Pleurite si pleurezii Inflamatiile pleurei,denumite pleurite si pleurezii, sunt cele mai frecvente afectiuni pleur ale.

Etiologia lor este foarte variata: infectii bacteriene piogene si nepiogene, boala r eumatismala, infectii virotice, rechetsioze, tuberculoza, micoze, unele parazitoze(trichin oza,paragonimiaza etc.),pneumotoraxul, infarctul pulmonar. Leziunile pleurale se produc prin exdinerea prin inflamatii pulmonare sau a peret ului toracic, prin infectare directa in cursul interventiilor medicale pe pleura, prin disemi nare pe cale limfatica sau hematogena. In cursul inflamatiilor pleurale,afectarea pleurala poate fi localizata sau generaliz ata. Uneori exudatul este inchistat prin aderente,constituind pleurezia inchistata (bazala,i nterlobara etc) Dupa evolutie, inflamatiile pleurale pot fi acute si cr, etiologic pot fi specifice sau nespe cifice, iar in fc tie de caraacaterele exsudatului se deosebesc urmatoarele forme PLEUREZIA SEROASA-e intalnita mai ales in cazul poliserozitei reumatismale sau ca forma de debut, in cazu p leureziei cu etiologie tuberculoasa sau de alta natura -exudatul seros, de culoare citrina, are densitatea de peste 1018 si un continut de protein e de peste 3g la 100ml. -in exudat pot fi evidentiate si elemente figurate, dar tipul acestora difera in fc tie de etio logie -cantiatea de exudat variaza de la 100-200ml pana la 1000-1500ml si chiar mai mult -reprezinta adesea o forma de debut a unei inflamatii pleurale asa incat ea poate evolua catre una din celelalte forme de pleurezie exudativa simai ales catre ce sero-fibrinoasa -posibila evolutia ei catre vindecare,involutie PLEUREZIA FIBRINOASA

-sau uscata
-apare de obicei ca o inflamatie acuta localizata a pleurei sau ca inflamatii difuze interes and suprafetele intinse sau chiar intreaga suprafata pleurala -forme localizate apar in vecinatatea unor foare inflamatorii pulmonare (pneumonii,abce se,focare bronsiectazice),infarctelor pulmonare sau focarelor inflmatorii ale peretelui tor acic -forme difuze de pleurezie fibrinoasa apar mai ales in tuberculoza pleurala, mai rar in ur emie sau cu alte etiologii -macroscopic pleura este hiperemiata,edematiata si cu luciul si transparenta pierdute. -in formele localizate, cantitatea de exudat fibrinos ese redus, pe and in formele difuze, extinse fibrina este in cantiate abundenta,producand ingrosarea pleurei si formara de pes eudomembrane la suprafata acesteia -evolutia se face catre rebsortia exudatului si cindecare,catre constituirea de aderente ple urale, ajungand pana la formarea de simfize sau catre ale forme de inflamatie pleurala.

PLEUREZIA SERO-FIBRINOASA -apare de obicei in reumatism,tuberculoza,uremie-in cav pleurala se formeaza exudat lic hid, de culoare citrina si o cantitate variabila de exudat fibrinos depus pe suprafata pleur ei si partial flotant in lichidul intra-pleural-exudatul pleural contine cel mezoteliale desc uamate, fibrina si leucocite, care difera ca tip in functie de etiologie -cantitatea exudatului lichid poate ajunge la 1000-1500ml, uneori si mai mult -in functie de etiologie, pleurezia sero fibrinoasa, ca de altfel si pleureazia seroasa si fibr inoasa prezinta o serie de particularitati. -pleurezia reumatismala este bilateral si apare in cadrul poliserozitei reumatismale -pl tuberuloasa poate fi uni sau biL -exudatul contine celule mononuceate de tip limfoid (pe langa mezotelii), iar in tes pleur al inflamat se gasesc foliculi giganto epiteloizi si focare de caezificare -in uremie afectarea pleurala este deobicei biL, iar exudatul este deosebit de bogat in fi brina -in formele de pleurezie sero-fibrinoasa insotite ded cantitate mare de exudat se produce c compresiunea tes pulmonar si uneori deplasarea mediastinului, rezultand insuficente r espiratorii severe -evolutia se face catre resorbtia exudatului si vindecare, dar deseorise produce ingrosari sclerogene ale preurei si aderente fibroase -pleurezia serofibrin poate evolua si catre preurezie purulenta PLEUREZIA HEMORAGICA -apare in tuberculoza, neoplazii pleurale primitive sau secundar in bolile hemoragipare -exudatul are caracter rosiatic-hemoragic, fara chiaguri sanguine, iar microscopic contin e, pe langa celelalte elemente si hematii in numar mare. PLEUREZIA PURULENTA -apare in infectiile pleuro-pulmonare cu bacterii piogene (frecvent cu pneumococ, stafil ococ si streptococ), in micozele generalizate cu atingerere pleurala si micozele pulmona re extinse la pleura, in tubereculoza, fistulele bronho-pleurale, abcesele subdiafragmatic e -exudatul pleural are caracter fibropurulent (mai ales in stadiile initiale) sau net purulent e, iar suprafata pleurala este acoperita de exudat -in preurezia purulenta tuberculoasa, exudatul pleural se insoteste si de leziuni cazeoase si proliferative in tes pleural -colectia de exudat purulent in cavitatea pleurala, este denumita si piotorax, iar colectiile purulente localizate, empiem pleural -pleurezia purulenta evlueaza catre vindecare sau evolutia ei este complicata cu formare a de aderente fibroase si ingrosari sclerogene pleurale, care pot produce inchistarea exud atului purulent, formarea de fistule pleuro-pulmonare sau la peretele toracic, amiloidoza secundara. -pleurezia putrida sau gangrenoasa este produsa de infectii cu bacterii anaerobe, fie de la focare pulmonare, fie de la plagi toracice

PAHIPLEURITA PUTRIDA CRONICA SCLEROGENA -apare ca o complicatie a pleureziilor serofibrinoase, fibrinoase si purulente -pleura este ingrosata, ajungand uneori la mai multi cm grosime, albicioasa si capata o c onsistenta dura, inextensibila -se insoteste de aderente fibroase intinse sai de simfiza [leurala -in cuprinsul sclerozei pleurale se produc focare de calcificare si osificare-scleroza pleu rala se poate extinde si in tesutul pulmonar -modificarile pleurale produc retractia peretelui costal si tulburari ale dinamicii pulmona re.

PLEUREZIA TUBERCULOASA DEFINITIE. Pleurezia tuberculoasa este definita ca acumulare de lichid in cavitatea pleurala ca rezultat al localizarii de leziuni specifice tuberculoase la acest nivel; ea reprezinta cea mai frecventa determinare pe seroase a tuberculozei. EPIDEMIOLOGIE. Ponderea pleureziei bacilare, ca manifestare a tuberculozei aparatului respirator se situeaza in jur de 11%. La varste mai inaintate etiologia tuberculoasa scade in favoarea celei neoplazice. Referitor la repartitia pe sexe, raportul este de 2/1 in favoarea sexului masculin. ETIOPATOGENIE Sub aspect etiopatogenetic, pleurezia tuberculoasa trebuie considerata in special, ca o manifestare a tuberculozei adultului. Este cel mai frecvent intalnita la adultul tanar, cand poate constitui revelatia unei primoinfectii. Frecventa pleureziei ca manifestare a primoinfectiei tardive este de aprox. 20%. Cu cat varsta la care apare pleurezia este mai mare, cu atat etiologia tuberculoasa este

mai putin probabila. Coexistenta cu determinari pulmonare ac tive sau inactive impune eticheta de pleurezii tuberculoase de insotire", apartinand stadiului secundar. 11944lul84tms1g Calea de patrundere a germenilor la nivelul pleurei este fie hematogena, fie limfatica, fie prin contaminare sau chiar deversare de continut cazeos de la un focar subpleural.Studii mai vechi si mai recente au demonstrat, de asemenea, ca singura prezenta bacililor tuberculosi in cavitatea pleurala nu determina formarea epan-samentului decat daca la nivelul pleurei s-a instalat hipersensibilitatea. Drenajul limfatic care se realizeaza catre pleura parietala poate realiza embolizarea vaselor limfatice cu bacili tuberculosi si crearea de granuloame cu aspect miliar. Evolutia in peste 90% din cazuri unilaterala si in general favorabila, fara dezvoltarea, cel putin clinica simultana a altor localizari, constituie numai o parte din contraargumentele aduse mecanismului hematogen. Leziunile miliariforme de la nivelul pleurei s-ar explica prin capacitatea structurilor pleurale de a fagocita bacilii, realizand insamantari multiple, asemanatoare cu cele determinate de diseminarea hematogena. Riscul de a face o tuberculoza pulmonara dupa un interval de 2-5 ani in cazul in care o pleurezie nu a fost tratata corect este cuprinsa intre 25% si 50%. MORFOPATOLOGIE

Elementul morfopatologic principal este constituit de foliculul tuberculos, care este insotit de o reactie inflamatorie pleurala importanta. - lichid serocitrin Macroscopic - granulatii gri-albicioase miliariforme - bride si aderente - depozite de fibrina - reactie inflamatorie - rar reactie hemoragica - neomembrane Microscopic - pleura denudata - hiperemie strat submezotelial - depozite de fibrina - foliculi gigantoepitelioizi cazeificare centrala Evolutie - restituito ad integrum - tesut de granulatie + fibrina > pahipleurita - aderente > fibroza pleurogena > bronsiectazii

TABLOU CLINIC tendinta la diminuare odata cu acumularea lichidului; ea are toate caracterele durerii pleurale: modificare cu respiratia, tusea si pozitia. Pacientii pot adopta o pozitie antalgica, spre partea bolnava, pentru a reduce miscarile costale. Pentru aceleasi motive

Durerea (junghiul), initial puternica, are

pacientii prefera sa se culce pe partea bolnava. acut, scade progresiv dupa 2-3 saptamani sau chiar mai rapid, in cazul debutului insidios, ascensiunile termice sunt constante, valorile fiind in general sub 38. De fapt, evolutia favorabila a febrei sub tratamentul tuberculostatic este uneori unicul sau singurul argument etiologic. adesea cu modificarea pozitiei bolnavului. revarsatului pleural.

Febra, constant intalnita in cazul debutului

Tusea, in general uscata, se exacerbeaza Dispneea este in relatie directa cu volumul Seninele fizice - matitatea, abolirea

murmurului vezicular si a vibratiilor vocale - atesta prezenta lichidului in cavitatea pleurala. Cand volumul lichidului este mediu, se poate percepe suflu pleuretic, de obicei spre limita superioara a revarsatului pleural. Frecaturile pleurale pot aparea fie in faza initiala preexsudativa, fie in perioada de resorbtie, in faza preexsudativa frecaturile sunt insotite de durere, pe cand in faza de resorbtie durerile sunt estompate. De obicei hemitoracele de partea bolnava are miscari mai reduse, fie datorate durerilor, fie desolidarizarii peretelui toracic de parenchimul pulmonar prin interpunerea epansamentului. Bombarea hemitoracelui de partea bolnava este intalnita la pacientii cu revarsat pleural in cantitate mare. In aceasta situatie pot fi prezente deplasarea mediastinului si cordului si eventual

matitate in spatiul Traube. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv al pleureziei tuberculoase se bazeaza, in primul rand, pe confirmarea bacteriologica si histologica, capabile impreuna sa asigure diagnosticul la peste 85% din cazuri. Argumentele mai importante pentru etiologia tuberculoasa pot fi astfel rezumate: - varsta sub 35-40 ani; - lichid serocitrin cu predominanta de limfocite; - proteine in lichidul pleural peste 30 g/1 si glicopleurie sub 0,80 g/1; - IDR pozitiva la tuberculina sau care se pozitiveaza dupa 4-6 sapta mani de tratament tuberculostatic; - ADA crescuta in lichidul pleural; - raportul lizozim pleural/lizozim plasmatic peste 2; - vindecarea cu sechele; - evolutie favorabila sub tratament cu medicamente tuberculostatice. TRATAMENT Fiind vorba de o manifestare tuberculoasa, tratamentul tuberculostatic se

impune, fiind elementul terapeutic principal. Scheme de tuberculostatice, in asociatie tripla: rifampicina (R), hidrazida (H), pirazinamida (Z) primele 2 luni, zilnic, urmata de 4 luni cu asocierea RH - in administrare bisaptamanala (regim 2). Asocierea pleureziei tuberculoase cu determinari pulmonare sau in alte organe obliga la aplicarea schemei cu 4 tuberculostatice RHSZ 7/7-2 luni, (rifampicina, hidrazida, streptomicina, pirazinamida) urmata de RH 3/4-4 luni (rifampicina, hidrazida). Durata tratamentului este de 6 luni. Procentul redus de recidive demonstreaza inutilitatea prelungirii tratamentului peste aceasta durata. administrarii unui antiinflamator este incontestabila in contextul in care produsul patologic esential la nivelul pleurei este inflamatia. In cazul unui diagnostic cert de pleurezie tuberculoasa, majoritatea autorilor administreaza corticosteroizi; eficienta tratamentului este buna sau foarte buna. Unii autori recomanda si evacuarea completa a lichidului pleural, pentru a reduce riscul aparitiei pahipleuritei si simfizei pleurale. Doza de corticoizi acceptata ca utila este de 30-40 mg/zi echivalent in prednison, administrata descrescand cu 5 mg la 3-4 zile, pe o perioada de 34 saptamani.

Terapia antiinflamatorie. Utilitatea

BIBLIOGRAFIE:

1. LEONIDA GHERASIM Medicina Interna, vol. I, ed. a II-a, Editura Medicala, Bucuresti, 2000, p. 503 514. 2. HARRISONS Principii de Medicina Interna, Ed. Teora, ed a 14-a, Bucuresti, 2001, p. 1624-1635.

la pericardita fibrinoasa Dana Dana: adica se vad elementele alea mai ok Dana Dana: tu ai pe lama: exudat fibrinos roz , neregulat , ciufulit ..prima chestie de sus Dana Dana: reteaua de fibrina. se vad niste dungi asa roz Dana Dana: rare pmn.. adica neutrofile, sunt niste punctulete mov hey: stai ca te sun Dana Dana: testut de granulatie , adica niste necroza.. movalie

CANCERUL GASTRIC -are o frecventa mare, in special la barbati, iar morbiditatea ce mai mare intalnindu se in tre 40 si 50 de ani -localizare- de predilectie pe mica curbura si in regiunea canalului piloric, mai rar a car die si marea curbura -se poate dezvolta pe fondul unor stari precanceroase (polipoza gastrica, gastrite hipertr ofice cu mamelonari sau cu metalplazie intestinala) -aclorhidria din gastritele atrofice este de asemenea o stare premaligna-carcinomul gastr ic prezinta forma cea mai frecventa -macroscopic se prezinta sub trei forme principale: vegetant, ulcerant si infiltrant -cancerul vegetant formeaza o tumora mai mult sau mai putin voluminoasa, cu suprafeta neregulata,boselata,ulceranta,sangernd, uneori burjonat si rar viloas -cencerul infiltrativ formeaza o ingrosare difuza a peretelui gastric pe o portiune variabil ca intindere, adesea cu usoara denivelare a mucaosei in regiunea respectiv, care poate sa prezinte la suprafata un aspect putin modificat, rar ulcerat, deoarece procesul neopla zic se propaga in profunzime -localizarea e frecventa la nivelul pilorului unde poate sa aiba aspectul unui inel, ce duc e la stramtarea orificiului respectiv, realizand uneori, prin intinderea procesului catre ca vitate unde se subtiaza, forma de palnie; acestei forme de cancer, dar cu intinderea proce sului pe toata indinderea peretelui gastric, i s a dat si denumirea de linita plastica, necun

oscandu se natura sa neoplazica. -stomacul capato o forma sferica, ovoida sau cilindrica, cu reducerea mai mult sau cilin drica, cu reducereaa mai mult sau mai putin important a capacitatii sale, in functie de in grosarea peretului, care in general nu depaseste 150ml, iar functional, slabirea si abolire a miscarilor peristaltice in legatura cu consistenta mult crescuta a peretelui. -procesul neoplazic are tendinta de invadare a peritoneului si a organelor invecinate -canceerul ulcerat se caracterizeaza printr o suprafata ulceraata intinsa ("in farfurie") cu margini anfractuase si dupa caracaterul ploriferarii neoplazice se pot descrie 2 forme: ul cereo-vegetanta si ulcero-infiltrativa. -denumirea de encefaloi sau schir se refera la consistenta tumorii -termenul de encefaloid s-a dat printr o asemanare cu consistenta creierului, avand pe ss ectiune o suprafata umeda-lucioasa -schirul din potriva este dur si uscat -prima forma e bogata in celule canceroase -a 2 a forma predomina stroma fibroasa -acestee forme se gasesc si in forma vegetanta si in cea infiltrativa -cencerul de stomac poate sa sufere transformari diverse -cea mai frecventa transformare este cea coloida care da tumorii respective un aspect gel atinos -structura histologica a cancerului gastric este variabila -cea mai frecevnta forma este cancerul glandular -sarcomul stomacului este foarte rar- poate fi vorba de un fibrosarcom sau limfosarcom -foarte rar se poate dezvolta izolat limfgranulomatoza maligna CARCINOMUL GASTRIC -ac in orice tumora mmaligna exista si faze de inceput de malignizare, cand avem de afa ce cu un carcinom in situ sau preinvaziv cu fenomene de anaplazie si depolarizari nucle are, pluristratificari si cresteri ale raportului nucleo-plasmatic in favoarea nucleului, cu f recevente mitoze, dar fara depasiri ale bazalei -in acest stadiu rezultatele postoperatorii sunt in general favorabile, desi nu intotdeauna avem certitudinea ca acest reprezinta un tablou histologic al intregii tumori -poate fi adenocarcinom,carcinom trabercular, carcinom masiv si