SMPLEKS VRS (HSV)

Etken: ri (180 nm) bir virstr. Alkali, pH > 5 ortamlarda yaayabilir. Isya duyarlysa da Na2SO4 ile direnli hale getirilebilir. nsan hcreleri gibi kobay, fare, tavan gibi hayvan hcrelerinde de reyebilir. HSV1 VE HSV2 ARASINDAK BALICA FARKLAR
HSV1
Bula yolu Primer infeksiyon zaman Primer infeksiyon blgesi Latens blgesi Isya diren reme zellii Sinir dokuya affinite Antivirallere diren Tkrk temas Bebek, kk ocuk Az, boaz, gz, cilt Trigeminal gangliyon Fazla Dletli yumurta koriyoallantoik zarnda kk plaklar yapar Az Az

HSV2
Cinsel temas Gen erikin Genital blge, cilt Sakral gangliyon Az Dletli yumurta koriyoallantoik zarnda byk plaklar yapar Fazla Fazla

Patogenez: HSV1, kk yalarda deri ve mukoza atlaklarndan girerek primer infeksiyonlara yol aar. Ciddi klinik tablolar genellikle primer infeksiyonlarda grlr. Buna bal olarak antikorlar gelise de tamamen elimine edilemez ve latent halde daha ok trigeminal gangliyonlarda varlklarn srdrrler. Travma, stres, menstruasyon, yksek ate, immnspresyon gibi bir hazrlayc neden ortaya knca sinirler uyarlr. Reaktive olan virs, geldii yoldan geri dner. Sinirin innerve ettii blgede (dermatomda) rekrrent vezikler lezyonlar geliir. HSV2nin latensi ise sakral gangliyonlardadr. Btnl bozulmu cilde oturmas sonucunda nadiren virs jeneralize olabilir ve karacier, merkez sinir sistemi, bbrekler ve srrenal gibi visseral organlara dalarak ar bir tabloya yol aabilir. Klinik zellikler: Burada HSV1 ve HSV2 infeksiyonlarn bir arada irdeleyeceiz. 1. Primer infeksiyonlar: Virs ile ilk kez karlaan, koruyucu antikor bulundurmayan kk ocuklarda primer infeksiyonlar genelde yz, az ii, gz ve cilt infeksiyonlar eklinde geliir. a) Oral infeksiyonlar: Kk ocuklarda, anneden gelen koruyucu antikorlarn tkendii 6. aydan 5 yana kadarki dnemde sktr. Herpes labialisli erikinlerin lezyonlar ile veya virs saan salyalar ile yakn kontakt sonucu geliir. Yksek ate, boaz ars, farinks demi ve hiperemisi, genel infeksiyon

38

MKROBYOLOJ
belirtileri ve az ii-jinjiva veziklleri ile zel bir tablo halinde (jinjivostomatit) grlr. Virsle ilk kez karlaan erikinlerde ise akut herpetik faringotonsillit eklindedir. Etken ounlukla HSV1dir. Tonsilla ve farinkste vezikler lezyonlarla kendini gsterir. Dier primer tablolarda da olduu gibi, blgesel LAP saptanr. Okler infeksiyonlar: Primer infeksiyon olarak ocuklarda sktr. Genelde tip 1 infeksiyonudur. Otoinoklasyon ile, virsle kontamine ellerle gzlerin kanmas sonucunda bulatrlr. Unilateral follikler konjunktivit, blefarit ve blgesel LAP gibi klinik belirtilerle seyredebilmekle birlikte, ounlukla asemptomatiktir. Semptomatik infeksiyonda zellikle gz kapanda vezikllerin grlmesi ile tanya gidilir. Fotofobi, lakrimasyon ve palpebral dem gibi konjunktivit bulgular hakim olabilir. Korneal opasitelere yol aabilen keratit tablosu, yenidoanlarda ve immnitesi zayflam yallarda perforasyona kadar varabilirse de genelde tam ifa ile sonulanr. Yenidoandaki gz infeksiyonlarndan sorumlu virs, HSV2'dir. Bu tablolar HSV1de grlenlere gre daha ardr, koriyoretinite ilerler. Cilt infeksiyonlar: Derinin btnl bozuk deilse infeksiyon grlmez. Travma sonucu btnlk bozulmusa travmatik herpes geliir. Primer az ve genital herpes infeksiyonlar seyrinde otoinoklasyonla da meydana gelebilir. Sekonder bir infeksiyon yok ise sikatris brakmadan iyileirler. Viremi (disseminasyon), virsn derin dokulara ulamasn salayacak ekzema gibi cilt lezyonlarnn bulunmas halinde geliebilmekte, genel yaylm sonucunda ok ar, yaam tehdit edebilen infeksiyon tablolarna ilerleyebilmektedir (ekzema herpetikum). Primer cilt infeksiyonlarnda vezikller ayr ayrdr, gruplamazlar. Dolaysyla, rekrrenslerden ayrt edilebilirler. Rekrrenslerde ise, latent halde bulunulan sensoryal sinirlerin innerve ettii dermatom sz konusu olduundan, vezikller gruplar halindedir. Rekrrensler, zonann aksine hep ayn dermatomdadr. Hafif arldr. Primer infeksiyonlarn aksine blgesel LAP bulunmaz. Parmak emme sonucu otoinoklasyonla, ebeveynlerin travmatik nedenlerle arm olan ocuklarnn ellerini pme alkanl nedeniyle veya di hekimlerinde Tip 1 nedenli parmak lezyonlar grlebilmektedir (Herpetik Whitlow). Genital infeksiyon kaynakl ise Tip 2 infeksiyonu geliir. Trnak altna ilerleyince ok arl hal alr. Genital herpes: Erikinlerde ve gen erikinlerde, primer genital HSV infeksiyonlarnn byk ksmndan Tip 2 sorumludur (%70-95). Bebek ve ocuklarda ise, otoinoklasyon veya ebeveyn kaynakl olduklarndan, Tip 1 izole edilmitir. Erkekte glansta, kadnda vulva, perine, vajina ve servikste vezikler, arl lezyonlar, yksek ate, genel infeksiyon belirtileri ve bilateral arl inguinal LAP belirlenir. Kadnda hzla lsere olmaya meyleden daha ar bir seyir varken, erkekte birka vezikln geliimi dnda bir patoloji belirlenemez. Ftus ve yenidoan infeksiyonlar: ok sklkla tip 2 infeksiyonudur. Doum annda genital kanaldan, nadiren de ftal hayatta transplasental olarak bulaan virsn yol at olduka ar organ (karacier, akcier ve merkez sinir sistemi gibi) bozukluklar ile karakterizedir.

b)

c)

d)

e)

2. Sekonder (rekrrent) infeksiyon: a) Herpes labialis: HSV1'in en sk grlen rekrrensidir. Daha ok alt dudakta geliir; ar, kant ve kzarklk, daha sonra eritematz papl zerinde minik vezikller, pstl ve lserler geliir. ki gn iinde vezikller krutlanr. Ar ve bulatrclk en ok vezikl safhasndadr. Sikatris brakmaz. b) Okler rekrrens: Virsn trigeminal gangliyonlara yerlemesi sonucunda keratit, blefarit, keratokonjunktivit gibi sekonder, rekrrent gz infeksiyonlar geliebilir. Primer infeksiyon genelde yzeyel kalmaya meylederken, sekonder keratitler derin dokulara ilerleme sonucunda krle kadar

39

MKROBYOLOJ
gidebilir. Floresan boyama ile dendritik lserler kolayca tannabilir. Tutulum blgesi hipoesteziktir, grme azalmtr. Yanllkla kortikosteroid kullanlmsa dalgal kenarl geni lserler geliebilir. c) Rekrrent genital herpes: Primer olgulardan daha silik, az iddette tablolar birka kez tekrarlayabilir. Genital rekrrensler, baz olgularda, menenjit ile birlikte grlebilmektedir. 3. Komplikasyonlar: a) Merkez sinir sistemi infeksiyonlar: Yenidoanlarda, erikinlerin aksine en sk grlen (%50) HSV infeksiyonudur. HSV ensefaliti: Akut, nekrotizan ve tedavisiz olgularda %70 fatal seyirli viral bir ensefalittir. Dier ensefalitler iinde de en ar olandr. Yenidoanlarda erikinlere gre daha sk karlalr. Yenidoanlar hari etken HSV1dir. Olgularn yarsnda primer infeksiyon srasnda geliir. Ate, ba ars, meninks irritasyon belirtileri, bulant, kusma, jeneralize konvlsif ataklar, bilin deiiklikleri gibi ensefalitlerde grlen belirti ve bulgularn yannda, anosmi, davran bozukluklar, hafza kayb, afazi, halsinasyonlar ve fokal epileptik ataklar gibi lokal nekrozlara bal limbik sistem ve orbito-frontal, ounlukla da temporal lob belirtileri ile kendini gsterir. Patoloji genelde tek bir temporal lobdadr. Paralizilere ve komaya ilerleyebilir. HSV menenjiti: Nadiren rastlanan, akut, benign ve lenfositik bir menenjittir. Sklkla primer genital herpesli normal erikinlerde ve bazen rekrrenslerde geliir. Erikinlerde, ensefalitin aksine, Tip 2'ye, ocuklarda ise Tip 1'e baldr. Ba ars, ate, ense sertlii ile balar ve bir haftada iyileir. b) Gebelikteki komplikasyonlar: Abortus, prematre doum, bebekte deri lezyonlar, koriyoretinit, mikrosefali, gelime gerilii, konjenital infeksiyonlar (ikter, hepatosplenomegali, kanama diyatezi, mikroftalmi, konvlsif ataklar) ve gebeliin 3. aynda DIC'e varabilen dissemine maternal infeksiyonlar geliebilir. c) Kanser: HSV 2 ile serviks kanseri arasnda iliki ne srlmekteyse de, kesin kant yoktur. 4. mmn yetmezliklilerde HSV infeksiyonlar: Ar cilt, mukoza, alt solunum yollar infeksiyonlar, zofajit ve massif nekrotizan hepatit grlebilir. Tan: Virs izolasyonu, veziklden yaplan Tzanck testinde Giemsa veya Wright boyamas ile asidofilik intrankleer inklzyon cisimciklerinin (Cowdry A) aratrlmas, PCR ve DNA hibridizasyonu ile virs arama, RIA ve EIA ile antikor arama balca tan yntemleridir. Tedavi: Asiklovir seilecek ilk ilatr.

VARSELLA ZOSTER VRS (VZV)

Etiyopatogenez, klinik zellikler: Suiei ve zona hastalklarnn etkenidir. En infeksiyz hastalklardandr: 1. Virsl solunum damlacklarnn st solunum yolu epitel hcreleri ve konjunktivaya temas ile bular. 2. lkin st solunum yolu epitelinde ve blgesel lenfatiklerde rer. 3. T lenfositleri infekte ederek kana geer. Primer viremi sonucunda karacier ve dalaa yerleir. 4. Sekonder viremi ile cildin epidermis tabakasnn yldz hcrelerine ular. Ciltte sras ile makl, papl, vezikl, pstl ve krut oluumu ile cilt lezyonlarna neden olur (Suiei, primer infeksiyon). Lezyonlar polimorfizm gsterir, her eit cilt lezyonu bir arada bulunabilir, kantldr. Vezikller tek gzldr. Gs ve srttan balar, gvdede fazlacadr, sal deride de grlr. Yzde ve ekstremitelerde az saydadr. Tm lezyonlar, hatta krutlar bulatrcdr. Cilt lezyonlarnda multinkleer dev hcreler gelitirir. Lezyonlardan yaplan preparatlarda intrankleer inklzyon

40

MKROBYOLOJ
cisimcikleri grlr. Primer infeksiyon immn yetmezlik zemininde gelimi ise ar, dissemine infeksiyon tablolar ve pnmoni geliir. 5. Primer infeksiyon bittikten sonra alt torasik sinir kklerine, duysal sinir gangliyonlarna ekilip, latent hal alrlar. 6. leri ya, malignite, zellikle Hodgkin lenfomas ve immn yetmezlik gibi hcresel immnite kusurlarnda reaktivasyon infeksiyonlar geliir. Duyu sinirleri boyunca, bunlarn innerve ettikleri dermatomlara geri dnerler. Gruplu ve ok arl vezikler sekonder lezyonlara, zonaya yol aarlar. Lezyon blgesindeki ar ok iddetli olabilir ve lezyonlar krutlandktan aylarca sonrasna kadar srebilir (post-herpetik nevralji). Zona lezyonlarnda da tipik multinkleer dev hcreler ve inklzyon cisimcikleri bulunur. 7. Zona, gangliyon geniculate'deki reaktivasyon sonucu gelimi ise ciddi dzeyde yz felci, d kulakta vezikller, 8. sinir tutulumu (Rumsey-Hunt sendromu), damak kaynakl tad ve salivasyon kayb, gzya ve nazal sekresyonda azalma grlr.

Komplikasyonlar: Bakteriyel sperinfeksiyonlar: Suiei seyrinde en ok grlen komplikasyonlar, lezyon yerindeki cilt sperinfeksiyonlardr. Staphylococcus aureus veya Streptococcus pyogenes nedenli impetigo, fronkl, selllit, erizipel ve lenfadenit balcalardr. Merkez sinir sistemi komplikasyonlar: Suiei seyrinde ikinci sklkla grlen komplikasyon grubudur. Akut serebellar ataksi (yrme, grme, konuma bozukluklar) ve meningoensefalit balcalardr. Respiratuvar komplikasyonlar: zellikle KOAHl erikinlerde, nc ayndaki gebelerde ve immnitesi sorunlu hastalarda gelien yaygn primer infeksiyon srasnda %20-30 olaslkla, ar seyreden interstisyel pnmoni tablosu grlr. Suiei seyrindeki lmlerin en nde gelen nedenidir. Ftal riskler: nsan hcrelerinde mitozu metafazda durdurur. Ftusta organ (zellikle ekstremite) hipoplazileri, kortikal atrofi, koriyoretinit (konjenital varisella sendromu) geliir. Douma yakn geirilmise, bebek aktif infeksiyon ile doar, 1/3' lr. Hepatik komplikasyonlar: Suieinde sklkla; semptom vermeyen, abuk iyileen hafif seyirli bir hepatit ata sz konusudur. Reye sendromu ile ilikisi ortaya konmutur. Tan: Laboratuvar koullarnda, insan embriyonik doku kltr hcrelerinde rer ve sitopatik etkinin grlmesi (ok ekirdekli dev hcreler, intrankleer inklzyon cisimcikleri) ile tan konur. Laboratuvar hayvanlarnda retilemez. Tedavi ve korunma: Hastalarda pnmoni varsa veya genel durumu bozuk, yal ve HIV infeksiyonlu ise asiklovir tedavisi verilir. Risk grubu hastalara, rnein immnspresyon altndaki transplant alclar gibi hastalara, kukulu temas sonrasnda, klinik belirtiler balamadan nce, en iyisi ilk 96 saat (4 gn) iinde Varicella Zoster mmnglobulini (VZIG) uygulanmaldr.

NSAN STOMEGALOVRS (CMV)

Etken: Genomu ve viral partikl en byk (200 nm) herpesvirstr. nsan sitomegalovirs sadece insan hcrelerinde rer. Dier Herpesvirslere gre ok daha dk slarda reyebilir.

41

MKROBYOLOJ
Patogenez: mmnite sorunu olmayanlarda belirtisiz, primer bir infeksiyona yol aar. Mononkleer hcreler (akcier makrofajlarnda fazla) ve bbreklerde latent hale geer. Hcresel immnite defekti gelimesi halinde replikasyonu reaktive olur. nfeksiyon manifest hale gelir, geici bir immnspresyona yol aar. Bulamada kan transfzyonu veya kemik ilii transplantasyonu ok nemlidir. Bunun nedeni, CMVnin mononkleer lkositlerde latent halde kalmasdr. nsanlarda lkositlerden baka fibroblastlar ve epitel hcrelerini infekte eder. Virs kandayken yzey antijenlerini 2 mikrogloblin ile saklayarak ntralizan antikorlardan korunabilir ve bunlarla hcrelere tutunur. Balca bula yollar: 1. Kan transfzyonu 2. Kemik ilii transplantasyonu 3. Anne st iilmesi ve dknn kontamine ettii besinler yoluyla, oral bula 4. Transplasental bula 5. Cinsel temas (genital sekresyonlar) 6. Organ transplantasyonu (bbrek latensi) 7. Vertikal (doum kanalndan) bula

Klinik zellikler: 1. Yenidoanda sitomegalik inklzyon hastal: CMV, en sk karlalan konjenital infeksiyon etkenidir (%0.5-2.5). Anneden plasenta yolu ile ftusa bula gerekleir. Bula olmu ise hastalk gelime olasl %20dir. Postpartum bir ka gn iinde mikrosefali, hepatosplenomegali, petei, trombositopeni, gelime gerilii, ensefalit ve periventrikler serebral kalsifikasyonlar grlr. Subklinik olgularda mental retardasyon, motor fonksiyon bozukluklar, ok sklkla da derin sensoryal iitme kayb vardr. nemli bir konjenital anomali ve zeka gerilii nedenidir. 2. Gri bebek sendromu: Yenidoana, mononkleer lkositlerinde virs bulunan tam kanlarn nakledilmesi sonucunda geliir. Nozokomiyal olarak edinilen bir tablodur. 3. CMV mononkleoz: Normal immniteli bireylerdeki gelien akut primer CMV infeksiyonu tablosudur. Koroner by pass operasyonu gibi sk transfzyon gerektiren durumlar sonrasnda da geliebilir. ou zaman asemptomatiktir. Genel bir halsizlik tablosu, yksek ate, miyalji ve LAP ile kendini gsterebilir. Lkopeni, atipik lenfositoz, karacier enzim patolojileri belirlenebilir. Heterofil antikor negatiftir. CMV mononkleozda B lenfosit immortalizasyonu yoktur. 4. Transplant sendromlar: Bbrek, karacier, kemik ilii, akcier ve kalp transplantasyonu yaplanlarda 40 gn atei olarak bilinen bir tabloya neden olur. CMV pnmonisi, bbrek transplantasyonu yaplan olgularda gelien en sk infeksiyz komplikasyondur. Keza, karacier transplantasyonunda karlalan en sk viral komplikasyondur. Transplant sendromlar, hafif atele seyredebildii gibi bazen ciddi, ilerleyici bir tablo izebilir. Hepatit, lkopeni ve pnmoni ls, lm triad olarak anlr. Bu olgularda akcierde sklkla Pneumocystis

42

MKROBYOLOJ
carinii, gram negatif basiller, Aspergillus ve Candida trlerinin etken olduu ciddi frsat sekonder infeksiyonlar geliebilir. Bu durumda mortalite de fazladr. Solid organ transplantasyonu yaplm alclarda geliebilme olasl yksek infeksiyonlar yle sralanabilir: Akcier infeksiyonlar: lk ay: Hastaneden edinilmi pnmoniler 1-4 ay: HSV pnmonisi (ilk viral pulmoner infeksiyon) 1-6 ay: CMV, Aspergillus, Pneumocystis carinii ve Nocardia pnmonileri lk 6 aydan sonra: Tberkloz Dier infeksiyonlar: lk ay: Hastaneden edinilmi (kateter, yara kaynakl) infeksiyonlar, greftten bulaan viral infeksiyonlar (hepatit B, C, bat Nil ensefaliti vb.) grlebilir. 1-6 ay: Listeriyoz, laymanyoz, toksoplazmoz, strongiloidoz, kriptokokkoz. lk 6 aydan sonra: CMV koliti/retiniti gibi toplumdan edinilmi inat infeksiyonlar. 5. AIDS'de CMV infeksiyonu: Terminal dnemde sktr. Yksek atele seyreden infeksiyz mononkleoz tablosu geliir. Koriyoretinit de ok sk grlmektedir (%30), tedavi edilmezse hzla krle ilerler. nterstisyel pnmoni, gastrointestinal lserler (zofajit, gastrit, kolit), merkez sinir sistemi hastalklar ve hepatit dier tablolardr. Tan: Hcrelerde intrankleer bayku gz veya sitoplazmik kk cisimcikler eklindeki inklzyon cisimlerinin grlmesi, buffy-coat'dan (lkosit tabakas) ve boaz alkant suyundan virs izolasyonu; idrar ve Tedavi: Asiklovir etkisizdir. Gansiklovir ise koriyoretinit gibi baz tablolarda olduka baarl tedavi salar. Risk gruplarnda bu tedaviye CMV immngloblini de eklenir. Son yllarda zellikle gansiklovire direnli olgularda foskarnet kullanm ile iyi sonular alnmaktadr. Yan etkisi fazladr.

EPSTEIN-BARR VRS (EBV)

Etken: Dier herpesvirsler gibi zarfl, 120 nm iriliinde bir DNA virsdr. Virs, orofarinks ve nazofarinks epitel hcrelerinde ve B lenfositlerde bulunan glikoprotein yapl reseptrlere (CD21) balanabilir. EBV infeksiyonlu konakta ortaya kan antijenik yaplar unlardr: 1. Nkleer antijen (EBNA): nfeksiyonun balang dneminde infekte olmu B lenfositlerce ilk retilen, virsn yapsna girmeyen, sitotoksisite uyarc antijenlerdir. 2. Latent membran proteini (LMP): EBNA gibi, virsn yapsnda bulunmayan, infekte B lenfositlerce retilen bir antijendir. EBNA ile birlikte, LYDMA (infekte B lenfositleri tanmlayan membran antijeni) ismi ile anlr. 3. Early antijeni (EA): Erken dnemde, infekte hcrelerde belirlenen, yapsal olmayan dier bir antijendir. 4. Viral kapsid antijeni (VCA): Replikasyonun balamas ile sentezlenen, gelien virslere ait yapsal ge dnem antijenidir. 5. Membranz antijen (MA): Yapsal, dier bir ge dnem antijenidir. Patogenez: EBV ile ilikili hastalklar unlardr: nfeksiyz mononkleoz (kesin) (Afrikada) Burkitt lenfomas (kesin) (Gney inde) Nazofarinks karsinomu (kesin)

43

MKROBYOLOJ
Bunlar dnda ilikisi olduu dnlen baka hastalklar da vardr; Hodgkin lenfomas Lenfositik lenfoma Kronik lenfositik lsemi Akdeniz tipi lenfoma Epidemiyoloji: nsanlar, EBV ile, gelimekte olan ve geri kalm lkelerde kk yalarda yakn kontakt ile, ileri lkelerde ise erikin yalardaki seksel deneyimler srasnda karlarlar (pme hastal). Patogenez: Oral sekresyonlarn bulandan sonra nazofarinks epitel hcrelerindeki reseptrlere balanan virs burada replike olur. Sonra blgedeki B lenfositleri infekte eder. B lenfositlerin nkleusunda, viral replikasyon balamadan nce EBNA retilmeye balanr. Dolaysyla, B lenfositlerdeki bu yerleim dneminde en erken beliren antijen EBNAdr. EBNAnn uyars ile, konak hcreden latent membran proteini (LMP) sentezlenir ve B lenfosit yzeyinde belirir. LMP antijeni, virs ve konak DNAlarnn transformasyonundan ve sonuta onkojeniteden sorumludur. Bu iki latent dnem antijenine (EBNA ve LMP) lymphocyte-defined membrane antigen (LYDMA) ismi verilir. Erken antijenin (EA) de sentezlenmesi ile viral genom yapm iin gerekli olan timidin kinaz ve DNA polimeraz enzimlerinin ve viral kapsidin sentezi gerekletirilmi olur. Bu antijenlerin CD4+ T lenfositleri uyarmas ve bunlarn da CD8+ T lenfositleri bu antijenlere kar aktive etmesi sonucunda, infekte B lenfositleri hedefleyen ok sayda CD8+ T lenfosit gelitirilmi olur. Bu hcreler; vakuoll sitoplazmal, loble, koyu bazofilik nkleuslu atipik CD8+ T lenfositlerdir (Downey cells). Olgun viryonlarda lineer haldeki viral DNA, latent hale geince plazmid benzeri sirkler hal alr ve B lenfosit blndke bunlar da replike olarak lenfositlere lmszlk zellii kazandrr. Eer HIV infeksiyonu gibi hcresel immnite defektine yol aan bir hastalk var ise lmszlemi B lenfositler gereince basklanamaz. B hcre proliferasyonu srer ve lenfoproliferatif hastalklarn geliimi kolaylar.

Virsn uyarm ile B lenfositlerde poliklonal bir antikor yant geliir. Bunlar virsn ntralizasyonunu salayamad gibi, ounlukla otoantikor yapsndadrlar. EBV mononkleozda virsten baka yaplara kar gelien bu antikorlar baz klinik zelliklerin geliim nedenidir: Trombosit ......... Trombositopeni Ntrofil .............. Ntropeni Ampisilin ........... Ampisilin ra Klinik zellikler: Kuluka sresi; ocuklarda 12-14 gn, erikinlerde ise 30-50 gndr.

41

MKROBYOLOJ
1. Konjenital ve neonatal infeksiyon: Anomalilere yol aar; Mikrognati Katarakt Abortus Dk doum arl Konjenital infeksiyon delili yenidoan serolojik belirteleri: VCA-IgM ve IgG (+) EA-IgG (+) EBNA antikorlar (-) [sadece olayn balad annede (+)] 2. nfant ve ocukluk anda EBV mononleoz: Sklkla asemptomatik ve abortiftir. Semptomatik olgularda; otitis media, ishal, abdominal yaknmalar, st solunum yolu infeksiyonu belirtileri ve bazen de gen erikinlerde beliren tipik hastalk tablolar geliebilir. 3. Gen erikinde EBV mononleoz: EBV mononleoz triad saptanr: Ate Servikal LAP (hafif arldr, en sk bulgudur) Eksdatif farenjit (boaz ars en sk semptomdur) Olgularn; %50'sinde splenomegali, %10-15 hepatomegali ve %5 ikter belirlenir. Dalak ok frajil yapdadr, palpasyonla veya spontan olarak rptre olabilir. Farenjit nedeniyle iddetli boaz ars, membranz tonsillit ve bazen st solunum yolu obstrksiyonu geliir. Damakta peteiler tipiktir. Bazen hastalk kronik-persistant bir seyir gsterebilir: Kronik yorgunluk sendromu Ate, ba ars, miyalji, artralji, farenjit, parestezi, depresyon X'e baml lenfoproliferatif sendrom (Duncan sendromu): ounlukla 6-7 ya grubunda grlr. Bu olgular ocuk olmasna ramen hastalk ok ar seyreder. Yaygn karacier nekrozu, aplazi, lenfoma geliimi ile karakterizedir. Bu tablodan, XLP geninin neden olduu hatal T hcre yant sorumludur. HIV infeksiyonu/AIDS hastalarnda sal oral lkoplakiye yol aar. Laboratuvar bulgular: 1. Hematolojik bulgular: Rlatif veya absol lenfositoz (%60-70 lenfosit): Lkosit says birka 10.000 olabilir. Total lkosit saysnn %5'i, lenfositlerin ise %10'undan fazlas atipik hcre (Downey cells, virosit, eskiden lenfomonoplazmosit) niteliindedir. Dierleri: EBV mononkleozda ntropeni, anemi (nadir), trombositopeni (%50) grebilir. 2. Virs izolasyonu: Dolaan lenfositler veya boaz alkant suyu materyal olarak kullanlr. 3. Serolojik bulgular: EBV mononkleozda, spesifik olmayan, ancak varl halinde destekleyici olan ve IgM yapsndaki heterofil antikorlarn tansal nemi vardr. Heterofil antikorlar, EBV mononkleoz dnda serum hastal ve normal salkllarda da kanda belirlenebilir (klasik heterofil antikorlar, Forsmann antikorlar). EBV mononkleozlu hastalarn serumundaki bu antikorlar, at (en duyarl) ve koyun eritrositlerini agltine eder. Bunun, dier tablolarda serumda bulunan heterofil antikorlardan ayrm iin

42

MKROBYOLOJ
kobay bbrek zeti kullanlr. Dier tablolarn aksine, EBV mononkleozlu hastalarda bulunan heterofil antikorlar kobay bbrek zeti ile adsorbe ettirilemez. Sr eritrositleri ile ise adsorbe edilebilir.

zet bir ifade ile; a) Tm heterofil antikorlar at eritrositlerini agltine eder. b) EBV mononkleoz heterofil antikorlar kobay bbrek zetinde tutulmaz. Nonspesifik heterofil antikorlar (Forsmann) ise tutulur. Hasta serumu nce kobay bbrek zetinden geirilir. Nonspesifiklerden arndrlr. Sonra at eritrositlerini agltine ediyorsa, EBV mononkleoz olma olasl fazladr. EBV mononkleoz heterofil antikorlar iin lam agltinasyon kitleri (slide, spot testler; monotest) de retilmitir. Hastalktan kuvvetle kukulanlyor ve Paul-Bunnel tp agltinasyon testi veya slide testler negatif bulunuyor ise, kesin tan iin virs-spesifik antikorlar aranmaldr.
VCA IgM (birka hafta/1 ay) VCA IgG (yllarca) EA IgG (yllarca) Heterofil antikor (3-6 ay) EBNA IgG (yllarca)

Komplikasyonlar: EBV mononkleoz spontan olarak 1-4 haftada iyileir. Komplikasyon %5den daha azdr. Balca komplikasyonlar unlardr: 1. Hematolojik komplikasyonlar: Otoimmn hemolitik anemi, trombositopeni, granlositopeni. 2. Dalak rptr: Hastaln 2., 3. haftasnda spontan rptr fazladr. 3. Nrolojik komplikasyonlar: Olgularn %1inden daha aznda geliebilir. Guillain-Barr sendromu Retrobulber nrit Bell paralizisi Konvlsif ataklar Transvers miyelit Kafa ifti paralizileri Ensefalit Psikoz Optik nrit 4. Dier komplikasyonlar: Kardit, pnmoni, hava yolu obstrksiyonu.

44

MKROBYOLOJ
5. lm: Olduka nadirdir. En sk lm nedenleri; nrolojik komplikasyonlar, dalak rptr, st hava yolu obstrksiyonudur. Tedavi: Etkin hibir tedavisi bulunamamtr. Ciddi hemolitik anemi, trombositopeni ve hava yolu obstrksiyonu varlnda kortikosteroidler uygulanabilir.

NSAN HERPESVRS-6 (HHV-6)

Virs, CD4+ T lenfositler bata olmak zere lenfositleri infekte eder. Sitopatik etkili virslerdir. CD4+ T lenfositlerde saysal azalmaya yol aar. 6. Hastalk (ekzantema subitum, roseola infantum): Daha ok 6 ay-3 ya aras ocuklarda grlr. Birden balayan 39-40oC ate 2-3 gn srer. Bu dnemde sinir sistemi tutulumuna (menenjit, ensefalit) ait hrnlk, konvlsiyon, yeil renkli ishal ve servikal-oksipital LAP grlr. Ate dtkten sonra omuzdan balayan, daha sonra karn cildine yaylan ekzantemler tipiktir. En son yz ve kollarda geliir.

NSAN HERPESVRS-8 (HHV-8, KS/AV)

AIDSlilerde gelienler dahil olmak zere, tm Kaposi sarkomu olgularndan sorumlu tutulan virstr. Ayrca lenfomalar (r. ekstranodal B lenfosit lenfomalar, primer effzyon lenfomas vb.), multipl miyelom ve multisentrik Castleman hastal (anjiyofollikler lenf bezi hiperplazisi, dev lenf bezi hiperplazisi) gibi B lenfosit hastalklar ile de ilikilendirilmektedir. HIV gibi cinsel temas ve kan transfzyonu ile bular. Kaposi Sarkomu Damar endoteline ait olduu kabul edilmekle birlikte, prolifere olan endotelin kan damarna m, yoksa lenfatik endotele mi ait olduu tartmalar sregelmitir. ada gre gre iki sistemden hibirisine ait olmad, tmrn immatr mezenimal hcrelerden kaynak ald sylenebilir. Tr ne olursa olsun tm Kaposi sarkomu olgularnda, tmr dokusunda Kaposi Sarkom Associated Herpesvirus (KS/AV, HHV-8) belirlenmitir. Kaposi sarkomu, klinik ve patolojik olarak drt balk altnda snflandrlabilir: 1. Klasik tip: Yal erkeklerde grlr. Sklkla alt ekstremite distalinin cildini tutar. Baz olgularda visseral organ tutulumu da vardr. Prognozu olduka iyidir. Kii tmrden deil, tmr ile birlikte lr. 2. Afrika tipi: ocuklarda grlen lenfadenopatik tip, generalize tip, agresif tip ve klasik tipe benzeyen tip gibi eitleri vardr. Erkeklerde fazladr. Prognozu en kt Kaposi sarkomdur. 3. mmnspressif tedavililerde grlen tip: mmnspressif tedaviye balanm olanlarda aylarca sonra gelien Kaposi sarkomdur. Tedavi sonlandrldktan sonra gerileyebilir. Gastrointestinal hemorajiler nedeniyle lmle sonlanr. 4. HIV infeksiyonu/AIDS olgularnda grlen tip: Kaposi sarkomu, %20 olguda HIV infeksiyonunun AIDSe ilerlediini ortaya koyan ilk bulgudur. AIDS olgularnda en sk (%10) grlen malignitedir. HIV infeksiyonlu homoseksel ve biseksel erkeklerde sklkla grlr. Gvde, boyun, kol ve bacak cildi tutulur. Lezyonlar ncelikle arsz, asemptomatik eritematz makl eklinde balar. Dier trlere gre, AIDSde gelienlerde oral kavite tutulumu fazladr. Tr ne olursa olsun yaknma ya da fonksiyon bozukluuna yol aanlar cerrahi olarak karlmaldr. Radyosensitif olduu iin, zellikle lokalize nodler tmrlerde radyoterapi uygulanmas nerilmektedir. Kemoteraptiklere de duyarldr. AIDS Kaposi sarkomu olgularnda yksek etkinlikli anti-retroviral tedavi

45

MKROBYOLOJ
(l, HAART) ve immnmodlasyon amal olarak yksek dozda veya interferon kullanm halinde olgularn 1/3nde remisyon elde edilmitir.

POKSVRSLER
En byk (400 nm) ve kompleks yapl DNA virsdr. Zarflar tula eklindedir. ntrasitoplazmik olarak replike olurlar ve intrasitoplazmik Guarnieri inklzyon cisimcikleri yaparlar. Vaccinia (a) virs: iek as virsdr. Variola (iek hastal) virs Molluscum contagiosum virs: nsandan insana direkt temasla bular. Kk ve ortas siyahms gbekli, toplu ine bandan mercimek byklne kadar deien pembe renkli kitlelere yol aar. Sknca iinden peynirsi bir ierik kar. zerine, sktktan sonra iyot solsyonu srlerek tedavi edilir.

PARVOVRSLER
NSAN PARVOVRS B-19
Etken: En kk boyutlu (20 nm), ikozahedral yapl, negatif polariteli, lineer, tek sarmal tek DNA virsdr. Kemik iliindeki mitotik eritroid progenitr hcrelerde, megakaryositlerde, ftusun karacier, miyokard ve endotelyal hcrelerinde oalr. Virsn bu hcrelerdeki P kan grubu antijenlerini reseptr olarak algladklar kabul edilir. Klinik zellikler: 1. Eritema infeksiyozum (5.hastalk): ocuklarda sktr. Hastalk sklkla bifazik seyreder. Yedi gnlk kuluka sresindan sonra grip benzeri, ate, miyalji, krklk gibi prodromal belirtilerle balar. Bu ilk faz tablolar sonlandktan bir hafta sonra hastaln ikinci faz balar. Parvovirs B19 IgM antikorlarna bal olarak immn kompleks birikimi belirtileri ortaya kar. Gelien vasklit sonucunda burun evresinde birlemeye meyilli, kelebek tarznda eritemler belirir. Dkntler gvdeye ve ekstremite proksimaline yaylr, kantl ve simetriktir. Konjunktivit, ksrk, miyalji, bulant, kusma ve ishal belirlenebilir. zellikle erikinlerde eklem bulgular saptanr. 2. Aplastik kriz: Orak hcreli anemi, herediter sferositoz, talasemi gibi kronik hemolitik anemilerin varlnda 5-7 gn sre ile eritropoez durur. Aplastik kriz geliir. Kronik hemolitik anemi olgularnda grlen aplastik krizlerin %80-90 gibi ok byk bir blmnden sorumludur. 3. Non-immn hidrops ftalis: nfeksiyonu geiren annelerin 1/3 virs ftusa bulatrr. Bula ilk ayda geliirse gebelik abortus ile sonulanr. kinci ayda gelien intrauterin infeksiyon sonucunda hidrops ftalis ortaya kar. l doum gerekleebilir. nc aydaki bulata sorun yaanmaz. ntrauterin infeksiyonda fiziksel anomali sz konusu deildir. 4. Artropati: Erikinlerde, zellikle kadnlarda kronik artrit ve artralji etiyolojisinde yer alr. Tablo, akut simetrik periferal poliartropati eklindedir. En ok tutulan eklemler; metakarpofalanjial ve interfalanjial eklemlerdir. Yllarca srebilir.

46

MKROBYOLOJ

PAPOVAVRSLER
NSAN PAPLLOMAVRS (VERRUKA-SL VRS)
Hedef hcreler, yass epitel hcreleridir. Keratin tabakada kalnlamaya, hiperkeratoza yol aar. Cilt siilleri: Serotip 1-4 tarafndan oluturulur. En ok ocuklarda grlr. Oral kavite siilleri: Serotip 6, 7, 11 tarafndan oluturulur. Bu blgenin en sk iyi huylu epitelyal tmrleridir. Serviks, vulva ve penis siilleri (kondilomata akminata): ounlukla serotip 6, 11 tarafndan oluturulur. Cinsel temas ile bulaan hastalklar arasnda en sk grlenlerden birisidir. Malign dnm nadirdir. Genital kanserler: Serotip 16 ve 18 infeksiyonlar sonrasnda, zellikle HIV infeksiyonlularda fazla olmak zere, kanser geliimi gzlenmitir. Sorumlu viral genler E6 ve E7dir. Virs, genital yass epitel hcrelerinde bulunan, remeyi basklayan gen rnlerinin hatal yapmna neden olur. Hcrelerin proliferasyonu engellenemez. Lezyonlarla direkt cilt temas veya cinsel temas ile bular. redii hcrelerde tipik ve tansal nemi bulunan vakuollemeye yol aar (koilositoz). Genital siiller podofilin (gebeye kullanlmaz) ve triklorasetik asit gibi yakclar, kriyoterapi, lezyon iine IFN ve 5-FU verilmesi ile tedavi edilebilir. Cilt siillerine de benzer ekilde sv nitrojen uygulanabilir. Cerrahi eksizyona da bavurulabilir. Etkin bir as rutin kullanma girmitir.

POLYOMAVRS
BK ve JC virslerini ierir. nsanlarda, ocukluk dneminde solunum yollarndan ya da oral yoldan alnan virsler latent infeksiyonlara neden olurlar. Sonraki yllarda, immn sistemi basklanm bireylerde reaktivasyon infeksiyonlarnn geliimine yol aarlar. BK virs (BKV): ou erikinde bbrekte uzun yllar latent halde bulunur. Transplantllarda daha ok olmak zere, immnspressif tedavi uygulananlarda virriye ve bazen riner infeksiyonlara (hemorajik sistit) yol aar. Ayn tabloya JC virs de neden olabilmektedir. JC virs (JCV): Altta yatan ciddi hematolojik hastal olanlarda ya da hcresel immnite defekti bulunan yal hastalarda bir merkez sinir sistemi infeksiyonu olan progressif multifokal lkoensefalopatiye neden olur. Virs, oligodendroglialar infekte eder. Demiyelinizasyonla karakterizedir. Dejeneratif, subakut, fatal seyirli nrolojik bir hastalktr. Hastalar, konuma ve grme kusurlar, mental deiiklikler ve paraliziler ile birka ayda lrler. Afebrildir, BOS patolojisi yoktur.

HEPADNAVRSLER
HEPATT B VRS (HBV)
Etken: Zarfl, ancak etere direnli bir virstr. Hasta insanlarn serumunda farkl partikl bulunmutur. Bunlardan 42 nm apndaki kresel grnml infeksiyz partikllere Dane partikl ad verilmitir. Dier ikisi 22 nm apl kresel ve 22 nm apl, uzun ipsi partikllerdir. Bunlar infeksiyz deildir ve sadece HBsAgden oluurlar. Hasta serumunda en ok bulunan partikller non-infeksiyz olanlardr. Dane partikl ise serumda daha az bulunur.

47

MKROBYOLOJ

1. Replikasyon: Virsn insan vcudundaki ana hedefi hepatositlerdir. Hepatosite balanmasna araclk eden birok hepatosit yzey reseptr (r. IL-6 reseptr, polimerize insan serum albmini vb.) tanmlanmtr. HBV, hepatositler dnda; mononkleer lkositler, dalak, kemik ilii, bbrekler, pankreas ve safra kanal epitel hcreleri gibi hcre, doku ve organlar da infekte edebilir. a) Viral genom sentezi: HBVnin yar mr 24 saattir. Virs konak hcreye girdikten sonra genomunu okutabilmek iin eksik S zincirini tamamlamak zorundadr. Hepatit B virs, bu etkinlii yerine getirmek iin DNAya baml DNA polimeraz enzimini yannda tar.

b) Dier viral antijenlerin sentezi: Pre-C/C gen blgesi: HBVnin C ve pre-C genlerini ierir, HBcAg ve HBeAg'yi kodlar. S gen blgesi: HBsAg alt birimlerini (S, Pre-S 1 ve Pre-S 2) kodlar. P gen blgesi: DNA polimeraz (DNAp) kodlar. X gen blgesi: HBxAg'yi kodlar. Bu antijen, hepatosit gen aktivatr olarak bilinir. Onkojeniteyi potansiyelize eden, hepatoma veya kronikleme ile ilikili bir antijendir. 2. Antijenleri: a) HBsAg: Viral nkleokapsidi saran zarf oluturur. Yaplan testlerle serumda saptanan HBsAg'nin byk ounluunu oluturur. HBsAg lipoprotein yapsndadr. ift katl ince bir lipit tabakaya eklenmi proteinden; L-large, M-middle ve S-small proteinlerinden oluur. Bu protein, PreS/S gen blgesinin ieriini oluturan S, Pre-S1

48

MKROBYOLOJ
ve Pre-S2 genlerince kodlanr. Tek gen blgesinden farkl proteinin kodlanmasnn nedeni; bir gen blgesinin, farkl kodondan balanarak okunmasdr.
b) HBcAg: Sadece hepatosit nkleusunda bulunan, protein kinaz aktivitesi gsteren ve viral DNA ile

skca yapm halde bulunan bir antijendir. Antijenitesi ok gl olup, infeksiyonun erken dneminde anti-HBc geliimine yol aar. HBcAg, IgM yapsndaki anti-HBc antikoru tarafndan erkenden ntralize edilir. Bu nedenle, hiperakut dnemde serumda bol miktarda bulunsa da immnolojik yntemlerle saptanamaz. Akut HBV infeksiyonunda anti-HBc IgM, en erken beliren antikordur. HBsAg ve anti-HBs serokonversiyonu dneminde, her ikisi de negatifken (pencere faznda), hastann akut HBV infeksiyonu geirmekte ve iyilemekte olduunun anlalmasn salar. Anti-HBc IgM negatif ise kesin olarak akut infeksiyon deildir denebilir. c) HBeAg: Replikasyon srecinde baz HBcAg moleklleri, hepatosit endoplazmik retikulumunda yapsal deiiklie urayarak HBeAg'ye dnr. Bu olay, C geninin Pre-C blgesince srekli kontrol altnda tutulur. HBcAgnin aksine hidrofilik bir antijen olan HBeAg, HBcAg'nin serumda belirlenebilir derivesidir. Asla virsn yapsnda bulunmaz. HBeAg pozitif olgularda bulatrclk hz fazladr. Epidemiyoloji: Kan, sperma ve vajinal salglarda youn olarak virs belirlenmitir. Ayrca tkrk, salya, ter, gzya, st, assit de potansiyel olarak HBV bulana neden olabilen sekresyonlardr. HBeAg ve zellikle HBV DNAs pozitif bulunan donr kanlar daha byk bulatrcla sahiptir. Parenteral yol: Kontamine ine batmas: HBeAg pozitif bireylere kullanlm inelerin salkl bireylere kazara batmas sonucu HBV bula %20, negatif olanlardan ise %5 olaslkla gerekleir. Kan veya kan rn transfzyonu: Gnmzde duyarl anti-HCV taramalar sayesinde posttransfzyonel hepatit (PTH) olgularnda HCVnin rol olduka minimize edilmitir. Bu nedenle, gnmzde kazara HBV bula, PTH olgularnda HCVden daha fazla grlmektedir. Dierleri: Hemodiyaliz, IV ila bamll, ortak jilet, di fras kullanm, konjunktival bula, akupunktur, tatuaj. Perinatal bula: Transplasental bula azsa (%5-15) da vertikal bula riski fazladr. Eer doumdan 1224 saat sonraya kadar gerekli nlem alnmazsa; HBeAg pozitif olan veya 3. aynda akut hastalk geirmekte olan gebeden yenidoana bula riski %80-90, kronikleme ansszl ise %90'n zerindedir. Cinsel temas: Erkek homosekseller aras temasta risk daha fazladr (mikrotravmalar!). Horizontal bula: Ev-ii, yakn arkadalar aras gnlk sosyal ilikilerde, krelerde ve bakm evlerinde henz kantlanmam yollarla bula riskinin varlna inanlmaktadr. Patogenez: Dier primer hepatotrop virsler gibi Hepatit B virs de hepatositlere sitopatik etki gstermez. Tm patolojik geliimler, virs ile infekte hepatosite kar gelien hcresel immnite aktivitelerine baldr. HBcAg, hepatosit nkleusunda birikerek viryonu oluturmak zere ribozomlu endoplazmik retikuluma atlr. Organizmaya yabanc olan bu antijen, normal hcresel immniteli bireylerde IFN etkisi ile MHC class I antijenleri tarafndan yakalanr. Kovua yerletirilerek hepatosit yzeyine

49

MKROBYOLOJ
ekspresse edilir. Bylece hepatosit yzeyinin MHC class I antijenik yaps, organizma tarafndan tannan normal halinden farkllam olur. nfekte hepatositler, bu farkll alglayan sitotoksik T lenfositlerin hedefi haline gelir. Bu sitotoksik T lenfosit aktivitesi sonucunda, hepatitin klinik tablosunu oluturan hepatosit hasar geliir. Bunda, ayn ekilde yzeye sunulan HBsAg'nin de rol olmakla birlikte, ok daha snrldr. Baz olgularda HBV DNA konak hcre DNAsna integre olur, yani epizomik hale geer. Bu durumun hepatoma (hepatoselller kanser) geliimi ile yakndan ilikili olduu dnlmektedir. Genellikle grltl balangl, ikterik hastalk tablosu gelien akut HBV infeksiyonlu olgularda immnitenin daha iyi alt grlmtr. Aksine; yetersiz yant sonucunda, daha snrl hepatoselller lizis ile infekte hepatositler ortadan kaldrlamaz. Viral replikasyonun srdrlmesi sonucunda da hastalk sregen hal alr. Anlalabilecei gibi, hepatolizisin snrl olduu, subklinik ve anikterik olgularda kronikleme daha sktr. Kroniklemenin olas mekanizmalar unlardr: a) Sitotoksik T lenfositlerin ar basklanmas. b) Sitotoksik T lenfositlerde fonksiyon bozukluu. c) Maternal anti-HBcnin ftus hepatosit yzeyindeki HBcAgyi bloke etmesi: Annesi HBV ile infekte halde bulunan bir ftus, maternal anti-HBc IgG'lerin plasentay gemesi sonucunda ftal hayatta bu antikorlar edinmi olur. Maternal IgG anti-HBc, doum srasndaki bula sonucunda da virs alm olan yenidoanda hepatosit yzeyindeki spesifik epitoplar kaplar. Bylece, virs klirensini salayacak olan hcre lizisi nlenmi, yararl bak yant eylemi sabote edilmi olur. Olgu byk olaslkla kronikleir. d) MHC class I antijenlerindeki problem nedeniyle antijen sunumundaki eksiklik. e) Otozomal resesif geili, henz net bilinemeyen faktrler. f) Baz MHClere sahip kiilerin kroniklie yatknl (kesinlememi bir grtr). Seroloji: u kurallar unutulmamaldr: Hepatit B virs ile her karlaan insanda anti-HBc pozitifleir. Negatif ise asla infekte deildir. Tm akut infekte olgularda anti-HBc IgM pozitiftir. Negatif ise asla akut olamaz. Pencere faz; akut infeksiyonda gelimise anti-HBc IgM, kronik infeksiyonda gelimise anti-HBc IgG pozitif bulunur. Viral replikasyonun en iyi gstergesi HBV DNA dzeyidir, baklamyor ise HBeAg snrl bilgi verir.

50

MKROBYOLOJ

HBV NFEKSYONU SEROLOJS VE KLNK DURUM LE ZDM

HASTALIK
Ge inkbasyon Akut infeksiyon Kronik tayc Kronik hepatit Yaknda gemi Uzak geirmi A ile baklama

HBsAg
+ + + + -

Anti-HBs
+ + +

HBeAg
+/+ -/+ * +/- ** -

Anti-HBe
+/- ** -/+ * + -

Anti-HBc IgM
+ -/+ * -/+ * -/+ * -

Anti-HBc IgG
+/+ + + +/- ** -

* Genelde negatif

** Genelde pozitif

Klinik zellikler: Kuluka sresi 50-180 gndr. Akut hepatit A ile karlatrldnda daha sinsi balangl bir hastalktr. Sadece %15-25 olgu ikteriktir. kterlilerde kronikleme riski anikteriklerden daha dktr. mmn kompleks hastal belirtileri sktr. Vasklit, artralji, artrit, membranz glomerlonefrit ve poliarteritis nodosa (PAN) geliebilir. PAN'l olgularn %50'ye yaknnda HBV infeksiyonu belirlenmitir. Tan: Akut dnemde ALT ve AST deerleri birka bin IU'ya kadar kar. Bunlar, karacier sentez fonksiyonlarn deil, nekroinflamatuvar aktiviteyi ve hepatoselller hasar kabaca gsteren belirtelerdir (lizis enzimleri). ALT, ASTye gre daha duyarl ve zgldr. Akut ve/veya kronik olgularda karacierin sentez etkinliklerini gsteren kan albmin ve re dzeyleri der, protrombin zaman uzar. Seri protrombin zaman lmleri, akut olgularda gelien karacier nekrozu ve yetmezliinin izlenmesinde olduka uygun bir yntemdir. Uzun (20 gn) yar mr nedeniyle albmin, akut olgularda ok fazla etkilenmezse de kronik olgu takibinde deerlidir. Kolestazn hepatik mi, ekstrahepatik mi olduunu anlamak iin K vitamini testi yaplabilir. K1 vitamini ile uzam haldeki protrombin zaman ksalyorsa, problem posthepatiktir. Prognoz: Akut HBV infeksiyonu seyrinde, %1 olguda; konstipasyon, asit-baz ve elektrolit imbalans, sperinfeksiyonlar, anksiyolitik, antiinflamatuvar ve miyorelaksan ilalarn kullanm ile provake edilen fulminant bir seyir grlebilir. Akut karacier nekrozu sz konusudur. Mortalitesi >%80dir. uur bulankll, yazma gibi el becerilerinin kayb ve davran bozukluklar gibi ensefalopati bulgular gzlenebilir. ok yksek olan ALT ve AST deerlerinde hzl d, albmin ve re sentezi yaplamadndan bunlarn normal kan dzeylerinin altnda belirlenmesi, kan amonyak dzeyinin art ve en nemlisi, protrombin zaman uzamasnn belirlenmesi ile tan konabilir. Tm erikin HBV infeksiyonu olgularnn %90-95'i ifa ile sonulanrken, %5-10 olgu kronikleir. Kronikleme olasl yenidoanlarda >%90, 6-7 yalarnda %25-30dur. Kronikliin de deiik formlar vardr. Hzl gidile

51

MKROBYOLOJ
birka yl iinde karacier sirozu veya hepatoselller kansere ilerleyen kronik aktif hepatit (KAH), en ar ve progressif formdur. Karacierdeki lobler yap bozulmutur; fibrozis, gve yenii ve kprleme nekrozu grlr. Karacier klr ve kvam sertleir. Bunlarn %20si be yl iinde siroza ilerler. Siroz gelimi hastalarda ise 10 yllk bir srede hepatoselller kanser gelime ansszl %15tir. lke olarak, lml seyretse de tm kronik olgularn ayda bir AST, ALT; alt ayda bir alfa feto-protein (FP) ve ultrasonografik kontrollerinin yaplmas, kanser geliimi halinde tmrn cerrahi snrlarda (<5 mm) yakalanmas asndan son derece nemlidir. Kronik persistant hepatit (KPH) daha lml ve iyileme olasl daha fazla kroniklik formudur. Genellikle lizis enzimlerinin normal seyrettii, inflamasyon ve HBV replikasyonunun hemen hemen durduu, hepatositlerde buzlu cam grnm ile karakterize form ise inaktif tayclktr. naktif tayclk durumunun da bir kronikleme formu olduu unutulmamaldr. Bu formlar zaman iinde birbirine dnebilir. Mutant sularla infekte olmam, HBeAg negatif, anti-HBe pozitif kronik olgularda HBsAgnin kendiliinden negatifleme ans olduka azdr (her yl iin %1).

Tedavi: a) Akut HBV infeksiyonunun tedavisi: Gnmzde akut HBV infeksiyonunun tedavisini salayacak herhangi bir yntem bulunamamtr. b) Fulminant karacier yetmezlii tedavisi: Fulminant karacier yetmezliinin bilinen en etkin tedavisi, en ksa zamanda yaplmak koulu ile, karacier transplantasyonudur. c) Kronik HBV infeksiyonu tedavisi: Karacier transaminazlar normalin st snrnn en az iki kat ykseklikte (>100 IU/mL) olan, HBV DNA pozitif (105 kopya/mL), karacier histopatolojisinde lobler yaps bozulmu, fibrozis gelimeye balam, klinik olarak agresif seyreden KAH olgularnda tedavi uygulanmaldr. Erikinlerde gnde 4.5-5 milyon U ile 6-9 aylk tedavi rejimleri tercih edilebilir. Gnmzde antiviral etkinliin artrlmas ve ift ynl etki amac ile bu tedaviye gnde tek doz 100 mg lamivudin (3 TC) eklenmesi benimsenmitir. Sorun, tedavinin 6. ayndan sonra hastalarn % 5-15inde geliebilen lamivudin direncidir. IFN- tedavisi sonrasnda lamivudinin tek olarak uzun sre kullanlmas nerilmektedir. Bu srdrme tedavisi srasnda negatiflemi olan HBV DNAnn, daha sonra tekrar pozitiflemesi halinde virsn P gen blgesinde gelitirdii tirozin-metiyonin-aspartat-aspartat motifindeki bir mutasyon (YMDD mutasyonu) sz konusudur. Bylece virs yeni bir DNA polimeraz retebilme yetenei kazanm olur. Bu olgularda, nceleri lamivudin tedavisinin srdrlmesi nerilmekteyken, adefovir dipivoksil kullanm ile olumlu sonular alnmtr.

52

MKROBYOLOJ
d) mmnspresyon uygulanan kronik HBV infeksiyonlu hastalarda tedavi: Baka nedenlerle immnspresyon uygulanan kronik HBV infeksiyonlu olgularda viral replikasyon olduka hzlanr. nfekte hepatosit says sratle artar. Bu olgularda, immnspressif tedavi hibir nlem alnmakszn kesilirse, ok sayda infekte hepatosit ile ba baa kalan sitotoksik T lenfositler ksa bir sre iinde bunlar yok edecektir. Fulminans geliecektir. Bu nedenle, immnspressif tedavi sresince bu hastalarda, antiviral ilalarla (lamivudin) viral replikasyon bask altna alnmaldr. Korunma: A, 0-1-6 emas ile kas iine uygulanr. Koruyucu antikor titresi >10 mIU/mLdir. Eer tarama yaplacaksa, sadece anti-HBc total taranmaldr. Primoimmnizasyon ile antikor oluturulmu bireylerde koruyuculuun yaam boyu srd ve eskiden olduu gibi 5 ylda bir hatrlatma dozunun yaplmasnn gerekli olmad anlalmtr. Gebelik, a yaplmasna engel oluturmaz. nfekte anneden yenidoana, doumdan sonraki ilk 24 saat iinde bir doz a ve 0.5 mL hepatit B immngloblin (HBIG) yaplmaldr. Risk altndaki bebeklerin immnizasyonu 0-1-2-12 emas ile srdrlr. Kontamine ine batmas durumunda da ilk 48 saatte (bu konuda ok fazla strese girmeyiniz), bu olanaksz ise ilk yedi gn ierisinde a ve HBIG uygulanmal ve a program 0-1-2-12 emasyla srdrlmelidir. PRMER HEPATOTROP VRSLERN BAZI ZELLKLER
zellik
Genom Snflama yeri Kuluka Bula yolu Akut atak Ra geliimi Akut belirte ALT piki (IU) ALT dans Fulminans Kronikleme %0.1-0.5 %0 HAV IgM 800-1000 < %1 %5-10 (bebekte %95)

HAV
RNA Heparnavirs 15-45 gn Fekal-oral Ya ile +

HBV
DNA Hepadnavirs 30-180 gn Parenteral Hafif veya ar + HBc IgM 1000-1500 -

HCV
RNA Flavivirs 15-150 gn Parenteral Hafif + HCV RNA 300-800 + ? (Nadir) %50-90 (serotipe gre)

HDV
RNA Virsoid 30-180 gn Transfzyon Hafif veya ar + HDV IgM/IgG 1000-1500 Ko- %2-20 Sper- %10-20 Ko- %5 Sper- %70-95

HEV
RNA Calicivirs 15-60 gn Fekal-oral Hafif (! gebe) + HEV IgG 800-1000 Gebede fazla %0

HEPATT D VRS (HDV)

Ancak HBV varlnda replike olabilen ve viral toplanma salanabilen defektif bir RNA virsdr. Yapsal olarak viroidlere ve virsoidlere ok benzer. Bitkilerde yaayan ve herhangi bir proteini kodlamayan viroidlerden tek fark, genomunun delta antijenini kodlamasdr. HBVye bamll nedeniyle, RNA ierdii halde HBVnin ardndan, bu blmde irdelenmitir. Virsn (virsoidin) sirkler, negatif tek sarmal ve olduka kk genomu, hepatosit nkleusunda replike ettirilir. Hepatosit sitoplazmasna geerek burada HBsAg ile sarlr. 36 nm irilikte bir virs grnmn alr. Balca zellikleri yle zetlenebilir: zellikle ila bamllar arasnda yaygndr.

53

MKROBYOLOJ
Ko-infeksiyon: Ayn zamanda geirilen, ikisi iin de akut tablonun e zamanl olduu infeksiyondur. HBV infeksiyonunun seyri arlamaz, aksine HBV replikasyonunu basklayarak inflamasyonu azaltabilir. Fulminans (%2-20) ve kronikleme (%2-7) oran da dktr. nce anti-HBc IgM, bundan sonra da antiHDV IgM yksek titrede bulunur. ki ALT piki ile zeldir. lki HBV, ikincisi HDV infeksiyonuna aittir. Sperinfeksiyon: Daha nce kronik bir HBV infeksiyonu varken sonradan HDV infeksiyonu gelimesi durumudur. Mevcut tablo arlar. Daha nce stabil halde bulunan inaktif HBV taycsnda relaps ve fulminant seyir (%10-20) geliir, kronikleme ansszl artar (%70-95). Anti-HBc IgM negatif ya da dk titrede pozitif bulunabilir. Tek ALT piki vardr. Yksek dozda IFN- tedavisi denense de prognoz ktdr.

RNA VRSLER, MKSOVRSLER

MKSOVRSLER ARASINDAK FARKLAR
ZELLK
Nkleer materyal Genom RNAdRNAp enzimi Zarf Hemagltinin (H) dikeni Nraminidaz (N) dikeni HN dikenleri Fzyon dikeni, dev hcre rilik

ORTOMKSOVRS
(-) RNA Yedi-sekiz paral Var Var Var Var Ayr molekller halinde Yok 110 nm

PARAMKSOVRS
(-) RNA Tek paral Var Var Var, RSVde yok Var, Kzamk Virs ve RSVde yok Ayn molekl zerinde Var 150 nm

ORTOMKSOVRSLER
NFLUENZA (GRP) VRS
Etken: Ortomiksovirs ailesindeki tek yedir. A, B ve C tipleri vardr. A ve B tipinin genomlar 8 adet, C tipinin ise 7 adet birbirinden ayrk (segmental) RNA moleklnden oluur. Bu zellik, tek paral genomu bulunan paramiksovirslerden en nemli yapsal farklardr. Genomdaki bu ok parallk zellii, kolayca antijenik varyasyonlara uramalarna yol aar. Genomlar konak nkleusunda sentezlenir. Virs etere duyarldr. Virsn en nemli antijenleri hemagltinin (H) ve nraminidaz (N)'dr. H antijeni, konak hcre yzeyindeki siyalik asit reseptrlerine balanmay salar. N antijeni ise solunum yolu salglarn akkanlatrarak yzey

54

MKROBYOLOJ
reseptrlerini plaklatrr ve en nemlisi, konak hcre nraminik (siyalik) asidini paralayarak virslerin konak hcreden serbestlemesini salar. Anlalaca gibi, H antijeni bir hedef hcredeki infeksiyonu balatr, N antijeni ise bitirir.

nfluenza A virs; rdekler ve su kular dahil birok kanatl trnde, fok, domuz, at ve maymun gibi dier baz hayvanlarda da yaayabilir. nfluenza A virsnn H veya N antijenlerinde meydana gelen antijenik deiimler genellikle kk boyutludur (antijenik drift). Kkten deiimlere neden olmaz. Bu trden antijenik deiim, yllk deiimler halindedir. Farkl canllara ait nfluenza A virs sularnn bir konak hcresinde e zamanl olarak infeksiyon oluturmas halinde, nadir de olsa ciddi antijenik karmlar geliebilir. Ayn konak hcresi iinde replike olmakta olan bir sua ait H antijeni ile baka bir sua ait N antijeni yeni sentezlenmekte olan virslerin zarf yapsna girebilir. Bu durumda, kkl deiimlere neden olan, yepyeni bir virs suu oluturacak kadar byk boyutlarda antijenik deiimler grlebilir (antijenik shift). Antijenik yaps byle kkten deien Influenza A virs, insanda o zamana kadar gelimi antiviral antikorlar tarafndan da ntralize edilemez. Bu nedenle, ortalama 10 ylda bir tekrarlayan pandemilere (ktalar aras salgnlara) neden olur. Bu salgnlarda bata ocuklar ve yallar olmak zere kitle lmleri grlr. nfluenza A virsnn N ve H antijenlerindeki farkllklar nedeniyle pekok alt tip ortaya kmtr. Antijenik adan 16 H, dokuz N alt tipi sz konusudur. Yakn bir tarihe kadar insan infeksiyonlarnda, Hnin sadece H1, H2 ve H3, Nnin ise N1 ve N2 alt tipleri saptanmtr. En ok H1N1 (domuz gribi), H3N2 ve H2N2 (Asya gribi) salgnlarna tank olunmutur. H3N2, ar salgn tablolarndan ve grip nedenli lmlerden sorumludur. nfluenza B ve C virslerinde antijenik deiimler ok kktr, drift dzeyindedir ve nadiren geliir. C tipinin tekrarl infeksiyonlar sadece souk algnl eklindedir. Patogenez ve klinik zellikler: Damlack infeksiyonudur. Virs temel olarak st ve alt solunum yollarnda replike olur. Nadir olarak gelise de viremi sz konusudur; bu srada ntrofilleri kullanr. Hastaln kuluka sresi olduka ksadr (1-2 gn). Yksek ate, genel infeksiyon belirtileri, yaygn kas ve eklem arlar nedeniyle paavra hastal adn da alr. Solunum yolunda siliyer hcre disfonksiyonuna neden olur. mmniteyi basklayan bir hastalk olduu iin, Influenza A tipinin yol at infeksiyonlarda pnmokok, Haemophilus influenzae ve Staphylococcus aureus pnmonileri ve otitis media gibi bakteriyel sperinfeksiyonlara sklkla rastlanr. Anerji, virsn lenfoid hcrelerdeki apopitozu hzlandrmasna balanr. nfluenza A ve B virsleri, erikinlerdeki en sk viral pnmoni etkenidir. Toplumdan edinilmi tm viral pnmonilerin >%50 gibi byk bir oranndan sorumludur. Hastalarn ounluu 65 yan zerindeki bireylerden oluur. ocuklarda ise en sk viral pnmoni etkeni RSVdir.

55

MKROBYOLOJ

Reye Sendromu Protrombin zaman uzamas, hipoalbminemi, kan amonyak, karacier transaminaz, bilirubin dzeyleri ve BOS basnc art ile kendini gsteren fatal karacier yalanmas ve ensefalopati tablosudur. Geliiminde, suiei ve influenza infeksiyonu gibi viral infeksiyonlar ve e zamanl olarak aspirin kullanm arasnda bir ilikiden sz edilebilir. Tablodan sorumlu tutulan en sk infeksiyon etkeni, influenza B virsdr. nfekte karacier hcrelerinin mitokondriyonlarnda oksidatif fosforilasyon ve ya asidi beta oksidasyonu bozulmutur. Organizma, metabolize edilemeyen salisilatlarn toksik etkilerine maruz kalr. Tedavi ve korunma: nfluenza A virs infeksiyonunun tedavisinde ve ayrca a uygulanamayan bireylerde profilaksi amac ile kullanlan amantadin ve daha az yan etkili ve daha stn antiviral etkinlie sahip trevi rimantadin olduka baarldr (%70). Esasen birer siyalik asit analou olan zanamivir ve oseltamivir, viral nraminidaza balanarak bu enzimin aktivitesini bozar. Bylece konaktan serbestleemeyen virsler hcre yzeyinde birikirler; viral salm gerekleemez. Nraminidaz inhibitrleri, amantadin ve rimantadine direnli olanlar dahil A tipi virslere ve ayrca B tipine etkilidirler. Hastalktan korunmak iin gnmzde inaktif alar kullanlmaktadr. Ann iinde; insan iin nemli iki A tipi (H1N1 ve H3N2) ve ek olarak B tipi virs H ve N antijenleri bulundurulmaktadr. Alama ile oluturulan antikorlar N ve H antijenlerine kardr. C tipi iin alamaya gerek yoktur. Salkl da olsa 65 (en iyisi 50) yan zerindekiler, HIV infeksiyonlular dahil immn sistem defekti olan ya da immnspressif tedavi uygulanan tm hastalar, uzun sreli aspirin tedavisi alan ocuklar ve gen erikinler (Reye sendromu nlemi olarak), asplenikler; diyabet, KOAH ve bbrek yetmezlii gibi kronik hastal olanlar ve alkolik sirozlular her yl dzenli olarak alanmaldr.

KANATLI (AVIAN) NFLUENZA A VRSLER

Son yllara (1996-in ve 1997-Hong Kong) kadar insanlar sadece H1, 2 ve 3 ile N1 ve 2 alt tiplerinin hastalandrd sanlmaktayd. Ancak, bu tarihlerde allmam ekilde insanlarda H5N1 hastal belirlenmitir. Yakn gemite lkemizi etkileyen ku gribi (tavuk vebas) salgnndan sorumlu etken de gmen kularda ve kmes hayvanlar gibi kanatllarda hastalk etkeni olarak yllardr bilinen nfluenza A virslerinin, H5N1 alt tipidir. Virs, hayvanlarn solunum ve sindirim sisteminde rer. Solunum sekresyonlar ve zellikle de dklar ile evreye salr. Hastalk, ou gmen ku trnde asemptomatiktir; evcil kanatllarda ise ksa srede ciddi respiratuvar semptomlarla seyreden ve lmle sonulanan hastalk tablolarna yol aar. nsanlara da kanatl dk ve solunum sekresyonlar ile direkt temas yoluyla veya dier evcil hayvanlarn mekanik taycl ile bular. Henz insan-insan bula kantlanmam olmakla birlikte, son ylda Asyada insan salgn dalgas yaanm olmas, bu kukuyu artrmaktadr. nsanlarda grip benzeri semptomlarla seyredebildii gibi, ciddi alt solunum yolu infeksiyonlar ve ARDS ile lme neden olabilir. Erkenden balanan nraminidaz inhibitr tedavisi ile, eer duyarl virslerle infekte olunmu ise, mortalitenin azaltlabildii ne srlmektedir. A almalar umut vericidir. Zaman iinde, son salgnlarla n salan H5N1in dnda, insanlar iin allmam dier kanatl influenza A virs alt tiplerinden H9N2ye (1999 ve 2003-Hong Kong) ve H7N7ye (2003-Hollanda), insan hastalklarnda da rastlanmaya balanmtr.

56

MKROBYOLOJ

PARAMKSOVRSLER
Parasz tek bir molekl halinde genom iermeleri, hemagltinin ve nraminidazlarnn tek bir dikensi moleklde, bir arada bulunmas ve dier bir zarf dikeni (fzyon glikoproteini) ile konak hcresi fzyonuna yol aarak ok nkleuslu dev hcrelerin geliimine neden olmas zellikleri ile ortomiksovirsten ayrlrlar.

PARAMKSOVRSLERN ZARF DKENLER ARASINDAK FARKLAR

Virs
Kabakulak Kzamk Parainfluenza Respiratuvar Sinsisyal

Hemagltinin
Var Var Var Yok

Nraminidaz
Var Yok Var Yok

Fzyon glikoproteini*
Var Var Var Var

* Kabakulak ve kzamk virslerinde fzyon glikoproteini ayn zamanda hemolizindir

KABAKULAK (MUMPS) VRS

Etken: Doal rezervuar insandr. Nkleokapsid proteinine Solubl Ag (S Ag) denmektedir. Hemagltinin ve nraminidaz antijenlerine HN proteini (V Ag) ad verilir. ntrasitoplazmik inklzyon cisimciklerine yol aar. Patogenez: Solunum sekresyonlar ile bular. Virs ilkin st solunum yolu epitelinde replike olur. Sonra viremi ile ulat salg bezlerinde inflamasyona yol aar. ou olguda parotis tutulsa da viremi ile, bazen parotit dahi gelimeksizin, dier salg bezlerinde (testis, meninks, pankreas, epididim, tiroid, ovaryum gibi) inflamasyona yol aabilir. Klinik zellikler: Olgularn >1/3 asemptomatiktir. Virs 2 hafta idrarla atlr. Prodromal dnem: Nonspesifiktir; dk dzeyli ate, itahszlk, halsizlik, ba ars vardr. Parotit: Bir gn sonra kulak ars ile o taraf parotis lojunda bas ile arl ilik belirir. %10 olguda submandibuler, sublingual bezler gibi dier tkrk bezi tutulumlar da tabloya elik edebilir. Sublingual bez hastalktan en az etkilenen tkrk bezidir. Dier glandlarn tutulumu: Parotit ile birlikte veya ilk hafta iinde epididimo-orit, aseptik menenjit, pankreatit ve artrit geliebilir. Bazen serebellum da tutulur ve ensefalit bulgular ortaya kabilir. Erikin erkeklerde geirilmesi halinde en ok sorun yaratan klinik problemlerden birisi, epididimoorittir. Kabakulakl erikin erkeklerde, tkrk bezi tutulumlar dnda gelien en sk klinik tablodur. On

57

MKROBYOLOJ
yan zerindeki olgularda %20-30 orannda grlr (menenjit %10). nflame testiste Tunica albuginea direnci nedeniyle spermatositlerde basn atrofisi geliir; sonuta erkek infertilitelerine yol aabilir. Kadnlarda ise snrlayc bir tabaka bulunmaz; sonuta ooforit bir kadn infertilitesi nedeni deildir. Olgularn yarsnda meninks tutulumu grlr. %10 olguda ise aikar menenjit bulgular gzlenir. Kabakulak virs, daha nceleri en sk viral menenjit etkeni olarak bilinirken, gnmzde alamann yaygn olarak yapld gelimi lkelerde yerini enterovirslere (Coxsackie, Echovirus) terk etmitir. Mumps menenjiti olduka benign bir tablodur. Sekelsiz olarak tamamen iyileir. Nadiren ensefalite de tank olunabilir. Bu da benign bir tablo olmakla birlikte, kalc konvlsif hastalk ve fizikomotor retardasyon gibi ciidi komplikasyonlara yol aabilir. Merkez sinir sistemi infeksiyonu nedeniyle ataksi, fasiyal paralizi, transvers miyelit, Guillain-Barr sendromu gibi komplikasyonlar meydana gelebilir. Kabakulak olgularnda deiik iddette pankreatit tablolar grlmtr. Nadiren klinik belirti verir. Ciddi pankreatit tablosu ise nadir, ancak tabloyu olduka arlatran bir geliimdir. Sinovyal tutulum sonucunda nadiren gezici poliartrit tablolar da grlebilir. Kabakulak olgularnda %15 sklkla elektrokardiyografik patolojiler (ST kmesi, T negatiflii, PR uzamas) gzlenmektedir. Aikar bir miyokardit ise nadirdir. Bunlardan baka, daha nadir olarak; nefrit, tiroidit, mastit, prostatit ve hepatit de grlebilmektedir. Komplikasyonlar: lk ayndaki bir gebede geirilen kabakulak, intrauterin fetal lm riskini artrr; doabilmi ise dk doum arlna neden olabilir. Neden olduu, kantlanm bir konjenital anomali yoktur. Bununla birlikte, intrauterin infeksiyon ile genellikle tek tarafl olarak grlen sensrinral sarlk ve endokardiyal fibroelastoz geliimi sz konusudur. mmnite: Hastal bir kez geiren bir daha hastalanmaz. Eer bu bireylerde bir kez daha parotit gelimi ise etken; parainfluenza virs, CMV, HIV, Coxsackie A virs gibi parotite neden olabilen dier virslere ya da bata Staphylococcus aureus olmak zere aerop ya da Bacteroides trleri, anaerop koklar gibi anaerop bakteriler nedeniyle gelimi olabilir. Tedavi: Salg kanallarndaki demin obstrktif etkisini kaldrmak iin antifilojistik, analjezik ilalar uygulanr. Korunma: Kabakulak, a ile korunulabilir bir hastalktr. Ada Jeryl-Lynn suu kullanlmaktadr. Mumps, measles ve rubella (MMR) eklinde karma as bulunur. Uygulama 12-15. aylar arasnda ilk doz, 5-7. yalar arasnda ikinci doz eklindedir. A, gvenli immnite salar.

KIZAMIK (RUBEOLA) VRS

Etken: Zarftan da doru 10-15 nm uzunluunda iki tip glikoprotein (peplomer) uzanr. Birincisi hemagltinin (H), dieri ise fzyon (F) glikoproteinidir. Nraminidaz dikenleri bulunmaz. F proteini aracl ile konak hcrelerde fzyona neden olur. Dev hcrelerin geliimine yol aar (WarthinFinkeldey hcreleri). Zarfn hemen altnda bulunan matriks (M) proteini, viral toplanma ve tomurcuklanma aamasnda nemli rol oynar. Bu sayede sitoplazmik membrandan tomurcuklanarak hcreden ayrlrlar. Patogenez: Virs, prodromal dnemde ya da ran balang dnemindeki hastalardan ksrk, aksrk srasnda savrulan solunum sekresyonlar ile st solunum yolu epitelini ve konjunktivay infekte eder. Burada rer ve primer viremi ile, zellikle monositleri ve ayrca lenfositleri kullanarak RES'e yaylr. Buralardaki replikasyon sonras gelien sekonder viremi sonucunda da, yine mononkleer lkositleri kullanarak konjunktiva, solunum yollar, gastrointestinal sistem ve merkez sinir sistemine yaylr. Solunum sistemi mukozalarnda bulunan siliyer aktiviteyi de sabote ederek sekonder bakteriyel

58

MKROBYOLOJ
otitis media ve pnmoni gibi infeksiyonlarn geliimine zemin hazrlar. Viremi sonucunda cilt damarlarna gelen virsler kapillerleri deyen endotel hcrelerinde oalmaya balarlar, yani vasklit geliir. Bu arada, virsn tetikledii sitotoksik T lenfosit yant ile endotel hcreleri delinir. Btnl bozulan endotel hcrelerinden dokuya serum szar (papl). Vaskler endotel inflamasyonu nedeniyle de vazodilatasyon (makl) grlr. Sonuta kzamkta grlen cilt dkntleri immnolojik nedenlidir ve maklopaplerdir. Erikinlerde infekte endotele kar gelien sitotoksik immnite daha iddetli olduundan, endotel hasar da daha fazladr. Dokuya serum ile birlikte eritrosit de szabildii iin hemorajik kzamk tablolar meydana gelir. Malntrisyonlu veya HIV infeksiyonlu ocuklarda, mevcut hcresel immnite defektleri nedeniyle ra gelimez. Viral klirens salanamaz. Hastalk tablosu da olduka ardr; yaam tehdit eder nitelik kazanr. Daha nce uygun ekilde immnize edilmi bireylerde, hcresel immnite kusurlu hastalarn aksine, agammagloblinemi gelimi olsa dahi tablo, baklk sorunu bulunmayan bireylerden farkl deildir. Dkntlerden sonra ntropeni grlr. B, T lenfositler ve NK saylar ve aktiviteleri defektiftir. Hastalkta, bir ay sonrasna kadar srebilen bir anerji sz konusudur. Oluan anerjinin, virsn makrofajlar da infekte etmesi ve bunlarn IL-12 salglayamamalar nedeniyle gelitiine inanlmaktadr. Bylece, kolaylkla bakteriyel sperinfeksiyonlar ortaya kabilmektedir. Erikinlerde bu durum daha belirgindir. Hastalk bir kez geirilmi ise mr boyu sren baklk sz konusudur. Klinik zellikler: Kuluka sresi 10-14 gndr. Erikinlerde daha uzun olabilir. Bunlarda klinik tablo, ocuklardakine gre daha iddetlidir. Kzamkta grlen balca hastalk dnemleri unlardr: 1. Prodrom dnemi: Muhtemelen sekonder viremi ile izder. Ate, 3"c" belirtileri [cough (ksrk), coryza (nezle) ve conjunctivitis (konjunktivit)] ve fotofobi baskndr. Virsn bula blgelerinde gelien ilk inflamasyonlar nedeniyle meydana gelirler. 2. Enantem dnemi: ki gn sonra molar dilerin bukkal yzlerinde Koplik lekeleri belirir. Bunlar, krmz zeminde mavimsi-gri dkntlerdir. Birka gnde kaybolurlar. 3. Ekzantem dnemi: Bir, iki gn sonra kulak arkas veya yzden balayan, sonra gvde ve ekstremite cildine yaylan ve birlemeye meyleden tipik maklopapler dkntler grlr. Ekzantemlerin grld ilk 1-2. gnlerde ate en yksektir. Hastaln en ar olduu dnemdir. Dkntler 4-5 gnde, ilk grld blgelerden balayarak solar ve kaybolur. ksrk en son gerileyen semptomdur. Komplikasyonlar: Respiratuvar komplikasyonlar: En sk kzamk komplikasyonlar, solunum sistemi ile ilgilidir. Bu tutulum, direkt olarak virse bal olabildii gibi, daha ok bakteriyel sperinfeksiyonlar sonucu geliir. Tberkloz reaktivasyonu geliebilir. Bakteriyel sperinfeksiyonlardan, sklkla orta kulak ve bron sistemi etkilenir. Otitis media, en sk karlalan kzamk komplikasyonudur. Balca etkenler pnmokoklar, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis gibi farinks floras bakterileridir. kinci sk komplikasyon bakteriyel ve/veya kzamk virs tarafndan oluturulan pnmonilerdir. nfantlarda pnmoni, bronkopnmoni ve broniyolit en sk (%60-90) lm nedenleridir. Pnmoni, infantlardaki kzamk lmlerinin %60ndan sorumludur. Merkez sinir sistemi komplikasyonlar: Akut ensefalit, ensefalomiyelit: Merkez sinir sistemi, doal infeksiyon srasnda da sklkla etkilenir. Olgularn %0.1-%0.05inde klinik adan belirgin bir ensefalit veya ensefalomiyelit tablosu ortaya kar. Bu olay, organizmada virse kar gelitirilen immnitenin beyin dokularyla da reaksiyona girmesi nedeniyledir. Anlalaca gibi; immnolojik bir ensefalittir. Demiyelinasyon ve gliozis hakimdir.

59

MKROBYOLOJ
Ensefalomiyelit, ra gelitikten 2-6 gn sonra ortaya kar. Hastada ate tekrar ykselir. Ba ars, bilin deiiklikleri ve nbetler balar. Ensefalit, 10-14 yalarda lmn ksmen sk bir nedenidir. Subakut Sklerozan Panensefalit (SSPE): Kzamk hastalnn ge bir merkez sinir sistemi komplikasyonudur. Kzamk geirildikten yllarca sonra gelien nadir, dejeneratif nrolojik bir hastalktr. Hastal ounlukla, anneden geen ve koruyucu dzeyde bulunmayan IgG'lerin halen varln srdrd ilk ya (6 ay-2 ya) iinde geirenlerde grlr. nfantlarda ve iki yan altndaki bebeklerde hcresel immnite immatrdr. Hcre ii patojenlere yeterli yant verilemez. Maternal IgG'ler bir yldan daha fazla persiste etmise, beyin hcrelerine saklanm olan virslerin hcreden tomurcuklanmas nlenir. Virste, bu durumu korumak zere baz genetik deiiklikler geliir. Viral genomda, virsn hcre dna kmasn salayan M (matriks) proteinini kodlayan gen silinir. Beyin hcrelerinin iinde M proteinsiz yeni birok virs proteini replike olmaya balar. Sonu olarak, beyin hcresinde ok miktarda virs komponenti birikir; bu hcreler zaman ierisinde tahrip olur. Bu olgularda, BOS ve kanda M proteini hari dier antijenik yaplara kar antikorlar sentezlenir. Bu olaylar yllar boyu geliir ve progressif nrolojik patolojiler meydana gelir. Tan, EEG ve kan-BOS kzamk antikor tayini iledir. Malntrisyonlu, HIV infeksiyonlu veya immnspresse ocuklarda dev hcreli (Hechts) pnmoni ve subakut (inklzyonlu) kzamk ensefaliti tablolar grlr. Bu olgularda dknt de gelimez. Allm kzamk olgularna gre olduka fatal seyirlidirler. Gebelerde kzamk komplikasyonlar: Gebelerde normalden daha ar seyreder. Konjenital anomalilere yol amaz. Bununla birlikte spontan abortus, intrauterin lm ve prematre doum riskini artrr. Kzamk ve hepatit: Bata erikinler olmak zere baz olgularda hepatik tutulum grlebilir. Tedavi: ki gnlk A vitamini uygulamas, hastaln daha hafif geirilmesini salayabilir. Korunma: Kzamk hastaln geirmekte olan anneden yenidoanlara, kukulu temasn sz konusu olduu; bir yatan kk, hastal geirmemi, asz, malign veya kronik hastal olan veya immnspressif ila kullanan ocuklara, temas sonras alt gn iinde standart immngloblin IM olarak uygulanmaldr. Pasif immnizasyona ramen subklinik modifiye kzamk tablolar geliebilir. Ann kuluka sresi doal infeksiyona gre daha ksadr. Bula sonras ilk gn iinde uygulanmas halinde, abuk korunma salanabilir. Rutin ocukluk a programlarnda kullanlan attene canl kzamk as, hastalktan %95 koruyuculuk salar. ocuklar; 12-15. aylarda bir kez ve 4-6. yalarda (tercihen MMR) ikinci kez olmak zere en az iki kez alanmaldr. zellikle salk personeli adaylarna, yurtlarda yaayan rencilere, klalarda bir arada yaayacak askerlere de bir doz MMR as daha uygulanmas nerilmektedir. HIV infeksiyonu hari hcresel immnite defekti bulunan bireylere canl kzamk as yaplamaz. Hastaln terminal dneminde bulunulmadka semptomatik de olsa HIV infeksiyonlu ocuklarn alanmas nerilir. Gebelere canl kzamk as uygulanamaz. A uygulanm bireylerde 1/1.000.000 olaslkla ensefalit geliimi gzlenmise de kantlanamamtr. A uygulamasndan ortalama 3 yl sonra, <1/3.000.000 (doal infeksiyonda 1/100.000) olaslkla SSPE geliimi grlebilecei ne srlmse de kabul edilebilir kant bulunmamaktadr.

PARANFLUENZA VRS
nsan ve hayvanlar infekte edebilen tipik bir paramikrovirstr. Virs, sadece alt ve st solunum yolunda replike olabilir, viremiye neden olmaz. Be yan altndaki kk ocuklarda en sk krup (laringotrakeobronit) etkenidir. Ayrca bu ya grubunda broniyolit ve pnmonilere de yol aar. Daha

60

MKROBYOLOJ
byk ocuk ve erikinlerde ise souk algnl tablolarna, bronit, farenjit ve nezleye (runny nose), nadiren de parotitlere neden olur.

RESPRATUVAR SNSSYAL VRS (RSV)

Etken: Respiratuvar sinsisyal virs, infantlardaki ciddi alt solunum yolu infeksiyonu nedenidir. Zarflarnda hemagltinin ve nraminidaz bulunmaz. Fzyon glikoproteini ile konak hcrelerini birbirine yaptrr, sinsisya geliimine neden olur. Epdemiyoloji: Dier paramiksovirs infeksiyonlar gibi solunum sekresyonlar ile bular. K ay infeksiyonudur. ocuk hastanelerinde ve kliniklerinde nemli salgnlara yol aar. Virs, ellerde ortalama bir saat infektivitesini koruyabilir. Yenidoan nitelerindeki salgnlarn nlenmesinde, el ykama etkin rol oynar. Bir ya alt ocuklardaki broniyolitlerin yars, pnmonilerin ise 1/4' bu virse baldr. Bir ya alt ocuklarn bata gelen hastaneye yat gerekesidir. Yaamn ilk 3 yl iinde tm ocuklar virs ile karlam olurlar. Patogenez: Virs ounlukla burun ve gzden, virs ykl sekresyonlarla bular. Kuluka sresi be gndr. nfeksiyon sadece solunum yolunu ilgilendirir. Virsn viremi yapma zellii bulunmaz. Alt solunum yollarndaki IgE'lerle etkilemektedir. Mukozada spesifik IgE-RSV immn kompleksleri birikir. Bunun sonucunda abuk tipte (tip I) ar duyarllk reaksiyonu (allerjik broniyolit) geliir. Broniyollerde obstrksiyon ve sonuta da atelektazi meydana gelir. Astm etiyolojisinde de ad gemektedir. Zamanla sentezlenen IgA antikorlar RSV infeksiyon skln azaltabilmektedir. Bununla birlikte, gelien immnite kalc deildir. Tekrarl infeksiyonlar sktr. Klinik zellikler: lk infeksiyonlar ounlukla en iddetlidir; nadiren asemptomatik olabilir. Olgularda pnmoni ve broniyolit gibi alt solunum yolu tutulumlar sz konusudur; sklkla otitis media ile komplikedir. Wheezing, dispne, interkostal ekilmeler ve hipoksi baskndr. Subfebril bir ate bulunabilir. Apne, en ok karlalan akut komplikasyonlardan biridir ve ou zaman hastaln balang bulgusudur. Toplumdan edinilmi erikin pnmonilerinde de nfluenza virsnn ardndan en sk grlen ikinci viral etkendir. Rinovirsler gibi, KOAHl hastalarda nemli saylabilecek bir akut alevlenme gerekesidir. Tedavi: nfantlardaki alt solunum yolu infeksiyonlarnda 8-24 saat sre ile ribavirin inhalasyonu nerilir. Yirmidrt aydan kk, kronik akcier hastas veya gebeliin 28. haftasndan nce domu olan yksek riskli bebeklere RSV intravenz immngloblin (VG) ile pasif immnizasyon nerilir. Korunma: lk a almalar, hastalk benzeri iddetli immnolojik reaksiyonlara, doku destrksiyonlarna yol amas nedeniyle baarszlkla sonulanmtr. Bununla birlikte, F protein alt birim alar ile ilgili almalar srdrlmektedir.

NEWCASTLE VRS
Tavuklarda ensefalit etkenidir. nsanlara bularsa konjunktivite yol aar.

PKORNAVRSLER

61

MKROBYOLOJ

ENTEROVRSLER POLOVRS
Etken: Zarfsz, 27 nm apl, pozitif RNA'l RNA virsdr. Dier Pikornavirsler gibi en kk RNA virsdr. Patogenez: nsan dks ile kirlenmi ve pastrize edilmemi st, krema ve dondurmada bulunabilir. Oral yoldan alndktan sonra tonsillalar, lenf bezleri ve farinkste replike olurlar. kinci replikasyon adalededir. Merkez sinir sistemine ulaabilen virsler, sinir hcrelerinde reversibl, yapsal bozukluklara neden olurlar. Medulla spinaliste n boynuz hcreleri, beyinde ise vestibler sistem ve serebellum tutulur. Hastalktan sonra haftalarca dk ile virs atlm srer. Miyokardit, peyer plak lserleri ve lenfoid hiperplaziye yol aabilir. Ar fiziksel aktivite, injeksiyon yaplmas, tonsillektomi ve gebelik gibi faktrler, paralitik hastalk tablolarnn geliimini kolaylatrmaktadr. Klinik zellikler: Kuluka sresi 1-2 haftadr. Drt klinik formu vardr: 1. Asemptomatik inaparan infeksiyon: Hastala yakalananlarn %90nda hibir belirti bulunmaz. 2. Abortif poliomiyelit (minr hastalk): En yaygn semptomatik formdur (%5). Olgularda 3-4 gn sreli ate, ba ve boaz ars, bulant, kusma, uykuya meyil, halsizlik gibi genel infeksiyon belirtileri hakimdir. 3. Non-paralitik poliomiyelit (aseptik menenjit): %1-2 olguda grlr. Minr hastalk semptomlarna 2-10 gn sonra srt-boyun ars ve ense sertlii eklenir. Sratle iyilemeye meyleder. 4. Paralitik poliomiyelit (majr hastalk): Olgularn %0.1-2.0 gibi ok az bir blmnde geliir. Minr hastalk olsun veya olmasn, aa motor nronlarnn hasar sonucu ortaya kan flask paraliziler, hastaln karakteristiidir. Spinal kordun n boynuzlarna ve beyin motor korteksine gelen virs, burada nron dejenerasyonuna yol aar. Buna bal olarak deien iddette, alt ekstremiteye lokalize spinal (flask) ve kafa ifti paralizileri geliir. Beynin etkilenmesi sonucu ise paralizi olmakszn arl adale spazmlar geliebilir. Ekstremite paralizileri tipik olarak asimetriktir (Guillain-Barr sendromundan fark). Hastalk yerletikten sonra alt ay gibi uzun bir srede ifa geliir. Korunma: Hastalktan korunmada a hayati nem tar. Oral attene-canl a (Sabin), daha kolay elde edilmesi, salgsal IgA oluumu ile gastrointestinal koruyuculuk salamas ve yaam boyu immnite salamas asndan avantajldr. Bununla birlikte, gerek hastalk (viremi) yapma ve sonuta 1/1-2 milyon olaslkla paralitik hastalk gelitirebilme riski vardr. Paralitik hastalk geliim riski erikinlerde ve immn sistemi basklanm bireylerde fazladr. Bebeklerin ve duyarl erikinlerin alanmasnda IM inaktive-l a (Salk) daha gvenlidir. Sakncas, gastrointestinal koruyuculuu (salgsal IgA) salayamamasdr. Zorunlu hallerde erikinlere, gebelere ve doumsal immn yetmezlii olan yenidoanlara paralitik hastalk geliim riski olmayan Salk as uygulanmaldr. Sonu olarak, en risksiz grlen bebek alama emas; nce Salk, sonraki dozlarda ise Sabin uygulamasdr.

62

MKROBYOLOJ
Sabin ve Salk alarndan oluan eitli kombinasyonlarn; difteri-bomaca-tetanoz (DBT) ile birlikte 2., 4., 6. ve 18. aylarda uygulanmas nerilmektedir. Hatrlatma dozunun 6. yata yaplmas gerekir.

KOKZAK (COXSACKIE) VRS

KOKZAK VRSLERNN NEDEN OLDUU HASTALIK TABLOLARI
Kokzaki A
Herpanjina El-ayak-az hastal Akut hemorajik konjunktivit

Kokzaki B
Plrodini Miyokardit Perikardit

Kokzaki A ve B
Aseptik menenjit st solunum yolu infeksiyonu Hepatit

Klinik zellikler: Herpanjina: Yksek ate, boaz ars, anoreksi, bulant, kusma ve yumuak damak-uvula-tonsilla ve dilde vezikllerle karakterize, kendini snrlayan bir hastalktr. Plrodini (epidemik miyalji, Bronholm hastal, eytan gribi): Birden balayan ate ve hareketle artan unilateral gs ars; ocuklarda abdominal ar, bulant ve kusma grlr. Etkilenen blgede adaleler de arl olabilir. Drt gnde sonlansa da birka kez yineleyebilir. Aseptik menenjit: Meninks irritasyon belirtileri, ate, ba ars, bulant-kusma ile gelien akut bir hastalk tablosudur. yileme, eer meningoensefalit yoksa veya hasta bir yan stndeyse, tamdr. Yenidoan hastal: ounlukla B grubunca oluturulan ve kardit ile seyreden ar bir tablodur. Transplasental bula sorumlu olabilir. El-ayak-az hastal: Az, farinks lserleri, kol-avu ii veziklleri ile grlen hafif ateli bir tablodur. Vezikller kabuklanmadan iyileir. Miyokard ve perikard infeksiyonlar: Viral miyokarditlerin en sk etkeni, Kokzaki B virsdr. Birden gelien kalp yetmezlii, taikardi, kardiyomegali, hepatomegali ve siyanoz ile karakterizedir. nfantlar tehdit altndadr. Mortalitesi yksektir. Diabetes mellitus: Kokzaki B4 ve baz dier enterovirslerce oluturulan pankreatit, insline baml (Tip I) diyabet nedenidir.

EKOVRS
smi, enteric, cytopathic, human, orphan kelimelerinin ilk harfinden (Echovirus) tretilmitir. Yapsal ve replikatif zellikleri dier enterovirsler gibidir. Souk algnl, st solunum yolu infeksiyonlar, konjunktivit, ocuk ishalleri gibi hastalklara neden olabilir. zellikle yaz aylarnda fazla grlmek zere, aseptik menenjitlerin bata gelen etkenidir.

DER ENTEROVRSLER
Enterovirs tip 68: Baz ocuk pnmoni ve broniyolitlerinden sorumludur. Enterovirs tip 70: Bulber subkonjunktival peteiyal hemorajilerle seyreden akut hemorajik konjunktivitlerin ana nedenidir. Enterovirs tip 71: Merkez sinir sistemi infeksiyonlarna (menenjit, ensefalit) yol aar.

HEPAVRSLER HEPATT A VRS

63

MKROBYOLOJ

(ESK ENTEROVRS 72)

Etken: Tm dnyada tek bir serotipi bulunur. Doku kltrnde (maymun bbrei, epitel hcre dizisi) retilebilir. Klor, mikrodalga, ultraviyole nlar ve formalin ile inaktive edilebilir. Is, eter ve asite direnlidir. Klor dzeyi yetersiz ehir suyu ve deniz suyunda 3-10 ay yaayabilir, deniz kabuklular ile bulatrlabilir. Patogenez: Genelde hasta dks ile kontamine besinlerin yenmesi ile, nadiren de inkbasyondaki viremik hasta kannn transfzyonu ile insana bular. Dk ile en ok virs salm, semptom ve bulgularn henz balamad dnemdedir. En hzl bula, virse kar antikorlarn (antiHAV IgM) serumda belirlenmesinden 10-14 gn nce, yani kuluka sresi iinde geliir. Bula, sarlk baladktan en ok bir hafta sonrasna kadar srer. Prematre domu baz infantlar hari dk ile kronik virs salm veya hibir olguda kronikleme saptanmamtr. Hepatositlere virs bula nedeniyle IFN- yapm uyarlr. Replikasyon basklanr ve sitotoksik aktivite tetiklenir. Virs-spesifik antikorlar, kompleman, sitotoksik T lenfositleri ve NK hcrelerin etkisi ile virs ile infekte hepatositler elimine edilir. Hepatositler yklr, karacier fonksiyonlar geici sre ile bozulur. Apopitotik hepatositlere Councilman cisimleri ad verilmitir. Viral hepatitler, karacierin her be fonksiyonunu da bozmaktadr. Maternal IgG'nin koruyucu etkisi ile, gebelikte geirilen infeksiyondan ftus etkilenmez. Virsn hepatoselller kansere neden olduuna ilikin hibir veri yoktur. Klinik zellikler: Tm akut balangl, aikar klinik belirtilerle seyreden viral hepatitlerin yaklak %30-35'inden HAV, %40'ndan HBV, %20'sinden HCV sorumludur. Kuluka sresi 15-50 gndr. ocuklarn 1/10'unda, erikinlerin ise 2/3'nde ikterik seyreder. Gribe benzer bir tablo sergileyebilir. Olgularda aya varabilen kolestaz geliebilir. Dier viral hepatit olgularnda gelienlerin aksine, HAV nedenli kolestazda kortikosteroidler kullanlabilir. Olumlu yant, olduka abuk ve dramatiktir. Normalde anti-HAV IgM pozitiflii alt ay srer. IgG ise mr boyu pozitif kalr. nfeksiyonu geirmekte olan ocuklarda %0.1 orannda fulminant seyir gzlenebilir. Bununla birlikte, dier etkenlerle olanlara gre prognoz daha iyidir. Bu olgularn %20-40' yaatlabilmektedir. Ya arttka fulminans riski ve mortalite nemli dzeyde artar. Korunma: Bulatan sonraki iki hafta iinde IM olarak verilen standart immngloblin preparatlar %90 koruyucudur. Formalin ile inaktive edilmi as vardr; 0 ve 6. ya da 12. aylarda iki doz halinde uygulanr.

RNOVRS

64

MKROBYOLOJ
Bata gelen souk algnl ve hafif seyirli st solunum yolu infeksiyonu etkenidir. Virs optimum olarak 370C snn altnda (330C) reyebilir. Bu nedenle virs, snn daha dk olduu konjunktiva ve nazal blgede replike olur. Mide asidine dayankl olmad iin, Enterovirslerin aksine GSte replike olamaz. K aylarnda infeksiyon skl fazladr. Virsn bulat epitel hcresinden histamin ve bradikinin salnm gerekleir. Bu nedenle nezle en sk belirtidir. Hafif boaz ars, haprma, ksrk ve ba ars grlr. Korunmada salgsal IgA ve serum IgG nemli rol oynar. Yksek dozda C vitamini, korunmada snrl da olsa yararl olabilir. Nazal IFN- uygulamas viral salm nleyebilir.

KALSVRSLER
HEPATT E VRS
Zarfsz, pozitif RNAl bir virstr. Hepatit E Virs, HAV gibi kontamine besinlerle ve zellikle de su yolu ile oral yoldan bular. HEV infeksiyonu, HAV iin de geerli olduu gibi, asla kroniklemez. Mortalitesi HAV'dan 10 kat daha fazladr (%1-2). Gebelerde infeksiyon daha ar seyreder, zellikle nc ayda mortalite %25 gibi olduka yksektir.

NORWALK VRS
Okul kamplarnda ishal salgnlarna yol aan bir virstr. Fekal-oral yolla bular. shal, bulant ve kusma ile seyreden klinik tablo genellikle bir gnde kendiliinden sonlanr. Baz ishal salgnlarnda bu virse benzemekle birlikte, antijeniteleri farkl pek ok virs tanmlanm ve klinik tablolar asndan da benzerlik bulunduu iin bu virslere Norwalk-like ajanlar ismi verilmitir. nemli farkllklar, i yenmi midye ve istiridye gibi kabuklu deniz hayvanlar ile bulamalardr.

REOVRS
ROTAVRS
Etken: Bebek (6 ay-2 ya) ishallerine yol aan en sk (%50) etkendir. 60-80 nm byklnde, ift kapsidli, 11 segmentten oluan, zarfsz, tekerlek grnmnde bir virstr. Genomlar negatif polaritelidir, RNAya baml RNA polimeraz enzimi bulundururlar. Genomu ift sarmal RNA ieren tek virstr. Istmaya, asite, etere ve ortam temizliinde kullanlan rutin ev dezenfektanlarna dayankldr. Klora ise duyarldr. pH > 2.5 olan mide asiditesinden etkilenmez. Epidemiyoloji: Rotavirs, birok hayvanda ve insanda hastalk tablolarna neden olabilir. ocuklar hedef poplasyondur. Daha ok k aylarnda hastalklara yol aar. Virs, cansz ortamlarda (oyuncaklarda) haftalarca, aylarca infektivitesini korur. shalin balang gnlerinde virs salm en fazladr. Patogenez: Rotavirs monotropik bir virstr. nsanda sadece gastrointestinal hcrelerde replike olabilir, viremiye neden olmaz. Virs, fekal-oral yolla alndktan sonra ince barsan erikin epitel hcreleri iinde

65

MKROBYOLOJ

replike olarak bunlarn transport mekanizmalarn bozar. Absorptif etkinlik gsteren bu erikin epitel hcrelerinin lizis ile dklmesine yol aar. Bunun sonucunda da villuslar atrofiye olur. Bylece villuslarn ynetimi gen, ancak absorptif yetenei yeterince gelimemi epitel hcrelerine braklm olur. Sonuta, glukoz gibi byk molekllerin emilimi bozulur. Barsaktan sv ve elektrolit kaybna bal olarak ozmotik ishal geliir. ki hafta sreli laktaz eksiklii grlr. Benzer mekanizmalar, enterik Adenovirsler (serotip 40, 41) ve Kalisivirsler gibi ishale yol aan dier virsler iin de tanmlanmtr. Klinik zellikler: Genellikle 39-400C yksek ate, iddetli bulant, kusma, karn ars ve ardndan da ishal ile balar. Dehidratasyon dier ocuk ishali etkenlerinin yol atndan ok daha iddetlidir. Tan: EIA ya da lateks agltinasyonu kitleri ile dkda antijen aranarak tan konabilir. Korunma: mmnite zellikle IgA izotipindeki antikorlarn geliimine baldr. Anne st, kolostrum ve ksmen de inek st anti-rotavirs antikorlar ierdii iin pasif olarak infantlar bir lde korumaktadr. Oral alar kullanlmaktadr. Bu kaynak drtus.comda yaynlanmaktadr.

RETROVRSLER
Retrovirsler zarfl, etere duyarl, 90-120 nm iriliinde, iki adet tek sarmal, pozitif polariteli RNA genomu ieren virslerdir. Ters transkriptaz (reverse transcriptase, RT) enzimi bulundururlar. 1. Oncovirinae alt ailesi: nsan T hcresi lenfotropik virs-I (HTLV-I): Erikin T hcreli lsemi virsdr. nsan T hcresi lenfotropik virs-II (HTLV-II): Sal hcreli lsemi virsdr. 2. Lentivirinae alt ailesi: nsan immn yetmezlik virs 1 ve 2 (HIV-1, HIV-2; HTLV-III, HTLV-IV).

NSAN MMN YETMEZLK VRS 1 VE 2 (EDNLM BAIIKLIK YETMEZL SENDROMU-AIDS)

Etken: Edinilmi Baklk Yetmezlii Sendromu (AIDS), insan immn yetmezlik virs (HIV) 1 ve 2 tarafndan oluturulan, aslnda yava gidili bir hastalktr. Virs, iki adet birbirinin ayns RNA zinciri ierir, diploiddir. Genom, lipid yapl bir zarf ile evrilmitir. HIV-1 ile HIV-2 genomlar arasnda %40 nkleotid benzerlii sz konusudur.

66

MKROBYOLOJ

1. gag geni: Protein 55 (p55) denen nc kor polipeptidini kodlar. Bu nc protein HIV proteaz enzimi (protein-10, p 10) etkinlii ile krlnca, viral RNA'y saran kor antijenleri (p 7 ve p 9), matriks proteini (p 17) ve kapsid (p 24) proteinleri oluturulmu olur. 2. pol geni: Viral proteaz, integraz ve RNAya baml DNA polimeraz (RT) enzimini kodlar. 3. env geni: Neredeyse her izolatta farkl molekler yapda, deiken bir gendir. Glikoprotein 160 (gp 160) nc proteinini kodlar. Konak proteaz enzimleri ile dikensi kntlara (gp 120) ve transmembran proteinine (gp 41) blnr. Virs; %10 hipoklorid, %50 etil alkol ve %0.3 H2O2 ile 10 dakikada inaktive edilebilir. Kuru proteinli yaplarda, albmin gibi liyofilize kan rnlerinde zorlukla (3 gn, 680Cda) inaktive edilebilir. Epidemiyoloji: Hastaln ana bula yolu cinsel ilikidir (%80-85). Tm olgularn yarsna yakn blmnde bulatan, heteroseksel cinsel temas sorumludur. kinci sklkta (%10-15), ortak injektr kullanm dahil kan ve kan rn temas sorumludur. Bu adan en riskli materyal, kan ve kan rnleridir. Kontamine ine batmas ile %0.3 orannda bula sz konusudur. Tedavi altnda olmayan infekte gebeden ftusa gei %30, emzirme ile gei ise %15tir. Bula gereklemi ise prematre veya dk arlkl doum grlr. Patogenez: Virsn hedefledii insan hcreleri: CD4+ hcreler: Ana hedef, CD4+ T lenfositlerdir. Monosit, makrofaj ve dendritik hcreler gibi antijen sunan hcreler ve bunlarn hematolojik prekrsrlerini de infekte edebilir. CD4 reseptr tamayan (kesin bilinmeyen) hcreler: Rabdomiyosarkom hcreleri Astrositler Mikroglia hcreleri CD8+ T lenfositler Megakaryositler Uterus servikal kanal hcreleri Dendritik hcreler Rektum mukoza hcreleri Langerhans hcreleri Retina hcreleri Viral replikasyon: Virsn gerek hedefi CD4+ T lenfositlerdir. Virs, CD4+ T lenfositlerin CD4'ne gp 120'nin peptid-T'si ile balanr. Virsn CD4+ T lenfositlere tutunmasnda, fzyonunda ve bunlarn birbiri ile kmelemesinde, konak hcreye ait CXCR4 kemokin reseptrlerinin de rol vardr. Konak hcreye tutunma gp 120 T-tropik HIV eyleminde CXCR4 kullanan bu virslere T lenfosit tipi CXCR4 CD4 molekl (T-tropik) virsler ad verilir. Virsn makrofajlara tutunmasnda ise konak hcredeki CD4 moleklnn yan sra CCR5 kemokin reseptrlerinin de grev ald ortaya konmutur. CD4+ T lenfosit Makrofajlara tropizm gsteren makrofaj tipi (M-tropik)

65

MKROBYOLOJ
virsler (CCR5 kullananlar), makrofajlarda replike olabilseler de sinsisya geliimine neden olmazlar. Bu kemokinleri kodlayan genleri mutasyona uram/silinmi bireylerde infeksiyona diren sz konusudur. CD4 molekl ierdii gsterilememi olan hcrelerin infekte edilmesinde galaktozil keramid gibi alternatif reseptrlerin rol ald sanlmaktadr. Sz geen yzey uzantlar ve ilgili hcre reseptrlerinin etkileimi sonucu konak hcreye yapan virs, kemokin reseptrlerinin aracl ile zarfndaki gp 41 transmembran glikoproteinini hcre membran iine sokar. Bylece fzyon gerekleir. Fzyonu gerekletirmi olan virs, endositoz veya membran penetrasyonu ile hcre iine girer. Viral kor ierii konak hcre sitoplazmasna yaylr. Virs, RT enzimi aracl ile viral RNA'nn ift sarmall lineer veya sirkler DNA kopyalarn yaptrr. RT, oluan bu RNA-DNA hibridindeki RNAy da RNaz aktivitesi ile paralayarak ortamdan uzaklatrr. Serbest kalan DNA formlar konak nkleusuna girer. Baz olgularda klinik tablonun uzun yllar boyunca sessiz kalmasnda, sirkler formlarn konak genomuna integre olamamasnn etkili olabilecei ne srlmtr. Lineer DNA formlar, viral integraz enzimi ile konak hcre DNA'sna integre olur. ntegrasyonun gelitii bu viral genoma proviral DNA denmektedir. Viral genom, konak hcre genomunun bir paras halini alr. Anlalaca gibi integrasyonun, reaktive olabilme yetenei ile yakn ilikisi vardr.

nfekte hedef hcre, bir bak yant hcresi olduundan, pek ok nedenle aktive edilebilir. Bu durumda viral replikasyon kald yerden devam etmek zere, yeniden balar. Proviral DNA, uyarm sonucu konaa ait mRNA'lar aracl ile gerekli viral nc proteinler sentezlettirir. Viral gag ve pol genlerinin rnleri olan nc proteinler HIV proteaz ile, zarf antijenlerinin nc proteini olan gp 160 ise konaa ait proteazlar tarafndan uygun blgelerden kesilir. Bylece virs proteinleri oluturulur. Oluan yeni viryon konak sitoplazmik membranndan tomurcuklanarak hcreyi terk eder. Birok tomurcuklanma sonucu yzeyi bozulan hedef hcre de yaamn yitirir.

66

MKROBYOLOJ

Monosit ve makrofajlar da virs tarafndan infekte edildiklerinden, bunlarn HIV iin mobil birer rezervuar olduklar kabul edilmektedir (Truva at rnei). Virs bylece gizleyerek merkez sinir sistemine tarlar. nfekte hcreler mikroglial hcrelere dnerek birbirine yaprlar. Beyinde multinkleer dev hcrelere farkllarlar. Bu dev hcreler, ensefalopatiye yol aan inflamatuvar faktrler salglarlar. Hedef hcre lm: Virs ile infekte CD4+ T lenfositler fonksiyon kaybna urarlar. Replikasyonun srd CD4+ T lenfositlerdeki lm nedenleri unlardr: 1. Tomurcuklanma sonucunda sitoplazmik membran permeabilitesinde art. 2. Otofzyon, sitoplazmada balon formasyonu ve sinsisya oluumu: Bu olayda CD4+ T lenfositlerdeki CD4 molekllerinin ve CXCR4 reseptrlerinin rol vardr. Bunlarn bulunmad hcrelerde otofzyon ve sinsisya geliimi olamaz. 3. Virsn direkt sitopatik etkisi. 4. CD8+ T lenfosit ve NK hcrelerin sitolitik etkisi: HIV ile infekte hcrelerde MHC class II antijenlerinde fenotipik deiiklikler geliir. nfekte konak hcreler, salam sitolitik hcreler tarafndan yabanc olarak alglanr ve ldrlr. T lenfosit saysndaki deiimler: AIDS gelien olgularda geici oynamalar grlmekle birlikte T lenfositlerdeki CD4/CD8 oran 1.0 ve altnda bulunur. Salgsal immnitedeki deiiklikler: Primer bir T lenfosit bozukluu olan HIV infeksiyonunda baz B lenfosit fonksiyon bozukluklar da grlr. B lenfosit says artar. Baz dier virslere kar antikor retimi olsa da genelde antijenik uyarmlara yant poliklonaldir. Artm, ancak niteliksiz poliklonal antikor aktivitesi nedeniyle serum immn kompleks dzeyinde art, otoimmn trombositopeni, anemi ve lkopeni gibi immnohematolojik patolojiler ortaya kar. Bu hmoral bak yant bozukluklar nedeniyle kapsll bakteri infeksiyonlarna eilim artar. Serumdaki HIV says (viral yk) ile CD4+ T lenfosit says ve antiHIV dzeyi arasnda ters iliki sz konusudur.

67

MKROBYOLOJ

Kt tablo delilleri: 1. Yksek dzeyde proinflamatuvar sitokin (TNF-, IL-1, IL-6) dzeyleri. 2. Yksek dzeyde 2 mikrogloblin ve neopterin. 3. Yksek dzeyde p 24 antijeni. 4. Tketim nedeniyle dk dzeyde anti-p 24. Klinik zellikler: Kategori A: Asemptomatik ve klinik-latent dnem tablolarn kapsar. Akut retroviral sendrom (akut, primer HIV infeksiyonu) Asemptomatik infeksiyon Persistan jeneralize LAP (PGL) Kategori B: Semptomatik HIV infeksiyonu tablolardr. Bu dnemdeki balca tablolar unlardr: Basiler anjiyomatz Oral ve tekrarl vulvovajinal kandidoz: Grlmesi srpriz olmayan blgelerdeki kandidozlardr. Bir aydan fazla srer ve/veya tekrarlar. Zona Listeriyoz mmn trombositopenik purpura Servikal displazi, in situ serviks kanseri Tubo-ovaryen apse ile komplike pelvik inflamatuvar hastalk Periferik nropati AIDSe ilerleme semptomlar: Tedavisiz hastalarda 38.50C inat ate, bir aydan uzun sreli ishal, kilo kayb ve LAP belirlenmesi, nemli AIDSe ilerleme bulgulardr. Bu gei dnemi tablosuna AIDS ile ilikili kompleks (ARC) ad verilmitir. Sal oral lkoplaki: EBV nedenlidir, ARC gibi gei dnemi patolojisidir. Kategori C: Serolojik kant bilinsin ya da bilinmesin, AIDSi dndrmesi gereken (indikatr) patolojiler unlardr:

68

MKROBYOLOJ
Tberkloz: En sk olarak akcierde geliir. Pneumocystis carinii pnmonisi (PCP): nceleri AIDSde grlen en sk infeksiyon olarak kabul edilmitir. Ancak gnmzde yksek etkinlikteki anti-retroviral tedavi ve ko-trimoksazol profilaksisi uygulamalar sonucunda bu tabloda belirgin bir azalma salanmtr.

Bakteriyel pnmoniler: AIDS olgularnda PCPden daha fazla grlmeye balamtr. En sk etken Streptococcus pneumoniaedir. Kaposi sarkomu: En sk malignitedir. Homoseksellerde ok fazla grlr. Non-Hodgkin lenfomalar: Merkez sinir sisteminde fazladr. AIDSte gelien 2. en sk malignitedir. Primer beyin lenfomas: ocuklarda en sk tmrdr. nvazif serviks kanseri Mukokutanz kandidoz: Gelimesi srpriz olarak karlanan ciddi kandidoz tablolardr. Grlme skl ok fazla (%20-40) olan endojen bir mantar hastaldr. zofajit, trakeit, bronit gibi derin kandidozlar ok nemli AIDS delilleridir. Ekstrapulmoner kriptokokkoz: AIDSte gelien en sk ekzojen fungal infeksiyondur. Tm olgularn %1030unda geliir. En ok merkez sinir sistemini tutar. Asperjilloz: En sk fungal akcier infeksiyonudur. Dier ciddi mikozlar: Yaygn ve ekstrapulmoner histoplazmoz ve koksidioidomikoz grlebilir. HIV ensefalopatisi: Beyne yerlemi infekte mikroglial hcreler inflamatuvar faktrler salglarlar ve zamanla canllklarn yitirerek ensefalopati geliiminde rol stlenirler (AIDS demans kompleksi). Progressif demans ile seyreden AIDS demans kompleksi tanmlanmtr. Bu durumda hastada ek olarak davran deiiklikleri, kognitif anomaliler ve motor disfonksiyonlar grlr. Progressif multifokal lkoensefalopati Serebral toksoplazmoz: AIDSte en sk protozoon infeksiyonudur. Kriptosporyoz: Kanl, ar seyirli, kronik ishal tarzndadr. AIDSte en sk kronik ishal etkenidir. zosporyoz: AIDSte dier sk bir kronik ishal etkenidir. Lenfoid interstisyel pnmoni: ocuklarda grlr. Erime sendromu: Sregen kilo kayb ile tkenme halidir.

69

MKROBYOLOJ
nat CMV (retinit, gastrit, zofajit ve kolit) ve HSV infeksiyonlar (lserler, bronit, pnmoni ve zofajit). Terminal dnem hastaldr. Mikobakteriyoz: %25-35 olguda geliir. Dissemine hastalk tarzndadr. CD4+ T lenfosit says 50/mm3 altnda olan hastalarda sktr. Olgularn >%95inde etken Mycobacterium avium-complextir. Terminal dnem hastaldr. Yenidoan ve infantlar bu snflamaya sokulamaz. Yaamn 15. ayndan nceki antikor pozitiflikleri kuku ile karlanr. Daha byk ocuklarda karlalan (>18 ay) pozitiflikler ise HIV infeksiyonu lehindedir. HIV infeksiyonu/AIDS ile ilikili maligniteler: Kaposi sarkomu (en sk) Non-Hodgkin lenfomalar (2.sk) Hodgkin lenfoma Akcier kanseri Primer beyin lenfomas Oral, rektal, testikler ve dermal kanserler Tan: 1. Antijen belirleme: Real time PCR (RT-PCR) ve hibridizasyon teknikleri ile viral RNA ve DNA kalitatif ve kantitatif (viral yk) olarak aratrlabilir. RT-PCR ile kantitatif HIV RNA lm, viral yk hakknda fikir vermesi asndan sklkla bavurulan bir yntemdir. 2. Kltr: Altn standart, virs izolasyonudur. Hastalarda bulatan sonraki ilk gnlerde, ounlukla da 3. haftadan itibaren viremi geliir, p 24 antijeni pozitifleir. Bu gerekletikten sonra, deneysel olarak hasta lenfositlerinde virs replikasyonu gsterilebilir. Ortamdaki RT ve p 24 dzey art belirlenir. 3. Antikor belirleme: Virse spesifik antikor (anti-HIV), primer infeksiyon dneminde veya ounlukla 2. aydan itibaren pozitifleir. Baz hastalarda alt ay, hatta 1-2 yl sre ile negatif bulunabilir. Tarama testleri: ki farkl firmaya ait EIA kiti ile anti-HIV aratrlr. Dorulama testleri: Western Blotting ile eitli viral antijenlere kar antikorlar aranr. Western Blotting ile en azndan p 24, gp 41 ve gp 120'ye kar antikorlar aratrlr (CDC kriterleri). 4. Dier tetkikler: mmnite durumunu ortaya koyan CD4+ T lenfosit ve dier lenfosit tiplerinin saym, immndzenleyici ve proinflamatuvar sitokinler, 2 mikrogloblin, neopterin gibi progresyonu deerlendirmede yardmc belirteler de kullanlmaktadr. Tedavi: Hastalar tedavi endikasyonu asndan; serumun mLsindeki viral yk, CDC klinik snflamas ve yine CDC tarafndan nerilen ve CD4+ T lenfosit saylarna gre yaplan snflama gzetilerek deerlendirilmelidir. HIV NFEKSYONU/AIDS TEDAV ENDKASYONLARI
CD4 + T lenfosit (n)
> 500/mm
3 3

Kategori A
A1 (*) A2 (**) A3 (**) B1 (*) B2 (**) B3 (**)

Kategori B

Kategori C
C1 (**) C2 (**) C3 (**)

200-499/mm < 200/mm

3

(*) Viral yk > 5.000 kopya/mL ise tedaviye alnr

(**) Viral yk ne olursa olsun tedaviye alnr

70

MKROBYOLOJ
Koyu blge: AIDS tanmna uyan hastalardr. Hangi klinik evrede olursa olsun, CD4 + T lenfosit says <200/mm3 olanlar AIDSe ilerlemi olarak kabul edilir. 1. Antiretroviral tedavi: a) Nkleozid RT inhibitrleri: Bu amala sklkla kullanlan ilalar; zidovudin (AZT) ve lamivudindir. Semptomatik tm hastalar ve viral yk (HIV RNA > 30.000 kopya) fazla olanlara CD4+ T lenfosit says dikkate alnmakszn tedavi balanmaldr. Viral yk 5.000-30.000 kopya arasnda, CD4+ T lenfosit says 500/mm3 altnda olan hastalar ve viral yk 5.000 kopya altnda, CD4+ T lenfosit says 350/mm3 altnda bulunan hastalar da tedaviye alnmaldr. Tedavide mutlaka l kombinasyonlar kullanlmaldr: AZT+lamivudin+proteaz inhibitr, AZT+ddI+proteaz inhibitr ve AZT+ddC+ proteaz inhibitrdr. b) Non-nkleozid RT inhibitrleri: Nevirapin, delavirdin ve efavirenzdir. HIV-1 infeksiyonunda, doum gibi baz zel durumlarda, l tedavideki proteaz inhibitrlerinin yerini nevirapin alabilir. Efavirenz, gebelerde kontrendikedir. Gebelerin tedavisi, 10-14. gebelik haftasndan sonraya ertelenmelidir. c) Viral proteaz inhibitrleri: Indinavir, sakinavir, ritonavir, nelfinavir ve lopinavir bu amala en ok kullanlan ilalardr. HIV proteaz enzimi, viral replikasyonun son, toplanma aamasnda, (zarf antijenleri hari) viral proteinlerin ncs olan polipeptidleri krarak bunlardan yeni HIV partikllerinde kullanlacak olan yapsal proteinleri oluturur. RT inhibitrleri ile en sk kombine edilen preparatlardr. d) Fzyon inhibitr: Enfuvirtid, HIV-1 infeksiyonu tedavisinde kullanlan injektabl bir preparattr. HIV1in zarf glikoproteinlerinden gp41e balanarak, virsn konak hcreye fzyonunu nler. Sadece rutin kullanmdaki dier preparatlara ramen viral replikasyonun srd olgularda kullanm onaylanmtr. e) Aratrlmakta olan yeni ilalar: Viral balanmay nleyenler, kemokin reseptr (CCR5, CXCR4) antagonistleri, integraz inhibitrleri vb. seenekler aratrma aamasndadr. 2. mRNA inhibisyonu: Kaposi sarkomlu olgularda anti-retroviral tedaviye IFN- eklenir. 3. Frsat infeksiyonlarn tedavisi: Pneumocystis carinii pnmonisi: Ko-trimoksazol veya pentamidin Toksoplazmoz: Primetamin+slfadiazin+folinik asit Kriptokokkoz: Amfoterisin-B+flusitozin Kandidoz: Ketokonazol, flukonazol, amfoterisin-B HSV infeksiyonlar ve zona: Asiklovir CMV: Gansiklovir, foskarnet Kriptosporidiyoz: Paramomisin Mikobakteriyoz: Klaritromisin+rifabutin vb. Tberkloz: Klasik tedavi (akcier iin en az dokuz ay). Korunma: 1. Temas sonras profilaksi: Mesleki parenteral temas (perkutan, kutanz ve mukozal temas), perinatal bula, olas seksel temas ya da ortak injektr kullanm gibi durumlarda anti-retroviral tedavi uygulanr. Perkutan temas ile bula riski %0.3, mukozal temas ile ise <%0.1dir. Virs, inoklasyon blgesi cilt

71

MKROBYOLOJ

makrofajlarnda tutulduu ve 24 saatten fazla sre ile burada oyaland iin tedaviye bu kritik sre iinde balanmas nemlidir. AZT ve Lamivudin kombinasyonu 4 hafta sre ile kullanlr. Risk fazla ise bir proteaz da inhibitr eklenir. Temasllar 6., 12. haftada ve 6. ayda viral belirteler asndan kontrol edilir. nfekte gebeler sezaryen ile dourtulunca yenidoana vertikal bula ksmen nlenebilir. Buna ramen, yenidoanda ilk 8-12 saat iinde AZT profilaksisine balanmaldr. Daha nce tedavi altnda bulunmayan HIV-1 infeksiyonlu anneye travay srasnda, yenidoana ise ilk 48 saat iinde tek doz nevirapin uygulamas da olduka etkilidir. Doum sonrasnda bebekte en azndan alt hafta AZT tedavisi srdrlmelidir. Mmkn ise bebek anne st ile beslenmemelidir. 2. Frsat infeksiyonlarn profilaksisi: Tan konur konmaz tm infekte olgulara, eer baka nedenlerle son be yldr uygulanmam ise, pnmokok ve Haemophilus influenzae alar yaplmaldr. Serolojik olarak uygun hastalara HBV alamas ve yine tm olgulara yllk influenza alamas uygulanmaldr.

HIV NFEKSYONU/AIDSTE FIRSATI NFEKSYONLARIN KEMOPROFLAKSS

Olas infeksiyon etkeni
Sitomegalovirs (CMV) MAC Toxoplasma gondii Pneumocystis carinii Mycobacterium tuberculosis Candida trleri

Kriter
CD4+TL <50/mm CD4+TL <50/mm
3 3 3 3

Profilaksi
Gansiklovir Azitromisin veya klaritromisin veya rifabutin Ko-trimoksazol Ko-trimoksazol INH (9 ay) veya RIF+PZA (2 ay) veya RFB+PZA (2 ay) Flukonazol

CD4+TL <100/mm

CD4+TL <200/mm veya oral kandidoz veya anamnezde PCP varl >5 mm PPD sonucu Sadece tekrarl, ciddi oral ve vulvovajinal kandidozlarda ve tm zefagus kandidozu gibi derin infeksiyonlarda

Cryptococcus neoformans ve Histoplasma capsulatum

Sadece aktif infeksiyon ge,irmi hastalarda, srdrme tedavisi olarak

Flukonazol veya itrokonazol

TOGAVRSLER
KIZAMIKIK (RUBELLA) VRS
Etken: Zarfldr ve ikazohedral simetrili bir kapside sahiptir. Patogenez: Solunum damlacklar ile bular. Hastalar dkntden bir hafta ncesinden sonrasna kadar bulatrcdr. st solunum yolu mukozalarnda ve lenf nodlarnda ilk replikasyonunu tamamladktan sonra viremi yapar. Cilt, eklem ve plasenta gibi doku ve organlara ular. Klinik zellikler: Kuluka sresi 2-3 haftadr. Dkntl viral infeksiyonlarn en hafifidir. Klinik tablolardan, virse kar gelien immn yant sorumludur. ocuklarda olgularn en az yarsnda subklinik seyreder; bunun aksine, erikinlerin %90nda belirgin klinik tablolar sergilenir. ocuklarda;

72

MKROBYOLOJ
Pembe-krmz renkli, seyrek maklopapler dkntler yzden ve boyundan balar. Hzla gvde ve ekstremitelere yaylr. -drt gn srer. Tonsillit olmakszn damakta peteiyal dkntler de grlr (Forscheimer dkntleri). Posterior servikal ve suboksipital blgede ok iri, birleme eiliminde LAP (Theodor belirtisi) vardr. Adelsan dnemde ve erikinlerde; Klinik belirtilerin iddeti ve komplikasyonlar fazladr. Ate, halsizlik ve st solunum sistemi belirtileriyle balar. zellikle kadnlarda fazla (>%30) olmak zere eklem tutulumlar (artralji, artrit, Carpal-Tunnel sendromu, tenosinovit vb.) dikkat ekicidir. nterfalanjial el eklemleri, el bilekleri ve dizler en ok tutulan eklemlerdir. Eklem tutulumu, a uygulamas sonrasnda grlebilirse de geicidir. Gebede; Virs, redii dokunun oalmasn nler, mitozu durdurur; konjenital organ anomalileri bu nedenledir. Bu nedenle teratojenik infeksiyonlarn banda gelir. Gebeliin 1. aynda geirilmi ise %50 ftal anomali grlr. Gebeliin 2. aynda anomali ansszl %20ye iner. Gebeliin 3. ayndan sonra anomali riski olduka azalr. Gebeliin 18.haftasndan sonraki bulalarda tehlike yoktur. Konjenital rubella sendromu: 1. Gz: Katarakt, mikroftalmi, glokom, pigmenter retinopati, iris hipoplazisi. 2. Kalp: Patent ductus arteriosus (PDA), ASD, VSD, foramen ovale akl, pulmoner stenoz, miyokardit. 3. Merkez sinir sistemi: Sktr. Mental retardasyon, ensefalit, mikrosefali, hidrosefali, spastik kuadriparezi, sensorinral sarlk ve progressif rubella panensefaliti (>10 yata) grlr. 4. ntrauterin gelime gerilii 5. Hepatit 6. Trombositopeni 7. Hepatosplenomegali 8. Pnmoni 9. Cilt dknt ve kanamalar (kemik ilii problemleri) 10.mmn yetmezlik tablolar 11.Diabetes mellitus (tip I, HLA DR3 varlnda fazla) 12.Dier endokrinopatiler 13.Kemik anomalileri lk ayndaki gebede ancak 10 gn ara ile iki kez Rubella IgM aratrlarak tbbi abortus endikasyonuna gidilebilir. Korunma: Puberte andaki kzlara uygulanmak zere canl a retilmitir. A sonras alt ay hamile kalnmamaldr.

FLAVVRSLER

73

MKROBYOLOJ

SARI HUMMA VRS

Panotrop bir virstr. Aedes sivrisineklerince bulatrlr. nemli patoloji blgesi karacierdir. Nekroz geliimine yol aar. Daha sonra bbrei de etkileyerek akut tbler nekroz oluturur. Hastalk nce gribe benzer genel belirtilerle balar. Birka gn iinde st gastrointestinal sistem kanamalar, sarlk, ar bradikardi (Faget belirtisi) ve meningoensefalit ile zel bir toksikoz tablosu sergilenir.

A tek doz, SC yaplr. Koruyuculuk 10 gn sonra balar, 10 yl srer. Kolera as ile birlikte uygulanmaz. Drt aydan kk ocuklar iin kontrendikedir. Salgn tehdidinde, gebelere uygulanabilir tek canl adr.

HEPATT C VRS (HCV)

Etken: HCV, lipid zarfl, 50-55 nm byklnde, tek sarmal, (+) RNA'l, kloroforma duyarl bir virstr. Genleri; viral kor, zarf proteinleri (E1, E2) ve yapsal olmayan, sadece replikasyon srecinde grev alan enzimleri (NS proteinleri) kodlar. Viral genomun replikasyonu, yanl dzeltici etkinlikten yoksundur. Sonuta genomik dzeyde ok miktarda deiim geliir ve dzeltilmez. Saysz mutasyonlar sonucu pek ok trmsler (quasispecies) ortaya kar. nfekte bir insanda bir anda pek ok trms bir arada bulunabilir. Epidemiyoloji: Hepatit C virsnn HBVye gre infeksiyzite ve antijenemi dzeyi olduka dktr. Ana bula yolu (%90) kan ve kan rnlerinin transfzyonudur. Yakn bir gemie kadar HCV, en sk posttransfzyonel hepatit gerekesi olarak kabul edilmitir. Molekler biyolojik ileri HCV tarama yntemlerinin kullanld gnmzde, bu konudaki hretini HBVye kaptrmtr. Hepatit C asndan en yksek risk gruplar; IV ila bamllar, hemofili hastalar, transplant alclar ve hemodiyaliz hastalardr. ntravenz immngloblin (IVIG) preparatlar, dier hibir virsn bulana neden olmazken, gemi yllarda HCVnin bu yolla bulaabildiine tank olunmutur. HCV RNA pozitif kan ile kontamine olmu inenin batmas ile bula olaslnn %10 olduu hesaplanmtr. HCV RNA negatif ise bu olaslk %3e iner. lkemizde anti-HCV seroprevalans %1-2 arasnda (ne kadar HCV RNA pozitif?), HBsAg pozitiflii ise %5in zerindedir. Patogenez: Virsn karacieri nasl infekte ettii anlalamamtr. Bulatan bir hafta sonra kanda viremi yapar. Bundan haftalar sonra enzim patolojileri belirir. nfeksiyonun balangcndan aylar (3-6 ay) sonra, bazen daha da ge olarak anti-HCV yant grlr. Hastaln ifa ile sonulandn aka ortaya koyacak bir antikor veya belirte de yoktur. Klinik:

74

MKROBYOLOJ

Tan:

Komplikasyon ve sekeller: Kronik olgularda karacier ultrasonografisinde karacier steatozu grlr. HSK geliim riski HCVde HBVye gre daha fazladr. En sk gelien karacier d otoimmn patoloji, kriyogloblinemidir (esansiyel mikst tipte). Kronik hepatit C nedenli siroz olgularnn %50sinde saptanr. HCV infeksiyonu, esansiyel mikst kriyogloblinemi geliiminin ana nedenidir. Ayrca; tiroidit, mezanjiyoproliferatif glomerlonefrit, trombositopeni, aplastik anemi, porphyria cutanea tarda, PAN ve agranlositoz gibi komplikasyonlar grlebilir. Tedavi: Akut ve kronik olgularn tedavisinde IFN- ve ribavirin kombinasyonu kullanlm ve ksmen baarl sonular alnmtr. IFN-nn, polietilen glukol (PEG) eklenerek molekler yaps bytlm ve PEGylated IFN- preparatlar (PEG-IFN-2a ve 2b) elde edilmitir. Bylece proteolize direnli hale getirilmi, yar mrleri de klasik olanlara (6-9 saat) gre uzatlmtr (40-96 saat). Haftada bir kez uygulanmalar halinde kanda arzulanan plato dzeyler ve dolaysyla da gvenilir antiviral etkinlik salanabilmitir.

BUNYAVRSLER
segmentli, negatif polariteli RNAdan oluan genomlar vardr. Zarflarnda glikolipid dikenler bulunur.

KIRIM-KONGO HEMORAJK ATE

nsan ve hayvanlara kenelerle bulatrlan bir Nairovirs infeksiyonudur. Hastalk kene srmasndan 1-3 gn, infekte insan veya hayvan sekresyonlarna temastan 5-6 gn sonra yksek ate, ba ars, bulant, kusma, ishal ve yaygn miyalji ile balar. Hastaln ar formunda akut ikterik hepatit, koaglopati, yaygn damar ii phtlamas (DIC), peteiyal cilt dkntleri ve ciddi visseral kanamalar grlebilir. Olgularda lkopeni ve

75

MKROBYOLOJ
ar trombositopeni dikkat ekici dzeydedir. zgl bir tedavisi yoktur. Etkinlii kantlanmamakla birlikte, ribavirin kullanm nerilmektedir. Trombosit sspansiyonu tedavisi yaam kurtarc olabilir. Tm tedavi yaklamlarna ramen olgularn %20-50si kaybedilir.

RABDOVRSLER
KUDUZ VRS (RABIESVRS)
Etiyoloji: Kuduz, nrotrop bir virs olan rabiesvirs tarafndan oluturulan akut, infeksiyz, dnmsz bir ensefalittir. Rabiesvirs; 180x75 nm boyutlarnda, tek sarmal, negatif RNAl, mermi grnml bir RNA virsdr. Kapsidi helikal yapldr. En dta lipid ierikli bir zarf bulunur. Zarftaki 10 nm uzunluundaki glikoprotein kntlar (gpG), konak hcreye yapma elemanlardr. Virs d etmenlere olduka dayankldr. %40 formalin, %70 etanol, %20 sabunlu su veya dezenfektanlar ile ise hzla inaktive olur. Kuruluk, UV nlar ve yksek slardan etkilenir. Epidemiyoloji: Rabiesvirs, scak kanl (tm memeli) hayvanlar ve insanlarda infeksiyon oluturabilir. Yabani hayvanlar iinde tilkiler, kurtlar ve akallar hastala ok duyarldr. Fare gibi kk kemiricilerin, kular ve srngenlerin rezervuar ve vektr olmadna inanlr. Hayvanda semptomlar balamadan nce tkrn hastal bulatracak hale gelme sresi 3-8 gn (%80'inde 3 gn) arasndadr. Isran hayvan; srdktan sonra on gn yaamsa, daha sonra kuduz nedeniyle lse de, srma annda virs bulatrma riski yoktur. Patogenez: Virs, srk blgesinde, gpG ile kas hcresi sitoplazmik membranndaki asetil kolin reseptrlerine yapr. Sinirlere girer. Gnde ortalama 2 cm hzla aksoplazmik yoldan ilerlemeye balar. Spinal korda, oradan da merkez sinir sistemine ular. Replikasyon srasnda konak hcresi sitoplazmasnda nkleokapsid kalntlar birikir (Negri cisimcikleri). Bunlar, Giemsa yntemi ile karanfil renkte boyanan eozinofilik, sferik veya oval, 2-10 m boyutlarnda olan ve k mikroskobuyla grlebilen cisimciklerdir. Negri cisimcikleri, merkez sinir sisteminde en ok hipokampusun ammon boynuzunda, omurilikte ve serebellumda grlebilir. Bu cisimcikler, kuluka dneminin son gnlerinde belirmeye balar. Kuduz pheli bir olguda, beyinde bunlarn grlmesi, hastalk iin patognomiktir. Klinik zellikler: nsan kuduzunda be dnem tanmlanmtr. 1. Kuluka sresi: Deikendir, ou olguda 20-90 gndr. 2. Prodrom dnemi: Isrk yerinde ar, kant ve parestezi bulunmas, kuduz iin zel ilk semptomdur. 3. Akut nrolojik dnem: Hasta kzgn veya nadiren paralitik forma ilerler. Kzgn formdaki hasta ajitedir. Halsinasyonlar grr. Birka dakika sren saldrganlk, ajitasyon, kama, srma ve dier davran bozukluklar ve ardndan da sakinlik dnemi birbirini izleyen tablolardr. Hidrofobi, fotofobi ve aerofobi grlebilir. Hastalar, herhangi bir nbet srasnda solunum durmas veya kardiyak aritmi ile kaybedilir. 4. Koma dnemi: Genelde semptomlarn balangcn takiben 10 gn iinde geliir. 5. lm: Genellikle hasta 18 gn iinde kaybedilir. Tan: nfeksiyon veya alanmaya bal olarak virsn gpG antijenine kar oluan ntralizan antikorlar (antigpG), Hzl Floresan Fokus nhibisyon Testi (RFFIT) ile llebilir. Bunun dnda, hastaln erken

76

MKROBYOLOJ
dnemlerinde, enseden alnan sal deri rneinde, sa follikl evresindeki sinirlerde kuduz antijenleri aratrlabilir (erken tan). Korunma: Tedavisi olanakszdr. Bu nedenle korunma n plana gemitir. 1. Sinir dokusu alar: a) Semple tipi a: Tavan veya koyun beyinlerine sabit virs verilerek hazrlanr. Ada bulunan myelin basic protein nedeniyle, allerjik paralitik komplikasyonlar geliebilmektedir. b) Yavru fare beyin dokusu as: Henz miyelin dokusu gelimemi dokuz gnden kk farelerin beyin dokusundan hazrlanr. Ensefalit riski azdr. 2. Kanatl hayvan embriyon alar: rdek embriyonunda retilir (DEV). Miyelin dokusu iermez. 3. Doku kltrnde hazrlanan alar: Rabiesvirs, memeli hcrelerinde kolayca retilebilir. Bu nedenle; insan diploid hcreleri ve Vero hcreleri gibi birok hcre dizileri kullanlmtr. HDCV (human diploid cell vaccine) kuduz as; virsn Pitman-Moore suunun MRC-5 insan diploid hcre kltrnde retilmesi, ultrafiltrasyon ile konsantre edilmesi ve beta propiolakton ile inaktive edilmesi yoluyla hazrlanan, gebeler iin dahi ok gvenilir bir adr. Merkez sinir sistemine yakn srklarda ilk doz a ile birlikte 20 IU/kg insan kkenli kuduz immngloblini (HRIG) kullanlmas gerekir. Gnmzde, rnein vahi hayvan tarafndan srlmak gibi tm yksek riskli srklarda HRIG yaplmas nerilmektedir. Total dozun yars yara evresine, artan gluteal blgeye verilir. HRIG bulunamamas halinde, yksek riskli olgularda alamaya ift doz ile balanr (2-1-1). Lokal yara tedavisi, kuduzdan korunmann ana ilkesidir. Yarann acilen sabunlu su ile temizlenmesi, kuduzdan korunmada en etkili yntemdir. Kuduz geliimini %90 nler. ok gerekmedike str atlmamaldr. HDCV; 0-3-7-14-28. gnlerde IM olarak deltoid adaleye uygulanr. nc dozdan sonra (7. gnde) koruyucu antikorlar geliir.

TAVRSLER (CORONAVIRIDAE)
Solunum yolundan bulaan dier virsler gibi bu virsler de zarfldr. Zarflarndaki topuz eklindeki kntlar nedeniyle bu ismi almtr (ta-virs). Akut seyirli, hafif st solunum yolu infeksiyonlarna neden olurlar. Tm st solunum yolu infeksiyonlarnn yaklak %20sinden sorumludurlar. Bir kkeni (iddetli Akut Solunum Yetmezlii Sendromu Coronavirus, SARS-CoV), yeni tanmlanan SARS tablosuna yol aar. Hastalk; halsizlik, me ve titreme ile ykselen inat bir ate, ba ars, kas ve eklemlerde rijidite ve miyalji semptomlar ile balar. Kuru ksrk, dispne ve olgularn %10-20sinde yapay solunum destei gerektirecek iddette akut solunum yetmezliine ilerler. Hastaln etkinlii kantlanm bir saaltm yntemi yoktur. Lopinavir-ritonavir kombinasyonu (proteaz inhibitrleri) ile ksmen iyi sonular alnmtr. in verilerine gre, meyan kk kullanm olumlu etkilidir.

PRION HASTALIKLARI
Prionlar; nkleik asit iermeyen, dolaysyla nkleazlara ve ultraviyole nlarna direnli, amiloid (siyaloglikoprotein) yaplardr. Patojen prionlarn sinir dokularda birikimi ve sonuta gelien amiloid plaklar nedeniyle, sponjiyoform ensefalopati ad ile anlan bir grup hastala neden olurlar. Yava progresyonlu, benzer klinik tablolarla seyreden, ataksi ve/veya demans ve/veya miyoklonus ile karakterize, daima lmle sonulanan prion hastalklar, grupta incelenebilir: a) Gen mutasyonu sonucu gelienler: Asl neden, PRNP geninde meydana gelen mutasyonlardr. Bunun sonucunda gelien PrPcler, PrPScler gibi yapsal deiiklie urarlar. Molekler dizilim fark

77

MKROBYOLOJ
gstermedikleri halde, proteazlara direnli hal alrlar. Beyinde birikerek; ailesel Creutzfeldt-Jakob hastal (CJH), Fatal Familial Insomnia, Gerstmann-Straussler-Scheinker hastal gibi ailesel sponjiyoform ensefalopatilere neden olurlar. b) Spontan dnm sonucu gelienler: Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, beyindeki PrPclerin spontan olarak PrPScye dnm sz konusudur. Dolaysyla sponjiyoform ensefalopati geliir. Bu zellikteki balca hastalk, sporadik CJHdir. CJHnin en sk karlalan formudur. Dierlerine gre daha erken balangl, ksmen daha hzl ilerleyen bir orta ve ileri ya hastaldr. Klinik tabloya nrolojik semptomlar hakimdir. c) Bulac prion hastalklar: Hasta hayvan et ve sakatatlarnn yenmesi ile, ya da nroirurji operasyonlar srasnda, patojen prion ile kontamine cerrahi aletlerin kullanm sonucunda bula sz konusudur. Patojen prionlar, standart piirme slarnda veya rutin sterilizasyon ilemleri srasnda inaktive edilemezler. Patojen prion ieren besinlerin salkl insanlar tarafndan yenmeleri halinde, prionlar ileumdan organizmaya girerler. nce Peyer plaklarna, oradan dier lenfatiklere, periferik sinirlere ve daha sonra da spinal kord aracl ile beyne ularlar. Beyindeki PrPclerin zel blgelerine, baz arac proteinlerle (X proteini) yaprlar. Bunlarn da patojen prionlar haline dnmelerine neden olurlar. Bylece PrPcler de proteazlarca paralanamaz hale gelirler. Zaman iinde beyin hcrelerinde amiloid plaklar (Scrapie Associated Fibril) halinde birikirler. Sonuta aktarlabilir sponjiyoform ensefalopati tablolarnn geliimine yol aarlar. Kuru hastal (yamyamlk sonucu hasta insan beyni yenmesi ile), yeni varyant tip CJH (deli sr hastalkl sr etinin yenmesi ile) ve iatrojenik CJH (kontamine cerrahi aletler veya dura greftleri ile), aktarlabilir insan hastalklardr. Varyant tip CJH, genelde gen yalarda grlen, uzun kuluka sreli ve yava ilerleyen bir hastalktr. Sporadik olann aksine, daha ok bir psikiyatrik hastalk tablosu sergiler.

76

MKROBYOLOJ

MKOLOJ
MANTARLARIN HCRE YAPISI
Mantarlar, klorofil iermeyen, fotosentetik olmayan karyotik canllardr. Gerek bir nkleuslar vardr. Dier karyotik canllardan farkl olarak sert bir hcre duvar bulundururlar. Bu adan, bakterilere benzerler. Hcre duvarnda peptidoglikan deil; kitin (ardk dizilmi N-asetil glukozaminler), mannan, glukan ve dier selllozik maddeler vardr. Tm gram pozitif boyanr; L formlar da protoplast eklindedir. Cryptococcus neoformans kapsl bulundurur. Tm mantarlarda endoplazmik retikulum, golgi cihaz ve mitokondriyonlar bulunur. Sitoplazmik zarda, memelilerdeki kolesteroln aksine, ergosterol ierirler. Tbbi nemi olan mantarlar antibiyotik eklenmi Sabouraud veya patates dekstroz agarda, tercihen asidik pHta kolayca retilebilir. Hibir mantar zorunlu anaerop deildir. Mucor gibi Zygomycetes snf mantarlar fakltatif anaeropken, ounluu aeroptur. : Bu kaynak drtus.comda yaynlanmaktadr.

MANTAR TOKSNLER
Mantarlarn hcre duvar bakterilerden farkl olduu iin, bunlar gibi endotoksinleri yoktur. Baz byk mantarlar amanitin, falloidin ve ergotamin gibi toksik maddeler salglayabilmektedirler. Bu toksinler, bakteriyel tipte ekzotoksinler deildir. Bu toksinleri retebilen mantarlarn yenmesi sonucunda insanlarda mikotoksikoz (mantar zehirlenmesi) geliir. Amanitin ve falloidin ciddi dzeyde hepatotoksik maddelerdir. Karacier nekrozu ile lme neden olabilirler. Bir kf mantar olan Aspergillus flavus tarafndan retilen aflotoksin ise karacierde epokside metabolize edilir. Bu madde karacier iin gl bir karsinojendir.

ANTARLARIN REMES, SPOR, KONDYUM

Mantarlarn reme formlar spor veya konidyadr. Genelde her ikisine birden mantar sporlar denir. Seksel remede mayoz sonucu seksel sporlar, aseksel remede ise mitoz sonucu aseksel sporlar (konidyumlar ve sporanjiyosporlar) geliir. Mantar sporlarndan nemlileri unlardr: Seksel sporlar: Zigospor, askospor (askus=kese), bazidyospor, oospor. Aseksel sporlar: Konidyum: Blastokonidyum, artrokonidyum, klamidokonidyum, makro ve mikrokonidyum. Sporanjiyospor: Zygomycetes snfndaki kf mantarlar Candida, Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides, Microsporum, Sporothrix cinsi gibi tbbi nemi bulunan mantarlar, insanlarda sadece aseksel reme zellikleri sz konusu olan Fungi Imperfecti (Deuteromycotina) snf iinde yer almaktadr.

MANTARLARIN MORFOLOJK GRUPLANDIRMASI

1. Kf: Monofazik mantarlardr. Gerek doada, gerekse insan dokusunda kf formunda bulunurlar. ok hcreli ipciklerden (hif) oluurlar. Aspergillus trlerinde hifler septumlarla hcrelere blnmtr. Septumlarda sitoplazmik geie izin veren porlar bulunur. Dier kflerden Zygomycetes trlerinde ise

77 hiflerde septa bulunmaz. rerken hiflerin uzamas ve dallanmas ile oluan hif kitlelerine (kf kolonilerine) mielyum denir.

2. Maya: Tek hcreli, 3-15 m apl, yuvarlak veya oval mantarlardr. Doada da insanda da maya formunda bulunurlar. Bu zellii tayan tek mantar Cryptococcus neoformanstr. Tomurcuklanarak, mitoz ile, blastokonidya eklinde rerler. Blnme tam olarak gereklememi, duvarlar ayrlmamsa, yanyana gelerek zincir halinde uzam mayalara mayams denir. U uca zincirler oluturabilirler, hiflere benzer ve bu nedenle psdohif adn alrlar. Buna rnek, Candida albicansdr. Candida albicans, insan serumu gibi uygun bir ortamda filamans uzantlar ve septalar ile gerek hifler (germ tp) de oluturur. Dier Candida trlerinden nemli ayrm kriteridir. 3. Difazik (dimorfik) mantarlar: Yaamlar boyunca, ounlukla ortam ssna bal olmak zere her iki ekilde de bulunabilmektedirler. Doada (saprofitken) kf, organizmada (parazitken) maya formunu alrlar. Bunlar, mielyal formlarn (infektif form) inhale edilmesi ile insanlara bular. nvazif formlar ise maya formlar olup, hastalk tablolarndan sorumludur. Blastomyces ve Histoplasma trleri gibi ou sistemik mikoz etkenleri byledir. Coccidioides immitis difazik bir mantar olmakla birlikte, dierlerinin aksine insan dokusunda maya formu oluturmaz. Kf formlarn oluturan artrokonidyumlar, endosporlar halini alarak sferl keseleri iinde yaarlar. Buna atipik dimorfizm denir.

MANTAR HASTALIKLARI
Mantar hastalklar drt ana balk altnda incelenebilir: 1. Yzeyel ve kutanz mikozlar: Ptyriasis versicolor, piedra, dermatofitoz. 2. Subkutan mikozlar: Sporotrikoz, maduromikoz-mietoma, kromomikoz. 3. Sistemik mikozlar: Blastomikoz, histoplazmoz, koksidioidomikoz. 4. Frsat mikozlar: Kriptokokkoz, kandidoz, asperjilloz, mukormikoz vb.

YZEYEL VE KUTANZ MKOZLAR, SORUMLU ETKENLER YZEYEL MKOZLAR

Organizmann keratin ieren sa, stratum corneum ve trnaklar gibi yaplarn tutarlar.

PITYRIASIS VERSICOLOR
Etken, lipofilik bir mantar olan ve normalde cildin ya bezleri evresinde kommensal olarak yaayan Malassezia furfurdur. remek iin ya asitlerine gereksindikleri iin ciltteki sebumdan zengin blgelerde kolayca kaznabilen seboreik hiperkeratoz tarznda bir hastalk oluturur. Gvdenin st ksmnda, srt ve boyunda kahverenginde yuvarlak-oval ve renk deiimi dnda belirti vermeyen lezyonlar vardr. Lipidden

78

MKROBYOLOJ
zengin parenteral ntrisyon uygulananlarda ise kateter kaynakl invazif hastalk tablolarna yol aabilir. Yuvarlak maya formlar ve ksa hifler halinde rer (spagetti ve kfte grnm).

PIEDRA
Sa ve kln mantar infeksiyonudur. nemli zellik, sa ya da kl evreleyen renkli nodllerin bulunmasdr. Sa ya da kln bu blgelerde kopmasna yol aabilir. a) Siyah piedra: Sadece sata, u ksmlarda grlen siyah ve sert nodllerdir. Etken Piedraia hortaedir. Hastalkl salarn kesilmesi ile tedavi edilir. b) Beyaz piedra: Sa ve kll blgelerde grlen yumuak, sarms nodllerdir. Etken Trichosporon beigeliidir. Bu blge kllarnn kesilmesi ve topikal fungusitlerin uygulanmas ile tedavi edilebilmektedir.

KUTANZ MKOZLAR
Byk ounluundan, dermatofit mantarlar sorumludur. Epidermis ve dermisin yan sra, sa ve trnan derin dokularn da tutarlar. Oluturduklar hastalk tablosuna dermatofitoz ad verilir. Candida trleri de inguinal, meme alt gibi nemli blgelerinde kzarklk, eksdatif inflamasyonlar eklinde kutanz mikozlara yol aabilirse de nadirdir.

DERMATOFT MANTARLAR
Dermatofit mantarlar, keratinize dokulara tropizmi olan, ancak onun varlnda infeksiyon oluturabilen, keratinaz enzimi reten kf mantarlardr. ounluu saprofitik toprak mantarlarndan kken almtr. Trichophyton: Trichophyton rubrum, Trichophyton schoenleinii, Trichophyton mentagrophytes var interdigitale ve Trichophyton tonsurans dermatofitozdan soyutlanan en sk Trichophyton trleridir. Genelde mikrokonidyum yaparlar. Hem sa hem cilt hem de trna infekte ederler. Microsporum: Microsporum canis, Microsporum audouinii, Microsporum gypseum nemli trlerdir. ounlukla makrokonidyumlar yaparlar. Sa ve deriyi tutarken, asla trna etkilemezler. Epidermophyton: Tek tr Epidermophyton floccosumdur. Mikrokonidyumu bulunmaz. Cildi ve trnaklar tutarken asla sa infeksiyonuna yol amaz.

79

DERMATOFTOZ
Bulata dermatofit hiflerindeki artrosporlar rol oynar. Tipik dermatofitoz lezyonlarna tinea ad verilir. Anler, pullanm, kantl, ciltten kabark ve hzla yaylan lezyonlardr. Lezyonun ortasnda ok az inflamasyon vardr, d snr ise krmz renktedir. Zoofilik dermatofitlerle gelienler daha ok inflamasyonla ve hatta pstllerle (kerion) seyreder. Antropofilik dermatofitlerle gelienler ise kroniklemeye daha meyillidir. DERMATOFTOZLAR VE SORUMLU DERMATOFT TRLER
Dermatofitoz
Tinea capitis

Sorumlu en sk trler
Trichophyton tonsurans Microsporum audouinii Microsporum canis Trichophyton verrucosum Trichophyton rubrum Microsporum canis Trichophyton tonsurans Trichophyton verrucosum Trichophyton rubrum Epidermophyton floccosum Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes var interdigitale Epidermophyton floccosum Trichophyton rubrum Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes var mentagrophyte

Tinea barbae

Tinea corporis

Tinea cruris

Tinea pedis

Tinea manuum Tinea unguium

Klinik zellikler:

80

MKROBYOLOJ
1. Tinea capitis: ocukluk a hastaldr ve bu dnemde de grlen en sk dermatofitozdur. Sa gvdesinin dn manon eklinde sararak infekte eden Microsporum canis ve Trichophyton verrucosum, ektotriks infeksiyona yol aar. Salar, cildin birka mm stnden krlr. Sa kk ve iinin infeksiyonuna endotriks infeksiyon denir. ocuklarda en sk etken Trichophyton tonsuranstr. Sa, ciltten k yerinde krlr. Trichophyton schoenleinii, sa medullasna kadar invaze eder. Sa iinde tneller oluturur. Blgesel ve kalc kellie yol aar. Sal deride inflamasyon ve pis kokulu kabuklanma (skutula) grlr. Oluan tabloya favus denir. zellikle ektotriks infeksiyonlarda olay eskidike lezyon piyojen karakter kazanr. Buna kerion celsi denir. Keriona yol aan en sk etken Trichophyton verrucosumdur. Tm olgular dnldnde en sk etkenler; Trichophyton tonsurans, Microsporum andouinii ve Microsporum canisdir. 2. Tinea barbae: Hayvanclkla uraanlarn hastaldr. Trichophyton verrucosum (en sk), Trichophyton rubrum ve Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale tarafndan oluturulan sakal cildi dermatofitozudur. Sklkla bakteriyel sperinfeksiyonlarla komplikedir. 3. Tinea corporis: Scak ve nemli corafyada yaayanlarn hastaldr. ocuklarda daha sk grlr. Gvdenin herhangi bir yerinde, ounlukla kol ve gvdede geliir. Pstl ve follikler paplden ibaret belirgin bir kenar snr olan ve ortas az inflame, kantl cilt lezyonlar meydana gelir. En sk etkenler Trichophyton rubrum ve Microsporum canis'dir. 4. Tinea inguinalis (cruris): Kasklarda gelien kantl dermatofitozdur. Gen erkek (asker, atlet) hastaldr. Etkenleri Epidermophyton floccosum veya Trichophyton rubrumdur. 5. Tinea pedis (atlet aya): Karlalan en sk dermatofitozdur. Olgularn ounluunda en fazla saptanan etkenler (sras ile) Trichophyton rubrum ve Trichophyton mentagrophytes var. interdigitaledir. Bulama, yzme havuzundan veya slak banyo zemini ile temas halinde gerekleir. En sk komplikasyonu, bakteriyel selllit, ayak trnana veya ayak srtna, bacak cildine fungal invazyondur. Tinea pedis'li baz hastalarda; tinea blgesi dnda, genellikle el parmaklarnda dermatofitid veya ksaca id reaksiyonu ad verilen bir tablo tanmlanmtr. Mantar antijenlerine kar gelien bir hipersensitivite reaksiyonudur. Tinea pedis tedavi edilince kendiliinden iyileir. 6. Tinea manuum: Ellerin fungal bir infeksiyonudur. Tinea pedise gre ok daha nadir grlr. El srtnda veya parmaklarda grlr. Doal olarak sorumlu olan etken de sklkla Trichophyton rubrumdur. 7. Tinea unguium: Dermatofit nedenli bir tr onikomikozdur. En sk etkenler (sras ile); Trichophyton rubrum ve Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale'dir. 8. Derin dermatofitozlar: ok nadir bir tablo olup, immn sistemi sorunlu olan hastalarda lenfatik yaylmla invazyon geliebilir. Dermatofitozlarda laboratuvar tan: Sa dermatofitozu olgularnda filtre edilmi UV nlar (Wood's light) ile tanya varlabilir: Microsporum trleri: Parlak yeil floresan verirler. Trichophyton trleri: Trichophyton schoenleinii donuk yeil renkte floresan verir. Dier Trichophyton trleri floresan vermezler.

81 nfekte doku kazntlar %10'luk KOH ile muamele edilerek hazrlanan preparatlar k mikroskobunda incelenir. Kalkoflor beyaz ve laktofenol pamuk mavisi ile boyanabilir.

SUBKUTANZ MKOZLAR VE SORUMLU ETKENLER

SPOROTRKOZ
Sporothrix schenckii dimorfik bitki mantarlar tarafndan oluturulur. 1. Lenfo-kutanz sporotrikoz: Olgularn %80inde grlen klinik tablodur. Travma sonucu bitkilerden bular (ieki hastal). Bulan olduu ekstremite blgesinde tipik olarak arsz eritematz subkutan nodller geliir, lserleir. Blge lenfatikleri kaln olarak ele gelir. Lenfatiklerde sert ilikler oluur. 2. Ekstrakutanz sporotrikoz: Osteoartikler veya pulmoner hastalk tablolar grlebilir. Doku incelemesinde sarkoidozdaki gibi asteroid cisimler grlr. Lenfokutanz sporotrikoz oral KI ile tedavi edilir. Daha modern bir seenek, itrokonazoldr. Sistemik tablolarda amfoterisin-B veya flukonazol tercih edilir.

MADUROMKOZ (METOM - MADURA AYAI)

Arsz ilikler ve tedavisiz olgularda ileri derecede ekil bozukluklar ile seyreden cilt alt mikozlardr. 1. Gerek mantarlar: Mietomlarn yarsn olutururlar. Mantarlar nedeniyle gelien mietomlara mietom ad verilir. Madurella mycetomatis (tm dnyada, en sk mantar) Aspergillus flavus ve Aspergillus nidulans Dier baz mantarlar (Acremonium, Fusarium trleri) 2. Bakteriler: Nocardia trleri ve dier aerop Actinomycetes trleri, balca bakteriyel mietom etkenleridir. Actinomycetes nedenli mietomlara aktinomietom denir. Nocardia brasiliensis (Amerika ktas ve orta Afrikada en sk) Nocardia asteroides (Uzakdouda en sk, tm dnyada grlyor) En ok ayak srtnda; nadiren eller, kafa ve boyunda; yaralanan ve toprakla temas eden blgelerde geliir. nemli triad; ayakta mietom+endure ilik+cerahat boaldktan sonra ok sayda boluk. Tedavide cerrahi eksizyon, ou zaman radikal bir temizleme salayamaz, nks sktr. Bu nedenle tedavide medikal yaklam da arttr. Mantar nedenlilerde en az 10 ay sreyle ketokonazol ve direnli olgularda tercihen lipozomal amfoterisin-B kullanlr. Aktinomietomda ise ok uzun sre (yllarca?) ko-trimoksazol veya penisilinler kullanlr.

KROMOMKOZ
Cilt ve cilt altnda lokalize kronik fungal infeksiyondur. Lezyonlar; tipik olarak verrikz, sklerotik ve hiperplazik cilt deiiklikleri eklinde grlen

82

MKROBYOLOJ
keratolitik apselerden ibarettir. En sk etken Fonsecaea pedrosoidir. Lenfatik yaylmla daha uzak blgelere ulaabildii gibi, lenfadenit nedeni ile tkanma sonucu blgede lenfdem, hatta elefantiyaz geliimine de yol aabilir. Lezyonlardan alnan kazntda tipik kahverengi hiflerin ve birleik halde duran, blnmemi mantar hcresi kmelerinin (sklerotik cisimler) grlmesi veya kltr ile tanya varlabilir. Tedavide lezyon kkken cerrahi olarak veya kriyoirurjikal olarak karlmas yeterli olabilir. Tedavide bir yl sreyle itrokonazol kullanlr.

SSTEMK MKOZLAR VE SORUMLU ETKENLER

Sistemik mikozlarda, immnitenin fungal patojenlere kar gsterdii yant sonucunda granlomlar geliir. Bu olay, Tip IV ADR'nin bir sonucudur.

HISTOPLASMA CAPSULATUM-HSTOPLAZMOZ
Etken: Difazik toprak mantardr. nsanda maara hastalna yol aar. Ku ve yarasa dksyla bulam maara topranda fazlaca mikrokonidya vardr. 260C'da kltr ortam ve doada; ince, dallanm septal hifler ve ularnda tberkll (kntl, kresel) makro ve ayrca mikrokonidyumlar halinde bulunurlar. Mikrokonidyumlarla bularlar. nsan dokularnda maya formuna dnrler, intraselller olarak yaarlar. Patogenez: Bula yolu kontamine aerosollerdir. Mikrokonidyumlar inhale edilince akcier makrofajlarnca tutulur ve etkisizletirilir. Mikrokonidyumlara yeterli yant gelitiremeyen hastalarda ise ya ilk infeksiyonda ya da reaktivasyon sonucu dissemine hastalk ortaya kar. Tberkloza ok benzeyen bir hastalktr.

Klinik zellikler: 1. Asemptomatik infeksiyon: Sadece akcier filminde belirlenir. 2. Primer akut akcier hastal: Grip gibi tablo, hiler LAP, akcier infiltrasyonu ile erikinlerin primer tberklozuna (Ghon kompleksine) benzer. 3. Kronik kaviter hastalk: ksrk, prlan balgam, hemoptizi, dispne; apekste kavite, akcier infiltrasyonu grlr. Reaktivasyon sonucu gelien apikal akcier tberklozuna benzer. 4. Progressif dissemine hastalk: mmnitesi defektif veya bir nedenle basklanm hastalarda septik ate, zellikle AIDS olgularnda dil ve farinkste lserler, hepatosplenomegali, LAP geliir, fatal seyreder. Miliyer tberkloza benzetilebilir.

83 Tan: Bronkoalveoler lavaj ve idrar-kan-biyopsi materyalinin Giemsa yntemiyle boyanmas sonucunda, makrofajlar iinde tomurcuklanm, kk, oval maya hcrelerinin belirlenmesi ile tan konur. Kltrde uzun sre bekletilirse maya formuna dnebilir. Cilt testleri ve serolojik testler de tanya ulatrabilir. Tedavi: Progressif akcier hastalnda itrokonazol seilecek ilk ilatr. Disseminasyon sz konusu ise amfoterisin-B kullanlmaldr. Tm olgularda ikinci seenek ketokonazol veya flukonazoldr.

COCCIDIOIDES IMMITIS-KOKSDODOMKOZ
Etiyopatogenez: Tozlardaki kf formu; ip gibi u uca eklenmi, her biri f gibi, bazlar bo olarak grlen artrokonidya eklindedir. Artrokonidya inhalasyonla insana bular. nsanda sferl formunda bulunur (atipik dimorf). Klinik zellikler: Amerika llerinde grlr. ou (%60) asemptomatiktir. %40 olguda ise semptomatik pulmoner infeksiyon, bazen grip benzeri veya ekstrapulmoner tablolara yol aabilir. mmn yetmezlii olanlarda reaktive olarak tekrarl antijenik uyar nedeniyle ate, artralji, eritema nodosum ve eritema multiforme gibi romatizmaya benzeyen tablolara yol aar (koksidioidomikoz, Arizona-l romatizmas). AIDS olgularnda ve gebeliin son aynda, ensefalitin de grld disseminasyona yol aar. Tan: Dokularda sferl grlmesi tansaldr. Tedavi: Flukonazol veya itrokonazol ile uzun sre tedavi edilir. Menenjitte flukonazol tercih edilir.

BLASTOMYCES DERMATITIDIS-BLASTOMKOZ
Blastomikoz etkenidir. Difazik bir mantardr. Doadaki formlar hiflere tutunmu olan piriform, lolipop eklinde mikrokonidyalar halindedir. nsan dokularnda ift refle veren, geni tabanl ve tek tomurcuklu blastokonidyum eklinde bulunur. lkemizde grlmez. ou asemptomatiktir. lkin akcier infeksiyonu, sonra ciltte arsz lserler ve verrkz granlomlar, daha nadiren de osteomiyelit ve genital tutulumlar grlebilir. trokonazol veya amfoterisin-B kullanlr.

FIRSATI MKOZ ETKENLER

CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS-KRPTOKOKKOZ
Etken: Tomurcuklanarak oalabilen, sistemik mikoz etkenlerinin aksine dimorfik olmayan, sadece maya faz bulunan bir mantardr. 37C sda reyebilmeleri ve fenol oksidaz enzimi sentezinin gsterilmesi ile patojen olmayan kriptokoklardan ayrt edilebilirler. Klinik materyalde, geni kapsl iinde tomurcuklanm olarak, ikili halde grlrler. Kapsl, asidik mukopolisakkarid (glukronoksilo-mannan) yapdadr. Kapsln patojenite ile yakndan ilgisi vardr. Kapsl, infeksiyon srasnda BOS, kan ve idrara yaylr. Bu nedenle, kapsler antijenleri belirlemeye ynelik tansal lateks agltinasyon kitleri retilmitir. Patogenez: Maya blastokonidyumlar solunum yolu ile alnr. Bu bula dnemi genellikle gribe benzer bir tablo ile geitirilir. nhalasyon ile alnan etken says ok fazla ise semptomatik akcier hastal geliebilir.

84

MKROBYOLOJ

Klinik zellikler: Normal immniteli bireylerde asemptomatiktir. mmn defektif olgularda, zellikle T lenfosit ilev bozukluklarnda disseminasyon geliir. En sk yaylm blgesi merkez sinir sistemidir. AIDS olgularnda %10-30 orannda kriptokokkoz grlr. Olgularn ok byk ounluunda merkez sinir sistemi infeksiyonu (meningoensefalit) vardr. Olduka ar bir tablodur ve genelde akcier olayna sekonderdir. En belirgin zellikleri; sinsi balangl olmas ve uzun zamanda gelimesi, atein belirgin olmamas, yaygn ba ars, beyinde kitle varlnda grlen belirtiler, hidrosefali, karakter ve mental deiikliklerdir. Tan: Antijen saptanmas ile konur. Mantarn kapsler antijeni BOS ve serum gibi klinik rneklerde lateks agltinasyonu ile aranabilir. Ayrca BOSun ini mrekkebi ile negatif boyamas ile de geni kapsl ve blastokonidya grlebilir. Bunun dnda reaz testi ve nitrat redksiyon testi ile de tanya varlabilir. Tedavi: Kriptokokkoz, 6-8 hafta sreyle amfoterisin-B ve 5-flusitozin kombinasyonu ile tedavi edilebilir. Gvenilir ve ok az yan etkili dier bir tedavi seenei, flukonazoldr. Oral tedaviyi tolere edebilen menenjit olgularnda nemli bir tedavi seeneidir. AIDS gelimi HIV infeksiyonlularda kriptokok menenjiti belirlenmi ve hasta youn tedavi ile yaatlabilmi ise, bu olgulara yaam boyu flukonazol tedavisi uygulanmaldr.

CANDIDA ALBICANS, DIER CANDIDA TRLER-KANDDOZLAR

Etken: Mayams, oval, tomurcuklanan mantarlardr. Patojen trler asit proteinaz ve fosfolipaz enzimlerini salglarlar. Bu enzimlerin virlans (doku invazyonu) ile yakndan ilgili olduu dnlmektedir. nsanlarda saprofit formdayken ve zengin besiyerlerinin yzeyinde blastosporlar grlr. Blastosporlar, doku invazyonu yaptklarnda veya besiyerinin derin ksmlarna invaze olduklarnda tomurcuklanarak uzarlar, ayrlmazlar. U uca hifler (yalanc hif, psdohif) eklinde grnrler. Bir klinik rnekte Candida psdohiflerinin ve bunlara tutunmu blastokonidyumlarn grlmesi, etkenin dokuya invazyon yaptn, infeksiyon gelitiini gsterir. En sk kandidoz etkeni olan Candida albicansn mielyal faz da bulunmaktadr; serum iinde iki saat 370C sda bekletildiklerinde gerek hiflerin gelitiine tank olunur (germ tp testi). Bu test, insan iin nemli ou Candida trleri ile Candida albicansn ayrmnda kullanlr. Bununla birlikte, yalanc negatif ve pozitiflikler ya da %5 kkenin germ tp negatif olduu akldan karlmamaldr. Ayrm amac ile daha gvenilir dier bir yntem, msrunu agardaki morfolojilerinin karlatrlmasdr. Candida albicans, msrunu Tween 80 agarda, dierlerinin aksine kresel klamidosporlar (hiflerin ucunda iri kreler) oluturur.

85 Candida dubliniensis, germ tp pozitiflii ve msrunu agarda bol miktarda klamidospor oluturabilme zellii nedeniyle, Candida albicansn dier trlerden ayrmnda sorun yaratr. Ancak, Candida albicansn aksine 450C sda reyemez. Candida trlerinin reme zelikleri yle zetlenebilir: Saprofit Blastospor Doku invazyonu (patojen) Psdohif nsan serumunda reme Gerek hif (germ tp) (Candida albicans) Msr unu agarda reme Kresel klamidospor (Candida albicans)

Candida albicansn Candida parapsilosis, Candida (Torulopsis) glabrata ve Candida krusei gibi dier insan patojeni frsat Candida trlerinden kesin ayrmnda, eker fermentasyon ve asimilasyon testleri, reaz testi, kromojenik enzimatik reaksiyonlar ve PCR gibi molekler teknolojiler kullanlr. Patogenez: Salam bir hcresel immnite (CD4+ T ve B lenfositler), deri ve mukoza kandidozunu nler. Bata ntrofiller olmak zere fagositler ise cilt ve mukozalarda kolonize olmu blastokonidyumlarn kana karmasn, sistemik infeksiyon gelimesini nler. Klinik zellikler: Cilt kandidozu: Aksilla, meme gibi nemli cilt ksmlarnda grlen vezikll yzeyel erozyonlardr (intertrijinz kandidoz). imanlarda, bulaklarda, alarda, diyabetiklerde ve geni spektrumlu antimikrobiyal kullananlarda grlr. Oral kandidoz (pamukuk, thrush): HIV infeksiyonlu hastalarda (klinik kategori B), yenidoanlarda (anne vajinas kaynakl) ve geni spektrumlu antimikrobiyal kullananlarda grlr. Kronik mukokutanz kandidoz: Kalc hcresel immnite defekti olan ahslarda lokal (trnak, vajina gibi) bir yerleimin yaylmas sonucunda kronik mukoktanz kandidoz geliir. Ar bir tablodur. Sorun, zeminde yatan immnite problemi olduu iin ksa sreli antifungal tedavi ile saaltlamazlar. Benzer ekilde, fagositoz fonksiyonlar korunmu olan AIDS'lilerde sistemik Candida infeksiyonlar olduka nadirken, bunlarda gelien Candida infeksiyonlarnda; deri, zefagus, az, farinks ve respiratuvar mukozalarda ciddi dzeyde tutulum sz konusudur. Kandidemi, sistemik kandidoz, endokardit: Uzun sre uygulanm olan IV ve riner kateterizasyon, IV ila bamll ve hiperalimentasyon uygulamalar gibi kolaylatrc faktrlerin varlnda geliir. Ancak, bu olgularda bir de kronik granlomatz hastalk gibi bir fagosit fonksiyon bozukluu, uzun sreli kostikosteroid veya immnspressif tedavi kullanm ve hematolojik maligniteler sz konusu ise, yksek mortaliteli sistemik kandidoz (Candida sepsisi) ve multifokal nodler veya apse formunda organ kandidozlar geliebilmektedir. Byk vejetasyonlar ve yksek mortalite riski ile bilinen Candida endokarditlerinde en sk etken Candida albicanstr. Albicans d Candida endokarditlerinde baz zellikler vardr: Lsemili hastalarda gelien infektif endokardit olgularnda Candida tropicalis skl gittike artmaktadr. Kemik ilii transplant alcs hastalarda Candida krusei ve Candida lusitaniae birliktelii dikkat ekicidir. ntravenz ila bamllarnda gelien endokarditlerde Candida parapsilosis, en sk izole edilen Candida trdr. Candida parapsilosisin protez kalp kapak endokarditlerine de neden olabilme yetenei, slime tabakas retebilmesine balanmaktadr. Hastane infeksiyonlar: Son yllarda, hastane ortamndan edinilen sistemik kandidozlarda, Candida albicans d etkenler (Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida krusei) gittike nem kazanmaktadr. Candida albicans dndaki en sk etken Candida tropicalistir. Vulvovajinit: Trichomonas vajinitlerinden daha sk grlr. En sk fungal etken, Candida albicanstr (%85-90). Son yllarda (zellikle) Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei ve Candida parapsilosis infeksiyon sklnda art kaydedilmitir. Vajinal kandidozda kant (en sk semptom) ve

86

MKROBYOLOJ
ounlukla youn, beyaz, peynirsi aknt, vajinal ar ve yanma, disparoni ve eksternal dizriden oluan klinik tablo, menstruasyon dneminden bir hafta nce balar. Dier vajinit etkeni olan Trichomonas vaginalis infeksiyonunda ise tersine, yaknmalar menstruasyon sonrasnda belirginleir. Genel bir ilke olarak, vajinal kandidozda vajinal pH deimez, 4.5in altndadr. Tan: nvazif infeksiyonlarn tansnda, klinik materyalde (kan, BOS, idrar) etkenin grlmesi ve retilmesi yeterlidir. Kanda mannan veya arabinitol gibi mantar polisakkaridlerinin (antijenlerinin) tayini kullanl bir yntemdir. Gastrointestinal, respiratuvar sistem veya kadn genital sistemi infeksiyonlarnda ise kolonizasyon veya normal floradan kontaminasyon ile infeksiyonun (invazyonun) ayrm zordur. Zorunlu hallerde biyopsiye dayal tandan kanlmamaldr. Tedavi: Sistemik veya mukokutanz infeksiyonda amfoterisin-B, flukonazol veya itrokonazol, lokal infeksiyonlarda ise nistatin, ketokonazol (pomad, ovl) tedavisi olduka etkilidir. Hafif ve orta iddetteki vulvovajinitlerde tek doz ya da ksa sreli flukonazol ile tedavi baarl bulunmutur. Ancak, Candida krusei ve Candida glabratann azol trevlerine direnli olabilecei unutulmamaldr. Bu gibi inat, komplike vulvovajinit olgularnda uzun sreli borik asit tedavisi nerilmektedir. Kalc immn yetmezlik olgularnda tekrarl, ciddi oral, vulvovajinal, zefagus ve cilt kandidozlarnda (kronik mukokutanz kandidozlarda) srekli flukonazol spresyonu nerilmektedir. Vorikonazol ve ekinokandinler, azol direnci gsteren Candida trlerine etkilidir. Dier azollere ramen saaltlamayan zofajitlerde vorikonazol veya kaspofungin tedavisi tercih edilmelidir. oul direnli trlerce oluturulan; ciddi, hzla ilerleyen, derin kandidozlarda ise amfoterisin-B kullanlmaldr. Bununla birlikte, bir Candida trnde (Candida lusitaniae) amfoterisin-B direncinin bildirilmi olmas, nemli bir sorunun balangc olabilir. Endokardit olgularnda klasik ya da lipozomal amfoterisin-B tedavisi ve en ksa srede cerrahi tedavi uygulanmal, hasta kapak ve vejetasyonlar karlmaldr.

ASPERGILLUS TRLER-ASPERJLLOZ
Etken: Aspergillus, doadaki en yaygn mantardr. Toprakta bol miktarda bulunur, bitki rmesinde etkindir. Kf mantardr. Doada ve insan dokusunda hep ayn formda (kf) bulunur. Aspergillus trleri, 450 a ile dallanan septal hifler ve bu hiflerden km dz konidyoforlar yapar. Ekzojen mantarlardr. En sk trler; Aspergillus fumigatus (%90 olguda, patojen) Aspergillus flavus (patojen) Aspergillus niger (frsat patojen) Aspergillus nidulans (frsat patojen)

87 Klinik zellikler: 1. Normal immniteli bireylerde: Konidyumlar kolayca fagosite edilerek yok edilir. Sporlarn fagositozu alveoler makrofajlarca, hiflerin fagositozu ise alveoler aralkta az sayda bulunan ntrofillerce salanr. 2. Akcier asperjillozu: a) Asperjillom: Daha nceden akcierde tberkloz ya da broniektazi gibi nedenlerle gelimi olan kavitelere mantar sporlar yerleir. Kavite iinde fagosit bulunmadndan, mikroorganizma elimine edilemez ve birikir. Oluan mantar kitlesine mantar topu ad verilir. Hemoptizi, asperjillomun sk bir belirtisidir. Baka nedene balanamam hemoptizilerin nemli bir nedenidir. AIDS, hematolojik maligniteler ve immnspresyonda eski akcier yerleiminden yaylarak sistemik hastala yol aabilir. b) Allerjik asperjilloz: Konidyumlar ile sk karlama sonucunda; astmatik dispne, spesifik IgE art ve eozinofili ile beliren bir tablodur. c) Alveoler infiltratif asperjilloz: Derin dokulara invazyon yapmakszn, birok odakta bulunan mantarlarn oalmasna bal olarak akcier infiltrasyonu geliebilir. Dispne hakimse de astmatik solunum grlmez. Bu olgularda balgamda hifler belirlenebilir. d) Allerjik bronkopulmoner asperjilloz: Allerjik asperjilloz ve alveoler infiltratif asperjilloz tablolarnn karmdr. Astmatik dispnenin grld bir tablodur. Balgamda hifler ve eozinofiller belirlenir. 3. Mikotoksikoz: Aspergillus flavus, aflotoksini karacier iin potansiyel bir kanserojendir. 4. nvazif asperjilloz: mmn yetmezliklilerde etkenin (en sk Aspergillus fumigatus) sistemik yaylm sonucunda geliir. nvazyon gerekleen dokularn banda (%90) akcier gelir. Paranazal sinslere (en sk mantar sinziti) ve gastrointestinal sisteme de invazyon grlebilir. Mantarlar, epitel hcrelerindeki ilk oalmadan sonra damarlara ve sonra da kana invaze olurlar. ok fatal bir tablodur. mmn defektiflerde; febril ntropeni varlnda yaplan radyolojik incelemede akcier infiltrasyonu grlmesi ve balgamda etkenin retilmesi tansal nem tar. mmn yetmezlikli hastalarda Candida'dan sonra ikinci, kemik ilii transplantasyonu yaplmlarda ise birinci sklkta gelien fungal infeksiyondur. Bbrek transplantasyonu olgularndaki en sk fungal pnmoni etkenidir. Tan: Balgam, akcier biyopsi materyali gibi rneklerde 450 a ile dallanan septal hifler ve hiflerden km dz konidyoforlarn grlmesi ile tan konur. Tedavi: Asperjillomda tedavi tartmaldr. Belirtili hastalk tablolarnda itrokonazol ile, gereinde amfoterisin-B ile tedavi edilebilir. Youn ve tekrarl hemoptizi var ise cerrahi olarak karlmalar gerekebilir. Allerjik olgularda steroid ve uzun sreli itrokonazol kullanlr. nvazif olgularda ilk seilecek ila, amfoterisin-B'dir. Bunun kullanlamad durumlarda, kan dzeyi moniterize edilmek koulu ile itrakonazol veya kaspofungin denenebilir. Yakn bir gemie kadar itrokonazol, Aspergillus trlerine etkili tek azol olarak kabul edilmekteyken, yeni kullanma sunulmu bir azol olan vorikonazol, seilecek ilk ila olarak amfoterisin-Bye nemli bir alternatif oluturmutur.

ZGOMKOZ (MUKORMKOZ, FKOMKOZ) ETKENLER

Etkenler: Mukormikoz; saprofit kf mantarlarndan olan Zygomycetes iinde yer alan (sklkla) Rhizopus, (daha nadir olarak) Absidia, Mucor ve Rhizomucor trlerince oluturulan frsat mantar infeksiyonlardr. Aseksel remeleri sporanjiyosporlar ile, septasz ve birbirine dik a yapm hifler yapma eklindedir.

88

MKROBYOLOJ

Patogenez: Asperjilloz gibi ekzojen bir infeksiyondur. Sklkla immnkompromize hastalarda, diyabetiklerde veya travmalar sonucu geliir. Solunum yolu ile alnan sporanjiyosporlar nazal kavitede tutulabildikleri gibi alveollere kadar da ulaabilirler. zellikle asidik ortamda (ketoasidozda) yetersiz hale gelen ntrofil fagositozu nedeni ile burada remeye balarlar. Kolaylkla vaskler invazyon yaparlar. Btnl bozulmu deriden girince de deri ve deri altna yaylrlar. Hastalk geliiminde her iki tr immnite defektleri de ok nemli rol oynar. Klinik zellikler: 1. Rinoserebral zigomikoz: En sk grlen klinik formdur. Ketoasidoz tablosundaki diyabet hastalarnda ntrofil fonksiyonlar da bozulduu iin Zygomycetes mantarlarnn oalmas inhibe edilemez. Bu tablo, uzun sredir ntropenide bulunan lsemili veya organ transplantasyonu uygulanm hastalarda da tanmlanmtr. nfeksiyon paranazal sinslerde balar, orbita, yz ve beyne yaylr. Asidozlu diyabet hastalarnda uygun tedavi ile metabolik tablo dzeltilse de 1-2 gn iinde mental bozukluklar artar. Hastalarda yz ve ba ars, ate, orbital selllit ve pitoz geliir. Konjunktivalarda ilikler belirir. Damarlara invaze olma zellii nedeniyle retinal arter trombozu ve sonuta grme kayb ortaya kar. Hastalarda V. ve VII. kafa ifti tutulumlar grlebilir. Serebral apseler belirlenebilir. Kavernz sins ve A. carotis interna trombozu, mantarn vaskler invazyonunun dier sonulardr. 2. Pulmoner zigomikoz: Lsemi hastalarnda kemoterapi uygulanmas sonucunda gelien ciddi ntrofil disfonksiyonlarnda ve ntropenilerde, ayrca geni spektrumlu antimikrobiyal kullanan hastalarda grlr. Hemoptizi, yksek ate ve dispne balca semptomlardr. 3. Gastrointestinal zigomikoz: Ciddi protein-kalori malntrisyonlu olgularda, yiyeceklerle mantarlarn alnmas sonucunda geliebilir. 4. Dierleri: Merkez sinir sistemi, endokard, bbrek, mesane, mediyasten, cilt ve kemik tutulumlardr. Tan: Ketoasidotik diyabetli olgularda antimikrobiyal tedavi ile dmeyen ate ve gerilemeyen sinzit veya akcier infiltrasyonu varlnda dnlmelidir. Tan, biyopsi materyallerinin boyanmas ile konur. Tedavi: Seilecek ilk ve tek ila amfoterisin-B'dir. Olgularn ou (%80) kaybedilir.

PNEUMOCYSTIS CARINII
Etken: nsan alveollerinde, ekstraselller yaayan bir mantardr. Baz zellikleri protozoonlara benzer. Hem haploid hem de diploid reme zellikleri vardr.

89 nhalasyon yolu ile konaklar arasnda gei salanr. Kistlerin rptre olmas ile haploid trofozoitler ortaya kar. zogamik (?) iftleme sonucunda diploid hale gelen trofozoitler, pulmoner epitelyal hcrelerin yzeyine tutunur ve ekstraselller olarak yaar. Patogenez: ou insanda asemptomatik olarak bulunabilir. Baklk sistemi bozulunca manifest hale geer. Genellikle immn defektif insanlarda frsat olarak gelien interstisyel plazma hcreli pnmoniye yol aar. Son yllardaki poplaritesini, AIDS olgu saysndaki arta borludur. Geliimi iin, ko-trimoksazol profilaksisi uygulanmayan olgularda CD4+ T lenfosit saysnn mm3de 200n altna dmesi gerekir. Ancak, bu gibi olgularda bir kural olarak daima profilaksi yapld iin, PCP olgu saysnda bakteriyel pnmonilere gre orantsal bir azalma salanabilmitir. Sadece AIDS olgularnda grlen ekstrapulmoner frsat infeksiyonlar da bilinmektedir (gz, kulak, karacier, kemik ilii). Klinik zellikler: Risk grubu hastalarda, sinsi balangl ve baka bir etkenin sorumlu tutulamad yksek ate ve pnmoni tablosu hastal dndrmelidir. Bir sre sonra siyanoza varabilen solunum yetmezlii geliir. Tedavisiz olgular asfiksi ile lr. Tan: Balgamda, duyarllk ve zgll en yksek yntem olan bronko-alveoler lavaj ile alnan sv ve akcier endoskopik veya transtorasik biyopsisi ile alnan doku rneklerinde Giemsa boyama ile kist ve trofozoitler grlr. Balgam tipik olarak kpkldr ve eozinofilik eksuda grnmndedir. Tedavi: lk seilecek ila, ko-trimoksazoldr. Alternatif, pentamidindir. Korunma: AIDS'lilerde CD4+ T lenfosit says mm3de 200n altna dm ise, say aydan daha uzun sre ile bu deerin zerinde seyredinceye kadar profilaktik olarak ko-trimoksazol kullanlmaldr.

TEMEL MMNOLOJ
BAIIKLIK SSTEM ORGANLARI

90

MKROBYOLOJ
1. Primer lenfoid organlar: mmn sistem hcrelerinin, kk hcrelerden itibaren erginleme srecini geirdikleri blgelerdir. Kemik ilii: B lenfositlerin ve miyeloid seri hcrelerinin olgunlama yeridir. Timus: T lenfositlerin olgunlama blgesidir. Antikor sentezi yaplmayan tek lenfoid organdr. 2. Sekonder lenfoid organlar: Olgun ve greve hazr hale gelmi immnositlerin grev bekleme blgeleridir. Burada organizmaya yabanc antijenler ilemden geirilir, bunlara zgl antikorlar retilir. Dalak: Kandaki antijenlerin ilem blgesidir. Lenf dmleri MALT (mukoza ile ilikili, kapslsz lenfoid dokular): Birok lenf folliklnden oluan MALTn dalak ve lenf dmlerinden nemli iki fark vardr. ncelikle dalak ve lenf dmleri kapslldr, MALT kapslszdr. Dier fark ise MALTn, sentezledii salgsal IgA ile yabanc antijenlerin mukozadan giriini nlemesidir. Dier lenfatikler ise organizmaya bir ekilde girmi olan antijenlerin ilem blgesidir. Balcalar: GALT (Gut-barsak-associated LT) BALT (Bronchus associated LT) rogenital MALT

Organizma iin yabanc (immnojen) bir antijen, istirahat halindeki primer follikllerce tutulur. Bu follikller artk bu antijene zgl hale geldiklerinden, bunlara sekonder follikl ad verilir. Sekonder follikllerde, antijen sunan hcrelerce ilemden geirilen antijenler CD4+ T lenfositlere sunulur. Bunlarn salglad sitokinlerle uyarlan B lenfositler folliklden beyaz pulpaya (periarteriolar lymphoid sheath, PALS) geip marginal zona ularlar ve plazmositlere farkllaarak antikor sentezi yaparlar. Krmz pulpa ise eski eritrosit ve trombositleri tutup temizleyen makrofajlarn blgesidir. Bir szge gibi alan lenf dmleri, cilt ve i rtlerdeki antijenlerin ilem blgesidir.

91

Lenf dmlerinin medullasnda plazmosit, B, T lenfositler ve fagositik makrofajlar bulunur. Bu blge, dalan zona marginalis'i gibi, antikor sentezinin yapld plazmosit blgesidir.

MMNTE
mmnitenin srdrlmesinde farkl fiziksel ve fonksiyonel zelliklere sahip hcreler rol alr. Bunlarn etkinlii sonucunda sitokinler ve antikorlar salglanr. Bunlarn yan sra, gelien olaylara yardmc ya da dengeleyici mekanizmalar da alr. Tm amac konann yaamn sorunsuzca srdrmek olan insan immnitesi, iki ana koldan grev yapar: 1. Doal immnite: nfeksiyon geliiminden itibaren ilk dakika ve saatler iinde grev alr. Bu yantta rol oynayan hcre ve mekanizmalar unlardr; a) b) c) d) Makrofajlar, Ntrofiller, Doal ldrc (NK) hcreler, Komplemann alternatif ve lektin yollar.

2. Kazanlm (spesifik) immnite: lk gnler atlatldktan sonra, infeksiyon geliiminden en erken 96 saat sonra balayan olaylar zinciridir. Doal immniteye gre ok daha gl ve antijene zgdr. a) Hcresel immnite: Helper ve sitotoksik T lenfositler. b) Hmoral immnite: B lenfositler ve plazma hcreleri. c) Klasik kompleman aktivasyonu: zgl antikor sentezi gerekletikten sonra grev alr.

STOKNLER VE NEML ZELLKLER

Sitokinler, immn sistemde rol alan baz hcrelerce salglanan kk, protein yapsndaki molekllerdir. mmnitenin zamannda, doru ynde, yeterince uyarlmasna, dzenlenmesine araclk ederler. Kan hcrelerinin erginleme srecinde (hematopoezde) de grev alrlar. Sitokin, genel bir ifadedir. Lenfositlerce retilenlere lenfokin, monositlerce retilenlere monokin, kemotaktik etkinlii olanlara kemokin, bir tip lkosit tarafndan yaplp baka tipteki lkositleri hedefleyenlere ise interlkin ad verilmitir. Otokrin, parakrin ve endokrin etkinlie sahip olabilirler. ok farkl hcrelerce retilebilmekle birlikte, ounluunun ana kayna CD4 + T lenfositler ve makrofajlardr. Sitokinler, hedef hcrelerdeki kendilerine zg reseptrleri uyarrlar. rnein; TNF- iin makrofaj ve B lenfositlerdeki CD40 ve Fas, IL-8 iin CXCR kemokin reseptrleri, MIP-1 ve iin ise CCR kemokin reseptrleri, bunlara zg reseptrlerdir.

92

MKROBYOLOJ
BAZI STOKNLERN KAYNAK ALDIKLARI HCRELER, HEDEFLER VE ETKNLKLER
STOKN
IL-1 IL-2 IL-3 IL-4 IL-5 IL-6 IL-7 IL-8 IL-10 IL-12 IL-13 IFN- IFN-

SALGILAYAN

ANA HEDEFLER

ANA ETKNLKLER
Proinflamatuvar sitokin; immn reglasyon, ate; IL-6, 8 ve adezyon moleklleri sentezinin uyarm T lenfosit proliferasyonu, helper ve sitotoksik T lenfosit aktivasyon Pan-spesifik CSF Antiinflamatuvar sitokin; B lenfosit oalma faktr; IgG1, IgE yapm B lenfositin plazmosite farkllama faktr; IgA yapm, parazitozda eozinofili Proinflamatuvar sitokin; B lenfosit farkllamas, akut faz protein sentezi (hepatosit uyaran faktr) ve adezyon moleklleri sentezinin uyarm Projenitr B ve T lenfositlere farkllama Proinflamatuvar sitokin; kemoatraktan (CXC grubunda) Antiinflamatuvar sitokin; TH1de IFN- yapmnn, makrofajda MHC class II yapmnn inhibisyonu Proinflamatuvar sitokin; TH1 lenfosite dnmn uyarm, TH2 lenfositten IL-10 yapmnn inhibisyonu, NK aktivasyonu Antiinflamatuvar sitokin; astmda solunum yolunun allerjenlere ar yant Viral replikasyonun basklanmas, MHC class I yapmnn uyarlmas Viral replikasyonun basklanmas, MHC class I yapmnn uyarlmas Proinflamatuvar sitokin; immn reglasyon, makrofaj ve sitotoksik T lenfosit aktivasyonu, MHC yapmnn uyarlmas, TH2 lenfosit proliferasyonunun inhibisyonu, viral replikasyonun basklanmas Antiinflamatuvar sitokin; inflamasyonun durdurulmas, kollajen sentezinin ve iyileme srecinin balatlmas Kemoatraktan (IL-8in yedei) (CC grubunda) Proinflamatuvar sitokin; katabolizma, fibrozis; IL-6, 8 ve adezyon moleklleri sentezinin uyarm

T, B lenfosit, timosit, Monosit-makrofaj, dendritik ntrofil, epitelyal hcre hcre, B lenfosit (tm APCler) ve eitli doku hcreleri TH1 lenfosit, NK hcre T lenfosit TH2 lenfosit TH2 lenfosit Makrofaj, TH2 lenfosit Kemik ilii ve timus Makrofaj, cilt hcresi TH2 lenfosit Makrofaj TH2 lenfosit Lkosit Fibroblast T lenfositler Stem cell, projenitrler B lenfosit B lenfosit, eozinofil B lenfosit, hepatosit Stem cell PMNL, T lenfosit TH1 lenfosit TH2 lenfosit, NK Makrofaj, zgl reseptrler eitli hcreler eitli hcreler Lenfosit, monosit, doku hcreleri Makrofaj, T-B lenfosit, NK hcreler, ntrofil Monosit, T lenfosit Fibroblast, endotel

IFN-

TH1 lenfosit, NK hcre

TGF- MIP-1, TNF-,

Makrofaj, T-B lenfosit Makrofaj () Lenfosit () Makrofaj, lenfosit

NTRAUTERN HEMATOPOEZ
ntrauterin hematopoez evreden ibarettir: 1. Prehepatik evre: lk kan hcreleri (hemositoblastlar) intrauterin yaamn 3. haftasnda vitellus kesesinde gelimeye balar. Bu dnemde bunlardan lkosit veya trombositler deil, primitif eritroid seri kk hcreleri farkllar. 2. Hepato-spleno-timik evre: ntrauterin yaamn 8. haftasndan itibaren hemopoetik kk hcreler vitellus kesesinden karacier, dalak ve timusa g ederler. Kompleman aktivasyonu da ayn zamanda balayan ilk immn mekanizmadr. Bu evrede hemositoblastlardan eritrositin yannda lkosit ve trombositler de farkllaabilmektedir. Karacier ve dalan hemopoetik aktivitesi 5. aydan sonra zayflamaya balar ve doum sonrasnda yerini kemik ilii alr. Doumdan itibaren ise karacier dalak sadece kemik ilii grev yapamad zamanlarda eski grevini stlenir. 3. Medllolenfatik evre: Kemik ilii, intrauterin yaamn 3. ayndan itibaren gelimeye balar. Hemopoetik aktiviteye balayan ilk kemik klavikuladr. ntrauterin 5. ayda medller hemopoez balar, normal

93 koullarda doumdan itibaren bu grevi sadece kemik ilii yrtr. ntrauterin yaamn 6.aynda antikor sentezi de balar; sentezlenen ilk antikor IgMdir.

BAIIK YANIT HCRELER

BAIIK YANIT HCRELERNN OLGUNLAMA SREC
Bak yant hcreleri, kemik iliindeki kk hcrelerden (pluripotent kk hcre) kaynak alr. Pluripotent kk hcreler, primer lenfoid organlarda farkllarlar ve unipotent kk hcreleri (UPKH) olutururlar. Bunlar, ynelimi belirli hcrelerdir; ya miyeloid, ya da lenfoid seriye olgunlarlar. IL-3 hem miyeloid hem de lenfoid seri olgunlamasna etkilidir. Ayrca, B lenfosit farkllamas zerine, IL-6nn da etkinlii vardr.

B LENFOST OLGUNLAMA SREC

Kemik ilii, B lenfositler iin primer ve sekonder lenfoid organdr. Kemik iliindeki Lenfoid UPKHler, terminal deoksinkleotidil transferaz enzimi (Tdt) ve CD10 molekl bulunan hcrelerdir. Lenfoid UPKHlerden nc B hcre geliir. B lenfosit yzeyindeki IgM, bilinen yapsnn aksine monomeriktir. Yzeye IgD de sunulunca olgun (matr) B lenfosit gelimi olur.

T LENFOST OLGUNLAMA SREC

T lenfosit iin primer lenfoid organ timustur. Kemik iliinden timus korteksine, T lenfosit olmak zere ulaan lenfoid UPKHlerde Tdt pozitif; CD3, CD4, CD8 yzey reseptrleri ve T hcre reseptrleri (TCR, THR) negatiftir (CD4 CD8 TCR). Erginleinceye kadar timusta (niversitede) ok nemli iki snav yaarlar:

94

MKROBYOLOJ
1. Giri snav: lk snav timik subkortikal epitelyal hcrelerde yaplr. CD4+ CD8+ TCR+ timositlerin, epitelyal hcrelerdeki her iki snftan MHC moleklleri ile balanp balanamadklar kontrol edilir. MHC class I-CD8 ve MHC class II-CD4 uyumluluu gstermeyen, yani uygun ekilde balanamayan hcreler ldrlr (pozitif seim). 2. Mezuniyet snav: lk snavdan gemi olan timositler, medullaya gleri srasnda, blgedeki interdigitating hcreler tarafndan ikinci bir snavdan geirilirler. Burada, aday T lenfositlerin, konan kendi protein antijenlerini tanyp tanmadklar sorgulanr. Konak antijenlerine kar reseptr bulunduran, yani onlara kar bak tepkimeye girebilme tehlikesini tayan hatal T lenfositler programl olarak, apopitoz ile ldrlrler (klonal silme, negatif seim). Bu aamaya kadar, olgunlama sreci yaayan T lenfositlerin %99 gibi ok byk bir ksm kaybedilmi olur. T lenfositlerin timustaki olgunlamasnda; timulin, timozin ve timopoietin gibi hormonlar etkilidir. Timus, antikor sentezlenmeyen tek lenfoid organdr.

BAIIK YANIT HCRELERNN ZELLKLER

1. Lenfoid seri hcreleri: T ve B lenfositler, NK hcreler. 2. Miyeloid seri hcreleri: a) Granlositler: Ntrofiller, eozinofiller, bazofiller, mast hcreleri. b) Monositler ve bunlarn dokuya gemi ekilleri (makrofajlar), dier antijen sunan hcreler (APC). c) Eritrosit ve trombositler.

LENFOSTLER
T lenfositler: Helper (CD4+) ve sitotoksik T lenfosit (CD8+) alt gruplar vardr. Bunlarn tm CD2 (Trozet), CD3, CD5 ve CD7 reseptrleri bulundururlar. Hcresel immnitenin temel elemanlardr. Tmnde de TCR-CD3 (T hcre reseptr-CD3) kompleksi bulunur. CD3 molekl, en az be paradan oluan bir transmembran proteinidir. TCRnin, sunulmu olan bir antijen ile temas ettiini hcre iine sinyal iletisi ile bildirir. CD4+ T lenfositler: Kendilerine sunulan antijenlerin trne gre iki alt gruptan birine farkllarlar: Sunulan antijen; Mycobacterium tuberculosis, Listeria monocytogenes, Histoplasma capsulatum gibi intraselller patojenlere ait ise, istirahat halindeki (naive) CD4+ T lenfositler (TH0), makrofajlardan salnan IL-12 ile TH1e dnrler. TH1 lenfositler; IL-2 ve IFN- salglayarak; bata makrofaj aktivasyonu, tip IV ar duyarllk reaksiyonu ve CD8+ T lenfositlerin sitotoksik aktivite

95 kazanmalar olmak zere, hcresel immniteyi kamlarlar (IL-12IFN- aks). Dier yandan IFN, hmoral immnitenin temel hcreleri olan TH2 lenfositlerin proliferasyonunu nler. Streptococcus pneumoniae gibi bakteriler ya da baz parazitler gibi ektraselller olarak serbeste yaayan canllara ve allerjenlere ait bir uyar durumunda ise, TH0 lenfositler, TH2 alt gruplarna farkllarlar. TH2 lenfositler; IL-4, IL-5, IL-6 ve IL-10 salglarlar. IL-10, TH1 lenfositlerin IFN- salglamasn engelleyerek makrofaj aktivasyonunu inhibe eden antiinflamatuvar bir sitokindir. Benzer ekilde, IL-4 de antikor sentezini uyararak hmoral immniteyi aktive eden dier bir antiinflamatuvar sitokindir. IL-6 ise B lenfosit farkllamasn uyaran gl bir sinyal zelliindedir. Bu ekilde olay, hmoral immniteye emanet edilmi olur. Anlalaca gibi, bu iki alt grup birbiri tersine ilev grr.

CD8+ T lenfositler: Yabanc bir antijen sunmu ekirdekli bir insan hcresinin ldrlmesi eylemini gerekletirirler. Bu olay; virs ile infekte hcrelerin ve tmr hcrelerinin ldrlmesinde ve ayrca doku reddinde olduka nemlidir. Bu etkinliklerin yerine getirilebilmesi iin CD8+ T lenfositler, nce IL2 ve IFN- ile sitotoksik (effektr, CTL) hale getirilirler. NK hcrelerde de ayn olan hcre ldrcl ekildedir: Perforinlerle hedef hcre sitoplazmik membrannda delikler aarak btnln bozarlar. Granzimlerle kaspaz yolunun aktivasyonuna ve apopitoza neden olurlar. Fas ligandlar (FasL, CD95L) ile hedef hcre yzeyindeki Fas (CD95) molekllerine balanrlar. Kaspaz yolunun aktivasyonu sonucunda apopitoz ile hcrelerin lmne neden olurlar. B lenfositler: Yzeylerinde immngloblinler bulunur. Gerekli erginlie ulamam, antikor retimi yapamayanlarda sadece IgM, herhangi bir antijene kar antikor retebilecek erginlie ulaanlarn yzeyinde ise hem IgM hem de IgD bulunur. Bir B lenfosit yzeyinde IgD bulunuyorsa, o B lenfosit plazmosite farkllamaya ve antikor salglamaya hazrdr.

96

MKROBYOLOJ

Doal ldrc (NK) hcreler: Geni sitoplazmal, granll lenfositlerdir (LGL). Timusta olgunlama sreci yaamazlar. Antijene spesifik deildirler. CD8+ T lenfositlerin aksine, ldrclklerinde bir arac olarak MHC molekllerini kullanmazlar. MHC molekllerini, sadece hcre iinde patolojik bir sre olup olmadn anlamak iin kullanrlar. LENFOST YZEY RESEPTRLER
CD2 T lenfosit B lenfosit NK + + CD3 (+TCR) + CD4/CD8 + CD16/56 + CD19-22 + -

Doal ldrc hcreler; sitotoksik T lenfositler (CTL) ve miyeloid hcreler gibi sitotoksik (killer) zelliktedir. Virs ile infekte olmu ya da tmr gelimi hcrelerin ldrlmesinde aktif grev alrlar. Hcre ldrclkleri iki ekildedir: Antikora baml sitotoksisite (ADCC): NK hcrelerin sahip olduu CD16 moleklleri, immngloblin Glerin Fc'sine zel, fakat antijen spesifitesi olmayan reseptrlerdir (CD16, FcRIII). rnein yabanc, bazen de yanllkla yabanc olmayan (tip II ADR), rnein eritrosit gibi bir hcreye balanm olan antikorlarn Fc ksmn tanyarak bu komplekse balanrlar. Hedef hcre yzeyinde perforinlerini kullanarak kalsiyuma baml bir mekanizma ile (CTL gibi) kanallar aarlar, granzim-B aracl ile ve FasFasL etkileimi sonucu, hedef hcreleri apopitoz eylemiyle ldrrler. Doal ldrc hcrelerin, virs ile infekte hcreler veya tmr hcreleri gibi ldrlmesi gereken hcrelere kar etkinlik gsterip gstermeyecei, yzeylerinde bulunan aktivatr veya inhibitr reseptrler ile kararlatrlr. Bu reseptrlerden ilki, immngloblin sper-ailesine ait killer hcre immngloblin-benzeri reseptrlerdir (KIR). KIR, normal bir hcrenin yzeyinde, kendi (yerli) antijenlerini sunmu halde bulunan MHC class I moleklleri ile iliki kurar. Yeterli sayda MHC snf I varlnda NK hcreleri inhibe eder. Yanllkla bu hcreler ldrlmez.

97 Virs tarafndan infekte edilmi hcreler veya tmr hcrelerinin yzeylerinde, MHC class I moleklleri ile sunulmu yeterli sayda yerli antijen bulunmaz. Bunlarla karlaan NK hcreleri, yzeylerindeki baz C-lektinler ile aktive edilirler. Bu hcreleri ldrrler. Antikora baml sitotoksisite (ADCC) zellii gsteren hcreler: Doal ldrc hcreler: Yzeylerinde bulunan FcRleri ile hedef hcre yzeyindeki IgGlerin Fc paralarn tanrlar. Peforinleri, granzimleri ve Fas-FasL etkileimi ile apopitoza neden olurlar. Ntrofiller: Yzeylerinde bulunan FcRleri ile hedef hcre yzeyindeki IgG1 ve IgG3 yapsndaki antikorlarn Fc paralarn tanrlar. Hedef yaplar, bunlar aracl ile opsonize ederek paralarlar. Monosit-makrofajlar: Ntrofiller gibi davranrlar. Eozinofiller: Yzeylerinde bulunan FcR ile parazit yzeyindeki IgElerin Fc parasna yaparak, toksik ieriklerini parazit yzeyine boaltrlar. Bylece paraziti ldrrler. Delerek ldren mekanizmalar: Doal ldrc hcreler: Perforinleriyle delerler. Sitotoksik (CD8+) T lenfositler: Perforinleriyle delerler. Kompleman: Membrana hcum kompleksinin son eleman olan C9 moleklleri ile delerler. Aracsz NK ldrcl: Doal ldrc hcreler, antikor kullanmakszn da tmr hcrelerini ldrebilirler. Normal hcrelerde bulunmayan, sadece tmr hcrelerinin yzeyinde yer alan patolojik protein yaplar tanrlar, onlara spesifik reseptrlerle balanarak salgladklar sitotoksinleri ile lmlerine neden olurlar. Doal ldrc hcreler, bir mikroorganizma ya da rnleri ile karlatnda IFN- salglayarak inaktif haldeki monosit-makrofajlar aktive ederler. Bu zellik, infeksiyonun hiperakut dneminde son derece nemlidir. NK hcrelerin proliferasyonunu ve aktivasyonunu IL-2 ve IL-15 dzenler. LENFOSTLERN ORGANZMADAK DAILIMLARI
Blge/Doku Kan Dolam Lenf Dm Dalak Timus T Lenfosit % 75 75 45 >95 B Lenfosit % 15 25 45 <1 NK % 10 <1 10 <1

NTROFLLER
Fagositik hcrelerdir. Yaam sreleri ok ksadr. Birka saat veya birka gn yaarlar. Ntrofillerin %90 kemik iliinde, %7si dokuda, %3 dolamda bulunur. Dolamdakilerin ise %50si kanda, %50si damar duvarndadr. Mikroorganizmalarca gelien bir infeksiyon durumunda, olay blgesinde bulunan makrofajlarn fagositoz eylemini, bunlar tarafndan proinflamatuvar sitokinlerin salnmas izler. TNF-, IL-1 ve IL-6 etkisiyle olay blgesi venllerinin edotel hcrelerinde adezyon moleklleri artrlr. Burada ama, damarlardaki rutin seyehatlerini srdrmekte olan ntrofillerin, bir zmpara kad haline getirilen olay blgesi postkapiller venllerinin endotelinde (zorla) durdurulmasdr.

98

MKROBYOLOJ

Akut inflamasyonda, mikroorganizmalarn tetiklemesi ile; prostaglandinler, nitrik oksid (NO) ve histamin salglanmas gerekleir. Bunlarn etkisi ile arteriyol ve venllerde vazodilatasyon oluur. Dolam hzlanr, lokal s artar. Bu olaylar, ksa sre iinde damar geirgenliinin artmas izler. Organizma iin yabanc yzey molekllerinin (LPS, LTA, mannoz vb.) etkisiyle lektin yolundan veya alternatif yoldan, ya da zgl antikorlarn varlnda klasik yoldan kompleman aktive olur. Salglanan TNF-, IL-1 ve IL-6, vazoaktif aminler (histamin, serotonin), lkotrien C4, D4, E4, PAF ve aktive olmu komplemann C5a ve C3a komponentlerinin etkisi ile, ntrofillerin biriktii olay blgesi endotel hcre dizisinin geirgenlii artrlr. Vaskler permeabilite art venllerde daha belirgindir. Postkapiller venller, ntrofillerin damar dna kma (diapedez) blgesidir. Akcierde bunlara kapillerler de katlr. nfeksiyon geliiminden 1-2 saat sonra endotel yzeyinde E-selektin ligandlarnn says artar. Bunlar, blgeden kan akm ile gemekte olan ntrofillerin CD15 moleklleri (Sialyl-Lewisx) ile etkileir. Bu ilk temas dk affinitelidir ve temastan kolayca vazgeilebilir. Ntrofil endotelden ksa srede ayrlp tekrar yapr. Bu arada akm etkisi ile srklendii iin bu tekrarl eylem, ntrofilin damar endotelinin yzeyinde yuvarlanmas ile sonulanr.

Yuvarlanma Yavalama

Durma

Diyapedez

Endotel

Ntrofil; Sialyl-Lewis Endotel; E-Selektin

Ntrofil; integrinler Endotel; ICAM, VCAM

Ntrofil; PECAM-1 (CD31) Endotel; PECAM-1 (CD31)

99 Ntrofil yuvarlanmas, damar dna kabilecekleri uygun bir endotel aral buluncaya kadar devam eder. Geie uygun blgede duran ntrofiller, ligandlar araclyla endotel hcrelerinin zgl adezyon molekllerine skca, yksek affinite ile balanrlar. Bu balanmada sz konusu olan molekller; ntrofillerin LFA-1 ve CR3 integrinleri, L-selektinleri ve endotel hcrelerinin P-selektini ve selller adezyon moleklleridir (ICAM-1 ve 2 ile VCAM-1). ENDOTEL HCRES VE LKOSTLERDEK KARILIKLI ADEZYON MOLEKLLER
Endotel adezyon molekl
P-selektin E-selektin ICAM-1,2 VCAM-1 CD31 (PECAM-1)

Lkositteki reseptr
Sialyl-Lewis (CD15) Sialyl-Lewis (CD15) ntegrinler (LFA-1, CR3) ntegrin (VLA-4) CD31 (PECAM-1)
x x

Rolleri
Ntrofil, monosit ve lenfosit yuvarlanmas Ntrofil, monosit ve lenfosit yuvarlanmas Lkositlerin durdurulmas, adezyonu Eozinofil, monosit ve lenfosit adezyonu Endotel iinden dokuya migrasyon

Damar dna kta (diyapedez, migrasyon) endotel ve ntrofillerdeki PECAM-1 (trombosit endotel adezyon molekl) molekllerinin karlkl etkileimi sz konusudur. Damar bazal membrann da salgladklar kollajenazlarla delip geen ntrofiller, damar dna ulam olur. Olay blgesi venllerinin dna km olan ntrofillerin doru ynelimle olay blgesine g salanmaldr. Ntrofiller, olay blgesinden evreye salnan kemokin (IL-8, makrofaj inflamatuvar protein-1 ve ) ve nonkemokin (C5a, C3a, LTB4 vb.) kemoatraktanlarn rehberliinde (sinema karanlndaki dost fener gibi), az youndan ok youna doru ilerleyerek, kemotaktik maddelerin salnm blgesine ularlar (kemotaksi). nfeksiyon blgesinde ntrofil birikimi, infeksiyondan sonraki ilk 6-24 saat iinde tamamlanm olur. Daha sonraki saat ve gnlerde ise ntrofillerin yerini monositler alr. Nihayet olay blgesine gelen ntrofillerin, mikroorganizmalar fagosite edebilmesi iin onlara skca tutunmalar gerekir. Bunun iin baz kolaylatrc araclara gereksinim duyulur. rnein, mikroorganizma yzeyine yapm olan antikorlarn Fc paralar ntrofillerdeki Fc reseptrleri (FcR) ile tannr

100

MKROBYOLOJ
ve yakalanr. Benzer ekilde, kompleman aktivasyonu ile mikroorganizma yzeyinde biriken C3b komponentleri, ntrofillerin bunu tanyan kompleman reseptr 1 (CR1, immn aderans reseptr) ve 3 moleklleri ile yakalanr. Antikor ve komplemana dayal olan iki yapma mekanizmasnn da kullanlmas ile, bunlarn tek tek kullanlmasna gre ok daha salam, gvenilir bir tutunma salanr. Bylece patojenler kolayca fagosite edilirler (yutma). Fagozom ile lizozomun fzyonu sonucunda da aktive olan iki farkl mekanizma ile, mikroorganizmalar ldrlr. 1. Oksidatif mekanizmalar: Fagositozun balamas ile ntrofillerde enerji metabolizmas hzlanr. Ntrofil zarnda bulunan oksidaz enzimleri (sitokrom, NADPH-NADH) glukozu aerop yoldan metabolize etmeye balar. Sonuta speroksid anyonlar (O2-), H2O2 ve -OH radikalleri oluur (oksidatif patlama). Ntrofillerin lizozomlarnda bulunan lizozimler (miyeloperoksidaz, asit hidrolaz, muramidaz) fagozom iine boaltlr. Fagolizozom gelimi olur. Fagolizozom sonucu ieri giren miyeloperoksidaz, H2O2 ve klorrleri olduka toksik hipohalidlere (OCl ) ve hipokloritlere (HOCl) dntrr. Miyeloperoksidaz Cl
-

+ H2O2 OCl

+ H2O

Fagozom iinde biriken speroksid anyonlar, hipohalidler, HClO ve H2O2, mikroorganizmalar ldrc maddelerdir (reaktif oksijen trleri). Reaktif oksijen trlerinin hcrelere etkileri: Membran permeabilitesinde art: Mikroorganizmalarn ve bu arada konak hcre membranlarnn ve hcre ii organel membranlarnn lipidlerini, lipid peroksidasyonuna neden olarak bozarlar. Bylece membranlarn permeabilitesini artrrlar. Enzim inaktivasyonu: Hcre ii enzimlerin proteolizden korunmasna engel olurlar. Sonu olarak, yaps bozulan enzimler inaktive olur. DNAya etki: Timin ile reaksiyona girerler; hcre DNAsnda krlmalara ve mutasyonlara neden olurlar. 2. Non-oksidatif (enzimatik) mekanizma: Pseudomonas aeruginosa ve anaerop bakterilerin ldrlmesine ynelik olarak gelitirilen dier bir mekanizmadr. Ntrofillerin granllerindeki; laktoferrin, defensinler, fagositin, lizozimler, askorbik asit, lkin, kollajenaz ve ayrca katepsin, jelatinaz ve elastaz gibi proteazlar etkili olmaktadr. Ntrofil Fonksiyon Bozukluklar Klinik adan en ok grlen lkosit bozukluu gerekesi, kemik ilii spresyonudur. Byk ounlukla kanser kemoterapisi veya radyoterapi sonrasnda geliir. Nadir olsa da nemi asndan, u iki genetik ntrofil fonksiyon bozukluunun bilinmesi gereklidir: Kronik granlomatz hastalk: Ntrofiller, monositler, eozinofiller ve baz sabit doku makrofajlarnda NADPH oksidaz enzimi sentezinin genetik defektidir. Bu nedenle, speroksid anyon oluumu ok snrldr. Bylece hipohalid geliimi bozulur. Streptokok ve pnmokoklarda ise katalaz enzimi bulunmad iin kolayca ldrlebilirler. Bunlarla oluan infeksiyonlar ar seyretmez. rnein stafilokoklar katalaz enzimleri ile H2O2'yi paralarlar. Bunun sonucunda, fagolizozom gelise de bu ortamda reaktif oksijen trlerinin yapm salanamaz. Fagolizozomda ldrlemediklerinden, sonuta ar seyirli infeksiyonlarla hasta kaybedilebilir. Benzer ekilde; Aspergillus, Nocardia ve Pseudomonas trlerince zellikle pnmoni eklinde iddetli infeksiyonlar geliebilir. ldrlemeyenin snrlandrlmas prensibi ile yaygn granlomlar grlr. Doal olarak granlom gelien doku ve organlarda doku

101 destrksiyonu da kanlmazdr. Bu nedenle organ ve sistemlerle ilgili fonksiyon bozukluklar, rnein gastrointestinal veya riner sistem obstrksiyonlar geliebilir. Bu oksidatif bozukluk, Nitroblue Tetrazolium Testi (NBT) ile anlalr. Hastalara profilaktik ko-trimoksazol kullanm nerilebilir. Chediak-Higashi Sendromu: Otozomal resesif geili bir hastalktr. LYST geninin mutasyonuna bal olarak geliir. Ntrofiller, makrofajlar, NK hcreler, trombositler, melanositler ve Schwann hcreleri gibi ok eitli hcrelerde sitoplazmik granllerin yap ve fonksiyonlar bozulmutur. Hcrelerin geliim evresinde sitoplazmik granlleri birleir; dev granller oluur. Ntrofillerde, fagozom-lizozom fzyonu gerekleemez. Kemotaktik faktrlere de yeterli yant verilemez. Parsiyel oklo-kutanz albinizm grlebilir. zellikle cilt, yumuak doku ve respiratuvar sistemde sk piyojen infeksiyonlar geliir. Hastalar ntropeniktir. Ko-trimoksazol profilaksisi ve kemik ilii transplantasyonu yararl olabilir.

EOZNOFLLER
Parazitlerin konak dokularnda seyahatini kolaylatrmak amac ile salgladklar sistein proteaz enzimi, CD4+ T lenfositlerde IL-5 yapmn uyarr. Bunun B lenfositleri uyarmas sonucunda eozinofil yapm artar. Eozinofiller, parazit yzeyini kaplam olan IgE ve IgG molekllerinin Fc reseptrlerini tanrlar. Fagosite edilemeyecek kadar byk olan parazitleri ldrr (ADCC). Dokuya ok fazla histamin boaltan mast hcrelerinin abartl allerji veya anafilaksiye neden olmamas iin eozinofillerde histamin, SRS-A gibi maddeleri etkisizletiren maddeler, rnein histaminaz enzimi bulunur. Bu kaynak drtus.comda
yaynlanmaktadr.

BAZOFLLER VE MAST HCRELER

Birok bakmlardan birbirine ok benzeyen hcrelerdir. Bazofiller dolamda, mast hcreleri ise mukozalarda ve ba dokusunda bulunur. Yzeylerinde IgE yapsndaki antikorlara zgl Fc reseptrleri vardr. Granllerinde SRS-A (anafilaksinin yava etkili maddesi), histamin, serotonin ve heparin gibi maddeler bulunur. Tip I ar duyarllk reaksiyonlarnda rol alrlar.

MAKROFAJLAR
Yabanc antijenlerle sklkla karlalan blgelere yerletirilmi fagositik hcrelerdir. Bunlardan kan dolamnda bulunanlara monosit, bunlarn RES organ ve dokularna gemesi ile oluturulanlara ise sabit doku makrofajlar denir. Bunlar; Karacierdeki Kupffer hcreleri (tm RES hcrelerinin %80ini oluturur), Akcierdeki alveoler makrofajlar, Seroza (periton) makrofajlar, Beyindeki mikroglial hcreler, Bbrein intraglomerler mezanjial hcreleri, Dalakta ve lenf dmlerindeki sinzoidal makrofajlar ve Ba dokusu makrofajlardr. Kanda birka (2-3) gn kalabilen monositler dokuya getikten sonra aylarca, hatta yllarca yaayabilirler. Kandakinin 100 misli dokularda bulunur. Byk ksm, bakteri, virs, mantar gibi vcuda giren yabanc maddeleri ilk karlayan, gerekli artma ileminden sonra bunlar antijenik determinantlarna kadar ayran ve bu saf haldeki moleklleri dier bak yant elemanlarna

102

MKROBYOLOJ
sunan (antijen sunan) hcrelerdir. Fagositoz yapabilen tek profesyonel APC grubu, makrofajlardr. Ntrofil fagositozundaki yzey reseptrleri, makrofajlar iin de geerlidir. Makrofajlarn, fagositik aktivite sonucunda ortaya koyduu hcre ldrc etkinlikleri, ntrofiller kadar iyi anlalamamtr. Oksidatif ve enzimatik etkinlik bunlarda da tanmlanmtr. Bunlarn da lizozomlar vardr; beta-glukronidaz ve asit fosfataz gibi eitli hidrolazlar ierdikleri bilinmektedir. Sonu olarak, oksidatif patlama ile fagositoz ortamnda H2O2 ve O2- geliimini salayabilirler. Bununla birlikte, miyeloperoksidaz enzimi iermezler. Bu nedenle, ntrofillerin aksine, makrofaj fagositozu sonucunda hipohalid oluumu sz konusu deildir. Dolaysyla, makrofajlarn oksidatif mekanizmalar ntrofillerinki kadar dramatik deildir. Daha nce tanmadklar bir mikroorganizmaya kar ldrclk yetenei bulunmayan monosit ve makrofajlar, antijen sunumu ile aktive hale gelmi CD4+ T lenfositler ve NK hcrelerce salglanan IFN- ile bu antijenik yapya kar aktif hale getirilirler. Bu olduka yetenekli ve retken hcrelerin, ncelikle ldrmek iin deil, yabancy tanmlamak ve temiz antijenik yaplar haline getirmek zere kurguland unutulmamaldr. zel bir amaca ynelik olmayan basit ldrme eylemi ise saylar ok daha fazla, yaam sresi ise olduka ksa olan ntrofillere braklmtr.

DENDRTK HCRELER
1. Epidermisin dendritik hcreleri (Langerhans hcreleri): Tenis raketi eklinde Birbeck granlleri ierirler. Ciltte bir antijen ile karlatklarnda bunlar pinositoz ile ilerine alrlar. Antijenleri, makrofajlar gibi ideal olmasa da ksmen bir ilemden geirirler. Dokuda yer alan dier dendritik hcrelerin aksine, antijeni yklenerek afferent lenfatikler yoluyla lenf nodunun parakortikal blgesine (T lenfosit blgesine) gelirler. Blgedeki CD4+ T lenfositlere skca balanrlar. Yapsal deiiklie uram, parmaks uzantlarla CD4+ T lenfositlerle skca temasa gemi bu hcrelere interdigitating dendritik hcreler ad verilmitir. Bu deiim sonrasnda yzeylerinde sadece MHC class II moleklleri kalmtr. Fc reseptrleri ve kompleman reseptrleri bulunmaz. Interdigitating dendritik hcreler: Primer immn yantta CD4+ T lenfositlere en etkin antijen sunumunu yapan APClerdir. Sunum yetenekleri monosit ve makrofajlardan 1000 kat daha fazladr. CD4+ T lenfosit proliferasyonunu da en ok uyaran APCdirler. 2. Follikler dendritik hcreler: Dalak ve lenf nodlarnda, B lenfositlerin youn olarak bulunduu sekonder follikllerin germinal merkezlerinde yer alrlar. Yzeylerinde MHC class II antijeni bulundurmazlar; yani T lenfositlere sunum yapmazlar. Yzeylerinde bol miktarda Fc reseptrleri ve kompleman reseptrleri bulunur. Follikler dendritik hcrelerin sadece B lenfositlere antijen sunumu yaptklar bilinmektedir. Bu sunum, ikincil antikor sentezinde nemlidir. Follikler dendritik hcreler, daha nce karlatklar antijenleri immn kompleksler halinde ok uzun sreler yzeylerinde tutarlar. Gnmzdeki inana gre, hafza B lenfositleri, zaman zaman follikler dendritik hcrelere gelerek bu antijenlere zg hafzasn tazelerler ve tekrar tekrar (ikincil) antikor sentezi yapmay srdrrler.

ANTJEN SUNAN HCRELER (APC)

1. Profesyonel APCler: a) Makrofajlar b) Epidermis (Langerhans) ve timusta yer alan dendritik hcreler

103 c) B lenfositler: B lenfositler hem protein hem de protein d molekllere kar antikor sentezi yapabilen hcrelerdir. Protein yapl (timusa baml, Tdep) antijenlere yant: B lenfositler, protein yapl antijenleri yzeylerinde bulunan IgM ve IgDlerle yakalarlar. Reseptr aracl endositozla ilerine alrlar. Bunlar ilemden geirdikten sonra yzeylerindeki MHC class II moleklleri ile CD4+ T lenfositlere sunarlar. i. MHC class II-antijen kompleksi ile TCR-CD3 kompleksinin etkileimi: Bu etkileim sonucunda, CD4+ T lenfositlerden lenfokin (IL-2, IL-4, IL-5) sentezine balanr. Bu lenfokinler, B lenfositlerin oalmasna ve plazma hcrelerine farkllamalarna neden olur. lkin bu antijene zg IgMler yaplr. B lenfositlerin tmyle aktive olabilmesi iin bu etkileim yeterli deildir. Buna ek iki etkileime daha gereksinim duyulur. ii. B7-CD28 etkileimi: B lenfositlerdeki B7 ko-stimlatr proteinler ile T lenfositlerdeki CD28in balanmas sonucunda, T lenfositlerin IL-2 sentezi gl olarak uyarlm olur. iii. CD40-CD40L etkileimi: B lenfosit yzeyindeki CD40 molekllerinin, CD4+ T lenfositlerin yzeyindeki CD40 ligandlarna (CD40L) balanmasdr. Bunun sonucunda ise dier izotipler (IgG, IgA, IgE) iin class switching mekanizmas almaya balar. Dolaysyla, gelien immnite de bellee dayal olacaktr. Bylece gl bir IgG yant salanr. Bu tr antijenlerle ikinci karlama durumunda da gl ve uzun sreli IgG yant (sekonder yant) elde edilir.

Hiper IgM Sendromu: Xe bal geen trnde, CD4+ T lenfositlerde CD40 ligand geninde mutasyon vardr. Bu nedenle bunlarda CD40 ligandlar gelimez. Antijen sunumu srasnda APClerin CD40lar ile birleme gerekleemez. rnein, B lenfosit-CD4+ T lenfosit birlemesinde de bu problem nedeniyle izotip dnm (class switching) salanamaz. Antikor sentezi sadece IgM ile snrl kalr. Dier izotipler sentezlenemedii iin tekrarl piyojen infeksiyonlar, otoimmn hastalklar, maligniteler ve hematolojik patolojiler geliir. Timusa bamsz (Tind) antijenlere yant: Protein yapsnda olmayan, iri ve polimerik zellik gsteren molekller, rnein gram negatif bakteri hcre duvar gibi lipidli-polisakkaridli (LPS) yaplar, bakteri kapsl gibi polisakkaridler (r. dekstran, yani poliglukoz), CD5 reseptr tayan B lenfositlerin yzeylerindeki IgM moleklleri tarafndan tannrlar. Bunlar tarafndan tutulurlar. Bunlara, CD4+ T lenfosit drts olmakszn, otomatik olarak IgM yant verilir. CD40-CD40L balanmas gereklemediinden, verilen antikor yant sadece ilk sentezlenen antikor (IgM) ile snrl kalr. Gelien yant ou zaman poliklonal niteliklidir.

104

MKROBYOLOJ
2. Fakltatif APCler: Normalde antijen sunumu gibi bir grevleri yoktur. Gerei halinde, IFN- ile uyarldklarnda antijen sunumu yapabilen hcrelerdir. a) Astrositler, b) Endotel hcreleri, c) Tiroid follikler hcreleri, d) Fibroblastlar. Profesyonel APCler iinde makrofajlar, fakltatif APCler iinde ise astrositler fagositoz yapabilen hcrelerdir. B lenfostler yzey antikorlar ile, dierleri ise tadklar tuzak yzey reseptrleri sayesinde (adeta bir kapan gibi) bunlar endositoz veya pinositoz ile ilerine alrlar.

ANTJEN
ANTJEN, EPTOP, PARATOP
Antijenler, organizmaya verildiklerinde kendilerine kar spesifik bir bak yant olumasna yol aan ve antikorlar ile in vivo ve in vitro olarak reaksiyona giren maddelerdir. Bir antijen moleklnn tm blgeleri antikor ile birlemez. Birlemenin gerekletii zel antijen blgelerine epitop, epitop ile birleen antikor blgelerine ise paratop denir.

HAPTEN
Organizmaya girdiklerinde tek bana bak yant oluturmayan, byk bir tayc molekle balandnda bak yant geliimini uyaracak zellik kazanan maddelerdir. Organizmada bak yanta yol aan ou maddeler (penisilin gibi ilalar, metaller, polisakkarid kapsl gibi bakteri elemanlar) haptenik molekllerdir. Polisakkarid yaplar haptenik maddeler olup, zayf antijenlerdir. Tek bana, organizmada sadece IgM yapsnda antikorlarn oluumuna yol aarlar. Bunlar rnein tetanoz toksoidine balanarak bal alar retilmitir (konjuge Hib as, PRP-T). Lipidler de tek bana antijenik deildir. Karbonhidratlarla birleince zayf (glikolipidler), proteinlerle birletiklerinde (lipoprotein) ise iyi antijen zellii kazanrlar. Saf lipidlere yantn kt olmasnn bir baka nedeni, bunlarn olduka yumuak molekller olmasdr.

ADJUVANT MADDELER

105 Birlikte kullanld antijenlere kar geliecek olan bak yant kamlayan ve daha uzun srmesini salayan maddelerdir. Tpta en ok kullanlanlar; vitamin A, vitamin E, BCG, potasyum alminyum slfat, alminyum slfat, alminyum hidroksit, lanolin, saponin, kalsiyum fosfat ve Freund adjuvantdr.

ANTJENLERN ZELLKLER VE TRLER

Bir madde; molekler arl >100.000 dalton (byk) ise, ne kadar yabanc ise, yaps ne kadar karmaksa, ne kadar ge metabolize oluyorsa, az znr veya partikl ise, ne kadar sert ise, yzeye ne kadar yakn ve ulalabilir ise ve protein ierii ne kadar fazla ise, o kadar iyi bir antijendir. Bu zelliklerin baz istisnalar vardr. rnein bakteri kapsl yapsnda yer alan dekstran molekl, 100.000 dalton molekl arlnda, ok iri bir antijen olmakla birlikte kt, Tind bir antijendir. Bu nedenle gelitirdii yant da CD4+ T lenfositlere dayandrlmam, dolaysyla hafza immnitesinden yoksun, salt B lenfositlere dayal bir IgM yant eklindedir. Proteinler, zellikle de 100.000 daltondan daha byk molekl arlnda olanlar Tdep antijenlerdir ve gl, hafzaya dayal bir IgG yant olutururlar. Antijenlerin verili yolu da, salanmas mit edilen antikor yant zerine etkilidir. Bu adan en iyi uyarm, organizmaya cilt altndan verilen antijenlerce gerekletirilir. Bu nedenle ou a, subkutan yoldan uygulanacak ekilde hazrlanmtr.

SPERANTJEN
zel tipteki bir antijen grubu olan sperantijenler, makrofaj ilemi ve dolaysyla MHC class II sunumu gerektirmeksizin makrofaj ve CD4+ T lenfositleri uyarabilme yeteneindeki antijenik yaplardr. Bu uyarm antijene spesifik deildir. Bir CD4+ T lenfosit alt grubunun tamamn uyarr. Bylece ok az miktarda bulunsalar da, bata IL-1, TNF- ve IFN- olmak zere ar miktarda sitokin salnmna neden olurlar. Bu geliim ise toksemi ve toksik ok tablolarnn geliimi ile sonulanr. Staphylococcus aureus ekzotoksinleri (TSST-1, enterotoksinler, eksfoliatin), Streptococcus pyogenesin eritrojenik (pirojenik) toksini, Bacillus cereus sya direnli toksini ve Clostridium perfringens enterotoksini bu zelliktedir.

ANTKORLAR
Antikorlar plazma proteinlerinin %20'sini oluturur. Protein elektroforezinde; IgG, IgA, IgMnin bir miktar bandnda, IgMnin bir miktar ve IgD ise ve 2 bandnda yer alr.

ANTKORLARIN YAPISI

106

MKROBYOLOJ

Ar zincir (H), antikorlarn izotipik farklln belirleyen determinantdr. Bir antikorun ne antikoru olduunu (IgG, IgA, IgM, IgD, IgE snflar; rnein IgG1, 2, 3, 4 alt snflar) belirler. Her bir immngloblinde hafif (L) zincirin iki izotipi vardr; kappa (), lambda (). Bir antikorun hafif zincirinde ya , ya da bulunur. Farkl canl trlerinde bulunan ve oranlar sabittir. Baz insanlarda bu izotiplerin de farkllk gsteren ek varyantlar bulunur. Bu, her bireyde bulunmayan, ar veya hafif zincirdeki kiisel farkllklara allotip ad verilir. mmngloblinlerin L ve H zincirlerinin antijen ile birleen ksmlar VL ve VH kangallardr. Bu kangallarn herbirinde ana atya eklenmi, paradan VH HVR oluan ok deiken blgeler (hypervariable region, HVR) bulunur. HVR, antijene zgl olarak balanmadan sorumlu blgedir; o immngloblinin spesifik antijen VL seiciliini belirler. Baka bir deyile, hangi antijenik yapya kar gelitiini ifade eder; HBV zarfna m?, HIV p24 antijenine mi? gibi. Antijen balama iinde VH, VL'den daha aktiftir. VH ve VL kangallarnn dier immngloblin blgelerinden farklln salayan ve aminoasit dizilimleri ile deikenlik gsteren antijenik yaplarna idiotipik determinantlar (Id) denir. Bunlar ayn zamanda antikorlarn antijenidir. IgG, IgA ve IgDnin H zincirinde drt; IgM ve IgE'nin H zincirinde ise be molekler katlant blgesi (kangal, domain) bulunur. Antikorlarn ar zinciri zerinde karbonhidrat moleklleri bulunur. Dolaysyla antikorlar, plak proteinler deildir; glikoprotein yapsndadr. IgM hari dierlerinde ar zincirde, CH1 ve CH2 arasnda, "Y" yapsnn esnemesini salayan ek bir blge vardr (mentee, hinge). En uzun mentee IgG3de bulunur. Antikorlar papainle muamele edildiinde menteedeki dislfid balarndan nce koptuu iin iki adet Fab+Fc, pepsin ile muamele sonucunda ise balarn altndan koptuu iin F (ab)2+arta kalan Fc paras halindedir. En uzun yar mrl antikor IgG1 ve 4tr (21 gn). IgM'nin 10, IgA'nn 6, IgD'nin 3, IgE'nin ise 2 gndr. MMNGLOBLNLERN BAZI ZELLKLER-1
Fonksiyon IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 IgM IgA IgD IgE

107
Klasik kompleman akt * Plasentaya gei (Fc ile) Protein-Aya balanma ** Yar mr (gn) ++ + +++ 21 + + +++ 20 +++ + 7 + +++ 21 +++ 10 6 3 2

MMNGLOBLNLERN BAZI ZELLKLER-2

Ig G A M D E Serumda (%) 75 15 10 <1 Eser Ar Zincir MA (kD) 150 160 900 180 200 zellik Plasentadan geer Antiviral etkinlik Antibakteriyel B lenfosit farkllamas Reagenik

ANTKORLARIN FONKSYONEL ZELLKLER

IgG1, 2 ve 4 molekllerinin CH2 kangal, komplemann C1q komponentini balayarak kompleman klasik yoldan aktive eder. Kompleman klasik yoldan en ok aktive eden antikorlar srasyla IgM, IgG3, IgG1 ve ok az IgG2'dir. IgG4 ise kompleman klasik yoldan aktive edemez. IgG ve IgA molekllerinin CH3 kangal; IgM molekllerinin CH4 kangal (bir fazla kangal olduunu unutmaynz), fagositlerdeki ilgili reseptrlere (FcR) yapan blgelerdir. Benzer ekilde, IgE yapsndaki antikorlar da bazofil, mast hcreleri ve eozinofillere CH4 kangal ile balanrlar. Antikorlarn asl grevi, antijenleri Fab paralar ile balamalardr. Toksin ile balanrsa ntralize eder, virs ile balanrsa hcreye giriini nler. Fc paras ile ise baklk sistem hcrelerindeki kendilerine zg reseptrlere (FcR) balanr. Fagositler FcRleri ile, mikroorganizmaya balanm antikorlarn Fc paralarn tanyp onlarla birleirler ve bylece mikroorganizmay fagosite ederler. Bu tr fagositoz (opsonizasyon), opsonin kullanlmakszn (plak) yaplan fagositoza oranla daha gl, antikor + kompleman aracl olandan ise daha zayftr. IgA, kompleman alternatif yoldan aktive edebilmektedir.

MMNGLOBLN G (IgG)
Sekonder immn yanttan sorumludur. IgG1 ve IgG3, viral partikller ve bakteriyel ekzotoksinler gibi protein yapl antijenlere kar savunmada rol oynayan majr antikorlardr. IgG2 ise gram negatif bakteri kapslleri ve endotoksinleri gibi polisakkarid antijenler iin en nemli immniteyi oluturmaktadr. Plasentadan geebilen tek antikor IgGdir; her 4 alt snf da plasentay geer. Maternal antikorlar nedeniyle yenidoandaki IgG dzeyi erikinden fazladr. Plasentadan geite Fc parasnn nemi byktr. IgG2 sentezi iki yaa kadar yetersiz olduundan, erken infant dneminde baz antibakteriyel kapsl alarnn yaplmas gereklidir. Bu
kaynak drtus.comda yaynlanmaktadr.

MMNGLOBLN M (IgM)
mmngloblin M, B lenfositlerin yzeyindeyken monomerik, bunun dnda (r. kanda) pentamerik halde bulunur. Pentamerik IgM; be adet IgG molekl benzerinin J (joining) zincirleri ile balanmas sonucunda oluur. IgM, primer immn yanttan sorumludur. ntrauterin yaamda ve yenidoanda kompleman ile birlikte

108

MKROBYOLOJ
doal savunmay salar. Ftusta ilk sentezlenen (6. aydan itibaren) immngloblindir. Organizmada en fazla oranda intravaskler havuzda yer alr. Kompleman aktivasyonunda mikroorganizma agltinasyon olaylarnda en etkin antikorlardr. Merkaptoetanol veya rivanole duyarldrlar. Bunlarla muamele edilirlerse bu yap bozulur ve IgM paralara ayrlr.

MMNGLOBLN A (IgA)
ki formu tannmaktadr. Tkrk, kolostrum, st, sindirim, solunum yolu ve rogenital seromkz sekresyonlarda fazla miktarda bulunan formuna salgsal IgA (sIgA) denir. Salgsal form; iki IgG molekl benzerinin J zinciri ve salgsal para ile balanmas sonucunda oluan dimerik bir antikor molekldr. sIgA, epitel yzeyine kabilen tek antikordur. Sentezleri mukoza-alt lenfoid dokulardaki (MALT) plazma hcrelerince yaplr. Salglarda dimerik formda, Fc ucu kapal halde bulunur. Bylece yakalad antijenlerin lumen ii bir fagosit tarafndan alnmas nlenmi olur. Ama, antijenin MALT hcrelerine kadar korunmasdr. Salgsal form, mukozay geerken, J zinciri ve salgsal paray kaybedip monomerik ekle dnr. Antikorun Fc ucu bu ekilde alm ve MALT hcrelerine sunuma uygun hale getirilmi olur. Bylece, immnolojik bilginin lumen ile snrl kalmamas, MALT hcrelerindeki ilem sayesinde de tm organizmaya mal edilmesi salanm olur. Virslerin konak hcreye girilerini nleme zellii vardr.

MMNGLOBLN D (IgD)
mmngloblin M ile birlikte, protein yapsndaki antijenlerin B lenfositlere balanmasn salayan bir reseptr grevi grd ve/veya antijenik uyarm ile oluan B lenfosit farkllamasnda rol oynad sanlmaktadr.

MMNGLOBLN E (IgE)
Serumda eser miktarda (en az) bulunur. Asl birikim blgeleri mast hcreleri ve bazofillerin yzeyleridir. Tip I ADR geliimi ve antiparazitik aktivitede nemli rol oynamaktadr. Bazofil ve mast hcrelerinden baka mononkleer lkositlere ve Langerhans hcrelerine de balanabilir (reagenik antikorlar).

AFFNTE, AVDTE
Affinite: Bir antikorun tek bir paratopu ile tek determinantl bir antijenin birleme gcdr. IgG, sahip olduu molekler fleksibilitesi sayesinde, antijenik determinant ile balanma olaynda mkemmel bir adaptasyona ve dolaysyla en mkemmel affiniteye sahip antikordur. Avidite: Ayn antijene zg ok sayda Fab ieren bir antikorun ayn zellikteki ok sayda determinant bulunduran bir antijen ile balanma gcdr. IgM, aviditesi en yksek olan immngloblindir. Pentamerik veya hekzamerik yaps nedeniyle, daha faza antijen balayc blgeye sahiptir.

MONOKLONAL ANTKORLAR
Hep ayn antijene spesifik plazma hcresi klonlarnca sentezlenen ve gnmzde hibridizasyon ile elde edilebilen antikorlara monoklonal antikorlar denmektedir. nfeksiyolojide tansal ve hatta tedavi amacyla, onkolojide malign hastalklarn (lsemi, lenfoma tiplendirmesi gibi) tanlarnda, immnoterapisinde ve rnein a retimi gibi retim teknolojisinde baar ile kullanlmaktadr.

KOMPLEMAN SSTEM

109 Ftusta en erken (2. aydan itibaren) oluan doal immnite sistemidir. Bundan daha sonralar (6. aydan itibaren) IgM sentezi balar. Ulalmaya allan ana amalar unlardr: 1. Baland hcre veya bakteride delikler oluturmak ve ozmotik lizise yol amak (lizis), 2. Baz komponentleri (3a ve 5a) ile lkositlerin inflamasyon blgesine toplanmasn salama etkisi (kemotaktik, anafilatoksik etki), 3. Antikorlarn da yardm ile hedefin kolayca fagosite edilmelerini salamak (opsonizasyon), 4. Yanllkla gelimi ve serbest kalmalar halinde doku hasarna yol aabilecek olan immn komplekslerin temizlenmesi. Normalde serumdaki inaktif bir kompleman komponenti, kompleks halde bulunan bir nceki kompleman komponentlerinin tm ile aktive edilir. Kompleman komponentleri birer proenzimdir, zimojendir. Serumda en ok bulunan komponent C3, komplekste en ok bulunan komponent C9, en byk molekll kompleman komponenti ise C1qdur.

KLASK KOMPLEMAN AKTVASYONU VE LEKTN YOLU

Klasik yol, gelikin (edinilmi) immn yant iin nemlidir. Bir infeksiyon srasnda, etkene zg antikorlarn varlnda aktive olur. Dier bir anlatmla, lektin yolu d klasik yol, bir spesifik immnite etkinliidir. Klasik yolun balatcs olan C1q, kalsiyuma baml bir lektindir ve en byk kompleman komponentidir. C1qya ikier C1r ve C1s de eklenmitir.

Klasik aktivasyonda ilk eylem, IgG veya IgM yapsndaki antikorlarn bir antijenik yapya, rnein bir bakteri hcresine Fab paralar ile balanmasdr. Bu immn kompleks ile karlaan C1q da antikorun ilgili kangalna balannca klasik aktivasyon balar. Bunun iin hedef hcreye balanm olan en az iki IgG molekl veya bir adet IgM molekl gereklidir. C1qnun antikora balanmas ile C1r aktive olur. Bylece C1si de aktive eder. Aktive olan ve serin esteraz aktivitesi kazanan C1s, enzimatik blme ile C4 iki paraya ayrr. Klasik aktivasyonun dier bir tr de lektin yoludur. Mannan balayc lektinler (MBL; mannoz balayc protein) normalde serumda bulunan protein yapl maddelerdir. Birok bakteri ve mantarn yzeyinde bulunan mannoz polimerlerini (mannanlar) tanyarak bunlara balanrlar. Hem bunlarn opsonizasyonunu kolaylatrrlar hem de C4 ve C2yi aktive ederler. Bundan sonraki yol da klasik aktivasyon kurallarna uygun olarak srdrlr. Bu yol, zellikle infeksiyonlarn, henz antikor sentezinin tamamlanmad hiperakut dneminde nemlidir. Yine C1s, C4e balanarak komplekse katlm olan C2yi enzimatik blme etkinlii ile ikiye paralar. C2a, dier komponentlerin kk olan a paralarnn tersine, byk paradr; bu nedenle baz yazarlarca C2b olarak da kabul edilmektedir. C2a (veya kimine gre C2b) kompleksteki C4bye yapk halde kalr. Bylece C3 konvertaz (C4b2a) tamamlanm olur.

110

MKROBYOLOJ
Kompleksteki C4, C3 de kendisine balar. Kompleksteki C2a da enzimatik etkinlikle C3 C3a ve C3bye paralar. C3a gl bir anafilatoksik etkiye sahiptir. Bu etkiyi, mast hcrelerini degranle ederek histamin salnmasna yol aarak salar. Bylece damar geirgenlii artar. C3ann da iinde bulunduu kemoatraktanlarn etkisi ile blgeye arlan ntrofillerin damar duvarn rahata gemelerini salar. Kompleks artk C4b2a3b halindedir. Buna C5 konvertaz ad da verilir. C4b2a3b C5i blerek C5a ve C5byi oluturur. C5a, C3a ve C4adan ok daha gl anafilatoksik ve kemotaktik etkiye sahiptir. C5b C6 ve C7yi kendine balayarak C5b67yi oluturur. Hidrofobik nitelik kazanan bu kompleks hedef hcreye gmlr. Ksa sre ierisinde C5b67 kompleksine C8 ve ardndan 10-14 paracktan oluan C9 da katlr. Bu ok saydaki C9 molekl yan yana gelerek bir silindir oluturlar. Silindir hedef hcreye, hamura daldrlm bir kurabiye kalb gibi girerek 110 A0 (11 nm) apnda bir delik oluturur. Hedef hcre rts bu ekilde btnln kaybeder. Hcre, ozmotik nedenlerle ierii dar boald iin paralanr. Son komponentler olan C5b6789'a membrana hcum kompleksi (MAC) denir. Komplemann delerek hcre ldrme eylemi, NK ve CD8+ T lenfositlerdeki perforin ldrcl ile benzerlikler gsterir.

ALTERNATF YOLDAN KOMPLEMAN AKTVASYONU

Bir mikroorganizma ile ilk kez karlalan, antikor sentezinin ve bu sayede yrtlen klasik aktivasyonun henz yaplamad hiperakut dnemde alternatif yoldan aktivasyon olduka nemli bir avantaj salar. Bu ilk dnemde organizma savunmas zor durumdadr. Ksa srede mikroorganizma yaplarnca aktive edilen alternatif yol ile, dier sistemlerin patojene kar etkinliklerini olgunlatrmasna kadarki dnem iin zaman kazanlr. Bir bakteri yzeyi ile, rnein gram negatif bakterilerin LPS uzantlar ile karlatnda C3b bu molekllere balanr. Bylece bakteri membranna balanan C3bye bir alternatif yol proteini olan B faktr yapr. B faktr, serin esteraz aktiviteli bir protein olan D faktrnn enzimatik etkisi ile Ba ve Bbye blnr. Ba kompleksten ayrlr. Bb ise C3bye yapm halde kalr. C3bBb, abuk paralanan, dayanksz bir komplekstir. Bir anlamda, yaplan yzeyin doru alglanp alglanmadnn kontrol ve onaylanmas gereklidir. Bu etkinlik, komplekse gelip balanan properdin (P) tarafndan yerine getirilir. Eer yanl bir yzeye yaplm ise bu onay verilmediinden, C3bBb kompleksi dalr. Bylece organizmann kendi hcrelerine zarar vermesi nlenmi olur. C3bBbP kompleksi, alternatif yoldaki C3 konvertazdr. Bu kompleksle ikiye blnerek aktive edilen C3, C3a ve C3b paralarna ayrlr. C3a anafilatoksik ve kemotaktik etkinliklere katlrken, C3b komplekse dahil olur. C3bBbPC3b kompleksi C5 konvertazdr. C5 bylece aktive olarak klasik yoldaki gibi membrana hcum kompleksini oluturur.

111

Komplemann klasik ve alternatif yollarnda sz konusu olan konvertazlar yle zetlenebilir: Klasik yolda: C3 konvertaz: C4b2a C5 konvertaz: C4b2a3b Alternatif yolda: C3 konvertaz: C3bBbP C5 konvertaz: C3bBbP3b

Kompleman komponentleri, olumu immn komplekslerin temizlenmesinde, eritrositler ile i birlii yaparlar. Eritrosit yzeyinde bulunan kompleman reseptr 1in (CR1, C3b reseptr) C3b'ye affinitesi vardr. CR1-C3b balanmas gerekleir. Bu kompleks de Kupffer hcreleri ve dalakta tutularak dolamdan uzaklatrlr.

112

MKROBYOLOJ
Sz edilen CR1 reseptr, eritrositler dnda makrofajlar ve ntrofillerde de bulunur. Bu hcrelerdeki CR1 reseptr kompleksteki C3bye balanarak hedef hcrenin ve immn komplekslerin opsonize edilmesini salar. Antikora baml olan klasik yol aktivasyonu edinsel immnitede, antikor gerekmeyen lektin ve alternatif yolunki ise doal immnitede nemlidir.

KOMPLEMAN DEFEKTLER
Antikora baml olan klasik yol aktivasyonu edinsel immnitede, antikor gerektirmeyen lektin yolu ve alternatif yol ise infeksiyonlarn hiperakut dneminde, doal immnite asndan nemlidir. C1-4 ve 2 eksikliklerinde SLE ve glomerlonefrit gibi otoimmn hastalklar; C3 eksikliklerinde tekrarl piyojen infeksiyonlar, MAC (C5a-9) eksikliklerinde ise dissemine Neisseria infeksiyonlar grlr. KOMPLEMAN YETMEZLKLERNDE GRLEN HASTALIKLAR
Defekt C1q, r, s C1 inhibitr C2 C4 Hastalk SLE, glomerlonefrit, vasklit Anjiyodem SLE, glomerlonefrit, vasklit SLE, glomerlonefrit, vasklit C3 C5-9 Properdin, D faktr C9 Defekt Hastalk Tekrarl piyojenik infeksiyonlar Tekrarl Neisseria infeksiyonlar Tekrarl Neisseria infeksiyonlar Asemptomatik

BYK DOKU UYGUNLUK ANTJENLER

mmn sistem hcrelerince yabanc antijenik determinantlarn tannmasn salayan, glikoprotein yapsndaki antijenlerdir. Eritrositler ve baz ya hcreleri dnda tm ekirdekli hcrelerde bulunurlar. Bunlar, nceki yllarda Human Leucocyte Antigen (HLA) ismiyle anlmlarsa da, hcre portfynn ok daha geni olduunun anlalmasndan sonra byk doku uygunluk antijenleri (Major Histocompatibility Complex, MHC antijenleri) ad verilmitir. MHC antijenleri, 6. kromozomun ksa kolunda yer alan genlerinin kontrol altndadr. Mikroorganizmalara bak yant olaylarnda CD4+ ve CD8+ T lenfositler, herhangi bir yabanc antijeni ancak kendilerinin tanyabilecei snftan MHC molekl ile sunulmusa dikkate alrlar. Bu durum, organ transplantasyonunda dokunun benimsenmesi veya reddi olaylarnda da sz konusudur. Bu nedenle, transplantasyon antijenleri olarak da anlrlar. Kodlandklar blgeye gre temelde snfa (class I, II, III) ayrlrlar.

MHC CLASS I MOLEKLLER

Byk doku uygunluk antijeni (MHC) class I moleklleri HLA-A, HLA-B ve HLA-C antijenlerini ifade eder. Her bireyde bunlardan birer ift olmak zere, alt farkl MHC class I molekl bulunur. MHC class I moleklleri, tm ekirdekli hcrelerin sitoplazmasnda, en youn olarak da granll endoplazmik retikulumunda ve trombositlerde yer alrlar. ekirdekli hcrelerdeki endoplazmik retikulum, virs proteinleri gibi her trl yabanc proteinlerin sentezlendii ve tand olay blgesi konumundadr. MHC class I moleklleri istirahat halindeyken sadece zincirinden ibarettirler. Bu zincir zerindeki kovuklar, 20den daha az sayda (16-18) aminoasit ieren proteinleri yakalayabilecek ekilde dzenlenmitir.

113

MHC class I moleklleri, MHC class IInin aksine hem yerli, hem de yabanc protein antijenleri hcre yzeyine sunabilme yeteneine sahiptirler. Normalde, ekirdekli tm hcrelerin yzeyinde, yerli antijenler MHC class I moleklleri ile sunulmu halde bulunurlar. Sadece kendi antijenlerini sunmu olan bu normal hcreler, yzeylerinde bu kimlik kartlarn yeterince bulundurduka, NK hcrelerinin saldrsndan korunmu olurlar. Ek olarak, bu hcrelerin yzeylerine sunulmu olan yerli proteinler sitotoksik T lenfositler tarafndan da tannamaz. Dolaysyla bu hcrelere sitolitik yant gelimez. Yzeylerinde, rnein viral infeksiyonlarda olduu gibi, yeterli sayda yerli antijen sunamayan hcreler ise NK hcrelerinin aktive olmasna neden olurlar ve ldrlrler. ekirdekli bir insan hcresi virsle infekte olduunda, tmr proteinleri sentezlenmeye balandnda veya uygunsuz doku transplante edildiinde ise MHC class I molekllerinin ispiyonlama grevi balam olur. Yabanc proteini yakalayan MHC class I molekllerinin serbest ularna, sunum iin ok gerekli olan ve antikorlarn sabit blgesi benzeri bir yap sergileyen 2 mikroglobin zinciri de eklenir. Oluan kompleks, golgi cihaz aracl ile hcre yzeyine karlr. Bylece, kovuunda yabanc protein bir antijen ieren MHC class I molekl, CD8+ T lenfositler tarafndan tannr. Yok edilmesi iin gereken immnolojik sre balatlm olur.

MHC CLASS II MOLEKLLER

Byk doku uygunluk antijeni (MHC) class II moleklleri; HLA-DP, HLA-DQ ve HLA-DR antijenlerini ifade eder. Her bireyde bunlardan birer ift olmak zere, alt farkl MHC class II molekl vardr. Makrofajlar ve dendritik hcreler gibi APC'lerde ve ayrca B lenfositlerin yzeyinde bulunur.

114

MKROBYOLOJ
Sadece yabanc antijenleri tanyarak, bunlar hcre yzeyine sunarlar. lenmi ve determinantlarna kadar ayrlm protein antijenler, MHC class II moleklleri ile CD4+ T lenfositlere sunulur. Bylece antikor retimi ve hafza immnitesinin geliimi ile sonulanan sre balar. Bir kolaylk olsun diye; MHC class I ldrr, II gldrr diyebiliriz...

ANTJENLERE BAIIK YANIT GELM

Antijenler, T lenfositleri gerektirip gerektirmemesine gre iki grupta incelenir: 1. Timusa baml (Tdep) antijenler: Bunlara kar bak yantn geliimi iin T lenfositlerin bulunma zorunluluu vardr. Protein yapsndaki antijenler Tdep'dir. Bu antijenlere kar bak yant hcresel immniteye mal edilir ve ayn zamanda kalc, hafzaya dayal IgG antikorlarnn retilmesi salanr. 2. Timusa baml olmayan (Tind) antijenler: Bu tr antijenlere kar bak yant geliimi iin ortamda T lenfositlerin bulunmas gerekmez. Balcalar; LPS, poli-D aminoasitler, dekstran ve levan gibi antijenlerdir. Bunlara kar gelien bak yantta B lenfositlerin antijen ile direkt olarak uyarlmas yeterlidir. Sonuta sadece IgM yapsnda antikorlar retilebilir. Hafza immnitesinden yoksundur. Yaps ne olursa olsun, antijenlere kar bak yantn oluturulabilmesi iin gereken ilk koul, bunlarn T veya B lenfositlerce tannmasdr. T lenfositler, sperantijenler dndaki antijenleri direkt olarak tanyamazlar. Bunun iin protein yapsndaki Tdep antijenlerin ncelikle APC tarafndan determinantlarna kadar paralanmas, polisakkarid ve lipidlerden temizlenmesi gerekir. Bylece, oluan determinantlar, MHC class II antijenlerinin kovuuna yerletirilirler. CD4+ T lenfositlere sunulurlar. TSST-1, streptokoksik pirojenik ekzotoksin gibi sperantijenler ise APCde saflatrma ilemini gerektirmeyen, MHC class II ve CD4+ T lenfositlere direkt olarak balanabilen proteinlerdir. Bunlar, CD4+ T lenfositleri ve makrofajlar zayf da olsa uyaran ve sitokin salnmasna neden olan antijenlerdir. B lenfositler ise Tind antijenleri direkt olarak ileme sokarlar. Antikor sentezi yaparlar. Baz zel durumlarda Tdep antijenler iin de APC grevini stlenirler ve T lenfositlere sunarlar. APC'lerin T lenfositlere antijeni sunmalarnda iki farkl durum sz konusudur: Ekstraselller mikroorganizma ve vcuda giren antijenlere ekzojen antijen ilemi. ntraselller (virs, tmr gibi) antijenler iin endojen antijen ilemi.

EKZOJEN ANTJEN SUNUMU VE BAIIK YANIT

Ekzojen antijenlere immn yantta barol oynayan MHC class II moleklleri, makrofajlar istirahat halindeyken granll endoplazmik retikulum iinde bulunurlar. Bu durumdaki MHC class II moleklnn, yanllkla sitoplazmik bir antijen ile birlememesi gereklidir. Bunun iin, molekln antijen ile balanan kovuu, koruyucu sabit bir protein (li zinciri) tarafndan bir apka gibi kapatlm haldedir. MHC class II molekl, bulunduu antijen sunan hcre bir ekzojen antijen fagosite ettiinde, granll endoplazmik retikulumdan golgi cihazna atlr. E zamanl olarak, fagosite edilmi olan ekzojen antijenler, fagozom iindeki ldrc ve paralayc etkinliklerle, antijenik determinantlarna kadar ayrlrlar. Lipid ve polisakkaridlerden temizlenirler ve plak, kk (16-18 aminoasitlik) protein molekllerine kadar paralanrlar. MHC class II moleklleri, golgi cihazndan tomurcuklanan asidik bir vezikl (endozom) iinde fagozom blgesine iletilirler. Bu arada, koruyucu protein apka eritilir.

115 Fagozom ve endozom membranlarnn fzyonu sonrasnda, yabanc protein antijenler MHC class II molekllerinin kovuklarnca tannr. MHC class II moleklleri, bu ok saydaki protein paracndan birisini kovuklarna alrlar. Kompleks, bu ortak kesecik iinde hcre sitoplazmik membranna (yzeyine) iletilir. Antijen sunan hcrenin MHC class II moleklleri, kovuklarnda ekzojen patojene ait protein yapsndaki (yabanc) antijenleri, karlkl adezyon moleklleri aracl ile CD4+ T lenfositlere sunarlar. CD4+ T LENFOST VE APC BALANMASINDA ROL ALAN ADEZYON MOLEKLLER
Antijen sunan hcre CD4+ T lenfosit ICAM-1 LFA-1 Karlkl Etkileen Adezyon Moleklleri MHC class II LFA-3 CD40 B7-1/B7-2 TCR, CD4 CD2 CD40L CD28

Kendilerine antijen sunulmu olan naive, TH0 CD4+ T lenfositlerin, sunulan bu antijene zgl olarak oalmas ve farkllaabilmesi iin iki ardk sinyal uyarsna gereksinim vardr: 1. sinyal uyars: APClerin, kovuklarnda antijen tayan MHC class II moleklleri ile CD4+ T lenfositlerin TCR-CD3 kompleksi ve CD4 moleklleri balanr. Antikorlarn Fab ularna benzer yap sergileyen TCR, yabanc antijeni tanyabilme yeteneine sahiptir. Sunulan antijen ile TCR moleklnn birletii bilgisinin, CD4+ T lenfosit sitoplazmasna da iletilmesi gereklidir. Bu sinyal iletisi, TCR-CD3 kompleksinin en az be paradan oluan CD3 komponenti aracl ile salanr. 2. sinyal uyars: Bu ilk sinyal iletisini alan TH0 lenfositlerde, makrofajlarn yzeyinde bulunan CD40 molekllerine zg CD40 ligandlarnn (CD40L) yapm gerekleir. Makrofajlardaki CD40 ile TH0 lenfositlerdeki CD40Ller birleince de APCler optimal dzeyde aktive hale gelir. Bunun sonucunda APClerde; TH0 lenfositleri uyaran sitokinlerin (IL-1, IL-12), ko-stimlatr B7 proteinlerinin, MHC molekllerinin ve ICAM-1, LFA-3 gibi adezyon molekllerinin yapm ve sunumu gerekleir. APClerdeki B7 proteinleri (B7-1/CD80, B7-2/CD86), TH0 lenfositlerin yzeyinde bulunan CD28 moleklleri ile balanr. TH0 lenfositler, ancak bu sral balanma ve uyarmlardan sonra farkllamak zere aktive olabilirler. APClerde B7 proteini yokluu nedeniyle B7-CD28 birlemesi yerine getirilemezse, ilk sinyalin alnm olmasna ramen T lenfosit uyarm ve yeterli IL-2 yapm gereklemez.

116

MKROBYOLOJ

1. Endositoz 2. Fagozom-lizozom fzyonu sonrasnda mikroorganizma antijenik determinantlarna ayrlr 3. Granll endoplazmik retikulumda li proteini ile kovuu kapal halde bulunan MHC class II molekl golgi cihaz kaynakl bir kesecik iine atlr, li protein kapa alr ve eritilir 4. Her iki keseciin fzyonu gerekleir 5. MHC class II tarafndan antijenik determinant yakalanr 6. MHC class II ve antijenik determinant kompleksi golgi aracl ile makrofaj yzeyine sunulur 7. Bu arada makrofajn salglad IL-1 etkisi ile aktive olmu halde bulunan CD4+ T lenfositler, TCRCD3 kompleksi ve dier adezyon moleklleri aracl ile makrofaj yzeyine sunulmu olan MHC class II ve antijenik determinant kompleksine balanr 8. Bu ekilde uyarlan CD4+ T lenfosit, IL-2 salglayarak dier CD4+ T lenfositleri bu antijenik determinanta kar oalmak zere uyarr; buna bal olarak CD4+ T lenfositler, hafza hcreleri oluturmak zere oalrlar (lenfoblastik transformasyon) 9. Uyarlm olan CD4+ T lenfositler IL-4 salglayarak B lenfositlerin antijenik determinanta kar oalmasn ve hafza hcrelerini oluturmasn salar 10.CD4+ T lenfositlerin IL-5 salglamas sonucunda, sayca artm olan B lenfositler bu antijenik determinanta kar plazmosite farkllarlar ve zgl antikor sentezi yapmaya balarlar ve sonuta lrler Tm sinyal uyarmlarn alm olan TH0 lenfositler, sunulan antijenin trne gre farkllarlar. Bu farkllama eyleminde, sunum yapan makrofajlarn da nemli rolleri vardr: a) Antijenik uyarm intraselller patojenlere ait ise, bu mikroorganizmalara ait hcre duvar yaplar, APCdeki toll-like reseptrler (TLR) ile temas eder. Bu uyarm, TLRler aracl ile alan APC, IL-12 retmeye balar. IL-12, henz farkllamam, naive TH0 lenfositleri TH1 alt gruplarna farkllatrr. TH1 hcreler de IL-2 ve IFN- salglamaya balarlar (IL-12 IFN- aks). IL-2 uyarmn alan dier CD4+ T lenfositler, antijene spesifik klonlar oluturmak zere farkllarlar, oalrlar (lenfoblastik transformasyon). Oluan T hcrelerinden bazlar hafza hcrelerine dnrler. Bylece daha ok miktarda IFN- salglanr. Sonuta, IFN-'nn u etkileri ile de immnitenin hcresel komponenti altrlm olur:

117 Opsonizasyon ve fagositoz eylemini kamlarlar. Ntrofil ldrcln kamlarlar. IL-2nin de katksyla CD8+ T lenfositleri sitotoksik (CTL) hale getirirler. Bylece, antijenin zelliine gre deiebilmekle birlikte, sonuta granlom geliimine kadar ilerleyebilen bir sre balatlm olur. b) Antijenik uyarm ekstraselller patojenlere ve allerjenlere ait ise, sunum yapan makrofajlarn IL-12 basks mevcut deildir. Henz tr bilinmeyen baz hcrelerden IL-4 salnarak yol, hcresel tarafa evrilir. Bu durumda TH0 lenfositler TH2 alt gruplarna farkllarlar. TH2 hcreler, IL-4 (B lenfosit byme faktr) salglayarak B lenfositleri istirahat halinden aktive forma dndrrler. Bu antijene zgl olarak oalmalarna neden olurlar. Aktive olan ve oalan B lenfositler, yine TH2 hcrelerden salglanan IL-5 (B lenfosit farkllama faktr) aracl ile de plazmosite dntrlrler. IL-5, paraziter infeksiyonlarda eozinofil aktivasyonunu salayan sitokindir. TH2 hcrelerin IL-10 ve IL-4 salglar, makrofajlara bask ile immnitenin hcresel komponentleri zerine anti-inflamatuvar etki gsterirler. Antijenik determinantlara zg, ok sayda antikor sentezi ve hafza hcreleri salanm olur.

ENDOJEN ANTJEN SUNUMU VE BAIIK YANIT

Endojen antijenlere immn yantta barol oynayan MHC class I antijenleri, immnositler dahil tm ekirdekli hcrelerin granll endoplazmik retikulumundaki ribozomlarda sentezlenir. Normalde, antijen yklenmemi olanlar granll endoplazmik retikulumda, lmen iinde ve ayrca sitoplazmada bulunurlar. Bazlar da kendi protein antijenlerini yklenmi olarak hcre yzeyine yerleirler. Virs ya da tmrlere ait yabanc proteinlerin sentezi de granll endoplazmik retikulumdaki ribozomlarda yaplr. Bu patolojik srece kar uyarlm halde bulunan immn sistem, IFN- sekresyonu ile proteazomlar aktive eder. Bunlar aracl ile sitoplazmada ksa protein determinantlarna kadar paralanan yabanc antijenler, TAP (tranporter associated with antigen processing) proteinleri ile granll endoplazmik retikulum lumenine iletilir. Burada bulunan MHC class I moleklleri tarafndan yakalanr. MHC class I ve antijen kompleksi golgi cihaz yolu ile hcre yzeyine sunulur. Yabanc proteini hcre yzeyine sunmu olan MHC class I moleklleri, IL-2 ve IFN- uyars ile aktive hale gelmi olan CD8+ T lenfositler (sitotoksik T lenfositler, CTL) tarafndan tannrlar. CTL, MHC class Ie TCRCD3 kompleksi ile, B7 moleklne de CD28 ile balanr. CD8+ T LENFOST VE HEDEF HCRE BALANMASINDAK ADEZYON MOLEKLLER
Karlkl Etkileen Adezyon Moleklleri Hedef hcre CD8+ T lenfosit ICAM-1 LFA-1 MHC class I TCR, CD8 LFA-3 CD2 B7-1/B7-2 CD28

Hcre iine sinyal iletimini, TCR ile kompleks halde bulunan CD3 moleklleri yapar. Sinyali alan bir CTL, kalsiyuma baml bir mekanizma ile konak hcre sitoplazmik membranna perforin proteinlerini gnderir. Membranda kanallar aarlar. CTLlerde bulunan serin esteraz (granzim-B) enzimleri, bu perforin kanallarndan ieri girerler. Granzim-B, bir sistein proteaz olan kaspaz, o da kaspazla aktiflenen DNaz (KAD) uyarr. KAD, hcre DNAsn paralara ayrmaya balar. Hcre apopitoz ile lr. Bylece, konak hcre iinde gelimekte olan patolojik sre de henz olgunlaamadan sonlandrlm olur. CD8+ T lenfositler konak hcreden ayrlrlar.

118

MKROBYOLOJ

Benzer bir mekanizma, Mycobacterium leprae gibi intraselller yaam sren bakteriler iin de geerlidir. Ayn yakalama eylemi, bu kez infekte hcrenin sitoplazmasndaki MHC class I molekllerince gerekletirilir. Anlalaca gibi, CD4+ T lenfositler sadece MHC class II, CD8+ T lenfositler ise sadece MHC class I moleklleri ile balanabilirler (8xI, 4xII; sekizler kural).

1. Bir virs, konak hcreyi infekte eder 2. Ribozomlarda konak iin yabanc nitelikteki viral proteinler sentezlenir ve proteazomlar aracl ile paralara ayrlarak TAP proteinleri ile granll endoplazmik retikuluma iletilir 3. Burada, sentezlenen her proteini (yerli?, yabanc?) kontrol etmekte olan MHC class I antijenleri, konaa yabanc olan viral proteinleri yakalar 4. MHC class I molekl ve yabanc protein, golgi cihaz tarafndan oluturulan bir kesecik iine alnr 5. Kompleks konak hcre yzeyine sunulur 6. CD8+ T lenfosit, TCR-CD3 kompleksi ve dier adezyon moleklleri aracl ile konak hcre yzeyindeki MHC class I ve antijenik determinant kompleksine balanr 7. CD8+ T lenfosit, perforinleri ile konak hcre sitoplazmik membrannda ok sayda kanal aar ve granzim-Byi bu kanallardan konak hcre iine boaltarak hcreyi ldrr

119

AIRI DUYARLILIK REAKSYONLARI

TP I AIRI DUYARLILIK REAKSYONU (ANAFLAKTK TP)

Anafilakside etkili mediyatrlerden olan slow reacting substance of anaphylaxis (SRS-A), araidonik asit metabolizmas rnlerinden olan lkotrien B4, C4 ve D4'den olumaktadr. Bu maddeler, rnein broniyal astmdaki uzun sreli bron spazmlarndan sorumludur. Bilinen bir alerjene kar duyarll olan bireylere kk dozlarda ve belirli aralklarla bu alerjenin verilmesi sonucunda buna kar IgG geliimi salanabilir. Bylece, daha sonra bu alerjenle karlaldnda, mast hcrelerindeki IgE ile birleemeden daha nce oluturulan IgG'lerle bloke edilir. Bylece Tip I ADR geliimi nlenebilmektedir (Desensitizasyon).

TP II AIRI DUYARLILIK REAKSYONU (STOTOKSK TP)

Hem kompleman aktivasyonu yolu ile hem de ADCC ile meydana gelebilir. Kompleman aktivasyonuna rnekler: Transfzyon reaksiyonlar Eritroblastozis ftalis Otoimmn hemolitik anemi Goodpasture sendromu ADCC nedenli tip II ADRye rnekler: Transplant rejeksiyonu Neoplastik hcrelere ve parazitlere bak yant geliimi.

120

MKROBYOLOJ
Sitotoksik tipin bir versiyonu, uyarc tipte ADRdir. Buna baz kaynaklarda Tip V ADR de denmektedir. Organizma hcrelerinin reseptrlerine kar oluan antikorlar, bu hcreyi uyarr ve sadece bu hcrenin fonksiyonlarn arttrr (Graves hastal, pernisiyz anemi).

TP III AIRI DUYARLILIK REAKSYONU

mmnkomplekslerin yol at tablolardr. rnekler: Sistemik immn kompleks hastalklar: Glomerlonefritler ve vasklitler. Lokal immn kompleks hastalklar: Arthus ve serum hastalklar. Mekanizma ilk bakta Tip II ADR'ye benzemekle birlikte, Tip III ADR'de, Tip II ADR'deki LGL'lerin aksine ntrofiller rol oynar. Burada, dokularda birikmi olan immn kompleks depozitlerinin (antijen + antikor + kompleman) balatt bir dizi olay sz konusudur: Trombosit agregasyonu: Mikrotrombs geliimi, vazoaktif aminlerin salglanmas. Damar endoteline yapma: Komplemann kemotaktik komponentlerinin (C5a ve C3a) etkisi ile ile ntrofil g ve bunlarn degranlasyonu ile hedef doku hasar. Kompleman aktivasyonunun anafilatoksik etkisi: Damar permeabilitesi art.

TP IV AIRI DUYARLILIK REAKSYONU (GE TP)

Tanmlanm eit tip IV ADR vardr: 1. Kontakt hipersensitivite: Nikel, krom, kauuk gibi cilt irritan maddelere kar gelien epidermal, ekzematiform bir ADRdir. Haptenik yapdaki irritanlar epidermisi penetre ettiklerinde organizma proteinlerine balanr ve antijenik zellik kazanrlar. Langerhans hcreleri, bunlarla ilk kez karlanca endositoz ile internalize eder, blgesel lenf bezlerine gtrr ve interdigitating hcreye dnrler. Antijeni MHC class II moleklleri ile CD4+ T lenfositlere sunarlar. Bylece organizma bunlara kar sensitize olur. Sensitizasyon sresi 10-14 gndr. Bu irritanlarla tekrar karlanca (tekrar uyanma dnemi) dermis ve lenf nodlarna g eden Langerhans hcreleri antijenleri (allerjenleri) tekrar CD4+ T lenfositlerine sunarlar. Bu hcrelerin IFN- salgs ile keratinositler ve dermal kapiller endotel hcreleri aktive olur. Yzeylerine yksek oranda adezyon molekl sunarlar. Bylece T lenfosit ve makrofajlar iin hedef haline gelirler. Keratinositlerin salglad IL-1, IL-6, TNF- ve GM-CSF gibi sitokinlerinin uyarm ile blgeye biriken ve aktive olan, bata CD4+ T lenfositler ve makrofajlar olmak zere, ok saydaki mononkleer hcre, epidermal dem ile karakterize inflamasyon olgusunu gerekletirirler. Kontakt hipersensitivitenin uyanmas, antijen ile karlamadan sonraki ilk 48-72 saat iinde geliir.

121 2. Tberklin-tipi hipersensitivite: ntradermal olarak uygulanan, rnein tberklin gibi antijenlere kar, antijen ile karlama sonras ilk 48-72 saat iinde geliir (Bk. Bakteriyoloji, Mycobacteriaceae, Koch fenomeni). 3. Granlomatz-tip hipersensitivite: Antijen ile karlama sonras 21-28. gnlerde ortaya kan ge tip ADR tipidir. ldrlemedikleri iin makrofaj iinde uzun sre yaamn srdrebilen mikroorganizmalarn neden olduu bir reaksiyondur. Sregen uyarm nedeni ile bata TNF- olmak zere devaml sitokin salnm altnda tutulan aktive makrofajlar, epiteloid histiyositlere dnrler (ana hcre). Bunlarn fzyonu ile dev hcreler (Langhans hcreleri) geliir. Blgeye biriken ok saydaki makrofaj, lenfosit ve epiteloid hcreler, bu ekilde ldremedikleri intraselller patojeni snrlam olurlar. Oluan bu histopatolojik proese granlom denmektedir. Blgede bulunan ok saydaki makrofajn TNF- gibi sitokinleri ve serbest oksijen radikalleri, hidrolazlar gibi toksik rnleri nedeni ile doku hasar (nekroz) ortaya kar. Tip IV AD iin rnekler: Granlomatz hastalklar: Tberkloz, lepra, sarkoidoz, istozomiyaz, Crohn hastal Kontakt dermatit Doku reddi

122

MKROBYOLOJ

123