CROIX-ROUGE MONEGASQUE

direction de la formation
27, bd. de suisse
MONACO
Tl : + 377 / 97.97.68.08

E-mail : firstaid@croix-rouge.mc

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Fax : + 377 / 97.70.72.23

Monsieur le Directeur,
Jai lhonneur de vous demander de bien vouloir minscrire aux cours de
secourisme conduisant la dlivrance du Certificat de Comptences de Citoyen de Scurit Civile : Prvention et Secours Civiques de niveau 1.
NOM : ..................................................................................................................

Prnom : ........................................................................................................................

(pour les femmes maries, mettre entre parenthses le nom jeune fille)

Date de naissance : .........................................................................

Pays ou N de dpartement :

Lieu de naissance :

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N de carte didentit ou de sjour : .......................................................................................................................................................................................

PROFESSION : .....................................................................................................................................................................................................................................................
Adresse professionnelle : .....................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Tlphone :

...............................................................................................................

Domicile : ....................................................................................................................................................................................................................................................................
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Tlphone :

Situation de Famille :

Nationalit : ...............................................................................................................

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Fait Monaco, le ...................................................................................................................................................................................................................................

Session P.S.C.
P.S.C.1 n : .................................................. du ................................... au ......................................

Signature :

CADRE RESERVE A LA DIRECTION DE LA FORMATION :

Session P.S.C.1 n : ........................................................................... du ..................................................... au ............................................................
PRESENT - ABSENT Motif : ..........................................................................................................................................................................................

AUTORISATION DES PARENTS

(pour les candidats mineurs)

Je, soussign(e) (Pre, Mre ou tuteur) .................................................................................................................................................

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demeurant ...........................................................................................................................................................................................................................
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autorise :

mon fils
.................................................................................................................................

(nom & prnom)

ma fille
assister aux cours de secourisme organiss par la Croix-Rouge Mongasque.

Fait ................................................ , le .........................................................

Signature :